CAPTULO

14

Infecciones quirrgicas
y eleccin de antibiticos
Daniel A. Anaya, MD y

E. Patchen Dellinger, MD

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Infecciones del foco quirrgico

Infecciones quirrgicas especficas
Patgenos en infecciones quirrgicas
Antimicrobianos

Durante la segunda mitad del siglo XIX se desarrollaron

numerosas intervenciones quirrgicas tras la introduccin de
la anestesia por Morton en 1846, pero los avances fueron
escasos durante muchos aos por la elevada tasa de infeccin y la alta tasa de mortalidad tras las infecciones. A comienzos del siglo XX, gracias a los trabajos de Ignaz Philipp Semmelweis, y ms tarde con la introduccin de la antisepsia en
la prctica mdica por Joseph Lister, se redujo la tasa de
infeccin y la mortalidad en los pacientes sometidos a ciruga. Los trabajos de Holmes, Pasteur y Kocher sobre las enfermedades infecciosas, as como el ambiente del quirfano y
la disciplina establecidos por Halsted, contribuyeron a
demostrar que la teora de la asepsia y antisepsia era la
primera medida efectiva para prevenir las infecciones en los
pacientes quirrgicos.
Estos principios iniciales ayudaron a cambiar el tratamiento quirrgico de una solucin terrorfica, con infeccin
y muerte como resultado habitual, a otra que alivia el sufrimiento y prolonga la vida con un resultado previsible cuando se lleva a cabo correctamente. Con la introduccin del
tratamiento antibitico hacia la mitad del siglo XX se descubri un mtodo nuevo para prevenir y tratar las infecciones
quirrgicas, y se vislumbr la esperanza para la erradicacin definitiva de las infecciones. No obstante, no slo
sigue habiendo infecciones postoperatorias de la herida
quirrgica e infecciones adquiridas en el hospital, sino que
la generalizacin del tratamiento antibitico ha complicado la
prevencin y el control de las infecciones quirrgicas.
La presente generacin de cirujanos ha sido testigo de un
aumento del nmero de infecciones serias relacionadas con
una compleja combinacin de factores, como la realizacin
de operaciones ms complejas y prolongadas, un aumento

del nmero de pacientes geritricos con enfermedades crnicas o debilitantes, numerosas tcnicas quirrgicas nuevas
con implantacin de material extrao, un nmero rpidamente creciente de trasplantes de rganos que obligan a
seguir un tratamiento inmunodepresor y un uso creciente
de mtodos diagnsticos y teraputicos que aumentan la
exposicin a las bacterias o la supresin de la resistencia
normal del husped.
El cirujano moderno no puede eludir la responsabilidad
de enfrentarse a las infecciones y de tener los conocimientos
para un uso apropiado de la tcnica de asepsia y antisepsia,
uso correcto tanto profilctico como teraputico de los antibiticos, y una monitorizacin y apoyo adecuados con tcnicas complementarias novedosas quirrgicas, farmacolgicas y no farmacolgicas. Es esencial un conocimiento bsico
del sistema de defensa del organismo frente a la infeccin
para poder aplicar racionalmente los principios quirrgicos
y teraputicos al control de la infeccin.

INFECCIONES DEL FOCO QUIRRGICO

Las infecciones del foco quirrgico (IFQ) son aquellas que
tienen lugar en cualquier localizacin a lo largo de la incisin
quirrgica tras una intervencin. En 1992, el Surgical Wound
Infection Task Force public un conjunto nuevo de definiciones de las infecciones de las heridas que incluan un cambio
del trmino IFQ. A diferencia de las infecciones de la herida
quirrgica, las IFQ comprenden infecciones postoperatorias
que se localizan en cualquier nivel (superficial o profundo)
de una intervencin especfica. Las IFQ se dividen en incisionales superficiales (piel, tejido subcutneo), incisionales
profundas (plano fascial y msculos), y relacionadas con
rganos/cavidades (localizacin anatmica de la propia
intervencin). Ejemplos de IFQ relacionadas con rganos/
cavidades seran los abscesos intraabdominales, el empiema
o la mediastinitis1.
La IFQ es la infeccin nosocomial ms frecuente en
nuestra poblacin, alcanzando el 38% de todas las infecciones en pacientes quirrgicos. Por definicin, pueden
aparecer en cualquier momento entre 0 y 30 das tras la
operacin o hasta 1 ao tras una intervencin con implan-

299

300

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-1 Factores de riesgo de infeccin del foco quirrgico (IFQ) segn los tres determinantes principales
MICROORGANISMO

HERIDA

PACIENTE

Infeccin en un foco a distancia

Institucin de asistencia a pacientes crnicos
Duracin de la intervencin
Tipo de herida
Paciente en unidad de cuidados intensivos
Tratamiento antibitico previo
Rasurado preoperatorio
Nmero de bacterias, virulencia y resistencia bacteriana

Tcnica quirrgica:
Hematoma/seroma
Necrosis
Suturas
Drenajes
Cuerpos extraos

Edad
Inmunodepresin
Corticoesteroides
Cncer
Obesidad
Diabetes
Malnutricin
Comorbilidad mltiple
Transfusiones
Fumar cigarrillos
Oxgeno
Temperatura
Control glucosa

tacin de material extrao (como una malla, un injerto vascular o una prtesis articular). Las infecciones incisionales
son las ms frecuentes, suponen entre el 60% y el 80% de
todas las IFQ y tienen mejor pronstico que las IFQ relacionadas con rgano/cavidad, ya que estas ltimas representan
el 93% de la mortalidad relacionada con IFQ1-3.
La microbiologa de la IFQ est relacionada con la flora
bacteriana presente en la regin anatmica expuesta durante
una intervencin concreta, y se ha mantenido relativamente
constante durante los 30 ltimos aos, como lo demuestran
los estudios del National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNIS) a travs de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Este estudio ha demostrado que Staphylococcus aureus sigue siendo el patgeno ms frecuente en las
IFQ, seguido por Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus y Escherichia coli. Sin embargo, en la ciruga limpia-contaminada y contaminada, la causa ms frecuente de IFQ es
Escherichia coli y otras enterobacterias. En los ltimos aos
ha aumentado la frecuencia de algunos otros patgenos. Se
han aislado con ms frecuencia enterococos resistentes a
vancomicina (ERV) y bacilos gramnegativos con patrones
inusuales de resistencia. Tiene un inters particular el
aumento de frecuencia de especies de Candida como causa
de IFQ y de infecciones quirrgicas en general2.
Es importante un buen conocimiento de la microbiologa
para aplicar el tratamiento emprico inicial a las infecciones
en un paciente determinado, as como para la identificacin
de brotes, y para las estrategias de control de la profilaxis
antibitica, como se expone ms adelante en este captulo.

Causas y factores de riesgo

Se han identificado tres grupos principales como factores de
riesgo de IFQ: factores bacterianos, factores locales de la
herida y factores del paciente (v. tabla 14-1). La interaccin
entre estos tres grupos es la que determina el riesgo de IFQ
como complicacin de una operacin. Se ha comprobado
que la mayora de estos factores estn relacionados con la
IFQ. No obstante, ha resultado difcil demostrar una relacin
independiente entre cada uno de estos factores y la presencia
de IFQ, especialmente cuando se analizan grupos diferentes de
pacientes quirrgicos (es decir, poblacin de pacientes diferente, tcnicas diferentes).
Los factores bacterianos comprenden la virulencia y la
carga bacteriana en el foco quirrgico. El desarrollo de infeccin se ve afectado por las toxinas producidas por el micro-

organismo y por la capacidad del mismo de resistir a los

fagocitos y la destruccin celular. Varias especies bacterianas
tienen componentes de superficie que contribuyen a su patogenicidad mediante inhibicin de la fagocitosis (p. ej., las
cpsulas de Klebsiella y Streptococcus pneumoniae, el moco
de Staphylococcus coagulasa negativo). Las bacterias gramnegativas tienen componentes de superficie (endotoxina o
lipopolisacrido) txicos, y otras, como ciertas cepas de clostridios y estreptococos, producen potentes exotoxinas. Estas
exotoxinas permiten a los estreptococos y clostridios provocar una infeccin invasiva y multiplicarse con ms rapidez
tras inculos ms pequeos que en el caso de otros patgenos. Por tanto, aunque la mayora de las infecciones de la
herida no son clnicamente evidentes durante 5 das o ms
desde la operacin, las infecciones producidas por clostridios o estreptococos pueden ser evidentes a las 24 horas.
Los estudios de heridas traumticas en personas sanas han
demostrado que la contaminacin con ms de 105 bacterias
causa infeccin con frecuencia, mientras que la contaminacin con menos de 105 no produce infeccin habitualmente,
aunque los estreptococos -hemolticos pueden causar infecciones con un nmero muy inferior de microorganismos. Los
mecanismos de defensa normales tienen gran importancia en
la prevencin de la infeccin al inicio, pero si el inculo
bacteriano es suficientemente amplio la infeccin de la herida resulta inevitable. Esta observacin llev en los aos
noventa a adoptar un sistema de clasificacin de las heridas
segn el nmero y tipo de bacterias en las distintas regiones
anatmicas, y segn la tcnica de asepsia y antisepsia utilizada (v. tabla 14-2). La duracin del ingreso hospitalario, una
infeccin a distancia de la regin que se va a operar en el
momento de la operacin y la duracin de la operacin estn
relacionadas con un aumento de la tasa de IFQ4. Se ha
demostrado que el afeitado preoperatorio aumenta la cifra
de IFQ en intervenciones limpias. Esta prctica aumenta la
tasa de infeccin en un 100% en comparacin con la extraccin del vello con maquinilla en el momento de la operacin
o sin rasurar, probablemente de forma secundaria al crecimiento bacteriano en heridas microscpicas. Por esta razn,
no conviene rasurar al paciente antes de la operacin. No es
necesaria la extraccin amplia del pelo, y si se hace debe
realizarse con maquinillas elctricas con cabezales desechables inmediatamente antes de la incisin, y de forma cuidadosa para no lesionar la piel5.
Los factores locales de la herida estn relacionados con la
invasividad de una operacin y las costumbres y la tcnica

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

Tabla 14-2 Clasificacin de la herida segn la contaminacin

Puntuacin NNIS y riesgo de IFQ

TIPO DE HERIDA

DEFINICIN

Factores de riesgo

Limpia

Herida quirrgica no infectada sin

inflamacin y sin penetracin del
sistema respiratorio, digestivo,
genital o urinario infectado. Las
heridas se cierran por primera
intencin, y se deja un drenaje
cerrado. Las heridas quirrgicas
tras un traumatismo cerrado
deben incluirse en esta categora
si cumplen los criterios
Herida quirrgica en la que se entra
en el sistema respiratorio,
digestivo, genital o urinario en
circunstancias controladas y sin
contaminacin inusual
Heridas accidentales abiertas
recientes. Adems, en esta
categora se incluyen las
operaciones con incumplimientos
de la tcnica estril o vertido
abundante procedente del tubo
digestivo, e incisiones en las que
existe inflamacin no purulenta
aguda
Heridas traumticas no recientes con
retencin de tejido desvitalizado y
aquellas en las que existe
infeccin clnica o una
perforacin visceral. Esta
definicin indica que los
microorganismos que causan la
infeccin postoperatoria estaban
presentes en el campo quirrgico
antes de la intervencin

Duracin de la intervencin !percentil 75

Herida contaminada o sucia
ASA III, IV, V

Limpia-contaminada

Contaminada

Sucia

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tabla 14-3

quirrgica de cada cirujano. La ciruga anula algunos mecanismos de defensa de barrera elementales, como la piel y la
mucosa digestiva, lo que representa un factor claramente
relacionado con las IFQ. Una buena tcnica quirrgica es el
mejor mtodo para evitar una IFQ, acompaada de una
manipulacin delicada de los tejidos (herida local) y del uso
de suturas, drenajes y materiales extraos segn las indicaciones correctas.
Los factores relacionados con el paciente son la edad, la
imunodepresin, corticoesteroides, cncer, obesidad, transfusiones preoperatorias, hbito de fumar, diabetes, otras
enfermedades previas y malnutricin, entre otros. Resulta
difcil completar un estudio en el que pueda demostrarse una
relacin independiente de cada factor con la IFQ. Sin embargo, parece demostrado que los factores relacionados con el
paciente tienen una influencia importante en la IFQ, y
comienzan a aplicarse estrategias preventivas sobre estos,
como se comenta ms adelante en este captulo. Hallazgos
recientes sealan que el mantenimiento de la normotermia y
la administracin de oxgeno con una fraccin inspirada
(FIO2) del 80% o ms en el quirfano y en la sala de reanimacin reduciran la cifra de IFQ al mejorar la tensin de
oxgeno y la funcin de los leucocitos en la incisin quirrgica. Adems, estos hallazgos sealan que el control de la
glucemia en el perodo perioperatorio y hasta 48 horas tras
la intervencin, tanto en personas diabticas como sin dia-

301

NMERO DE FACTORES DE RIESGO

RIESGO DE IFQ

0
1
2
3

1,5%
2,9%
6,8%
13%

ASA, American Society of Anesthesiologists; IFQ, infeccin del foco

quirrgico; NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

Comparacin entre la puntuacin NNIS y el tipo

de herida para predecir el riesgo de IFQ

Tabla 14-4

PUNTUACIN DE RIESGO NNIS

TIPO DE HERIDA

Todas

Limpia

2,3

5,4

2,1

Limpiacontaminada
Contaminada

2,1

9,5

3,3

3,4

6,8

13,2

6,4

Sucia

3,1

8,1

12,8

7,1

Todas

1,5

2,9

6,8

13

IFQ, infeccin del foco quirrgico; NNIS, National Nosocomial

Infection Surveillance System.
Adaptado de Dellinger EP, Ehrenkranz NJ: Surgical Infections. In
Bennett JV, Brachman PS (eds): Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998.

betes, podra reducir la tasa de IFQ y reducir la mortalidad

postoperatoria global6-13.

Puntuaciones de riesgo de infecciones

del foco quirrgico
Tradicionalmente, el riesgo de IFQ se ha correlacionado con
el tipo de herida. El intervalo aceptado de tasa de infeccin ha
sido del 1% al 5% para una herida limpia, entre el 3% y el 11%
para herida limpia-contaminada, del 10% al 17% en herida
contaminada, y superior al 27% para herida sucia. Como ya
hemos visto, el tipo de herida es un factor de riesgo significativo de IFQ. No obstante, slo tiene en cuenta los factores
bacterianos relacionados con la infeccin de la herida, y es un
mtodo impreciso para incluir diferentes tipos de intervenciones y diferentes clases de pacientes en una misma categora.
La puntuacin NNIS ms reciente, publicada por Culver y
cols. en 19912,14, y recientemente convalidado15, incorpora
factores adicionales que tienen una relacin independiente
con la IFQ (v. tabla 14-3). La puntuacin NNIS incluye el tipo
de herida, la puntuacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la duracin de la intervencin, medida
segn la duracin de la operacin comparada con las medias
nacionales para la misma operacin. Esto permite determinar
el riesgo de IFQ con ms precisin que tan slo con el sistema previo de clasificacin de la herida (v. tabla 14-4).

302

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-5 Medidas preventivas frente a la infeccin del foco quirrgico

DETERMINANTE SOBRE EL QUE ACTA LA MEDIDA PREVENTIVA
MOMENTO

Microorganismo

Local

Paciente

Preoperatorio

Acortar la estancia preoperatoria

Ducha antisptica preoperatoria
Eliminacin del vello preoperatoria
apropiada
Evitar o tratar los focos infecciosos a
distancia
Profilaxis antibitica
Asepsia y antisepsia
Evitar el vertido en ciruga digestiva

Eliminacin preoperatoria del vello

apropiada

Optimizar la nutricin
Calentamiento preoperatorio
Control estrecho de la glucosa
(perfusin de insulina)
Dejar de fumar

Tcnica quirrgica:
Hematoma/seroma
Buena perfusin
Desbridamiento completo
Espacios muertos
Suturas monofilamento
Drenaje justificado (cerrado)
Limitar el uso de suturas/cuerpos
extraos
Cierre primario diferido cuando
est indicado
Vendaje postoperatorio durante
48-72 horas

Oxgeno suplementario
Calentamiento intraoperatorio
Reposicin adecuada de
lquidos
Control estrecho de la glucosa
(perfusin de insulina)

Intraoperatorio

Postoperatorio

Proteger la incisin durante 48-72

horas
Retirar drenajes tan pronto como sea
posible
Evitar la bacteriemia postoperatoria

Prevencin
El conocimiento de los factores de riesgo y de las medidas
preventivas ayuda a mejorar el control y reducir el nmero
de infecciones. Dos de los hitos fundamentales en la prevencin de las IFQ han sido algunas medidas preventivas
especficas: en primer lugar, la tcnica asptica y antisptica propuesta por Lister y, en segundo lugar, el uso correcto
de los antibiticos profilcticos. Actualmente se est definiendo un tercer hito, consistente en medidas para mejorar y
potenciar la capacidad del propio paciente para prevenir
las infecciones. Los microorganismos forman parte del
microambiente del cuerpo humano. Incluso las heridas limpias tienen un nmero escaso de bacterias al fi nal de la
operacin. Las primeras medidas de prevencin aplicadas
se concentraban en el control de los factores bacterianos
para las infecciones de las heridas. En los ltimos aos la
investigacin se ha concentrado en la modificacin de los
factores del husped (paciente) para ayudar al organismo a
enfrentarse a los factores bacterianos fijos (asumiendo que
se han aplicado correctamente todas las medidas preventivas). El futuro en la lucha contra la infeccin se concentrar en los factores del paciente y en la capacidad del organismo para contrarrestar la presencia obligatoria de
microorganismos. Por ltimo, conforme nos vamos introduciendo en la era de la asistencia sanitaria y los seguros
de calidad, ha surgido un componente esencial adicional
(al que recientemente se ha otorgado gran importancia) en
la prevencin de las IFQ: la capacidad para poner en marcha y trasladar a la prctica diaria determinadas medidas
preventivas bien conocidas16,17.
Tambin es posible clasificar las medidas preventivas
segn los tres factores determinantes de infeccin de la herida, y segn la secuencia de implementacin (preoperatorias,
intraoperatorias, postoperatorias) (v. tabla 14-5).

Nutricin enteral temprana

Oxgeno suplementario
Control estrecho de la glucosa
(perfusin de insulina)
Programas de seguimiento

Relacionadas con el microorganismo

Los microorganismos que producen IFQ pueden ser exgenos o endgenos. Los microorganismos exgenos proceden
del equipo quirrgico o del ambiente que rodea al foco
quirrgico (quirfano, material, aire, y agua). Los microorganismos endgenos proceden de las bacterias presentes
en el paciente en el foco quirrgico o de bacterias presentes en una localizacin diferente (p. ej., infeccin a distancia del foco, colonizacin nasal). Existen dos medidas principales para controlar la carga bacteriana en el foco
quirrgico: el mtodo de asepsia y antisepsia, y la profilaxis
antimicrobiana16.

