CIE 10: F411 Trastorno de ansiedad generalizada

F412 Trastorno mixto de ansiedad y depresin

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado en el
Adulto Mayor
ISBN en trmite
DEFINICIN
El trastorno de ansiedad generalizada se define como una sensacin no
placentera, difusa,
acompaada de molestias fsicas como opresin retroesternal, taquicardia y
sudoracin. Se
diferencia del temor porque este se origina ante factores conocidos. La ansiedad
puede tomar
diversas formas, experimentndose como una sensacin inexplicable de
destruccin inminente,
preocupacin excesiva infundada acerca de numerosas cosas como miedo
irracional a una actividad
u objeto (DSM IV-R, 2000).
Criterios diagnsticos del trastorno de ansiedad generalizada segn el DSM IV-R.
A. Ansiedad y preocupacin excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos
o actividades.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocia a tres (o ms) de los seis sntomas
siguientes (algunos de
los cuales han persistido ms de 6 meses).
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fcil.
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensin muscular.
6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o
sensacin al
despertarse de sueo no reparador).
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un
trastorno.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(ej. drogas,
frmacos) o a una enfermedad mdica (ej. hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un
trastorno generalizado
del desarrollo.
CAUSAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Los acontecimientos que frecuentemente se asocian con psicopatologa ansiosa

en la vejez, son los

duelos por prdida de un familiar, prdida de la independencia, la jubilacin y la
institucionalizacin.
Los factores de riesgo asociados con una mayor probabilidad de tener ansiedad
en la edad adulta
son: gnero mujer, enfermedades mdicas crnicas, vivir solo o divorciado, baja
escolaridad, eventos
estresantes a lo largo de la vida, limitacin fsica en actividades de la vida diaria y
neuroticismo, de
igual manera, los contactos sociales escasos y la soledad son los factores de
mayor peso que
CAUSAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Los acontecimientos que frecuentemente se asocian con psicopatologa ansiosa
en la vejez, son los
duelos por prdida de un familiar, prdida de la independencia, la jubilacin y la
institucionalizacin.
Los factores de riesgo asociados con una mayor probabilidad de tener ansiedad
en la edad adulta
son: gnero mujer, enfermedades mdicas crnicas, vivir solo o divorciado, baja
escolaridad, eventos
estresantes a lo largo de la vida, limitacin fsica en actividades de la vida diaria y
neuroticismo, de
igual manera, los contactos sociales escasos y la soledad son los factores de
mayor peso que
predisponen a ansiedad, por lo que se recomienda realizar una historia clnica
social en la valoracin
del adulto mayor.
CUADRO CLNICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
La presentacin atpica de ansiedad generalizada en el adulto mayor puede incluir
sntomas
psicolgicos o conductuales tales como irritabilidad, pobre concentracin,
preocupacin excesiva y
dificultad para su control, as como sntomas fsicos como fatiga, taquicardia,
taquipnea y tensin
muscular por lo que el personal de salud deben buscarlos intencionadamente.
(Ver cuadro 1). La
ansiedad en los adultos mayores puede ser descrita o experimentada con
predominio de sntomas
somticos tales como mareos y temblores; adems pueden presentarse con
ansiedad subclnica o
sntomas de ansiedad que causan angustia o deterioro funcional, pero que no
cumplen criterios
diagnsticos para ansiedad.
RELACIN CON SNDROMES GERITRICOS Y OTRAS COMORBILIDADES
Los pacientes con insomnio tienen una probabilidad seis veces ms de tener
trastorno de ansiedad
comparados con los pacientes sin insomnio, por lo que la historia clnica debe

