Telemedicina

1 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

Telemedicina en Chile
El contexto mdico, geogrfico y de telecomunicaciones coloca a nuestro pas
en una ventajosa posicin para el desarrollo de una red telemdica nacional
(English version available).
Beltrn Mena, MD*, JosBada, MD*, Marcelo Neira, Alejandro Ros,.
(* Catholic University of Chile School of Medicine. Catholic University of Chile Service of Informatics
and Communications)

Indice:
Resumen
Geografa
Telecomunicaciones en Chile
Poblacin y acceso a la medicina
La Telemedicina
Los Hospitales participantes
La aplicaciones
Protocolos
Estado actual de implementacin
PorquATM?
Para ms informacin
Notas tcnicas

Resumen
Chile comparte con el resto del tercer mundo problemas como la insuficiencia de especialistas, la escasez de
recursos y su centralizacin. A estos problemas, el pas agrega otros, como su gran extensin, su aislamiento
del exterior y las dificultades geogrficas de comunicacin interna. La telemedicina se plantea como una
solucin a este tipo de problemas. El pas se encuentra en una posicin inmejorable para liderar las
aplicaciones de este tipo en la regin.
Consciente de estas circunstancias, la Universidad Catlica de Chile decidiimpulsar un proyecto piloto de
telemedicina, orientado en un comienzo a la radiologa y la patologa, ascomo a aplicaciones de educacin a
distancia.
El proyecto utiliza redes digitales de banda ancha (ATM) y en su etapa de pruebas une dos hospitales situados
a unas 10 millas de distancia. La relativa cercana de ambos puntos permitirdesarrollar de la mejor forma
posible la investigacin en dos reas:
a) La comparacin de diagnostico tradicional vs telediagnstico y

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

2 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

b) El desarrollo de mtodos ptimos de colaboracin a distancia.

Terminada esta etapa de evaluacin, se contempla la extensin del proyecto a ciudades distantes, con el fin de
contribuir al desarrollo de una red telemdica de cobertura nacional hacia el ao 2000.

Geografa
Chile (Fig. 1) se encuentra separado de sus vecinos por el desierto de Atacama, la cordillera de Los Andes y
el Ocano Pacfico, lo que le ha conferido histricamente un carcter insular. El pas mide 2.650 millas de
norte a sur, pero slo 110 millas de ancho promedio. Desplazarse de un punto a otro siempre significa un
largo viaje. La Patagonia, en el extremo sur, es un territorio disgregado en cientos de islas y canales.
Con estas condiciones geogrficas, es evidente que el desarrollo de Chile requiere de un slido desarrollo de
sus telecomunicaciones. Esto ha motivado que en esta rea, el pas esta la vanguardia de latinoamericana.

Telecomunicaciones en Chile
La privatizacin total de la telefona ha generado una competencia que se ha traducido en altos estndares
tcnicos y bajos precios. Una fuerte inversin anual ha permitido que existan ms de 1.6 millones de lneas en
operacin, lo que se traduce en 8.5 habitantes por lnea (el promedio latinoamericano es de 20 habitantes por
lnea, el de USA: 1.5), con una red telefnica 100% digital y un telfono celular por cada 120 personas.
Existe una extensa red de fibra ptica; al menos 3 proveedores diferentes cubren todo el pas. Santiago, la
capital, tiene una cobertura casi total. En este aspecto la forma de Chile es una ventaja, ya que un slo
backbone de norte a sur deja a todas las ciudades principales del pas conectadas. Ningn pueblo se ubica a
ms de unas 40 millas de un backbone. Cuando en 1997 el cable del Pacfico alcance la ciudad de Arica en el
extremo norte de Chile, todo el pas se beneficiarde inmediato.
Hacia fines de 1996, Santiago contarcon cobertura completa de ATM y el pas con cobertura completa
ISDN. De manera que una vez evaluadas, las aplicaciones de telemedicina podran ser aplicadas de inmediato
en todo el pas.
Trataremos de precisar la situacin de la salud en Chile, en aquellos aspectos donde la telemedicina podra
ser til.

