Bifosfonatos y Osteonecrosis

UNIVERSIDADDELASPALMASDEGRANCANARIA
DEPARTAMENTODECIENCIASMDICASYQUIRRGICAS
PROGRAMADEDOCTORADO:AVANCESENMEDICINAINTERNA
OSTEONECROSISDELOSMAXILARES
ASOCIADAABISFOSFONATOS
TESISDOCTORAL
PRESENTADAPORD MSACRAMENTOBOCANEGRAPREZ
DIRIGIDAPORELDR.D. MARIOMANUELVICENTEBARRERO
CODIRIGIDAPORELDR.D. MANUELSOSAHENRQUEZ
ELDIRECTOR
ELCODIRECTOR
LADOCTORANDA
LasPalmasdeGranCanaria,Junio2010
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento a las siguientes personas, sin las

cuales no habra sido capaz de llevar a cabo este trabajo:
Al Dr. Mario Vicente Barrero por la direccin de esta tesis, sealando su
constante estmulo, su inagotable capacidad de trabajo y el afecto que siempre me ha
mostrado. He tenido la suerte de encontrar en l a un maestro, a un compaero y a un
amigo.
Al Profesor Dr. Manuel Sosa Henrquez por la codireccin de esta tesis me ha
ayudado con su sabia orientacin y me ha transmitido su entusiasmo por este trabajo y su
ilusin por la investigacin.
Al Profesor Dr. Jos M Limiana por su ayuda en la interpretacin y en el
anlisis estadstico de los datos. Mi especial reconocimiento a su dedicacin.
Al Dr. Jos Juan Castellano Reyes por las facilidades dadas para la realizacin de
la presente tesis.
A todo el personal del Servicio de Estomatologa, Ciruga Oral y Mxilofacial del
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, por la colaboracin, el
cario y el apoyo que me han mostrado.
Al Dr Milan Knezevic y a Jos M Castellano Navarro por la realizacin de la
ciruga con concentrado autlogo de plaquetas.
A los doctores Luis Pasquau Jorge, Francisco Garca Jimnez, Sergio Domnguez
Sarmiento, Jess Basco Lpez de Lerma, David Durn Moreno, que me prestaron consejo
y ayuda en todo momento, y a mi compaera Ariadna Lpez Mrquez que continuar con
este proyecto.
Al personal de enfermera: M del Carmen Arencibia Prez, Jos Rodrguez
Millares y M Luz Loras Caballero, por su buena disposicin e inestimable colaboracin,
en la realizacin de las analticas y en las curas de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS
A Marisol Cabrera Brito, Hortensia Marrero Prez y Cristo Prez Rodrguez por
su ayuda en la citacin y el manejo de los pacientes.
A Juan Lpez Martel y Elas Olivares Hernndez por su colaboracin en la
realizacin de las ortopantomografas.
A Jos Sarmiento Santana de la Unidad Metablica sea por su colaboracin en
la realizacin de las densitometras y ultrasonidos del calcneo.
A Roque Snchez Pereda por su inestimable ayuda en las bsquedas bibliogrficas.
A Juan Pablo Jimnez Jimnez por su gran colaboracin en la ilustracin de la
tesis y a Orlando Surez Surez por su ayuda en las fotografas.
A Fernando Jimnez Rubio por su colaboracin en la bsqueda y manejo de las
historias y pruebas complementarias de estos pacientes.
A los pacientes y a sus familiares que con tanta confianza y buena voluntad
consintieron para la realizacin de las pruebas, analticas y tratamientos necesarios para
este estudio.
Por supuesto, el agradecimiento ms profundo y sentido va para mi familia por el
nimo, apoyo y alegra que me brindan y que me dan la fortaleza necesaria para seguir
adelante. En especial a mis padres, Juan y M Dolores, por su ejemplo de lucha y
generosidad y porque a pesar de la distancia, siempre estuvieron atentos a la evolucin de
este proyecto.
Y, doy gracias a Dios, por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han
sido mi soporte y compaa durante todo el periodo de estudio.
ii
NDICE
NDICE
INTRODUCCIN........................................................................................
CICLODEREMODELADOSEO.............................................................
BISFOSFONATOS.....................................................................................
1. Estructuraqumicaymecanismosdeaccin ..............................
2. Farmacocintica .........................................................................
11
3. Aplicacionesclnicas ..................................................................
14
4. Efectosadversosycontraindicaciones ......................................
18
OSTEONECROSISMAXILAR ...................................................................
21
1. Definicin ...................................................................................
22
2. Etiopatogenia ............................................................................
23
3. Epidemiologa.............................................................................
32
4. Clnica ........................................................................................
34
5. Diagnstico.................................................................................
39
6. Tratamiento ................................................................................
42
7. Prevencin .................................................................................
47
JUSTIFICACINDELAELECCINDELTEMA .......................................
55
HIPTESISDETRABAJOYOBJETIVOS ................................................
57
MATERIALYMTODO .............................................................................
58
1. Poblacinymuestra...................................................................
59
2. Recogidadedatosyvariablesanalizadas .................................
59
3. Anlisisestadstico.....................................................................
70
RESULTADOS ...........................................................................................
71
1. Anlisisdescriptivo......................................................................
72
MSacramentoBocanegraPrez
iii
NDICE
2. Casosclnicos .............................................................................
81
DISCUSIN................................................................................................ 110
TABLAS...................................................................................................... 130
GRFICOS................................................................................................. 155
CONCLUSIONES....................................................................................... 162
BIBLIOGRAFA .......................................................................................... 165
NDICEDETABLAS................................................................................... 197
NDICEDEFIGURAS ................................................................................ 198
ANEXOS .................................................................................................... 199
Osteonecrosisdelosmaxilaresasociadaabisfosfonatos
iv
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
CICLODEREMODELADOSEO
Elesqueletoadultoserenuevacontinuamenteporlaaccinsucesivayacoplada
de los osteoclastos, que destruyen hueso y de los osteoblastos, que forman
hueso nuevo. Este remodelado seo, tiene lugar en mltiples unidades de
remodeladodelasuperficiedelhueso,yestreguladotantoporproductosdela
circulacin general (la parathormona (PTH), 1,25(OH)2D3, calcitonina, insulina,
hormona del crecimiento (GH), glucocorticoides, estrgenos, andrgenos,
hormonastiroideas),comoporfactoreslocales(factoresdecrecimientoinsulnico
(IGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF), factores de crecimiento
fibroblstico (FGF), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)), y
otras citocinas, como interleucinas(IL) IL1,IL6,IL11, factor de necrosis tumoral
(TNF)yfactoresestimulantesdecoloniasdemacrfagos(MCSF).
Lososteoblastosderivandeclulasmadremesenquimales,ylososteoclastosson
el resultado de la diferenciacin de sus precursores a partir de progenitores
hematopoyticos, y su posterior evolucin hasta osteoclastos maduros
multinucleados(osteoclastognesis)(1).
El sistema RANKRANKLOPG, se considera la va comn para regular la
interaccinosteoblastoosteoclastoyelremodeladoseo.
El RANK (Receptor for Activation of Nuclear factor KB) es un receptor de los
osteoclastos,alqueseuneelRANL(ligandodeRANK)presenteenlamembrana
delasclulasdeestirpeosteoblsticaydelestromamedular.Estauninestimula
laproliferacinyactividaddelososteoclastos,inhibiendosuapoptosis.
El osteoblasto produce un receptor soluble, osteoprotegerina (OPG), que es
capaz de unirse al RANKL, impidiendo la unin RANKRANKL, por lo que su
accin es inhibitoria de la actividad osteoclstica. Es por tanto, la relacin entre
RANKLyOPGloquedeterminalacantidadderesorcinsea.Tambinproduce
el MCSF, que se une alreceptor CFms de los osteoclastos, siendoigualmente
necesario para la osteoclastognesis y complementario del sistema RANK
RANKL.(Figura1)
INTRODUCCIN
Figura1.AccindelsistemaRANKRANKLOPGenelremodeladoseo(2).
La produccin RANKL en los osteoblastos se estimula por la vitamina D, PTH,

TNF, glucocorticoides, PG (prostaglandina) E2, IL1, IL11, hormona tiroidea,
FGF2 y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGFI), entre otros,
inhibiendomuchasdeestasmolculaslaexpresindeOPG.
Los estrgenos, disminuyen la actividad osteoclstica, inhibiendo la produccin
deRANKLyMCSF,IL1,IL6yTNFyestimulanlaproduccindeOPGyTGF
, por lo que su dficit tras la menopausia, condiciona la prdida acelerada de
masasea(3).
Encondicionesnormales,lafasederesorcinseadelremodeladoduraunas2
semanas y la formacin unos 3 meses. Se calcula que al cabo de un ao se
renuevael45%delhuesocorticalyel25%delhuesotrabecular.
Los bisfosfonatos son frmacos inhibidores de laresorcin sea osteoclsticain
vivo, y su uso est aumentando en las enfermedades asociadas a una mayor
resorcinsea,especialmenteosteoporosis,lahipercalcemiaasociadaacncer,
laosteopatadePagetylasosteopatasosteolticasprovocadasporcncer.Los
INTRODUCCIN
bisfosfonatosinducenlaapoptosisdelososteoclastos,perolohacendemanera
diferentesegnsuestructura.
BISFOSFONATOS
Los bisfosfonatos o bifosfonatos (BFs), antes denominados difosfonatos, son

compuestosqumicosanlogosalpirofosfatoinorgnico,quepresentanunagran
afinidadporloscristalesdehidroxiapatitaseos.
Elpirofosfatoinorgnico,constituidoporuntomodeoxigenounidoadostomos
de fsforo (POP), est presente en el plasma y en el lquido extracelular, y su
funcinesinhibirladeposicindemineralesenlamatrizorgnicadelostejidos.
Enelhueso,elosteoblastoproducelafosfatasaalcalinaenzimaquepertenecea
lafamiliadelaspirofosfatasasycuyafuncinesdegradarelpirofosfatoinorgnico
permitiendodeestamaneraladeposicindemineralesenlamatrizcolgenadel
hueso(4).
Estos productos se usaban en la industria a principios del siglo XX, como
quelantes del calcio y se han incorporado a la farmacopea mundial, abriendo
nuevos caminos, a la interpretacin de la fisiologa del remodelado seo, a la
patogeniadelasenfermedadesmetablicasdelhuesoyasueficazprevenciny
tratamiento. Sus primeras aplicaciones clnicas a finales de la dcada de los
sesenta,fueronenmedicinanucleardebidoalacontribucindesuspropiedades
fsicoqumicas, en la realizacin de gammagrafas con Tc99, en diversas
enfermedades seas y por su efecto contra el sarro dentario, en la composicin
depastasdentfricas.
1.ESTRUCTURAQUMICAYMECANISMOSDEACCIN
Los BFs poseen, a diferencia del pirofosfato, un tomo de carbono en lugar del
tomo de oxigeno (PCP), lo que les confiere, por un lado resistencia a la
degradacinporpartedelafosfatasaalcalina,yporotro,dosenlaceslibresque
permitenlaadicindecadenaslateralesquesegnsucomposicin,leotorganal
INTRODUCCIN
BF diferentes propiedades qumicas, como la potencia, la especificidad y la

duracindelefecto(5).
Laestructuraqumicadeestosfrmacosseencuentraestrechamenterelacionada
con su mecanismo de accin. De hecho, la capacidad de los BFs de inhibir la
resorcin sea,depende dedos caractersticas de su molcula:en primer lugar,
delaelevadaafinidadquemanifiestanporlahidroxiapatita,propiedadquereside
en el ncleo PCP, y que permite a los BFs, de manera similar al pirofosfato,
quelar los iones de calcio mediante su unin, a los tomos de oxgeno de los
gruposfosfonatos(6,7).
Ensegundolugar,laotracaractersticadelamolculadelosBFseslaestructura
de las cadenas laterales, R1 y R2. Habitualmente, R1 corresponde a un grupo
hidroxilo con el fin de optimizar la afinidad por el hueso, siendo, por tanto, la
estructuradeR2,determinanteenlainhibicindelaresorcin(Figura2).Losque
poseen un grupo amina primario, pamidronato y alendronato, son ms potentes
que aquellos que no lo poseen, como etidronato o clodronato. La metilacin del
grupo amina o su inclusin en un anillo heterocclico, son caractersticas que
contribuyenaincrementarmslacapacidaddeinhibirlaresorcin.Tambinseha
demostrado, que discretas modificaciones en la configuracin espacial de la
cadena R2, as como la posicin del tomo de nitrgeno dentro de un anillo
heterocclico,puedeninfluirnotablemente,enlapotenciadelefectoinhibidordela
resorcin(8).(Figura3)
Figura2.Estructuradelosbisfosfonatos(9).
INTRODUCCIN
Figura3.EstructuradelosBFsypotenciadeinhibicindelaresorcin(8,
12).
Potenciarelativa
Potenciarelativa
Hoy da, se acepta la divisin de los BFs en compuestos aminados y no

aminados, junto a una clasificacin relacionada con la poca de sntesis y uso.
(Tabla 1).Sonfcilesdeidentificarpuestodosterminanendronato(6,10,11).
Tabla1.Clasificacindelosbisfosfonatossegnsupocadesntesis(13).
Estructuraqumica
Primerageneracin
Cadenacortaalquil/aldehdo
Segundageneracin
Grupoaminoterminal
Tercerageneracin
Ladodecadenacclica
Ejemplos
Etidronato
Clodronato
Tiludronato*
Pamidronato
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Zoledronato
*Tiludronato tiene una cadena lateral cclica y no amino terminal, pero se clasifica como de
segundageneracinporelmomentodesudesarrolloysupotenciarelativa.
INTRODUCCIN
LaestructuradelosBFsdeterminasufijacinalhueso,supotenciaysusefectos
intracelulares. Los BFs ms antiguos y menos potentes, como el etidronato y el
clodronato,soncaptadosporlososteoclastos,yconvertidosenanlogostxicos
deadenosinatrifosfato(ATP).Ellollevaraainducirlaapoptosis(muertecelular)
por inhibicin de la funcin mitocondrial. La activacin de unas proteasas
llamadascaspasas,pareceserimportanteenlainduccindelaapoptosis(5).
Figura4.Mecanismodeaccindelosbisfosfonatos(14).
ElBFcomocomponentedeloscristalesdehidroxiapatitaenlosquesedeposit,
esliberadoycaptadoporelosteoclastoyloinactiva(14).
EntrelasformasdecaptacindelosBFsporlososteoclastos,sehansealadola
transcitosis (paso de los fragmentos de hueso resorbidos al interior de los
osteoclastosenlasvesculas)ylapinocitosis(captacindematerialextracelulara
travs de la formacin de vesculas, formadas a partir de invaginaciones de la
membranacelular)(5).
Sin embargo, los BFs ms potentes que contienen nitrgeno (NBFs), actan
inhibiendola farnesildifosfato(FPP)sintasaespecficamente en los osteoclastos,
una enzima de la va de sntesis de colesterol a partir del mevalonato. Esto
bloqueaunavacolateral,quecontrolalageranilgeranilacindelasprotenas,lo
queconduce,aunainactivacindeGTPasaseinterferenciadelatransmisinde
seales de algunas citocinas, con la consiguiente inhibicin de la actividad
INTRODUCCIN
osteoclstica. Presumiblemente, porque algunas protenas geranilgeraniladas,

sonimprescindiblesenlaorganizacindelcitoesqueleto,eltrficodevesculasy
laformacindelbordeencepillo.
Con concentraciones elevadas de BFs o tras la exposicin prolongada, tambin
seinducelaapoptosisdelososteoclastos,pero,adiferenciadeloqueocurrecon
losBFsdeprimerageneracin,laapoptosisnoconstituyeunpasonecesarioenla
inhibicindelaresorcin.
La implicacin de la FPPsintasa en el mecanismo de accin de los NBFs se
confirma por elhecho,de que sus efectos se revierten al aadirlos metabolitos,
cuyosnivelessereducencomoconsecuenciadelainhibicindelaenzima.
En base a los conocimientos actuales, es probable que la alteracin del trfico
vesicular y la organizacin citoesqueltica, sean los mecanismos clave de
actuacindelosNBFs.Sinembargo,annoseconocenconcerteza,culesson
lasprotenasgeranilgeraniladasimplicadasenestosfenmenoslosestudiosdel
trfico vesicular y del citoesqueleto sugieren la implicacin de miembros de las
familiasRabyRho(9,15)(Figura 5).
INTRODUCCIN
Figura5.Mecanismodeaccindelosbisfosfonatosnitrogenados(9).
Los BFs presentan una gran afinidad por el tejido seo, y persisten fijados al
esqueleto durante perodos prolongados de tiempo, ya que, no son susceptibles
dedegradacinenzimticaporlaspirofosfatasasseas.
Cuando los BFs se unen a la hidroxiapatita del esqueleto, inhiben la conversin
delfosfatodecalcioamorfoenhidroxiapatita,ascomolavelocidaddedisolucin
desta(7).Sinembargo,lainhibicindelcrecimientodeloscristalesinvitro,no
se correlaciona con una inhibicin de la mineralizacin in vivo, a no ser, que se
mantengaeltratamientodurantelargosperodosdetiempo(6).
El BF se distribuye por el organismo depositndose principalmente, en los sitios
de mayor metabolismo o recambio seo, all donde el osteoclasto activo, se
encuentradegradandoloscomponentesmineralesyorgnicosdelmismo(4).
INTRODUCCIN
Adicionalmente, pero mediante mecanismos aun no tan claros, se ha visto que

actan a nivel del osteoblasto, haciendo que sintetice factores inhibidores de
osteoclastos, e impidiendo que sinteticen, factores que intervienen en la
diferenciacindeclulasmadre,haciaosteoclastosmadurosyelreclutamientode
estos ltimos, en los sitios de reabsorcin activa (16). Por otra parte, intervienen
inhibiendo la sntesis de enzimas hidrolticas, como las metaloproteinasas,
fosfatasas y las fosfohidrolasas acidas, imprescindibles en el proceso de
reabsorcinsea(17).
Porlotanto,losBFsinhibendemanerapermanente,laaccindelososteoclastos
afectando mltiples procesos, desde su diferenciacin a partir de clulas madre,
pasando, por el reclutamiento de los mismos en los sitios en que se requieran,
hasta la induccin de apoptosis y alteracin irreversible de la funcin de los
osteoclastos activos. Esto se traduce, en un desequilibrio del proceso fisiolgico
derecambioseo.Recordemos,queesteesunprocesoconcatenado,enelque
cadapasoesindispensable,paraqueselleveacaboelsiguiente.Alanularsela
accin del osteoclasto, no se lleva a cabo la liberacin de la protena sea
morfogenticas,nidelascitoquinasyfactoresdecrecimientonecesarios,parala
activacin de los osteoblastos. En el proceso de recambio seo normal, el
osteoblasto sintetiza la matriz colgena, sobre la que se llevara a cabo la
deposicin de minerales, y en ese proceso se va embebiendo en la estructura
sea,hastaquedarconvertido,enunosteocitodentrodesulagunarodeadapor
hueso.
El osteocito es una clula madura poco activa metabolicamente, que tiene una
vidamediadecientocincuentadas,alcabodeloscuales,involucionaymuere.
La trama vascular que mantena la vitalidad del osteocito, involuciona y es
recambiada por nuevos vasos, una vez se lleva a cabo, la fase vascular del
recambio seo normal (18,19). Pero en el hueso de los pacientes tratados con
BFs, encontramos, un hueso viejo con osteonas acelulares y con un
comportamientometablicototalmentealterado(4,20).
Los BFs ms recientes y potentes, muestran tambin un efecto inhibidor de la
proliferacin celular tumoral, einhiben la neoangiognesis capilar, disminuyendo
10
INTRODUCCIN
la formacin de capilares, e inhibiendo los factores de crecimiento endoteliales

(2124).
2.FARMACOCINTICA
Engeneral,losBFspuedenconsiderarsefrmacosqueseabsorben,distribuyen
yexcretansinexperimentargrandesmodificaciones(25).Estosedebealenlace
PCP, que confiere a estos compuestos resistencia a la hidrlisis por
pirofosfatasas. Sin embargo, es posible que las cadenas laterales que
caracterizanacadafrmaco,especficamenteseanhidrolizadasyposteriormente
metabolizadas(6).
Absorcinintestinal
La biodisponibilidad de un frmaco, corresponde a aquella fraccin de la dosis
oral que alcanza la circulacin sistmica. Habitualmente, este parmetro se
obtienedecomparar,elreabajolacurvadeconcentracionesplasmticas,trasla
administracindelfrmacoporvaoral(VO)ointravenosa(IV).
Trasla administracin oral de BF, sinembargo,las concentraciones plasmticas
sonhabitualmente,demasiadobajasparanisiquieraconsiderarsucuantificacin.
Esto excluye, por tanto,la utilizacin de este parmetro para la estimacin de la
absorcin. Sin embargo, debido a que los BFs permanecen, durante largos
perodosdetiemposecuestradosenelhueso,yquelaexcrecinrenaleslanica
vadeeliminacin,tantolaconcentracineneltejidoseo,comolaproporcinde
frmaco excretado en la orina, han sido utilizados para la estimacin de los
parmetrosdeabsorcin(26).
Basndoseenesteltimomtodo,sehaestimadoquelabiodisponibilidaddelos
BFs vara entre un 12%. En ltimo trmino, se ha relacionado la escasa
absorcindeestoscompuestos,consubajalipofilicidad(6).Dehecho,sonuna
delas pocas familias de frmacos, que sehan desarrollado como formulaciones
orales,apesardesuescasabiodisponibilidad.
La absorcin oral de los BFs es dosisdependiente, como demuestran algunos
ensayos llevados a cabo en animales, y ensayos clnicos realizados (27, 28).
Adems, puede verse interferida por la ingesta alimentaria concomitante. Por
tanto, la administracin del tratamiento con BF, exige la toma del frmaco a
11
INTRODUCCIN
primerahoradelamaana,30minutosantesdelaingestadecualquieralimento
(27),ocuandomenos,separarsuadministracindoshorasdelascomidas(29).
La absorcin de BF, tambin, se modifica por la presencia de compuestos ricos
encalcio,aluminioymagnesioenelestmago.
Enprincipio,otrasvasdeadministracin,comolaintramuscularosubcutnea,se
han desechado, debido al dao tisular local e irritacin en el lugar de inyeccin
(6).
Distribucin
LosBFsseencuentrancompletamenteionizadosaunpHfisiolgico(7,4),motivo
porelquepuedencircularenelplasma,unidosaprotenasplasmticas.Elgrado
deuninaprotenasplasmticasesdeun6070%,siendolaalbminasrica,el
componentemayoritariodelasprotenassusceptiblesdeestafijacin(27,28).
Adems,elporcentajedefijacinaprotenasplasmticasescalciodependiente,
aunqueelmecanismomedianteelque,elcalcioincrementalaunindelosBFsa
lasprotenasplasmticas,noseconocebien(6).
Tras la administracin de un BF, la cantidad de frmaco presente en tejido
extraseo,disminuyedesdeun63%aloscincominutos,hastaun5%,unahora
despus de la misma. Estos hallazgos, sugieren una redistribucin del frmaco,
desde el tejido extraseo, que permanece en contacto con el frmaco, durante
brevesperiodosdetiempo,haciaeltejidoseo.Sinembargo,suadministracina
dosis elevadas y por va IV, puede favorecer su acumulo, en pequeas
proporciones,enelsistemaretculoendotelial(bazo,hgado,pulmnyrin)(30).
Aproximadamente de un 20 a 50% de la dosis absorbida de BF, se f'ija en los
lugares de mineralizacin sea. El depsito en el tejido seo es mayor, en las
localizacionesquepresentanunmayorflujosanguneoyactividadresortiva,como
el hueso trabecular. Por tanto, la cantidad de frmaco fijado, est directamente
relacionadoconelgradoderemodelacinsea,ycuantomayorseasta,menor
serelporcentajedefrmaco,eliminadoporlaorina(31).
Estoshallazgosavalanlahiptesis,dequenicamentelahidroxiapatitaexpuesta
es accesible a los BFs circulantes y, por tanto, explicara la distribucin no
uniforme, de stos en el tejido seo. Dado,que estos frmacos se fijan al tejido
12
INTRODUCCIN
seo con elevado grado de remodelacin, es predecible, que el grado de unin

seainterferidoporelfactoredad.
LaadministracinconcomitantedemsdeunBF,puedeocasionarinteracciones
enelmetabolismoseo.As,enlaadministracindedosiselevadasdeetidronato
y alendronato, el primero inhibe la captacin por parte del tejido seo del
segundo. Adems, hay determinadas situaciones, en las que la capacidad sea
intrnseca de fijacin de BF se encuentra disminuida. Tanto la hipocalcemia
postparatiroidectoma,comolahipercalcemiatraslainfusindePTH,conducena
unadisminucindelahidroxiapatitadisponibleenelhueso(6).
Metabolismo
Probablemente, debido a su elevada solubilidad en agua, los BFs son frmacos
que no renen las caractersticas de los sustratos, de las enzimas
metabolizadoras,sugiriendolasdistintasevidenciasdeestudiosanimales,queel
fragmentoPCPnoesmetabolizado(32).
Por tanto, de forma general, los BFs se consideran desde un punto de vista
metablico,comomolculasmuyestables(31).
Eliminacin
La excrecin renal es la nica va de eliminacin de los BFs. El rpido
aclaramiento en plasma de los BFs, revela una corta exposicin de los tejidos
blandosadichosfrmacos.Esporello,queenelserhumano,estosfrmacosse
encuentranprcticamente,contotalexclusividad,eneltejidoesqueltico(6).
Elaclaramientorenal(aproximadamenteun60%deladosisabsorbida)deunBF
administrado por VO, excede el 95% (32). Sin embargo, tambin parece existir
unadiscretasecrecintubular,almenos,conetidronatoyalgunosotros.LosBFs
pueden afectar las cifras de calcio y fsforo sricos, si bien la hipocalcema es
pocohabitual,aexcepcindeloscasosentratamientoporhipercalcemiamaligna.
Adems,losBFspuedenincrementarlareabsorcintubulardefosfatos,pudiendo
provocarunhiperparatiroidismosecundario(6,33).
TraslaadministracindeBF,elfrmacodesaparecedelplasmarpidamente,con
una semivida de eliminacin de 12 horas. El aclaramiento plasmtico total
aparenteesde1,5a6mL/min/kg.LarpidadesaparicindelosBFsdelplasma,
13
INTRODUCCIN
se debe a la excrecin renal (aclaramiento renal), y a la captacin por parte del

tejidoseo(aclaramientoextrarrenal).
Una vez fijados al tejido seo, los BFs son nuevamente liberados, cuando el
huesoenelqueseencontrabandepositadosesresorbido.Portanto,lasemivida
de eliminacin delos BFs del hueso, depende del grado de remodelacin sea.
Enelhombre,lasemividadeeliminacindealendronato,eneltejidoesqueltico,
sehaestimadoenporlomenos10aos(34).
Adems,ladisposicinseadelosBFsesafectadaporlaedad,sexoyuninno
lineal a protenas plasmticas. Todo esto, contribuye a la gran variabilidad
interindividualeintraindividual(25).
3.APLICACIONESCLNICAS
LosBFsposeenunanotableeficaciaeneltratamientodeprocesos,asociadosa
un incremento de la resorcin sea, siendo inicialmente utilizados en la
enfermedad de Paget y posteriormente en la hipercalcemia maligna (HCM),
mieloma,metstasisseasyosteoporosis(6)(Tabla2).
TABLA2.BISFOSFONATOS:INDICACIONESDEUSOCOMN(35).
Prevencinytratamientodelaosteoporosisenlasmujeresposmenopusicas
Aumentarlamasaseaenhombresconosteoporosis
Tratamientodelaosteoporosisinducidaporglucocorticoides
TratamientodelaenfermedaddePaget
Hipercalcemiamaligna
Metstasisseasdetumoresslidos
Lesionesosteolticasdelmielomamltiple
LosBFsIVsonusadosprincipalmenteeneltratamientodepacientesoncolgicos,
incluyendoHCM,metstasisseasentumorescomocncerdemama,prstatao
pulmn,yenelmanejodelesioneslticascomomielomamltiple(3640).
14
INTRODUCCIN
El hueso globalmente, se considera la tercera localizacin metastsica, tras las

pulmonares y hepticas. El de mama y el de prstata son los tumores que con
mayorfrecuenciapresentanestalocalizacin(6575%)(41).ElusodelosBFsen
laafectacinseatumoral,constituyeungranavancedeestosltimosaos(14,
42).
Existen pruebas para apoyarla efectividad de los BFs,proporcionando alivio del
dolor, para las metstasis seas, pero no existen pruebas suficientes, para
recomendarlosparaunefectoinmediato,comotratamientodeprimeralnea,ode
su efectividad relativa en diferentes neoplasias primarias. Los BFs deben
considerarse, en los casos en que los analgsicos o la radioterapia son
inadecuados,paraeltratamientodelasmetstasisseasdolorosas(43).
Enmujeresconcncerdemamaavanzadoymetstasisseas,elusodeBF(VO
o IV), adems de hormonoterapia o quimioterapia, reducen el riesgo de
desarrollarcomplicacionesesquelticas(dolorseosevero,fracturaspatolgicas,
hipercalcemia y compresin dela mdula espinal) y/o retrasan su aparicin (44,
45).
El momento ptimo de la iniciacin del tratamiento y la duracin del mismo son
inciertos (46). Aunque no se ha demostrado, que aumenten la supervivencia en
pacientes oncolgicos, su gran impacto en la mejora de calidad de vida,
especialmenteenpacientesconcnceravanzado,aniveldelsistemaesqueltico,
esaltamentesignificativa(10).
El mieloma mltiple (MM) es una enfermedad, caracterizada por la proliferacin
neoplsicadeunclondeclulasplasmticas,queprovocaladestruccinsea.
LosBFsestnindicadosenMMconlesionesosteolticas,fracturaspatolgicaso
hipercalcemia.TambinenMMsintomtico,conosteopeniauosteoporosisgrave.
Se puede asociar tratamiento con BFs, en MM sintomtico en ausencia de
lesionesvisiblesenlaradiologasimple,sihayzonasafectadasconalteraciones
en la resonancia magntica (RM) o tomografa computarizada (TC). No se
recomienda emplear BFs, en la gammapata monoclonal de significado incierto
(GMSI), plasmocitoma solitario y mieloma asintomtico (47). Con los BFs se
reducenlasfracturasvertebralespatolgicasyeldolor,peronolamortalidad(48).
15
INTRODUCCIN
La HCM aparece en el 520% de los cnceres, y generalmente aparece en las

fasestardasdelaenfermedad.LaincidenciadeHCMvaramuchosegneltipo
de cncer, pero ocurre ms frecuentemente en pacientes con MM y carcinomas
depulmn,mama,rin,linfomadeclulasT,cabeza,cuello,etc.(49).Pacientes
con o sin metstasis seas, pueden desarrollar HCM, mediada por factores
solubles, secretados por las clulas del tumor y el sistema inmune, como la
protena relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), PGs y citoquinas.
Estosfactores,estimulanelexcesodelaresorcinseaylaliberacindecalcio
de la matriz sea. La PTHrP tambin estimula la reabsorcin tubular de calcio,
provocandonuevosaumentosenlosnivelesdecalciosrico.Elcidozoledrnico
eselBFqueseconsideramsefectivoparasutratamiento(36).
Se ha demostrado, que la administracin de pamidronato inmediatamente antes
de una hemodilisis es segura, y que es til, en pacientes anricos con
enfermedadrenaldeestadofinal,querequieranhemodilisis(50).
Enagostodel2007,laFDA(FoodandDrugAdministrationoftheUnitedStates)
aprob el cido zoledrnico (Aclasta) en monodosis anual, para el tratamiento
de la osteoporosis postmenopusica, con efectos, sobre el recambio seo y
densidadsea,similaresalosalcanzadoscondosisoraldiariadeBF(51).
El estudio HORIZON (The Health Outcomes and Reduced Incidence with
Zoledronic Acid Once Yearly), internacional, multicntrico, aleatorizado, doble
ciego,placebocontrol,realizadoenmujeresposmenopusicasconosteoporosis.
Concluy,queunaperfusinanualdecidozoledrnico,duranteunperodode3
aos, seasoci con una disminucin significativa y sostenida en el de riesgo de
fracturasdelacadera,vertebralyotrasfracturas.Adems,eltratamientotenaun
perfildeseguridadfavorable,yfuegeneralmentebientolerado,porloque,dada
la relativamente baja fidelidad, al tratamiento con BF VO en la prctica clnica,
puedeserunenfoqueprometedor,parareducirelriesgodefractura(52).
Los BFs VO estn indicados principalmente, para el tratamiento de la
osteoporosis (53, 54), la cual, puede estar presente en el contexto de otras
enfermedades, como enfermedad intestinalinflamatoria, o cirrosis biliar primaria
comoresultadodelusodeotrosfrmacos,principalmenteesteroides(55)ocomo
consecuenciadelamenopausia.
16
INTRODUCCIN
Independientemente de su etiologa, los BFs, junto al calcio y la vitamina D,

jueganunpapelfundamentaleneltratamientodelaosteoporosisytambinenla
osteopenia. Adems, son utilizados para tratar condiciones menos frecuentes,
comolaenfermedaddePaget(56)yosteognesisimperfecta (10,57).
LosBFssonlosfrmacosmejorestudiadosparalaprevencindelaprdidasea
y la reduccin de las fracturas. Aumentan la densidad mineral sea (DMO),
principalmenteenlacolumnalumbar,perotambinenelfmurproximal.Elriego
defracturasvertebralesclnicasesmenor,alcabodeunaodetratamientocon
alendronato,odeseismesesdetratamientoconrisedronato(58,59).
Losresultadosdeunestudiomultinacional,aleatorizado,dobleciegoycontrolado
con placebo, sobre la prevencin de las fracturas (BONE: Oral Ibandronate
OsteoporosisVertebralFractureTrialinNorthAmericaandEurope),realizadoen
mujeres con osteoporosis posmenopusica y fractura vertebral previa,
demostraron, que la administracin diaria e intermitente (>2 meses) de
ibandronatoporvaoral,disminuyeenun62%laincidenciadenuevasfracturas
vertebrales, despus de 3 aos de tratamiento, aumenta de forma significativa y
constante la DMO, y disminuye las concentraciones de marcadores bioqumicos
delrecambioseodurante3aos(60).
Elalendronato,elrisedronatoyelibandronatoestnaprobadosporlaFDA,para
laprevencindelaprdidaseaenlasmujeresconmenopausiareciente,parael
tratamientodelaosteoporosisposmenopusicayparalaprevencin(risedronato)
y el tratamiento (alendronato y risedronato) de la osteoporosis inducida por
glucocorticoides.Elalendronatotambinestaprobadoparaeltratamientodela
osteoporosisenelhombre(61).
Recogemos las formulaciones, dosis y vas de administracin de los BFs en la
Tabla3.
17
INTRODUCCIN
Tabla 3.Formulaciones,dosisyvasdeadministracindelosBFs(62).
Nombre
Etidronato
Dosis
(mg)
Va Administracin NBF
AprobacinFDA
Oral
Oral
IV
Oral
Intermitente
Diario
Intermitente
Intermitente
No
No
Tiludronato
400
800
300
200
No
1977
Noaprobadoen
USASienU.E.
1997
Pamidronato
30a90
IV
Intermitente
Si
1991
Alendronato
10
70
Oral
Oral
Diario
Semanal
Si
1995
Risedronato
5
35
Oral
Oral
Diario
Semanal
Si
1998
Zoledronato
45
IV
Intermitente
Si
2001
Oral
Oral
IV
Diario
Mensual
Intermitente
Si
2003
2005
2006
Clodronato
Ibandronato
2,5
150
3
NBF:BFnitrogenado.
La mayor parte de los ensayos clnicos se han prolongado durante tres aos,
aunquehaydatos,quesugierenquelaadministracincontinuadadeetiodronato
oalendronatoduranteperiodosdehasta710aosessegura.Noobstante,dada
la acumulacin de estos frmacos en el hueso, presumiblemente ejercen un
efectoresidualunavezsuspendidos,portanto,afindefacilitarelcumplimientoy
reducir los costes, parece razonable, suspender el tratamiento tras 35 aos de
administracin continuada, controlarla masa sea y considerarla reintroduccin
delfrmacoalcabodeunoodosaos(63,64).
4. EFECTOSADVERSOSYCONTRAINDICACIONES
LosBFssonfrmacosbientolerados,cuandoseadministrancorrectamente.Los
efectossecundariosrelacionadosconelaparatodigestivosonlosmsfrecuentes.
Puedenincrementarligeramentelafrecuenciadeerosionesylcerasgstricasy
se han descrito tambin, algunos casos de esofagitis y estenosis esofgicas.
18
INTRODUCCIN
Raramente se han descrito efectos adversos oculares (conjuntivitis, escleritis,

uvetis)(65,66).
La administracin continuada de etidronato, puede inhibir la mineralizacin y
causar osteomalacia focal, de ah que se administre de manera intermitente. No
obstante, los BFs ms modernos carecen de este efecto adverso. Algunos
modelos experimentales han planteado, que la inhibicin del remodelado seo
podrallevaraunadisminucindelaresistenciasea,aunquenohayevidencias
clnicas, al menos con la administracin de BFs VO. De hecho, incluso con los
BFsmspotentes,noseanulaporcompletoelprocesoderemodelado,sinoque
persiste, aunque con una menor frecuencia de activacin de las unidades de
remodeladoyunamenorvelocidadderecambio(63).
Los efectos secundarios de los BFs IV son similares de los orales, y adems,
podemosencontrar:
DerivadosdelaformadeadministracinIV:flebitis(18%).
Febrculatransitoriayescalofros(10%).
Sndrome pseudogripal (9%): suele ocurrir en los dos primeros das de la

inyeccin. Cursa con cefalea, artromialgias y malestar general. Suele
responderaanalgesiaconvencional.
Reaccionesgastrointestinalescomonuseas(5,8%)yvmitos(2,6%).
Hipocalcemia (511%): habitualmente asintomtica, ocurre fundamental

mente si se administran dosis altas. Se suele evitar administrando 1g de
calcioaldadurante714dassiguientesalaadministracindelBFIV.
Descensodelasconcentracionessricasdefosfato(enaproximadamente
el20%delospacientes),elcualesasintomticoynorequieretratamiento.
Otras alteraciones de parmetros de laboratorio frecuentes son: aumento
de la creatinina y urea sanguneas poco frecuentes: hipomagnesemia,
hipopotasemiararas:hiperpotasemiaehipernatremia.
Disfuncinrenal(2,3%),apesardequelaetiologapareceserenmuchos
casos multifactorial (67). Cuando se administran BFs IV debe controlarse
de forma peridica la creatinina plasmtica, ya que, puede requerirse un
ajustedeladosisodelintervalodeadministracinencasodeinsuficiencia
renal(68).
19
INTRODUCCIN
Anemiagrave(Hb<8,0g/dl)enel5,2%.Pocofrecuente:trombocitopeniay
leucopenia.
Anorexia(1,5%).
Erupcinoprurito(inferioral1%).
Los BFs tienen un perfil de seguridad cardiovascular benigna. Sin

embargo, el estudio HORIZON encontr un mayor riesgo de fibrilacin
auricular en relacin al cido zoledrnico, aunque se desconoce el
mecanismocausante(52,69).
Otras reacciones poco frecuentes son: ansiedad, alteraciones del sueo,

disnea,tos,hipertensinehipotensin,etc.
Enlosltimosaos,sehadescritounacomplicacinenlaterapiaconBFs
que no haba sido detectada en los ensayos clnicos previos: la
osteonecrosismaxilar,queparececausada,porlacombinacindefaltade
aporte vascular y falta de remodelado y regeneracin sea (70). Por lo
tanto, frmacos utilizados en disminuir la destruccin sea, terminan
produciendo problemas seos en algunos pacientes. Su aparicin se ha
asociado con mltiples factores de riesgo, como pueden ser: diagnstico
de cncer, tratamientos concomitantes (quimioterapia, radioterapia de
cabezaycuelloocorticosteroides)ymltiplessituacionesdecomorbilidad
(anemia,coagulopatas,infeccin,enfermedadoralpreexistente,etc.)(71).
Los BFs estn contraindicados en pacientes con hipocalcemia y en

