SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO

ECONMICO, CINCIA E TECNOLOGIA

FACULDADE DE MEDICINA DE MARLIA

RESIDNCIA MDICA/2013
01 Mulher, 23 anos, em tratamento com antirretroviral h 7 anos, sendo os ltimos 3 anos
em resgate. Encontra-se na segunda gestao. Abandonou o pr-natal aps apresentar efeitos
adversos zidovudina, interrompendo o uso de todos os medicamentos. Na 35 semana de
gravidez, deu entrada no Servio de Urgncia em pssimo estado geral devido a quadro de
sangramento vaginal, falta de ar e dores intensas em baixo ventre. Evoluiu com dispneia
importante necessitando de intubao orotraqueal, falecendo aps 3 horas. No material de
aspirado pulmonar foi detectado BAAR positivo e na radiografia de trax reas de cavitaes.
A declarao de bito (DO) foi preenchida da seguinte maneira:

a. Faa uma avaliao crtica desse documento justificando-a.

R. Tratava-se de um caso de paciente com Aids no aderente, com histrico de multirresistncia a
ARV e sem histria de realizao de pr-natal.

b. Qual a importncia das informaes da declarao de bito para o sistema de sade,

principalmente nesse caso?
R. Forma correta de preenchimento da DO:
Causas da morte
PARTE I

Anote somente um diagnstico por

linha

Doena ou estado
mrbido que causou
diretamente a morte
Causas antecedentes
Estados mrbidos, se
existirem, que
produziram a causa
acima registrada,
mencionando-se em
ltimo lugar a causa
bsica

a) insuficincia respiratria aguda

b) tuberculose pulmonar
c) AIDS
d)

Tempo aproximado
entre o incio da
doena e a morte
3 horas

CID

Ignorado
7 anos

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PARTE II
outras condies
significativas que
contriburam para a
morte, e que na
entraram, porm na
cadeia acima

Gestao na 35 semana

105 dias

2011 - Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Anlise de Situao de Sade
Manual de Instrues para o Preenchimento da Declarao de bito
A Declarao de bito tem dois grandes objetivos:
- ser o documento padro para coleta de informaes sobre mortalidade subsidiando as
estatsticas vitais e epidemiolgicas no Brasil, conforme o determina o artigo 10 da
Portaria n 116, de 11 de fevereiro de 2009
- atender ao artigo 77 da Lei N. 6.216, de 30 de junho de 1975 que altera a Lei
6.015/73 dos Registros Pblicos e determina aos Cartrios de Registro Civil que a
Certido de bito para efeito de liberao de sepultamento e outras medidas legais,
seja lavrada mediante da Declarao de bito.
Os dados informados na Declarao de bito alimentam as estatsticas nacionais e
oficiais sobre o perfil de morte no Brasil. A partir das informaes extradas das DO
so definidas grande parte das prioridades que compem as polticas pblicas em
sade. Por esta razo, a Declarao de bito precisa se garantir, cada vez mais, como
um instrumento de amplitude mxima, capaz de captar informaes nos mais remotos
aglomerados populacionais do pas. Alm disto, precisa ser corretamente preenchida,
de modo que as informaes dela extradas estejam perfeitamente concatenadas com
as estratgias, mtodos, metas e indicadores sugeridos pelas anlises da situao de
sade no pas.
As informaes consignadas no documento so utilizadas na produo das estatsticas
de mortalidade e concorrem para a identificao do processo mrbido, conduzindo ao
conhecimento do perfil sade-doena. importante que o responsvel pelo
preenchimento o faa com respeito aos preceitos legais e epidemiolgicos vigentes.
Nesse caso a omisso da gestao tem consequncias ainda mais srias para a sade
das pessoas, pois trata-se da mortalidade materna.
02 Com base na integralidade de assistncia sade, discuta as aes que so desenvolvidas
pelo mdico de um servio de Pronto Atendimento e de uma Unidade da Estratgia da Sade
da Famlia.
R. Aes desenvolvidas pelo PA: atendimentos mdicos individuais, de urgncia e
emergncia ou no, pessoas advindas de qualquer regio da cidade ou mesmo de cidades
vizinhas. So aes puramente curativas, desvinculadas do contexto de vida do paciente.
Na UESF: atendimentos da clientela adstrita, tanto do indivduo como de sua famlia, tendo
como base as aes de promoo, preveno, cura e reabilitao.
03 A Hansenase uma doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada
pelo Mycobacterium leprae que tem alta infectividade e baixa patogenicidade. A melhoria das
condies de vida e o avano do conhecimento cientfico modificaram significativamente o
quadro da hansenase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos
novos so detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos. Visando contribuir
com a meta de eliminao da doena como problema de sade pblica, o Programa Nacional
de Controle da Hansenase (PNCH) estabeleceu diretrizes operacionais para a execuo de
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diferentes aes, articuladas e integradas, a partir de cinco reas: vigilncia epidemiolgica;

gesto; ateno integral; comunicao e educao, e pesquisa.
Exemplifique estas 5 reas com pelo menos uma ao para cada .
R.
. Vigilncia epidemiolgica monitoramento e anlise das informaes
. Gesto planejamento, monitoramento e avaliao, descentralizao
. ATENO INTEGRAL diagnstico precoce, tratamento e vigilncia de contatos
domiciliares, preveno de incapacidades e reabilitao, resgate social
. Comunicao e educao comunicao, educao permanente e mobilizao social
. Pesquisa centros de referncia, pesquisa operacional
04 A sfilis congnita caracterizada pela transmisso do Treponema pallidum da gestante
infectada para o beb por via transplacentria podendo ocorrer em qualquer momento da
gestao. A sfilis permanece at o momento, como uma complicao comum na gravidez
apesar de testes diagnsticos baratos e acurados estarem disponveis no mercado e da
persistente sensibilidade do Treponema pallidum penicilina. O Ministrio da Sade tem
como objetivo eliminar a doena at 2015, enquanto problema de sade pblica. Para isso,
conta com a implantao da Rede Cegonha, que visa ampliar a oferta do teste rpido de sfilis
no pr-natal. Uma grande vantagem dessa estratgia a possibilidade da gestante sair da
consulta de pr-natal j com o resultado do teste e com seu tratamento iniciado, caso
necessrio.
Alm dessas estratgias apresentadas, qual o maior desafio a ser vencido para se interromper
a cadeia de transmisso da sfilis congnita no Brasil?
R. O maior desafio para interromper a cadeia de transmisso da sfilis congnita tratar
tambm o parceiro. Geralmente os homens so mais resistentes em cuidar da sade, fato que
acaba causando impacto na famlia, pois a parceira pode ser reinfectada, mesmo sendo tratada
corretamente.
05- Identifique e explique a mobilidade da composio absoluta da populao brasileira, por
idade e sexo, nos anos de 1990, 2000, 2010 e 2020.

