SECRETARIA DE EDUCACIN

DIRECCIN DE EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD PABLO GUARDADO CHVEZ
INCORPORADO AL SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL
REG. PROF. DIEN/048/95 MXICO D.F. CLAVE: 07PSU0013
LICENCIATURA EN ENFERMERA

INTEGRANTES
Sandy Johana Gil Clemente
Heidy Martnez Caballero
Karen Yuliana Jimnez Popomeya

COMPLICACIONES
PULMONARES
POSTOPERATORIAS
(CPP)

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS

Las complicaciones pulmonares postoperatorias presentan una incidencia igual o
superior a las cardiovasculares, asocindose a una alta morbilidad y mortalidad que
aumentan tanto el reingreso como la estancia hospitalaria, y por tanto el coste sociosanitario. Se dispone de multitud de estudios clnicos, en su mayora retrospectivos,
enfocados a establecer los factores de riesgo de las complicaciones pulmonares
postoperatorias y disear escalas de riesgo que ayuden a predecir qu pacientes
son ms susceptibles. El conocimiento de estos factores predictivos nos permite
mejorar la asistencia multidisciplinar recibida por estos pacientes para disminuir o
evitar aquellos factores de riesgo modificables y ajustar el procedimiento
anestsico-quirrgico teniendo en cuenta los no modificables.

INTRODUCCIN
Es bien conocido que la ciruga y la anestesia inducen importantes cambios en la
funcin respiratoria, provocando de ese modo un aumento en el riesgo de sufrir
complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). La definicin de CPP vara
segn los diferentes estudios publicados, e incluye una amplia gama de hechos.
Las causas de CPP consideradas ms importantes por estar relacionadas con una
mayor morbilidad y mortalidad son: atelectasia, neumona, fallo respiratorio y
exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica.
La frecuencia de estas complicaciones es igual o incluso mayor que la de las
complicaciones cardiovasculares, y tambin son la causa ms frecuente de ingreso
en unidades de crticos y de reingreso hospitalario, por lo que aumentan la estancia
hospitalaria y los consiguientes costes. En conjunto, pues, las CPP se asocian a
una alta morbilidad y mortalidad que adems repercuten en un elevado coste
sanitario.
La incidencia de CPP vara entre los diferentes estudios segn el tipo de
procedimiento quirrgico, las caractersticas del paciente y la tcnica anestsica. Es
difcil establecer una incidencia general de CPP, ya que como se ha mencionado
antes, la definicin de CPP es amplia y encontramos estudios focalizados en una
complicacin especfica, as como en varias de ellas. Adems, desafortunadamente

la definicin de dichas complicaciones vara tambin de unos estudios a otros. Todo

ello hace que la incidencia se estime entre el 5 y 20%, que representa un margen
amplio.
En cuanto a la mortalidad, puede decirse que una de cada cuatro muertes ocurridas
en los seis primeros das del postoperatorio se debe a complicaciones respiratorias
postoperatorias, y el 25% de los pacientes que sufren CPP fallecen dentro de los 30
primeros das.
Identificar los pacientes susceptibles o con mayor riesgo de padecer CPP
disminuira la incidencia as como la morbilidad y mortalidad en general,
repercutiendo en una mejor eficacia en la atencin clnica. Para ello se han llevado
a cabo multitud de estudios clnicos a fin de detectar los factores preoperatorios
predictivos de CPP que permitan desarrollar una escala de riesgo que permita
establecer medidas preoperatorias encaminadas a disminuir dicho riesgo.
Los prrafos siguientes revisan sucintamente los conceptos, elementos que
intervienen, los factores asociados y los esfuerzos para predecir el acontecimiento
de complicacin y las consecuencias que conlleva. Todo ello sobre la base de que
un mayor conocimiento de las CPP, su incidencia y trascendencia, por parte de los
mdicos relacionados con el acto quirrgico y sus consecuencias, debera mejorar
tan serio problema clnico.

DEFINICIN DE COMPLICACIN PULMONAR POSTOPERATORIA

No existe una definicin estandarizada para caracterizar la presencia de CPP. En
primer lugar debera entenderse la CPP como la nueva aparicin o la exacerbacin
de patologa respiratoria ocurrida tras un proceso quirrgico. El diagnstico clsico
incluye entre las CPP al broncoespasmo, la neumona, el edema pulmonar y la
insuficiencia o fallo respiratorio.
Pero diversos estudios amplan el espectro de la CPP incluyendo adems la
atelectasia, el neumotrax, la obstruccin de va area superior (sea por exceso de
opiodes o recurarizacin), el derrame pleural, la exacerbacin de patologa
pulmonar crnica, la neumonitis por aspiracin, el fallo de extubacin, la
reintubacin.