hipersensibilidad al frmaco o alguno de los excipientes. No se recomiendan en
pacientesconaclaramientodecreatininainferiora30ml/min.,enembarazo,nien
lactancia.
20
INTRODUCCIN
OSTEONECROSISMAXILAR
Laosteonecrosisdelosmaxilares(ONM)esunaformaparticulardeosteomielitis
crnica, de lenta progresin y sin tendencia a la curacin espontnea. La forma
clnica ms conocida es la osteorradionecrosis, asociada o secundaria a
tratamientosradioterpicos,queprovocanunaalteracinenellechovasculardel
hueso, as como, una disminucin de la capacidad regenerativa normal (al
reducirse el potencial de proliferacin de las clulas de la mdula sea,
peristicasyendoteliales).Estasalteracionesenelhuesosonlasqueprovocanla
aparicin de ONM, de forma espontnea o ante cualquier traumatismo.
Recientemente, se ha descrito una nueva forma de osteonecrosis que afecta a
pacientes,querecibenorecibierontratamientoconBFs(72).
En2002,MarxyStern(73)yadescribieronalgunoscasosdeONM,quetrasser
tratados quirrgicamente no mejoraron, con la particularidad, de que todos ellos
recibanpamidronatoparaelcontroldesusmetstasisseas.
En 2003 (18), fueron publicadas las primeras referencias de ONM, con la
sospecha de la influencia de los BFs IV en su etiologa, y ya se anunciaba una
creciente epidemia de nuevos casos, dada la gran cantidad de pacientes, que
estaban recibiendo en esos momentos diversos tipos de BFs IV. Al principio se
duddeestarelacin,yaque,enlosestudiospreviosenanimales,ypreclnicos
en3600pacientes,nosehabadetectado,yseintentrelacionarmsbienconla
medicacinquimioterpica.Sinembargo,laaparicindenuevoscasosduranteel
mismo ao, confirm la estrecha relacin entre estos frmacos y la aparicin de
ONM(72).
Enseptiembrede2004Novartis,fabricantededosdelosmsimportantesBFs:
el pamidronato (Aredia) y el cido zoledrnico (Zometa) realiza las primeras
advertencias respecto a la posibilidad, de que estos frmacos estn induciendo
ONM.
Elnmerodecasospublicadossehadisparadoenlosltimosaosyenenerode
2010,cuandosecruzanlosdatososteonecrosisyBFsenunabasemdicacomo
Medline,aparecen1044referenciasbibliogrficas.
21
INTRODUCCIN
1. DEFINICIN
ElprimerproblemaquenosencontramosalahoradeestudiarlaONMasociadaa
BFseslaausenciadeunadefinicinclarayuniversalmenteaceptada.
Un panel de expertos de la Sociedad Americana para la Investigacin sea y
Mineral (American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) (74),
recomend utilizar la definicin de un rea de hueso expuesto en regin
mxilofacialquepersistedurantemsde8semanasdespusdesuidentificacin,
enunpacientequeestoestuvorecibiendotratamientoconBFyenausenciade
radiacinpreviaenregincraneofacial.
La Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) (75),
utilizcriteriossimilaresparasudefinicindecaso:1)tratamientoactualoprevio
con un BF 2) presencia de hueso necrtico expuesto en la regin maxilofacial
que persiste ms de 8 semanas y 3) ausencia de radioterapia de los maxilares
(75,76).
Son
numerosos,
los
profesionales
expertos
(7779)
asociaciones
multidisciplinarias,quehanproporcionadounadescripcinclnicadeestaentidad:
American College of Rheumatology (ACR) (80) American Association of
Endodontists (AAE) (81) American Dental Association (ADA) (82) Australian
andNewZealandBoneandMineralSociety(ANZBMS)MedicalOncologyGroup
of Australia (MOGA) (83) Canadian Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (CAOMS) (84) Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial
(SECOM)(85),etc.
En Espaa, un panel de expertos recomienda la utilizacin de los siguientes
criteriosparaladefinicindeONMenpacientestratadosconBFsIV(8688):
1. PacientequerecibioestrecibiendotratamientoconBFsIV.
2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los
procesos alveolares, con exposicin del hueso maxilar o mandibular.
Tambinpuedenexistircasossinexposicinsea,condolorofstulas,que
deben ser considerados como candidatos para realizar un estudio ms
detallado.
3. Elhuesoexpuestopresentaunaspectonecrtico.
22
INTRODUCCIN
4. Lalesinsepresentadeformaespontneao,msfrecuentemente,trasun
antecedentedecirugadentoalveolar(especialmenteexodoncias).
5. Ausenciadecicatrizacinduranteunperiodode,almenos,seissemanas.
Laelaboracindeestoscriteriosesmuyimportante,yaquepermiteresolveruno
delosprincipalesproblemasdelaONM:suidentificacinodiagnstico.
Podemos decir entonces, que la ONM por BFs consiste en: la presencia de
lesiones mandibulares o maxilares ulceradas con un fondo o base de hueso
necrtico, que tiende a la no curacin o progresin, aunque en ocasiones, slo
hay dolor y fistulizacin oral. Puede aparecer de forma espontnea, tras
traumatismo intraoral agudo o crnico y lo que es ms frecuente, secundario a
extracciones dentales. La mucosa alveolar no cicatriza, y la necrosis del hueso
alveolarexpuestoavanzayprogresa.SeobservaenpacientestratadosconBFs
IV,ymenosfrecuentemente,tambinapareceentratadosconBFsVO(72).
2. ETIOPATOGENIA
LaetiopatogeniadelaONMsedesconoce(89).Noobstante,sehandescritouna
serie de factores relacionados con esta enfermedad, que describiremos a
continuacin:
Alteracindelainmunidadydelosmecanismosreparadores,debidosala
neoplasia.
Compromisovascular.
Bajorecambioseo.
Toxicidadseadelosbisfosfonatos.
Toxicidaddelosbisfosfonatosenlostejidosblandos.
Otros.
Alteracin de la inmunidad y de los mecanismos reparadores,debidos a la

neoplasia
En ms del 95% de los pacientes con ONM, existe una neoplasia como
enfermedaddebase(90).Cuandoexistenmetstasis,laenfermedadneoplsica
23
INTRODUCCIN
porsmismaincrementaelriesgodeinfeccinyseasociaaunaalteracinenla
curacin de los tejidos (91). Por otra parte, los pacientes con neoplasia suelen
recibir medicacin con efecto inhibidor sobre la inmunidad, como los
inmunosupresoresoloscorticoidesytodoello,ensuconjunto,predisponealos
pacientesoncolgicosadesarrollarosteomielitisoraloasufririnfeccionesenlos
lugaresdondeserealizanextraccionesdentales.Dehecho,enlaONMexisteun
importantecomponenteinfeccioso,sobretodoporelActinomyces(9294).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que todos estos factores han estado
presentes durante dcadas atrs, y por lo tanto, por s mismos no explican la
emergenciadelaONMenlosltimosaos,aunquepuedancontribuiraella.
Compromisovascular
Dado que a la enfermedad se le ha denominado ONM, se ha estipulado que el
compromiso vascular era una de las claves en su etiopatogenia. Aunque no
conocemos la etiologa de la ONM, sabemos que la reduccin de la
vascularizacin, no es el nico factor etiopatognico. As, Hansen (92), ha
informado de la normalidad del patrn vascular en 7 de 8 biopsias de pacientes
conONM,hallazgossimilaresalosdescritosporotrosautores(95).
Aunque ha habido tendencia a equiparar la ONM a la necrosis avascular del
huesoenotroslugares,comoenlacadera,noexisteningnparalelismoclnico,
nifisiopatolgicoentreambasentidades(90,96,97).
Existe alguna evidencia de que los BFs a dosis elevadas, por ejemplo el
zoledronato,inhibenlaproliferacindelasclulasendoteliales(98),yestopuede
contribuir ala alteracin enla curacin del hueso, y delos tejidos blandos enla
ONM, pero es improbable, que este efecto sea en s mismo el principal agente
etiolgico.
Bajorecambioseo
Algunos autores han asumido, que la reduccin del recambio seo es un factor
etiopatognico importante en el desarrollo de la ONM (90). De esta forma, se
postula la hiptesis de que los BFs, que actan inhibiendo la resorcin sea, al
utilizarseadosismuyelevadasenlospacientesneoplsicos(precisamenteenlos
24
INTRODUCCIN
que ms frecuentemente se han descrito los casos de ONM), favorecen el

desarrollodelaenfermedadmaxilarperoesdifcilconsolidarunahiptesis,enla
quelareduccindelrecambioseo,conduzcaaunaalteracinenlacuracinde
lostejidosblandos,despusdeunaintervencindental.
En los estudios histopatolgicos seos de pacientes con ONM, no se ha
observado hueso congelado. Varios autores, han descrito la existencia de
resorcinactivaenmsdelamitaddelospacientesconONM(92,95).Buscando
similitud con otras enfermedades seas, en el hipoparatiroidismo primario (en el
queexisteunbajorecambioseo),nosehandescritocasosdeONM.Peroenla
osteopetrosis,ssehanpublicadoalgunoscasosdeosteomielitisyosteonecrosis
(99), que se han atribuido a la obliteracin de la mdula sea por el hueso
esclertico(100,101).
Hoefert(102), en un estudio reciente sobremuestras de hueso, sugiere elpapel
eneliniciodelapatognesis,delasmicrofisurasencontradasenestospacientes.
Considera,quelaacumulacindeestasmicrofisurasconduceaunasituacinque
consideradeONMnosintomtica.
Finalmente, silalesines porunainhibicin de la resorcin sea, debe tenerse
en cuenta que se estnestudiando nuevos frmacos, como el denosumab o los
inhibidores de la catepsina K, que tambin reducen de forma importante el
recambioseoyenlosquehastael2008nosehabandescritocasosdeONM.
(90). Pero en septiembre de 2009, en relacin al denosumab han aparecido
comunicaciones de ONM en ensayos clnicos (103, 104), y se ha publicado un
caso de ONM, en un paciente que nunca haba tomado BF, y que sus autores
consideran,quefueinducidoporeltratamientoantiRANKL(105).
Toxicidadseadelosbisfosfonatos
Los BFs son frmacos, cuya accin sobre el remodelado seo es inhibir la
actividad de los osteoclastos. Por ello, se ha pensado que la ONM podra
constituir una manifestacin sea, de esta supresin del remodelado seo,
mximecuandoseutilizanadosismuyelevadas(106).
Estudios histolgicos realizados en pacientes con ONM, han mostrado la
existencia de lagunas osteocticas vacas (92), osteocitos necrticos (95), pero
25
INTRODUCCIN
tambin lagunas conteniendo osteocitos sanos. Incluso existen estudios, que

indicanquelosBFsreducenlaapoptosisdelososteocitos(107).
LaONMsehaobservadosobretodoconlosBFsmspotentes,administradosIV
(108) y a dosis muy elevadas. Todo esto, unido a los hallazgos histolgicos, ha
permitido elaborarla hiptesis de la toxicidad directa delos BFs sobre el hueso.
Sinembargo,encontradelamismaestel hechodelaafectacinexclusivade
losmaxilaresynodeotroshuesos,enlosquelosBFsactuaranporigual.
Por el contrario, Badrs (109) sostiene que es una verdadera complicacin
sistmicadelhueso,quesemanifiestaprimeroenlacavidadoral,peroquepuede
aparecerenotrolugar,silospacienteslleganavivirmuchotiempo.
Coxonycols(110)sostienenquelamandbula,elmaxilaryenparticular,elhueso
alveolar y el periodonto son zonas con elevada capacidad de remodelacin,
constante alolargo dela vida, sobre todo durantelos perodosde movimientos
dentales o durante la cicatrizacin tras las exodoncias dentarias, por lo que, se
podradecir,queexisteunmayoracumulodeBFsaniveldelhuesoalveolar.
Porotraparte,apesardeinformesdecasosaislados(111),nosehadescritouna
disminucin de la capacidad de reparacin de las fracturas, ni en los pacientes
afectosdeONM,nienlosdiferentesensayosrealizadosconBFs(52,112,113).
Unrecienteestudiodecohortes,demuestraunaasociacinentreelusodeBFsy
la pseudoartrosis en fractura de hmero, si bien la incidencia en trminos
absolutos es nfima (114). Por el contrario, en otro estudio, Abrahamsen y cols
(115)describenquemsde6aosdetratamientoconalendronato,noaumenta
elriesgodefracturadefmur.
Toxicidaddelosbisfosfonatosenlostejidosblandos
Otrateoraquesehapublicadorecientemente,esquelosBFsseacumularanen
el hueso alveolar, ya sea enla mandbula o en el maxilar superior, produciendo
toxicidad del tejido blando circundante (116). Los BFs no slo actan sobre el
hueso(aunqueeseneltejidoseodondefundamentalmenteejercensuaccin),
sinotambinenotrasclulas.
Por una parte, la reaccin de fase aguda, que habitualmente ocurre tras la
administracin IVde BFs, produce una inhibicin delenzima FPPsintetasa, que
26
INTRODUCCIN
enlosmonocitosinducenlaactivacindelasclulasT,(117).Sehandescrito
efectossimilaresenotrasclulas,comomacrfagos,clulasendoteliales,clulas
tumorales, osteoblastos y clulas epiteliales (118, 119). Estos efectos estn
relacionadosconlapotenciadelosBFsyeltiempodeexposicindelasclulasa
estosfrmacos,loquesugiere,queseproduzcaunaacumulacingradualdeeste
frmacoenlasclulasconelpasodeltiempo(90,96,97).
Correia y cols (120) demostraron, que la proliferacin de los osteoclastos
existentes en el ligamento periodontal, disminua a medida que aumentaba la
concentracin de alendronato en el medio de cultivo. En los macrfagos y otras
clulas, los BFs penetran en las mismas por un proceso de endocitosis, que es
unidireccional, y que al no existir un mecanismo para eliminar este frmaco,
conduciraasuacumulacin(121).
Pero aunque en los estudios in vitro, se ha establecido claramente los efectos
txicos de los BFs, en una amplia variedad de tipos de clulas, sigue siendo
discutible,silasconcentracionesquesealcanzaninvivosonsuficientesparaque
estatoxicidadseaclnicamenteevidente(90).
Porltimo,debetenersetambinencuenta,quesehadocumentadomuybienla
posibilidaddeinflamacingastrointestinal,esofagitisylceras,queseobservaban
con mayor frecuencia, cuando los BFs se administraban por VO a diario. Este
efecto secundario, probablemente representa una toxicidad por contacto local,
similar a las ulceraciones orales observadas, al chupar los comprimidos de BFs
(122).
Otros
Laoclusindentariaoriginacompresinytensinsobrelasfibrasdelligamento
periodontal. Esta compresin de la lmina dura, desencadena el inicio de la
remodelacin sea como respuesta, de manera que en aquellos pacientes en
tratamiento con BFs se favorecer la acumulacin del frmaco, y por tanto, la
inhibicindelaaccindelososteoclastos(123).
Losfibroblastosgingivalesylasclulasdelligamentoperiodontal,juegantambin
un papel importante en la osteoclatognesis, mediante la expresin en su
superficie del RANKL (ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre
27
INTRODUCCIN
osteoblastos)ysehademostrado,queeltrauma mecnicosobrelasclulasdel
ligamento periodontal, aumenta la expresin del RANKL. Asimismo, los efectos
del RANKL son inhibidos por la osteoprotegerina (OPG), protena circulante
producida por los osteoblastos y preosteoblastos, tambin secretada por los
fibroblastos gingivales y las clulas del ligamento periodontal. Cuando se unen
OPGy RANKL, seinhibela unin RANKL a RANK, y seinhibela diferenciacin
osteoclstica.
Con los aos, los maxilares incrementan su remodelacin por muchas razones,
siendo la enfermedad periodontal un motivo importante (124). Se ha
demostrado, en muestras de fluido crevicular gingival en pacientes con
periodontitis crnica, niveles elevados de RANKL. La prdida del hueso alveolar
esunfactorderiesgoenlaprdidadentaria.Cuandoserealizaunaexodoncia,o
cualquierotroprocedimientoodontolgicoquirrgico,lareabsorcinseaesmuy
pronunciadalosBFsacumuladosanivelalveolar,unavezremovidosdelamatriz
seayenconcentracionescrticas,activansuaccin,induciendolaapoptosisde
lososteoclastos(123).Adems,laroturadelamucosaoral,permiteelcontacto
directodel huesoconelambientespticodelaboca,queaumentaelriesgode
ONM.(Figura6)
Figura 6. Posible escenario para la interaccin de los factores que

contribuyenaldesarrollodelaONM(90).
28
INTRODUCCIN
Hellstein(20),determinaquelaaparicindelaslesionesseasasociadasaluso
deBFs,podraseguirlasiguientesecuencia:
1. Los BFs provocan una alteracin a nivel seo, aumentando de manera
relativalaactividadosteoblstica,yreduciendolaactividadosteoclstica.
2. Laenfermedadperiodontal,lapatologaperiapical,losprocesosquirrgicos
que originen una exposicin sea, o la simple aparicin de mucosa
traumatizadaporunaprtesisdesajustada,precisanderemodelacinpara
llevaracabolarecuperacinnormal.
3. Lososteoclastosnopuedenactivarlavaparaeliminarelhuesonecrtico
oinfectado.
4. Los osteoblastos tratan de originar un nuevo hueso, pero al no haber
existido una eliminacin de ese hueso necrtico por parte de los
osteoclastos,unagrancantidaddehuesonecrticoquedaalmacenado.
5. Seproduceunaalteracinvascularydeltejidoconectivonecesarioparala
reparacin.
6. La existencia de bacterias propicia la formacin de secuestro, y de la
posible osteomielitis, inhibiendo la regeneracin del periostio, y la epitelial
dehuesoexpuesto.
Por otra parte, tambin debe tenerse en cuenta, que hasta en un 70% de los
casosexisteunamanipulacindentalenestospacientes:exodoncias,implantes,
etc.(4,18,90,9597,108,116,125),peroqueenun30%seobservalaONMsin
estamanipulacin(126).
Migliorati y cols (127), planteaban que podran estar involucrados algunos
factores genticos, que producan una respuesta nica a BFs en individuos
susceptibles. Y recientemente, Lehrer (128) sugiere un gen candidato:
metaloproteasadematriz2(MMP2)paralaONMinducidaporBFs.
Sarasqueteycols(129),informarondequeelpolimorfismodeunsolonucletido
rs 1934951 del gen CYP28 es un factor de riesgo para desarrollar ONM en
mielomamltiple.
29
INTRODUCCIN
Estos factores etiopatognicos no son excluyentes entre s. De hecho,

posiblemente la ONM sea una enfermedad cuya etiopatogenia sea multifactorial
(90,96,97,116).
Adems de estas hiptesis, otros autores proponen el papel de diferentes
cofactores en la fisiopatologa de la ONM (130). Comorbilidades (ej. diabetes
(131)). Factoresrelacionados con el estilo de vida (ej. tabaco yobesidad (132)).
Intervenciones (ej. extracciones dentales (133), implantes dentarios (134)) y
medicacionesconcomitantes(ej.corticoides(76)).
LosfactoresderiesgoasociadosalaONMporBFssondiversos.
Influye en primer lugar, el tipo, la dosis y la va de administracin (135). La
duracindeltratamientotambinesunfactorrelevante,ascomo,laexistenciade
traumatismosrepetidossobrelamucosaoral,odecirugadentoalveolar(18,125,
136).
Finalmente, los fumadores, los pacientes diabticos o con enfermedades
vascularesperifricas, as como los que reciben tratamientos concomitantes con
corticoides, antineoplsicos (talidomida, bortezomib, 5fluorouracilo, adriamicina,
tamoxifeno,ciclofosfamida)debenserevaluadosconmayordetalle(135,136).
En la Tabla 4, se relacionan los factores de riesgo descritos, en al menos una
publicacin,enasociacinaONM,sinquesehayadiferenciadoalospacientes
tratadosconBFsIVoVO(137).
30
INTRODUCCIN
Tabla4.RelacindefactoresderiesgodescritosenasociacinaONM.
Quimioterapia
Cncer
Immunoterapia
Diabetesmellitus
Sexofemenino.Estrgenos
Alteracionesdelacoagulacin
Infecciones
Tabaco
Factores de riesgo dentales: extracciones dentales, patologa periapical,
enfermedad periodontal, abscesos dentales, trauma por prtesis, implantes
dentarios,exostosistorus,procedimientosquirrgicosqueafectenalhueso,
regionesedntulas, malahigiene
Drepanocitosis
Lupuseritematososistmico
Variacionesenlapresinatmosfrica
Hemodilisis
Reaccionesdehipersensibilidad
Hipotiroidismo
Enfermedadesdedepsito
Corticoides
Hipertensinarterial
Artritis
Discrasiashemticas
Enfermedadesvasculares
Abusodealcohol
Malnutricin
Edadavanzada
EnfermedaddeGaucher
Infeccinporelvirusdelainmunodeficienciahumana
Inactividadcrnica
Hiperlipidemiayemboliagrasa
Osteoporosis
Daoneurolgico
Elpapelexactoqueestosfactoresjueganenlapatogeniadelproceso,anest
porestablecerse(126,137140).
31
INTRODUCCIN
3.EPIDEMIOLOGA
LaincidenciarealdelaONMsedesconoceactualmente,ylascifrasdifierenentre
losdistintosautores.Estopuedeserdebidoaqueelnmerodepacientes,vara
de unas series a otras y a que faltan estudios prospectivos. Adems, hay que
tener en cuenta, que la vida media de estos frmacos est entre 1 y 10 aos y
debe todava determinarse, su efecto acumulativo en el hueso. Por ello, es
importantetenerpresente,quelaincidenciadeestapatologapuedecambiaren
losprximosaos.
Lasprimerasseriesdeestacomplicacinfueronpublicadasapartirdelao2003:
Marx(18),Wangycols(141)(3casos)yMigliorati(142)(5casos).
EnlaprimerapublicacindeMarxycols(18), recogieronuntotalde36casosde
ONM. Todos ellos, recibieron BF IV (pamidronato y/o zoledronato), a dosis
elevadasytenanunaneoplasiacomoenfermedaddebase,conlaexcepcinde
uncasodeosteoporosis(2,7%).
Unaodespus,en2004,Ruggieroycols(125),publicaronuntotalde63casos
de ONM, donde la enfermedad de base fue la osteoporosis en 7 pacientes
(11,1%),siendolosrestantespacientesoncolgicos.
Desde entonces, se ha publicado un gran nmero de artculos, algunos que
describen casos de pacientes con ONM, entre los que destacamos, las
publicaciones de: Bagn y cols en2005(143) y 2006(19), Marx y cols en 2005
(4),yDimitrakopoulosycolsen2006(144),yaque,sonlasprimerasquealertan
de un posible efecto adverso de los BFs. Y otros, en los que se estudia la
incidencia de la ONM en series amplias de pacientes tratados con BFs,
destacando las de: Bamias y cols en 2005 (145), Badrs y cols en 2006 (109),
Zervasycolsen2006(146)yWangycolsen2007(147).
Escobar y cols (148), realizaron una revisin bibliogrfica en Medline y PubMed
deseptiembrede2003amayode2006,incluyendolostrminos:osteonecrosis,
avascular necrosis, bis o biphosphonates, que cruzaron con: jaw, cancer,
myeloma. En su estudio incluyeron 63 publicaciones, que documentaban
informacinde340casosdeONMasociadaaBFs.
32
INTRODUCCIN
En ellas, el mayor grupo lo constituan pacientes afectos por MM, seguido de

pacientes con cncer de mama. El gnero ms afectado fue el femenino. El
promedio de edad fue de 65,5 aos. La mandbula result el hueso ms
comprometido. En las primeras publicaciones, el pamidronato se relaciona con
mayor nmero de ONM que el zoledronato,slo o combinado con pamidronato.
Sinembargo,parecequeseinviertelatendenciaenlosaossiguientes,siendoel
zoledronatoelprincipalcausantedeONM.EstopuedeserdebidoaqueesunBF
detercerageneracin,mspotente,yaquesehautilizadocadavezconmayor
frecuencia(149).
La introduccin de los BFs VO ha conseguido resultados excelentes en el
tratamiento de la osteoporosis. Los ms empleados son el alendronato
(Fosamax) y el risedronato (Actonel) y ms recientemente el ibandronato. Se
estimaquemsde190millonesderecetasdeBFsVOsedispensanportodoel
mundo.LaONMtambinsehadescritoenpacientesentratamientoconBFsVO,
y aunque el porcentaje es muy pequeo del global de los que toman estos
frmacos,laincidenciarealesdesconocida(149).
As,Pazianasycolsen2007(150),enunarevisinde11artculos,recogen26
casos, que en un 80% referan algn antecedente de intervencin dental o
irritacintraumtica.PosteriormenteKhoslaycols(74),refieren57casos,delos
14artculosvaloradosporellosyconcluyenqueelriesgodeONMasociadacon
BF VO es bajo, entre 1/10000 y < 1 caso por cada 100000 pacientes y ao de
tratamiento.
Marx y cols en 2007 (151), presentan 30 casos consecutivos de ONM por BFs
VO y comparan sus caractersticas conlasproducidas por BF IV.Encuentran el
90%delasONMasociadasalalendronatoyel10%alrisedronato,posiblemente
porqueelalendronatoeselmsrecetadoyestanpotentecomoelpamidronato.
Laincidenciaylaseveridadseincrementabanlinealmentecuandoelfrmacose
tomaba msdetresaosyun50%decasosaparecieronespontneamente,sin
antecedentes traumticos. La localizacin ms frecuente fue la mandbula, en
zonademolares.
Mavrokokki y cols (133), en Australia, de un total de ms de 2,5 millones de
pacientes tomando BFs VO, encuentra 36 casos de ONM en osteoporosis. Se
33
INTRODUCCIN
estim una frecuencia entre 0,04% y el 0,01%, aumentando entre 0,09% y el

0,34% en los que tenan exodoncia entre sus antecedentes. Sin embargo, es
posiblequeelincluircasosretrospectivosynovaloradosconlosmismoscriterios,
sealoquehayamotivadolamayorprevalenciaensutrabajo.
LaONMsehadescritocuandolosBFsyaestabancomercializadosyutilizndose
en la prctica clnica diaria. Durante el desarrollo de los ensayos clnicos no se
describieron casos de esta enfermedad. Tan slo recientemente con el cido
zoledrnico, en el estudio HORIZON (52, 112), se constat que el cido
zoledrnicoaladosisqueseutilizaparaeltratamientodelaosteoporosis(5mg.
IV anuales) no incrementa el riesgo de ONM, ya que, al final del estudio, se
recogieron2casos,unoenlaramaquerecibielfrmacoyotroenlaramaque
recibiplacebo(152).
En la tabla 5, reflejamos algunas publicaciones que describen casos de ONM
relacionados con BFs(hemos desestimado las que recogen menos de 10 casos
clnicos).
4.CLNICA
La ONM asociada a BFs ha sido comparada con la phossy jaw o mandbula

fosfrica, una patologa descrita a mediados del siglo XIX, principalmente en
trabajadores de la industria fosforera, que fueron afectados por una inusual
necrosis en los maxilares (153). Estos trastornos tambin se observaron en
trabajadores de la industria de proyectiles y de relojes para hacer esferas
luminiscentes (154). Eran trabajadores expuestos a humos calientes que
contenan fsforo blanco, que por reacciones qumicas naturales en el cuerpo
humano,seconvertaenNBFyproducaunaONMconcaractersticasclnicase
histopatolgicas, muy parecidas a la que hoy se han asociado al uso de BFs
(155). Fue una epidemia entre 1858 y 1906, cuando cambiaron las medidas de
proteccin laboral, por eso, algunos consideran a las ONM por BFs, la segunda
epidemiadephossyjaw(20).
La ONM por BFs presenta una serie de manifestaciones clnicas muy
caractersticas, que la hacen fcilmente reconocible, siendo las pruebas
34
INTRODUCCIN
complementarias una ayuda, pero no esenciales para su diagnstico (18, 150,

151).
En los protocolos y consensos sobre ONM se acepta que el criterio para
diagnosticar esta lesin, es la presencia de una exposicin sea maxilar o
mandibular con hueso necrtico. Sin embargo, hay algunos casos en los que
antes de producirse esta exposicin, el paciente tiene supuracin a travs de
algunafstulaoralenelprocesoalveolar,acompaadoonodedolor(4,19,143),
obien,seiniciacomounafaltadecicatrizacin(156).
Aveceselcomienzoesinespecficoelpacientenotaciertasmolestiasalrededor
de algn diente o simplemente una lcera en la mucosa, con mayor o menor
gradodedoloreinflamacin(62,157).
Los principales signos clnicos y sntomas son: dolor, reas de exposicin
de hueso necrtico, movilidad de diente, eritema, inflamacin de la mucosa,
lceras,abscesos,fstulasapiel,comunicacionesconsenosmaxilares,eincluso
aunquepocofrecuente,fracturasmandibulares(156,158).
La exposicin sea suele tener un dimetro entre 0,52 cm, y es frecuente, que
hayavariaszonasexpuestas,deformasimultnea,enunmismopaciente(143).
Sehanpropuestodiversasclasificacionesclnicas,quesirvenparaelestadiajey
orientacindeltratamientodelaONM(76,157,159,160).
LaAAOMShadescritolossiguientesestadiosclnicosdelaONM(76):
EstadioI
Presenciadehuesoexpuestoonecrticoenpacientesasintomticos
sinevidenciadeinfeccin.
EstadioII
Presencia de hueso expuesto o necrtico en pacientes con dolor y

signosevidentesdeinfeccin.
EstadioIII
Presencia de hueso expuesto o necrtico en pacientes con dolor,

infeccin y uno o ms de los siguientes signos: fractura patolgica,
fstulaextraoraluosteolisisqueseextiendealbordeinferior.
Algunos autores(160163), han sugeridolanecesidad deincluir enlas primeras

etapasapacientessinhuesoexpuesto.
35
INTRODUCCIN
As,Bagn(160)distingueenlaONMasociadaaBFs:
EstadioI
Exposicinseaconhuesonecrticoobienunapequeaulceracin
delamucosaoralsinexposicindehuesonecrtico.Ambosseran
asintomticos(Figura7).
EstadioII
IIa.Exposicinseaconhuesonecrticoobienunapequeafstula
oral sin exposicin de hueso necrtico, pero con sntomas: Dolor e
infeccindelostejidosblandos/hueso.Secontrolacontratamientos
conservadoresynoprogresa(Figura8).
IIb.Exposicinseaconhuesonecrticoobienunapequeafstula
oral sin exposicin de hueso necrtico, pero con sntomas: Dolor e
infeccin de los tejidos blandos/hueso. No se controla con
tratamientosconservadoresyprogresalanecrosisobienlossignos
infecciososderivadosdeella.
EstadioIII
Exposicin sea. Hueso necrtico. Dolor, infeccin y uno o ms de

estossignos:fracturapatolgica,fstulaextraoraluosteolisisquese
extiendealbordeinferior(Figura9).
Lasltimaspublicaciones(35,161,164),incluyenunEstadio0parapacientessin
evidencias clnicas, ni exposicin sea, pero con sntomas inespecficos o
hallazgos clnicos o radiolgicos sospechosos de ONM, que requieren un
seguimiento cercano cada 12 meses, para documentar la evolucin de la
enfermedadhaciaONMoaotraspatologas,yas,reducirlaposibilidaddesobre
diagnsticodelasinfeccionesodontognicassimples.
TambinsehandescritocasosdeparestesiadelaramamandibulardelVpar,o
incluso anestesia total si la afectacin de las lesiones necrticas llega hasta el
conductodentarioinferior(165).
En relacin alalocalizacin, sta es mucho ms frecuenteen mandbula, sobre
todoenreasdemolares(136,148,151,159,166).
En la tabla6, se describenlas principales diferencias enla clnica entrela ONM
porBFsIVyVO.
36
INTRODUCCIN
Tabla6.PrincipalesdiferenciasentreONMporBFsVOeIV(162).RA
VENOSOS
BFsIV
BFsVO
Incidencia
Relativamentefrecuente:0,812%
Muyinfrecuente:0,010,04%
Tiempode
administracin
Corto:9,314,1meses
Largo:3,310,2aos
Localizacin
Mandbula/maxilarsuperior/ambos
Sectoresposteriores
Mayoritariamenteenmandbula
Sectoresposteriores
Tamaode
exposicin
Habitualmentemayortamao
Menortamao
Antecedente
quirrgico
70%deloscasos
50%deloscasos
Evolucin
Impredecible.
Sucesindeestadios
Msfavorable
37
INTRODUCCIN
Figura7:EstadioI.Exposicinseaconhuesonecrticooulceracindelamucosa
oralsinexposicindehuesonecrtico.Ambosseranasintomticos.
Figura8:EstadioII.Fstulaoralconosinexposicindehuesonecrtico,perocon
sntomas.
Figura9:EstadioIII.Exposicinsea.Huesonecrtico.Dolor,infeccinyfstula
extraoral.
38
INTRODUCCIN
5.DIAGNSTICO
ElprimerproblemaquetenemosalahoradediagnosticarlaONM,eslaausencia
de una nica definicin universalmente aceptada. Por ello, debemos optar por
aqullaquemejorseadapteanuestrascircunstanciasclnicas(126).
El panel de expertos de la ASBMR (74) recomienda diferenciar entre caso
confirmadoycasosospechoso.
El caso confirmado se define como un rea de hueso expuesto en la regin
mxilofacial, que no cura despus de 8 semanas tras la identificacin por
facultativo, en un paciente en tratamiento con BFs y que no ha recibido
radioterapiaenlaregincraneofacial.Estas8semanas,eselperiododetiempo
en el que curan la mayor parte de los traumas, exodoncias y procedimientos
quirrgicosorales,quehanpodidogenerardaoenlostejidosblandos.
Enelcasodequelalesinhayaaparecidoespontneamenteosedesconozcael
tiempo de evolucin de la misma, el periodo de 8 semanas comienza en el
momentoenqueelfacultativohayadocumentadolalesin.
Uncasosospechososeracuandoexistenlasmismascircunstanciasanteriores,
peroenelquenohantranscurridoanlas8semanas.Estoscasossospechosos
deben seguir bajo control, hasta que se confirme o no la existencia de la ONM
(151).
EnunestudiopublicadoporMarxycols(151),determinaronquepodautilizarse
el marcador bioqumico de remodelado seo telopptido Cterminal del
colgenodetipoIensuero(sCTX),ensangreyenayunas,comotestpredictivo
para valorar el riesgo de ONM en individuos que toman BFs y observaron, que
existaunacorrelacinentresusnivelesyladuracindelusodelosBFVO.Por
ello sugeran, que un incremento en los valores de sCTX indicara una
recuperacindelremodeladoseo,conaumentodelosvalores,siseeliminabael
BFVO.Adems,estratificaronelriesgorelativodesufrirONM,detalmaneraque
valoresinferioresa100pg/mlrepresentaranunriesgoelevado,entre100pg/mly
150 pg/ml un riesgointermedio y valores superioresa 150pg/ml un riesgobajo.
LosnivelesdesCTXaumentaronentre25,9pg/mly26,4pg/mlporcadamesde
vacaciones teraputicas, indicando, segn los autores, una recuperacin del
39
INTRODUCCIN
remodelado seo. Los valores elevados de sCTX por encima de 150 pg/ml
podran utilizarse como gua para los procedimientos quirrgicos orales, ya que
los autores observaron una curacin de las lesiones bucales, ya fuese de forma
espontnea o despus de recibir el correspondiente tratamiento, o, de otra
manera, retrasando las intervenciones quirrgicas en la boca en aquellos
pacientes con valores de sCTX inferiores a 150 pg/ml. Este estudio ha sido
posteriormente criticado por otros autores, quienes no estn de acuerdo en las
recomendacionesrealizadasporMarxycols(74,126,167172).
PruebasDiagnsticas:
1.Estudiohistopatolgico
Comosealamosanteriormente,conslolaclnicaessuficienteparaestablecer
el diagnstico de ONM sin embargo, en los casos que puedan surgir dudas
diagnsticasconmetstasisesaconsejablerealizarunabiopsia.
En la ONM, el resultado de osteomielitis crnica con zonas de secuestro y
frecuente infeccin por Actinomyces, nos ayudar a establecer el diagnstico
(156).
Muchas lesiones aparecen tras estudio microbiolgico contaminadas con
Actinomyces israelii (92, 94, 125, 127), pero hay que tener en cuenta, que esta
bacteriacolonizahabitualmentelacavidadoral(62).
Aunque histolgicamente, la necrosis es parecida a la que se observa en la
osteorradionecrosis,ladelosBFsalternazonasmuertasconnidosresidualesde
hueso vital. Existe infiltrado inflamatorio y fibrosis en los espacios medulares en
ambos casos. En cuanto a la obliteracin de vasos sanguneos, es mayor en la
osteorradionecrosis(92,173).
Tambin se observa una transformacin pseudoepiteliomatosa en el lugar del
huesonecrtico(92).
2.Cultivoyantibiograma
Los pacientes con ONM, normalmente requieren tratamientos prolongados con
antibiticos, por lo que es de gran utilidad, realizar cultivo y antibiograma de la
zonaexpuesta,paraconocerelespectrobacterianoexistenteylasensibilidadde
estosmicroorganismosalosdiferentesantibiticosdisponibles(156).
40
INTRODUCCIN
3.Estudiosradiogrficos
La ortopantomografa (OP) se debe realizar de forma sistemtica en todos los
pacientes.
Enlasfasesinicialeslaradiologasueleserbastanteinespecfica,observndose
un ensanchamiento del ligamento periodontal indistinguible de una infeccin
periodontal.Posteriormenteaparecenlesionesradiotransparentesmaldelimitadas
que suele estar inicialmente en el hueso alveolar, con o sin secuestros
radiodensos,quepuedenacompaarseenalgunoscasosdefracturamandibular
(159).
Treister y cols (174) realizaron una revisin retrospectiva en 39 pacientes con
ONM, analizando el grado de correlacin entre la clnica, y los signos
radiogrficos en OP. Los hallazgos de esclerosis focal e irregularidades de la
superficiesecorrelacionabanconlossitiosclnicosdeONM.
Takaishi y cols (175) en un estudio con densitometra sea alveolar
computarizada, encontraron un aumento de la DMO del hueso alveolar con
referenciaalainminenteaparicindeONM.
La gammagrafa sea se caracteriza por su elevada sensibilidad y baja
especificidad,porlotanto,podrautilizarsecomopruebadecrbajeparadetectar
ONMsubclnicaenpacientesquerecibenBFs(176).
Latomografacomputarizada(CT)esmuytilparadefinirlascaractersticasyel
alcance de las lesiones (177), y la resonancia magntica (RM) pueden aadir
valoraloshallazgosradiolgicos,demostrandoelcompromisodetejidosblandos
(176).
El SPECT/CT (tomografa computarizada por emisin de fotones nicos/CT) es
una tcnica hbrida con aplicaciones clnicas potenciales ya establecidas en el
campo de la oncologa, basada en la ventaja de la obtencin de informacin
antomofuncional simultnea, que contribuye a mejorar la sensibilidad y la
especificad delasimgenes planares de la medicina nuclear, por lo que, podra
tenerunvaloradicionalenelestudioimagenolgicodeestetipodepacientes.
Dore y cols (178) han publicado recientemente un estudio, sobre el papel
prometedor de la fusin SPECT/CT con radiotrazador Tc99mMDP (metileno
difosfonato),paraapoyareldiagnsticodelasospechaclnicadeONMporBFs
41
INTRODUCCIN
en15pacientesoncolgicosycompararonlosresultadosconotrasherramientas
de diagnstico. Los pacientes fueron evaluados cuidadosamente para excluir
otrasenfermedadesdentales.
LaOPmostrinespecficararefaccinseaentodoslospacientes,peronoayud
en el diagnstico diferencial entre necrosis y metstasis. La CT fue til en la
evaluacin de los aspectos del hueso cortical y trabecular. RM fue til para de
detectarla participacin de los tejidos blandos, pero nola destruccin delhueso
cortical.
LafusinSPECT/CTdestacladiferenciametablicaentrelanecrosisyreasde
hiperactividad osteoblstica reactiva, en comparacin con el hueso normal. Los
hallazgos se correlacionaban con los clnicos e histolgicos. Estos nuevos
sistemas hbridos SPECT/CT pueden ser de valor proporcionando una precisa
definicindelaextensindelaenfermedad,muytil,enlosabordajesquirrgicos
alidentificarelmargenentreosteonecrosisyhuesoviable(178),yparahacerun
diagnsticodiferencial(179).
Aunque, son necesarios otros estudios sobre series ms amplias, para definirel
impactoclnicodelatecnologahbridaeneltratamientoquirrgicodelaONM.
En el momento actual, faltan criterios estndar de diagnstico a travs de las
imgenesyestoafectaalatomadedecisionesteraputicas.
7. TRATAMIENTO
TrasestablecereldiagnsticodeONMyvalorarsuscaractersticasclnicas,como
el tamao, localizacin, inflamacin de los tejidos adyacentes, supuracin y
existenciaonodedolor,hayqueseguirunapautadetratamiento.
Sonnumerosaslasguasdeprcticaclnica,tantonacionales(86,88,162),como
internacionales (7476, 82, 84, 127, 137, 157, 180, 181), que recogen una
clasificacin o estadiaje para instaurar el tratamiento oportuno, as como,
recomendacionesparaprevenirla.
El objetivo del tratamiento debe estar dirigido a eliminar el dolor, controlar la
infeccindelostejidosblandosydelhueso,yevitarodisminuirlaprogresinde
lanecrosissea(18,151,157).
42
INTRODUCCIN
Realmente es una patologa de difcil tratamiento, con una mayor incidencia, en

pacientes que suelen tener una calidad de vida previamente limitada por
enfermedades oncolgicas. Por ello, el tratamiento conservador o mnimamente
agresivopareceser laconductamsrecomendable(75).
Entodoslospacientesdeberainiciarseuntratamientoconservadoryenfuncin
delarespuestaaltratamientoylaprogresinaestadiosposterioressemodificar
la actitud teraputica. As, segn los estadios que propone Bagn (88), la
propuestadetratamientosera(182):
EstadioI
Colutoriodiarioconclorhexidinaal0,12%+seguimiento.
EstadioII
IIa. Colutorio diario con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia +

analgsicos+seguimiento.
IIb. Colutorio diario con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia +
analgsicos+cirugaconeliminacindelazonadenecrosissea.
EstadioIII
Colutorio diario con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia +

analgsicos+Cirugaampliaconreseccionesseas.
Es importante establecer una estricta higiene oral y recomendar enjuagues con

colutorioy/oaplicacindegeldeclorhexidinaal0,12%y0,2%,tresvecesalda.
Es aconsejable tomar un cultivo para realizar el antibiograma, antes de iniciar
tratamiento antibioterpico, recomendndose el uso de amoxicilina/cido
clavulnico, doxiciclina, o bien azitromicina en el caso de flora habitual, durante
comomnimo15das(182).
EnelcasodeONMporBFsIV,susupresinnomuestrabeneficiosacortoplazo.
ComolosnivelesdeBFsenhuesopermanecenaltosduranteaos,losriesgosy
beneficios de la supresin deben ser valorados por el onclogo (18, 77). Otros
autores aconsejanla supresin delos BFs si aparece ONM, quedando a criterio
del clnico su posterior reintroduccin, en caso de enfermedad sea activa,
valorandoelriesgo/beneficio(183).
43
INTRODUCCIN
En la ONM por BFs VO la supresin ha sido asociada a una mejora clnica e

incluso a su resolucin espontnea, por loque es aconsejable realizarla, porlo
menosdurante612meses(18,151,157).
Harper y cols (187) proponen en los casos de ONM asociada a BF VO, la
suspensindelBFyeltratamientoduranteunperiodomximodedosaos,con
dosis bajas (20 mg diarios sc) de teriparatida (hormona paratiroidea humana
recombinante(rhPTH)(134),queesunahormonaanablicaseaqueestimula
laregeneracindelhueso.
Marxycols(151)recomiendanlaabstencinquirrgica,basandosutratamiento,
enelusoprolongadodeantibiticosyenjuaguesoralesconantimicrobianos.
Magapoulos y cols (183), comprobaron que en los paciente a los que se les
suprimanlosBFsVOdurante6mesesysetratabanquirrgicamentedemanera
conservadora, combinando con un tratamiento de antibitico y enjuagues,
presentaban una resolucin completa del caso, sin recurrencias siendo stas
ms frecuentes, si no se suspendan los BFs VO, o su retirada era menor a 6
meses.LasuspensinexclusivadelosBFsVO,juntocontratamientomdicosin
ciruga, solo supona una estabilizacin o ligero alivio, pero no la resolucin del
cuadro. Y el uso exclusivo de antibiticos, supona la progresin de la
enfermedad.
Con el tratamiento quirrgico existe un alto riego de recidiva, pero es difcil
mantener a un paciente con tratamientos analgsicos y antibiticos durante
periodosprolongados,cuandoeliminandolazonanecrtica,lossntomasmejoran
odesaparecenalmenosduranteuntiempo(182).
Laslesionessubsidiariasdetratamientobajoanestesialocalseran:
Maxilar:lesionesmenoresde2cmyquenocomprometanestructurasanatmicas
vecinas(senomaxilarofosasnasales).
Mandbula: lesiones menores de 2 cm y que no comprometan la cortical interna
enprofundidad.
Lasmodalidadesdetratamientodemenoramayoragresividadson:
Curetaje:consisteenlaremocindelasesquirlasdehuesonecrticoque
perforanlamucosaqueloscubreyfavorecenlaaparicindeerosionespor
elrocecontinuado
44
INTRODUCCIN
Secuestrectoma: el secuestro seo es un fragmento necrtico que se

encuentra total o parcialmente desprendido del hueso adyacente o
circundante.Estatcnicaeliminaeltejidonecrticodesprendido,sinactuar
sobreelhuesosubyacente,salvoligerolegradodelmismo.
Desbridamiento: con anestesia local o general en funcin del tamao y

localizacin de la lesin. Tras incisin mucosa y despegamiento
mucoperistico, se realiza la remocin del tejido necrtico con pieza de
mano, fresa de tungsteno y abundante irrigacin hasta llegar a hueso
viable,aunqueesdifcildeestablecerellmitedetejidosano.Secierrala
heridaconlautilizacinonodecolgajosmucosos(182).
En pacientes con ONM por BFs y fstulas a nivel cutneo, planteamos en una
publicacinreciente(185),laposibilidaddeuntratamientoconservadormediante
la realizacin de curas locales. En estos pacientes, junto a la administracin de
antibioterapia por va general y colutorios antispticos, segn las
recomendaciones de los comits de expertos (7478) (86), hemos aadido a la
estrategia de tratamiento, la irrigacin con antibitico (ciprofloxacino) y la
aplicacin local de un hidrogel (NuGel), obteniendo como resultado, la
desaparicin del dolor y de la fistulizacin, muy til para la mejora de lesiones,
hastapoderrealizarlesuntratamientodefinitivo.
Adornato y cols (186, 187) proponen una modalidad de tratamiento alternativo
para las ONM refractarias al tratamiento con antibiticos, enjuagues y
desbridamientoslocalesmenores.Consistenteenunacombinacindereseccin
marginal limitada al hueso alveolar y concentrado de plaquetas enriquecido con
factores de crecimiento (PDGFs), con resultados favorables, incluyendo la
cicatrizacincompletaenlamayoradelospacientes.
Vescovi(188)presentcomoopcinteraputicalacirugaconlser(YAG(2.940
nm) lser, 1.25 W, 15 Hz, 5 aplicaciones de 1 minuto), considerndola vlida y
mseficazenlasprimerasetapas,queunaterapiaslomedicamentosa.
Engroff y cols (189) presentaron la completa resolucin de un caso, tratado con
desbridamientoytransferenciadetejidolibre.
45
INTRODUCCIN
El tratamiento quirrgico de las lesiones avanzadas de ONM (estadio III) est

siendobastantediscutido.Algunosautores(190)describenempeoramientodela
exposicin sea y otros lo desaconsejan inicialmente a favor de un tratamiento
msconservador(151).
Variosautores(191,192)publicansusexperienciasentratamientosconcirugas
seasmsextensasconaltatasadexito.
La respuesta al tratamiento quirrgico radical es menos predecible que en otros
casos de necrosis sea, como en la radioterapia o en la osteomielitis (76). El
objetivoeserradicareltejidonecrticohastahuesoviable,lmitequeseaprecie
bien macroscpicamente. El tratamiento consiste en una reseccin segmentaria
sea o una ostectoma marginal dependiendo de la extensin de la ONM (182).
Lareconstruccinconplacadetitaniodeldefectoseopareceservlida,perono
seconocenlosefectosalargoplazodeestosmaterialesenreasafectadaspor
BFs,nilosefectosdelareconstruccinconinjertosdehuesovascularizadoono,
porque se desconoce si el hueso donante puede desarrollar necrosis en el
receptor(76).
AbuId y cols (193), sobre 78 pacientes tratados con antibiticos, realizaron
tratamiento quirrgico convencional en 54 pacientes (69,2%). En 22 (28,2%) fue
necesario un tratamiento quirrgico ms radical, en 4 de ellos una reseccin
segmentaria con reconstruccin con placas de titanio, en 18 una reseccin
marginalyenunoserealizuninjertodecrestailacaparalareconstruccin.El
tratamientoresultefectivoen19delos22pacientesEstosautoresrecomiendan,
quelareseccinseacompletahastahuesoviableyserealiceuncierrehermtico
delostejidosblandosdealrededor.
La efectividad de la terapia con oxgeno hiperbrico no est muy clara, ni
demostrada hasta el momento (76, 193), algunos autores, consideran que noes
efectiva en limitar la progresin de este proceso (4, 71, 77, 78, 145, 159, 165),
aunque se ha descrito algn caso, de desaparicin del dolor con el uso de
oxgenohiperbricoasociadoaantibiticos(194).
Petrucci (195) aport buenos resultados combinando ozonoterapia, con
antibiticosyciruga,aunque,sobreunapequeamuestradepacientesconMMy
ONM.
46
INTRODUCCIN
7.PREVENCIN
La importancia de las medidas de prevencin ha sido muy destacada (87, 158,