Mtodo de asepsia y antisepsia

Algunas caractersticas ambientales y arquitectnicas especficas del quirfano ayudan a reducir la carga bacteriana
en el propio quirfano, aunque no se ha demostrado que
disminuyan la incidencia de IFQ, excepto en intervenciones
limpias refinadas como una sustitucin articular. Los principios bsicos son el tamao del quirfano, el control del aire
(filtrado, flujo, presin positiva hacia el exterior y ciclos
aire/hora), manipulacin del material (limpieza y desinfeccin) y normas de circulacin. Todo el personal de quirfano debe utilizar cepillos, gorros y mascarillas limpias, y la
circulacin por el quirfano debe reducirse al mnimo indispensable. Las fuentes exgenas de bacterias que producen
IFQ son infrecuentes cuando se cumplen las medidas habituales, y slo son importantes en los brotes de una determinada infeccin, como los que se producen tras un fallo
de esterilizacin o por una persona del equipo infectada.
Los mecanismos especficos de filtrado de aire y otras tecnologas sofisticadas de control ambiental en el quirfano
pueden mejorar el control de la infeccin de la herida slo
en los casos de ciruga limpia, como al implantar una prtesis. Sin embargo, el personal de quirfano debe cumplir

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

las normas habituales de quirfano para no ser la causa del

aumento del riesgo de infeccin en los pacientes quirrgicos.
La preparacin del foco quirrgico es tambin una medida
importante para prevenir la IFQ. No se ha demostrado que
una ducha con clorhexidina la noche previa a la ciruga altere la tasa de IFQ, aunque reduce la colonia bacteriana en la
piel. La CDC la recomienda, sobre todo en pacientes que han
estado ingresados en el hospital varios das, y en aquellos en
los que una IFQ se acompaa de una morbilidad significativa (ciruga cardaca, vascular y protsica). La preparacin de
la piel del foco quirrgico debera hacerse con un antisptico
germicida como una tintura de yodo, povidona yodada o
clorhexidina. Otra opcin es el uso de paos antimicrobianos
colocados en toda la zona de la intervencin. Lo habitual es
que el equipo quirrgico se cepille las manos y antebrazos
durante 5 minutos como mnimo para la primera operacin
del da, y durante 3 minutos en cada operacin siguiente.
Los antispticos ms usados son la povidona yodada y la
clorhexidina. Hallazgos recientes demuestran que el uso de
soluciones alcohlicas para frotar las manos es igual de efectivo y ms rpido y saludable para la piel del equipo quirrgico. El uso de paos, sbanas y batas estriles es una forma
de mantener lo ms estriles posibles todas las superficies en
contacto con el foco quirrgico.
Hasta el 90% del equipo quirrgico se perfora los guantes
durante una operacin prolongada. El riesgo aumenta con el
tiempo, as como el riesgo de contaminacin del foco quirrgico si no se cambia el guante en el momento de la puncin. Se est generalizando el uso de doble guante, porque
evita la contaminacin de la herida, as como la exposicin
del equipo quirrgico a la sangre del paciente. Se recomienda el uso de doble guante en todas las intervenciones quirrgicas18. El instrumental que entra en contacto con el foco
quirrgico debe esterilizarse segn una tcnica estndar, y
deben existir protocolos de esterilizacin rpida y/o de esterilizacin urgente para asegurar la esterilidad del instrumental y de los implantes.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana sistmica es una medida preventiva muy efectiva frente a la IFQ que con frecuencia se
aplica de forma equivocada, debido ms a la ausencia de
un protocolo en el hospital y el quirfano que a una falta
de conocimiento. La experiencia ha demostrado que la eficacia de la profilaxis antibitica depende de un sistema
organizado para asegurarse su aplicacin efectiva. Si no se
dispone de este protocolo, los resultados son fracasos al
azar. Algunos estudios nacionales de vigilancia recientes
han detectado un uso inadecuado de la profilaxis antibitica en el 40% al 50% de las intervenciones quirrgicas. Est
claro que la administracin de dosis teraputicas de antibiticos puede prevenir la infeccin en heridas contaminadas por bacterias sensibles a dichos antibiticos. No obstante, la decisin de emplear profilaxis antibitica debe
basarse en la comparacin de los beneficios probables frente a los efectos adversos probables. No es aconsejable el
uso indiscriminado de antibiticos, porque puede favorecer
la aparicin de cepas de determinadas especies resistentes
a antibiticos, o reacciones de hipersensibilidad graves. En
concreto, el uso prolongado de antibiticos profilcticos
puede adems dificultar el diagnstico de infecciones establecidas al enmascarar sus signos, y provoca un aumento
del nmero de patgenos resistentes aislados en los pacientes quirrgicos19.

303

Los antibiticos sistmicos profilcticos no estn indicados

en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas limpias,
sencillas, de bajo riesgo, en las que no se produce una contaminacin bacteriana obvia ni se va a implantar material
extrao. Cuando la incidencia de infecciones de la herida es
inferior al 1% y las consecuencias de la IFQ no son graves,
la posibilidad de reducir esta baja tasa de infeccin no justifica el gasto ni los efectos colaterales de la administracin de
antibiticos. La antibioterapia profilctica no es un sustituto
de una tcnica quirrgica meticulosa con aplicacin de principios quirrgicos comprobados, y su uso indiscriminado o
generalizado no es lo mejor para el paciente. Los antibiticos
deben emplearse slo como complemento eficaz de una
buena tcnica quirrgica.
En algunas circunstancias clnicas suele ser beneficiosa la
profilaxis antibitica sistmica. Estas situaciones implican
casi siempre un breve perodo de contaminacin por microorganismos que pueden predecirse con razonable precisin.
Como ejemplos, la profilaxis antibitica sistmica reduce la
infeccin y proporciona beneficios clnicos en las siguientes
circunstancias:
1. Intervenciones gastroduodenales de alto riesgo, como intervenciones para cncer, lcera, obstruccin o hemorragia
gstrica; aquellas operaciones en las que se suprime la
produccin cida gstrica; y operaciones gstricas para
obesidad mrbida.
2. Intervenciones biliares de alto riesgo, como en el paciente mayor de 60 aos, inflamacin aguda, clculos en el
conducto biliar comn o ictericia, y en aquellos con operacin previa en la va biliar o manipulacin endoscpica de la va biliar.
3. Reseccin y anastomosis del colon o intestino delgado
(v. a continuacin).
4. Intervenciones cardacas con esternotoma media.
5. Ciruga vascular de las extremidades inferiores o aorta
abdominal.
6. Amputacin de una extremidad con deterioro del suministro vascular, sobre todo en presencia de lcera isqumica reciente y actual.
7. Histerectoma vaginal o abdominal.
8. Cesrea.
9. Operaciones en la cavidad bucofaringea.
10. Craneotoma.
11. Implantacin de material protsico permanente.
12. Toda herida con contaminacin bacteriana evidente.
13. Heridas accidentales con gran contaminacin y lesin
de los tejidos. En dichas circunstancias, hay que administrar el antibitico por va intravenosa lo ms pronto
posible tras la lesin. Las dos situaciones mejor estudiadas son las heridas penetrantes abdominales y las fracturas abiertas.
14. Lesiones propensas a una infeccin por clostridios por
una desvitalizacin amplia del msculo, contaminacin
abundante y/o deterioro del aporte sanguneo.
Existe controversia sobre si resulta conveniente o no la
profilaxis antibitica en operaciones llamadas limpias sin
implantacin de material protsico. Un ensayo clnico bien
diseado demostr una reduccin del riesgo de infeccin
cuando las pacientes sometidas a intervenciones mamarias o
a reparaciones de hernia inguinal recibieron profilaxis antibitica en comparacin con placebo20. No obstante, estas
intervenciones no son consideradas de forma universal como
indicaciones de profilaxis antibitica. Algunos expertos han

304

Seccin II Tratamientos perioperatorios

propuesto que estas operaciones limpias con uno o ms

puntos de riesgo de la NNIS sean indicaciones para la profilaxis antibitica.
En varios estudios se han demostrado los beneficios de
la administracin de antibiticos no absorbibles por va
oral para eliminar las bacterias intestinales aerobias y
anaerobias antes de operaciones de colon programadas.
La pauta ms utilizada en la actualidad es la administracin de neomicina y eritromicina slo el da antes de la
ciruga, 19, 18 y 9 horas antes del comienzo de la intervencin. Tambin es efectiva la combinacin de eritromicina y metronidazol. Esta pauta debe acompaarse de una
limpieza mecnica meticulosa del tubo digestivo21. Recientemente se han reavivado las controversias acerca de los
posibles efectos beneficiosos de la preparacin mecnica
y antibacteriana oral del intestino. En numerosos metaanlisis no se ha podido demostrar ningn efecto de la preparacin mecnica intestinal sobre la incidencia de IFQ en
ausencia de antibiticos orales, y en algunos de ellos se
ha observado una mayor incidencia de fugas anastomticas, lo que cuestionara an ms sus verdaderos efectos
beneficiosos22-24.
Sin embargo, varios artculos sealan una disminucin de
la tasa de infeccin con la combinacin de antibiticos no
absorbibles por va oral y antibiticos intravenosos, que es
el protocolo ms empleado por los cirujanos colorrectales en
EE. UU. Las futuras recomendaciones a este respecto podran
cambiar en los prximos aos.
La profilaxis antibitica es claramente ms efectiva cuando se empieza en el preoperatorio y se mantiene durante
el perodo intraoperatorio, con el objetivo de conseguir una
concentracin teraputica en sangre a lo largo de este
perodo. Esto consigue una concentracin teraputica de
los antibiticos en el foco quirrgico, as como en cualquier
seroma o hematoma que pudiera producirse. Si el inicio de
la administracin de produce 1 a 2 horas despus de la
contaminacin bacteriana, su efecto es mucho menos efectivo, y carece de valor iniciar la profilaxis antibitica despus de cerrar la herida. El fracaso de la profilaxis antibitica se debe en parte a no valorar la importancia del horario
y dosificacin de estos antibiticos, que son factores crticos.
Para la mayora de los pacientes sometidos a ciruga programada, la primera dosis de antibiticos profilcticos debe
administrarse por va intravenosa en el momento de la
induccin de la anestesia. No es necesario, e incluso puede
ser perjudicial, comenzar la profilaxis ms de 1 hora antes
de la ciruga, y es intil comenzar despus de que el paciente abandone el quirfano. A menudo suele ser suficiente
una dosis nica, segn el antibitico usado y la duracin
de la intervencin. En las operaciones prolongadas hay que
administrar el antibitico apropiado en dosis repetidas a
intervalos de una a dos veces la semivida de dicho antibitico. Nunca est indicada la cobertura antibitica profilctica ms all de 12 horas despus de una intervencin programada. Por otra parte, en relacin con los pacientes
obesos existen estudios que demuestran los efectos beneficiosos de unas dosis iniciales superiores y de la repeticin
de las dosis con mayor frecuencia (incluido el goteo continuo de antibiticos) para conseguir unas concentraciones
tisulares apropiadas durante toda la intervencin25-27. No
existen pruebas a favor de mantener la profilaxis antibitica
hasta la retirada de vas centrales, drenajes y/o tubos de
trax. Existen pruebas de que esta medida aumenta el desarrollo de bacterias resistentes.

Numerosos pacientes no reciben la profilaxis antibitica

necesaria porque el sistema de administracin es complejo
en el momento de numerosos preparativos justo antes de
una operacin mayor. Este problema ha empeorado por la
tendencia creciente a que los pacientes vayan directamente al quirfano para operaciones programadas, lo que
intensifica la presin para llevar a cabo muchos preparativos durante un corto perodo de tiempo antes de la operacin. La probabilidad de omitir involuntariamente la profilaxis antibitica puede minimizarse estableciendo una
lista de comprobaciones. Un miembro del equipo quirrgico (habitualmente el enfermero preoperatorio o un
miembro del equipo de anestesia) debe responsabilizarse
de revisar el apartado del registro quirrgico que refleja si
el paciente ha recibido la profilaxis antibitica indicada o
si el cirujano ha determinado que no es necesaria la profilaxis antibitica.
Numerosos antibiticos reducen de forma efectiva la
tasa de IFQ postoperatorias cuando se emplean de forma
apropiada para las indicaciones oportunas. Ningn antibitico ha sido claramente superior a otro cuando ambos tienen un espectro antibacteriano similar y apropiado. El factor ms importante es si cabe esperar que la intervencin
prevista pueda entrar en determinadas zonas del cuerpo en
las que existen bacterias anaerobias colnicas obligadas
(especies de Bacteroides). Si es posible la presencia de
flora anaerobia, como en las operaciones sobre el colon o
leon distal, o durante una apendicectoma, conviene usar
un antibitico efectivo frente a especies de Bacteroides
como cefotetn. La cefoxitina es otra buena opcin con
una semivida mucho ms corta. Otra alternativa consiste
en combinar cefazolina y metronidazol. Si no cabe esperar
la presencia de flora anaerobia, el antibitico de eleccin
es la cefazolina.
En pacientes alrgicos a cefalosporinas, clindamicina o en
las regiones con incidencia elevada de S. aureus meticilnresistente (SAMR), conviene usar vancomicina. El uso profilctico de vancomicina debe reducirse al mnimo posible
para reducir la presin ambiental que favorece el desarrollo
de ERV y estafilococos. Si se planifica una intervencin
intestinal en un paciente alrgico, debe emplearse una combinacin con actividad frente a bacilos gramnegativos y
anaerobios, como un aminoglucsido combinado con clindamicina o metronidazol, o aztreonam combinado con
clindamicina.
El uso de antibiticos tpicos disminuye a menudo de
forma efectiva la incidencia de infeccin en heridas contaminadas. Sin embargo, la combinacin de antibiticos tpicos y parenterales no es ms efectiva que cada uno de ellos
por separado, y los antibiticos tpicos solos son menos
efectivos que los antibiticos parenterales en intervenciones gstricas complejas. Como norma general, los antibiticos tpicos no son perjudiciales si se cumplen las siguientes reglas:
1. No usar en heridas o en el abdomen ningun antibitico
que no sea apropiado para administracin parental.
2. No usar una dosis del antibitico superior a la recomendable para administracin parental.
Al cuantificar la dosis empleada, hay que aadir a la dosis
parenteral la dosis administrada directamente en la herida.
Los antibiticos tpicos empleados para las quemaduras
(comentados en otro apartado) pueden utilizarse en heridas
abiertas grandes en pacientes seleccionados.

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

La profilaxis antibitica suele ser inefectiva en situaciones

clnicas en las que es probable una contaminacin continua.
Esto sucede en los siguientes ejemplos:
1. En pacientes con traqueotoma o intubacin traqueal para
evitar infecciones pulmonares.
2. En pacientes con sonda urinaria permanente.
3. En pacientes con vas venosas centrales permanentes.
4. En pacientes con heridas o drenajes torcicos.
5. En la mayora de las heridas abiertas, como las quemaduras.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Relacionadas con la herida local

La mayor parte de las medidas preventivas relacionadas
con la herida local dependen del buen juicio y tcnica
quirrgica del cirujano. Las medidas intraoperatorias son la
manipulacin cuidadosa de los tejidos, y asegurarse de una
buena vascularizacin ulterior con un control adecuado de
la hemorragia para evitar la formacin de seromas/hematomas. Se recomienda un desbridamiento completo de los
tejidos necrticos y extraccin de los cuerpos extraos en
las heridas limpias-contaminadas, contaminadas o sucias.
Se ha comprobado en estudios experimentales que las
suturas monofilamento producen una menor tasa de IFQ.
Las suturas son cuerpo extraos que slo deben utilizarse
cuando son estrictamente necesarias. No se ha demostrado
que el cierre con sutura de un espacio muerto prevenga la
IFQ. Los espacios muertos grandes potenciales deben tratarse con sistemas de drenaje cerrados durante perodos
cortos, ya que estos suponen una va para que las bacterias
penetren en la herida y causen una IFQ. Los sistema de
drenaje abiertos (p.ej., Penrose) aumentan en lugar de disminuir las infecciones en las heridas quirrgicas, por lo que
conviene evitarlos a menos que se empleen para heridas
infectadas.
En las heridas con infeccin franca o en heridas en las
que no pueden extirparse de forma adecuada todos los
cuerpos extraos o los tejidos desvitalizados, el cierre primario diferido reduce al mnimo el desarrollo de una infeccin grave en la mayora de los casos. En esta tcnica se
deja abierta la piel y el tejido subcutneo y se coloca un
vendaje laxo con gasas o compresas tras el cierre de la
fascia. El nmero de clulas fagoci tarias en los bordes de
la herida aumenta progresivamente hasta alcanzar un pico
mximo aproximadamente a los 5 das de producirse la
lesin. La proliferacin capilar es intensa en este momento,
y puede realizarse el cierre habitualmente de forma satisfactoria incluso en presencia de contaminacin bacteriana
intensa, porque ya hay numerosas clulas fagocitarias en la
herida. Algunos experimentos han demostrado que el
nmero de microorganismos necesario para producir una
infeccin en una incisin quirrgica aumenta de forma progresiva al aumentar el intervalo de cicatrizacin, hasta el
quinto da postoperatorio.
Por ltimo, el vendaje adecuado de la herida ya cerrada
la asla del ambiente exterior. La colocacin de un vendaje
apropiado durante 48 a 72 horas puede reducir la contaminacin de la herida. No obstante, los vendajes que se mantienen ms tiempo aumentan el nmero de bacterias al alterar el microambiente subyacente en la herida en fase de
cicatrizacin.

