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21.

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2010

La r e v i s ta i n te r n a c i o n a l p a r a e l v e te r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a a

Veterinary Focus se publica en Ingls, Francs,


Alemn, Italiano, Espaol, Japons, Chino,
Griego, Portugus, Ruso y Polaco.

EDITORIAL
La endocrinologa puede ser un tema fascinante, aunque tambin frustrante, para el veterinario de hoy en da. Las reacciones
qumicas, la interrelacin entre los diferentes rganos y los efectos de las hormonas han constituido un desafo para todos los
que trabajan con nuestros animales de compaa. Dado el detalle y precisin de los que dependemos para emitir un diagnstico y el avance de la farmacologa para tratar muchas enfermedades endocrinas, cabra postular que el estudio de las alteraciones hormonales es una nueva rama de la medicina. Pero esto es errneo ya que en China, hace ya unos dos mil aos se reconoci la diabetes mellitus en el hombre, que no slo fue documentada, sino tambin tratada con cierto xito en el ao 1000
a.c..As mismo, la palabra hormona procede del griego antiguo, significando mpetu o puesta en marcha.
La complejidad del sistema endocrino puede atraer al cientfico y al filsofo; la elegancia de las vas de feed back negativo
homeosttico y la implicacin vinculada de las neurohormonas y las hormonas trficas (las sustancias qumicas del hipotlamo y de la hipfisis que
controlan la produccin de otras hormonas en otras partes del organismo) pueden parecer un microcosomos del sistema con un control perfecto.
Sin embargo, la endocrinologa puede ser engaosamente sencilla. Cuanto ms ahondamos en ella, ms compleja se vuelve, y esto resulta especialmente cierto cuando uno de estos sistemas de control se estropea. La propia naturaleza de las hormonas, que afecta a tantos elementos del funcionamiento diario de un animal, implica que la presentacin clnica es frecuentemente variable y engaosa, la etiologa es normalmente oscura y difcil de descifrar, y el mantenimiento de un tratamiento satisfactorio suele ser un reto. En las pginas siguientes el lector encontrar mucha de la informacin ms actualizada que han aportado algunos de los mejores autores en el campo. Si este nmero de la revista Veterinary FOCUS cumple su
propsito, y hace que el lector adquiera ms conocimiento sobre la endocrinologa, quiz pueda decirse que la propia revista es como una hormona,
que motiva y da mpetu al veterinario clnico.
Ewan McNeill
Editor en Jefe

CONTENIDO
Hipotiroidismo canino

p. 02

Victor Castillo

Diabetes mellitus felina

p. 09

Claudia Reusch

Epidemiologa de la diabetes mellitus felina

p. 17

Elizabeth Lund

Cmo abordar... La enfermedad de Addison en el perro

p. 19

Catharine Scott-Moncrieff

Hipercalcemia: diagnstico y tratamiento en el perro y el gato

p. 27

Joao Felipe de Brito Galvao, Dennis Chew y Patricia Schenck

Endocrinopatas caninas y felinas poco frecuentes

p. 35

Ghita Benchekroun y Dan Rosenberg

Alopecia endocrina en perros

p. 40

Fabia Scarampella

Gua para recortar y guardar... Diagnstico y tratamiento del hiperadrenocorticismo canino

p. 47

Sara Galac
Veterinary Focus, Vol 21 n1 - 2011
Puede encontrar los nmeros ms recientes de Veterinary Focus en la pgina web de IVIS: www.ivis.org

Comit editorial
Dr. Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD,
Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN, Health & Nutrional
Sciences Director, Royal Canin, Francia
Dr. Philippe Marniquet, DVM, Scientific
Communication Manager, Royal Canin, Francia
Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD, Scientific
Communications and External Affairs,
Royal Canin, Reino Unido
Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific
Communications, Royal Canin, Alemania
Dr. Laura Diana, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific
Communications, Royal Canin, Argentina
Dr. Mara Elena Fernndez, DVM Scientific

Communications, Royal Canin, Espaa


Herv Marc, Global Corporate Affairs
Manager, Royal Canin, Francia
Giulio Giannotti, BSc, Product Manager,
Royal Canin, Italia

Control de traduccin
Dr. Imke Engelke, DVM (Alemn)
Dr. Noemi Del Castillo, PhD (Espaol)
Dr. Carla Teixeira e Dr. Ins Barbosa
(Portugus)
Dr. Giulio Giannotti, DVM (Italiano)
Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francs)
Dr. Matthias Ma, DVM (Chino)
Dr. Ben Albalas, DVM (Griego)
Dr. Atsushi Yamamoto, DVM (Japons)
Dr. Boris Shulyak, PhD (Ruso)

Editor
Ewan McNeill, BVMS, Cert VR, MRCVS
Secretara de redaccin
Laurent Cathalan
lcathalan@buena-media.fr
Olivia Amos
Material grfico
Youri Xerri
Publicado por Royal Canin

Publicado por: Buena Media Plus


Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli
Direccin: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne France
Telfono: +33 (0) 1 72 44 62 00
Impreso en la Unin Europea.
ISSN 0965-4577
Circulacin: 80.000 copias
Depsito legal: Febrero 2011

Los arreglos de licencia de los agentes teraputicos propuestos para uso en especies de pequeos animales varan mucho a nivel mundial.
En ausencia de una licencia especfica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administracin del medicamento.

Hipotiroidismo
canino
Vctor Castillo, PhD
Medicina Interna de Pequeos
Animales,Universidad de Buenos
Aires, Argentina
El Dr. Castillo se licenci en veterinaria
por la Universidad de Buenos Aires
(UBA) en 1988 y realiz el doctorado
sobre las Enfermedades Tiroideas y del Desarrollo seo.
Reconocido como especialista en Endocrinologa por la
Sociedad Argentina de Endocrinologa y del Metabolismo,
en la actualidad es Profesor Asociado de Medicina Interna de
Pequeos Animales en la Universidad de Buenos Aires,
donde dirige la Unidad de Endocrinologa del Hospital
Veterinario. Sus temas de principal inters son los adenomas
productores de ACTH, el hiperadrenocorticismo y el carcinoma tiroideo canino.

Introduccin
El hipotiroidismo es la endocrinopata canina ms
frecuente. La mayora de los casos se dan en perros
mayores de un ao, aunque quiz el 10% puede afectar
a los animales ms jvenes. Un pequeo nmero de
casos (~ 3%) son congnitos, mientras que el resto
estn relacionados con una enfermedad adquirida
durante el crecimiento.
La glndula tiroides canina est localizada lateral a la
trquea, en la regin de los anillos traqueales
proximales (1). Desde el punto de vista histolgico, la

PUNTOS CLAVE
El hipotiroidismo es la endocrinopata canina ms
frecuente.
Se reconocen dos formas: juvenil y del adulto.
Conocer las bases del desarrollo y de la endocrinologa,
ayuda a la comprensin de esta enfermedad.
Los signos clnicos pueden variar y no siempre son, los
tpicos descritos en libros de texto como la obesidad,
letargia y la mala calidad del pelo.

2 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

unidad funcional es el folculo tiroideo, compuesto por


clulas foliculares (tirocitos) y sustancia coloide. Cada
glndula contiene folculos grandes (en reposo) y
folculos pequeos (activos) (Figura 1). La embriognesis y la maduracin del eje tiroideo fetal pueden
dividirse en tres perodos:
- El primer perodo corresponde a la embriognesis de
la glndula. La glndula tiroides se forma en las bolsas
farngeas 3 y 4, debajo de las cuales aparecer la
lengua. La migracin de la glndula tiroides hacia la
trquea y el comienzo de su funcin fisiolgica estn
regulados por factores de la transcripcin. El TSH-R
(receptor de la hormona estimulante de tiroides o
tirotropina (TSH)) se expresa al final del desarrollo
embrionario de la glndula, con el comienzo de la
captacin de iodo en la glndula tiroidea fetal (2).
Durante esta etapa, el 100% de la tiroxina es de origen
materno y es esencial para el correcto desarrollo del
sistema nervioso y de otros tejidos embrionarios.
- El segundo perodo corresponde a la maduracin del
eje tiroideo fetal y comienza cuando la glndula
tiroides alcanza su localizacin anatmica. En esta
fase, el hipotlamo empieza a liberar la hormona
liberadora de tirotropina o tiroliberina (TRH),
comenzando as la sntesis y liberacin de TSH, la
captacin de iodo por la glndula tiroidea fetal y la
sntesis de T4. Obsrvese que una gran proporcin de
T4 experimenta la desionizacin en el feto hacia la
forma de triyodotironina (rT3). Durante este perodo,
el 50% de la T4 es de origen materno, pero este
porcentaje disminuye gradualmente hasta el 20% al
final del periodo de gestacin. Esta contribucin
materna es esencial para el crecimiento fetal y el
mantenimiento del estado eutiroideo en el cachorro
recin nacido durante sus primeras 24 horas de vida.
- El tercer perodo corresponde al intervalo posterior al
nacimiento y culmina con la maduracin anatmica de
la glndula tiroides (2). En el cachorro recin nacido,
todava los folculos tiroideos no estn completamente
desarrollados. Los primeros folculos maduros se

HIPOTIROIDISMO CANINO

observan a las 48-72 horas despus del parto y la


glndula tiroidea es histolgica y anatmicamente
madura una semana despus. Esta maduracin est
relacionada a su vez con la accin de la TSH y la T4 en
el animal recin nacido. A las 48 horas del parto aumenta
la TSH mientras disminuye la T4, permitiendo as la
maduracin del folculo y el consecuente posterior
aumento de los niveles de T4 (Figura 2).

Figura 1.
Localizacin anatmica de la glndula tiroides (a) e imagen
histolgica (b).
a - L: laringe, T: trquea, MES: msculo esternoceflico. Los
lbulos estn perfilados por las lneas de puntos.
b - 1: folculos en reposo (los ms grandes y con numerosas
vacuolas) y 2: folculos activos (de menor tamao).

La transformacin de T4 en T3 est regulada por la


enzima deiodinasa. Se encuentran ismeros de esta
enzima en el torrente sanguneo y en el interior de las
clulas, donde las necesidades de los tejidos determinan
cunta T4 se convierte en T3. Ntese que los niveles de
T3 y T4 varan en funcin del tejido (2,4). Estas
diferencias sugieren que algunos tejidos pueden ser ms
sensibles que otros a presentar hipotiroidismo a pesar de
mantener unos niveles adecuados de HT en el torrente
sanguneo (4), lo que a su vez puede explicar por qu
puede observarse un hipotiroidismo clnicamente
manifiesto pese a la presencia de niveles normales de
hormonas tiroideas en la sangre. Se considera que las
clulas tirotrpicas hipofisarias son las primeras clulas
en volverse hipotirticas. Su capacidad para detectar la

T4 (g/dl)

TSH (ng/ml)

0,6

0,4

0,2

NN 0d

24h 48h 72h

5d

7d

15d 30d

E DA D
T4

TSH NN: Neonato

Od: 0 das

Figura 2.
Maduracin anatmica de la glndula tiroidea en el cachorro recin nacido (izquierda). Los cambios pueden observarse desde el
primer da, con un desarrollo escaso del folculo, mientras que a las 48 horas los folculos empiezan a desarrollarse, coincidiendo
con el pico de TSH y la disminucin de T4. Despus de una semana, la glndula est madura. Cambios en la TSH y la T4 desde el
nacimiento hasta los 30 das de edad (derecha).

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 3

Victor Castillo

Es esencial conocer las diversas hormonas tiroideas


(HT). La glndula tiroides sintetiza fundamentalmente
T4, y en menor proporcin T3 (1). En la glndula
tiroides, la TSH se une a los receptores y activa una serie
de acontecimientos que culminan en la liberacin de T3
y T4 al torrente sanguneo. Estas hormonas se unen a
protenas plasmticas transportadoras (99,9%) que
actan como reservorios de hormonas tiroideas. Slo el
0,1% corresponde a la fraccin de T4 libre (FT4), que es
la hormona biodisponible (1,3). Esta fraccin determina
el estado tiroideo del individuo, ya que es la forma de la
hormona disponible para su captacin por las clulas del
organismo. Al contrario que la fraccin de T4 ligada a
protenas, la concentracin de T4 libre se mantiene
constante (incluso en el cachorro) independientemente
de las fluctuaciones existentes en las protenas
plasmticas transportadoras. La cantidad de protenas
puede variar por causas fisiolgicas (aumentan con el
celo y la gestacin) o patolgicas (aumentan en la
obesidad y disminuyen en las hepatopatas, trastornos
digestivos y nefropatas) (2). En el perro, la semivida de
la T4 circulante es de 12 horas, aunque se prolonga
hasta 24 horas en el caso de la hormona intracelular
(1,3).

Victor Castillo

Sntesis y funcin de las


hormonas tiroideas

disminucin precoz de los niveles de T4 diarios, provoca


un aumento en la secrecin de TSH (4,5).

Regulacin del eje tiroideo


La regulacin del eje tiroideo depende de la sntesis y
secrecin diaria de T4. En el hipotlamo y en la hipfisis,
la T4 inhibe respectivamente la sntesis de TRH y de TSH.
Si se reduce la sntesis T4, no se inhiben ni las clulas del
hipotlamo ni las clulas tirotrpicas, y aumentan tanto
la TRH como la TSH. A la inversa, cuando aumenta la
sntesis de T4, tiene lugar una mayor conversin de T4 a
T3, con la inhibicin consiguiente de la TRH y la TSH
(4,5). Al contrario que en el hombre, los perros
eutiroideos no muestran marcadas variaciones diurnas
en los niveles de TSH y T4 (6).

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo se define como la accin deficiente de
la hormona tiroidea sobre sus rganos diana, que es
secundaria a la secrecin insuficiente de T4 y T3, a
defectos en los receptores nucleares (resistencia a la
hormona) o a defectos moleculares o secretores de la
TSH (2). Las formas juvenil y del adulto de la
enfermedad son diferentes desde el punto de vista
clnico y etiolgico.

Hipotiroidismo en perros adultos


La principal causa de hipotiroidismo en el perro adulto
es de origen autoinmune (en el 60% de todos los casos)
provocando, con el paso del tiempo, una atrofia de la
glndula tiroidea, aunque inicialmente la enfermedad
se caracteriza por bocio (aumento de ligero a significativo del volumen de la glndula) (1). Dependiendo
del curso y de la sintomatologa, el hipotiroidismo
puede ser subclnico o clnico. Ntese que el trmino
"subclnico" no implica la ausencia de manifestaciones
clnicas, sino que se refiere ms bien a la presencia de
signos de leves a moderados no caractersticos de la

enfermedad, pero que sugieren la existencia de


hipotiroidismo (5). Dependiendo de los resultados
bioqumicos endocrinos (alteracin de la TSH y de las
hormonas tiroideas), la enfermedad se clasifica en
cuatro estadios (Tabla 1) (5,7).

Hipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo subclnico es la primera fase de la
enfermedad y representa aproximadamente el 25% de
todos los casos (5,7). Se caracteriza por un aumento en
la concentracin de TSH con niveles de T4 (fraccin
libre o total) dentro del rango de referencia. A medida
que la glndula tiroidea se va afectando, disminuye la
secrecin diaria de T4, pero las concentraciones
sanguneas se mantienen dentro del rango normal de
referencia, aunque cerca del lmite inferior. En este
punto, los diferentes tejidos empiezan a experimentar
la falta de T4. Estas variaciones en los niveles de T4 se
detectan en la hipfisis y en el hipotlamo, provocando
la menor conversin de T4 a T3. El sistema responde
con un aumento de la sensibilidad de las clulas
tirotrpicas a la estimulacin de la TRH. A medida que
avanza la enfermedad y se deteriora cada vez ms la
secrecin de T4, la hipfisis responde con un aumento
de la TSH para forzar la produccin de T4 y mantener
as el estado eutiroideo (5,7). Los primeros cambios se
observan en el metabolismo lipdico (aumento en la
fraccin de colesterol-LDL), el sistema reproductivo e
inmune y en la piel (con infecciones recurrentes). La
manifestacin clnica o bioqumica de estas funciones
alteradas proporcionar pistas sobre la existencia de un
hipotiroidismo subclnico.

Hipotiroidismo clnico
Esta fase de la enfermedad se caracteriza por signos
clnicos obvios que pueden ser caractersticos del
hipotiroidismo. En este punto, la secrecin diaria de T4
se ve gravemente afectada.

Tabla 1.

Clasificacin del hipotiroidismo en funcin de sus manifestaciones clnicas y los parmetros bioqumicos
endocrinos (adaptado de la bibliografa 7).
Estmulo TRH-TSH

TSH

T4 (total o libre)

T3

Estadio 1

Hiperrespuesta

Normal

Normal

Normal

Estadio 2

Imposible

Aumentada

Normal

Normal

Estadio 3

Imposible

Aumentada

Disminuida

Normal

Estadio 4

Imposible

Aumentada

Disminuida

Disminuida

Hipotiroidismo subclnico

Hipotiroidismo clnico

4 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Figura 3a.

Victor Castillo

Victor Castillo

HIPOTIROIDISMO CANINO

Figura 3b.

Golden Retriever con hipotiroidismo: ntese la escasa longitud


del pelo y la denominada cola de ratn.

Boxer que acudi a la consulta por piodermatitis facial con


recadas; el resto del pelo mostraba un aspecto seco.

A menudo se hace demasiado nfasis en la presentacin clnica dermatolgica del hipotiroidismo. Esta
presentacin aparece en los estadios ms tardos de la
enfermedad. La mayora de los perros con hipotiroidismo no muestran una cada generalizada del
pelo (20%). Por el contrario, es comn observar una
seborrea seca, seborrea grasa, y/o la denominada
cola de ratn (Figura 3).

es atribuible a defectos en el desarrollo de la glndula


tiroidea (fracaso de la migracin o del crecimiento
celular) o a la falta de la enzima peroxidasa tiroidea (1,2).
Un defecto en la secrecin de TSH (por ejemplo por
insuficiencia adenohipofisaria) es una causa menos
frecuente. En contraste con el hipotiroidismo fetal causado por la hipotiroxinemia materna (que afecta a todos
los fetos), el hipotiroidismo congnito se da exclusivamente en los cachorros portadores de la mutacin que
provoca la enfermedad glandular. Durante la fase de
crecimiento, el cachorro puede desarrollar hipotiroidismo de la misma forma que el animal adulto (2,5).

Con frecuencia se observa un exceso de peso corporal


y obesidad (30%), pero muchos perros pueden
presentar un peso normal o incluso prdida de peso.
Esto se debe a la deficiente digestin y malabsorcin
de los nutrientes como consecuencia de la alteracin
de la motilidad del intestino delgado y a una menor
secrecin biliar (5,8).
Dada la importancia de las hormonas tiroideas en la
funcin del sistema nervioso, se observan alteraciones neurolgicas tanto centrales como perifricas
(9,10). La disminucin del consumo de glucosa
provoca letargia y mayor somnolencia, aunque algunos
perros pueden volverse agresivos (Figura 4) (11).

En el hipotiroidismo congnito, la deficiencia de


hormonas tiroideas en el feto y en el animal recin
nacido provoca un deterioro en el desarrollo del sistema
nervioso central (SNC) y del esqueleto (1,9,11,12). El
hipotiroidismo congnito y el hipotiroidismo juvenil
deben diferenciarse de otras patologas que causan retraso
del crecimiento, como la deficiencia de la hormona de
crecimiento, raquitismo, malnutricin, cardiopatas
congnitas, shunt portacava y megaesfago.

Por lo tanto, es importante no suponer que el hipotiroidismo siempre se manifiesta con obesidad, letargia y
alopecia seborreica bilateral. Es necesario considerar la
variedad de signos, algunos menos obvios, o que pueden
sugerir la existencia de alguna otra enfermedad.

Hipotiroidismo congnito y juvenil


El hipotiroidismo en el cachorro puede ser congnito o
juvenil, es decir, adquirido durante el periodo de
crecimiento (Figuras 5 y 6). El hipotiroidismo congnito

Figura 4.
Husky Siberiano con hipotiroidismo clnico. Ntese la prdida de
pelo y el bocio (destacado en la esquina inferior derecha). El
comportamiento agresivo hizo necesaria la utilizacin de un bozal.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 5

Victor Castillo

La funcin reproductora se ve gravemente afectada


(anestro en las hembras y oligo/azoospermia, y
ausencia de libido en machos). En muy raras ocasiones
puede observarse galactorrea, incluso en machos (1,2).

Victor Castillo

Figura 5.
Cachorro mestizo de 30 das (izquierda). Adems de la alopecia severa, ntese el aspecto somnoliento. La fontanela craneana
segua abierta. El mismo cachorro, activo y con ganas de jugar junto a su hermano tras 20 das de tratamiento (derecha).

Diagnstico de hipotiroidismo
Para el diagnstico del hipotiroidismo en cualquiera
de sus fases, el autor realiza tres evaluaciones.
Exploracin clnica mediante palpacin
- Con la cabeza del animal elevada, el veterinario se
coloca detrs del perro y utiliza ambas manos para
palpar suavemente la zona de la laringe/trquea con
un movimiento ascendente/descendente hasta
detectar ambas glndulas.
Diagnstico por imagen

Victor Castillo

- La ecografa tiroidea (Figura 7) es la tcnica de


eleccin para evaluar la morfologa de la glndula
tiroides. Permite el diagnstico de hipertorfia, atrofia
glandular y la sospecha de carcinoma tiroideo.
En los cachorros con sospecha de hipotiroidismo
congnito, la ecografa puede determinar el tamao
de la glndula y su localizacin anatmica. Tambin

puede determinarse el volumen tiroideo total (VTT)


(13).
- La gammagrafa tiroidea permite evaluar la funcionalidad de la glndula. Junto con la ecografa, la
gammagrafa est indicada para la evaluacin del
hipotiroidismo congnito, ya que puede detectar
tejido tiroideo ectpico o atrfico, as como la
disminucin de la captacin de marcadores radioactivos por la glndula. Esto es importante, ya que
la ausencia de migracin de la glndula tiroides,
el deficiente desarrollo de la glndula o la ausencia
de marcadores, puede indicar alteraciones genticas
que podran haberse heredado de los progenitores.
Bioqumica
- Evaluacin del perfil de lpidos: el 30-40% de todos
los perros con hipotiroidismo se presenta con una
elevacin del colesterol total (1,14). Es importante

Figura 6.
Pastor Alemn de 7 meses. Ntese el escaso crecimiento del pelo. El animal estaba letrgico y tena dificultades para caminar
(izquierda). Las radiografas mostraron una maduracin sea muy retrasada y una leve osteopenia en el carpo y las vrtebras
(centro). El mismo cachorro despus de un ao de tratamiento con levotiroxina (derecha).