No obstante, la mayora de investigadores se centran en la neumona, el fallo

respiratorio (entendido como la necesidad de asistencia ventilatoria) y el
broncoespasmo como definicin de CPP para realizar sus estudios. Por su parte,
Brueckmann et al en su esfuerzo por predecir la incidencia de insuficiencia
respiratoria postintubacin, observan que la reintubacin es el factor ms asociado
al aumento de morbilidad, mortalidad y de la prolongacin de la estancia
hospitalaria. El diseo de su estudio establece la presencia de fallo respiratorio
como CPP dentro de los 3 primeros das postoperatorios, incidiendo en que son las
primeras 24h las de mayor riesgo, influidas tanto por la anestesia como por la
ciruga, y por tanto es potencialmente modificable. Aunque la mayora de autores
considera el fallo respiratorio como la situacin de necesidad de asistencia
ventilatoria en los primeros 30 das post-operatorios, hay que tener en cuenta que
este perodo excede de la influencia tanto de la tcnica anestsica como de los
cuidados respiratorios perioperatorios. McAlister y cols. Incluyen como CPP a la
neumona, la atelectasia (que requiera fibrobroncoscopia) y al fallo respiratorio con
asistencia ventilatoria ya sea invasiva o no invasiva ocurridos durante los primeros
7 das postoperatorios; y por ello buscan factores predictivos para ese tipo de
complicaciones dentro de todas las posibles. Por otro lado, la neumona est
considerada la tercera causa de infeccin en pacientes postoperados, por detrs de
la infeccin de la herida quirrgica y de la infeccin del tracto urinario. Debido a ello
se la puede considerar una de las CPP ms estudiadas y con mayor conocimiento
en cuanto a factores predictivos. Arozullah encuentra una incidencia del 1.5% con
una mortalidad a los treinta das del 21%, valor nada despreciable.
Como se puede apreciar, estimar la incidencia de CPP es complicado por mltiples
razones. La ms importante es la imprecisin de su definicin, que hace que existan
diferentes estudios basados en diferentes complicaciones, el ms completo por el
momento, por no excluir ninguna de ellas, es el de Canet et al. Por otro lado hay
que tener en cuenta que muchos de los estudios se basan en los pacientes de un
solo hospital o se circunscriben a un tipo de intervencin, lo que les resta
generalizabilidad a sus observaciones.

FACTORES PREOPERATORIOS ASOCIADOS A CPP

Gracias a los diferentes estudios realizados a fin de establecer escalas de riesgo,
se conocen diversos factores preoperatorios a tener en cuenta, algunos
modificables y otros no.

Edad

Los cambios anatmicos y fisiolgicos debidos a la edad predisponen a, entre otras

alteraciones, una disfuncin de los msculos respiratorios que favorecera la
presencia de CPP. El factor edad se ha identificado en multitud de estudios como
favorecedor de la predisposicin a padecer CPP, y es el segundo factor de riesgo
ms comnmente sealado. A mayor edad, mayor riesgo, pero la cuestin es saber
si existe una edad a partir de la cual, el riesgo se dispare. McAlister et al. Establecen
una diferencia significativa a partir de los 65 aos, con una OR de 4.7, dato que va
en la lnea de lo indicado por Qaseem et al. Que la establecen en 2.09 para las
edades comprendidas entre los 60-69 aos, y de 3.04 para entre los 70-79 aos.

Hbitos txicos: tabaco y alcohol

Por todos es bien conocida la repercusin que el tabaco posee en la salud en

general, y las complicaciones que conlleva tanto a nivel respiratorio como
cardiovascular. El tabaquismo reduce la capacidad del paciente para adaptarse a
los cambios perioperatorios producidos a nivel respiratorio.
Debido a ello el consumo activo de tabaco se ha identificado como factor de riesgo
para padecer CPP. McAlister et al Establecieron el aumento de riesgo en el
consumo de 40 paquetes/ao o ms, con una OR de 5.7, de hecho es el factor ms
fuertemente asociado a las CPP.
Todo ello induce a recomendar el cese tabquico previo a la ciruga; si bien es cierto
que a mayor tiempo de abstinencia mayor beneficio, ninguna abstinencia por corta
que sea se considera despreciable.
Respecto al abuso de alcohol, no existen suficientes pruebas.
Mientras que las guas clnicas de la ACP establecen pruebas dbiles como factor
de riesgo, estudios posteriores no las han ratificado. De todos modos es razonable
prescribir abstencin alcohlica desde al menos 2 semanas antes de la ciruga a fin
de evitar manifestaciones de abstinencia en el perodo postoperatorio. A favor de

esta abstinencia van Arozullah et al que establecieron una OR de 1.24 para la

neumona, como CPP, en aquellos pacientes que hayan ingerido ms de 2
consumiciones enlicas al da durante las ltimas 2 semanas, si bien, no
cuantificaron los gramos de etanol ingeridos. Si concretamos en el SDRA como
CPP, Blum et al en su estudio no encuentran diferencias significativas entre el
consumo de tabaco y/o alcohol y el desarrollo de SDRA.

