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INTRODUO
As doenas do sistema nervoso perifrico (SNP) compreendem um grande
nmero de afeces, que podem ser classificadas quanto a sua topografia (corpo celular
do neurnio motor inferior, corpo celular do neurnio sensitivo primrio, nervo
perifrico, juno neuromuscular e msculo), origem (gentica ou adquirida) ou
etiopatogenia (inflamatria, metablica, txica, paraneoplsica, etc). Em funo do
enorme nmero de doenas que acometem o SNP e da vastido de consideraes
importantes e pertinentes a este grupo, este captulo apenas far uma breve apresentao
de algumas dessas condies procurando estimular e direcionar o leitor interessado a se
aprofundar nesse estudo.
CLASSIFICAO
I. NEURONOPATIAS
I.1 NEURONOPATIAS MOTORAS
(DOENAS DO CORNO ANTERIOR DA MEDULA)
O termo neuronopatia motora engloba alteraes, tanto do neurnio motor
superior, quanto do inferior, manifestadas em associao ou no. Caracteristicamente h
comprometimento da fora muscular nos membros, musculatura respiratria e regies
bulbares. O correto diagnstico diferencial entre essas situaes fundamental para
implicaes prognsticas, teraputicas e pertinentes ao aconselhamento gentico.
Uma classificao clnica das neuronopatias motoras est resumida na Tabela 4.1,
que separa as doenas em funo da populao de neurnios motores primariamente
acometida, idade de incio e fatores genticos.
As caractersticas clnicas mais tpicas dessas doenas so fasciculaes, fraqueza
e atrofias musculares. O achado de musculatura fraca sem atrofia pode sugerir bloqueio
de conduo do impulso nervoso motor. Pode ser difcil comprovar o envolvimento do
neurnio motor superior na presena de grave desnervao muscular, quando a severa
atrofia muscular pode mascarar os sinais piramidais de liberao, tais como hiperreflexia,
resposta extensora ao reflexo cutneo-plantar ou clnus. Evoluo com rpida progresso
dos sintomas em meses, tpica de esclerose lateral amiotrfica, enquanto o
envolvimento puro de neurnio motor superior ou inferior tende a evoluir,
comparativamente, de forma mais lenta. Clnica e eletrofisiologicamente as doenas do
neurnio motor so puramente motoras, lembrando apenas as possibilidades de
envolvimento sensitivo na neuronopatia bulboespinhal ligada ao X e na radiculopatia
lombossacral ps irradiao. Fasciculaes benignas podem acometer msculos normais
e no representarem qualquer doena do neurnio motor em progresso1.
ENTRA: Tabela 4.1
As doenas mais comuns deste captulo da neurologia sero apresentadas a seguir.
MIASTENIA GRAVE
A Miastenia definida como fraqueza muscular decorrente da perda dos
receptores de acetilcolina que ocorre por ao de anticorpos ligadores a esses receptores.
Por essa razo melhor chamar de Miastenia Grave Autoimune Adquirida. A prevalncia
estimada de 0,5 a 14,2 por 100.000 habitantes 67,68.
A doena pode acometer qualquer grupo muscular, apresentando extrema
variabilidade clnica. Na tentativa de melhor agrupar a doena sob o ponto de vista
clnico e definio teraputica, Osserman69 determinou 5 grupos de pacientes :
I-Forma ocular: doena restrita musculatura ocular extrnseca e palpebral.
IIA-Forma generalizada leve: incio e progresso insidiosos, sem acometimento
respiratrio e boa resposta s drogas.
IIB-Forma generalizada moderada: progresso mais grave que a IIA e menor resposta s
drogas, alm de sintomas respiratrios.
III-Forma fulminante (Crise miastnica): envolvimento respiratrio, com necessidade de
assistncia ventilatria.
IV-Forma generalizada tardia: forma grafe tardia com evoluo aps pelo menos dois
anos do comeo dos estgios iniciais.
Clinicamente a principal caracterstica da Miastenia
70,71
a fadigabilidade
O tratamento dessas sndromes ainda bastante limitado, com alguma melhora com uso
dos anticolinestersicos, e com formas especficas podendo responder ao uso de sulfato
de quinidina e 3,4-diaminopiridina83.
Timectomia e agentes imunomoduladores no apresentam benefcio teraputico.
BOTULISMO
Doena desencadeada pela produo da toxina botulnica, pelo bacilo aerbico
Clostridium botulinum. A toxina bloqueia a liberao de acetilcolina na fenda sinptica,
desencadeando quadro clnico anorexia, nusea, vmitos, diplopia, acometimento da
musculatura bulbar e fraqueza generalizada muito semelhante a Miastenia. Os sintomas
se iniciam entre 12 a 36 horas aps a ingesto do alimento contaminado e se estabelece
em torno de 2 a 4 dias. O achado eletroneuromiogrfico muito semelhante ao da
Miastenia. O tratamento feito com antitoxina e guanidina84.