6 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

HIPOTIROIDISMO CANINO

- Evaluacin de la TSH y HTs (T4 y FT4): la TSH es el


mejor parmetro para estimar el eje de la glndula
tiroidea y es el marcador ms sensible para evaluar la
funcionalidad de la glndula tiroides. Valores elevados
de TSH per se son diagnsticos de hipotiroidismo,
independientemente de los valores de T4 (3,5,7).
Con respecto a las HTs, la FT4 es la fraccin que mejor
refleja el estado tiroideo perifrico y es la primera en
verse afectada (3,5,15,16). Una disminucin de la FT4
indica hipotiroidismo y, segn la experiencia del autor,
de todos los perros diagnosticados de hipotiroidismo
clnico, un 30% muestra niveles de T4 ligada a protenas
prximos al lmite inferior del rango normal, pero con
la FT4 disminuida TSH aumentada, y alteraciones
morfolgicas de la glndula y signos clnicos. Sin
embargo, el mejor mtodo para evaluar la T4 libre es
debatible ya que, aunque la dilisis de equilibrio est
ampliamente aceptada como el mtodo de referencia, su
elevado coste y escasa disponibilidad la hace prcticamente inaccesible. Se ha demostrado que las tcnicas
de radioinmunoanlisis y quimioluminiscencia ms
modernas permiten medir con eficacia la T4 libre sin
error y de una manera fiable (16,17). Los cachorros no
muestran variaciones en la T4 libre. Por el contrario, los
niveles de T4 ligada a protenas son comparativamente
mayores entre los 1 y 6 meses de edad (18) y, por lo
tanto, la determinacin de TSH y de FT4, junto con el
perfil lipdico y los resultados de la ecografa, constituyen
el mejor mtodo diagnstico de la enfermedad tiroidea.
Si la TSH y la FT4 (o la T4 total si se ha medido) estn
en el intervalo normal, pero cerca de los valores lmite
(superior e inferior, respectivamente), y si hay una
firme sospecha de la enfermedad (imagen alterada de
glndula tiroidea, presencia cmo mnimo de un signo
clnico compatible con hipotiroidismo), la confirmacin
diagnstica de la enfermedad se obtiene mediante la
prueba de estimulacin con TRH (6,7,16). No tiene
sentido realizar esta prueba si la TSH ya est elevada.
La prueba consiste en obtener una muestra basal de
TSH, administrar TRH mediante inyeccin intravenosa
y obtener una segunda muestra de TSH transcurridos
de 15 a 20 minutos. Se asume un hipotiroidismo
subclnico (HoS) cuando la TSH supera los 0,50 ng/ml
o cuando su valor ha sufrido un cambio > 0,2 (TSH:
TSH 15 minutos TSH basal) (7).

2
Figura 7.

1 Un lbulo tiroideo (marcado) en un perro adulto (con


hipotiroidismo subclnico) con mrgenes irregulares y reas
hipoecognicas.
2 Gammagrafa de un perro adulto con hipotiroidismo clnico;
ntese las zonas hiperecognicas (flechas) por la presencia de
mltiples ndulos.

Cuando se sospecha de un hipotiroidismo congnito, y


pueden recogerse 1-2 ml de sangre entre el da 7 y 20 de
edad, est indicada la evaluacin directa de TSH y de
FT4. Si la muestra obtenida es insuficiente para evaluar
ambas hormonas, la atencin debe centrarse en la FT4
(2,5).
- Ttulos de anticuerpos antitiroglobulina (AcTg) y antiTPO (AcTPO): aproximadamente el 40-50% de todos
los perros estudiados muestran elevaciones de estos
anticuerpos (19). Sin embargo, la ausencia de dicha
elevacin no descarta la posibilidad de una tiroiditis
autoinmune (TAI). Su aumento slo es diagnstico de
tiroiditis autoinmune, pudiendo aparecer niveles
normales de TSH y de T4 libre incluso tras la prueba de
estmulo o provocacin. Por consiguiente, slo sirve
como complemento para el diagnstico.

Tratamiento del hipotiroidismo


El objetivo del tratamiento es normalizar el eje tiroideo
y los niveles de T4 circulante. Se aconseja la
administracin de dosis de reposicin de levotiroxina
con el propsito de restaurar el estado eutiroideo sin
suprimir el eje. Lo ideal es normalizar la TSH y la T4. En
el caso de esta ltima, es importante que su valor este
prximo al lmite superior para evitar perodos de
niveles bajos de T4 entre dosis.
El autor recomienda tener en cuenta lo siguiente:
Hipotiroidismo subclnico frente a hipotiroidismo
clnico: administracin de dosis menores en el
hipotiroidismo subclnico.
La edad del perro: administracin de dosis menores
en los animales ms mayores.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 7

Victor Castillo

medir el colesterol-LDL, ya que un aumento en la


relacin con el colesterol HDL puede indicar una
deficiencia tiroidea (14).

HIPOTIROIDISMO CANINO

Presencia de insuficiencia cardiaca o enfermedad


renal: administracin de dosis menores para no
sobrecargar los rganos afectados.
Gestacin o proximidad del apareamiento: administracin de dosis ms elevadas (entre el 25% y el 50%)
para asegurar una buena ovulacin o espermatognesis y evitar las muertes o reabsorciones
embrionarias y fetales.
Perros con neoplasias o infecciones crnicas en las
que est indicado el reposo metablico: administracin de dosis menores.
La dosis recomendada en el hipotiroidismo clnico es
de 11-22 g/kg, empezando por la dosis menor y
aumentndola gradualmente hasta alcanzar la
concentracin deseada. Para el hipotiroidismo subclnico
se recomienda una dosis inferior, de entre 3 y 10 g/kg.
Algunas autoridades aconsejan la administracin inicial
de levotiroxina cada 12 horas, progresando a su
administracin una vez al da (16,20), pero, dado que la
semivida intracelular de la T4 es de 24 horas, y que los
tejidos desionizan la cantidad de T4 que necesitan, el
tratamiento puede iniciarse con una dosis diaria (20).
En el caso de hipotiroidismo congnito, el tratamiento
debe iniciarse lo antes posible para evitar el dao
irreparable del sistema nervioso central. De hecho, se
recomienda el tratamiento inmediato para el hipo-

tiroidismo congnito desde su sospecha clnica en los


casos en los que no sea posible realizar pruebas
diagnsticas o que stas deban retrasarse por cualquier
razn. En los cachorros con hipotiroidismo congnito o
hipotiroidismo juvenil, la dosis es de 5-20 g/kg.
La eficacia del tratamiento debe evaluarse cada 2 meses
obteniendo las muestras de sangre de 3 a 4 horas
despus de la toma de levotiroxina. Dependiendo de los
resultados, se ajusta gradualmente la dosis de la
hormona (en incrementos del 25% al 50%) hasta
alcanzar el nivel deseado de T4. A continuacin pueden
realizarse nuevas evaluaciones cada 6 a 12 meses (20).
El veterinario puede considerar tambin la posibilidad
de repetir la ecografa de tiroides para determinar si se
ha normalizado el tamao de la glndula (si es que
previamente estaba aumentado).

Conclusin
El hipotiroidismo es la patologa endocrina ms
frecuente en el perro, pero su diagnstico puede resultar
difcil dada la naturaleza de la enfermedad, la posibilidad de una presentacin subclnica y la variabilidad
en las determinaciones bioqumicas y hormonales.
La simplificacin excesiva del problema puede ser
engaosa y el veterinario debe tener en cuenta que no
se trata de una simple enfermedad de perros mayores
y con una presentacin clnica uniforme.

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8 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Diabetes mellitus
felina
Claudia Reusch, DVM,
Dipl. ECVIM-CA
Clnica de Medicina Interna de
Pequeos Animales, Facultad de
Veterinaria de la Universidad de
Zurich, Suiza
La Dra. Reusch, tras licenciarse en
Veterinaria por la Universidad Justus-Liebig de Giessen en
Alemania, trabaj durante varios aos en clnicas privadas de
Pequeos Animales. Posteriormente se traslad a la
Universidad de Munich donde complet su formacin sobre
las Nefropatas diabticas caninas y felinas. En 1993 fue
elegida profesora de Medicina Interna de Pequeos Animales
en la Universidad de Munich. En 1996 acept la ctedra de
Medicina Interna de Pequeos Animales y la direccin del
Departamento en la Universidad de Zurich. Despus de haber
obtenido su diploma ECVIM-CA en 1997, fue presidenta del
colegio entre 2003 y 2006. Es miembro fundador de la
Sociedad Europea de Endocrinologa Veterinaria (ESVE) y
asumi su presidencia entre 2001 y 2003.

Introduccin
La diabetes mellitus es una endocrinopata frecuente en
los gatos. La incidencia de la enfermedad est
aumentando, probablemente debido al aumento de los
factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad fsica
y la edad avanzada. Las cifras exactas son difciles de

PUNTOS CLAVE
La mayora de los gatos con diabetes desarrollan un tipo de
diabetes similar a la diabetes de tipo 2 humana.
El diagnstico se basa en los signos clnicos y en la
hiperglucemia / glucosuria persistente. En la evaluacin
inicial no slo se debe aclarar la gravedad de la enfermedad,
sino que tambin se debe buscar cualquier enfermedad
concomitante u otros factores implicados.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente tras el
diagnstico. La administracin de insulina y de una dieta
apropiada, son las piedras angulares del tratamiento.
La mayora de los gatos pueden estabilizarse
adecuadamente en los 3 primeros meses de tratamiento. Si
los signos clnicos persisten a pesar del tratamiento, se
recomienda su estudio de forma ordenada y sistemtica.

conseguir y aunque los casos no registrados son


ciertamente elevados, en un reciente estudio sobre una
poblacin de gatos del Reino Unido se indic una
prevalencia del 0,43% (1).

Tipos de diabetes
Tradicionalmente la clasificacin de la diabetes mellitus
en gatos ha seguido ms o menos el esquema utilizado
en Medicina Humana. No todos los mecanismos
etiopatognicos pueden ser idnticos, pero este enfoque
es til para proporcionar una gua que permita la
identificacin y la diferenciacin de las diversas formas
de la enfermedad. La diabetes humana se clasifica en
diabetes tipo 1, tipo 2, otros tipos especficos y diabetes
gestacional. En los gatos, la diabetes tipo 1 parece ser
extremadamente rara. Actualmente se supone que la
gran mayora (es decir, el 80%) de la diabetes felina es
de tipo 2, siendo una enfermedad heterognea en la que
se combina la alteracin en la accin de la insulina
(resistencia a la insulina) y la insuficiencia de las clulas
. Para que ambos defectos aparezcan desempean un
importante papel, los factores ambientales y genticos.
Estos ltimos no se han caracterizado todava en el gato,
pero la evidencia de los factores genticos procede de
los estudios realizados en la raza Burms, en la cual se ha
demostrado que los casos de diabetes son varias veces
superiores respecto a los gatos domsticos (1,2). Otros
factores de riesgo son la edad avanzada, el sexo
masculino, la esterilizacin, la inactividad fsica, la
administracin de glucocorticoides y progestina, y la
obesidad. Al igual que en el hombre, el factor de riesgo
ms importante es la obesidad y se ha demostrado que
los gatos obesos tienen una probabilidad 3,9 veces
mayor, de desarrollar diabetes, que los gatos en su
peso ptimo. Es importante observar que, aunque la
obesidad induce la resistencia a la insulina, no todos los
gatos obesos desarrollan diabetes. Cuando las clulas
estn sanas, la respuesta adaptativa a la obesidad y a la
resistencia a la insulina consiste en un aumento de la
secrecin de insulina, de manera que la tolerancia a la

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 9

Figura 2.

Islote pancretico en un gato con diabetes mellitus; ntese el


depsito de amiloide de moderado a severo de color rosa.

Gato obeso con diabetes mellitus.

glucosa se mantiene dentro de la normalidad. Sin


embargo, cuando hay disfuncin de las clulas hay una
alteracin en la tolerancia a la glucosa y finalmente se
desarrolla la diabetes tipo 2. Hasta ahora no se conocen
los factores responsables de la reduccin de la secrecin
de insulina y de la progresin hacia diabetes, pero se han
sugerido los depsitos de amiloide, la glucotoxicidad y la
lipotoxicidad.

Otros tipos especficos de diabetes en el gato (antes


denominada diabetes secundaria) representan aproximadamente el 20% de los casos y son la pancreatitis, neoplasia pancretica, hiperadrenocorticismo (HAC), hipersomatotropismo (acromegalia) y la administracin de
frmacos diabetgenos (progestinas, glucocorticoides).
La diabetes gestacional es de poca relevancia en gatos.

El amiloide de los islotes procede de la amilina (o


polipptido amiloide del islote), que es una hormona
que se secreta por las clulas junto con la insulina. Los
gatos son una de las pocas especies en las cuales la
amilina tiende a plegarse en lminas que se depositan
como amiloide en los islotes provocando la prdida de
las clulas (Figura 1).

La diabetes aparece normalmente en los gatos de


mediana edad y mayores. Hay una fuerte predileccin
sexual, ya que aproximadamente el 70% de los gatos
diabticos son machos. En torno al 60% de los gatos
diabticos tienen sobrepeso, el 35% tienen un peso
normal y el 5% estn por debajo del peso normal
(Figura 2) (4). La mayora de los gatos diabticos
muestran los signos clsicos de la diabetes, como son la
poliuria/polidipsia, polifagia y prdida de peso. Cerca
del 10% de los gatos diabticos presentan signos de
neuropata diabtica que consisten en debilidad de las
extremidades posteriores, menor capacidad para saltar y
postura plantgrada (Figura 3). En raras ocasiones
puede observarse tambin debilidad de las extremidades anteriores. A menudo tambin se aprecia un
pelaje seco y desaliado, letargia y la exploracin
fsica puede revelar hepatomegalia. En gatos con otra
enfermedad concomitante o subyacente pueden aparecer ms signos clnicos. Los gatos con diabetes complicada (cetoacidosis diabtica, sndrome no-cetsico hiperosmolar) presentan letargia, anorexia, menor ingesta de
agua y vmitos.

Manifestaciones clnicas

La toxicidad de la glucosa, explica la reduccin de la


secrecin de insulina por hiperglucemia. Esto se ha
demostrado en gatos sanos en los que la secrecin de
insulina se detiene tras 3-5 das con glucemia elevada
(3). Inicialmente la supresin de la secrecin de
insulina es reversible, pero con el tiempo la lesin de
las clulas se vuelve permanente.
La lipotoxicidad es un acontecimiento anlogo
que implica niveles elevados de cidos grasos. Sin
embargo, no se ha demostrado lesin en las clulas
de una manera tan convincente como en la situacin
de hiperglucemia.
Es importante entender estos conceptos, ya que el
tratamiento inmediato de la diabetes puede revertir los
efectos negativos de la toxicidad de la glucosa y
aumentar la posibilidad de remisin.

10 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Procedimiento diagnstico
La diabetes se diagnostica en funcin de los sntomas
clnicos, y la hiperglucemia y glucosuria persistentes. La

Prof. Thomas Lutz, Zurich.

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

Figura 1.

DIABETES MELLITUS FELINA

La determinacin de la fructosamina srica es un medio


de diagnstico alternativo. La concentracin de fructosamina refleja la concentracin media de glucosa en
sangre durante la semana o las dos semanas precedentes.
Los rangos de referencia difieren ligeramente de unos
laboratorios a otros, pero normalmente estn en
torno a 200-360 mol/l. En la gran mayora de los gatos
diabticos recin diagnosticados, los niveles de
fructosamina son superiores a 400 mol/l y pueden
llegar a ser de hasta 1500 mol/l. La fructosamina no se
ve afectada por los aumentos de la glucemia a corto
plazo, y por tanto su concentracin suele ser normal en
gatos con hiperglucemia por estrs (5). Sin embargo, la
fructosamina puede ser normal en gatos con diabetes
incipiente y en gatos con hipertiroidismo o con hipoproteinemia simultneos.
Cualquier enfermedad concomitante puede empeorar la
resistencia a la insulina impidiendo el xito del tratamiento. Por consiguiente, debe realizarse de manera
sistemtica el hemograma completo, bioqumica srica,
urianlisis completo y urocultivo. Las posibles alteraciones
hematolgicas y bioqumicas caractersticas de los gatos
con diabetes son la anemia ligera, leucograma de estrs,
hipercolesterolemia y niveles elevados de ALP/ALT. En
la mayora de los gatos, la densidad de la orina es >
1,020 y espordicamente pueden encontrarse cuerpos
cetnicos, incluso en los casos no complicados. La
proteinuria est presente en aproximadamente el 50%
de los casos y suele ser de leve a moderada, con un

cociente de protena:creatinina en orina < 2,0. En


ocasiones puede existir infeccin bacteriana de las
vas urinarias por lo que siempre debe realizarse un
urocultivo. Dependiendo de los resultados, pueden estar
indicados otros procedimientos diagnsticos (radiografas, ecocardiografa, ecografa abdominal).
La pancreatitis se asocia con frecuencia a la diabetes,
pero la relacin causa-efecto an se desconoce. El
diagnstico es difcil, ya que los signos clnicos suelen ser
vagos e inespecficos y los niveles sricos de la amilasa y
la lipasa son de poco valor diagnstico (6).
La determinacin de la concentracin plasmtica de
insulina no es til para identificar el tipo de diabetes ni
para predecir si queda suficiente funcin residual de las
clulas como para permitir la remisin. En los casos
con sospecha de HAC o hipersomatotropismo los
procedimientos diagnsticos especficos debern
retrasarse hasta conseguir la estabilizacin con
insulinoterapia.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar los sntomas,
prevenir las complicaciones a corto plazo (hipoglucemia,
cetoacidosis) y permitir as una buena calidad de vida. Al
contrario de lo que ocurre en perros, los gatos diabticos
tienen una posibilidad relativamente elevada de
remisin con el tratamiento apropiado. La remisin se
define como la normalizacin de la glucemia y de los
niveles de fructosamina, junto con la resolucin de los
signos clnicos y de la glucosuria sin necesidad posterior
de tratamiento, y puede darse en hasta el 50% de los
gatos, normalmente durante los 3 primeros meses de
tratamiento. Un buen control de la glucemia revierte el

Figura 3.
Gato con postura plantgrada por neuropata diabtica.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 11

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

mayora de los gatos no se presentan en la clnica hasta


que la glucemia supera la capacidad renal de reabsorcin de la glucosa (~ 15mmol/l 270 mg/dl), ya que
normalmente es en esta etapa de la enfermedad cuando
los signos clnicos se manifiestan. La glucosuria por s
sola es insuficiente para diagnosticar la diabetes, ya que
puede aparecer tambin en determinadas patologas
renales, con la administracin de determinados frmacos y bajo situaciones de estrs. La hiperglucemia
inducida por el estrs puede ser difcil de diferenciar de
la hiperglucemia diabtica. El aumento de la glucemia
debido al estrs suele ser de leve a moderado, aunque
pueden aparecer concentraciones de glucosa en sangre
superiores a 15 mmol/l 270 mg/dl. En estos casos
tambin puede haber glucosuria. La hiperglucemia por
estrs puede diagnosticarse mediante determinaciones
seriadas de la glucemia y la demostracin de niveles
normalizados de glucosa. Algunos gatos, sin embargo,
se mantienen estresados durante la hospitalizacin y los
niveles de glucosa se mantienen elevados.

Tabla 1.
Protocolo de manejo de los gatos con diabetes mellitus en la Clnica de Medicina Interna de Pequeos Animales de
la Universidad de Zurich.
Presentacin inicial
Diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia, glucosuria, aumento de la fructosamina)
Evaluacin laboratorial sistemtica (hemograma completo, bioqumica srica, anlisis y cultivo de orina)
Radiografa, ecografa abdominal, fPLI si estuviese indicado
Cese de los frmacos diabetgenos
Comienzo de la insulina de accin intermedia o de accin larga (1-2 UI/gato 2 veces al da, dependiendo del peso corporal, la
severidad de los signos clnicos y el grado de hiperglucemia)
Comienzo del tratamiento de los problemas concomitantes (por ejemplo, la infeccin de las vas urinarias, la estomatitis)
Prescripcin de un tratamiento nutricional; dietas de alto contenido proteico y bajo en carbohidratos (siempre que no haya otras
enfermedades prioritarias sobre la diabetes mellitus) a 45-60 kcal/kg/da; si hay sobrepeso, el objetivo es la prdida del 1-2% del
peso por semana
Instrucciones para el propietario en la consulta (requiere al menos una hora) y por escrito
Revisin 1 semana despus del diagnstico
Administracin de insulina y alimento en casa y traer al gato a la clnica lo antes posible
Anamnesis, exploracin fsica, peso corporal
Determinacin de la glucosa cada 1-2 horas durante el resto del da junto con una muestra de fructosamina.
Ajuste de la dosis de insulina si es necesario: 0,5-1,0 Ul/inyeccin. En caso de efecto de Somogyi o de hipoglucemia manifiesta,
reduccin de la dosis como mnimo en un 50%
Revisin 3 semanas despus del diagnstico
Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisin
Introduccin del control domstico e instrucciones sobre todos los aspectos tcnicos relevantes (requiere como mnimo 30 minutos)
El propietario debe medir la glucemia en ayunas 2 veces por semana y elaborar una concentracin de glucemia (curva de glucemia) una
vez al mes
Revisin 6 a 8 semanas despus del diagnstico
Repetir todos los procedimientos realizados en la primera revisin
Quiz no sea necesaria la elaboracin de una curva de glucemia si el gato est clnicamente bien, la glucemia medida cerca del
momento de administracin de la insulina es de 10-15 mmol/l 180-270 mg/dl y la fructosamina de 350-450 mol/l
Si se realiza control domstico debe evaluarse la tcnica del propietario. Comprobar si existe enfermedad subyacente cuando
aparezcan signos compatibles
Revisin 10-12 semanas despus del diagnstico y luego cada 4 meses
Repetir todos los procedimientos realizados 6 a 8 semanas despus del diagnstico
Objetivos del tratamiento
Signos clnicos: resolucin de la poliuria/polidipsia y la polifagia, peso corporal normal
Glucemia: idealmente entre 15 mmol/l 270 mg/dl (antes de la administracin de la insulina) y 5 mmol/l 90 mg/dl (durante el
nadir de la insulina)
Concentracin de fructosamina: idealmente entre 350 y 450 mol/l (nota: la concentracin de fructosamina es la variable menos
importante para la evaluacin del control metablico)

efecto de la toxicidad de la glucosa. Las posibilidades de


remisin aumentan cuando el tratamiento se inicia nada
ms establecerse el diagnstico.

sea necesario. El tratamiento debe seguir un protocolo


preciso y exhaustivo (Tabla 1) y proporcionar las pautas
por escrito es de gran valor.