Relacionada con el paciente

La resistencia del husped es anormal en diferentes circunstancias y enfermedades sistmicas como leucemia, diabetes

305

mellitus, uremia, prematuridad, quemadura o lesin traumtica, cncer avanzado, edad avanzada, obesidad, malnutricin y diferentes inmunodeficiencias hereditarias. En los
pacientes quirrgicos con estos problemas u otros similares, hay que tomar precauciones adicionales para prevenir
el desarrollo de infecciones en la herida, como la correccin o el control del defecto subyacente siempre que sea
posible.
La malnutricin y el descenso de la concentracin de albmina se relacionan con una mayor tasa de IFQ. La optimizacin del estado nutricional antes de la ciruga y en el perodo
postoperatorio inmediato con inmunonutricin especfica
(preparados con arginina, nuceltidos, cidos grasos omega-3)
puede disminuir la probabilidad de IFQ en los pacientes con
cncer del tubo digestivo superior28-30. Estudios recientes han
demostrado tambin que el mantenimiento de una presin
parcial de oxgeno ms alta mediante una FIO2 ms elevada
y una reposicin adecuada de lquidos se acompaa de un
descenso del nmero de IFQ. El mecanismo probable es un
aumento de la disponibilidad de oxgeno por los leucocitos
para destruir las bacterias presentes en la herida en el
momento de la operacin. Tambin se ha comprobado que
el calentamiento preoperatorio reduce la tasa de IFQ en dos
recientes estudios prospectivos aleatorizados con controles.
Otros estudios han demostrado que un aumento de la temperatura de 4 C provoca un aumento de la perfusin y del
aporte de oxgeno en la zona de la incisin. Por ltimo, en
los pacientes en estado crtico, el tratamiento perioperatorio intensivo mediante un goteo de insulina para mantener
la concentracin de glucosa entre 80 mg/dL y 110 mg/dL
reduce la mortalidad en este grupo de pacientes. Otros
estudios de ciruga cardaca y digestiva han demostrado un
aumento de la tasa de IFQ cuando la glucemia perioperatoria supera los 200 mg/dL en pacientes diabticos y no
diabticos6-13.

Prevencin basada en el sistema

La necesidad de aprovechar mejor los recursos y de contener
el gasto, as como los nuevos tiempos de asistencia sanitaria
gestionada y seguros de calidad, han reavivado el inters por
la prevencin de las IFQ. Recientemente se han estudiado
diferentes formas de difusin de estrategias preventivas y se
ha comprobado que estn muy por abajo de las condiciones
ideales. El ejemplo ms ilustrativo ha sido el uso de los antibiticos profilcticos. El Surgical Infection Prevention Project
(SIPP) (un programa nacional liderado por el Center for
Medicare and Medicaid Services [CMS] para intentar reducir
los ndices de IFQ) ha demostrado que en ms de 32.000 intervenciones quirrgicas realizadas en diferentes centros de
EE. UU. slo el 55,7% de los pacientes recibieron antibiticos
profilcticos durante la hora anterior al momento de la incisin. Se ide un proyecto de colaboracin (el SIPP Collaborative) para potenciar la difusin de esta estrategia preventiva mediante la educacin y algunos cambios en el sistema,
entre otras cosas. Este proyecto se desarroll a lo largo de
un perodo de 12 meses en ms de 50 hospitales estadounidenses; la planificacin de la profilaxis antibitica y de otras
medidas mejor significativamente, logrndose una reduccin relativa del 27% en las IFQ. Esto representa un buen
ejemplo de los obstculos relacionados con el sistema que
existe actualmente para controlar las IFQ y un mtodo para
resolver el problema, y es uno de los muchos modelos que
debemos seguir como parte de la estrategia para reducir la
incidencia de IFQ17,31,32. Recientemente, el CMS ha empezado
a modificar los pagos, haciendo que pasen a depender de

306

Seccin II Tratamientos perioperatorios

los resultados obtenidos por los hospitales con esta y otras

medidas preventivas.
Los cirujanos actuales, como cabeza visible del sistema
de asistencia quirrgica, tienen la responsabilidad de poner
en prctica todas las medidas conocidas y de eficacia probada que permitan reducir la incidencia de IFQ. Se ha comprobado que los sistemas de vigilancia de las infecciones
de las heridas constituyen una medida importante para controlar los ndices de IFQ, y es probable que esto pueda
conseguirse mediante el conocimiento permanente y continuo de los riesgos y las medidas que se pueden emplear
para evitar esta complicacin, tan frecuente por parte de los
cirujanos y el personal quirrgico33-35. La vigilancia de las
IFQ pasa por determinar en cada caso si en ese paciente y
para esa intervencin se han aplicado todas las medidas
preventivas aceptadas. Si no fuera as, se podra clasificar la
IFQ como potencialmente evitable. Si se hubieran tomado
todas las medidas preventivas apropiadas, la IFQ sera aparentemente inevitable. El objetivo de la prctica quirrgica
y de la vigilancia consiste en que no se produzca ninguna
IFQ potencialmente evitable. La definicin de potencialmente evitable podra ampliarse conforme vayan aumentando nuestros conocimientos en relacin con la prevencin de las IFQ36.

Tratamiento
El tratamiento de las IFQ se basa en los principios convencionales para combatir todas las infecciones quirrgicas,
que explicaremos ms adelante. En general, el tratamiento
se basa fundamentalmente en el control de la fuente infecciosa o el drenaje de la zona infectada. En el caso de una
SSI superficial, esto implica abrir la herida a nivel cutneo
y subcutneo, limpiar la herida, y cambiar el vendaje dos o
tres veces al da. En ocasiones, es necesario realizar un
desbridamiento inciso para permitir la cicatrizacin de la
herida abierta. Una vez controlada la infeccin de la herida,
se pueden usar tambin sistemas de aspiracin para limitar
las molestias derivadas de los cambios frecuentes del vendaje y posiblemente para acelerar la cicatrizacin de la herida. En el caso de las SSI causadas por intervenciones en
rganos internos, generalmente es posible controlar la
fuente infecciosa mediante drenaje percutneo. Es obligatorio asegurarse de que el drenaje percutneo permite controlar adecuadamente la infeccin; si la infeccin afecta a
una zona ms difusa de una cavidad humana (es decir,
peritonitis difusa, mediastinitis), se recomienda optar por el
drenaje quirrgico, incluyendo la reparacin de cualquier
posible causa anatmica de infeccin (p. ej., una fuga anastomtica) si existiera. La administracin de antibiticos no
es un tratamiento estndar para las IFQ postincisin. Su uso
se recomienda nicamente como tratamiento coadyuvante
cuando se produce una celulitis perifrica o cuando se combate una IFQ profunda (relacionada con una intervencin
en un rgano interno).

INFECCIONES QUIRRGICAS ESPECFICAS

Las infecciones quirrgicas son aquellas que aparecen como
resultado de una intervencin quirrgica, o aquellas que
precisan una intervencin quirrgica como parte de su
tratamiento. Se caracterizan por una alteracin de los mecanismos de defensa mecnicos/anatmicos (barreras), y se
asocian a una mayor morbilidad, mortalidad significativa y
un aumento del coste37.

Es posible hacer algunas generalizaciones sobre las diferencias tpicas entre infecciones mdicas y quirrgicas. En las
infecciones mdicas adquiridas en la comunidad habituales,
como una neumona primaria, las defensas generales del
husped suelen estar indemnes. Existen algunas excepciones, como aquellos pacientes sometidos a tratamiento sistmico de un cncer o para evitar el rechazo de un trasplante,
y los pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por el contrario, la mayora de las infecciones quirrgicas son el resultado de una alteracin de las
defensas del husped, sobre todo una lesin de la barrera
epitelial que en condiciones normales protege el ambiente
interno estril frente a bacterias endgenas y exgenas. Los
defectos inmunitarios pueden ser adquiridos, por un traumatismo (accidental o quirrgico) o por un tumor. Los defectos
no mecnicos de las defensas del husped son globales,
causados por una deficiencia nutricional y/o por los efectos
sistmicos del traumatismo.
Los patgenos presentes en las infecciones mdicas suelen ser nicos y aerobios. Proceden de fuentes exgenas o
estn presentes slo en una minora de huspedes sanos
asintomticos. De forma tpica, poseen propiedades de virulencia que les permiten invadir e infectar a pesar de que la
barrera epitelial est ntegra. Algunos ejemplos son los
estreptococos -hemolticos, S. pneumoniae, Shigella, Salmonella, y Vibrio cholerae. Por el contrario, los patgenos
que causan infecciones quirrgicas son mixtos con frecuencia, aerobios y anaerobios, y suelen proceder de la flora
endgena del propio paciente. Estos patgenos son oportunistas, y a menudo dependen de un defecto epitelial adquirido para causar la infeccin.
El principio principal al tratar las infecciones quirrgicas
es el control de la fuente. Esto se refiere al drenaje de la
infeccin o a la correccin de la causa predisponente (o ambos). Los tipos habituales de control de la fuente son el drenaje de un absceso, la reseccin o desbridamiento del tejido
muerto, derivacin intestinal, aliviar la obstruccin, cerrar
una perforacin, y otros. El tratamiento antibitico de una
infeccin quirrgica sin esta solucin mecnica no resolver la infeccin. El aspecto ms importante del abordaje
inicial de una infeccin quirrgica es el reconocimiento de
que es necesaria una intervencin quirrgica. El tratamiento antibitico y el soporte sistmico slo son medidas complementarias que ayudan al paciente a superar la infeccin
cuando ya se ha logrado el control adecuado de la fuente
de infeccin.

Infecciones no necrosantes
de las partes blandas
La distincin entre infecciones mdicas y quirrgicas en los
tejidos superficiales depende de la presencia de tejido necrtico en las infecciones quirrgicas. El ejemplo ms claro de
una infeccin quirrgica es un absceso subcutneo, un proceso infeccioso caracterizado por un centro necrtico sin
aporte sanguneo y formado por restos de tejidos locales,
leucocitos muertos o en fase de desaparicin, componentes
de la sangre y el plasma, y bacterias. Esta porcin central
semilquida (pus) est rodeada de una zona vascularizada de
tejido inflamatorio. El absceso no desaparece a menos que
se drene y se evacue el pus. Se reconoce clnicamente como
un abultamiento localizado con signos de inflamacin y
dolor a la palpacin. No hay que confundir el absceso con
una celulitis, que es una infeccin de las partes blandas con un
aporte sanguneo intacto y tejido viable, caracterizada por

 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

una respuesta inflamatoria aguda con dilatacin y estancamiento de los pequeos vasos sanguneos, fuga endotelial
con edema intersticial, e infiltracin por leucocitos polimorfonucleares. La celulitis desaparece con tratamiento antibitico como nica medida si este se inicia antes de que se
produzca necrosis del tejido.
El absceso puede confundirse con la celulitis cuando la
porcin central necrtica se localiza en la profundidad
bajo capas de tejido, y no puede identificarse fcilmente
mediante exploracin clnica. Tambin puede ocurrir en
localizaciones anatmicas en las que existen tabiques
fibrosos que conectan la piel y la fascia, que dividen el
tejido subcutneo en compartimentos que limitan la expresin local de la fluctuacin al tiempo que ocasionan presiones elevadas que producen isquemia y favorecen la
muerte tisular precoz. Algunos ejemplos de estas infecciones son los abscesos perirrectales, los abscesos mamarios,
el fornculo en la regin posterior del cuello y zona alta
de la espalda, y las infecciones en la falange distal del
dedo (panadizo).
El conocimiento de la anatoma y fisiopatologa local de
estos abscesos peculiares ayuda a realizar un tratamiento
oportuno. El absceso perirrectal se asocia a menudo a una
fstula que comunica con una cripta anal. Hay que drenar
el absceso rectal y, si no encuentra una fstula aguda, el
cirujano debe permanecer alerta ante la posibilidad de que
aparezca en el perodo postoperatorio. Un panadizo debe
drenarse mediante una incisin lateral para evitar una
cicatriz dolorosa en el pulpejo del dedo. En el momento
de la incisin y drenaje de un panadizo hay que seccionar
todos los tabiques fibrosos del pulpejo para solucionar la
infeccin.
Los abscesos superficiales en el tronco, cabeza y cuello
suelen estar provocados por S. aureus, combinado a menudo con estreptococos. Los abscesos en la axila tienen a
menudo un componente gramnegativo prominente. Los
abscesos por debajo de la cintura, sobre todo en el perineo,
suelen contener una flora gramnegativa mixta aerobia y
anaerobia.
Las heridas por traumatismo suturadas que se infectan
suponen una complicacin quirrgica que precisa apertura,
drenaje y tratamiento con antibiticos cuando se acompaan
de celulitis o compromiso sistmico. Las heridas de ms de
6 horas de evolucin, aquellas con una contaminacin intensa (sucias, como las mordeduras humanas o animales) con
presencia de tejido isqumico y/o necrtico, heridas por
puncin, heridas por arma blanca o por arma de fuego, y las
heridas por aplastamiento o arrancamiento no deben cerrarse. Estas heridas, as como aquellas ms profundas de 1 cm
y las causadas por quemaduras o congelacin, deben recibir
profilaxis antitetnica si la dosis de recuerdo ms reciente se
administr hace 5 aos o ms. No se ha demostrado que el
uso de antibiticos en los cortes simples en las extremidades
reduzca el riesgo de infeccin tras el cierre.

Infecciones necrosantes de las partes blandas

Las infecciones necrosantes de las partes blandas (INPB),
tanto las producidas por clostridios como por otras bacterias,
son menos frecuentes que los abscesos y las celulitis subcutneas, pero mucho ms graves, y su gravedad puede pasar
desapercibida en un primer momento. Generalmente, afecta
al tejido subcutneo profundo, a las aponeurosis superficiales o profundas, al msculo o a cualquier combinacin de
estos tres.

307

Las INPB se caracterizan por ausencia de delimitacin es

responsable de la gravedad de la infeccin y del retraso frecuente en comprender su naturaleza quirrgica. Anatmicamente, estas infecciones se caracterizan por una capa de
tejido necrtico, que no est delimitada por una reaccin
inflamatoria circundante, por lo que no presenta lmites precisos. Adems, la piel suprayacente tiene un aspecto relativamente normal en las primeras fases de la infeccin, y el
grado de afectacin visible es sustancialmente menor que el
de los tejidos subyacentes.
Para describir las INPB se han utilizado muchas denominaciones diferentes, como gangrena gaseosa o fascitis
necrosante. Tambin se ha propuesto un nmero considerable de clasificaciones basadas en la localizacin anatmica, la microbiologa y la profundidad de la infeccin, entre
otros factores. Debido a esta gran variedad de clasificaciones, la comprensin de esta entidad clnica resulta bastante
confusa, cuando el nico factor importante a considerar es
la presencia o ausencia de un componente necrtico que
obligue a intervenir quirrgicamente. Si se sospecha esta
posibilidad, el diagnstico y el tratamiento de todos los
pacientes son idnticos, con lo que los sistemas de clasificacin muy detallados resultan menos tiles an. Nosotros recomendamos utilizar la denominacin INPB para
referirse a todas las infecciones que encajan dentro de esta
categora38-40.
En las fases avanzadas de la enfermedad, los pacientes
suelen presentar signos manifiestos de compromiso sistmico y fisiologa sptica. Entre los signos locales cabe destacar
la tensin y sensibilidad de las partes blandas, la equimosis
o la formacin de ampollas en la piel, o ambas cosas. Se
considera que la identificacin de gas durante la exploracin
fsica (crepitacin) o en las radiografas constituye un signo
de gravedad que puede asociarse prcticamente a cualquier
bacteria, a diferencia de lo que se cree habitualmente de que
nicamente guarda relacin con las infecciones por clostridios. La mayora de las bacterias, y especialmente los bacilos
gramnegativo facultativos como E. coli, producen gases insolubles cuando se les obliga a recurrir al metabolismo anaerobio. Por consiguiente, la presencia de gas en una infeccin
de partes blandas es signo de metabolismo anaerobio. Dado
que el tejido humano no puede sobrevivir en condiciones
anaerobias, el gas asociado a la infeccin implica la presencia de tejido muerto y, por consiguiente, de una infeccin
quirrgica. En este estadio, la enfermedad avanza con rapidez y debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible; no
obstante, pueden necesitarse varios das para que una celulitis o una absceso progresen a una INPB, lo que puede
enmascarar el cuadro clnico y retrasar el diagnstico. No es
fcil diagnosticar una INPB en pacientes con infecciones
crnicas (p. ej., pie diabtico), en pacientes obesos y en
aquellos que se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad. Se han propuesto diferentes estrategias para acelerar el diagnstico y el desbridamiento quirrgico. En estas
circunstancias puede ser de alguna ayuda la biopsia congelada y la visualizacin mediante tomografa computarizada
(TC) o resonancia magntica38-41. Sin embargo, los estudios
de imagen son sensibles pero inespecficos y, si el grado de
sospecha es elevado y se opta por una biopsia, las pruebas
suelen ser muy evidentes cuando se practica la incisin para
la biopsia.
Wall y cols.42 observaron una asociacin entre la INPB y
una leucocitosis por encima de 15.400/mL3 y una concentracin srica de sodio inferior a 135 mEq/L; ms recientemente, Wong y cols.43 han creado un sistema de puntuacin (indi-

308

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-6 Comparacin entre infecciones por clostridios y por otros patgenos
MIONECROSIS POR CLOSTRIDIOS

INFECCIONES NECROSANTES POR PATGENOS NO CLOSTRIDIOS

Eritema
Tumefaccin/edema
Exudado
Leucocitos
Bacterias

Habitualmente ausente
Leve a moderado
Fino
Habitualmente ausente
BGP otros

Signos avanzados

Hiperestesia
Decoloracin bronce
Ampollas hemorrgicas
Gangrena cutnea
Crepitacin

Presente, a menudo leve

Moderada a intensa
Agua sucia a purulenta
Presente
Mixta BGP
Puede ser slo CGP
Hiperestesia
Equimosis
Ampollas
Gangrena cutnea
Crepitacin

Afectacin profunda

Msculo ! piel
Inflamacin mnima
Necrosis muscular

Histologa

Fisiologa
Tratamiento
General
Antibiticos

O2 hiperbrico
Ciruga
Antitoxina

Inicio temprano de taquicardia, hipotensin,

defecto de volumen hemlisis intravascular

Tejido subcutneo fascia msculo (infrecuente) ! piel

Inflamacin aguda
Microabscesos
Msculo viable
Variable mnima a taquicardia, hipotensin y defecto de
volumen

Reanimacin cardiorrespiratoria agresiva

Penicilina G ms amplio espectro.

Reanimacin cardiorrespiratoria agresiva

Cefalosporina de tercera generacin o ciprofloxacino ms
un antibitico contra anaerobios.
Puede utilizarse clindamicina para inhibir la
La clindamicina puede resultar til para inhibir la
produccin de toxina
produccin de toxina
Si no retrasa otro tratamiento
No
Extirpacin agresiva del tejido infectado; a
Desbridamiento y exposicin; no es necesaria una
menudo es necesario amputar la extremidad
extirpacin amplia; habitualmente sin amputacin
No
No

BGP, bacilos grampositivos; CGP, cocos grampositivos.