196, 197). Un estudio prospectivo (198), mostr una disminucin el riesgo de
ONM, despus de la aplicacin de procedimientos dentales preventivos, y fue
apoyadoporotro(199),queencontrunareduccinsignificativaenlaincidencia
deONM,trasunprogramapreventivodental.
Corso y cols (200), publican una disminucin del riesgo de ONM, cuando se
reduce la frecuencia de administracin de los BFs, en pacientes con mieloma
mltiple.
LaAcademiaAmericanadeMedicinaOral(AAMO)(78),laAAOMS(164),laADA
(82),laASBMR(74)ylaCAOMS(84)concluyen,quelasmedidasdeprevencin
son el mejor enfoque ante esta patologa, y que la coordinacin de la atencin
mdicaydentalesimportante,paraprevenireldesarrollodeONMypromoverla
saludoraldeestosenfermos.
Para hacer recomendaciones preventivas hay que diferenciar tres grupos de
pacientessegnHansenycols(92)(Tabla7).
47
INTRODUCCIN
Tabla7.MedidaspreventivasparapacientestratadosconBFs(92).
Pacientes
Grupo1:losquevan
acomenzarel
tratamientoconBFs.
Tratamientos(medidaspreventivas)
Tratar infecciones orales activas, cordales impactados,
eliminar dientes no restaurables y los periodontalmente
muy comprometidos. Visitas odontolgicas/ 6 meses. 2
tartrectomas/ao.Endodonciasyrestauracindecaries
<3mesesdeterapia=tratamientoquegrupo1
Grupo2:pacientes
> 3 meses de terapia: evitar procedimientos quirrgicos
sinONMen
(endodoncias,
tratamientoconBFs
antibiticos sistmicos. Exodoncias suaves con poca
raspajes
desbridamientos).
Dar
manipulacinseayseguimientohastacuracin.
=quegrupo2con>3mesesdeterapia.Diagnsticocon
TC. Extirpacin de hueso necrtico con mnimo trauma.
Grupo3:Pacientes
Clorhexidina 0,12%, o enjuagues de H2O2. Antibiticos
conONM.
en monoterapia o combinada. Analgsicos. Rebase

blando de prtesis. Discontinuar el tratamiento con BFs
hastamejora.
Anivelnacional,sehanpublicadoalgunosdocumentosdeconsenso,promovidos
porelprof.Bagn(8688)yotrospordiferentessociedadescomolaSECOM(85).
Bagnycols(88)publicaronunprotocoloparalospacientesquevanainiciarun
tratamiento con BF IV y realizaron una serie de recomendaciones preventivas
diferenciandoentreBFsVOoIV(8688,201):
ANTESDEINICIARELTRATAMIENTOCONBFS
SilospacientesvanarecibirBFsVO,norequierenningunamedidaespecialde
prevencin previa a su administracin, slo revisiones peridicas de su salud
bucodental.
Si los pacientes van a recibir BFs IV, si deben realizar un protocolo
estandarizado de revisin bucodental y por la necesidad de coordinar la
48
INTRODUCCIN
informacinentreestomatlogo/odontlogo/cirujanomxilofacialquevanarevisar
lacavidadoral,conlainformacindelonclogo/hematlogo/urlogo/etc.quevan
atratarlaneoplasiadelpaciente,sehanrealizadounashojasderevisinbucal
ydederivacinqueconstandetrescopias:unaparaelespecialistaquetratala
patologa primaria, otra para el especialista que realiza la revisin bucal y una
ltima para el especialista que realiza los tratamientos bucales que fueran
necesarios.
Losobjetivosquesepretendenconeldocumentoderevisinbucalson:facilitarla
recogida de los datos necesarios para la evaluacin del paciente unificar las
revisioneseinformesyunificarlasrecomendacionesdeltratamientoodontolgico
msadecuadoparaelpaciente.
Las recomendaciones para realizar la revisin son: una exploracin dental para
detectar posibles focos de infeccin, tanto ya existentes como potenciales una
exploracin periodontal y periimplantaria identificar posibles factores irritativos,
que puedan provocar ulceraciones mucosas con exposicin sea, y exploracin
delasmucosas.Adems,sedeberegistrarlarealizacindepruebasdiagnsticas
complementarias,comoortopantomografasoradiografasperiapicales.
Los objetivos del documento de derivacin de pacientes son: informar del
resultado de la revisin efectuada, delos tratamientos recomendados y registrar
eltratamientorealizadofinalmente.Sirequieretratamientoquirrgico,elonclogo
deberdecidir,siesposible,retrasareliniciodelaadministracinhastaelcierre
de la herida, que segn Ruggiero y cols (157) recomiendan que sea de 4 a 6
semanas.
Habr que realizar tratamiento conservador siempre que sea posible, y ante la
necesidad de tratamiento quirrgico, el paciente deber firmar previamente, un
consentimientoinformadoescrito,especificandoqueselehainformadodeesta
posiblecomplicacin.
DURANTE EL TRATAMIENTO CON BFS y con el nivel de evidencia disponible

actualmente,lasrecomendacionesson(162):
49
INTRODUCCIN
SilospacientestomanBFsVO:
Conmenosdetresaosdetratamientoysinfactoresderiesgo:
1.Losespecialistasdelasaludoralpodrnrealizarcualquiertipodetratamiento
quirrgicoyrehabilitador(implantologa)querequierasupaciente.
2. Se deber obtener un consentimiento informado que aada a los riesgos
propiosdecadaciruga,laONMenrelacinconlaingestadelBFVO.
3.Sedebercontrolarperidicamente(almenosanualmente)elestadodesalud
oral.
Con menos de tres aos de tratamiento, con factores de riesgo

(administracinconcomitantedecorticoides,edadporencimadelos70aos):
1.Serarecomendable,silascondicionesclnicaslopermiten,lasuspensindel
medicamento durante un periodo de tres meses antes de la realizacin de
cualquiertipodecirugaoral.
2. La reincorporacin del tratamiento se realizar cuando la cicatrizacin de la
ciruga efectuada haya concluido. En el caso de la ciruga implantolgica se
recomiendaunplazomnimodetresmeses.
3.LadeterminacinsanguneaenayunasdeltelopptidoCterminaldelcolgeno
tipo I (sCTx), que con valores superiores a 150 pg/mL, permitira realizar
cualquiertipodecirugaconmnimoriesgoysinlanecesidaddesuspenderelBF.
Sinembargo,esteparmetroprecisademayorevidenciacientficaparaconfirmar
suvalidez.
4.Aunqueesposible,quelacirugaenelmaxilarsuperiortengaunasignificativa
menor incidencia de osteonecrosis, esto se encuentra pendiente de una mayor
evidenciacientfica,porloquenopodemosafirmarquelasactuacionesagresivas
sobreelmaxilarnoincrementenelriesgodeONMenesalocalizacin.
5.Sedebeobtenerunconsentimientoinformadoqueaadaalosriesgospropios
decadaciruga,laONMenrelacinconlaingestadelBFVO.
6.Controlarperidicamente(almenosanualmente)elestadodesaludoral.
Conmsdetresaosdetratamiento,conosinfactoresderiesgo:
1.Lasmismasrecomendacionesqueenelgrupoprecedente.
50
INTRODUCCIN
RecientementeeldoctorSosa(126)hacoordinadounconsensodelaSociedad
EspaoladeInvestigacinseaydelMetabolismoMineral(SEIOMM),conotras
sociedades relacionadas con el metabolismo mineral seo. Este panel de
expertosconsidera,quenohayevidenciacientficaslidaqueavalelautilizacin
delsCTXcomomarcadorderiesgodeONM,yhanelaboradounalgoritmoparael
manejo de los pacientes que reciben BFs a dosis de osteoporosis, en el cual,
utilizan la edad >70 aos, la presencia de fracturas previas y el Tscore, para
valorar si procede suspender el BF, ante un paciente con necesidad de ciruga
dentoalveolar(Figura10).
Ladensitometrasea(DXA)esunapruebaparadeterminarladensidadmineral
sea. El estudio de las densitometras a lo largo de un periodo de tiempo
determinado, permite estudiar la evolucin de la prdida de calcio, elaborar un
pronsticoyporlotanto,hallarelumbraldefractura,permitiendolostratamientos
preventivos correspondientes. Los resultados generalmente se expresan en dos
medidas, el Tscore y el Zscore. Los escores indican la cantidad de densidad
mineral del hueso variando del promedio. Resultados negativos indican menor
densidadsea,ypositivomayor.
ElTscoreesunacomparacindeladensidadpromediomineraldelhueso(DPH)
delpaciente,coneldeunapersonasanade30aosdelmismosexoyetnia.Ese
valoresusadoenhombresymujerespostmenopusicasdemsde50aos,ya
quehacemejorprediccindelriesgodefuturasfracturas.
LoscriteriosdelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)son(202):
NormalesunTscorede1,0omayor
Osteopeniasedefinecomo1,0ymayorque2,5
Osteoporosisse define como 2,5 o menor, significando una densidad sea que
esdosymediolasdesviacionesestndarpordebajodelamediadeunamujerde
30aos.
El Zscore es el nmero de desviaciones estndar de un paciente con DPH
diferentedelpromediodeDPHporsuedad,sexo,etnia.Estevaloresusadoen
mujerespremenopusicas,hombresconmenosde50aos,yennios.
El panel (126), considera que en los pacientes que estn tomando BFs a dosis
para el tratamiento de osteoporosis, durante menos de tres aos y no tengan
51
INTRODUCCIN
factores de riesgo sobreaadidos, no hay que cambiar ni demorar la ciruga, si

staesnecesaria.Peroenlospacientesquetambinestnconcorticoterapia,se
debera valorar suspender el BF al menos 3 meses antes de la ciruga oral,
excepto si el riesgo de fractura es alto (edad>70 aos, presencia de fractura
previa,densitometraconTscore<2,0),encuyocasonosedebesuspender.Si
sehasuspendidoelBF,eltratamientodebereinstaurarseencuantoseproduzca
lacicatrizacin.
En los pacientes que estn tomando BFs durante ms de tres aos, se debe
valorar especialmente el riesgo de fractura sea y contrastar con el riesgo de
ONM. Debe contactarse con el prescriptor, para considerar la suspensin del
tratamientoalmenos3mesesantesdelaciruga,exceptosielriesgodefractura
es alto (edad >70 aos, presenciade fracturas previas, Tscore <3,0), en cuyo
casonosedebesuspender.
Figura10.AlgoritmoparaelmanejodelospacientesentratamientoconBFs
VOyqueprecisanunaintervencindental(126).
52
INTRODUCCIN
SilospacientesestnentratamientoconBFsIV:
Se recomienda realizar la revisin de la cavidad oral cada seis meses con
carcter general, y en pacientes con muchas caries o enfermedad periodontal
activaseacortardichoperiodo.Lasistemticadelasrevisioneseslamismaque
se ha expuesto para los pacientes antes de recibir el tratamiento, aunque la
exploracindelamucosaoral,debeseranmsminuciosaenalgunaszonasde
msriesgo:procesosalveolaressuperioreinferior,paladarduro,encavestibular
superior,caralingualdelamandbulayencavestibularinferior.
Las necesidades de tratamiento odontolgico de estos pacientes deben ser
atendidas teniendo en consideracin, que determinados procedimientos son
aceptados (detartraje, obturaciones, endodoncias, reconstrucciones, tallados y
puentes), otros necesitan la aplicacin de medidas especficas de prevencin
antes y despus de ser realizados (raspado y alisado), y que otros estn
contraindicados(cirugaperiodontal,implantes,exodoncia,ortodoncia)(71,201).
ExistealgunareferenciaenlaliteraturadecasosaisladosdeONMqueseasocian
contratamientoendodncico(203).
La prtesis removible, tanto mucosoportada como dentomucosoportada, no est
contraindicada, pero se debe tener gran cuidado en evitar lceras por roce en
casodeaparicin,laprtesisdebeserretiradayelpacienteserevisaalos710
das.Laausenciadecuracinolaevidenciadehuesonecrticoexpuesto,obligan
a remitir al paciente a un centro de referencia para el diagnstico, control y
tratamientodelaenfermedad.
Los implantes osteointegrados estn contraindicados en estos pacientes (134,
204,205).Eltratamientoortodnciconoestrecomendadoporlaimportanciade
supatologadebaseyporlaelevadainhibicinosteoclsticaqueinducenlosBFs
IV, lo que limita la reabsorcin sea necesaria para el movimiento dental (201,
206).
Lasdiferentesguasparaelmanejodeestospacientescoincidenenquesedebe
evitar las exodoncias siempre que sea posible, sin embargo, hay situaciones en
las que es inevitable (restos radiculares sintomticos, dientes incluidos o
impactadossintomticos,enfermedadperiodontalavanzadaconmovilidaddental)
(201).
53
INTRODUCCIN
Previo a cualquierintervencin, el pacienteha de ser bieninformado sobre qu

es la ONM, los riesgos como desencadenante del proceso que conlleva la
exodonciaocirugaquesevaarealizar,lascomplicacionesquepuedenaparecer
yelposibletratamientodelasmismas.Todoellorecogidoenunconsentimiento
informadoqueelpacientehabrledoyfirmado(86,87).
Se debe administrar profilaxis antibitica previa y posterior a la exodoncia con
amoxicilina/clavulnico 875/125 mg cada 8 horas, desde 2 das antes hasta 10
das despus. En casos de alergia se puede sustituir por levofloxacino 500 mg
cada12horas,doxiciclina100mgcada24horasazitromicina500mgcada24
horas.Seharenjuaguesconcolutoriodeclorhexidina(CHX)al0,12%dosveces
aldadurante15das.Sedebenprogramarrevisionesalos710dasyalmesy
medio para comprobar la reepitelizacin completa del lecho quirrgico (86, 87,
201).
En las fichas tcnicas de Zometa (cido zoledrnico) y Aredia (pamidronato
disdico) se encuentran las siguientes recomendaciones: los pacientes con
cncerdebensometerseaunarevisindentalantesdeiniciareltratamientocon
BF IV. Evitar intervenciones dentales invasivas mientras estn recibiendo el
tratamiento,yaque,enpacientesquedesarrollenunaONMduranteeltratamiento
con BFs, la ciruga dental puede exacerbar esta situacin. En el caso de
pacientesquerequieranintervencionesdentales,noexistendatosdisponiblesque
sugieranquelainterrupcindeltratamientoreduzcaelriesgodeONM.
Actualmente, existe evidencia de la utilidad de la administracin de BFs IV en
pacientesconprocesosmalignosdurantedosaos(47).Apartirdeesafecha,las
recomendaciones de los expertos son controvertidas (39, 8688).
54
JUSTIFICACINYOBJETIVOS
55
JUSTIFICACINDELAELECCINDELTEMA
Enlosltimosaossehadescritounaentidadclnicapocofrecuente,asociadaa
la terapia con bisfosfonatos (BFs), que no haba sido detectada en los ensayos
clnicosprevios:laosteonecrosisdelosmaxilares(ONM).
Apartirdelao2003secomenzaronapublicarcasosdeONMrelacionadaconel
uso de BFs IV, fundamentalmente en pacientes con neoplasias avanzadas y
metstasisseassecundarias.
La mayora de las publicaciones sobre la incidencia de ONM se basan en
estudiosretrospectivosconunlimitadonmeroeneltamaodelasmuestras.Las
estimaciones acumulativas de la incidencia de ONM varan entre 0,812% en
relacin con los BFs IV. Esta incidencia puede cambiar con la mejora del
diagnstico de la enfermedad, duracin de la exposicin y seguimiento de los
casos(10,86,87).
LaeficaciaclnicadelosBFsVOparaeltratamientodeosteoporosis/osteopenia
estbienestablecida,yestosereflejaenelhechodequemsde190millonesde
prescripcionesparaestefrmacohansidorecetadosentodoelmundo(156).
TambinsehandescritocasosdeONMenrelacinconBFsVO.Basndonosen
los datos publicados, el riesgo de ONM es bajo, entre 1/10.000 y < 1/100.000
pacientesporaodetratamiento(74).Aunqueesposible,queexistancasosque
nohansidoinformadosyporlotantonoconfirmados.
Es evidente, que el riesgo de ONM en pacientes que toman BFs IV es
significativamente mayor que los que toman este medicamento por VO. Sin
embargo,laincidenciarealsedesconoce,ydebidoalgrannmerodepacientes
recibiendoBFsVOyasuefectoacumulativoenelhueso,esprobablequeestas
cifraspuedancambiarenlosprximosaos(88).
El manejo de estos pacientes es realmente dificultoso, porque no se ha
encontradountratamientoefectivodefinitivo.EltratamientoquirrgicodelaONM
es discutido por algunos autores (151), que lo desaconsejan a favor de un
tratamientomsconservador.
Hemos revisado y valorado todoslos casos de ONM que existen hastala fecha
(diciembre2009),enelServiciodeEstomatologa,CirugaOralyMxilofacialdel
56
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, en relacin con los

BFs.
HIPTESISDETRABAJOYOBJETIVOS
Alserunaenfermedadderecienteaparicin,lacomunidadcientficatieneungran
desconocimientodelaetiopatogenia,cursoclnicoytratamientosadecuados.En
esteestudiointentamosaveriguar:lascircunstanciasyenqupacientesesms
posible que aparezca esta complicacin la edad de aparicin qu BF genera
ms ONM si es tiempo y dosis dependiente qu valores densitomtricos y
analticospresentanestospacienteslosposiblesbeneficiosdesuspenderelBF
anteunaONMylaefectividaddeltratamiento.
57
MATERIALYMTODO
MATERIALYMTODO
58
MATERIALYMTODO
MATERIALYMTODO
POBLACINYMUESTRA
Enesteestudiohemosllevadoacabounavaloracindetodoslospacientesque
fueron remitidos al Servicio de Estomatologa, Ciruga Oral y Mxilofacial del
ComplejoHospitalarioUniversitarioInsularMaternoInfantil,entremarzode2007
ydiciembrede2009,consospechadeONMenrelacinconBFs,oporpresentar
patologa dental y tratamiento de larga evolucin con BFs. Revisamos 60
pacientesyconfirmamoseldiagnsticodeONMen38casos,queseleccionamos
comomuestradeestudio.
La procedencia de estos pacientes fue de los Servicios de Oncologa,
Hematologa, Urologa, Unidad Metablica sea y Paliativos del Hospital
Universitario Insular de Gran Canaria y del Servicio de Cuidados Paliativos y
Seccin de Ciruga Oral y Mxilofacial del Hospital Universitario Dr. Negrn.
TambindelasUnidadesBucodentalesdeAtencinPrimariadeGranCanariay
degabinetesdentalesprivados.
Utilizamoscomocriteriosdeinclusin,losdelaAAOMS(75,76):1.Tratamiento
actual o previo con BFs 2. Presencia de hueso necrtico expuesto en la regin
mxilofacialquepersistemsde8semanasy3.Ausenciaderadioterapiaenlos
maxilares. Modificados posteriormente por Bagn en 2008 (160), considerando
que la presencia de fstulas, sin exposicin de hueso necrtico es un estadio
incipientedeONM.
Seexcluyeronalospacientesconafectacinneoplsicadelosmaxilares.
RECOGIDADEDATOSYVARIABLESANALIZADAS
Datosclnicosycuestionario.
A todos los pacientes que participaron en nuestro estudio, se les realiz una
historiaclnicacompletayexploracinfsicageneral.Enlamisma,seefectuun
especialnfasisenaquellosfactoresderiesgo,enfermedadesymedicacinque
pudieratenerinfluenciasobreelmetabolismomineralseo.
Antesdeefectuarelcuestionariodesaludgeneralyodontolgico,seprocedia
realizarunarevisindesuhistoriaclnicaexistenteenelarchivodelhospital,para
comprobar su diagnstico primario y pruebas realizadas tanto desdeel punto de
59
MATERIALYMTODO
vista bucal, como oncolgico y metablicoseo, dependiendodela procedencia

delospacientes.
SelescitabaenelServiciodeMaxilofacialantesdelas9henayunas,yseles
peda el nombre de los medicamentos que tomaban, los informes mdicos,
analticas, y radiografas recientes que tuvieran, as como las prtesis dentales
queutilizaban.
El personal de enfermera les haca la extraccin de sangre y la recogida de la
muestra de orina. Tras el desayuno, se les realizaba en la Unidad Metablica
sea(UMO):ladensitometra(DXA)decolumnaycadera,losultrasonidos(QUS)
decalcneo, lamedicindetalla,pesoyenvergaduradelpaciente.
Posteriormente, regresaban al Servicio de Maxilofacial para efectuar el
cuestionario diseado al efecto (ANEXO 1), donde se registraban datos de su
historiaclnica,odontolgicayexploracinoralysieranecesario,selesrealizaba
un cultivo o biopsia, una ortopantomografa, fotografas y peticin de pruebas
complementarias( radiografaslaterales decolumna dorsolumbar, gammagrafa
y/oTCdemaxilares).
Por ltimo, se les daban consejos de higiene y hbitos saludables, se les pona
tratamiento mdico y si proceda, se les pautaban curas locales diarias u otros
tratamientosnecesarios,enelserviciodecirugamaxilofacial.
Tambin se les explicaba en qu consista su patologa de ONM si la
presentaban, y las recomendaciones a seguir para el tratamiento dental,
periodontaloprotsicoqueprecisaban.
60
MATERIALYMTODO
Variablesanalizadas:
Pruebasanalticas
En sangre se les valoraba la serie roja, blanca, plaquetar, la velocidad de
sedimentacin y un estudio bsico de coagulacin. Tambin se les peda:
parmetros
bioqumicos,
TSH,
Vitamina
(25hidroxicolecalciferol),
proteinogramaymarcadoresdelmetabolismoseo(Tablas811).Enmuestrade
orina(miccinaislada)semedanlosvaloresdecreatinina,calcioyfsforo.
Tabla8.Hemograma.Unidadesdemedidayreferencia.
SerieRoja
Hemoglobina
Hemates
Hematocrito
VCM
HCM
CHCM
ADE
SerieBlanca
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Serieplaquetar
Plaquetas
VPM
Velocidaddesedimentacin
VSG
g/dL
6
10 /l
%
fL
pg
g/dL
%
12.016.0/13.018.0
3.705.10
36.046.0/37.049.0
80.099.0
26.0035.00
31.037.0
11.514.5
103/L
%
%
%
%
%
4.5010.80
40.074.0
19.048.0
3.410.0
0.005.00
0.01.5
103/L
fL
140.0400.0
6.411.1
mm
419
Tabla9.Hemostasia.Estudiobsicodecoagulacin . Unidadesdereferencia
TiempodeProtrombina(TP)
ndicedeQuick
seg
ratio
80130
61
MATERIALYMTODO
Tabla10.Bioqumicageneral.Anlisisdesuero . Unidadesdereferencia
UNIDADDE
MEDIDA
RANGODEVALORES
(Mujer/Hombre)
Glucosa
mg/dL
70110
urea
mg/dL
10.050.0
Creatinina
mg/dL
0.601.50
cidorico
mg/dL
2.67.2
Protenastotales
g/dL
6.48.4
Colesteroltotal
mg/dL
120250
ColesterolHDL
mg/dL
45.075.0
ColesterolnoHDL
mg/dL
0.0185.0
ColesterolLDL
mg/dL
0.0155.0
Triglicridos
mg/dL
30.0200.0
Sodio
mM/L
135145
Potasio
mM/L
3.55.1
Calciototal
mg/dL
8.510.5
Fsforo
mg/dL
2.54.9
GPT(ALT)
U/L
0.034.0
GOT(AST)
U/L
5.037.0
GammaGT
U/L
0.055.0
Fosfatacidatartratoresistente.
U/L
0.03.3
TSH
mUI/L
0.3405.600
Vit.D(25hidroxicolecalciferol)
ng/mL
12.054.0
BIOQUMICAGENERAL
Tabla11.Metabolismoseo .Unidadesdereferencia.
METABOLISMOSEO
UNIDADDEMEDIDA
RANGODEVALORES
(Mujer/Hombre)
Betacrosslaps
ng/mL
00.57/00.3
1143
Osteocalcina
ng/mL
Premenopusica:1143
Postmenopusica:1546
PTHintacta(parathormona)
pg/mL
1588
Premenopusica<30.1
P1NP
ng/mL
(propptidoaminoterminal)
Postmenopusica<37.1
de51a70aos<36.4
62
MATERIALYMTODO
Paralosvaloresdecalcioyfsforourinariosnoexistenvaloresdereferenciapara
muestrasaisladas.Launidaddemedidafuemg/dL.
Aparatologa(paralamedicindelosvaloresanalticos):
HematimetrayHemostasia:
o CoulterLH750/BeckmanCoulter.Test1 THL
Bioqumicageneral:
o AnalizadorOlympusAu2700.CE
ColesterolLDL:FrmulaFriedewald:
o CLDL(mg/dl)=CtotalCHDL (CVLDL=TG/S)
Proteinograma:
o Hydrass(casaSebia):realizalamigracinelectrofortica
o Hyris2(casaSebia):realizalalecturadensitomtrica
BioqumicadeOrina:
o AnalizadorOlympusAu2700
TSH:
o UnicellDxi800(BeckmanCoulter)
VitaminaD325hidroxicolecalciferol:
o CobasE411(Roche)(desdejunio2009)
o Liaison(Diasorin)(hastajuniodel2009)
Betacrosslaps:(porelectroquimioluminiscencia):
o CobasE411(Roche)
Osteocalcina:(porelectroquimioluminiscencia):
o CobasE411(Roche)
PTH(porelectroquimioluminiscencia):
o UnicellDxi800(BeckmanCoulter)
PINP(porelectroquimioluminiscencia):
o CobasE411(Roche).
Paracorregirelcalciosricoenfuncindelasprotenastotales,se
apliclafrmuladeParfitt(207):
o Calciocorregido:calcioprevio/0,55+protenastotales/16
63
MATERIALYMTODO
ExploracinOral:
Se realiz en equipo dental, con buena iluminacin, espejo plano y sondas
dentales.Paraeldiagnsticodecaries,laexploracin
detodoslospacientesfuellevadaacaboporelmismo
profesional,paraqueloscriteriosfueranuniformes.Se
siguieron los criterios tradicionales de diagnstico de
caries (208): se consider caries cuando la superficie
estaba cavitada, si haba un punto blanco como
evidencia de la desmineralizacin subsuperficial, o si
se apreciaba un reblandecimiento en la zona por
penetracin o raspado del esmalte con la sonda de
exploracin.
Desde el punto de vista estadstico, se entiende por
caries clnica, una cavidad cuya existencia puede diagnosticarse mediante
examenpracticadoconespejobucalysonda.Excluimosdeliberadamenteporno
poder diagnosticarse con absoluta certeza, las fases de caries dental que
preceden ala cavitacin, as como otras alteraciones semejantes a lasprimeras
fases de caries entre las que figuran: Manchas blancas o crtaceas, manchas
discrmicas o rugosas y fosas o fisuras del esmalte, coloreadas y duras, que
retienen la sonda, pero no presentan reblandecimiento apreciable del fondo,
esmaltesocavado,nisolucionesdecontinuidadensusparedes.
Se estudi la prevalencia de caries. Para determinar la intensidad utilizamos el
ndiceCAODquecorrespondealpromedioporpersona,dedientespermanentes
careados(C),ausentesacausadecaries(A),uobturados(O).
Aunque tiene limitaciones: C: variaciones del criterio diagnstico A: por caries,
enfermedad periodontal, protsica, etc. O: no criterio estandarizado materiales
operatorios modernos que dificultan la exploracin (composites, selladores). No
seconsideraelnmerodedientesenriesgo.
Para el sondaje de los dientes, utilizamos una
sonda de exploracin fina y afilada, limpiando
previamentelassuperficiesoclusalesconaguay
secndolas con aire a presin. La sonda deba
64
MATERIALYMTODO
manejarse
con
movimiento
suave
presin
ligera,
colocndola
perpendicularmente al surco o fisura y deslizndola a lo largo de ella. Si el

extremo de la sonda penetra en el fondo, debe observarse si presenta o no
resistencia al retirarla, es decir, si queda retenida, lo cualindicara presencia de
caries.
Tambinselesmidi:
Phsalival,contirasdepapel(MachereyNagel).
ndice gingival (IG). Fue elaborado por Lo y Silness a comienzos de los

aos 1960 y mide la salud de la enca en las superficies mesial, distal,
vestibular y lingual de cada diente, a travs de una escala de 0 a 3. Los
valoresson:0,encasana1,ligerainflamacinsinhemorragiaalsondaje
2, inflamacin moderada con hemorragia al sondaje, y 3, inflamacin
acusada con hemorragia espontnea. Pueden utilizarse dientes ndice,
como por ejemplo los dientes ndices de Ramfjrd (16,21,24,36,41,44). El
IGseobtienesumandotodaslaspuntuacionesydividiendoporelnmero
desuperficiesobservadas(209).
ndicedeprcticadehigienedelpaciente(PHP).Midelacapacidaddeun
individuoparaeliminarplacabacterianaytienemsbienfinesclnicosque
epidemiolgicos. Para su clculo, se divide el diente en 4 superficies
(mesial, distal, vestibular y lingual) y se anota la presencia o no de placa
previamente teida con solucin reveladora.Al final, se cuenta el nmero
desuperficieslibresdeplaca,sedivideporeltotaldesuperficiesexistentes
ysemultiplicapor100(209).
Medicindeladensidadmineralsea(DMO)
LaDMOsemidiencolumnalumbaryenlaextremidadproximaldefmurconun
densitmetro Hologic QDR 4500 Discovery , Hologic Inc . Waltham, USA.
Todas las mediciones fueron efectuadas por el mismo tcnico por lo que no
existenvariacionesinterobservador.Elcoeficientedevariacinennuestrocentro
esdel0.750.16%conunrangoqueoscilaentre0.61.13%(210).Losvalores
de Tscore fueron calculados a partir de los valores de normalidad previamente
establecidosparalapoblacinespaola(211)yfueronobtenidosporlafrmula:
65
MATERIALYMTODO
Tscore= (valor observado en el paciente valor terico del pico de masa sea)/
desviacintpicadelpicodemasasea.
Tambin se estimaron los parmetros ultrasonogrficos: velocidad del sonido
(SOS), atenuacin ultrasnica de banda ancha (BUA), su derivado (QUI) en el
calcneo. Para ello, utilizamos un ultrasongrafo de calcneo Sahara(R),
Hologic(R). Las determinaciones se realizaron en el calcneo del pie dominante.
Comovaloresdereferenciadenormalidad,paraelclculodelTscore,delBUA,
SOSy QUI, se utilizaronlos obtenidos por el grupo detrabajo en ultrasonidos y
metabolismomineraldelaSEIOMM,elgrupoGIUMO(212).
Radiologa
Todoslospacientesdelestudiofueronsometidosaradiografaspanormicaspara
estudioocontroldelaslesionesenboca.Laaparatologausadaseencuentraen
el Servicio de Ciruga Mxilofacial y Estomatologa del Hospital Universitario
Insularysuscaractersticassonlassiguientes:
AparatologadigitalcasaSATELECXmindpanoD+
SoftwareDIGORADfW2.5R1(Windows)
A todos los pacientes se les realiz una Radiografalateral de columna dorsal y

lumbar, centrada en D7. Para establecer la existencia de fractura vertebral, se
aplicaronloscriteriosdeGenant(213).
Fotografas
ParalasfotografasdelaslesionesseutilizelKitOlympusMdicoDental:
CuerpoRflexE510
ObjetivoZuikoDigital50mmf/2
JuegodeFlashanularSFR11conFC1yRF11
AnilloadaptadordelflashFR1paraMacro50mm
TratamientoconservadordelaslesionesdeONM
Eneltratamientodealgunospacientes,juntoalaadministracindeantibioterapia
por va general y colutorios antispticos, segn las recomendaciones de los
comits de expertos (7478, 86), aadimos a la estrategia de tratamiento, la
66
MATERIALYMTODO
irrigacin conantibitico (ciprofloxacino) ylaaplicacinlocaldeun hidrogel (Nu

