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los que se cuenta para proporcionar la atencin y de acuerdo con los valores sociales
imperantes.
Donabedian enfatiza el estudio de la calidad mediante los enfoques de estructura, proceso y
resultado; as como su anlisis mediante tres dimensiones: calidad tcnica, calidad
interpersonal y comodidades.
Hay otros enfoques contemporneos sobre la definicin de calidad de la asistencia mdica.
Para el Institute of
Medicine de los Estados Unidos de Norteamrica, la calidad de la asistencia mdica es el
grado en que los servicios de salud a los individuos y a las poblaciones incrementan la
probabilidad de alcanzar resultados deseados en salud que se corresponden a su vez con el
nivel actual de los conocimiento profesionales. Esta definicin resulta muy completa al
considerar tanto individuos como poblaciones y al vincular la calidad con el desarrollo
cientfico tcnico y su dominio por parte de los prestadores. Otros enfoques, an ms
recientes, asocian la calidad con la efectividad y la eficiencia, lo que permite colocar la
calidad en salud, no como un generador de altos costos, sino como todo lo contrario.
El concepto de mejoramiento continuo de la calidad es inseparable del de calidad total, de
hecho, muchos autores y especialistas los manejan como una unidad. El aporte fundamental
de este concepto radica en la idea de ciclo concebida por Shewart (1891-1967) que se
identifica por el acrnimo PDCA (Plan, Do, Check, Art) en idioma ingls y en espaol
como PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). Tal idea fue desarrollada ampliamente por
Deming (1900-1993), como parte de su conceptualizacin acerca del mejoramiento
continuo de la calidad, al punto de que en la actualidad, es ms conocido como ciclo de
Deming.
La idea de este ciclo no es nueva, de hecho estuvo presente en los fundadores de la
Administracin Cientfica, particularmente Fayol (1841-1925), cuando la concibi como
conformada por un ciclo integrado por
Planificacin, Organizacin, Direccin y Control, que aunque no parecen idnticas en sus
denominaciones, si tienen mucho parecido en cuanto a su concepto de flujo lgico, que es
como actan.
En la prctica diaria se utiliza calidad total como forma simplificada de referirse a su
original en idioma ingls. Esto ha llevado a la idea de que se trata de calidad absoluta, sin
errores ni fallas, que de ninguna manera se corresponde el concepto de total quality control,
ni con el de mejoramiento continuo de la calidad.
La concepcin de ciclo en el mejoramiento continuo de la calidad aporta tres ideas bsicas
fundamentales: la correccin de errores y fallas en el proceso productivo o de servicios; la
innovacin como manera de pasar a etapas superiores de calidad aventajando lo que hasta
ese momento se consideraba como bueno; y el horizonte desplazable representado por un
proceso que no termina nunca. A continuacin se presenta un esquema, que sintetiza
grficamente como opera el ciclo de la mejora continua de la calidad.
Como se puede apreciar en el esquema, el punto de partida son las referencias (polticas,
programas, planes, etc) que sirven de marco para la realizacin y evaluacin de las
acciones. Los procesos se realizan o debieran realizarse ajustndose a ese marco y son el
objeto principal de atencin del mejoramiento continuo de la calidad. La evaluacin y los
procesos se interrelacionan y producto de ello se conoce si se ajustan a las normas o
estndares, si hay fallas o errores en la ejecucin que requieren correccin o aparecen
nuevas maneras de hacerlos, innovacin, que no se corresponden con dichas normas o
estndares, sino que las superan. De ese resultado se derivan dos tipos de consecuencias, la
correccin para ajustar el proceso a la norma o estndar o la modificacin de la norma o
estndar para asimilar la mejora en la ejecucin. Ese ciclo se repite de forma infinita.
Varios de los conceptos bsicos de mejoramiento continuo, tienen una particular
significacin para las instituciones y sistemas de salud. En opinin de la autora, estos son
los de mayor importancia:
Situar la calidad no como una actividad independiente, sino como parte inseparable del
trabajo de los gerentes, supervisores, profesionales, tcnicos y empleados de base, que en el
caso de la salud se extiende a los pacientes, los familiares y la comunidad.
