Intoxicación Más Frecuentes en Pediatría

Universidad Nacional de Cajamarca
Norte de la Universidad Peruana

Fundada por Ley 14015 del 13 de Febrero de 1962
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

CAJAMARCA-PERU
(rganos fosforados, carbamatos, paracetamol)

PREZ MRQUEZ JENNY DIANIRA
S I LV A P R E Z J U N I O R J A V I E R
TA R R I L L O M U R G A K E LV I N G E A N F R A N K

Los txicos con los que contactan los nios varan enormemente en funcin de la
edad y del tipo de intoxicacin.
En funcin de la voluntariedad de la intoxicacin existen dos tipos:
1. Intoxicaciones accidentales
2. Intoxicaciones no accidentales
MANEJO
Podemos encontrar 4 situaciones:
1. Situacin de compromiso vital.
2. Paciente sintomtico pero estable.
3. Pacientes asintomticos
4. Contacto con una sustancia no txica a las
dosis referidas.
Los apartados claves en el manejo inicial de un nio

o adolescente con una posible intoxicacin son dos:
1. Administrar las medidas de soporte vital
2. Identificar aquellos pacientes estables que
pueden presentar algn problema derivado del
contacto con una sustancia potencialmente
txica.


CAJAMARCA-PERU

CINTICA Y
FISIOPATOLOGA
DEFINICIONES
Dosis teraputica de paracetamol: 15

mg/kg/dosis cada 4-6 horas (mximo 1
g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da).
Hepatotoxicidad: cualquier elevacin

de ALT y/o AST.
Hepatotoxicidad grave: elevacin de
ALT y/o AST > 1.000 UI/L.
Fallo heptico: cuando existe

encefalopata heptica.

INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL (DOSIS NICA)

Dosis potencialmente txica:
200 mg/kg > de 6 meses y
8 g adolescente y adulto,
siempre y cuando no existan

factores de riesgo asociados.
Pacientes que presentan una mayor susceptibilidad dosis 75 mg/kg.
En los neonatos y lactantes pequeos (0-2 meses) dosis 75 mg/kg

Lactantes algo ms mayores (entre 3 y 6 meses) 150 mg/kg.

La sintomatologa predominante en
las intoxicaciones por paracetamol
es la hepatotoxicidad.
El cuadro clnico se divide
clsicamente en cuatro fases

Manejo
1. Valoracin inicial y estabilizacin
2. Valoracin del riesgo
- Cul es la probable dosis ingerida?
- Qu tiempo ha transcurrido desde la ingesta?
3. Descontaminacin digestiva: Si se trata de una ingesta reciente (1-2 horas) de una dosis txica o
desconocida administracin de carbn activado a 1 g/kg.
4. Exploraciones complementarias
- Analtica: se realizar analtica con hemograma, electrolitos, TP, ALT/AST, fx renal y niveles
sanguneos de paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Nomograma de RumackMatthew
- Deteccin de paracetamol en orina.


TRATAMIENTO
N-acetilcistena (NAC). precursor metablico del glutatin, por lo que acta
rellenando sus depsitos hepticos y conjugndose con la NAPQ1, con lo que
anula su efecto hepatotxico.
Es importante tener presente que
su mxima eficacia se produce
cuando se administra dentro de
las primeras 8 horas.



SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
- El pronstico es bueno y la gran
mayora de sobredosis por
paracetamol no son sintomticas ni
precisan tratamiento.
- Hay un grupo de enfermos que van a
desarrollar hepatotoxicidad grave.
- El factor de riesgo ms importante es
el inicio tardo del tratamiento con
NAC


CAJAMARCA-PERU

Se denomina as a todo cuadro clnico causado por cualquier agente capaz de inhibir la
colinesterasas eritrocitaria y/o del sistema nervioso central.
Dentro de los plaguicidas es la causa ms frecuente de intoxicacin que se atiende en las
instituciones de salud. En zonas urbanas de la incidencia de intoxicacin por carbamatos es
ms frecuente y en reas de contexto rural es el organosfosforado.
CARBAMATOS
ORGANOFOSFORADOS
Son los que ocasionan envenenamiento con

mayor frecuencia en zonas urbanas. Son usados
como plaguicidas caseros, generalmente ocurre de
manera accidental en preescolares.
Agente de uso en zona rural para contener plagas

del campo. Este tipo de intoxicacin muchas veces
ocurre como un accidente laboral en personas
adulas, no debiendo omitir sospecha, tambin en
nios de acuerdo a lugar de origen.