Gel),siendoelprotocolodecura(185):
Lavadodelaslesionesconsuerofisiolgico.
Irrigacincon4mililitrosdesolucinparaperfusinintravenosadeciprofloxacino
2 miligramos/mililitro de la casa Normon, que se deja actuar 24 minutos
aproximadamente
Aplicacindehidrogelconalginato(NuGel)directamentedentrodelafstula,
con la boquilla aplicador del tubo. El NuGel es un gel amorfo hidroactivo que
contienealginatosdico,elcual,estindicadoparaeldesbridamientoyreduccin
del exudado de lceras y para el tratamiento de lceras crnicas, en todos lo
estadosdecicatrizacin.
Estas curas se realizaron diariamente hasta
la mejora de sintomatologa del paciente, o
hasta
conseguir el cierre de las fstulas
oralesycutneas.Enocasiones,sepautaba
tresvecesporsemanaeinclusounavezpor
semana por condicionante del paciente,
comolugarderesidencialejosdelcomplejohospitalario,ograndificultadparael
desplazamiento,entalcaso,lascurasdiariasfueronrealizadasporunfamiliardel
paciente,conrevisionessemanalesenelservicioparacomprobarlaevolucin.
En ocho pacientes aadimos en la estrategia de tratamiento quirrgico local, el

usodeconcentradoautlogodeplaquetas(APC+),enriquecidoconfactoresde
crecimiento con el sistema SmartPREP 2 de Harvest, que produce niveles
aumentadosdeplaquetasviables4vecesomsporencimadelosbasales,con
elfindeacelerarlacuracindelaherida.
Este sistema puede mejorar las caractersticas de manejabilidad del material de
injerto,facilitarlafijacindelmismoenlazonaquirrgicayayudaraoptimizarlas
condicionesdecuracin.Ademsofrecevelocidad,rendimiento,resultadosfiables
ymayorconfianzaaleliminarlaaleatoriedaddelosotrossistemas.
En nuestros pacientes sehan utilizadolos Packs de procedimientoAPC20, que
suministran3mldeAPC+.
67
MATERIALYMTODO
Figura11.Materialparalaaplicacindeconcentradoautlogodeplaquetas.
El PRP se obtiene de la propia sangre del paciente, a travs de un proceso de

activacindeunconcentradodeplaquetasenriquecido.Traslaextraccinde20
c.c de sangre, sta se centrifuga, separando as los tres componentes
sanguneos, capa de eritrocitos, plasma rico en plaquetas y plasma pobre en
plaquetas.
68
MATERIALYMTODO
Para la activacin hay que mezclar la trombina autloga con el plasma en una
relacin1:3(porcada3mldeplasma,seaade1mldetrombina).
El disco de fibrina rico en plaquetas tiene una
consistenciadegelquefacilitasucolocacin.
Este PRP tiene el 100% de las plaquetas
presentes en el volumen de sangre centrifugada,
fibronectina,
fibrina
(osteoconductora) y
la
totalidad de los leucocitos (accin antimicrobiana

local).
Elusodeplasmaricoenfactoresdecrecimientoreducealamitadlostiemposde
cicatrizacin,regeneracinyelposoperatoriomejorademaneranotable.
Al ser un material extrado de la sangre del propio individuo, no tiene efecto
antignico,porloquesedescartanfenmenosderechazo,alergiaoreaccinde
cuerpo extrao. Puede estar contraindicado en pacientes con desordenes
asociadosconlafuncinplaquetaria.
Sielpacientetomaaspirinaoantiagregantesplaquetariosdebesuspenderlostres
dasantesdelaciruga.
69
MATERIALYMTODO
ANLISISESTADSTICO
Setratadeunestudioobservacional.
Larecogidadeinformacinserealizdeformaprospectiva,mediantelaentrevista
y exploracin clnica previa a la realizacin de pruebas complementarias y
revisindesushistoriasmdicas.
LosdatosfueronincluidosenunahojadeclculoMicrosoftExcel desdedonde
fueron importados al programa estadstico SPSS (Stadistical Packaged for the
Social Sciences) para Windows, versin 17, para lo cual contamos con las
oportunaslicenciasdeuso.
En cada uno de los grupos de estudio, las variables categricas se resumieron
medianteporcentajesylasnumricasenmedias,desviacionestpicaseintervalos
deconfianzaal95%.Paracomparar mediasparatresgruposindependientesse
aplic el test de comparaciones mltiples SNK. Un contraste de hiptesis se
consider estadsticamente significativo cuando el correspondiente pvalor fue
inferiora0,05.
70
RESULTADOS
RESULTADOS
71
RESULTADOS
RESULTADOS
ANLISISDESCRIPTIVO
Hemosincluidoennuestroestudioauntotalde38pacientes,siendo13varones
(34%)y25mujeres(66%)(Figura12).
13 34%
Hom bres
Mujeres
25 66%
Figura12.Distribucindelospacientesporsexo.
En la tabla 12 se muestran las caractersticas basales antropomtricas de la

muestraestudiadaengeneralyporsexo.
Enlatabla13serecogenlosdatosdelahistoriaginecolgicadelasmujeresde
lamuestra.Ennuestraserie,todaslasmujereseranposmenopusicas.
Enlatabla14semuestralaenfermedaddebasequepresentabanlospacientes.
De los 38 casos, 31,5% tenan cncer de mama, 26,3% mieloma mltiple(MM),
7,8% cncer de prstata, 7,8% cncer de recto, 2,6% cncer de pulmn, 2,6%
presentaban cncer de prstata y MM, y otro 2,6% cncer de prstata y cncer
renal,13,1%tenanosteoporosisy5,2%artritisreumatoide.
Enlatabla15serecogeladistribucindefactoresderiesgo,hbitosyestilode
vidaseparadosporsexo.
72
RESULTADOS
Un21%demuestratenahbitodefumar,conunpromediode15cigarros/da(4
30), durante 28 aos de media (2043 aos) y un 26,3% eran exfumadores. La
ingesta habitual de alcohol no se encontr en ningn caso. El 55,2% de los
pacientestomabansuplementosdecalcio,conosinvitaminaD.
En la tabla 16 se recogen las enfermedades concomitantes que encontramos,
separndolas por sexo y por enfermedad de base (unificando en un grupo las
neoplasias,enotrogrupolospacientesconmielomamltiple(MM)yenuntercer
grupolasosteoporosisjuntoconlasartritisreumatoides).
Un50%delamuestratenahipertensinarterial,estandolamayorincidenciaen
elgrupodemujeresydeneoplasias.
La afectacin cardiolgica fue insuficiencia cardiaca en dos casos cardiopata
isqumica en dos casos y arritmia en un caso. Dos pacientes portaban
marcapasosyunpacientetenabypassaortocoronario.
EsteatosishepticaapareciendoscasosyhepatitisBenuno.
Ladiabetesafectabaal36,8%delamuestra,siendotodosloscasosdetipoIIy
lametforminafueelfrmacomsutilizado(28,5%).
Lainsuficienciarenalseencontrenel15%deloscasos.
Dospacientespresentaronalteracinvascularporvaricesylaafectacintiroidea
encontradafuehipotiroidismo.
En la tabla 17 se recogen los tratamientos concomitantes que tenan los
pacientes,relacionndolosconsexoypatologa.
Protectores gstricos tomaban el 76,3% de la muestra, siendo el omeprazol un
48,2%,elpantoprazolun41,3%,esomeprazolun3,4%yalmagatoun6,9%.
Antiagregantestomabanel21%delamuestraytodosloscasoseranmujeres.El
cidoacetilsaliclicoenel62,5%clopidogrelen25%ytriflusalen12,5%.
El acenocumarol (Sintrom) lo tomaba el 7,8% de la muestra y todos eran
varones.
La quimioterapia apareci como antecedente en un 64,5% de los pacientes
oncolgicos y en el momento de la consulta en el 35,5%. Los frmacos ms
frecuentes eran el melfaln en el 19,3% bortezomib en el 19,3% CEF
(ciclofosfamida, epirubicina, 5fluorouracilo) en el 16,1% docetaxel en el 16,1%
73
RESULTADOS
metotrexato en el 9,6% Otros: vincristina, doxorubicina, carmustina, taxol,

gemcitabina,capecitabina,cidofolnico,oxaliplatino,utefosmegestrol.
Dos pacientes estaban en tratamiento con Trastuzumab (Herceptin) y uno con
interferon.
Hormonoterapiaseencontrenel51,6%delospacientesoncolgicos,aunquede
forma presente estaba en el 29% de los casos. Los frmacos ms utilizados
fueron bicalutamida (Casodex) en 12,9% de los hombres y anastrozol
(Arimidex)en 12,9% de las mujeres. Otros: triptorelina (Decapeptyl), letrozol
(Femara), fulvestrant (Faslodex), examestano (Aromasil) y tamoxifeno
(Nolvadex).
Esteroideshabantomadoel26,3%delamuestrayestabantomndoloel39,4%
de los pacientes, por lo tanto, un total de 65,7% pacientes, tom esteroides de
forma concomitante a BF. El ms utilizado fue la prednisona en el 72% y
dexametasonaenel28%.
Los analgsicos que tomaban fueron muy variados, en funcin del dolor que
presentaban por su enfermedad principal: paracetamol (31,5%), ibuprofeno
(23,6%), gabapentina (21%), metamizol (18,4%), morfina (18,4%), fentanilo
(13%), aceclofenaco (13%), Otros: oxicodona, tramadol, diclofenaco, piroxicam,
naproxeno sdico, dexketoprofeno trometamol, estreptoquinasaestreptodornasa
eindometacina.
Tranquilizantes tomaban el 68,4% de la muestra. Los ms usados fueron el
lorazepam (23%) y el alprazolam (23%). Otros: diazepam, bromazepam y
halazepam.
Un 10,5% de los pacientes tomaban tratamiento para la depresin: citalopram,
sertralina y paroxetina. Y un 10,5% tratamiento para el insomnio: zolpidem y
brotizolam.
En lastablas 18 y19 se describenlos BFsutilizados, separndolos segn sila
patologadebasefueoncolgicaonooncolgica.
En el 80,6% de los pacientes oncolgicos, el primer BF utilizado fue el cido
zoledrnico,enel12,9%fueelsegundoyenel6,4%fueeltercerBFutilizado.
EnlospacientesnooncolgicoselBFmsutilizadofueelalendronato(85,7%).
74
RESULTADOS
Eltiempopromediodeduracindeltratamientosloconcidozoledrnicofuede
24,5meses(951meses)yconalendronatofuede88,8meses(32176meses).
Ladosistotalrecibidaporlospacientesentratamientosloconcidozoledrnico
fue como promedio de 102,7 mg (36204 mg), mientras que, los que recibieron
slo alendronato tomaron como media 25.428,3 mg (8.960 51.970 mg), (tablas
20y21).
Los pacientes que estuvieron en tratamiento con pamidronato previo al
zoledronato recibieron una dosis promedio de 1.980 mg (1.0803.510 mg) de
pamidronatoy164,6mg(136228mg)dezoledronato.
El tiempo promedio, desde el comienzo del tratamiento con BF IV, hasta la
aparicindeONM, fuede25,6meses(951meses).Siendode26,7meses(951
meses) cuando encontramos algn factor desencadenante conocido, y de 23,8
meses(1640meses)cuandonoexistedichofactor.
Eltiempopromediodesdeelcomienzodeltratamientoconalendronato,hastala
aparicin de ONM, fue de 88,8 meses (32176 meses). La ONM asociada a
risedronatoaparecitras26mesesdetratamiento.
Atodoslospacientes,selessuspendieltratamientoconBF,traslaaparicinde
la ONM, slo dos pacientes con neoplasia de mama continuaron en tratamiento
con ibandronato, durante 13 y 20 meses respectivamente, por indicacin de su
onclogo.
En la tabla 22 relacionamos por sexo y patologas, el factor desencadenante
encontrado.EntodosloscasosrelacionadossloconBFVO,encontramosfactor
desencadenante,yenlosdospacientescondostiposdeneoplasias,noapareci
factordesencadenanteconocido.
Enlatabla23relacionamosporsexoypatologas,lalocalizacindelaslesiones
deONMyenlasFiguras13y14,vemossudistribucin.
75
RESULTADOS
616%
25%
Mandbula
Maxilar
Ambos
3079%
Figura13.LocalizacindelaslesionesdeONM.
Figura14.Distribucindelaslesionesmaxilares.
76
RESULTADOS
Enlatabla 24relacionamosporsexoypatologaselnmerodepiezasdentarias
que les faltaban a estos pacientes. En ningn caso, encontramos la denticin
completa (28 piezas), y justamente, por las pocas piezas que presentaban los
pacientes, el deterioro periodontal yla sintomatologa de dolor y supuracin que
muchos tenan, se desestim en algunos casos, la realizacin de los ndices
CAOD,gingival(IG)ydeprcticadehigienedelpaciente(PHP).
Se determinaron en un 36,8% de los casos, siendo el CAOD promedio en las
mujeresde13yenloshombresde10elIGpromedioenlasmujeresfuede1,9y
en los hombres de 1,3 y el PHP promedio en las mujeres fue de 25% y en los
hombresde30%.
En la tabla 25 describimos el tratamiento dental conservador que se haban
realizado los pacientes en los ltimos 3 aos, y comprobamos que fueron muy
pocos, los que presentaron motivacin en la conservacin de sus piezas
dentarias, aunque tambin pudieron influir motivos econmicos, debido a las
limitadasprestacionesdelserviciopblicoenodontologa.
En la tabla 26 relacionamos la localizacin de la ONM, con el factor
desencadenante, siendo las exodoncias mltiples, entre los factores
desencadenantes conocidos,las que tienenuna mayor relacin conla aparicin
deONM.
Enlatabla27serelacionalalocalizacindelaONM,conelprimerBFrecibido,
siendomandbulayzoledronatolamayorfrecuenciadeasociacin.
Enlatabla28serelacionalalocalizacindelaONM,coneltiempodeevolucin
en meses (recuento en diciembre de 2009), siendo 19,39 meses la duracin
promedioquellevanestospacientesconlaONM,yelmaxilarsuperiordondese
encuentraelcasodemslargaduracin.
Enlatabla29relacionamoslalocalizacindelaONM,conelprimersntomaque
presentelpaciente.
Enlatabla 30seexponenlosprincipalessntomasysignosquepresentabanlos
pacientesconONM.
En las tablas 31 y 32 detallamos los marcadores bioqumicos de remodelado
seo por patologa primaria. Encontramos valores mayores de osteocalcina y
P1NPenelgrupodeneoplasias.
77
RESULTADOS
En la tabla 33 detallamos los valores de bioqumica general y hemograma por

patologas. Encontramos valores promedios de glucemia, elevados en los tres
grupos de pacientes, y valores promedios de hemoglobina (HB) y hematocrito
(Hto)msbajosenelgrupodeneoplasias.
En las tablas 34 y 35 relacionamos los valores densitomtricos de columna
lumbar,cuello,totaldecaderayultrasonidosdecalcneoporpatologas.
En la tabla 36 mostramos las comparaciones de Tscore por patologas.
EncontramosqueelTscoredecuello(media0,06)essignificativamentesuperior
enNeoplasiasquelasmediasdeMMyOsteoporosis.
Enlosgrficosdel1al6semuestranlosTscoreencolumna,cuello,trocnter,
intertrocnter,totalcaderayQUSporpatologas.
Enelgrfico7 semuestralafrecuenciadefracturasvertebralesporpatologas.
Encontramosfracturasvertebralespatolgicasenel52%deloscasos.
Enlaortopantomografiaencontramosen13,15%imagenradiolcidaenrelacin
con la lesin de ONM en 63,15% imagen radiolcida y afectacin de altura del
hueso alveolar en 18,4% tambin presentaban restos radiculares y en 5,26%
ademstenanfracturamandibular.
El tamao promedio de las lesiones, apreciado en las ortopantomografas de la
primeravisita,fuede2,3cm(1,24cm).
Serealizaroncultivosen16casos(42,10%),aislndose:
Coloniasdeestreptococos:Streptococcusmitis(18,7%),milleri(15,7%),salivarius
(5%),sanguis(5%),viridans(5%),constellatus(5%).
Colonias de microorganismos gramnegativos: Enterobacter cloacae (21%),
Prevotellaspp(21%),Fusobacteriumspp(10%),Bacteroidesgrupofragilis(10%),
Haemophilusparainfluenzae(10%),Klebsiellaoxytoca(5%),Porphyromonasspp
(5%),Morganellamorganii (%%),Eubacteriumlentum (5%),Acinetobacterlwoffii
(5%),Eroteusmirabilis(5%),Escherichiacoli(5%).
Otros:Estafilococcusaureus(5%)yCandidaalbicans(5%).
Se realizaron biopsias en 12 casos (31,5%), siendo el informe habitual de
anatoma patolgica: mucosa oral que presenta hiperplasia epitelial, fibrosis e
inflamacincrnica,juntoatejidoseonecrticoconinflamacinaguda,encuyo
senoseidentificanabundantescoloniasbacterianastipoActinomyces.
78
RESULTADOS
Lagammagrafaseacompleta(estudiorealizadoalas2hdelaadministracin
IVdeHMDPTc99menproyeccionesanterioryposteriordeesqueletocompleto).
Se realizaron en 22 pacientes (57,8%), por diagnstico o seguimiento de sus
patologasprimarias.Constatndoseen18casos(47,3%),aumentodecaptacin
compatibleconnecrosissea,enmandbulaomaxilarsuperior.
A 14 pacientes (36,8%) se les realiz una gammagrafa mandibular,
encontrndosecaptacinpatolgicacompatibleconONM,en28,9%deloscasos.
TC maxilar o mandibular, se realizaron en 13 casos (34,2%), para obtener una
mejorvaloracindeladestruccinseay/odelaafectacindelsenomaxilar.
Elabordajeteraputicofueconservadorconcicloscontinuosointermitentesde
antibiticosistmicovaoral,juntoconenjuaguebucalantispticodeclorhexidina
al 0,12%, en todos los casos. El antibitico ms utilizado fue la
amoxicilina/clavulnico(92%).Otrosantibiticosutilizadosenpacientesalrgicos
o seleccionados por antibiograma fueron: ciprofloxacino (26,3%), clindamicina
(21%), metronidazol (15,7%), azitromicina (7,8%), espiramicina (7,8%) y otros
(cloxacilina,ampicilina,penicilina,rifampicina).Elfluconazolseleadministraun
paciente.
A 17 pacientes (44,7%), se les realizaron curas con suero, ciprofloxacino e
hidrogel (NuGel). Tras las cuales, las fstulas de localizacin oral o extraoral
desaparecieronen23semanasdetratamiento,ylaslesionesconsupuracinen
bocapresentaronmejoraclnicaentodosloscasos.
A 15 pacientes (39,4%), se les realiz tratamiento quirrgico local,
principalmente curetaje alveolar y en algn caso (7,8%) secuestrectoma,
ostectomaparcialdelprocesoalveolarycolgajomucosodellecho.
En ocho casos (21%) en estadio II, aadimos en la estrategia de tratamiento
quirrgicolocal,elusodeconcentradoautlogodeplaquetas(APC+)enriquecido
confactoresdecrecimiento(PRP),conelsistemaSmartPREP2deHarvest.Se
realizdeformabilateralendoscasos.Todoslospacientespresentaronmejora
a corto plazo, con desaparicin de sus lesiones en boca, y los que siguen en
revisin,permanecenasintomticos.
79
RESULTADOS
Laevolucindelaslesionesenboca,trassudiagnsticoyretiradadelBF,fue
hacia una mejora clnica en 65,7% de los casos, no se apreciaron cambios en
26,3%deloscasos,yseprodujounempeoramientoen7,8%deloscasos.
La situacin actual de estos pacientes es: asintomtica o con hueso expuesto
sinsignosdeinfeccinen28,9%deloscasosasintomticatrasPRPun15,8%
con signos de infeccin en tratamiento con curas y/o antibioterapia y colutorios
23,7%yhanfallecidoaconsecuenciadesuenfermedaddebaseun31,6%delos
casos(Figura15).
La evolucin en la aparicin de nuevos casos de ONM ha sufrido una
disminucin progresiva en los ltimos tres aos. En 2007 se diagnosticaron 19
casosen2008captamos11casosyen2009encontramos8casos.
Figura 15.Distribucindelasituacinactualdelospacientesintegrantes
delestudio.
TOTAL
N=38(100%)
EXITUS
N=12(31,6%)
VIVOS
N=26(68,4%)
Asintomticos
N=17(44,7%)
Sintomticos
N=9(23,7%)
80
RESULTADOS
CASOSCLNICOSDEOSTEONECROSISDELOSMAXILARESPOR
BISFOSFONATOS
CASON1
Paciente mujer de 56 aos, con antecedentes de carcinoma de mama estadio
T3N1M0. Enfermedades concomitantes: diabetes, hipertensin e insuficiencia
cardiaca. No fumadora. Haba recibido quimioterapia, hormonoterapia y le
administraronunadosistotalde128mgdecidozoledrnico(Zometa).
Acudeaconsulta,porpresentartrasunaexodonciadel47,doloreinflamacinen
dicha zona. En la exploracin intraoral, se observ fstula en la mucosa que
recubreelprocesoalveolarconsupuracin(foto1.1).
Tena una gammagrafa previa que presentaba hipercaptacin en la zona (foto
1.2). En la ortopantomografa se observ una radiolucidez en lado derecho
mandibular, que corresponda a un defecto seo y que fue aumentando
progresivamente (fotos 1.31.5). Se le trat con antibioterapia (tras cultivos y
antibiogramas), antiinflamatorios y colutorios de clorhexidina (CHX). Ante la
progresindesuslesiones,selepautaroncuraslocalesconnuestroprotocolode
tratamientoconNUGel.Perdiel46sehizotartrectomayendodonciadel37
(foto 1.6). Expuls varios secuestros seos (foto 1.7). Se le hizo analtica
completa y deremodeladoseo, DXA, QUS, biopsia y TCmandibular(foto1.8).
(Informe del TC: lesin ltica con destruccin de cara interna de la rama
mandibularderechaydeltechodelcanaldentarioipsilateral).
Actualmente,tras39 mesesdeseguimientopermaneceasintomtica,conligero
trastornodesensibilidadenlareginmentoniana(fotos1.91.10).
Fotos1.1y1.2
81
RESULTADOS
Fotos1.31.6
Fotos1.7y1.8
Fotos1.9y1.10
ltimarevisinalos39mesesdeseguimiento
82
RESULTADOS
CASON2
Varnde54aos,conadenocarcinomadeprstataymetstasisseas.Tratado
con quimioterapia, hormonoterapia y una dosis total de 92 mg de cido
zoledrnico(Zometa).Diabtico.Fumador.
Intraoralmente se observ hueso expuesto a nivel del 4647 (foto 2.1), y en la
ortopantomografaseapreciradiolucidezendichazona(foto2.2).
SeletratconantibioterapiayCHX.
Se le hizo seguimiento durante 10 meses, hasta que falleci por su enfermedad
debase.
Foto2.1
Foto2.2
83
RESULTADOS
CASON3
Mujer de 73 aos, con cncer de mama y metstasis seas. Marcapaso
bicameral.Tratadaconquimioterapia,hormonoterapiayunadosistotalde132mg
decidozoledrnico(Zometa).
Acude por presentar tras extracciones dentarias, dolor y supuracin. En la
exploracin se observan lesiones fistulosas en maxilar superior en las zonas de
exodoncias(foto3.1).Posteriormenteexpulsvariossecuestrosseos(foto3.2),
ypresentcomunicacinconsenomaxilar(foto3.3).
Informe de la biopsia:inflamacin aguda y crnica, de predominio plasmocitario,
conpresenciadeactinomices.
Informe delTCde maxilar superior(foto 3.4): lesin destructiva a nivelde borde
internodesenomaxilarderecho,afectacindeporcininferioryanteriordehueso
maxilar.
Seletratconantibioterapia(alrgicaapenicilina),CHXycuraslocalesconNU
GEL. Se le hizo seguimiento durante 7 meses, hasta que falleci por su
enfermedaddebase.
Fotos3.1y3.2
Fotos3.3.y3.4
84
RESULTADOS
CASON4
Mujerde69aos,conartritisreumatoide,hipertensin,diabetesytratamientocon
prednisona. En tratamiento con alendronato semanal (Fosamax), durante 32
meses(dosistotaladministrada8.960mg).
Acude por presentar hueso expuesto, tras extracciones dentarias. Se le realiz
secuestrectoma y colgajo mucoso del lecho. Dos aos despus se le realiz
secuestrectoma y ostectoma parcial del proceso alveolar mandibular, pero
recidivnuevamenteconhuesoexpuesto(fotos4.1y4.2).
A pesar de las recomendaciones, se realiz extraccin del 16, volviendo a
presentarhuesoexpuestoendichazona(foto4.3).Expulssecuestroseo.
Enlaortopantomografaseapreciprdidaseaenelcuartocuadrante (foto4.4).
Continu tratamiento con antibioterapia y CHX. Seguimiento durante 33 meses.
Actualmenteasintomticasinhuesoexpuesto.Nopuedeponerseprtesisinferior.
Fotos4.1y4.2
Fotos4.3y4.4
85
RESULTADOS
CASON7
Mujer de 42 aos, fumadora, con carcinoma ductal infiltrante de mama,
metstasis seas y viscerales. Tratada conquimioterapia y dosistotal de72 mg
decidozoledrnico(Zometa).
Acudi por presentar supuracin y hueso expuesto en zona del 45, (diente que
perdideformaespontneadosmesesantes)(fotos7.1y7.2),yfstulacutnea
(foto7.3).
Enlaortopantomografaseaprecihuesoirregularendicharegin(foto7.4).
Se le hizo tratamiento con antibioterapia, CHX y curas locales con NUGEL,
presentando mejora clnica y cierre de la fstula en 3 semanas. Se le hizo
seguimientodurante8meses,hastaquefalleciporsuenfermedaddebase.
Fotos7.1y7.2
Fotos7.3y7.4
86
RESULTADOS
CasoN11
Varnde47aos,fumador,conadenocarcinomadeprstataymetstasisseas.
Tratadoconquimioterapia,yunadosistotalde80mgdezoledronato(Zometa).
Portadordenefrostomaderecha.
Acudeporpresentarfstulaoral(foto11.1),huesoexpuestoenzonadeexodoncia
previa(foto11.2),yfstulasubmentoniana(foto11.3).
Tratado con antibiticos, CHX y curas locales con NUGEL. Se observ
desaparicindelasfstulasoralycutneaen3semanas(fotos11.4y11.5),pero
continuconhuesoexpuestoenboca(foto11.6).
En la ortopantomografa se apreci radiolucidez en regin del 35 y hueso de
aspectoirregular(foto11.7).
Actualmente tras 30 meses de seguimiento, permanece asintomtico con hueso
expuestoquenoleimpidecolocarprtesisdental.
Fotos11.1y11.2
Fotos11.3y11.4
87
RESULTADOS
Fotos11.5y11.6
Foto11.7
88
RESULTADOS
CASON13
Pacientemujerde41aos,fumadora,conmielomamltipleenremisincompleta
desdenoviembre2003.Tratadaconunadosistotalde2.790mgdepamidronato
(Aredia)y136mg dezoledronato(Zometa).
Tras extraccin del 16 present hueso expuesto y movilidad del 15.
Posteriormente en otro centro, le hicieron remodelado seo y extraccin del 15.
Acudeaconsultaconexposicinsea,supuracinyfstulaorosinusal(fotos13.1
y13.2).
Radiogrficamente, observamos un defecto seo en el primer cuadrante, en la
zonacorrespondienteal1615(foto13.3).
Elinformedelagammagrafa(foto13.4)fue:estudio realizado a los 5 minutos
y 2 horas de la administracin intravenosa de Tc99mHMDP,sevisualizaun
acmulo focal en hueso cigomtico derecho que parece extenderse desde
la regin posterior de la rbita, hasta la lnea media infranasal.
El informe del TC maxilar (fotos 13.5 y 13.6) fue: afectacin del hueso
trabecular del maxilar derecho, palatino ipsilateral y contralateral parasagital,
(afectacindelpaladarduroenlneamedia),conerosinseacortical,secuestros
depequeoygran tamao(mayoresymenoresde15mm),yneoformacinsea
peristica en el suelo del seno maxilar ipsilateral,el cual a su vez,
presenta una ocupacin casi totaldel mismo,porcontenido de densidad de
partes blandas.Engrosamientomucosodelsenomaxilarizquierdo.
Tratada con ciclosde antibioterapia (tras cultivos yantibiogramas), CHX y curas
localesconNUGEL.
Seguimiento durante 27 meses, actualmente sigue precisando ciclos de
antibioterapia,CHXycuraslocales.
89
RESULTADOS
Fotos13.1y13.2
Fotos13.3y13.4
Fotos13.5y13.6
90
RESULTADOS
CASON14
Mujer de 76 aos, diabtica, con osteoporosis tratada durante 137 meses, con
alendronato diario y 39 meses, con alendronato semanal (Fosamax y
Fosavance).
Acude por inflamacin y dolor tras extracciones dentarias (3738), y colocacin
inmediatadeunaprtesisdentalremoviblederesina.
En la gammagrafa se observ un foco de hipercaptacin localizado en
hemicuerpo mandibular izquierdo, compatible con diagnstico de osteonecrosis
mandibular(foto14.1).
En la ortopantomografa se apreciimagen radiolcida y prdidaseaen regin
deextraccionesdentarias(foto14.2).
A la exploracin presentaba inflamacin y exposicin sea en dicha zona (foto
14.3).Selepusotratamientoconantibioterapia,CHX,curaslocalesconNUGEL
yPRP.
Seguimientodurante27meses.Sigueasintomticatras20mesesdeltratamiento
conPRP(foto14.4).
Fotos14.1y14.2
Fotos14.3y14.4
91
RESULTADOS
CASON18
Mujer de 50 aos, con cncer de mama y metstasis seas. Tratada con
quimioterapia, hormonoterapia y una dosis total de 160 mg de zoledronato
(Zometa).
Acudeporpresentarinflamacin,supuracinyexposicinseaaniveldel37(foto
18.1).Noantecedentedeexodonciaprevia.
En la ortopantomografa se observ rea radiolcida por defecto seo en dicha
zona(foto18.2).
Se le paut tratamiento con antibioterapia, CHX, curas locales con NUGEL y
tratamientoconPRP.
Seguimiento durante 18 meses, continuaba asintomtica cuando falleci por su
enfermedaddebase.
Fotos18.1y18.2
92
RESULTADOS
CASON19
Mujer de 55 aos, con cncer de mama y metstasis seas. Tratada con
quimioterapia,hormonoterapiaydosistotalde96mgdezoledronato(Zometa).
Acudeporpresentarunafstulaconsupuracinenlaregindel35,enrelacincon
elapoyodesuprtesisdentalinferior(fotos19.1y19.2).
Se le trat con antibioterapia, CHX, curas locales con NUGEL (foto 19.3) y
tratamientoconPRPbilateralendostiempos.
Enlaortopantomografaseobservradiolucidezendichazonayenregindel45
(foto19.4).
Primero se le practic la tcnica quirrgica con PRP en lado izquierdo, y
posteriormente en el lado derecho (las fotos 19.519.8 muestran diferentes
momentos del tratamiento con PRP: pieza dentaria extraida, fragmentos tras
cureteo de la zona, colocacin del gel de fibrina rico en plaquetas en lecho y
sutura).
Seguimiento durante 22 meses, continuaba asintomtica cuando falleci por su
enfermedaddebase.
Fotos19.1y19.2
Fotos19.3y19.4
93
RESULTADOS
Fotos19.5y19.6
Fotos19.7y19.8
94
RESULTADOS
CASON20
Mujerde62aos,diabtica,concncerdemamaymetstasisseas.Seletrat
con quimioterapia, hormonoterapia y una dosis total de 204 mg de cido
zoledrnico(Zometa).
Acude por presentar exposicin sea en el cuarto cuadrante. Antecedente de
exodonciadel46,seismesesantes.
Alaexploracinintraoralseobservhuesoexpuestoconsupuracin(foto20.1),y
fistulizacinenreginsubmentoniana(foto20.2).
En la ortopantomografa se apreci un hueso irregular en dicha zona del 4546
(foto20.3).
ElinformedelTCdemandbula(foto20.4)fue:rarefaccindelaramamandibular
derechaconpresenciadedestruccinseayunaparentefragmentolibre.Existe
adems una masa de partes blandas en aparente contacto con el borde inferior
de dicha rama mandibular y con aparente destruccin sea. Este hallazgo
presumiblementecorrespondeaunabscesodepartesblandas.
Enlagammagrafaseapreci hipercaptacinendichazona(foto20.5).
Se le trat con antibioterapia, CHX y curas locales con NUGEL. Present
mejoraclnicaalasemana(foto20.6) ycierredelafstulaen3semanas.
Selehizoseguimientodurante7meses,hastaquefalleciporsuenfermedadde
base.
95
RESULTADOS
Fotos20.1y20.2
Fotos20.3y20.4
Fotos20.5y20.6
96
RESULTADOS
CASON21
Varn de 68aos, con mieloma mltipleIgG Lambda estadio IIA. Se trat con
quimioterapia, trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos de sangre
perifrica(TASPE),previoacondicionamientoconMelfaln200,y unadosistotal
de164mgdezoledronato(Zometa).
Acudepordolorenregindel36y46trasexodonciasunaoantes,supuraciny
prdida de hueso (foto 21.1). Portaba prtesis dentales parciales removibles,
superioreinferior,quenosequitabaparadormir.
Enlaortopantomografaseapreciaronzonasradiolcidasendichasregiones,con
reasradiopacasensuinterior(foto21.2).
Selepusotratamientoconantibioterapia,CHX,curaslocalesconNUGELyse
lehizotratamientoconPRPbilateral,endostiempos(fotos21.321.5).
Selediagnosticposteriormenteunadiabetes.
Enlaortopantomografiadecontrolseobservprdidaseaenregionesdel36y
46conmrgenesntidosysinsecuestrosseos(foto21.6).
Actualmente tras21 meses de seguimiento,elpacientepermanece asintomtico
(fotos21.7y21.8)ypuedellevarprtesisdental.
Fotos21.1y21.2
97
RESULTADOS
Fotos21.3y21.4
Fotos21.5y21.6
Fotos21.7y21.8
98
RESULTADOS
CASON24
Varnde70aos,conmieloma mltiple.Recibitratamientoconunadosistotal
de3510mgdepamidronato(Aredia)yde228mgdezoledronato(Zometa).
Acude por presentar, sin factor desencadenante conocido, inflamacin y
supuracin en regin mandibular derecha (foto 241). Desdentado, no usaba
prtesisdentales.
EnTCde mandbulase observ(foto24.2):lesin ltica de aproximadamente
2 x 2 cm. de dimetro situada a nivel de rama mandibular derecha con
destruccin cortical, con pequea esquirla sea en su interior.
Seletratconantibioterapia,CHXyselehizotratamientoconPRP.Seguimiento
trasPRPdurante16mesesypermaneceasintomtico.
Foto24.1
Foto24.2
99
RESULTADOS
CASON25
Varnde74aos,conantecedentesdehipertensinarterial,cncerdeprstatay
cncer renal izquierdo. Carcinomatosis peritoneal. Tratado con quimioterapia y
unadosistotalde96mgdezoledronato(Zometa).Colostomaterminaldecolon
sigmoides.
Acudeporpresentarhuesoexpuestoenregindel4746,quehaidoaumentando
de tamao en los ltimos seis meses (foto 25.1), donde porta una prtesis fija,
perosinotrossntomas.
En la ortopantomografa se apreci un hueso irregular en la zona del 36 (foto
25.2).SelemantieneconmedidasdehigieneycolutoriosdeCHX.
Foto25.1
Foto25.2
100
RESULTADOS
CASON26
Mujer de 61 aos, con antecedentes de HTA, colecistectoma, carcinoma ductal
infiltrante con metstasis seas y viscerales, y linfedema en miembro superior
derechopostmastectoma.Tratadaconquimioterapia,hormonoterapiayunadosis
totalde36mgdezoledronato(Zometa).
Acude por presentar hueso expuesto y supuracin a los ocho das de la
exodonciadel37,lehicieroncuretajedelazonaquelegenerunaumentodela
exposicinsea(foto26.1).
Enlaortopantomografaseapreciprdidaseaendichazona(foto26.2)Sele
trat con antibioterapia (tras cultivo y antibiograma) y CHX. Expuls secuestro
seo y refera alteracin de la sensibilidad en hemimandbula izquierda.
Seguimientodurante17meses,continaprecisandociclosdeantibiticoyCHX.
Foto26.1
Foto26.2
101
RESULTADOS
CASON28
Varnde63aos,fumador,conantecedentesdediabetesyosteoporosis(tratada
con una dosis total de 400 mg de alendronato diario (Fosamax), calcio y
vitaminaD).ConMMIgGKappaestadioIIIB,tratadoconpoliquimioterapia,dosis
totalde2.250mgdepamidronato(Aredia)y148mgdezoledronato(Zometa).
Se le realiz posteriormente, un trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticosdesangreperifrica(TASPE)ycontinuaba coninterfern.
Acude por presentar hueso expuesto en regin desdentada del 35 al 45,
leucoplasia sublingual y fistulizaciones a piel (fotos 28.1y 28.2). Se haba hecho
exodonciasmltiplesunaoantespormolestiasenlosdientes.
Enlagammagrafaseobservhipercaptacinendichazona(foto28.3).
El informe del TC de mandbula fue: reas de esclerosis y lesiones lticas que
afectanlongitudinalmente(foto28.4).
Seletratconantibioterapia(alergiaapenicilina),CHXycuraslocalesconNU
GEL.Seguimientodurante15meses,continaprecisandociclosconantibitico,
CHXycuraslocales.
Fotos28.1y28.2
Fotos28.3y28.4
102
RESULTADOS
CASON30
Mujer de 80 aos, con artritis reumatoide, tratada con metotrexato, corticoides y
unadosistotalde22.330mgdealendronatosemanal(Fosamax).
Present ONM en relacin con torus linguales (foto 30.1), aunque ella lo
relacionaba, con extraccin previa por movilidad del 43. Tena prtesis dental
inferiorquenoapoyabaenzonadelesionesyquenousaba.
Expuls secuestros seos y se le tall hueso expuesto para aliviarle una lcera
porroce(foto30.2).
Enlaortopantomografaseaprecihuesoirregularenregindel43(foto30.3).
Actualmentetras12mesesdeseguimientocontinaasintomtica(foto30.4).
Fotos30.1y30.2
Fotos30.3y30.4
103
RESULTADOS
CASON31
Varn de 56 aos, exfumador. En tratamiento por carcinoma broncognico con
afectacin
metastsica
sea,
pulmonar
suprarrenal,
tratado
con
poliquimioterapiayunadosistotalde56mgdezoledronato(Zometa).
Enunarevisinpreventiva,selediagnosticunaperiodontitiscrnicaprogresiva
y se le recomend no hacerse exodoncias. Pero en un viaje a Cuba se hizo
extraccionesde17piezasdentariasyprtesiscompletassuperioreinferior.
Acudeporpresentarhuesoexpuestoenvariaslocalizacionesdelmaxilarsuperior
einferior (fotos31.1y31.2).
En ortopantomografa se apreciaronimgenes radiolcidas en ambos maxilares,
enrelacinconextraccionesprevias(foto31.3).
Seletratconamoxicilinaclavulnico,fluconazol(Candidaalbicans),CHXysele
hicieroncuraslocalesconNUGEL.
Seguimientodurantetresmeses,hastaquefalleciporsuenfermedaddebase.
Fotos31.1y31.2
Foto31.3
104
RESULTADOS
CASON33
Mujer de 73 aos, con mieloma mltiple IgGKappa, estadio IIA. Diabetes
secundariaaltratamientocorticoideo.Insuficienciarespiratoria.
Seletratconquimioterapia(melfaln,prednisona,velcade)yunadosistotalde
88mg dezoledronato(Zometa).
Acude por dolor en mandbula de tres meses de evolucin, principalmente en
regindel3637,queledificultabalamasticacin.
Alaexploracinintraoralseobservhuesoexpuestoenregindel47(foto33.1).
En la ortopantomografa no observamos alteraciones significativas. Presentaba
diente incluido en cuarto cuadrante (foto 33.2). Se le trat con antibioterapia y
CHX.
Seguimientodurante3meses,hastaquefalleciporsuenfermedaddebase.
Foto33.1
Foto33.2
105
RESULTADOS
CASON34
Mujerde74aos,conantecedentesdehipertensinehiperglucemiacontrolada
con dieta. Estaba en tratamiento por osteoporosis, con una dosis total
administradade3.640mgderisedronato(Actonel).
Segn refera, suspendi dicho tratamiento durante 34 meses, para hacerse
extraccionesdecuatropiezasdentariasdeltercercuadrante.
Acude con dolor y lesin ulcerada en dicha zona, acompaada de halitosis y
movilidaddentariadepiezascontiguas,quefueperdiendoprogresivamente(fotos
34.134.4).
En las ortopantomografas apreciamos de forma progresiva una gran prdida
sea(foto34.5).
Se le puso tratamiento con antibioterapia (tras cultivos y antibiogramas), CHX y
curas locales con NUGEL. Tambin se le paut tratamiento con Preotact
(hormonaparatiroidea).
Ante la sospechosa evolucin, el aspecto verrucoso de la lesin y su extensin
porlacrestaalveolar,selerealizaronvariasbiopsiasdehuesoymucosa,donde
noseobservaronsignoshistolgicosdemalignidad.
A los 9 meses de evolucin, fue ingresada por fractura patolgica en regin
parasinfisaria de mandbula. El informe del TC de mandbula fue: amplia
destruccin de la mandbula que afecta a la hemimandbula izda, y que se
extiendemedialmentealasnfisisyramahorizontalderecha,condesplazamiento
de fragmentos seos sinfisarios y parasinfisarios, con masa de partes blandas y
ulceracindelrebordeanteriordelsuelodelaboca,conexposicindehuesode
lasnfisis(foto34.6).
Selevolvieronarealizardosbiopsiasyfueenlaltima,entejidoprocedentede
suelo de boca y enca, cuando le diagnosticaron un carcinoma verrucoso con
probableinvasinsea,creciendosobreunahiperplasiaverrucosa.
Fallecialostresmesesdedichodiagnstico.
106
RESULTADOS
Fotos34.1y34.2
Fotos34.3y34.4
Fotos34.5y34.6
107
RESULTADOS
CASON36
Varn de 68 aos, con antecedentes de gastritis crnica atrfica, esfago de
Barret, enfermedad de CharcotMarieTooth (neuropata hereditaria con
susceptibilidadalaparlisisporpresin)ytromboembolismopulmonar.
Mieloma mltiple IgG Kappa estado IIIA tratado segn protocolo con
quimioterapia sin vincristina (antineoplsico que no se debe administrar a
pacientes con la forma desmielinizante del sndrome de CharcotMarieTooth),
msunadosistotalde96mgdezoledronato(Zometa),ytrasplanteautlogode
progenitores hematopoyticos de sangre perifrica (TASPE). En remisinparcial
y seguimiento por hematologa. Actualmente en tratamiento con prednisona e
interfern.
SehizorevisinbucodentalantesdeempezareltratamientoconZometaysele
realizexodonciadel31.
Acude siete meses despus, por presentar en zona del 3637, dolor y hueso
expuesto en borde lingual (fotos 36.1 y 36.2), que parece desencadenado por
apoyodesuprtesisdental.
Enlaortopantomografaseapreciradiolucidezendichazona(foto36.3).
Tambinselerealizremodelacinyeliminacindesecuestroseo,debidoala
aparicin de una lcera en lengua por roce con el hueso expuesto (fotos 36.4
36.6).SelerecomendAloclairgelyunafrulaparaaliviarelrocedelalengua.
Sigueconrevisionesperidicasyciclosdetratamiento.
108
RESULTADOS
Fotos36.1y36.2
Fotos36.3y36.4
Fotos36.5y36.6
109
DISCUSIN
DISCUSIN
110
DISCUSIN
DISCUSIN
LaONMsehaconocidocomounefectosecundariodevastadordelusodeBFsa
largoplazo,aunquerealmente,todavanosehaestablecidounarelacincausa
efectodeestosfrmacossobrelaONM(214).
Desdequefuedescritaporprimeravezen2003(18,125),msde1000casoshan
sidocomunicadosenartculoscientficos,editoriales,cartasaleditorycongresos
cientficosenlosqueexisteunaimportanteasociacinentreONMyBFs(20,86
88, 127, 215, 216), sobre todo, en pacientes con mieloma mltiple o metstasis
seas de tumores slidos. Estos pacientes fueron tratadosgeneralmente por va
parenteral con BFs de alta potencia, pero el nmero de pacientes con ONM
asociadaaBFsoralesparalaosteoporosisvaenaumento(217).
LaverdaderaincidenciadelaONMesdesconocida.Losestudiospublicadosson
retrospectivosylimitadosentamaosmustrales.Lasestimacionesacumulativas
de la incidencia varan de 0,812 por ciento (145, 218) para los BFs IV, y entre
1/10.000y<1/100.000pacientesporaodetratamientoparalosBFsVO(74).
Esta incidencia es posible que aumente con la mejora del diagnstico, duracin
delaexposicinyseguimientodeloscasos.
El consenso del panel espaol de expertos (2008), consider varios criterios
diagnsticosdeONMenrelacinconlosBFsIV(8688):1.Pacientequeesto
haestadotratadoconBFIV2.Presenciadeunaovariaslesionesulceradasen
la mucosa de los procesos alveolares, con exposicin del hueso maxilar o
mandibular. Tambin pueden existir casos con dolor o fstulas 3. El hueso
expuesto presenta aspecto necrtico 4. La lesin se presenta de forma
espontnea o tras una ciruga dentoalveolar (en especial exodoncias) 5.
Ausenciadecicatrizacinduranteunperiododealmenos6semanas.
Estos criterios se centran en pacientes oncolgicos, pero al existir casos
producidos en pacientes no oncolgicos, es por lo que decidimos para nuestro
estudioutilizarfundamentalmenteloscriteriosdelaAAOMS(7576),pueshacen
referenciaatratamientosconBFsengeneral,sinlimitarsealosIVparaprocesos
malignos.
El mecanismo de accin de los BFs permanece poco claro. Son inhibidores
selectivos de la accin osteoclstica en el ciclo del remodelado seo. Por esta
111
DISCUSIN
accin antirresortiva, reducen el remodelado seo y, al acelerar la llamada