Adaptado de Dellinger EP: Crepitus and gangrene. In Platt R, Kass EH (eds): Current Therapy in Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, BC Decker,
1990. Reproducido con autorizacin de B.C. Decker, Inc.

cador analtico de riesgo de ascitis necrosante [LRINEC]) para

distinguir entre la INPB y las infecciones no necrosantes de
partes blandas, basado en las siguientes variables: protena C
reactiva, leucocitosis y concentraciones de hemoglobina,
sodio, creatinina y glucosa. Estas puntuaciones pueden ayudarnos a tratar correctamente a los pacientes con una posible
INPB. Sin embargo, siempre que tengamos alguna duda es
obligatorio practicar una incisin sobre la zona comprometida para explorar dicha zona en el quirfano. Los hallazgos
intraoperatorios tpicos indicativos de INPB son un exudado
parecido a agua sucia, unos tejidos oscuros, unos vasos trombosados y la ausencia de unos lmites claros, lo que nos
permite continuar la diseccin digital a travs del plano comprometido con una facilidad anormal.
Las INPB son generalmente polibacterianas. Estafilococos
y estreptococos, junto con bacterias anaerobias, son microorganismos causales relativamente frecuentes. Tambin se
han identificado Vibrio y hongos (mucormicosis) como causantes de INPB. Merecen una mencin especial las infecciones por clostridios. Suelen ser los nicos microorganismos
presentes, aunque tambin pueden combinarse con otras
bacterias. A menudo se caracterizan por una infeccin y una
necrosis de los msculos (mionecrosis) y conllevan un pronstico bastante ms desfavorable44. Las infecciones por clostridios son ms frecuentes en pacientes que consumen drogas intravenosas y se acompaan de una leucocitosis muy
elevada. Estas infecciones obligan a un desbridamiento muy
rpido y repetido y a un tratamiento de apoyo en la unidad

de cuidados intensivos (UCI). En la tabla 14-6 se enumeran

una serie de diferencias entre las infecciones INPB por clostridios y por otras bacterias. Los microorganismos ms frecuentes en las primeras son Clostridium perfringens, Clostridium novyi y Clostridium septicum. La nica bacteria que
suelen identificarse como la causa de INPB no producidas
por clostridios es Streptococcus pyogenes -hemoltico. Aunque los medios de comunicacin la han bautizado popularmente como la bacteria carnvora y puede causar una INPB
que se extienda con gran rapidez, su pronstico en los ltimos aos ha mejorado en comparacin con otras causas ms
corrientes de INPB.
El tratamiento de las INPB incluye siempre el desbridamiento, as como medidas de apoyo adicionales como antibiticos de amplio espectro, monitorizacin y mantenimiento sistmico. Es necesario desbridar sin demora todo el tejido
necrtico, y programar un nuevo desbridamiento cada
24 horas o antes, si as lo aconseja el posible deterioro clnico. Puede que haya que practicar amputaciones importantes
para poder controlar adecuadamente la fuente infecciosa, o
cuando la infeccin se extiende por toda una extremidad.
Para la antibioterapia se emplean antibiticos con amplia
actividad frente a bacilos gramnegativos facultativos, cocos
grampositivos y anaerobios. Los protocolos combinados
incluyen un antibitico contra bacterias aerobias y otro contra bacterias anaerobias, como se puede ver en la tabla 14-7,
as como cobertura frente a microorganismos grampositivos
y gramnegativos. Por otra parte, si se considera que SAMR es

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

Tabla 14-7 Antibiticos con actividad de amplio espectro

predominantemente aerobia o anaerobia

COBERTURA FRENTE A
AEROBIOS

COBERTURA FRENTE A
ANAEROBIOS

Gentamicina
Tobramicina
Amikacina
Netilmicina
Cefotaxima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepima
Aztreonam*
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino

Una penicilina con un

inhibidor de -lactamasa
Clindamicina
Metronidazol*
Cloranfenicol

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

*No usar aztreonam solo con metronidazol.

uno de los microorganismos patgenos presentes en el

paciente a tratar, es necesario aadir un antibitico que
demuestre actividad frente al mismo. Los tratamientos
empricos habituales consisten en protocolos a base de tres
antibiticos (penicilina, clindamicina y aminoglucsido/quinolona) o cuatro antibiticos (ms vancomicina). Al iniciar
la antibioterapia emprica conviene considerar seriamente la
posibilidad de usar combinaciones que incluyan dosis elevadas de clindamicina. Se ha comprobado que este antibitico
bloquea la sntesis bacteriana de exotoxina, uno de los factores bacterianos fundamentales que perpetan la infeccin
y favorecen su diseminacin por los tejidos. Una vez que se
dispone de los resultados definitivos del cultivo y el antibiograma se puede prescribir un rgimen de antibioterapia ms
especfico. Para la monoterapia se puede utilizar imipenem/
cilastatina, meropenem, ertapenem, tigeciclina y piperacilina/
tazobactam.
Las INPB conllevan una mortalidad que oscila entre el
16% y el 45%. Se han identificado numerosos factores pronsticos, como la presencia de infeccin por clostridios. Ms
recientemente, Anaya y cols. han ideado un sistema de puntuacin para predecir la mortalidad en los pacientes con
INPB durante la evaluacin inicial. En este estudio, nosotros
describimos nuestra experiencia con 350 pacientes con INPB
procedentes de dos centros de derivacin (datos no publicados). En nuestro estudio, la mortalidad fue del 16,6%. En la
tabla 14-8 se enumeran las variables y los puntos asignados
para determinar la puntuacin preventiva. Este sistema nos
ayuda a establecer qu pacientes pueden beneficiarse de una
intervencin quirrgica ms agresiva (amputacin precoz), a
evaluar nuevos mtodos de tratamiento y a seleccionar a los
pacientes para futuros estudios.

Infecciones intraabdominales
y retroperitoneales
Las infecciones intraabdominales ms graves requieren un
tratamiento quirrgico. En este contexto, la intervencin quirrgica puede ser el drenaje percutneo de abscesos intraabdominales. Las excepciones a la necesidad de tratamiento
quirrgico son la pielonefritis, salpingitis, absceso heptico
amebiano, enteritis (p. ej., Shigella, Yersinia), peritonitis bacteriana espontnea, algunos casos de diverticulitis y algunos

309

Tabla 14-8 Puntuacin pronostica para predecir

la mortalidad en pacientes con infecciones necrosantes
de partes blandas durante la evaluacin inicial
VARIABLES (AL INGRESAR)

N. DE PUNTOS

Frecuencia cardaca ! 110 latidos/minuto

Temperatura # 36 C

Creatinina ! 1,5 mg/dL

Edad ! 50 aos

Recuento de leucocitos ! 40.000

Hematocrito ! 50

CATEGORA DE
GRUPOS

1
2
3

N. DE PUNTOS

RIESGO DE
MORTALIDAD

0-2
3-5

6%
24%

$6

88%

Tomado de Anaya DA, Bulger EM, Kwon YS, et al: Predicting mortality
in necrotizing soft tissue infections: A clinical score. Paper presented at the
25th Annual Meeting of the Surgical Infection Society and the 2nd Joint
Meeting with the Surgical Infection SocietyEurope, May 5-7, 2005, Miami.

casos de colangitis. Sin embargo, todas estas excepciones

deben ser diagnosticadas mediante una evaluacin inicial
rpida. Si no se confirma el diagnstico de una de estas
excepciones, el paciente con fiebre y dolor abdominal no
debe recibir antibiticos sin tener preparado un plan quirrgico u otra tcnica de drenaje. La administracin de antibiticos en estas circunstancias antes de alcanzar el diagnstico
puede ocultar los hallazgos habituales y retrasar el diagnstico, as como el tratamiento quirrgico definitivo. En caso
de que el paciente est tan debilitado como para recibir
tratamiento antibitico, tambin est muy debilitado para
evitar la intervencin quirrgica y el diagnstico y tratamiento definitivos.
A pesar de los antibiticos y los cuidados intensivos
modernos, la mortalidad de las infecciones intraabdominales
y retroperitoneales graves sigue siendo elevada (5%-50%), y
la morbilidad es sustancial. La respuesta sistmica a una
infeccin intraabdominal o retroperitoneal se acompaa de
trastornos hidroelectrolticos similares a los de las quemaduras graves. Son habituales la fiebre, taquicardia e hipotensin, y todos los pacientes presentan una respuesta hipermetablica catablica. Si no se realiza una intervencin
quirrgica y un tratamiento antibitico efectivo de inmediato, puede producirse un sndrome de disfuncin multiorgnica que puede causar la muerte del paciente incluso a pesar
de haber controlado el foco principal de infeccin. Con independencia del protocolo antibitico inicial y de la intervencin quirrgica elegidos, existe una probabilidad significativa de que sea necesario un cambio del rgimen antibitico,
y puede ser necesaria una reintervencin. El mdico responsable del paciente con infeccin intraabdominal debe estar
alerta ante estas eventualidades y debe ser diligente en el
seguimiento y reexploracin del paciente, as como para
analizar la sensibilidad a los antibiticos de los microorganismos aislados en el cultivo, para poder tomar una decisin
lo antes posible.
El pronstico mejora si el diagnstico y el tratamiento no
sufren retrasos. El riesgo de muerte y de complicaciones
aumenta con la edad, enfermedades previas graves y malnutricin45. El riesgo de muerte o de no poder controlar la

310

Seccin II Tratamientos perioperatorios

fuente abdominal de la infeccin est relacionado tambin

con el equilibrio homeosttico del paciente en el momento
del diagnstico y de comienzo del tratamiento definitivo.
Este equilibrio puede medirse con escalas diseadas para
cuantificar el nmero de hallazgos clnicos y de pruebas de
laboratorio anormales. Una de las escalas ms usadas es el
sistema de puntuacin Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE). Cuanto mayor sea la puntuacin,
mayor el nmero de hallazgos y pruebas anormales, y mayor
el riesgo de muerte46.
Cuando se diagnostica una infeccin intraabdominal en
un paciente, el tratamiento inicial consiste en soporte cardiorrespiratorio, tratamiento antibitico e intervencin quirrgica. En la mayora de los casos no se conocen las bacterias
responsables hasta pasadas 24 horas como mnimo, y la
informacin sobre sensibilidad a los antibiticos no est disponible hasta las 48 a 72 horas tras la obtencin de las muestras para cultivo durante la intervencin quirrgica. Debido
a que en la mayora de las infecciones intraabdominales se
aslan tres a cinco diferentes patgenos aerobios y anaerobios, no es posible iniciar un tratamiento antibitico especfico al principio, por lo que la eleccin deber ser emprica,
para cubrir todo el abanico de microorganismos ms frecuentes. En los ltimos aos se han descubierto varios nuevos
antibiticos que han ampliado las opciones teraputicas. En
las infecciones adquiridas en la comunidad con una probabilidad baja de bacilos gramnegativos resistentes, y si el
paciente no est muy grave, el tratamiento emprico puede
consistir en cefoxitina, cefotetn, ticarcilina/clavulanato, ertapenem o ampicilina/sulbactam. En el paciente muy grave, o
que ha estado ingresado en el hospital, o tratado recientemente con antibiticos, es necesario un espectro antimicrobiano ms amplio. Puede ser til el imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam o una combinacin de los antibiticos recogidos en la tabla 14-7, combinando un antibitico de
la columna frente a aerobios y otro de la columna frente a
anaerobios (v. ms adelante los comentarios sobre antibiticos especficos)47,48.

Intervencin quirrgica
El objetivo de la intervencin quirrgica en los pacientes con
infeccin intraabdominal es corregir el problema anatmico
subyacente que provoca o mantiene la infeccin. Debe
corregirse la causa de la peritonitis. Hay que extraer de la
cavidad peritoneal el material extrao que inhibe la funcin
de los leucocitos y favorece el crecimiento bacteriano (heces,
alimento, bilis, mucina, sangre). Tambin hay que extirpar
los depsitos grandes de fibrina que atrapan bacterias, permiten el crecimiento bacteriano e impiden la fagocitosis49,50.
Un absceso intraabdominal o retroperitoneal requiere
drenaje. La tomografa computarizada aporta informacin
precisa sobre la localizacin de los abscesos intraabdominales, y permite el drenaje percutneo guiado por radiologa o
ecografa de abscesos seleccionados. Si el absceso es nico
y el trayecto hasta la pared abdominal es directo sin afectar
al intestino, puede drenarse por va percutnea. Esto se realiza mediante puncin con aguja y aspiracin de una pequea muestra de pus para confirmar la localizacin y el diagnstico. A continuacin se introduce un alambre gua por la
aguja, y se retira la aguja. El alambre gua permite dilatar el
trayecto, seguido de la colocacin de un catter de drenaje.
El proceso de cierre del absceso puede vigilarse con radiografas simples tras la introduccin de materiales de contraste. Si el drenaje percutneo no consigue su propsito, es
necesario el drenaje mediante ciruga abierta51.

Si el paciente tiene mltiples abscesos o abscesos combinados con una enfermedad subyacente que precisa una
correccin quirrgica, o si no es posible lograr un acceso
percutneo directo y seguro al absceso, puede ser necesario
un drenaje quirrgico abierto. Un absceso nico subfrnico
o subheptico puede drenarse mediante una va de abordaje subcostal extraperitoneal o posterior a la altura de la duodcima costilla, que permite el drenaje abierto sin exponer
la cavidad peritoneal al contenido del absceso. De modo
similar, la mayora de los abscesos retroperitoneales deben
drenarse por una va de abordaje retroperitoneal. No obstante, la mayora de los abscesos pancreticos, que en realidad
estn formados por tejido retroperitoneal peripancretico
necrtico con infeccin difusa, precisan un drenaje y desbridamiento transabdominal. Algunos artculos recientes
demuestran que algunos casos de pancreatitis necrosante
pueden desbridarse y drenarse mediante tcnicas mnimamente invasivas asistidas por laparoscopia. El absceso plvico puede drenarse por va transrectal o transvaginal.

Infecciones relacionadas con implantes

protsicos
Como la posibilidad de sustituir partes del cuerpo ha aumentado, as lo ha hecho el riesgo de complicaciones infecciosas
relacionadas con estos elementos sustitutivos. Algunas de las
complicaciones ms importantes relacionadas con injertos
vasculares, vlvulas cardacas, marcapasos y prtesis articular estn causadas por infecciones en el lugar de implantacin. La presencia de material extrao (la prtesis) deteriora
las defensas locales del husped, sobre todo la funcin de
los leucocitos polimorfonucleares, y permite que ciertas bacterias con factores de virulencia especficos (Staphylococcus
epidermidis: cubierta de moco) se adhieran a las superficies
extraas, colonizndolas y produciendo infecciones. Por esta
razn, la mayora de estas infecciones es resistente al tratamiento hasta que no se extrae la prtesis. La morbilidad y
mortalidad asociada a la infeccin es elevada. Pueden conseguirse algunos resultados satisfactorios con tratamiento
antibitico intensivo, extraccin del implante infectado bajo
cobertura antibitica, y sustitucin por un nuevo implante
no infectado, seguido de tratamiento antibitico prolongado.
Este mtodo es aconsejable cuando el implante es fundamental para la vida, como en el caso de una prtesis valvular cardaca, o impide una incapacidad grave, como en el
caso de una prtesis articular.

Infecciones no quirrgicas en pacientes

quirrgicos
Los pacientes quirrgicos presentan en el perodo postoperatorio un riesgo ms elevado de diferentes infecciones nosocomiales no quirrgicas. La ms frecuente es la infeccin de
la va urinaria (IVU). Todo paciente al que se ha colocado
una sonda vesical permanente tiene un riesgo alto de IVU.
A pesar de la evolucin benigna de la mayora de las IVU, la
presencia de una infeccin de este tipo en un paciente quirrgico triplica el riesgo de muerte durante la hospitalizacin. La mejor prevencin es el uso juicioso de las sondas
urinarias, slo para indicaciones especficas y durante poco
tiempo, as como emplear tcnicas de drenaje cerrado estrictas en los casos en que sea necesaria la sonda.
Las infecciones de la va respiratoria inferior son la tercera causa ms frecuente de infeccin en los pacientes quirrgicos (por detrs de las IFQ y las IVU), y son la causa prin-

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

cipal de muerte por infeccin nosocomial. El diagnstico

suele ser relativamente sencillo en un paciente que respira
espontneamente. No obstante, el paciente intubado y con
ventilacin asistida por un sndrome de deterioro respiratorio
del adulto supone un reto diagnstico. Los pacientes con este
sndrome suelen presentar anomalas en la radiografa de
trax, cifras anormales de los gases en sangre y una temperatura elevada, as como leucocitosis, incluso en ausencia de
infeccin. Es frecuente tanto un diagnstico positivo falso
como negativo falso de neumona. Los infiltrados de nueva
aparicin en la radiografa de trax con signos de infeccin
son una indicacin para un lavado broncoalveolar, un mtodo que se usa para diagnosticar e identificar bacterias causantes de neumona asociada al respirador, que ha demostrado que reduce al mnimo el uso indiscriminado de
antibiticos, y que ofrece una mayor especificidad que los
mtodos usados previamente. Entre las medidas preventivas
para reducir el riesgo de neumona postoperatoria en los
pacientes intubados cabe destacar la elevacin de la cabecera de la cama y los protocolos especficos para desconectarles del ventilador.
Siempre hay que tener en cuenta las vas venosas centrales usadas para monitorizacin o tratamiento como parte del
proceso diagnstico de la presencia de fiebre en un paciente quirrgico. La sepsis relacionada con catter se diagnostica cuando se asla un microorganismo en los hemocultivos
y en un segmento del catter en cuestin, sin otra causa de
sepsis, y con hallazgos clnicos compatibles con sepsis. La
infeccin en la entrada o el trayecto del catter se define
como la presencia de eritema, calor, dolor a la palpacin o
pus (o cualquier combinacin de los mismos) en el punto de
entrada del catter. En ambas situaciones es necesario retirar
el catter, y si es necesaria una va central, se aconseja colocarla en otra localizacin. Puede ser necesario un tratamiento adicional segn el microorganismo aislado. La colocacin
de vas centrales debe realizarse con una tcnica de asepsia
y antisepsia estricta, con uso de paos, bata y guantes estriles. La mejor manera de reducir al mnimo la frecuencia de
estas infecciones es evitar la colocacin de vas innecesarias,
y de retirarlas cuando dejan de ser necesarias. No se ha
podido demostrar que el cambio rutinario de las vas centrales reduzca la tasa de infeccin.
Otras causas de infecciones nosocomiales que pueden
afectar a los pacientes quirrgicos son la sinusitis y la meningitis. Estas no son tan frecuentes, pero siempre hay que
tenerlas en cuenta, sobre todo en pacientes de alto riesgo.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fiebre postoperatoria
El 2% aproximadamente de todas las laparotomas primarias
va seguido de una operacin no programada por infeccin
intraabdominal, y alrededor del 50% de todas las infecciones intraabdominales graves son postoperatorias. Las infecciones de la herida son ms frecuentes y menos graves. La
fiebre postoperatoria es frecuente y puede ser causa de preocupacin del mdico y paciente. La fiebre se relaciona con
infeccin, y el tratamiento emprico con antibiticos es una
respuesta habitual a la fiebre. Sin embargo, la mayora de los
pacientes con fiebre en el postoperatorio no tienen infeccin,
e incluso una proporcin significativa de pacientes infectados puede estar afebril, segn la definicin de fiebre. Como
la fiebre es frecuente en ausencia de infeccin, resulta importante considerar otras causas de fiebre postoperatoria diferentes de la infeccin, y realizar un diagnstico de sospecha
antes de iniciar el tratamiento antibitico52.