FACTORES DE RIESGO
Edad
Ocupacin
Hacinamiento y
desconocimiento
del riesgo
potencial
Estado nutricional
Tipo de inhibidor

FISIOPATOLOGA
Absorcin de los
organofosforados
Metabolismo
Mecanismo de
accin

MANIFESTACIONES CLNICAS
MUSCARNICOS
-
Salivacin
Lagrimeo
Incontinencia urinaria
Diarrea
Broncoespasmo
Sialorrea
Broncorrea
Bradicardia
Nuseas
Vmitos
Clicos
Sudoracin
Miosis
NICOTNICOS
-
Fatiga muscular
Espasmo muscular
Fasciculaciones
Parlisis
Disminucin esfuerzo del respiratorio
Taquicardia
Hipertensin
Palidez
Hipoglicemia
Midriasis
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

-
Ansiedad
Nerviosismo
Confusin
Cefalea
Convulsin generalizada
Ataxia
Habla torpe
Labilidad emocional
Respiracin Cheyne Stokes
Parlisis respiratoria central
Depresin de centro cardiovascular
Coma

DIAGNSTICO
Clnico: historia, exploracin.
Pruebas complementarias
- Confirmacin: reduccin de la actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica (menos del 60%
de lo normal) o intraeritrocitaria (menos de un 50%; en varios das alcanza su mnimo) tras
minutos u horas.
- Otras: hemograma, gasometra, bioqumica, CPK, ECG, Rx de trax.
El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros clnicos que comprendan ms de una rgano o
sistema como por ejemplo: SIRS (respuesta inflamatoria sistmica) o cuadros que cursen con
convulsin o insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO
1. Monitorizacin
cardiopulmonar
4. Descontaminacin
gastrointestinal, en el caso
de ingesta.
2. Medidas de soporte vital.
5. Antdotos
3. Descontaminacin
cutnea y ocular
6. Benzodiazepinas

ATROPINA
Antagoniza los efectos de la concentracin excesiva
de acetilcolina en los receptores muscarnicos. Va
intravenosa (iv), pero tambin intramuscular (im) o
endotraqueal, si no hay iv.
Dosis: 0,05 mg/kg. Doblar la dosis cada 3-5 minutos hasta
que cesen los sntomas y signos muscarnicos pulmonares.
Los estertores en bases indican atropinizacin inadecuada.
No son marcadores la taquicardia ni la midriasis, as como
tampoco contraindicacin del uso de atropina.
Dosis orientativas:
7-18 kg : 0,5 mg
19-41 kg : 1mg
> 41 kg : 2 mg
Mantener la atropinizacin con dosis repetidas durante un
perodo de 2-12 horas o mayor, dependiendo de la
severidad del caso. En ocasiones puede requerirse una
perfusin continua: 0,02-0,08 mg/kg/h. La dosis puede ser
disminuida cuando los sntomas se mantengan estables
durante al menos 6 horas.
PRALIDOXIMA
Reactivador de la colinesterasa. Eficaz para los
sntomas nicotnicos. Administrar en casos graves en
los que la depresin respiratoria, la debilidad y los
espasmos musculares sean severos. Iniciar su
administracin siempre tras la atropina. Va iv o im
profunda.
Dosis: 25-50 mg/kg (segn la gravedad) diluida en 50 ml
de solucin neutra a pasar en 30 minutos. Velocidad
mxima de infusin: 10 mg/kg/min.
La infusin rpida se ha asociado con parada cardiaca.
Puede repetirse la dosis despus de 1-2 horas y luego
cada 6-12 horas segn gravedad del caso. Lo ms
cmodo es poner una perfusin continua tras la
primera dosis, a una dosis mxima de 10-20
mg/kg/hora.
Si crisis hipertensiva y/o depresin respiratoria, pasar
ms lento o interrumpir.
Otra oxima que se puede utilizar es la obidoxima.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA (MINSA)
La conducta a seguir est determinada por la va de ingreso.
Pacientes que presente cuadro clnico debe ser

