Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 2. Abdomen

Ovid: Clinically Oriented Anatomy
A u th o r s:
T it l e :
Page 1 of 159
M o o r e , Ke i t h L . ; D a ll e y , A r t h ur F .
C l in i c a ll y O r ie n te d An a t o m y , 5 t h E d i ti o n
C o p y r i g h t 2 0 0 6 L i p p i n c o t t W i l li a m s & W i lk i n s
> T ab le o f C on t en t s > 2 - A bd o me n
2
Abdom en
P .1 93
T h e a b d o m e n is th e p a r t o f t h e tr u n k b e tw e en th e t h o r ax a n d th e p e l v is (F i g . 2 . 1 ).
I t i s a f l ex i b l e , d yn a m ic co n ta i n e r , h o u s in g m o st o f th e o r g a n s o f t h e d i g e s ti v e s y st e m a n d p a r t o f t h e u r o g e n i ta l sy s te m .
C o n t a in m e n t o f t h e a b d o m i n a l o r g a n s a n d t h e i r co n te n ts is p r o v i d e d b y mu s cu lo a p o n e u r o t ic w a l ls a n t e r o la t e r a ll y , th e
d ia p h r a g m s u p e r i o r l y, a n d th e m u sc l es o f th e p el v i s i n f e r i o r ly , w h i ch ar e s u s p e n d ed b e tw e e n a n d su p p o r t e d b y tw o b o n y
r in g s ( t h e in f er io r m a r g i n o f t h e th o r a ci c sk e le t o n s u p e r i o r l y a n d p e l vi c g ir d le i n f e r i o r ly ) li n k e d b y a se m i r ig id lu mb a r
v e r t e b r a l c o l u m n i n t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l. T h e a b d o m en is t h u s a b l e t o e n c lo s e a n d p r o t e ct i ts co n te n ts w h i l e
a l l o w i n g t h e f l ex i b i li t y b et w e e n t h e m o r e r ig id t h o r ax a n d p e lv i s r e q u ir e d b y r e s p i r a ti o n , p o st u r e , a n d lo c o m o ti o n . T h r o u g h
v o l u n ta r y o r r e f le x i ve c o n t r a ct i o n , i ts m u s cu la r r o o f , a n t e r o l at e r a l w a ll s , a n d f l o o r ca n r ai s e i n te r n a l (i n tr a - a b d o m i n a l)
p r e ss u r e t o ai d e x p u l s io n f r o m t h e a b d o mi n o p el v i c c a vi t y o r f r o m t h e a d j ac e n t th o r a ci c ca v it y , e xp u l si o n o f a i r f r o m t h e
t h o r ac i c c a v it y ( l u n g s a n d b r o n c h i ) o r o f f l u i d ( e. g . , u r i n e o r v o m it u s ) , f la t u s , f ec e s, o r f e t u s e s f r o m th e ab d o m in o p e lv i c
c a v it y .
F i g u r e 2. 1 . O ve r v i e w o f v i s ce r a o f t h o r a x a nd a b d o m e n i n s i t u.
P .1 94
Overview: W alls, Cavities, Regions, and Planes

T h e d y n a m i c m u s c u l o ap o n e u r o t i c a b d o m in a l w a l l s n o t o n ly c o n t r a ct to i n c r e a se i n t r a -a b d o mi n al p r e s su r e b u t a ls o
d is t en d c o n s id e r a b ly , a cc o m m o d a ti n g ex p a n si o n s c au se d b y i n g es t io n , p r e g n an cy , f a t d ep o si t io n , o r p a th o lo g y. T h e
a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll s an d s ev e r a l o r g a n s ly i n g a g ai n s t th e p os t er io r w a ll a r e c o v e r e d o n t h e ir i n te r n a l a sp ec t s
w i th a s e r o u s me m b r a n e o r p e r it o n e u m ( se r o s a ) t h a t al s o r e fl e c t s (t u r n s s h a r p l y a n d c o n t i n u e s ) o n to t h e co n ta i n e d
a b d o m i na l vi s c e r a (L . s o f t p a r ts , in te r n a l o r g an s) , s u c h a s t h e s to m a c h , i n t es t in e , li v er , an d s p l ee n . T h u s a b u r sa l sa c
o r l i n e d p o t e n t ia l s p a ce ( th e p e r i t o n e a l c a v it y ) i s f o r m e d b e t w e e n th e w a ll s a n d t h e v is ce r a t h a t n o r m a ll y co n ta i n s o n l y
e n o u g h ex t r a ce l l u l a r (p a r i e ta l ) f l u i d t o lu b r i ca t e th e m e m b r a n e c o ve r i n g mo s t o f t h e s u r f a ce s o f th e s t r u c tu r e s f o r m i n g o r
o c c u p y i n g t h e a b d o m i n a l ca v i ty . V i s ce r a l m o v e m e n t a s s o ci a te d w it h d i g e s ti o n o c cu r s fr ee l y , an d t h e d o u b le - la y e r e d
r ef l e ct i o n s o f p er it o n e u m p a s si n g b e tw e en th e w a ll s a n d th e vi s ce r a p r o v i d e p a ss a g e f o r th e b lo o d v e s se l s, l y m p h a t ic s ,
mk:@MSITStore:D:\NIA_FILE\CAMPUS\EBOOK\ANATOMI\ATLAS\Clinically%20...
Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
08-May-15
Page 2 of 159
a n d n e r v e s. V a r ia b l e a m o u n t s o f f a t ma y a ls o o c cu r b e tw ee n t h e w al l s a n d vi s ce r a a n d th e p e r i t o n e u m l in in g t h e m .
T h e a b d o m i n a l c a vi t y f o r m s th e s u p er i o r a n d ma j o r p a r t o f th e a b d o m in o p e l vi c c a v it y (F ig . 2 . 2 ), t h e co n ti n u o u s ca v i ty
t h a t e xt e n d s b e t w e e n th e th o r a ci c d ia p h r a g m a n d t h e p e l vi c d ia p h r a g m . T h e a b d o mi n al c a vi t y h as n o f l o o r o f it s o w n
b e ca u s e it i s c o n t in u o u s w i t h t h e p e lv i c c a v it y . T h e p l a n e o f th e p e l v ic i n l et (s u p e r io r p el v ic a p e r t u r e ) a r b it r a r i ly , b u t n o t
p h y si c a ll y , se p a r a t e s t h e a b d o m i n a l a n d t h e p e l vi c c a v it i es . T h e a b d o mi n al c a vi t y e x te n d s s u p er i o r l y in to t h e
o s s e o ca r t il a g i n o u s t h o r a c ic c ag e t o th e 4 t h i n t er c o s ta l sp ac e (F ig . 2 . 1 ). C o n s eq u e n t l y, t h e m o r e su p e r i o r ly p l a ce d
a b d o m in a l o r g an s ( s p le e n , l i v er , p a r t o f t h e ki d n e ys , a n d s t o ma c h ) a r e p r o te c te d b y t h e th o r a ci c ca g e . T h e g r e a te r p e l vi s
( e x p a n d e d p ar t o f th e p e lv i s s u p e r i o r t o th e p e l v ic i n l et ) s u p p o r t s a n d p a r tl y p r o t ec t s t h e l o w e r a b d o m i n a l v i sc e r a (p ar t o f
t h e i l eu m , ce c u m , a n d s i g m o id c o l o n ) .
I n su m m ar y, t h e a b d o m i n a l ca v i ty i s
T h e m aj o r p a r t o f th e a b d o m in o p e lv i c c a v it y .
L o ca t e d b e tw e en th e d ia p h r a g m a n d t h e p e l vi c in le t .
S e p a r a te d f r o m th e th o r a ci c c a v it y b y t h e t h o r a c ic d i a p h r a g m.
C o n t i n u o u s i n f e r i o r l y w it h t h e p e l vi c ca v i ty .
U n d e r c o ve r o f th e th o r a ci c c a g e su p e r i o r ly .
S u p p o r te d a n d p a r ti a l ly p r o t e ct e d i n f e r io r ly b y th e g r e a te r p e l vi s .
E n c l o se d a n t e r o l at e r a l ly b y m u l ti -l a y e r ed , m u s cu lo a p o n e u r o t ic , a b d o m i n a l w a l ls .
T h e lo c a ti o n o f m o s t d i g e s ti v e o r g a n s , p a r t s o f th e u r o g e n i t a l s y st e m ( k id n e ys a n d m o s t o f t h e u r e t e r s) , a n d t h e
s pl e e n.
C l in ic i a n s r ef e r t o n i n e r e g i o n s o f t h e a b d o m i n a l ca v i ty to d es c r ib e t h e l o ca t io n o f ab d o m in a l o r g a n s , p a in s, o r p a th o lo g i e s
( T a b l e 2 . 1 A & B ). T h e n i n e r e g i o n s ar e d el i n e a te d b y f o u r p la n e s: tw o s a g i tt a l ( v e r ti c al ) an d t w o tr an sv e r s e ( h o r i z o n t a l)
p la n e s. T h e t w o s a g i tt a l p la n e s a r e u s u a ll y th e m id c la v i cu l a r p l a n e s t h a t p a ss f r o m th e m i d p o i n t o f th e c l a vi c le s
( a p p r o xi m a te l y 9 cm f r o m th e mi d l i n e ) t o th e m id i ng ui n a l p o i nt s , m id p o in ts o f th e l i n e s jo i n i n g th e a n te r i o r su p e r i o r
i l ia c s p in e (A S I S ) a n d th e s u p er i o r e d g e o f t h e p u b ic sy m p h ys i s ( L . sy m p h ys i s p u b i s) o n e a ch si d e . S o m e ti m e s p la n es
i n te r s ec t in g th e se m i l u na r l i ne s , t h e su r f a ce m a r k in g s ( s h a l lo w g r o o v es ) o f t h e l a te r a l b o r d e r s o f t h e r e c tu s a b d o m i n i s
m u sc l es , a r e u s e d a s t h e v er t i ca l d e l in ea t i o n s . H o w e v e r , th is i s p r a c t ic a l o n ly i n l ea n p e o p l e w h o h a v e d i st i n c t s u r f a c e
d e fi n it io n o f th e u n d e r l y in g m u s cl e s.
T h e r e is a ls o s o me v a r ia t i o n i n th e tr a n sv e r se p l a n e s th a t a r e u s e d to d e f i n e a b d o m i n a l r e g i o n s . Mo s t c o m m o n l y, t h e
t r a n s v e r se p l a n e s ar e t h e s ub c o s ta l p l a n e, p a ss in g t h r o u g h t h e in f e r io r b o r d e r o f th e 1 0 t h c o st a l c a r ti l a g e o n e a ch si d e ,
and
P .1 95
P .1 96
t h e t r a n st u b e r c u la r p l a ne, p a s si n g th r o u g h th e i l ia c tu b e r c le s (a p p r o xi m a te l y 5 cm p o s t er i o r t o th e A S I S o n e a ch si d e )
a n d t h e b o d y o f th e L 5 v er t e b r a . B o t h o f t h e se p l a n e s h a v e t h e a d v a n t a g e o f i n te r s ec t in g p a l p a b l e s t r u c tu r e s. H o w e ve r ,
o t h e r c l in ic i an s u se t h e tr an sp yl o r i c a n d in te r s p i n o u s p l a n e s to e s ta b l i sh th e n in e r eg io n s. T h e tr a n s p y l o r i c p l a ne,
e x t r a p o l at e d m id w a y b e tw ee n th e s u p e r i o r b o r d er s o f th e ma n u b r i u m o f t h e st e r n u m a n d th e p u b i c sy m p h ys i s ( ty p i ca l l y
t h e L 1 ve r t e b r a l le v e l) , co m m o n ly tr an se c ts t h e p y lo r u s ( th e d is t a l, m o r e tu b u l a r p a r t o f th e s to m a c h ) w h e n th e p a t i en t i s
r ec u m b en t ( su p i n e o r p r o n e) (F ig . 2 . 1 ). B ec a u s e th e v i sc e r a sa g w it h t h e p u ll o f g r a v it y , th e p y l o r u s u s u a l l y l i es a t a
l o w er l e v el w h e n th e in d i vi d u al i s s ta n d i n g e r e c t. T h e t r a n s p y l o r ic p l a n e i s a u s e f u l la n d m ar k b e c a u s e i t a ls o tr a n se c ts
m a n y o t h e r i m p o r ta n t s tr u c tu r es : th e f u n d u s o f th e g a ll b l a d d e r , n e ck o f th e p an cr ea s , o r i g i n s o f t h e s u p e r i o r m es e n t e r ic
a r t e r y (S M A ) a n d p o r ta l ve i n , r o o t o f th e t r a n s v er se m e so c o lo n , d u o d e n o j ej u n a l ju n c ti o n , a n d h i l a o f t h e k id n e y s. T h e
i n te r sp i no us p l a n e p a ss e s t h r o u g h t h e e a si ly p a l p a t ed A S I S o f e a ch si d e (T a b le 2 . 1B ) .

08-May-15
Page 3 of 159
F i g u r e 2. 2 . Ab d o m i no p e l vi c ca v i ty . T h e b o d y h as b e e n s e ct io n e d in th e m e d i a n p l a n e t o sh o w th e ab d o m in a l a n d
p e l v ic ca v i ti e s a s su b d i v is i o n s o f t h e c o n t in u o u s a b d o m i n o p e l v ic ca v i ty .
T a b l e 2. 1 . Ab d o m i na l R eg i o n s ( A ) , Re f e r e n c e P l a n e s ( B ) , a n d Q u a d r a n t s ( C )

08-May-15
Page 4 of 159
F o r m o r e g e n e r a l c l in ic a l d e sc r i p ti o n s, f o u r q u a d r a n ts o f th e a b d o mi n a l c av i ty ( r ig h t an d l ef t u p p e r an d l o w e r q u a d r a n t s)
a r e d e f i n e d b y t w o r e a d i ly d e f i n e d p l a n e s : ( 1 ) t h e t r a n s ve r s e tr an s u m b i l i ca l p l a n e, p a ss in g t h r o u g h t h e u m b i l ic u s (a n d
t h e i n t e r v er t e b r a l [I V ] d i sc b e t w e e n th e L 3 a n d L 4 v e r te b r a e ) , d i vi d i n g i t in to u p p e r a n d l o w e r h al v e s, a n d (2 ) t h e v er ti ca l
m e d i a n p la n e, p a s si n g lo n g i tu d in a ll y th r o u g h th e b o d y , d i vi d i n g it in to r i g h t a n d le f t h a lv e s ( T a b l e 2 . 1 C ) .
I t i s i m p o r t a n t t o k n o w w h a t o r g a n s ar e l o c at e d i n e a ch ab d o m in a l r e g i o n o r q u a d r a n t s o th at o n e k n o w s w h e r e t o
a u sc u l t a te , p e r c u s s, a n d p a l p a te t h e m (T a b l e 2 . 1 ). K n o w l e d g e o f th e lo c a ti o n o f t h e o r g a n s i s a l so e s se n t i a l f o r r e c o r d i n g
f i n d in g s d u r i n g a p h y si c a l e x a mi n a t i o n .
Anterolateral Abdominal W all

A lt h o u g h t h e a b d o m i n a l w a l l i s c o n t i n u o u s , it is su b d i v id e d in to t h e a n t e r io r w a ll , r i g h t a n d l e f t l a te r a l w a l ls (f l a n k s) , a n d
p o st e r i or w a ll f o r d e s cr i p t iv e p u r p o s es (F i g . 2 . 3 ). T h e w a ll i s m u sc u l o a p o n e u r o ti c, e x c ep t f o r t h e p o s te r i o r w a l l, w h i ch
i n cl u d es th e lu mb a r ve r t e b r a l c o l u m n . B ec a u s e th e b o u n d a r y b et w e e n t h e a n t e r io r a n d th e l a t er al w a l l s i s i n d ef i n i t e, t h e
t e r m a nt e r o l a t e r a l a b d o m in a l w a l l is o f te n u s ed ; s o m e s tr u c tu r es , s u c h a s t h e m u s c le s an d c u t a n e o u s n e r v es , a r e in
b o th th e a n te r i o r a n d t h e l at e r a l w a ll s . T h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n a l w a l l e x t en d s fr o m t h e t h o r a c ic ca g e t o th e p el v i s.

08-May-15
Page 5 of 159
D u r in g a p h y s ic a l e x a m in a ti o n , t h e a n t e r o la t e r a l w a ll is i n s p e ct e d , p a l p a te d , p e r cu ss e d , a n d a u sc u l t at e d . S u r g e o n s u s u a l ly
i n ci se t h i s w a ll d u r in g a b d o m i n a l su r g e r y . T h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n a l w a l l i s b o u n d e d su p e r i o r ly b y t h e ca r t i la g e s o f t h e
7 t h 1 0 th r ib s a n d th e x i p h o i d p r o ce s s o f th e st e r n u m a n d in f er io r l y b y th e i n g u i n a l li g a m e n t an d t h e su p e r i o r ma r g in s
o f t h e a n t e r o la t e r a l a s p e ct s o f t h e p e l vi c g i r d l e ( i li a c c r e st s , p u b ic cr e s ts , a n d p u b i c sy m p h y s is ) (F ig . 2 . 4A ).
F i g u r e 2. 3 . Su b d i vi s i o n s o f a b d o m in a l w a l l . T h i s tr a n sv e r se s e ct io n o f th e a b d o me n d e mo n st r a t es v a r io u s a s p e ct s
o f th e w a l l a n d it s c o m p o n e n ts .
T h e w a l l c o n s i st s o f s ki n a n d su b c u t a n e o u s ti s su e ( su p e r f i ci a l f a s ci a ) c o m p o s ed ma i n l y o f fa t , m u s cl e s a n d th e ir
a p o n e u r o s e s a n d d e e p f as c ia , e x tr ap er it o n e a l f a t , a n d p ar ie t al p e r i to n e u m (F ig . 2 . 4 B ) . T h e sk i n a t ta c h e s l o o s el y to t h e
s u b cu ta n eo u s t i ss u e , e x ce p t a t t h e u m b i l ic u s , w h e r e i t ad h e r e s f i r m ly . M o s t o f th e an te r o l a te r a l w a l l i n c l u d e s th r e e
m u sc u l o t en d i n o u s l a ye r s ; t h e f i b e r s o f e a ch la y e r r u n in d i ff e r e n t d i r e ct i o n s . T h i s t h r e e - p l y s tr u c tu r e i s si m il a r to t h a t o f
t h e i n t e r co s t al s p a ce s in th e t h o r a x ( se e C h ap te r 1 ) .
Fascia of the Ante rolate ral Abdominal Wall

T h e su b c u t an e o u s ti ss u e o v e r m o st o f t h e w al l in cl u d e s a v ar ia b l e a mo u n t o f fa t . I t i s a m a j o r s it e o f f a t st o r a g e . M al e s
a r e e s p e ci a l ly su sc e p t ib le t o s u b cu ta n eo u s a c cu m u l a ti o n i n t h e l o w e r a n t er io r a b d o mi n a l w a l l a n d m a y h a ve
d is p r o p o r ti o n a l a m o u n t s o f f a t h e r e w h i l e h a vi n g mo r e n o r m a l a m o u n ts e ls e w h e r e . I n m o r b id o b es i ty , t h e f a t i s m a n y
i n ch es th i ck , o f te n fo r mi n g o n e o r m o r e s a g g i n g fo l d s (L . p a n n ic u l i ; s in g u l a r = p a n n i cu lu s , ap r o n ) . I n f e r i o r to t h e
u m b i li c u s , th e d ee p e s t p ar t o f th e su b cu ta n e ou s t i ss u e i s r e i n f o r c e d b y ma n y e l a st i c a n d co l l ag en f ib er s, s o th e
s u b cu ta n eo u s t i ss u e h e r e h a s tw o la y e r s: a su p e r f i ci a l f a t t y l a ye r ( C a m p e r f a s ci a ) a n d a d e e p m e m b r a n o u s l a y er
( S c a r p a f a sc i a) . T h e m e m b r a n o u s l a y er c o n t i n u e s in f e r io r l y in to t h e p e r i n e a l r eg io n a s t h e su p e r f i ci a l p er i n ea l f a sc ia
( C o l l e s f a s ci a ), b u t n o t i n t o th e th ig h s. I n m a n y in d i vi d u a ls , th e
P .1 97
m e m b r a n o u s la y e r is su f f ic i en tl y co m p l e te t h a t fl u id s e sc a p i n g f r o m a r u p tu r e d ve s se l o r u r e t h r a ( b l o od a n d / o r u r i n e ) ma y
a c c u m u l a te d e e p t o it (s e e t h e c li n i c a l c o r r e l at i o n [ b lu e ] b o x R u p t u r e o f t h e U r e th r a a n d E x t r a va s a ti o n o f U r i n e , in
C ha pt e r 3) .

08-May-15
Page 6 of 159
F i g u r e 2. 4 . Ab d o m i na l co nt e nt s , un d i s t ur b e d , a n d l a ye r s o f a n te r o la t e r a l a b d o m i na l w a ll . A . T h e a n t e r io r
a b d o m i n a l w a l l a n d s o f t ti s su es o f th e a n te r i o r t h o r a c ic w a l l h av e b e e n r e m o v ed . Mo s t of t h e i n t es t in e i s co v e r e d b y
t h e a p r o n - l ik e g r e a te r o m e n t u m , a p e r i to n ea l f o l d h a n g in g f r o m th e s to m a c h . B . L a ye r s o f th e a n te r o l a te r a l
a b d o m i n a l w a l l, i n cl u d i n g th e t r i la m i n a r f l a t m u s c le s , a r e s h o w n .
S u p e r f i ci a l , in te r m e d i a te , a n d d e ep la y e r s o f i n ve s ti n g f a s c ia c o v er t h e e x te r n a l a sp ec t s o f t h e th r e e m u sc le l a ye r s o f
t h e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l w al l a n d t h e i r a p o n e u r o s e s ( f l at e xp a n d e d t e n d o n s) a n d c a n n o t b e e a si l y s e p a r a te d f r o m
t h e m . T h e i n v e s ti n g f a s ci a s h e r e ar e e x tr e m e l y t h i n , b ei n g r e p r e se n te d m o st l y b y t h e e p i m ys i u m su p e r f ic i a l t o o r b e tw e en
m u sc l es . T h e i n t e r n a l a sp e c t o f t h e a b d o m i n a l w a l l i s l i n e d w i t h a m em b r an o u s sh e et o f va r y i n g t h i c kn e ss ca l l ed th e
e n d o a b d o m i n a l f a s c ia .
P .1 98
A lt h o u g h c o n t i n u o u s, d if f e r e n t p a r t s o f th i s f a sc i a ar e n a me d a c co r d in g t o t h e m u s c le o r a p o n eu r o si s it is l in in g . T h e
p o r ti o n l i n i n g t h e d e e p s u r f a c e o f t h e tr a n sv e r s e a b d o m in a l m u s c le a n d i t s a p o n e u r o s is , th e tr a n s ve r sa l i s f a s c i a, is
r el a t iv e ly f i r m . T h e l in in g o f th e a b d o m in a l c a vi t y, t h e p a r i e ta l p e r i to n eu m, is i n te r n a l t o th e t r a n s v e r sa l i s f a sc i a an d i s
s e p a r a t ed fr o m i t b y a v a r i ab le a m o u n t o f e x tr a p e r i to ne a l f a t.
Cl ini ca l S ign if ica n ce o f F as ci a an d F a sc ia l S p a ce s o f Ab d o m in al W al l

L i p o su c ti o n i s a s u r g i c al m e th o d f o r r e mo v i n g u n w an te d s u b cu ta n eo u s f a t u s in g a p e r cu ta n eo u sl y p l a ce d s u c ti o n t u b e
a n d h ig h v ac u u m p r e ss u r e . T h e tu b e s a r e in se r t e d s u b d e r m a l ly t h r o u g h s m al l sk i n i n c is i o n s .
W h e n c l o si n g l o w e r a b d o mi n al s ki n i n c i si o n s , s u r g e o n s i n c lu d e th e me m b r a n o u s la y e r o f s u b cu ta n eo u s t i ss u e w h e n
su tu r in g b e c a u s e o f i ts st r e n g th . B e tw ee n th is la y e r a n d t h e d e e p f a sc i a c o v e r in g t h e r e ct u s a b d o m i n i s a n d ex t e r n a l
o b l iq u e mu sc l e s i s a p o t e n t ia l sp a ce w h er e f l u i d m a y a c c u m u l a te ( e. g . , u r i n e f r o m a r u p t u r ed u r e th r a ). A lt h o u g h t h e r e a r e
n o b a r r i e r s ( o t h e r th a n g r a v i ty ) t o p r e v e n t f l u i d f r o m s p r e a d i n g s u p e r i o r l y f r o m t h i s s p a c e, i t ca n n o t s p r e a d i n f e r i o r l y i n t o
th e t h i g h b e ca u se th e me m b r a n o u s la y e r f u s es w i t h th e d e ep f as c ia o f th e th ig h ( f a s ci a la t a) a l o n g a l i n e a p p r o x i ma t e ly
2 . 5 cm i n f e r i o r an d p a r a l le l to t h e i n g u in a l l i g a m en t.
T h e p o t e n t ia l o r f at - f il l ed s p a c e b e tw ee n t h e e n d o ab d o m in a l f a s ci a i s o f sp ec i a l i m p o r t a n c e i n s u r g er y. I t p r o v i d e s a p l a n e
th a t c a n b e o p e n e d , e n ab li n g th e s u r g eo n to a p p r o a ch s t r u c tu r e s o n o r i n t h e a n t e r i o r a sp e c t o f t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l
w a l l, s u c h a s th e k i d n e y s o r b o d i es o f lu m b a r v er t e b r a e , w i t h o u t e n t er in g th e m e m b r a n o u s p e r it o n e a l sa c co n ta i n i n g t h e
a b d o m i n a l v i sc e r a . T h u s t h e r i sk o f co n ta m i n a t io n is m in im i z ed . A n a n te r o l a te r a l p a r t o f t h i s p o t e n t i al s p a ce b e t w e e n t h e
tr a n sv e r s al i s f a s ci a a n d t h e p a r i e ta l p e r it o n e u m ( t h e sp ac e o f B o g r o s ) i s u se d f o r p l a c in g p r o s th e se s , f o r ex a m p l e , w h e n
r e p a ir in g in g u i n al h e r n ia s (S ka n d a la k i s e t al . , 1 9 9 6 ) ( Fi g . 2 . 1 2 A & B ).

