AEROSOLES TERAPEUTICOS

Caractersticas del aerosol

Al realizar la eliminacin, a travs de un sistema presurizado o de polvo en
seco, se libera una serie de partculas de ciertas caractersticas.
Si la partcula tiene un tamao superior a 20 micras se depositar en las va
area superior, que corresponde al tramo entre la trquea y la orofaringe, por lo
que tales partculas no son de utilidad en la prctica clnica. Cuando la partcula
mide entre 6 a 20 micras, sta se depositar en la trquea y bronquios
principales, lo que es una desventaja frente a enfermedades como asma y
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica
(EPOC).
Las partculas del aerosol se depositan en los
bronquios por tres fenmenos: por impacto,
por
sedimentacin
o
por
difusin.
El impacto es el choque de las partculas en
la va area superior debido a la velocidad del
aire con la cual es introducido el
medicamento
en
nuestro
organismo;
la sedimentacin corresponde a partculas
de menor tamao que logran descender
hasta las vas respiratorias inferiores y,
gracias a la fuerza de gravedad, se depositan
en las paredes bronquiales; en tanto que
la difusin corresponde a partculas muy
pequeas que poseen un movimiento
aleatorio importante y donde, aquellas que
logran superar el movimiento inspiratorio y espiratorio, se consiguen depositar
en
los
conductos
alveolares
y
alvolos.
Por otro lado, el rbol bronquial es una estructura que se divide en mltiples
secciones, hasta diecisis veces, antes de alcanzar la zona de intercambio
gaseoso, lo cual provoca que el impacto de las partculas ocurra en trquea y
bronquios principales. Asimismo, esta divisin e impacto, inducen a que las
partculas ms pequeas lleguen a los bronquiolos terminales y produzcan el
efecto teraputico deseado. No es de inters de la medicina broncopulmonar
alcanzar la zona alveolar, ya que se quiere realizar un tratamiento para asma y
EPOC.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL

TABLA 58-1
MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES Y ANTIINFLAMATORIOS
DISPONIBLES PARA TERAPIA EN AEROSOL
Medicamento (ug)

Inhalador
* g)

*Polvo
* g)

Solucin*
(mg/mL)

Salbutamol

100

200-400

Fenoterol

100-200

Terbutalina

500

Salmeterol

25

B. de ipratropio

20

0.25

Tiotropio

18

Beclometasona

0 - 100 - 250

100 - 200

BRONCODILATADORES
Beta-agonistas
Los frmacos simpaticomimticos beta-agonistas producen la broncodilatacin,
estimulando directamente los receptores beta-2 del msculo liso de toda la va
area y, actuando sobre los receptores de los mastocitos, previenen su
degranulacin y liberacin de mediadores. Conviene destacar que estos
medicamentos no tienen influencia significativa sobre la inflamacin crnica del
asma o de la EPOC.
Se han desarrollado beta-agonistas que actan selectivamente sin estimular los
receptores alfa y han desplazado a los no selectivos que, por su accin
estimulante sobre receptores alfa, tienen efectos indeseados sobre el aparato
circulatorio. La adrenalina, que es el simpaticomimtico ms representativo, no
es selectiva, pero todava se emplea muy excepcionalmente. Todos tiene una
potencia broncodilatadora similar, pero la duracin del efecto de los tres
primeros es cercana a las 4 horas mientras que el salmeterol y formoterol, de
introduccin relativamente reciente, poseen una accin de 12 o ms horas.