Poblacin y acceso a la medicina

Chile tiene 14.000.000 de habitantes, poblacin que estmuy mal distribuida. Migraciones del campo a la
ciudad desde los aos 50, han llevado a que el 16,6% de la poblacin latinoamericana viva en las capitales.
Comprese esto con Estados Unidos, en que la suma de la poblacin de sus 10 principales ciudades, apenas
supera el 8% del total del pas.
En el caso de Chile esta centralizacin es especialmente grave (37.5% en la capital), siendo slo superada por
Uruguay (41.7%). Sin embargo, Uruguay es un pas pequeo, de manera que la centralizacin casi podra ser
considerada como una forma de optimizacin de recursos. Chile, en cambio, paga un alto precio por su

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

3 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

centralizacin.
Chile tiene una densidad de poblacin de slo 18.3 hab/Km2, similar al promedio de Sudamrica (17.4). Esta
densidad es muy irregular a lo largo del territorio, el 50% de la poblacin vive en un rea de menos del 5% en
el centro del pas y el 10% vive en zonas de densidad menor a 6 hab/Km2.
Los mdicos estn an ms centralizados que la poblacin general. De los 15.451 mdicos que trabajan en
Chile#, el 60% lo hace en la capital, donde habita el 40% de la poblacin, a expensas de otras regiones que
sufren una relativa despoblacin de mdicos (Fig. 2).
Si bien Chile tiene una proporcin de mdicos (1 x 908 habs), algo mejor que el promedio latinoamericano de
1022 h (Fig. 3), la realidad es que esta proporcin es mejor (624) en la capital y peor en el resto del pas. De
las 12 regiones, slo dos superan el promedio latinoamericano, el resto es bastante ms bajo, llegndose a
2.113 en la VII regin, cifra comparable a las de Bolivia y Guatemala.
La distribucin de especialistas a lo largo del pas corresponde a la de la poblacin mdica o es ms
centralizada an (Fig.4).
Vivir en un rea con buena cantidad de mdicos, como Santiago, no garantiza una adecuada atencin. Dicho
ndice nada dice respecto a la distribucin interna de los mdicos en una regin, y menos an respecto a la
distribucin de dichos mdicos entre poblaciones con y sin recursos econmicos. En Santiago, el 90% de las
consultas mdicas se encuentran ubicadas en los sectores de altos ingresos. Lo que deja casi al total de la
poblacin de bajos recursos en manos del sistema pblico. En Santiago, se calcula en un 20% el dficit de
hospitalizaciones para el ao 2000. Entre hospitalizaciones y atencin ambulatoria, se estima# que slo un
68% de la demanda en enfermedades agudas y un 44% de las enfermedades crnicas estsatisfecha.
Esto demuestra las profundas desigualdades en la distribucin de recursos mdicos tanto de unas regiones
respecto a otras, como dentro de cada una. Es difcil para el sistema pblico de salud competir con las
condiciones econmicas ofrecidas en el sector privado. El gobierno debe optimizar sus limitados recursos si
desea satisfacer la demanda de los sectores aislados.

La telemedicina
La solucin de fondo del problema de la centralizacin depende de grandes polticas econmicas, pero la
telemedicina es una alternativa relativamente rpida de implementar y que puede solucionar una parte
importante del acceso a especialidades.
Consciente de esto, la Universidad Catlica de Chile decidiimpulsar un proyecto piloto de telemedicina,
orientado en un comienzo a la radiologa y la patologa, que tambin contempla aplicaciones de educacin a
distancia. La primera etapa se plantea exclusivamente como un proyecto piloto, es decir, no pretende resolver
problemas asistenciales, sino evaluar la tecnologa, definir aplicaciones y la mejor forma de trabajar a
distancia. Luego se contempla la extensin del proyecto a ciudades distantes, con el fin de contribuir al
desarrollo de una red telemdica nacional hacia el ao 2000. Los participantes son:
a) La Universidad Catlica de Chile, a travs de las Facultades de Medicina e Ingeniera y el Servicio de
Computacin, Informtica y Comunicaciones.
b) El Ministerio de Salud, a travs del Servicio de Salud del Area Sur-Oriente de Santiago.