08-May-15
Page 7 of 159
T he B o t t o m L in e
T h e f a sc ia o f t h e a n t er ol a t er al a b d o m i n a l w a l l c o n s i st s o f s u b c u t a n e o u s (s u p e r f ic i al ) , in ve s ti n g (d e e p ) , a n d i n t r a a b d o m in a l ( e n d o a b d o mi n al ) p o r ti o n s . T h e s u b cu ta n eo u s l a y er i s mo d if i e d in th e lo w er a b d o m en to i n c l u d e a su p e r f ic i a l
f a t ty l a ye r a n d a d ee p m e m b r a n o u s l a y e r . T h e s u p e r f i ci a l f a t ty l a ye r i s s p e c ia l i ze d , p ar ti cu la r l y in m al e s , fo r l i p i d s to r a g e ,
w h e r e a s t h e d e e p m e m b r a n o u s l a ye r i s s u f f i c ie n t l y c o m p l e te to c o m p a r t me n ta l iz e e xt r a v a sa t ed fl u id s ( b lo o d o r u r i n e ) a n d
a l l o w p l a ce m e n t o f su tu r es d u r in g s u r g e r y . T h e i n v e st i n g l a y er i s ty p i ca l o f d e e p f a sc ia s e n s h e a th in g v o lu n t a r y m u sc l es ,
a n d h e r e r e f le c ts t h e tr i l a mi n ar a r r a n g e m en t o f t h e f la t a b d o m i n a l mu sc l e s a n d t h e i r a p o n e u r o se s . T h e e n d o ab d o m in a l
f a s c ia i s o f p a r t ic u l a r i m p o r ta n ce i n s u r g e r y , e n a b l i n g t h e e st a b l i sh me n t o f a n e x tr a p e r i t o n e a l s p a c e t h a t a ll o w s a n t er io r
a c c es s to r e t r o p e r it o n e a l st r u c t u r e s ( e . g . , k i d n e y s, u r e te r s a n d b o d ie s o f l u mb a r ve r t e b r a ) w it h o u t e n t e r i n g t h e p e r i to n ea l
c a v it y .
Muscles of the Anterolateral Abdominal W all

T h e r e a r e f i ve ( b i la t e r a ll y p a ir ed ) m u s cl e s i n t h e a n t e r o l at e r a l a b d o m in a l w al l (F ig . 2 . 3 ): th r e e f l a t m u s c le s a n d t w o
v e r t ic a l m u sc le s . T h e i r a tt a ch m en ts , n e r v e su p p l y , a n d m a i n a ct i o n s ar e l i st e d in T a b l e 2 . 2 . T h e th r e e f l a t m u s c le s a r e t h e
e x te r n a l o b l i q u e , i n t e r n a l o b l iq u e, a n d t r a n s ve r s e a b d o m i n a l ( Fi g . 2 . 4 ) . T h e m u s c le f i b e r s o f t h e se c o n c e n t r ic l ay e r s
c r i ss c r o ss e ac h o t h e r , w it h t h e f ib e r s o f t h e o u t er t w o l a y er s r u n n i n g d ia g o n a l ly a n d p er p e n d i cu l ar t o e a ch o th e r f o r t h e
m a i n p a r t , a n d t h e f i b e r s o f t h e d e e p la y e r r u n n i n g t r a n s v e r se l y ( Fi g . 2 . 5A ) . A l l th r ee f l a t m u s c le s ar e c o n t i n u e d a n te r i o r ly
a n d m ed ia l l y a s st r o n g , sh ee t -l i ke a p o n eu r o s es . B e t w e e n th e mi d c l a vi c u l ar li n e ( MC L ) a n d th e m i d l i n e , th e ap o n e u r o s e s
f o r m t h e to u g h , a p o n e u r o t ic , t en d i n o u s r e c tu s s h e a th e n c lo s in g t h e r e ct u s a b d o m i n i s m u s c le ( Fi g . 2 . 5B ) . T h e a p o n eu r o s es
t h e n i n t e r w e a v e w i th t h e i r f e ll o w s o f th e o p p o si t e s i d e , f o r m in g a mi d l i n e r a p h e ( G. r h a p h e, s u t u r e , s e am ) , th e li n e a a lb a
( L . w h it e li n e) , w h ic h e x te n d s f r o m t h e x ip h o i d p r o c es s to t h e p u b ic sy m p h ys i s. T h e d e cu ss a ti o n a n d in te r w ea v i n g o f t h e
f i b e r s h e r e is n o t o n l y b et w e e n r i g h t a n d le f t si d e s b u t a l s o b e tw ee n s u p e r f ic i al a n d i n te r m e d i at e a n d i n t e r m ed ia t e a n d
d ee p l a y er s.
T h e tw o v e r t ic a l m u sc l es o f th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll , c o n t ai n ed w i th in th e r e c tu s s h e a t h , a r e th e r e c tu s a b d o m in is
a n d p y r a m id a l i s.
E x t e rn a l O b liq u e Mu sc le
T h e ex t e r n a l o b l i q u e m us c le i s t h e l a r g e st a n d m o s t s u p er f i c ia l o f th e t h r e e f la t a n t e r o la t e r a l a b d o m i n a l m u s cl e s ( Fi g .
2 . 6 ) . T h e a t ta c h m e n t s, n e r ve s u p p ly , a n d m a i n a c ti o n s o f th e e x te r n a l o b l i q u e a r e p r e s en te d i n T a b le 2 . 2 . I n c o n t r a s t t o
t h e t w o d e e p e r la y e r s , th e e x te r n a l o b l i q u e d o e s n o t o r ig in a te p o s te r i o r l y f r o m t h e th o r a co l u m b a r f a s ci a ; i t s p o s t er i o r m o s t
f i b e r s (t h e th ic k e st p a r t o f t h e m u s cl e ) h a ve a f r e e e d g e w h e r e th e y s p a n b et w e e n i ts c o st a l o r i g i n a n d th e i l ia c cr es t
( T a b l e 2 . 2D ) . T h e f le s h y p a r t o f t h e m u s c le c o n t r ib u t es p r i m a r il y to t h e l at e r a l p a r t o f th e ab d o m in a l w a ll . I t s a p o n eu r o s is
c o n t r i b u t e s t o th e a n te r i o r p a r t o f t h e w a l l .
A lt h o u g h t h e p o s te r i o r m o st f ib er s f r o m r i b 1 2 ar e n ea r l y v er t i ca l a s t h e y r u n t o t h e il i a c c r e st , m o r e a n te r i o r f ib e r s f a n
o u t, t a ki n g a n i n c r e as i n g l y me d ia l d i r e ct io n , so t h a t mo s t o f t h e f l es h y f i b e r s r u n i n f e r o m e d i a ll y in th e s a m e d ir e c ti o n
a s th e f i n g er s d o w h e n t h e h a n d s a r e i n o n e ' s s i d e p o ck e ts w i t h t h e mo s t an te r i o r a n d s u p e r io r f i b e r s ap p r o a c h i n g a
h o r iz o n ta l co u r se . T h e m u sc l e f i b e r s b e co m e a p o n e u r o ti c
P .1 99
a p p r o x im a te l y a t t h e MC L m e d i al l y a n d a t t h e s p i n o u m b i l ic a l li n e (l in e r u n n i n g f r o m th e u m b i li c u s to t h e A S I S )
i n f e r i o r l y, f o r m i n g a s h e e t o f t e n d i n o u s f i b e r s t h a t d e cu ss a t e a t th e l i n e a a lb a , m o s t b ec o m in g c o n t in u o u s w i t h t en d i n o u s
f i b e r s o f t h e c o n t r a la t e r a l i n t e r n a l o b li q u e (F ig . 2 . 5A ). T h u s th e c o n t r a l at e r a l e x t er n a l a n d in te r n a l o b l i q u e m u s c le s
t o g e th e r f o r m a d ig a st r i c m u s c le , a t w o - b e l li e d m u s cl e sh a r i n g a co m m o n c e n t r a l t e n d o n th a t w o r ks a s a u n it . F o r
e x a m p le , t h e r i g h t e xt e r n a l o b l iq u e a n d l e f t i n t e r n a l o b li q u e w o r k to g e t h e r w h e n f le x i n g a n d r o ta t in g t o b r i n g t h e r i g h t
s h o u ld er t o w a r d th e l e f t h i p ( to r si o n a l m o ve m e n t o f t r u n k ).
T a b le 2 . 2. M us c l es o f t he A nt e r o l a t er a l A b d o m i n a l W a l l

08-May-15
M u s c le
O r ig i n
Page 8 of 159
I ns e r t i o n
In n ervat ion
M a i n A c ti o n a
R ec t u s
P u b ic sy m p h ys i s a n d
X i p h o i d p r o c e ss
Thora c oa bdom i na l
F l ex e s t r u n k (l u m b a r
a b d o mi n is
p u b i c c r e st
a n d 5 th 7 t h
n e r v e s ( a n te r i o r r a m i
v e r t eb r a e) a n d
co s ta l c ar ti la g es
o f i n fe r i o r 6 t h o r a c i c
c o m p r e s se s
n e r v e s)
a b d o m in a l v i sc e r a ; b
(A)
s t ab il i ze s a n d
c o n t r o l s t i lt o f p e lv i s
( a n t il o r d os i s)
T r an s v e r s e
I n t e r n a l su r f a ce s o f
L i n e a al b a w i t h
C o m p r e ss e s a n d
a b d o mi n al
7 th 1 2 t h c o st a l
a p o n e u r o si s o f
n e r v e s ( a n te r i o r r a m i
s up port s a bdom i na l
( B)
c a r ti l ag e s ,
in te r n a l o b l i q u e ,
o f i n fe r i o r 6 t h o r a c i c
v i sc e r a b
t h o r a c o lu m b a r f as c ia ,
p u b ic cr e s t, a n d
n e r v e s) a n d f i r st
i li a c c r e s t, a n d la t e r a l
p e ct e n p u b i s v i a
lu m b a r n e r v e s
t h i r d o f in g u i n al
co n jo i n t t en d o n
l ig a me n t
I n te r n al
T h o r a co l u m b a r f a s ci a ,
Infe ri or borde rs of
C o m p r e ss a n d
o b li q u e ( C )
a n t e r i o r tw o - t h i r d s o f
1 0 th 1 2 t h r i b s ,
s u p p o r t a b d o m in a l
i li a c c r e s t, a n d la t e r a l
li n e a a l b a , a n d
v i sc e r a , b f le x a n d
h a l f o f in g u i n a l
p e ct e n p u b i s v i a
r ot a t e t r u n k
l ig a me n t
co n jo i n t t en d o n
E xt e r n a l
E x t e r n a l su r f ac e s o f
L i n e a an d a l b a ,
o b li q u e ( D)
5 th 1 2 t h r i b s
p u b ic tu b e r c le ,
n e r v e s ( in f er io r 5
a nd a nt e ri or ha l f
[T 7 T 1 1 ] t h o r a c i c
o f i l ia c c r es t
n e r v e s) a n d s u b c o s ta l
nerve
A p p r o xi m a te l y 8 0 % o f p e o p l e h a ve a n i n s i g n i f ic a n t m u s cl e , th e p yr am i d a l is , w h i ch i s lo c a te d i n t h e r e c tu s
s h e a t h a n t e r io r t o th e mo s t i n fe r i o r p a r t o f th e r e c tu s a b d o mi n is . I t e x te n d s f r o m t h e p u b ic c r es t o f t h e h i p b o n e
t o th e l i n e a a lb a. T h i s s m a ll m u s cl e d r a w s d o w n o n t h e li n e a a l b a .
b
I n s o d o i n g , t h e s e mu sc l e s a c t a s a n ta g o n i st s o f t h e d i a p h r a g m t o p r o d u ce e xp ir at i o n .
I n f e r io r ly , t h e ex t e r n a l o b li q u e a p o n e u r o s i s a t ta c h e s t o th e p u b i c c r e s t m e d i a l t o t h e p u b i c t u b e r c l e . T h e i n f e r io r
m a r g in o f t h e e x te r n a l o b l i q u e a p o n e u r o si s is th ic k e n e d a s a n
P .2 00

08-May-15
Page 9 of 159
P .2 01
P .2 02
u n d er c u r vi n g fi b r o u s b a n d w i t h a f r e e p o st e r io r e d g e t h a t sp an s b et w e e n t h e A S I S an d t h e p u b ic tu b e r c le a s t h e i n g u in a l
l i g a m e n t ( P o u p ar t l ig a me n t) (F ig s. 2 . 6B a n d 2 . 7 ). P a l p a te y o u r i n g u i n a l li g a m e n t b y p r e ss i n g d e e p l y in to t h e ce n te r o f th e
c r e a s e b e t w e e n t h e th i g h a n d t r u n k a n d m o v in g th e fi n g e r ti p s u p a n d d o w n . I n f e r i o r ly t h e in g u i n al l ig a me n t i s c o n t in u o u s
w i th t h e d e e p f a s ci a o f t h e t h i g h . T h e in g u i n a l l ig am e n t i s t h e r e f o r e n o t a f r e e st a n d in g st r u ct u r e , a l th o u g h as a u s e fu l
l a n d m ar k i t i s fr eq u e n t l y d e p i c te d a s su ch . I t s e r ve s a s a r e t i n ac u l u m ( a r e ta i n i n g b an d ) fo r t h e s tr u ct u r es p a s si n g
d e ep to i t t o en te r t h e th i g h ( il i o p s o as m u s cl e a n d f e m o r a l v e ss e l s a n d n e r v e) . T h e l a te r a l p o r t io n o f t h e i n g u i n a l l i g a m e n t
p r o v id e s th e o r ig in fo r t h e i n f e r i o r p a r t s o f th e tw o d ee p e r a n te r o l a te r a l ab d o m in a l m u sc le s . T h e m o d i f ic a t io n s a n d
a t t ac h m e n t s o f t h e i n g u in a l l i g a m en t a n d o f th e i n f e r o m e d i a l p o r ti o n s o f th e a p o n e u r o s es o f th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l
w a ll m u s cl e s a r e c o m p l ex a n d m o s t s i g n i f i ca n t i n r e la t i o n t o t h e i n g u i n a l c a n a l ; t h e y a r e d is c u s se d i n d e t a il w i t h th e
i n g u i n a l r e g i o n (l a t er i n t h i s ch ap te r ) .
F i g u r e 2. 5 . St r u c tu r e o f a nt e r o l a t e r a l a b d o m in a l w a l l . A. I n tr a m u sc u l a r a n d i n t e r m u s cu la r f i b e r e xc h a n g e s
w i t h i n t h e b i la m i n a r a p o n eu r o s es o f th e e x te r n a l a n d th e i n t e r n a l o b l iq u e m u s cl e s a r e s h o w n . B . T r a n sv e r s e s e ct i o n s
o f th e w a l l s u p e r i o r a n d i n f e r i o r t o t h e u mb il i cu s s h o w t h e m a k eu p o f th e r ec t u s s h ea t h .

08-May-15
Page 10 of 159
F i g u r e 2. 6 . An t e r o l a te r a l a b d o m i n a l w a l l . A . I n t h i s su p e r f ic i a l d i s se c ti o n , t h e a n t e r io r l a y e r o f t h e r e c tu s s h e a th
i s r e f l e ct e d o n t h e le f t si d e . O b s er ve t h e a n t er io r c u t a n e o u s n e r v e s ( T 7 T 1 2 ) p i er ci n g t h e r e c tu s a b d o m i n i s an d t h e
a n t e r i o r la y e r o f t h e r e c tu s s h e a th . B . T h e th r ee f l a t a b d o m i n a l m u s cl e s a n d t h e f o r m a t io n o f th e i n g u i n a l li g a m e n t
a r e d e m o n s tr a t e d .
I n t e rn a l O b liq u e M u sc le
T h e in te r m e d i a te o f th e th r ee f l a t a b d o m i n a l m u s cl e s, t h e i n te r n a l o b l i q u e m us c l e i s a t h i n m u sc u l a r sh e et th a t f a n s o u t
a n te r o m e d i a ll y (F ig s. 2 . 7 a n d 2 . 8 A ; T a b le 2 . 2 B ) . E x ce p t f o r i ts lo w er mo s t fi b e r s , w h ic h a r i s e f r o m t h e la t e r a l h al f o f th e
i n g u i n a l li g a m e n t , i t s f le s h y f ib er s r u n p e r p e n d ic u l a r to t h o s e o f t h e e x te r n al o b l i q u e , r u n n i n g su p e r o m ed ia l l y ( li k e yo u r
f i n g e r s w h e n t h e h a n d is p l a ce d o v e r yo u r ch e st ). I t s fi b e r s a ls o b e co m e a p o n eu r o ti c in r o u g h ly t h e s a m e (m i d c la v i cu la r )
l i n e a s t h e e x te r n al o b l i q u e a n d p ar ti ci p a t e in th e f o r m a t io n o f t h e r e c tu s s h e a th . T h e a tt a c h m e n t s, n er v e s u p p l y , a n d
m a i n a c ti o n s o f th e i n t e r n a l o b l iq u e a r e l i st e d i n T a b l e 2 . 2 .

08-May-15
Page 11 of 159
F i g u r e 2. 7 . I nf e r io r a b d o m i na l w a l l a n d i ng ui n a l r eg i o n o f a m a l e . T h e a p o n e u r o s is o f th e e x te r n a l o b l i q u e i s
p a r t l y c u t a w a y an d t h e sp er m a t ic c o r d h a s b e en cu t a n d r e mo v e d f r o m th e in g u i n a l ca n a l. T h e r ef l e ct e d ( r ef l e x )
i n g u in a l l i g a m en t i s fo r me d b y a p o n e u r o t ic f ib er s o f th e ex t e r n a l ob li q u e . T h e il i o h y p o g a s t r ic a n d i l io i n g u i n a l n e r v es
( b r a n c h e s o f t h e f i r st l u m b a r n e r v e ) p as s b e tw ee n t h e e x te r n al a n d t h e i n t e r n a l o b l iq u e mu sc l e s. T h e i l io i n g u i n a l
n e r v e tr av e r s e s t h e in g u i n al c an a l a n d is v u l n e r a b l e d u r i n g r e p a ir o f a n i n g u i n a l h e r n i a .
P .2 03
F i g u r e 2. 8 . Fo r m a t io n o f r e c t us sh e a t h a n d n eu r o va s c ul a r s tr uc t ur es o f a n te r o la t e r a l ab d o m i na l w a ll . A . I n
t h i s d ee p d is se c ti o n , t h e f l e sh y p o r ti o n o f t h e ex t e r n a l o b li q u e i s ex c is e d o n t h e r i g h t s id e, b u t i t s a p o n e u r o s is a n d
t h e a n t er io r w al l o f th e r e c tu s s h e a t h a r e in ta c t. T h e an te r i o r w a l l o f t h e s h e a th a n d t h e r e ct u s a b d o m i n i s a r e
r e m o v ed o n th e le f t s i d e so t h a t t h e p o s t er io r w al l o f th e s h e a th is s ee n . L a te r a l to t h e l ef t r e ct u s sh e at h , t h e f l e sh y
p a r t o f th e i n t e r n a l o b l iq u e h a s b e en cu t l o n g i t u d i n a l l y; th e ed g e s o f t h e cu t a r e r e tr a c t ed to r e v ea l th e
t h o r a c o a b d o m i n a l n e r ve s co u r s in g in th e n e u r o v a sc u l a r p l a n e b e t w e en th e i n te r n a l o b l i q u e a n d t h e t r a n s ve r s e
a b d o m i n a l . B . A s a g i tt a l se c ti o n t h r o u g h t h e r e ct u s sh e a th o f t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l is sh o w n . T h e a n a s to m o s is
b e t w e e n t h e su p e r i o r an d t h e in f er io r e p i g a s tr i c ar te r i e s i n d i r e c tl y u n i t es th e ar te r i e s o f th e u p p e r l i mb (s u b c l a vi a n

08-May-15
Page 12 of 159
a r t er y) a n d l o w e r l im b ( e xt e r n a l i li a c a r t e r y ).
T ra n sv e r se Ab d o m in a l M u sc le
T h e f ib er s o f th e t r a n s ve r se a b d o m i n a l m u s c le ( L . m u s cu lu s t r a n s v er su s a b d o m i n i s ), t h e i n n e r m o s t o f t h e th r e e f l a t
a b d o m in a l m u s c le s (F ig . 2 . 6 B , T a b l e 2 . 2 B ), r u n m o r e o r le s s t r a n s v e r sa l l y, e x ce p t f o r th e in f er i o r o n es , w h ic h r u n p a r a l l el
t o t h o s e o f t h e in te r n a l o b l i q u e . T h is t r a n s ve r s e , ci r c u m f e r e n t ia l o r ie n ta t io n is i d e al f o r c o mp r e ss in g t h e a b d o m i n a l
c o n te n t s, i n cr e a s in g in tr a- a b d o m i n a l p r e s su r e. T h e f ib er s o f th e t r a n s v e r se a b d o m i n a l m u s cl e a ls o en d i n a n a p o n e u r o s is ,
w h i c h co n tr ib u te s to t h e f o r m a ti o n o f t h e r e ct u s sh e at h ( Fi g . 2 . 8 ) . T h e a t ta c h m e n t s, n er ve s u p p ly , a n d m a i n a c ti o n s o f th e
t r a n s v e r se a b d o m i n a l m u s cl e a r e l i st e d i n T a b l e 2 . 2 .
B e tw ee n t h e i n t e r n a l o b li q u e an d t h e tr a n sv e r se a b d o mi n a l m u s cl e s i s a n e u r o v a s cu l a r p l a ne , w h i ch co r r es p o n d s w it h a
s i m il a r p l a n e in th e i n te r c o st a l s p a c es . I n b o th r eg io n s, t h e p l a n e l ie s b e tw ee n th e m i d d l e a n d t h e d e e p e st la y e r s o f
m u sc l e ( Fi g . 2 . 8A ) . T h e n eu r o v a sc u l a r p l a n e o f th e a n te r o l a te r a l ab d o m in a l w a ll co n ta i n s th e n e r v es a n d a r t e r i es
s u p p l yi n g th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll . I n t h e a n t e r io r p a r t o f t h e a b d o m i n a l w a ll , t h e n e r v e s a n d ve s se l s l e a ve t h e
n e u r o v a sc u l a r p l a n e a n d l i e m o s tl y in th e s u b cu ta n eo u s t i ss u e .
P .2 04
R e c tu s A b d om in is Mu sc le
A lo n g , b r o a d , s t r a p -l i ke m u s c le , t h e r e c tu s a b d o m i ni s (L . r e c tu s, st r a ig h t ) i s t h e p r i n c i p a l v e r t ic a l m u sc le o f t h e
a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( Fi g s . 2 . 6 A a n d 2 . 8B ; T a b l e 2 . 2 A ). T h e a tt a ch me n ts , n e r v e su p p l y , an d m a in a ct io n s o f t h e r e ct u s
a b d o m in is a r e li s te d i n T a b l e 2 . 2 . T h e p a i r e d r e ct u s m u s cl e s , se p a r a t ed b y t h e l i n e a al b a , l i e c l o se to g et h e r i n f e r i o r l y. T h e
r ec t u s ab d o m in is i s t h r e e ti m e s a s w i d e su p e r io r ly a s i n f e r i o r l y; it i s b r o ad an d t h i n s u p e r i o r l y a n d n a r r o w a n d th i ck
i n fe r i o r l y . Mo s t o f t h e r e ct u s a b d o m i n i s i s en cl o s e d in th e r e c tu s s h e a t h . T h e r e c tu s m u sc le i s a n ch o r e d tr a n sv e r s el y b y
a t t ac h m e n t t o t h e a n t e r i o r la y e r o f th e r e c tu s s h e a t h a t t h r e e o r m o r e t e n d i n o us i nt e r s e ct i o n s. W h e n t en se d i n
m u sc u l a r p e o p l e , th e s t r e tc h e s o f m u s c le b e t w e e n t h e te n d in o u s in te r s e ct i o n s b u l g e o u t w a r d . T h e in te r s e ct io n s, i n d ic a t ed
b y g r o o ve s in th e s k in b e tw e en th e m u sc u l a r b u lg e s , u s u a l l y o c cu r a t t h e l ev e l o f t h e x ip h o i d p r o c e ss , u m b i l ic u s , a n d
h a lf w a y b et w e e n t h e s e s tr u c tu r e s.
P y ra m id a lis
T h e p y r a m i d al i s is a sm a l l t r i an g u la r m u s c le t h a t i s ab se n t i n a p p r o x i m a te l y 2 0 % o f p eo p le . I t li e s a n te r i o r to t h e
i n fe r i o r p a r t o f th e r e c tu s a b d o m in is a n d a t ta c h e s t o t h e a n t er i o r s u r f a c e o f t h e p u b is a n d t h e a n t e r i o r p u b i c li g a m e n t . I t
e n d s i n t h e l in e a a l b a , w h i ch is e sp e c i al l y t h i c ke n ed fo r a v a r i a b le d i s ta n ce s u p e r i o r to t h e p u b ic s ym p h y si s. T h e
p yr am i d a l is t en se s th e l i n e a a lb a; w h en p r e s en t, s u r g e o n s u se t h e a tt a ch m en t o f t h e p y r a m id al i s t o th e l i n e a a lb a a s a
l a n d m ar k f o r a n a c cu r a te m e d i a n a b d o m i n a l in ci s io n (S k a n d al a k is e t a l . , 1 9 9 5 ).
R e c tu s S h e a th , L in e a A lb a , a n d U m b ilicu s
T h e r e c tu s s h e a th is t h e st r o n g , in co m p l e te f i b r o u s c o mp a r tm e n t o f th e r e c tu s a b d o m in is a n d p y r a m i d a l is m u s cl e s ( Fi g s .
2 . 5 , 2 . 6 , 2 . 7 , an d 2. 8 ). A ls o f o u n d in th e r ec t u s s h e a t h a re th e s u p er io r a n d in f e r io r e p i g a s tr i c a r te r i e s a n d ve i n s ,
l y m p h a t i c v e ss e ls , a n d d is ta l p o r t i o n s o f t h e t h o r a c o ab d o m in a l n er ve s (a b d o mi n a l p o r t i o n s o f t h e a n t e r io r r a m i o f sp i n al
n e r v es T 7 T 1 2 ) . T h e s h e a t h i s f o r m e d b y th e d ec u s s a ti o n a n d in te r w ea v i n g o f t h e a p o n e u r o se s o f t h e f l at a b d o m i n a l
m u sc l es . T h e e x te r n a l o b l i q u e a p o n eu r o s is co n tr i b u te s to t h e a n t e r io r w a ll o f th e s h e a t h t h r o u g h o u t i ts le n g th . T h e
s u p e r io r t w o t h i r d s o f th e i n t e r n a l o b l iq u e ap o n e u r o s i s s p l it s in to t w o l ay e r s , o r la m i n a e , a t t h e l a te r a l b o r d e r o f th e
r ec t u s ab d o m in is ; o n e la m i n a p a s si n g a n te r i o r t o t h e m u s c le a n d t h e o t h e r p a s si n g p o st e r io r t o i t. T h e a n te r i o r l am i n a
j o i n s th e ap o n e u r o s i s o f t h e ex t e r n a l o b l iq u e to f o r m th e a n te r i o r l ay e r o f th e r ec t u s sh ea t h . T h e p o st e r i o r la m i n a j o in s
t h e a p o n e u r o s is o f th e t r a n s v er se a b d o m i n a l mu sc l e t o f o r m th e p o st e r io r l a y e r o f t h e r e c tu s s h e a th .
B e g in n i n g at a p p r o x i m at e l y o n e t h i r d o f t h e d i st a n c e f r o m t h e u m b i l ic u s to t h e p u b i c c r e st , th e ap o n e u r o s e s o f t h e th r e e
f l a t m u sc l es p a s s a n t e r i o r to t h e r e ct u s a b d o m i n i s t o f o r m th e a n t e r i o r la y e r o f th e r e c tu s s h e a t h , l ea v i n g o n ly t h e
r el a t iv e ly t h i n t r a n s ve r s a li s f as c ia t o co v e r th e r ec t u s ab d o m in is p o s te r i o r l y . A cr e s ce n ti c l i n e , c al l e d th e a r cu a t e l i ne,
d e ma r c a te s th e t r a n s i ti o n b et w e e n t h e a p o n e u r o ti c p o st e r i o r w a ll o f th e sh ea t h c o ve r i n g th e s u p er i o r t h r e e q u a r t e r s o f t h e
r ec t u s an d t h e tr a n sv e r s al i s f a s ci a co v e r i n g t h e i n f e r io r q u a r t e r . T h r o u g h o u t t h e l en g t h o f th e s h e a t h , t h e f ib er s o f th e
a n te r i o r a n d p o st e r io r l a y e r s o f t h e sh ea t h i n t e r la c e in th e a n te r i o r m ed ia n li n e t o fo r m t h e c o mp le x li n ea a l b a .
T h e p o s te r i o r la y e r o f th e r e c tu s s h e a t h i s a l so d ef i ci e n t su p e r i o r to t h e c os t a l m a r g i n b e c a u s e t h e t r a n s v er s e a b d o m i n a l
m u sc l e p as s e s i n t er n a l t o t h e co s ta l c ar t i la g es a n d t h e i n t er n a l o b li q u e a t ta c h e s to t h e co s t a l m a r g i n . H en ce , s u p e r i o r t o
t h e c o st a l m a r g in , th e r e c tu s a b d o m in is li e s d ir e c tl y o n t h e th o r a ci c w a l l.
T h e li n e a a lb a, r u n n i n g v e r ti c a ll y th e e n ti r e le n g th o f t h e a n t e r i o r ab d o m in a l w a ll a n d s e p a r a ti n g th e b il a te r a l r e ct u s
s h ea t h s , n a r r o w s i n f e r i o r to t h e u m b i l ic u s t o t h e w id t h o f t h e p u b li c sy m p h y s is a n d w id en s s u p er io r l y to t h e w i d t h o f th e
x i p h o id p r o ce s s. T h e li n e a a l b a tr a n sm i ts sm a l l v e s se l s a n d n e r v es t o t h e s ki n . I n th i n m u s cu la r p eo p le , a g r o o v e is v is i b le
i n t h e s k in o ve r l y in g th e li n e a a lb a . A t i ts m i d d l e, u n d er l y i n g t h e u m b i l ic u s , t h e li n e a a l b a co n ta i n s th e u m b il i c a l r i n g, a
d e fe c t i n t h e l in e a a l b a t h r o u g h w h ic h t h e f e ta l u m b i l ic a l v e s se l s p a s s ed t o a n d f r o m t h e u m b i l ic a l c o r d a n d p l a ce n t a . A l l
l a y e r s o f t h e a n t er ol a t er al a b d o m i n a l w a l l f u se a t t h e u m b i l ic u s . A s f a t a c cu mu l at e s i n t h e s u b c u t a n e o u s ti s su e
p o st n a t a ll y , th e s k in b e co m e s r a is e d a r o u n d th e u m b i li c al r i n g a n d th e u m b i li c u s b e co m e s d ep r e ss e d . T h i s o cc u r s 7 1 4
d a ys a f te r b i r t h , w h e n t h e a tr o p h i c u m b il i ca l co r d f a ll s o f f .