Obesidad/bajo peso

La obesidad afecta tanto a la va area superior, facilitando su obstruccin, como a

la funcin respiratoria, incrementando el trabajo necesario para obtener una buena
mecnica respiratoria. En un estudio prospectivo de 272 pacientes McAlister y cols.
Observaron que un ndice de Masa Corporal (BMI) igual o superior a 30 era factor
de riesgo para padecer CPP. En estudios posteriores se incluy el ndice de Masa
Corporal como posible factor de riesgo y en todos ellos qued descartado. Si bien
es cierto que la obesidad por s sola no se considera un factor de riesgo de padecer
CPP, s es un factor que se presenta con comorbilidad y que aumenta el riesgo de
ciertos procedimientos quirrgicos. Tambin hay que tener en cuenta que la
obesidad intensa (BMI >40Kg/m2) puede hacer cambiar el riesgo de la situacin,
aumentando tanto el riesgo de intubacin no prevista, como el de fallo respiratorio
y de neumona. De todas maneras, puede concluirse que tanto la mayora de
estudios como las guas clnicas no consideran la obesidad como factor de riesgo
para padecer CPP.
En el otro extremo, un bajo peso o una prdida reciente de peso junto a unos niveles
sricos de albmina baja estn directamente relacionados con un pobre estado
nutricional y un aumento del riesgo de padecer CPP. Arozullah establecieron una
OR de 1.92 para aquellos pacientes con prdida de peso superior al 10% en los
ltimos 6 meses.
Pese a que la hipoalbuminemia y la malnutricin aumentan el riesgo de padecer
CPP (sobre todo neumona), el uso rutinario de nutricin parenteral total no est
indicado, a excepcin de casos de desnutricin grave o de largos perodos con
nutricin oral inadecuada. El retorno rpido a la nutricin oral es imprescindible para

evitar la atrofia de la mucosa intestinal y los cambios de flora bacteriana que

favoreceran los procesos infecciosos.

Apnea obstructiva del sueo

La apnea obstructiva del sueo o SAOS se considera fuertemente relacionada con

la obesidad. La CPAP es definitivamente el Gold Estndar en su tratamiento y su
uso por lo tanto facilitara la prevencin de CPP. Existe un estudio que evala el
riesgo ocasionado por la apnea obstructiva del sueo en pacientes intervenidos de
prtesis total de cadera y rodilla. Dicho estudio concluye que si bien puede existir
cierta tendencia al aumento de hipercapnia e hipoxemia, la tendencia no se refleja
de forma significativa en el riesgo de padecer CPP. Una meta-anlisis posterior
concluye que los pacientes con apnea obstructiva del sueo tienen una mayor
incidencia de padecer desaturacin post-operatoria, fallo respiratorio, eventos
cardiacos y necesidad de ingreso en UCI, en comparacin con aquellos pacientes
intervenidos que no padecen apnea obstructiva del sueo.

Enfermedad pulmonar crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y el asma son dos de las

patologas pulmonares ms frecuentes.
Diversos autores han estudiado la posible relacin entre las CPP y la EPOC,
encontrando una relacin estadsticamente significativa, con una OR que va del 1.74
al 4.2. Respecto al asma, la mayora no encontr diferencias con significacin
estadstica.

Infeccin reciente del tracto respiratorio

La infeccin respiratoria dentro del ltimo mes anterior a la ciruga est considerada
factor de riesgo de padecer CPP ya que aumenta la reactividad bronquial y el riesgo
de laringoespasmo y broncoespasmo, as como una hipoxemia relativa. Debido a
ello se puede considerar un factor de riesgo evitable o modificable, y se recomienda
aplazar la ciruga siempre que sea posible para mejorar el estado del paciente.
Gupta y cols, en lugar de valorar la infeccin respiratoria como factor, analizaron el
impacto de la sepsis preoperatoria.
Establecieron tres grupos segn la ausencia o presencia de sepsis o el shock
sptico, en comparacin con el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Encuentran OR que va del 0.46 en el caso de ausencia de sepsis, al 2.47 en el caso

de shock sptico con diferencias significativas en el anlisis multivariable,
introduciendo dicho factor en su ecuacin predictiva. Hua recoge el mismo factor
con los mismos resultados significativos, pero lo simplifica en la presencia o
ausencia de sepsis.

COMPLICACIONES PULMONARES MS FRECUENTES:

Atelectasia: puede ser debida tanto a la retencin de secreciones como al

cierre de unidades alveolares por microatelectasias no visibles con radiologa
convencional, secundarias a disminucin de los volmenes pulmonares y a
la abolicin de los suspiros.