4. Miopatias Inflamatrias
5. Miopatias Endcrinas
6. Excitabilidade alterada da membrana celular muscular
IV.1. MIOPATIAS CONGNITAS
Constituem um grupo de doenas caracterizado por incio precoce na infncia,
hipotonia e fraqueza generalizadas, alm de padres dismrficos como facies alongada,
alteraes torcicas, dos ps, quadris e escoliose. Na maioria das vezes essas doenas
apresentam curso clnico no progressivo e enzimas musculares em nveis normais ou
levemente aumentadas. Vrios tipos de miopatia congnita existem e podem ser
diferenciadas atravs das associaes malformativas e biopsia muscular. As mais
importantes so : miopatia centronuclear, doena do core central e miopatia nemalnica.
A doena do core central caracterizada por hipotonia, fraqueza muscular
proximal de acometimento moderado e com curso relativamente no progressivo. O
achado caracterstico da biopsia muscular a presena do core central. H tambm
predominncia de fibras do tipo 187.
A miopatia nemalnica pode ser dividida em 3 tipos clnicos: (1) miopatia neonatal
grave88, com hipotonia intensa, contraturas articulares e bito precoce em virtude de
infeces respiratrias de repetio; (2) forma moderada e de progresso lenta,
caracterizando a forma clssica89 da doena, e que se manifesta por hipotonia e fraqueza
de predomnio proximal, alm de envolvimento da musculatura facial e alteraes
dismrficas; e (3) de incio no adulto90. A biopsia evidencia a presena de rods que se
acumulam predominantemente abaixo do sarcolema e ao redor do ncleo e atrofia
seletivas de fibras do tipo 191.
A miopatia centronuclear (ou miotubular) apresenta-se clinicamente por fraqueza
proximal, geralmente com ptose e comprometimento da musculatura ocular externa,
alteraes dismrficas e pode ocorrer com apresentao em fase precoce da vida ou mais
tardiamente em torno da terceira dcada. O padro histopatolgico caracterstico a
posio central do ncleo, alm de predominncia de fibras do tipo 192.
No h tratamento especfico para qualquer um dos tipos de miopatia congnita.
Distrofia de Duchenne
Distrofia de Becker
Distrofia Facio-escpulo-umeral
Distrofia miotnica
Distrofia oculo-farngea
das mos sobre os joelhos, o que se conhece como levantar mioptico ou de Gowers.
Evolui para acometimento da cintura escapular e em torno dos 13 anos de idade o
paciente estar restrito a cadeira de rodas, com bito em torno dos 18 aos 25 anos por
comprometimento cardaco ou insuficincia respiratria
95,96
. A Distrofia de Becker
do
desenvolvimento
motor,
contraturas
deformidades
articulares.
forma
congnita,
caracteriza-se
por
fraqueza
facial,
hipotonia,
DISTROFIA FACIO-ESCPULO-UMERAL
Transmitida, na maior parte das vezes, por herana autossmica dominante, com
idade de incio variando de 7 a 45 anos, apesar de raramente ter incio na infncia.
caracterizada, clinicamente, por fraqueza facial, principalmente dos msculos orbicularis
oculi, zygomaticus e orbicularis oris. O envolvimento pode ser levemente assimtrico e a
evoluo insidiosa e lentamente progressiva. O envolvimento da cintura escapular se
inicia por fraqueza dos fixadores da escpula e posteriormente do lastissimus dorsi,
trapezius, rhomboids e serratius anterior. A clavcula ento se horizontaliza e a escpula
sobe em direo ao trapzio. A progresso continua de forma descendente para afetar
tambm trceps e bceps, e finalmente cintura plvica. As enzimas musculares
apresentam-se aumentadas na maioria dos pacientes113.
A biopsia de msculo demonstra variao no tamanho das fibras, centralizao
nuclear, necrose esparsa e proliferao conjuntiva endo e perimisial, alm de ocasional
infiltrado de clulas mononucleares114.
O tratamento deve incluir a possibilidade da fixao cirrgica da escpula, e o uso
de corticosterides, que podem diminuir a atividade inflamatria e resultar em leve
melhora funcional.
DISTROFIA CULO-FARNGEA
117, 118
tendes de Aquiles e pescoo e com algum grau de fraqueza, (2) fraqueza lentamente
progressiva de distribuio humeroperoneal e (3) cardiomiopatia, geralmente,
manifestada por defeitos de conduo com alta taxa de mortalidade (40%).