Los signos clnicos se controlan bien cuando la glucemia


se mantiene entre 5-15 mmol/l 90-270 mg/dl durante
todo el da. A los propietarios les puede resultar difcil
tratar a sus gatos, siendo fundamental proporcionarles
informacin detallada sobre todos los aspectos tcnicos
y asegurarles el fcil acceso al veterinario siempre que

Hipoglucemiantes orales

12 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Dado que el 80% de los gatos presenta diabetes tipo 2, en


teora, el uso de estos frmacos estara indicado. En la
actualidad, existen 7 clases distintas de hipoglucemiantes
orales, pero o bien no se han investigado otros distintos a
las sulfonilureas o han demostrado una eficacia limitada

DIABETES MELLITUS FELINA

en gatos. Las sulfonilureas, de las cuales la glipizida es la


ms utilizada en gatos, estimulan la secrecin de
insulina, por lo que se requiere cierta funcionalidad de
las clulas para que sea eficaz. La glipizida debe
utilizarse nicamente en pacientes diabticos con buen
estado fsico, sin cetoacidosis y con sntomas de intensidad
moderada. La dosis incial es de 2,5 mg/gato, 2 veces al
da, que puede aumentarse hasta 5 mg/gato, 2 veces al
da, si a las 2 semanas de tratamiento no se observan
efectos adversos y sigue existiendo hiperglucemia. Sin
embargo, el xito del tratamiento es tan slo del 30% y
puede afectar de manera negativa a los islotes, provocando
la prdida acelerada de las clulas restantes. Dado que
la glipizida no ofrece ventajas mdicas respecto a la
insulina, slo deber utilizarse en los casos en los que el
propietario no sea capaz de inyectar insulina.

Insulinoterapia
La administracin de insulina y el manejo nutricional son
las piedras angulares del tratamiento en los gatos
diabticos. Las insulinas de primera eleccin en los gatos
con diabetes no complicada son los compuestos de accin
intermedia. La disponibilidad de las preparaciones vara,
pero en muchos pases se ha autorizado la insulina lente
derivada del cerdo para su uso en gatos. Ntese que, en
algunos gatos, la accin de esta insulina dura menos de
12 horas y, de hecho este problema de la corta accin, es
bien reconocido en gatos y se aplica no slo a la insulina
lente, sino tambin a otros tipos de insulina. Adems, la
absorcin de la insulina puede ser inconstante, provocando concentraciones errticas de la glucosa sangunea.
En la diabetes humana, existe el mismo problema, lo que
recientemente ha llevado al desarrollo de anlogos de la
insulina. En la actualidad, el compuesto utilizado con
ms frecuencia es una sustancia conocida como insulina
glargina. ltimamente este frmaco ha ganado una gran
popularidad entre los propietarios de gatos diabticos. Su
accin es de duracin ms prolongada que las de tipo
lente, pero normalmente es inferior a 24 horas, por lo que
para un mayor control es mejor inyectarla 2 veces al da
en lugar de una. La glargina puede ser una alternativa
adecuada para los gatos en los que la insulina de tipo lente
es de accin demasiado corta como para conseguir un
control metablico. Se ha postulado una tasa de remisin
superior en gatos tratados con glargina en comparacin
con otros tipos de insulina (7). Sin embargo, el nmero
de casos publicados sigue siendo reducido y, por
consiguiente, no es posible una conclusin definitiva.
La autora prefiere comenzar el tratamiento con una
insulina lente o con glargina, aunque la insulina-PZI
(protamina-zinc) es tambin una buena opcin (8). Este
preparado es difcil de obtener en muchos pases. La

frecuencia de administracin es siempre de 2 veces al


da. La dosis inicial en gatos de peso < 4 kg es de 1 UI/gato
2 veces al da, y en gatos > 4 kg suele ser de 1,5 - 2,0
UI/gato 2 veces al da. En gatos con una glucemia < 20
mmol/l 360 mg/dl en el momento del diagnstico, no
se administra ms de 1UI/gato 2 veces al da, independientemente de su peso corporal.
En el momento del diagnstico, el gato puede hospitalizarse durante 1 2 das para completar el estudio
diagnstico. Durante este tiempo, debe medirse la
glucemia 3 a 4 veces al da y reducirse la dosis de insulina
si se detecta hipoglucemia (< 5 mmol/l 90 mg/dl). Si la
glucemia sigue elevada, la dosis no debe ajustarse
inmediatamente, ya que se tarda unos cuantos das en
conseguir una accin completa de la insulina (el
denominado equilibrado). Los ajustes en la dosis se
realizan durante las evaluaciones posteriores. Los estudios diagnsticos iniciales y el comienzo del tratamiento
tambin pueden hacerse de forma ambulatoria. Uno de
los momentos ms importantes es cuando el veterinario
comenta los aspectos tcnicos del tratamiento al
propietario. El propietario debe ser capaz de mezclar
correctamente la insulina (girar suavemente el frasco,
evitando agitarlo; se debe tener en cuenta que la glargina
es una solucin transparente que no necesita mezcla),
cargar la jeringa sin burbujas de aire e inyectar la insulina
por va subcutnea en la pared lateral del trax. El
propietario debe entender los posibles problemas (dolor,
sangrado, inyeccin en el pelo o intradrmica), saber
cmo abordar estos problemas y saber cundo acudir a la
clnica (signos de hipoglucemia, recada de poliuria/
polidipsia, sntomas de cetoacidosis diabtica). Debe
aconsejarse al propietario que no caliente ni congele la
insulina; aunque la insulina no se inactiva a temperatura
ambiente, debe conservarse en el frigorfico. Segn la
experiencia de la autora, la insulina mantiene su actividad
durante varios meses cuando se maneja correctamente y
slo debe sustituirse el frasco cuando se observa un
empeoramiento inexplicable del control de la glucemia. El
propietario debe entender tambin las diferencias entre
las insulinas de 40 UI/ml y 100UI/ml, y que el uso de la
jeringuilla correcta es fundamental. Se debe evitar
emplear las jeringas que no corresponden ya que el
riesgo de confusin es elevado.

Manejo nutricional
El gato es un carnvoro estricto, lo que le distingue
claramente del perro que es omnvoro. La dieta natural
de los felinos salvajes, por ejemplo, ratones y pjaros,
contiene menos del 10% de hidratos de carbono por
materia seca. Esto es muy diferente a la concentracin
de muchos alimentos comerciales para gatos, ya que
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 13

mg/dl

Glucosa

mmol/l

Figura 4.
Ejemplos de curvas de glucemia obtenidas a lo largo de 12 horas
en gatos tratados con una insulina de accin intermedia 2 veces al da:
rea gris: intervalo deseado de la concentracin de glucosa en sangre.
A: curva ideal.
B: duracin breve del efecto de la insulina.
C: fenmeno de Somogyi con contrarregulacin posterior a una
disminucin rpida de la glucemia.
D: mala respuesta debida a problemas tcnicos, fase contrarreguladora del fenmeno de Somogyi, resistencia a la insulina
o mala absorcin.

tienen un porcentaje ms elevado de hidratos de


carbono. En varios estudios se ha indicado que la
utilizacin de una dieta alta en protenas y baja en
carbohidratos da lugar a un mejor control clnico y
aumenta la tasa de remisin de la diabetes (9,10). Estos
resultados coinciden con las directrices de la AAHA
sobre la diabetes mellitus (11), que recomiendan el
empleo de una dieta alta en protenas (> 45% de energa
metabolizable proteica) y con la menor cantidad posible
de hidratos de carbono. Los alimentos enlatados o
hmedos pueden ser preferibles respecto al alimento
seco por sus menores niveles de carbohidratos y menor
densidad calrica. Esto permite tambin un fcil control
de la racin y favorece el consumo adicional de agua
(11). Dado que la resistencia a la insulina inducida por la
obesidad es casi completamente reversible, y que la
prdida de peso aunque sea ligera o moderada mejora el
control metablico, debe fomentarse la reduccin de
peso en gatos con sobrepeso (aproximadamente una
prdida del 1% semanal). El veterinario siempre debe
evaluar el contenido nutricional del alimento en funcin
de las caloras (g/1000 kcal), ya que ni todos los
alimentos hmedos son bajos en carbohidratos, ni todos
los secos tienen un elevado contenido de stos. Adems,
algunos alimentos altos en protenas y con bajo contenido
en hidratos de carbono pueden tener tambin una
elevada densidad energtica, lo que puede ser contraproducente para el control del peso. En un estudio
14 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

reciente (12) se ha observado que la falta de actividad


fsica y el modo de vida interior, pueden ser factores de
riesgo independientes para la aparicin de diabetes en
gatos. El momento de la alimentacin en relacin a la
administracin de la insulina no parece ser fundamental.
El control metablico en gatos que reciben la inyeccin de
insulina a la vez que su racin de alimento no difiere con
respecto a los gatos alimentados 45 minutos despus de
la administracin de la insulina (13).
Las revisiones son fundamentales para el control a largo
plazo. En los gatos, la estrecha supervisin es particularmente importante durante los primeros meses ya que es
posible la remisin de la diabetes. Si la remisin pasa
desapercibida y se sigue administrando la insulina,
puede producirse una hipoglucemia grave. La mayora
de los gatos entran en remisin durante los 3 primeros
meses de tratamiento; sin embargo, tambin son posibles
remisiones despus de un ao o de ms tiempo.

Control a largo plazo


Las revisiones se programan inicialmente a intervalos
cortos (Tabla 1) y consisten en la valoracin de las
observaciones del propietario con respecto a los
signos clnicos, determinacin del peso corporal y de las
concentraciones sricas de glucosa y fructosamina. Las
concentraciones de fructosamina aumentan cuando
empeora el control de la glucemia y disminuyen cuando
mejora dicho control. Dado que, incluso los gatos diabticos bien controlados estn de ligera a moderadamente
hiperglucmicos durante todo el da, lo habitual es que la
fructosamina no se normalice por completo durante el
tratamiento. Por el contrario, un nivel de fructosamina
normal (en especial si la cifra se encuentra en la mitad
inferior del intervalo de referencia) debe plantear dudas
sobre la presencia de perodos prolongados de hipoglucemia, por ejemplo, debido a remisin de la diabetes.
Los niveles de fructosamina comprendidos entre 350 y
450 mol/l normalmente sugieren un buen control ; los
niveles comprendidos entre 450 y 550 mol/l un control
moderado y los niveles superiores a > 550-600 mol/l
un mal control metablico. Las determinaciones
aisladas de la glucosa no suelen ser suficientes para
evaluar el control metablico y se recomienda la
elaboracin de curvas de glucemia mediante la
obtencin de medidas cada 2 horas a lo largo de unas
12 horas. Normalmente la insulina y el alimento se
administran en casa y las curvas de glucemia se
inician (en casa o en la clnica) lo antes posible. Los
parmetros ms importantes que se evalan con una
curva de glucemia son la concentracin mnima de la
glucosa y la duracin del efecto (Figura 4).

Figura 6.

Obtencin de muestras de sangre capilar de la parte interior de


la oreja con un dispositivo de puncin humano.

Determinacin de la glucemia realizada con un medidor porttil


de glucemia previamente validado para su uso en gatos.

Lo ideal es que el nivel de glucosa ms bajo (nadir de


glucosa) oscile entre 5-8 mmol/l 90-144 mg/dl. Puede
observarse un nadir inferior en casos de sobredosis de
insulina, solapamiento excesivo de las acciones de la
insulina, falta de ingesta de alimentos o ejercicio
extenuante. Si el nadir es > 9 mmol/l 162mg/dl, debe
sospecharse una infradosis de insulina, estrs o la fase de
rebote del fenmeno Somogyi, as como problemas
tcnicos. Si el gato est recibiendo ya dosis elevadas de
insulina, tambin es posible una resistencia a la insulina.
Es muy importante identificar la causa exacta, porque
las decisiones relativas al tratamiento variarn dependiendo de sta.

ello. En un estudio reciente, todos los propietarios apuntaban a que el control domstico haba aumentado su
autoconfianza con respecto a su capacidad para controlar
la enfermedad en sus mascotas (14). Ntese que tambin
puede observarse cierta variabilidad en las curvas de
glucemia realizadas en casa y, por consiguiente, una sola
curva puede ser engaosa. En los casos complicados,
puede realizarse ms de una curva antes de tomar alguna
decisin sobre el tratamiento (15,16).

La duracin del efecto se define como el tiempo


transcurrido desde la inyeccin de la insulina pasando
por el nadir hasta que la glucemia supere los 12-15
mmol/l 216-270 mg/dl. Si la duracin es inferior a 810 horas, los animales suelen mostrar signos clnicos de
diabetes. Si la duracin es mayor de 14 horas, aumenta
el riesgo de aparicin de hipoglucemia o del fenmeno
de Somogyi. La duracin de la accin puede mejorarse
con el control de la dieta, pero, si no es as, est indicado
el cambio a una insulina con un perfil de accin
diferente.
La hiperglucemia por estrs puede dificultar la interpretacin de la curva de glucemia. Esto puede superarse si
el propietario elabora la curva en casa, lo que a veces se
denomina control domstico (Figuras 5 y 6). Se ensea al
propietario cmo realizar el control domstico aproximadamente 3 semanas despus de iniciar el tratamiento,
determinando la glucemia en ayunas 2 veces a la semana
(obtencin de muestras de sangre e identificacin de
hipoglucemia) y se recomienda una curva al menos una
vez al mes. Muchos propietarios son capaces de realizar
un control domstico a largo plazo, y estn dispuestos a

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

Figura 5.

Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

DIABETES MELLITUS FELINA

Dificultades asociadas a la
regulacin de la diabetes
La mayora de los gatos se estabilizan adecuadamente en
los 3 primeros meses de tratamiento. Sin embargo, es
normal que despus de esta fase sean necesarios ajustes,
por ejemplo, por una posterior prdida de clulas o por
un cambio en la sensibilidad a la insulina debido a una
enfermedad concomitante. En los casos en los que
persistan los signos clnicos a pesar de haberse instaurado un tratamiento, se recomienda un abordaje gradual
del problema.
1. Asegurarse de que el estudio diagnstico y el tratamiento previo se han hecho de acuerdo al protocolo.
Aumentar la dosis de insulina cada 5 a 7 das hasta que
el gato reciba una dosis de 1,0-1,5 UI/kg 2 veces al da
(insulina lente).
2. Comprobar si la insulina utilizada por el propietario
est caducada, se ha agitado, diluido, congelado o
calentado, y verificar si se han utilizado las jeringas
adecuadas. Comprobar el mtodo de mezcla, manejo e
inyeccin de la insulina por parte del propietario, y
revisar la dieta. Suele omitirse esta parte del protocolo
de solucin de problemas, pero los errores tcnicos son
a menudo el origen de un mal control de la diabetes.
3. Realizar curvas de glucemia para identificar cualquier
fenmeno de Somogyi o una duracin breve del efecto
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 15

DIABETES MELLITUS FELINA

bucal o de las vas urinarias, enfermedad renal


crnica o la obesidad.
Clinic of small animal internal medicine, Zurich.

El HAC y el hipersomatotropismo (Figura 7) tienen el


potencial de causar la resistencia ms severa a la insulina.
Los signos clnicos pueden ser de leves a severos y la
enfermedad concomitante quiz no se sospeche hasta que
se ponga de manifiesto que la diabetes es difcil de regular.

Conclusin

Figura 7.
Gato con diabetes mellitus y acromegalia. Un signo tpico de la
acromegalia es el prognatismo inferior.

de una insulina. Debe considerarse el control domstico, que permite la obtencin frecuente de muestras
sin el estrs de la visita a la clnica.
4. Si no se identifica ningn problema, debe iniciarse un
estudio diagnstico de enfermedades que provoquen
resistencia a la insulina. En principio, cualquier otra
enfermedad simultnea (inflamatoria, infecciosa, o
neoplsica) puede provocar resistencia a la insulina.
Los problemas ms relevantes son la pancreatitis,
la neoplasia pancretica, hiperadrenocorticismo
(HAC), hipersomatotropismo, infeccin de la cavidad

Un diagnstico rpido de la diabetes felina debe permitir


el tratamiento satisfactorio del paciente en la mayora de
los casos. Sin embargo, la evaluacin inicial no slo debe
aclarar la gravedad de la enfermedad (por ejemplo,
cetoacidosis), sino que debe buscar cualquier enfermedad concomitante as como otros factores contribuyentes (por ejemplo, obesidad, frmacos diabetgenos).
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente en
el momento del diagnstico y la mayora de los
gatos pueden estabilizarse de manera adecuada en
los 3 primeros meses de tratamiento, y puede producirse
la remisin en hasta el 50% de los gatos. Las revisiones
peridicas son fundamentales y deben consistir en la
valoracin de los signos clnicos y el peso corporal, la
elaboracin de una curva de glucemia y la determinacin
de la fructosamina. Si persisten los signos clnicos a
pesar del tratamiento, se recomienda un estudio
diagnstico sistemtico y ordenado.

BIBLIOGRAFA
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meter designed for the use in cats. SAT 2009; 151: 448-451.

Epidemiologa de la
diabetes mellitus felina
Elizabeth Lund,

Nota del editor

DVM, MPH, PhD


Banfield, Pet Hospital, Portland,
Oregon, EE.UU.
La Dra. Lund se incorpor a Banfield
en 2006 como Directora Senior de
Investigacin del equipo de investigacin Banfield Applied Research & Knowledge. Como
epidemiloga, la experiencia profesional de la Dra.
Lund en los ltimos 22 aos incluye la investigacin en los
mbitos acadmico, industrial y de la salud pblica.
Adems de su licenciatura, la Dra Lund tambin realiz un
Mster en Salud Pblica y un doctorado en Epidemiologa/Informtica.

a diabetes mellitus, es una endocrinopata


frecuente en gatos y que puede resultar difcil
de manejar. El diagnstico y el tratamiento
precoz, permite un control ptimo. Conocer la
epidemiologa de la enfermedad, ayuda a reconocer
mejor a los animales en situacin de riesgo e informar a
sus propietarios. Este artculo recopila la informacin
sobre la epidemiologa de la diabetes en la poblacin
felina de The Pet Hospital en Banfield, utilizando los
datos registrados informticamente en PetWare.

Mtodo
Se ha estimado la prevalencia por ao y regin en los
Estados Unidos de Norteamrica a partir del nmero

Estamos encantados de continuar con esta seccin del


Veterinary FOCUS. Gracias a la informacin obtenida de
la base de datos informtica Banfield, The Pet Hospital
se analizan los extensos registros generados por los
veterinarios de Banfield para estudiar gran variedad de
parmetros dentro de la poblacin de los animales de
compaa. En este nmero ofrecemos un breve resumen
sobre la epidemiologa de la diabetes felina y algunos de
los marcadores tpicos de la enfermedad.

de casos individuales de gatos diagnosticados de


diabetes mellitus (DM) o cetoacidosis diabtica (DKA,
diabetic ketoacidosis), dividido por el nmero total de
gatos atendidos por ao o regin. Para el anlisis
descriptivo (edad, gnero, raza), se seleccion el ao
2008 y los casos de diabetes felina se identificaron en
funcin del diagnstico inicial de DM o DKA, as
como de los resultados positivos para la deteccin de
glucosa en el urianlisis.
En cuanto a la identificacin de los factores que
aumentan el riesgo de diabetes, se control la edad
como un posible origen de confusin y se seleccion
el correspondiente grupo control de gatos de la

Adulto joven (1-3 aos)


Adulto maduro (3-10 aos)

n=367.714

n=321.782

n=289.479

n=273.167

n=251.316

n=230.773

n=216.236

Prevalencia

Adulto geritrico (> 10 aos)

Figura 1.
Prevalencia (en 10.000 gatos) de diabetes felina y cetoacidosis
diabtica, por ao.

Figura 2.
Diabetes mellitus felina por edades.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 17

EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS FELINA

Tabla 1.

Tabla 2.

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis


diabtica por sexo (2008).

Prevalencia de diabetes mellitus y cetoacidosis


diabtica en razas felinas frecuentes (2008).

Gnero

Gatos con
Gatos sin diabetes
diabetes (n=604)
(n=604)

Raza

Macho castrado

60,8%

48,7%

Maine Coon

Hembra esterilizada

35,9%

47,2%

Domstico de pelo largo

Macho entero

1,6%

1,7%

Azul Ruso

Hembra entera

1,7%

2,4%

Siams

misma edad sin DM, ni DKA, ni glucosuria positiva.


Las categoras de edad seleccionadas fueron < 1 ao,
de 1 a 3 aos, de 3 a 10 aos > de 10 aos. Se evalu
tambin la media de edad y de peso. Se utiliz un
programa informtico estadstico para estimar las
frecuencias y proporciones (1).

Recuento de
la poblacin de
2008

Prevalencia
por 10.000

4.760

123,9

36.105

82,8

1.635

73,4

14.027

72,7

Domstico de pelo corto

238.577

67,0

Domstico de pelo medio

47.633

63,0

Himalayo

4.268

60,9

Persa

6.411

42,1

Ragdoll

2.012

29,8

Bengal

1.849

21,6

Resultados
La prevalencia de diabetes aument desde el 40,3
hasta el 67,8 en 10.000 gatos entre 2002 y 2008
(Figura 1) y se observ regionalmente una variacin
desde la baja prevalencia en el noroeste del pas (63,5
por 10.000) hasta una elevada prevalencia en la
regin sur central (68,9 por 10.000). En 2008, se
identificaron un total de 604 gatos diabticos, el 95%
de los cuales fueron diagnosticados de DM y el 5% de
DKA. La edad media, mostrada en la Figura 2, fue de
10,1 aos, con un peso medio de 5,6 kg. La edad
media de la poblacin control fue de 10 aos con un
peso medio de 4,95 kg. En el grupo estaban sobrerepresentados los machos castrados, en comparacin
con el correspondiente control de la misma edad
(Tabla 1). Las razas con una mayor prevalencia de
diabetes mellitus en comparacin con la poblacin
general son: Maine Coon, Domstico de Pelo Largo,
Azul Ruso, Siams y Domstico de Pelo Corto (Tabla 2).