hospitalizado en cuidados intermedios o intensivos,
dependiendo de la gravedad del cuadro y observando antes
del alta luego de 12 a 24 horas de desaparicin del cuadro
clnico.
La educacin sanitaria es importante en el manejo y debe
darse en todos los niveles de atencin. En pases
desarrollados se ha logrado disminuir el riesgo de
intoxicacin solo con educacin sanitaria.
Es obligacin del profesional de salud analizar con la familia

porqu ocurri la intoxicacin del nio y orientarnos para
eliminar todos los factores que condicionaron la misma.
Se ha descrito que 50% de nios que acuden a una
emergencia intoxicados y que no son educados ellos y sus
familias vuelven intoxicarse en el curso del ao, considerar
reas y zonas de mayor riesgo.
Debe ser atendido en el nivel I, se debe realizar lo siguiente:

Reconocer el cuadro clnico y va de ingreso del txico
Si el ingreso es por va oral y han transcurrido menos de dos horas
provocar el vmito mecnico o farmacolgico (jarabe de
ipecacuana), lavado gstrico y colocar carbn activado. Considerar
que la estimulacin del vmito o el vmito provocado no debe
realizarse en menos de 6 meses o pacientes con alteracin del
estado de conciencia, debido a que los reflejos de proteccin de la
va area pueden estar alterados.
Si el ingreso es por la va drmica, retirar la ropa y el calzado (usar

guantes y mandil para protegerse). Baarlo con agua tibia y
despus con agua fra, usar jabn.
Canalizar una va endovenosa e iniciar el manejo con atropina,
monitorizando los siguientes signos: Presencia de fasciculaciones
musculares en cara, tronco y extremidades, secreciones
traqueobronquiales incrementadas, dimetro pupilar mitico, los
que se evalan cada 10 minutos hasta que se llegue a la ausencia
de fasciculaciones, secreciones y dimetro pupilar normal.
Referir oportunamente.

En el nivel II, se debe realizar lo mismo que en el nivel I, de no contar con las facilidades necesarias se debe trasferir a nivel III.
En el nivel III, adicionalmente a lo anterior, se debe realizar lo siguiente:
Identificar cuantitativamente los niveles del inhibidor de la colinesterasa en contenido gstrico y sangre
Monitorizar los niveles de colinesterasa eritrocitaria en caso de organofosforado, para manejo con pralidoxima de estar disponible.
Los frmacos ms importantes usados en intoxicacin por inhibidores colinesterasa
FRMACOS
DOSIS
VA
Jarabe ipecacuana (*)
6 9 meses 5 mL
9 12 meses 10 mL
1 12 aos 15 mL
> 12 aos 30 mL
Carbn activado (*)
1 2 g/Kg peso diluir en 4 partes de agua Oral x sonda NSG

tibia (consistencia de sopa espesa)
Atropina (de eleccin)
0,01 0,05 mg/Kg/dosis
Pralidoxima
Nios: 1 4 mg/Kg en 250 cc de suero EV lento

salino
Nios mayores (de 5 aos a ms): 250 mg
8 mg/Kg peso (como dosis de
mantenimiento)
TIEMPO
Va oral debe ser

seguida de ingesta
de agua
Ev o traqueal
OBSERVACIONES
Puede repetirse la dosis a los
20 si no hay vmito
Luego del lavado gstrico

Dosis
repetidas
hasta
conseguir
mejora clnica
Nios: cada 8 horas.
Nios mayores: cada
6 a 8 horas hasta por
48 horas.
No es necesario llegar a la
intoxicacin atropnica
Slo para organofosforado.
Monitorizar
colinesterasa
eritrocitaria.
(*) Frmacos alternativos, considerar si se cuenta con ellos
Para el lavado gstrico se debe considerar lo siguiente