Retencin de secreciones: preferentemente tiene lugar en pacientes con

hipersecrecin

bronquial

(bronquitis

crnica,

bronquiectasias)

con

incapacidad para realizar una buena limpieza bronquial debido al dolor y a

disminucin del nivel de conciencia. Frecuentemente llevan a la produccin
de atelectasias completas de un pulmn.

Infecciones pulmonares: sobre todo tiene lugar en pacientes con broncopata

crnica previa a la intervencin, pero tambin pueden aparecer en pacientes
con pulmones previamente sanos. Se ven favorecidas por la especial
situacin de dolor e incapacidad para expulsar secreciones que ha sido
citada previamente, junto con la realizacin de maniobras que saltan los
mecanismos habituales de defensa pulmonar como son la intubacin o la
utilizacin de sondas de aspiracin, la estancia en UVI.

La utilizacin

indiscriminada de antibitico, la posible deshidratacin y el empleo de

frmacos depresores de la tos. Su evolucin es incierta, pudiendo cursar
como infecciones respiratorias banales o hacer neumonas intrahospitalarias.

Insuficiencia respiratoria o ventilatoria: la existencia de atelectasias y las

infecciones pulmonares pueden llegar a desencadenar hipoxemias
importantes hasta el lmite de la insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 <60
mm Hg) o que agudicen una insuficiencia respiratoria crnica. El riesgo de
insuficiencia ventilatoria es mayor en pacientes afectos de EPOC con

retencin CO2 que se extuban de modo precoz, en los que tienen

enfermedades neuromusculares o siempre que se presente alguna
complicacin pulmonar que exija un elevado trabajo respiratorio prolongado.

Ventilacin mecnica prolongada

Hemorragia postoperatoria

Edema pulmonar postreseccin

CLASIFICACIN ASA
El ASA es una clasificacin establecida por la Sociedad Americana de
Anestesiologa de uso mundial que categoriza la condicin fsica de los pacientes
previa a la ciruga, dando un ndice global que permite al anestesilogo comparar
mltiples variables. Se divide en cuatro categoras:

ASA 1: Sin patologa orgnica o el proceso patolgico est aislado sin causar
dao sistmico.

ASA 2: Con patologa orgnica con buen control mdico.

ASA 3: Con patologa orgnica de difcil control mdico que limita pero no
incapacita al paciente.

ASA 4: Con patologa orgnica severa que incapacita y amenaza la vida del
paciente independientemente de su tratamiento.

A mayor ASA, mayor morbilidad y mortalidad en el perodo perioperatorio.

Los estudios difieren en la forma de valorar la comorbilidad del paciente: mientras

unos se centran en la clasificacin ASA, otros lo hacen en las enfermedades
concomitantes del paciente y los terceros recogen tanto el ASA como dichas
patologas. Respecto al ASA, varios de los autores y guas clnicas muestran que el
riesgo absoluto de presentar CPP se incrementa de forma significativa en pacientes
con ASA igual o superior a 3. No hay que olvidar que el aumento de grado del ASA
implica muchas veces comorbilidad.
Blum et al destacan que aparte del ASA tambin existen diferencias significativas
en enfermedades como el asma, fallo renal y la EPOC, pero no as para Diabetes,
HTA o cardiopata.

Arozullah et al concluyen que tanto la diabetes, el nivel srico de creatinina, la

dilisis por fallo renal, como la disnea no pueden considerarse predictores de riesgo
de padecer neumona como CPP, pero s los antecedentes de EPOC, de accidente
cerebrovascular o dficit neurolgico y el tratamiento crnico con corticoides; en su
estudio no se evalu el ASA. Respecto a la evaluacin del dficit neurolgico como
factor de riesgo de neumona ya existan artculos que as lo manifestaban, teniendo
en cuenta la dificultad de estos pacientes para autoprotegerse la va area y el
aumento, por tanto, del riesgo de broncoaspiracin.
Brueckmann et al tambin estn de acuerdo en que la EPOC tiene un papel
significativo en las CPP, pero encuentran incluso ms relevancia en la patologa
cardaca congestiva.
Las guas clnicas americanas reconocen el dato como factor de riesgo y
recomiendan un especial cuidado en estos pacientes. Por otro lado, se ha
identificado en varios estudios a la diabetes mellitus como factor de riesgo, pero hay
que tener en cuenta su asociacin con otras patologas y que frecuentemente est
incluida en el grupo de comorbilidades. Smetana et al, al igual que Canet et al,
coinciden en destacar la estrecha relacin existente entre la enfermedad pulmonar
y el fallo cardaco con las CPP.