TABLA 58-3
EFECTOS DE LA ESTIMULACIN DE RECEPTORES ADRENERGICOS
rgano

Receptor

Respuesta

Pulmn

Alfa
Beta-1
Beta-2

Broncoconstriccin
Broncodilatacin +
Broncodilatacin ++

Corazn

Beta-1

Taquicardia, aumento de
excitabilidad y fuerza contrctil ++

Msculos
Esquelticos

Beta-2

Temblor

La forma de administracin usual es aerosoles por va inhalatoria. La

administracin intravenosa no es recomendable, porque no ha demostrado ser
superior a la administracin inhalatorias y sus efectos adversos son ms
frecuentes. Igual sucede con la va oral, que excepcionalmente se usa en
pacientes que no se adaptan bien al uso de aerosoles.
Los efectos adversos son comunes a todos los beta-agonistas. Se observan
con ms frecuencia con los beta-agonistas no selectivos, son dosisdependientes y se deben a la estimulacin de receptores beta
extrapulmonares:
a) Arritmias: particularmente en sujetos con antecedentes de este trastorno,
debido a estimulacin de receptores beta-1 miocrdicos y beta-2 auriculares.
b) Hipoxemia: por ser su efecto vasodilatador ms rpido que el
broncodilatador pueden aumentar la perfusin de zonas mal ventiladas del
pulmn, particularmente durante el tratamiento de las crisis asmticas
importantes. Por esta razn, en estas circunstancias, se recomienda
administrar los beta-adrenrgicos concomitantemente con oxgeno.
c) Temblor: es el efecto adverso ms comn y se debe a estimulacin de
receptores beta-2 en el msculo esqueltico.
d) Hipokalemia (cada de potasio en sangre): probablemente se debe a
estimulacin de la secrecin de insulina y puede ser relevante en pacientes con
hipokalemia previa o con uso simultneo de otros frmacos que producen
hipokalemia (teofilina, corticoides).
Existe evidencia reciente que sugiere que el uso regular en horario
preestablecido de los beta-agonistas podra, ocasionalmente, incrementar la
morbilidad en el asma, con incremento de la hiperreactividad bronquial,

inconvenientes que se evitaran con su uso "segn necesidad", cuando los

sntomas lo exijan.
Cules son los broncodilatadores agonistas beta-adrenrgicos?
Segn la rapidez con la que actan y la duracin de su efecto, se clasifican en
dos grupos: agonistas beta-adrenrgicos de accin corta y agonistas betaadrenrgicos de accin larga.
Los primeros son los que se utilizan desde hace ms tiempo (en nuestro pas
disponemos de salbutamol y terbutalina) y se caracterizan por producir
dilatacin de los bronquios de 2 a 5 minutos despus de administrarse por va
inhalada. El efecto desaparece en pocas horas. Por el contrario, los agonistas
beta-adrenrgicos de accin larga (en nuestro pas, formoterol y salmeterol)
pueden tardar algo ms en hacer efecto (5 minutos en el caso del formoterol;
20, en el caso del salmeterol), y la broncodilatacin persiste durante al menos
12 horas. Estos frmacos tambin tienen un efectobroncoprotector; es decir,
que si se administran antes de la exposicin a algunos agentes que
desencadenan asma bronquial, pueden proteger y evitar la aparicin de
sntomas. Debido a este efecto, cabe utilizarlos para tratar el asma que se
produce por la realizacin de ejercicio fsico.

Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos son antagonistas especficos de los receptores
muscarnicos del vago. Antiguamente se empleaba ampliamente la atropina,
pero sus efectos secundarios determinaron que su uso se discontinuara. Su
empleo clnico ha recuperado importancia en la medida en que se ha dispuesto
de derivados de la atropina, como el ipratropio, oxitropio y ms recientemente
del tiotropio, que carecen de tales efectos secundarios. Debido a que la
participacin del vago en los mecanismos que determinan la broncoconstriccin
en asmticos es relativamente limitada, no son medicamentos de primera
eleccin en este grupo de enfermos. Es necesario tener presente sin embargo,
que se les ha descrito un efecto aditivo con los frmacos beta-agonistas que

