Universitatea de stat de Medicin si Farmacie,,Nicolae Testemiteanu

Catedra Pneumoftiziologie

Sef.Catedr,profesor,universitar:

Constantin Iavorschi

Bolnava : Arsenevici Alina Vitalie

Diagnostic Clinic : Tuberculoz pulmonar infiltrativ progresiv
bilateral faza progresiv cu distrucie si diseminaie. BAAR negativ

Controlat :Veaceslav Culev

Nota :

Studentul : Sova Sorin

gr.1416

Chisinau 2010

I.DateGenerale

Bolnava:Arsenevici Alina Vitalie

Virsta:26 ani(13.10.83);gen F
Domiciliu:mun.Chisinau
II.ANAMNEZA
Acuze in ziua curatiei nu prezinta.
Acuze la internare:Tuse cu expectoraii muco-purulente,pierdere ponderala,T*-37.2-37.4
*C mai frecvent in a II-a jum.a zilei,transpiratii nocturne neinsemnate, ,dispnee la efort
fizic moderat,pierderea capaciatii de lucru,ameeli,vertijuri.
Hemoptizii neag.
dureri retro-sternale in timpul tusei.
III. Istoricul Bolii(anamnesis morbi)
Debutul bolii lent;Semne de boal:tuse periodic,transpiratii nocturne,febra 37.2-37.4,pina
la subfebril.Boala a fost depistat ocazional printr-un examen profilactic de rutin.Semne
clinice nu prezent.
ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA.Contact cu bolnavi de tuberculoz neag,HIV
neag,Hepatita neag.
IV.Antecedentele personale(anamneza vitae)
Dezvoltarea organizmului fizic si psihic satisfacator.Maladii cornice,diabet
zaharat,operatii,boli venerice nu a avut.
Mod de viata-satisfctor;
Locul de munca-nu lucreaz;
Alimentare-normal;
Vicii:abuz de alcool,substante cornice-neag;Tabacism-ocazional(la moment nu foloseste);
Sanatatea familiei:neag orice patologii.
Anamneza alergologic: nu are alergie la medicamente,alimente.
Concluzie:In baza acuzelor la internare si celor in ziua curaiei si date anamnestice,se
presupune o patologie a aparatului respirator,de etiologie tuberculoas cu sindrom de

intoxicare marcat,sindrom bronho-pulmona rmarcat,cu evolutie lenta tusea mai mult de 3

saptamini,tuberculoz pulmonar infiltrativ bilateral
V. Datele examenului fizic(obiectiv)
Inspectia generala
Starea generala :satisfacatoare.Constiinta clar.Fata obisnuit.Pozitia bolnavului in pat
activ.
Starea de nutritie:normal
Tegumentele:roz pale,elasticitatea pastrat,turgoru present,edeme absente.Stratul adipos
subcutanat present.In regiunea umbelicului pirsing,tatuaj la umarul drept.
Mucoasele vizibele:far modificari.
Musculatura:normal dezvoltat.
Ganglionii limfatici periferici:indolori,moi ,far modificari.
Sistemul osteo-articular.
La inspecie far deformaii,unghiul flexie-extensie pastrat.Falangele fara
modificari.Percuia oaselor tubular fara modificari.
2.Sistemul respirator
Acuze:
La momentul examinarii nu prezint.
Inspecia cutia toracic de conformitate obisnuit simetrica. Se observ o usoara
asimetrie a conturului scapulelor. Respiraia de tip abdominal, amplitudinea micrilor
respiratorii este ritmica, medie.FR=18/min.
Palpaia:
Elasticitatea toracelui este pstrat. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percutor se
determin sonoritate pulmonar. Auscultativ in pulmoni murmur vezicular.
Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul

La nivelul vertebrei Th1 Procesus spinosus C 7
5 cm
5 cm
Dreapta
Spaiul intercostal 6

Stnga

b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min.,corelaia inspir -expir este aproximativ 3: 1

(norm 3 : 1 ).Auscultativ in pulmoni respiraie vezicular.
3.Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 80/min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale,
poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Tensiunea arteriala:120/80 mm/Hg
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie
epigastral nu este prezent.
Palpaia regiunii precordiale: La palpare socul apexian este situat n spaiul intercostal 5
din stnga, la nivelul liniei medioclaviculare stingi. Puterea, amplituda, rezistena ocului
apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic,
sau diastolic nu se determin.
Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm lateral de marginea sternului, limita stng a matitii
relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng,
limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 4 cm. Dimensiunea transversal a
cordului este de 10 cm. Configuraia cordului este normala.
Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri.
Frecvena contraciilor cardiace este de 80/min. Contraciile snt ritmice, regulate. n
Botkin-Erb - fenomene sonore patologice nu se auscult. Dedublarea, scindarea, precum i
zgomote supraadugate nu au fost depistate.
Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen.
Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau
mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.
4.Sistemul digestiv:
Pacientul nu prezinta acuze din partea sistemului digestiv.

Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roza,fara microhemoragii, limba

esteumeda curata. Vlul palatin de culoare roz, amigdalele neafectate. Din gur nu se
determina miros patrunzator Amrciune sau uscciune n gur nu acuz. Actul de
deglutiie este liber.
Inspecia abdomenului: Abdomenul este moale si indolor. Forma suplu, abdomenul
este simetric, particip n actul de respiraie.
Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor. Lipsete defansul
muscular i simptomul ciotkin Blumbergeste negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , nedureros.
Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui
abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei sint in
limitele normei .
Auscultaia: : Auscultativ s-a determinat garguiment(peristaltismul) intestinal Frotaie
peritoneal nu se determin.
FICATUL
Inspecia: Proeminena i pulsaii n hipocondrul drept nu se evideniaz.
Percuia:
Pe linia medioclavicular dreapt:
punctul superior - spaiul intercostal VI;
punctul inferior - la rebordul costal;
Pe linia median:
punctul superior - orizontala coincide cu punctul 1 la nivelul sternului;
punctul inferior - cu 5 cm mai jos de procesul xifoid;
punctul al V-lea - la nivelul coastei VIII din stnga pe arcul costal.
Dimensiunile dup Kurlov:
ntre p. 1 - 2: 9 cm;
ntre p. 3 - 4: 8 cm;
ntre p. 3 - 5: 7 cm.
Palpaia: Ficatul este situat la nivelul rebordului si este indolor la palpare.
5.Sistemul uro genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii
n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor.Urina este transparenta. Semnul
tapotamentului ( Pasternatki) este negativ.
6. SISTEMUL ENDOCRIN.

Acuze:
Poliuria, prurit cutanat, hiperorexia, hiperhidroz, tremor - bolnavul neag
Inspecia:

Nu se observ semne de virilism, acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. Nu se

observ nici hiper- sau depigmentaia.
Dimensiunile glandei tiroide - fr modificri, consistena moale, mobil la deglutiie.
7.Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii
cutanate nu se determin. Acuza periodic dureri in regiunea trepanatiei craniului. Dureri pe
parcursul nervilor periferici nu se determin. Vorbirea este clar, coordonat, bolnavul
rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse. Somnul este linistit. Simptome de iritare a
meningelui nu se atesta.

VI.Diagnosticul prezumtiv
In baza datelor anamnestice cu acuze la
internare:tusea,subfebrilitatea,scadereaponderala,fatigabilitateasi in urma constatarilor,mod
de viatadez organizat,abuz de alcool,tabagism,alimentative neregulata,in urma datelor
examenului obiectiv inclusive celesteto-acustice,devine posibil de a presupun eca
afectiunea data poate fi de origine tuberculoasa cu diagnostic probabil:tuberculoz
apulmonara infiltrativa bilaterala.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator
instrumentale.
VII. Cercetarile de Laborator si Instrumentale
1. Investigaiile de laborator:
a)
analiza general a sngelui
b)
analiza biochimic a sngelui cu determinarea: AlAT, AsAT, bilirubinei,
glucozei, proteinelor serice.
c)
analiza sputei cu determinarea BK
e)
analiza urinei.
2. Investigaiile instrumentale:
a)
Renghenograma cutii toracelui
b)
ECG
c)
Tomografia cutiei toracice

VIII. REZULTATELE INVESTIGAIILOR EFECTUATE

Rezultatele analizelor efectuate:
1. Analiza general a sngelui:

Hb-136 g/l
Eritrocite-86
Indice de culoare-1,0
9

Leucocite-6,6*10
Limfocite-33,3%
Monocite-6.1%
Granulocite-60,6%
VSH-24 mm/h
2. Analiza biochimica a singelui:
ALT:46.8 m/l
AST:34.0 m/l
Amilaza:76.3 m/l
Bilirubina generala:15.0 Mcmol/l
Ind:15.0
Glucoza:4.79mmol/l

4.Analiza generala de urina:

Cantitatea 100ml
Culoare galben
Transparena- transparent
Densitatea 1016
Reacia neutra
Proteine lipsesc
Glucoz lipsete
Epiteliu 0-1 cel, in c.v.
Leucocite 0-1 n c.v.
Renghenografia cutii toracice

Opocitati infiltrative neomogene neregulate

Bilateral cu contur sters,
pe stiga sindrom hilului marit bilateral.