mineralizacin secundaria, producen un aumento rpido y detectable de la
densidad mineral sea (90). Parece que tambin actan sobre los osteoblastos,
disminuyendo la apoptosis y estimulando la secrecin de inhibidores del
reclutamientodelososteoclastos(65).Sehadescritounefectoantiangiognico,
mediantelainhibicindelasclulasendoteliales,disminuyendosuproliferacine
induciendosuapoptosis(23).
Siendo frmacos que inhiben la resorcin sea y que se utilizan para la
prevencinytratamientodecomplicacionesesquelticas,elporquserelacionan
con ONM es difcil todava de explicar. Podra contribuir el hecho de que los
maxilaressonhuesossometidosaunamayorremodelacinseayqueestnen
contactodirectoconelambientespticodelaboca(127).Aunqueparaestablecer
realmente una relacin causal seran necesarios ms trabajos de investigacin,
ensayos clnicos controlados, randomizados, prospectivos y a doble ciego con
unap<0,05%(71).
Ennuestroestudio,elrangodeedadesde42a83aosyelpromediodeedad
de 64,8 aos, similar al de otras series, (19, 109, 143, 145, 148). El gnero
femenino es el ms afectado (66%), al igual que en la mayora de las
publicaciones (19, 71, 102, 125, 143, 148, 178, 219 223), aunque en algunas
series publicadas aparece ms afectado el sexo masculino (109, 145, 174, 224
226).
Enlasprimeraspublicaciones,elpamidronatoserelacionabaconmayornmero
de ONM que el zolendronato, slo o combinado con pamidronato (4, 125, 143,
145,218,227,228).Sinembargo,parecequeseinviertelatendenciaenlosaos
siguientes, siendo el zoledronato el principal causante de ONM (102, 109, 145,
178,192,218,229232).Ennuestraserieapareceenel81,5%deloscasos.Esto
puedeserdebidoaqueesunBFdetercerageneracin,mspotente,yaquese
hautilizadocadavezconmayorfrecuencia.
Tambinsevandescribiendocasosenlaliteraturayennuestrapropiacasustica
(18,4%) de ONM asociada a BFs VO, como el alendronato, el ibandronato, el
risedronato o el clodronato (4, 44, 71, 102, 125, 224, 229, 230, 233235). En
nuestra serie el 85,7% de los casos asociados a BFs VO, se relaciona con
112
DISCUSIN
alendronato y el 14,3% con risedronato, al igual que en otras series (151, 235),
posiblementeporqueelalendronatoeselBFVOmsrecetado.
El diagnstico primario o enfermedad de base ms frecuente encontrada es el
carcinomademama(31,5%),aligualqueenotrasseries(19,102,127,178,220,
222, 236). Aunque en otras publicaciones encontramos que es el mieloma
mltiple(4,145,148,218,224,229,233,237).
Para Jung (238), cada enfermedad subyacente puede tener su propio riesgo
inherentealdesarrollodeunaONM,debidoalavariableesperanzadevida,alos
diferentestratamientosoncolgicos,yalintervaloytipodeBFutilizado.
En cuanto al tiempo de exposicin a los BFs, podramos decir que el riesgo de
padecerONMconlosIVempiezaasersignificativoapartirdelos24mesesde
tratamiento,aumentandodespusdelos36meses(65,71,145,231).Esporello,
que la Clnica Mayo recomienda limitar el uso de BFs en MM a 2 aos en
pacientesestables,eirdisminuyendolafrecuenciadeadministracin,enaquellos
quenoloestn(39,47).
En nuestra serie, el tiempo promedio de duracin del tratamiento slo con cido
zoledrnicoesde24,5meses(951meses).
Los pacientes oncolgicos actualmente tienen una esperanza de vida
relativamente ms larga, por lo que la duracin de los tratamientos con BFs es
mayor, y su probabilidad de exposicin a pamidronato secuencial, seguido por
zoledronato tambin es mayor (222). En nuestra serie 9 pacientes (23,6%)
estuvieronentratamientoconmsdeunBF.
Con BFs VO se precisa ms tiempo y recibir mucha ms dosis, ya que su
biodisponibilidad es muy pobre. El riesgo aumenta a partir de los 3 aos y un
lmiteprudentealtratamientocrnicoserade5aos(53,64).
Bone y cols (113), en un estudio realizado en mujeres posmenopusicas que
recibieronalendronatooraldiario(510mg)durantediezaosparaeltratamiento
de la osteoporosis, no encontraron ningn caso de ONM (113). Por el contrario,
enotroestudiorealizadoenlosEstadosUnidos(239),seconcluy,queinclusoel
uso a corto plazo de alendronato llevaba a ONM despus de ciertos
procedimientosdentales.
113
DISCUSIN
En nuestra serie, el tiempo promedio de estos pacientes en tratamiento con

alendronato es de 7,4 aos (32176 meses). El caso asociado a risedronato
llevabaentratamientomenosde3aosyhabahechounaventanade34meses
de descanso para la extraccin dentaria. Esto nos hace reflexionar nuevamente
sobrelainfluenciadelapotenciadelfrmacoenlaaparicindeestaslesiones,y
quelasuspensindelBFnopareceevitarlaaparicindeONM.
Respectoaltratamientoconunadosisanualde4mgIVdecidozoledrnico,un
estudio sobre la eficacia y seguridad en 5 aos en la osteoporosis
posmenopusica,mostrqueerabientolerado,eficazyquenoaparecanefectos
adversos graves. Sin embargo, los cambios en los marcadores seos sugeran
queestergimendemedicamentoscausabainsuficientereduccindelaactividad
deremodelacinenunterciodelospacientes(240).
Recientemente se han descrito ONM en pacientes que son tratados con otros
agentes, con actividad antiangiognica y antiosteoclstica similar a los BFs,
como son el bevacizumab (anticuerpo monoclonal humanizado que se une al
factor de crecimiento del endotelio vascular y reduce la vascularizacin de los
tumores) (241244) y el denosumab (Prolia) (inhibe la maduracin de los
osteoclastosalunirsealRANKL,protegiendoalhuesodeladegradacin)(245).
Por lo que es posible, con la terapia a largo plazo y la acumulacin de grandes
dosis,queseincrementelapresenciadecasosdeONM.
Stopeck (245) propone la utilizacin de un trmino ms general para esta
patologa,queseraOsteonecrosisdelamandbulainducidaporfrmacos.
Los factores de riesgo o cofactores asociados con la fisiopatologa de la ONM,
adems del tipo,la dosis, la duracin del tratamiento y la va de administracin,
sonmuydiversos(126,135,137139).
As se describen factores relacionados con el estilo de vida (tabaco, alcohol,
inactividad,malnutricin,malahigienedental)(75,76,132,235).Ennuestraserie
26,3%delospacienteseranexfumadoresy un21%eranfumadores.Laingesta
ocasional de alcohol aparece en el 5,2% de los casos, pero no encontramos
ingestahabitual.Tienenvidasedentariayrealizanpocoejercicioel81,5%delos
pacientes, aunque parece justificado por sus graves y avanzadas enfermedades
debase.Ingestainsuficientedelcteosapareceenel65,7%delamuestrayun
114
DISCUSIN
aporte exgeno de calcio, con o sin vitamina D en el 55,2% de los casos (este
datonoestespecificadoenotraspublicacionesconsultadas).
Conrespectoalasaludbucal,encontramosunaausenciadehigienedentalenel
21% de los casos un alto porcentaje de piezas dentarias ausentes (promedio
13,417,8)unescasotratamientodentalconservador(15,7%)yunageneralizada
afectacin periodontal. Por lo que consideramos, al igual que otros autores (22,
94, 137, 218, 231), quela higiene bucal deficiente y la presencia deinfecciones
dentalesy/operiodontales,sonunposiblefactorderiesgoparaeldesarrollodela
ONM.
Enotrosestudiosnoseapreciaestaasociacin(222,232,246),yunareduccin
enlaalturadelhuesoresidual,puedeserelresultadodeenfermedadperiodontal
crnica,sinqueelloimpliqueningunaactividadaguda.Esportanto,unmarcador
deantecedentesdelaenfermedad,ynodeenfermedadagudaeintensidaddela
actividad. Esto sera ms apropiado para apoyar la hiptesis, de quelas pobres
condicionesperiodontalespodranaumentarlasusceptibilidaddeONM.
Todos nuestros pacientes son de raza caucsica, considerada en algn estudio
(109)comounfactorderiesgoencomparacinconlarazanegra.
Respecto a medicaciones concomitantes, en nuestra serie, encontramos una
asociacin con la exposicin a frmacos quimioterpicos en todos los pacientes
oncolgicos (81,5%) y a corticosteroides en un 65,7% de los casos, por lo que
podemosconsiderar,aligualqueotrosautores(74,76,221,222,230,232,247
249),que hay una asociacin negativaentre ONM y la exposicin al tratamiento
concorticosteroides.
Boonyapakornycols(250)consideranqueelriesgoparaeldesarrollodelaONM
aumenta con el uso a largo plazo de los BFs (> 2,5 aos), las extracciones
dentalesylacirugadental.Porelcontrario,noconsideranfactoresderiesgo,el
tratamientoconquimioterapiadealtadosis,elautotrasplantedeclulasmadre,ni
eltratamientoconcorticosteroides,contalidomidaoconbortezomib.
Protectores gstricos toman el 76,3% de la muestra y tranquilizantes el 68,4%
(datosnoespecificadosenotraspublicaciones).
Las enfermedades concomitantes ms frecuentes encontradas son: hipertensin
arterial(50%),aligualqueenotrasseries(239,251)diabetes(36,8%)yartrosis
115
DISCUSIN
(26,3%). En algunas publicaciones (76, 131, 135, 136), se considera que la

diabetesesunfactordecomorbilidadquedebeserevaluadoconmayordetalle.
En nuestra serie, en los tres grupos de pacientes, encontramos una glucemia
promedioporencimadelosvaloresnormales,porloquepudieraexistirrelaciny
serobjetodeposterioresestudios.
Entrelospacientesoncolgicos,encontramosdiagnsticopreviodeosteoporosis
en un 10,5%de casos, considerado por algunos estudios un factor sistmico de
riesgo(76,231).
EnnuestraseriedesietecasosdeONM,enrelacinconBFVO.Laedadmedia
es de 74 aos (6382). Cuatro pacientes (57,1%) tienen diabetes tipo II. Dos
pacientes(28,5%)tomantratamientocorticoidedeformaconcomitante,yslouna
pacienteesfumadora.
Lalocalizacinmaxilarmsfrecuenteeslamandbula(78,9%),coincidiendocon
el resto de las publicaciones (4, 18, 19, 71, 102, 125, 143, 145, 148, 178, 192,
220222, 224227, 230, 233, 247, 252, 253). En esta mayor afectacin de los
maxilares respecto a otros huesos, parece que influye el estar relacionados a
travsdelligamentoperiodontalconlosdientes.Estofavorecelosmecanismosy
vas de propagacin de las infecciones de origen odontgeno y periodontal. La
delgadezdelamucosaderevestimientodelos maxilareslahacesusceptiblede
distintosfactorestraumticos,provocandolesionesulcerativasycomunicacindel
huesoconelmediobucal,olairrigacinvasculardetipoterminalenlamandbula
(148).
OtrateoraconsideraquelosBFsseacumulanenelhuesoalveolar,yaseaenla
mandbula o en el maxilar superior, produciendo toxicidad del tejido blando
circundante(116).
Las lesiones han sido observadas ms comnmente en reas con mucosa
delgada que recubre prominencias seas, como torus, exostosis seas y lnea
milohioidea de la mandbula, pero no hay datos disponibles para proporcionar
estimacionesderiesgoparalasestructurasanatmicasyONM(137).
NosotrossloencontramosuncasodeONMentoruslingualasociadoaBFVO.
Ladistribucindelaslesionesmaxilaresennuestraserieestrepresentadaenla
figura14.
116
DISCUSIN
Lospacientesconlesionesenelrebordemilohioideo,toruslingual,oconmviles
fragmentos necrticos, pueden presentar en la lengua ulceraciones traumticas
muy dolorosas, que le producen grandes dificultades para comer y tragar,
afectandonegativamentelacalidaddevidaydificultandolatomademedicaciny
la adecuadaingesta nutricional. En nuestraserie aparecen estas lesiones en un
10,5%delospacientes.Treister(254),recomiendaparasutratamiento,suavizar
el hueso o eliminar el secuestro, en algn caso corticoide intralesional, y en los
pocos casos en que estas medidas no son eficaces, una prtesis de proteccin
parafacilitarlacicatrizacindelostejidos.
Exodoncias previas a la instauracin de ONM es el factor desencadenante
conocidomsimportante(57,8%)otrasseriesabarcandesdeun38%(127)hasta
un 86% (125). Sin embargo, existen casos de ONM de aparicin espontnea
(126),ennuestraserieel31,5%deloscasos.
Algunosautores(4,255),consideranlasextraccionesdentariascomoelprincipal
factordesencadenatedelaONM,siendounadiferenciaimportanteysignificativa
respectoalaosteorradionecrosis(ORN),dondelamayoradeloscasosaparecen
deformaespontnea.
Pazianas (256) en su estudio retrospectivo,no encontr asociacin significativa
entreelusodeBFsVOyunmayorriesgodeONMtrascirugadelamandbula.
Yarom (257) manifest discrepancias importantes, entre el diseo del estudio y
lasconclusionesobtenidasporPazianas(256)basndoseenquelamayorade
los pacientes y controles del estudio haban utilizado el BF VO menos de 1,73
aos no inclua la dosis estimada acumulada de BFs VO se basaba en una
historiadecualquiercirugademandbulayconsiderabaquelamuestraeramuy
pequeaparadescartarcualquierformadeasociacinentreelusodeBFsVOy
ONM. De hecho, recomienda que al igual que con otros medicamentos, que
requierenuncontrolespecficoporriesgodeefectosadversos,lospacientesque
tomanBFsVO,debenserremitidosdeformarutinariapararevisinyseguimiento
desusaluddental,porquealgunospodranestarenriesgodedesarrollarONMa
largoplazo.
El primer sntoma ms frecuente en nuestros pacientes es dolor (44,7%),
coincidiendoconotrosestudios(159),aunqueelhuesoexpuestoestabapresente
117
DISCUSIN
enlaprimera exploracin clnica en el 89,4% delos casos, siendoun criterio de

diagnsticoimportantecomoseaceptaporlamayoradelosautores(77,87,88,
217).
Losmarcadoresbioqumicosdelremodeladoseosonenzimasuotrasprotenas
secretadas por los osteoblastos u osteoclastos, o bien sustancias producidas
durantelaformacinoladegradacindelcolgenotipoI,laprincipalprotenaque
forma la matriz orgnica del hueso. Estas protenas son liberadas al torrente
sanguneodurantelosprocesosdeformaciny/oreabsorcinsea,pudiendoser
determinadasposteriormenteensangreyenorina.Losmarcadoresrelacionados
con los osteoblastos, y que reflejan actividad osteoblstica, son denominados
marcadores de formacin sea [osteocalcina, P1NP], y los relacionados con los
osteoclastos, se denominan marcadores de resorcin sea [betaCrosslaps
(betaCTX), fosfatasa cida tartrato resistente (FATR), uniones cruzadas N
terminal(sNTX)yCterminal(sCTX)telopptidodelcolgenotipoI].
Losmarcadoresseosproveenunainformacincomplementariaalasmediciones
deladensidadmineralsea,puesnosindicancualeselestadodelremodelado
seo(258,259),valorandoindirectamente,laactividadtantodelosteblasto,como
clulaformadoradehueso,comodelosteoclsto,comoclularesortiva.Adems,
los marcadores permiten monitorizar la terapia antirresortiva de un paciente y
observar los cambios ms rpidamente de lo que permite la medicin de la
densidadmineralsea.
Elevacindemarcadoresderemodeladoprediceunaprdidademasaseams
rpida. Algunos autores (258, 259), consideran que el uso combinado de la
osteocalcina y el betaCTX podra ser til en la deteccin temprana de las
metstasisseasdelcncerdemama,loquepuedemejorarlosresultadosdela
enfermedad.
En nuestra serie encontramos valores elevados de dichos marcadores, en el
grupodepacientesafectosdeONMquetenanunaneoplasiadebase.As,enla
tabla32,seobservaquelosvaloressricostantodeosteocalcinacomodeP1NP
(ambas sustancias que indican actividad osteoblstica), duplican los valores
obtenidos en los pacientes en los que existe una osteoporosis de base (27.4
118
DISCUSIN
ng/mL frente a 10.3 ng/mL). El escaso tamao muestral no permite realizar

comparacionesestadsticas,aunquepensamosquelasdiferenciassonevidentes.
Esteaumentodelosvaloresdeformacin,indicaralaexistenciadeunamarcada
actividad osteoblstica, que es precisamente uno de los hallazgos que se han
descrito en los pacientes afectos de neoplasia, sobre todo en los cnceres de
mamayprstata,adems,comoindicbamospreviamente,estosmarcadoresse
utilizan tambin, como detectores precocesde las metstasisseas. En nuestra
serie,precisamente,eselcncerdemamalaneoplasiamsfrecuente.
Porotraparte,enlosmismospacientesseapreciaunasupresindelaactividad
delosteoclasto.Aslosvaloressricosbetacrosslapssonmenosdelamitadde
los que obtenemos en los pacientes afectosde osteoporosis. Creemos que este
hechosedebeaquelasdosisdeBFsempleadasenlospacientesconneoplasia
son muy superiores ala usadas enla osteoporosis, y ello conlleva a una mayor
supresindelaactividaddelosteoclasto,talycomosereflejaensusmarcadores
bioqumicos. No se observa lo mismo con la FATR, pero este marcador est
considerado como menos sensible que el betacrosslap, como indicador de la
resorcinsea.LosvaloressricosdePTHsonsimilaresentodoslospacientesy
los valores medios de vitamina D, medida por su metabolito activo, la 25HCC,
estnporencimadelos20ng/mL,quedemomentoseconsiderancomoideales,
si bien es verdad, que algunos autores ya indican la necesidad de cifras mas
elevadas de 25HCC, aunque este tema, se aleja de los objetivos de nuestro
estudio.
En algunas series, se ha descrito la existencia tanto de hipocalcemia como de
hipofosfatemia,peroescierto,queestosefectossecundarios,seproducensobre
todoenelmomentoinmediatoalaadministracindelfrmaco(260).Ennuestra
serie,losvaloressricostantodecalciocomodefsforohansidonormalesyno
hemosdetectadohipocalcemia,peroellopuededeberseaquehemosefectuado
los estudios bioqumicos separados del momento de la administracin del BF,
paraevitarloscambiosagudosdescritos.
Marx y cols (151) determinaron que poda utilizarse el marcador bioqumico de
remodeladoseotelopptidoCterminaldelcolgenodetipoIensuero(sCTX),
comotestpredictivoparavalorarelriesgodeONMenindividuosquetomanBFs.
119
DISCUSIN
Esteestudiohasidoposteriormentecuestionadoporotrosautores(74,126,167
171),quienesnoestndeacuerdocondichasrecomendaciones.
En nuestro pas, se ha llegado a producir una especie de alarma entre los
profesionalesdelaodontologa,conladifusindecirculares,notasinformativas,
etc, en las que se recoga la necesidad de realizar una determinacin srica de
CTX y en funcin de sus resultados, establecer el riesgo de aparicin de la
ONM. El problema ha sido de tal magnitud, que motiv la elaboracin de un
documento de consenso, firmado por la Sociedad Espaola de Investigacin
seayMetabolismoMineral(SEIOMM),conlatotalidaddeSociedadescientficas
dedicadas a la osteoporosis, as como, con la totalidad de sociedades de
odontologa y ciruga maxilofacial y en el mismo se lleg al acuerdo, entre otras
conclusiones, de desestimar el sCTX como predictor del riesgo de desarrollar
ONM(126).
InclusoelgrupodetrabajodelaASBMR,quehabapublicadoundocumentode
posicin sobre la ONM (172), public un addendum en el que aclaraba que los
valoresdesCTXnopodantomarsecomounpatrnoroquepermitierapredecir
onoeldesarrollode ONMtrasunaintervencinquirrgicadental(159).
Conrespectoalaestimacindeladensidadmineralsea,hemosencontradoen
lospacientesafectosdeneoplasia,unosvaloresmuyelevadosdeDMOtantoen
lacolumnalumbar,L2L4conunTscorede1,24comoenlacadera,conunT
score de0,07 (algo menor, pero valores correspondientes al pico de masa sea
queseproducealos30aos).Deservlidas,estasdeterminacionesindicaranla
existencia de una DMO normal, incluso con valores por encima de la media.
Creemos que esto no es cierto y que los mismos se deben, por una parte, a la
existenciademetstasisseasenunelevadoporcentajedepacientes,ascomo
alapresenciadeafectacinseaenelmielomamltipleyporotra,alaexistencia
de fracturas, como veremos mas adelante. Precisamente porestaafectacin, se
estableci laindicacin del BF. En nuestra opinin, creemos que la enfermedad
de base y la afectacin sea coexistente invalida los valores densitomtricos,
tantoenlacolumnalumbarcomoenlacadera(cuellofemoralytotaldecadera),y
noquelosBFs administradosadosistanelevadasproducenunincrementotan
marcadodelaDMO.
120
DISCUSIN
En cambio, los valores ultrasonogrficos, que podran dar informacin sobre la

calidaddelhueso(212),nomuestranaparentementegrandesdiferencias,nienel
SOS, ni en el BUA, ni en el QUI. No disponemos de estudios publicados al
respectoparapodercompararnuestrosresultados.
Unhallazgoqueconsideramosmuyinteresante,eselhechodequelospacientes
de nuestra serie,afectos de ONM, presentan al menos una fractura vertebral en
msdelamitaddeloscasos,concretamenteel52%.Deformamuyllamativa,en
los pacientes con mieloma mltiple, la prevalencia de fracturas vertebrales
alcanza el 70%, pese a que todos ellos, son pacientes tratados con dosis muy
elevadas de BFs. Posiblemente, estas fracturas, se deban a la enfermedad de
base.
Elmanejodeestospacientesesrealmentedificultoso,laevaluacinradiogrfica
enestadiosinicialespuededarresultadosnegativos(35,78,159),aunquetodos
nuestrospacientestenanenlaortopantomografa,unpatrnmoteadoolticoen
consonanciaconlazonaseaexpuestaolaprdidadehueso.
Al ser una patologa de reciente aparicin, no hay tratamientos estandarizados,
sinoquedependen,decadacasoindividual,desuevolucinydeladecisindel
equipo mdico responsable. Adems, es una patologa de difcil tratamiento,
porque es ms frecuente en pacientes que suelen tener una calidad de vida
previamente limitada, por graves enfermedades oncolgicas, en nuestra serie el
81,5%deloscasos.
Hastaahora,elprimerobjetivodeltratamientoesintentarcontrolarlasinfecciones
secundariasyeldolor,prevenirlaextensindelalesinyeldesarrollodenuevas
reas denecrosis(151,158) as como, transmitir al pacientelaimportancia de
suhigienebucodental,cuidadodesusprtesisyevaluacionesregularesporparte
desuodontoestomatlogo.
Laterapiafarmacolgicasebasaprincipalmenteenlaantibioterapiayaplicacin
de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% (88, 151, 173, 182), para facilitar la auto
reparacin de la zona y detener la progresin de la enfermedad local, ya que,
estos pacientes pueden vivir con algo de hueso expuesto, que en s no es
dolorosoylessirveparaapoyarlafuncinmandibular(261).
121
DISCUSIN
En nuestra serie elantibitico ms utilizadoes la amoxicilina/clavulnico aligual

que en la mayora de las publicadas (163, 182), con ciclos continuos o
intermitentesdurantecomomnimo15a30das.Esaconsejabletomaruncultivo
pararealizarantibiogramaantesdeiniciartratamientoantibioterpico(182),y/oen
casosdemalaevolucinclnica.Ennuestraserieserealizaronenel42%delos
casos.
Recientes estudios (94, 262), sugieren un papel clave de las biopelculas
microbianas en la patognesis de ONM, lo que tiene importantes implicaciones
teraputicas,parareducirlamorbilidadyloscostosasociadosconestacondicin.
La biopsia del hueso expuesto se har ante la sospecha de que el origen de la
lesinguarderelacinconlapatologaquemotivlautilizacinintravenosadelos
BFs,demodoprimarioometasttico,especialmentesisetratadeenfermoscon
antecedentes de mieloma mltiple. En nuestra serie, se realizaron en los casos
(31,5%) de larga o mala evolucin clnica. En los pacientes en tratamiento con
BFs VO, se deber hacer ante la sospecha clnica de que se trate de un
carcinomaepidermoideoral(162,263).
Hansen (92) ha demostrado una asociacin topogrfica entre colonias de
ActinomycesehiperplasiaseudoepiteliomatosaenpacientesconONM.
En el caso N 34 de nuestra serie, asociado al uso de risedronato, realizamos
varias biopsias sucesivas ante la sospecha de carcinoma, por el aspecto
verrucoso que mostraba la lesin y la extensin por la cresta alveolar. Los
informes de anatoma patolgica no nos diagnosticaban signos histolgicos de
malignidad, sino de hiperplasia epitelial verrucosa con displasia leve focal,
necrosis sea y microorganismos compatibles con Actinomyces. En una 5
biopsia, que sele hizo traspresentar fractura de la mandbula, sele diagnostic
uncarcinomaepidermoideverrucoso.Laduracindelproceso,desdeeliniciode
laONMhastaquefallecifuede11meses.Noconocemosningncasopublicado
conestaevolucin.
Los BFs no son metabolizados y por ello, pueden persistir en el hueso durante
meses y a veces aos trasla supresin delfrmaco. Por ello, algunos (71, 109,
138. 153, 264, 265), consideran que la suspensin del BF no parece evitar la
aparicin o acelerar la recuperacin dela ONM. Incluso, las recurrencias fueron
122
DISCUSIN
vistasmesesdespusdeinterrumpireltratamientoconBF(109,266),yadems,
podradarlugaralareaparicindeldolorenloshuesosyalaprogresindelas
metstasisolesionesosteolticas(265).
Peroennuestraserie,observamos mejora clnicaen65,7%deloscasos,yen
losrelacionadosconBFsVOel71,4%,presentaronmejoraclnicaalos5meses
de promedio (47 meses) tras la suspensin del BF, coincidiendo este resultado
conotrosautores(18,125,151).
La decisin de suspender los BF IV en pacientes oncolgicos con ONM, debe
tomarla el onclogo en colaboracin con el estomatlogo u odontlogo y/o
cirujanomxilofacial.(18,71,77).
El problema surge porque, a fecha de hoy, no se puede predecir qu pacientes
vanadesarrollarunaONM,yaquenoexistenfactoressistmicosenelindividuo
o a nivel oral, que as nos lo puedan indicar, para tenerlo presente ante
tratamientosodontolgicosquirrgicos(163).
El tratamiento conservador o mnimamente agresivo parece la conducta ms
recomendable(4,7678,196,267),yaque,nohayunconsensoenelmanejode
laONM.Peroesdifcilenlaprcticamanteneraestospacientesconanalgsicos
yantibiticosduranteperiodosprolongados.
Laterapiaconoxgenohiperbriconohasidoefectivaenlimitarlaprogresinde
este proceso (4, 71, 77, 78, 145, 159, 165, 193), aunque se ha descrito algn
caso de desaparicin del dolor con el uso de oxgeno hiperbrico asociado a
antibiticos(194).
Sinembargo,laoxigenacinmediantelacmarahiperbricaesunaopcin,para
ayudar a conseguir elxitodel tratamiento en pacientes con osteorradionecrosis
(ORN), ya que tiene efectos benficos sobre la angiognesis vascular, la
reperfusindelaisquemia,laneocolagenizacinylamayordifusindeloxgeno.
Esto nos hace recordar, la diferencia etiopatognica de la ONM respecto a la
ORN, proceso en el que el hueso irradiado es incapaz de reaccionar ante una
infeccin,debidoalalesinvascularyalaalteracindelarespuestainflamatoria.
EnpacientesconONM yfstulasanivelcutneo,planteamosenunapublicacin
reciente(185), un tratamiento conservadorinnovador, mediantela realizacin de
curaslocales,antibioterapiaoralycolutoriosdeCHX.Conelsiguienteprotocolo:
123
DISCUSIN
1.Antibioterapiavaoral:
Amoxicilina/clavulnico1000/62.5mg(AugmentinePlus),2comp/da,30das.
Metronidazol250miligramos(Flagyl),2comp/8horas,1020das(opcional)
2.Enjuaguesconclorhexidina0.12%(Bexidentencas),34veces/da.
3.Tratamientolocaldelasfstulasmediante:
Lavadodelaslesionesconsuerofisiolgico.
Irrigacincon4mililitrosdesolucinparaperfusinIVdeciprofloxacino2mg/ml.
Aplicacindehidrogelconalginato(NuGel)directamentedentrodelafstula.
Estas curas se realizan diariamente hasta conseguir el cierre de las fstulas.
Posteriormente, se les hace seguimiento con revisiones semanales para
comprobarlaevolucin.
Lasfstulasoralesycutneasdesaparecieronalas23semanasdetratamiento,
y no se han apreciado recidivas a largo plazo (> 12 meses). La exposicin del
hueso maxilar disminuye notablemente de tamao, aunque no desaparece por
completo. En cualquier caso, hay una mejora de otros sntomas, no hay dolor,
tumefaccin, ni impotencia funcional. Por ello, pensamos que este protocolo
puede ser til en aquellos pacientes que sufren dolor y fistulizacin cutnea,
secundaria a ONM por BFs para mejora de sus lesiones, hasta tanto, pueda
llevarseacabountratamientodefinitivo.Actualmente,lorealizamosentodoslos
pacientesquepresentanfistulizacin,yaseaoraloextraoral.Ennuestraseriese
realizen17casos(44,7%).
Diversas publicaciones (186, 187, 268), apoyan una modalidad de tratamiento
alternativoparalasONMrefractariasaltratamientoconantibiticos,enjuaguesy
desbridamientos locales menores, aadiendo un concentrado de plaquetas
enriquecidoconfactoresdecrecimiento.
Esunatcnicaqueusalospropiosfactoresdecrecimientodelospacientespara
acelerarlacicatrizacindelasheridasyestimularlaproliferacinydiferenciacin
delososteoblastos.Lasplaquetasfuncionancomovehculoportadordefactores
de crecimiento y de otras protenas que desempean un papel importante en la
biologa sea, acelerando y favoreciendo el proceso de reparacin y
regeneracin.
124
DISCUSIN
Se obtiene de la propia sangre del paciente y este PRP (plasma rico en

plaquetas) tiene el 100% de las plaquetas presentes en el volumen de sangre
centrifugada,fibronectina,fibrina(osteoconductora)ylatotalidaddelosleucocitos
(accinantimicrobianalocal).
ElusodePRPreducelostiemposdecicatrizacinyregeneracinalamitadyel
posoperatoriomejorademaneranotable.Alserunmaterialextradodelasangre
del propio individuo, no tiene efecto antignico, por lo que se descartan
fenmenosderechazo,alergiaoreaccindecuerpoextrao.
Ennuestraserie,loaplicamosenochocasosenestadioII(21%),yadosdeellos
deformabilateral.Secomprobbuenaevolucinclnicadeestospacientes,que
salvo los fallecidos a consecuencia de su enfermedad de base, se mantienen
asintomticosysinhuesoexpuesto,trasuntiempopromediode14meses.
Eldesbridamientoquirrgiconoescompletamenteefectivoenerradicarelhueso
necrtico, y los tratamientos quirrgicos abarcan desde: secuestrectoma,
maxilectoma y mandibulectoma parcial o total, siendo muy difcil obtener
mrgenesquirrgicoscontejidoseoviable(151,158,163).
Existe un alto grado de recidivas, las complicaciones postoperatorias son
significativasyenmuchoscasos,dalugaramsexposicinsea(109,190).Por
ello,eltratamientodelaslesionesavanzadas(estadioIII)esmuydiscutido,yes
menos predecible que en otros casos de necrosis sea, como en los casos
secundariosaradioterapia(76).
Alons (269) encuentra posibles diferencias en las respuestas al tratamiento, en
funcindelapotenciadelBFrelacionadoconlaONM,yproponeunprotocolocon
buenosresultados,encasosrelacionadosconBFsdepotenciabaja(alendronato)
y media (pamidronato). Consiste en un desbridamiento quirrgico del fondo del
tejido infectado y necrtico, el redondeo del hueso afectado, y el cierre primario
sin dejar espacio muerto, adems de tratamiento antibitico (penicilina y
metronidazol) por va intravenosa durante 1 semana, seguido por la
administracinporvaoraldurante3semanas.
Williamson (270) consigue resultados alentadores, aadiendo al tratamiento con
antibitico y clorhexidina, un desbridamiento quirrgico del hueso necrtico y el
125
DISCUSIN
cierre primario sin tensin, ya que, muchos casos no responden al tratamiento

conservador,ylainfeccinyladestruccinseaesprogresiva.
Debido aqueel tratamiento es complejo, y de dudosa eficacia, nuestro principal
objetivo debera ser la prevencin, y la correcta informacin a los pacientes,
coincidiendo en dicho enfoque, con otros muchos autores (74, 78, 84, 87, 136,
158, 196, 197, 271274), que consideran la prevencin y la coordinacin de la
atencinmdicaydentalmuyimportantesparaprevenirsuaparicin.
Antes de comenzar un tratamiento con BF: el mdico que va a realizar la
prescripcin, debe remitir al paciente a su estomatlogo u odontlogo para
exploracin clnica y radiolgica de la cavidad oral, diagnstico de cualquier
patologaquepresente,realizacindetratamientosquepreciseyplanificacinde
revisionesperidicas.
Si precisa tratamientos dentales invasivos (exodoncias, ciruga periodontal,
eliminacin de torus, etc) algunos autores (71, 73, 76, 77, 85, 273), aconsejan
retrasar al menos un mes el comienzo del tratamiento con BF y realizarlo bajo
profilaxis antibitica con penicilina y enjuagues de CHX al 0,12%, (en alrgicos
azitromicina,metronidazolyquinolonaoeritromicinaymetronidazol).
Si el pacienteest en tratamiento conBF:igualmente debe serremitido para su
valoracin bucodental y realizacin de los tratamientos que precise de la forma
ms conservadora, evitando en lo posible, las extracciones y procedimientos
quirrgicos(65,155).Sinoesposible,ytienequesersometidoaunaextraccin
o a ciruga de manera absolutamente necesaria, debe realizarse con cobertura
antibitica y de clorhexidina. Previamente al tratamiento se debe realizar
consentimiento informado escrito, especificando que se ha informado
exhaustivamentealpacientedeestaposiblecomplicacin(86,133,248).
SegnlaAAOMS(76),lospacientesquellevanmenosde3aosentratamiento
conBFVOynotienenotrosfactoresconcomitantescomotratamientocrnicocon
corticoides, no precisan alteracin o retraso en el tratamiento quirrgico oral
necesario. Posicin que comparten otros autores (256, 275), dado que la
incidencia de ONM en pacientes que toman BFs VO para osteoporosis parece
muybaja.Sitomancorticoidesollevanmsdetresaosdetratamiento,habra
126
DISCUSIN
que valorar suspender el BF 3 meses antes y despus del mismo, pero no se