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Composio absoluta da populao, por idade e sexo 1990 / 2000 / 2010 / 2020
Homens - cinza escuro

Mulheres cinza claro

Fonte IBGE Brasil

Quais as consequncias desse fato para o sistema de sade brasileiro?

R. A taxa de mortalidade infantil vem declinando no Brasil como resultado do efeito
combinado de vrios fatores. As variveis tipicamente associadas com as variaes na
mortalidade infantil vm mostrando graduais melhorias ao longo do tempo, tais como o
aumento da escolaridade feminina, a elevao do percentual de domiclios com saneamento
bsico adequado (esgotamento sanitrio, gua potvel e coleta de lixo) e um maior acesso aos
servios de sade, proporcionando uma relativa melhoria na qualidade do atendimento prnatal e durante os primeiros anos de vida da criana. Mais recentemente, diversas aes
(no somente partidas das esferas governamentais) foram introduzidas com o propsito de
reduzir a mortalidade infantil no Brasil: campanhas de vacinao em massa, ateno ao prnatal, aleitamento materno, agentes comunitrios de sade, entre outras.
Redues na mortalidade infantil esto associadas aos aumentos na esperana de vida ao
nascer. O Brasil por algum tempo experimentou declnios nas taxas de mortalidade em todas
as idades, mas, a partir de meados dos anos de 1980, as mortes associadas s causas externas
(acidentes de qualquer natureza e violncia) passaram a desempenhar um papel de destaque, e
infelizmente de forma desfavorvel, sobre a
estrutura por idade das taxas de mortalidade, particularmente dos adultos jovens do sexo
masculino. A esperana de vida no Brasil continuou elevando-se, mas poderia, na atualidade,
ser superior em dois ou trs anos estimada, se no fosse o efeito das mortes prematuras de
jovens por violncia.
A fecundidade no Brasil foi diminuindo ao longo dos anos, basicamente como consequncia
das transformaes ocorridas na sociedade brasileira, de modo geral, e na prpria famlia, de
maneira mais particular. Com isso, a fecundidade, em 1991, j se posicionava em 2,89 fi lhos
por mulher e, em 2000, em 2,39 filhos por mulher. As PNAD 2006 e 2007 j apresentam
estimativas que colocam a fecundidade feminina no Brasil abaixo do nvel de reposio das
geraes (1,99 e 1,95 fi lho por mulher, respectivamente). Ao utilizar este conjunto de
estimativas para projetar o nvel da fecundidade, a taxa estimada e correspondente ao ano de
2008 de 1,86 filhos por mulher. O efeito combinado da reduo dos nveis da fecundidade e
da mortalidade no Brasil tem produzido transformaes no padro etrio da populao do
Brasil, sobretudo a partir de meados dos anos de 1980. O formato tipicamente triangular da
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pirmide populacional, com uma base alargada, est cedendo lugar a uma pirmide
populacional caracterstica de uma sociedade em acelerado processo de envelhecimento.
O envelhecimento populacional caracteriza-se pela reduo da participao relativa de
crianas e jovens, acompanhada do aumento do peso proporcional dos adultos e,
particularmente, dos idosos. Em 2008, enquanto as crianas de 0 a 14 anos de idade
correspondiam a 26,47% da populao total, o contingente com 65 anos ou mais de idade
representava 6,53%. Em 2050, o primeiro grupo representar 13,15%,
ao passo que a populao idosa ultrapassar os 22,71% da populao total (Tabelas14 e 15 e
Grfico 19).
As taxas de crescimento correspondentes s crianas de 0 a 14 anos de idade j mostram que
este segmento vem diminuindo em valor absoluto desde o perodo 1990-2000. Em
contrapartida, as correspondentes ao contingente de 65 anos ou mais de idade, embora
oscilem, so as mais elevadas, podendo superar os 4% ao ano, entre 2025 e 2030, e, ao longo
de todo o horizonte da projeo, com cifras superiores mdia da populao total e s taxas
do grupo de 15 a 64 anos de idade (Tabela 16 e Grfico 20). As pirmides etrias, a seguir,
mostram que, mantidas as tendncias observadas at 2006 nos parmetros demogrfi cos, o
Brasil caminha velozmente rumo a um perfil l demogrfico cada vez mais envelhecido,
fenmeno que, sem sombra de dvidas, implicar em adequaes nas polticas sociais,
particularmente aquelas voltadas para atender as crescentes demandas nas reas da sade,
previdncia e assistncia social. Muito embora estes resultados atestem que a influncia da
perda de participao relativa da populao de crianas tenha superado os efeitos do aumento
da populao idosa, resultando na queda do indicador razo de dependncia, este ltimo
fenmeno tambm vem se firmando como fator importante no entendimento da evoluo da
estrutura etria brasileira. Assim, os ganhos sobre a mortalidade e, como consequncia, os
aumentos da expectativa de vida, associam-se relativa melhoria no acesso da populao aos
servios de sade, s campanhas nacionais de vacinao, aos avanos tecnolgicos da
medicina, ao aumento do nmero de atendimentos pr-natais, bem como o acompanhamento
clnico do recm-nascido e o incentivo ao aleitamento materno, ao aumento do nvel de
escolaridade da populao, aos investimentos na infra-estrutura de saneamento bsico e
percepo dos indivduos com relao s enfermidades. O aumento da esperana de vida ao
nascer em combinao com a queda do nvel geral da fecundidade resulta no aumento
absoluto e relativo da populao idosa.
Por volta de 2007, a razo de dependncia total atingiu a marca dos 50% e continuar em
ritmo decrescente at 2020, quando o indicador retoma uma trajetria ascendente, pressionado
pela razo de dependncia da populao de 65 anos ou mais de idade.
As pirmides etrias (Grficos 25 e 26) que se seguem so ilustrativas das transformaes
pelas quais passar a estrutura por sexo e idade da populao do Brasil, ao longo do perodo
1980-2050, de acordo com resultados da projeo da populao.
De qualquer forma, as rpidas transformaes no perfil demogrfico do Brasil em direo a
uma populao bastante envelhecida devem ser acompanhadas por medidas que promovam o
bem-estar da sociedade, que logo estar frente a situaes pouco comuns at um passado
recente, destacando-se o convvio de vrias geraes dentro de um mesmo grupo familiar,
proporcionando enriquecedoras transferncias
intergeracionais. Face a este novo cenrio, o mobilirio urbano, as edificaes pblicas,
privadas e para fins de moradia, os meios de transporte pblico, os contedos das disciplinas
associadas rea mdica, o prprio mercado de trabalho, os sistemas pblico e privado de
sade, bem como a previdncia e a assistncia social devero passar por reestruturaes para
assegurar a incluso, na famlia, na cidade e na sociedade de modo geral, de um contingente a
cada dia mais volumoso de idosos.
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06 Em um estudo realizado no ambulatrio de ginecologia de um Hospital Central foi