Anemia preoperatoria

El estudio ARISCAT puso de manifiesto que tanto la anemia (Hemoglobina <10g/dl)

como la necesidad de transfusin intraoperatoria eran factores de riesgo
independientes de CPP, aunque tras regresin logstica multivarible slo se incluy
la anemia en la ecuacin predictiva. Otros autores han asociado la transfusin
intraoperatoria de hemoderivados como factor predictor de riesgo de CPP con
independencia de la anemia.

Exploracin fsica
La situacin funcional del paciente previo a la ciruga se ha mostrado de vital
importancia como factor de prediccin de riesgo de CPP. La situacin se clasifica
como: independiente, parcialmente dependiente o totalmente dependiente, en
funcin de la capacidad del paciente para realizar las actividades bsicas de la vida

diaria. Son varios los estudios que concluyen que la situacin funcional es un
predictor de riesgo de padecer CPP, con OR de 1.83 - 1.36 respectivamente para
los parcialmente dependientes y de 2.83 - 2.51 para los totalmente dependientes.
La clasificacin es de fcil aplicacin y proporciona valores nada despreciables.
McAlister analiza el valor de la espirometra y encuentra que el FEV <1L y la FVC
<1.5L son indicadores de posibles CPP, con OR de 7.9 y 11.1 respectivamente.
El mismo estudio seala tambin a la hipoxemia (PO2<75mmHg) y la hipercapnia
(PCO2>45mmHg) como factores de riesgo, OR 13.4 y 61.0, y no a la radiografa de
trax anmala. Las pruebas sugieren que, para tener validez en la prediccin, la
radiografa de trax se debe realizar en pacientes mayores de 50 aos con patologa
cardiopulmonar conocida y que vayan a someterse a ciruga torcica, abdominal
alta o de aneurisma de aorta con abordaje abdominal.

Test de la tos
El test de la tos consiste en que el paciente realice una inspiracin profunda y
posteriormente tosa una vez; si el paciente no puede evitar toser ms de una vez,
el test se considera positivo. Esta sencilla prueba alerta de un posible estado de
hiperrespuesta de vas respiratorias o una infeccin de vas respiratorias reciente, y
ha demostrado ser un predictor independiente de riesgo de CPP.

Pulsioximetra
La Pulsioximetra es un dato usado de rutina en la prctica clnica, mnimamente
invasivo y de bajo coste. Pese a ello no ha sido evaluado como posible factor de
riesgo hasta el 2010, en que el estudio multicntrico ARISCAT lo destac como
factor de riesgo independiente, siendo el factor de riesgo ms fuertemente ligado a
las CPP. No hay que olvidar que la pulsioximetra refleja el estado funcional
respiratorio y cardiovascular del paciente. En dicho estudio tanto el hbito tabquico
como la EPOC y el fallo cardaco se observaron relacionados con las CPP, pero en
el anlisis multivariable no llegaron a ser seleccionados como factor de riesgo
independiente, probablemente debido a que la SpO2 es ya por s misma un reflejo
tanto del estado respiratorio como cardiovascular del paciente.

En resumen, hay que tener en cuenta que valores bajos de pulsioximetra podran
condicionar un retraso en la ciruga con el fin de mejorar la situacin clnica del
paciente mediante un tratamiento multidisciplinar y disminuir as el riesgo de
aparicin de CPP.

FACTORES ANESTESIOLGICOS Y QUIRRGICOS

Tipo de ciruga
Muchos estudios dedicados a evaluar estos factores se enfocaron en un slo tipo
de ciruga o, por el contrario, se centraron en descartar un tipo de ciruga. Lo que
parece establecido es que tanto las cirugas cardiotorcica, la neurociruga y
aquellas que condicionan un abordaje abdominal alto abierto aumentan el riesgo de
padecer CPP. Los procedimientos vasculares presentan una tasa de CPP nada
despreciable, pero no hay que olvidar que dicha tasa puede estar supeditada a las
alteraciones cardiovasculares y volmicas muchas veces implicadas en la ciruga
vascular.
Otro dilema se plantea entre el abordaje laparotmico y el laparoscpico. Lawrence,
basndose tanto en la espirometra como en la oxigenacin, observa en su revisin
que la ciruga laparoscpica reduce el dolor y el compromiso respiratorio; pero
concluye que la solidez de la prueba es insuficiente para determinar que la ciruga
laparoscpica reduce la incidencia de CPP de forma significativa.

Tipo de anestesia
La anestesia general induce una reduccin del tono muscular, lo que conlleva a una
reduccin del dimetro torcico, de los volmenes pulmonares y del dimetro de las
vas areas. Todo ello puede favorecer la aparicin de atelectasias, perjudicando la
funcin respiratoria y la oxigenacin, lo que aumenta el riesgo de CPP en
comparacin con otros tipos de anestesia, como puede ser la neuroaxial o la local.
Blum et al. Describen un aumento de riesgo significativo entre el nmero de
anestsicos utilizados durante el procedimiento quirrgico y el desarrollo del
sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).