08-May-15
Page 13 of 159
F u n ct ion s a n d A c tio n s o f th e A n t e ro la t e ra l A b d o m in a l Mu sc le s
T h e m u s cl e s o f t h e a n t er o l a t er al a b d o m i n a l w a l l:
F o r m a st r o n g e x p a n d a b l e s u p p o r t f o r t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l .
P r o te c t t h e a b d o m i n a l v i sc e r a f r o m in ju r y .
C o m p r e s s t h e a b d o m i n a l c o n te n t s t o m a in ta i n o r i n c r e a se t h e in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e a n d , in so d o i n g , o p p o s e th e
d ia p h r a g m (i n cr e a s ed in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e f a ci l it a t es e xp u l si o n ) .
M o v e th e t r u n k an d h e l p m a in ta i n p o s t u r e .
T h e a n t er o la t er al a b d o m i n a l m u s cl e s p r o te c t a n d su p p o r t th e a b d o mi n al v is c er a. T h e o b l iq u e a n d t r a n s ve r s e m u s cl e s,
a c t in g to g et h e r b i l a te r a l ly , f o r m a m u s cu la r g i r d l e th a t e x e r ts f ir m p r e s s u r e o n t h e a b d o m i n a l v i s ce r a . T h e r e c tu s
a b d o m in is p a r t ic i p a te s li t tl e , if a t a ll , i n th is a c ti o n . C o mp r e ss i n g t h e a b d o m i n a l v i s ce r a a n d i n c r e a si n g in tr a - a b d o m i n a l
p r e ss u r e e l ev a t es th e r e la x e d d i a p h r a g m t o ex p e l a ir d u r i n g r es p i r a ti o n a n d m o r e f o r c i b l y f o r c o u g h i n g , s n e e z in g , n o s e
b lo w in g , v o l u n t a r y er u ct a t io n ( b u r p i n g ) , a n d y e l li n g o r s c r e am i n g . W h e n t h e d i a p h r ag m c o n t r a c ts d u r i n g in sp ir a t i on , th e
a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll e x p a n d s a s i t s m u s c le s r el a x to m a k e r o o m f o r t h e o r g a n s , s u c h a s t h e l iv e r , t h a t a r e p u sh e d
i n fe r i o r l y . T h e co m b in ed ac t io n s o f t h e a n t er o l a t er al m u s cl e s a l s o p r o d u ce th e fo r ce r e q u i r e d f o r d e f e ca t i o n (e v a cu a ti o n o f
f e c a l m a t er ia l f r o m t h e r e c tu m) , m ic t u r i ti o n ( u r i n at i o n ) , vo m i ti n g , a n d p a r t u r it io n (c h i l d b i r t h ). I n c r ea s e d i n t r a -a b d o m i n a l
( a n d i n tr a t h o r a c ic ) p r e ss u r e i s a l so i n v o l v ed i n h e a vy l if t in g , t h e r e su lt i n g f o r c e so m e ti m e s p r o d u c in g a h e r n ia .
P .2 05
T h e a n t er o la t er al a b d o m i n a l m u s cl e s a r e a l so i n v o lv e d i n m o v e me n ts o f th e t r u n k a t th e l u m b ar v e r t e b r a e a n d i n
c o n tr o l l in g th e t i lt o f th e p el v is w h e n s ta n d in g f o r m ai n te n a n ce o f p o s tu r e ( r e si s ti n g lu mb a r lo r d o si s ). C o n s eq u e n t ly ,
s t r e n g t h e n i n g th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll m u s cu la t u r e i m p r o v e s s ta n d in g a n d s i tt i n g p o s t u r e . T h e r e c tu s a b d o mi n i s
i s a p o w e r f u l f le x o r o f th e th o r ac i c r e g i o n a n d e sp ec i al l y o f t h e l u m b a r r e g i o n o f t h e ve r t e b r a l co l u m n , p u l li n g th e a n te r i o r
c o s ta l m ar g i n a n d p u b i c c r e st t o w a r d e a ch o th er . T h e o b l iq u e a b d o m i n a l m u sc l es a ls o a ss i st i n m o ve m e n t s o f t h e tr u n k ,
e s p e c ia l ly l a te r a l f le x io n a n d r o t a ti o n o f t h e lu m b a r a n d l o w e r t h o r a c ic v er te b r a l co l u m n . T h e t r a n s ve r s e ab d o m in a l m u sc le
p r o b a b l y h a s n o a p p r e c ia b l e e ff e c t o n th e v e r te b r a l c o lu m n (W il l ia m s e t a l. , 1 9 9 5 ) .
P ro t ub er a n ce o f t h e Ab d o m e n
A p r o m i n e n t a b d o m e n i s n o r m al i n i n f a n t s a n d y o u n g ch il d r e n b ec a u s e th ei r g a s tr o in te s ti n a l (G I ) t r a c ts co n ta i n
co n si d e r a b l e a mo u n t s o f a i r . I n a d d i t io n , th e ir a n te r o l a te r a l ab d o m in a l c a v it ie s a r e e n la r g in g a n d t h e i r a b d o m i n a l m u sc l es
a r e g a in in g st r e n g th . A n i n f a n t ' s a n d y o u n g c h i l d 's r e la t i ve l y l a r g e l iv e r a l so a c co u n t s f o r s o me b u lg in g . A b d o m in a l
m u s cl e s p r ot e ct a n d s u p p o r t t h e v i sc e r a mo s t e f f e c ti ve l y w h e n th ey a r e w e l l t o n e d ; th u s t h e w el l -c o n d i t io n e d a d u l t o f
n o r m a l w e ig h t h a s a f l a t o r s ca p h o id (l it . b o a t sh a p e d ; i . e . , h o l l o w e d o r c o n c a ve ) ab d o m e n w h en in th e s u p in e p o si t io n .
T h e s ix co m m o n c a u s e s o f a b d o m i n a l p r o t r u s i o n b e g i n w it h t h e le t te r F : f o o d , f l u i d , f a t , fe c e s, f l a tu s, a n d f e tu s . E ve r s io n
o f t h e u mb il i cu s m a y b e a s i g n o f i n c r e as e d i n t r a -a b d o mi n al p r e s su r e , u s u a l ly r e s u l ti n g f r o m a s ci t es (a b n o r m a l
a cc u m u l a t io n o f s e r o u s f lu id in th e p er i t o n e a l c a v it y ) o r a l ar g e m a s s ( e . g . , a tu m o r , a f et u s , o r a n e n l a r g e d o r g an su ch
a s t h e li v e r ).
E x ce s s f a t a cc u m u l a t io n o w i n g t o o ve r n o u r i sh m en t m o s t c o m m o n l y i n v o l v es th e su b cu ta n eo u s f a t ty l a ye r ; h o w e v e r , th e r e
m ay a l so b e e x ce s si v e d ep o si t io n s o f e xt r a p e r i to n e a l f a t i n s o m e ty p e s o f o b e s i ty .
T u m o r s a n d o r g a n o m eg a ly (o r g a n e n l a r g e m en t s u c h a s sp le n o m e g a l y , o r en l ar g e me n t o f th e sp l e e n ) al s o p r o d u ce
a b d o m i n a l e n la r g em e n t . W h e n th e a n te r i o r a b d o m i n a l mu sc l es a r e u n d e r d e ve l o p e d o r b e c o m e a t r o p h ic , a s a r e s u l t o f o l d
a g e o r in su f fi c ie n t e x er ci se . T h e y p r o vi d e i n s u f f i ci e n t to n u s t o r e si s t t h e i n c r e as e d w e i g h t o f a p r o tu b e r a n t a b d o m e n o n
th e a n te r i o r p e l vi s . T h e p e l vi s ti lt s an te r i o r l y a t th e h i p jo i n ts w h e n st a n d i n g (t h e p u b is d e sc e n d s a n d th e s a cr u m
a sc e n d s ) p r o d u c i n g e x ce s si v e l o r d o s i s o f t h e lu m b a r r e g i o n o f th e v e r t eb r a l c o l u m n ( se e C h a p te r 4 fo r d et a i ls ).
Ab d o m in al H er n ia s
T h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l m a y b e th e si te o f h e r n ia s . M o st h e r n i a s o c c u r i n t h e in g u i n al , u mb il i ca l , a n d e p i g a s tr i c
r e g i o n s ( s ee c li n i c a l c o r r e l at i o n [b lu e ] b o x I n g u i n a l H e r n i a s , i n t h i s c h a p te r ) U mb il i ca l h e r n i a s a r e c o m mo n in
n e w b o r n s b e ca u s e th e an te r i o r a b d o m i n a l w a l l i s r el a ti v e ly w e a k in th e u m b i li c al r i n g , e s p e ci a l ly i n l o w - b i r th -w ei g h t
in f a n t s. U m b i l ic a l h e r n i a s a r e u s u a l ly s m al l a n d r e s u l t f r o m i n c r e as e d i n t r a -a b d o mi n al p r e s su r e in th e p r es e n c e o f
w e a kn e ss a n d i n c o m p l e te cl o s u r e o f th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l a f te r l i g a ti o n o f t h e u m b i l ic a l c o r d a t b i r th . H e r n i a ti o n
o cc u r s t h r o u g h t h e u m b i l ic a l r i n g . A cq u i r e d u m b i l ic a l h e r n i a s o c cu r m o st co m m o n l y in w o m e n a n d o b e se p e o p l e .
E x tr ap er it o n e a l f a t a n d / o r p e r i to n eu m p r o t r u d e i n t o th e h er n i a l s a c. T h e l i n e s al o n g w h i c h t h e f ib er s o f th e a b d o m in a l
a p o n e u r o se s i n te r l a ce a r e al s o p o te n ti a l s i te s o f h e r n i a ti o n ( Fi g . 2 . 5B ) . O cc a s io n a ll y , g a p s ex i st w h er e t h e s e f i b e r
ex c h a n g e s o c cu r f o r e xa m p l e , in th e m i d l in e o r in th e t r a ns i ti o n f r o m a p o n e u r o si s t o r e ct u s s h e a th . T h e s e g ap s m a y b e
co n g e n i ta l , t h e r e su lt o f th e s tr es s es o f o b e si t y a n d a g in g , o r t h e co n se q u e n c e o f s u r g ic a l o r t r a u m a t ic w o u n d s . A n
ep ig a st r ic h e r n ia, a h e r n ia i n t h e e p i g a st r i c r e g i o n t h r o u g h t h e l in e a a l b a , o c cu r s i n t h e m i d l in e b et w e e n t h e x ip h o i d
p r o c es s an d t h e u m b i l ic u s . S p i g e l ia n h e r n i a s a r e t h o s e o c c u r r i n g a l o n g t h e s e mi l u n ar l i n e s . T h e s e t y p e s o f h e r n ia t e n d t o
o cc u r i n p eo p le > 4 0 y e ar s a n d ar e u su a ll y as s o ci a te d w it h o b es i ty . T h e h er n i al s a c, c o m p o se d o f p e r i t o n e u m , i s c o v er ed
w i th o n l y s k in a n d f a tt y su b c u t an e o u s ti ss u e .
T he B o t t o m L i ne
T h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al m u s cl e s c o n s i st o f co n ce n t r i c, f l a t m u sc l es l o ca t ed an te r o l a te r a l l y a n d ve r t i ca l m u s cl e s
p l ac e d a n t e r i o r ly a d j a ce n t t o th e m i d l in e . A tr i l a mi n a r a r r a n g e m en t o f t h e f la t m u s cl e s, l i ke t h a t in th e t h o r a x , a ls o
o cc u r s h e r e ; h o w e v e r , o th e r th an th e ir i n n er va t io n b y m u l ti p l e b u t se p a r a t e s e g m e n t a l n er v e s , th e m e t am e r i s m
(s e g m e n t at i o n ) ch ar ac t er is ti c o f t h e t h o r a c ic in te r c o s ta l mu s cu la t u r e i s n o t a p p a r e n t i n t h e a b d o m e n . T h e f l e sh y p o r ti o n s

08-May-15
Page 14 of 159
o f t h e f l at m u s cl e s b ec o m e ap o n e u r o t i c a n t e r i o r ly . T h e f i b e r s o f t h e a p o n e u r o s es i n t er la c e i n t h e m i d l in e, f o r m i n g t h e
l i n e a a lb a , an d c o n t in u e in to t h e a p o n eu r o se s o f th e c o n t r a l at e r a l m u sc le s . T h e a p o n e u r o t ic f ib er s o f th e ex t er n a l o b li q u es
a r e a l so c o n t i n u o u s a c r o ss t h e m id l i n e w i t h th o se o f th e co n tr a l a te r a l in te r n a l o b l i q u e m u s c le s . T h u s t h r e e la y e r s o f f l a t,
b il a t er a l d i g a s tr i c m u sc l es e n c ir cl e th e t r u n k, f o r m i n g o b li q u e a n d tr an s ve r s e g ir d le s th a t e n c l o se th e ab d o m in a l c a v it y . I n
t h e u p p e r tw o th ir d s o f t h e a b d o m i n a l w a ll , t h e a p o n e u r o ti c l a y e r s s e p a r a te o n e a c h s id e o f t h e li n e a a l b a to f o r m
l o n g it u d in a l p o c k e ts , o r sh e a th s, t h a t co n ta i n t h e r e ct u s m u s cl e s. T h is b r i n g s t h e m in to a f u n ct i o n a l r el a t io n sh ip w it h t h e
f l a t m u sc l es i n w h ic h t h e v e r ti ca l m u s cl e s b r a ce t h e g i r d l es a n t e r io r l y . I n t h e l o w e r th ir d o f t h e a n t e r i o r a b d o m i n a l w a ll ,
t h e a p o n e u r o s es o f a ll th r e e la y e r s o f f l at m u s cl e s p a ss a n t er i o r t o th e r e c tu s m u sc l es (r e c ti ) . A s f l e x o r s o f t h e tr u n k , th e
r ec t i a r e th e an ta g o n i st i c p a r t n e r s o f t h e d e e p ( e xt e n s o r ) m u s c le s o f t h e b a c k . B a la n ce i n t h e d e v el o p m e n t a n d t o n u s o f
t h e s e p a r tn e r s a f f e ct s p o st u r e ( a n d t h u s w e a k n e s s o f t h e a b d o m i n a l m u sc l es m a y r e s u l t i n e x ce s si v e lu m b a r lo r d o si s ). T h e
s p e c ia l a r r a n g em e n t s o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al m u s cl e s e n a b le t h e m to p r o vi d e f l ex i b l e c o n t a i n i n g w al l s f o r t h e
a b d o m in a l c o n t e n t s, t o in cr ea s e in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e o r d e c r e a se a b d o m i n a l vo l u m e f o r e xp u l s i o n , a n d to p r o d u c e
a n te r i o r a n d l a t er a l f le x i o n a n d t o r s io n a l ( r o ta t o r y ) m o v e me n ts o f th e t r u n k .
P .2 06
Nerves of the Anterolateral Abdominal W all

T h e ma p o f d e r m a t o m es o f th e a n te r o l a te r a l a b d o m in a l w a ll i s a l mo s t id e n ti c al t o t h e m a p o f p e r i p h e r a l n e r v e d is t r ib u t io n
( T a b l e 2 . 3 ) . T h is is b e c a u s e t h e a n t e r io r r a m i o f sp i n al n e r v e s T 7 T 1 2 , w h ic h s u p p l y m o s t o f th e ab d o m in a l w a ll , d o n o t
p ar ti ci p a t e i n p le x u s f o r m a ti o n . T h e e x c ep ti o n o c cu r s at th e L 1 l e ve l , w h er e t h e L 1 a n te r i o r r a m u s b i fu r c at e s i n t o t w o
n a me d p er ip h e r a l n er ve s . E a c h d e r m a to m e b e g i n s p o s te r i o r l y o v e r l yi n g th e i n t e r v er t e b r a l f o r a me n b y w h i ch th e s p i n a l
n e r ve e x it s t h e v e r te b r a l c o lu mn a n d f o l lo w s t h e s lo p e o f t h e r i b s a r o u n d t h e t r u n k . D e r m at o m e T 1 0 i n cl u d e s th e
u m b il i cu s, w h e r e a s d er m a t o m e L 1 i n c lu d e s t h e i n g u in a l f o l d .
T h e sk i n a n d m u sc le s o f th e a n te r o l a te r a l ab d o m in a l w a ll a r e su p p l ie d m a i n l y b y t h e f o l lo w in g n e r v e s ( Fi g . 2 . 8A ; T a b l e
2 .3) :
T h o r a co a b d o m i na l n er ve s : th e d is ta l , a b d o m i n a l p a r t s o f th e an te r i o r r a m i o f t h e i n f e r io r s i x t h o r ac i c s p i n a l n e r v es
L a te r a l ( th o r a ci c ) c u ta n e o u s b r a n ch e s : o f t h e th o r a ci c sp in al n e r v e s T 7 T 9 o r T 1 0 .
S u b c o s ta l n er ve : th e la r g e a n t e r i o r r a mu s o f s p i n a l n e r v e T 1 2 .
I l i o h yp o g a st r i c an d i li o i n g u i na l n e r ve s : te r m i n a l b r a n c h e s o f t h e a n t e r i o r r a mu s o f s p i n a l n e r v e L 1 .
( T 7 T 1 1 ) ; t h e s e ar e t h e f o r m e r in f er i o r i n t e r co s t al n e r v e s d is ta l t o t h e c o st a l m a r g i n .
T h e th o r a co a b d o m i n a l n e r v e s p a s s in fe r o a n te r i o r l y f r o m t h e in te r c o st a l sp a c e s a n d r u n i n t h e n eu r o v as c u l a r p l an e b e tw ee n
t h e i n t er n a l o b li q u e a n d th e tr a n s v e r se a b d o m i n a l m u s cl e s t o su p p l y th e a b d o mi n al s ki n a n d m u s cl e s. T h e la t e r a l
c u t a n e o u s b r a n ch es e m er g e f r o m t h e m u s cu la t u r e o f th e an te r o l a te r a l w a l l t o e n t er t h e s u b c u t a n e o u s t is su e al o n g th e
a n te r i o r a xi l la r y l in e (a s a n te r i o r a n d p o st e r io r d iv i si o n s ) , w h e r e a s t h e a n t e r i o r ab d o m in a l c u t a n e o u s b r a n ch es p i e r ce t h e
r e c tu s s h e a t h t o e n te r t h e su b c u t an e o u s ti ss u e a s h o r t d is t a n c e f r o m t h e m ed ia n p la n e. O f t h e a n t e r io r a b d o m in al
c u t a n e o u s b r a n ch es o f th o r a co a b d o mi n al n e r v e (s ) :
T 7 T 9 s u p p ly t h e sk i n s u p e r i o r t o th e u mb il i cu s.
T 1 0 i n n e r va t e s t h e sk i n a r o u n d t h e u m b i l ic u s .
T 1 1, p lu s t h e cu ta n e o u s b r a n c h e s o f t h e s u b c o st a l ( T 1 2 ) , il i o h y p o g a s tr i c , a n d i li o i n g u i n a l ( L 1 ), s u p p ly t h e sk i n
i n f e r i o r to t h e u m b il i cu s.
D u r i n g th ei r c o u r s e th r o u g h th e w a ll , th e th o r a co a b d o mi n a l , s u b c o st a l , a n d i li o h y p o g a st r i c n e r v e s c o m m u n ic a te w i t h e a ch
ot he r.
P a lp a t io n o f t h e A n t e ro la t e ra l Ab d o m ina l W a ll
W ar m h a n d s a r e e s p e c ia l ly i m p o r t an t w h e n p a l p a t in g t h e a b d o m i n a l w a ll b e c au se c o ld h a n d s m a k e t h e a n t e r o la t e r a l
a b d o m in a l m u s c le s te n s e , p r o d u c in g in v o lu n t a r y s p a s ms o f th e m u sc l es , k n o w n a s g u a r d i ng . I n t e n s e g u a r d i n g , b o a r d - li k e
r ef l e x iv e m u s cu la r r i g i d i ty t h a t c a n n o t b e w i l lf u ll y su p p r e s se d , o c c u r s d u r i n g p a lp a ti o n w h e n a n o r g an (s u c h a s th e
a p p e n d i x ) i s i n f l a m e d a n d i n i ts e lf c o n s ti t u t e s a cl i n i ca l l y s i g n i f i ca n t s ig n o f ac u t e a b d o m e n . T h e i n vo l u n ta r y m u s cu l ar
s p a s m s a t te m p t to p r o t e ct th e vi s ce r a f r o m p r e ss u r e, w h i ch is p a i n f u l w h e n a n a b d o mi n a l i n f e ct i o n i s p r e s e n t . T h e
c o m m o n n e r v e su p p l y o f t h e s k in an d m u s cl e s o f t h e w a l l e x p l a in s w h y th e se s p a sm s o cc u r . P a l p a t io n of a b d o m in al
v i s ce r a i s p e r f o r m e d w i t h th e p a ti e n t in th e s u p in e p o si t io n w i th t h i g h s a n d kn e es s em i f le x e d t o e n a b le a d e q u a te
r el a x a ti o n o f t h e a n t er o l a t er a l a b d o m i n a l w a l l. O t h e r w i s e , th e d e e p f a s ci a o f th e t h i g h s p u ll s o n th e me m b r a n o u s la y e r o f
a b d o m in a l s u b c u ta n e o u s t is s u e , te n si n g t h e a b d o m i n a l w a l l. S o m e p e o p le te n d to p la c e t h e i r h a n d s b eh in d t h e i r h e a d s
w h e n l y in g s u p i n e , w h i ch al s o ti g h te n s th e mu sc l es a n d m a k e s t h e e xa m i n a t io n d i f fi c u l t. P l a ci n g th e u p p e r l im b s a t t h e
s i d e s a n d p u t t in g a p i ll o w u n d e r t h e p e r so n 's k n e e s t e n d s to r e l a x t h e a n t e r o l at e r a l a b d o m in a l m u s c le s .
S u p e r fic ia l A b d o m i na l R e fl ex e s
P h y si ci a n s a n d s u r g e o n s e x a m in e th e r e f l e xe s o f t h e a b d o m i n a l w a l l t o d e te r m i n e i f t h e r e i s a b d o mi n al d i s ea s e , su ch as
a p p e n d i c it i s. T h e a b d o m in a l w al l is th e o n l y p r o te c ti o n m o s t o f th e ab d o m in a l o r g a n s h a ve . C o n s e q u e n t l y, i t w i ll r e a ct if
a n o r g a n i s d is e a se d o r i n j u r ed . W it h t h e p e r s o n s u p i n e a n d th e m u s c le s r e la x e d , t h e su p e r f ic i a l a b d o mi n a l r e f le x i s
e l i ci t ed b y q u i ck l y s t r o ki n g h o r i zo n ta l l y, l a t er a l t o m e d i a l , to w a r d th e u m b il i cu s. U s u a l l y, c o n t r a c ti o n o f t h e a b d o m i n a l
m u sc l es i s f e l t; th is r e f le x m ay n o t b e o b s e r ve d i n o b es e p e o p l e. S im i l ar ly , a n y i n j u r y t o t h e a b d o m i n a l sk i n r e s u l ts i n a