investigado a possvel relao do uso de anticoncepcionais orais com infeces vaginais por
clamdia, a partir de uma amostra de 100 mulheres. Foram colhidas as informaes quanto ao
uso ou no do anticoncepcional e realizado exame de microbiologia no esfregao vaginal de
todas estas mulheres. Os resultados obtidos foram: 50 mulheres apresentavam histria de uso
de anticoncepcionais orais no ltimo ano, tendo 10 delas culturas positivas para clamdia; 50
mulheres no tinham histria de uso de anticoncepcionais orais, apresentando 5 delas culturas
positivas.
Qual foi a prevalncia de infeces por clamdias nessa amostra de mulheres? Existe
associao entre o uso de anticoncepcional oral e infeco? Justifique.
R. Assim, a prevalncia de infeco por Clamdia nessa amostra de mulheres seguidas no
Servio de Ginecologia foi de 15% e concluiu-se haver uma associao entre o uso de
anticoncepcionais orais e a presena de infeco por Clamdia com um risco relativo (RR) de
(10/50)/(5/50)=2,0. A medida de associao - o risco relativo ou razo de riscos - que foi j
descrita para os estudos de coorte e que pode ser calculada, do mesmo modo, nos estudos
transversais, tem a sua interpretao, tambm, semelhante. Neste contexto, define-se risco
relativo como a razo entre a prevalncia da doena nos indivduos que possuem o fator em
estudo e a prevalncia da doena nos que no o possuem, podendo, assim, ser, tambm,
designado de prevalncia relativa. Encontrou-se um risco relativo de 2,0 o que interpretado
como sendo 2 vezes superior o risco de estar doente nos que apresentam o fator em estudo em
comparao com aqueles que o no apresentam. O risco relativo calculado a partir de um
estudo transversal uma boa estimativa do risco relativo calculado a partir de um estudo de
coorte, especialmente se o fator em estudo no afeta a durao da doena (vide infra os vises
de incidncia/prevalncia).
Vantagens:
A maior vantagem dos estudos transversais sobre os estudos de coorte prende-se com a
prontido com que se podem tirar concluses e com a no existncia de um perodo de
seguimento. Estas questes tornam os estudos transversais mais rpidos, mais baratos, mais
fceis em termos logsticos e no sensveis a problemas como as perdas de seguimento e
outros, caractersticos dos estudos longitudinais. Este tipo de estudos a nica maneira de
calcular a prevalncia das doenas e dos fatores de risco. So tambm estudos adequados
anlise de redes de causalidade.
Os estudos transversais podem ser levados a cabo como a primeira etapa de um estudo de
coorte ou ensaio clnico sem grandes custos adicionais. Os resultados definem as
caractersticas demogrficas e clnicas de base da amostra em estudo e podem, por vezes,
revelar associaes de interesse para o restante do estudo.
Desvantagens:
A maior desvantagem dos estudos transversais prende-se com a impossibilidade de
estabelecer relaes causais por no provarem a existncia de uma sequncia temporal entre
exposio ao fator e o subsequente desenvolvimento da doena.
Estes estudos partilham as desvantagens dos estudos observacionais em geral, j
anteriormente expostas.
Estes estudos so pouco prticos no estudo de doenas raras, uma vez que estas obrigam
seleo de amostras muito numerosas.
O fato de nos estudos transversais s se poder medir a prevalncia, e no a incidncia, torna
limitada a informao produzida por este tipo de estudos no que respeita histria natural das
doenas e ao seu prognstico.
Este tipo de estudo susceptvel aos chamados vises de prevalncia/incidncia que
acontecem quando o efeito de determinados fatores relacionados com a durao da doena
confundido com um efeito na ocorrncia da doena. Por exemplo, num estudo realizado na
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dcada de 70 encontrou-se uma grande frequncia de antgeno linfocitrio humano A2 (HLAA2) entre crianas que sofriam de leucemia linfoctica aguda (LLA) e os investigadores
concluram que as crianas com este tipo de HLA tinham um risco acrescido de desenvolver
esta doena. Estudos subsequentes vieram, no entanto, demonstrar que o HLA-A2 no era um
factor de risco para o desenvolvimento da LLA, mas sim, um fator que estava associado a um
melhor prognstico em crianas com esta doena. Assim, a maior sobrevida dos doentes com
HLA-A2 fazia com que na amostra de doentes do estudo transversal houvesse uma maior
probabilidade de encontrar doentes com este tipo de HLA em comparao com os outros
tipos. Observou-se, assim, que uma aparente maior incidncia era na realidade o efeito de uma
maior prevalncia devido a um melhor prognstico.
07 Paulo Cesar, de 52 anos de idade comercirio, casado e catlico. hospitalizado com
queixas de nuseas, vmitos, diarreia, dores pelo corpo e febrcula at 37,6 C, sintomas
iniciados h trs dias. Nas ltimas 24h, notou diminuio do volume urinrio e tonturas
(escurecimento da viso) quando fica em p. Relata ter feito uso de diclofenaco (antiinflamatrio no hormonal) nesses 3 dias devido as dores pelo corpo. Ao exame fsico: PA
(deitado) = 96/60 mmHg; PA (em p) = 70/50 mmHg; FC (deitado) = 96 bpm; FC (em p) =
120 bpm; Temperatura = 37,6 C. Cabea e Pescoo: Tnus ocular, turgor da lngua, e turgor
da pele diminudos. Enchimentos dos vasos da base da lngua e das jugulares diminudo.
Trax: Inspeo, percusso, palpao e ausculta sem alteraes. Precordio: Bulhas rtmicas
normofonticas e taquicrdicas. Abdome: Rudos hidroareos aumentados; difusamente
doloroso a palpao, sem sinais de irritao peritoneal ou organomegalias. Membros:
enchimento de polpa digital lento. Diurese nas ltimas 24h aproximadamente 200 mL.
Exames complementares: glicemia = 120 mg/dL; Ht = 48%; Hb = 16 mg/dL; leuccitos =
13.200 mm3, com metamielcitos = 0%, mielcitos = 0%, bastes = 2%, neutrfilos = 54%,
eosinfilos = 0%, linfcitos = 39% e moncitos = 5%. Ureia plasmtica = 135 mg/dL;
creatinina plasmtica = 4,2 mg/dL; sdio plasmtico = 130 mEq/L e potssio plasmtico =
5,2 mEq/L. Gasometria venosa: pH = 7,33; PCO2 = 28 mmHg; PO2 = 56 mmHg; HCO3 =
18,0 mEq/L; CO2 total = 19,5 mmHg; BE = 6,0 mEq/L; saturao O2 = 60%. Osmolaridade
plasmtica = 290 mOs/Kg; sdio urinrio = 48 mEq/L; osmolaridade urinria = 187 mOs/Kg;
densidade urinria = 1005 e frao de excreo de sdio = 3,2.
a. Caracterize o quadro clnico apresentado por Paulo Csar com base nos resultados dos
exames laboratoriais.
R. Paulo est apresentando uma resposta inflamatria sistmica devido ao foco infeccioso
abdominal, associado a taquicardia e hipotenso. Diagnstico final Choque Sptico.
b. Qual (Quais) distrbio (s) cido-bsico est (o) presente (s) nesse caso. Justifique.
R. Paciente apresenta acidose: PH 7,33 portanto meno que 7,35 caracterizando acidose.
08 A Organizao Mundial da Sade preconiza, quando da realizao de endoscopia
digestiva alta, que seja investigado Helicobacter pylori devido ao risco de desenvolvimento
de carcinoma gstrico.
Com base nesse enunciado, explique o mecanismo de desenvolvimento desse carcinoma.
R. O desenvolvimento de infeco/doena ou erradicao do micro-organismo depende da
relao parasito-hospedeiro. A influncia sobre tal relao multifatorial, tanto em
considerao do micro-organismo quanto de fatores do hospedeiro. No hospedeiro, tem papel
essencial a resposta imune que por si s j multifatorial. Devido ao fato de haver indivduos
cuja resposta imune e inflamatria evolui para um processo crnico. Nestas pessoas vai
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ocorrer a induo da atrofia da mucosa do estomago associada a reduo da produo de

