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Octubre 2009
ndice
1.
2.
1. Puntos clave
Hasta la fecha no exista una gua consensuada sobre la actuacin en
anafilaxia en Espaa.
La prevalencia de anafilaxia est aumentando en Espaa.
La anafilaxia es una reaccin alrgica grave de instauracin rpida y
potencialmente mortal.
La anafilaxia suele manifestarse con sntomas cutneos como urticaria y
angioedema, junto con la afectacin de otros sistemas como el
respiratorio, cardiovascular o digestivo.
La adrenalina intramuscular es el tratamiento de eleccin en la
anafilaxia en cualquier mbito y se debe administrar precozmente.
La triptasa srica es un marcador til en el diagnstico de la anafilaxia.
Todo paciente con riesgo de sufrir una anafilaxia debera llevar consigo
adrenalina auto-inyectable.
El paciente que haya padecido una anafilaxia debe ser remitido al
alerglogo para estudio.
2. Introduccin
2.1 Propsito y alcance de esta gua
La anafilaxia es la reaccin alrgica ms grave que puede ocurrir, pudiendo
incluso llegar a comprometer la vida del paciente. Existen datos
epidemiolgicos que nos indican que los casos de anafilaxia estn aumentando
en Espaa1.
Es muy importante diagnosticar inmediatamente los casos de anafilaxia en el
momento agudo y realizar el mejor tratamiento disponible en la mayor
brevedad posible. Posteriormente, es esencial realizar un diagnstico
etiolgico, un seguimiento adecuado y educar al paciente ante posibles
nuevos episodios.
En ocasiones se confunden los sntomas de la anafilaxia y no se aplican los
tratamientos adecuados. En nuestro pas, el conocimiento de los profesionales
sanitarios en este campo de la medicina es mejorable. En el momento actual
no disponemos de una gua de manejo prctico de la anafilaxia en Espaa y
ese es el motivo principal por el que se ha desarrollado esta Gua de
Actuacin.
Es nuestro deseo que esta gua ocupe un lugar destacado en los protocolos de
atencin mdica en servicios de urgencia y emergencia, en atencin
hospitalaria y extra hospitalaria (centros de salud, centros de especialidades,
medicina rural, etctera) tanto para el personal mdico como de enfermera.
2.2 Mtodos
Para realizar esta gua se ha contando con profesionales con amplia
experiencia en el diagnstico y tratamiento de la anafilaxia, representando a
la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC), Sociedad
Espaola de Inmunologa Clnica y Alergologa Peditrica (SEICAP), Sociedad
Espaola de Medicina de Emergencias (SEMES) y la Sociedad Espaola de
Urgencias Peditricas (SEUP).
Se han revisado publicaciones, guas y posicionamientos publicados sobre el
tema. Se muestra entre parntesis el grado de evidencia cientfica para las
recomendaciones recogidas2. Debido a que se carece de estudios de alto grado
de evidencia cientfica para muchos aspectos de la anafilaxia (tanto de
diagnstico cmo de tratamiento), la mayora de recomendaciones se basan
en la experiencia de los clnicos. Se prev revisar el contenido de esta gua de
forma peridica, y siempre que se considere necesario debido a nuevos
conocimientos que aparezcan sobre el tema.
Es importante destacar que en esta gua:
3. Anafilaxia
3.1 Definicin
No existe una definicin de anafilaxia universalmente admitida, ni tampoco
criterios claros para su diagnstico lo que conduce con frecuencia a confusin
en el diagnostico y en el tratamiento3. La European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reaccin de
hipersensibilidad generalizada o sistmica, grave y que amenaza la vida4 (D).
Conceptualmente, y dado el objetivo eminentemente prctico de esta gua
consideraremos que la anafilaxia es una reaccin alrgica grave de
instauracin rpida y potencialmente mortal3 (D).
Desde el punto de vista clnico, se trata de un sndrome complejo,
desencadenado por mecanismos inmunolgicos o no, con aparicin de
sntomas y signos sugestivos de liberacin generalizada de mediadores de
mastocitos y basfilos tanto a nivel cutneo (eritema, prurito generalizado,
urticaria y/o angioedema) cmo en otros rganos (gastrointestinal,
respiratorio o cardiovascular). Para algunos autores resulta discutible el
diagnostico de anafilaxia en pacientes con urticaria y sntomas de afectacin
de otros rganos si no est asociada hipotensin ni obstruccin de la va rea
(alta o baja)5.