puede ser til cuando el control de la enfermedad es difcil y, por su efecto ms

prolongado, para controlar sntomas nocturnos. En los pacientes con EPOC, en
cambio, su efecto es superior a los beta-adrenrgicos, lo que sugiere que en
estos casos la obstruccin bronquial es mediada preponderantemente por
mecanismos colinrgicos. El medicamento de eleccin es el tiotropio por la
duracin de su efecto que es superior a las 24 horas. Se administra en forma
de polvo para inhalar 1 vez al da. En su defecto puede usarse el bromuro de
ipratropio, en aerosoles presurizados o en solucin para nebulizar, cuyo inicio
de accin es lento, generalmente mximo a los 30-60 minutos y puede persistir
hasta por 8 horas.
Los efectos adversos sistmicos de los anticolinrgicos son infrecuentes,
porque virtualmente no existe absorcin. A diferencia de la atropina, no
producen cambios en el transporte mucociliar ni en las caractersticas de las
secreciones, incluso administrndolos en dosis altas. El bromuro de ipratropio
puede precipitar un glaucoma agudo en pacientes de edad avanzada al ser
utilizado en nebulizacin con mascarilla, debido a la accin directa del aerosol
sobre los ojos. Tambin se han comunicado varios casos de broncoconstriccin
paradjica, especialmente al ser utilizado mediante nebulizacin, lo que se
debera a la hipotonicidad de las soluciones nebulizadas y a los aditivos
antibacterianos. Ocasionalmente, la broncoconstriccin se puede observar
tambin al emplear aerosoles presurizados, pero el mecanismo exacto en estos
casos se desconoce.
ANTIINFLAMATORIOS
Corticoides
Constituyen el tratamiento antiinflamatorio ms eficaz en el asma bronquial. Se
ha demostrado que son capaces de modificar componentes bsicos de la
inflamacin crnica de la va area que caracteriza a esta enfermedad: el
tratamiento prolongado reduce el nmero de clulas inflamatorias en la mucosa
y submucosa (mastocitos, eosinfilos y linfocitos), lo que se asocia a una
mejora clnica y a una disminucin de la hiperreactividad bronquial. Los
corticoides actan unindose a un receptor especfico del citoplasma de las
clulas blanco; el complejo corticoide-receptor es transportado al ncleo donde
se une a secuencias especficas de determinados genes, lo que resulta en un
aumento o disminucin de la trascripcin del gen y, como consecuencia, en un
aumento o disminucin de la sntesis de protenas. A travs de este proceso,
los corticosteroides afectan la cascada inflamatoria a distintos niveles, lo que
demora aproximadamente 6 horas:

Inhiben la trascripcin de los genes de las citocinas.

Inhiben la secrecin de citocinas.
Aumentan la degradacin intranuclear de citocinas.

El tratamiento durante das alternos tiene la ventaja de reducir la frenacin

suprarrenal, pero el inconveniente de disminuir el efecto del tratamiento. Los
corticoides orales son el tratamiento de primera lnea en las exacerbaciones del
asma o de la EPOC, pero como tratamiento crnico deben ser indicados como

ltimo recurso. Los efectos colaterales ms importantes son la supresin

suprarrenal, intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial, desmineralizacin
sea, catarata, lcera pptica, etc.

AEROSOLES HUMECTANTES Y MUCOLITICOS

La base de la administracin de aerosoles humectantes y mucoliticos para que
la tos, cumpla su propsito de limpieza.
En ningn caso se debe inhibirse la tos puesto que es un mecanismo protector
del sistema respiratorio.
OBJETIVOS DE LA TERAPIA

Modificacin de las sustancias fsicas o qumicas de las secreciones

Mejoramiento de la actividad del escalador mucociliar.
La supresin de la tos est indicada nicamente en 5 casos:
Hemoptisis
Tosferina
Tos cianozante
Tos emetizante
Tos que impide el descenso reparador

Varios frmacos tienen accin mucoltica; los ms comunes son:

1) mucolticos clsicos y
2) pptidos mucolticos.
N-acetilcistena (NAC) es el mucoltico clsico empleado con mayor frecuencia
en la prctica clnica, acta mediante la ruptura de los puentes disulfuro que
unen los monmeros de mucina, facilitando la movilizacin de las secreciones;
sin embargo, este mecanismo no est bien documentado.
Helio: Es un gas inerte cuya densidad es ocho veces menor al oxgeno y siete
veces menor que el nitrgeno; su utilidad est descrita desde la dcada de los
cuarenta, sobre todo en el tratamiento de emergencias respiratorias.
La mezcla con oxgeno (heliox) forma un gas de menor densidad que
disminuye la resistencia al flujo en la va area (flujo laminar ms eficiente),
aspecto que mejora el trabajo respiratorio. En adultos, el heliox est indicado
para casos con obstruccin al flujo areo v. gr., crisis asmtica, exacerbacin
de EPOC y bronquiolitis; los resultados iniciales informan la disminucin en la
presin pico de la va area e hiperinflacin dinmica. As tambin, mejora la
entrega de frmacos administrados con dispositivos pIDM.43 Puede ser
utilizado en cualquier paciente, no se conocen efectos adversos.
Furosemide: Existen informes sobre el uso de furosemide como
broncodilatador en situaciones de broncoespasmo agudo inducido por

hiperventilacin, reaccin adversa a frmacos y agentes fsicos (aerosoles

hipotnicos e hipertnicos). Los resultados no han identificado su mecanismo
de accin, ni la dosis requerida para conseguir el efecto mencionado. Al
presente, no est indicado para administrarse con dicho propsito.

TRATAMIENTO DE LA AEROSOLTERAPIA
La aerosolterapia o el uso de inhaladores es un tratamiento cuyo objetivo es
conseguir la mxima eficacia teraputica en la va respiratoria con los mnimos
efectos adversos sistmicos.
La medicacin contiene partculas que pesan muy poco. Esto permite que se
transporten fcilmente por el aire, llegando a los
alvolos y siendo mucho ms eficaces.
Las indicaciones clnicas son variadas:

Patologas respiratorias como el EPOC

Asma bronquial
Fibrosis pulmonar o qustica
Procesos oncolgicos
Infecciones de vas respiratorias altas o pulmonares, por virus, bacterias
u hongos, etc.

AEROSOLES UTILIZADOS EN PATOLOGIAS DE LA VIA AEREA SUPERIOR

NEBULIZADOR
Se utiliza el nebulizador si el paciente:

Es incapaz de seguir instrucciones o se encuentra desorientado.

Tiene pobre capacidad inspiratoria.
Es incapaz de contener la respiracin.
Est taquipneico (ms de 25 respiraciones por minuto) o tiene un
patrn respiratorio inestable.

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA CON PROPELENTE (IDMP)

Se utilizan si el paciente:

Es capaz de seguir las instrucciones y demuestra un correcto uso

del dispositivo.
Tiene una adecuada capacidad inspiratoria.
Es capaz de contener la respiracin.
Tiene un patrn respiratorio estable.

IDMP CON ESPACIADORES

Se utilizan si el paciente:

Utiliza corticoides inhalados.

Tiene pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso de IDM.
Requiere reducir la prdida orofarngea.

INHALADOR EN POLVO SECO

Se utiliza en pacientes:

Con pobre coordinacin mano-inspiracin en el uso del IDM.

Sensibilidad a los propelentes con CFC.
Capaces de generar flujos inspiratorios altos (mayores de 60
L/min).
Pacientes que requieren monitorizacin precisa del nmero de
dosis.