Discusin
Ha habido un aumento lineal de hasta el 70%, en la
prevalencia de la diabetes felina diagnosticada en la

poblacin de Banfield desde 2002 hasta 2008. El


anlisis indica que los gatos con diabetes mellitus son
geritricos (10 aos y mayores), de mayor peso y es ms
probable que sean machos castrados, con predominio
de ciertas razas. Las caractersticas de la poblacin
aqu descrita son compatibles con lo que se ha publicado previamente (2,3). Tambin se ha comunicado un
aumento con el tiempo, de la prevalencia de la diabetes
en un estudio de la poblacin felina remitida a los
hospitales universitarios veterinarios (2). Sin embargo,
hay que tener en cuenta que los gatos diabticos, es
ms probable que se remitan a los hospitales universitarios para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad. El aumento de la prevalencia en la poblacin
de Banfield en los ltimos aos pueden reflejar el
envejecimiento de la poblacin de gatos a medida
que ha crecido el hospital de Banfield, es mayor la
longevidad de los gatos con diabetes, ha mejorado
el estado de salud de los gatos en general o los
veterinarios reconocen mejor la enfermedad.

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diabetes mellitus in cats: 333 cases (1980-1986). J Am Vet Med Assoc
1990; 197(11): 1504-8.

CMO ABORDAR

La enfermedad de Addison
en el perro
Catharine
Scott-Moncrieff
MA, Vet MB, MS, DACVIM,
DSAM, DECVIM
Dpto. de Ciencias Clnicas
Veterinarias, Facultad de
Medicina Veterinaria, Universidad
de Purdue, Indiana, EE.UU.
La Dra. Scott-Moncrieff se licenci en Veterinaria por la
Universidad de Cambridge en 1985. Realiz un internado
en Medicina y Ciruga de Pequeos Animales en la
Universidad de Saskatchewan (Canad), y posteriormente
una residencia y mster en Medicina Interna en la
Universidad Purdue. En 1989 se incorpor como docente
en la Universidad de Purdue, donde en la actualidad es
profesora de Medicina Interna de Pequeos Animales y
Directora de los Programas Internacionales.

Introduccin
La enfermedad de Addison, o hipoadrenocorticismo, es
una deficiencia de la secrecin de corticoesteroides por las
glndulas adrenales. En los perros, la causa ms frecuente
es la insuficiencia adrenal primaria, que normalmente da
lugar a la falta de glucocorticoides (principalmente cortisol)
y mineralocorticoides (principalmente aldosterona). Una
causa menos frecuente de hipoadrenocorticismo es la
disfuncin hipofisaria, que provoca una disminucin o
falta de la secrecin de ACTH y una insuficiencia adrenal
secundaria.

PUNTOS CLAVE
Los signos clnicos de la enfermedad de Addison,
pueden ser extremadamente vagos e inespecficos, y
la enfermedad puede parecerse a muchas otras
patologas.
El diagnstico y tratamiento precoz de los perros
afectados es vital.
La prueba de estimulacin con ACTH es la prueba clave
para el diagnstico.
Con el diagnstico y el tratamiento apropiado, los
animales afectados pueden tener una buena calidad y
una esperanza de vida normal.

Qu necesito saber sobre la


fisiologa adrenal?
Es importante entender la fisiologa adrenal bsica para
diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con
enfermedad de Addison (Figura 1). El eje hipotlamohipfisis-adrenal regula la sntesis y secrecin de cortisol
por parte de las glndulas adrenales. La sntesis y secrecin
de aldosterona se regula por el eje renina-angiotensina, la
concentracin plasmtica de potasio y (en menor medida)
la concentracin plasmtica de sodio y de ACTH. Los corticoesteroides tienen una variedad de efectos que los hacen
cruciales para la supervivencia. Estimulan la gluconeognesis heptica y la glucognesis, potencian el catabolismo
de protenas y grasas y tienen un importante papel en el
mantenimiento de la tensin arterial normal y contrarrestan
los efectos del estrs. Los mineralocorticoides aumentan la
absorcin de sodio y la secrecin de potasio por los riones,
glndulas sudorparas, salivales y clulas del epitelio
intestinal, siendo fundamentales para conservar el sodio.

Cules son las causas ms


frecuentes de la enfermedad de
Addison?
Se cree que la mayora de los casos de enfermedad de
Addison canina tienen un origen inmunomediado. Esto es
importante porque significa que, con el diagnstico y el
tratamiento apropiados, los perros con enfermedad de
Addison pueden tener una buena calidad de vida y una
esperanza de vida normal. Otras causas menos frecuentes
de destruccin de las glndulas adrenales son la infeccin
por hongos, infarto hemorrgico, amiloidosis, necrosis y
neoplasias. La rpida retirada de la administracin
exgena de glucocorticoides es la causa ms frecuente de
hipoadrenocorticismo secundario. El hipoadrenocorticismo
secundario espontneo es poco frecuente y puede estar
causado por la deficiencia idioptica de ACTH, o por
lesiones destructivas del hipotlamo o hipfisis.

Cules son las razas de perros


afectadas con ms frecuencia?
La enfermedad de Addison se transmite como un rasgo
autosmico recesivo en el Caniche, Perro de Aguas
Portugus y Retriever de Nueva Escocia. Tambin es una

Vol 21 No 1 / / 2011/ / Veterinary Focus / / 19

CMO ABORDAR

HIPOTLAMO

CRH
Feed back
negativo

HIPFISIS
ANTERIOR

ACTH
ARTERIOLA
Cortisol
Vasoconstriccin
Corteza
adrenal

Angiotensina II

Hiperpotasemia
Aldosterona
Enzima conversora
de la angiotensina

Angiotensina I
Renina
Angiotensingeno

HGADO

RIN

Figura 1.
Eje hipotalmico - hipfisis - adrenal.

Tabla 1.

Indicadores de la enfermedad de Addison en el perro


Historia clnica

Exploracin fsica

Anorexia

Pobre condicin corporal

Vmitos/diarrea

Letargia, debilidad

Letargia/debilidad

Deshidratacin

Agitacin/estremecimientos Dolor abdominal


Poliuria/polidipsia

Bradicardia

Dolor abdominal

Pulso dbil

Convulsiones (hipoglucemia)

Hipotermia

Hemorragia
gastrointestinal

Aumento del tiempo de


llenado capilar

Shock hipovolmico
Calambres musculares
episdicos

Shock hipovolmico
Melena o hematoquecia

enfermedad hereditaria en el Bearded Collie (1-4), aunque


hay otras razas predispuestas (5). En la poblacin general
de perros, aproximadamente el 70% de los afectados son
hembras, sin embargo, en el caso del Perro de Aguas
Portugus, el Caniche y el Bearded Collie, los machos y las
hembras se ven afectados por igual. La enfermedad de
Addison se diagnostica con mucha ms frecuencia en los
20 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

perros jvenes o de mediana edad (media de 4 aos), pero


puede diagnosticarse en perros de tan slo 4 meses o de
hasta 14 aos (6).

Cules son los signos clnicos


ms comunes?
Es importante tener en cuenta que los signos clnicos en los
perros con enfermedad de Addison son extremadamente
vagos e inespecficos (6-8). El veterinario debe sospechar
de esta patologa en todo aquel perro que muestre signos
vagos de enfermedad. Los signos clnicos pueden comenzar
tanto de forma aguda como gradual, su intensidad puede
aumentar y disminuir, e incluso en ocasiones, pueden
desencadenarse por una situacin de estrs. Los propietarios de los perros afectados quiz no sepan cunto tiempo
llevaban enfermos sus perros, hasta que con el tratamiento
y la consecuente mejora, descubren el nivel de actividad
normal de su perro. Un historial de alguna enfermedad
episdica anterior o de malestar gastrointestinal que
mejora con el tratamiento sintomtico debe alertar al
veterinario sobre la posibilidad de enfermedad de Addison.
La variedad de signos clnicos observados se muestra
en la Tabla 1. Es importante recordar que la mayora de
los signos clnicos pueden estar causados nicamente
por la deficiencia de glucocorticoides, aunque el schock
hipovolmico y el colapso suelen observarse en perros con
falta de glucocorticoides y de mineralocorticoides.

Qu cambios en las pruebas


diagnsticas deben alertarme?
En la Tabla 2 se muestran las alteraciones que pueden
observarse en el hemograma completo, panel bioqumico
y urianlisis de perros con hipoadrenocorticismo. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones observadas
pueden imitar a otras patologas como la insuficiencia
heptica, fallo renal, insulinoma y enteropata perdedora
de protenas (9,10).
Hematologa: la alteracin hematolgica ms frecuente es
la ausencia de un leucograma de estrs (aumento de
neutrfilos sin desviacin a la izquierda y disminucin de
linfocitos y eosinfilos como consecuencia del estrs
sistmico), lo que supone un resultado atpico cuando hay
una enfermedad sistmica.
Alteraciones sricas de los electrolitos: los hallazgos que
se observan en la bioqumica srica con ms frecuencia son
la hiperpotasemia y la hiponatremia. Sin embargo, en
hasta el 30% de los perros con enfermedad de Addison no
se muestran estas alteraciones clsicas de los electrolitos
(3,11,12). En estos casos se denomina enfermedad de
Addison atpica o con deficiencia de glucocorticoides

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

y puede deberse a un hipoadrenocorticismo secundario


(deficiencia de ACTH), a enfermedades concomitantes
como el hipotiroidismo o una enfermedad gastrointestinal
y a la destruccin selectiva de las zonas secretoras de cortisol
(zona fasciculata y reticularis) de la corteza adrenal.
Algunos casos de Addison se presentan inicialmente slo
con deficiencia de glucocorticoides perdiendo la capacidad
de secretar mineralocorticoides algunos meses ms tarde.
Sin embargo, no todos los casos de enfermedad de Addison
con deficiencia de glucocorticoides progresan hacia una
completa insuficiencia adrenocortical.
El cociente Na:K suele ser bajo (< 24) en perros con
hipoadrenocorticismo. Un cociente bajo puede aumentar
el grado de sospecha de enfermedad de Addison mientras
se esperan los resultados definitivos de las pruebas (13).
Sin embargo, depender slo de la determinacin de los
electrolitos para el diagnstico de hipoadrenocorticismo
puede llevar a error, ya que hay muchas otras causas de
hiperpotasemia e hiponatremia, por lo que el diagnstico
debe confirmarse siempre mediante una prueba de
estimulacin con ACTH. A la inversa, es importante
recordar que las concentraciones de electrolitos (y por
consiguiente, el cociente Na:K) pueden ser completamente
normales en perros con enfermedad de Addison (3,11,12).
Si no se considera el hipoadrenocorticismo en el diagnstico
diferencial de los pacientes con signos sistmicos vagos de
enfermedad, su diagnstico pasar desapercibido o se
establecer un diagnstico incorrecto, que provocar la
frustracin del propietario o incluso la muerte del paciente.

Tabla 2.

Cambios clnico-patolgicos observados en perros


con enfermedad de Addison
Hemograma completo

% afectado

Anemia no regenerativa

27

Eosinofilia

20

Neutrofilia

32

Linfocitosis

10

Ausencia de leucograma de estrs

92

Panel bioqumico
Hiperpotasemia

95

Hiponatremia

81

Hipocloremia

42

Hipercalcemia

31

Azotemia

88

Hiperfosfatemia

68

Hipoglucemia

17

Aumento de las enzimas hepticas


Acidosis metablica

30-50
40

Hipoalbuminemia

6-39

Hipocolesterolemia

Orina
Densidad especfica <1,030

60

Electrocardiografa: en los perros con enfermedad de


Addison e hiperpotasemia pueden advertirse cambios en el
electrocardiograma. Con una hiperpotasemia leve (> 5,5
mmol/l) se observan picos de la onda T. Con niveles
mayores (> 6,5 mmol/l) se ensancha el complejo QRS,
disminuye la amplitud de QRS, aumenta la duracin de la
onda P y aumenta el intervalo P-R. Cuando el potasio

J. Catharine R SCott Moncrieff.

Los resultados de las pruebas de diagnstico por imagen


en perros con enfermedad de Addison pueden demostrar
microcardia (Figura 2), arteria pulmonar lobular craneal
y vena cava posterior pequeas y microhepata (14).
Tambin se ha observado el megaesfago reversible. La
ecografa puede revelar glndulas adrenales pequeas o
indetectables (15) pero, ya que hay solapamiento con el
tamao de las glndulas adrenales normales, la deteccin
de unas glndulas de tamao normal no descarta la
enfermedad de Addison, y la presencia de glndulas
adrenales pequeas en la ecografa, aunque respalda un
diagnstico de hipoadrenocorticismo, no es suficiente
como para confirmar la enfermedad.

Figura 2.
Radiografa de trax (vista ventrodorsal) que muestra microcardia
en un Gran Dans de 5 aos con hipoadrenocorticismo.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 21

J. Catharine R Scott Moncrieff.

CMO ABORDAR

Figura 3.
ECG que muestra los cambios esperados antes y despus del tratamiento de la hiperpotasemia.

aumenta por encima de 8,5 mmol/l puede haber prdida


completa de ondas P y fibrilacin ventricular o asistolia
(Figura 3).

glucocorticoides, el tratamiento con frmacos como el


mitotano, trilostano o ketoconazol, prdida de potencia del
producto ACTH y fallos en la administracin de la ACTH.

Qu pruebas endocrinas
deben realizarse para confirmar
el diagnstico?

La determinacin de la concentracion de ACTH endogena


es til en perros con enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides confirmada. Una concentracin de ACTH superior a la del rango de referencia
confirma un diagnstico de hipoadrenocorticismo primario,
mientras que un nivel comprendido dentro del rango de
referencia, o inferior, es compatible con un hipoadrenocorticismo secundario. Los perros con enfermedad de
Addison primaria atpica estn en situacin de riesgo de
progresar a una insuficiencia adrenal completa, normalmente en los 12 meses siguientes al diagnstico; por lo
que se recomienda la supervisin prolongada de las
concentraciones de electrolitos despus del diagnstico
inicial.

El cortisol basal normal sirve para descartar el diagnstico


de hipoadrenocorticismo. Sin embargo, un resultado bajo
no confirma el diagnstico, ya que algunos perros sanos
tienen un nivel basal de cortisol bajo y una respuesta
normal a la administracin de ACTH (16).
Por lo tanto, siempre debe realizarse la prueba de estimulacin con ACTH (Figura 4) en pacientes con sospecha de
enfermedad de Addison antes de iniciar un tratamiento a
largo plazo. Una vez iniciado el tratamiento, es imposible
confirmar el diagnstico de manera retrospectiva sin
retirar el tratamiento durante varias semanas. El producto
de eleccin para realizar la prueba es la ACTH sinttica,
administrada en una dosis de 5 g/kg (dosis mxima de
250 g/perro) por va IV o IM (17). Las muestras de sangre
para medir el cortisol srico se recogen antes y una hora
despus de la administracin de la ACTH. Si fuera necesario,
por la situacin clnica, administrar corticosteroides antes
de realizar la prueba de estimulacin con ACTH, lo
indicado es emplear dexametasona, ya que una dosis
causar cierto amortiguamiento de la respuesta a la ACTH
pero no la abolir. En los perros con enfermedad de
Addison espontnea, las concentraciones de cortisol
previas y posteriores a la ACTH deben ser inferiores
al rango de referencia para el cortisol basal (28-56 nmol/l)
y, de hecho, la mayora de los casos muestran una
concentracin previa y posterior inferior a 28 nmol/l. Otras
causas de una respuesta inadecuada o amortiguada a la
estimulacin con ACTH son: la administracin previa de

22 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Se ha propuesto la determinacin del cociente cortisol :


ACTH (CAR) como una prueba diagnstica alternativa
para el hipoadrenocorticismo primario (18). En estos
casos, las concentraciones de ACTH estn aumentadas
ante una concentracin de cortisol inadecuadamente baja,
lo que provoca un cociente cortisol: ACTH muy bajo. Se
necesitan ms estudios para evaluar el CAR en perros con
otras enfermedades concomitantes en los que haya que
descartar un hipoadrenocorticismo.

Cmo tratar a un perro


con sospecha de enfermedad de
Addison y cmo confirmar
el diagnstico?
El tratamiento rpido de los perros con sospecha de
enfermedad de Addison es vital, en especial si hay
alteraciones electrolticas graves. La hiperpotasemia, en

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Un ejemplo de tratamiento inmediato de un perro con


sospecha de enfermedad de Addison se muestra en el
caso clnico 1. El objetivo debe ser tratar los sntomas de la
enfermedad (shock hipovolmico, hipoglucemia y azotemia)
mientras se confirma el diagnstico. En pacientes con
hiponatremia severa debe evitarse la fluidoterapia con
solucin salina hipertnica porque aumentos rpidos del
sodio srico pueden provocar una mielinosis cerebral. Si se
considera necesaria la administracin inmediata de glucocorticoides antes de completar la prueba de estimulacin
con ACTH, la dexametasona (0,25-2,0 mg/kg) es el
frmaco de eleccin. Si el tratamiento con glucocorticoides
puede retrasarse hasta despus de la prueba de estimulacin con ACTH, otras opciones de tratamiento son el
hemisuccinato de hidrocortisona o el fosfato de hidrocortisona (2-4 mg/kg IV) o el succinato sdico de
metilprednisolona (1-2 mg/kg IV). Si la sospecha clnica de
hipoadrenocorticismo es alta, debe considerarse la
administracin de una dosis de un mineralocorticoide
inyectable, dependiendo de la respuesta inicial del paciente
a la fluidoterapia y del tiempo previsto que se tardar en
disponer de los resultados de las pruebas del cortisol. Quiz
sea necesario administrar un tratamiento de urgencia por
hiperpotasemia severa (si el potasio > 6,5 mmol/l). Otros
tratamientos adyuvantes que pueden necesitarse son la
administracin intravenosa de dextrosa para la hipoglucemia, la transfusin de sangre para la anemia
hemorrgica, la administracin de coloides y la correccin
de la acidosis metablica grave (si el bicarbonato srico <
12 mmol/l).
En perros con signos menos severos de enfermedad que no
necesiten fluidoterapia inmediata, la determinacin del
cortisol basal puede ser la prueba diagnstica inicial. Si la
concentracin de cortisol es >56 nmol/l puede descartarse
el diagnstico de hipoadrenocorticismo. En los perros con
concentraciones basales bajas de cortisol debe realizarse a
continuacin una prueba de estimulacin con ACTH.

Prueba de estimulacin con ACTH.

Cortisol (nmol/l)

particular, puede ser potencialmente mortal si no se trata


de inmediato. Es muy importante confirmar tambin el
diagnstico de enfermedad de Addison mientras se
comienza el tratamiento inicial, ya que, una vez iniciada
la terapia de reposicin con glucocorticoides, es muy
difcil confirmar de manera retrospectiva el diagnstico.
El tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo
requiere la administracin exgena de glucocorticoides
y, generalmente tambin, de mineralocorticoides. La
fluidoterapia agresiva a corto plazo es la piedra angular del
tratamiento ya que corregir transitoriamente la mayora
de las alteraciones electrolticas potencialmente mortales.

Cortisol pre-ACTH Cortisol post-ACTH

Normal

Iatrognica

Enfermedad
de Addison

Figura 4.
Prueba de estimulacin con ACTH. Las lneas representan una
respuesta normal, una respuesta compatible con la enfermedad de
Addison y una respuesta que es ms compatible con la exposicin
a corticosteroides exgenos.

Cul es el mejor enfoque para


el tratamiento a largo plazo de la
enfermedad?
Los perros con enfermedad de Addison clsica necesitan
tratamiento de por vida con glucocorticoides (por ejemplo,
prednisona) y mineralocorticoides (por ejemplo, fludrocortisona o pivalato de desoxicorticosterona (DOCP)).
Glucocorticoides: debe iniciarse el tratamiento de
mantenimiento con glucocorticoides por va oral una
vez que los signos sistmicos de la enfermedad hayan
respondido al tratamiento parenteral. La prednisona es el
glucocorticoide de eleccin en perros: empezando con
una dosis comprendida entre 0,1 y 0,22 mg/kg, y se va
disminuyendo gradualmente hasta la dosis mnima
efectiva. La administracin de una dosis excesiva puede
causar signos clnicos de hiperadrenocorticismo. La
dosis de prednisona necesaria para el tratamiento de
mantenimiento oscila entre menos de 0,05 y 0,4 mg/kg
(19,20). Hasta en el 50% de los perros tratados con
fludrocortisona es posible interrumpir por completo la
administracin de prednisona, debido a la actividad
glucocorticoide intrnseca de este frmaco. Sin embargo, la
mayora de los perros tratados con DOCP necesitan
tratamiento con una dosis baja de prednisona, como
mnimo en das alternos, ya que el DOCP carece de
actividad glucocorticoide.
Mineralocorticoides: los perros con hiperpotasemia y/o
hiponatremia deben ser tratados tambin con mineralocorticoides. El pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) es
un compuesto de accin prolongada que se administra
inicialmente en dosis de 2,2 mg/kg por va IM o SC cada 25

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 23

CMO ABORDAR

das (19,20). La dosis de mantenimiento final necesaria


para conseguir un buen control clnico oscila entre 0,8 y
3,4 mg/kg/dosis en intervalos de 14 a 35 das. La mayora
de los perros pueden tratarse con inyecciones mensuales y
pocos perros necesitan una dosis superior a 2,2 mg/kg.
Para controlar los costes, la dosis de DOCP puede reducirse
gradualmente en un 10% al mes, a la vez que se controlan
los niveles de sodio y de potasio, hasta que se identifica la
dosis mnima efectiva para mantener el nivel normal de
electrolitos. El acetato de fludrocortisona es una opcin
alternativa a los mineralocorticoides si se prefiere un
tratamiento diario por va oral. La dosis inicial es de
0,02 mg/kg PO, como dosis nica o dividida en 2 tomas al
da. La dosis de fludrocortisona necesaria para controlar
los signos clnicos oscila entre 0,01 y 0,08 mg/kg/da, y
normalmente es necesario aumentar la dosis con el
tiempo (19). Algunos perros tratados con fludrocortisona
desarrollan signos clnicos de hiperadrenocorticismo,
como poliuria/polidipsia aun cuando se haya retirado
la suplementacin con glucocorticoides, debido probablemente a la actividad glucocorticoide intrnseca de la
fludrocortisona (20). En esos perros debe considerarse el
cambio a DOCP.
Ntese que la hidrocortisona es una mala opcin para el
tratamiento a largo plazo del hipoadrenocorticismo porque
el cociente de la actividad glucocorticoide a mineralocorticoide es 1:1 y debe administrarse una dosis excesiva
de glucocorticoides para alcanzar un efecto mineralocorticoide adecuado.