incluir la evaluacin de
sntomas relacionados con trastornos del sueo. (Ver GPC Diagnstico y
Tratamiento del Insomnio
en el Anciano, IMSS/CENETEC). El trastorno del sueo ms frecuente en los
pacientes con
ansiedad generalizada es el insomnio de continuidad, seguido por los despertares
tempranos y el
insomnio de inicio, llevando a la queja de un sueo no reparador.
Los sntomas de ansiedad generalizada estn presentes hasta en un 27.5% de los
pacientes
deprimidos. El TAG puede ser la manifestacin de un trastorno depresivo por lo
que se recomienda
el tamizaje para depresin con la escala de depresin geritrica de Yesavage. (Ver
cuadro 2). El
vnculo de depresin y ansiedad se asocia con efectos deletreos en la esfera
psicosocial (rol social,
salud mental, desempeo laboral), as como mayor severidad y pobre remisin de
los sntomas
depresivos, por lo que se recomienda la aplicacin de la valoracin geritrica
integral en todo
paciente con TAG (Revisar Gua de Prctica Clnica para la Valoracin Geritrica
Integral
IMSS/CENETEC).
La asociacin entre ansiedad y deterioro cognoscitivo puede ser bidireccional: la
ansiedad crnica
puede causar deterioro cognoscitivo y a su vez, la ansiedad puede desarrollarse
despus del
deterioro cognoscitivo.
La ansiedad que es secundaria a demencia puede presentarse como agitacin o
trastornos del
comportamiento, aunque la asociacin de esta es incierta. El TAG en el adulto
mayor se asocia con
altos niveles de discapacidad, pobre desempeo social, depresin y
empeoramiento de la
funcionalidad debido a problemas emocionales y a una menor calidad de vida
comparado con
adultos mayores sanos. Los trastornos de ansiedad se relacionan con pobre
autopercepcin de salud,
insatisfaccin personal y mayor uso de los servicios de atencin mdica.
DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Existe complejidad en el diagnstico de TAG, ya que a menudo se manifiesta con
sntomas
somticos adems de relacionarse con varias condiciones mdicas (comorbilidad),
deterioro
cognoscitivo y cambios en las circunstancias de vida. La evaluacin clnica debe
incluir una historia
familiar de sintomatologa ansiosa, lista de medicamentos prescritos y
automedicados, y uso o abuso

de sustancias, escalas de tamizaje y estudios paraclnicos.

Los instrumentos de tamizaje para ansiedad son de utilidad en la identificacin de
sntomas, siempre
que se usen bajo una evaluacin clnica completa; proveen de informacin con
relacin a severidad
de los sntomas y permiten medir efectividad de intervenciones farmacolgicas y
psicolgicas. El
Inventario de ansiedad de Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory) es una herramienta
til para
identificar la severidad de sntomas de ansiedad en pacientes adultos mayores.
Permite medir
cambios posteriores al inicio del tratamiento, por lo que se recomienda aplicarse
en toda valoracin
integral del paciente. El punto de corte para ansiedad es de 21 o ms.(Ver cuadro
3).
Las pruebas de laboratorio pueden ayudar en el diagnstico de condiciones
mdicas que producen
sntoma y signos de ansiedad. Se debe realizar biometra hemtica completa,
niveles sricos de
Vitamina B12, folatos, electrocardiograma, pruebas de funcin tiroidea, glucosa
venosa, los cuales
son de utilidad para excluir condiciones clnicas comunes asociadas con TAG.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
El diagnstico diferencial del TAG incluye los siguientes:
Causas psiquitricas:
Desrdenes fbicos, esquizofrenia, personalidad esquizoide y depresin con
sintomatologa
psictica.
Causas no psiquitricas
Cardiovasculares: falla cardiaca descompensada, embolismo pulmonar, angina y
arritmias.
Pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crnica y neumona.
Neurolgicas: enfermedad de Parkinson y evento vascular cerebral.
Endocrinas: hipertiroidismo e hipotiroidismo.
Frmacos: uso o abuso de sustancias, supresin de benzodiacepinas, alcohol y
otras drogas, ver
apartado de frmacos asociados a ansiedad
Cuadro 1. Sntomas de ansiedad en los diferentes dominios
Sntomas de ansiedad
Psicolgicos
Taquicardia
Frecuencia Urinaria
Boca seca
Parestesias
Opresin de pecho
Hiperventilacin