311

Las causas no quirrgicas de infeccin y fiebre en el

postoperatorio ms frecuentes (IVU, infeccin respiratoria,
e infeccin intravenosa relacionada con catter) suelen
diagnosticarse con facilidad. Las otras causas importantes
de infeccin y fiebre en el postoperatorio (infeccin de la
herida e infeccin intraabdominal) requieren tratamiento
quirrgico y no se tratan de forma adecuada con antibiticos si no se acompaan de tratamiento quirrgico. La prueba ms sensible para detectar estas infecciones y determinar su localizacin sigue siendo la anamnesis y la
exploracin clnica meticulosa. El mdico con mejor conocimiento de los hechos relevantes de la anamnesis en un
paciente operado es el cirujano que le ha operado. Las
pruebas de laboratorio y la evaluacin radiolgica complementaria, como el recuento leucocitario, hemocultivos y
tomografa computarizada, son un complemento de la
exploracin fsica. La causa ms probable de fiebre en los
3 das siguientes a la operacin es no infecciosa. No obstante, cuando la fiebre comienza o se mantiene a los 5 das
del postoperatorio, la incidencia de infeccin de la herida
es superior a la incidencia de fiebre no diagnosticada. No
est indicada la prolongacin de la profi laxis antibitica
perioperatoria ni el inicio de un tratamiento antibitico
emprico sin haber establecido un diagnstico clnico de
sospecha y un plan de tratamiento quirrgico cuando se
considere necesario.
Slo dos infecciones importantes que producen fiebre
son probables en las 36 primeras horas tras una laparotoma. Ambas pueden diagnosticarse con facilidad si se sospechan y se realizan las exploraciones necesarias. La primera es una lesin del intestino con vertido intraperitoneal.
Esta se caracteriza por cambios hemodinmicos pronunciados (primero taquicardia y despus hipotensin, y disminucin del volumen de orina). Las necesidades de lquidos
son amplias, y la exploracin fsica revela un dolor difuso
a la palpacin abdominal. La otra causa de fiebre temprana
e infeccin es una infeccin de partes blandas invasiva, que
comienza en la herida, causada bien por estreptococos
-hemolticos o por especies de clostridios (con ms frecuencia C. perfringens). Esta circunstancia se diagnostica
mediante inspeccin de la herida y tincin de Gram del
lquido de la herida, que demuestra la presencia de cocos
grampositivos o bacilos grampositivos. En las infecciones
estreptoccicas se observan leucocitos con frecuencia, que
suelen estar ausentes en las infecciones por clostridios. Una
causa rara de infeccin en las primeras 48 horas tras
una operacin es el sndrome de shock txico en la herida.
Esto se produce cuando proliferan en la herida especies de
S. aureus productoras de toxina. Menos del 1% de todos los
casos de shock txico comunicados al CDC se localizaban
en heridas, y la mitad de estos apareci en las 48 horas
siguientes a la operacin. Los sntomas de presentacin son
fiebre, diarrea, vmitos, eritroderma e hipotensin. Van
seguidos de descamacin. Los hallazgos fsicos de infeccin
de la herida eran poco llamativos o inexistentes. Se recomienda el drenaje de la herida y la administracin de antibiticos, pero no sabemos cul es el mejor tratamiento.
Puede ser conveniente el uso de clindamicina porque puede inhibir la produccin de exotoxina.

PATGENOS EN INFECCIONES
QUIRRGICAS
Esta exposicin sobre los patgenos habitualmente responsables de las infecciones quirrgicas no pretende ser una

312

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Cocos grampositivos (tincin de Gram)

Catalasa
()

(+)
Staphylococcus

Streptococcus
Agar-sangre (hemoltico)

Coagulasa

(S. viridans, S. pneumoniae)

(+)
S. aureus

(Grupos A, B, C, D, F, G)
(S. pyogenes, Enterococcus)
()

S. epidermidis + otros
estafilococos coagulasa negativos
Figura 14-1

Pruebas bioqumicas usadas para identificar patgenos especficos entre los cocos grampositivos.

revisin exhaustiva. Por el contrario, se concentra en algunas diferencias y clasificaciones burdas que ayudan a organizar la abundante informacin sobre la flora bacteriana
habitual en diferentes infecciones quirrgicas, y la sensibilidad a los antibiticos de estos patgenos. Las bacterias
importantes en las infecciones quirrgicas se clasifican de
forma grosera en aerobias y anaerobias facultativas en un
grupo y en bacterias anaerobias en el otro, en bacterias
gramnegativas y grampositivas, o en bacilos (bastones) y
cocos.
La mayora de las infecciones que afectan a los pacientes
quirrgicos estn causadas por bacterias endgenas. En
determinadas regiones del cuerpo se encuentran bacterias
especficas, y las zonas anatmicas expuestas durante una
intervencin quirrgica suelen ser habitualmente el origen
de los microorganismos que causan la infeccin. Es til
conocer la flora microbiana normal del cuerpo, ya que esto
facilita la profilaxis antibitica, la eleccin de un tratamiento
emprico adecuado, y la sospecha del origen de una causa
desconocida de infeccin en los pacientes con hemocultivos
positivos.
Tambin resulta conveniente estar familiarizado con las
diferentes clasificaciones de las bacterias (v. figuras 14-1 y
14-2), ya que el resultado especfico del cultivo puede demorarse hasta 72 horas. No obstante, la tincin de Gram y algunas pruebas bioqumicas permiten conocer antes qu grupo
de bacterias puede ser responsable de la infeccin.

Cocos grampositivos
Los cocos grampositivos importantes para el cirujano son los
estafilococos y los estreptococos. Los estafi lococos se dividen en cepas coagulasa-positivas y coagulasa-negativas. Los
estafilococos coagulasa-positivos son S. aureus, que son el
patgeno ms comn en las infecciones de heridas e incisiones no sometidas a contaminacin endgena. Estos estafilo-

cocos coagulasa-positivos deben considerarse resistentes a

la penicilina, por lo que requieren tratamiento con un antibitico penicilasa-resistente. El uso extensivo de antibiticos
-lactmicos penicilasa-resistentes en el pasado ha favorecido la aparicin de SAMR. Estos microorganismos no presentan una patogenicidad intrnseca mayor que la de otros estafilococos, pero su tratamiento es ms difcil debido a su
resistencia a los antibiticos. La prevalencia de SAMR vara
de forma considerable en las distintas regiones geogrficas,
pero ha ido en aumento en las dos ltimas dcadas. Al principio, los SAMR se detectaban sobre todo en pacientes hospitalizados, pero ahora se aslan en un nmero creciente de infecciones adquiridas en la comunidad. La incidencia de SAMR es
ms elevada en pacientes ingresados en centros de estancia
prolongada, pacientes previamente hospitalizados o tratados
con antibiticos, y en aquellos con diabetes o en dilisis.
Estos microorganismos son especialmente frecuentes en
casos de endocarditis relacionados con el uso de drogas por
va intravenosa. El SAMR debe tratarse con vancomicina,
quinupristina/dalfopristina o linezolida. En los ltimos aos
se ha observado la presencia creciente de cepas de S. aureus
con menor sensibilidad a la vancomicina y, ms recientemente, de cepas de S. aureus con un nivel elevado de resistencia
a vancomicina. Si la evolucin de otros patgenos y antibiticos se repite, el nmero de dichas cepas aumentar en el
futuro.
Durante muchos aos se consider a los estafilococos
coagulasa-negativos contaminantes y flora de la piel incapaz de producir enfermedades graves. No obstante, en
determinadas circunstancias clnicas, los estafilococos
coagulasa-negativos pueden producir enfermedades graves. Esto ocurre con ms frecuencia en los pacientes afectados por un traumatismo, ciruga mayor o enfermedad
metablica, y en aquellos con dispositivos vasculares invasivos. Los estafilococos coagulasa-negativos son los microorganismos aislados con ms frecuencia en la bacteriemia

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

313

Bacilos gramnegativos (mediante tincin de Gram)

Crecimiento en agar de MacConkey

()

Otros

(+)
Oxidasa
(+)
Fermentacin de lactosa

(+)

Otros

()
Fermentacin de lactosa

Enterobacterias

(+)

()
Spp. Pseudomonas
Otros

()
Spp. Acinetobacter
Otros

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 14-2 Pruebas bioqumicas utilizadas para identificar patgenos especficos entre los bacilos gramnegativos.

nosocomial, y a menudo estn relacionados con infecciones clnicamente significativas de dispositivos intravasculares. Tambin se aslan con frecuencia en la endocarditis,
infecciones de prtesis articulares, infecciones de injertos
vasculares y mediastinitis postquirrgica. La mayora de los
estafilococos coagulasa-negativos es meticiln-resistente.
Aunque la mayora de las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares se cura simplemente mediante
retirada del dispositivo, si est indicado un tratamiento
emprico, conviene utilizar vancomicina, quinupristina/
dalfopristina o linezolida.
Las especies de estreptococos comprenden estreptococos
-hemolticos (sobre todo del grupo A o S. pyogenes),
S. pneumoniae, y otros estreptococos -hemolticos. Estas
especies eran al principio uniformemente sensibles a la penicilina G y a casi todos los restantes antibiticos %-lactmicos.
Ahora se asla S. pneumoniae resistente a penicilina en casi
todas las comunidades urbanas. Los estreptococos %-hemolticos por s solos, aunque no se aslan con frecuencia en
heridas de partes blandas, pueden causar infecciones con
riesgo para la vida. S. pneumoniae es una causa frecuente
de neumona adquirida en la comunidad, pero es un patgeno menos frecuente en los pacientes quirrgicos hospitalizados. Los otros estreptococos %-hemolticos o estreptococos viridans son patgenos importantes en los pacientes
quirrgicos. Se encuentran con frecuencia en las membranas
mucosas y en la piel, y pueden encontrarse en la cavidad
peritoneal tras perforaciones digestivas altas, pero casi nunca se encuentran como causa nica de infecciones quirrgicas importantes.
La importancia precisa de los enterococos (estreptococos del grupo D) en las infecciones quirrgicas es controvertida. Los enterococos se aslan con frecuencia como
parte de una flora mixta en las infecciones intraabdominales. Es infrecuente hallar enterococos solos en una infeccin quirrgica. En modelos animales de infeccin queda

claro que los enterococos pueden aumentar la virulencia

de otras bacterias. La bacteriemia por enterococos relacionada con una infeccin quirrgica conlleva un pronstico
grave. La presencia de bacteriemia indica por s misma un
profundo compromiso de las defensas del husped. Parece
claro que los enterococos pueden producir una enfermedad significativa en la va urinaria y biliar, o como causa
de endocarditis bacteriana subaguda, y probablemente
contribuyen a la morbilidad y mortalidad por infecciones
intraabdominales en los pacientes de alto riesgo con enfermedades subyacentes graves, o enfermedades prolongadas
con deterioro de las defensas del husped. Un artculo
reciente sobre pacientes con infeccin intraabdominal
seala un aumento significativo de la tasa de fracaso del
tratamiento en aquellos pacientes en los que inicialmente
se aisl un enterococo. La controversia sobre la importancia patognica de los enterococos deriva de la resistencia
relativa de estas especies al tratamiento antibitico. Ningn antibitico nico tiene una efectividad fiable para
erradicar las infecciones profundas o la bacteriemia. La
combinacin de antibiticos ms efectiva para tratar las
infecciones por enterococos es gentamicina combinada
con ampicilina (u otra penicilina de generacin avanzada)
o vancomicina. No obstante, se han aislado con frecuencia
creciente en la mayora de los hospitales principales de
EE. UU. enterococos resistentes a todos los antibiticos
conocidos, incluyendo gentamicina y vancomicina (ERV).
La identificacin de ERV es especialmente frecuente y conlleva un pronstico grave en los pacientes receptores
de un trasplante heptico. Entre 1989 y 1993, la incidencia de ERV comunicada al CDC se multiplic por 26, mientras que la incidencia en unidades de cuidados intensivos (UCI) se multiplic por 34. La incidencia de infecciones
y colonizacin por ERV en pacientes hospitalizados
aumenta tras el tratamiento con cefalosporinas de tercera
generacin y vancomicina.

314

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Bacilos gramnegativos aerobios y facultativos

Una amplia variedad de bacilos gramnegativos est relacionada con las infecciones quirrgicas. La mayora pertenece
a la familia de las Enterobacterias. Se trata de bacterias
anaerobios facultativas, y comprende los gneros Escherichia, Proteus y Klebsiella. Estos tres gneros (bacilos gramnegativos fciles) se consideran en conjunto porque son
relativamente frecuentes en las infecciones quirrgicas mixtas, y porque son relativamente sensibles a una amplia
variedad de antibiticos, sobre todo cefalosporinas de
segunda generacin. Otros gneros de Enterobacterias frecuentes tambin en las infecciones quirrgicas son Enterobacter, Morganella, Providencia, y Serratia. Estos gneros
(bacilos gramnegativos difciles) presentan habitualmente
una mayor resistencia antimicrobiana intrnseca. El tratamiento antibitico emprico contra estos microorganismos
consiste en una cefalosporina de tercera generacin, una
penicilina de espectro ampliado, un monobactam, carbapenems, quinolona o aminoglucsido. En muchas regiones,
estos microorganismos han desarrollado enzimas -lactamasas de espectro ampliado capaces de inactivar incluso a
las cefalosporinas de tercera generacin. Estos microorganismos son ms frecuentes en las infecciones adquiridas en
el hospital y en infecciones quirrgicas postoperatorias. Los
bacilos gramnegativos identificados en infecciones originadas en la comunidad, como una apendicitis o diverticulitis
no complicada, presentan con menos frecuencia cepas
resistentes a los antibiticos.
Los bacilos gramnegativos aerobios obligados que pueden
hallarse en las infecciones quirrgicas son especies de Pseudomonas y Acinetobacter. Estos microorganismos se encuentran con ms frecuencia en las neumonas hospitalarias en
pacientes quirrgicos, pero tambin en la cavidad peritoneal
o en infecciones graves de partes blandas. Estas especies son
a menudo resistentes a antibiticos, y requieren tratamiento
con antibiticos antipseudomonas especficos como la ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem/cilastatina, meropenem, ciprofloxacino y acilureido-penicilina, o un aminoglucsido. Las especies de Acinetobacter son resistentes a
aztreonam. Una proporcin significativa de estas especies
tiene cepas resistentes incluso a los antibiticos ms efectivos, y los pacientes con estos patgenos deben tratarse
empricamente con dos antibiticos hasta disponer de las
pruebas de sensibilidad in vitro. Incluso despus de disponer de los datos de sensibilidad, los pacientes en estado
crtico pueden beneficiarse de un tratamiento con dos antibiticos efectivos. Las bacterias de ambos gneros tienen
tendencia a desarrollar resistencia a los antibiticos durante
el tratamiento. Aunque es posible que la combinacin de
dos antibiticos no influya en este proceso, consigue que
el paciente reciba al menos un antibitico efectivo cuando
esto ocurre. Stenotrophomonas maltophilia (antes Pseudomonas o Xanthomonas maltophilia) es uniformemente
resistente a imipenem y meropenem, y se encuentra con
ms frecuencia como microorganismo emergente cuando se
usa un carbapenem para el tratamiento emprico de una
infeccin.

Anaerobios
Las bacterias anaerobias son los habitantes ms numerosos
del aparato digestivo normal, incluyendo la boca. La bacteria
anaerobia aislada con ms frecuencia en las infecciones quirrgicas es Bacteroides fragilis. B. fragilis y Bacteroides the-

taiotaomicron son dos especies anaerobias frecuentes con

resistencia significativa a numerosos antibiticos betalactmicos. Los antibiticos ms efectivos frente a estas especies son
metronidazol, clindamicina, cloranfenicol, imipenem, meropenem y ertapenem, y la combinacin de una penicilina y
un inhibidor de betalactamasa (ticarcilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam, y piperacilina/tazobactam). Otras especies
anaerobias aisladas habitualmente en infecciones quirrgicas, pero con patrones de resistencia bacteriana menos significativos, son Bacteroides melaninogenicus y la mayora de
los cocos anaerobios.
El otro gnero importante de bacterias anaerobias aislado en infecciones quirrgicas es Clostridium, mencionado
previamente en el apartado de infecciones necrosantes de
partes blandas. Aunque pueden sobrevivir durante perodos variables mientras estn expuestas al oxgeno, necesitan un ambiente anaerobio para multiplicarse e invadir, as
como para la elaboracin de toxinas responsables de su
dramtica virulencia en las infecciones de partes blandas.
Todas las especies de Clostridium son bacilos grampositivos formadores de esporas. No obstante, cuando estn presentes en infecciones humanas no forman esporas, por lo
que el material con tincin de Gram obtenido de una infeccin de partes blandas muestra bacilos grampositivos sin
esporas. Clostridium difficile pertenece a esta familia, y
Clostridium tetani es responsable del ttanos. La prevencin del ttanos se consigue mediante inmunizacin (vacunacin) pasiva y activa, no mediante la administracin de
antibiticos.
Las bacterias anaerobias tienen una importancia especial
en relacin con las infecciones quirrgicas. Estas cepas slo
se multiplican en ambientes con un potencial de oxidacinreduccin bajo, que es incompatible con la supervivencia
del tejido de los mamferos. Por tanto, el cultivo de anaerobios en una infeccin de partes blandas, o incluso de la
sangre, supone su crecimiento y multiplicacin en un foco
de tejido muerto. El origen principal de bacterias anaerobias es el tubo digestivo. Por esta razn, una infeccin
anaerobia implica un defecto de la integridad anatmica
de tubo digestivo. Ambas circunstancias (tejido muerto y
defecto en el tubo digestivo) precisan una correccin quirrgica, por lo que la mayora de las infecciones por anaerobios (diferentes de un absceso pulmonar) requieren una
intervencin quirrgica. Una bacteriemia por anaerobios
debe llevar implcita siempre la bsqueda de un absceso
o de una lesin entrica que requiere intervencin quirrgica.