Cul es el pronstico de la
enfermedad de Addison?
El pronstico para los perros con enfermedad de Addison
suele ser excelente, aunque el coste de los mineralocorticoides (en especial en perros grandes) puede hacer
que los propietarios opten por la eutanasia. En un estudio
de 205 perros tratados de hipoadrenocorticismo, la media
de supervivencia fue de 4,7 aos (rango, 7 das-11,8 aos)
(19).

Qu debo hacer si el paciente


no responde bien al tratamiento?
Ocasionalmente los perros con enfermedad de Addison
pueden no responder bien al tratamiento o tener efectos
adversos asociados con la terapia. La causa ms importante de una mala respuesta al tratamiento es una dosis
inadecuada de mineralocorticoides. Otras causas son la
presencia de una enfermedad concomitante no diagnosticada, como el hipotiroidismo. La presencia de megaesfago o de hemorragias intestinales severas tambin puede
complicar la respuesta al tratamiento. El efecto adverso
ms comn del tratamiento es la poliuria/polidipsia, que
normalmente se deben a una suplementacin excesiva de
glucocorticoides o a la actividad glucocorticoide intrnseca
de la fludrocortisona. En los perros con poliuria/
polidipsia, primero debe reducirse gradualmente la dosis
de glucocorticoide, o incluso interrumpirse. Si el problema
persiste debe considerarse el cambio a un tratamiento
alternativo con un mineralocorticoide (20).

Conclusin
Enfermedad de Addison con deficiencia de glucocorticoides: los perros sin alteraciones electrolticas
(hipoadrenocorticismo secundario o hipoadrenocorticismo
primario atpico) no necesitan inicialmente suplementacin con mineralocorticoides; sin embargo, los
perros con hipoadrenocorticismo atpico primario (ver
caso clnico 2) deben ser controlados cuidadosamente
debido al riesgo de progresin a una insuficiencia adrenal
completa. Las concentraciones de electrolitos deben
supervisarse cada 1 a 3 meses por lo menos durante el
primer ao despus del diagnstico y debe instruirse a los
propietarios para que controlen los signos clnicos de
carencia de mineralocorticoides.

24 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

El hipoadrenocorticismo es una enfermedad compleja que


ha sido denominada muy acertadamente como el Gran
Imitador . La disfuncin de las glndulas adrenales debe
considerarse en el diagnstico diferencial en cualquier
perro que se presente con enfermedad sistmica
aguda o crnica. Nunca debe descartarse el diagnstico
de enfermedad de Addison porque las concentraciones de
electrolitos sean normales. El conocimiento de las diferentes
formas en que los pacientes con hipoadrenocorticismo
pueden presentarse en la clnica debe aumentar el ndice
de sospecha de esta enfermedad y reducir la probabilidad
de que el diagnstico pase desapercibido.

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Shelby

J. Catharine R Scott Moncrieff.

J. Catharine R Scott Moncrieff.

Parmetros laboratoriales seleccionados (Shelby)

9470

6000-17000

Neutrfilos segmentados (clulas/l)

6820

3000-12000

Linfocitos

(clulas/l)

1610

1000-5000

Glucosa
en sangre

(mmol/l)

5,3

3,8-7,4

(mg/dl)

95,5

68,5-133,3

Sodio

(mmol/l)

128

138 -148

Potasio

(mmol/l)

10,5

3,5-5,0

Cloro

(mmol/l)

95

105-117

(mmol/l)

7,6

0,7-2,5

(mg/dl)

23,6

2,2-7,9

(g/l)

41

23-39

(mmol/l)

3,9

3,2-7,8

150,6

125,5-301,1

72

2,5 -11,4

(mg/dl)

201,7

7-31,9

(mol/l)

610

44-133

(mg/dl)

6,9

0,5-1,5

(mmol/l)

3,5

2,4-3,1

14,1

9,7-12,4

(mmol/l)

13-24

Desequilibrio aninico (mmol/l)

34,9

9-18

Leucocitos

Charlie

Caso clnico n 1:
Tratamiento de urgencia del
hipoadrenocorticismo
Shelby, 18 meses de edad, hembra esterilizada,
Terrier Irlands

Fsforo
Albmina
Colesterol

Historia clnica: historia de 2 das de depresin y


anorexia; episodio similar hace 2 meses que se
resolvi con tratamiento sintomtico.

Nitrgeno
ureico sanguneo
Creatinina

Exploracin fsica: peso 16 kg; T 35,1C;


puntuacin corporal 3/5; FC 48 lpm; FR 16 rpm; TRC
>3 segundos, en decbito lateral y sin respuesta
a estmulos, deshidratacin estimada del 7%;
tensin arterial demasiado baja para detectarse.

Calcio
Dixido de carbono

(clulas/l)

(mg/dl)
(mmol/l)

(mg/dl)

No obtenido

Urianlisis

Tratamiento:
Colocacin IV del catter en vena ceflica (o yugular)
Comienzo de fluidoterapia con solucin salina al
0,9% IV, 1 litro en bolo, luego 100 ml/h durante las
2 horas siguientes (dosis 30-80 ml/kg)
Dexametasona 4 mg IV (dosis 0,25-2,0 mg/kg)
Recogida de muestras de sangre y orina para hemograma completo, perfil bioqumico (con electrolitos),
uiranlisis, cortisol basal (ver resumen de los datos
laboratoriales)
Administracin de 250 g de ACTH sinttica IV (5
g/kg hasta un mximo de 250 g)
Recogida de una segunda muestra de sangre para
medir el cortisol post-ACTH una hora ms tarde
Se aade dexametasona a 0,05-0,1 mg/kg de
dexametasona c/12 horas en los fluidos
Dextrosa 64 ml IV lenta (2 g dextrosa/unidad de
insulina utilizando dextrosa al 25%)
Insulina 8 unidades IV (0,5 UI/kg)
Gluconato clcico (10%) 5 ml IV lento durante
10 minutos (2-10 ml/perro)
Bicarbonato sdico 13 mEq en 4 horas. [Dosis (mEq)
= peso (16 kg) x 0,4 x (12-bicarbonato del paciente)]
Pivalato de desoxicorticosterona 32 mg IM (2 mg/kg)

Rango de referencia

Valor

Parmetro

Prueba de estimulacin con ACTH


(nmol/l)

<27

27-162

Cortisol - post - ACTH (nmol/l)

<27

189-459

Cortisol - basal

Evolucin: Shelby respondi rpidamente al tratamiento


de reanimacin y a los 30 minutos del inicio del tratamiento estaba alerta y responda. Una hemorragia grave
en las vas respiratorias y gastrointestinales durante las 2
horas siguientes, hizo necesaria la transfusin de una
unidad de sangre completa. En este caso, se sospech
que la hemorragia se deba a una coagulacin intravascular diseminada. Se cambi satisfactoriamente el
tratamiento de Shelby a glucocorticoides PO durante las
primeras 48h tras su ingreso.

Caso clnico n 2:
Presentacin atpica de la
enfermedad de Addison
Charlie, 5 aos, Caniche, macho castrado

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 25

LA ENFERMEDAD DE ADDISON EN EL PERRO

Historia clnica: historia de 2 das de letargia y


anorexia que progresa a la postracin. Hipoglucemia
detectada por el veterinario y remitido para evaluacin.
Exploracin fsica: peso 4,5 kg; temperatura,
pulso y respiracin normales; puntuacin corporal
3/5; tensin arterial 115 mmHg. El paciente estaba
postrado y dbil. Se observaban temblores musculares generalizados. La debilidad y los temblores
musculares se resolvieron con un bolo de dextrosa.

Anlisis sanguneos (Charlie)


Parmetro

Valor

Rango de referencia

Leucocitos

(clulas/l)

19200

6000 - 17000

Neutrfilos
segmentados

(clulas/l)

14780

3000 - 12000

Linfocitos

(clulas/l)

3460

1000 - 5000

Glucosa
sangunea

(mmol/l)

1,7

3,8 - 7,4

31,3

68,5 - 133,3

140

138 - 148

(mmol/l)

3,6

3,5 - 5,0

Sodio
Potasio

(mg/dl)
(mmol/l)

Diagnstico diferencial para la hipoglucemia:


insulinoma, septicemia, insuficiencia heptica,
ingestin de txicos, enfermedad de Addison.

Albmina

(g/l)

21

23 - 39

Colesterol

(mmol/l)

3,9

3,2 - 7,8

(mol/l)

24,9

Diagnstico: hipoadrenocorticismo primario (atpico)


con carencia de glucocorticoides.

(pmol/l)

13

1 - 46
<36 cuando la

Insulina

(Ul/ml)

1,9

Amoniaco

glucemia <3,4 mmol/l)

<5,2

Prueba de estimulacin con ACTH

Tratamiento: inicialmente 0,2 mg/kg de prednisona,


luego reduccin gradual hasta 0,1 mg/kg/da.
Evolucin: excelente respuesta al tratamiento. Se
controlaron los electrolitos cada 3 meses durante los
12 meses siguientes. Charlie desarroll deficiencia de
mineralocorticoides 6 meses ms tarde y fue tratado
satisfactoriamente con DOCP.

Cortisol basal
Cortisol post-ACTH
ACTH plasmtica
endgena

(nmol/l)
(nmol/l)

<27

27 - 162

<27

189 - 459

57

4,4 - 11

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Hipercalcemia:
diagnstico y tratamiento
en el perro y el gato
Joao Felipe de Brito
Galvao, MV

Dennis Chew,

Universidad del Estado de Ohio,


Columbia, OH, EE.UU.

Universidad del Estado de Ohio,


Columbia, OH, EE.UU.

El Dr. Galvao se licenci en 2004 en


la Universidad Federal de Minas
Gerais en Brasil. Tras una residencia
de un ao en Medicina de Pequeos Animales en UNESP,
Botucatu, complet un ao de consulta clnica en la
Universidad de Wisconsin y convalid su ttulo en Estados
Unidos. A continuacin finaliz su residencia en Pequeos
Animales en la Universidad de Purdue y en la actualidad
est realizando una residencia en Medicina Interna en la
Universidad del Estado de Ohio. Su principal tema de
inters es el control de las alteraciones del calcio, como la
hipercalcemia idioptica y el hiperparatiroidismo primario.

DVM, Dipl. ACVIM


El Prof. Dennis Chew se licenci en
1972 en la Universidad del Estado de
Michigan. Realiz un internado en
la South Weymouth Veterinary Associates en Massachusetts
y una residencia en Medicina Interna y Nefrologa en
el Animal Medical Center de Nueva York. Es veterinario
asistente en la Universidad del Estado de Ohio VMC desde
1975 y muestra inters especial en las alteraciones del
metabolismo del calcio (hipercalcemia idioptica en gatos),
el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario renal,
el fallo renal agudo y las alteraciones del tracto urinario
inferior felino.

Patricia Schenck,
DVM, PhD
Universidad del Estado de
Michigan, Lansing, MI, EE.UU.
La Dra. Schenck obtuvo el Mster en
Ciencias Animales y su licenciatura
en la Universidad de Illinois. Complet un doctorado en Bioqumica de Lpidos en la
Universidad de Florida. Despus de un postdoctorado en
la USDA se traslad a la Universidad del Estado de Ohio,
donde empez a interesarse por la investigacin del
metabolismo del calcio. En 2001 se incorpor al rea de
Diagnstico Endocrino del Centro de Diagnstico para
Salud Animal y Poblacin en la Universidad del Estado
de Michigan. Sus intereses en investigacin abarcan la
creciente utilidad diagnstica de las alteraciones del
calcio y de los lpidos, la hipercalcemia idioptica en el
gato y la hiperlipidemia canina.

Introduccin
El calcio es necesario para varias funciones intracelulares
y extracelulares, as como para el mantenimiento del
esqueleto. El calcio total (Cat) es la forma de calcio que se
mide ms a menudo. El calcio circulante existe en tres
fracciones: ionizada, en forma de complejos (ligado a
fosfato, bicarbonato, etc.) y unido a protenas (1). En los
perros sanos, el calcio ionizado constituye el 55% del
calcio total srico, el calcio en complejos el 10% y el unido
a protenas el 35% (2). En los gatos, los valores son
similares (3). El calcio ionizado (Cai) es la fraccin
biolgicamente activa y por lo tanto es la que se regula y la
que sirve de referencia para la estimacin de los niveles de
calcio.

PUNTOS CLAVE
Para la correcta valoracin de la hipercalcemia es obligatorio medir el calcio ionizado.
La principal causa de hipercalcemia en el perro son las neoplasias.
Un perro aparentemente sano con hipercalcemia e hipofosfatemia crnicas probablemente tenga un
hiperparatiroidismo primario.
Un gato aparentemente sano con hipercalcemia crnica probablemente tenga hipercalcemia idioptica.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 27

La regulacin del calcio srico es compleja e implica las


acciones integradas de la hormona paratiroidea (PTH),
metabolitos de la vitamina D y calcitonina (4). La PTH
interviene en la regulacin sutil (regulacin fina) de
la concentracin sangunea de calcio. Cuando la
concentracin de calcio ionizado disminuye, se estimula
la produccin de PTH en las clulas principales de la
glndula paratiroidea. La PTH aumenta la concentracin
sangunea de calcio mediante diversos efectos; adems
da lugar a fosfaturia, disminuyendo los valores de fsforo
srico. La calcitonina juega un papel menor en el metabolismo del calcio y fundamentalmente controla el nivel de
hipercalcemia despus de una comida rica en calcio.
En la hipercalcemia, es importante la interaccin entre el
calcio y el fsforo. Siempre que el producto del Cat (mg/dl)
por la concentracin de fsforo (mg/dl) sea > 70, la
mineralizacin de tejidos es probable. Esto es fundamental, ya que los tejidos blandos que se mineralizan
ms a menudo son el rin, el estmago y los vasos.

Pruebas diagnsticas del


metabolismo del calcio
Calcio srico total
El Cat forma parte de la mayora de las pruebas
laboratoriales de rutina. Normalmente se mide mediante
un mtodo colorimtrico y puede estar falsamente
elevado en caso de hiperlipidemia o hemlisis. Aunque
el Cai es la fraccin biolgicamente activa, muchos
veterinarios se basan en las concentraciones de Cat en
suero para predecir el estado del Cai. En perros o gatos no
se recomiendan frmulas de ajuste para corregir el Cat en
funcin de la concentracin de albmina o de protenas
totales; en varios estudios se ha demostrado que la
correlacin es escasa y que incluso puede llevar a un
diagnstico errneo (5,6).

Calcio srico ionizado


El Cai es un mejor indicador de enfermedad y puede
medirse en el suero o en el plasma heparinizado. Debe
tenerse en cuenta que esta medicin jams puede
realizarse en plasma con EDTA ya que puede dar un
resultado falsamente bajo. Para que la determinacin sea
ms exacta, las muestras deben recogerse y manipularse
de manera anaerobia, ya que mezclar suero y aire puede
disminuir el valor de Cai (7). Algunos laboratorios han
desarrollado frmulas de ajuste de pH especficas de
especie para permitir la determinacin de muestras
manipuladas de forma aerobia.

Hormona paratiroidea
El estudio de la PTH intacta permite la determinacin

28 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

exacta de la concentracin de PTH. Pueden utilizarse


muestras de suero o de plasma, pero deben conservarse en refrigeracin o congelacin previamente a la
medicin. La PTH debe evaluarse a la par que el Cai.

Protena relacionada con la hormona


paratiroidea
La PTHrP es una hormona secretada por algunas
neoplasias malignas. Puede unirse a los receptores de
PTH en los riones y el hueso y provocar hipercalcemia
humoral de neoplasia maligna (HHM). La PTHrP es
sensible a la degradacin y parece ser ms estable en el
plasma con EDTA que en el suero (observacin no
publicada). El plasma debe conservarse congelado antes
de determinar la PTHrP.

Metabolitos de la vitamina D
Los metabolitos de la vitamina D son idnticos en todas
las especies. La concentracin de 25-hidroxivitamina D es
un buen indicador de la ingesta de vitamina D. Puede
medirse en suero o en plasma, pero las muestras deben
protegerse de la luz para impedir su degradacin. El
calcitriol (1,25-hidroxivitamina D) es el metabolito activo
de la vitamina D, pero por desgracia su anlisis
laboratorial no est fcilmente disponible.

Signos clnicos
Anorexia, poliuria/polidipsia, letargia y debilidad son los
signos clnicos ms frecuentes en perros con hipercalcemia, pero cada animal presenta diferencias notables
en cuanto a los signos clnicos aunque los niveles de
hipercalcemia sean similares. Pese a que se ha descrito
que la poliuria y la polidipsia es frecuente en el inicio, en
los gatos, es bastante menos frecuente ya que parece que
pueden mantener la capacidad de concentrar la orina
con niveles de hipercalcemia superiores en comparacin
con el perro. Los signos clnicos, los resultados de las
pruebas laboratoriales y las lesiones, tambin dependen
si se presentan adems alteraciones en las concentraciones de otros electrlitos, as como disfunciones de
rganos secundarias a la hipercalcemia. La severidad de
los signos clnicos y la aparicin de lesiones por la
hipercalcemia dependen no slo de la magnitud de esta
ltima, sino tambin de su velocidad de desarrollo y de su
duracin. Por ejemplo, perros con el mismo nivel de
hipercalcemia pueden presentarse con signos clnicos
muy diferentes. Un perro con hiperparatiroidismo
primario puede presentar slo poliuria/polidipsia,
mientras que un perro con linfoma o adenocarcinoma del
saco anal puede presentarse con vmitos, anorexia y
poliuria/polidipsia pese a tener los mismos valores de
hipercalcemia. Los signos clnicos de hipercalcemia en los

HIPERCALCEMIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

Aumento del Cat


Repetible obtener unos datos mnimos:
hemograma completo, bioqumica srica,
urianlisis +/- diagnstico por imagen

No excluye la neoplasia

Sin diagnstico obvio


despus de la anamnesis
(frmacos, dieta, ambiente,
exploracin fsica y datos
laboratoriales mnimos)

Medir el Cai

Cai normal o bajo


Lipemia
Aumento de la unin a
protenas
Aumento de la unin a
complejos (fallo renal)
Deshidratacin (subaguda /
crnica)
Alcalosis (metablica y
respiratoria)

Aumento del Cai

PTH por debajo de


lo normal o en el tercio
inferior del rango de
referencia

Medir
la PTH

Medir la 25 (OH)
vitamina D

Medir
la PTH-rP

PTH elevada o
por encima de 2/3
Rango de referencia
(dependiente del paratiroides)

Hiperparatiroidismo
primario o enfermedad renal

Normal
Elevado

Medir el calcitriol

Elevado

Bajo o normal

Normal
No se descarta

Realizar ecografa abdominal, radiografa torcica


y palpacin rectal.

Idioptico (HIG en gatos)

Sobredosis de calcitriol

Neoplasia maligna asociada

Neoplasia maligna asociada

Toxicidad por calcipotrieno

Enfermedad granulomatosa

Plantas txicas

Comprobar si hay linfoma, adenocarcinoma del


saco anal, carcinoma, neoplasia de la mdula sea.

Figura 1.
Diagrama de decisiones para el enfoque clnico de los trastornos que inicialmente manifiestan una concentracin srica elevada de Cat.

gatos varan entre ausentes y graves, pero normalmente


son de naturaleza insidiosa y a menudo no percibidos
por el propietario. Los signos clnicos difieren de unos
pacientes a otros y pueden afectar a uno o ms rganos.
Los signos pueden ser inespecficos (letargia, anorexia) o atribuibles al sistema urinario (poliuria/
polidipsia, deshidratacin, hematuria/polaquiuria/
disuria asociadas con urolitiasis), sistema gastrointestinal (vmitos, estreimiento), sistema neuromuscular
(convulsiones, debilidad) o al sistema cardiaco
(arritmias). Los gatos con hiperparatiroidismo primario
pueden tener ndulos paratiroideos qusticos palpables.

Diagnstico diferencial,
procedimiento diagnstico
y tratamiento
En la Tabla 1 se proporciona una lista de las causas de
hipercalcemia. La caracterizacin de la hipercalcemia

como transitoria o persistente, patolgica o no, leve o


severa, progresiva o esttica y aguda o crnica, es til
para determinar su origen. La hipercalcemia patolgica
persistente frecuentemente puede estar asociada a
neoplasias malignas, en especial en el perro (ms del
50% de los casos). Antes se crea que la enfermedad renal
crnica seguida junto con las neoplasias malignas era
la causa ms frecuente de hipercalcemia en gatos (8).
Recientemente parece ser que la principal causa de
hipercalcemia ionizada es idioptica, seguida de la
enfermedad renal crnica y despus de las neoplasias
malignas (9). Otras causas menos comunes de hipercalcemia son el hipoadrenocorticismo, el hiperparatiroidismo primario, la hipervitaminosis D y los
trastornos inflamatorios. La hipercalcemia independiente
del paratiroides es ms comn en gatos que en perros.
Suele ser difcil determinar la causa de la hipercalcemia
en animales con hipercalcemia leve o transitoria.

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 29

Ohio State University.

Toxicidad por ergocalciferol


o colecalciferol (el calcitriol
puede estar bajo, normal o
elevado)

Elevada
Probable
neoplasia

Tabla 1.

Diagnstico diferencial de la hipercalcemia (20).


Causas no patolgicas
Sin ayunas
(aumento mnimo)
Crecimiento fisiolgico
en el animal joven
Error laboratorial
Falso
Hiperlipidemia

Causas transitorias
Hemoconcentracin
Hiperproteinemia
Hipotermia ambiental grave
(raro)

Patolgica o secundaria - causas persistentes


Dependiente del paratiroides
Hiperparatiroidismo primario
Independiente del paratiroides
Asociada a neoplasia maligna
- Linfoma (frecuente)
- Adenocarcinoma de glndula apocrina del saco anal
(frecuente)
- Mieloma mltiple
- Tumores seos metastticos (raro)
- Miscelnea
Hipercalcemia idioptica
Hipoadrenocorticismo
Fallo renal
Hipervitaminosis D
- Iatrognica
- Plantas domsticas (glucsidos de calcitriol - Cestrum
diurnum, Solanum malocoxylon, Triestum flavescens)
- Rodenticida (colecalciferol)
- Cremas para la soriasis (calcipotriol/calcipotrieno)
Enfermedad granulomatosa
- Blastomicosis, esquistosomiasis, paniculitis, granuloma
por inyeccin, dermatitis estril
Lesiones esquelticas (no malignas) (poco frecuentes)
- Osteomielitis (bacteriana o mictica)
- Osteodistrofia hipertrfica
- Osteoporosis por falta de uso (inmovilizacin)
Quelantes del fosfato intestinal que contenga exceso
de calcio
Suplementacin excesiva de calcio (carbonato clcico)
Toxicidad uvas/pasas
DMSO tratamiento de calcinosis cutis

Es importante asegurar que la hipercalcemia inicialmente


detectada se repite (Tabla 1 y Figura 1). La causa ms
probable puede identificarse a partir del historial y
anamnesis, y de la exploracin fsica, pero si la causa no
es aparente de manera inmediata, se recomiendan tcnicas
de diagnstico por imagen que incluyen radiografas
torcicas y abdominales y ecografa abdominal, junto con
un panel paratiroideo (PTH, PTHrP, 25-Vit D).