El nfasis en las causas y no en los efectos, que incluye la aportacin de herramientas y
mtodos eficaces para el anlisis y solucin de problemas, lo que permite reorientar el
enfrentamiento de las fallas hacia sus verdaderos orgenes.
El ciclo infinito de mejoramiento continuo integrado al proceso gerencial y que incluye no
slo la correccin orientada a ajustarse a los estndares, sino sobre todo la orientacin hacia
la innovacin y el alcance de niveles superiores de resultados, para lo cual se aportan
tambin herramientas y mtodos adecuados. Este enfoque se ajusta totalmente al caso de la
salud donde la dinmica del desarrollo cientfico y tecnolgico es muy alta.
La gestin por procesos, con la cual se rompe con la rgida estructura por departamentos y
servicios para pasar a sistemas de salud verdaderamente integrados que se orientan a
dinero y esfuerzo, mientras que el producto es el beneficio que el bien genera (Fornell,
2008). Tanto los neurocientficos como los economistas hace tiempo que reconocen que hay
una diferencia entre valor y utilidad. Las personas no toman decisiones a partir del valor
esperado sino de la utilidad esperada, o sea, la satisfaccin que esperan obtener o el castigo
que esperan evitar (Fornell, 2008). La neurociencia se relaciona con la economa, cuando
actuamos con la expectativa de una recompensa o para evitar un castigado. La recompensa
en este es la satisfaccin. El comportamiento humano se puede considerar como una
bsqueda de gratificacin. La regin cerebral que integra la planificacin de acciones con
recompensas potenciales se encuentra en el estriado. Dado que el estriado es donde la
dopamina converge con la informacin proveniente de la corteza cerebral, el estriado es
donde las motivaciones del cerebro se transforman en acciones. Aqu es donde la dopamina
converge con la informacin de la corteza. La dopamina es una recompensa qumica para el
cerebro y el estriado controla las condiciones en las que la dopamina se libera. En otras
palabras, tiene la llave de la satisfaccin (Fornell, 2008). Lo que no se saba hasta hace
poco es que la dopamina a menudo se libera antes de la recompensa, o sea que opera como
incentivo o motivador, por lo que la recompensa adopta una definicin ms amplia que
incluye no slo la actividad del consumo, sino tambin el proceso de esperarlo.
Las personas responden mejor ante las recompensas impredecibles que ante las predecibles,
pero tambin es cierto que la capacidad de prediccin es esencial para el bienestar.
Obviamente la ciencia no puede controlar el futuro, pero se puede estudiar como una
extensin del pasado, aunque con un grado de aleatoriedad desconocida, afectada por
fuerzas de poder de forma sistemtica. La parte aleatoria generalmente es pequea. Si
conocemos el pasado y las fuerzas que alimentan la parte sistemtica, podemos ver el
futuro (Fornell, 2008).
Los ndices de satisfaccin del cliente se han entendido como una medida complementaria
a la productividad. Considerando que la productividad refleja bsicamente la cantidad de
salida, y los ndices de satisfaccin como la medida de la calidad de salida de acuerdo a lo
experimentado por el comprador (Fornell, 1992). La idea de buscar indicadores de utilidad
para el comprador, surge de la necesidad de mostrar que haban hecho las empresas a favor
en contra de sus clientes, considerando que la utilidad del consumidor es un valor
importante del crecimiento econmico. Por ello, un buen indicador de utilidad, debera ser
la satisfaccin del cliente, ayudando a decir cules podran ser las futuras interacciones de
los compradores con las empresas, se supondra que si quedan satisfechos, el consumidor
regresar. Si no, las perspectivas de repetir las compras sern menos prometedoras. Por
ello, la teora de la satisfaccin del cliente es explcita sobre un vnculo indirecto entre
calidad y fidelidad por medio de la satisfaccin del cliente. Es importante mencionar que
cuando se est analizando y tratando de medir la satisfaccin, se reconoce que es
subjetiva, difiere entre los individuos y no se puede observar directamente. Esto es, su
valoracin puede variar segn el contexto. La satisfaccin se ve afectada por las
circunstancias cambiantes, y por lo tanto, la medicin de satisfaccin tambin, porque
tiene que ver con el hecho de que todos los indicadores dependen del contexto y todo
es relativo. Por ello, es importante analizar el contexto en que se mide la satisfaccin.