cido e ao elevado risco de desenvolvimento do carcinoma gstrico.
09 Paciente de 53 anos, est em atendimento no Pronto Socorro devido a quadro de dispneia
h 2 horas, rapidamente progressiva, sem precordialgia ou palpitao. Ao exame fsico: FR =
34 ipm; FC = 92 bpm; Saturao O2= 89%; PA = 210 x 110 mmHg; bulhas normofonticas
regulares, sem sopros; estase jugular presente a 45 e ausculta pulmonar com estertores
crepitantes difusos. Relata hipertenso arterial sistmica com tratamento irregular e tabagismo
de cinco cigarros/dia.
Qual o diagnstico? Explique com base nos sinais e sintomas apresentados.
R. Edema agudo pulmonar hipertensivo. Medidas iniciais: Levar sala de emergncia,
Instalar monitor, oxignio suplementar e acesso venoso. Medicao: Nitroprussiato/
Nitroglicerina intravenosa, Furosemida intravenosa.
10 Na cidade de Marlia em outubro de 2012, por determinao da vigilncia sanitria
houve interdio de um poo de gua profundo devido a altas concentraes de nitrato.
Explique qual o motivo desta interdio pelo sistema de sade?
R. Em criana abaixo de 2 anos d quadro de metahemoglobinemia e em adultos da quadro de
nuses,vmitos e tonturas.
11 Senhora de 71 anos, queixa-se de dispneia progressiva h 4 meses com piora acentuada
no ltimo ms.Refere ainda fadiga , palpitaes aos mnimos esforos, dificuldade para cuidar
de sua casa tendo que parar para descansar. De antecedentes refere ser portadora de asma
controlada com uso de medicao inalada. No interrogatrio dos diversos aparelhos refere
alterao do hbito intestinal para obstipao mesmo com dieta rica em fibras, sendo
necessrio uso de laxantes para evacuar .Refere perodos de mudana de colorao das fezes e
s vezes com presena de muco. Sem qualquer outra queixa. Exame fsico: palidez cutnea de
+++/4+ e mucosas descoradas +++/4+. Sem outras alteraes.
Qual o diagnstico sindrmico e etiolgico? Como deve ser feita na investigao diagnstica
nesse caso?
R. Anemia; neoplasia de colon.
Exames: deve incluir hemograma com medida dos ndices eritrocitrios, sobretudo o volume
corpuscular mdio (VCM) e o ndice de anisocitose (RDW), contagem de plaquetas e de
reticulcitos, alm do esfregao de sangue perifrico, pesquisa de sangue oculto nas fezes;
colonoscopia
12 Paciente portador de DPOC avanada apresenta melhora da dispneia com uso de
oxigenioterapia domiciliar.
Explique a ao do oxignio na correo da dispneia com base na fisiologia respiratria.
R. A hipoxemia aumenta a estimulao dos quimioreceptores no corpo carotdeo e leva ao
aumento da frequncia respiratria e, consequentemente, da sensao de dispneia. Pode-se
observar um aumento na sensao de dispneia na realizao de atividade fsica, j que os
pacientes hipoxmicos precocemente mudam o substrato energtico e acumulam cido ltico,
com consequente aumento da frequncia respiratria e dispneia. Em ambas as situaes a
administrao de oxignio, evitando a queda da sua concentrao no sangue, alivia
substancialmente a dispneia.
Quando a causa da hipoxemia uma doena obstrutiva, como a DPOC, outros fatores esto
envolvidos. Estes pacientes tm diminuio da retrao elstica e, quando a frequncia
respiratria aumenta, no h tempo suficiente para expirao do volume corrente, com
consequente aumento do volume pulmonar que causa desconforto respiratrio. Outra
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consequncia da hiperinsuflao pulmonar a diminuio da capacidade inspiratria, que