30 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

El primer paso consiste en determinar si la hipercalcemia


depende de la glndula paratiroidea (enfermedad de la
glndula paratiroidea que provoca hipercalcemia) o
independiente del paratiroides (glndulas paratiroideas
normales que suprimen la secrecin de PTH debido a la
hipercalcemia). La ecografa de la regin cervical puede
servir de ayuda, aunque no se puede descartar una
hipercalcemia dependiente del paratiroides por la
ausencia de tamao aumentado, lo que destaca la
importancia de medir la concentracin de PTH. En la
hipercalcemia independiente del paratiroides, la glndula
paratiroidea no est aumentada de tamao y quiz ni
siquiera puede identificarse. Puede aparecer atrofiada
si la hipercalcemia se ha originado por una neoplasia
maligna o por hipervitaminosis D presente desde hace
mucho tiempo. La evaluacin de la PTHrP puede ayudar
si se sospecha una neoplasia maligna, pero en s misma
no constituye un diagnstico de malignidad. La determinacin de 25-hidroxivitamina D es til en los casos de
posible ingestin excesiva de colecalciferol o ergocalciferol, y la determinacin de 1,25-dihidroxivitamina
D (calcitriol) es til si el exceso de calcitriol es la causa de
hipercalcemia (pero esto es raro). Los pacientes con
citopenias deben ser sometidos a evaluacin de la mdula
sea si an no se ha establecido el diagnstico. A veces es
til el estudio del esqueleto seo para encontrar lesiones,
incluso en los animales sin dolor seo demostrable (por
ejemplo, mieloma mltiple).
El enfoque del tratamiento depende de la gravedad de los
signos clnicos, de la causa subyacente y de la magnitud
de la hipercalcemia. En el proceso de toma de decisiones
hay que considerar la rapidez con que apareci la
hipercalcemia, si la concentracin de calcio sigue aumentando, si hay hiperfosfatemia, si hay alteraciones cidobase severas, y el estado de la funcionalidad renal y
cerebral. Si los niveles de hipercalcemia continan
aumentando rpidamente est justificada una intervencin ms agresiva y esto es ms caracterstico en
caso de neoplasia maligna o de hipervitaminosis D.
No hay un nico protocolo para el tratamiento uniforme y eficaz para todas las causas de hipercalcemia
(Tabla 2). La eliminacin de la causa subyacente es el
tratamiento definitivo, pero esto no siempre es
posible de forma inmediata. El objetivo del tratamiento sintomtico es favorecer la excrecin urinaria
de calcio y evitar la resorcin sea. En una primera
etapa se instaura la fluidoterapia con el fin de corregir
la deshidratacin (ya que la hemoconcentracin
contribuye a un aumento del Cai) seguida de la

HIPERCALCEMIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

Tabla 2.

Tratamiento de la hipercalcemia (21)


Tratamiento

Dosis

Indicaciones

Comentarios

NaCl al 0,9%

100-125 ml/kg/da IV.

Hipercalcemia
de moderada a severa

Contraindicado en la insuficiencia
cardiaca congestiva y la hipertensin.

Furosemida

1-4 mg/kg c/ 8-12 h IV, SC, PO


infusin constante 0,2 - 1 mg/kg/h

Hipercalcemia
de moderada a severa

Se necesita expansin de volumen


antes del uso de este frmaco.

Prednisona/
prednisolona

1-2,2 mg/kg
c/12 h IV, SC, PO

Hipercalcemia
de moderada a severa

Dexametasona

0,1-0,22 mg/kg c/24 h IV, SC

Hipercalcemia de moderada a severa

Calcitonina

4-6 UI/kg c/8-2 h SC

Toxicidad por hipervitaminosis D La respuesta puede ser breve. Puede


haber vmitos.

5-20 mg/gato/semana PO

Hipercalcemia idioptica

1-4 mg/kg c/48-72 h PO

Hiperparatiroidismo
primario intratable

Alendronato

1,3-2,0 mg/kg en 150 ml de solucin


Pamidronato salina al 0,9% como una infusin IV de
2 horas; puede repetirse en 1-3 semanas
Bicarbonato
sdico
Calcitriol

El uso de estos frmacos antes de


identificar la etiologa puede
dificultar el diagnstico definitivo.

Hipercalcemia
de moderada a severa

Puede haber vmitos.


Administrar con el estmago vaco
y administrar agua a continuacin
para prevenir la esofagitis.
Muy caro. Se han publicado
casos aislados de fallo renal agudo
en gatos tras su uso.

1 mEq/kg bolo IV lento (puede aumenHipercalcemia severa


Requiere una monitorizacin estrecha.
tarse hasta una 4 mEq/kg dosis total)
potencialmente mortal
Comienzo de accin rpido.
`
Dosis de carga
Tratamiento previo
Semivida biolgica de 3 a 5 das.
15-20 ng/kg c/12 h PO
a la paratiroidectoma para evitar El tratamiento debe iniciarse con
la hipocalcemia postoperatoria
la dosis de carga; puede utilizarse
Dosis de mantenimiento
2-3 das antes de la ciruga.
5 ng/kg c/12 h PO

administracin de furosemida para la hipercalcemia


persistente y severa.
Nota: nunca debe administrarse furosemida a un
paciente deshidratado o antes de la administracin de
fluidos IV.
La administracin de glucocorticoides forma parte de
la segunda etapa del tratamiento en los casos que no
han respondido adecuadamente en la primera etapa.
Permiten reducir la magnitud de la hipercalcemia
persistente en pacientes con linfoma (citolisis), mieloma
mltiple, hipoadrenocorticismo, hipervitaminosis
D o enfermedad granulomatosa, pero tienen un efecto
mnimo sobre otras causas de la hipercalcemia. Los
esteriodes deben retirarse si no se ha establecido un
diagnstico definitivo. Quiz sea necesaria la administracin crnica de esteroides para controlar la hipercalcemia en el caso de la hipercalcemia idioptica felina
en la que la modificacin nutricional no es eficaz.

La tercera etapa consiste en aadir un bisfosfonato para


el control de la hipercalcemia. Estos frmacos actan
reduciendo el nmero y la actividad de los osteoclastos ,
y pueden considerarse para el tratamiento de la hipercalcemia idioptica crnica felina que no responde al
tratamiento nutricional. La rehidratacin es necesaria en
los casos de hipercalcemia severa, en especial cuando
est asociada a hipervitaminosis D o a una neoplasia
maligna en la que no tiene xito o no es posible la ciruga
y/o quimioterapia. Los autores utilizan los bisfosfonatos
para reducir el calcio circulante cuando la ciruga no es
posible en el caso de adenocarcinoma del saco anal.

Hipercalcemia asociada a la malignidad


La causa ms frecuente de hipercalcemia en perros es
la asociada a las neoplasias y puede deberse a hipercalcemia humoral de malignidad (HHM) o a hipercalcemia osteoltica local (HOL) por mecanismos osteolticos locales. La HOL hace referencia a la hipercalcemia
que aparece cuando los tumores slidos metastatizan en

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 31

Ohio State University

Ohio State University

Figura 2.

Figura 3.

Radiografa de trax lateral de un perro con linfoma


mediastnico de clulas T.

Ecografa de la regin sublumbar de un perro con metstasis


de adenocarcinoma del saco anal.

el hueso, as como a las neoplasias hematopoyticas (de


la mdula sea) como consecuencia de la produccin
local de factores de resorcin del hueso (con mucha ms
frecuencia en el mieloma mltiple y el linfoma). Las
neoplasias malignas que provocan HHM en el perro
son el linfoma de clulas T (a menudo mediastnico
(Figura 2)) y el adenocarcinoma de la glndula apocrina
del saco anal (Figura 3). Los signos clnicos en este
ltimo caso pueden estar relacionados con la hipercalcemia (polidipsia/poliuria, anorexia y debilidad),
una masa en el perineo (tenesmo, heces alargadas,
olor ms fuerte y una masa que protruye), una masa en
la regin sublumbar o ms metstasis a distancia.
La HHM aparece tambin en perros con timoma,
mieloma, melanoma o carcinomas de pulmn, pncreas,
tiroides, piel, mama, cavidad nasal, cltoris y mdula
adrenal. Los niveles de PTHrP estn ms elevados en los
perros con adenocarcinoma de las glndulas apocrinas
del saco anal y carcinomas asociados con la HHM.
El linfoma y el carcinoma de clulas escamosas son
las dos neoplasias malignas que provocan hipercalcemia
en los gatos con ms frecuencia (8). Ntese que los
tumores seos primarios no suelen estar asociados con
hipercalcemia en perros ni en gatos.

calcio en forma de complejos (12). Los efectos nocivos


de la hipercalcemia slo aparecen cuando aumenta la
concentracin de Cai, lo que destaca la importancia de
medir los niveles de Cai en los pacientes con enfermedad
renal crnica.

Enfermedad renal crnica


La hipercalcemia puede darse de forma espordica
en perros y gatos con enfermedad renal crnica (ERC).
Muchos animales con ERC tienen concentraciones
normales de Cat. Ntese que la hipercalcemia puede
provocar enfermedad renal o aparecer como consecuencia de una ERC. En la ERC, se observan niveles
elevados de Cat y normales de Cai en el 11% de los
perros (6) y del 11,5% al 58% de los gatos (10,11),
dependiendo de la poblacin estudiada. La incidencia de
Cat elevado aumenta con la severidad de la azotemia y
(en perros) suele deberse a un aumento de la fraccin de
32 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Hipercalcemia idioptica en gatos


(HIG)
En los ltimos 20 aos, la HIG se ha reconocido como
una de las causas ms frecuentes de hipercalcemia. La
mayora de los gatos (quiz el 50%) no muestran signos
clnicos, aunque puede observarse una leve prdida de
peso, enfermedad inflamatoria intestinal, estreimiento
crnico, vmitos y anorexia. En alrededor del 15% de
los casos aparecen urolitos (a menudo de oxalato).
El intervalo de edad puede oscilar entre 0,5 y 20 aos,
y los gatos de pelo largo estn sobrerrepresentados.
Normalmente est aumentado el Cai srico, la PTH es
normal, la PTHrP es negativa y las concentraciones
sricas de magnesio ionizado y de 25-hidroxivitamina D
son normales. El calcitriol srico suele estar en el
intervalo de referencia o suprimido.
El tratamiento especfico para la HIG es imposible porque
sigue sin conocerse la patogenia de la enfermedad. El
aumento de la fibra alimentaria reduce el calcio srico en
algunos gatos. Las dietas ms altas en fibra pueden
reducir la absorcin intestinal de calcio debido a una
disminucin del tiempo de trnsito, pero los efectos de la
fibra son complejos y dependen de la cantidad y del tipo
de fibra. Las dietas altas en fibra suelen suplementarse
con calcio extra, por lo que el contenido de calcio no
explica por qu estas dietas son tiles a veces para tratar
la HIG. Por otro lado, una dieta renal puede dar ayudar a
mantener la normocalcemia en algunos gatos con HIG.
Estas dietas suelen ser bajas en calcio y fsforo, y se
consideran alcalinizantes o, como mnimo, menos

HIPERCALCEMIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

acidificantes que las dietas de mantenimiento. Las dietas


acidificantes pueden aumentar la disponibilidad de la
forma ionizada del calcio facilitando su absorcin
intestinal, pueden tambin aumentar la resorcin sea, y
contribuir as a la hipercalcemia. Algunos gatos que
muestran una disminucin inicial en la concentracin
srica de calcio con el tratamiento nutricional, terminarn por volver a desarrollar hipercalcemia con el
tiempo.
Para los gatos que no responden al manejo diettico,
puede ayudar el tratamiento con prednisolona (520 mg/gato/da), aunque le hipercalcemia puede volver
ms adelante pese al empleo de las dosis mximas
de prednisolona. Por ltimo, puede considerarse la
administracin de preparados de bisfosfonato, como
el alendronato. Un estudio piloto sobre el uso de
alendronato, realizado por los autores, indic que su uso
puede ser prometedor para el tratamiento a largo
plazo de la HIG (13) siendo la primera opcin de tratamiento. Normalmente a los gatos se les administra
10 mg/semana, aunque a veces se necesitan hasta
20 mg/semana (Tabla 2). Los niveles de Cai deben
controlarse a las 2-3 semanas, luego al mes, a los
2-3 meses y luego cada 4-6 meses siempre que la
concentracin de Cai se mantenga dentro de los
lmites normales. Dado el riesgo asociado de esofagitis
y estenosis en el hombre, se recomienda aplicar mantequilla sobre los labios del gato y aplicar una jeringa de
agua despus de administrar la dosis para evitar que las
pastillas se queden en el esfago. Ntese que en los gatos
no se ha observado esofagitis tras el tratamiento con
alendronato. Se recomienda una noche en ayunas antes
de la administracin de la dosis, y ofrecer el alimento
2 horas despus, para maximizar la absorcin.

Hipoadrenocorticismo
Es la segunda causa ms frecuente de hipercalcemia en el
perro si se tiene en cuenta slo el Cat, pero se da slo en
el 5% de los casos si lo que se valora es el Cai (14). Es raro
en gatos. Cuando la concentracin srica de potasio es
superior a > 6,0-6,5 mEq/l se detecta una correlacin
entre el grado de hiperpotasemia y la hipercalcemia en el
perro. En comparacin con los casos de hipercalcemia
atpica, los perros con hipoadrenocorticismo tpico
suelen mostrar acidosis, azotemia e hipercalcemia (15).
La concentracin srica de Cat vuelve rpidamente a la
normalidad despus de 1 2 das de tratamiento con
corticoesteroides, y la fluidoterapia IV puede normalizar
la concentracin srica de calcio en unas pocas horas. El
hipoadrenocorticismo debe incluirse siempre en el
diagnstico diferencial de la hipercalcemia porque los

signos clnicos de hipoadrenocorticismo e hipercalcemia


pueden ser similares.

Hipervitaminosis D
La hipervitaminosis D por consumo de rodenticidas que
contengan colecalciferol suele estar asociada con la
aparicin de hipercalcemia a las 24 horas de la ingestin.
La hipercalcemia suele ser grave, y normalmente se
desarrolla hiperfosfatemia de leve a moderada. En estos
casos la mineralizacin de los tejidos blandos suele ser
ms severa. Al comienzo la azotemia est ausente, pero
puede aparecer, normalmente al cabo de 72 horas,
como consecuencia de las lesiones renales causadas
por la hipercalcemia.
Las pomadas tpicas que contienen calcipotrieno para el
tratamiento de la soriasis humana pueden provocar
hipercalcemia cuando los gatos o los perros ingieren
cantidades txicas. El fsforo, el Cat y el Cai estn
elevados en los casos de toxicidad por calcipotrieno,
y la mayora desarrollan un fallo renal agudo. La
hipercalcemia disminuye despus de varios das, en
vez de prolongarse durante semanas o meses.
La ingestin de plantas txicas que contengan glucsidos
de calcitriol es una causa posible de hipercalcemia.
La determinacin de la concentracin srica de 25hidroxivitamina D puede proporcionar indicios de hipervitaminosis D despus de la exposicin al colecalciferol/
ergocalciferol, pero no es til cuando la hipercalcemia
est causada por otros metabolitos de la vitamina D.

Hiperparatiroidismo primario
El hiperparatiroidismo primario es una causa poco
frecuente de hipercalcemia en el perro y an menos
frecuente en el gato. La secrecin excesiva e inapropiada
de PTH por las glndulas paratiroides caracteriza esta
patologa. La hipofosfatemia tambin es frecuente. La
mayora de los casos tienen como origen un adenoma
paratiroideo nico (16). Sin embargo, estudios recientes
(17) sugieren que la hiperplasia es frecuente y puede ser
difcil distinguir la hiperplasia del adenoma. La ecografa
del cuello permite localizar la glndula paratiroides
afectada. Las glndulas no visibles (pueden estar atrofiadas) o las glndulas con una anchura mxima < 2 mm
se consideran normales. Las glndulas que miden de 2 a
4 mm se consideran en el lmite de la normalidad,
sugiriendo hiperplasia (en especial si est afectada ms de
una glndula) y las glndulas superiores a 4 mm son
caractersticas de un adenoma (18). Los signos clnicos
relacionados con la hipercalcemia pueden ser leves
(poliuria/polidipsia, letargia, debilidad) o incluso estar
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 33

HIPERCALCEMIA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN EL PERRO Y EL GATO

ausentes en muchos perros afectados. Cerca de un 30%


de los pacientes con hiperparatiroidismo primario
presenta urolitos de calcio (que pueden ser palpables) e
infecciones de las vas urinarias (16). La concentracin
srica de Cai est elevada y la PTH est exageradamente
aumentada para el nivel de hipercalcemia (el Cai debe
hacer que los valores de PTH estn en la mitad inferior del
rango de referencia). En un estudio, la PTH estaba dentro
de los lmites de referencia en el 73% de los casos (16).
Se ha sugerido que a los perros con enfermedad
multiglandular se les debera extirpar de 3 a 3,5
glndulas. Sin embargo, es posible que no mejoren los
signos clnicos hasta extirpar todas las glndulas, en
cuyo caso los perros pueden volverse hipocalcmicos e
hipotiroideos, necesitando la suplementacin con
calcitriol y tiroxina de por vida. La frecuencia de la
hiperplasia paratiroidea ha ido en aumento (observaciones no publicadas de los autores). Adems, algunos
perros pueden tener tejido paratiroideo ectpico
hiperplsico no identificable que puede necesitar tratamiento mdico (alendronato) debido a que no es
operable. Se ha recomendado tratar previamente

con calcitriol durante 3 a 5 das a los perros (19) con


severa hipercalcemia preoperatoria (Cat > 18 mg/dl)
(Tabla 2). Aunque es cierto que este pre-tratamiento
transitoriamente puede empeorar la hipercalcemia, s
puede tambin reducir el grado de hipocalcemia
postoperatoria grave, lo que precisara un tratamiento de urgencia. Tambin se ha sugerido la utilizacin
de bisfosfonatos en pacientes con hipercalcemia severa
por el sndrome del hueso hambriento, para prevenir
la hipocalcemia postoperatoria pese al uso de calcitriol.
La hipocalcemia aparece de 2 a 6 das (12 horas a 20 das)
despus de la ciruga en la mayora de los casos (19).

Conclusin
El tratamiento y el pronstico apropiado depender de la
causa primaria de hipercalcemia. Por consiguiente, es
esencial buscar la causa de hipercalcemia persistente
mediante un procedimiento diagnstico ordenado y
sistemtico para identificar correctamente la causa
subyacente (Figura 1). La especie, la historia clnica y los
signos clnicos desempean un papel importante para
poder priorizar en la lista del diagnstico diferencial.

BIBLIOGRAFA
1. Schenck PA, Chew, D.J., Nagode, et al. Disorders of calcium:
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Endocrinopatas caninas y
felinas poco frecuentes
Ghita Benchekroun, DVM

Dan Rosenberg, DVM, PhD

Universidad de Cambridge,
Departamento de Medicina
Veterinaria, Cambridge, Reino Unido

Facultad Nacional de Veterinaria,


Alfort, Francia

La Dra. Benchekroun se licenci en la


Facultad de Veterinaria de Alfort en
2004. Posteriormente trabaj en el
Departamento de Medicina Interna con especial inters en la
Endocrinologa. En 2009 se traslad a la Universidad de
Cambridge, donde en la actualidad est completando una
residencia en Medicina Interna.

El Dr. Rosenberg se licenci en la


Facultad de Veterinaria de Alfort en
1994, donde trabaja en la actualidad
como profesor Senior en Medicina
Interna. Est particularmente dedicado a las consultas de
Endocrinologa y Medicina Interna.

Se comentar la etiologa, la presentacin clnica, el


diagnstico y el tratamiento de cada enfermedad.

Introduccin
Algunas patologas endocrinas en el perro y el gato se
diagnostican en raras ocasiones. Esto puede deberse a que
son poco frecuentes, pero tambin a que no se llegan a
diagnosticar. Conocer la existencia de una enfermedad
influye directamente en la frecuencia de su diagnstico.
En este artculo se revisan algunas de las alteraciones
hormonales menos frecuentes. No se pretende realizar
una evaluacin exhaustiva, sino ms bien una sinopsis de
algunas de las denominadas endocrinopatas emergentes , centrndonos en el hiperaldosteronismo felino,
la acromegalia felina, la diabetes inspida central, el
enanismo hipofisario y el hipoparatiroidismo primario.

PUNTOS CLAVE
El diagnstico diferencial de la hipertensin arterial
sistmica en gatos debe incluir el hiperaldosteronismo.
La acromegalia felina es una causa infradiagnosticada de
diabetes mellitus felina, especialmente en los casos de
resistencia a la insulina.
Cuando se realizan pruebas diagnsticas para la diabetes
inspida central pueden surgir problemas prcticos.
El enanismo hipofisario en perros puede tratarse
mediante la administracin de progestgenos.
La presencia de cataratas en pacientes con hipocalcemia
es muy sugerente de hipoparatiroidismo.