Solucion a usar
Volumen por ciclo
Profesional
deestril,
Medicina
mayorEscuela
calibre Acadmico
posible. NaCl
0,9% (o agua
en esteHumana
caso 15 cc/Kg
Calibre de la sonda
Usar la sonda de
Agrandar y/o aumentar los orificios laterales tener en cuenta posibilidad
distales sobre todo si la presentacin del desequilibrio hidroelectroltico)
txico es slida
Volumen total
3 a 5 litros
de
Mantenimiento
Revertido el cuadro clnico, el paciente ser observado por un espacio de 24 horas y de reiniciarse el cuadro se reiniciar
nuevamente con sulfato de atropina a dosis mnimas: 0,01 0,05 mg/kg/dosis, cada 30 minutos.
Complicaciones
Actualmente son poco frecuentes y estn en relacin al manejo:
La intoxicacin atropnica: es la ms frecuente, generalmente ocurre cuando no hay una buena monitorizacin de la respuesta al
tratamiento y se toma en cuenta un solo parmetro (el dimetro pupilar). Hay dos cuadros de presentacin no inmediata, que aunque son
raros es conveniente tenerlos en cuenta:
Sindrome Intermedio: se presenta 24 a 96 horas despus. Caracterizado por fasciculaciones, debilidad muscular (msculos faciales, extraoculares, del
paladar, respiratorios, extremidades regin proximal) que puede llegar al distrs y parlisis respiratoria. Mo tiene tratamiento especfico, se resuelve solo
a los 5 a 18 das.
Encefalopata y neuropata perifrica: debe haber el antecedente de exposicin crnica. Se presenta 2 a 3 semanas de un cuadro agudo- ocurrira por
inhibicin de la esterasa neurotxica. Se caracteriza por presentar signologa piramidal que aparece semanas o meses despus de un cuadro. No hay
tratamiento especfico y la recuperacin suele tardar meses o aos, son frecuentes los dficit neurolgicos residuales.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

Los pacientes que son atendido en el nivel I y II y exista la sospecha de altas dosis del txico, complicacin o incapacidad de resolver el
caso, una vez iniciado el tratamiento, deben ser referidos a establecimientos de nivel III.
Es conveniente que luego del alta el paciente de ser referido a la consulta ambulatoria al establecimiento que lo refiri, para que se le haga
un reforzamiento de los aspectos preventorios


CAJAMARCA-PERU




Que antdotos tenemos.?




CONCLUSIONES
-
Las consultas por una posible intoxicacin suponen un porcentaje pequeo de los episodios registrados
en los Servicios de Emergencia.
Generalmente, la mayora de las veces se trata de contacto accidental con sustancias no txicas en la
cantidad ingerida por el nio, que precisan escasa actuacin del pediatra.
Los txicos con los que contactan los nios varan enormemente en funcin de la edad y del tipo de
intoxicacin.
Los frmacos son globalmente el tipo de txico ms frecuentemente implicado en las intoxicaciones
peditricas (50% del total).

CONCLUSIONES
-
Un segundo gran grupo lo forman los productos del hogar, y por detrs estn el etanol y el monxido
de carbono.
La ingesta accidental de paracetamol constituye hoy en da en nuestro medio la causa de intoxicacin

peditrica no voluntaria ms frecuente en el Servicio de Emergencia.
La intoxicacin por organofosforados y carbamatos se diferencian en que una es irreversible y la otra

no respectivamente, lo cual nos debe poner alertas en cuanto a la diferenciacin entre ambas.
Debemos aprender las medidas a realizar en la primera media hora de llegado un paciente peditrico
intoxicado, a fin de realizar un correcto manejo teraputico.
Se debe realizar una funcin educativa preventiva importante, sobre todo a nivel del trabajo cotidiano
en los Centros de Salud, a fin de evitar las intoxicaciones en los nios.
GRACIAS
Aplausos!

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Carbn activado (*)

1 2 g/Kg peso diluir en 4 partes de agua Oral x sonda NSG

Atropina (de eleccin)

0,01 0,05 mg/Kg/dosis

Nios: 1 4 mg/Kg en 250 cc de suero EV lento

Va oral debe ser

Luego del lavado gstrico

(*) Frmacos alternativos, considerar si se cuenta con ellos

Para el lavado gstrico se debe considerar lo siguiente

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