Alteraciones del sueo

Mareo
Sudoraciones
Temblor
Vrtigo
Sensacin de ahogo
Tensin muscular
Cognitivos
Preocupacin
Aprehensin
Temor
Irritabilidad
Distraccin
Despersonalizacin
Intrusiones en el pensamiento
Pensamientos y sueos
recurrentes
Amnesia
11
Conductuales
Hiperactividad
Hipervigilancia
Habla apresurada
Conductas ritualistas
Sobresaltos
Rigidez de habla
Cuadro 2. Escala de depresin de Yesavage (GDS versin reducida).
S
NO
1 ESTA SATISFECHO/A CON SU VIDA?
2 HA RENUNCIADO A MUCHAS ACTIVIDADES)
3 SIENTE QUE SU VIDA ESTA VACA?
4 SE ENCUENTRA A MENUDO ABURRIDO/A? 1 0
5 TIENE A MENUDO BUEN NIMO? 0 1
6 TEME QUE ALGO MALO LE PASE? 1 0
7 SE SIENTE FELIZ MUCHAS VECES? 0 1
8 SE SIENTE A MENUDO ABANDONADO/A? 1 0
9 PREFIERE QUEDARSE EN CASA A SALIR? 1 0
10
10
CREE TENER MS PROBLEMAS DE MEMORIA QUE LA MAYORA
DE LA GENTE?
11 PIENSA QUE ES MARAVILLOSO VIVIR? 0 1
12 LE CUESTA INICIAR NUEVOS PROYECTOS? 1 0
13 SE SIENTE LLENO/A DE ENERGA? 0 1
14 SIENTE QUE SU SITUACIN ES DESESPERADA? 1 0
15 CREE QUE MUCHA GENTE EST MEJOR QUE USTED? 1 0

PUNTUACION TOTAL _________________________________

INTERPRETACIN: 0 A 5 NORMAL.
6 A 9 DEPRESIN LEVE.
> 10 DEPRESIN ESTABLECIDA.
Adaptado de: Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric depression scale (gds): recent
evidence and development of a shorter
version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and
Intervention. New York: Haworth, 1986.

Existe evidencia slida que respalda la eficacia a corto plazo de las

benzodiacepinas (BZD) para el
tratamiento del TAG. Las BZD son la forma ms comn de medicacin para el
tratamiento de
trastornos de ansiedad, ms no el recomendado. La respuesta a estas es
generalmente ms rpida
que a los antidepresivos lo que condiciona una sobreprescripcin de este grupo
farmacolgico en los
adultos mayores. Las BZD son frmacos liposolubles por lo cual, el incremento de
grasa corporal que
acompaa al envejecimiento promueve que su volumen de distribucin sea ms
amplio,
aumentando su vida media y el riesgo de acumulacin. Adems tienen
metabolismo heptico
extenso y se unen a protenas plasmticas para su distribucin, lo que a su vez
incrementan su vida
media, que es mayor en desnutridos o sarcopnicos. Debe evitarse prescribir a los
adultos mayores
BZD de vida media larga (ej. Diazepam, clorazepato, flurazepam, etc.).
Se recomienda el uso de BZD al inicio del tratamiento si los sntomas son severos,
de preferencia

frmacos de accin corta y empezar con dosis bajas e incrementarlas lentamente

hasta conseguir el
efecto deseado con la menor dosis, ejemplos: alprazolam (0,25 mg), clonazepam
(0,5 mg.) o
lorazepam (1 mg). No se recomienda continuar con el uso de benzodiacepinas
cuando no se
presente una respuesta favorable en un lapso de 4-6 semanas, no usar como
monoterapia en el TAG
del adulto mayor, evitar cuando el paciente tiene adiccin al alcohol o est
consumiendo otros
sedantes, advertir que se evite la automedicacin por el riesgo de dependencia y
tolerancia, retirar
gradualmente el frmaco a lo largo de un mes o ms, ajustar siempre dosis
eficaces mnimas para
evitar la aparicin de reacciones adversas y sobre todo en los pacientes con
hepatopatas o
nefropatas, vigilar el efecto hipotensor, mareos y consiguiente riesgo de cadas y
fractura de cadera
y por ultimo educar al paciente y/o cuidador sobre la importancia de un
cumplimento teraputico
estricto y supervisar el mismo
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Criterios de referencia al 2do nivel al rea de psiquiatra, cualquiera de los
siguientes:
1) Sntomas severos, complejos e incapacitantes.
2) Si se identifica ideacin suicida.
3) Comorbilidad psiquitrica.
4) Si el sndrome se acompaa de sntomas psicticos.
Si adems hay consumo de frmacos o sustancias.
Criterios para la referencia del paciente geritrico:
1) Edad 70 aos.
2) Comorbilidad (3 o ms patologas, excepto insuficiencia renal crnica terminal
e insuficiencia
heptica child C).
3) Sndromes geritricos (polifarmacia, incontinencia urinaria, deterioro funcional,
deprivacin
sensorial, visual y auditiva, cadas, depresin.
4) Deterioro cognitivo o delirium.
Debern reunir los criterios: 1+2+3 1+2+4 1+4.
Criterios para referencia de Segundo a Tercer nivel de atencin a los pacientes
que:
Se haya descartado etiologa fsica y no presenten sntomas de intoxicacin con
sustancia
alguna.
Presenten trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y
riesgo de
autoagresin.