Hiperaldosteronismo primario
felino
El hiperaldosteronismo primario es una patologa
endocrina felina emergente. Inicialmente se han
descrito casos clnicos aislados, y recientemente esta
patologa ha sido tema de estudio (1-2). La mayora de
los casos tiene como origen una neoplasia adrenal
unilateral (adenoma/adenocarcinoma), pero tambin
se han comunicado casos de neoplasias bilaterales,
neoplasias adrenocorticales mixtas (secretoras de
aldosterona y de progesterona) e hiperplasia bilateral
(1). Los sntomas en los gatos que se presentan con
hiperaldosteronismo primario pueden ser frustrantes.
Los signos ms frecuentes son debilidad, ventroflexin
de la cabeza y el cuello (Figura 1), poliuria/polidipsia
y alteraciones cardiacas u oculares asociadas a la
hipertensin arterial (1-2). Dos hechos que pueden
sugerir hiperaldosteronismo son la hipertensin arterial
junto con hipopotasemia y sodio normal o elevado.
Tambin es frecuente que se diagnostique un fallo renal
concomitante (2).
El diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo
primario se realiza comparando los niveles circulantes
de aldosterona y la actividad basal de renina plasmtica
durante un episodio de hipopotasemia. El objetivo es
demostrar la secrecin independiente de aldosterona
por la zona glomerular de la corteza adrenal. Una
actividad de la renina plasmtica muy disminuida junto
con niveles normales o elevados de aldosterona srica

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 35

National Veterinary School of Alfort.

Figura 1.
Debilidad generalizada en un gato con hiperaldosteronismo
primario.

confirman la presencia de hiperaldosteronismo primario


(1). En el hiperaldosteronismo secundario (por una
dieta baja en sodio, insuficiencia cardiaca, fallo renal), el
aumento de la aldosterona srica es un reflejo del
aumento de la actividad de la renina. Por desgracia, no
se dispone con facilidad de la medicin de la actividad
de la renina, lo que dificulta el diagnstico de las formas
sutiles de la enfermedad.
El origen del hiperaldosteronismo primario puede
determinarse mediante diagnstico por imagen de las
glndulas adrenales. Si se detecta una neoplasia, debe
descartarse la presencia de metstasis. Unas glndulas
adrenales simtricas con una forma normal sugieren
una hiperplasia bilateral. La adrenalectoma es probablemente el tratamiento de eleccin en la mayora de casos
de hiperaldosteronismo primario (suponiendo que no se
detecte metstasis). Los tiempos de supervivencia
registrados tras la extirpacin quirrgica son, salvo que
haya complicaciones perioperatorias, normalmente
buenos (3,4). Si los propietarios no consienten la ciruga
puede considerarse el tratamiento paliativo con dos
objetivos principales: correccin de la hipopotasemia y
control de la hipertensin arterial. La correccin de la
hipopotasemia consiste en el aporte de suplementos de
potasio (gluconato potsico: 2-6 mmol/gato 2 veces al
da PO), combinados con espironolactona si el tratamiento es prolongado (de 2,5 a 5 mg/gato 1 2 veces al
da PO) para antagonizar a la aldosterona. En casos con
hipertensin marcada, puede considerarse el uso de
frmacos antihipertensivos (amlodipino de 0,125 a
0,250 mg/kg 1 vez al da PO).

Acromegalia felina
La acromegalia felina se ha considerado durante mucho
tiempo una enfermedad extremadamente rara (5), pero
recientes publicaciones indican que la incidencia de esta
enfermedad es significativa en los gatos diabticos
(5,6). Tiene su origen en un tumor hipofisario (normal36 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

mente grande) que secreta de manera espontnea


hormona de crecimiento (GH) (5,6). En la actualidad,
existe slo un ejemplo publicado de un caso similar en el
perro. La acromegalia canina suele ser de origen
mamario por regulacin de la progesterona (8). No
existe una predisposicin racial aparente, y los gatos
afectados suelen ser machos de edad avanzada (edad
media, alrededor de 10 aos). Normalmente la acromegalia est asociada con una mayor resistencia a la
insulina, alteraciones morfolgicas como el aumento de
peso sin razn aparente, signos cardiovasculares (por
cardiomiopata hipertrfica), organomegalia abdominal
(hepatomegalia, nefromegalia, esplenomegalia, etc.),
estridor larngeo por crecimiento de los tejidos de orofarngeos y orolarngeos, prognatismo inferior, aumento
de los espacios interdentales (Figura 2), crecimiento de
las uas ms rpido, espondilosis, artropatas (5), etc.
Por ltimo, puede haber alteraciones neurolgicas o de
comportamiento por la presencia de un macroadenoma
hipofisario. Sin embargo, limitar la sospecha de acromegalia a estos signos clnicos especficos (que son
probablemente de comienzo tardo) da lugar a infradiagnosticar la enfermedad. Por lo tanto, deben considerarse formas relativamente asintomticas en las que
los signos clnicos se limitan a los de la diabetes mellitus.
La determinacin de la somatomedina C (IGF-1) tiene
un papel fundamental en el diagnstico de la acromegalia. Es ms estable que la GH y no necesita una
manipulacin de la muestra tan estricta, de forma que
su valoracin es ofrecida por muchos laboratorios y es
considerada un buen indicador de la secrecin hipofisaria de GH durante un periodo de como mnimo de 24
horas. La determinacin de IGF-1 es sensible, pudiendo
descartarse la acromegalia en un gato diabtico, si la
concentracin srica de IGF-1 est dentro de los lmites
normales. Sin embargo, la especificidad de este ensayo
sigue siendo cuestionable (6,7,9) y el diagnstico
deber confirmarse con otras pruebas, como tcnicas de
diagnstico por imagen del cerebro (TAC y RMN). Pueden
considerarse dos enfoques teraputicos: el tratamiento
etiolgico o el control paliativo de la resistencia a la
insulina. La primera opcin consiste en radioterapia y/o
ciruga. Hasta la fecha, la radioterapia ha demostrado
ser la ms eficaz sin duda (10), permitiendo a menudo
una reduccin de las necesidades de insulina y controlando el crecimiento tumoral. La hipofisectoma (convencional o criociruga) es una alternativa a la radioterapia
(11). Su resultado es muy dependiente de la habilidad
del cirujano. Si el propietario rechaza el tratamiento
etiolgico, la resistencia a la insulina en gatos con
acromegalia y diabetes mellitus puede controlarse

ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

Diabetes inspida central


La diabetes inspida central (DIC) aparece por la falta
de secrecin de la hormona antidiurtica (ADH o
vasopresina). La DIC se diagnostica con mucha ms
frecuencia en perros, pero tambin se han registrado
algunos casos en gatos (12). Se describen formas
completas o parciales, dependiendo de si la secrecin de
ADH est ausente o est presente pero es inadecuada (y,
por tanto, insuficiente). La causa ms frecuente de DIC
es la neoplasia de la regin hipotlamo-hipofisaria (13).
Otras causas son lesiones inflamatorias, infecciosas o
traumticas. Se han descrito casos iatrognicos tras la
hipofisectoma como tratamiento del sndrome de
Cushing y tambin existen casos idiopticos.
El principal signo asociado con la DIC es la presencia
de polidipsia/poliuria. Tambin puede haber signos
neurolgicos. La polidipsia/poliuria se asocia a una
orina hipostenrica (< 1,010) y una baja osmolalidad
urinaria (Uosm < 290 mOsm/kg). La bioqumica puede
revelar hipernatremia (normalmente leve). En caso de
privacin de agua (o por adipsia por lesin en el centro
de la sed) puede haber una hipernatremia importante,
que provoca una encefalopata hiperosmolar.
La prueba de eleccin para confirmar la DIC es el test de
privacin de agua. Se debe preparar al paciente para
la realizacin de la prueba, la cual debe realizarse bajo
monitorizacin veterinaria en un hospital, reducindose
previamente la ingesta de agua de manera progresiva
durante un periodo de varios das (3-7 das para
conseguir una reduccin del 50%) y as restaurar el
gradiente crtico - medular renal. El da de la prueba, y
tras 12 horas de ayuno, se retira el acceso al agua y se
toman muestras de sangre y de orina cada hora para
medir la osmolalidad, el volumen y densidad de la orina.
Adems, el animal tambin se debe pesar cada hora.
La prueba debe interrumpirse si el animal pierde ms
del 3-5% de su peso corporal, si aumenta la uremia o
la natremia, si aparecen sntomas neurolgicos o si la
densidad especfica de la orina es > 1,030. Si la osmolalidad de la orina (o densidad de la orina) permanece
baja pese a una estimulacin osmtica apropiada
(signos de deshidratacin u osmolalidad plasmtica
> 305 mOsm/kg), el resultado es compatible con la
diabetes inspida y debe administrarse ADH para
diferenciar la forma central de la nefrognica. En la DIC
completa, la densidad urinaria o la osmolalidad se
duplicarn tras la administracin de ADH, mientras que

Figura 2.

National Veterinary School of Alfort.

mediante la administracin de dosis elevadas de


insulina 2 veces al da (6).

Prognatismo inferior con aumento del espacio interdental en


un gato con acromegalia.

slo se observa un aumento moderado (~15%) en la


forma parcial. En la diabetes inspida nefrognica, el
aumento ser mnimo o incluso nulo. Existe sin embargo
una situacin posible que puede confundir el diagnstico, cuando la restriccin de agua impuesta en la
vspera de la prueba es insuficiente para restaurar el
gradiente crtico medular. En este caso habr por
tanto respuesta a la ADH, y la densidad especfica de la
orina puede no aumentar, con independencia de la
causa de la poliuria/polidipsia. Una ausencia de este
tipo puede inducir al diagnstico errneo de diabetes
inspida nefrognica.
Una forma ms directa de diagnosticar la DIC es
estimular la secrecin de ADH mediante la infusin de
una solucin salina hipertnica. Se administra una solucin de NaCl al 20% a una velocidad de 0,03 ml/kg/min
durante 2 horas y se mide la ADH y la osmolalidad
plasmtica cada 20 minutos. Esta prueba puede permitir
un diagnstico ms preciso de ciertos casos de diabetes
inspida central parcial, pero conlleva riesgos ms
graves. El tratamiento se basa en la administracin de
un anlogo de la vasopresina (desmopresina) en el ojo
(una gota en el saco conjuntival 3 veces al da) o PO (0,1
a 0,2 mg por animal 1-3 veces al da). En ausencia de
lesin hipofisaria, el pronstico es favorable, con
remisin clnica completa si el tratamiento se administra
correctamente.

Enanismo hipofisario
Cualquier organognesis defectuosa de la hipfisis
puede provocar un defecto en la secrecin de una o ms
hormonas hipofisarias. Se ha descrito enanismo en el
perro, con cierta predisposicin racial y, en ocasiones, en
el gato. Se ha demostrado transmisin autosmica
recesiva asociada con panhipopituitarismo, con escasa
funcin corticotrpica, en el Pastor Alemn (14).
Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 37

Los animales afectados normalmente se presentan a


los 2-5 meses de edad por retraso del crecimiento junto
con (Figura 3) retraso mental, persistencia del pelo de
cachorro, alopecia del tronco, hiperpigmentacin
cutnea, escamas, etc. El enanismo desproporcionado
(cabeza y tronco normales, pero extremidades cortas) es
ms sugerente de hipotiroidismo. A menudo se observa
criptorquidia en el macho, mientras que las hembras
presentan anestro persistente. En general, los animales
permanecen bien hasta los 2-3 aos de edad, cuando es
posible que empiecen a aparecer los signos sistmicos, a
veces relacionados con un fallo renal. El diagnstico
puede verse respaldado por niveles bajos de IGF-1 o de
GH, pero para el diagnstico definitivo se necesita
una prueba de estimulacin. Pueden utilizarse la
GHRH (hormona liberadora de la hormona de crecimiento, 1 g/kg) o alfa-agonistas (clonidina, 10 g/kg o
xilazina, 100 g/kg) para estimular la secrecin de GH.
Es necesario medir la GH inmediatamente antes de la
administracin intravenosa, y despus de los 20 y 30
minutos. Si los niveles de GH no aumentan se confirma
el diagnstico. Las otras funciones hipofisarias (tirotropina, gonadotropina, corticotropina y prolactina)
pueden evaluarse utilizando una prueba de estimulacin hipofisaria combinada (15). Las pruebas de
diagnstico por imagen de la hipfisis a menudo
revelan la presencia de quistes en la bolsa de Rathke.
No se dispone de GH canina para el tratamiento del
enanismo, pero se ha utilizado GH porcina (0,10,3 UI/kg SC 3 veces a la semana con monitorizacin
de la glucemia y de la GH). El uso de GH humana
recombinante no se ha estudiado todava. Los beneficios
del tratamiento sobre el crecimiento dependen del
estadio de los cartlagos de crecimiento al comienzo del
tratamiento. Sin embargo, los signos cutneos mejoran a
las 6- 8 semanas. Una alternativa teraputica es el uso de
progestgenos para estimular la secrecin de GH por
parte del tejido mamario (16,17). Se ha demostrado una
mejora clnica con el acetato de medroxiprogesterona
(2,5-5 mg/kg cada 3 semanas y despus cada 6 semanas
SC) y con proligestona (10 mg/kg SC cada 3 semanas).
En las hembras debe recomendarse la ovariohisterectoma antes de iniciar el tratamiento para limitar el riesgo
de pimetra. Por ltimo, cuando existe hipotiroidismo
concomitante ste debe tratarse con levotiroxina. El
tratamiento apropiado mejora la calidad de vida de los
animales afectados siempre que se instaure a tiempo.

Hipoparatiroidismo primario
El hipoparatiroidismo primario tiene su origen en la
destruccin (o atrofia) de las glndulas paratiroideas.
38 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

La forma espontnea es ms comn en perros que en


gatos. La etiologa probablemente sea inmunomediada
en la mayora de los casos (18). En raras ocasiones,
puede ser secundario a la destruccin de las glndulas
paratiroideas por un tumor cervical. El hipoparatiroidismo iatrognico puede deberse a la lesin quirrgica de las glndulas paratiroideas (tiroidectoma). La
deficiente PTH provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia
moderada. Los perros afectados tienen normalmente
entre 6 meses y 13 aos de edad y las razas afectadas
con ms frecuencia son el Caniche, Golden Retriever,
Schnauzer, Pastor Alemn y los terriers (18).
Los sntomas neurolgicos predominan y entre ellos
se incluyen la tetania, convulsiones, fasciculacin y
temblores. La debilidad y la ataxia se han descrito con
menos frecuencia. A veces se observan signos precoces
de hipocalcemia, como ansiedad y agresiones ocasionales, probablemente debido al dolor muscular. Tambin
se ha descrito el frotamiento constante de la cara contra
el suelo o con las patas, y se cree que esto es debido a la
contraccin del msculo masetero y del temporal. En
algunos casos, puede observarse una catarata tpica de
la hipocalcemia crnica: inmadura, cortical, difusa y
punteada, que es caracterstica de hipoparatiroidismo
(Figura 4) (18,19).
La valoracin simultnea de los niveles de fsforo puede
proporcionar una herramienta diagnstica aadida.
De hecho, la combinacin de hipocalcemia e hiperfosfatemia es muy sugerente de hipoparatiroidismo,
siempre que no se trate de un fallo renal. Para confirmar
el diagnstico es suficiente la demostracin de una
concentracin plasmtica baja o indetectable de PTH en
un animal con hipocalcemia (18,20). El resto de causas
de hipocalcemia mantienen intacto el feed back que
regula el metabolismo del calcio, por lo que la concentracin de PTH se ve aumentada.
Si el paciente se presenta con tetania y convulsiones es
imprescindible el tratamiento inmediato con calcio
intravenoso (18,20). Una vez resuelta la situacin, el
tratamiento debe continuarse con calcio y vitamina D
PO. Al comienzo del tratamiento se debe administrar el
calcio y la vitamina D, ya que la absorcin intestinal del
calcio depende de la vitamina D. El calcio administrado
en grandes cantidades permitir la absorcin pasiva y
ms adelante podr reducirse de manera progresiva,
antes de interrumpirse por completo. El tratamiento a
largo plazo se basa en la administracin de vitamina D.
Existen diversas preparaciones debiendo utilizarse
una forma 1 hidroxilada de la vitamina D, ya que la

Figura 4.

Pastor Alemn hembra de 2 aos con retraso del crecimiento y


signos cutneos por enanismo hipofisario.

Catarata punctata en un perro con hipoparatiroidismo primario.

hidroxilacin de la vitamina D requiere de la PTH. Las


mejores formas son el calcitriol y el alfacalcidol. Ambas
son rpidamente eliminadas y su dosis puede, por lo
tanto, modificarse rpidamente. El objetivo no es mantener una normocalcemia (lo ms probable es que
induzca precipitados de calcio errticos si hay una
hiperfosfatemia simultnea), si no que es preferible,
mantener una hipocalcemia leve. La monitorizacin
regular es esencial durante el curso del tratamiento para
prevenir la hipercalcemia o la hiperfosfatemia. En el
momento de redactar este artculo, no existen datos
publicados sobre el uso de la PTH recombinante
humana en el perro. El pronstico es favorable si el

tratamiento est bien equilibrado. En la actualidad no


hay un tratamiento que permita una compensacin
completa de las acciones de la PTH, por lo tanto, el
tratamiento con vitamina D no puede sustituir los efectos
renoprotectores de la PTH frente a la hipercalciuria o sus
efectos sobre el hueso.

National Veterinary School of Alfort.

Figura 3.

National Veterinary School of Alfort.

ENDOCRINOPATAS CANINAS Y FELINAS POCO FRECUENTES

Conclusin
Ciertas patologas endocrinas pueden ser poco frecuentes, pero esto no significa que no existan. Conocer
los signos ms tpicos de presentacin y llevar a cabo un
enfoque diagnstico sistemtico garantizar no pasar
por alto estos casos tan interesantes y desafiantes.

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Alopecia endocrina
en perros
Fabia Scarampella,
DVM, MSc, Dipl.ECVD
Clnica Veterinaria
Dermatolgica, Miln, Italia
La Dra. Scarampella se diplom por
el Colegio Europeo de Dermatologa
Veterinaria en 2000, y en 2007
realiz un Mster en Medicina Basada en la Evidencia y
en Metodologa de Investigacin en Atencin Sanitaria.
Co-autora del Manual prctico de Dermatologa
Veterinaria, ha escrito en libros y revistas cientficas. En
la actualidad es presidenta de la Sociedad Italiana de
Dermatologa Veterinaria (SIDEV), coordinadora cientfica
de la Estancia en Dermatologa de la Scuola di
Formazione Veterinaria Post Universitaria, y trabaja en
la clnica privada y exclusivamente en Dermatologa
Veterinaria. Tambin es asesora y cocreadora de la pgina
Web sobre dermatologa veterinaria: www.teledermvet.com.

PUNTOS CLAVE
La alopecia simtrica no pruriginosa en perros,
normalmente se asocia a patologas endocrinas,
neoplasias testiculares/ovricas, displasia folicular y
alopecia idioptica.
Aunque son poco frecuentes, deben descartarse
las patologas infecciosas y parasitarias del folculo
piloso, en particular la demodicosis.
Es recomendable el estudio ecogrfico en perras
con la vulva y mamas hinchadas y en perros con
criptorquidia o modificaciones del
tamao/consistencia de los testculos.
Los anlisis laboratoriales iniciales deben incluir
hemograma, bioqumica completa y urianlisis
completo.
Se debe evaluar la funcionalidad tiroidea junto con
las pruebas de funcionalidad adrenal.
La biopsia cutnea puede ser til en el diagnstico
de la displasia folicular y de alopecia idioptica
(Alopecia X).

40 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Introduccin
El folculo piloso est influenciado por la actividad
hormonal, de diferentes maneras y por una amplia
gama de hormonas. En la rata, se ha demostrado que el
estradiol, la testosterona y los esteroides producidos por
las glndulas adrenales retrasan el comienzo de la fase
de anagen (crecimiento activo), mientras que las
hormonas tiroideas aceleran la actividad folicular (1).
En el perro, ciertas endocrinopatas (hipotiroidismo,
hiperadrenocorticismo), neoplasias funcionales de
las gnadas (hiperestrogenismo) y ciertas displasias
foliculares (alopecia cclica de los flancos) estn
asociadas con alteraciones del ciclo folicular, dando
lugar a alopecias simtricas.
El objetivo de este artculo es proporcionar un resumen
actualizado de la patognesis y signos dermatolgicos
de las enfermedades hormonales que originan alteraciones en el ciclo folicular, as como ofrecer un enfoque
diagnstico para la alopecia simtrica no pruriginosa en
perros.

Hipotiroidismo
En todos los tejidos existen receptores de hormonas
tiroideas. En la piel, estos receptores son especialmente
abundantes en las clulas sebceas, clulas de la vaina
folicular externa y en la papila drmica. Por este motivo,
la glndula tiroidea ejerce una significativa influencia
sobre el ciclo del folculo piloso y la produccin de sebo.
Las hormonas tiroideas controlan tambin la lipognesis y las concentraciones sricas y cutneas de
cidos grasos. Adems, estimulan la proliferacin
de fibroblastos y la sntesis del colgeno, e influyen
(a travs de la regulacin de la sntesis y el catabolismo
de los glucosaminoglicanos) en el grosor de la dermis.
La glndula tiroidea produce tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en una proporcin de 4:1. En sangre
circulante gran parte de estas hormonas estn unidas a
protenas plasmticas. Esto ayuda al almacenamiento y
la regulacin de la concentracin srica hormonal.
Menos del 0,05% de la T4 y menos del 0,5% de la T3
estn presentes en la sangre en forma libre (2). La

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

El hipotiroidismo es la enfermedad endocrina ms


frecuente en la especie canina. Esta enfermedad puede
tener un origen congnito o adquirido. El hipotiroidismo adquirido puede ser primario o secundario.
El hipotiroidismo primario se debe a una produccin
insuficiente de hormonas por la glndula tiroides,
mientras que en la forma secundaria la disfuncin
glandular es consecuencia de una produccin insuficiente de TSH hipofisaria.
La tiroiditis autoinmune es, con diferencia, la principal
causa de hipotiroidismo primario adquirido y, a
menudo, est asociada a la presencia de anticuerpos
anti-tiroglobulina circulantes (AcTG). Sin embargo,
la presencia de estos anticuerpos por s misma no
confirma enfermedad tiroidea. La segunda causa de
hipotiroidismo primario adquirido es la degeneracin
idioptica del tiroides, en la que se observa una
sustitucin gradual del parnquima glandular por
tejido adiposo/fibroso en ausencia de un infiltrado
inflamatorio. El hipotiroidismo secundario es poco
frecuente y se observa en combinacin con neoplasia
hipofisaria. En estos casos, el hipotiroidismo se
acompaa de signos relacionados con enfermedades
concomitantes, como la enfermedad de Addison, la
diabetes inspida y alteraciones en la reproduccin.
Los signos clnicos de los perros hipotiroideos son de
gran importancia para el diagnstico, de forma que el
valor predictivo de las pruebas de funcionalidad del
tiroides es mayor si se interpreta en combinacin con

los datos obtenidos durante la exploracin fsica. Hasta


el 60-80% de los perros hipotiroideos presentan signos
cutneos (3-4), como la alopecia simtrica bilateral,
pelo de mal aspecto y que se cae fcilmente, o pelo
que crece muy despacio despus de cortarlo (5), piel
hiperpigmentada y fra al tacto, dermatitis descamativa
variablemente asociada con signos de queratosis
folicular (cilindros foliculares), y otitis ceruminosa
externa. La hipotricosis y la alopecia son particularmente evidentes en zonas de mayor rozamiento como
los puntos de presin, el perineo, la cola, el puente de
la nariz y el cuello (Figura 1). Ntese que el Setter
Irlands puede mostrar hipertricosis por retencin de
pelos en la fase de telogen (de reposo), en estos individuos la capa puede volverse ms clara. La prdida
de pelo se debe probablemente al efecto de factores
ambientales sobre el pelo. El pelo queda retenido en el
folculo piloso con una longitud mayor de lo habitual.
La falta de hormonas tiroideas provoca tambin una
reduccin de la actividad de los fibroblastos y una
alteracin del metabolismo del colgeno. Las heridas
cutneas cicatrizan ms despacio y, en las zonas sujetas
a traumatismo, puede observarse un depsito excesivo
de tejido fibroso (granos). En los perros hipotiroideos,
debido a la ralentizacin del catabolismo de los
glucosaminoglicanos, se acumula en exceso el cido
hialurnico en la dermis. De esta manera aumenta
la retencin de agua y se produce el mixedema, que
confiere a la piel un mayor grosor y una menor
temperatura.
Entre los signos clnicos sistmicos de hipotiroidismo,
los ms comunes son la somnolencia, mayor intolerancia al ejercicio fsico y menor tolerancia al fro.