08-May-15
Page 15 of 159
r ap id r ef l e x co n tr a c ti o n o f t h e a b d o m i n a l m u sc l es .
P .2 07
T a b l e 2 . 3. N e r v e s o f t he A nt e r o l a t e r a l A b d o m i n a l W a ll
N e rv es
O rigin
Co u r s e
D i s t r i b u ti o n
T h o r a co a b d o m in a l
C o n ti n u a ti o n o f
R u n b e t w e e n s ec o n d a n d t h i r d
( T 7 T 1 1 )
l o w e r (7 th 1 1 th )
l a ye r s o f ab d o m in a l m u sc le s ;
a bdom i na l wa l l a nd
i n t er co s ta l n e r v e s
b r a n ch es e n t e r su b cu ta n e o u s
o v er ly i n g s k in
d i s ta l to c o st a l
t is s u e a s l a te r a l cu ta n e o u s
m argin
b r a n ch es o f T 1 0 T 1 1 (i n
M u s cl e s o f a n t e r o l at e r a l
a n t e r io r a x i ll a r y li n e) a n d a n te r i o r
c ut a ne ous bra nc he s of T 7 T1 1
( p a r a st e r n a l li n e )
7 th 9 t h l a te r a l
7 t h 9 t h
A n te r i o r d i vi s io n s c o n t i n u e a c r o ss
S k i n o f r ig h t an d l e ft
c u t a n e o u s b r a n ch es
i n t er co s ta l n e r v e s
c o st a l m a r g i n i n s u b cu ta n e o u s
hy poc hon dri a c re gi ons
( an te r i o r r a m i o f
t is s u e
s p i n a l n e r ve s
T 7 T 9 )
S u b c o st a l ( a n t e r io r
S p i n al n e r v e T 1 2
ra m u s of T12 )
R u n s a lo n g i n f e r io r b o r d e r o f 1 2 th
M u s cl e s o f a n t e r o l at e r a l
r i b ; t h e n o n t o s u b u m b i l ic a l
a b d o m i n a l w a l l ( in cl u d in g
a b d o m i n a l w a l l b et w e e n s e co n d
m o st i n f e r io r s l ip o f
a n d t h i r d l a y er s o f a b d o m i n a l
e x te r n a l o b l iq u e ) a n d
m u s cl e s
o v er ly i n g s k in , su p e r i o r to
i li a c c r e s t a n d i n fe r i o r t o
u m b i l ic u s
I l i o h y p o g a s tr i c (L 1 )
I l i o in g u i n a l (L 1 )
A s su p e r i o r
P i er ce s t r a n s v e r se a b d o m i n a l
S k i n o v er ly i n g i l ia c cr e s t,
t er m i n a l b r a n ch o f
m u s cl e to c o u r s e b e tw e en se c o n d
u p p e r in g u i n a l , a n d
a n t e r io r r am u s o f
a n d t h i r d l a y er s o f a b d o m i n a l
h y p o g as t r ic r e g i o n s ;
s p i n a l n e r ve L 1
m u s cl e s ; b r a n ch es p i e r ce e x te r n a l
i n t er n a l o b li q u e a n d
o b l i q u e a p o n e u r o se s o f mo s t
t r a n s ve r s e ab d o m in a l
i n f e r i o r ab d o m in a l w a ll
m u s cl e s
S k i n o f lo w e r in g u i n a l
A s in f e r io r
P a ss e s b et w e e n s e co n d a n d t h i r d
t er m i n a l b r a n ch o f
l a ye r s o f ab d o m in a l m u sc le s ; t h e n
r e g i o n , m o n s p u b i s, a n t e r i o r
a n t e r io r r am u s o f
t r a ve r s e s i n g u i n a l c a n a l
s cr o t u m o r l a b iu m ma j u s,
s p i n a l n e r ve L 1
a n d a d ja c e n t m e d i a l th ig h ;

08-May-15
Page 16 of 159
i n f e r i o r mo s t in te r n al
o b l i q u e a n d t r a n s v er se
a bdom i na l
I n ju ry t o N er v es o f t h e An t e r o la t e r a l A b d o m in a l W a ll
T h e in f e r io r t h o r a c i c s p i n a l n e r v es (T 7 T 1 2 ) a n d th e il i o h y p o g a s tr i c an d i li o i n g u in a l n e r ve s (L 1 ) a p p r o a ch th e a b d o mi n al
m u sc u l a t u r e se p a r a t e ly t o p r o v id e t h e m u l ti - se g m e n t a l i n n e r va t i o n o f th e a b d o m in a l m u s c le s (v e r su s t h e l im b s , i n w h i ch
m u lt i -s e g m e n t al p e r i p h e r a l n e r v e s p r o vi d e i n n e r v a t io n ). T h u s th ey a r e d i st r i b u t e d a cr o s s th e a n te r o l a te r a l ab d o m in a l w a ll ,
w h e r e th e y r u n o b l i q u e b u t m o s tl y h o r i zo n ta l co u r s es a n d a r e s u s ce p t i b l e t o in j u r y in su r g i ca l i n c is io n s o r f r o m t r a u m a a t
a n y l e v el o f th e ab d o m in a l w a ll . I n j u r y t o th e m d u r i n g s u r g er y o r f r o m a n a b d o m i n a l i n j u r y m a y r e s u l t i n w e ak e n i n g o f t h e
m u sc l es . I n t h e i n g u in a l r e g io n , su ch a w ea k n es s m a y p r e d i s p o se a n i n d iv i d u a l to d ev e l o p m en t o f a n i n g u i n a l h e r n i a (s e e
c l in i ca l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x I n g u in a l H er n i as , in th is ch a p t er ) .
A b d o m ina l Su r g i c al In ci sio ns
S u r g e o n s u se v a r io u s i n c i si o n s to g ai n a c ce s s t o th e ab d o m in a l c a v it y . W h e n p o s s ib le , t h e in ci s io n s f o l l o w th e cl e av a g e
l i n e s (L a n g e r li n e s ) i n t h e s ki n ( se e I n t r o d u ct i o n f o r d i sc u s s io n o f t h e s e l i n e s ). T h e i n c i si o n t h a t a ll o w s a d e q u a t e ex p o s u r e
a n d , s ec o n d a r il y , th e b e st p o ss i b l e c o s me t i c e f f ec t , is ch o se n . T h e l o ca t io n o f t h e i n c is i o n a l so d e p e n d s o n th e t y p e o f
o p e r a ti o n , t h e l o ca t io n o f t h e o r g a n (s ) t h e s u r g e o n w a n t s t o r e a ch , b o n y o r ca r t i la g i n o u s b o u n d a r ie s , a vo i d a n ce o f
( e sp e ci a ll y m o to r ) n e r v es , m a i n te n a n c e o f b l o o d s u p p ly , a n d mi n i m i zi n g in ju r y to m u s c le s an d f a sc i a o f t h e w a l l w h i l e
a i m i n g f o r f a v o r a b le h ea l i n g . T h u s b e f o r e m a k i n g a n i n c i si o n , t h e s u r g e o n co n si d e r s th e d ir e c ti o n o f t h e m u s cl e f ib e r s a n d
t h e l o ca t i o n o f th e a p o n e u r o s e s a n d n e r v es . C o n s eq u e n t ly , a v a r ie t y o f i n c i si o n s a r e r o u t in el y u s e d , e a ch h a v in g sp ec i f ic
a d va n ta g e s a n d l im i t at i o n s .
I n s te a d o f tr a n se c ti n g mu sc l e s, c a u s in g i r r e ve r s i b le n ec r o s is (d ea t h ) o f mu sc l e f i b e r s , th e s u r g e o n s p li t s t h e m in th e
d ir ec t io n o f ( a n d b et w e e n ) th e ir f i b e r s . T h e r e ct u s a b d o m i n i s i s an e xc e p ti o n ; i t c a n b e t r a n s ec t ed b e ca u s e it s mu sc l e
f i b e r s r u n sh o r t d i s ta n ce s b e tw ee n t e n d i n o u s i n te r s ec t io n s a n d it s s e g m e n t a l i n n er va t io n e n t er s a t t h e l a te r a l p a r t o f t h e
r ec t u s sh ea t h . T h e r ef o r e , t h e n e r v e s c a n b e e a si l y l o c a te d a n d p r e se r v e d . T h e s u r g eo n ch o o se s th e p a r t o f t h e
a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll t h a t g iv e s t h e f r e e st a cc e ss to t h e t ar g e te d o r g a n w i th th e l e a st d i st u r b a n c e t o th e n e r ve
s u p p l y t o th e m u sc l es . M u s cl e s a n d v is c er a a r e r e tr ac t ed to w a r d , n o t a w a y f r o m , t h e i r n e u r o v a s cu la r s u p p ly . C u t ti n g a
m o t o r n e r v e p a r a ly z e s t h e m u s cl e f ib er s s u p p li e d b y it , t h e r e b y w e a ke n in g th e an te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll . H o w e ve r ,
b e ca u s e o f o ve r l a p p i n g a r e a s o f i n n e r v a ti o n b e t w e e n n e r v e s, o n e o r tw o s m a ll b r a n ch es o f n e r v e s m a y u s u a l ly b e cu t
w i th o u t a n o ti ce a b l e lo s s o f m o t o r su p p l y to t h e m u s cl e s o r l o s s o f se n sa t io n to t h e sk i n . L i t tl e if a n y c o m mu n i c at i o n
o c c u r s b e tw e en ne r v e s f r o m th e l a t er al b o r d er o f t h e r e ct u s a b d o m i n i s t o th e an te r i o r m i d li n e.
L o n g i t u d i n a l I nc is io ns
L o n g i t u d i n a l in ci s io n s a r e u s e d c en tr a l l y i n t h e a b d o m e n , b ec a u s e m u s cl e an d v a sc u l a tu r e ar e p r im a r i l y l o n g i t u d i n a l l y
o r ie n t e d h e r e a n d t h e n er v e s , w h i c h h a v e b e e n a p p r o a c h i n g ci r c u m f e r en ti a l ly o r t r a n s ve r s e ly , d i m in i sh i n s i ze a n d
s i g n i f i ca n ce n e a r t h e m id l i n e . L o n g i tu d in a l i n c i si o n s , s u c h a s m e d i a n a n d p a r a me d ia n i n c i si o n s (F i g . B 2 . 1 ) , a r e p r e fe r r e d
f o r e x p l o r a to r y o p e r a t io n s b ec a u s e th ey o f f e r g o o d e x p o su r e o f a n d a cc e ss t o t h e v i sc e r a a n d c an b e ex t e n d e d a s
n e ce s sa r y w i t h m in i ma l co m p li ca t i o n .
M e d i a n o r m i d l in e i n c i si o n s c an b e m ad e r a p id ly w i th o u t cu tt i n g m u s c le , m a j o r b l o o d ve s se l s , o r n e r v es . T h ey c u t th r o u g h
t h e f i b r o u s t is s u e o f t h e l in e a a l b a , s u p e r i o r a n d /o r i n f e r i o r to t h e u m b i l ic u s . B e c a u s e t h e l in e a a l b a tr an sm i t s o n l y sm a l l
v e s se l s a n d n e r v e s t o th e s k in , a m i d l i n e in ci s io n is r e la t i ve l y b lo o d le s s a n d a vo i d s m aj o r n er ve s ; h o w e ve r , i n c i si o n s i n
s o m e p e o p l e m a y r e ve a l a b u n d a n t an d w e l l -v a sc u l a r i ze d f a t , p a r ti c u l a r l y i n t h e f a lc i f o r m l i g a m en t o f t h e l iv e r (d is cu ss e d
l a t er i n t h i s ch a p te r ) . C o n ve r s e ly , b e c a u s e o f i ts r e l at i ve l y p o o r b l o o d su p p l y , th e l i n e a a lb a m a y u n d e r g o n e c r o si s a n d
s u b se q u e n t d e g e n e r a ti o n a f t e r in ci s io n if i ts e d g e s a r e n o t a l ig n e d p r o p e r l y d u r i n g cl o su r e . M ed ia n i n ci si o n s c a n b e m a d e
a l o n g an y p a r t o r t h e l en g t h o f th e l i n e a a lb a f r o m t h e x ip h o i d p r o c es s to p u b i c s y mp h y si s . L o w e r m e d i an in ci s io n s ( b e l o w
t h e u mb il i cu s) a r e f r e q u e n t ly u s e d f o r r e a ch in g f e m al e p e l vi c v i sc e r a .

08-May-15
Page 17 of 159
F i g u r e B 2 . 1.
P a r a m e d i a n i n c is i o n s (l a te r a l , le f t o r r ig h t , to t h e m ed ia n p la n e ) a r e m ad e i n t h e s a g i tt a l p l a n e a n d m a y e xt e n d f r o m t h e
c o s ta l m ar g i n to t h e p u b i c h a i r l in e . A f te r t h e i n c is i o n p a s se s th r o u g h th e a n te r i o r la y e r o f th e r e c tu s s h e a t h , t h e m u s cl e is
f r ee d a n d r e tr a c te d l a te r a l l y t o p r e v en t t e n s io n a n d i n j u r y t o th e v e s se l s a n d n e r v es . T h e p o st e r io r l a y er o f t h e r e ct u s
s h ea t h a n d th e p e r i t o n e u m a r e th en in ci s e d to e n t e r th e p e r it o n e a l ca v it y .
O b liq ue a nd T r a ns ve r s e I n cis io n s
O b li q u e a n d tr a n sv e r s e i n c i si o n s a r e u s ed mo s t c o m m o n l y o n o n e si d e o f th e mi d l i n e a n d e s p e ci a l ly i n th e mo r e p e r i p h er al
a b d o m e n w h er e t h e i r d i r e ct io n is r e la t e d to m u sc l e f i b e r o r i en ta t i o n , n e a r b y h a r d ti ss u e ( co s t al m a r g i n o r i li a c o r p u b i c
c r e s t) , o r m in im i z in g p o t en ti a l n e r v e d am a g e .
G r i d i r o n ( m u s cl e -s p l it t in g) i n c i si o n s a r e o f te n u se d f o r a n a p p en d e c to m y . T h e o b l i q u e M cB u r n e y i n c is i on is m a d e a t t h e
M c B u r n e y p o in t, a p p r o x im a t el y 2 . 5 cm s u p e r o m e d i a l t o th e A S I S o n t h e sp in o u m b i l ic a l l i n e . T h i s in ci s io n is cu r r e n t ly l e ss
p o p u l a r t h a n a n a l m o st tr a n sv e r s e i n c i si o n i n t h e l in e o f a s ki n c r e a se . I n ei t h e r ca s e , th e e x t er n a l o b li q u e a p o n e u r o s is i s
i n ci se d i n fe r o m e d i a ll y in th e d ir e c ti o n o f i ts f i b e r s a n d r e tr a c te d . T h e m u s cu lo a p o n e u r o t ic f ib er s o f th e in te r n al o b l i q u e
a n d t r a n s ve r s e ab d o m in a l a r e t h e n s p l it in th e l i n e o f th ei r f i b e r s a n d r e tr a c t ed . T h e i li o h y p o g a s t r ic n e r v e , r u n n i n g d ee p
t o t h e in te r n a l o b l i q u e , i s i d e n t i f ie d a n d p r e se r v e d . C a r ef u ll y m ad e , th e e n t i r e e x p o s u r e c u t s n o mu sc u l o a p o n eu r o ti c
f i b e r s ; t h e r e f o r e , w h en th e i n c i si o n i s cl o se d , t h e m u s c le f i b e r s m o v e to g e t h e r a n d t h e a b d o m i n a l w a l l i s as s tr o n g a f te r
t h e o p e r a t io n a s i t w a s b e f o r e . W h e n ke p t r e la t i ve l y s m a ll a n d d o n e ca r e f u ll y , th e g r id ir o n in ci s io n p r o v id es g o o d a c ce s s
a n d a v o id s c u t ti n g , t e a r i n g , a n d st r e tc h i n g o f n e r ve s .
S u p r a p u b i c ( P f a n n e n st i el ) i n ci si o n s ( b i k in i in c is io n s) a r e ma d e a t th e p u b i c h a ir li n e . T h es e in ci s io n s h o r i zo n ta l
w i th a s l ig h t c o n v e x it y ar e u se d f o r m o s t g y n e c o l o g ic a l an d o b s te t r i ca l o p e r a ti o n s (e . g . , f o r c e s ar ea n se c ti o n a n d
r em o v a l o f a t u b a l p r e g n an cy ) . T h e l in e a a l b a a n d t h e a n t e r i or la y e r s o f t h e r e ct u s sh e at h s a r e tr a n se c te d a n d r e se c te d
s u p e r io r l y , a n d t h e r e c tu s m u s cl e s a r e r e t r a ct e d la t e r a ll y o r d i vi d e d t h r o u g h t h e i r te n d i n o u s p a r t s a l lo w in g r e a tt a ch m en t
w i th o u t m u sc l e f i b e r i n j u r y . T h e i l io h yp o g a st r i c a n d il i o in g u i n al n e r v e s a r e i d e n t if i e d a n d p r e se r v e d .
T r a n s ve r s e in ci s io n s t h r o u g h t h e a n t e r io r l a y er o f t h e r e ct u s s h e a th an d r e c tu s a b d o m i n i s p r o v id e g o o d ac c e ss a n d c a u s e
t h e l e a st p o ss i b l e d a ma g e t o th e n e r ve s u p p ly o f th e r ec t u s ab d o m in is . T h is m u s cl e m ay b e d i v id ed tr a n sv e r se l y w i th o u t
s e r i o u s d a m ag e b ec a u s e a n e w t r a n s ve r s e b a n d f o r m s th at , w h e n th e mu sc l e s e g m e n t s a r e r e j o in e d , is s im i la r t o a
t e n d in o u s in te r s e ct io n . T r a n s v er se i n c is i o n s a r e n o t m a d e th r o u g h th e t e n d i n o u s i n te r s ec t io n s b e c a u s e cu ta n e o u s n er v e s
a n d b r a n ch es o f th e s u p er io r e p i g a s tr i c ve s se l s p ie r c e th es e f ib r o u s r eg io n s o f t h e m u s cl e . T r a n s v er s e in ci s io n s a r e m o s t
u s ef u l a b o v e th e l e v e l o f th e u m b i li c u s . T h e y ca n b e i n cr e a s ed la t er al l y a s n e e d e d t o in cr e a s e e x p o s u r e b u t a r e n o t g o o d
f o r e x p l o r a to r y p r o ce d u r es b e c a u s e s u p er i o r a n d in f er i o r e x te n s i o n i s d if f i cu lt .
S u b c o s ta l in ci s io n s p r o v i d e a cc e ss to t h e g a l l b la d d e r a n d b i l ia r y d u ct s o n th e r i g h t s i d e an d t h e sp l e e n o n t h e l e ft . T h e
i n ci si o n i s ma d e p ar al l e l b u t a t le a s t 2 . 5 c m i n f e r i o r t o t h e c o st a l m a r g i n t o a v o id t h e 7 th a n d 8 t h t h o r a c ic s p in a l n e r ve s
( T a b l e 2 . 3 ).

08-May-15
Page 18 of 159
H ig h- R isk In cis io n s
H ig h - r is k in ci s io n s i n c lu d e p a r a r e c tu s a n d i n g u i n a l in ci s io n s. P a r a r e c tu s i n c i si o n s a lo n g th e la t er al b o r d er o f t h e r e ct u s
s h ea t h a r e u n d e si r a b l e b e ca u se th e y a r e l ik e l y t o cu t t h e n e r v e su p p l y t o t h e r e ct u s a b d o m i n i s. B l o o d s u p p ly f r o m th e
i n fe r i o r e p i g a s tr i c a r t e r y al s o ma y b e c o mp r o m is e d . I n g u i n a l i n ci si o n s f o r r e p a i r in g h e r n ia s m ay i n j u r e t h e i li o i n g u in a l
n e r v e d ir e c tl y o r it m ay b e i n a d v e r t en tl y in cl u d ed in th e s u t u r e d u r i n g c lo s u r e o f t h e in ci s io n . I n s u c h c a se s , p e o p l e m a y
f e e l p a in in th e L 1 d e r m a to m e r e g i o n , w h i ch in cl u d es th e sc r o tu m (o r t h e l ab iu m m a j u s ) .
I n cis io n a l H e rn ia
A n i n c is i o n a l h e r n i a is a p r o t r u s io n o f o m e n tu m ( a fo l d o f p e r i t o n e u m ) o r a n o r g a n t h r o u g h a s u r g i c a l i n c is i o n . S u r g e o n s
w h o m a k e i n c i si o n s b a s ed o n a th o r o u g h kn o w l e d g e o f a n t er o l a t er al a b d o m i n a l w a l l a n at o m y w i ll o n l y o c c a si o n a l l y h av e to
d e al w i t h t h i s p r o b le m . H o w e ve r , i f th e m u sc u l a r a n d a p o n e u r o t ic la y e r s o f t h e a b d o m e n d o n o t h e al p r o p er ly , a n
i n ci si o n al h e r n ia c a n r e s u l t. F a ct o r s p r e d is p o s i n g a p a t ie n t t o i n ci si o n a l h e r n ia i n c l u d e a d v a n c ed ag e o r d eb il i ty o f th e
p a ti e n t , o b e si t y, a n d p o s to p e r a t iv e w o u n d i n f e c ti o n .
M in im al ly In va s ive ( E n d o s co p ic) S ur g er y
M a n y a b d o mi n o p e lv i c s u r g i c a l p r o ce d u r e s a r e n o w p er f or me d u si n g a n e n d o s c op e, in w h i c h ti n y p e r f o r a t i on s o f t h e
a b d o m in a l w al l a ll o w t h e e n t r y o f r e m o t el y o p e r a te d i n s t r u m e n t s, r e p l a c in g th e la r g e r c o n v e n t i o n a l i n c i si o n s . T h u s th e
p o te n ti a l f o r n er v e i n j u r y , i n c is i o n a l h e r n i a , o r co n ta m i n a t io n th r o u g h th e o p en w o u n d a n d th e t im e r e q u ir e d f o r h ea l i n g
a r e m i n i m iz e d .
P .2 08
P .2 09
P .2 10
T h e a n t er o la t er al a b d o m i n a l m u s cl e s r e c e iv e m u l ti -s e g m e n t a l i n n er va t io n v ia t h e a n t er i o r r a m i o f l o w e r t h o r a c ic
( T 7 T 1 2 ) a n d t h e L 1 sp in a l n er v e s . T h e r a m i p as s se p a r a t el y to t h e m u s cl e s ( i . e . , w i th o u t u n i t in g i n to m u lt i -s e g m en ta l
p e r ip h e r a l n e r ve s a s o c cu r s i n t h e l im b s ) as f i ve t h o r a c o ab d o m in a l n e r ve s (T 7 T 1 1 ), a s u b c o s ta l n e r v e ( T 1 2 ) , an d
i l i o h y p o g a s tr i c an d i li o i n g u in a l n er ve s (L 1 ) t h a t co u r se i n a p l a n e b e tw e en th e s e co n d a n d t h i r d l a y er s . L a t e r a l c u t a n e o u s
b r a n c h e s s u p p l y t h e o v e r ly i n g a b d o mi n al s ki n l a t er a l to t h e M C L ; a n t e r io r c u t a n e o u s b r a n ch es s u p p l y sk i n m e d i a l t o th e
M C L . E x c ep t f o r L 1 , th e m a p s o f th e a b d o m in a l d e r m a t o me s a n d o f t h e p e r i p h e r a l n e r v es a r e th u s id e n ti c al . L a n d m a r k
d e r ma t o m e s a r e d e r m a to m e T 1 0 , w h ic h i n c l u d e s th e u m b il i cu s, a n d d e r m a to m e L 1 , w h i c h i n c lu d e s t h e i n g u in a l f o l d .
Vessels of the Anterolate ral Abdominal Wall

T h e sk i n a n d s u b cu ta n e o u s t is s u e o f th e a b d o mi n al w a l l is s e r v e d b y a n i n t r ic a t e s u b cu ta n e o u s v e n o u s p l e xu s, d r a in in g
s u p er i o r l y to t h e in te r n a l t h o r a c ic v ei n m e d i a l ly a n d t h e l a te r a l th o r a ci c v e i n l at e r a ll y a n d i n f e r i o r l y t o th e s u p er fi c ia l a n d
i n f e r i o r e p i g a st r i c v e in s, t r i b u t a r i e s o f th e fe m o r a l a n d e x t e r n al i li a c v e i n s , r e sp e c ti v e ly ( Fi g . 2 . 9 ). C u t a n e o u s v ei n s
s u r r o u n d in g th e u m b i li c u s an a st o m o se w i t h p a r um b i li c a l v e i ns , s m a ll tr i b u ta r i e s o f t h e p o r t a l v e in th a t p a r a l l el t h e
o b l i te r a t e d u m b i l ic a l ve i n (r o u n d l ig a me n t o f t h e li v e r ). A r e l a ti v e ly d i r e ct l at e r a l s u p er fi c ia l a n a s to m o t ic ch a n n el , t h e
t h o r a c o e p i g a st r i c v e i n, m a y ex i s t o r d e v e lo p ( a s a r e s u l t o f a l te r e d v e n o u s f lo w ) b et w e e n t h e s u p e r f i ci a l e p i g a s tr ic ve i n
( a f em o r a l ve i n t r i b u t a r y ) a n d t h e l a te r a l th o r a ci c v e i n ( an a xi l la r y v e in tr i b u ta r y ). T h e d e e p e r ve i n s o f th e a n t e r o l a te r a l
a b d o m in al w a l l ac c o mp a n y th e a r t e r i es , b e a r i n g t h e s am e n a m e . A d e e p e r , m e d i al v e n o u s a n a s to m o s is m a y e x i st o r
d ev e l o p b e tw e en th e i n f e r i o r e p i g a st r i c v e in (a n e x t er n a l i l ia c v ei n t r i b u t a r y ) a n d th e s u p e r i o r e p i g a s tr i c/ i n t er n a l t h o r ac i c
v e i n s ( s u b c l av i a n v e in tr i b u ta r i e s) . T h e s u p e r f i ci a l an d d e e p a n a s to m o s e s m a y a f f o r d c o l la t e r a l c ir cu la t io n d u r i n g b l o ck a g e
o f e i th er v e n a c a va .
T h e p r i ma r y b l o o d v e ss e ls (a r t e r i es a n d v e i n s ) o f th e an te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll a r e th e
S u p e r i o r e p ig a st r i c v e ss e ls a n d b r an ch e s o f t h e m u s cu lo p h r e n i c v e s se l s f r o m th e in te r n al t h o r a c ic v es s el s .
I n f er io r e p i g a s tr i c an d d e e p c ir c u m f l e x i l ia c ve s se l s f r o m t h e e xt e r n a l il i a c v e ss e ls .
S u p e r f i ci a l c i r cu m f le x il i a c a n d s u p e r f ic i al e p i g a st r i c v e ss e l s f r o m th e f e m o r a l ar te r y a n d g r ea t e r sa p h e n o u s v ei n ,
r e s p e ct i ve l y .
P o s te r i o r i n t er co s ta l v es s el s o f t h e 1 1 t h i n te r c o s ta l sp ac e a n d t h e a n t e r io r b r a n c h e s o f s u b c o s ta l ve s se l s