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

4 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

c) Empresas privadas: CTC (Compaa de Telecomunicaciones de Chile), Coasin (NewBridge Networks

Corp.), Kodak, Tandem Chile (Fore Systems Inc.).

Los hospitales participantes

Hemos unido por fibra ptica el Hospital de la Universidad Catlica, con el Hospital Stero del Ro, ubicado
a 10 millas de distancia. El tendido de fibra ptica tiene en realidad 20 millas. Esta distancia se presta
especialmente para estudios de evaluacin. Los participantes se encuentran suficientemente cerca como para
permitir el traslado de materiales mdicos y pacientes si es necesario. Sin embargo, ambos hospitales se
encuentran efectivamente separados, evitando que se contamine la forma de trabajar.
El Hospital de la Universidad (513 camas, 300 mdicos) se cuenta entre los ms avanzados del pas. El
Hospital Stero del Ro (500 camas, 435 mdicos) es uno de los principales hospitales pblicos de Chile;
cubre una poblacin de 1.200.000 personas. Los departamentos de anatoma patolgica de ambos hospitales
informan 12.000 biopsias al ao cada uno.
Los 12 radilogos de la universidad informan 10.000 exmenes al ao, en todas las tcnicas radiolgicas. El
Stero del Ro cuenta con 6 radilogos, que realizan por su parte 8500 exmenes al ao. Los hospitales
pblicos no siempre cuentan con radilogos, de manera que las radiografas suelen ser interpretados por el
mdico tratante.

Las aplicaciones
Hemos limitado la primera etapa del proyecto a dos aplicaciones clnicas, radiologa y anatoma patolgica.
En esta eleccin han pesado varios factores:
a) Se trata de especialidades fundamentales y cuya disponibilidad en el pas es insuficiente.
b) Por tratarse de exmenes y no de pacientes, el especialista puede tener al frente todo aquello de que
dispondra si estuviera presente.
c) La interaccin entre el especialista y el operador a distancia es relativamente simple en ambas
aplicaciones. Las de la siguiente etapa (ecografa, endoscopa y ciruga endoscpica) exigen un importante
entrenamiento por parte del operador situado junto al paciente.
Un factor importante para nosotros es que ambas aplicaciones son muy exigentes en cuanto a capacidades de
proceso y ancho de banda. Decidimos poner en marcha aplicaciones de mximo requerimiento, lo que
harms fcil implementar luego todas las dems.
El puesto de trabajo para anatoma patolgica (ver Fig. 5) estcompuesto por una estacin de trabajo Silicon
Graphics capaz de digitalizar y comprimir video, a la cual se ingresa la seal de S-Video proveniente de una
cmara acoplada a un microscopio. Una segunda cmara filma la cara del usuario. La estacin de trabajo se
utiliza para establecer la comunicacin y para la videoconferencia, adems posee un whiteboard que permite
congelar la imagen dibujar sobre ella. La imagen principal de la biopsia se despliega en un monitor de video
independiente de la CPU. El operador que cuenta con la biopsia plantea los datos clnicos al patlogo y sigue
sus instrucciones verbales para recorrer la preparacin. El sistema funciona igual en ambas direcciones.