3.2 Epidemiologa
Existen pocos datos sobre la incidencia de anafilaxia en la poblacin general,
y los que hay son difcilmente comparables debido a la amplia variabilidad en
los criterios de seleccin, poblaciones diana y a la falta de una definicin
universalmente aceptada de anafilaxia6. Parece claro, no obstante, que es
una patologa pobremente reconocida y tratada de forma inadecuada en
muchas ocasiones.
La mayora de los artculos indican cifras de incidencia entre 3,2 y 30 por
100.000 personas-ao, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las
reacciones3, 5, 7. En EEUU se describen unos 100.000 episodios al ao y al
menos un 1% es mortal8.
Si nos centramos en las reacciones ms graves, las catalogadas como shock
anafilctico, la incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/ao9 con
una mortalidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las reacciones
anafilcticas en general10.
46,7-62%
22,6-24,1%
8,6-13,9%
3,4-4%
7,26%
3,4-5%
4. Diagnstico de la anafilaxia
4.1 Sospecha clnica
Se debe sospechar una anafilaxia cuando aparece de manera aguda (en
minutos o pocas horas) un sndrome rpidamente progresivo que afecta a la
piel y/o mucosas y que se acompaa de compromiso respiratorio y/o
circulatorio (Tabla 2, criterio 1) (D)3. Como la mayora de las anafilaxias
cursan con sntomas cutneos (>80%)17, 18, con este criterio al menos un 80%
de las anafilaxias seran identificadas. Sin embargo, existen presentaciones
menos tpicas que no quedaran incluidas, como es el caso de las anafilaxias
que cursan sin afectacin cutnea (hasta un 20%), o de las que presentan
exclusivamente hipotensin17, 18. Tambin se ha descrito que las
manifestaciones digestivas se asocian con una mayor gravedad de la
anafilaxia18. Por ltimo es importante tener en cuenta que la concurrencia de
una exposicin a un alrgeno potencial o conocido para el paciente apoya el
diagnstico. Por todo ello se han establecido los criterios 2 y 3 de sospecha
(Tabla 2)3. Con estos criterios se espera identificar ms del 95% de las
anafilaxias, pero son necesarios estudios prospectivos multicntricos para
establecer su sensibilidad.
Tabla 2. Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia
La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios
siguientes:
1. Inicio agudo (minutos a horas) de un sndrome que afecta a la piel y/o
mucosas (ej. urticaria generalizada, prurito, eritema, flushing
(sofoco), edema de labios, vula o lengua), junto con al menos uno de
los siguientes:
a. Compromiso respiratorio (ej. disnea, sibilancias, estridor,
disminucin del PEF, hipoxemia)
b. Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncin
orgnica (ej. hipotona, sncope, incontinencia)
2. Aparicin rpida (de minutos a algunas horas) de dos o ms de los
siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para ese
paciente:
a. Afectacin de piel y/o mucosas
b. Compromiso respiratorio
c. Disminucin de la TA o sntomas asociados de disfuncin
orgnica
d. Sntomas gastrointestinales persistentes (ej. dolor abdominal
clico, vmitos)
3. Disminucin de la TA en minutos o algunas horas tras la exposicin a
un alrgeno conocido para ese paciente:
a. Lactantes y nios: TA baja o descenso superior al 30% de la TA
sistlica*
b. Adultos: TA sistlica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al
30% sobre la basal
PEF, pico flujo espiratorio; TA, tensin arterial. *TA sistlica baja en la infancia: menor de 70
mm Hg de 1 mes a 1 ao, menor de [70 mm Hg + (2 x edad)] de uno a 10 aos, y menor de 90
mm Hg de 11 a 17 aos (D).
Adaptado de3.
Sndromes neurolgicos
Epilepsia
Accidente cerebrovascular
Otras causas de shock
Sptico, cardiognico,
hemorrgico
Distrs respiratorio agudo
Asma
Embolismo pulmonar agudo
Crisis de pnico
Globo histrico
Laringoespasmo
Disfuncin de cuerdas vocales
Miscelnea
Reacciones vasovagales
Escombroidosis
Sndrome del restaurante chino
Sulfitos
Enfermedad del suero
Feocromocitoma
Sndrome de hiperpermeabilidad
capilar generalizado
la tercera a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que
suele recobrar valores normales entre 6 y 9 horas tras la reaccin.