OTROS AEROSOLES
La va inhalatoria tiene claras ventajas para la administracin de medicamentos
al pulmn. Pese a que las vas areas superiores constituyen un filtro que
dificulta la llegada de partculas hacia las zonas ms profundas, la tecnologa
moderna ha logrado poner al alcance de los pacientes mtodos simples para la
generacin de aerosoles del tamao apropiado. La terapia mediante aerosoles
ha adquirido gran importancia debido a que permite hacer llegar a las vas
areas altas concentraciones de frmacos como corticoides, beta adrenrgicos,
y anticolinrgicos y lograr efectos que slo se podran obtener con dosis muy
elevadas por va sistmica, con los consiguientes efectos secundarios.
La va oral ya no debera ser
empleada para administrar beta
adrenrgicos, puesto que para
lograr iguales efectos sobre la
funcin pulmonar se necesitan
dosis aproximadamente 40 veces
superiores, lo que implica un
incremento inadmisible en los
efectos adversos. Recprocamente,
esto implica que se pueden
emplear dosis mucho ms altas que
las usuales de beta adrenrgicos
por va inhalatoria con escasos efectos secundarios indeseables. Igualmente, la
disponibilidad de corticosteroides para uso inhalatorio hace posible el uso de
dosis tiles en la mayora de los pacientes sin los efectos sistmicos adversos
que tiene la administracin oral.
Dado que el efecto de un aerosol depende de la cantidad de droga que llegue
al sitio de accin es indispensable que el paciente domine la tcnica inhalatoria
que asegura este efecto. El mdico o y sus colaboradores deben aprender a
nebulizarse con alguien que domine la tcnica para esta estar capacitados para
ensear a los pacientes y controlar peridicamente su correcta ejecucin. La
droga que queda en el ambiente, en la boca o en la trquea no tiene efecto.

INHALADORES PRESURIZADOS
Los aerosoles ms usados en nuestro medio son los inhaladores presurizados
de dosis medida. El envase contiene el o los frmacos (beta adrenrgicos,
corticosteroides, anticolinrgicos o combinaciones) junto a dos o ms
propelentes (clorofluorocarbonos: CFC) y lubricantes. El medicamento es
entregado cuando se activa una vlvula que libera una dosis determinada de
frmaco en aerosol. La eficiencia del inhalador presurizado depende del
tamao de las partculas que componen el aerosol, lo que determina el grado
de depsito de la droga en las distintas zonas de la va area. Hasta un 13% de
las partculas del aerosol liberado por estos aparatos puede depositarse en la
va area distal.

Figura 58-1. Esquema de la tcnica ptima

de uso de los aerosoles presurizados. Se
muestra un trazado de volumen pulmonar
versus tiempo y la posicin en que debe
colocarse el nebulizador respecto a la boca.
El mayor depsito de la droga en el pulmn
se logra con las siguientes tcnicas:
Ubicando el inhalador a 4 cm de la boca, para disminuir el impacto oral y
farngeo por la inercia de las partculas, que salen a una velocidad de 100 Km/h
del aparato.
Activando el inhalador al comienzo de una inspiracin desde capacidad
residual funcional hasta capacidad pulmonar total.
Inspirando con un flujo bajo, menor de 1 L/s, para no acelerar las partculas y
asi reducir el impacto farngeo
Efectuando una pausa al final de inspiracin de 5 a 10 segundos, para permitir
el depsito del aerosol por gravedad (sedimentacin) en las vas areas
distales.
Cuando se indica ms de una inhalacin, stas deben ser efectuadas,
idealmente, con un intervalo de 5 minutos entre ellas, ya que de esta forma se
obtiene un mayor efecto. El lapso mnimo es 2 minutos, ya que muchos
nebulizadores necesitan este tiempo para llenar el depsito interno que entrega
la dosis medida.

Inspiracin demasiado rpida, lo que tambin incrementa el depsito en

vas areas altas por la gran inercia de las partculas.
Falta de la pausa final, lo que reduce el depsito en los bronquios por
sedimentacin.
Inspiracin por va nasal.
Falta de coordinacin entre la inspiracin y el accionamiento del
nebulizador.

Interposicin de la lengua.