De profil sting cu acentuarea desenului

pulmonar cu opacitati diseminate,ne om
-ogene,neregulate in S1-S2 sting,S4-S5.

Tomogramahemitoracelui sting

Diagnosticul diferential se efectueaza in cazul:

Pneumoniilebacteriene
Abcesulpulmonr
Cancerulperiferic
Infiltrateleeozinofilice
Echinococului

Tumorilorbenigne
Chisturilor
Cancer central cu atelectazie

X. Diagnosticul Clinic
Luind in consideratie
Date anamnesticesindromul de intoxicatiemarcat,sindrombronhopulmonarmarcat,renghenografiacutieitoraceluiunde se evidentiaza
bilateral opacitati neregulate,polimorfe,situate apical,in urma testuli
confirmat BAAR3---,analiza generala a singelui marirea
VSH,HT,constatam tuberculoza pulmonarainfiltrativa bilateral faza
progresiva cu distructie si diseminatie BAAR3---Caz nou Categoria 1 gr 1
A

XI.Zilnic
06.05.10
Starea pacientului este satisfacatoare.Periodic prezinta tuse neinsemnata matinala cu
eliminari de sputa muco-seroasa.In plamini murmur vezicular fara raluri,respiratie 17
ritmuri.Zgomotele cardiace ritmice TA 110/80.Culoarea tegumentelor roz-pala.T* 36.8.*C
10.05.10
Starea pacientului e satisfacatoare. Persista tuse moderata umeda.A aparut herpes
labial,subfebrilitate.In plamini murmur vezicular fara raluri.Zgomote cardiace ritmice
clare.PS.:80 b/min.
11.05.10
Starea pacientului este satisfacatoare.Acuze nu prezinta.Tratamentul tolereaza.Date
obiective stabile.Continue tratamentul.

XII. Tratament:
1. Masa nr. 11 (aport mrit de proteine i vitamine)
2. Regimul general
3. Acid lipoic 25mg de 3ori pe zi .
4. Vit C 0,5 2 ori pe zi
5. Clemastin 1p 2*zi
6. Terpin 1*3 ori pe zi

7. Cefazolina 1,0 i/m

8. AntituberculoaseIZONIAZIDA RIFAMPICINA 0,15 >4p
9. Pirazinamida 1,5
10. Streptomicina 1,0 i/m N60
11. Vit B1/B6 i/m peste o zi 1ml
12. S.Glucosal 40% 10ml
13. Vit C 10% 4 ml N5 zile

XIII.PRONOSTIC
Pronosticul concret pentru bolnavul n cauz referitor la:
Viaa - starea sntii e satisfctoare, nu prezint pericol vital.
Capacitatea de munc favorabil.
Pronosticul este favorabil pentru via i activitate, pacienta ulterior tratamentului
poate sa se angajeze in cimpul muncii.

XIV. Epicriza
Pacienta Arsenevici Alina Vitalie,26 ani ,domiciliata or.Chisinau, a fost internat pe data de
18.03.2010 in SCMFP.
Obiectiv se determina tegumentele i mucoasele vizibile de culoare roz-pal. Percutiasunet clar pulmonar. Auscultaia la nivelul plmnilor atesta respiratie veziculara.
Dup efectuarea investigaiilor de laborator i instrumentale:
Investigaiile de laborator:
a)
analiza general a sngelui- VSH marit.
b)
analiza biochimic a sngelui cu determinarea:
ASAT; norma
ALAT; norma
c) analiza sputei prin flotaie cu determinarea BK.- negativ
e)
analiza urinei; norma
Investigaiile instrumentale:Renghenograma cutii toracice se evidentiaza opacitati
nodulare neomogene, situate bilateral mai mult apical cu dimensiuni 2 cm
S-a stabilit diagnostic clinic deTuberculoza pulmonara infiltrativa bilateral faza
progresiva cu distructie si diseminatie BAAR 3---caz 1 nou Categoria
1gr1 A