Fabia Scarampella.

forma libre de la T4 (FT4) penetra en la clula diana,


donde el 80% se convierte en la forma libre de la T3
(FT3), la forma biolgicamente activa.

Figura 1.
Hipotiroidismo en una hembra Golden Retriever (izquierda). Ntese la alopecia perineal (derecha).

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 41

Fabia Scarampella.

Fabia Scarampella.

Figura 2.

Figura 3.

Alopecia bilateral simtrica en un Shih Tzu de 7 aos con


hiperadrenocorticismo.

Alopecia, comedones y adelgazamiento de la piel del abdomen


en el mismo perro.

La bradicardia es un signo clnico frecuente. Tambin


pueden observarse alteraciones oculares como la
lipidosis corneal, la queratoconjuntivitis seca y lceras
corneales. Las hembras hipotiroideas a menudo tienen
anestros persistentes y esterilidad, mientras que los
machos pueden tener defectos de la espermatognesis.
La ginecomastia y galactorrea se observa en el 25%
de las hembras enteras, y ocasionalmente en hembras y
machos esterilizados. Este fenmeno se debe probablemente a un aumento en los niveles sricos de prolactina
inducidos por la liberacin excesiva de TRH. Los perros
hipotiroideos a menudo presentan una anemia leve no
regenerativa y alteraciones en la funcionalidad de las
plaquetas. La pioderma recurrente es tambin una
complicacin frecuente.

todos los casos de hiperadrenocorticismo espontneo.


En este caso, la hipfisis produce una cantidad excesiva
de ACTH, dando lugar a la hiperplasia bilateral de las
glndulas adrenales, en particular en la zona fasciculada y reticular; y derivando en la sntesis excesiva
de cortisol.

Hiperadrenocorticismo
Los glucocorticoides influyen en el crecimiento del
pelo y en la pigmentacin folicular por medio de los
receptores intracelulares especficos que se encuentran
en las clulas de la epidermis interfolicular y en las
clulas basales de los folculos pilosos. En ratones se ha
demostrado que la supresin de estas hormonas tiene
un efecto marcado sobre el crecimiento folicular (6),
pero no se conoce todava el mecanismo molecular
exacto por medio del cual se produce este fenmeno en
perros. El hiperadrenocorticismo puede tener su origen
en una produccin excesiva de cortisol en las glndulas
adrenales (hiperadrenocorticismo espontneo); o en
la administracin excesiva de corticoides exgenos
(forma iatrognica). En el hiperadrenocorticismo
espontneo, la enfermedad est causada por una neoplasia del lbulo frontal o, menos frecuentemente,
del lbulo intermedio, de la hipfisis, o por tumores
adrenales. La forma hipofisaria constituye el 80-85% de

42 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

Las neoplasias adrenales funcionales representan


el 15-20% de los casos de hiperadrenocorticismo
espontneo en los perros. Estas neoplasias (adenomas
o adenocarcinomas) suelen ser unilaterales. Al no
responder al mecanismo de control del eje hipotlamohipfisis, sintetizan de forma autnoma grandes cantidades de cortisol, y suele atrofiarse la glndula adrenal
contralateral.
El hiperadrenocorticismo iatrognico, debido a la
administracin prolongada de corticoides por va oral,
parenteral o tpica, cursa con la mayora de los signos
clnicos que se observan en la forma espontnea de
la enfermedad, as como con la supresin adrenal y
aumento de las enzimas hepticas.
El hiperadrenocorticismo espontneo aparece en perros
adultos, pero en especial en los de edad avanzada.
Los signos clnicos son en gran medida consecuencia
de las excesivas cantidades de cortisol. Estos signos
son numerosos y dependen de muchos factores, en
particular, de la localizacin de la neoplasia (hipfisis o
adrenal), edad y raza. Los signos clnicos de los perros
con adenoma hipofisario tienden a manifestarse de
manera gradual, mientras que en perros con carcinoma
hipofisario o neoplasia adrenal, la aparicin de los
signos clnicos es mucho ms rpida. Los individuos de
edad avanzada son ms sensibles a los efectos catab-

Figura 5.

Placas firmes ulceradas en el cuello de un perro con calcinosis


cutis (hiperadrenocorticismo iatrognico).

Alopecia y ginecomastia en una Bulldog con quistes ovricos.

licos de los glucocorticoides y manifiestan los sntomas


con mayor rapidez que los jvenes. Las razas pequeas
suelen presentar los signos clsicos de la enfermedad,
y en mayor nmero, a diferencia de las razas grandes.

comienzo de la fase de anagen, tendiendo a conservar


el folculo en la fase de telogen (7-8).

La poliuria/polidipsia es el sntoma inicial ms frecuente


y puede preceder a las manifestaciones cutneas tpicas
de la enfermedad en 6 a 12 meses. Los signos cutneos,
como la prdida de brillo del pelo, descamacin seca y
una ligera hipotricosis pueden observarse inicialmente,
pero con el tiempo, aparecen alteraciones en la pigmentacin del pelo y alopecia simtrica bilateral (Figura 2).
La piel de los perros con hiperadrenocorticismo es fina,
hipotnica y sin elasticidad (Figura 3). Puede observarse flebectasia, equimosis y petequias tras traumatismos ligeros, formacin de escamas, comedones
(especialmente en la forma iatrognica) y calcinosis
cutis. La calcinosis cutis se observa normalmente en la
parte posterior del cuello, axilas e ingle, y se manifiesta
como ppulas y/o placas duras y blanquecinas. Con
el tiempo las placas se ulceran y se vuelven muy
pruriginosas (Figura 4). La pioderma y la demodicosis
son complicaciones frecuentemente asociadas a esta
enfermedad hormonal. La pioderma en perros con
hiperadrenocorticismo se caracteriza por la presencia
de pstulas no foliculares alargadas e inflamacin
leve. Las infecciones responden mal a la antibioterapia.

Hiperestrogenismo
Los estrgenos normalmente se sintetizan en los ovarios
en las hembras y, en ambos sexos, en la corteza adrenal,
hgado y glndulas mamarias. Los folculos pilosos son
capaces de sintetizar estrgenos a partir de andrgenos
mediante accin enzimtica. Los estrgenos son potentes
moduladores del crecimiento folicular y retrasan el

Laura Ordeix.

Figura 4.

Fabia Scarampella.

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

El hiperestrogenismo como causa de alopecia slo se ha


comunicado en el perro y su origen ms frecuente es la
presencia de quistes ovricos; siendo menos frecuente
la neoplasia testicular u ovrica secretora de estrgenos. El hiperestrogenismo secundario a quistes
ovricos es ms comn en el Bulldog Ingls y en adultos
(2-7 aos). Por otro lado, en el hiperestrogenismo
secundario a una neoplasia ovrica no hay predisposicin racial, y aparece en individuos de edad
avanzada.
Los signos clnicos tpicos de ambas patologas en las
hembras, son la alopecia simtrica bilateral del perin y
rea inguinal. En los casos crnicos, la alopecia puede
afectar a los puntos de friccin (por ejemplo, por el
collar) y eventualmente a todo el tronco. En la piel del
abdomen y de la vulva suelen aparecer numerosos
comedones y el pelo se vuelve seco y mate. Las hembras
con frecuencia presentan alteraciones del ciclo estral,
ginecomastia y aumento de tamao de la vulva
(Figura 5). La endometritis y, por lo tanto la pimetra,
son frecuentes.
El sertolioma o tumor testicular de las clulas de Sertoli,
puede inducir la aparicin de alopecia y del sndrome
de feminizacin en un tercio de los individuos afectados. Estos perros tienen elevados los niveles de
estrgenos circulantes y los efectos de esta alteracin
afectan a la piel, resultados hematolgicos, prstata
y comportamiento. No hay predisposicin racial, y
normalmente estas neoplasias se dan en perros adultos,
normalmente de edad avanzada. La distribucin de la

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 43

Laura Ordeix.

Laura Ordeix.

Figura 6.

Figura 7.

Neoplasia testicular secretora de estrgenos : alopecia y


ginecomastia en un perro con un sertolioma.

Neoplasia testicular secretora de estrgenos. Ntese la


dermatitis lneal eritematosa a lo largo del prepucio.

alopecia es similar a la descrita para las hembras. La piel


de las reas afectadas suele estar hiperpigmentada y el
pelo seco, mate y fino. Un signo cutneo indicativo es
un eritema lineal a lo largo del prepucio y el escroto
(Figuras 6 y 7). Otros signos son aumento del tamao
de las mamas, prepucio penduloso, poco inters por
las hembras en celo, hipertrofia prosttica, trombocitopenia y anemia.

de la ingle, es aconsejable realizar una biopsia cutnea.


La exploracin fsica ayudar a confirmar la sospecha
de displasia folicular asociada a cambios de la pigmentacin o a la alopecia recidivante de los flancos.

Procedimiento diagnstico de
la alopecia simtrica no pruriginosa
Ante un caso de alopecia simtrica no pruriginosa, deben
considerarse todas las enfermedades bacterianas,
fngicas y parasitarias que puedan afectar al folculo
piloso. El estudio microscpico del pelo en esta etapa
del procedimiento diagnstico puede ser til y se
resume en la Tabla 1. Si se descartan estas etiologas,
debe considerarse la presencia de enfermedades metablicas, neoplasia funcional de las gnadas (neoplasia
ovrica o sertolioma), quistes ovricos y displasia folicular.

Sin embargo, si el problema persiste, o est asociado


con signos sistmicos, como poliuria y/o polifagia, o si
en el estudio microscpico se aprecia que los bulbos
pilosos estn en su mayora en la fase de telogen,
debe considerarse el hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo. Las pruebas de laboratorio iniciales deben
incluir el hemograma, bioqumica completa y urianlisis.
Los resultados de la pruebas pueden ser compatibles
con patologas endocrinas y permiten descartar otras
enfermedades como la enfermedad renal crnica,
diabetes mellitus y ciertas enfermedades hepticas.
Ntese que en los pacientes con alteraciones clnicoanatomopatolgicas en los que se sospecha una patologa endocrina, siempre hay que evaluar la funcionalidad tiroidea y adrenal, ya que un aumento del cortisol
plasmtico puede reducir los niveles sricos de T4.

Debe realizarse una exploracin fsica general; si


se aprecian cambios en el tamao y la consistencia
testicular en un perro macho o se aprecia aumento del
tamao de la vulva y de las mamas junto con alteraciones en el ciclo estral en una hembra, se aconseja la
ecografa testicular/abdominal y, en ocasiones, biopsia
de las gnadas.

Las principales alteraciones clnico-patolgicas en perros


con hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se resumen
en la Tabla 2. Si se sospecha de hiperadrenocorticismo,
debe considerarse la realizacin de pruebas de funcionalidad adrenal (9-10) (ver la Gua para recortar y
guardar en las pginas 47-48):

Si durante el estudio microscpico se detectan alteraciones de la vaina del pelo, como deformaciones de la
corteza y presencia de melanina (macro-melanosomas),
o si la alopecia es estacional y localizada en la regin

Ntese que los falsos positivos son posibles para cada


una de estas pruebas y es extremadamente importante
que los resultados se interpreten junto con la historia y
el estado clnico del paciente. En los casos en los que un

44 / / Veterinary Focus / / Vol 21 No 1 / / 2011

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

Tabla 1.

Papel del estudio microscpico del pelo en el procedimiento diagnstico de la alopecia simtrica.

Estudio microscpico del pelo

Esporas e hifas
fngicas

Cultivo
de hongos

Demodex

Alteraciones
de la pigmentacin

Anagen
versus telogen

Endocrinopatas, neoplasias secretoras


de estrgenos, displasia folicular

Pruebas hematolgicas y bioqumicas, hormonales y urianlisis

Ecografa
abdominal/
testicular

diagnstico no sea definitivo y el veterinario necesite


diferenciar entre hiperadrenocorticismo y una patologa heptica primaria, es aconsejable volver a evaluar
al paciente unas semanas ms tarde antes de prescribir
ningn tratamiento especfico.
La ecografa abdominal puede ser til para ver y medir
las glndulas adrenales. La longitud normal vara (37,5 mm) dependiendo del tamao y la raza del perro.
La ecografa en s misma no es suficiente para diagnosticar un hiperadrenocorticismo, pero es un mtodo til
para diferenciar entre la forma hipofisaria y la adrenal.
Los perros con un tumor hipofisario normalmente presentan un aumento bilateral simtrico del tamao de las
glndulas adrenales, a veces asociado, con una alteracin del parnquima, con reas hiperecognicas o
hipoecognicas y prdida del lmite crtico- medular.
Cuando se haya descartado el hiperadrenocorticismo,
deben realizarse pruebas de funcionalidad tiroidea (las
pruebas se describen con detalle en el artculo sobre
Hipotiroidismo canino de la pgina 2). Cuando se
haya descartado el hipotiroidismo, debe realizarse una
biopsia cutnea para definir mejor si hay alteraciones
compatibles con una displasia folicular o Alopecia X.

Alopecias vinculadas
al color de la capa

Biopsia
cutnea

Biopsia
cutnea

Tabla 2.

Principales alteraciones clnico - anatomopatolgicas (en orden de frecuencia) comunicadas


en el hiperadrenocorticismo y el hipotiroidismo
en perros. Basado en los datos de las bibliografas (9) y (10).
Hipotiroidismo Hiperadrenocorticismo
Hemograma Anemia no
regenerativa

Bioqumica

Colesterol
Triglicridos
Fructosamina
Fosfatasa

Leucocitosis y
neutrofilia
Linfopenia
Eosinopenia
Monocitosis
Trombocitosis

Fosfatasa alcalina
(ALP)

Colesterol
alcalina (ALP) Triglicridos
Alanina amino- Alanina aminotransferasa
(ALT)

transferasa (ALT)

$ Nitrgeno ureico
en sangre

Glucosa
Urianlisis

Densidad especfica
<1,015-1,020
Proteinuria
Glucosuria

Vol 21 No 1 / / 2011 / / Veterinary Focus / / 45

ALOPECIA ENDOCRINA EN PERROS

Tabla 3.

Procedimiento diagnstico en la alopecia simtrica bilateral en perros.

Descartar las enfermedades


que causan foliculitis

Raspados cutneos
profundos y estudio
microscpico de la piel
Examen con lmpara
ultravioleta
Cultivo para dermatfitos
Citologa cutnea

Biopsia
cutnea

Hematologa,
bioqumica y
urianlisis
Prueba de
funcionalidad
adrenal
Evaluacin de la
funcionalidad
tiroidea

Si hay alteraciones en
la pigmentacin del pelo

Si la ecografa
es negativa

Ecografa
abdominal/
testicular

Biopsia
cutnea

Estudio
anatomopatolgico
de la piel

Si la prueba de
funcionalidad adrenal y
tiroidea est dentro de
los lmites normales

Conclusin
En la Tabla 3 se resume el procedimiento diagnstico
de la alopecia simtrica en el perro. La alopecia
simtrica no pruriginosa es una situacin clnica
que se observa con frecuencia en perros con patologas
endocrinas sistmicas (hiperadrenocorticismo e hipo-

tiroidismo), con neoplasia funcional de las gnadas y


con displasia folicular. El procedimiento diagnstico
para estos casos depende de la probabilidad de los
diagnsticos diferenciales definidos durante el curso
de la exploracin fsica y dermatolgica del paciente.

BIBLIOGRAFA
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epidermal proliferation, dermal thickening, and hair growth in mice and
rats. Thyroid 2001; 11(8): 717-724.
2. Larsen PR, Berry MJ. Nutritional and hormonal regulation of thyroid
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4. Dixon RM, Reid SW, Mooney CT. Epidemiological, clinical, hematological
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7. Oh HS, Smart RC. An estrogen receptor pathway regulates the telogenanagen hair follicle transition and influences epidermal cell proliferation.
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9. Reusch CE. Hyperadrenocorticism. In Textbook of Veterinary Internal Medicine
6th Edition. Ettinger SJ and Feldman EC. Elsevier Saunders 2005; 1592-1612.
10. Scott-Mocrieff C, Guptill-Yoran L. Hypothyroidism. In: Textbook of
Veterinary Internal Medicine. 6th ed. Ettinger SJ and Feldman EC. Elsevier
Saunders 2005; 1535-1544.

GUA PARA RECORTAR Y GUARDAR...

Diagnstico y tratamiento del


hiperadrenocorticismo canino
Sara Galac, DVM, PhD

Anlisis endocrino, parte 1

Manifestacin clnica

Departamento de Ciencias Clnicas de Animales de Compaa, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, Pases Bajos.

Sntomas clnicos: poliuria/polidipsia, polifagia, prdida muscular, aumento del volumen abdominal, alopecia, piel fina, jadeo en reposo, etc.

Resultados de los anlisis laboratoriales de rutina: aumento de la fosfatasa alcalina, hiperglucemia, hipopotasemia, eosinopenia, linfopenia, baja densidad especfica urinaria, proteinuria, etc.

Sospecha de hiperadrenocorticismo
Aumento de la produccin de cortisol

O
Disminucin de la sensibilidad al feed back con
glucocorticoides

Cociente corticoide: creatinina en orina (CCCU)

Prueba de supresin con dexametasona


a dosis bajas

El propietario recoge una muestra de orina matu- Se administran 0,01 mg/kg de dexametasona IV;
se mide la concentracin plasmtica de cortisol
tina durante 2 das consecutivos.
antes y 8 horas despus de la inyeccin
CCCU > lmite superior del rango de referencia

Cortisol plasmtico a las 8h > 40 nmol/l

Hiperadrenocorticismo

Anlisis endocrino, parte 2

Anlisis de la sensibilidad a la supresin con glucocorticoides


O
Anlisis de supresin con dosis altas de
dexametasona utilizando el CCCU

Prueba de supresin con dosis bajas o altas de


dexametasona utilizando cortisol plasmtico

Despus de la prueba del CCCU, el propietario administra la


dexametasona PO (0,1 mg/kg) a las 12 h, 18 h y 24 h, y
recoge otra muestra de orina 8 horas ms tarde; el resultado
se compara con el valor basal medio de la prueba del CCCU.

Se administran o bien 0,01 mg/kg o bien 0,1 mg/kg IV


de dexametasona. Se mide la concentracin plasmtica
de cortisol 4 y 8 h despus y se compara con el valor
basal.*

Supresin>50%

Supresin <50%

Hiperadrenocorticismo hipofisario

Hiperadrenocorticismo adrenal o hipofisario


ACTH plasmtica basal
no se suprime

Diagnstico por imagen

Hipofisario

se suprime
Adrenal

*(NOTA: si se hizo una supresin con dosis bajas de dexametasona en la parte 1 y se obtuvo una muestra de cortisol a las 4 y
a las 8 horas despus de la inyeccin, estas muestras son suficientes para ver si se trata de hiperadrenocorticismo hipofisario)

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPERADRENOCORTICISMO CANINO

Ecografa

TAC de un tumor hipofisario

Ecografa de un tumor adrenocortical

Hiperadrenocorticismo hipofisario

Hiperadrenocorticismo adrenal

Diagnstico por imagen

TAC/RMN

Eliminar el exceso
de glucocorticoides

Eliminar el estmulo para


la produccin de cortisol.

Hipofisectoma

Tratamiento mdico

Tratamiento

Slo en hospitales especializados.


Se necesita terapia de reposicin
de por vida con glucocorticoides
y tiroxina.

Frmaco

Trilostano

Eliminar la fuente de produccin


de cortisol

Adrenalectoma
Cuando no hay metstasis detectables, es necesaria la sustitucin
transitoria con glucocorticoides.

Mitotano

Mecanismo
de accin

Adrenocorticosttico; reduce la secrecin Adrenocorticoltico; destruye las clulas de


de cortisol.
la corteza adrenal.

Dosis inicial

2-4 mg/kg/da junto con el alimento. 1. Destruccin completa: 50-75 mg/kg/da


Volver a evaluar y hacer la prueba de
durante 25 das.
estimulacin con ACTH 14 das despus
O
del comienzo del tratamiento (y despus
2. Destruccin selectiva: 50 mg/kg/da.
de cada modificacin de la dosis).

Tratamiento
a largo plazo

Ajustar la dosis en funcin de los signos 1. Administracin semanal (una sola dosis
clnicos y prueba de estimulacin con
diaria).
ACTH cada 3 meses. Administrar 1 vez al
O
da, aunque puede ser necesaria administrarlo 2 veces al da si persisten los signos 2. Ajustar la dosis en funcin de los signos clnicos y la prueba de estimulacin con ACTH.
clnicos.

Notas

Hipoadrenocorticismo como posible 1. Iniciar terapia de sustitucin de por vida


con glucocorticoides y minieralocorticoicomplicacin.
des el tercer da de tratamiento.
2. En el 5-6% de los casos aparece hipoadrenocorticismo iatrognico.

BIBLIOGRAFA

48 / / Veterinary Focus / / Vol 20 No 2 / / 2010

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