Los ndices nacionales de satisfaccin se han construido bajo un contexto de libre mercado
donde el comprador tiene ms fuerza que vendedor. Factores como la globalizacin, la
contratacin externa, las tecnologas de la informacin y el crecimiento de los medios de
comunicacin como el internet, que permite toda clase de canales para expresar opiniones
que pueden leer millones de personas, han colocado a los vendedores en una situacin ms
vulnerable. Esto es, si un vendedor queda entre dicho ver que los ingresos caen en picada,
los costos fijos por unidad aumentan, los beneficios se deterioran y el capital inversor se
retira. Esto es, en un mercado libre los vendedores compiten por la satisfaccin del
comprador y los compradores maximizan su satisfaccin (Fornell, 2008). Actualmente los
compradores tienen ms opciones y ms informacin, permitiendo que el capital se mueva
con mayor rapidez y el trabajo se transfiera entre naciones sin trasplantar la mano de obra,
contribuyendo a proporcionar un mayor poder a los consumidores. Este poder quiere decir
que se pueden dictar las condiciones y obligar a otros a hacer lo que de otro modo no hara.
Cuanto ms poder tienen los compradores, ms dao pueden infligir a los vendedores. Los
clientes insatisfechos no solo se van y no vuelven, sino que dan a conocer los defectos del
vendedor usando las tecnologas de la informacin (Fornell, 2008). Ms de doce aos de
datos sobre la satisfaccin del cliente han demostrado una verdad bsica sobre las
economas de mercado: cuanto ms poderosos son los consumidores, ms responden las
empresas y mayores son los niveles de satisfaccin del cliente. Los mercados donde los
consumidores no tienen mucha fuerza tienden a tener bajos niveles de satisfaccin en sus
clientes. En las empresas de sectores donde los consumidores no tienen muchas opciones,
donde la buena informacin es difcil de obtener y donde los costos asociados con rechazar
una marca por otra son altos, la satisfaccin del cliente normalmente ha sido baja (Fornell,
2008). Los estudios de satisfaccin del cliente se han considera importantes porque las
empresas a largo plazo estn prefiriendo invertir en la satisfaccin del cliente que en las
rebajas de los precios. Promocionar el precio es una forma costosa de elevar la satisfaccin
del cliente, los datos sugieren que la reaccin ser de corta duracin. Por el contrario, las
mejoras de calidad tienden a hacer que un cliente satisfecho est dispuesto a pagar ms. Por
ejemplo, la creciente satisfaccin con los coches japoneses y coreanos no se debe a las
rebajas, sino a las mejoras en calidad y atencin a los requisitos individuales (Fornell,
2008). En el mercado libre, la fuerza entre los compradores y el capital es una fuerza que se
est magnificando. El capital no conoce fidelidad y va donde el rendimiento sea mejor.
Dado que el equilibrio de fuerzas entre compradores y vendedores est inclinndose a favor
del comprador, no hay duda en cuanto a que lado apoyar el capital (Fornell, 2008). Por el
contrario, normalmente cuando el consumidor trata con monopolios que proporciona
servicios vitales, como es el caso de la energa, todos los clientes tienen pocas posibilidades
de no comprar y ninguna posibilidad de opcin de elegir o cambiarse. Como resultado, la
fuerza del comprador de castigar a las empresas que no proporcionan un servicio
satisfactorio es muy limitada. Otros sectores presentan grandes barreras para los clientes
insatisfechos que quieran pasarse a empresas rivales como pueden ser el caso de la telefona
o las compaas areas, sin embargo, si bien el comprador tiene una fuerza limitada o con
poca potencia para recompensar o castigar a los vendedores. Por lo que en estos casos
algunas empresas se pueden permitir tener una baja satisfaccin de sus clientes sin tener
que preocuparse por los efectos en las ventas. Dichas empresas pueden seguir adelante,
generando fuertes ingresos y grandes beneficios (Fornell, 2008). Para entender ms
detalladamente lo analizado en el presente apartado se muestran a continuacin los
principales ndices nacionales de satisfaccin realizados a nivel internacional.
