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Compression du nerf ulnaire

au poignet
P. Moreel, C. Dumontier

La compression du nerf ulnaire au poignet est moins frquente que le syndrome

du canal carpien. Nanmoins, nombreux
sont les cas rapports dans la littrature.
Cest en 1861 que Flix Guyon [1], urologue franais alors encore interne, dcrit
la loge anatomique qui porte son nom et
dans laquelle passe le nerf et le paquet
vasculaire ulnaires.
En 1908, pour la premire fois, Hunt
[2] dcrit la paralysie par compression du
rameau profond du nerf ulnaire en rapport
avec des traumatismes rpts au niveau
de la paume. Bakke [3], en 1948, complte
la description, puis, en 1952, Seddon [4] et
Brooks [5] rapportent simultanment les
premiers cas de compression du nerf par
un kyste synovial. Depuis, de nombreuses
autres tiologies ont t dcrites : thrombose de lartre ulnaire, corps musculaire
anormal, fracture ou luxation du bord
ulnaire du poignet, synovite rhumatode,
ostoarthrite radio-ulnaire ou intracarpienne, hmangiome, lipofibrome (fig. 1).
En 1969, Shea [6], sur 136 cas recenss
dans la littrature, trouvait 19 tiologies
possibles de compression du nerf ulnaire
au poignet et la paume.

Fig. 1

Etiologie
Il apparat difficile de prsenter une
classification par leur incidence des tiologies des compressions du nerf ulnaire au
canal de Guyon. En effet, les effectifs des
diffrentes sries sont trop faibles pour
tre statistiquement fiables. Nanmoins,
on peut retenir que les causes le plus souvent cites sont :
- le kyste synovial [7-15], plus souvent
post-traumatique que dorigine arthrosique, cest la cause la plus cite ;
- la compression idiopathique, et alors
accompagne dans 85 % des cas dun syndrome du canal carpien selon Murata [16] ;

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- la compression post-traumatique :
. fracture de lextrmit distale du
radius grand dplacement [17-19],
. fracture des os du carpe : hamatum [78-21], pisiforme [8],
. luxation et fracture carpo-mtacarpienne [22-23],
. simple dme post-traumatique sans
fracture associe [24-25] ;
- la thrombose de lartre ulnaire : aigu
[24], dans le cadre dune artrite [26], ou
encore du fait dun faux anvrisme [27] ;
- les anomalies anatomiques : musculaires
[28-30], souvent le fait danomalies du
court palmaire, ligamentaires [31-32] aux
dpens du ligament pisi-crochu, ou
osseuses du fait de lhamatum [33-34] ou
dun os du carpe surnumraire [8].

Anatomie
La loge de Guyon est une vritable
rgion anatomique limite par un plancher, un toit et 4 bords latral, mdial, proximal et distal. Les compressions du nerf
ulnaire ne se font pas tant lintrieur de
la loge qu ses extrmits proximales et
distales, fibreuses et inextensibles.
Le plancher est fibreux, tendu entre le
pisiforme et lhamatum, il est constitu
par le rtinaculum des flchisseurs et, sa
partie mdiale, par les ligaments pisi-crochu et pisi-mtacarpien.
Le toit est constitu par le muscle
court palmaire, variable dans sa forme et
son paisseur et souvent entour dexpansions de laponvrose palmaire moyenne,
et noy dans le tissu cellulo-graisseux. En
dehors du muscle, le toit est ferm par le
fascia palmaire (fig. 2).

La limite latrale est forme de la

jonction des fibres du court palmaire et du
rtinaculum des flchisseurs.

Fig. 2

La limite mdiale est constitue de

larcade fibreuse pisi-crochue et du muscle
abducteur du petit doigt.
Le hiatus proximal est superficiel,
cest un canal ostofibreux rigide limit
par le pisiforme en dedans, le rtinaculum
des flchisseurs en profondeur, et le ligament carpi volare en superficie.
Le hiatus distal est profond, il est galement nomm hiatus pisi-crochu [38].
Cest galement un canal ostofibreux
rigide, limit en dehors par lhamulus de
lhamatum (apophyse unciforme de los
crochu) sur laquelle sinsre la puissante
arcade pisi-crochue qui, comme lindique
son nom, va rejoindre, selon un trajet
convexe en dedans, le pisiforme. Sur elle
sinsrent les muscles abducteur et court
flchisseur du petit doigt.
Shea [24] a propos une classification
des lsions du nerf ulnaire dans la loge de
Guyon en 3 variantes en fonction du lieu de
compression, cette classification a t affine par Gross [38], qui a divis la loge en
3 zones, une proximale et deux distales :