diminui a capacidade de aumentar suficientemente o volume corrente para suprir os msculos
com adequada oxigenao. A m oxigenao muscular aumenta o estmulo do centro
respiratrio, fechando o ciclo vicioso da hipoxemia-dispneia.
13 Homem, 28 anos, d entrada em uma unidade de emergncia aps quadro de sncope
com dor abdominal e hipotenso. H cinco dias, iniciou quadro de dor abdominal com
irradiao dorsal, de rpida durao com episdios de hipotenso postural. Exame fsico: PA
deitado = 80 x 60 mmHg, taquicardia, taquisfigmia,sudorese profusa, extremidades frias,
mucosas descoradas e hidratadas. Dor difusa palpao abdominal, com presena de tumor
pulstil em epigstrio e mesogstrio. Pulsos perifricos presentes. Ultrassonografia abdominal
de urgncia: lquido em cavidade abdominal, dilatao aneurismtica e grande hematoma
retroperitonial. Hemograma: Hb = 6 mg%; Ht = 18%; leuccitos = 15.200/mm3; Plaquetas =
50.000/mm3; TTPA = 45 seg e TAP com INR = 0,98. Ureia = 50 mg% e creatinina = 1,5
mg%. Foi submetido a tratamento cirrgico endovascular para correo do aneurisma com
resultado satisfatrio.
Aps o procedimento endovascular o paciente evoluiu com sangramento generalizado pelas
mucosas e incises. Os exames laboratoriais mostraram TTPA incoagulvel, fibrinognio <
40 mg, D-dmero = 200 g/L, plaquetas = 50.000/mm3.
a. Considerando o tratamento realizado, explique o distrbio de coagulao apresentado pelo
paciente.
R. As alteraes da coagulao so compatveis com a coagulao intravascular disseminada
(CID) que pode ser desenvolvida a partir de um coagulo gigante retido. Existe consumo de
fatores de coagulao e ativao do sistema fibrinoltico.
No ps-operatrio, o paciente apresentou, alm da alterao de coagulao, distrbio
ventilatrio, insuficincia renal, alteraes das enzimas hepticas e grave acidose metablica.
b. Explique, com base na fisiopatologia, o desenvolvimento do quadro evolutivo apresentado
pelo paciente.
R. SIRS (Sndrome de resposta inflamatria) sem o fator desencadeante infeccioso. O
processo inflamatrio sistmico produz alterao do sistema de coagulao, no pulmo devido
ao edema da membrana alvolo capilar dificulta as trocas gasosas, no rim a dificuldade de
filtrao, no fgado tambm o processo inflamatrio faz com que as clulas hepticas
edemaciadas perca a funo e devido a dificuldade de trocas de metablitos tecidual e de
gases o organismo apresenta uma acidose grave metablica.
14 Paciente, aps doao de rim esquerdo, procura mdico da equipe de transplante
relatando que seu escroto aumentou de tamanho aps sete dias da alta hospitalar.
Explique anatomicamente a alterao apresentada.
R. A veia gonadal esquerda esvazia-se na veia renal esquerda, provvel que aps ligadura da
veia gonadal, houve dificuldade no retorno venoso com aumento da presso hidrosttica, com
extravasamento de lquido.
15 Paciente do sexo masculino, 42 anos, pedreiro, comparece ao ambulatrio de
especialidades Mrio Covas queixando-se de dor lombar progressiva com irradiao para os
membros inferiores, h 10 meses. Durante o exame fsico foi encontrado dficit de extenso
do joelho esquerdo e de flexo plantar do p direito. O mdico ortopedista, somente pelo
exame fsico, fez diagnstico de hrnias de disco em coluna.
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Quais as razes neurolgicas acometidas pelas supostas hrnias, no quadro clnico