 Presenten trastorno de ansiedad acompaado de sntomas depresivos con alto

riesgo suicida.
Necesidad de manejo en ambiente controlado.
Criterios de contrarreferencia
Se referir de Tercer a Segundo nivel de atencin a los pacientes que:
Hayan alcanzado la estabilidad clnica, en fase de continuacin o
mantenimiento.
Con mximo beneficio al tratamiento.
Se referir de Segundo a Primer nivel de atencin a los pacientes que:
En quienes haya remitido la sintomatologa y se encuentren en fase de
continuacin o
mantenimiento.
Con mximo beneficio al tratamiento.
Criterios de control en primer nivel
Control mdico a la semana, a los 15 das y al mes
Dos intervenciones de educacin por enfermera al paciente y familia
Intervencin teraputica: relajacin clsica, intervencin cognitivo conductual
Terapias complementarias
Una vez compensado el cuadro, se recomienda insertar en grupos de
autoayuda, recreativa,
actividades ldicas, actividad fsica e integracin a grupos
Mayor seguimiento en personas institucionalizadas en establecimientos de
larga estada para
adultos mayores
EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS FRECUENTEMENTE
UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE TAG
Los pacientes con trastornos de ansiedad frecuentemente experimentan mayor
sensibilidad a los
efectos adversos de los frmacos, pueden necesitar una dosis inicial ms baja, un
aumento del
frmaco gradual y requerirlo durante un lapso mayor al usado en pacientes con
tratamiento por
depresin.
Se recomienda ofrecer informacin del tratamiento a pacientes y familiares
involucrados en el
mismo, en caso de tomar la decisin de retirar un frmaco, se recomienda una
disminucin gradual
en 2 semanas. Los sntomas tpicos experimentados con el retiro o suspensin
abrupta de los
ISRS/ISRN incluyen un empeoramiento de la ansiedad, irritabilidad, estado de
nimo depresivo,
sntomas somticos tales como dolor de cabeza, mareo, nusea, temblor,
parestesias, sueos vvidos
e insomnio. Puede reiniciarse el manejo con el frmaco retirado a dosis menores a
las habituales para
disminuir la sintomatologa del retiro.
Los efectos adversos ms frecuentes que pueden presentar el uso de

antipsicticos son:
Cardiovascular: hipotensin, hipotensin ortosttica, taquicardia.
Anticolinrgico: retencin urinaria, estreimiento, visin borrosa, congestin
nasal, boca seca.
Extrapiramidal: seudoparkinsonismo, reaccin distnica aguda, acaticia
(intranquilidad motora y
excesiva), discinesia tarda.
Metablicos: hiperglucemia, aumento de peso, dislipidemia mixta.
Otros: sedacin, incrementos de infecciones respiratorias y mayor riesgo de EVC.
Si se establece manejo con antipsicticos, se recomienda el monitoreo apropiado
del perfil
metablico en pacientes con predisposicin a esta alteracin como lo son los
diabticos,
dislipidmicos y obesos.
El uso a largo plazo de benzodiacepinas debe evitarse en los ancianos ya que hay
un incremento en
el riesgo deterioro cognoscitivo, depresin, confusin, cadas y fracturas. Adems
dependencia,
tolerancia, insomnio de rebote y sndrome de abstinencia.