De acuerdo a Fornell (1992) la evidencia emprica sobre los tres primeros aos del SCSB
muestran los niveles de satisfaccin del cliente para cerca de 100 empresas en ms de 30
industrias, a travs de un sistema de ecuaciones estructurales. Los resultados indican que
El tercer determinante de la satisfaccin del cliente total son las expectativas. Las cuales
representan la experiencia anterior de consumir con la empresa como puede ser la
informacin tales como la publicidad. Como tal, la construccin de las expectativas captura
todas las experiencias e informacin anteriores de la calidad del T-1, t - 2 t - M. Por lo
tanto, tiene naturalmente asociacin directa y positiva con una evaluacin acumulativa del
funcionamiento de la empresa y en la satisfaccin total del cliente. Al mismo tiempo, las
expectativas en el tiempo t permite pronosticar la capacidad de la empresa de satisfacer su
mercado en los perodos futuros t + 1, t + 2,, t + N. Este papel de expectativas es
importante porque la naturaleza de la relacin en curso entre una empresa y sus clientes es
tal que esperado la calidad futura es crtica a la satisfaccin del cliente total. Este papel
proftico de expectativas tambin sugiere que l debe tener un efecto positivo sobre la
satisfaccin del cliente total (Anderson, Fomell, y Lehmann 1994).
Finalmente, las expectativas del cliente deben estar positivamente relacionadas con la
calidad percibida y, por lo tanto, con el valor percibido. El conocimiento del cliente debe
ser tal que las expectativas reflejan exactamente la calidad actual. Por lo tanto, las
expectativas son en gran parte racionales y reflejan la capacidad del consumidor de
aprender de la experiencia y de predecir los niveles de calidad y valor que reciben en el
mercado (Howard 1977). El ACSI que sigui la teora de Hirschman (1970), la cual nos
dice que las consecuencias inmediatas del incremento de la satisfaccin del cliente son
quejas disminuidas y lealtad creciente del cliente. Cuando estn descontentados los clientes
tienen la opcin de salir (por ejemplo ir con un competidor) o expresando sus quejas en un
intento por recibir la recompensa. Un aumento en la satisfaccin del cliente total debe
disminuir la incidencia de quejas. La satisfaccin del cliente total creciente debe tambin
aumentar la lealtad del cliente (Reichheld y Sasser 1990). La relacin final en el modelo
est entre las quejas del cliente y la lealtad. Aunque no haya medidas directas de la eficacia
de una empresa en el servicio de atencin al cliente (Fornell, 1992). Cuando la relacin es
positiva, la implicacin es que la firma ha sido acertada en las quejas de los clientes,
teniendo clientes leales. Cuando es negativa, la empresa ha manejado incorrectamente las
quejas, contribuyendo al alejamiento del cliente (Fornell et al, 1996).