As enzimas musculares mostram-se moderadamente elevados, e a biopsia revela
padro distrfico no especfico, com achado comum de atrofia de fibras do tipo 1 e
fibras angulares119.
O tratamento deve ser direcionado para se evitar ou reduzir as contratutras, e mais
importante o momento adequado para implantao de marca-passo.
IV. 3. MIOPATIAS INFLAMATRIAS
POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
laboratoriais
algo
semelhantes
etiologia
no
definida.
So
Tabela 4. 14:
DEFICINCIA
EPNIMO
QUADRO CLNICO
ESTUDO
ENZIMTICA
GNICO
BIOPSIA
grave: 17(q23 - q25)
infantil
hipotonia,
aumento Autossmica
adulto:
marcha
atraso
e
da Miopatia vacuolar,
adulto
amilo-1-6-
cinturas.
Doena de Cori- Hipotonia
glicosidase133
Forbes
alfa-1,4-Glucan
gucosiltranferase134,135
Miofosforilase136
6- Doena
Anderson
forma
de
infantil, Autossmica
hepatomegalia,
recessiva
hipoglicemia
de Atraso do crescimento, Autossmica
hepatoesplenomegalia,
recessiva
Doena
cirrose e fraqueza
de Cimbra, dor e fraqueza Autossmica
McArdle
aumenta
exerccio.
fosforilase
Intolerncia ao exerccio,
cimbra,
fadiga,
mioglobinria e anemia
hemoltica
DESORDENS LIPDICAS
As mais importantes so a deficincia de carnitina e de carnitina-palmitoiltransferase139.
Na deficincia de carnitina a alterao enzimtica pode ser sistmica ou restrita
aos msculos. Na primeira ocorrer fraqueza muscular associada a episdios de
encefalopatia heptica recorrente, com nusea, vmito, confuso e coma. J na restrita
aos msculos ocorrer apenas fraqueza afetando as cinturas e eventualmente a
musculatura facial e farngea. Ambas so autossmicas recessivas e a biopsia evidencia
acmulo lipdico preferencialmente nas fibras do tipo 1. O tratamento se faz pela
administrao, via oral, de L-carnitina.
Na deficincia de carnitina-palmitoil-transferase ocorre dor muscular desde a
infncia e mioglobinria, precipitadas por exerccio fsico e jejum. Dieta rica em
carbohidratos e pobre em gordura previnem as crises de mioglobinria.
DESORDENS MITOCONDRIAIS
O conceito de doena mitocondrial foi introduzido por Luft et al (1962)140 com
base na evidncia morfolgica de anormalidade mitocondrial muscular; documentao
bioqumica de perda do acoplamento da oxidao e fosforilao; e correlao adequada
entre o defeito bioqumico e o quadro clnico. Vrios defeitos foram descritos, e hoje, as
mitocondriopatias podem ser classificadas de acordo com os defeitos bioqumicos, com a
alterao gentica ou clinicamente. Utilizaremos esta ltima classificao e abordaremos
apenas algumas dessas sndromes clnicas141.
Todas elas apresentam-se histologicamente com o mesmo padro, ou seja, a
ocorrncia das fibras rasgadas vermelhas, descritas dessa forma em virtude do acmulo
mitocondrial em localizao subsarcolemal, dando o aspecto rasgado para a fibra.