apresentado?
R. A raiz de L3 inerva o quadrceps, que o responsvel pela extenso do joelho. A raiz de S1
inerva o gastrocnmio, que o responsvel pela flexo plantar do p.
16 No pronto atendimento, o mdico residente atende um trauma por vidro em antebrao,
com um corte longitudinal atingindo pele e subcutneo, sem leso muscular, vascular ou de
nervo. Rapidamente solicita o material de sutura e anestsico. Por falta do anestsico
comumente utilizado, usa a Bupivacaina 5 mg/mL sem adrenalina. Logo aps a infiltrao no
local da leso inicia a sutura e o paciente reclama muito de dor local.
Explique a causa da dor apresentada pelo paciente.
R. A Bupivacaina possue liposolubilidade baixa causando pouca analgesia em pele e
subcutneo.
17 Homem, 43 anos, com histria de dor abdominal intermitente em clica, h 16 horas,
alm de vmitos biliares. Declara que os sintomas comearam trs horas depois do almoo do
dia anterior, melhorando depois de vomitar, mas retornando depois de uma a duas horas. Teve
uma evacuao logo depois do inicio da dor, mas no houve mais eliminao de gases ou
fezes, desde ento. Refere laparotomia exploradora devido a ferimento por arma de fogo em
abdome, h trs anos. Exame fsico: T = 38C; P = 105 bpm; PA = 140/80 mmHg; FR = 24
ipm. Abdome distendido; sensvel palpao; cicatriz mediana; rudos hidroareos
aumentados. O exame retal no revela massas, presena de fezes ou sangue na ampola. Este
paciente, enquanto aguarda os exames no Pronto Socorro, evolui para quadro de PA = 80/60
mmHg; FC = 146 bpm; FR = 30 ipm; confuso mental; sudorese profusa; extremidades frias e
palidez cutnea.
Qual o diagnstico? Explique, fisiopatologicamente, o quadro clinico apresentado pelo
paciente.
R.: Abdome Agudo Obstrutivo. Choque hipovolmico por terceiro espao
18 Paciente com historia de alterao do hbito intestinal, permanecendo at 7 dias sem
evacuar. De antecedentes, pai falecido de cncer de intestino. No exame fsico abdominal no
foi encontrado alterao. Indicado colonoscopia que detectou um plipo na regio de
sigmoide de 1 cm de dimetro. Imediatamente foi realizada a polipectomia com ala, com boa
hemostasia e remoo total da base do plipo.
3 horas aps o procedimento o paciente passou a apresentar dores abdominais difusas, reao
peritoneal e rigidez da parede abdominal.
Explique fisiopatologicamente os sinais e sintomas apresentados nesse momento.
Considerando a relao custo benefcio, qual exame deve ser solicitado para confirmar o
diagnstico e qual alterao esperada.
R. Perfurao intestinal durante a realizao da polipectomia com ala. Sada da contedo
intestinal para cavidade abdominal.
Ultrassonografia de abdome.
19 Adrian, 13 anos, deu entrada na emergncia com cefaleia intensa em regio occipital,
vmitos, palidez cutnea, sudorese profusa e tonteiras. H 3 meses vem apresentando
dificuldade para deambular, justificando o fato por no praticar nenhuma atividade fsica.
Permanece em sua casa, na TV e videogame o tempo todo.
Nasceu termo com baixo peso.No recebeu leite materno fazendo uso de leite de vaca
integral desde os primeiros meses.
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Ao exame fsico: peso= 78kg ( >P95); estatura = 1,46cm (P10); ndice de massa corprea
(IMC) = 36,6 (>>P95); pregas tricipitais de 32mm ( )FC=
FR=
PA= 130/88 mmHg
(percentil 99); cintura abdominal = 95cm (P90). Apresenta manchas escuras e speras na
regio cervical e axilar; edema e dor em ambos os joelhos.
Colhidos exames laboratoriais: glicemia= 108mg/dL; colesterol total = 210mg/dl; colesterol
LDL = 132mg/dL; colesterol HDL = 38mg/dL; triglicrides = 150mg/dL; sdio plasmtico =
130 mEq/l; potssio plasmtico = 4,8mEq/L
a. Considerando os sinais e sintomas de Adrian ao chegar emergncia, qual o diagnstico?
R. Urgncia hipertensiva mais cefalia mais obesidade.
b. Tendo em vista o quadro clnico e laboratorial de Adrian explique, com base na
fisiopatologia, o desfecho apresentado na emergncia.
R. Deslipidemia, elevao da glicemia, necessitando de investigao e confirmao. Devido o
aumento do peso e da Deslipidemia, h aumento da resistncia arterial, levando HAS.
20 Me comparece ao ambulatrio de Pediatria com seu filho de um ano de idade, relatando
que a criana tem os joelhos tortos: joelhos como os de cowboy. A me est muito
preocupada, pois o filho de sua vizinha teve que usar aparelhos nas pernas devido ao mesmo
problema. O desenvolvimento pondero-estatural e neuropsicomotor esto normais.
Qual o diagnstico e qual deve ser o plano de cuidado frente o caso?
R. Geno varo fisiolgico. Nada a fazer seno observao.
21 Giovana, 6 meses de idade, vem a consulta na UBS aps ter apresentado um episdio de
sangramento vivo pelas fezes h 1 dia, precedido de clica importante. Est mais chorosa e
no consegue mamar adequadamente. Tem hbito intestinal variado, alternando perodos de
fezes endurecidas, com esforo e perodos de fezes semilquidas e lquidas, sem que que a
me consiga identificar fatores desencadeantes ou de piora. Est recebendo aleitamento
materno e complemento com leite de vaca pasteurizado desde os 2 meses de idade. A me
refere tambm aparecimento de leses avermelhadas em face e tronco, com irritabilidade,
desde os 2 meses de idade e que no tem remisso com o uso de pomadas de corticosteroide.
J apresentou alguns episdios de resfriado com sibilncia na poca do frio, resolvidos com o
uso de inalao com berotec. A me e o pai so portadores de rinite alrgica e so tabagistas
desde a adolescncia.
Qual o diagnstico? Justifique com base na fisiopatologia os sintomas apresentados por
Giovana.
R. Alergia ao leite de vaca. A criana no apresenta quadros obstrutivos, afastando-se dessa
maneira volvo e intussuscepo.
22 Sandy, 4 anos de idade, veio a consulta na USF trazida pela me, devido diarreia
caracterizada por fezes amolecidas em pequena quantidade, 1 vez ao dia. Nem sempre
percebe ter evacuado e fica sempre com a calcinha suja de fezes. Desde os 2 anos de idade s
consegue evacuar em grande quantidade uma vez por semana, fezes endurecidas e volumosas,
com bastante esforo. J apresentou sangramento algumas vezes devido o esforo. H 1
semana tem visto a filha fazendo fora, agachada atrs do sof. Refere dor abdominal
intermitente desde os 2 anos de idade, sem localizao exata e tem muitos gases.
A me tambm se queixa pelo fato da criana no comer nada, desde que desmamou do
peito, com 1 ano e meio, aceitando s guloseimas o dia todo e 5 mamadeiras de leite de vaca
com Maisena. Nega alterao do peso e altura, internaes e refere alguns resfriados que trata
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com xarope caseiro. Vacinao em dia pelo calendrio local. DNPM dentro da normalidade
para a idade.
Ao exame fsico, est com o peso e estatura entre o percentil 25 e 50 (curva de referencia
WHO, 2006 e MS, Brasil) , em bom estado geral, corada e ativa. Sem alteraes nos diversos
segmentos corpreos.
Qual o diagnstico? Justifique.
R. Trata-se de constipao intestinal crnica com escape fecal, justificado pela alimentao de
guloseimas e leite de vaca com Maisena, fezes endurecidas e volumosas com esforo
evacuatrio at com sangramento de longa data. O escape fecal interpretado pela famlia
como evacuao diarreica diria, deixando a calcinha sempre suja; a posio estranha
devido a tentativa de diminuir a presso de fezes acumuladas na ampola fecal.
A manuteno do estado nutricional dada pelo peso e altura no grfico do desenvolvimento
pondero-estatural afasta a etiologia orgnica neste caso.
23 Paciente de 4 anos vem ao PS encaminhada de outra cidade (regio noroeste do estado de