Hongos
Los hongos son infrecuentemente los patgenos principales
en las infecciones quirrgicas profundas. Sin embargo, las
infecciones por Candida han aumentado en frecuencia como
causa de infeccin quirrgica en los ltimos aos. Los datos
del NNIS demuestran que en la actualidad es la cuarta causa
de bacteriemia en pacientes hospitalizados en EE. UU., y
otros estudios demuestran que puede ser causa de infecciones intraabdominales en el 8% de los casos.
Los patgenos del gnero Candida pueden verse con frecuencia como invasor oportunista en pacientes con infecciones
quirrgicas graves que han recibido tratamiento antibitico
de amplio espectro que suprime la flora endgena normal.
La mejor manera de evitar estas infecciones es el uso juicioso de antibiticos sistmicos de amplio espectro, y mediante la profilaxis con nistatina o ketoconazol oral cuando se

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

precisa un tratamiento antibacteriano de amplio espectro.

Las especies de Candida aisladas en heridas abiertas suelen representar una contaminacin, no una verdadera invasin. La deteccin de especies de Candida en las lceras
ppticas perforadas tampoco suele precisar tratamiento
habitualmente. No obstante, la deteccin de Candida en
un absceso intraabdominal establecido o de la orina y
esputo en un paciente sin otros problemas requiere tratamiento. Las infecciones intraabdominales por Candida son
ms frecuentes en relacin con infecciones tras una pancreatitis grave.
El tratamiento de las infecciones por Candida en pacientes con mltiples focos de contaminacin o en pacientes
con abscesos bien drenados se realizaba antes con anfotericina en dosis de 3 a 5 mg/kg durante un perodo de 10 a
14 das, con todas las complicaciones intrnsecas derivadas
del uso de este antimictico nefrotxico. El fluconazol y el
reciente descubierto triazol voriconazol han permitido un
mejor control de las infecciones por Candida, con indicaciones de tratamiento ms liberales, y con menos efectos
colaterales o complicaciones. El fluconazol suele ser un
tratamiento adecuado para C. albicans. Sin embargo, Candida krusei, Candida glabrata, y ocasionalmente Candida
lusitaniae, que son cada vez ms frecuentes en las infecciones quirrgicas, son especies resistentes al fluconazol,
en cuyo caso est indicado el tratamiento con voriconazol
o anfotericina.

Virus
Los virus no producen infecciones que requieran un tratamiento quirrgico para solucionarlas, por lo que no se
exponen con detalle. Como resultado de la supresin inmunitaria para evitar el rechazo, los pacientes trasplantados
tienen un riesgo significativo de infeccin viral, sobre todo
por citomegalovirus. Las infecciones virales de mayor relevancia para los pacientes quirrgicos habituales son los
virus transmitidos por la sangre que pueden transmitirse
por transfusin de sangre: virus de la hepatitis B (VHB),
virus de la hepatitis C (VHC) y VIH. La transmisin de VHB
y VIH mediante transfusin es inusual por el uso de pruebas apropiadas para el cribado de unidades de sangre infectadas. Previamente, el VHC era uno de los virus transmitidos con ms frecuencia por las transfusiones, pero una
nueva prueba serolgica para el VHC ha reducido mucho
este riesgo. El citomegalovirus tambin puede transmitirse
con frecuencia mediante transfusin de sangre. No obstante, es probable que en el futuro se detecten otros virus de
transmisin sangunea. Por tanto, es una buena medida
limitar la transfusin de sangre a los casos en los que est
claramente indicada.

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ANTIMICROBIANOS
Este apartado sobre los antibiticos no pretende ser exhaustivo, sino que se concentra en los antibiticos que se emplean
habitualmente en el tratamiento de los pacientes con infecciones quirrgicas. La tabla 14-9 recoge estos antibiticos
con sus semividas relativas, mecanismo de accin, toxicidades importantes y espectro antimicrobiano general. Existen
varios manuales de referencia que se actualizan cada ao y
proporcionan informacin ms detallada sobre todos los
antibiticos comercializados, e incluyen dosis e intervalo de
dosis, datos farmacocinticos, incompatibilidades, y datos
sobre su excrecin.

315

Principios generales
Sea cual sea el antibitico empleado, el objetivo del tratamiento es conseguir una concentracin de antibitico en el
foco de infeccin superior a la concentracin inhibitoria
mnima para los patgenos presentes. Para las infecciones
leves, incluyendo aquellas que pueden tratarse sin ingreso
hospitalario, esto puede lograrse con antibiticos orales cuando existen opciones apropiadas. Sin embargo, en las
in fecciones quirrgicas graves, la respuesta sistmica a la
infeccin puede hacer imprevisible la absorcin digestiva
de los antibiticos, por lo que la concentracin de antibitico no es fiable. Adems, en las infecciones intraabdominales, la funcin digestiva suele estar directamente alterada. Por esta razn, la mayor parte de los tratamientos
antibiticos iniciales para las infecciones quirrgicas se
realizan por va intravenosa.
Todo paciente con una infeccin grave debe someterse a
una evaluacin diaria o ms frecuente para evaluar la respuesta al tratamiento. Si no se aprecia una mejora evidente
en 2 a 3 das, suele surgir la siguiente pregunta Qu antibitico debo aadir (o cambiar)?. Esta pregunta es muy
apropiada, sin embargo, slo despus de haber respondido
la siguiente pregunta: por qu no mejora el paciente? Las
respuestas ms probables son:
1. La intervencin quirrgica inicial no fue adecuada.
2. La intervencin inicial fue adecuada, pero ha surgido una
complicacin.
3. Se ha producido una superinfeccin en una localizacin
distinta.
4. El antibitico elegido es correcto, pero la dosis es insuficiente.
5. Es necesario otro antibitico o uno diferente.
La eleccin de antibiticos no es la causa ms frecuente
de fracaso, a menos que la eleccin inicial fuera claramente
inapropiada, como no dar cobertura a los anaerobios en una
infeccin intraabdominal.
Conforme el paciente mejora, hay que decidir cundo
finalizar el tratamiento antibitico. Para la mayora de las
infecciones quirrgicas no existe una duracin ideal del tratamiento antibitico. Los antibiticos generalmente ayudan a
las defensas del paciente hasta que las respuestas locales son
suficientes para controlar la infeccin. Cuando se drena un
absceso, los antibiticos impiden la infeccin bacteriana
invasiva en los planos tisulares sanos abiertos para conseguir
el drenaje. Tras 3 a 5 das, las respuestas locales, como la
formacin de capilares nuevos y el infiltrado inflamatorio,
proporcionan una defensa local competente. En las infecciones profundas o mal localizadas puede ser necesario un tratamiento ms prolongado. Una recomendacin fiable es
mantener los antibiticos hasta que el paciente experimenta
una mejora clnica evidente, confirmada mediante exploracin clnica, y tiene una temperatura normal durante 48 horas
o ms. Los signos de mejora son la mejora del estado mental, la reanudacin de la funcin intestinal, la desaparicin
de la taquicardia y la diuresis espontnea. Puede ser suficiente un perodo de tratamiento antibitico ms corto, pero no
existen datos que apoyen una duracin especfica.
La reciente disponibilidad de antibiticos sistmicos
potentes que pueden administrarse por va oral ha llevado a
realizar algunos estudios que demuestran que los pacientes
con infecciones intraabdominales y otras infecciones serias
pueden tratarse inicialmente con antibiticos parenterales, y
El texto contina en la pgina 322

316

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

Penicilinas
Penicilina G

Antiestafiloccicas
Meticilina

COMENTARIO

SEMIVIDA

TOXICIDAD

Mecanismo -lactmico:
inhibe la pared de la
clula bacteriana
mediante unin a las
protenas de unin a
penicilina (PUP). Inhibe
la transpeptidacin final
de la sntesis de
peptidoglicanos en la
pared celular bacteriana

Prototipo.
Hidrolizada por
-lactamasas

Corta

Baja, pero pocas veces

las reacciones
alrgicas pueden
amenazar la vida

Especies de
estreptococos
excepto enterococos
y neumococos
resistente a
penicilina; especies
de Neisseria, excepto
gonococos
productores de
lactamasa

Mecanismo -lactmico.
Tambin penicilasa
resistente y estable en
medio cido

Primer antibitico
antiestafiloccico

Corta

Nefritis intersticial

Corta
Corta

Nefritis intersticial
Nefritis intersticial

Especies de
estafilococos
(meticiln sensible) y
especies de
estreptococos,
excepto enterococos
Espectro estrecho;
habitualmente se usa
slo para infecciones
estafiloccicas

Corta

Baja; diarrea y
exantema

Especies de
estreptococos,
incluyendo muchos
enterococos, especies
de Neisseria (no
productoras de
betalactamasa),
Haemophilus
influenzae (no
productor de
betalactamasa),
algunas Escherichia
coli y Proteus
mirabilis

Contenido en sodio
elevado. Inhibe la
agregacin
plaquetaria

Ampla mucho el
espectro frente
gramnegativos
mientras conserva la
actividad frente a
estreptococos,
incluyendo
enterococos.
Actividad anaerobia
moderada. No es
muy fiable como
nico frmaco en
infecciones
establecidas por
bacilos gramnegativos
Igual, pero menos
actividad frente
enterococos

Igual que las penicilinas

de espectro ampliado
con ms actividad
frente a especies de
Pseudomonas,
de Acinetobacter y de
Serratia

Oxacilina
Nafcilina
Gramnegativos
fciles
Ampicilina

Mecanismo -lactmico

Hidrolizada por
todas las
betalactamasas

Amoxilicina

Espectro ampliado
Carbenicilina

Media

Mecanismo -lactmico

Hidrolizada por
todas las
-lactamasas

Corta

Ticarcilina

Mecanismo -lactmico

Igual

Corta

Espectro muy
avanzado
Mezlocilina

Mecanismo -lactmico

Hidrolizada por
todas las
-lactamasas
Igual

Corta

Baja

Corta

Baja

Piperacilina

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

MECANISMO DE ACCIN

317

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

MECANISMO DE ACCIN

Combinacin con
inhibidor de
-lactamasa
cido clavulnico
ms

Mecanismo -lactmico
ms

Ampicilina

Tazobactam ms
Piperacilina

Cefalosporinas
Primera generacin

Mecanismo -lactmico
ms
Mecanismo sulbactam:
forma un complejo
sulbactam-enzima que
inhibe las -lactamasas

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cefuroxima
Semivida ms
larga
Ceforanida
Cefonicid

TOXICIDAD

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

Baja; igual que el

componente
-lactmico

Slo oral

Corta
Media

Slo IV

Corta

Igual que ticarcilina o

amoxicilina ms
Staphylococcus
(meticiln-sensible),
H. influenzae
lactamasa-positivo y
algunos bacilos
gramnegativos
productores de
lactamasa, y
anaerobios

Similar a cefoxitina con

actividad frente a
enterococos
Corta

Mecanismo -lactmico
ms
Mecanismo tazobactam:
inhibe las -lactamasas.
Ms potente que
sulbactam o cido
clavulnico

Similar a piperacilina
ms Staphylococcus
(meticiln sensible),
algunos bacilos
gramnegativos
productores de
lactamasa y
anaerobios

Mecanismo -lactmico

Semivida corta
Cefalotina
Cefapirina
Semivida ms larga
Cefazolina
Segunda
generacin
Escasa actividad
frente a
anaerobios
Semivida ms
corta
Cefamandol

SEMIVIDA

Mecanismo cido
clavulnico: inhibidor
de -lactamasa que
aumenta la actividad
antibacteriana de los
antibiticos
-lactmicos

Ticarcilina
Amoxicilina

Sulbactam ms

COMENTARIO

Prototipo del grupo Corta

Corta

Baja
Baja

Media

Baja

Corta

Baja

Media

Baja

Mecanismo -lactmico

Actividad
antiestafiloccica
reducida

Especies de
estreptococos
excepto enterococos,
especies de
estafilococos
(meticiln-sensibles) y
bacilos gramnegativos
fciles
Igual que la primera
generacin pero con
mayor actividad
frente a
gramnegativos
excepto
Pseudomonas,
Acinetobacter o
Serratia

Larga
Larga
(Contina)

318

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

MECANISMO DE ACCIN

COMENTARIO

TOXICIDAD

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

Igual que la previa, ms

muchos anaerobios

Buena actividad
frente
anaerobios
Semivida corta
Cefoxitina
Semivida ms
larga
Cefmetazol
Cefotetn
Tercera generacin

SEMIVIDA

Corta

Baja

Media
Larga

Baja
Prolonga el tiempo de
protrombina

Mecanismo -lactmico

Pobre actividad
frente a
Pseudomonas
Semivida corta
Cefotaxima
Ceftizoxima
Semivida larga
Ceftriaxona

Muy activas frente a la

mayora de los
bacilos gramnegativos
excepto
Pseudomonas,
Acinetobacter y
Serratia. Pobre
actividad frente
anaerobios. Menos
actividad contra
especies de
estreptococos y
estafilococos que las
de primera y segunda
generacin

Corta
Media

Baja
Baja

Larga

Baja

Media
Media

Baja
Baja

Media

Baja

Seguro en la
mayora de los
pacientes con
alergia a
penicilina

Corta

Baja

Excelente actividad
frente a la mayora de
los gramnegativos
como Pseudomonas y
Serratia. Inactivo
frente a cocos
grampositivos,
anaerobios y la
mayora de las cepas
de Acinetobacter

Mecanismo -lactmico
ms
Imipenem/cilastatina Mecanismo cilastatina:
inactiva
dehidropeptidasas, lo
que normalmente
rompe el anillo
-lactmico de
imipenem en el tbulo
proximal

Se combina con
cilastatina para
evitar la
descomposicin
y la toxicidad
renal

Corta

Baja. Convulsiones en
ciertos pacientes de
alto riesgo

Meropenem

Solo, sin cilastatina

Corta

Potencial escaso de
convulsiones

Espectro muy amplio

frente a grampositivos
y gramnegativos
aerobios y
anaerobios. Modesta
actividad frente a
enterococos. Inactivo
contra
Stenotrophomonas
(antes Xanthomonas)
maltophilia
Igual actividad que
imipenem

Buena actividad
frente a
Pseudomonas
Cefoperazona
Ceftazidima

Cefepima

Monobactmicos
Aztreonam

Mecanismo -lactmico:
preferencia por la PUP 3
de bacterias
gramnegativas; muy
estable frente a
-lactamasas

Igual que el anterior

pero ms actividad
frente a numerosas
especies de
Pseudomonas,
Acinetobacter y
Serratia
Igual que el previo pero
con mayor actividad
frente a cocos
grampositivos

Carbapenmicos

319

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

MECANISMO DE ACCIN

Ertapenem

Quinolonas
Actividad pobre
frente anaerobios

SEMIVIDA

TOXICIDAD

Solo, sin cilastatina

Larga

Baja

Mejor actividad frente a

enterobacterias, menos
actividad contra cocos
grampositivos,
Pseudomonas,
Acinetobacter y
anaerobios

Baja
Interaccin produce
acumulacin de
teofilina

Actividad gramnegativa
muy amplia. Actividad
grampositiva y
gramnegativa muy
amplia, incluyendo
Pseudomonas,
Acinetobacter y
Serratia. Actividad
pobre frente
anaerobios

Inhibe la enzima
bacteriana ADN-girasa,
lo que inhibe la
replicacin del ADN

Norfloxacino

Larga
Slo oral; slo
concentracin en
orina

Ciprofloxacino

Oral e intravenosa
(se aplica a los
siguientes)
Mezcla
racmica de
levofloxacino
(activa) y
dextrofloxacino
(inactiva)

Ofloxacino

Levofloxacino
Mejor actividad
anaerobia

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Larga

Larga

Larga

Gatifloxacino

Muy larga

Moxifloxacino

Muy larga

Se unen a una protena

especfica en la
subunidad 30S del
ribosoma bacteriano,
provocando una
alineacin o
reconocimiento
anormal por el ARN
durante el inicio de la
formacin de la cadena
peptdica microbiana

Todos poseen una

baja proporcin
teraputica/
txica. Es
frecuente la
infradosificacin.
Todos tienen un
efecto
postantibitico
significativo

Media

Nefrotoxicidad y
toxicidad del nervio
VIII craneal, tanto la
parte auditiva como
la vestibular

Gentamicina

Vase ms arriba

Media

Vase ms arriba

Tobramicina

Vase ms arriba

Media

Estadsticamente menor
nefrotoxicidad (no
significativo
clnicamente)

Aminoglucsidos

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

COMENTARIO

Igual que la previa con

mejor cobertura
grampositiva,
gramnegativa y
anaerobia
Amplio espectro frente
a grampositivos,
gramnegativos y
anaerobios
Cobertura
extremadamente
amplia frente a
bacilos
gramnegativos.
Actividad pobre
contra estreptococos.
Cierto sinergismo con
penicilina o
vancomicina frente a
enterococos. Sin
actividad frente a
anaerobios
Ms activa frente a
enterococos y
especies de Serratia
Ms activa frente a
especies de
Pseudomonas
(Contina)

320

Seccin II Tratamientos perioperatorios

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

COMENTARIO

SEMIVIDA

TOXICIDAD

Amikacina

Vase ms arriba

Media

Vase ms arriba
(aminoglucsidos)

Activa frente a un
nmero significativo
de microorganismos
resistentes a
gentamicinatobramicina

Netilmicina

Vase ms arriba

Media

Vase ms arriba
(aminoglucsidos)

Vase ms arriba
(aminoglucsidos)

Oral o IV

Larga

Dosis-dependiente,
supresin reversible
de la mdula sea
Rara la aplasia medular
irreversible
(1/25.000-40.000)

Muchos grampositivos y
bacilos gramnegativos
fciles. H. influenzae,
mayora de
anaerobios

Oral o IV

Larga

Vinculada a diarrea por

Clostridium difficile

Oral o IV

Muy larga

Reaccin tipo
disulfiram.
Neuropata perifrica
con uso prolongado

Especies de
estreptococos
excepto enterococos,
estafilococos, mayora
de anaerobios.
Inactiva frente a
bacilos gramnegativos
Muy activo frente a la
mayora de los
anaerobios. Inactivo
contra bacterias
aerobias y
facultativas. Activo
contra protozoos
(amebas y Giardia)

Muy larga

Hipotensin y
fenmeno de
liberacin de
histamina (sndrome
del hombre rojo)
durante la infusin.
Nefrotoxicidad y
ototoxicidad

Especies de
estreptococos,
incluyendo muchos
enterococos,
estafilococos
(incluyendo cepas
meticiln-resistentes),
especies de
Clostridium. Sin
actividad frente
bacilos gramnegativos

Media

Elevaciones reversibles
de transaminasas

Mayora de patgenos
grampositivos,
incluyendo
Enterococcus faecium
meticiln-resistente a
vancomicina,
Staphylococcus
aureus y
Staphylococcus
epidermidis, y
Streptococcus
penumonae
peniciln- resistente,
pero no Enterococcus
faecalis

Otros
antianaerobios
Cloranfenicol

Clindamicina

Metronidazol

Glucopptidos
Vancomicina

Estreptograminas
Quinupristina/
dalfopristina

MECANISMO DE ACCIN

Inhibe la sntesis de
protena bacteriana
mediante unin
reversible a la
subunidad 50S del
ribosoma bacteriano
70S
Inhibe la sntesis de
protenas bacterianas
mediante unin a la
subunidad 50S del
ribosoma bacteriano

No bien conocido. Parece

producir efectos txicos
sobre los anaerobios
por una reaccin de
reduccin (grupo nitro
del metronidazol)

Slo IV. No
Inhibe la sntesis de la
absorcin oral
pared celular mediante
unin a las subunidades
carboxilo en las
subunidades peptdicas
que contienen D-alanilD-alanina libre (sitio
diferente a los
betalactmicos, sin
resistencia cruzada), y
tambin puede afectar a
la permeabilidad de la
membrana, as como
inhibir la sntesis de
ARN
Se une a diferentes
lugares de la subunidad
50S de los ribosomas
bacterianos. En
presencia de
dalfopristina se produce
un descenso 5-10 veces
menor de la constante
de disociacin de la
quinupristina

Efecto postantibitico significativo*

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

Tabla 14-9

Antibiticos utilizados habitualmente en infecciones quirrgicas (cont.)

