DISFUNCIN ERCTIL ASOCIADO A DESEO SEXUALHIPOACTIVO.

L: 64 aos, casado, jubilado bancario, vive con su esposa en Montevideo. Tiene una hija y
dos nietos varones.
Motivo de consulta:
Dificultad para lograr la penetracin.
Enfermedad Actual:
El paciente fue derivado por su psicloga tratante debido a que desde hace 15 aos no logra
una penetracin ni siquiera parcial ni ayudado con la mano.
En aquella poca fue visto por Endocrinlogo y ya en ese momento le recomend la
colocacin de una prtesis peneana, cosa que al paciente le afect mucho.
A los 52 aos fue sometido a un by pass coronario y an hoy sigue realizando gimnasia de
rehabilitacin cardaca.
Nos refiere que incluso fracas sexualmente en su noche de bodas, aunque posteriormente
no hubo problemas.
Su esposa desarroll un delirio paranoico hace algunos meses atrs, en donde lo acusaba a
l de engaarla reiteradamente. Todo ello provoc una crisis matrimonial que desemboc
en mltiples consultas con Psiquiatra y Psiclogo.
Carece de erecciones espontneas desde hace aos, y el deseo sexual est extremadamente
bajo.
Nunca mantuvo relaciones extramaritales.
Dice ser muy ansioso, obsesivo e hipocondraco, entrando en minuciosos detalles sobre sus
patologas y exmenes realizados.
Actualmente est medicado con: Floxet, uno por da; Aceprax, uno por da; AAS; Atenolan
y Vasotenal.
Antecedentes Personales:
Ex fumador intenso y actualmente alcoholista moderado. Trastornos de lpidos sanguneos
adems de los ya mencionados antecedentes coronarios y psiquitricos por los que est
medicado.
Examen Fsico:
Desde el punto de vista genital, no existe ningn elemento patolgico a destacar.
Diagnstico Primario:
Disfuncin erctil asociada a deseo sexual hipoactivo.
Estudios Complementarios:
Se la solicitaron los exmenes hormonales ( testosterona libre y prolactina) as como el
PSA que mostraron valores normales.
La valoracin de los lpidos sanguneos, mostr un perfil dislipmico con un coeficiente
Col/Hdl 20% por encima de lo normal.
Realizamos en nuestro consultorio un test de ereccin frmaco inducida con estmulo visual
mediante la inyeccin intracavernosa de trimix ( PGE1 + papaverina + fentolamina) 0,5ml,
obtenindose una ereccin con muy escasa capacidad de penetracin durante 25 minutos.
Diagnostico positivo:
Basndonos en los elementos aportados por la anamnesis y los estudios complementarios,
pensamos que estamos en presencia de una disfuncin erctil de causa esencialmente
orgnica asociada a un deseo sexual hipoactivo de causa mixta.

Diagnstico etiolgico:
Creemos que el problema de base en lo referente a la disfuncin erctil, se debe a una
insuficiencia arterial en la irrigacin de los cuerpos cavernosos peneanos, considerando el
terreno vascular del paciente. A ello, se agrega la medicacin que Lorenzo recibe, tanto
para el tratamiento de su patologa psiquitrica como as tambin de su hipertensin y
dislipemias.
En lo referente al deseo sexual hipoactivo, creo que se combinan factores psicolgicos y
orgnicos que analizaremos en los comentarios finales.
Plan teraputico:
1) Terapia sexual2) Tratamiento farmacolgico1) Considero importante la Terapia Sexual principalmente para mejorar su deseo. Es as
que indico la focalizacin sensorial en sus diferentes fases haciendo hincapi en el uso
continuo de las fantasas erticas.
Buscamos que aprenda a concentrarse en aquellas situaciones que ms lo exciten y han
excitado en el pasado de manera de elevar su alicado deseo sexual. Los ejercicios
sexuales teraputicos, quizs muchos de ellos modificados de acuerdo con la psicologa
de Lorenzo, sabemos que van a ser de invalorable ayuda.