La teora sobre la satisfaccin del cliente es explicita sobre el vnculo indirecto entre
calidad y fidelidad por medio de su satisfaccin. Los vnculos entre las tres variables se
definen de acuerdo a Wright como coeficientes de camino, que en lenguaje ms moderno
de la econometra y la psicometra se llaman coeficientes estructurales. Si la teora es
correcta, debera resultar posible pasar de coeficientes de camino a correlaciones. La
correlacin entre dos variables es igual a la suma de todas sus conexiones, directas e
indirectas. En este caso, la correlacin entre calidad y fidelidad del cliente es igual al
producto de los vnculos entre calidad y satisfaccin y entre satisfaccin y fidelidad, ms el
vnculo entre calidad y fidelidad. Pero es importante resaltar que la teora nos dice que la
relacin entre calidad y fidelidad slo puede funcionar de una forma indirecta: la calidad
pasa por la experiencia del cliente (medida como satisfaccin) para afectar la fidelidad. Es
decir, la teora implica que la correlacin esperada entre calidad y fidelidad es simplemente
el producto de las vinculaciones entre calidad-satisfaccin y satisfaccin-fidelidad. El
vnculo directo entre calidad y fidelidad no existe y por tanto es igual a cero. Por lo que se
espera en este caso de acuerdo a la teora que si el producto de las vinculaciones calidadsatisfaccin y satisfaccin fidelidad iguala el coeficiente de correlacin entre fidelidad y
calidad, es evidencia a favor de la hiptesis causa-efecto de la teora desarrollada por
Fornell y Johnson (1992). En el caso del ACSI es un conjunto de relaciones causales que
vinculan las expectativas del cliente, la calidad percibida y el valor percibido con la
satisfaccin del cliente. A su vez, la satisfaccin del cliente se vincula a consecuencias
como quejas y fidelidad del cliente. El ACSI despus de una dcada ha demostrado poderes
de prediccin que van ms all de las expectativas, como predecir el gasto del consumo, el
crecimiento del PIB, las ganancias corporativas y la cotizacin de las acciones (Fornell,
2008). De acuerdo a Fornell (2008) lo anterior se deba a que la rentabilidad de las acciones
de las empresas con buenos ndices ACSI han sido mucho mejor que la rentabilidad general
de la Bolsa de Valores. Esto es, los inversores ganan dinero con las empresas que aumentan
sus beneficios. Y los beneficios futuros, en una economa global en la que los compradores
tienen una gran capacidad de eleccin, salen de clientes satisfechos (Fornell, 2008).
3. European Customer Satisfaction Index (ECSI)
El modelo ECSI mide la satisfaccin del cliente en el campo de la calidad percibida de los
servicios, proporcionando un nivel global de la satisfaccin y explicando las relaciones
decausalidad con sus componentes. El fundamento terico del indicador de la satisfaccin
radic en el paradigma de la desconfirmacin, mediante el cual el cliente configura su nivel
de satisfaccin, en funcin de la calidad percibida tras la experiencia de prestacin del
servicio. La conceptualizacin de las variables latentes y sus relaciones en el modelo son:
a) Expectativas: nivel de referencia que espera el consumidor del producto o servicio que
adquiere, antes de efectuar la compra. La expectativa produce un efecto directo sobre la
calidad percibida del servicio, en el valor del servicio y en la satisfaccin. b) La calidad
percibida: componente clave que determina la satisfaccin del cliente segn la forma en
que ste haya experimentado el servicio; influye en la satisfaccin a travs de dos vas, una
directa y otra indirecta va valor del servicio, en funcin de la evaluacin de la calidadprecio del servicio que realice el cliente. El modelo diferencia entre dos subcomponentes de
calidad percibida: 1. Calidad percibida hardware o calidad del producto: ncleo duro
del servicio en cuanto a las caractersticas genricas del servicio que se ofrece y;. 2. Calidad
percibida software o calidad del servicio: aspectos especficos de la prestacin del
servicio en s mismo como la atencin personalizada, la distribucin, los servicios de
informacin, etc. c) Valor del servicio: relacin calidad-precio que el cliente extrae tras el
servicio recibido, acta como variable interviniente entre la calidad percibida y la
satisfaccin del cliente. d) Imagen del servicio: componente intangible que evala la
imagen de marca que tiene el consumidor sobre la empresa en su conjunto y los productos o
servicios que ofrece. En el modelo es una variable exgena o independiente con efecto
directo sobre todas las dems que a largo plazo incidir en la fidelizacin del cliente con la
empresa. e) Satisfaccin del cliente: es la variable resultante que evala la actitud o estado
psicolgico del consumidor tras su experiencia con el servicio. f) Fidelizacin del cliente:
es la variable de rendimiento del ndice de satisfaccin y mide la capacidad que tiene la
empresa de retener a sus clientes, en funcin del nivel alcanzado en ese ndice.
Los siete componentes del ndice son variables latentes, medidas cada una por dos o tres
indicadores, en cada caso. El Plan de operacionalizacin de las variables latentes en
indicadores, se realiza mediante la utilizacin de un cuestionario realizado a los usuarios de
los servicios, de forma que los diferentes indicadores son los tems o preguntas efectuadas.
El European Customer Satisfaction Index (ECSI) en el ao 2000 integr 4 sectores
industriales de 11 pases europeos.
REFERENCIAS ELECTRNICAS