El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una estrategia eficaz

para aumentar el volumen residual en un esfuerzo para prevenir el colapso alveolar
y evitar las atelectasias. Pero segn la Base de Datos Cochrane no hay suficientes
pruebas para concluir que el uso de PEEP intraoperatoria reduzca el riesgo de CPP,
independientemente del paciente y procedimiento quirrgico. Estudios ms
recientes concluyen que el uso de ventilacin de proteccin pulmonar (6-8 ml/kg
peso ideal) combinada con PEEP (6-10cm H2O) y maniobras de reclutamiento
durante el procedimiento quirrgico mejoran la funcin respiratoria postoperatoria,
reduciendo los requerimientos de ventilacin mecnica no invasiva o reintubacin.
Con un grado B de evidencia, las guas clnicas americanas recomiendan el uso de
bloqueantes neuromusculares de accin corta, as como la descompresin
nasogstrica en ciruga abdominal. Para Sasaki, en cambio, la funcin de los
msculos respiratorios en el perodo postoperatorio es clave para desarrollar CPP.

Duracin del procedimiento

La duracin prolongada del procedimiento como factor de riesgo es soportada por
la mayora de estudios. Particularmente, los procedimientos quirrgicos de duracin
superior a las tres horas se asocian a un alto riesgo de padecer CPP Debido a ello
se recomienda ajustar en lo posible el tiempo y procedimiento quirrgico en aquellos
pacientes de alto riesgo.

Emergencia del procedimiento

Los diferentes estudios realizados coinciden en sealar que la urgencia es un factor
de riesgo de producir CPP, con OR que van del 1.33 hasta el 4.21.

ESTADO ACTUAL DE LAS ESCALAS DE RIESGO DE CPP

As pues, de qu herramientas se dispone para evitar dichas complicaciones? Los
esfuerzo se dirigen a establecer una escala predictiva que ayude a mejorar aquellos
factores sobre los que se puede actuar. Blum et al. en su anlisis multivariable,
focalizaron su estudio en el SDRA y encontraron como factores pronsticos en el
desarrollo de SDRA el grado ASA, la urgencia quirrgica, el fallo renal, la presencia

de EPOC y el nmero de anestsicos. Arozullah et al. Sealaron como factores

predictores de CPP(neumona) el tipo de ciruga, tipo de anestesia, edad, situacin
funcional (definida como parcial o totalmente dependiente), antecedentes de EPOC,
transfusin de >4 concentrados de hematies, urgencia quirrgica, historia de
fumador durante el ltimo ao, ingesta enlica, uso crnico de corticoides,
antecedentes de enfermedad cerebrovascular, dao neurolgico, prdida de peso
>10% en los ltimos 6 meses o niveles altos de nitrgeno ureico en sangre.
Canet et al., que emplearon una de las definiciones ms amplias de CPP
(neumona, atelectasia, fallo respiratorio, neumonitis por aspiracin, neumotrax,
broncoespasmo y derrame pleural), identificaron tres predictores como factores
independientes de riesgo que no haban sido sustentados hasta la fecha: saturacin
preoperatoria de oxgeno (SpO2), infeccin respiratoria en el ltimo mes y anemia
preoperatoria (<10g/dl). Tres predictores importantes por su fcil recogida y por ser
modificables, ya sea con fisioterapia respiratoria, retrasando la ciruga o con
programas de ahorro de sangre, ya que si bien se conoce que la transfusin de
hemoderivados intra-operatorios favorece la aparicin de CPP, no se dispona de
un valor de hemoglobina previo a la ciruga a partir del cual trabajar para evitar
dichas transfusiones. Otros factores recogidos por los citados autores y ya
conocidos con anterioridad son la edad, la urgencia del procedimiento, la duracin
de la ciruga y la localizacin de la incisin quirrgica. Respecto a este ltimo,
habitualmente los estudios recogen el tipo de ciruga, Canet y cols. Recogen
adems la localizacin de la incisin quirrgica, lo cual se podra considerar ms
preciso teniendo en cuenta las diversas intervenciones con sus diferentes tcnicas
quirrgicas. Hua et al. Recogen las intubaciones no previstas durante los primeros
30 das postoperatorios encontrando como predictores de riesgo independientes la
edad, ASA y comorbilidad, prdida de peso, tipo de anestesia y tipo de ciruga,
urgencia y tiempo quirrgico, y presencia de sepsis. Su modelo predictivo ms
parsimonioso lo establecen con 4 variables: edad, ASA, sepsis y tiempo quirrgico.
Brueckmann et al. Que tambin se centran en las intubaciones no previstas
establecen su modelo predictivo con: ASA, urgencia del procedimiento, tipo de
ciruga, fallo cardaco congestivo y enfermedad pulmonar crnica. En la Tabla I

podemos observar una comparacin de los modelos con validacin interna ms

parsimoniosos obtenidos por los diferentes autores segn el anlisis multivariable.