2) El tratamiento farmacolgico lo comenzamos con inyecciones intracavernosas de
trimix de prostaglandina, papaverina y fentolamina procurando que el paciente
mantenga relaciones sexuales luego de ellas.
Analizamos la posibilidad del uso del Sildenafil, para lo cual pedimos una consulta con su
Cardilogo tratante, quin lo autorizo.
Se planteo de futuro la posibilidad de que Lorenzo entre en protocolo de auto aplicaciones,
basndonos en los 15 aos de evolucin de su disfuncin.
Evolucin:
Comenzamos el tratamiento mediante la administracin de las inyecciones intracavernosas
con el trimix antes dicho y la indicacin de intentar la penetracin inmediatamente.
Fuera del da del tratamiento buscamos poner en prctica las fases del placereado.
En la primera sesin, luego de realizado el tratamiento en el consultorio, nos cuenta que
logr penetrar luego de 15 aos pero con una ereccin pobre y con aneyaculacin. No
intento masturbarse luego.
Le cuesta concentrarse adecuadamente a fin de elaborar fantasas que le permitan mejorar
su deseo sexual.
Su pareja, Neri, que ha superado su delirio paranoico, persiste con medicacin psiquitrica
y nos dice el paciente, que una vez que apoya su cabeza en la almohada, se duerme
inmediatamente. Su mejor horario para mantener relaciones sexuales, es, entre las 16 y las
18 horas.
En sucesivas sesiones, se va aumentando las dosis de las inyecciones intracavernosas con el
fin de lograr mayor respuesta erctil.
Persiste la dificultad para la eyaculacin. El paciente nos dice que le cuesta entregarse y
que prefiere complacer a su seora, ya que si por l fuera, jams tendra relaciones
sexuales. Insisto en los ejercicios del placereado, en el manejo de las fantasas, en la
concentracin en ellas y en recuerdos que lo estimulen erticamente. Dice Lorenzo nunca
me pude concentrar en nada ni siquiera cuando iba al liceo

En otra sesin teraputica, le indicamos que tomara con todas las recomendaciones
necesarias, el Sildenafil de 50mg, el cual no le produjo ningn efecto benfico.
Aumentamos a 100mg pero sucedi lo mismo. Buscamos luego la combinacin de la
inyeccin intracavernosa con el Sildenafil de 50mg, con lo que mejor la respuesta
erctil aunque en pocas semanas debimos aumentar la dosis a 100mg con poca diferencia
con respecto a la anterior.
Durante todo el proceso teraputico, el paciente contina bajo el control de su psicloga y
psiquiatra tratante quin ha catalogado el cuadro como el de una depresin.
Semana a semana, fue necesario aumentar la dosis de la medicacin intracavernosa, hasta
llegar a la que permitiera la penetracin, aunque siempre combinado con el Sildenafil de
50mg y con algunas dificultades.
En una oportunidad, le planteamos la posibilidad de adiestrarlo en las auto aplicaciones,
como forma de liberarlo de las visitas al consultorio, a lo que Lorenzo nos respondi con
mucha lgica si Ud. me da la aplicacin, yo la voy a tener en la mesa de luz pero nunca
voy a tener el deseo de usarla, si yo no vengo ac, no tendra ms relaciones sexuales.
Una cosa a favor del paciente, es que cumple a rajatabla con mis indicaciones y las de los
otros colegas. Recordemos que es obsesivo e hipocondraco, cosa que favorece ese
comportamiento.
En la actualidad, nuestro tratamiento se basa en la visita al consultorio 1 a 2 veces por mes,
para realizar la inyeccin intracavernosa asociada al Sildenafil de 50mg, ms la insistencia
de las diferentes fases de la focalizacin sensorial a fin de trabajar sobre su deseo sexual
hipoactivo.
Pronstico:
No es bueno en lo referente a lograr una respuesta sexual adecuada e independiente de
cualquier tratamiento. Creo real la necesidad en un futuro de un implante de prtesis
peneana, cosa que deberemos tratar exhaustivamente con Lorenzo y su Sra.