Sndrome de Kearns-Sayre142
mitocondrial
com episdios
de manifestaes
Quatro
formas
de
miopatias
podem
se
associar
ao
CAPTULO 4
AFECES NEUROLGICAS PERIFRICAS
Tabela 4.1 Classificao das Neuronopatias Motoras
Doena
Acometimento conjunto de motoneurnio
superior e inferior
Esclerose lateral amiotrfica
Espordica
Familiar forma adulto
Familiar forma juvenil
Paralisia bulbar progressiva
Acometimento exclusivo do motoneurnio
inferior
Atrofia muscular espinhal progressiva
Aguda recm nascido (Werdnig-Hoffman)
Crnica da criana (Kugelberg-Welander)
Forma intermediria
Paralisia bulbar hereditria
Bulboespinhal ligada ao X (Kennedy)
Com surdez (Brown-Violetta-Van Laere)
Idade de incio
Herana
Adulto, idoso
Adulto
Infncia
Adulto, idoso
Autoss. dominante
Autoss. recessiva
Recm nascido
Recm nascido, infncia
Recm nascido, infncia
Autoss. recessiva
Autoss. recessiva
Autoss. recessiva
Adulto,idoso
Infncia, adulto
Recessiva ligada X
Infncia
Infncia, adulto
Adulto,idoso
Adulto,idoso
Adulto,idoso
Adulto
Infncia
Autoss. recessiva
Autoss. recessiva
Autoss. dominante
Juno Neuromuscular
Miastenia gravis
Msculos
Miopatias
SISTMICAS
Infecciosas
Doena de Lyme
LUES
AIDS
Metablicas
Autoimunes
Sndromes paraneoplsicas
Txicas
Mercrio
Organofosforados
Outras
Fasciculaes benignas
Depresso
Sangue
Cisto dermide
Inflamatrias
Infeces
Meningites bacterianas
Meningites fngicas
LUES
HIV
CMV
Difteria
Herpes zoster
Borrelioses (doena de Lyme, p. ex )
Lupus eritematoso sistmico
Sarcoidose
Doena de Behet
Espondilite anquilosante
Neoplasias
Aracnoidite crnica idioptica
Polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatrias (aguda e crnica)
Radiao
Diabetes mellitus
Isquemias
Associadas a Neoplasias
Paraneoplsicas
Gamopatias monoclonais
Tabela 4.5 Classificao das Plexopatias Braquiais
FECHADAS
ABERTAS
Leses por trao
Neurovascular
Avulses
Ferimento por arma de fogo
Paralisias obsttricas
Laceraes
Radiao
Ps-operatrias diretas
Neoplasias
Iatrognicas por agulhas ou cnulas
Primrias
Miscelnea
Secundrias
Ps-operatrias indiretas
Relacionadas a patologias ortopdicas
Amiotrofia neurlgica (Plexite idioptica)
Sndrome de Burners
Sndrome do desfiladeiro torxico
Miscelnea
indita
DISTRIBUIO
cutnea, sub-cutnea
distal
profunda
relativamente proximal
CONSTNCIA
varivel, intermetente
FATORES DE MELHORA
raros
FATORES DE PIORA
atividade
movimento, estiramento
palpao
EXEMPLOS
causalgia
compresso radicular
polineuropatia de pequenas plexite idioptica
fibras
Txicas
Botulismo
Inflamatrias
Sndrome de Guillan-Barr
Infecciosas
Molstia de Hansen
HIV
Doena de Chagas
Paraneoplsicas
Doenas do tecido conjuntivo
Artrite reumatoide
LES
Doena mista do tecido conectivo
Cirurgias
Simpatectomias regionais
Vagotomia e procedimentos de drenagem
Transplantes
Sncopes neurologicamente mediadas
Sncope vasovagal
Sncope da deglutio
Com neuralgia glossofarngea
Drogas (Diversas)
Tabela 4.12 Manifestaes Clnicas das Neuropatias Autonmicas
CARDIOVASCULARES
Hipotenso postural
Hipertenso
Labilidade da presso arterial
Taquicardia
Bradicardia
SUDOMOTORAS
Hipo / Anidrose
Hiperidrose
ALIMENTARES
Xerostomia
Disfagia
Estase gstrica
Obstipao
Diarria
URINRIAS
Noctria
Urgncia
Reteno
Incontinncia
SEXUAIS
Deficincia de ereo
Deficincia de ejaculao
Ejaculao retrgrada
OCULARES
Anomalias pupilares
Ptose
Alacrimia
Lacrimejamento excessivo
DIMINUEM ATIVIDADE
PARASSIMPTICA
AUMENTAM ATIVIDADE
Colinomimticos:pilocarpina, carbacol,
envenenamento
por cogumelos
Inibidores da Acetilcolinesterase: piridostigmina e
neostigmina (reversveis) ; Organofosforados
PARASSIMPTICA
OUTROS
Mononeuropatia
Mltipla
Compressiva
Axonal
Desmielinizante
Diabetes
Vasculites
Molstia de Hansen
Neoplasias
Plexopatias
Radioterapia
Sarcoidise
Compresses Mltiplas
Bloqueio Multifocal de conduo
Polineuropatia
Axonal
Diabetes
Vasculites
Sarcoidise
Molstia de Hansen
Doena de Lyme
Axonal
Aguda
Porfiria
Variante Axonal de
SGB
Nitrofurantoina
Crnica
Carencial
Diabetes
Uremia
Paraproteinemia
CMT II
Subaguda
Todas as da Crnica
Hipotireoidismo
Txicas
Paraneoplsicas
Sarcoidose
Lupus Eritamatoso
Artrite Reumatide
Amiloidose
HIV
Doena deLyme
Uniforme
CMT I e III
Doena de Refsum
Leucodistrofia
Metacromtica
No Uniforme
AGUDA
SGB
Difteria
Intoxicao
Arsnico
Desmielinizante
CRNICA
SUBAGUDA
PDIC
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Captulo 4
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