GRUPO Y NOMBRE

Oxazolidinonas
Linezolid

Macrlidos
Eritromicina

Tetraciclinas
Tetraciclina
Doxiciclina

Glicilciclinas
Tigeciclina

Triazoles
antifngicos
Fluconazol

Voriconazol
Polienos
Anfotericina B

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

321

Equinocandinas
Caspofungina

ESPECTRO
ANTIBACTERIANO

MECANISMO DE ACCIN

COMENTARIO

SEMIVIDA

TOXICIDAD

Ataca a la subunidad 50S

del ribosoma bacteriano
e inhibe la sntesis
proteica

Oral o IV

Larga

La mayora de bacterias
Inhibicin reversible
grampositivas,
de la
incluyendo S. aureus
monoaminooxidasa
meticiln-resistente
con posible
y enterococos
interaccin con
vancomicnfrmacos
resistentes
adrenrgicos o
serotoninrgicos y
provoca hipertensin
Mielosupresin
reversible con
trombocitopenia,
anemia y leucopenia

Se une a la subunidad 50S

del ribosoma bacteriano
y puede interferir con
reacciones de
translocacin de las
cadenas peptdicas

Oral o IV

Media

Colestasis con estolato

(IV)

Mayora de
grampositivos,
Neisseria,
Campylobacter,
Mycoplasma,
Chlamydia,
Rickettsia, Legionella

Inhiben la sntesis de
protenas al unirse a la
subunidad 30S del
ribosoma bacteriano

Oral o IV

Larga

Oral o IV

Muy larga

Tie los dientes en la

infancia
Igual

Muchos grampositivos,
bacilos gramnegativos
fciles, algunos
anaerobios, Rickettsia,
Chlamydia,
Mycoplasma

Inhibe la sntesis de
protenas unindose a
la subunidad 30S del
ribosoma bacteriano

IV

Larga

No se han descrito
todava efectos
txicos importantes

Bueno frente a
estafilococos y
estreptococos
polirresistentes
(incluidos
enterococos). No
protege contra
Pseudomonas

Inhibicin de la sntesis
de ergosterol
dependiente del
citocromo P-450

Oral o IV

Muy larga

Elevacin de las
pruebas de funcin
heptica
Trastornos visuales,
fiebre

Mayora de los hongos,

excepto Candida
krusei, C. glabrata
Mayora de hongos

Se une a los esteroles de

la pared celular e
interfiere con la
permeabilidad

IV

Muy larga

Nefrotoxicidad, fiebre
y escalofrios

Mayora de hongos

Inhibe la -glucano
sintetasa, altera la
integridad de la pared
celular y provoca
lisis celular

IV

Muy larga

Fiebre. Complicaciones
relacionadas con
infusin

Mayora de hongos

Larga

Se han agrupado los frmacos segn la semivida corta, media, larga y muy larga. Los de semivida corta tienen una semivida de &1 hora y habitualmente
se administran cada 3-6 horas segn la gravedad de la infeccin y la sensibilidad del patgeno. Los de semivida media tienen una semivida de 1-2 horas y se
administran cada 6-12 horas, habitualmente cada 8 horas. Los de semivida larga tienen una semivida !2 horas y suelen administrarse cada 12-24 horas. Aquellos
de semivida muy larga suelen tener una semivida !6-8 horas y pueden administrarse de forma segura cada 24 horas en la mayora de los casos. La anfotericina,
que tiene una semivida de aproximadamente 24 horas, puede administrarse a das alternos.
*El efecto postantibitico es el efecto de ciertos antibiticos que inhibe el crecimiento bacteriano durante varias horas despus de que la concentracin de
antibitico haya descendido por debajo de la concentracin inhibitoria mnima.

Cloranfenicol, clindamicina y metronidazol tienen semividas !2 horas, pero tradicionalmente se administran a intervalos de 6-8 horas por razones histricas
ms que farmacocinticas.

322

Seccin II Tratamientos perioperatorios

a continuacin con antibiticos orales para completar el

perodo de tratamiento antibitico. Esta pauta permite reducir los costes globales del tratamiento antibitico, pero tambin tiene el riesgo de aumentar innecesariamente la duracin del tratamiento antibitico. Algunos mdicos han
sucumbido a la tentacin de dar el alta hospitalaria a pacientes con antibiticos por va oral, porque es ms fcil, ya que
previamente el mismo paciente habra recibido el alta hospitalaria sin tratamiento antibitico de ningn tipo. Hay que
resistir esta tentacin.
Es posible que el recuento leucocitario no se haya normalizado cuando se suspenden los antibiticos. Si el
recuento leucocitario es normal, la probabilidad de problemas infecciosos adicionales es baja. Si el recuento leucocitario contina elevado, pueden producirse infecciones
aadidas, pero que en la mayor parte de los casos no
habran sido evitadas por continuar el tratamiento antibitico. Una nueva infeccin requiere drenaje o diferentes
antibiticos para un patgeno resistente nuevo en una
localizacin diferente. En este caso, la mejor medida es
suspender los antibiticos y vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones.
Cuando se elige un antibitico para un tratamiento emprico, hay que seguir las siguientes recomendaciones:
1. Garantizar la cobertura de todos los microorganismos presumiblemente implicados. Esto suele suponer comenzar
con antibiticos de amplio espectro que ms adelante
pueden cambiarse para ajustarlos al microorganismo especfico aislado. Hay que evitar siempre los antibiticos con
espectro para anaerobios, porque este grupo de bacterias
tiene una influencia importante en el mantenimineto del
microambiente del tubo digestivo.
2. Elegir el antibitico que sea capaz de alcanzar el foco de
infeccin. En el caso del IVU y de colangitis, conviene
usar antibiticos con una concentracin renal y biliar
elevada, respectivamente. En las infecciones localizadas
en la piel, pulmones y sistema nervios central conviene
tener en cuenta la concentracin de antibitico en estos
tejidos.
3. Considerar la posibilidad de la toxicidad, sobre todo en
los pacientes en estado crtico, en los que es ms difcil
predecir la biodisponibilidad y el intervalo de concentracin terapetica y txica. Una vez iniciada la administracin
de un antimicrobiano con efectos colaterales txicos, hay
que monitorizar estrechamente las concentraciones sanguneas y la funcion de los rganos.
4. Siempre que se diagnostica una infeccin que precisa antibiticos, la dosis administrada deba ser agresiva. El volumen de redistribucin en estos pacientes es imprevisible,
porque suele realizarse una reposicion intensiva de lquidos como parte del tratamiento de soporte o de reanimacin.
5. Siempre que se inicia un rgimen antibitico conviene fijar
el limite para el perodo de administracin.

Sobreinfeccin
Una sobreinfeccin es una infeccin nueva que surge
durante el tratamiento antibitico de la infeccin original.
Siempre que se emplean antibiticos, estos ejercen una presin selectiva sobre la flora endgena del paciente y sobre
las bacterias exgenas que colonizan las localizaciones de
riesgo. Las bacterias que sobreviven son resistentes al antibitico empleado, y se convierten en patgenas causantes

de la superinfeccin. Las infecciones del aparato respiratorio son superinfecciones frecuentes que surgen durante el
tratamiento de una infeccin intraabdominal. Cuanto mayor
sea la gravedad de la infeccin abdominal y mayor sea el
riesgo de un mal resultado, mayor ser tambin el riesgo
de neumona.
El seguimiento cuidadoso de los pacientes hospitalizados revela superinfecciones en el 2% al 10% de los pacientes tratados con antibiticos, dependiendo de los factores
de riesgo subyacentes. La mejor accin preventiva es limitar
la dosis y la duracin del tratamiento antibitico, as como
permanecer alerta a la posibilidad de superinfecciones. El
uso creciente de antibiticos ms potentes y con un espectro ms amplio durante las 2 ltimas dcadas ha contribuido tambin al aumento de incidencia de infecciones por
hongos.
La colitis relacionada con antibiticos es otra sobreinfeccin significativa que puede surgir en pacientes hospitalizados con enfermedades leves o graves. Este trastorno est
causado por el patgeno entrico C. difficile, y se ha identificado tras el tratamiento con cualquier antibitico excepto
la vancomicina. La colitis por C. difficile puede ser un problema leve autolimitado o bien un proceso sptico rpidamente progresivo que acaba con la vida del paciente. El paso
ms importante en el tratamiento de esta enfermedad es
sospecharla. La mejor manera de alcanzar el diagnstico
es la deteccin de la toxina de C. difficile en las heces. En
los casos graves, la endoscopia, que revela los cambios
caractersticos en la mucosa con inflamacin, ulceracin y
formacin de placas, puede acelerar el diagnstico de la
forma grave de la enfermedad, la colitis seudomembranosa.
El tratamiento es de soporte con lquidos y electrlitos, retirada del antibitico causal si es posible, y metronidazol por
va oral para tratar la superinfeccin. La vancomicina debe
reservarse para los casos en los que el metronidazol fracasa.
En casos excepcionales en los que una colitis incontenible
no responde al tratamiento mdico, puede ser necesaria una
colectoma de emergencia.

Resistencia a antibiticos
La resistencia a antibiticos es un problema creciente que
afecta sobre todo a los pacientes ingresados en las UCI. Sus
implicaciones son una prolongacin de la estancia, un
aumento del coste, y, lo que es ms importante, un aumento
de la morbilidad y mortalidad derivado de las infecciones
tratadas sin xito.
La resistencia suele dividirse en dos formas principales:
1) resistencia intrnseca, en la que una especie concreta tiene
una resistencia inherente a un antibitico especfico (p. ej.,
bacterias gramnegativas a la vancomicina), y 2) resistencia
adquirida, en la que se produce un cambio en el material
gentico de la bacteria. Esta resistencia adquirida puede ser
el resultado de cambios intrnsecos en el material gentico
original del patgeno o puede ser transferido desde otras
especies.
Los mecanismos moleculares por los que las bacterias
adquieren resistencia a los antibiticos pueden clasificarse de
forma burda en las cuatro categoras siguientes53:
1. Descanso de la concentracin intracelular de antibitico,
bien por una disminucin del flujo de entrada o por un
aumento del flujo de salida. La mayora de los antibiticos
son vulnerables a este mecanismo (Pseudomonas/Enterobacterias a betalactmicos).

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

2. Neutralizacin por enzimas inactivadoras. Es el mecanismo ms frecuente de resistencia a antibiticos, y afecta a

todos los antibiticos betalactmicos (p. ej., betalactamasas de bacterias grampositivas y gramnegativas).
3. Alteracin de la diana sobre la que acta el antibitico.
Afecta a todos los antibiticos y es el mecanismo principal
de resistencia de algunas bacterias concretas (Pneumococus a la penicilina, o SAMR a todos los antibiticos betalactamicos).
4. Eliminacin completa de la diana sobre la que acta el
antibitico. Algunas bacterias concretas desarrollan la
capacidad de crear nuevas vas metablicas, y de eliminar
por completo una diana especfica (p.ej., ERV).
La resistencia a los antibiticos suele adquirirse por la
combinacin de estos diferentes mecanismos. Sin embargo,
la presencia de uno de ellos puede conferir resistencia a uno
o ms de los diferentes grupos de antibiticos.
El genoma bacteriano se divide en ADN cromosmico,
que confiere las caractersticas especficas y las vas metablicas a las bacterias, y elementos de ADN ms pequeos,
circulares e independientes (plsmidos), que codifican informacin para actividades bacterianas complementarias como
los factores de virulencia y mecanismos de resistencia. La
mayor parte de los mecanismos de resistencia estn mediados por plsmidos, aunque pueden intercambiarse con informacin cromosmica (con la ayuda de transposones [elementos de ADN mviles]), lo que confiere ms mecanismos
fijos que se transmiten de forma vertical. No obstante, los
plsmidos tambin pueden transmitirse de forma horizontal
mediante procesos de conjugacin, transduccin y transformacin en los que diferentes bacterias quedan expuestas a
un plsmido especfico.
Los factores de riesgo de la resistencia a antibiticos en
un paciente concreto son el uso de antibiticos, la estancia
hospitalaria prolongada, el uso de antibiticos de amplio
espectro, el uso de dispositivos invasivos (p.ej., tubos endotraqueales, vas centrales, sondas de Foley) y la presencia
de brotes que pueden reflejar polticas inefectivas de control de
la infeccin. La poblacin de mayor riesgo son los pacientes
de las UCI, en los que la ausencia potencial de tratamientos
antibiticos efectivos se correlaciona con una tasa de mortalidad ms elevada.
Se han estudiado estrategias de prevencin, y aunque
resulta difcil establecer una relacin clara entre su prctica
y resistencia disminuida, deben ser parte de una disciplina
que no slo reduce la incidencia de resistencia antibitica,
sino que tambin va seguida de una prctica lgica para
control de la infeccin y uso de antibiticos. Algunas de
estas estrategias comprenden recomendaciones para el uso
de antibiticos (restriccin hospitalaria, uso de antibiticos de
espectro limitado, cambios peridicos de antibiticos, uso
de antibiticos nuevos), evaluacin del riesgo de infeccin
y cultivos cuantitativos, especialistas en enfermedades
infecciosas y uso de antibiticos por departamentos especficos (p. ej., pacientes externos frente a hospitalizados,
diferencias hospital a hospital). Las estrategias no antibiticas comprenden la prevencin de infecciones nosocomiales
(medidas generales y especficas) y prevencin de la transmisin en el hospital (lavado de manos, precauciones de
contacto). La batalla contra la resistencia a antibiticos es
definitivamente multidisciplinaria, y supone el desarrollo de
nuevos antibiticos, as como de estrategias en el cuidado
cotidiano de los pacientes por parte de todo el personal
sanitario53,54.

323

Antimicrobianos especficos
Penicilinas
Las penicilinas pueden dividirse a grandes rasgos en aquellas que son estables frente a la penicilasa estafiloccica y
todas las dems. Las penicilinas antiestafiloccicas son activas frente a las especies de estafilococos meticiln-sensibles,
pero con una actividad reducida frente a especies de estreptococos, y esencialmente sin actividad frente a bacilos
gramnegativos o bacterias anaerobias. Todas las penicilinas
restantes se hidrolizan inmediatamente por la penicilasa
estafiloccica, por lo que son inadecuadas para tratar las
infecciones estafiloccicas. Todas tienen una actividad
excelente contra otros cocos grampositivos, excepto los
enterococos, que tienen una resistencia variable. La diferencia principal entre estas penicilinas radica en su espectro de
actividad frente a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. Las acilureido-penicilinas ms avanzadas son muy
activas contra este grupo, incluyendo los bacilos gramnegativos difciles.
Recientemente, se han combinado varias penicilinas con
uno de los inhibidores de la betaclactamasa, cido clavulnico, sulbactam o tazobactam. Estas combinaciones permiten
mantener su amplia actividad frente a gramnegativos, al tiempo que actan contra los estafilococos meticiln-sensibles y
anaerobios, especies facultativas y bacterias aerobias resistentes a las penicilinas mediante la produccin de betalactamasa. Sin embargo, las betalactamasas producidas por algunas especies de E. coli y de Pseudomonas, Enterobacter,
Citrobacter y especies de Serratia no son sensibles a estos
inhibidores, por lo que estos microorganismos no son sensibles a las combinaciones de antibiticos basadas en la inhibicin de la betalactamasa, a menos que sean sensibles al
antibitico nico.

Cefalosporinas
El grupo de las cefalosporinas es el ms amplio y el utilizado
con ms frecuencia. Habitualmente se divide en tres generaciones, pero tambin existen diferencias importantes entre
los miembros de cada generacin. Las cefalosporinas de primera generacin tienen una actividad excelente frente a los
estafilococos meticiln-sensibles y todas las especies de estreptococos, pero no frente a enterococos. Ninguna cefalosporina de cualquier generacin tiene una actividad adecuada
frente a enterococos, e incluso muchas cefalosporinas parecen favorecer la multiplicacin de enterococos. Las cefalosporinas de primera generacin tienen tambin una actividad
modesta frente a las Enterobacterias fciles, como E. coli,
Proteus mirabilis y muchas especies de Klebsiella. La nica
diferencia importante entre los miembros de la primera generacin estriba en su semivida. La cefazolina, con su semivida
ms prolongada, puede administrarse cada 8 horas en lugar
de cada 4 a 6 horas, y mantiene una concentracin srica y
tisular ms fiable cuando se utiliza como profilaxis que otros
miembros de este grupo.
Las cefalosporinas de segunda generacin tienen una
actividad ampliada frente a gramnegativos cuando se comparan con las de primera generacin, pero carecen de actividad frente a muchos bacilos gramnegativos. Pueden utilizarse cuando se conocen los patrones de sensibilidad o
cuando se tratan infecciones adquiridas en la comunidad
con una baja probabilidad de bacterias resistentes a antibiticos. Esta clase de antibiticos no es aconsejable para el
tratamiento emprico de infecciones por bacilos gramnegativos adquiridas en el hospital. La diferencia ms importan-

324

Seccin II Tratamientos perioperatorios

te entre los componentes de la segunda generacin est

entre los antibiticos con una buena actividad frente a
anaerobios (cefoxitina y cefotetn), y aquellos sin buena
actividad frente a anaerobios (cefamandol, ceforanida y
cefonicid). Dentro de cada uno de estos grupos hay antibiticos con semividas relativamente cortas (cefamandol y
cefoxitina), y con semividas relativamente largas (cefotetn,
ceforanida, y cefonicid).
Las cefalosporinas de tercera generacin tienen una actividad mucho ms amplia frente a bacilos gramnegativos,
incluyendo muchas cepas resistentes, y compiten con los
aminoglucsidos en su cobertura, al tiempo que poseen un
perfil de seguridad mucho ms favorable. Como contrapartida a esta mayor cobertura frente a gramnegativos, la
mayora de los miembros de esta generacin tiene una actividad significativamente inferior frente a especies de estafi lococos y estreptococos que las de primera y segunda
generacin. La cobertura frente a anaerobios es ms bien
escasa. La diferencia ms importante entre las cefalosporinas de tercera generacin se da entre aquellas con una
actividad adecuada frente a especies de Pseudomonas
(cefoperazona, ceftazidima, y cefepima), y aquellas sin esta
actividad (cefotaxi ma, ceftizoxima, y ceftriaxona). Se ha
relacionado el uso de cefalosporinas de tercera generacin
con una mayor incidencia de ERV en pacientes en estado
crtico. Tambin se ha demostrado que su uso frente a bacilos gramnegativos favorece la liberacin de endotoxina y
aumenta la concentracin de factor de necrosis tumoral,
que se relaciona con una llamada respuesta sptica despus
de administrar el antibitico. Estas desventajas son cada vez
ms importantes, aunque podran evitarse mediante el uso
de diferentes tipos de antibiticos con un espectro similar
o incluso ms amplio (es un problema a tener en cuenta en
la eleccin de un antibitico).