08-May-15
Page 19 of 159
F i g u r e 2. 9 . L y m p ha t i cs a nd su p er f ic i a l v e i ns o f a n te r o la t e r a l a b d o m i na l w a ll . M o st s u p e r f i ci a l l y m p h a t ic
v e ss e ls su p e r i o r to t h e u m b i l ic u s d r a i n t o th e a x i ll a r y ly m p h n o d e s; a f ew d r a i n m e d ia l l y a n d d e e p l y t o th e
p a r a s te r n a l a n d a n te r i o r d i a p h r a g m at i c l y m p h n o d e s. S u p e r f ic i a l l y mp h a t ic v es s el s in f er i o r t o th e u m b il i cu s d r a in to
t h e su p e r f i ci a l i n g u i n a l ly m p h n o d e s. T h e p a tt e r n o f s u p e r f i ci a l v e n o u s d r a in a g e is m o r e v e r t ic a l t h a n tr a n s v e r se
( ci r c u m f e r e n ti a l ). T h e th o r ac o e p i g a s tr i c v e i n , f o r m e d o f a n a st o m o si n g tr i b u ta r i e s o f t h e la t e r a l t h o r a c i c ( ax i l la r y ) a n d
s u p e r f i ci a l ep ig as t r ic (f e m o r a l ) v e in s, i s ca p a b l e o f p r o v id in g co l l a te r a l ci r c u l a ti o n b e t w e e n t h e su p e r i o r a n d t h e
i n f e r i o r ve n a c a v a l s ys t em s .
T h e a r te r i a l s u p p l y t o th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll i s s u m m a r iz e d i n T a b l e 2 . 4 . T h e d i s tr i b u ti o n o f th e d e ep ab d o m in a l
b lo o d ve s se l s r e f l e ct s t h e a r r a n g em e n t o f th e m u sc l es : T h e ve s s el s o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o m in al w a l l h a v e a n o b li q u e ,
c i r c u m f er en ti a l p a tt e r n ( si m il a r to t h e i n t e r co s ta l v es s el s a b o v e) , w h er ea s th e v e s se l s o f t h e ce n tr a l a n t er io r a b d o mi n a l
w a ll a r e o r ie n te d m o r e v er ti ca l l y.
T h e s up e r i o r e p i g a s t r i c a r t e r y is th e d ir ec t c o n t i n u a t i o n o f th e i n t e r n a l th o r a ci c ar te r y . I t e n te r s th e r e c tu s s h e a t h
s u p e r io r l y th r o u g h it s p o st e r i o r la y e r a n d s u p p li e s t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e r e c tu s a b d o m i n i s an d a n a s to m o s e s w it h t h e
i n fe r i o r e p i g a s tr i c a r t e r y ap p r o x im a t e ly i n th e u m b i li c a l r e g i o n ( Fi g . 2 . 8 , T a b l e 2 . 4 )
T h e in f e r i o r e p ig a s tr i c a r te r y a r i se s f r o m th e e x te r n a l i li a c ar t e r y ju st s u p e r i o r to t h e i n g u in a l l i g a m en t. I t r u n s
s u p e r io r l y in th e t r a n s v e r sa l i s f a sc i a to e n t e r th e r e c tu s s h e a t h b e l o w th e ar cu a te li n e. I t e n t er s t h e lo w e r r e ct u s
a b d o m in is a n d a n a st o m o se s w i th t h e s u p e r i o r e p i g a st r i c a r t e r y .
P .2 11
T a b le 2 . 4. A r t e r i es o f t he A nt e r o l a t er a l A b d o m i n a l W a l l

08-May-15
A r te r y
Page 20 of 159
O r ig i n
M u s c u l o p h r e n ic
C o ur s e
De s ce n d s a l o n g c o s ta l m ar g in
S u p e r f ic i al a n d d e ep a b d o m in a l
w a l l o f h yp o ch o n d r i a c r eg io n ;
a n t e r o la t e r a l d i a p h r a g m
Int e rna l
t h o r a c ic
S u p e r i o r e p ig a st r i c
a r t er y
De s ce n d s i n r e c tu s s h e a t h d e e p t o
r e ct u s a b d o m i n i s
R e c tu s a b d o mi n is m u s cl e ;
s u p e r f i ci a l a n d d e e p a b d o m i n a l
w a l l o f e p i g a s tr i c an d u p p e r
u m b i l ic a l r eg io n s
1 0t h a nd 11t h
A r t er ie s co n ti n u e b ey o n d r ib s t o
S u p e r f ic i al a n d d e ep a b d o m in a l
p o st e r io r i n t e r co s t a l
d e sc e n d i n a b d o m in a l w a l l b e tw ee n
w a l l o f l a te r a l (l u m b a r o r f l a n k )
in te r n a l o b l i q u e a n d tr a n sv e r se
re gi on
a r t e r ie s
Aorta
a b d o m i n a l m u sc l es
S u b c o st a l a r t e r y
I n f er io r e p i g a s tr i c
R u n s s u p e r io r l y a n d e n t e r s r ec t u s
R e c tu s a b d o mi n is m u s cl e ; d e e p
sh e at h ; r u n s d ee p t o r e ct u s
a bdom i na l wa l l of pu bi c a nd
a bdom i ni s
i n f e r i or u m b i li c a l r e g i o n s
Ex t e rna l
i li a c a r t e r y
D e e p ci r c u m f le x i li a c
R u n s o n d e e p a sp ec t o f a n te r i o r
I l ia c u s m u s cl e an d d e e p
a b d o m i n a l w a ll , p a r a l l el t o i n g u i n a l
a b d o m i n a l w a l l o f i n g u in a l
li g a m e n t
r e g i o n ; il i a c f o s sa
S u p e r f i ci a l
R u n s i n s u b cu ta n eo u s t i ss u e a lo n g
S u p e r f ic i al a b d o m i n a l w a l l o f
c i r cu m fl e x il i ac
in g u i n al l ig am e n t
i n g u in a l r e g i o n a n d a d j a ce n t
a n t e r io r t h i g h
Fe m o r a l
a r t er y
S u p e r f i ci a l e p i g a s tr ic
R u n s i n s u b cu ta n eo u s t i ss u e t ow a r d
S u p e r f ic i al a b d o m i n a l w a l l o f
u m b i l ic u s
p u b ic a n d i n fe r i o r u m b il i ca l
re gi on
P .2 12

08-May-15
Page 21 of 159
L ym p h a ti c d r a in a g e o f th e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l w al l f o ll o w s th e fo l l o w i n g p a tt er n s (F ig . 2 . 9 ) :
S u p e r f i ci a l ly m p h a t i c v e ss e ls a cc o m p a n y t h e su b c u t an e o u s ve i n s ; t h o s e su p e r io r t o th e tr a n su mb il i ca l p l a n e d r a i n
m a i n l y to t h e a x il l a r y ly m p h n o d es ; h o w ev e r , a f e w d r a i n t o th e p a r a s te r n a l ly m p h n o d e s . S u p e r f ic i a l l y mp h a t ic
v e s se l s i n f e r i o r to t h e t r a n s u m b i li c a l p l a n e d r a i n t o th e s u p e r f ic i a l i n g u i na l ly m p h n o d e s.
D e e p ly m p h a ti c v e ss e l s a c co m p a n y t h e d e e p v ei n s o f th e ab d o m in a l w a ll a n d d r ai n t o th e ex t e r n a l il i ac , c o mm o n
i l ia c , a n d r ig h t a n d le f t lu m b a r (c a va l a n d a o r t i c) ly m p h n o d es .
F o r a n o v e r v ie w o f s u p e r f i ci a l an d d e e p l ym p h a ti c d r a i n a g e , se e t h e I n t r o d u c t io n .
Re v e rs a l o f Ve n o u s F lo w a n d C o l la t er a l P a t h w a y s o f S up er f ici al A b d o m in a l Ve in s
W h e n f l o w i n t h e su p e r i o r o r in f er io r v e n a c av a i s o b s t r u c te d , a n a st o m o se s b e tw ee n t h e t r i b u t a r ie s o f th es e sy s te m i c
ve i n s , s u c h a s t h e t h o r a c o ep ig as t r ic v ei n , ma y p r o v i d e co l l at e r a l p a th w a y s b y w h ic h t h e o b s tr u c ti o n m a y b e b yp a ss e d ,
a ll o w i n g b lo o d to r e t u r n t o th e h e a r t ( Fi g . B 2 . 2 ) . S m a l l c u t a n e o u s (s y st e mi c ) v e in s s u r r o u n d in g th e u m b i li c u s al s o
a n a st o m o se w it h t h e p a r a u m b i l ic a l ve i n s (t r i b u t a r ie s o f th e p o r ta l ve i n ) , w h ic h r u n w i t h t h e o b l it e r a te d u mb il i ca l v ei n
(r o u n d l i g a m en t o f t h e li v e r ). D u r i n g e it h e r c av a l o r p o r t al o b s tr u c ti o n , t h e s e a n a st o m o si n g v e i n s ma y a ls o b e c o me
d i st e n d e d , c a u s in g t h e ca p u t m e d u sa e a p p e a r a n c e (r e f e r r i n g t o th e h e a d o f M e d u sa , w h o h a d w r it h i n g sn a ke s f o r h a i r ).
F i g u r e B 2 . 2.
T h e s ki n a n d su b c u t an e o u s ti ss u e o f t h e a b d o m i n a l w a ll d r a i n s u p e r i o r l y ( u l t im a t el y to t h e su p e r i o r ve n a c a v a l s y st e m)
vi a th e in te r n al t h o r a c ic v ei n m e d i a ll y a n d t h e l at e r a l t h o r ac i c v e in la t e r a ll y , a n d i n f e r i o r l y ( u l ti m a te l y to t h e in f er io r v e n a
ca v a l s y st e m ) v ia t h e s u p e r f i ci a l a n d i n f e r io r e p ig a s tr ic v ei n s . C u ta n e o u s v e i n s su r r o u n d i n g t h e u m b i l ic u s a n a s to m o s e
w i th sm a l l t r i b u t a r ie s o f th e p o r ta l ve i n . T h e d is t r ib u t io n o f t h e d e e p e r a b d o m i n a l b l o o d v es s el s r e fl e c ts th e a r r a n g e m en t
o f t h e m u s c le s : a n o b li q u e, c i r cu m f er e n ti a l p a tt e r n (s i m il a r to t h e i n t er co s ta l v es s el s a b o ve ) o ve r t h e a n t e r o la t e r a l
a b d o m i n a l w a ll a n d a v e r ti c a l p a t te r n a n t er i o r l y . T h e c ir c u m f e re n t ia l v es s el s o f t h e a n t e r o l at e r a l w a ll a r e co n ti n u a ti o n s o f
th e 1 1 t h p o s t er io r i n t e r co s t al v e ss e ls , su b c o st a l v e s se l s, a n d d e e p ci r c u m f l ex i li a c v e s se l s. A n a n a s to m o s is b e tw e en th e
su p e r i o r an d t h e in f er io r e p i g a s tr i c ve s se l s w it h i n t h e r e c tu s s h e a th in cl u d e s t h e ve r t i ca l ve s se l s . A su p e r f ic i a l
a n a st o m o ti c ch a n n e l , th e th o r a co e p i g a s tr i c v e i n , a n d th e d e e p e r m e d i a l p a t h w a y b e t w e e n t h e in f e r io r a n d th e su p e r io r
ep ig a st r i c v e in s a f f o r d c o ll a t er a l c ir c u l a ti o n d u r i n g b lo c k a g e o f e i th e r ve n a c a v a.
S u p er f i c ia l a b d o m i n a l ly m p h a t i c v e ss e ls su p e r i o r to t h e tr an su m b i li c al p l a n e d r a i n p r im a r i ly t o th e a x i ll a r y ly m p h n o d e s;
th o se i n f e r i o r to t h e p l a n e d r a i n to t h e s u p e r f i ci a l in g u i n a l ly m p h n o d e s . De e p l ym p h a ti c ve s se l s a c co m p an y d e ep ve i n s o f
th e a b d o m in a l w al l to t h e il i a c a n d r ig h t an d l e ft l u m b a r (c a v a l a n d a o r ti c) l ym p h n o d e s .
P .2 13
Inte rnal Surface of the Anterolateral Ab dominal Wall

T h e in te r n a l ( p o s te r i o r ) s u r f a c e o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o m in al w a l l is co v e r e d w i t h tr an sv e r s a li s fa s c ia , a v a r ia b l e a m o u n t
o f e x tr ap er it o n e a l f a t , a n d p ar ie t al p e r i to n e u m (F i g . 2 . 1 0 ) . T h e i n f r a u m b i l ic a l p a r t o f t h i s s u r f a c e e x h i b i t s s e ve r a l
p e r it o n e a l fo l d s , s o me o f w h ic h c o n t a in r e m n a n t s o f v e ss e ls th a t c a r r i ed b l oo d to a n d fr o m t h e f e tu s ( Mo o r e a n d P er sa u d ,
2 0 0 3 ) . Fi v e u m b i li c al p e r i to n e al f o l d s t w o o n ea c h s id e a n d o n e i n t h e me d ia n p la n e p as s to w ar d th e u m b i li c u s :

08-May-15
Page 22 of 159
T h e m e d i a n u m b i li c a l f o ld ex t e n d s f r o m t h e a p e x o f th e u r in a r y b la d d e r to t h e u m b i l ic u s a n d c o v er s t h e m e d i a n
T w o m e d i a l um b i l ic a l f o ld s , la t e r a l t o th e m e d i a n u mb il i ca l f o ld , co v e r th e m e d i a l u m b il i c al l ig a m e n ts , f o r m e d
u m b i li c a l l i g a m e n t , th e r e m n a n t o f t h e u r a c h u s , w h i ch j o i n e d t h e a p e x o f t h e f e ta l b l a d d e r to t h e u m b il i cu s.
b y o c c lu d e d p a r t s o f t h e u m b i l ic a l a r t e r ie s .
l
T w o l a te r a l um b i l ic a l f o l d s , l at e r a l t o th e me d i a l u m b i li c a l f o l d s , co v e r th e i n f e r i o r e p i g a st r i c v e ss e l s a n d t h e r e f o r e
b le e d i f cu t.
F i g u r e 2. 1 0 . P o st e r i o r a s p e c t o f a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a l l o f a m a l e . T h e p e r i to n e al l ig a me n ts , f o ld s, a n d
f o s sa e a r e th e m a i n f e a tu r es o f th is a sp ec t .
P .2 14
T h e d e p r e s si o n s la t e r a l t o th e u m b i li c al f o l d s a r e t h e p e r i to n ea l f o ss a e, ea c h o f w h i ch i s a p o te n t i a l s it e f o r a h e r n i a . T h e
l o c a ti o n o f a h e r n ia i n o n e o f th e se f o ss a e d e te r m i n e s h o w t h e h e r n ia i s c l as s if i e d . T h e s h a l lo w f o ss a e b et w e e n t h e
u m b i li c a l f o l d s a r e t h e :
S u p r av e s i ca l f o s s a e b et w e e n t h e m e d i an a n d t h e m e d ia l u m b i l ic a l f o l d s , f o r m e d a s t h e p e r i to n eu m r ef l e ct s fr o m
t h e a n t e r i o r a b d o m i n a l w a ll o n t o th e b la d d e r . T h e l ev e l o f t h e s u p r a v e si c a l f o s sa e r i se s a n d f a l ls w i th f il l in g a n d
e m p t y in g o f th e b la d d e r .
M e d i a l in g u i n al f o s s a e b e tw ee n th e m e d i a l a n d th e l a t er a l u m b i l ic a l f o l d s , a r e a s a l so c o m mo n l y c a ll e d i ng u in a l
t r i a n g l e s ( H e ss e l b a c h t r i a n g l e s) , w h ic h a r e p o t e n t ia l si t es f o r th e le s s c o m mo n d i r e ct in g u i n al h e r n ia s .
L a te r a l i n g u in a l f o s sa e, l a te r a l to t h e l a te r a l u m b i li c al f o l d s, in cl u d e t h e d e e p i n g u in a l r i n g s a n d ar e p o t e n t ia l s it e s
f o r t h e m o s t c o mm o n ty p e o f h e r n i a i n th e lo w er a b d o m in a l w al l , th e i n d ir ec t i n g u i n a l h e r n i a (s e e cl in i ca l co r r e l a ti o n
[ b l u e ] b o x I n g u i n a l H e r n i a s, i n th is c h a p t e r ).
T h e su p r a u m b i l i ca l p a r t o f t h e in te r n a l s u r f a c e o f t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l h a s a s a g i tt a ll y o r i en te d p e r i t o n e a l
r ef l e ct i o n , t h e f a l ci f o r m l i g a m en t , th a t e x te n d s b e t w e e n t h e su p e r i o r a n t er i o r a b d o m i n a l w a l l a n d th e l i v er . I t e n c l os e s
t h e r o un d l i g a m e n t o f t h e l i ve r ( L . l i g a me n tu m t e r e s h ep a ti s) a n d p ar au m b i li c al v e in s i n i ts i n f e r io r f r ee e d g e . T h e
r o u n d li g a m e n t is a fi b r o u s r e m n an t o f t h e u m b i l ic a l v e i n , w h ic h e x t en d e d f r o m th e u m b i li c u s t o t h e li v er p r e n a t al l y
( M o o r e an d P e r sa u d , 2 0 0 3 ).
E x t e rn a l S up r av e sic a l H er n ia
A n e x te r n a l s u p r a v e s ic a l h er n i a l e a v es th e p e r it o n e a l ca v i ty th r o u g h th e su p r a v es i ca l f o ss a . T h e s it e o f t h i s h e r n i a is
m ed ia l to t h a t o f a d i r e c t i n g u in a l h e r n i a (s ee c li n ic a l c o r r e l at i o n [ b lu e ] b o x I n g u i n a l H e r n ia s , i n t h i s ch ap te r ) . T h e
il i o h y p o g a s tr ic n e r v e i s in d a n g e r o f i n j u r y d u r in g t h e r e p a ir o f t h i s r ar e t y p e o f h e r n i a .
P o st n a t a l P a t e nc y o f t he U m b i lica l Ve in
B e f o r e t h e b i r t h o f a f et u s , t h e u m b i l ic a l v e in ca r r i e s w e ll - o xy g e n a t e d , n u tr ie n t - r ic h b l o o d f r o m t h e p l a ce n t a to t h e f e tu s.
A l th o u g h r ef e r e n c e is o f te n ma d e t o th e o cc l u d e d u m b i l ic a l v e i n f o r m in g t h e r o u n d li g a m e n t o f th e l i ve r , t h i s v e i n
is p a t en t f o r s o m e t i me a f t er b ir t h a n d is u s e d f o r u m b i l ic a l v e i n ca t h e t e r iz a ti o n f o r e x ch a n g e t r a n s f u s io n d u r i n g ea r l y
in f a n c y f o r e x a mp le , i n i n f a n t s w i th e r y t h r o b l a s to s is f e ta l is o r h e m o l yt i c d i s e as e o f th e n ew b o r n ( B e h r ma n et a l. ,

08-May-15
Page 23 of 159
2 00 0).
T h e p r i m ar y f e a tu r e s o f t h e in te r n a l s u r f a c e o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n a l w a l l a r e p e r i t o n e a l f o l d s o ve r l y in g st r u ct u r e s
r ad ia t i n g f r o m th e u m b i li c a l r i n g a n d th e p e r it o n e a l f o ss a e f o r m e d i n r e l a ti o n t o th e f o l d s . O f t h e u mb il i ca l p e r i to n ea l
f o l d s , t h e ce n t r a l th r ee ( m ed ia n an d m e d i al u m b i l ic a l fo l d s ) c o v e r r e mn a n t s o f e m b r y o lo g ic a l s t r uc tu r e s, w h e r e a s t h e
l a t er al u m b i l i ca l f ol d s c o ve r t h e in f e r io r e p i g a s tr ic ve s se l s , ma k i n g t h e m th e m o s t s i g n i f i ca n t o f th e f o l d s p o s tn a ta l ly . T h e
p e r it o n e a l fo s s a e f o r m e d i n r e l a ti o n t o th em i n c lu d e th e tr a n s i ti o n a l s u p r a v e si c al f o s sa e , th e h e ig h t o f w h i ch ch a n g e s w i th
b la d d e r f il l in g , a n d t h e m e d i al a n d l a t er al i n g u in a l f o s sa , o v e r l yi n g p o te n ti a l w ea k a r e a s i n t h e a n t e r io r a b d o m in al w a l l
w h e r e d i r e ct a n d i n d ir e c t i n g u i n a l h e r n i a s, r es p e c ti v el y , m a y o c cu r . T h e s u p r au m b i li c al f a l ci f o r m li g a m e n t en cl o s es t h e
r em n a n t o f t h e e m b r y o lo g ic a l u m b il i ca l v ei n a n d th e ac c o mp a n y in g p a r a u mb il i ca l ve i n s (t r i b u t a r i es o f th e p o r ta l v ei n ) i n
its free edge.
Inguinal Region
T h e in g u i n a l r e g io n ( g r o i n ) , e xt e n d i n g b e tw ee n t h e A S I S a n d p u b i c t u b e r c l e, i s a n i mp o r ta n t a r e a a n a to m i c al l y a n d
c l in ic a l ly ; a n a to m i ca l ly b e c a u s e i t is a r eg io n w h e r e s tr u ct u r e s e xi t an d e n t e r th e a b d o mi n al c av i ty a n d cl i n i ca l ly b e c a u s e
t h e p a t h w a y s o f e x i t a n d en tr a n ce a r e p o t en ti a l si te s o f h e r n i a ti o n . I n f a ct , th e m a j o r i ty o f a b d o m i n a l h e r n i a s o c c u r i n th i s
r e g i o n , w i th i n g u i n a l h e r n i a s in p a r ti c u l a r ac c o u n ti n g f o r 7 5 % of a l l a b d o m in a l h er n i as . T h es e h e r n i a s o cc u r i n b o t h s e xe s ,
b u t m o s t i n g u i n a l h e r n i a s ( a p p r o x i m a te l y 8 6 % ) o c cu r in m al e s b e ca u s e o f th e p a s s ag e o f t h e s p e r m at i c c o r d t h r o u g h t h e
i n g u i n a l ca n a l .
A lt h o u g h t h e te s ti s is lo c a t ed i n t h e p e r i n e u m p o st n a t a ll y , th e m a l e g o n a d o r i g i n a l ly f o r m s i n t h e a b d o m e n . I ts mi g r a t i o n
o u t o f t h e a b d o m e n i n t o th e p e r i n e u m t h r o u g h t h e i n g u i n a l c a n a l a cc o u n ts f o r m an y o f t h e s tr u ct u r a l f e at u r es o f th e
r e g i o n . T r a d i ti o n a l ly , t h e te s ti s a n d s cr o t u m a r e d i ss e ct e d a n d s t u d i e d i n r e la t i o n to t h e a n t e r io r ab d o m in a l w al l , a n d t h e
i n g u i n a l r eg io n in p a r ti c u l a r , i n sp it e o f t h e i r p o s tn a ta l p e r i n e a l l o ca t i o n .
F o r th e se r e a so n s, m a l e a n a to m y r e ce i ve s g r e a te r e m p h a s i s i n t h i s s e ct i o n .
T h e I n g u in a l L ig a m e n t a n d I liop u b ic Tr a ct
T h i ck e n e d f i b r o u s b a n d s, o r r e t in a cu la, o c c u r i n r e la t i o n s h i p to m a n y j o i n t s t h a t h a ve a w i d e r a n g e o f m o v em e n t t o r et a i n
s tr u c tu r e s a g a i n s t t h e s ke l e to n d u r i n g t h e v a r i o u s p o si t io n s o f th e jo i n t (s e e th e I n tr o d u c ti o n ) . T h e i n g u in a l l i g a m en t a n d
i l io p u b i c t r a c t, e x te n d in g f r o m th e A S I S t o t h e p u b i c t u b e r c l e, c o n s t it u t e a b il a m in a r a n t er i o r ( f le x o r ) r e t in a cu lu m o f t h e
h ip jo i n t (F i g s. 2 . 1 0 a n d 2 . 1 1 ). T h e r et i n a c u l u m sp an s t h e s u b i ng u in a l s p a ce, t h r o u g h w h i ch p a ss f l ex o r s o f t h e h ip a n d
t h e n e u r o va s c u l a r st r u c tu r e s s e r v in g m u c h o f th e l o w e r l i mb . C o n se q u en tl y , th e su b in g u in al s p a ce w il l b e t r e a te d i n
g r ea t e st d e ta i l in C h a p te r 5 . T h e se f i b r o u s b a n d s a r e th e th ic k en e d in f e r o la t e r a l- m o st p o r t io n s o f t h e e xt e r n a l a n d i n t e r n a l
l a y er s o f
P .2 15
t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l (i n t e g u m e n t a r y a n d e xt r a p e r i to n e a l s tr u ct u r es e xc e p t ed ) a n d ar e m a j o r la n d m a r k s o f th e
region .