SP) com queixa de distenso abdominal e febre h 15 dias. Me refere que h 15 dias paciente
iniciou com picos febris 2 vezes ao dia de 38C a 38,7C, com melhora com antitrmico, e
aumento progressivo do dimetro abdominal. Passou em servio de sade de sua cidade de
origem onde iniciaram empiricamente tratamento com Amoxicilina e mesmo assim paciente
continuou com os picos febris, hepatoesplenomegalia e queda nos ndices hematimtricos
com pancitopenia nos exames laboratoriais de controle. Vem para nosso servio com os
seguintes exames fsicos e laboratoriais: BEG, descorada ++ a +++/4+, hidratada, eupneica,
febril (38,2C), anictrica, FC: 128, bulhas cardacas rtmicas sem sopros audveis, murmrio
vesicular sem rudos adventcios, abdome globoso, doloroso palpao difusamente, fgado a
5 cm do RCD e bao a 7 cm do RCE, extremidades sem edemas ou equimoses; Hb/Ht: 6g/dL
/ 18,7%; Leucograma: 2200/mL (0-0-0-42-2-1-45-2-8); Plaquetas: 90000/mL.
Qual a principal hiptese diagnstica e o plano de cuidados?
R. Trata-se quadro bastante sugestivo de Leishmaiose visceral no s pelo quadro clnico, mas
tambm pela localidade de sua cidade de origem, uma vez que a regio noroeste do estado de
SP rea endmica para Leishmaniose, apresentando dificuldade de controle dos animais
doentes e de seu vetor. Sendo assim a paciente deve ser internada a princpio em enfermaria
de Pediatria para iniciar esquema teraputico e, se possvel, ter uma retaguarda de UTI, visto
ser uma paciente que encontra-se neutropnica com possibilidade de infeco grave e piora
importante de seu estado geral. Deve-se realizar mielograma e/ou teste rpido para deteco
de anticorpos para Leishmania a fim de diagnosticar e conseguir disponibilizao da
medicao para tratamento. Alm de iniciar com terapia para a leishmaniose a paciente
tambm deve ser transfundida com concentrado de glbulos vermelhos pois apresenta queda
importante de sua hemoglobina. O tratamento especfico pode ser feito com antimoniato
pentavalente ou anfotericina B e durante o tratamento exames laboratoriais como hemograma
completo e provas de funo heptica e renal devem ser realizados para avaliao da melhora
laboratorial da paciente. Na alta deve-se seguir este paciente ambulatorialmente por no
mnimo seis meses para consider-la curada.
24 Michel, 3 meses de idade, branco, procedente de Glia (municpio a 30km desta cidade),
trazido ao Pronto Socorro pela me Shirlene com a seguinte queixa: h 09 dias iniciou
coriza leve, com espirros, obstruo nasal importante, febre baixa espordica e hiporexia.
Evoluiu com crises de tosse produtiva com piora ao mamar e noite; aps estas crises,
apresenta vmitos espordicos com secreo espessa amarelada. H dois dias me observou
que tosse tanto que fica com o rosto muito vermelho; ficou ciantico trs vezes, parecendo
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estar engasgado e fica todo suado e exausto. Hoje apresentou 01 episdio de febre (38,5
C), sem piora da tosse e sem dispneia. Nega alergia medicamentosa. Nega internaes prvias
e doenas de base. Est em aleitamento materno exclusivo desde a maternidade. A vacinao
est em dia, segundo calendrio bsico da Secretaria de Sade do estado de So Paulo
(para a idade). Dona Shirlene est preocupada, pois tambm est com tosse e na Unidade de
Sade foi medicada com um xarope expectorante, sem apresentar melhora.
Ao exame fsico: bom estado geral, aciantico, mucosas midas e coradas, ativo e com bom
contato. FR = 44 ipm, FC= 120 bpm, T= 36,8oC. Petquias em plpebras superiores e
inferiores. Alguns pontos de hemorragia conjuntival bilateralmete. Pulmes: MVFD, com
estertorao em ambos os pulmes. Restante: sem alteraes.
Qual o diagnstico e qual o plano de cuidado para este paciente?
R: Coqueluche
Internao hospitalar devido a baixa idade e crises de cianose, com isolamento respiratrio
por 5 dias aps a administrao de antibioticoterapia (eritromicina por 14 dias), suporte de
O2 nas crises de cianose, alimentao fracionada e mantendo o aleitamento materno e
antibioticoterapia para a me ( provvel comunicante da doena).
25 P.P.A., 16 anos, relata que desde que ficou moa, aos 15 anos, suas mamas
permaneceram pequenas e ela no pode colocar uma roupa mais aberta, pois suas colegas
ficam fazendo brincadeiras com ela. Sua menstruao irregular 45/-/60 / 2/-/5 dias, em
grande quantidade e com muita clica. Sexualmente inativa e virgem. Apresenta-se em
consulta com a me e manifesta desejo de colocar uma prtese mamria ou tomar um remdio
para aumentar as mamas.
a. Explique, fisiologicamente, a condio clnica da paciente considerando o eixo
hipotlamo/hipfise/ovrio.
R. Devido imaturidade do eixo hipotlamo hipfise ovrio ainda incompleto e os nveis
hormonais ainda no regulares e adequados, seu corpo ainda no se definiu totalmente.
Deve-se aguardar pelo menos 2 anos da menarca, avaliar nveis hormonais, avaliar estatura da
paciente e funo menstrual.
b. Qual a orientao deve ser dada em relao ao desejo de realizar cirurgia para colocar
prtese de mama.
R. Devido imaturidade do eixo hipotlamo hipfise ovrio ainda incompleto, e os nveis
hormonais ainda no regulares e adequados, seu corpo ainda no se definiu totalmente. Devese aguardar pelo menos 2 anos da menarca, avaliar nveis hormonais, avaliar estatura da
paciente e funo menstrual. Somente aps este perodo que pode trat-la com
medicamentos ou at cirurgicamente, pois antes disto podem interferir na natureza da
paciente e depois poder at advir o arrependimento pois poder aumentar muito e at
atrofiar.
26 S.S.A. 21 anos, gestao a termo, est na sala de pr-parto. G2 P1 A0 sendo que seu
primeiro filho nasceu de parto tipo cesrea h 2 anos porque no dilatou e a criana pesou
2920g.Est em trabalho de parto com dilatao total, descida +2, variedade de posio occipto
transverso direito ( OTD). H 40 minutos est em fase expulsiva, com 4 contraes de 55
segundos e no progride.
Como conduzir este parto?
R. Analgesia com Raqui + + Forceps de Killand. (rotao e extrao em OP). Ser feito uma
analgesia para parar a dor e isto muito importante para evoluir o parto pois as contraes
ficaro mais efetivas (desaparecero os marca passos ectpico) Caso o parto no evolua vou
peg-lo com um aparelho para livrar a cabea dele e nascer pois no da mais para fazer
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cesareana, pois est muito baixo. Se eu esperar mais far sofrimento, se eu retir-lo
provavelmente nascer bem melhor.
27 Jovem de 16 anos, solteira, estudante, queixa-se de estar com ardncia, coceira na vulva
e na vagina. Quando vai urinar ou lavar a genitlia com gua, relata queimao intensa. No
tem corrimento, sexualmente ativa, com uso de anticoncepcional oral e est com este
parceiro h 5 meses, sendo seu primeiro e nico parceiro. A DUM foi dia 01/12/12. Seu
parceiro tem 17 anos.
Exame fsico especializado: rgo genital externo: vestbulo com microppulas agrupadas e
eritematosas, com algumas fissuras na fosseta navicular. Exame especular: vagina e colo
hiperemiados difusamente.
Quais as hipteses diagnsticas e qual a conduta para este caso?
R.
- Vulvovaginite +
- D.S.T. tipo HPV
- Citologia Oncolgica seguido da Captura Hibrida
- Uso de medicaes, cremes, antinflamatrios e cicatrizantes intra vaginal
- Com a posterior melhora, uso de IMIQUEMOLDE tpica em vestbulo e vulva
- Abstinncia sexual por 60 dias
- Orientar para parceiro procurar urologista
- Usar preservativo
- Aguardar resultaso do C.O e captura hibrida
- Aps, seguimento semestral dependendo do resultado anterior
- Orientao sobre D.S.T. sempre procurando responder todas as perguntas do paciente