Recomendaciones sobre los factores modificables

Se han intentado diversas estrategias multidisciplinares con la intencin de reducir
las CPP. En esta lnea de investigacin destaca el programa I COUGH. Este
programa llevado a cabo por un grupo multidisciplinar consista en seleccionar unas
medidas de bajo coste y fcil aplicacin (incentivar el uso de Tri-Flow, tos y
respiracin profunda, cuidados higinicos bucales, educacin a paciente y familia,
levantar al postoperado de la cama al menos tres veces al da y mantener el cabezal
de la cama elevado) cuyos resultados mostraron una reduccin significativa en la
incidencia de neumona y de reintubacin.
Las guas clnicas recomiendan tcnicas de expansin pulmonar como fisioterapia
respiratoria, inspiraciones profundas, tos, clapping, deambulacin, Presin Continua
en la Va Area, etc., para prevenir CPP, ya que existen pruebas de la reduccin
del riesgo. Ante una situacin de infeccin, ya sea del tracto respiratorio o sistmico,
se concluye que el retraso de la ciruga y preparacin del paciente disminuirn el
riesgo de CPP.

Tanto el tabaco como el consumo de alcohol son factores susceptibles de

modificacin. Tambin se puede actuar, aunque a ms largo plazo, sobre la
obesidad, pero como se ha comentado es un factor que requiere ms estudios.
Respecto a la desnutricin se aconseja mejorar al paciente; hay que destacar que
la guas de nutricin de la ASPEN y la ESPEN recomiendan aplazar la ciruga
siempre que sea posible en pacientes con desnutricin intensa debido a las
complicaciones postquirrgicas. Respecto al uso de sonda nasogstrica, las
pruebas son dbiles, motivo por el cual slo se recomienda su uso en intervenciones
de ciruga abdominal.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS FACTORES NO MODIFICABLES

Existen mltiples factores no modificables. De ellos hay consenso en que la edad
del paciente es de suma importancia a la hora de valorar los posibles riesgos de
sufrir CPP. Otros factores no modificables seran la presencia de Diabetes Mellitus,
HTA,

Enfermedad

Heptica,

Cardiopata

crnica,

etc,

enfermedades

mayoritariamente presentes en pacientes de edad avanzada. Si bien estos factores

no son eliminables, si es frecuentemente posible mejorar su control previo a la
ciruga. En estas circunstancias debemos estudiar al paciente de forma
multidisciplinar para ajustar la ciruga y la anestesia a las necesidades del paciente,
extremando la vigilancia y manejo perioperatorio.

BIBLIOGRAFIA
1. Arias

Jaime,

Propedutica

quirrgica:

preoperatorio,

operatorio,

postoperatorio Editorial Tbar, 2004 - 721 Pginas

2. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Evaluacin del riesgo de las
estrategias para reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias en
los pacientes sometidos a ciruga noncardiothoracic: una gua de la American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2006 18 de abril; 144 (8): 575-80.
3. Sabat S, Mazo V, Canet J Prediccin de complicaciones pulmonares
postoperatorias: implicaciones para los resultados y los costos. Curr Opin
Anaesthesiol. 2014 Apr; 27 (2): 201-9.
4. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW, et al. Las estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares postoperatorias despus de la ciruga
noncardiothoracic: revisin sistemtica de la American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2006 18 de abril; 144 (8): 596 hasta 608.
5. Canet J, Gallart L. Predecir complicaciones pulmonares postoperatorias en
la poblacin general. Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Apr; 26 (2): 107-15.
6. Brooks-Brunn JA. Atelectasia y neumona postoperatoria. Lung.1995
corazn; 24: 94-115.
7. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD et al. Las complicaciones postoperatorias
en | 1 en pacientes con sndrome de apnea del sueo obstructiva sometidos
a reemplazo de cadera o de rodilla: un estudio de casos y controles. Mayo
Clin Proc. 2.001; 76: 897-905.
8. Canet J, L Gallart, Gomar C, et al. Prediccin de complicaciones pulmonares
postoperatorias en una cohorte quirrgica basada en la poblacin.
Anestesiologa. 2010 diciembre; 113 (6): 1338 a 1350.
9. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. ndice de riesgo
multifactorial para predecir insuficiencia respiratoria postoperatoria en los
hombres despus de una ciruga mayor no cardaca. El Programa de
Mejoramiento de la Calidad Quirrgica Administracin Nacional de
Veteranos. Ann Surg 2000; 232: 242 a 253.

10. Canet J, complicaciones pulmonares postoperatorias V. Mazo. Minerva

Anestesiol. 2010 Feb; 76 (2): 138-43.
11. Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT. Desarrollo y validacin de una
puntuacin

para

la

prediccin

de

complicaciones

respiratorias

postoperatorias. Anestesiologa. 2013 Jun; 118 (6): 1276-85.