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

5 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

En el caso de radiologa los puestos de trabajo de cada hospital son diferentes. Utilizamos el sistema
ImageLink de Kodak. En el Hospital Stero del Ro se cuenta con una estacin de trabajo que controla un
scanner de placas. Estas son enviadas a la sala de informe radiolgico por una red local. En la universidad, las
imagenes son desplegadas en una estacin PDS Hi-Resolution, que despliega 2500 x 2000 pixeles de
resolucin y grises de 12 bits. Esta mquina, provista de un monitor de grandes dimensiones y alta
luminancia, es considerada por Kodak como de calidad diagnstica. La estacin ubicada en el hospital Stero
del Ro es la PDS Medium Resolution, considerada por la empresa como "de referencia clnica" ya que los
monitores son de menor tamao (1600 x 1000) y tienen menor luminancia. Adems de estas dos aplicaciones
clnicas, se conectarn dos auditorios con el fin de realizar clases y reuniones clnicas a distancia.

Protocolos
En el caso de Patologa, se estudiarn biopsias contemporneas (60 casos) y biopsias diferidas (120 casos).
Las contemporneas sern diagnosticadas en forma estndar y a continuacin mostradas al patlogo situado a
distancia. La misma muestra serdiagnosticada con fijacin normal en forma diferida. Se compararn por una
parte el error diagnstico entre biopsia contempornea y diferida y luego la diferencia entre diagnstico local
y telediagnstico. De este modo podremos distinguir el error mdico del error atribuible a la telepatologa.
Adems &endash;y en forma de doble ciego&endash;se utilizarn dos niveles de compresin diferentes.
En el grupo de biopsias diferidas se compararn diagnstico local con el remoto, tambin aquse dividirn los
120 casos en dos grupos con diferentes niveles de compresin.
Para radiologa, se estudiarn 200 casos de traumatismo osteo-articular, diagnosticados con la placa original y
por teleradiologa. Se medirel error de la tcnica para los diferentes diagnsticos. Adems de las condiciones
ptimas (2500 pixeles, 12 bits, 150 Mbps) se simularn redes de menor velocidad (128 Kbps y 2 Mbps) con
equipos PC como estaciones de trabajo, utilizando monitores out of the shelf de buena calidad.
Esto ltimo tiene por objeto establecer que puede esperarse de soluciones low-end en radiologa
convencional, ya que el Ministerio de Salud ha demostrado inters en ellas, funcionando sobre N-ISDN.
A diferencia de anatoma patolgica el nfasis de nuestro estudio en teleradiologa estarpuesto en los
aspectos operativos y su factibilidad econmica, ya que su utilidad prctica estsuficientemente aceptada.
Resultados preliminares en el rea de telepatologa estarn disponibles en marzo de 1996 y en junio del
mismo ao los de teleradiologa.

Estado actual de la implementacin

Ninguno de los hospitales contaba con tendidos internos de fibra ptica, de la que debieron instalarse 1500
metros. Tambin faltaban algunos trozos en el tendido entre ambos hospitales. La construccin de un nuevo
tramo del metro en la zona demorvarios meses estas labores.
Mientras se realizaba el tendido de fibra, se realizaron las primeras pruebas del sistema, tanto de un punto a
otro de la ciudad como a travs de la Cordillera de los Andes, con Buenos Aires, Argentina. Esta conexin se
mantuvo en forma permanente durante 3 das, durante los cuales se discutieron casos clnicos, informando 30
biopsias con 100% de acierto en el diagnstico. Si bien dicho ensayo no fue formal, fue muy promisorio, ya

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

6 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

que la calidad de la imagen era inferior a la que serusada en la implementacin definitiva (se trataba slo de
video compuesto).
Durante este perodo de pruebas se han evaluado diferentes equipos y tecnologas (ver "Notas tcnicas").