11
5.1 Tratamiento
especfico
segn:
entorno,
equipamiento y medicamentos disponibles
personal
5.1.1 Entorno
El manejo de un paciente con anafilaxia no es el mismo si se realiza en la
calle, de forma ambulatoria, o en un hospital. Los recursos disponibles y la
accesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. En la calle debe
solicitarse de forma rpida una ambulancia para un traslado a un servicio de
urgencias (telfono 112).
5.1.2 Personal
Todo el personal sanitario debera ser capaz de iniciar el tratamiento de
un paciente con una reaccin anafilctica a la vez que pide ayuda. Tanto el
personal voluntario de rescate, socorristas de playa, personal de enfermera,
etc., deberan estar capacitados y puestos al da peridicamente para poder
tratar una anafilaxia. Los planes de actuacin por escrito son de gran
utilidad40, 41.
12
14
4. Glucagn:
2. Sueroterapia
5. Atropina
Nios: 0,02mg/kg
3. Perfusin IV de adrenalina
6. Dopamina
PREPARACION
PREPARACION:
DOSIS MANTENIMIENTO
<3 ml/h efecto ; 3-5 ml/h efecto 1; >5 ml/h efecto 1
7. Noradrenalina
PREPARACION:
2 amp (10mg) en 100ml de SG5%
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
Comenzar a 5 ml/h. Subir de 5 en 5 segn respuesta
Adaptado de
15
4. Glucagn:
5. Atropina
Nios: 0,02mg/kg
3. Perfusion IV de adrenalina
6. Dopamina
PREPARACION
PREPARACION:
SUSPENSION DE LA PERFUSION
7. Noradrenalina
Dosis 0,05-1mcg/kg/min.
Diluir 1mg en 100 ml. de suero glucosado 0,01mg/ml.
16
Aumenta
vasoconstriccin
vascular perifrica.
resistencia
de
Adaptado de51
17
6.2 Broncodilatadores
Los broncodilatadores beta-adrenrgicos deben utilizarse siempre que el
paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia46, 64. Adems, estn
indicados en el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina.
Inicialmente se usarn administrados va inhalada con MDI ms cmara (4
inhalaciones cada 10 minutos).
Si es necesario, se puede administrar 0,5-1 ml de salbutamol (5 mg/ml) en
nebulizacin, pudindose repetir a los 30-60 minutos. La va subcutnea se
reserva en casos que no pueda utilizarse la va inhalada. La asociacin con
bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser til en pacientes con
broncoespasmo.
6.3 Glucagn
Los pacientes que reciben beta-bloqueantes pueden ser resistentes al
tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensin refractaria y bradicardia
19
6.5 Oxgeno
Se debe administrar oxgeno de forma precoz, manteniendo una Sat O2 >95%.
Utilizar mascarillas tipo Venturi a alto flujo (FIO2 50-100%, 10-15 l/min) para
evitar el colapso de la va area.
El glucocorticoide ms habitualmente utilizado en nuestro pas es la 6metilpredinosolona. La dosis habitualmente utilizada por va endovenosa, es
de 60100 mg (ampollas de 20 de 40 mg. a disolver en 2 ml de solucin),
correspondiente a 12 mg/kg seguidos de 12 mg/kg en 24 horas distribuidos
en 3 4 dosis/da39, si bien en casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500
mg (ampollas de 250 mg a disolver en 5 ml de solucin). En el caso de
instaurar un tratamiento de mantenimiento, la dosis sera de 12 mg/kg/da,
durante un periodo de 4 das, sin que sea necesario hacer una pauta
descendente.
En nios, la dosis aconsejada es de 1-2 mg/kg/dosis, seguidos de 1-2 mg/kg en
24 horas, distribuidos en 3 4 dosis/da.
21
situacin al alta
recomendaciones al alta:
o acudir de nuevo a urgencias si se reinician los sntomas
o tratamiento mdico con antihistamnicos y corticoide oral
durante 3 das
o dispositivo auto-inyector de adrenalina (si est indicado)
o evitacin, de factores desencadenantes sospechados (alimentos,
medicamentos, insectos, etc.)
o plan para la continuidad asistencial por parte de los
profesionales de Atencin Primaria.
inmunoterapia,
23
Agradecimientos
Este trabajo se ha desarrollado con el soporte logstico y la financiacin de
ALK-Abell S.A.
25
8. Bibliografa
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