28 Paciente de 30 anos, G0 P0 A0, casada, branca, refere menarca aos 12 anos com ciclos
regulares a cada 28 com durao de 5 dias. DUM 23/11/2012. Iniciou sua atividade sexual aos
18 anos sem uso de mtodo contraceptivo. H 3 anos refere ciclos hiperpolimenorreicos e dor
tipo clica em hipogastro. Ao exame fsico, presso arterial de 120/70 mmHg, pulso e
frequncia cardaca de 72bpm, rtmico. Toque: vagina justa para 2 dedos; fundos de saco
anterior ocupado pelo corpo uterino; colo uterino fibroelstico mvel, indolor, posteriorizado
com steo imperveo; tero aumentado de volume comparvel a gestao de mais ou menos 6
semanas, em AVF com superfcie irregular e mvel.
Qual o provvel diagnstico e que exame(s) complementar (es) deve ser solicitado para
confirmar a hiptese diagnstica?
R. Leiomioma uterino ou Leiomioma + gravidez
Ecografia transvaginal + teste de gravidez
29 Antonia, 40 anos, advogada bem sucedida, casada h 01 ano, planeja sua primeira
gravidez. Procura atendimento mdico para informao sobre o risco materno e deseja
orientaes para minimizar os riscos gestacionais. Refere boa sade, faz atividade fsica
regular e j fez mamoplastia h 05 anos. Tem peso adequado para a estatura.
Quais orientaes com relao abordagem pr-concepcional? No caso de gravidez, qual o
plano de cuidado para esta paciente?
R. Esclarecimento sobre o maior risco de abortamento espontneo pela idade materna
avanada, risco de fetos sindrmicos Down - aproximadamente 1/300. Risco maior de
complicaes maternas gestacionais tipo diabetes gestacional e pr-eclmpsia. Os exames
sorolgicos de rotina AIDS, sfilis, hepatites B e C, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus,
urina I, urocultura, ABO Rh. Avaliao ginecolgica com exame de citologia oncolgica
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crvico-vaginal, avaliao das condies cervicais, processo inflamatrios e infecciosos, com

necessidade de tratamento prvio destas condies previamente gestao.
As vacinas recomendadas so rubola, varicela, e hepatite B.

30 Sandra, 34 anos, domstica, casada h 07 anos com Roberto, 39 anos. Apresenta

histrico obsttrico de 03 abortos recorrentes sendo todos espontneos.
Cite uma causa endcrina, uma gentica, uma anatmica, uma infecciosa e uma imunolgica
responsveis pelos abortamentos recorrentes de Sandra.
R. Tratam-se de abortamentos habituais e suas possveis causas esto assim discriminadas:
Causas endcrinas:
Tireoidopatias
Diabetes mellitos
Defeito de fase ltea
Fatores genticos:
Mutao de um gene ou de vrios locos no detectadas pelo
cariotipo
Mosaicismos (48%), translocaes balanceadas(44%).
Fatores anatmicos:
tero bicorno
tero septado, didelfo
Leiomioma
Incompetncia cervical
Sinquias uterinas
Fatores infecciosos
DIP
Infeco primaria com toxoplasmose, citomagalovirus e herpes
simples.
Fatores Imunolgicos
Resposta materna anormal para os antgenos paternos
Presena de anticorpos antifosfolpides

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