PorquATM?
Existen otras tecnologas de banda ancha, aparte de ATM. Suele mencionarse FDDI, pero ATM presenta
muchas ventajas sobre ella en este tipo de proyectos. Por ejemplo, ATM no hace diferencia entre LAN y
WAN, permitiendo integrarlas fcilmente. Por la estructura y manejo de los paquetes de informacin que
enva, FDDI es una solucin orientada a comunicacin de datos, ATM integra sin problemas seales de datos
con seales dependientes del tiempo (video, sonido). Por ltimo, FDDI transmite a 100 Mbps y en redes LAN
con distancias mximas de 2 Km. Otro punto importante es la difcil integracin de redes locales Ethernet a la
red FDDI, siendo Ethernet una tecnologa estndar en la universidad y los hospitales.
La configuracin final estprcticamente decidida, faltando definir detalles en el diseo de los auditorios de
educacin a distancia, los que debern ser capaces de: enviar la imagen del profesor, mostrar al profesor la
imagen del pblico remoto y dar la posibilidad de apoyar al profesor con material audiovisuales. El diseo de
una solucin de este tipo no es simple, ya que el conjunto debe ser muy fcil de operar. El esquema propuesto
se ilustra en la Fig. 7.

Para ms informacin:
Dr. JosBada

Dr. Beltrn Mena

email: jbadia@puc.cl

email: bmena@puc.cl

Catholic University of Chile School of Medicine

Marcoleta 352 Santiago / Chile Phone: (562) 6863811 Fax: 6331457

Notas tcnicas:
Se optpor Silicon Graphics por tratarse de una plataforma integrada para el trabajo colaborativo en redes y
muy orientada a grfica y video, disponiendo de tarjetas digitalizadoras y compresoras, de manera que la
informacin sale de la estacin de trabajo ya en forma digital. Las estaciones de telepatologa y auditorios son
modelos Indigo2, estn equipadas con tarjetas de digitalizacin Indigo Video, tarjetas de compresin JPEG
Cosmo Compress y tarjetas ATM OC3. En teleradiologa se contarcon estaciones Indy, que permitan la
videoconferencia, ya que esta funcin no es soportada en el sistema Kodak.
En cuanto a los switches ATM, se han evaluado 3 modelos: el ASX-200 de Fore, y los 36150 y Vivid, de
NewBridge. El primero de ellos se adapta mejor a nuestros requerimientos pues puede atender mas puertas,
pero en cuanto al manejo de video, presenta una solucin que no es ptima. El 36150 es un excelente switch
de acceso que permite convertir diferentes protocolos (E1, E3, T1, etc.) o servicios (Ethernet, JPEG) a
formato ATM, pero dispone de pocas puertas.

05-Apr-15 10:21 AM

Telemedicina

7 de 7

http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

La mejor opcin actual parece ser VIVID (en particular el conjunto WorkGroup Switch, el hub Yellow Ridge
para Ethernet y el Route Server), debido a su facilidad de administracin, escalabilidad y capacidad de
satisfacer los requerimientos de los hospitales en relacin a la conexin Internet e integracin de las actuales
redes Ethernet. La decisin final dependerde consideraciones econmicas.
El protocolo utilizado es el nivel OC3 (155 Mbits) para los tendidos internos de cada hospital, este mismo se
usa para el tendido de fibra monomodo entre los hospitales, que migrara OC12 (622 Mbits) cuando aumente
la demanda. Hemos dado preferencia a conexiones ATM mediante SVC que surgen y desaparecen con la
aplicacin en cuestin, por sobre los PVC que deben ser manejadas por un administrador y deben ser
desconectadas manualmente.
En telepatologa, puede comprimirse a grandes tasas durante los momentos de inmovilidad de la imagen.
Hemos ensayado conexiones a 2 Mbits con calidad aceptable. Sin embargo la compresin limite
recomendada es de 10 Mbits. Obtendremos una recomendacin final una vez terminado el protocolo. Para
aplicaciones de ecografa hemos trabajado bien con canales de 2 Mbits. Para ciruga endoscpica
utilizaremos canales algo mayores que en patologa, para permitir 30 cuadros por segundo, con un mnimo de
10 Mbits.
El formato para almacenamiento de imgenes radiolgicas es el especificado en DICOM 3.

05-Apr-15 10:21 AM