08-May-15
Page 24 of 159
F i g u r e 2. 1 1 . F o r m a ti o n s o f in g u i n a l r e g io n. T h e in g u i n a l li g a m e n t is t h e th ic k e n e d , u n d e r t u r n e d , i n fe r i o r m a r g i n
o f th e ap o n e u r o s i s o f t h e e xt e r n a l o b l iq u e , f o r m in g a r et i n a c u l u m th a t b r id g es t h e su b i n g u in a l s p a c e. A sl it - li k e g a p
b e t w e e n t h e m ed ia l a n d t h e l at e r a l c r u r a o f t h e e xt e r n a l o b l iq u e a p o n e u r o si s, b r i d g e d b y i n t er c r u r a l f i b e r s, f o r m s th e
s u p e r f i ci a l in g u i n a l r i n g .
T h e in g ui n a l l i g a m e n t i s a d en se b a n d co n st i tu ti n g th e i n f e r i o r m o st p a r t o f t h e e x te r n a l o b l i q u e a p o n e u r o si s . A lt h o u g h
m o s t o f t h e f ib e r s o f t h e li g a m e n t 's m e d ia l e n d i n s e r t i n t o th e p u b i c tu b e r cl e , s o me f o l lo w o th er c o u r s e s ( Fi g . 2 . 1 1 ):
S o m e o f t h e d e e p e r f ib e r s p a s s p o s t er io r l y to a t ta c h t o t h e s u p e r i o r p u b ic r a m u s la t e r a l t o th e t u b er cl e , f o r m in g th e
a r c h i n g la c u na r l i g a m en t (o f G im b e r n a t) , w h ic h f o r m s t h e m e d i a l b o u n d a r y o f th e su b i n g u in a l s p a ce . T h e mo s t
l a t er al o f th e se f ib e r s c o n t in u e t o r u n a l o n g t h e p e c te n p u b i s a s th e p e c ti n e a l l i g a m e n t ( o f C o o p e r ) .
S o m e o f t h e m o r e s u p er io r f i b e r s f a n u p w ar d , b y p a s si n g t h e p u b i c t u b e r c l e a n d cr o s s in g th e li n e a a l b a to b l e n d w it h
t h e l o w e r f i b e r s o f t h e co n tr a l a t er a l e xt e r n a l o b l iq u e a p o n e u r o si s. T h e se f i b e r s f o r m t h e r e f l e ct e d i ng u in a l
l i g a m e nt (F ig s. 2 . 7 , 2 . 1 1 , a n d 2 . 1 2 A ).
T h e il i o p ub i c t r a c t i s t h e th i ck e n e d i n f e r i o r ma r g in o f t h e t r a n s v er s a l is f a sc ia , w h i ch a p p e a r s a s a f ib r o u s b a n d r u n n i n g
p a r a ll e l a n d p o s te r i o r (d ee p ) to t h e i n g u in a l l i g a m en t ( Fi g s . 2 . 1 0 a n d 2 . 1 2B ) . T h e i l io p u b i c t r a ct , s ee n in th e p l a c e o f t h e
i n g u i n a l li g a m e n t w h en th e i n g u i n a l r e g io n is v ie w ed fr o m i t s i n t er n a l ( p o s te r i o r ) as p e c t ( e . g . , d u r in g l a p a r o sc o p y ) ,
r ei n f o r c e s t h e p o s t er i o r w al l a n d f l o o r o f t h e i n g u i n a l c a n a l a s i t b r id g e s t h e st r u ct u r e s tr a v e r si n g th e s u b in g u i n a l s p a ce .
T h e in g u i n al l ig am e n t a n d i l io p u b i c tr a c t s p a n a n a r e a o f i n n a t e w e a kn e ss in th e b o d y w a ll i n t h e r e g io n o f th e g r o in ca l le d
t h e m y o p e ct i ne a l o r i f i c e ( Fr u ch a u d , 1 9 5 6 ) . T h i s w e a k a r e a , o cc u r r in g i n r e la t i o n t o s t r u c tu r e s t r a ve r s i n g t h e b o d y w a l l ,
i s th e s i te o f g r o i n h e r n ia s (d ir e c t a n d in d i r e ct in g u in al a n d f e m o r a l h e r n i a s ).
I n g u in a l Ca n a l
T h e in g ui n a l c a n a l i s f o r m e d i n r e l a ti o n t o th e d es c en t o f t h e te s ti s d u r i n g fe t a l d ev e l o p m en t. T h e in g u i n al c an a l i n
P .2 16
P .2 17
a d u l ts is a n o b l i q u e p a s sa g e a p p r o x im a t el y 4 c m l o n g d ir ec t ed in f er o m e d i a l ly th r o u g h th e in f er i o r p a r t o f th e a n te r o l a te r a l
a b d o m in a l w al l . I t l i e s p a r a l le l a n d s u p er i o r t o th e m e d i a l h a lf o f t h e in g u i n a l l ig a m e n t (F i g s. 2 . 1 1 a n d 2 . 1 2 ). T h e m a i n
o c c u p a n t o f t h e in g u i n a l c an a l i s t h e s p e r m a ti c c o r d i n m a l es a n d t h e r o u n d l i g a me n t o f t h e u t er u s i n f e m a l es . T h es e a r e
f u n c ti o n a l l y a n d d e v el o p m e n t a ll y d i st i n c t s tr u ct u r e s th a t o c cu r in th e s a m e lo c a ti o n . T h e in g u i n a l ca n a l a l so c o n t a in s
b lo o d an d l ym p h a ti c ve s se l s a n d th e i l io i n g u i n a l n e r v e i n b o th se x e s. T h e i n g u i n a l ca n al h a s a n o p e n in g a t e a ch e n d :

08-May-15
Page 25 of 159
F i g u r e 2. 1 2 . I n g ui n a l c a na l a n d s p e r m a t i c c o r d . A . T h e l a ye r s o f th e a b d o m in a l w a l l a n d t h e co v e r i n g s o f th e
s p e r m a ti c c o r d a n d te s ti s d er iv e d f r o m th em , a s a r es u l t o f t h e p a s sa g e o f t h e te s ti s an d s p e r m at i c c o r d t h r o u g h t h e
c a n a l d u r i n g d ev e l o p m e n t , ar e s h o w n . T h e i n g u i n a l fa l x , th e co m m o n t en d o n o f t h e tr an sv e r s e a n d i n t er n a l o b li q u e
m u s c le s , f o r ms t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e m ed ia l p a r t o f t h e i n g u in a l c a n a l . I t i s f r e q u e n t ly m u s cu l ar r at h e r t h a n
a p o n eu r o ti c (a s sh o w n h e r e) a n d i t m a y b e p o o r l y d e ve l o p e d . B . T h i s s a g i tt a l s e ct i o n o f th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a ll
a n d in g u i n a l ca n a l i s a t th e p la n e s h o w n i n p a r t A. C . T h e i n g u i n a l ca n a l c o n s is t s o f a se r i e s o f t h r e e
m u s c u l o a p o n e u r o t i c a r c a d e s t r a v er se d b y t h e sp er m a t ic c o r d o r r o u n d l ig a m e n t o f th e u te r u s ( a r r o w) . T h e m u s cu l ar
c o n t r a ct i o n th a t i n c r e a se s in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e a l so c a u s e s t h e r o o f o f t h e c a n a l t o d e s ce n d , n a r r o w in g th e c a n a l
a s i t is si m u l t a n e o u s ly c o ll a p s e d a n t er o p o st e r io r ly b y th e i n cr e a s ed in te r n al p r e s su r e .
T h e d e e p ( i n te r n a l ) i n g u i na l r i n g (i n te r n a l e n t r a n c e t o th e in g u i n a l ca n a l) , l o ca t ed su p e r io r t o th e mi d d le o f th e
i n g u i n a l li g a m e n t a n d l a te r a l to t h e i n f e r io r e p ig a s t r ic a r te r y , i s t h e b e g i n n in g o f a n e va g in a ti o n i n t h e tr a n sv e r s a li s
f a s c ia , f o r m i n g a n o p en in g l ik e th e en tr a n ce t o a c a v e ( Fi g s . 2 . 6 B , 2 . 1 0 , a n d 2 . 1 2 ) . T h r o u g h t h i s o p e n i n g , t h e
e x t r a p e r it o n e a l d u c t u s d ef e r e n s ( va s d e f er en s) a n d t e st i cu la r v e ss e ls i n m a le s (o r r o u n d l i g a m en t o f t h e u t e r u s in
f e m a l es ) p a ss to e n t e r th e in g u i n a l ca n a l. T h e t r a n s v e r sa l i s f a sc i a it se l f co n ti n u e s i n t o th e c a n a l , f o r m in g th e
i n n e r m o st co v e r i n g ( i n t er n a l f a s ci a ) o f t h e st r u ct u r e s tr a v e r si n g th e c a n a l .
T h e s up e r f i ci a l ( e x t e r n a l) i n g u in a l r i ng is th e ex i t b y w h i ch th e s p e r m a ti c c o r d i n m a l e s, o r t h e r o u n d l ig a m e n t i n
f e m a l es , e m er g e s f r o m th e in g u i n a l ca n a l ( Fi g s . 2 . 6 A , 2 . 1 1 , a n d 2 . 1 2 ) . T h e s u p e r f i ci a l r in g i s a s p li t th at o c cu r s i n
t h e d i a g o n a l, o t h e r w i s e p a r a ll e l f i b e r s o f t h e e x te r n a l o b l i q u e a p o n e u r o si s ju st su p e r o l a te r a l to t h e p u b ic tu b e r c le .
T h e p a r t s o f th e ap o n e u r o s i s t h a t li e la t e r a l a n d me d i a l to , a n d f o r m t h e m a r g i n s o f , th e s u p er f i c ia l r i n g a r e c r u r a (L .
l e g - li k e p a r ts ) . T h e l a te r a l cr us a tt a ch e s t o th e p u b i c t u b e r cl e an d t h e m e d i a l cr u s to t h e p u b i c c r e st . Fi b e r s o f t h e
s u p e r f ic i al l a ye r o f i n v e st in g ( d e ep ) f a sc i a o ve r l y in g th e ex t er n a l o b li q u e m u sc l e a n d a p o n e u r o s i s, r u n n in g
p e r p e n d i c u l a r to t h e f ib er s o f th e ap o n e u r o s i s, p as s fr o m o n e c r u s t o t h e o t h e r a cr o ss th e s u p er o la t er al p a r t o f th e
r in g ; t h e s e i n te r cr ur a l f i b e r s h e l p p r e v e n t th e c r u r a f r o m s p r e a d i n g a p a r t (i . e . , t h e y k e e p t h e s p l it i n t h e
a p o n e u r o s i s f r o m e xp a n d i n g ).
T a b le 2 . 5. B o u nd a r i e s o f t he I n g u i na l C a na l
D e e p R i n g / L a te r a l
B o u nd a r y
T hi r d
M i d d l e T hi r d
L a t er a l T h i r d / Su p er f ic i a l R i n g

08-May-15
P o s te r i o r
T r a n s ve r s a li s f as c ia
Page 26 of 159
T r a n sv e r s al i s f a s ci a
w a ll
I n g u in a l f a l x ( c o n j o in t t e n d o n ) p l u s
r e f le c te d i n g u i n a l l i g a m e n t
A n te r i o r
I n te r n a l o b l i q u e p l u s
A p o n e u r o s i s o f e xt e r n a l
A p o n eu r o si s o f e x t er n a l o b li q u e
w a ll
l a t er al c r u s o f
o b l i q u e ( la t e r a l c r u s a n d
(i n t e r cr u r a l fi b e r s ), w it h f a s ci a o f
a p one uros i s of
i n t e r cr u r a l f i b e r s )
e x t er n a l o b li q u e
R oof
T r a n s ve r s a li s f as c ia
e xt e r n a l o b l iq u e co n ti n u in g o n t o co r d
a s e x te r n al s p e r m a ti c f a s ci a
M u s c u l o ap o n e u r o t i c a r c h e s of
Me d ia l cr u s o f a p o n eu r o s is o f ex t er n a l
i n t e r n a l o b li q u e a n d
o b l iq u e
t r a n s ve r s e a b d o m i n a l
F lo o r
I l i o p u b ic tr ac t
I n g u i n a l li g a m e n t
L a cu n a r l ig a me n t
A lt h o u g h n o r m a ll y co l la p se d a n t e r o p o s te r i o r l y a g ai n s t th e s tr u c tu r es i t c o n v e ys , b e t w e e n i ts tw o o p e n i n g s (r in g s) t h e
i n g u i n a l ca n a l h as t w o w a l ls (a n te r i o r a n d p o st e r io r ) , a s w e ll a s a r o o f a n d f l o o r (F i g s. 2 . 1 1 a n d 2 . 1 2 A & B ). T h e
s t r u c tu r e s f o r m i n g t h e s e b o u n d a r ie s a r e l i st e d i n T a b l e 2 . 5 .
T w o m u s cu lo a p o n e u r o t i c a r c h e s b o u n d th e c a n a l . T h e i n f e r i o r p a r ts o f th e i n t e r n a l o b l iq u e a n d t r a n s v er s e a b d o m i n a l ,
a r i s in g a s m u sc u l a r f ib er s f r o m th e in g u i n a l li g a m e n t , a r c h o v er t h e i n g u in a l c a n a l f o r m in g it s r o o f ( Fi g . 2 . 1 2 A ) . T h e f ib er s
b e co m e a p o n e u r o ti c a s th ey d e s ce n d to a t ta c h t o th e s u p er i o r m a r g i n ( cr e s t a n d p e ct e n ) o f t h e p u b i c b o n e (F ig . 2 . 6 B ),
f o r m i n g th e p os t er io r w a ll o f th e m e d i a l h a lf o f th e ca n a l , i n c lu d i n g t h a t p a r t p o st e r io r t o th e su p e r f ic i al i n g u in a l r i n g (F ig .
2 . 7 ) . F r eq u e n t l y, t h e m o st i n f e r io r , me d i a l te n d in o u s f ib e r s o f th e i n t e r n a l o b l iq u e m er g e w i th a p o n e u r o t ic f i b e r s o f t h e
t r a n s v e r se a b d o m i n a l m u s cl e h e r e to f o r m th e in g ui n a l f a l x (c o n j o i nt te n d o n ) . T h e e x te n t o f th ei r f u s i o n a n d t h e w i d t h
o f t h e i r in se r t i o n s h e r e ar e q u i te v a r ia b l e , h o w ev e r ; an d t h e tw o ap o n e u r o s e s m a y in se r t se p a r a t e ly w i t h n o f a l x b ei n g
form ed.
A s t h e i n g u in a l l i g a m en t a n d th e i l io p u b i c t r a c t s p a n t h e m yo p ec t in e al o r i f ic e , th e y d e m a r c a te th e in f er i o r b o u n d a r i e s o f
t h e i n g u i n a l c a n a l a n d i t s o p e n i n g s a s w e l l a s th e i n g u i n a l tr i a n g l e , s ep ar at i n g t h e s e f o r m a t io n s f r o m t h e st r u c t u r e s o f t h e
f e m o r a l sh ea t h ( th e f e m o r a l ve s se l s a n d f em o r a l ca n a l) th a t t r a ve r s e th e m e d i a l p a r t o f t h e su b i n g u in a l s p a c e. T h e
i l i o p u b i c tr a c t i s a u se f u l l a n d m a r k d u r i n g la p a r o s c o p i c h e r n ia r e p a i r ( S ka n d a l ak i s e t a l. , 1 9 9 6 ) . Mo s t g r o i n h e r n ia s in
m a l e s p a s s s u p e r io r t o th e i l i o p u b i c tr a c t ( in g u in al h e r n ia s ) , w h e r e a s m o s t p as s in f er i o r t o it in f em a l e s ( f em o r a l h e r n ia s ).
B e ca u s e o f it s r e l a ti v e w e a kn e ss , th e m y o p e c ti n e a l o r if i c e i s t h e f o r m a t io n o v e r l a id w i th m e s h p l a ce d i n t h e
e x t r a p e r it o n e a l s p a ce o f B o g r o s in ma n y l a p a r o s co p ic h e r n i a r e p a i r s e m p l o y in g p r o s th e ti c m a t er ia l s.
D e ve lo p m e n t of t h e In g u in a l C a n a l
T h e te s te s d e ve l o p i n t h e e xt r a p e r i to n ea l c o n n e c ti v e t i ss u e i n t h e su p e r i o r lu m b a r r e g io n o f th e p o st e r io r a b d o mi n al w a l l
( F ig . 2 . 1 3 A ) . T h e m a l e g u b e r n a c ul u m is a f ib r o u s co r d c o n n e ct i n g t h e p r i m o r d i a l te s ti s to t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al
w a ll a t t h e s it e o f t h e f u t u r e d e e p r i n g o f t h e i n g u in a l c a n a l (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) . A p e r i to n ea l d i ve r t i cu lu m , th e
p r o c e s s us va g i na l i s ,
P .2 18
t r a v e r se s th e d ev e l o p i n g i n g u in a l c a n a l , ca r r yi n g mu sc u l a r a n d f a s ci a l la y e r s o f t h e a n t er o la t er al a b d o m i n a l w a l l b ef o r e i t
a s i t e n t e r s t h e p r im o r d ia l s cr o tu m . B y t h e 1 2 th w e e k o f d e v e lo p m e n t, t h e te s ti s is in th e p e lv i s, a n d b y 2 8 w e ek s (7 th
m o n th ) i t l i es c lo s e to t h e d e v el o p i n g d e ep in g u i n a l r i n g ( Fi g . 2 . 1 3B ). T h e te s ti s b eg in s t o p a ss th r o u g h t h e in g u i n a l c an a l
d u r i n g t h e 2 8 t h w e e k an d t ak e s ap p r o x im a t e ly 3 d a y s to t r a ve r s e it . A p p r o xi m a te l y 4 w e e k s l a te r , t h e te s ti s en te r s th e
s c r o tu m (F ig . 2 . 1 3 C ) . A s th e t e st i s, i ts d u ct (t h e d u ct u s d e f er en s) , a n d i t s v e ss e ls a n d n e r ve s d e sc e n d , th e y a r e
e n sh e at h e d b y m u s c u l o f a sc ia l e xt e n s i o n s o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l , w h i c h a cc o u n t f o r t h e p r e s e n c e o f t h e i r
d e r iv a t iv e s i n t h e a d u l t sc r o t u m : t h e i n t er n a l a n d e xt e r n a l sp er m a t ic f a sc i a e a n d cr e m a s te r m u s cl e (F i g . 2 . 1 2 ) . T h e s ta l k
o f t h e p r o c e ss u s v a g in a li s n o r m a ll y d e g e n e r a t e s; h o w e v e r , it s d is t a l s a cc u l a r p a r t fo r ms th e tu n ic a va g i na l i s t e st i s , th e
s e r o u s s h e a th o f t h e t es t is a n d e p i d i d y m is .

08-May-15
Page 27 of 159
F i g u r e 2. 1 3 . F o r m a ti o n o f th e in g ui n a l c a na l s a nd d e s ce n t o f t e s te s . A. I n a 7 -w e ek e m b r y o , th e t e st i s h a s n o t
y e t d e s ce n d e d f r o m th e p o s t er io r a b d o mi n al w a l l . B . A f e tu s a t 2 8 w e e ks (s e ve n th mo n th ) s h o w s t h e p r o c e ss u s
v a g i n a l is a n d t h e t es ti s p a ss i n g t h r o u g h t h e i n g u in a l c a n a l . T h e p r o c e ss u s v a g in a li s ca r r i e s f a s ci a l l a y e r s o f t h e
a b d o m i n a l w a l l b ef o r e i t. O b s e r v e t h a t th e te s ti s p as s es p o s te r i o r t o t h e p r o c e s su s v a g i n a l is , n o t th r o u g h it . C . I n a
n e w b o r n i n f a n t, o b l i te r a t io n o f t h e s ta l k o f t h e p r o c e ss u s v a g i n a li s h a s o c c u r r e d . T h e r e ma i n s o f th e p r o ce s su s
v a g i n a l is h a v e fo r me d t h e t u n i c a v a g i n a l i s o f t h e te s ti s , an d t h e r e mn a n t o f t h e g u b e r n a c u l u m h a s f o r m e d th e s c r o ta l
l ig a me n t o r d i s a p p e a r e d .
T h e o v a r i e s a l so d ev e l o p in th e s u p er io r l u m b a r r e g i o n o f t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l a n d mi g r a t e to t h e la t e r a l w a ll o f
t h e p e l v is (F i g . 2 . 1 4 ) . T h e p r o c e ss u s v a g in a li s o f t h e p e r i t o n e u m tr av e r s e s t h e tr a n sv e r s al i s f a s ci a a t t h e s it e o f t h e d e e p
i n g u i n a l r i n g , f o r m i n g t h e i n g u in a l c a n a l as i n t h e m al e , a n d p r o tr u d e s i n t o th e d e ve l o p i n g l a b i u m m a ju s.
T h e f e m a l e g ub e r n a cu l um , a f i b r o u s c o r d c o n n ec t in g th e o v a r y a n d p r im o r d i a l u t er u s t o t h e d e ve l o p i n g l a b i u m m a ju s , is
r ep r e se n t e d p o s tn a ta l ly b y t h e o v a r i a n l ig a m e n t, b et w e e n t h e o v ar y a n d th e u te r u s, a n d th e r o u nd li g a m e nt o f th e
u t e r u s ( L . l ig am e n t u m t e r es u t e r i ), b e t w e e n t h e u t e r u s an d t h e la b i u m m a j u s . B e c au se o f t h e a tt a ch me n t o f th e o va r i a n
l i g a m e n t s t o th e u te r u s, t h e o v a r ie s d o n o t d e sc e n d t o th e
P .2 19
i n g u i n a l r e g i o n ; h o w e v e r , th e r o u n d l i g a m e n t p a ss e s t h r o u g h t h e i n g u in a l c a n a l a n d a tt a ch e s t o th e s u b cu ta n e o u s t is s u e
o f t h e l a b iu m ma j u s ( Fi g . 2 . 1 4B & C ).
E x ce p t f o r it s m o s t i n f e r i o r p a r t , w h ic h b e c o m es a se r o u s s a c e n g u l f in g th e te s ti s, t h e t u n ic a va g i n a l i s, t h e p r o c e ss u s
v a g i n a l i s u su a ll y o b li t er at e s b y t h e 6 t h m o n th o f f e ta l d e v e lo p m e n t. ( Fo r a r e v ie w o f t h e e mb r y o lo g y o f th e f em a l e g en i ta l
t r a c t, s e e M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 . ) T h e i n g u in a l c a n a l s i n f e m a le s a r e n a r r o w e r t h a n t h o s e i n m a l e s, a n d th e c a n a l s i n
i n fa n ts o f b o th se x e s a r e s h o r t er a n d m u c h l e ss o b l iq u e th a n in a d u l t s. T h e s u p e r f ic ia l i n g u in a l r i n g s i n i n f a n t s li e al m o s t
d ir ec t ly a n t e r io r t o th e d e ep i n g u i n a l r i n g s .
T h e I n g u in a l Ca n a l a n d In cr e a s e d In t ra -A b d o m in a l P re s su r e
T h e d e e p a n d s u p e r f i c ia l in g u i n a l r i n g s i n th e ad u l t d o n o t o v e r l ap b e ca u se o f th e o b li q u e p at h o f t h e i n g u in a l c a n a l .
C o n s e q u e n tl y , in cr e a s e s i n i n t r a -a b d o mi n al p r e s su r e ac t o n th e in g u i n a l ca n a l, f o r c i n g t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e ca n a l
a g a in st th e a n te r i o r w a l l a n d st r e n g th en in g t h i s
P .2 20
w a ll , t h e r e b y d e cr e a s in g t h e li k e li h o o d o f h er n i a ti o n u n t il th e p r e ss u r e s o ve r c o m e t h e r e s is t an t e f f e ct o f th is m ec h a n is m .
S im u lt a n e o u s l y, c o n t r a c ti o n o f t h e ex t e r n a l o b li q u e a p p r o x im a t es t h e a n t er i o r w al l o f t h e c a n a l to t h e p o s te r i o r w a l l. I t
a l s o in cr e a s es t en si o n o n th e m e d i a l a n d la t e r a l c r u r a, r es i st i n g e n l a r g e m e n t (d i l a ti o n ) o f t h e s u p e r f i c ia l in g u i n a l r i n g .
C o n t r a c ti o n o f th e mu sc u l a t u r e th a t f o r m s th e l a te r a l p a r t o f t h e a r c ad es o f th e i n te r n a l o b l i q u e a n d t r a n s v er se a b d o m i n a l
m u sc l es m a ke s th e r o o f o f t h e ca n a l d e s ce n d , c o n s tr i c ti n g t h e c a n a l ( Fi g . 2 . 1 2 C ) .