Comentarios:
Nuestro paciente es portador de una disfuncin erctil y un deseo sexual hipoactivo
secundarios. La existencia de un perodo de normalidad previa en ambos componentes de la
respuesta sexual, as lo establecen.
El DSM IV refirindose al deseo sexual hipoactivo, dice que es la disminucin o ausencia
de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente.
Segn Flores Colombino, el deseo sexual hipoactivo, abarca todo trastorno del deseo sin
considerar causa sino intensidad.
Kaplan, considera al deseo sexual hipoactivo, la ms difundida de las disfunciones sexuales
pero con bajo porcentaje de diagnstico.
Basndonos en el DSM IV, podemos afinar ms en el cuadro de Lorenzo en relacin a su
disfuncin del deseo y decimos que en l, es un proceso adquirido (o sea secundario),
general (se presenta en todas las situaciones), y debido a factores combinados.
La Disfuncin Erctil segn el DSM IV es la incapacidad persistente o recurrente para
obtener o mantener una ereccin adecuada hasta el final del acto sexual.
En el caso de Lorenzo es adquirida (o sea secundaria) general (o sea en todas las
situaciones) y debido a factores combinados (ya que siendo esencialmente de causa
orgnica los elementos psicognicos siempre estn presentes, y en este paciente ms an)
Causas:

Dentro de las causas orgnicas del Deseo Sexual Hipoactivo tenemos elementos tales como
su depresin y las drogas que recibe para ello y para el tratamiento de su hipertensin
(fluoxetina y atenolan respectivamente)
Dentro de las causas psicolgicas, hago mencin a sus pensamientos negativos, no solo en
lo referente al sexo, sino que tambin existen pensamientos negativos y grises sobre todos
los rdenes de su vida y su entorno.
Se puede pensar adems que en el desarrollo del delirio paranoico de su esposa, haya
desencadenado como causa psicgena e inmediata una cierta hostilidad hacia ella.
Con respecto a la Disfuncin Erctil, tambin se asocian elementos orgnicos tales como
los vasculares con un importante antecedente patolgico, que es su coronariopata
revascularizada, sus antecedentes de tabaquismo intenso, dislipemias, a lo que se agrega la
medicacin que recibe para el tratamiento de stas patologas, Atenolan betabloqueante con
efectos deletreos sobre la ereccin y la sexualidad; Vasotenal(sinvastatina) para el
tratamiento de las dislipemias que aunque con relativo poco efecto sobre la ereccin, se
suma a todos los dems factores; Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina) con influencia sobre todas las fases de la respuesta sexual; Aceprax (alprazolan)
ansioltico que tambin puede afectar la potencia sexual del varn.
Son varios los elementos que desde una ptica psicolgica influyen en nuestro paciente,
ansiedad, depresin, obsesividad y exigencia por complacer a la pareja a pesar de la falta de
deseo sexual.
Resumen:
Paciente de 64 aos, casado, con antecedentes de ex tabaquismo intenso, coronariopata,
dislipemia e hipertensin asociada a un cuadro depresivo, que consulta por Disfuncin
Erctil ms deseo sexual hipoactivo de 15 aos de evolucin. Hacemos un diagnstico de
patologa mixta, orgnico-psicolgica y tratamos al paciente con terapia sexual, medicacin
intracavernosa y Sildenafil mantenindose estable en cuanto a su respuesta sexual.
Bibliografa:
Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,
2000.
Flores Colombino, A.: Revisin histrica de los trastornos sexuales en psiquiatra.
Trastornos sexuales del varn inducidos por sustancias.
Ponencia. VII Congreso Uruguayo de Psiquiatra, Punta del Este,
13-15 de Abril, 2000.
Mazza, O. N., Zller, F. L.: Tratamiento farmacolgico de la disfuncin erctil, Mdica
Panamericana, Buenos Aires, 1997.
Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.
Masters, W. H., Johnson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,
Grijalbo, Barcelona, 1996