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- Zone 1 : elle stend sur 3 cm environ, du

bord proximal du rtinaculum des flchisseurs jusqu la bifurcation du nerf
ulnaire ; dans cette zone, le nerf tant
mixte, sa compression entrane des
signes sensitifs et moteurs.
- Zone 2 : disto-latrale, elle fait suite la
zone 1 et contient le rameau profond,
essentiellement moteur, du nerf. Lagent
compressif est alors le plus souvent larcade fibreuse du ligament pisi-crochu.
- Zone 3 : disto-mdiale, elle contient le
rameau superficiel, essentiellement sensitif, du nerf.

Prsentation clinique
Lexamen sensitif cherche des paresthsies et/ou une hypoesthsie la face
palmaire des deux rayons ulnaires la
paume, au niveau de la pulpe du 5e doigt et
de lhmipulpe ulnaire du 4e souvent nette.
Labsence de ces phnomnes la partie ulnaire de la face dorsale de la main
permet de localiser latteinte en aval de
lorigine du rameau cutan dorsal du nerf
ulnaire. Celui-ci nat en effet 6 cm en
amont du pli de flexion du poignet. Cet
argument clinique simple est fiable
lorsquil est net et permet lui seul de diffrencier la compression proximale du
nerf ulnaire au coude de celle, distale, la
loge de Guyon.
Lexamen moteur des intrinsques et
des extrinsques cherche lexistence des
signes de paralysie motrice ulnaire :
- le signe de Wartenberg ralise une
abduction permanente du 5e doigt, lie
la paralysie des intrinsques ulnaires
(3e interosseux palmaire et abducteur du
petit doigt) ;
- le signe de Jeanne reprsente lhyperextension de la mtacarpo-phalangienne

du pouce, si la paralysie du court flchisseur du pouce est complte ;

- le signe du journal de Froment rend
compte de limpossibilit de raliser la
pince pouce-index en termino-terminal,
il est li la paralysie du 1er interosseux
dorsal et de ladducteur du pouce ;
- limpossibilit de raliser la manuvre
du volet (mise en position intrinsque
plus des deux derniers doigts) lie la
paralysie des interosseux et des lombricaux ulnaires ;
- les autres signes sont moins importants
cliniquement :
- signe de Mummenthaler ou disparition du plissement cutan de lminence hypothnar li la paralysie du
court palmaire (palmaire cutan) ;
- signe de Sunderland ou perte de lopposition pulpo-pulpaire pouce-5e doigt par
paralysie de lopposant du petit doigt.
Lassociation de lun ou de plusieurs
de ces signes, ajoute labsence de paralysie des muscles extrinsques dinnervation ulnaire (flchisseurs profonds du 4e et
du 5e doigt) renforce la prsomption diagnostique.
Malheureusement, de faon non
exceptionnelle, le patient est vu un stade
tardif avec une amyotrophie marque. Le
diagnostic de paralysie ulnaire mixte ou
motrice isole est alors vident. Seules restent dterminer sa cause et la localisation de la lsion initiale.
Ce syndrome nest pratiquement
jamais idiopathique. Les causes en sont
multiples : tout dabord le kyste synovial
qui est la cause la plus frquente, puis
lanvrysme et thrombose de lartre
ulnaire, et enfin la fracture ou pseudarthrose de lhamulus de lhamatum. Plus
rarement, on trouve un muscle surnumraire ou une hypertrophie musculaire des

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muscles hypothnariens. Enfin, parfois, on

trouve un faisceau fibreux aberrant au
niveau du ligament pisi-crochu, voire une
compression du nerf ulnaire la sortie de
la loge de Guyon, comprim par des bandes fibreuses au sein de linsertion de labducteur du petit doigt sur lhamulus de
lhamatum [39].

Diagnostic paraclinique :
une confirmation !
Llectromyogramme (EMG) est le
matre examen. Il doit tre bilatral et
comparatif, le sujet tant son propre
tmoin. Il confirme et objective le ralentissement des vitesses de conduction nerveuses sensitives et/ou motrices avec une
fiabilit et une reproductibilit excellente,
sous rserve que la compression ait t
suffisamment importante pour entraner
une lsion anatomique consquence
fonctionnelle. Une diminution de la
vitesse de conduction sensitive du nerf
ulnaire de 20 % (moyenne 50 m/s) et une
augmentation de 20 % de la latence distale motrice au poignet (moyenne 3 m/s,
limite suprieure 3,5 m/s) sont retenir
comme posant le diagnostic.