08-May-15
Page 28 of 159
F i g u r e 2. 1 4 . F o r m a ti o n o f i ng ui n a l c a n a ls i n f e m a l e s . A . T h e u n d i f f e r e n ti a t ed g o n a d s (p r im o r d ia l o va r i e s ) a t 2
m o n t h s a r e lo c a te d o n th e d o r sa l a b d o m i n a l w a ll . B . T h e o va r i e s a t 1 5 w e e ks h a v e d e sc e n d e d i n t o th e g r e a te r p e l vi s .
T h e g u b e r n ac u l u m h a s b e c o m e t h e o v a r ia n li g a m e n t an d r o u n d l ig a me n t o f th e u t er u s. T h e p r o c e ss u s va g in al i s ( n o t
s h o w n ) p as s es t h r o u g h t h e a b d o m i n a l w a ll f o r m in g t h e in g u i n al c a n a l o n ea c h s i d e as i n th e ma l e f et u s . T h e r o u n d
l ig a me n t p a s se s th r o u g h th e ca n a l a n d a t ta c h e s to t h e su b c u t an e o u s ti ss u e o f t h e la b iu m m a j u s . C . I n t h e m at u r e
f e m a le , t h e p r o c es s u s va g i n al i s h a s d e g e n er at e d b u t t h e r o u n d l ig a m e n t a n d i l io i n g u i n a l n e r v e ( n o t sh o w n ) p a s s
t h r o u g h t h e in g u in a l c a n a l .
M a ld es ce n t o f T e st is
T h e t es t es a r e u n d es c en d e d i n a p p r ox i m a te l y 3 % o f f u l l -t e r m a n d 3 0 % o f p r e m a tu r e in f a n ts ( Mo o r e a n d Pe r s a u d , 2 0 0 3 ) .
A b o u t 9 5 % o f m a l d e sc e n d e d t e st e s o c cu r u n il a te r a l ly . I f a te s t i s h a s n o t d es c en d e d o r i s n o t r e t r a ct a b l e ( ca p ab le o f b e i n g
d r a w n d o w n ), t h e co n d i ti o n i s cr y p t o r c h i d is m ( G . o r c h i s, t e st i s + L . f r o m G . k r y p to s , h i d d en ). T h e u n d e sc e n d e d t e st is
u s u a l ly l ie s so m e w h er e a l o n g t h e n o r ma l p a t h o f it s p r e n a t al d e s ce n t , c o m mo n ly i n t h e in g u i n al c a n a l. T h e im p o r ta n c e o f
cr y p t o r c h i d i sm i s a g r e a t ly i n c r e as e d r i sk f o r d e v e lo p i n g m al i g n a n cy i n t h e u n d e sc e n d e d t e st is , p a r t ic u la r l y p r o b l e ma t i c
b e ca u se i t i s n o t p a l p a b l e a n d i s n o t u su a ll y d e te c te d u n t il ca n ce r h as p r o g r es s ed .
Ca n ce r o f t h e U t e r us a nd L a b i um M aj us
L y mp h o g e n o u s m e t a st a si s o f c a n c e r mo s t co m m o n l y oc c u r s a lo n g l ym p h a ti c p a th w a y s t h a t p a r a ll e l t h e v en o u s d r a i n a g e o f
th e o r g a n t h a t i s t h e s it e o f th e p r im a r y tu m o r . T h i s i s al s o tr u e o f t h e u t e r u s , th e ve i n s a n d l y mp h v e ss e ls o f w h i c h
m o st ly d r a i n v i a d e ep r o u t es . H o w ev e r , s o m e l y m p h a t ic v es s el s fo l l o w t h e co u r s e o f t h e r o u n d li g a m e n t th r o u g h th e
in g u i n a l c an a l. T h u s , w h il e o cc u r r in g l es s o f t e n , m e ta s ta t i c u te r i n e ca n ce r c e ll s ( e sp ec i a ll y f r o m t u m o r s a d j a ce n t to t h e
p r o x im a l a tt a ch m en t o f t h e r o u n d li g a m e n t ) c a n s p r e a d f r o m th e u te r u s t o th e l a b i u m m a j u s ( t h e d e ve l o p m e n t a l
h o m o l o g u e o f th e s c r o tu m a n d s it e o f d is ta l a tt a ch m en t o f t h e r o u n d l ig a m e n t ) a n d f r o m th er e t o th e s u p er fi c ia l i n g u in a l
n o d e s , w h ic h r e c ei v e ly m p h f r o m t h e sk i n o f t h e p e r i n e u m (i n c l u d i n g th e l a b i a ).
T h e i n g u in a l r e g i o n e x te n d s f r o m t h e A S I S t o t h e p u b ic tu b e r cl e , i ts su p e r f ic i a l i n g u i n a l f o l d d e m a r c a ti n g t h e a b d o m e n
f r o m t h e l o w e r l im b . I t l ie s w i th in th e L 1 d e r m a to m e . M o st o f th e s tr u c tu r es a n d f o r m a t io n s o f t h e r e g i o n r e l at e to a
d o u b le ( b il a m in a r ) r e t i n a cu lu m f o r me d b y t h e i n g u in a l l i g a m en t a n d il i o p u b ic tr ac t a s th e y e x te n d b e tw e en th e t w o b o n y
p o i n t s. T h e se tw o b a n d s a r e th ic k e n i n g s o f th e i n f e r i o r m a r g i n s o f t h e e x te r n a l (e x t er n a l o b li q u e a p o n e u r o s is ) a n d
in te r n a l ( tr a n sv e r s al i s f a s ci a ) l a y er s o f th e ab d o m in a l w a ll , r e sp ec t iv e l y ( th e i n te g u me n ta r y a n d p e r i t o n e a l c o v er in g s
ex c l u d e d ) .
T o a ll o w t h e te s ti s to d e s ce n d p r e n a t a ll y to a s u b c u t a n e o u s l oc a t io n th at w i l l b e c o o le r p o s t n a t al l y ( a r e q u i r e m e n t f o r t h e
d e ve l o p m e n t o f sp e r m s ), t h e i n g u in a l c a n a l tr a v e r se s th e a b d o m in a l w al l su p e r i o r an d p a r a l le l to t h e m e d i a l h a l f o f th e
in g u i n a l l ig am e n t . I n f e m a l es , o n l y th e i n f e r i o r p o r t i o n o f th e g u b e r n ac u l u m t r a v er s e s t h e c a n a l , b e co m i n g t h e r o u n d
li g a m e n t o f th e u te r u s. T h e c a n a l it s el f c on s is ts o f a d e ep r in g in te r n a ll y , a su p e r f ic i al r i n g e x t er n a ll y , a n d t w o
m u s cu lo a p o n e u r o t ic a r ch e s i n b e t w e e n . T h e o b li q u e p as s a g e w a y th r o u g h th e o f f s e t r i n g s a n d a r c h e s co l l a p se s w h e n in tr a a b d o m i n a l p r e ss u r e i n c r e a se s . C o l la p s e o f th e c a n a l , co m b i n ed w i th t h e p r e n a ta l o cc lu s io n o f t h e p e r i to n e al e v ag in a ti o n
(p r o ce s su s v a g i n a l is ) a n d th e co n tr a c ti o n o f t h e a r ch e s, n o r m al l y r es i st s t h e t en d e n c y fo r a b d o m in a l c o n t e n t s t o h e r n i a te

08-May-15
Page 29 of 159
( p r o t r u d e t h r o u g h ) t h e ca n al . H o w e ve r , f a i lu r e o f t h e p r oc e s su s v a g i n a l is to o c cl u d e , o r d e f ec t iv e a n a to m y , o r
d e g e n e r a ti o n o f t is s u e s m a y r e su lt in th e d e ve l o p m e n t o f i n g u i n a l h e r n i a s .
S p e rm a t ic Co r d
T h e sp e r m a t ic c o r d c o n t a i n s s t r u c tu r e s r u n n in g to a n d f r o m t h e t e st is a n d s u s p e n d s t h e te s ti s in th e s c r o tu m ( Fi g . 2 . 1 2
a n d T a b l e 2 . 6 ) . T h e s p e r m a ti c c o r d b eg in s a t th e d ee p i n g u i n a l r in g l at e r a l t o th e in f er i o r e p i g a s tr i c v e s se l s, p as s es
t h r o u g h t h e i n g u in a l c a n a l , e xi t s a t t h e s u p e r f i c ia l in g u i n a l r i n g , a n d e n d s in th e s c r o tu m a t th e p o st e r i o r b o r d e r o f th e
t e st i s. F a sc ia l co v e r i n g s d e r i v ed fr o m t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l d u r i n g p r e n a t al d e v e lo p m e n t s u r r o u n d t h e
s p e r m a ti c co r d .
T h e co v e r in g s o f t h e s p e r m a ti c c o r d i n c l u d e t h e f o ll o w i n g :
I n t er na l s p e r m a t i c f a s c ia : d e r i v ed f r o m t h e tr an sv e r s a li s fa s c ia .
C r e m a s t e r i c f a s c ia : d e r i v ed f r o m t h e f a sc i a o f b o t h t h e s u p e r f i ci a l a n d t h e d e ep su r f a ce s o f t h e i n t er n a l o b li q u e
m u sc le .
E xt e r n a l s p er m a ti c f a sc i a : d er iv e d f r o m th e e x t er n a l o b li q u e a p o n e u r o s is a n d i t s i n v e st i n g f a s ci a .
T h e cr e m a st e r i c f a s ci a co n ta i n s lo o p s o f th e cr e m a st e r m u sc l e, w h ic h i s f o r m e d b y t h e lo w e r m o st f as c ic l es o f th e
i n t e r n a l o b l iq u e m u s cl e ar is in g f r o m th e i n g u i n a l li g a m e n t (F ig s. 2 . 7 a n d 2 . 1 2A ) . T h e c r e ma s t er m u sc le r e f l e xi v el y d r a w s
t h e t es t is su p e r i o r ly i n t h e sc r o t u m , p a r t ic u l a r l y i n r e s p o n se to c o l d . I n a w a r m e n v i r o n m e n t , su ch a s a h o t b a t h , t h e
c r e m a st e r r el a x e s a n d th e t e st is d e s ce n d s d e e p l y in th e s c r o tu m. B o th r e sp o n se s o cc u r i n a n at t em p t t o r eg u l a te th e
t e m p e r a tu r e o f t h e te s ti s f o r sp e r m a t o g e n e s is ( f o r ma t i o n o f sp er m s ), w h i c h r e q u i r e s a c o n s ta n t t e mp e r a tu r e
a p p r o x im a te l y o n e d e g r e e co o l e r th a n
P .2 21
c o r e te m p e r a t u r e , o r d u r in g se x u a l a ct i vi t y a s a p r o te c ti v e r es p o n se . T h e c r e m a st e r ty p i ca l l y a c ts c o in ci d e n t a l ly w i th th e
d a r t o s m us c le, s m o o th mu sc l e o f t h e f a t- f r e e s u b cu ta n eo u s t i ss u e o f th e s c r o tu m ( t h e d a r to s f a sc i a), w h i ch i n se r t s i n t o
t h e s ki n , a s s is ti n g te s ti c u l ar e l e v at i o n a s i t p r o d u c e s c o n t r a c ti o n o f t h e sk i n o f th e s c r o tu m in res p o n se t o t h e s a m e
s ti m u l i . T h e c r e ma s te r i s i n n e r v at e d b y t h e g e n it a l b r a n ch o f t he g e n i to f em o r a l ne r v e (L 1 , L 2 ), a d e r i v at i ve o f t h e
l u m b a r p le x u s (F ig 2 . 1 5 ) . T h e cr em a s te r i s s tr ia t e d m u s cl e r ec e i vi n g s o m a ti c in n e r v a ti o n , w h e r e a s t h e d a r t o s i s s m o o th
m u sc le r e c ei v i n g a u t o n o m i c i n n e r v at i o n . A l t h o u g h l es s w e ll d e v e lo p e d a n d u s u a l l y i n d i s ti n c t , th e r o u n d l i g a m en t o f t h e
f e m a le r e c ei v e s s im i l a r co n tr i b u ti o n s f r o m t h e l a ye r s o f th e a b d o m in a l w al l a s i t t r a v er s e s t h e c a n a l .
T a b l e 2. 6 . C o r r e s p o n d i ng L a y e r s o f t h e A n te r i o r A b d o m in a l W a ll , S cr o tu m , a n d S p e r m a t i c C o r d

08-May-15
Page 30 of 159
T h e co n st i tu en ts o f th e s p e r m a ti c co r d ar e t h e f o ll o w in g (F ig s. 2 . 1 5 a n d 2 . 1 6 ; T a b l e 2 . 6 ):
D u ct u s d e f er e ns o r d e f e r e n t d u c t: a mu sc u l a r t u b e a p p r o x i m a te l y 4 5 c m l o n g th a t c o n v e ys sp e r ms f r o m th e
e p id i d y m i s t o th e e j a cu la t o r y d u c t .
T e st i cu l a r a r t er y: a r i si n g f r o m t h e a o r ta a n d su p p l y in g th e te s ti s a n d e p id id ym i s.
A r t e r y o f th e d u ct u s d ef er e ns : a r is i n g f r o m th e in f er i o r v e si c al a r t er y.
C r e m a st e r ic a r te r y : ar is in g f r o m th e i n fe r i o r e p i g a s tr i c a r t e r y .
P .2 22
P a m p i n i f o r m v en o u s p l ex u s: a n e tw o r k f o r m e d b y u p to 1 2 v ei n s t h a t c o n v e r g e s u p e r i o r l y a s r ig h t o r le f t t e st i cu la r
v e i ns .
S y m p at h e t ic n e r v e f ib er s o n a r t e r ie s a n d s y mp a th et i c a n d p a r a sy m p a t h e ti c n e r v e f i b e r s : o n t h e d u ct u s d e f e r e n s .
G e n i t a l b r a n ch o f t h e g e n it o f e mo r a l n e r v e : s u p p ly i n g t h e c r e ma s t er m u sc le .
L ym p h a ti c ve s se l s: d r a i n i n g t h e t es t is a n d c l o se l y a s so c i a te d s tr u ct u r es a n d p as s in g to t h e l u m b a r l ym p h n o d es .
V e s ti g e o f t he p r o c e ss u s v a g i n a l is : m ay b e s ee n as a f ib r o u s th r e ad in th e a n te r i o r p a r t o f t h e s p e r m at i c c o r d
e x t en d i n g b et w e e n t h e a b d o m i n a l p e r it o n e u m a n d th e tu n i ca v a g i n a l is ; i t m a y n o t b e d e te c ta b l e .
B e ca u s e it i s a n o t a h o m o lo g o f t h e s p e r m a ti c c o r d , t h e r o u n d l ig a me n t d o e s n o t co n ta i n c o mp a r a b le s tr u ct u r es . I t
i n cl u d es o n l y ve s ti g e s o f t h e l o w e r p a r t o f t h e o v a r ia n g u b er n a cu lu m a n d t h e p r o c e ss u s va g in al i s.

08-May-15
Page 31 of 159
F i g u r e 2. 1 5 . A r t e r i a l s u p p ly a nd ly m p ha t i c d r a i na g e o f t e s ti s a n d s c r o t u m ; i n ne r v a t io n o f s c r o t um . T h e
c o u r s e o f t h e t es t ic u l a r a r te r y , a r i si n g f r o m t h e a b d o m i n a l a o r ta n ea r t h e r e n a l a r te r y , r e su l ts f r o m t h e d e s ce n t o f
t h e f et a l te s ti s f r o m t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a ll i n t o th e s cr o tu m. L ym p h d r a i n i n g f r o m t h e te s ti s a n d s cr o t u m f o l lo w
d i f f e r e n t c o u r se s . T h e a n t e r io r a s p e ct o f th e s c r o tu m i s in n e r v a te d b y b r a n ch e s o f th e lu m b a r p l ex u s t h a t p a ss
a n t e r i o r ly t o r ea c h i t, w h e r e a s t h e p o s te r i o r a s p e ct o f t h e s cr o t u m i s i n n e r v at e d f r o m b r a n c h e s o f t h e s a cr a l p l e xu s
t h a t p a ss p o s te r i o r ly .
P .2 23
F i g u r e 2. 1 6 . S t r uc t ur e s o f t e st i s a n d e p i d id y m i s. A . T h e d i s ta l p a r t o f t h e sp er ma t i c c o r d , t h e e p id id ym i s, a n d
m o s t o f th e te s ti s a r e c o ve r e d b y t h e tw o la y e r s o f t h e tu n i c a v a g i n a l i s: th e v i sc e r a l l a y er , w h i c h d i r e ct l y c o v er s
t h e se s tr u c tu r es , a n d t h e o u te r p a r i e ta l la y e r , w h ic h l i n e s t h e i n t e r n a l sp e r m a t ic f a sc ia ( cu t o p en ). T h e tw o l a y e r s a r e
s e p a r a te d b y t h e co l l a p se d c a v it y (o p e n ed i n p a r t A a n d h ig h l y e x a g g e r a t ed in p a r t B ) o f t h e tu n i ca v a g i n a l is . B .
F ea t u r e s o f t h e t e st is , e p i d i d y mi s , a n d d i s ta l sp er ma t i c c o r d a r e sh o w n . A q u a r t e r -s e ct io n o f th e t e st i s h a s b e e n
r e m o v ed .

08-May-15
Page 32 of 159
I n g u in al He r n ia s
A n i ng u in a l h e r n i a (r u p tu r e ) i s a p r o tr u si o n o f p a r i e ta l p e r i to n eu m an d v is c er a, s u c h a s th e s m a ll i n t e st in e , th r o u g h a
n o r m a l o r a b n o r m a l o p e n in g f r o m th e c a v it y i n w h i c h th e y b el o n g . Mo s t h e r n i a s a r e r e d u ci b l e , me a n in g th a t t h e y ca n b e
r et u r n e d to t h e i r n o r m a l p l ac e in th e p er it o n e a l c a v it y b y ap p r o p r i a te m a n i p u la t io n . B e tw e en 8 0 % a n d 9 0 % o f ab d o m in a l
h e r n i a s a r e i n t h e in g u i n a l r e g i o n ; th e t w o m a i n ty p e s a r e d ir e c t a n d in d i r e ct in g u in al h e r n ia s . M o r e t h a n tw o th ir d s a r e
i n d ir ec t h e r n i a s. C h a r a c te r i s ti cs o f d i r e ct a n d i n d i r e c t i n g u in a l h e r n i a s a r e l is te d a n d il l u s tr at e d i n T a b l e B 2 . 1 , w i th r e la t e d
a n a to m y il l u s tr a t e d i n Fi g . B 2 . 3A C.
N o r m a ll y , m os t o f t h e p r o c e ss u s v a g i n a li s o b l it e r a te s b e f or e b ir t h , e x ce p t f o r t h e d i st a l p a r t th a t f o r m s th e t u n ic a
v a g i n a l i s o f t h e te s ti s ( T a b l e 2 . 6 ). T h e p e r it o n e a l p a r t o f t h e h e r n i a l sa c o f a n in d i r e ct in g u i n a l h e r n ia i s f o r m e d b y t h e
p e r si s ti n g p r o ce s su s v a g i n a l is . I f th e en ti r e st a l k o f t h e p r o c e ss u s va g in al i s p er si st s , th e h e r n i a e x t en d s in to t h e sc r o t u m
s u p e r io r t o th e te s ti s, f o r m i n g a c o m p l et e in d i r e ct in g u i n al h e r n ia ( T a b l e B 2 . 1 ).
T h e su p e r f i ci a l i n g u i n a l r in g i s p a l p a b l e su p e r o la t e r a l t o th e p u b i c tu b e r cl e b y in va g in at i n g t h e s ki n o f t h e u p p e r sc r o tu m
w i th t h e i n d e x f in g e r (F i g . B 2 . 3D ). T h e e x a m in e r 's f in g e r f o ll o w s t h e sp er m a t ic c o r d su p e r o l a te r a l ly to t h e s u p e r f i ci a l
i n g u i n a l r i n g . I f t h e r i n g i s d i l a te d , i t ma y a d m i t t h e f in g e r w i th o u t ca u si n g p a in . S h o u ld a h er n i a b e p r e se n t , a su d d e n
i m p u ls e is f e lt a g a in st e it h e r t h e ti p o r p ad o f t h e e x am i n i n g f in g e r w h e n th e p at i en t i s as k e d to c o u g h (S w a r tz , 2 0 0 1 ).
H o w e v e r , b e ca u se b o t h i n g u in a l h e r n i a t y p e s e x i t t h e su p e r f i ci a l r i n g , p a l p a ti o n o f a n i m p u l s e a t th is s it e d o e s n o t
d is c r im i n a t e ty p e . W i th th e p a l m a r su r f a ce o f th e fi n g e r ag a in st th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l, t h e d e e p i n g u in a l r i n g m a y
b e f e l t a s a sk i n d e p r e s si o n s u p er i o r t o th e i n g u i n a l li g a m e n t , 2 4 c m su p e r o l at e r a l t o th e p u b ic tu b e r cl e . D et e ct i o n o f
a n im p u l se a t t h e s u p e r f i ci a l r in g a n d a m a ss a t t h e s it e o f t h e d e e p r i n g s u g g e st s a n in d i r ec t h e r n i a . P a lp at i o n o f a d ir ec t
i n g u i n a l h e r n i a i s p e r f o r m e d b y p l a ci n g th e p al m a r su r f a ce o f th e in d e x a n d /o r m i d d l e f in g e r o v er t h e i n g u i n a l t r i a n g l e a n d
a s k in g t h e p e r so n to c o u g h o r b e a r d o w n (s tr a i n ) . I f a h e r n i a is p r e s e n t , a f o r c e f u l im p u ls e is f e lt a g a i n s t t h e p a d o f th e
f i n g e r . T h e f in g e r c an a ls o b e p l a ce d i n t h e su p e r f i ci a l i n g u i n a l r in g ; i f a d i r e ct h e r n i a i s p r e s e n t , a s u d d e n i m p u l se i s f e l t
m e d i a l to t h e f in g e r w h en th e p er s o n c o u g h s o r b e a r s d o w n .
T a b l e B 2 . 1 . C h a r a c te r i s t ic s o f I ng ui n a l H e r n i as
C h a r a c te r is t ic
Di re c t (A c qu i re d)
I n d ir e ct (C o ng e ni t a l)
P r e d i s p o si n g
W e a k n e s s o f a n t e r io r a b d o m in a l w al l in
f a c to r s
i n g u i n a l tr i a n g le (e . g . , o w i n g t o d i st e n d e d
P a te n c y o f p r o ce s s u s v a g i n a l i s
(c o m p l e te o r a t l e a st su p e r i o r p a r t) in
s u p er fi c ia l r i n g , n a r r o w i n g u in a l f a l x , o r
y o u n g er p e r so n s, t h e g r e a t m a j o r i ty
a t te n u a ti o n o f a p o n e u r o s is i n m a le s > 4 0 ye a r s
o f w h i c h a r e m al e s
of age)

08-May-15
F r e q u e n cy
Page 33 of 159
L es s c o m m o n ( o n e th ir d to o n e q u a r te r o f
M o r e c o m m o n ( tw o t h i r d s to t h r e e
i ng ui na l he rni a s )
q u ar t e r s ) o f i n g u in a l h er n i as
P e r it o n e u m o f p e r s i st e n t p r o ce s su s
E xi t fr o m
P e r i to n e u m p l u s tr a n sv e r sa l i s f a s ci a (l i es
a b d o mi n al c a vi t y
o u ts i d e in n e r o n e o r t w o f a sc i al c o ve r i n g s o f
v ag in a li s p lu s a l l th r ee f a s ci a l
( Fi g . B 2 . 3A & B )
c ord)
co v e r i n g s o f co r d /r o u n d l i g a m en t
C o u r s e (F ig . B 2 . 3 C )
P a s se s th r o u g h o r a r o u n d in g u i n a l c an a l,
T r a v e r se s in g u i n a l ca n a l ( e n t ir e c a n a l
u su a ll y tr a v e r si n g o n l y m e d i a l t h i r d o f c a n a l ,
i f i t i s o f s u ff i c ie n t s iz e ) w it h i n
e x te r n a l a n d p a r a ll e l to v e st ig e o f p r o ce s su s
p r o c e ss u s v ag in a li s
v a gi na l i s
E xi t fr o m a n te r i o r
V ia s u p e r f i ci a l r in g , l a te r a l t o c o r d ; r a r e l y
V i a su p e r f ic i al r i n g i n s i d e co r d ,
a b d o mi n al w a l l
e n te r s sc r o tu m
co m m o n ly p a s si n g i n to
sc r o t u m / la b i u m m a j u s
F i g u r e B 2 . 3.
C r e m a s t e r ic R e f lex
C o n t r a c ti o n o f th e cr e m a st e r m u s cl e is e li c it e d b y li g h tl y st r o k in g th e sk i n o n t h e m e d ia l a sp e ct o f t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e
t h i g h w i th a n a p p l i ca t o r st ic k o r to n g u e d e p r e s s o r . T h e i li o i n g u in a l n er v e s u p p l i e s t h i s a r e a o f sk i n . T h e r a p id e l e va t i o n o f
t h e t e st is o n t h e s am e s id e i s t h e c r e m a s te r ic r e f l e x . T h i s r e f l e x i s e x t r em e l y a c t iv e in ch il d r e n ; c o n s eq u e n t l y,
h y p e r a ct i ve c r e ma s te r i c r ef l e x es m a y s i mu la t e u n d e sc e n d e d t e st e s. A h yp er ac t iv e r e f le x ca n b e ab o li s h e d b y h a v i n g t h e
c h il d s it in a cr o s s- l e g g e d , s q u a t ti n g p o si t io n ; i f th e t e st e s a r e d e s ce n d e d , th e y c a n t h e n b e p a l p a t ed in th e s cr o tu m.
C y st s a n d H e r nia s o f t he C a n al o f N uc k
I n d i r e ct i n g u in a l h er n i as c an o cc u r i n w o m en ; h o w e v er , t h e y a r e ap p r o x im a t e ly 2 0 ti m e s m o r e co m m o n i n m e n . I f t h e
p r o ce s se s v ag in a li s p e r si s ts in f em a l e s, i t f o r m s a s m a ll p e r i to n e a l p o u ch , k n o w n a s t h e ca n a l o f N u ck , in th e i n g u i n a l
c a n a l th a t m a y ex t e n d t o th e l a b i u m m a ju s. I n f em a l e in f an ts , s u c h r e m n a n t s ca n e n la r g e a n d fo r m c y st s i n t h e i n g u in a l
c a n a l . T h e c y st s m a y p r o d u ce a b u l g e i n t h e a n t er i o r p a r t o f th e l a b i u m m a j u s a n d h a v e th e p o te n t i al t o d e ve l o p i n t o a n
i n d ir ec t in g u i n a l h e r n i a .
H y d r o c el e
A hy d r o c e le i s t h e p r e s e n c e o f e x ce s s f l u i d i n a p e r s is te n t p r o c e ss u s v a g in a li s . T h i s c o n g e n i ta l a n o m a ly m a y b e
a s s o ci a te d w it h a n i n d ir ec t i n g u i n a l h e r n i a . T h e f l u i d a c cu mu la t i o n r e su l ts f r o m s e cr et i o n o f a n a b n o r m a l a m o u n t o f se r o u s
f l u i d f r o m t h e vi s ce r a l la y e r o f th e t u n ic a v ag in a li s . T h e s iz e o f t h e h y d r o ce l e d ep en d s o n h o w mu ch o f th e p r o ce s su s
v a g i n a l i s p e r s i st s. A h y d r o c el e o f th e t e st i s i s c o n f i n e d t o th e s c r o tu m a n d d i st e n d s t h e tu n i ca v a g i n a l is (F i g . B 2 . 4A ) . A
h y d r o c el e o f th e c o r d i s c o n f i n e d t o th e s p e r m a ti c co r d an d d i s te n d s t h e p e r s is te n t p a r t o f th e s ta l k o f t h e p r o ce s su s
v a g i n a l i s ( Fi g . B 2 . 4B ). A c o n g en it a l h y d r o c el e o f th e c o r d a n d te s ti s m a y co m m u n ic a t e w it h t h e p e r i to n ea l c av i ty .