Monobactmicos
El aztreonam es el nico miembro de este grupo comercializado en la actualidad. Ofrece cobertura frente a gramnegativos, incluso frente a numerosas especies de Pseudomonas, y lo mismo que los aminoglucsidos carece de actividad
significativa frente a cocos grampositivos y anaerobios.
Tambin carece de actividad frente a la mayora de las especies de Acinetobacter. Comparte el perfil de seguridad de
otros antibiticos betalactmicos, pero no produce reaccin
cruzada en los pacientes alrgicos a penicilinas o cefalosporinas.

Carbapenmicos
El imipenem y meropenem son los primeros representantes
de este grupo. Tienen un espectro de actividad antibacteriana muy amplio, con excelente actividad contra todos los
cocos grampositivos, excepto los SAMR, y slo una actividad
modesta frente a enterococos. Son muy activos contra todas
las bacterias anaerobias, con una actividad amplia contra los
bacilos gramnegativos, como la mayora de las especies de
Pseudomonas, pero son inactivos frente a Pseudomonas
cepacia y S. maltophilia, y las cepas de Proteus indol-positivas
suelen ser resistentes. Igual que sucede con otros antibiticos, las especies de Pseudomonas tienen una desgraciada
tendencia a desarrollar resistencia durante el tratamiento. El
imipenem se comercializa slo en combinacin con el inhibidor enzimtico cilastatina, que previene su hidrlisis en los
riones, y evita la nefrotoxicidad. El meropenem se administra sin inhibidor enzimtico renal. Ms recientemente se ha
comercializado el ertapenem, un nuevo carbapenem. Difiere

de sus predecesores en que slo se administra una vez al da,

ya que su semivida es ms prolongada. No precisa cilastatina
porque es resistente a la hidrlisis en los riones, y parece
que su espectro es mejor frente a la mayora de las enterobacterias, pero menos activo que imipenem contra algunos
cocos grampositivos y especies de Pseudomonas y Acinetobacter.

Quinolonas
En los ltimos aos se ha desarrollado un nmero elevado
de nuevos antibiticos fluorquinolonas, y en la actualidad se
comercializan seis antibiticos de este grupo. Los miembros
de este grupo disponibles en la actualidad son norfloxacino,
que slo alcanza niveles tiles en la orina, ciprofloxacino,
ofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino, que
son efectivas contra patgenos sensibles en todo el cuerpo.
Este grupo se caracteriza por una actividad extremadamente
amplia contra bacilos gramnegativos, como muchas especies
de Pseudomonas. No obstante, esta actividad ha disminuido
en los ltimos aos debido a la aparicin de ms bacilos
gramnegativos resistentes. La mayora de ellas demuestran
tambin una actividad relativamente amplia frente a cocos
grampositivos, incluidos algunos estafilococos resistentes a
la meticilina, aunque no disponemos de suficiente informacin clnica para poder recomendar su uso rutinario frente
a estafilococos resistentes a meticilina. La actividad frente a
anaerobios es escasa en todas las fluorquinolonas, excepto
moxifloxacino, que presenta una buena actividad frente a
estas especies, as como frente a cocos grampositivos (mejor
que otras quinolonas), aunque su espectro frente a algunas
Enterobacterias y especies de Pseudomonas puede ser limitado en comparacin con ciprofloxacino. Las fluorquinolonas distintas de norfloxacino se distinguen por una excelente penetracin en los tejidos, y por una concentracin
comparable en sangre y tejidos cuando se administran por
va oral o intravenosa.

Aminoglucsidos
Durante muchos aos, este grupo de antibiticos era el nico fiable para el tratamiento emprico de las infecciones graves por gramnegativos. El desarrollo de las cefalosporinas de
tercera generacin, penicilinas de generacin avanzada,
monobactmicos, carbapenmicos, y ahora de las fluoroquinolonas, ha reducido de forma considerable los casos en los
que deben utilizarse aminoglucsidos. Como grupo, los aminoglucsidos tienen un espectro de actividad amplio frente
a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. Poseen una
actividad relativamente indiferente contra los cocos grampositivos, pero son un componente importante del tratamiento
sinrgico frente a enterococos cuando se combinan con una
penicilina o vancomicina. Los aminoglucsidos no son efectivos frente a los anaerobios ni a bacterias facultativas en un
ambiente anaerobio.
El uso clnico de los aminoglucsidos es delicado porque
la dosis teraputica est muy prxima a la dosis txica, en
una proporcin de aproximadamente 2:3. La toxicidad principal es la nefrotoxicidad y la lesin del octavo nervio craneal, tanto su rama auditiva como la vestibular. Los aminoglucsidos se distribuyen por el lquido intersticial, un
compartimento corporal que vara de forma pronunciada en
caso de enfermedad, y cuyo volumen est muy aumentado
en los pacientes con infecciones que ponen en riesgo la vida.
Por tanto, es muy importante ajustar las dosis y la frecuencia
de administracin en cada paciente, y deben confirmarse los
efectos mediante determinacin de la concentracin srica.

 ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 14 Infecciones quirrgicas y eleccin de antibiticos

325

No existe ningn nomograma o esquema de dosificacin

suficientemente fiable para recomendar su aplicacin sin
adoptar estas precauciones. En la prctica clnica habitual es
mucho ms frecuente observar una concentracin insuficiente que una concentracin txica de aminoglucsidos. Debido
a estas dificultades, numerosos mdicos prefieren en la
actualidad reservar los aminoglucsidos para el tratamiento
especfico de microorganismos resistentes o como parte de
una combinacin sinrgica para tratar infecciones graves por
enterococos, o ciertas infecciones por bacilos gramnegativos. Los hallazgos ms recientes indican que la administracin en una sola dosis diaria es tan efectiva y menos txica
que la administracin tradicional dos a tres veces al da.

Campylobacter jejuni. La claritromicina y la azitromicina son

dos macrlidos recientes con un espectro antimicrobiano
ampliado, que slo estn disponibles por va oral.

Antianaerobios

La primera glicilciclina (un grupo de frmacos relacionados

con las tetraciclinas) es tigeciclina. Representa un nuevo tipo
de antibiticos con una cobertura aceptable frente a grampositivos y gramnegativos. Una de sus ventajas consiste en
que su actividad se extiende a S. aureus resistentes a muchos
frmacos, a S. pneumoniae y a enterococos y estafilococos
resistentes a vancomicina con escasa susceptibilidad a los
glucopptidos. Se puede prescribir como monoterapia en
infecciones de partes blandas y en algunas infecciones intraabdominales. Su principal limitacin en su escasa actividad
frente a Pseudomonas.

Tetraciclinas
Las tetraciclinas eran antes un grupo de antibiticos importante con actividad antianaerobia significativa. Adems de su
efectividad contra los anaerobios, las tetraciclinas poseen
una actividad modesta contra los bacilos gramnegativos y
numerosos cocos grampositivos. En la actualidad es preferible usar otros antibiticos como primera y segunda opcin
para la mayora de las infecciones quirrgicas.

Glicilciclinas

Los antibiticos con actividad importante contra los anaerobios slo comparten esta propiedad. El ms antiguo de estos
antibiticos antianaerobios es el cloranfenicol. Sigue siendo
muy efectivo contra la mayora de los patgenos anaerobios
en las pruebas in vitro, pero se usa con poca frecuencia por
el riesgo de toxicidad sobre la mdula sea. La clindamicina
tiene actividad contra la mayor parte de lasa bacterias anaerobias, as como contra las bacterias grampositivas. Carece
por completo de actividad frente a los bacilos gramnegativos
aerobios y facultativos, por los que debe usarse en combinacin con otro antibitico para cubrir los patgenos que
acompaan habitualmente a los anaerobios en las infecciones clnicas. Su espectro frente a especies de Bacteroides no
es tan bueno como el de metronidazol. En modelos animales,
la clindamicina mejora el resultado en infecciones causadas
por clostridios, estreptococos o estafilococos productores de
toxinas, presumiblemente porque inhibe la produccin y
liberacin de exotoxinas.
En la actualidad, el antibitico con actividad ms completa frente a todos los patgenos anaerobios es el metronidazol. No obstante, carece de actividad contra los patgenos
aerobios o facultativos, ni grampositivos ni gramnegativos,
por lo que siempre debe combinarse con otro antibitico
para completar la cobertura. Su combinacin con aztreonam para
el tratamiento de infecciones mixtas por aerobios y anaerobios deja sin cobertura frente a los cocos grampositivos porque carece de actividad frente a este grupo de patgenos
potencialmente importante, a diferencia de la clindamicina.
Por esta razn, en teora es mejor combinar el metronidazol
con una cefalosporina de tercera generacin o una fluorquinolona. El metronidazol es activo frente a C. difficile. Otros
antibiticos con actividad anaerobia importante son cefoxitina, cefotetn, las combinaciones de penicilina con inhibidor
de betalactamasa, carbapenmicos y moxifloxacino, recogidos
en otros apartados.

El primer antibitico hidrosoluble de este grupo es en realidad una combinacin, quinupristina/dalfopristina. Es activo
contra casi todos los patgenos grampositivos, incluso Enterococcus faecium resistente a vancomicina (pero no contra
Enterococcus faecalis), S. aureus resistente a mltiples antibiticos y S. pneumoniae resistente a penicilina.

Macrlidos

Oxazolidinonas

La eritromicina es un antibitico macrlido con actividad

antianaerobia modesta en las concentraciones sistmicas habituales. No obstante, su uso ha sido generalizado por va oral
(eritromicina base) en combinacin con un aminoglucsido
para reducir el nmero de bacterias en la luz intestinal antes
de las operaciones sobre el colon. A las concentraciones
alcanzadas en la luz del colon suprime de forma notable el
crecimiento de anaerobios. La eritroimicina es activa tambin
frente a numerosos cocos grampositivos y especies de Neisseria. Por este motivo se emplea en ocasiones como alternativa
en los pacientes alrgicos a las penicilinas. Adems, es muy
efectivo contra micoplasmas, Chlamydia, especies de Legionella y Rickettsia. Tambin es un antibitico efectivo frente a

El primer representante de este grupo es linezolida. Este

frmaco es activo tambin contra casi todas las bacterias
grampositivas, incluyendo S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina y ERV. Tambin es muy efectivo contra
numerosas especies de bacterias anaerobias. Puede administrarse tanto por va oral como parenteral.

Glucopptidos
La vancomicina es el nico antibitico glucopptido disponible en EE. UU., mientras que en Europa tambin utilizan
la teicoplanina. Es activa contra prcticamente todos los
cocos grampositivos, sobre todo SAMR, para el que es uno
de los tres antibiticos fiables. Tambin tiene una actividad
moderada contra enterococos. La vancomicina es activa contra la mayora de las especies de Clostridium, sobre todo
C. difficile, el patgeno responsable principal de la diarrea
relacionada con antibiticos. Sin embargo, no debe utilizarse
como primera opcin en la diarrea por C. difficile, debido al
riesgo de que esto aumente la incidencia de enterococos
resistentes a vancomicina. Existen varios nuevos antibiticos
glucopptidos en desarrollo, y algunos pueden ser efectivos
contra enterococos y estafilococos resistentes a vancomicina.

Estreptograminas

Antifngicos
Los triazoles son un tipo de antifngicos que actan sobre la
funcin de la pared celular mediante inhibicin de la sntesis
de ergosterol dependiente de citocromo P-450. Fluconazol es
el triazol usado con ms frecuencia en los pacientes quirrgicos. Tiene un buen espectro contra Cryptococcus y la

326

Seccin II Tratamientos perioperatorios

mayora de las especies de Candida, aunque se han detectado resistencias de C. krusei y de otros subtipos. Su uso en
pacientes quirrgicos comprende el tratamiento de la infeccin sistmica por Candida, as como la profilaxis en pacientes de alto riesgo. Voriconazol es un triazol recientemente
desarrollado con un espectro ms amplio que fluconazol.
Tiene una actividad excelente contra todas las especies de
Candida, como C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis y C. parapsilosis, que en ocasiones son resistentes a fluconazol. Este
nuevo antifngico ha permitido un tratamiento satisfactorio
de algunas infecciones fngicas mortales sin la toxicidad de
la anfotericina B. Tambin posee una actividad muy buena
contra las infecciones por Aspergillus. Estos dos triazoles
pueden utilizarse por va oral y parenteral.
La anfotericina B es un antifngico polinico con un
espectro de actividad amplio pero con toxicidad significativa.
Acta mediante unin a los esteroles de la pared celular e
interfiriendo con la permeabilidad de la membrana. Tradicionalmente se ha utilizado slo para el tratamiento de infecciones mortales (debido a su toxicidad), habitualmente secundaria a Candida, Aspergillus e Histoplasma.
La caspofungina es un agente antifngico sistmico derivado de equinocandina. Acta mediante inhibicin de la sintetasa de -glucano, lo que altera la integridad de la pared
celular y provoca la lisis celular. Est indicada en el tratamiento de las infecciones fngicas sistmicas refractarias causadas por Aspergillus y Candida.

Bibliografa seleccionada
Fry DE (ed): Surgical Infections. Boston, Little, Brown, 1995.
Se trata de un libro de texto dedicado a las infecciones quirrgicas, su
prevencin, diagnstico y tratamiento. Es completo, est bien escrito,
y es una fuente muy valiosa de informacin ms detallada sobre las
infecciones quirrgicas.

Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Hyde Park, VT, Antimicrobial Therapy Inc, 2006.
Esta gua manual de las indicaciones y dosis de todos los agentes antimicrobianos disponibles se actualiza cada ao. Tiene un tamao de
bolsillo o puede descargarse en ordenadores digitales personales.
Suele estar ms actualizada respecto en dosis y nuevas indicaciones
que un libro de texto estndar.

Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, et al (eds): Infectious

Diseases. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Se trata de un libro de texto exhaustivo sobre las enfermedades infecciosas con captulos especficos dedicados a la evaluacin de la fiebre
en el postoperatorio. Tambin contiene una informacin ms completa
sobre patgenos concretos y antimicrobianos especficos.

Wilmore DE, Cheung LY, Harken AH, et al (eds): American College of Surgeons Surgery. New York, WebMD, 2002.
Se trata de un libro de texto quirrgico completo, on-line, con actualizaciones peridicas con atencin destacada a los cuidados postoperatorios del paciente quirrgico. Contiene toda una seccin con varios
captulos dedicada a todos los aspectos de la infeccin quirrgica.

Bibliografa
1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al: CDC definitions
of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification
of CDC definitions of surgical wound infections. Infect
Control Hosp Epidemiol 13:606-608, 1992.

2. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al: Surgical wound

infection rates by wound class, operative procedure, and
patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 91(Suppl 3B):152S-1527S, 1991.
3. Cruse PJE, Foord R: The epidemiology of wound infection:
A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin
North Am 60:27-40, 1980.
4. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al: Identifying
patients at high risk of surgical wound infection. A simple
multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 121:206-215, 1985.
5. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al: The influence
of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg
118:347-352, 1983.
6. Melling AC, Ali B, Scott EM, et al: Effects of preoperative
warming on the incidence of wound infection after clean
surgery: A randomized controlled trial. Lancet 358:876-880,
2001.
7. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, et al: Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 334:1209-1215, 1996.
8. Greif R, Akca O, Horn EP, et al: Supplemental perioperative
oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N Engl J Med 342:161-167, 2000.
9. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al: Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound
infection: A randomized controlled trial. JAMA 294:2035-2042,
2005.
10. Dellinger EP: Increasing inspired oxygen to decrease surgical site infection: Time to shift the quality improvement
research paradigm. JAMA 294:2091-2092, 2005.
11. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive
insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med
345:1359-1367, 2001.
12. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, et al: Continuous
intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep
sternal wound infection in diabetic patients after cardiac
surgical procedures. Ann Thorac Surg 67:352-360; discussion 360-362, 1999.
13. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, et al: The Association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control
Hosp Epidemiol 22:607-612, 2001.
14. Emori TG, Culver DH, Horan TC, et al: National Nosocomial
Infections Surveillance System (NNIS): Description of surveillance methodology. Am J Infect Control 19:19-35,
1991.
15. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, et al: Surgical site infection (IFQ) rates in the United States, 1992-1998: The National
Nosocomial Infections Surveillance System basic IFQ risk
index. Clin Infect Dis 33(Suppl 2):S69-S77, 2001.
16. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al: Guidelines
for prevention of surgical site infection. Centers for
Disease Control and Prevention Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 26:97-134,
1999.
17. Anaya DA, Dellinger EP: Challenges in the prevention of
surgical site infections. Infect Med 23:120-126, 2006.
18. Quebbeman EJ, Telford GL, Wadsworth K, et al: Double
gloving. Protecting surgeons from blood contamination in
the operating room. Arch Surg 127:213-216, 1992.
19. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al: Quality standard
for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin
Infect Dis 18:422-427, 1994.
20. Platt R, Zucker JR, Zaleznik DF, et al: Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast
surgery. J Antimicrob Chemother 31(Suppl B):43-48, 1993.