12. Un joven, Ramachandran SK. Prediccin clnica de insuficiencia respiratoria
postoperatoria. Anestesiologa 2013; 118: 1247 a 1249.
13. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, et al. La exactitud de la evaluacin
preoperatoria en la prediccin del riesgo pulmonar despus de la ciruga
nonthoracic. Am J Respir Crit Care Med. 2.003 Mar 1; 167 (5): 741-4.
14. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG et al. Desarrollo y validacin de un
ndice de riesgo multifactorial para la prediccin de la neumona
postoperatoria despus de ciruga mayor no cardaca. Ann Intern Med. 2001
20 de noviembre; 135 (10): 847-57.
15. Sasaki N, Meyer MJ, Eikermann M. posoperatorio disfuncin muscular
respiratoria: fisiopatologa y las estrategias preventivas. Anestesiologa 2013;
118: novecientas sesenta y uno-novecientos setenta y ocho.
16. Hua M, Bradly JE, sistema de puntuacin Li G. A para predecir la intubacin
no planificado en pacientes que han sufrido intervenciones quirrgicas
mayores. Anesth Analg 2012; 115: 88-94.
17. Canet J, Paluzie G. Anestesia en los fumadores. Curr Anaesth Cuidado Crit.
2013; 3: 3-7.
18. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperatoria estratificacin de
riesgo para la ciruga pulmonar noncardiothoracic: revisin sistemtica de la
American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144: quinientos
ochenta y un hasta quinientos noventa y cinco.
19. Blum JM, Stentz MJ, Dechert R, Jewell E, Engoren H, Rosenberg AL, Parque
PK. Predictores preoperatorios e intraoperatorios de sndrome de dificultad
respiratoria aguda postoperatoria en una poblacin quirrgica general.
Anestesiologa. 2.013 Ene; 118 (1): 19-29 de.

20. Agostini P, Cieslik H, Rathinam S, et al. Existen factores de riesgo

modificables: complicaciones pulmonares postoperatorias despus de la
ciruga torcica? Thorax 2010; 65: 815e818.
21. Kandasamy T, Wright ED, Fuller J, et al. La incidencia de complicaciones
postoperatorias tempranas siguiente uvulopalatofaringoplastia: identificacin
de factores de riesgo predictivos. J Otolaryngol Jefe NeckSurg 2013; 42:15.
22. Ramachandran SK, Nafiu OO, Ghaferi A, et al. Los predictores
independientes y los resultados de imprevisto a principios de la intubacin
traqueal

posoperatoria

despus

no

urgente,

ciruga

no

cardiaca.

Anestesiologa 2011; 115: 44-53.

23. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V et al. Meta-anlisis de la asociacin entre la
apnea obstructiva del sueo y la evolucin postoperatoria. Br J Anaesth. 2012
desc; 109 (6): 897-906.
24. Smetana GW (2013). Las estrategias para reducir las complicaciones
pulmonares postoperatorias. A hoy. En: Rey TE, Aronson MD, editores.
Waltham, MA: Dia.
25. McAlister FA, Bertsch K, Hombre J, et al. Incidencia y factores de riesgo para
las complicaciones pulmonares despus de la ciruga nonthoracic. Am J
Respir Crit Care Med 2005; 171: 514-517.
26. Hendestierra G. Oxigen y anestesia: lo de pulmn no entregamos a la sala
postoperatoria? Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 675-685.
27. Imberger G, McIlroy D, Pace NL, et al. La presin positiva final de la
espiracin (PEEP) durante la anestesia para la prevencin de la mortalidad
y las complicaciones pulmonares postoperatorias (revisin). Base de Datos
Cochrane Syst Rev 2010; Tema 9. Art. No .: CD007922.
28. Severgnini P, Selmo G, Lanza C, et al. Ventilacin mecnica protectora
durante la anestesia general para la ciruga abdominal abierta mejora la
funcin pulmonar postoperatoria. Anestesiologa 2013; 118: 1307 a 1321.
29. Futier E, Constantin JM, Paugam Burtz-C, et al. Un ensayo de ventilacin
intraoperatoria volumen lowtidal- en la ciruga abdominal. N Engl J Med 2013;
369: 428-437.

30. Diez-Sebastian J, Herruzo R, Garca-Caballero J. Prevencin de la neumona

de aparicin temprana en pacientes quirrgicos de la quimioprofilaxis. Am J
Surg 2012; 204: 441-446.
31. Cassidy MR, Rosenkranz P, K McCabe, et al. Toso: reducir las
complicaciones

pulmonares

postoperatorias

con

un

programa

multidisciplinario atencin al paciente. JAMA Surg 2013; 148: 740-745