Lchec du traitement conservateur ou la

rapparition des symptmes conduit la
chirurgie.
Cependant, dautres [42] suggrent
que le traitement conservateur ne tient
pas une grande place et, notamment, critiquent linfiltration de corticodes dans une
pathologie o les phnomnes inflammatoires ne semblent pas prpondrants, ils
proposent prfrentiellement un traitement chirurgical de premire intention.
Dans certains cas particuliers :
dme post-traumatique, contusion unique et, surtout, luxation ou fracture initialement dplace traite orthopdiquement, la persistance des signes aprs 24
48 heures doit faire porter lindication opratoire de dcompression.

Traitement chirurgical
Dans tous les cas, le but du traitement
chirurgical est double : dcomprimer le
nerf et, le cas chant, supprimer la cause.
Il est effectu, sauf contre-indication sous
bloc plexique et garrot pneumatique.

Voie dabord

Traitement
Traitement conservateur
Pour certains [41], il est toujours indiqu en premire intention. Il associe alors
repos, immobilisation du poignet en position de fonction pendant 4 6 semaines,
et physiothrapie. Une infiltration de corticodes est le plus souvent associe.

Elle est proche de celle dcrite par

Ollstein [42]. Elle est centre sur la gouttire ulnaire, en dehors de la saillie du
pisiforme. Proximalement, elle se prolonge en lignes brises au niveau des plis
de flexion du poignet. Distalement, elle
suit le pli hypothnarien et peut descendre bas, de manire permettre sa prolongation ventuelle le long du pli palmaire
proximal au besoin (fig. 3).

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labducteur du petit doigt, sous laquelle

passe le rameau profond, sous peine de
laisser persister des signes moteurs. La difficult se situe au niveau de la bifurcation,
car le rameau profond plonge littralement, accompagne de son artre dans
une boutonnire troite (fig. 5). Ce rameau
moteur donne, avant ou aprs sa division,
des branches pour les muscles hypothnariens, quil faut prserver et qui limitent les
possibilits de mobilisation du nerf.

Fig. 3

Geste sur le nerf

Si aucune compression nest trouve et

que le diagnostic est formel, lexploration
doit tre poursuivie distalement sur le
rameau superficiel et/ou le rameau profond,
jusqu son entre dans le muscle adducteur du pouce, des rares compressions plus
distales ayant t dcrites [40, 43].

Le nerf ulnaire est repr proximalement o il se situe en dehors du tendon du

flchisseur ulnaire du carpe, sous le ligament carpi volare qui est ouvert. Lartre
ulnaire se trouve en dehors du nerf. On
effectue alors une exoneurolyse, de proximal en distal, par ouverture longitudinale
du toit du canal (fig. 4). La libration se
poursuit jusqu la bifurcation du nerf. Il
ne faut pas omettre douvrir larcade de
Fig. 5

Gestes associs

Fig. 4

Le deuxime volet du traitement est

bien sr fonction de ltiologie, le principe
tant de lever la cause de compression :

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- le kyste synovial doit tre excis, pdicule compris, jusqu sa base dimplantation ;
- la fracture ou luxation doit tre rduite et
stabilise ; quand on la traite de manire
sanglante, la libration du nerf doit tre
faite dans le mme temps ; la fracture de
lhamulus de lhamatum peut bnficier
de lexcision de celui-ci, dautant plus que
la fracture est ancienne ;
- la lsion de lartre ulnaire est traite
par rsection, plus ou moins rtablissement de continuit ;
- citons aussi lablation de processus
tumoral, la rsection de muscle ou de
ligament anormal, etc.

Soins postopratoires
En dehors des tiologies traumatiques
ncessitant une immobilisation spcifique, on met en place un pansement semicompressif et une attelle maintenant le
poignet en position de fonction pour

15 jours, mettant ainsi le nerf labri

dventuels chocs directs.

Conclusion
La compression du nerf ulnaire dans
la loge de Guyon doit tre connue, dautant que la clinique est discrte et difficile mettre en vidence notamment
dans la forme motrice pure. La loge de
Guyon est une zone o lanatomie est
relativement complexe et une bonne
connaissance de celle-ci est indispensable avant dintervenir. Le traitement chirurgical est le seul indiqu dans la compression isole du nerf ulnaire au canal
de Guyon La dissection difficile doit commencer proximalement, en amont du pisiforme. Le danger est reprsent par
lorientation trs verticale du rameau profond accompagne par son artre, et qui
est fix dans une boutonnire ligamentaire. La dissection doit se poursuivre audel de la boutonnire.

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