conoceconcertezasiestopodrprevenirlaaparicindeONM(76,159).
En el reciente consenso nacional de la SEIOMM (126), se ha elaborado un
algoritmo para el manejo de los pacientes que reciben BFs a dosis de
osteoporosis, en el cual, utilizan la edad mayor de 70 aos, la presencia de
fracturas previas y el Tscore, para valorar si procede suspender el BF ante un
pacienteconnecesidaddecirugadentoalveolar.
En nuestra casustica asociada a BF VO, encontramos una edad media de 74
aosyfracturaspreviasel43%deloscasos.Consideramosqueestospacientes
tienen un elevado riesgo de nuevas fracturas por fragilidad, pese a los valores
densitomtricos,comoyahemoscomentadopreviamente.
Cualquier tratamiento no estrictamente necesario debera evitarse. Se
contraindican los implantesdentales(62, 65, 82, 134, 155,201, 205, 276), ylos
procesosinvasivosrelacionadosconlaestticadental(71).
La AAOMS (76) indica que no est contraindicada la colocacin de implantes
dentales en aquellos pacientes que han tomado BFs VO durante menos de tres
aos y que no presenten factores de riesgo tales como la toma de
corticoesteroidesounaedadsuperioralos70aos.
Algunos autores (277280) han publicado series de pacientes que tomando BFs
VO,algunosconmsde3aosdetratamiento,lescolocaronimplantesdentales
con buenos resultados, y sin ningn caso de ONM. Por ello, es necesario un
mayornmerodeestudioslongitudinalesdecolocacindeimplantesdentalesen
pacientesquetomenBFsVO,paradeterminarlaseguridaddeesteprocedimiento
enestetipodepacientes(134,205).
Algunos autores (18, 65, 281), ante un diente no restaurable, consideran
preferible la endodoncia y amputacin de su corona, antes que la extraccin.
Aunque habra que reflexionar, sobre la situacin de pacientes sin posibilidades
econmicas para ese tratamiento conservador, a los que en ocasiones se les
niega la extraccin dentaria por riesgo de ONM, presentando piezas careadas,
restosradiculares,etc.,condolor,dificultadparacolocarorenovarprtesisyque
debenseguirtratamientosmdicosmuyprolongados.
127
DISCUSIN
Enunestudio(282),querealizamosenlasconsultasdeodontologadeAtencin
Primaria, del Servicio Canario de Salud en Las Palmas de Gran Canaria,
comprobamos que nuestros pacientes no son debidamente informados por el
mdicoprescriptor,delanecesidadderevisindesusaludbucodental,valoracin
de posibles factoresirritativos y motivacin en hbitos correctos, antes de iniciar
tratamientosconBFs.
Tampoco son informados de los riesgos de sufrir ONM tras una extraccin
dentaria.Enlaprctica,lospacienteslleganaocultardichostratamientos,porlas
dificultadesencontradasparalasextraccionesdentalesnecesarias.
Existen diversas publicaciones de casos relacionados con el uso de prtesis
dentalescomofactordesencadenante(146,233,234,237,261).Ennuestraserie,
tres casos (7,8%) estn relacionados con lesiones por prtesis removibles en
mandbula (dos tenan prtesis parcial que se quitaban para dormir y uno tena
prtesis total que no se quitaba para dormir). Dichos pacientes estaban
relacionadosconBFIVyportabantambinprtesiscompletasuperior.
Por ello, consideramos imprescindible revisar y ajustar adecuadamente las
prtesis dentales, recomendar retirarlas por la noche y motivar al paciente en
hbitos correctos de higiene y alimentacin. Igualmente, programar revisiones
peridicasdelacavidadoral(65,71).Encasodeaparicindelcerasporroceo
apoyodeprtesis,laprtesisdebeserretiradayelpacienteserevisaalos710
das.Laausenciadecuracinolaexposicindehuesonecrtico,obliganaremitir
alpacienteauncentrodereferenciaparaeldiagnstico,controlytratamientode
laenfermedad(70).
Es necesario informar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia de los casos
clnicos relacionados con dicha medicacin. Aunque se necesita una mejor
coordinacindesusiniciativasrelativasalaseguridad(283).
Nuestra serie de 38 casos (marzo 2007 diciembre 2009), es una de las ms
ampliasanivelnacional,segnrevisinbibliogrfica,yunadelasmscompletas
presentadas, ya que, estos pacientes han sido diagnosticados y seguidos
peridicamente, tratados segn su evolucin clnica y con diversos tratamientos
duranteelestudio.
128
DISCUSIN
Anivelinternacional,existenseriesconmayornmerodepacientes(4,125,192,
218), aunque son estudios retrospectivos que conllevan algunas desventajas,
comoson,lasdificultadesparaobteneryvalidarlainformacindelospacienteso
de sus expedientes mdicos, y el uso de diferentes criterios diagnsticos
anterioresalosconsensos.
Ladisminucinprogresivaenlaaparicindecasosdetectadaennuestraserie(de
19 casos en 2007, a 8 casos en 2009), podemos achacarla al mayor y mejor
conocimiento sobre esta patologa y a las medidas de prevencin adoptadas en
los pacientes en tratamiento con BFs (199). Adems, parece que contina esta
tendencia, ya que a finales de mayo de 2010, slo hemos diagnosticado dos
nuevoscasos(unoasociadoazolendronatoyotroenrelacinconrisedronato).
Porello,nosreafirmamosenquelaprevencineslamejorformadeenfocareste
problema.
Un 31,6% de nuestros pacientes han fallecido a consecuencia de sus
enfermedadesoncolgicasdebaseun44,7%permanecenestablessinsignosde
infeccin,conosinhuesoexpuestoyun23,7%siguenconsignosdeinfeccin,a
pesar de los diversos tratamientos farmacolgicos recibidos. Padeciendo un
tiempopromediode19,413,6mesesdeevolucinconONM,stedatonosuele
estar especificado en la mayora de las publicaciones, pero es mayor que el
encontradoenotraserie(2224meses)(261).
Nuestro objetivo en estos momentos sera poder hallar factores, bien orales,
sistmicos,radiolgicosoatravsdedeterminacionesanalticassanguneas,que
nosayudenaidentificarlospacientesderiesgo.
Seestnrealizandoensayosclnicossobremedicamentosqueinhibenlafuncin
y actividad delos osteoclastos,quehanincorporado evaluaciones dentales y de
osteonecrosis mandibular. El Southwest Oncology Group pondr en marcha un
registro prospectivo delos pacientes conenfermedad sea metastsica tratados
con BFs IV y el registro de Alemania de ONM creado en 2004, ahora contiene
datos sobre 600 pacientes. Futuros estudios clnicos y de translacin son
necesarios parainvestigarla patognesis de la ONM, identificarlos factores de
riesgo para su desarrollo y crear los medios necesarios para su deteccin y
gestin(222).
129
TABLAS
Tablas
130
TABLAS
Tabla5.PublicacionesquedescribencasosdeONMenasociacinconBFs
(>10casos).
HISTORIA
DENTAL
LOCALIZACIN
PAMZOL
Tto.:101(meses)
54%
NS
PAM:40%ZOL:20%PAM+ZOL:40%
Esteroides(4)
Extracciones:
70%
Mandbula:5
Mandibula ymaxila:5
PAM:15% ZOL:45%PAM+ZOL:40%
Tto.:29(meses)
11(55%)
Mandbula:11Maxila:1
Ambas:8
PAM+ZOL:9ZOL:7ZOL+IBN:1
Tto.:20(meses)
13(76%)
Mandbula:14
Maxila:3
PAM:1ZOL:2PAM+ZOL:8
Tto.:37(meses)
Extracciones:8
Prtes:1Espon:2
Mandbula:8
Maxila:3
9/3
ZOL:12
Mandbula:8Maxila:3
Ambas:1
22
11/11
10
ZOL:14PAM:3
PAM+ZOL:4ZOL+IBAN:1
TTo(zol):26meses
Extracciones:17
Mandbula:13
Maxila:6Ambas:3
CARMAGNOLA(237)
(2008)
20
12/8
ZOL:19ZOL+PAM:1
Tto:21(meses)
Extracciones:
50%
NS
CASTILLO(284)
(2007)
12
8/4
ZOLPAMALN:NS
Corticoides(33,3%)
Extracciones:
66,6%
Mand:58,3%Maxil:25%
Ambas16,6%
CLARKE(224)
(2007)
25
10/15
20
PAM:10ZOL:5PAM+ZOL:8
ALN:2
11
Mandbula:19
Maxila:6
ALN:3
Tto:ZOL:28,6(meses)PAMo
PAM+ZOL:40(meses) ALN:5(aos)
Extracciones:10
Endodoncia:2
Prtesis:2
Q. periodontal :9
Mandbula:17
Maxilla:4
Ambas:2
AUTORES
ENFERMEDAD
DEBASE
ONM
SEXO
MUJER/
HOMBRE
MM
BADROS(109)
(2006)
22
5/17
22
BAGAN (143)
(2005)
10
8/2
BAGAN (19)
(2006)
20
15/5
10
BAMIAS(145)
(2006)
17
7/10
11
BEDOGNI(237)
(2008)
11
7/4
BIASOTTO (219)
(2006)
12
BOONYAPAKORN(250)
(2008)
DANEMANN(233)
(2006)
CM
CP
BISFOSFONATOS
O
Duracinpromediodeltratamiento
Otrosdatos
23
NS
10
10
4/6
ZOL:10
Extracciones:10
Mandnula:6Maxila:3
Ambas:1
11
NS
ZOL:54%PAM+ZOL:45,5%
NS
NS
DORE (178)
(2009)
15
12/3
ZOL:15
Mandbula:9Maxila:4
Ambas:2
DURIE(218)
(2005)
75
NS
62
13
PAM.ZOL.
Esteroides:(15)
Extracciones:
75%
NS
ESTILO (221)
(2004)
13
9/4
PAMZOL
Esteroides(15)
Extracciones:9
(69%)
Mandbula:6
Maxila:5Ambas:2
ESTILO (222)
(2008)
28
NS
18
Extracciones:7
Mandbula:16
Maxila:10Ambas:2
FARRUGIA(44)
(2006)
23
NS
FAVIA(229)
(2008)
31
19/11
14
13/1
15
10/5
DIEGO(226)
(2006)
DIMITRAKOPOULOS(144)
(2006)
GRAZIANI(285)
(2006)
HERAS (71)
(2007)
HOEFERT(102)
(2009)
30
23/7
13
11
17
PAM:14,3%ZOL:35,7%
PAM+ZOL:50%Tto.:28(meses)
Corticoides:18(64,3%)
ALN:.5
ZOL:24PAM:1CLD:3ALN:3
Tto:21(meses)
Corticoides:10
9
NS
ZOL:14
Extracciones:
64%
PAM+ZOL:1ZOL:12ALN:2
6(40%)
PAM:2ZOL:13PAM+ZOL:7ALN:1
ALN+ZOL:1IBN:2IBN+ZOL:1
CLD:1CLD+ZOL:1IPAM+ZOL+IBN:1
Tto:48(meses)
NS
Mandbula:16
Maxila:12
Ambas:3
Mandbula:7
Maxila:6Ambas:1
Mandbula:10Maxila:2
Ambas:3
Mandbula:27
Maxila:1Ambas:2
131
TABLAS
HOFF(231)
(2005)
33
NS
15
16
KOS(230)
(2009)
34
19/15
18
KUMAR (251)
(2008)
13
10/3
LONGOBARDI(234)
((2005)
18
13/5
MARX(18)
(2003)
36
NS
18
17
MARX(4)
(2005)
119
NS
62
50
11
4/7
NS
29
21/8
12
12
ZOL:15PAM+ZOL:11ALN:3
Ext.:15
MIGLIORATI(127)
.(2005)
18
14/4
10
PAM:3ZOL:8PAM+ZOL:6
ALN:1
Esteroides:1
7(38%)
MONTEBUGNOLI(261)
(2007)
16
8/8
10
PAM:3ZOL:8PAM+ZOL:5
Tto:18(meses)
Ext.:10
Prtesis:4
Espontnea:2
PIRES(220)
(2005)
14
10/4
PAM:4,ZOL:5,PAM+ZOL:5
Esteroides:5
9(64%)
PURCELyBOYD(234)
(2005)
13
6/7
RUGGIERO(125)
(2004)
63
45/18
29
21
10
10/0
15
NS
50
26/24
12
17
NS
17
26
17/9
11
39
15/24
25
11
11/0
12
5/7
MELOyOBEID(225)
(2005)
MERIGO (276)
(2006)
SANNA (253)
(2005)
SCHWARTZ(228)
(2004)
STOCKMAN(192)
(2009)
THAKKAR(286)
(2006)
THUMBIGERE
MATH(247) (2009)
TREISTER (174)
(2008)
YAROM (235)
(2007)
ZARYCHANSKI(227)
(2006)
ZERVAS(146)
(2006)
28
10
10
28
21
15
PAMZOL
Tto.:28(meses)
ZOL+IBN:2 ALN:3
Tto:37(meses)
ALN:9Zol:3PAM:1
TtoALN:54,6(meses)
PAM:3ZOL:11CLD:2RSD:2
PAM:(66,7%)ZOL:(16,7%)
PAM+ZOL:(16,7%)
Corticoides:22(61%)
PAM:32(26%)ZOL:48(40,3%)
PAM:+ZOL:36,(30,2%)ALN:3
Tto:14(meses)Corticoides(59,7%)
PAM:4ZOL:4,PAM+ZOL:3
Tto:34(meses)
PAM:1ZOL:10,PAM+ZOL:1
ALN:1
Tto:152(meses)Corticoides:6
PAM:34(53,9%)ZOL::9(14,3%)
PAM+ZOL: 13(20,6%)
ALN:5RSD:1Tto:27(mese)
PAM,ZOL
Tto.:30(meses)
PAM
Tto.:677(meses)
ZOL+IBN:1
94%
Mandbula:21
Maxila:10
Ambas:3
Mand:9
Maxil:3Ambas:1
Extacciones:7
Prtesis::6
Extracciones:4
Periodontitis:8
Prtesis::6
Extracciones:
28(77,8%)
Mandbula:6Maxila:6
Ambas:6
55(46%)
Mandibula:81
Maxila:33 Ambas:5
9(82%)
5(38%)
Extracciones:
54(86%)
4(40%)
25
Mandibula:29
Maxila:5
Ambas:2
Mandbula:8
Maxila:2,Ambas1
Mandbula:20
Maxila:8Ambas:1
Mandbula:8
Maxila:2
Ambas:1NS:7
Mandbula:11
Maxila:5
Mandbula:10,
Maxila: 4
Mandbula:4
Maxila:2
NS:7
Mandibula:39
Maxila:23
Ambas:1
Mandbula:9
Maxila:1
Mandbula:36Max:13
Ambas:1
PAM:4ZOL:7PAM+ZOL:6
PAM+ZOL+IBN: 2
ALN:2ALN+IBN:1
16
Mandbula:22
Maxila:4
NS
Ext.:25
NS
11
ALN:8RSD:2
Tto:49meses
Ext:6:Prt:2
Implantes:3
PAM:12
7(58%)
Mandibula:8
Maxila:3
Mandbula:10
Maxila:1Ambas:1
PAMZOL
Tto:24meses
Ext.:46%
Prtesis:3
Abreviaciones: PAM: pamidronato ZOL: zoledronato ALN: alendronato IBN: ibandronato RSD:
risedronato CLD:clodronato NS: no especificado Tto: tratamiento Espon: espontnea Ext:
extraccionesQ:ciruga,.
132
TABLAS
Tabla12.Caractersticasbasalesantropomtricasgeneralyporsexo.
Hombre
Sexo
Mujer
Total
Edad
Peso
Estatura
IMC
Envergadura
13
13
13
13
13
Mnimo
48,00
65,70
164,00
21,70
168,50
Mximo
78,00
102,00
179,00
34,48
191,00
Media
67,15
74,98
169,71
26,06
178,38
DT
9,35
10,81
4,49
3,73
5,80
25
25
25
25
25
Mnimo
42,00
46,50
144,00
17,72
147,00
Mximo
83,00
95,70
169,50
37,62
176,50
Media
63,60
64,67
155,39
26,90
159,93
DT
11,96
11,92
6,24
5,18
7,70
38
38
38
38
38
Mnimo
42,00
46,50
144,00
17,72
147,00
Mximo
83,00
102,00
179,00
37,62
191,00
Media
64,82
68,21
160,30
26,61
166,26
DT
11,14
12,42
8,90
4,69
11,32
133
TABLAS
Tabla13.Historiaginecolgica(N=25).
Mnimo
Mximo
Media
DT
Menarquia
9,00
18,00
12,71
1,97
Menopausia
35,00
54,00
47,38
4,74
Aosfrtiles
23,00
42,00
34,67
4,32
Partos
0,00
9,00
2,63
1,93
Tabla14.Diagnsticoprimariogeneralyporsexo.
Sexo
Diagnstico
Hombre
Mujer
Total
Neomama
12
12
Neoprstata
Neorecto
Neopulmn
NeoprstatayNeorenal
NeoprstatayMM
Mielomamltiple
10
Osteoporosis
Artritisreumatoide
134
TABLAS
Tabla15.Estilodevidayhbitosporsexo.
Sexo
Hombre
Mujer
Total
No
15,38
18
72,00
20
Si
23,08
20,00
Exfumador
61,54
8,00
10
Total
13
100,00
25
100,00
38
No
61,54
25
100,00
33
Ocasional
15,38
0,00
Exbebedor
23,08
0,00
Total
13
100,00
25
100,00
38
No
46,15
14
56,00
20
<30minutos
38,46
24,00
11
30a60minutos
15,38
20,00
Total
13
100,00
25
100,00
38
<1200mgCa/da
61,54
17
68,00
25
1200mgCa/da
38,46
32,00
13
Total
13
100,00
25
100,00
38
No
30,77
13
52,00
17
Suplementos
Si
23,08
12,00
Calcio
Calcio+vitD
46,15
36,00
15
Total
13
100,00
25
100,00
38
No
53,85
4,00
Cepillado
unavezalda
7,69
12,00
dientes
>unavezalda
38,46
21
84,00
26
Total
13
100,00
25
100,00
38
Tabaco
Alcohol
Ejercicio
Lcteos
135
TABLAS
Tabla16.Enfermedadesconcomitantesporsexoypatologa.
Diagnsticoprimario
Neoplasias
Hombre
Artrosis
Hipertensin
Cardiopata
Hepatopata
Diabetes
Renal
Vascular
Anemia
Tiroides
Mielomamltiple
Mujer
Hombre
Mujer
Osteoporosis
Mujer
No
87,50
10
76,92
60,00
100,00
42,86
12,50
23,08
40,00
0,00
57,14
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
50,00
53,85
60,00
40,00
42,86
50,00
46,15
40,00
60,00
57,14
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
87,50
10
76,92
100,00
80,00
100,00
12,50
23,08
0,00
20,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
100,00 12
92,31
80,00
80,00
100,00
7,69
20,00
20,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
87,50
69,23
80,00
20,00
42,86
12,50
30,77
20,00
80,00
57,14
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
62,50
13 100,00
80,00
60,00
100,00
Si
37,50
20,00
40,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
100,00 11
84,62
100,00
100,00
100,00
Si
15,38
0,00
0,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
75,00
69,23
80,00
100,00
85,71
Si
25,00
30,77
20,00
0,00
14,29
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
87,50
13 100,00
100,00
80,00
100,00
12,50
0,00
20,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
0,00
0,00
0,00
0,00
136
TABLAS
Tabla17.Tratamientosconcomitantesporsexoypatologa.
Diagnsticoprimario
Neoplasias
Hombre
Protectores
gstricos
Antiagregantes
Sintrom
Quimioterapia
Analgsicos
Tranquilizantes
Mujer
Mujer
Mielomamltiple
Hombre
Mujer
No
25,00
23,08
28,57
20,00
20,00
Si
75,00
10
76,92
71,43
80,00
80,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
100,00 11
84,62
28,57
100,00
80,00
Si
15,38
71,43
0,00
20,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
87,50
13 100,00
100,00
60,00
100,00
Si
12,50
0,00
40,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
0,00
0,00
100,00
0,00
0,00
Si
50,00
30,77
0,00
40,00
40,00
Antecedente
50,00
69,23
0,00
60,00
60,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
25,00
23,08
100,00
100,00
100,00
25,00
53,85
0,00
0,00
0,00
50,00
23,08
0,00
0,00
0,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
25,00
46,15
71,43
0,00
0,00
Si
62,50
30,77
28,57
40,00
40,00
Antecedente
12,50
23,08
0,00
60,00
60,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
12,50
7,69
14,29
0,00
0,00
Si
87,50
12
92,31
85,71
100,00
100,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
No
25,00
30,77
42,86
40,00
20,00
Si
75,00
69,23
57,14
60,00
80,00
Total
100,00 13 100,00
100,00
100,00
100,00
Si
Hormonoterapia
Antecedente
Esteroides
Osteoporosis
0,00
0,00
137
TABLAS
Tabla18.Bisfosfonatosutilizadosenpatologaoncolgica.
Diagnstico
BF1
BF2
BF3
Neo
Neo
Mieloma Neo
prstatay prstatay
mltiple recto
MM
neorenal
Neo
mama
Neo
prstata
Neo
pulmn
Zoledronato
12
Alendronato
Pamidronato
Zoledronato
Pamidronato
Ibandronato
Clodronato
Zoledronato
Ibandronato
Tabla19.Bisfosfonatosutilizadosenpatologanooncolgica.
Diagnstico
Artritisreumatoide
Osteoporosis
Alendronato
Risedronato
Alendronato
BF1
BF2
138
TABLAS
Tabla20.Exposicindecasosclnicosoncolgicos.
Sexo
Edad
Mujer
56
Varn
54
Mujer
73
Varn
77
Mujer
77
Mujer
42
Mujer
44
Mujer
54
10
Mujer
53
11
Varn
47
13
Mujer
41
15
Mujer
53
16
Mujer
17
Diagnstico
Neoplasia
mama
Neoplasia
prstata
Neoplasia
mama
N.Prstata
MielomaM.
Neoplasia
mama
Neoplasia
mama
Neoplasia
mama
Mieloma
Mltiple
Neoplasia
mama
Bisfosfonato
Va
adm
Dosis
(mg)
Frecuencia
(das)
Dosistotal
administrada
(mg)
Factor
Desencadenante
Localizacin
ON
Zoledronato
IV
28
128
Exodoncia
Mandbula
Zoledronato
IV
28
92
Desconocido
Mandbula
Zoledronato
IV
28
132
Exodoncias
mltiples
Maxilar
Bilateral
Zoledronato
IV
28
80
Desconocido
Mandbula
Zoledronato
IV
28
56
Exodoncias
mltiples
Maxilar
Zoledronato
IV
28
72
Desconocido
Mandbula
Zoledronato
IV
28
112
Desconocido
Maxilar
Zoledronato
IV
28
108
Exodoncias
mltiples
Mandbula
Zoledronato
Ibandronato
IV
Oral
4
50
28
Diario
64
19500
Desconocido
Mandbula
Exodoncia
Mandbula
Exodoncia
Maxilar
Exodoncias
mltiples
Mandbula
Neoplasia
prstata
Mieloma
Mltiple
Neoplasia
Recto
Zoledronato
IV
28
80
Pamidronato
Zoledronato
Pamidronato
Zoledronato
IV
IV
IV
IV
90
4
90
4
28
28
28
28
2790
136
1080
144
64
Neoplasia
mama
Zoledronato
Ibandronato
IV
Oral
4
50
28
Diario
28
31000
Desconocido
Maxilar
Mujer
63
Mieloma
Mltiple
Pamidronato
Clodronato
Zoledronato
IV
90
300
4
28
1080
9600
160
Exodoncia
Mandbula
18
Mujer
50
Zoledronato
IV
28
160
Desconocido
Mandbula
19
Mujer
55
Zoledronato
IV
28
96
Prtesis
Mandbula
20
Mujer
62
Zoledronato
IV
28
204
Exodoncia
Mandbula
21
Varn
68
Zoledronato
IV
28
164
Mandbula
Bilateral
22
Varn
69
Zoledronato
IV
28
96
Exodoncias
mltiples
Exodoncias
mltiples
23
Mujer
71
Mieloma
Mltiple
Pamidronato
Zoledronato
IV
90
4
28
1170
172
Exodoncia
Mandbula
24
Varn
70
Mieloma
Mltiple
Pamidronato
Zoledronato
IV
90
4
28
3510
228
Desconocido
Mandbula
25
Varn
74
Neoprstata
Neorenal
Zoledronato
IV
28
96
Desconocido
Mandbula
Neoplasia
mama
Neoplasia
mama
Neoplasia
mama
Mieloma
Mltiple
Neoplasia
Recto
Mandbula
139
TABLAS
Tabla20.Exposicindecasosclnicosoncolgicos(continuacin).
Sexo
26
Mujer
61
Neoplasia
Mama
Zoledronato
IV
28
36
Exodoncia
Mandbula
28 Varn
63
Mieloma
Mltiple
Alendronato
Pamidronato
Zoledronato
Oral
IV
10
90
4
Diario
28
400
2250
148
Exodoncias
Mandbula
29 Varn
74
Mieloma
Mltiple
IV
28
52
Prtesis
Mandbula
31 Varn
56
Neopulmn
IV
28
56
Exodoncias
Maxilar
Mandbula
33
Mujer
73
Mieloma
Mltiple
Zoledronato
IV
28
88
Desconocido
Mandbula
35 Varn
69
Neoplasia
Colorrectal
Zoledronato
IV
28
64
Desconocido
Mandbula
36 Varn
68
Mieloma
mltiple
Zoledronato
IV
28
96
Prtesis
Mandbula
37 Varn
78
Neoplasia
prstata
Zoledronato
IV
28
188
Exodoncias
Mandbula
61
Neoplasia
mama
IV
VO
IV
4
50
6
28
Diario
21
20
1500
136
Desconocido
Mandbula
38
Mujer
Edad Diagnstico Bisfosfonato
Dosistotal
Va Dosis Frecuencia
Factor
Localizacin
administrada
adm. (mg)
(das)
Desencadenante
ON
(mg)
Zoledronato
Zoledronato
Zoledronato
Ibandronato
Ibandronato
Nombrecomerciales:Zoledronato(Zometa)Pamidronato(Aredia)
Ibandronato(Bondronat)Clodronato(Bonefos)Alendronato(Fosamax)
140
TABLAS
Tabla21.Exposicindecasosclnicosnooncolgicos.
N Sexo Edad Diagnstico Bisfosfonato
Dosistotal
Va Dosis Frecuencia
Factor
Localizacin
administrada
adm. (mg)
(das)
Desencadenante
ON
(mg)
Mujer
69
Artritis
Reumatoide
Alendronato
Oral
70
8960
Exodoncias
mltiples
Mandbula
Maxilar
12 Mujer
82
Osteoporosis
Alendronato
Oral
70
15120
Exodoncias
mltiples
Mandbula
14 Mujer
76
Osteoporosis
Alendronato
Oral
10
70
Diario
7
41050
10920
Exodoncias
mltiples
Mandbula
27 Mujer
63
Osteoporosis
Alendronato
Oral
10
70
Diario
7
11700
20930
Exodoncia
Mandbula
30 Mujer
80
Artritis
Reumatoide
Alendronato
VO
70
22330
Torus
Mandbula
32 Mujer
77
Osteoporosis
Alendronato
VO
70
21560
Exodoncia
Maxilar
34 Mujer
74
Osteoporosis
Risedronato
VO
35
3640
Exodoncias
mltiples
Mandbula
Nombrescomerciales:Alendronato(Fosamax),(Fosavance)Risedronato(Actonel)
141
TABLAS
Tabla22.Factordesencadenanteporsexoypatologaprimaria.
Factordesencadenante
Desconocido Exodoncia
Exodoncias Apoyode
mltiples
prtesis
Torus
Total
38,46
7,69
38,46
15,38
0,00
13
Sexo Mujer
28,00
8 32,00
32,00
4,00
4,00
25
Total
12
31,58
9 23,68 13 34,21
7,89
2,63
38
Neomama
50,00
3 25,00
16,67
8,33
0,00
12
Neoprstata
33,33
1 33,33
33,33
0,00
0,00
Neorecto
33,33
0,00
66,67
0,00
0,00
100,00 0
0,00
0,00
0,00
0,00
100,00 0
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1 100,00 0
0,00
0,00
Hombre
Neoprstatay
MM
Neoprstatay
Diag.
renal
Neopulmn
Mieloma
mltiple
Osteoporosis
Artritis
reumatoide
Total
0,00
20,00
3 30,00
30,00
20,00
0,00
10
0,00
2 40,00
60,00
0,00
0,00
0,00
50,00
0,00
1 50,00
12
31,58
9 23,68 13 34,21
7,89
38
0,00
2,63
142
TABLAS
Tabla23.LocalizacindelaslesionesdeONMporsexoypatologaprimaria.
LocalizacindeONM
Mandbula
Sexo Mujer
Total
Neomama
Neoprstata
Neorecto
Neoprstatay
superior
Maxilar Mandbula
superior ymaxilar
Mandbula
bilateral
Total
bilateral
superior
0,00
0,00
7,69
2 15,38 13 100,0
15 60,00 5 20,00 1
4,00
4,00
3 12,00 25 100,0
25 65,79 5 13,16 1
2,63
5,26
5 13,16 38 100,0
6 50,00 3 25,00 1
8,33
0,00
2 16,67 12 100,0
3 100,0 0
0,00
0,00
0,00
0,00
3 100,0
3 100,0 0
0,00
0,00
0,00
0,00
3 100,0
1 100,0 0
0,00
0,00
0,00
0,00
1 100,0
1 100,0 0
0,00
0,00
0,00
0,00
1 100,0
0,00
0,00
1 100,0 0
0,00
1 100,0
7 70,00 1 10,00 0
0,00
0,00
2 20,00 10 100,0
4 80,00 1 20,00 0
0,00
0,00
0,00
1 50,00 1 50,00 2 100,0
25 65,79 5 13,16 1
2,63
N
Hombre
Maxilar
10 76,92 0
MM
Neoprstatay
Diag.
renal
Neopulmn
Mieloma
0,00
Mltiple
Osteoporosis
Artritis
0,00
0,00
0,00
5 100,0
reumatoide
Total
5,26
5 13,16 38 100,0
143
TABLAS
Tabla24.Piezasdentariasausentes,porsexoypatologaprimaria.
Piezasdentariasausentes
Desviacin
Mediana
tpica
Mnimo
Mximo
Media
Neoprstata
22
11,00
8,00
9,85
Neorecto
26
15,00
15,00
15,56
NeoprstatayMM
28
28
28,00
28,00
0,00
2,00
2,00
0,00
Neopulmn
28
28
28,00
28,00
0,00
Mielomamltiple
28
22,20
28,00
8,84
Total
13
28
17,85
22,00
11,02
Neomama
12
26
12,58
11,00
7,70
Neorecto
15
15
15,00
15,00
0,00
Mielomamltiple
20
12,20
13,00
7,05
Osteoporosis
24
12,80
10,00
7,29
Artritisreumatoide
22
24
23,00
23,00
1,41
Total
25
26
13,48
13,00
7,28
Hombre Neoprstatayrenal
Mujer
144
TABLAS
Tabla25.Tratamientodentalconservador.
Tratamientodentalconservadorenlosltimos3aos
No Obturacin Endodoncia Tartrectoma
obturacin
Total
Neoprstata
Neorecto
NeoprstatayMM
Neopulmn
MielomaMltiple
Total
13
Neomama
12
Neorecto
MielomaMltiple
Osteoporosis
Artritisreumatoide
Total
15
25
Hombre Neoprstatayrenal
Mujer
Tcy
Tartrectoma (Tc): procedimiento mediante el cual se retiran el clculo dental (sarro), depsitos
blandos (placa) y manchas de los dientes. Este proceso se puede realizar supra o
subgingivalmente.Obturacinoempasteeseltratamientodelacaries.Endodoncia:tratamiento
delosconductosradiculares.
145
TABLAS
Tabla26.LocalizacindelaONMyfactordesencadenante.
LocalizacinONM
Mandbula
Factor
desenca
denante
Maxilar Mandbula
Maxilar
superior
N
superior ymaxilar
bilateral superior
N
Mandbula
Total
bilateral
N
Desconocido
9 36,00 2 40,00 0 0,00
0,00
1 20,00 12 31,58
Exodoncia
7 28,00 2 40,00 0 0,00
0,00
Ex.mltiples
7 28,00 1 20,00 1 100,0 2 100,0 2 40,00 13 34,21
Prtesis
8,00 0 0,00 0 0,00
0,00
1 20,00 3 7,89
Torus
0,00 0 0,00 0 0,00
0,00
1 20,00 1 2,63
Total
25 100,0 5 100,0 1 100,0 2 100,0 5 100,0 38 100,0
0,00 9 23,68
Tabla27.LocalizacindeONMyprimerBFutilizado.
LocalizacinONM
Mandbula
BF1
Maxilar
superior
N
Maxilar
Mandbula
superior
ymaxilar
bilateral
superior
Mandbula
bilateral
N
Total
Zoledronato
17 68,00 3 60,00 1 100,0 1 50,00 3 60,00 25 65,79
Alendronato
3 12,00 1 20,00 0
0,00
1 50,00 2 40,00 7 18,42
Pamidronato
4 16,00 1 20,00 0
0,00
0,00
0,00
5 13,16
Risedronato
0,00
0,00
0,00
Total
25 100,0 5 100,0 1 100,0 2 100,0 5 100,0 38 100,0
4,00
0,00
2,63
146
TABLAS
Tabla28.TiempodeevolucinylocalizacindelaONM.
TiempodeevolucindeONM(meses)
Recuento Mnimo Mximo Media Mediana
Mandbula
25
40
17,00
16,00
10,19
Maxilarsuperior
57
23,00
15,00
20,15
43
43
43,00
43,00
0,00
Mandbulaymaxilar
10
45
27,50
27,50
24,75
Mandbulabilateral
49
19,80
15,00
17,57
Total
38
57
19,39
15,50
13,62
LocalizacinMaxilarsuperiorbilateral
ONM
DT
Tabla29.LocalizacindeONMyprimersntoma.
LocalizacinONM
Mandbula
N
Maxilar
superior
Maxilar Mandbula
Mandbula
superior ymaxilar
bilateral
bilateral superior
Hueso
expuesto
6 24,00 1 20,00 0
Dolor
10 40,00 3 60,00 1 100,0 0
Inflamacin
Primer
sntoma
Dolore
inflamacin
0,00
1 50,00 0
0,00
%
0,00
Total
N
8 21,05
3 60,00 17 44,74
7 28,00 0
0,00
0,00
1 50,00 1 20,00 9 23,68
8,00
0,00
0,00
0,00
1 20,00 3
7,89
Supuracin
0,00
1 20,00 0
0,00
0,00
2,63
Total
25 100,0 5 100,0 1 100,0 2 100,0 5 100,0 38 100,0
0,00
147
TABLAS
Tabla30.Datosclnicos .
Hombre
Huesoexpuesto
Dolor
Ulceracinmucosa
Prdidadehueso
Supuracin
Halitosis
Prdidadentaria
Movilidaddentaria
Mujer
No
15,38
8,00
Si
11
84,62
23
92,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
53,85
32,00
Si
46,15
17
68,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
69,23
14
56,00
Si
30,77
11
44,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
10
76,92
13
52,00
Si
23,08
12
48,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
53,85
24,00
Si
46,15
19
76,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
61,54
11
44,00
Si
38,46
14
56,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
13
100,00
16
64,00
Si
0,00
36,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
69,23
15
60,00
Si
30,77
10
40,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
61,54
11
44,00
Si
38,46
14
56,00
Total
13
100,00
25
100,00
Sensacinalterada
mandbula
148
TABLAS
Hombre
Fstulamucosa
Fstulacutnea
Mujer
No
10
76,92
14
56,00
Si
23,08
11
44,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
11
84,62
22
88,00
Si
15,38
12,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
13
100,00
21
84,00
Si
0,00
16,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
61,54
24,00
Si
38,46
19
76,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
11
84,62
19
76,00
Si
15,38
24,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
38,46
12,00
Si
61,54
22
88,00
Total
13
100,00
25
100,00
No
53,85
32,00
Si
46,15
17
68,00
Total
13
100,00
25
100,00
Comunicacin
orosinusal
Malsabor
Nuseas
Imposibilidadde
colocarprtesis
Dificultaddemanejo
nutricional
149
TABLAS
Tabla31.Marcadoresbioqumicosderemodeladoseoporpatologas.I
Neoplasias
MnimoMximoMedia
MielomaMltiple
DT
Osteoporosis
MnimoMximoMedia DT MnimoMximoMedia DT
Osteocalcina 7,19 115,20 27,42 25,64 5,88
28,52 14,29 8,73 3,89
14,67 10,30 3,51
PINP
6,98 451,50 89,86110,00 6,33
78,18 31,8824,49 13,19 34,56 19,17 7,36
Beta
0,04
3,54
0,52 0,82
0,07
0,34
0,20 0,12 0,09
0,44
0,18 0,13
1,60
8,00
3,49 1,68
2,30
3,60
2,76 0,42 2,00
3,60
2,56 0,57
Crosslaps
FATR
PTHintacta 10,20 210,70 71,81 54,06 22,40 93,90 49,2624,81 25,70 94,70 59,4129,32
25HCC
8,00
44,00 23,22 9,38 23,00 50,00 33,46 9,47 7,00
36,00 24,0910,88
Calciototal
8,60
11,60 9,60 0,75
8,60
10,40 9,76 0,63 8,80
10,90 9,81 0,74
Protenas
5,70
8,00
7,07 0,60
6,30
9,40
7,80
8,76
11,20 9,69 0,59
7,96
10,09 9,30 0,65 9,50
11,10 9,91 0,58
Fsforo
2,30
5,00
3,62 0,71
3,00
3,80
3,41 0,28 0,11
4,10
2,77 1,26
TSH
0,58
4,62
2,05 1,30
0,77
4,96
2,03 1,33 0,87
4,49
2,44 1,19
25,90 11,59 8,05
8,80
16,30 12,40 2,63 2,80
8,08 0,91 6,00
7,09 0,63
totales
Calcio
corregido
CalcioOrina 0,20
Fsforo
2,00
17,60 11,06 5,60
98,10 57,95 27,81 35,90 110,00 62,7824,83 13,90 70,00 30,6023,00
Orina
150
TABLAS
Tabla32.Marcadoresbioqumicosderemodeladoseoporpatologas.II
Marcador
bioqumico
Valores
referencia
Neoplasias
N=21
Mieloma
Mltiple
N=10
Osteoporosis
N=7
Osteocalcina
1546
(ng/mL)
27,425,6
14,28,7
10,33,5
PINP
<37,1
(ng/mL)
89,8110
31,824,4
19,17,3
BetaCrosslap
00,57/00,3
(ng/mL)
0,520,82
0,200,12
0,180,13
FATR
0,03,3
(U/L)
3,41,6
2,70,42
2,50,57
PTH
1588
(pg/mL)
71,854
49,224,8
59,429,3
25HCC
12,054,0
(ng/mL)
23,29,3
33,49,4
2410,8
151
TABLAS
Tabla33.Analticageneralporpatologas.
Neoplasias
MielomaMltiple
Osteoporosis
MnimoMximo Media DT MnimoMximo Media DT MnimoMximo Media DT

Glucosa
72,00 249,00 116,10 38,89 74,00 338,00 151,3396,56 88,00 175,00 122,2927,55
Urea
22,00
69,00 38,29 12,73 23,00
56,00 39,89 10,29 32,00
45,00 39,57 5,68
c.rico
2,10
7,30
4,36
1,20
3,80
9,70
4,97 1,83
2,70
8,30
4,49 1,87
Creatinina 0,66
2,51
1,02
0,41
0,71
1,12
0,96 0,15
0,86
1,18
0,99 0,10
HDL
7,20
88,30 50,52 18,49 30,30 162,00 55,61 40,65 44,10 163,00 68,79 42,39
LDL
28,00 186,00 130,26 36,47 70,20 191,00 114,1740,48 55,70 154,80 117,1637,50
TG
70,00 349,00 150,83 78,24 74,00 215,00 131,8944,86 66,00 283,00 137,8669,27
HB
8,10
14,40 11,72 1,72
10,70
14,60 12,21 1,53
9,30
14,30 12,00 1,68
Hto
4,12
43,40 33,06 9,00
30,60
41,80 35,32 4,65 27,60
40,60 35,19 4,69
Plaquetas 67,00 619,00 284,19125,40 133,00 358,00 269,2262,21 222,00 400,00 299,4363,40
152
TABLAS
Tabla34.Valoresdensitomtricosporpatologas.
Neoplasias(N=21)
MielomaMltiple(N=10)
Osteoporosis(N=7)
MnimoMximoMedia DT MnimoMximo Media DT MnimoMximoMedia DT

L2L4
0,81
1,95
1,17 0,31 1,00
1,55
1,15 0,18 0,81
1,06
0,95 0,10
Tscore 2,20
7,60
1,24 2,70 3,20
4,20
0,38 2,16 2,20
0,20
1,03 0,92
Zscore 1,20
8,50
2,48 2,64 ,90
4,80
1,49 1,88 0,20
2,20
1,34 0,84
Cuello
0,53
1,32
0,90 0,20 0,62
1,10
0,79 0,16 0,52
0,89
0,71 0,13
Tscore 2,80
3,40
0,07 1,78 2,60
1,40
1,31 1,23 2,90
0,40
1,16 1,18
Zscore 0,80
4,80
1,37 1,74 1,20
2,90
0,18 1,21 0,10
2,50
1,24 1,08
Total
0,64
1,44
1,02 0,22 0,61
1,26
0,92 0,18 0,70
1,08
0,86 0,14
Tscore 2,50
2,90
0,35 1,65 2,70
1,50
0,54 1,30 2,00
1,10
0,67 1,18
Zscore 1,40
4,00
1,15 1,65 1,20
2,10
0,34 1,29 0,30
2,90
1,13 1,21
Tabla35.Valoresdeultrasonidos(QUS)porpatologas.
Neoplasias(N=21)
Mnimo Mximo
BUA
SOS
QUI
31,80
115,40
Media
69,18
MielomaMltiple(N=10)
DT
Mnimo Mximo
21,29 44,10
91,50
Media
DT
64,82
16,33
Osteoporosis(N=7)
Mnimo Mximo
60,20
76,60
Media
DT
63,46
5,91
1.491,00 1.617,80 1.537,27 34,31 1.487,90 1.571,70 1.524,84 28,15 1.503,50 1.530,40 1.513,89 11,61
58,20
Tscore 2,60
139,60
87,64
22,19 57,80
2,20
0,92
1,31
2,70
110,90
80,76
17,91
70,40
87,90
75,91
6,42
0,50
1,37
1,04
2,00
0,90
1,60
0,38
153
TABLAS
Tabla36.ComparacionesTscoreporpatologas.
Media
Desv.
tpica
Error
tpico
Neoplasias
20
1,13
2,67
0,59
MielomaM.
0,37
2,16
0,76
Osteoporosis
1,02
0,92
0,34
Neoplasias
19
0,06
1,78
0,40
MielomaM.
1,30
1,23
0,40
Osteoporosis
1,15
1,18
0,44
Neoplasias
19
0,41
1,39
0,31
MielomaM.
0,19
1,28
0,42
Osteoporosis
0,44
1,19
0,45
Neoplasias
Tscore
MielomaM.
intertrocnter
Osteoporosis
19
0,32
1,58
0,36
0,55
1,29
0,43
0,64
1,01
0,38
Neoplasias
19
0,35
1,64
0,37
MielomaM.
0,54
1,30
0,43
Osteoporosis
0,67
1,17
0,44
Neoplasias
17
0,92
1,31
0,31
MielomaM.
1,36
1,03
0,34
Osteoporosis
1,60
0,38
0,14
Tscore
columna
Tscore
cuello
Tscore
trocnter
Tscore
cadera
Tscore
QUS
pvalor*
0,122
0,050
0,274
0,182
0,186
0,353
*pvalorobtenidomedianteeltestdecomparacionesmltiplesSNK.
154
GRFICOS
155
GRFICOS
156
GRFICOS
157
GRFICOS
158
GRFICOS
159
GRFICOS
160
GRFICOS
161
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
162
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Como resultado del estudio clnico, analtico y radiolgico de nuestra serie de
pacientes con osteonecrosis de los maxilares, establecemos las siguientes
conclusiones:
1.
La osteonecrosis de los maxilares es una patologa que afecta

predominantemente a pacientes de edad avanzada, con una edad
media de 67 aos en los varones y de 63 aos en las mujeres, y es
msprevalenteenlasmujeres.
2.
Encontramos una relacin directa con el tiempo de exposicin al

bisfosfonato y la dosis acumulada. Para el zoledronato a los 24,5
meses (102,7 mg) el riesgo empieza a ser significativo, y para el
alendronatoessignificativotrasuntiempopromediodetratamientode
7aos(25.428,3mg).
3.
El cido zoledrnico es el bisfosfonato que ms se asocia a

osteonecrosisdelosmaxilares,posiblementeporserelmspotentey
elmsusadoporvaintravenosa.
4.
La mandbula es la localizacin ms frecuente de la osteonecrosis de

los maxilares (79%), y las exodoncias previas, de entre los factores
desencadenantesconocidos,lasquetienenunamayorrelacinconsu
aparicin.
5.
Por tanto, de acuerdo con la bibliografa y nuestra experiencia, los

factores que ms predisponen a osteonecrosis de los maxilares son:
duracindeltratamiento,dosisytipodebisfosfonato(potencia,vade
administracin).Otrosfactoresimplicadosson:malasaludbucodental,
faltadehigienedental,corticoides,diabetesyextraccionesdentales.
6.
Eldiagnsticodeosteonecrosisdelosmaxilaresesfundamentalmente
clnico, no siendo esenciales las pruebas complementarias, ni la
biopsia.
7.
El tratamiento depende de cada caso individual y de su evolucin.

Nuestrapropuestadetratamientoconservadoraadiendocuraslocales
es muy efectiva en los pacientes con fstulas a nivel cutneo. El
163
CONCLUSIONES
tratamiento con plasma enriquecido es una buena opcin de

tratamiento para pacientes en estadio II, por lo menos, hasta que se
encuentreuntratamientodefinitivoparaloscasosdeONM.
8.
Ladensitometranoesvlidaenestospacientes,puesestartefactada
porlaenfermedaddebaseylaafectacinseacoexistente.
9.
Nuestros pacientes con osteonecrosis de los maxilares presentan un

alto porcentaje de fracturas vertebrales (52%), alcanzando el 70% en
los pacientes con mieloma mltiple, a pesar de recibir altas dosis de
bisfosfonatos.
10.
La prevencin es la mejor forma de enfocar esta patologa. Es

fundamental la correcta informacin a los pacientes y la coordinacin
delaatencinmdicaydentalparaprevenirsuaparicin.
164
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
165
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
1.
FerrerCaabateJ,TovarI,MartnezP.[OsteoprotegrinandRANKL/RANK
system:isitthefutureofbonemetabolism?].AnMedInterna.2002Aug19
(8):38588.
2.
KhoslaS.Minireview:theOPG/RANKL/RANKsystem.Endocrinology.2001
Dec142(12):50505.
3.
MuozTorres M, De la Higuera LpezFras M, FernndezGarca D.

Advancesinostheochlastbiology:theosteoprotegerinRANKligandsystem
.MedClin(Barc).2004Jan24122(2):757.Review.Spanish.Erratumin:
MedClin(Barc).2004Feb28122(7):258.
4.
Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V.Bisphosphonateinduced

exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors,
recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Nov
63(11):156775.
5.
Reszka AA, Rodan GA. Mechanism of action of bisphosphonates. Curr

OsteoporosRep.2003Sep1(2):4552.
6.
GarcaE,MuozMJ,HonoratoJ.Bisfosfonatos:qumicayfarmacocintica.
En: Bisfosfonatos en las enfermedades del metabolismo seo y mineral.
Monografa de la Fundacin Hispana de Osteoporosis y Enfermedades
Metablicasseas..Madrid.FHOEMO.2002.p.717.
7.
Francis MD, Russell RG, Fleisch H. Diphosphonates inhibit formation of

calcium phosphate crystals in vitro and pathological calcification in vivo.
Science.1969Sep19165(899):12646.
8.
DrakeMT,ClarkeBL,KhoslaS.Bisphosphonates:mechanismofactionand
roleinclinicalpractice.MayoClinProc.2008Sep83(9):103245
9.
Reszka AA. Mecanismo de accin de los bisfosfonatos. En: Riancho JA,

Gonzlez J. Manual prctico de osteoporosis y enfermedades del
metabolismo mineral. Seccin IV:Osteoporosis. Prevencin y tratamiento.
Santander.2004.p.17581.
10. Bert A, Miana M, Miana R: ONJ (Osteonecrosis de los maxilares

relacionada con bifosfonatos). Gua para el tratamiento y prevencin en
endodoncia.GacetaDental.2007Mar179:10624.
166
BIBLIOGRAFA
11. KanterewiczE.Bisfosfonatos.RevEsp.Reumatol.200431(1):912.
12. DunfordJE,ThompsonK,CoxonFP,LuckmanSP,HahnFM,PoulterCD,
Ebetino FH, Rogers MJ. Structureactivity relationships for inhibition of
farnesyl diphosphate synthase in vitro and inhibition of bone resorption in
vivobynitrogencontainingbisphosphonates.JPharmacolExpTher.2001
Feb296(2):23542.
13. Hawkins F, Jdar E, Martnez G, Azriel S , Serraclara A. Bisfosfonatos.
Acciones fisiolgicas y efectos biolgicos. En: Bisfosfonatos en las
enfermedades del metabolismo seo y mineral. Monografa de la
Fundacin Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metablicas seas.
Madrid.FHOEMO.2002.p.1927.
14. Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: mechanisms of action. J Clin
Invest.1996Jun1597(12):26926.
15. GuttaR,LouisPJ.Bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaws:science
and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007
Aug104(2):18693.
16. NaiduA,DechowP,SpearsR,WrightJ,KesslerHandOppermanL.The
effectsofbisphosphonatesonosteoblastsinvitro.OralSurgOralMedOral
PatholOralRadiolEndod.2008106:82937.
17. Papapoulos SE. Bisphosphonate actions: physical chemistry revisited.
Bone2006May38(5):6136.
18. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced
avascularnecrosisofthejaws:agrowingepidemic.JOralMaxillofacSurg.
2003.61(10):111518.
19. BagnJV,JimnezY,MurilloJ,HernndezS,PovedaR,SanchisJM,etal.
Jaw osteonecrosis associated with bisphosphonates: multiple exposed
areas and its relationship to teeth extractions. Study of 20 cases.Oral
Oncol.2006Mar42(3):3279.
20. HellsteinJW,MarekCL.Bisphosphonatesosteochemonecrosis(bisphossy
jaw): is this phossy jaw of the 21 st century? J Oral Maxillofac Surg. 2005
May63(5):6829.
167
BIBLIOGRAFA
21. Fournier P,Boissier S,Filleur S, Guglielmi J, Cabon F,Colombel M, et al.

Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosteronestimulated
vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res.
2002Nov1562(22):653844.
22. BilezikianJP.Osteonecrosisofthejawdobisphosphonatesposearisk?N
EnglJMed.2006Nov30355(22):227881.
23. WoodJ,BonjeanK,RuetzS,BellahcneA,DevyL,FoidartJM,etal.Novel
antiangiogenic effects of the bisphosphonate compound zoledronic acid.J
PharmacolExpTher.2002Sep302(3):105561.
24. Simon MJ, Niehoff P, Kimmig B,Wiltfang J,AcilY. Expression profile and
synthesisofdifferentcollagentypesI,II,III,andhumangingivalfibroblasts,
osteoblast, and SaOS2 cells after bisphosphonate treatment. Clin Oral
Invest.2009Jul14.[Epubaheadofprint]
25. Stepensky D, Kleinberg L, Hoffman A. Bone as an effect compartment.
Models for uptake and release of drugs. Clinical Pharmacokinetics. 2003
42(10):86381.
26. Gibaldi M, Perrier D. Absorption kinetics and bioavailability. Gibaldi M and
PerrierDEds.Pharmacokinetics.2ed.NuevaYork:MarcelDekker1982.
p.14598.
27. Sharpe M, Noble S, Spencer MC. Alendronate. An update of its use in
osteoporosis.Drugs200161(7):9991039.
28. DooleyM,BalfourJA.Ibandronate.Drugs.199957(1):1018.
29. DunnCJ,GoaKL.Risedronate.Areviewofitspharmacologicalproperties
andclinicaluseinresorptivebonedisease.Drugs.200161(5):685.712.
30. Mnkknen J, Koponen HM, Yalitalo P. Comparison of the distribution of
threebiphosphonatesinmice.PharmacolToxicol.198965:2948.
31. Lin JH, Duggan DE, Chen IW, Ellsworth RL. Physiological disposition of
alendronate,apotentantiosteolyticbisphosphonate,inlaboratoryanimals.
DrugMetabDispos.1991SepOct19(5):92632.
32. Fleisch H. Bisphosphonates. Pharmacology and use in the treatment of
tumourinducedhypercalcaemicandmetastaticbonedisease.Drugs.1991
Dec42(6):91944.
168
BIBLIOGRAFA
33. Ardine M, Generali D, DonadioM, Bonardi S, Scoletta M, Vandone AM, et

al. Could the longterm persistente of low serum calcium levels and high
serum parathyroid hormone levels during bisphosphonate treatment
predispose metastatic breast cancer patients to undergo osteonecrosis of
thejaw?AnnOncol.2006Aug17(8):13367.
34. Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, Matuszewski BK, Porras AG. Clinical
pharmacologyofalendronatesodium.OsteoporosInt.19933(3):136.
35. Fantasia JE. Bisphosphonateswhat the dentist needs to know: practical
considerations.JOralMaxillofacSurg.2009May67(5):5360.
36. Major P, Lortholary A, Hon J, Abdi E, Mills G, Menssen HD, et al.
Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of
hypercalcemia of malignancy: a pooled analysis of two randomized,
controlledclinicaltrials. ClinOncol.2001Jan1519(2):55867.
37. Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, Gralow J, Yee GC, Janjan NA, etal.
American Society of Clinical Oncology.American Society of Clinical
Oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health
issuesinwomenwithbreastcancer.JClinOncol.2003Nov121(21):4042
57.Erratumin:JClinOncol.2004Apr122(7):1351.
38. SaadF,GleasonDM,MurrayR,TchekmedyianS,VennerP,LacombeL,et
al. Zoledronic Acid Prostate Cancer Study Group. Longterm efficacy of
zoledronicacidforthepreventionofskeletalcomplicationsinpatientswith
metastatic hormonerefractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2004
Jun296(11):87982.
39. LacyMQ,DispenzieriA,GertzMA,GreippPR,GollbachKL,HaymanSR,
et al. Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in
multiplemyeloma.MayoClinProc.2006Aug81(8):104753.
40. Berenson JR, Hillner BE, Kyle RA, Anderson K, Lipton A, Yee GC, et al.
American Society of Clinical Oncology Bisphosphonates Expert Panel
American Society of Clinical Oncology clinical practice guidelines: the role
of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol. 2002 Sep 1 20
(17):371936.
169
BIBLIOGRAFA
41. Nadal C, Gascn P. Bisfosfonatos en tumores de afectacin sea. En:

Bisfosfonatos en las enfermedades del metabolismo seo y mineral.
Metablicasseas.Madrid.FHOEMO.2002.p.4961.
42. BodyJJ,BergmannP,BoonenS,BoutsenY,DevogelaerJP,GoemaereS,
et al. Management of cancer treatmentinduced bone loss in early breast
and prostate cancer a consensus paper of the Belgian Bone Club.
OsteoporosInt.2007Nov18(11):143950.
43. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to
bonemetastases.CochraneDatabaseSystRev.2002(2):CD002068.
44. FarrugiaMC,SummerlinDJ,KrowiakE,HuntleyT,FreemanS,Borrowdale
R,etal.Osteonecrosisofthemandibleormaxillaassociatedwiththeuseof
newgenerationbisphosphonates.Laryngoscope.2006Jan116(1):11520.
45. Lipton A, Cook R, Saad F, Major P, Garnero P, Terpos E, et al.
Normalization of bone markers is associated with improved survival in
patients with bone metastases from solid tumors and elevated bone
resorptionreceivingzoledronicacid.Cancer.2008Jul1113(1):193201.
46. Pavlakis N, Schmidt R, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer.
CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20(3):CD003474.
47. GarcaSanz R, Alegre A, Capote FJ, Hernandez JM, Rosiol L, De la
Rubia J, et al. Utilizacin de bisfosfonatos en pacientes con myeloma
multiple: recomendaciones del comit de expertos del Grupo Espaol de
Mieloma del Programa Espaol de Tratamientos en Hematologa
(GEM/PETHEMA).MedicinaClnica.2010134(6):26878.
48. DjulbegovicB,WheatleyK,RossJ,ClarkO,BosG,GoldschmidtH,etal.
Bisphosphonatesinmultiplemyeloma.CochraneDatabaseSystRev.2002
(3):CD003188.
49. Daz M, Moro MJ. Bisfosfonatos en otros estados hipercalcmicos. En:
Metablicasseas.FHOEMO.Madrid.2002.p.6377.
170
BIBLIOGRAFA
50. Butazzoni M, Rosa Diez GJ, Jger V, Crucelegui MS, Algranati Sl,
PlantalechL.Eliminationandclearanceofpamidronatebyhaemodialysis.
Nephrology(Carlton).2006Jun11(3):197200.
51. ReidIR,BrownJP,BurckhardtP,HorowitzZ,RichardsonP,TrechselU,et
al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone
mineraldensity.NEnglJMed.2002Feb28346(9):65361.
52. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al.
HORIZON Pivotal Fracture Trial.Onceyearly zoledronic acid for treatment
of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3 356
(18):180922.
53. DelmasPD.Theuseofbisphosphonatesinthetreatmentofosteoporosis.
CurrOpinRheumatol.2005Jul17(4):4626.
54. LibermanUA,WeissSR,BrllJ,MinneHW,QuanH,BellNH,etal.Effect
of oralalendronate on bone mineraldensityand theincidence of fractures
in postmenopausal osteoporosis. The Alendronate Phase III Osteoporosis
TreatmentStudyGroup.NEnglJMed.1995Nov30333(22):143743.
55. RudgeS,HailwoodS,HorneA,LucasJ,WuF,CundyT.Effectsofonce
weekly oral alendronate on bone in children on glucocorticoid treatment.
Rheumatology(Oxford).2005Jun44(6):8138.
56. Morales A, Bachiller J. Bisfosfonatos en le enfermedad de Paget. En:
Metablicasseas.Madrid.2002.42948.
57. Sosa M, Hernndez D, Segarra MC. Bisfosfonatos en otras
enfermedades/calcificaciones. En: Bisfosfonatos en las enfermedades del
metabolismo seo y mineral. Monografa de la Fundacin Hispana de
Osteoporosis y Enfermedades Metablicas seas. Madrid. 2002. p. 107
12.
58. Sosa M, Castro R. Tratamiento de la osteoporosis. Metodologa de su
evaluacin.AnMedInterna.200724:5356.
59. Sosa M, Traves I, Castro R. Tratamiento de la osteoporosis. An Med
Interna.200724:5761.
171
BIBLIOGRAFA
60. Recker RR, Weinstein RS, Chesnut CH 3rd, Schimmer RC, Mahoney P,
HughesC,etal.Histomorphometricevaluationofdailyandintermittentoral
ibandronatein women with postmenopausalosteoporosis: results from the
BONEstudy.OsteoporosInt.2004Mar15(3):2317.
61. Watts NB. Bisphosphonate treatment of osteoporosis. Clin Geriatr Med.
2003May19(2):395414.
62. Gmez Font R, Martnez Garca ML, Olmos Martnez JM.
Osteochemonecrosis of the jaws due to bisphosphonate treatments.
Update.MedOralPatolOralCirBucal.2008May113(5):E31824.
63. RianchoJA.Bisfosfonatosoraleseneltratamientodelaosteoporosis.En:
RianchoJA,GonzlezJ.ManualPrcticodeosteoporosisyenfermedades
delmetabolismomineral.Santander.2004(34):1836.
64. SnchezA.Bifosfonatos:Porcuntotiempo?ActualizOsteologa20062
(2):8688.
65. Ponte Fernndez N, Estefania Fresco R, Aguirre Urizar JM.
Bisphosphonates and oral pathology I. General and preventive aspects.
MedOralPatolOralCirBucal.2006Aug111(5):E396400.
66. Tanvetyanon T, Stiff PJ. Management of the adverse effects associated
withintravenousbisphosphonates.AnnOncol.2006Jun17(6):897907.
67. AguiarBujandaD,BohnSarmientoU,CabreraSurezMA,AguiarMorales
J. Assessment of renal toxicity and osteonecrosis of the jaws in patients
receivingzoledronicacidforbonemetastasis.AnnOncol.2007Mar18(3):
55660.
68. HernndezJL.Bisfosfonatosintravenososyosteoporosis.En:RianchoJA,
Gonzlez J. Manual Prctico de osteoporosis y enfermedades del
metabolismomineral.Santander.2004.p.18791.
69. ReckerRR,LewieckiEM,MillerPD,ReiffelJ.Safetyofbisphosphonatesin
thetreatmentofosteoporosis.AmJMed.2009Feb122(2):2232.
70. JimnezSorianoY,BaganJV.Bisphosphonates,asanewcauseofdrug
inducedjawosreonecrosis:anupdate.MedOralPatolOralCirBucal2005
Jul110(2):8891.
172
BIBLIOGRAFA
71. Heras Rincn I, Zubillaga Rodrguez I, Castrillo Tambay M, Montalvo

Moreno JJ. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates. Report of
fifteencases.Therapeuticrecommendations.MedOralPatolOralCirBucal
2007Aug12(4):26771.
72. SanchisJM.Conceptodeosteonecrosisdelosmaxilaresporbisfosfonatos.
En:BagnJV.Osteonecrosisdelosmaxilaresporbisfosfonatos.Valencia.
EditMedicinaOral.2008.p.1924.
73. Marx RE, Stern DS. Biopsy principles and techniques. Oral and
maxillofacial pathology: a rationale for diagnosis and treatment. Chicago:
Quintessence,2002.p.368.
74. KhoslaS,BurrD,CauleyJ,DempsterDW,EbelingPR,FelsenbergD,etal.
American Society for Bone and Mineral Research. Bisphosphonate
associatedosteonecrosisofthejaw:reportofataskforceoftheAmerican
Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2007 Oct
22(10):147991.
75. American Academy of Oral and Maxillofacial Surgeons. Position paper on
bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws. Available at:
http://www.aaoms.org/docs/position_papers/osteonecrosis.pdf.
Accessed
December11,2006.
76. Advisory Task Force on BisphosphonateRelated Ostenonecrosis of the
Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on
bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg.
2007Mar65(3):36976.
77. Ruggiero SL, Gralow J, Marx RE, et al. Practical guidelines for the
prevention,diagnosis,andtreatmentofosteonecrosisofthejawinpatients
withcancer.JOncolPract.20062:714.
78. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA, Woo SB.
Managing the care of patients with bisphosphonate associated
osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J
Am Dent Assoc. 2005 Dec 136(12):165868. Review. Erratum in: J Am
DentAssoc.2006Jan137(1):26.
173
BIBLIOGRAFA
79. AaproM,AbrahamssonPA,BodyJJ,ColemanRE,ColomerR,CostaL,et
al. Guidance on the use of bisphosphonates in solid tumours:
recommendationsofaninternationalexpertpanel.AnnOncol.2008Mar19
(3):42032.
80. American
College
of
Rheumatology.
Bisphosphonateassociated
osteonecrosis of the jaw [ACR Hotline]. Atlanta, GA: American College of

Rheumatology June 1, 2006. Available at: http://www.rheumatology.org
/publications/hotline/0606onj.asp. AccessedMarch12,2008.
81. American Association of Endodontists. Endodontic implications of
bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws [AAE Position
Statement]. Available at: http://www.tupeloendo.com/pdfs/Bisphosphonate
AssociatedOsteonecrosis.pdf.AccessedJuly10,2008.
82. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental
management of patients receiving oral bisphosphonate therapy: expert
panelrecommendations.JAmDentAssoc.2006137:11441150.
83. SambrookP,OlverI,GossA.Bisphosphonatesandosteonecrosisofthe
jaw.AustFamPhysician.2006Oct35(10):8013.
84. Khan AA, Sndor GK, Dore E, Morrison AD, Alsahli M, Amin F, et al.
Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Canadian
consensuspracticeguidelinesforbisphosphonateassociatedosteonecrosis
ofthejaw.JRheumatol.2008Jul35(7):13917.Epub2008Jun1.Erratum
in: J Rheumatol. 2008 Aug 35 (8):1688. J Rheumatol. 2008 Oct 35(10):
2084.
85. Junquera LM, MartnGranizo R. Diagnstico, prevencin y tratamiento de
la osteonecrosis delos maxilares porbisfosfonatos. Recomendaciones de
lasociedadespaoladecirugaoralymxilofacial(SECOM).RevESpOral
yMaxilofac.2008MayJun30(3):14556.
86. BaganJV,BladeJ,CozarJM,ConstelaM,GarcaSanzR,GmezVeigaF,
et al. Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de
osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes con cncer tratados
conbisfosfonatosMedOralPatoloralCirBucal200712:27983.
174
BIBLIOGRAFA
87. BaganJ,BladeJ,CozarJM,ConstelaM,GarcaSanzR,GmezVeigaF,
et al. Recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of
osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with
bisphosphonates.MedOralPatolOralCirBucal.2007Aug112(4):E336
40.
88. Bagan JV, Diz Dios P, Gallego L, InfanteCossio P, Jimnez Y, Junquera
LM,etal.Recomendacionesparalaprevencindelaosteonecrosisdelos
maxilares (ONM) en pacientes tratados con bisfosfonatos intravenosos.
MedOralPatolOralCirBucal.2008May113(3):1617.
89. Sambrook PN, Ebeling P. Osteonecrosis of the jaw. Curr Rheumatol Rep.
2008Apr10(2):97101.
90. ReidI.PathogenesisofosteonecrosisoftheJaw.IBMSBonekey20082:
6977.
91. KudraviSA,ReedMJ.Aging,cancer,andwoundhealing.Invivo.2000Jan
Feb14(1):8392.
92. HansenT,KunkelM,WeberA,James KirkpatrickC.Osteonecrosisofthe
jawsinpatientstreatedwithbisphosphonateshistomorphologicanalysisin
comparisonwithinfectedosteoradionecrosis.JOralPatholMed.2006Mar
35(3):15560.
93. Hansen T, Kunkel M, Springer E, Walter C, Weber A, Siegel E, et al.
Actinomycosis of the jawshistopathological study of 45 patients shows
significant involvement in bisphosphonateassociated osteonecrosis and
infectedosteoradionecrosis.VirchowsArch.2007Dec451(6):100917.
94. SedghizadehPP,KumarSK,GorurA,SchaudinnC,ShulerCF,Costerton
JW. Identification of microbial biofilms in osteonecrosis of the jaws
secondary to bisphosphonate therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Apr
66(4):76775.
95. Bartl R MG. Bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaw: a
pathophysiologicapproach.Bone.200842(1):76.
96. ReidIR.Osteonecrosisofthejaw: whogetsit,andwhy?Bone.2009Jan
44(1):410.
175
BIBLIOGRAFA
97. Reid IR, Cundy T. Osteonecrosis of the jaw. Skeletal Radiol. 2009 Jan
38(1):59.
98. FournierP,BoissierS,FilleurS,GuglielmiJ,CabonF,ColombelM,etal.
Bisphosphonates inhibit angiogenesis in vitro and testosteronestimulated
vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. Cancer Res.
2002Nov1562(22):653844.
99. LamDK,SndorGK,HolmesHI,CarmichaelRP,ClokieCM.Marblebone
disease: a review of osteopetrosis and its oral health implications for
dentists.JCanDentAssoc.2007Nov73(9):83943.
100. SatomuraK,KonM,TokuyamaR,TomonariM,TakechiM,YuasaT,etal.
Osteopetrosis complicated by osteomyelitis of the mandible: a case report
including characterization of the osteopetrotic bone. Int J Oral Maxillofac
Surg.2007Jan36(1):8693.
101. AlbuquerqueMA,MeloES,JorgeWA,CavalcantiMG.Osteomyelitisofthe
mandibleassociatedwithautosomaldominantosteopetrosis:acasereport.
OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.2006Jul102(1):948.
102. HoefertS,SchmitzI,TannapfelA,EufingerH.Importanceofmicrocracksin
etiology of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw: a possible
pathogeneticmodelofsymptomaticandnonsymptomaticosteonecrosisof
thejawbasedonscanningelectronmicroscopyfindings.ClinOralInvestig.
2009Jun18.[Epubaheadofprint]
103. Henry D Von Moos R VadhanRaj. A doubleblind, randomized study of
denosumabversuszoledronicacidforthetreatmentofbonemetastasesin
patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or
multiple myeloma. (Abstract) 15th Congress of the European CanCer
Organization (ECCO 15) and the 34th European Society for Medical
Oncology (34th ESMO) Multidisciplinary Congress: Abstract 20LBA.
Presented
September
21,
2009.
Disponible
http://ex2.excerptamedica.com/CIW09ecco/index.cfm?
en:
Fuseaction
=CIS2002&hoofdnav=Abstracts&content=abs.details&what=FREE%20TEX
T&searchtext=denosumab&topicselected=*&selection=ABSTRACT&qryStar
tRowDetail=1
176
BIBLIOGRAFA
104. StopeckABodyJJFujiwaraY.Denosumabversuszoledronicacidforthe
treatment of breast cancer patients with bone metastases: results of a
randomized phase 3 study. (Abstract) 15th Congress of the European
CanCer Organization (ECCO 15) and the 34th European Society for
Medical Oncology (34th ESMO) Multidisciplinary Congress: Abstract
20LBA.
Presented
September
21,
2009.
Disponible
http://ex2.excerptamedica.com/CIW09ecco/index.cfm?
en:
Fuseaction
=CIS2002&hoofdnav=Abstracts&content=abs.detail&what=FREE%20TEXT
&searchtext=denosumab&topicselected=*&selection=ABSTRACT&qryStart
RowDetail=2.
105. TaylorKH,MiddlefellLS,MizenKD.Osteonecrosisofthejawsinducedby
antiRANK ligand therapy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Oct 15. [Epub
aheadofprint]
106. PozziS,ValletS,MukherjeeS,CirsteaD,VaghelaN,SantoL,etal.High
dose zoledronicacidimpacts boneremodeling with effects on osteoblastic
lineageandbonemechanicalproperties.ClinCancerRes.2009Sep1515
(18):582939.
107. PlotkinLI,LezcanoV,ThostensonJ,WeinsteinRS,ManolagasSC,Bellido
T.Connexin43isrequiredfortheantiapoptoticeffectofbisphosphonates
on osteocytes and osteoblasts in vivo. J Bone Miner Res. 2008 Nov 23
(11):171221.
108. CartsosVMZS,ZavrasAI.Bisphosphonateuseandtheriskofadversejaw
outcomes: a medical claims study of 714,217 people. J Am Dent Assoc
2008Jan139(1):2330.
109. Badros A, Weikel D, Salama A, Goloubeva O, Schneider A, Rapoport A,
FentonR,GahresN,SausvilleE,OrdR,MeillerT.Osteonecrosisofthejaw
inmultiplemyelomapatients:clinicalfeaturesandriskfactors.JClinOncol.
2006Feb2024(6):94552.
110. CoxonFP,HelfrichMH,Van'tHofR,SebtiS,RalstonSH,HamiltonA,etal.
Protein geranylgeranylation is required for osteoclast formation, function,
and survival: inhibition by bisphosphonates and GGTI298. J Bone Miner
Res.2000Aug15(8):146776.
177
BIBLIOGRAFA
111. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY.
Severelysuppressedboneturnover:apotentialcomplicationofalendronate
therapy.JClinEndocrinolMetab.2005Mar90(3):1294301.
112. Lyles KW, ColonEmeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF,
MautalenC,etal.HORIZONRecurrentFractureTrial.Zoledronicacidand
clinicalfracturesandmortalityafterhipfracture.NEnglJMed.2007Nov1
357(18):1799809.
113. BoneHG,HoskingD,DevogelaerJP,TucciJR,EmkeyRD,ToninoRP,et
al.AlendronatePhaseIIIOsteoporosisTreatmentStudyGroup.Tenyears'
experiencewithalendronateforosteoporosisinpostmenopausalwomen.N
EnglJMed.2004Mar18350(12):118999.
114. Solomon DH, Hochberg MC, Mogun H, Schneeweiss S. The relation
betweenbisphosphonateuseandnonunionoffracturesofthehumerusin
olderadults.OsteoporosInt.2009Jun20(6):895901.
115. Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Subtrochanteric and diaphyseal femur
fractures in patients treated with alendronate: a registerbased national
cohortstudy.JBoneMinerRes.2009Jun24(6):1095102.
116. ReidIR,BollandMJ,GreyAB.Isbisphosphonateassociatedosteonecrosis
ofthejawcausedbysofttissuetoxicity?Bone.2007Sep41(3):31820.
117. Hewitt RE, Lissina A, Green AE, Slay ES, Price DA, Sewell AK. The
bisphosphonate acute phase response: rapid and copious production of
proinflammatory cytokines by peripheral blood gd T cells in response to
aminobisphosphonatesisinhibitedbystatins.ClinExpImmunol.2005Jan
139(1):10111.
118. RoelofsAJ,ThompsonK,GordonS,RogersMJ.Molecularmechanismsof
action of bisphosphonates: current status. Clin Cancer Res. 2006 Oct 15
(12):62226230.
119. Landesberg R, Cozin M, Cremers S, Woo V, Kousteni S, Sinha S, et al.
Inhibition of oral mucosal cell wound healing by bisphosphonates. J Oral
MaxillofacSurg.2008May66(5):83947.
178
BIBLIOGRAFA
120. CorreiaVdeF,CaldeiraCL,MarquesMM.Cytotoxicityevaluationofsodium
alendronate on cultured human periodontal ligament fibroblasts. Dent
Traumatol.2006Dec22(6):3127.
121. Thompson K, Rogers MJ, Coxon FP, Crockett JC. Cytosolic entry of
bisphosphonate drugs requires acidification of vesicles after fluidphase
endocytosis.MolPharmacol.2006May69(5):162432.
122. Rubegni P, Fimiani M. Images in clinical medicine. Bisphosphonate
associatedcontactstomatitis.NEnglJMed.2006Nov30355(22):25.
123. Hernandez S. Mecanismos patognicos de la osteonecrosis de los
maxilaresporbisfosfonatos.En:BagnJV.Osteonecrosisdelosmaxilares
porbisfosfonatos.Valencia.MedicinaOralSL.2008.p.3340.
124. Ficarra G, Beninati F, Rubino I, Vannucchi A, Longo G, Tonelli P, et al.
Osteonecrosis of the jaws in periodontal patients with a history of
bisphosphonatestreatment.JClinPeriodontol.2005Nov32(11):11238.
125. RuggieroSL,MehrotraB,RosenbergTJ,EngroffSL.Osteonecrosisofthe
jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J
OralMaxillofacSurg.2004May62(5):52734
126. SosaM,GmezdeTejadaMJ,BagnJV,DazM,DezA,JdarE,etal.
OsteonecrosisoftheJaw.RevOsteoporosMetabMiner.20091(1):4151.
127. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate
associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging
oral complication of supportive cancer therapy. Cancer. 2005 Jul 1 104
(1):8393.
128. Lehrer S, Montazem A, Ramanathan L, PessinMinsley M, Pfail J, Stock
RG, et al. Bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws, bone
markers,andahypothesizedcandidategene.JOralMaxillofacSurg.2009
Jan67(1):15961.
129. Sarasquete ME, GarcaSanz R, Marn L, Alcoceba M, Chilln MC,
Balanzategui A, et al. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw is
associatedwithpolymorphismsofthecytochromeP450CYP2C8inmultiple
myeloma: a genomewide single nucleotidepolymorphism analysis.Blood.
2008Oct1112(7):270912.
179
BIBLIOGRAFA
130. Allen MR, Burr DB. The pathogenesis of bisphosphonaterelated

osteonecrosis of the jaw: so many hypotheses, so few data.. J Oral
MaxillofacSurg.2009May67(5Suppl):6170.
131. KhamaisiM,RegevE,YaromN,AvniB,LeitersdorfE,RazI,etal.Possible
association
between
diabetes
and
bisphosphonaterelated
jaw
osteonecrosis.JClinEndocrinolMetab.2007Mar92(3):11725.
132. WesselJH,DodsonTB,ZavrasAI.Zoledronate,smoking,andobesityare
strongriskfactorsforosteonecrosisofthejaw:Acasecontrolstudy.JOral
MaxillofacSurg.2008Apr66(4):62531.
133. Mavrokokki T, Cheng A, Stein B, Goss A. Nature and frequency of
bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral
MaxillofacSurg.2007Mar65(3):41523.
134. FlichyFernndez AJ, BalaguerMartnez J, PearrochaDiago M, Bagn
JV.Bisphosphonatesanddentalimplants:currentproblems.MedOralPatol
OralCirBucal.2009Jul114(7):35560.
135. ShaneE,GoldringS,ChristakosS,DreznerM,EismanJ,SilvermanSetal.
Osteonecrosisofthejaw: moreresearchneeded.JBoneMinerRes.2006
Oct21(10):15035.
136. Estefana R, Ponte R, Aguirre JM. Bisphosphonates and oral pathologyII.
Osteonecrosis of the jaws: review of the literature before 2005. Med Oral
PatolOralCirBucal.2006Nov111(6):45661.
137. Silverman SL, Landesberg R. Osteonecrosis of the jaw and the role of
bisphosphonates:acriticalreview.AmJMed.2009Feb122(2):3345.
138. WattsNB,MarcianiRD.Osteonecrosisofthejaw.SouthMedJ.2008Feb
101(2):1605.
139. Palaska PK, Cartsos V, Zavras AI. Bisphosphonates and time to
osteonecrosisdevelopment. Oncologist.2009Nov14(11):115466.
140. Van Poznak C, Estilo C. Osteonecrosis of the jaw in cancer patients
receivingIVbisphosphonates.Oncology.2006Aug20(9):105362.
141. Wang J, Goodger NM, Pogrel MA. Osteonecrosis of the jaws associated
withcancerchemotherapy.JOralMaxillofacSurg.2003Sep61(9):11047.
180
BIBLIOGRAFA
142. Migliorati CA.Bisphosphanates and oral cavity avascular bone necrosis.J

ClinOncol.2003Nov1521(22):42534.
143. Bagn JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchis JM, et al.
Avascular jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy:
seriesof10cases.JOralPatholMed2005Feb34(2):1203.
144. Dimitrakopoulos I, Magopoulos C, Karakasis D. Bisphosphonateinduced
avascularosteonecrosisofthejaws:aclinicalreportof11cases.IntJOral
MaxillofacSurg.2006Jul35(7):58893.
145. BamiasA,KastritisE,BamiaC,MoulopoulosLA,MelakopoulosI,BozasG,
et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with
bisphosphonates:incidente and risk factors. J Clin Oncol. 2005 Dec 1 23
(34):85807.
146. ZervasK,VerrouE,TeleioudisZ,VahtsevanosK,BantiA,MihouD,etal.
Incidence, risk factors and management of osteonecrosis of the jaw in
patientswithmultiplemyeloma:asinglecentreexperiencein303patients.
BrJHaematol.2006Sep134(6):6203.
147. Wang EP, Kaban LB, Strewler GJ, Raje N, Troulis MJ. Incidence of
osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma and breast or
prostate cancer on intravenous bisphosphonate therapy. J Oral Maxillofac
Surg.2007Jul65(7):132831.
148. Escobar EA, Lpez J, Marques MS, Chimenos E. Osteonecrosis de los
maxilares
asociada
Bifosfonatos:
revisin
sistemtica.
Av.
Odontoestomatol.200723(2):91101.
149. Gavald C, Milin MA. Incidencia de la ONM en pacientes tratados con
bisfosfonatosintravenosos.En:BagnJV.Osteonecrosisdelosmaxilares
150. PazianasM,MillerP,BlumentalsWA,BernalM,KothawalaP.Areviewof
the literature on osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis
treated with oral bisphosphonates: prevalence, risk factors, and clinical
characteristics.ClinTher.2007Aug29(8):154858.
181
BIBLIOGRAFA
151. MarxRE,CilloJEJr,UlloaJJ.Oralbisphosphonateinducedosteonecrosis:
risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and
treatment.JOralMaxillofacSurg.2007Dec65(12):2397410.
152. ColnEmericCS,CaminisJ,SuhTT,PieperCF,JanningC,MagazinerJ,
et al. HORIZON Recurrent Fracture Trial. The HORIZON Recurrent
Fracture Trial: design of a clinical trial in the prevention of subsequent
fracturesafterlowtraumahipfracturerepair.CurrMedResOpin.2004Jun
20(6):90310.
153. Migliorati
CA,
Siegel
MA,
Elting
LS.Bisphosphonateassociated
osteonecrosis: a longterm complication of bisphosphonate treatment.

Lancet Oncol. 2006 Jun 7(6):50814. Review. Erratum in: Lancet Oncol.
2006Jul7(7):533.
154. ChengA,MavrokokkiA,CarterG,SteinB,FazzalariNL,WilsonDF,etal.
Thedentalimplicationsofbisphosphonatesandbonedisease.AustDentJ.
2005Dec50(4):413.
155. Marx RE. Uncovering the cause of "phossy jaw" Circa 1858 to 1906: oral
and maxillofacial surgery closed case filescase closed. J Oral Maxillofac
Surg.2008Nov66(11):235663.
156. Bagn JV, Margaix M, Sarrin G, Marzal C, Silvestre J. Cuadro clnico y
diagnstico de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. En:
Bagn JV. Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Valencia.
MedicinaOralSL.2008.p.4152.
157. RuggieroSL,FantasiaJ,CarlsonE.Bisphosphonaterelatedosteonecrosis
of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006
Oct102(4):43341.
158. Ruggiero SL, Drew SJ. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonate
therapy.JDentRes200786(11):101321.
159. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review:
bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaws.AnnInternMed.2006May
16144(10):75361.Review.Erratumin:AnnInternMed.2006Aug1145
(3):235.
182
BIBLIOGRAFA
160. Bagn JV, Jimenez Y, Diaz JM, Murillo J, Sanchis JM, Poveda R, et al.
Osteonecrosisofthejawsinintravenousbisphosphonateuse:Proposalfor
amodificationoftheclinicalclassification.OralOncol.2008Aug18.[Epub
aheadofprint].
161. WooSB,MawardiH,TreisterN.Comments on"Osteonecrosisofthejaws
in intravenous bisphosphonate use: Proposal for a modification of the
clinicalclassification".OralOncol.2008Nov25.
162. JunqueraL,GallegoL.Nonexposedbisphosphonaterelatedosteonecrosis
of the jaws: another clinical variant? J Oral Maxillofac Surg 2008 66
(7):15167.
163. Bagan J, Scully C, Sabater V, Jimenez Y. Osteonecrosis of the jaws in
patients treated with intravenous bisphosphonates (BRONJ): A concise
update.OralOncol.2009Feb27.[Epubaheadofprint]
164. RuggieroSL,DodsonTB,AssaelLA,LandesbergR,MarxRE,MehrotraB.
Task Force on BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the Jaws,
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on
bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw 2009 update. Aust
EndodJ.2009Dec35(3):11930.
165. Melo MD, Obeid G.Osteonecrosis of the jaws in patients with a historyof
receiving bisphosphonate therapy: strategies for prevention and early
recognition.JAmDentAssoc.2005Dec136(12):167581.
166. BocanegraPrez S, VicenteBarrero M, SosaHenrquez M, Gebaguer
Blanco A, Knezevic M, CastellanoNavarro JM. [Osteonecrosis maxilar
secundaria al uso de bisfosfonatos por va oral. Exposicin de tres casos
clnicos relacionados con alendronato]. Rev Med Chil. 2009 Feb 137
(2):2715.
167. Schwartz HC. Serum CTX testing. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun 66
(6):131920authorreply1320.
168. Assael LA. Serum CTX to prevent osteonecrosis/orthodontic extraction of
thirdmolars:pathstowardminimizingsurgicalrisk?JOralMaxillofacSurg.
2007Dec65(12):23956.
183
BIBLIOGRAFA
169. Bagan JV, Jimnez Y, Gmez D, Sirera R, Poveda R, Scully C. Collagen

telopeptide (serum CTX) and its relationship with the size and number of
lesions in osteonecrosis of the jaws in cancer patients on intravenous
bisphosphonates.OralOncol.2008Nov44(11):10889.
170. Lee C, Suzuki JB. CTX biochemical marker of bone metabolism. Is it a
reliable predictor of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws
after surgery? Part I: biological concepts with a review of the literature.
ImplantDentistry.200918(6):4928.
171. Lee C, Suzuki JB. CTX biochemical marker of bone metabolism. Is it a
reliable predictor of bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws
aftersurgery?PartII:Aprospectiveclinicalstudy.ImplantDentistry,2010
19(1):2935.
172. KhoslaS,BurrD,CauleyJ,DempsterDW,EbelingPR,FelsenbergD,etal.
American Society for Bone and Mineral Research Task Force on
OsteonecrosisoftheJaw.Oralbisphosphonateinducedosteonecrosis:risk
factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and
treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jun 66 (6):13201 author reply
13212.Erratumin:JOralMaxillofacSurg.2008Aug66(8):1778.
173. Markiewicz MR, Margarone JE 3rd, Campbell JH, Aguirre A.
Bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws: a review of current
knowledge.JAmDentAssoc.2005Dec136(12):166974.
174. Treister N, Sheehy N, Bae EH, Friedland B, Lerman M, Woo S. Dental
panoramic
radiographic
evaluation
in
bisphosphonateassociated
osteonecrosisofthejaws.OralDis.2009Jan15(1):8892.
175. TakaishiY,IkeoT,NakajimaM,MikiT,FujitaT.Apilotcasecontrolstudy
on the alveolar bone density measurement in risk assessment for
bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaw.OsteoporosInt.2009Aug
25.[Epubaheadofprint]
176. Chiandussi S, Biasotto M, Dore F, Cavalli F, Cova MA, Di Lenarda R.
Clinical
and
diagnostic
imaging
of
osteonecrosisofthejaws.DentomaxillofacRadiol.2006Jul35(4):23643.
184
BIBLIOGRAFA
177. Bianchi SD, Scoletta M, Cassione FB, Migliaretti G, Mozzati M.

Computerized
tomographic
findings
in
osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Oral Surg Oral Med Oral
PatholOralRadiolEndod.2007Aug104(2):24958.
178. DoreF,FilippiL,BiasottoM,ChiandussiS,CavalliF,DiLenardaR.Bone
scintigraphy and SPECT/CT of bisphosphonateinduced osteonecrosis of
thejaw.JNuclMed.2009Jan50(1):305.
179. FabbriciniR,CatalanoL,PaceL,DelVecchioS,FontiR,SalvatoreM,etal.
Bone
scintigraphy
and
SPECT/CT
in
bisphosphonateinduced
osteonecrosisofthejaw.JNuclMed.2009Aug50(8):1385.
180. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobsen PL, Kaltman S, Mariotti A, Migliorati
CAAmericanDentalAssociationCouncilonScientificAffairsExpertPanel
on BisphosphonateAssociated Osteonecrosis of the Jaw. Updated
recommendations for managing the care of patients receiving oral
bisphosphonate therapy: an advisory statement from the American Dental
Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2008 Dec
139(12):16747.
181. BarkerK,RogersS.BisphosphonateassociatedOsteonecrosisofthejaws:
a guide for the general dental practitioner. Dent Update. 2006 Jun
33(5):2702,275.
182. Carbonel E, Daz JM, Murillo J. Tratamiento de la osteonecrosis de los
maxilaresporbisfosfonatos.En:BagnJV.Osteonecrosisdelosmaxilares
183. MagopoulosC,KarakinarisG,TelioudisZ,VahtsevanosK,Dimitrakopoulos
I,AntoniadisK,etal.Osteonecrosisofthejawsduetobisphosphonateuse.
A review of 60 cases and treatment proposals. Am J Otolaryngol. 2007
MayJun28(3):15863.
184. Harper
RP,
Fung
E.
Resolution
of
osteonecrosisofthemandible:possibleapplicationforintermittentlowdose
parathyroid hormone [rhPTH (134)]. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Mar
65(3):57380. No abstract available. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg.
2007May65(5):1059.
185
BIBLIOGRAFA
185. Prez SB, Barrero MV, Hernndez MS, Knezevic M, Navarro JM, Millares
JR.Osteonecrosismaxilarasociadaalusodebisfosfonatos.Unapropuesta
paraeltratamientoconservador.MedOralPatolOralCirBucal.2009Ener
14(1):325.
186. Adornato MC, Morcos I, Rozanski J. The treatment of bisphosphonate
associated osteonecrosis of the jaws with bone resection and autologous
plateletderivedgrowthfactors. JAmDentAssoc.2007Jul138(7):9717.
187. LeeCY,DavidT,NishimeM.Useofplateletrichplasmainthemanagement
of oral biphosphonateassociated osteonecrosis of the jaw: a report of 2
cases.JOralImplantol.200733(6):37182.
188. VescoviP,MerigoE,ManfrediM,MeletiM,FornainiC,BonaniniM,etal.
[Surgical treatment of maxillary osteonecrosis due to bisphosphonates
using an Er: YAG (2940 nm) laser. Discussion of 17 clinical cases].Rev
BelgeMedDent.200964(2):8795.
189. Engroff SL, Coletti D. Bisphosphonate related osteonecrosis of the palate:
reportofacasemanagedwithfreetissuetransfer.OralSurgOralMedOral
PatholOralRadiolEndod.2008May105(5):5802.
190. AgrilloA,PetrucciMT,TedaldiM,MustazzaMC,MarinoSM,GallucciC,et
al. New therapeutic protocol in the treatment of avascular necrosis of the
jaws.JCraniofacSurg.2006Nov17(6):10803.
191. DiegoR,D'OrtoO,PaganiD,AgazziA,MarzanoU,DeradaTrolettiG,etal.
Bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws: a therapeutic
dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar
103(3):15.
192. StockmannP,VairaktarisE,WehrhanF,SeissM,SchwarzS,SpriewaldB,
etal.Osteotomyandprimarywoundclosureinbisphosphonateassociated
osteonecrosisofthejaw:aprospectiveclinicalstudywith12monthsfollow
up.SupportCareCancer.2010Apr18(4):44960.
193. AbuIdMH,WarnkePH,GottschalkJ,SpringerI,WiltfangJ,AcilY,etal.
"Bisphossy jaws" high and low risk factors for bisphosphonateinduced
osteonecrosisofthejaw.JCraniomaxillofacSurg.2008Mar36(2):95103.
186
BIBLIOGRAFA
194. ShimuraK,ShimazakiC,TaniguchiK,AkamatsuS,OkamotoM,UchidaR,
et al. Hyperbaric oxygen in addition to antibiotic therapy is effective for
bisphosphonateinducedosteonecrosisofthejawinapatientwith multiple
myeloma.IntJHematol.2006Nov84(4):3435.
195. Petrucci MT, Gallucci C, Agrillo A, Mustazza MC, Fo R. Role of ozone
therapy in the treatment of osteonecrosis of the jaws in multiple myeloma
patients.Haematologica.2007Sep92(9):128990.
196. InfanteCossoP,CabezasMacinA,PrezCeballosJL,PalominoNicasJ,
Gutirrez Prez JL. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw in
patientswithmultiplemyeloma.MedOralPatolOralCirBucal.2008Jan1
13(1):527.
197. Siddiqi A, Payne AG, Zafar S. Bisphosphonateinduced osteonecrosis of
the jaw: a medical enigma? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod.2009Sep108(3):18.
198. Dimopoulos MA, Kastritis E, Anagnostopoulos A, Melakopoulos I, Gika D,
Moulopoulos LA, et al. Osteonecrosis of the jaw in patients with multiple
myeloma treated with bisphosphonates: evidence of increased risk after
treatmentwithzoledronicacid.Haematologica.2006Jul91(7):96871.
199. RipamontiCI,ManiezzoM,CampaT,FagnoniE,BrunelliC,SaibeneG,et
al.Decreasedoccurrenceofosteonecrosisofthejawafterimplementation
of dental preventive measures in solid tumour patients with bone
metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National
CancerInstituteofMilan.AnnOncol.2009Jan20(1):13745.
200. CorsoA,VarettoniM,ZappasodiP,KlersyC,MangiacavalliS,PicaG,etal.
A different schedule of zoledronic acid can reduce the risk of the
osteonecrosisofthejawinpatientswithmultiplemyeloma.Leukemia.2007
Jul21(7):15458.
201. JimenezY,PovedaR.Prevencindelaosteonecrosisdelosmaxilarespor
bisfosfonatos. En: Bagn JV. Osteonecrosis de los maxilares por
bisfosfonatos.200891108.
187
BIBLIOGRAFA
202. Adami S, Bertoldo F, Brandi ML, Cepollaro C, Filipponi P, Fiore E, et al.

[Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis.].
Reumatismo.2009OctDec61(4):26084.
203. Goodell G. Bisphosphonateassociated Osteonecrosis of the jaws and
endodontictreatment:twocasereports.JMassDentSoc.2006Spring55
(1):448.
204. Hwang D, Wang HL. Medical contraindications to implant therapy: Part II:
Relativecontraindications.ImplantDent.2007Mar16(1):1323.
205. MontoyaCarralero JM, ParraMino P, RamrezFernndez P, Morata
MurciaIM,MompenGambnMdelC,CalvoGuiradoJL.Dentalimplantsin
patientstreatedwithoralbisphosphonates:abibliographicreview.MedOral
PatolOralCirBucal.2009Jan115(1):659.
206. ZahrowskiJJ.Bisphosphonatetreatment:anorthodonticconcerncallingfor
a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Mar 131
(3):31120.
207. Parfitt AM. Letter: Correction of plasma calcium measurements. Br Med J.
1974Mar161(5906):520.
208. EkstrandKR.Improvingclinicalvisualdetectionpotentialforcariesclinical
trials.JDentRes.200483:6771.
209. Corts FJ. Medicin de la enfermedad en odontologa comunitaria. En:
Cuenca E, Manau C, Serra L. Odontologa preventiva y comunitaria.
Barcelona.Masson,S.A.1999.p.30325.
210. SosaM,HernndezD,EstvezS,RodrguezM,LimianaJM,SaavedraP,
etal.TherangeofbonemineraldensityinhealthyCanarianwomenbydual
Xrayabsorptiometryradiographyandquantitativecomputertomography.J
ClinDensitom.1998Winter1(4):38593.
211. DiazM,CarrascoJL,HonoratoJ,PerezR,RapadoA,RuizI.Studyofbone
mineraldensityinlumbarspineandfemoralneckinaSpanishpopulation.
Multicentre Research Project on Osteoporosis. Osteoporos Int. 1997
7(1):5964.
212. Sosa M, Saavedra P, MuozTorres M, Alegre J, Gmez C, Gonzlez
Macas J, et al. GIUMO Study Group. Quantitative ultrasound calcaneus
188
BIBLIOGRAFA
measurements: normative data and precision in the spanish population.

OsteoporosInt.200213(6):48792.
213. GenantHK,WuCY,VanKuijkC,NevittMC.Vertebralfractureassessment
using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993 Sep
8(9):113748.
214. Jaimes M, Oliveira GR, Olate S, Albergaria JR. Bifosfonatos asociado a
osteonecrosis de los maxilares. Revisin de la literatura. Av.
Odontoestomatol200824(3):219226.
215. Mehrotra B, Ruggiero S. Bisphosphonate complications including
osteonecrosis of the jaw.Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2006:35660,515.
216. Maerevoet M, Martin C, Duck L.Osteonecrosis of the jaw and
bisphosphonates.NEngl J Med.2005 Jul 7353(1):99102discussion 99
102.Erratumin:NEnglJMed.2005Dec22353(25):2728.
217. Yarom N, Elad S, Madrid C, Migliorati CA. Osteonecrosis of the jaws
inducedbydrugsotherthanbisphosphonatesacalltoupdateterminology
inlightofnewdata.OralOncol.2010Jan46(1):1.
218. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and
bisphosphonates.NEnglJMed.2005Jul7353(1):99102.
219. Biasotto M, Chiandussi S, Dore F, Rinaldi A, Rizzardi C, Cavalli F, et al.
Clinical aspects and management of bisphosphonatesassociated
osteonecrosisofthejaws.ActaOdontolScand.2006Nov64(6):34854.
220. PiresFR,MirandaA,CardosoES,CardosoAS,FregnaniER,PereiraCM,
et al. Oral avascular bone necrosis associated with chemotherapy and
biphosphonatetherapy.OralDis.2005Nov11(6):3659.
221. Estilo CL, Van Poznak CH, Williams T. Osteonecrosis of the maxilla and
mandibleinpatientstreatedwithbisphosphonates:aretrospectivestudy.J
ClinOncol.200422:8088.
222. EstiloCL,VanPoznakCH,WiliamsT,BohleGC,LwinPT,ZhouQ,etal.
Osteonecrosisofthemaxillaandmandibleinpatientswithadvancedcancer
treatedwithbisphosphonatetherapy.Oncologist.2008Aug13(8):91120.
189
BIBLIOGRAFA
223. Etminan M, Aminzadeh K, Matthew IR, Brophy JM. Use of oral

bisphosphonates and the risk of aseptic osteonecrosis: a nested case
controlstudy.JRheumatol.2008Apr35(4):6915.
224. Clarke BM, Boyette J, Vural E, Suen JY, Anaissie EJ, Stack BC Jr.
Bisphosphonatesandjawosteonecrosis:theUAMSexperience.Otolaryngol
HeadNeckSurg.2007Mar136(3):396400.
225. MeloMD,ObeidG.Osteonecrosisofthemaxillainapatientwithahistory
ofbisphosphonatetherapy.JCanDentAssoc.2005Feb71(2):1113.
226. DiegoR,D'OrtoO,PaganiD,AgazziA,MarzanoU,DeradaTrolettiG,etal.
Bisphosphonateassociated osteonecrosis of the jaws: a therapeutic
dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar
103(3):15.
227. Zarychanski R, Elphee E, Walton P, Johnston J.Osteonecrosis of the jaw
associatedwithpamidronatetherapy.AmJHematol.2006Jan81(1):73
5.
228. Schwartz HC. Osteonecrosis and bisphosphonates: correlation versus
causation.JOralMaxillofacSurg.2004Jun62(6):7634.
229. FaviaG,PilolliGP,MaioranoE.Histologicandhistomorphometricfeatures
of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws: an analysis of 31
caseswithconfocallaserscanningmicroscopy.Bone.2009Sep45(3):406
13.
230. Kos M, Kuebler JF, Luczak K, Engelke WBisphosphonaterelated
osteonecrosis of the jaws: a review of 34 cases and evaluation of risk. J
CraniomaxillofacSurg.2010Jun38(4):2559.
231. Hoff AO, Toth BB, Altundag K, Johnson MM, Warneke CL, Hu M.
Frequency and risk factors associated with osteonecrosis of the jaw in
cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. J Bone Miner
Res.2008Jun23(6):82636.
232. Carmagnola D, Celestino S, Abati S. Dental and periodontal history of
oncologic patients on parenteral bisphosphonates with or without
osteonecrosis of the jaws: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
OralRadiolEndod.2008Dec106(6):105.
190
BIBLIOGRAFA
233. Dannemann C, Grtz KW, Riener MO, Zwahlen RA. Jaw osteonecrosis
related to bisphosphonate therapy: a severe secondary disorder. Bone.
2007Apr40(4):82834.
234. LongobardiG,BonielloR,GaspariniG,PaganoI,PeloS.Surgicaltherapy
for osteonecotic lesions of the jaws in patients in therapy with
bisphosphonates.JCraniofacSurg.2007Sep18(5):10127.
235. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S.
Osteonecrosis of the jaw induced by orallyadministered bisphosphonates:
incidence, clinical features, predisposing factors and treatment outcome.
OsteoporosInt.2007Oct18(10):136370.
236. PurcellPM,BoydIW.Bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaw.MedJ
Aust.2005Apr18182(8):4178.
237. BedogniA,BlandamuraS,LokmicZ,PalumboC,RagazzoM,FerrariF,et
al. Bisphosphonateassociated jawbone osteonecrosis: a correlation
between imaging techniques and histopathology.Oral Surg Oral Med Oral
PatholOralRadiolEndod.2008Mar105(3):35864
238. JungTI,HoffmannF,GlaeskeG,FelsenbergD.Diseasespecificriskforan
osteonecrosisofthejawunderbisphosphonatetherapy.JCancerResClin
Oncol.2010Mar136(3):36370.
239. Sedghizadeh PP, Stanley K, Caligiuri M, Hofkes S, Lowry B, Shuler CF.
Oral bisphosphonate use and the prevalence of osteonecrosis of the jaw:
aninstitutionalinquiry.JAmDentAssoc.2009Jan140(1):616.
240. Devogelaer JP, Brown JP, Burckhardt P, Meunier PJ, Goemaere S,
Lippuner K, et al. Zoledronic acid efficacy and safety over five years in
postmenopausalosteoporosis.OsteoporosInt.2007Sep18(9):12118.
241. Greuter S, Schmid F, Ruhstaller T, Thuerlimann B. Bevacizumab
associatedosteonecrosisofthejaw.AnnOncol.2008Dec19(12):20912.
242. AragonChing JB, Dahut WL. Osteonecrosis of the jaw and the use of
antiangiogenic agents: just an association? Oncologist. 2008 Dec 13
(12):1314authorreply1315.
243. AragonChingJB,NingYM,ChenCC,LathamL,GuadagniniJP,GulleyJL,
etal.HigherincidenceofOsteonecrosisoftheJaw(ONJ)inpatientswith
191
BIBLIOGRAFA
metastatic castration resistant prostate cancer treated with antiangiogenic

agents.CancerInvest.2009Feb27(2):2216.
244. GuarneriV,MilesD,RobertN,DirasV,GlaspyJ,SmithI,etal.
Bevacizumabandosteonecrosisofthejaw:incidenceandassociationwith
bisphosphonatetherapyinthreelargeprospectivetrialsinadvancedbreast
cancer.BreastCancerResTreat.2010Apr2.[Epubaheadofprint]
245. Stopeck A. Denosumab findings in metastatic breast cancer. Clin Adv
HematolOncol.2010Mar8(3):15960.
246. Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, Katodritou E, Triaridis S, Andreadis
CG, et al. Longitudinal cohort study of risk factors in cancer patients of
bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol. 2009 Nov
1027(32):535662.
247. ThumbigereMath V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek
AZ,BasuS,etal.Bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaw:clinical
features,riskfactors,management,andtreatmentoutcomesof26patients.
JOralMaxillofacSurg.2009Sep67(9):190413.
248. MaldenN,BeltesC,LopesV.Dentalextractionsandbisphosphonates:the
assessment, consent and management, a proposed algorithm.Br Dent J.
2009Jan24206(2):938.
249. SonisST,WatkinsBA,LyngGD,LermanMA,AndersonKC.Bonychanges
in the jaws of rats treated with zoledronic acid and dexamethasone before
dental extractions mimic bisphosphonaterelated osteonecrosis in cancer
patients.OralOncol.2009Feb45(2):16472.
250. Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, Sturm I, Massenkeil G.
Bisphosphonateinducedosteonecrosisofthejaws:prospectivestudyof80
patients with multiple myeloma and other malignancies. Oral Oncol. 2008
Sep44(9):85769.
251. KumarSK,MeruM,SedghizadehPP.Osteonecrosisofthejawssecondary
tobisphosphonatetherapy:acaseseries.JContempDentPract.2008Jan
9(1):639.
192
BIBLIOGRAFA
252. Ficarra G, Beninati F. Bisphosphonaterelated Osteonecrosis of the Jaws:

An Update on Clinical, Pathological and Management Aspects. Head and
NeckPathol.2007Dec1:132140.
253. Sanna G, Zampino MG, Pelosi G, Nol F, Goldhirsch A. Jaw avascular
bone necrosis associated with longterm use of biphosphonates. Ann
Oncol.2005Jul16(7):12078.
254. Treister NS, Richardson P, Schlossman R, Miller K, Woo SB. Painful
tongue
ulcerations
in
patients
with
osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod.2008Jun105(6):14.
255. Bagan JV, Jimnez Y, Hernndez S, Murillo J, Daz JM, Poveda R, et al.
Osteonecrosis of the jaws by intravenous bisphosphonates and
osteoradionecrosis: a comparative study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2009Dec114(12):6169.
256. Pazianas M, Blumentals WA, Miller PD. Lack of association between oral
bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate
marker.OsteoporosInt.2008Jun19(6):7739.
257. YaromN,EladS.CommentonPazianasetal.:lackofassociationbetween
oral bisphosphonates and osteonecrosis using jaw surgery as a surrogate
marker.OsteoporosInt.2008Jun19(6):84950authorreply851.
258. Salem AM, Zohny SF, Abd ElWahab MM, Hamdy R. Predictive value of
osteocalcinandbetaCrossLapsinmetastaticbreastcancer.ClinBiochem.
2007Nov40(1617):12018.
259. Coleman R, Brown J, Terpos E, Lipton A, Smith MR, Cook R, et al.Bone
markers and their prognostic value in metastatic bone disease: clinical
evidenceandfuturedirections.CancerTreatRev.2008Nov34(7):62939.
260. ConteP,GuarneriV.Safetyofintravenousandoralbisphosphonatesand
compliancewithdosingregimens.Oncologist.20049Suppl4:2837.
261. MontebugnoliL,FelicettiL,GissiDB,PizzigalloA,PelliccioniGA,Marchetti
C.Biphosphonateassociated
osteonecrosis
can
be
controlled
by
nonsurgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod.2007Oct104(4):4737.
193
BIBLIOGRAFA
262. KumarSK,GorurA,SchaudinnC,ShulerCF,CostertonJW,Sedghizadeh
PP. The role of microbial biofilms in osteonecrosis of the jaw associated
withbisphosphonatetherapy.CurrOsteoporosRep.2010Mar8(1):408.
263. GarcaSenz JA, LpezTarruella S, GarcaParedes B, Rodrguez
Lajusticia L, Villalobos L, DazRubio E. Osteonecrosis of the jaw as an
adverse bisphosphonate event: three cases of bone metastatic prostate
cancerpatientstreatedwithzoledronicacid.MedOralPatolOralCirBucal.
2007Sep112(5):3516.
264. CuevasMV,MartnezI,FernndezM,ZamoraM,lamoO.Osteonecrosis
del maxilar en paciente con mieloma mltiple tratado con bisfosfonatos.
RevElectronBiomed/ElectronJBiomed.20063:1428.
265. Gallego L, Junquera L. Consequence of therapy discontinuation in
bisphosphonateassociated osteonecrosis ofthe jaws. Br J Oral Maxillofac
Surg.2009Jan47(1):678.
266. Del Conte A, Bernardeschi P, La Ferla F, Turrisi G, D'Alessandro M,
Montagnani F, et al. Bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaw 32
monthsafterinterruptionofzoledronateinapatientwithmultiplemyeloma.
JOralMaxillofacSurg.2010May68(5):117982.
267. PastorZuazaga D, GarateaCrelgo J, MartinoGorbea R, EtayoPrez A,
SebastinLpez C. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates.
Reportofthreecases.MedOralPatolOralCirBucal.2006Jan111(1):76
9.
268. BadrMS,OliverRJ.Plateletrichplasma:anadjunctivetreatment modality
for bisphosphonate osteonecrosis? J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun
67(6):1357.
269. Alons K, Kuijpers SC, de Jong E, Van Merkesteyn JP. Treating low and
mediumpotency bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws with a
protocol for the treatment of chronic suppurative osteomyelitis: report of 7
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009 Feb
107(2):17.
194
BIBLIOGRAFA
270. Williamson RA. Surgical management of bisphosphonate induced

osteonecrosisofthejaws.IntJOralMaxillofacSurg.2010Mar39(3):251
5.
271. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate induced osteochemonecrosis of
thejaws:anounceofpreventionmaybeworthapoundofcure.SpecCare
Dentist.2006JanFeb26(1):812.
272. Krueger CD, West PM, Sargent M, Lodolce AE, Pickard AS.
Bisphosphonateinducedosteonecrosisofthejaw.AnnPharmacother.2007
Feb41(2):27684.
273. McLeod NM, Davies BJ, Brennan PA. Management of patients at risk of
bisphosphonate osteonecrosis in maxillofacial surgery units in the UK.
Surgeon.2009Feb7(1):1823.
274. Van den Wyngaert T, Huizing MT, Fossion E, Vermorken JB.
Bisphosphonatesinoncology:risingstarsorfallenheroes.Oncologist.2009
Feb14(2):18191.
275. RizzoliR,BurletN,CahallD,DelmasPD,EriksenEF,FelsenbergD,etal.
Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonate treatment for osteoporosis.
Bone.2008May42(5):8417.
276. MerigoE,ManfrediM,MeletiM,GuidottiR,RipasartiA,ZanzucchiE,etal.
Bone necrosis of the jaws associated with bisphosphonate treatment: a
reportoftwentyninecases.ActaBiomed.2006Aug77(2):10917.
277. GrantBT,AmenedoC,FreemanK,KrautRA. Outcomesofplacingdental
implantsin patientstaking oral bisphosphonates: a review of 115 cases.J
OralMaxillofacSurg.2008Feb66(2):22330.
278. Bell BM, Bell RE. Oral bisphosphonates and dental implants: a
retrospectivestudy.JOralMaxillofacSurg.2008May66(5):10224.
279. FugazzottoPA,LightfootWS,JaffinR,KumarA.Implantplacementwithor
without
simultaneous
tooth
extraction
in
patients
taking
oral
bisphosphonates:postoperativehealing,earlyfollowup,andtheincidence
of complications in two private practices. J Periodontol. 2007 Sep 78
(9):16649.
195
BIBLIOGRAFA
280. JeffcoatMK.Safetyoforalbisphosphonates:controlledstudiesonalveolar
bone.IntJOralMaxillofacImplants.2006MayJun21(3):34953.
281. Van den Wyngaert T, Huizing MT, Vermorken JB. Bisphosphonates and
osteonecrosisofthejaw:causeandeffectoraposthocfallacy?AnnOncol.
2006Aug17(8):1197204.
282. BocanegraPrez, S, LimianaCaal, J M, VicenteBarrero M, Sosa
Henrquez M, GrazianiGonzlez R, Prezvila B, et al. Bisfosfonatos en
las consultas de odontologa en atencin primaria. Av. Odontoestomatol.
201026(3):143151.
283. EdwardsBJ,GounderM,McKoyJM,BoydI,FarrugiaM,MiglioratiC,etal.
Pharmacovigilance and reporting oversight in US FDA fasttrack process:
bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaw. LancetOncol.2008Dec9
(12):116672.
284. Castillo Pardode Vera JLdel, Garcade Marcos JA, Arroyo Rodrguez S,
Galdeano Arenas M, Caldern Polanco J. Osteonecrosis de los maxilares
asociadaalempleodeBFs.RevEspCirugOralyMaxilofac.2007Oct29
(5):295308.
285. Graziani F, Cei S, La Ferla F, Cerri E, Itro A, Gabriele M. Association
between osteonecrosis of the jaws and chronic highdosage intravenous
bisphosphonatestherapy.JCraniofacSurg.2006Sep17(5):8769.
286. ThakkarSG,IsadaC,SmithJ,KaramMA,ReedJ,TomfordJWetal.Jaw
complications associated with bisphosphonate use in patients with plasma
celldyscrasias.MedOncol.200623(1):516.
196
NDICEDETABLAS
NDICEDETABLAS
TABLA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
ClasificacindelosBFssegnsupocadesntesis.
Bisfosfonatos:indicacionesdeusocomn.
Formulaciones,dosisyvasdeadministracindelosBFs.
RelacindefactoresderiesgodescritosenasociacinaONM.
PublicacionesdecasosdeONMrelacionadosconBFs.
PrincipalesdiferenciasentrelaONMporBFsVOeIV.
MedidaspreventivasparapacientetratadosconBFs.
Hemograma.Unidadesdereferencia.
Hemostasia.Estudiobsicodecoagulacin.Unidadesdereferencia.
Bioqumicageneral.Anlisisdesuero.Unidadesdereferencia.
Metabolismoseo.Unidadesdereferencia.
Caractersticasbasalesantropomtricasgeneralyporsexo.
Historiaginecolgica.
Diagnsticoprimariogeneralyporsexo.
Estilodevidayhbitosporsexo.
Enfermedadesconcomitantesporsexoypatologa.
Tratamientosconcomitantesporsexoypatologa.
Bisfosfonatosutilizadosenpatologaoncolgica
Bisfosfonatosutilizadosenpatologanooncolgica
Exposicindecasosclnicosoncolgicos.
Exposicindecasosclnicosnooncolgicos
Factordesencadenanteporsexoypatologaprimaria.
LocalizacindelaslesionesdeONMporsexoypatologaprimaria.
Piezasdentariasausentes,porsexoypatologaprimaria.
Tratamientodentalconservador.
LocalizacindelaONMyfactordesencadenante.
LocalizacindeONMyprimerBFutilizado.
TiempodeevolucinylocalizacindelaONM.
LocalizacindelaONMyprimersntoma.
Datosclnicos.
MarcadoresbioqumicosderemodeladoseoporpatologasI.
MarcadoresbioqumicosderemodeladoseoporpatologasII.
Analticageneralporpatologas.
Valoresdensitomtricosporpatologas
Valoresdeultrasonidos(QUS)porpatologas.
ComparacionesTscoreporpatologas
197
NDICEDEFIGURAS
NDICEDEFIGURAS
FIGURA
1
AccindelsistemaRANKRANKLOPGenelremodeladoseo
Estructuradelosbisfosfonatos
Estructuradelosbisfosfonatosypotenciadeinhibicindelaresorcin
Mecanismodeaccindelosbisfosfonatos
Mecanismodeaccindelosbisfosfonatosnitrogenados
InteraccindelosfactoresquecontribuyenaldesarrollodelaONM
Clnica:EstadioI
Clnica:EstadioII
Clnica:EstadioIII
10
AlgoritmoparaelmanejodepacientesentratamientoconBFsVO
11
Materialparalaaplicacindeconcentradoautlogodeplaquetas
12
Distribucindelospacientesporsexo
13
LocalizacindelaslesionesdeONM.
14
Frecuenciadedistribucindelaslesionesmaxilares.
15
Distribucindelasituacinactualdelospacientesintegrantesdelestudio
NDICEDEGRFICOS
GRFICO
1
Tscorecolumnaporpatologas
Tscorecuelloporpatologas
Tscoretrocnterporpatologas
Tscoreintertrocnterporpatologas
Tscoretotaldecadera
TscoreQUSporpatologas
Fracturasvertebralesporpatologas
198
ANEXOS
ANEXOS
199
ANEXOS
ANEXO1:CUESTIONARIO
.NHClnica:..........................
.ApellidosyNombre:....................................................................................
.Direccin:.....................................................................................................
.Telfono:.........................................................
FechasdeRevisiones
1Visita:.............................
2Visita:.............................
3Visita:.............................
4Visita:.............................
5Visita:............................
INDICEDEESTUDIO
.REVISINDEHISTORIACLNICA
.ANALTICAGRAL.RECIENTE
.CUESTIONARIO
.ORTOPANTOMOGRAFA
.DENSITOMETRA
.ULTRASONIDOS
.RXLATERALDORSOLUMBAR
.FOTOGRAFAS
.GANMAGRAFIA
.CULTIVO/BIOPSIA
.TAC
200
ANEXOS
EstudiodescriptivodepacientesafectosdeONM(Osteonecrosispor
Bisfosfonatos)
2.Sexo:1. V2. M
3Edad:aos.FechadeNcto.: ..
4.DiagnsticoPrimario:1.Osteoporosis2. Neoplasia3.Otras
....
5.TiempodeDiagnstico:1. <1ao2. 13aos3. >3aos
6.Metstasis:1.Si2.NoLocalizacin:..
7.Hbitat:1.Urbano2.Rural
8.Raza:1.caucsica2.nocaucsica:1.negra2. asitica3.hispanoamericana
9.Estaturaactual:
cm
10.Peso:Kg
11.Envergadura:
cm
AntecedentesFamiliaresdeInters:
12.EnfermedadCancerosaosimilaraladelpaciente:1.S2.No
..
Antecedentespersonales(mujer)
13.Edad1regla:___aos14.Menopausia:____aos15.Paridad:.........
16.Anexectomabilateral:1S2No.
Hbitos:
17.Tabaco:1.S2.No3Exfumador18.N/dia:cigarros19.Aos:....
20.Alcohol:1.Si(habitual)2.Si(espordicamente)3. No4. Exbebedor
21.Ingestadelcteosenladieta:1.Si2.NoRaciones/damg/da
(1racin=1vasodeleche=1yogurt=1porcindequeso=200gdecalcio)
22.Drogas:1.S2.NoResponde1:1.Inhalada2.Fumada3.Oral4.IV5.Varias
23.Ejerciciofsico:1.No2. Poco<30
3.Moderado30604. Mucho>60
24.Enfermedades:
1. Asma.
2. Hipertensin,
3. Enf.RespiratoriasCrnicas
4. Diabetes1.TipoI2.TipoII
5. HepatopataCrnica
6. Renales
7. Tiroideas:1.Hipotiroidismo2.Hipertiroidismo
8. Hiperparatiroidismo.
9. Anemias
10. Discrasiassanguineas(drepanocitosis,talasemia)
11. Colagenopatas/Vasculitis:
12. Inmunodeficiencias:
25.Medicamentos:(querecibaohayarecibidodurantemsde6mesesalao,
oraloinhalada)
1. Tto.PreviodeOsteoporosis:
1.S 2.No
2. Tratamientohormonalsustitutivo:
1.Si 2.No
201
ANEXOS
3. Calcitonina1.S2.No
4. SERMs(Raloxifeno:EvistaOptruma):1.S2.No
5. Estroncio(ProtelosOsseor):1.S2.No
6. SuplementodeCalcio:1.S2.No3.Calcio+Vit.D
7. ProtectoresGstricos:1.S2. No
8. Hipnticos/Tranquilizantes:1.S 2.No
9. Tiazidas:1.S 2.No
10. Antiepilpticos:1.S 2No
11. H.Tiroideas:1S 2.No
12. Anticoagulantes/Antiagregantes:1.S 2.No
13. Analgsicos/Antiinflamatorios:1.S 2.No
14. Inmunosupresores:1.S 2.No
15. Esteroides:1.S 2.No
16. Quimioterapia:1.S 2.No
26.Radioterapiadecabezaycuello:1.S 2.No.Cantidad:
.AlergiasMedicamentosas:1.Si 2.No...........
.TTo.Actual:
27.Bisfosfonatoutilizado:Fechainicioytrmino:
28.Viaadmn.:1.IV2.Oral.(1Ayunasmaana2Ayunasmediodia)
29.Dosis:
mg
30.Frecuencia:1. 28dias2. diario3.semanal 4.mensual5.anual
31.Tiempousado:meses:
32.DosistotaltomadadeBF:...................mg
.Quinselorecetoporprimeravez?:1.Onclogo2.UMO3.Traumatlogo
4. Gineclogo 5Otro(indicar)............................
.Porqulodejo?:.........................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Genrico
Etidronato
Alendronato
Risedronato
Tiludronato
Ibandronato
Pamidronato
Zoledronato
Clodronato
Comercial
Didronel
Fosamax
Actonel
Skelid
Bonviva
Aredia
Zometa
Mebonat
Vaadmn.
oral
oral
oral
oral
oral
IV
IV
oral
HistoriaOdontolgica(enlosltimos5aos)
33.Cepilladodientes:1.No2. 1vez/da3. >de1vez/da
34.UsodeColutorios1.Si2.No1.Antiplaca2.Flor
35.Sangradodeencasalcepillado:1.Si2.No
36.Sensibilidaddental:1.Si2.No
37.Sequedadbucalysensacindeardor.1.Si2.No.
38.Seleharotoalgndiente:1.Si2.NoPiezaN..Causa:
39.FlemnAbscesoreciente.1.Si2.NoPiezaN
40.ApretamientoDentario.1.Si2.No
202
ANEXOS
41.Fruladedescarga.1.Si 2.No
42.Chasquidos,ruidosenATM.1.Si 2.No
43.Prtesiscompleta/parcialremovible.1.No2.Superior3.Inferior4.SupInf
44.Sequitalaprtesisparadormir.1.Si2.No3.Aveces
45.Implantes.1.Si2.No
Enlosultimos3aos....
46.Sehahecholimpiezadentalprofesional:1.S 2.No
47.SehahechotratamientoPeriodontal:1.Si 2.No
48.Sehahechotto.Dental:1.Si2.No(1.Extraccion2.Empaste3.Endodoncia)
49.Lerecomendaronrevisindentaly/ottodental necesario,antesdeempezareltto
ConBF?:1.Si 2.No
PacienteconON(SntomasySignos)
50.InicioAsintomtico:1.Si2.No
51.Culfuesuprimersntoma?:................................................................
52.Serealiztto.DentalprevioaON?:1.Si2.No.Cul?....................................
53.Candotiempodespusaparecisuprimersntoma?.......................
54.MotivoparalaExtraccindentaria:1.dolorporcaries2.restodentario3.movilidad
55.InformacinyConsentimientodelpaciente:1.Si2.No
56.Suturadespusdelaextraccin:1.Si 2.No
57.SuspendielBFantesdelttodental?:1.Si2.No.TiempoQuinloindic?.....
58.Suspendieltto.BFcuandoaparecilaON?:1.Si2.NoCundo?:
59.AntibiticosantesdelTto.Dental.1.Si 2.NoTipo:
60.AntibiticosdespusdeTtodental1.Si2.NoTipo:...Tiempo(37d)
61.EnjuaguesdeCLHXantesdecirugadental.1.Si 2.No
62.EnjuaguesdeCLHXaldasiguientedelacirugadental1.Si 2.No
63.Imposibilidadparacolocarseprtesisdentales:1.Si2.No3.Sloenmaxilarafecto
64.Dificultaddemanejonutricional:1.Si2.No
65.Fiebre:1.Si2.NoT:
66.TiempodeevolucindeONM:semanas
67.Sntomasquepresentaactualmente:
Dolor:
Ulceracinmucosa:
Huesoexpuesto:
Prdidadehueso:
Supuracin:
Halitosis:
Perdidadentaria:Piezas:..
Movilidaddentaria:Piezas:
Sensacinalterada(mandbulapesada,disestesias,entumecimiento)
Fstulas:1.Si2.NoLocalizacin:
Nuseas:1.Si2.No
Malsaborenboca:1.Si2.No
Otrossntomas:
68.Hatenidoperiodosasintomticosodegranmejoradesulesin:1.Si2.No
Reseadecmoelpacientedescribelaevolucindesussntomas
.
203
ANEXOS
69.TratamientoanteONM
Antibiticos:Cules:
PenicilinaV,Amoxicilina,Amoxi/clavulnico,Clindamicina(Dalacin),
Eritromicina,Metronidazol,Espiramicina,Doxiciclina,Azitromicina,
Antimicticos:Cules:
Nistatinasuspensin,Clotrimazol,Fluconazol,Ketoconazol
Antiinflamatorios/Analgesicos:.Cules:
ColutoriosdeCLHX0,12%:Frecuencia:
Anestsicoslocales
Pomada,sprayogellocal:Cules:..
Desbridamientolocaldelaherida(curetaje):
Desbridamientoseomnimoparareducirbordesagudosquelesionentejidos
ReseccinmarginaloSegmentaria:
SecuestrectomayColgajomusculomucosodellecho:
Cultivosmicrobianos(D/Ddeinfeccionesconcomitantes):
Biopsia(encasodesospechademetstasis):
ExploracinOral
70.Mucosas. 1.Normal2.Alterada
71.PHsalival(6,57):1.Normal2.Alterado
72.SignosdePatologaGlandular:1.Si2.No.SiesSi:
1.mucosareseca,brillanteyeritematosa
2.semimucosalabialresecaconescamasycostras
3.cariesdecuellosdentarios
73.LesionesasociadasaCandidiasisorales:1Si2No
1.Queilitisangular2.Estomatitisprottica
74.Torus.1.Si 2.NoLocalizacin:1.Mandbula2.Maxilar3.Ambos
75.Comunicacinbocasenomaxilar:1.Si 2.No
Localizacin:.
76.LocalizacindeOsteonecrosis:1.Mandbula2.Maxilarsuperior3.Ambos
4.Unilateral()5.Bilateral
77.CaractersticasdelalesinON:1.ulceracin2.supuracin3.huesoexpuesto
4.Fstula 5.Otras:
78.Regindentaria/desdentadaqueafecta:..
79.Traumatismoenpartesblandasporlosbordesagudosdelhuesoexpuesto:
1.Si
2.No
OtrasobservacionesenrelacinalalesinporON:
..
80.Otraslesionesenboca:
1.Lesinporprtesis1.Si
2.NoLocalizacinTipo:
2.Lesinpordientes 1.Si
2.No NMDVLTipo:..
204
ANEXOS
205
ANEXOS
85.Ortopantomografarealizada:1.Si2.No
1.Imgenesradiolcidas.1.Si2.No.Zonadentaria:..
2.Imgenesradiopacas.1.Si2.No.Zonadentaria
3.Restosradiculares.1.Si2.No.Zonadentaria..
4.Afectacinalturadelhuesoalveolar.1.Si2.No 1.Leve2.Moderada3.Grave
5.Endodoncias.1.Si2.NoPieza
6.Implantes.1.Si2.NoN.Zonadentaria
7.Prtesisfijas1.Si2.NoZonadentaria..
8.DientesIncluidos.1.Si2.NoPiezas:..
9.AlteracinenATM:1.Si2.NoZona..
10.Alteraciny/oreabsorcinderaz:1.Si2.NoPieza:
11.Fracturadentariay/omaxilar.1.Si2.NoPieza/Zona..
12.OtrasobservacionesenlaOrtopantomografa(alvolosvacos,secuestros,etc.)
..........
.......
86.DXA:Tscore:ColumnaVertebral(total):Caderaderecha(cuello):
87.QUS:Tscore:
88.Rxlateraldorsolumbarrealizada:1.S 2.No
89.Existefracturavertebral:1.S 2.No
90.Ndevrtebrasafectadas:Localizacin:1.Lumbar2.Dorsal3.DL
91.MedicinaNuclear(Tc99):1.Si2.No
92.TAC:1.Si2.No
93.RNM:1.Si2.No
206
ANEXOS
Hematologa:
97.Hemograma:Hemates______Leucos_____Plaquetas:______
98.V.S.G.99.Quick:100.INR:
Bioqumica:
101.Glucosa(70110mg/dl)
103.Creatinina(0.601.50mg/dl)
105.ProtenasTotales(6.48.4g/dl)
107.ColesterolHDL(4575mg/dl)
109.Triglicridos(30200mg/dl)
111.Potasio(3.55.1mM/l)
113.Calciototal(8.510.1mg/dl)
SUERO(ENZIMAS):
114.AST/GOT(537U/L)
116.GammaGT(055U/L)
102.Urea(1050mg/dl)
104.Acidorico(2.67.2mg/dl
106.ColesterolTotal(120250md/dl)
108.ColesterolLDL(0155mg/dl)
110.Sodio(135145mM/l)
112.Fosforo(2.54.9mg/dl)
115.FosfatasaAlcalina(50136U/L)
117.F.AcidaTartratoresistente(03.3U/L)
HORMONAS
118.P1NP:PropptidoAminoterminal:
120.BETACROSSLAPS
122.TSH
119.Osteocalcina:
121.PTHintacta
PRUEBASESPECIALES
123.VitaminaD25Hidroxi(1254ng/ml)
124.Proteinograma:1Normal2Alterado
125.ORINA:1Normal2Alterada
1.Calcio:
2.Creatinina
3.Fsforo:
126.DiagnsticodelaON por:
1Clnica
2RX
3Otraspruebas:
Tienenecesidadesdettodental/periodontal/etc?:Cules:
.............................................................................................................................
.
.
.Sehacealgunarecomendacin/Tto.:1.Si2.No
..
..
207
ANEXOS
ANEXO2:GLOSARIODEABREVIATURAS
AAE:AmericanAssociationofEndodontists
AAMO:AcademiaAmericanadeMedicinaOral
AAOMS:AcademiaAmericanadeCirujanosOralesyMaxilofaciales
ACR:AmericanCollegeofRheumatology
ADA:AmericanDentalAssociation
ALN:alendronato
ANZBMS:AustralianandNewZealandBoneandMineralSociety
APC:concentradoautlogodeplaquetas
ASBMR:AmericanSocietyforBoneandMineralResearch
ATP:adenosinatrifosfato
BF:bisfosfonatoobifosfonato
BFs:bisfosfonatosobifosfonatos
BONE: Oral Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North

AmericaandEurope
BUA:Broadbandultrasoundattenuation(coeficientedeatenuacindel
ultrasonido)
CAOD:dientescareados,ausentesuobturados
CAOMS:CanadianAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons
CFms:receptordelCSF
CHX:clorhexidina
CLD:clodronato
CTyTC:tomografacomputarizada
DMO:densidadmineralsea
DPH:densidadpromediomineraldelhueso
DXA:absorciometraradiolgicadual(densitometrasea)
FDA:FoodandDrugAdministration
FGF:factoresdecrecimientofibroblstico
FPP:farnesildifosfato
GH:hormonadelcrecimiento
208
ANEXOS
GIUMO:grupodeinvestigacinenultrasonidoymetabolismomineral
GMSI:gammapatamonoclonaldesignificadoincierto
GTPasa:guanosinatrifosfatasa
HCM:hipercalcemiamaligna
HORIZON:TheHealthOutcomesandReducedIncidencewithZoledronic
AcidOnceYearly
IBN:ibandronato
IG:ndicedegingival
IGF:factoresdecrecimientoinsulnico
IL:interleucinas
IV:intravenosa
MCSF:factoresestimulantesdecoloniasdemacrfagos
MDP:metilenodifosfonato
MM:mielomamltiple
MOGA:MedicalOncologyGroupofAustralia
NBFs:bisfosfonatosnitrgenados
NS:noespecificado
OMS:OrganizacinMundialdelaSalud
ONM:Osteonecrosisdelosmaxilares
OP:ortopantomografa
OPG:osteoprotegerina
ORN:Osteorradionecrosis
PAM:pamidronato
PDGF:factordecrecimientoderivadodelasplaquetas
PDGFs:concentradodeplaquetasenriquecidoconfactoresde
crecimiento
PG:prostaglandina
PHP:ndicedeprcticadehigienedelpaciente
PRP:tratamientoconconcentradoautlogodeplaquetasenriquecidocon
factoresdecrecimiento.
PTH:paratohormona
209
ANEXOS
PTHrP:protenarelacionadaconlahormonaparatiroidea
QUI:ndicedeconsistencia
QUS:ultrasonidoscuantitativosdecalcneo
RANK:ReceptordelactivadordelfactornuclearKappaB
RANL:ligandodereceptordelactivadordelfactornuclearKappaB
rhPTH:hormonaparatiroideahumanarecombinante
RM:resonanciamagntica
RSD:risedronato
sCTX:telopptidoCterminaldelcolgenodetipoIensuero
SECOM:SociedadEspaoladeCirugaOralyMaxilofacial
SEIOMM: Sociedad Espaola de Investigacin sea y del Metabolismo

Mineral
SOS:SpeedofSound(velocidaddetransmisindelultrasonido)
SPECT:tomografacomputarizadaporemisindefotonesnicos
Tc:tartrectoma
TGF:factordecrecimientotransformantebeta
TNF:factordenecrosistumoral
Tto:tratamiento
UMO:UnidadMetablicasea
VO:vaoral
ZOL:zoledronato
210

Bifosfonatos y Osteonecrosis

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bifosfonatos y Osteonecrosis

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSIDADDELASPALMASDEGRANCANARIA

Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento a las siguientes personas, sin las

La produccin RANKL en los osteoblastos se estimula por la vitamina D, PTH,

Los bisfosfonatos o bifosfonatos (BFs), antes denominados difosfonatos, son

BF diferentes propiedades qumicas, como la potencia, la especificidad y la

Hoy da, se acepta la divisin de los BFs en compuestos aminados y no

osteoclstica. Presumiblemente, porque algunas protenas geranilgeraniladas,

Adicionalmente, pero mediante mecanismos aun no tan claros, se ha visto que

la formacin de capilares, e inhibiendo los factores de crecimiento endoteliales

seo con elevado grado de remodelacin, es predecible, que el grado de unin

se debe a la excrecin renal (aclaramiento renal), y a la captacin por parte del

El hueso globalmente, se considera la tercera localizacin metastsica, tras las

La HCM aparece en el 520% de los cnceres, y generalmente aparece en las

Independientemente de su etiologa, los BFs, junto al calcio y la vitamina D,

Raramente se han descrito efectos adversos oculares (conjuntivitis, escleritis,

Sndrome pseudogripal (9%): suele ocurrir en los dos primeros das de la

Hipocalcemia (511%): habitualmente asintomtica, ocurre fundamental

Los BFs tienen un perfil de seguridad cardiovascular benigna. Sin

Otras reacciones poco frecuentes son: ansiedad, alteraciones del sueo,

Los BFs estn contraindicados en pacientes con hipocalcemia y en

Alteracin de la inmunidad y de los mecanismos reparadores,debidos a la

que ms frecuentemente se han descrito los casos de ONM), favorecen el

tambin lagunas conteniendo osteocitos sanos. Incluso existen estudios, que

Figura 6. Posible escenario para la interaccin de los factores que

Estos factores etiopatognicos no son excluyentes entre s. De hecho,

En ellas, el mayor grupo lo constituan pacientes afectos por MM, seguido de

estim una frecuencia entre 0,04% y el 0,01%, aumentando entre 0,09% y el

La ONM asociada a BFs ha sido comparada con la phossy jaw o mandbula

complementarias una ayuda, pero no esenciales para su diagnstico (18, 150,

Presencia de hueso expuesto o necrtico en pacientes con dolor y

Presencia de hueso expuesto o necrtico en pacientes con dolor,

Algunos autores(160163), han sugeridolanecesidad deincluir enlas primeras

Exposicin sea. Hueso necrtico. Dolor, infeccin y uno o ms de

Realmente es una patologa de difcil tratamiento, con una mayor incidencia, en

IIa. Colutorio diario con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia +

Colutorio diario con clorhexidina al 0,12% + antibioterapia +

Es importante establecer una estricta higiene oral y recomendar enjuagues con

En la ONM por BFs VO la supresin ha sido asociada a una mejora clnica e

Secuestrectoma: el secuestro seo es un fragmento necrtico que se

Desbridamiento: con anestesia local o general en funcin del tamao y

El tratamiento quirrgico de las lesiones avanzadas de ONM (estadio III) est

La importancia de las medidas de prevencin ha sido muy destacada (87, 158,

> 3 meses de terapia: evitar procedimientos quirrgicos

antibiticos sistmicos. Exodoncias suaves con poca

Clorhexidina 0,12%, o enjuagues de H2O2. Antibiticos

en monoterapia o combinada. Analgsicos. Rebase

DURANTE EL TRATAMIENTO CON BFS y con el nivel de evidencia disponible

Con menos de tres aos de tratamiento, con factores de riesgo

factores de riesgo sobreaadidos, no hay que cambiar ni demorar la ciruga, si

Previo a cualquierintervencin, el pacienteha de ser bieninformado sobre qu

Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, en relacin con los

vista bucal, como oncolgico y metablicoseo, dependiendodela procedencia

perpendicularmente al surco o fisura y deslizndola a lo largo de ella. Si el

ndice gingival (IG). Fue elaborado por Lo y Silness a comienzos de los

A todos los pacientes se les realiz una Radiografalateral de columna dorsal y

irrigacin conantibitico (ciprofloxacino) ylaaplicacinlocaldeun hidrogel (Nu

conseguir el cierre de las fstulas

En ocho pacientes aadimos en la estrategia de tratamiento quirrgico local, el

El PRP se obtiene de la propia sangre del paciente, a travs de un proceso de

totalidad de los leucocitos (accin antimicrobiana

En la tabla 12 se muestran las caractersticas basales antropomtricas de la

metotrexato en el 9,6% Otros: vincristina, doxorubicina, carmustina, taxol,

En la tabla 33 detallamos los valores de bioqumica general y hemograma por

accin antirresortiva, reducen el remodelado seo y, al acelerar la llamada