Con el propsito de mejorar la eficiencia de los inhaladores por fallas en la

coordinacin y disminuir el depsito de partculas grandes de aerosol en la
orofaringe de pacientes, se han diseado cmaras o espaciadores, con o sin
vlvulas, que se interponen entre la boca y el inhalador. As el frmaco no se
pierde hacia el ambiente y disminuye la velocidad de las partculas. Las
cmaras de inhalacin de tamao apropiado (aproximadamente 800 ml) hacen
posible que la mayor parte de las partculas grandes queden depositadas en
sus paredes, reduciendo el depsito
en la faringe. Sin embargo, el uso de
estas
cmaras
disminuye
la
aceptacin del tratamiento por algunos
pacientes,
especialmente
cuando
deben usar el tratamiento fuera de sus
casas.
Esquema del uso de una bolsa de
inhalacin. El paciente infla la bolsa,
nebuliza una dosis de aerosol en su
interior y luego inhala lentamente el
contenido a travs de la boquilla; hace
una pausa inspiratoria, espira dentro de la bolsa. Luego repite la maniobra
inspiratoria, para usar el aerosol que queda en el gas previamente espirado, y
luego retira la boquilla de la boca.

La tcnica de inhalacin determina crticamente la cantidad de droga que

llega a su sitio de accin. Por lo tanto, el mdico debe dominar la tcnica
para poder ensearla a sus pacientes y controlar su correcta ejecucin
peridicamente.

POLVOS INHALABLES
Como forma alternativa de administracin inhalatoria sin uso de CFC, existen
en el mercado los inhaladores de polvo seco, que permiten entregar los
mismos frmacos con algunas ventajas derivadas de esta forma de
administracin. Algunos dispositivos de polvo seco (spinhaler, rotahaler, Handihaler, etc.) emplean cpsulas de gelatina que contienen el medicamento en
polvo, disuelto en lactosa, las cuales deben ser mantenidas en un medio seco y
cargados individualmente, y otros tienen en su interior un envase que
contienen multidosis (turbuhaler)
Los inhaladores de polvo seco tienen buena aceptacin entre los pacientes, ya
que su uso implica menos coordinacin y no requieren de espaciador. Sin

embargo, su precio es ms alto que el de los inhaladores presurizados, lo que

limita su empleo.

NEBULIZADORES
Tradicionalmente se han usado nebulizadores en el
tratamiento intrahospitalario o en los servicios de
urgencia.
Los nebulizadores son pequeos receptculos de
plstico dentro de los cuales se coloca la dosis de
broncodilatador en solucin. Un flujo de oxgeno o
de aire comprimido transforma el lquido en aerosol,
el cual es inhalado por el paciente mientras respira
desde una mascarilla o boquilla conectada al
nebulizador. El flujo es generado ya sea con un depsito de gas a presin o
mediante compresores.
Esta forma de producir aerosoles es menos eficiente, ya que slo 1 a 3% de
cada carga llega al pulmn; el resto se deposita en la boca, se pierde en el
ambiente o queda depositado en las paredes del nebulizador. Por lo tanto, la
equivalencia de dosis administradas por aerosol presurizado y nebulizacin,
ambos con cmara de inhalacin, es de aproximadamente 1 a: 6.
Se ha demostrado que los resultados del tratamiento de las crisis obstructivas o
de los pacientes hospitalizados son igual con un inhalador presurizado con
espaciador que un nebulizador de flujo continuo, con una importante
disminucin de los costos junto a una reduccin de escasos efectos adversos
n. No obstante, debido a que durante las crisis las condiciones para inhalar los
frmacos suelen ser desfavorables, en muchos centros hospitalarios se
contina empleando nebulizadores, por la ventaja de permitir que el enfermo
reciba el aerosol en forma pasiva. Estimamos que el uso de nebulizadores slo
se justifica en el medio hospitalario y de los servicios de emergencia, en
pacientes que no puedan colaborar con la administracin mediante de
inhaladores presurizados.