08-May-15
Page 34 of 159
F i g u r e B 2 . 4.
D e te c ti o n o f a h y d r o ce l e r e q u i r es t r a ns i l lu m i n a ti o n , a p r o c e d u r e d u r in g w h ic h a b r ig h t l i g h t is a p p l i e d to t h e si d e o f th e
s c r o ta l e n l a r g e m en t i n a d a r k e n e d r o o m . T h e t r a n s m i ss io n o f li g h t a s a r e d g l o w i n d ic a t es e xc e ss s er o u s f l u i d i n t h e
s c r o tu m .
N e w b o r n ma l e in f a n t s o f t en h a v e r e s i d u a l p e r i to n ea l f lu id in th ei r t u n i c a va g i n a l i s; h o w ev e r , t h i s f l u i d i s u su al l y a b so r b ed
d u r i n g t h e 1 st ye a r o f l if e . C e r t a i n p a t h o l o g i ca l co n d i ti o n s , su ch a s i n j u r y a n d /o r i n f l a m ma t i o n o f th e e p i d i d y m i s, m a y al s o
p r o d u c e a h y d r o c e le i n a d u l t s a c o ll e ct i o n o f se r o u s f l u i d i n t h e tu n i ca v a g i n a l is o f th e t e st i s.
H e m at o ce le
A he m a t o c e l e o f t he t e st i s i s a c o l le c ti o n o f b l o o d i n t h e tu n i ca v a g i n a l is t h a t r e s u l ts , f o r e x am p le , f r o m r u p tu r e o f
b r a n c h e s o f t h e t es t ic u l a r a r te r y b y tr au m a t o th e te s ti s ( Fi g . B 2 . 4 C ) . T r a u m a m ay p r o d u c e a s cr o ta l an d / o r te s ti cu l ar
h e m a t o m a ( a cc u m u l a t io n o f b lo o d , u s u a ll y cl o t te d , i n a n y e x tr a v a s cu la r l o ca t i o n ) . B lo o d d o e s n o t t r a n s il l u m i n a te ;
t h e r e f o r e , t r a n s il l u m i n a ti o n c a n d i f f e r e n t ia t e a h em a t o ce l e o r h e m a to m a f r o m a h yd r o ce l e . A h e m a to c e le o f th e te s ti s m a y
b e a s s o ci a te d w it h a s cr o t a l h e ma t o ce l e, r e su lt i n g f r o m e f f u s io n of b lo o d i n t o th e sc r o t al t is su e s.
T o r sio n o f t h e Sp er m a t ic Co rd
T o r s i o n (t w i st i n g ) o f th e sp e r m a t ic c o r d i s a s u r g ic a l em e r g e n cy b e c au se t h e te s ti c le m a y d ie . T h e t o r s io n o b s tr u ct s t h e
v e n o u s d r a in a g e , w i th r es u l t a n t ed em a a n d h e mo r r h a g e , a n d s u b se q u e n t a r t e r i a l o b s t r u c ti o n . I f n o t u n tw is t ed p r o m p t ly ,
n e cr o s i s o f t h e e n t ir e t es t ic l e i s l i k el y . T e st i cu la r t o r si o n m a y o cc u r a t a n y a g e , b u t it i s m o s t c o m mo n d u r i n g
a d o le s ce n ce . T h e t w i st i n g u su a ll y o cc u r s j u s t a b o v e th e s u p er io r p o l e o f th e t e st i s ( Fi g . B 2 . 5 ) . A h i g h sc r o ta l i n c is i o n i s
m a d e t o a p p r o a c h t h e co r d , an d t h e te s ti s a n d / o r co r d i s r o ta t e d a s n ec e ss a r y to r e d u ce t h e to r s i o n . T o p r e v e n t
r ec u r r en ce o r o c cu r r e n c e o n th e co n tr a l a te r a l si d e , w h ic h i s li k el y , b o t h t es t es a r e su r g i ca l ly f i xe d t o th e sc r o ta l s ep tu m.
F i g u r e B 2 . 5.
P .2 24
P .2 25
P .2 26
P .2 27
I n th e ir p as s a g e t h r o u g h th e i n g u i n a l c a n a l , t h e p r o c es s u s va g i n al i s, t e st i s, d u ct u s d e f e r e n s , a n d n eu r o v as c u l a r st r u c t u r e s
o f t h e t es t is (o r p r o ce s su s v a g i n a l is a n d l o w e r o v a r i an g u b er n a cu l u m o f th e f e m a le ) b e co m e e n g u lf e d b y f a sc i a l
e x t en si o n s d e r i v ed fr o m m o s t ( th r e e o f f o u r ) o f th e la y e r s t r a v er s e d . T h is r e su l ts in a t r i la m i n a r c o ve r i n g . T h e
t r a n s v e r sa l i s f a s ci a , in te r n a l o b l i q u e , a n d ex t e r n a l o b li q u e l a y e r s c o n t r i b u t e t h e i n t e r n a l sp e r m a t ic f a sc i a, c r e m a st e r ic
m u sc l e a n d f a sc ia , a n d e xt e r n a l sp er m a t ic f a sc i a , r es p e c ti v e ly , t o t h e s p e r m a ti c c o r d . A lt h o u g h t h e p o r t io n o f th e
p r o ce s su s v a g i n a l i s w i t h i n t h e sp er ma t i c c o r d o c cl u d e s , th a t a d j a c en t t o th e te s ti s r e m a i n s p a te n t a s t h e t u n i c a v a g i n a l i s

08-May-15
Page 35 of 159
t e st i s. T h e co n te n t s o f t h e s p e r m a ti c c o r d a r e th e d u c t a n d n e u r o v a s cu la r s tr u c tu r es , w h i ch t r a i le d t h e t es t is a s i t
d e sc e n d e d f r o m t h e p o st e r i o r a b d o m i n a l w a ll d u r in g d e v el o p m e n t .
S c ro tu m
T h e sc r o tu m i s a cu ta n e o u s s a c c o n s i st i n g o f t w o la y e r s : h e a v i ly p i g m e n t e d sk i n a n d t h e c lo s e l y r e l a te d d a r to s f a s c ia, a
f a t -f r e e f a sc ia l l ay e r i n c lu d i n g s m o o th mu sc l e f i b e r s (d a r t o s mu sc l e) r e sp o n s ib le f o r t h e r u g o s e (w r in k le d ) a p p e a r a n c e o f
t h e s cr o t u m ( Fi g . 2 . 8B ; T a b l e 2 . 6 ) . B e c au se t h e d a r t o s m u s c le a tt a c h e s t o th e s k in , i ts co n tr a c ti o n c a u s e s t h e s cr o t u m t o
w r in k le w h e n co l d , t h i c ke n in g th e in te g u m en ta r y l ay e r w h i le r e d u c i n g s c r o ta l su r f a ce a r e a a n d a ss i st i n g t h e cr em a s te r
m u sc le s in h o l d i n g t h e t es t es (t e st i cl e s) cl o s e r to t h e b o d y , a ll o f w h ic h r e d u ce s h e a t l o s s.
T h e sc r o tu m is d i vi d e d i n t e r n a l l y b y a co n ti n u a ti o n o f t h e d a r t o s f a s ci a , th e s e p t u m o f th e s c r o tu m, in to r i g h t a n d l e f t
c o m p a r t me n ts . T h e s ep tu m i s de m ar ca t ed ex t er n a l ly b y th e s c r o ta l r a p h e ( se e C h a p te r 3 ), a c u t an e o u s r id g e ma r k i n g t h e
l i n e o f fu si o n o f t h e e m b r y o n i c l a b i o sc r o t a l s w e l li n g s ( Mo o r e a n d Pe r s a u d , 2 0 0 3 ) . T h e s u p e r f i c ia l d a r to s f a sc i a o f t h e
s c r o tu m i s d e vo i d o f f a t a n d is co n ti n u o u s a n t e r io r l y w i th th e m e m b r a n o u s l a y er o f s u b cu ta n e o u s t is s u e o f th e a b d o me n
( S c a r p a f as c ia ) a n d p o s t er i o r l y w i th th e m e m b r a n o u s l a y er o f s u b c u t a n e o u s t is su e o f t h e p e r i n e u m ( C o l l es f a sc i a ) ( Fi g .
2 . 8B ).
T h e d e ve l o p m e n t o f t h e s cr o t u m i s c l o se l y r e l a te d t o th e fo r ma t i on o f th e i n g u i n a l ca n a l s . T h e s cr o t u m d e v e lo p s f r o m th e
l a b i o sc r o t a l s w e l li n g s, t w o c u t an e o u s o u t p o u c h i n g s o f th e an te r i o r a b d o m i n a l w a l l t h a t f u s e t o f o r m a p en d u l o u s c u t an e o u s
p o u c h . L a t er i n t h e f e ta l p e r i o d , t h e te s te s an d s p e r m at i c c o r d s e n te r t h e s cr o t u m .
T h e ar te r i a l s u p p ly o f th e s c r o tu m (F ig . 2 . 1 5 ) i s fr o m t h e :
P o st e r i o r s cr o t a l b r a nc h e s o f t he p er in e a l ar te r y : a b r a n c h o f th e in te r n al p u d e n d a l a r te r y .
A n te r i o r s c r o t a l b r a n ch e s o f th e d e e p e x te r na l p u d e n d a l a r t er y: a b r a n c h o f t h e f e mo r a l a r t er y .
C r e m a s t e r i c a r t e r y : a b r a n ch o f t h e i n f e r i o r e p ig a st r i c a r t er y.
S cr o t a l v e in s a c c o mp an y th e a r t e r ie s . T h e l ym p h a ti c ve s se l s o f t h e s cr o t u m d r a i n i n t o th e s u p er fi c ia l i n g u in a l l y mp h
n o d e s.
T h e n e r v es o f th e s c r o tu m ( Fi g . 2 . 1 5 ) i n c l u d e b r a n ch es o f th e lu mb a r p le x u s t o t h e a n t e r i o r su r f ac e :
G e n i ta l b r a n ch o f t h e g e n i t o f em o r a l n e r v e ( L 1 , L 2 ) : s u p p ly i n g t h e a n t e r o l at e r a l s u r fa c e .
A n te r i o r s c r o t a l n e r v e s : b r a n ch e s o f t h e il i o in g u i n a l n e r v e (L 1 ) s u p p ly i n g t h e a n t e r i o r su r f a ce .
T h e n e r v es a ls o i n c lu d e b r a n c h e s o f th e s a cr a l p l e xu s t o th e p o st e r io r a n d i n f e r io r s u r fa c e s:
P o st e r i o r s cr o t a l n e r v es : b r a n c h e s o f th e p er i n ea l b r a n c h o f t h e p u d e n d a l n e r ve ( S 2 S 4 ) su p p l yi n g th e
p o st e r io r s u r f a c e .
P e r i n e a l b r a n ch e s o f t h e p o s te r io r f em o r a l cu t a ne o u s ne r v e (S 2 , S 3 ): su p p l y in g t h e in f er i o r s u r f a c e.
A n e st h e t izi ng t h e S cr o t um
T h e a n t er io r t h i r d o f t h e sc r o t u m is su p p l i e d b y th e L 1 se g m e n t o f th e s p i n a l co r d th r o u g h th e i l io i n g u i n a l n e r v e , a n d t h e
p o st e r i or tw o t h i r d s o f th e s c r o tu m a r e s u p p li e d m a in ly b y t h e S 3 s p i n a l se g m e n t th r o u g h th e p e r in e al a n d p o st e r io r
f e m o r a l cu ta n e o u s n er ve s . T h e r e f o r e , w h en a s p i n a l a n e s th et i c a g e n t i s a d m i n i st e r e d , i t m u s t b e i n je c te d m o r e s u p e r i o r l y
t o a n e s th et i ze t h e a n t er io r s u r f a c e of t h e s cr o t u m t h a n i s n e ce s sa r y to a n es t h e ti z e th e p o s t er io r s u r f a c e .
T h e sc r o t u m is t h e in te g u m en ta r y b a g f o r m e d f r o m th e la b i o s c r o t a l s w e l l in g s o f t h e m a le t o h o u s e th e t e st e s a f t er t h e i r
d e sc e n t . T h e f a tt y l a y e r o f s u b cu ta n e o u s t is s u e o f th e a b d o mi n al w a l l is r e p l ac e d i n t h e sc r o t u m b y th e s m o o th d a r to s
m u sc l e, w h e r e a s t h e m e m b r a n o u s l a ye r i s c o n t i n u e d a s th e d a r to s f a sc i a a n d sc r o t a l s e p tu m . T h e sc r o t u m r e ce i v es
a n te r i o r s cr o t a l a r t e r ie s f r o m th e t h i g h ( v ia t h e e xt e r n a l p u d e n d a l a r te r y ), p o st e r io r s c r o ta l a r te r i e s f r o m t h e p e r i n e u m
( i n t e r n a l p u d e n d a l a r t e r y ), a n d in te r n a l l y c r e m a st e r ic a r te r i e s f r o m t h e a b d o m e n ( in f er io r e p i g a s tr i c ar te r y ). A n t er i o r
s c r o ta l n e r v e s a r e d e r i v ed f r o m t h e l u m b a r p l e xu s ( v ia t h e g e n i t o fe m o r a l a n d i li o i n g u in a l n e r ve s ) a n d p o s te r i o r sc r o t a l
n e r v es f r o m th e s a cr al p l e xu s ( v ia t h e p u d e n d a l n e r v e ).
T e s tis
T h e te s te s ( G . o r c h i s ) a r e th e m a l e g o n a d s p a i r e d o vo i d m a l e r e p r o d u c ti v e g l an d s th at p r o d u c e t h e m a le g e r m c el l s
( s p e r m s , o r s p e r m a t o zo a ) a n d ma l e h o r m o n e s , p r i m a r il y te s to s te r o n e ( Fi g . 2 . 1 6 ). T h e te s te s a r e s u s p e n d ed i n t h e
s c r o tu m b y t h e s p e r m at i c c o r d , w it h t h e le f t te s ti s ( t es t ic l e) u s u a l ly s u s p e n d e d ( h a n g i n g ) mo r e i n f e r i o r l y t h a n t h e r i g h t
t e st i s. T h e t e st e s h a ve a to u g h f i b r o u s o u te r s u r f a c e, t h e t un i ca a l b u g i n e a,
P .2 28
t h a t th ic k en s i n t o a r i d g e o n i ts in te r n a l, p o st e r io r a s p e ct a s t h e m e d ia s t in u m o f th e te s t is (F i g . 2 . 1 6B ). F r o m t h i s
i n t e r n a l r i d g e , f ib r o u s se p t a ex t e n d i n w a r d b e tw e en lo b u l es o f m in u t e b u t lo n g a n d h ig h l y c o i le d s e m i ni f e r o us tu b ul e s in
w h i ch th e s p e r m s a r e p r o d u c e d . T h e s e mi n i f e r o u s tu b u l e s a r e j o i n e d b y s tr a i g ht tu b u l e s t o th e r e te te s t is ( L . r e t e, a

08-May-15
Page 36 of 159
n e t) , a n e tw o r k o f c a n a l s i n t h e m e d i as t in u m o f th e t e st i s.
T h e su r f a ce o f e ac h t e st i s i s c o v e r ed b y t h e v i sc e r a l la y e r o f t he tu n i ca v a g i n al i s , e xc e p t w h e r e th e te s ti s a t ta c h e s to
t h e e p i d i d y m is a n d s p e r m a ti c co r d ( Fi g . 2 . 1 6 A ) . T h e tu n i ca v a g i n a l is i s a c lo s e d p e r i to n ea l sa c p a r t ia l l y s u r r o u n d in g th e
t e st i s, w h i ch r e p r e se n ts th e c l o se d - o f f d i st a l p a r t o f th e e m b r y o n ic p r o c es s u s va g i n al i s. T h e vi s ce r a l la y e r o f th e t u n ic a
v a g i n a l i s i s c l o se l y a p p li e d t o th e t e st is , e p i d i d y m is , a n d i n f e r i o r p a r t o f t h e d u ct u s d e f e r e n s . T h e sl i t- l ik e r e ce s s o f t h e
t u n i ca v a g i n a li s , th e s i n us o f th e e p i d i d ym i s , i s b e t w e e n t h e b o d y o f th e e p id i d y m i s a n d th e p o s t er o la t e r a l s u r f a c e o f
t h e t e st is . T h e p a r i e ta l la y e r o f t he tu n i ca v a g i n al i s , a d j a ce n t to t h e i n t e r n a l s p e r m a t ic f a sc ia , i s mo r e e x te n si v e t h a n
t h e v i sc e r a l l a y er a n d e xt e n d s su p e r i o r ly f o r a sh o r t d is t an ce i n t o th e d is t al p a r t o f t h e s p e r m a ti c c o r d . T h e sm a l l a m o u n t
o f f l u i d i n t h e ca v i ty o f th e t u n ic a v a g in a li s se p a r a t e s t h e vi s ce r a l a n d p a r i e ta l l ay e r s , a ll o w i n g th e t e st i s t o mo v e f r e el y in
t h e s cr o tu m .
T h e lo n g a n d s l en d e r t es t i cu l a r a r te r i e s a r is e f r o m th e a n te r o l a te r a l as p e c t o f t h e a b d o m i n a l a o r t a j u s t i n f e r i o r to t h e
r en a l a r t e r ie s (F ig s. 2 . 1 5 a n d 2 . 1 6 B ). T h e y p as s r et r o p e r i t o n e a ll y (p o s t er io r t o th e p er it o n e u m ) in a n o b l iq u e d i r e ct i on ,
c r o s si n g o ve r t h e u r e t e r s a n d th e i n f e r i o r p a r t s o f t h e e xt e r n a l il i a c a r t er ie s to r e a ch th e d e ep i n g u i n a l r i n g s . T h e y e n t er
t h e i n g u i n a l c a n a l s t h r o u g h t h e d e e p r i n g s, p a s s t h r o u g h th e c a n a l s, e x i t t h e m th r o u g h th e s u p er f i c ia l in g u i n al r i n g s , a n d
e n te r t h e sp er ma t i c c o r d s to s u p p ly th e te s te s . T h e te s ti c u l a r a r te r y o r o n e o f it s b r a n c h e s a n a st o m o se s w i th t h e a r t e r y o f
t h e d u ct u s d e f e r e n s .
T h e ve i n s e m er g in g f r o m th e t e st i s a n d ep id id y m i s f o r m t h e p a m p i ni f o r m v e n o u s p le x u s , a n e tw o r k o f 8 1 2 v e i n s
l y i n g a n t e r i o r to t h e d u c t u s d e fe r e n s a n d su r r o u n d i n g t h e te s ti c u l a r ar te r y in th e s p e r m a ti c co r d . T h e p a m p i n i f o r m p l ex u s
i s p a r t o f t h e th e r m o r e g u l a to r y s ys t em o f t h e te s ti s ( a l o n g w i t h t h e cr e m a s te r i c a n d d a r t os m u s cl e s ) h e l p i n g k e e p th i s
g la n d a t a c o n s ta n t t em p e r a t u r e . T h e v e i n s o f e a c h p a m p i n i f o r m p l ex u s c o n v e r g e su p e r i o r ly , f o r m i n g a r i g h t t e s ti c ul a r
v e i n , w h i c h e n t er s t h e in f e r io r v e n a c a va ( I V C ) , a n d a l e f t t e st i cu l a r ve i n , w h ic h e n t e r s t h e l e ft r e n a l ve i n .
T h e ly m p h a ti c d r a in a g e o f t h e t es t is f o ll o w s th e te s ti cu la r a r t e r y an d v e in t o t h e r i g h t a n d le f t lu m b a r (c a v a l/ a o r t i c )
a n d p r e a o r t ic l ym p h n o d e s ( Fi g . 2 . 1 5 ). T h e a u to n o m ic n e r v e s o f t h e te s ti s a r i s e a s th e t e s ti c ul a r p le x u s o f n e r v e s o n
t h e t e st ic u l a r a r t er y, w h i ch co n ta i n s va g al p a r a s y mp at h e t i c a n d v i s ce r a l a f f e r e n t f ib er s a n d s y m p a th e ti c f i b e r s f r o m t h e
T 7 s eg me n t o f t h e sp in al c o r d .
E p id id y m is
T h e e p i d i d ym i s i s a n e l o n g a t e d st r u ct u r e o n t h e p o s te r i o r s u r f a ce o f t h e te s ti s ( Fi g . 2 . 1 6 ). E f f e r e nt d u c tu le s o f th e
t e st i s t r a n s p o r t n e w l y d e ve l o p e d s p e r m s t o th e e p i d i d y m is f r o m th e r et e te s ti s . T h e e p id id ym i s i s f o r me d b y m i n u te
c o n vo l u t i o n s o f t h e d u c t o f t he e p i d id y m i s, s o ti g h tl y co m p a c te d t h a t th ey a p p e a r s o li d ( Fi g . 2 . 1 6 B ). T h e d u c t b e co m e s
p r o g r e s si v el y sm a l le r a s it p a s se s f r o m t h e h e a d o f t h e ep id id ym i s o n th e s u p er io r p a r t o f th e t e st i s t o it s t a i l. A t t h e ta i l
o f t h e e p i d i d y mi s , th e d u c tu s d e f e r e n s b e g i n s a s t h e co n ti n u a ti o n o f t h e e p i d id ym a l d u c t . I n th e le n g th y c o u r s e o f th is
c o n vo l u t e d d u c t , th e s p e r m s ar e s to r ed a n d c on ti n u e to m a tu r e . T h e e p i d i d y m is co n si s ts o f t h e :
H e a d o f t h e e p id i d y m i s: t h e su p e r i o r ex p a n d e d p a r t th at i s c o m p o se d o f l o b u l e s f o r m e d b y t h e co i l e d e n d s o f
1 2 1 4 e f f e r en t d u c tu le s .
B o d y o f t he e p i d id y m i s: c o n s is ts o f th e c o n v o l u t e d d u c t of t h e e p i d i d y mi s .
T a il o f t he e p i d i d ym is : co n ti n u o u s w i th th e d u c tu s d e f e r e n s , th e d u c t t h a t tr a n sp o r t s th e s p e r m f r o m th e
e p id i d y m i s t o th e e j a cu la t o r y d u c t f o r e x p u ls i on v ia t h e u r e t h r a d u r in g e ja c u l a t io n ( s ee C h a p t e r 3 ) .
Sp er m a t o ce le a n d E p idid ym a l C ys t
A s p e r m a t o c e l e i s a r e t e n t io n cy s t ( co l l ec t io n o f f l u i d ) in th e e p i d i d y m is ( Fi g . B 2 . 6A ) , u s u a l l y n ea r i t s h e a d .
S p e r m a to c e le s co n ta i n a m i lk y fl u id a n d a r e g e n e r a ll y a sy m p t o m at i c. A n e p i d i d ym al c ys t is a co l l ec t io n o f f l u i d
a n y w h er e i n t h e e p i d id ym i s ( Fi g . B 2 . 6 B ).
Ve st igia l Re m na n t s o f E m b r y o ni c G en it a l D u ct s
W h e n t h e t u n i c a v a g i n a l i s i s o p en e d , r u d im e n t a r y st r u c tu r e s m a y b e o b se r v e d a t t h e s u p e r i o r e x tr e m i ti e s o f th e te s te s
a n d e p i d i d y m is (F ig . B 2 . 7 ) . T h e se s tr u c tu r es a r e sm a l l r e m n a n ts o f g e n i ta l d u c t s i n t h e e mb r y o ( M o o r e a n d P e r sa u d ,
2 0 0 3 ) . T h ey a r e r a r e ly o b s e r ve d u n l e ss p a t h o l o g i ca l ch an g e s o c c u r . T h e a p p e n d i x o f t h e t es t is i s a v es i cu la r r e m n a n t o f
th e c r a n i a l en d o f th e p a r a me s o n e p h r ic d u ct , th e e m b r y o n ic g e n i ta l d u ct th a t i n t h e f em a l e fo r ms h a l f o f t h e u te r u s . I t is
a tt a ch ed to t h e su p e r i o r p o l e o f t h e te s ti s . T h e a p p e n d ic e s o f t h e e p id id ym i s a r e r e m n a n ts o f t h e c r a n i a l e n d o f t h e
m es o n e p h r i c d u ct , t h e em b r yo n ic g e n i t a l d u ct th a t i n t h e m a le f o r m s p a r t o f th e d u c tu s d ef e r e n s , w h i ch a r e a t ta c h e d t o
th e h e ad o f t h e e p i d i d y m is . T h i s p a r t o f t h e d u c t , to g e t h e r w i t h t h e m es o n e p h r i c t u b u le s a ss o ci a t ed w i th it , n o r m a l ly
f o r m s t h e e ff e r e n t d u ct u l e s a n d ep id id ym i s.
Va r ico ce l e
T h e v in e -l ik e p a m p i n i f o r m p l ex u s o f v ei n s m a y b ec o m e d il a t ed (v a r i co s e ) a n d t o r t u o u s , p r o d u c in g a va r ic o c e l e, w h i c h i s
u s u a l ly v is i b l e o n ly w h e n t h e ma n is st a n d in g o r st r a i n i n g ( th e en la r g em e n t u s u a l l y d is a p p e a r s w h e n t h e p e r s o n l i es
d o w n , p a r t ic u l a r l y i f th e s c r o tu m i s el e v a te d w h i le s u p i n e , a l lo w in g g r a v i ty to e m p t y t h e v e in s) . P a lp at i n g a v a r ic o c el e ca n
b e li k e n e d to f e e l in g a b a g o f w o r m s . V a r ic o c el e s m a y r e su lt f r o m d e f ec t iv e v al v e s i n t h e te s ti c u l a r ve i n , b u t k i d n e y o r
r e n a l v e i n p r o b le m s c a n a l so r e s u l t i n d is te n si o n o f t h e p a m p i n i f o r m v e i n s . C o n se q u en tl y , i t i s n ec e ss a r y to r u le o u t
ki d n e y o r o t h e r a b d o m i n a l ca u se s o f v a r i co c e le .

08-May-15
Page 37 of 159
F i g u r e B 2 . 6. A . S p e r m a t o ce l e. B . E p i d i d y m a l c y st .
V a r ic o c el e o cc u r s p r e d o m i n a n tl y (9 9 % ) o n t h e l ef t si d e , p r o b a b ly b e c a u s e t h e a c u t e a n g l e a t w h i c h t h e r ig h t ve i n e n t e r s
t h e I V C is m o r e f av o r a b l e to f l o w t h a n t h e n e a r l y r ig h t a n g l e a t w h i c h t h e le f t te s ti cu l ar v e i n e n t e r s t h e l ef t r e n a l ve i n ,
m a k i n g i t m o r e s u s ce p t i b le t o o b st r u ct io n o r r e ve r s a l o f f l o w . P a t ie n t s w i th t h e s u d d en o n s e t o f a va r i c o ce l e , a r i g h t- s id e d
v a r i c o ce l e, o r a v a r i co c e le t h a t d o es n o t r e d u c e in si z e i n t h e s u p i n e p o s i ti o n s h o u ld b e s u s p e c te d o f h a v i n g a
r et r o p e r i to n e a l n eo p la s m in th e r e g i o n o f t e r mi n at i o n o f th e t e st i cu la r v e i n .
C a n ce r o f t h e T es t is a nd Sc r o t u m
L ym p h o g e n o u s m e ta s t as i s i s c o m m o n t o a l l te s ti cu l ar t u m o r s , s o a k n o w le d g e o f l y m p h a t ic d r a i n a g e i s h el p f u l i n
t r e a tm e n t ( C o t r a n e t a l . , 1 9 9 9 ). B e c a u s e t h e t e st e s d e s ce n d f r o m t h e p o s t er i o r a b d o m i n a l w a l l t o th e sc r o tu m d u r i n g fe t a l
d e ve l o p m e n t , th ei r l y mp h a ti c d r a i n a g e d i f f er s f r o m th a t o f th e sc r o tu m , w h ic h i s a n o u tp o u c h i n g o f a n t e r o l at e r a l
a b d o m in a l s k in (F ig . 2 . 1 5 ). C o n s e q u e n tl y :
C a n c e r o f th e te s ti s : m e t a st a si z es i n i ti a l ly to t h e r e tr o p e r it o n e a l lu m b a r ly m p h n o d e s , w h i c h l ie j u s t i n f e r i o r to t h e
r en a l v e in s ; s u b s e q u e n t s p r e a d m a y b e t o me d i a s ti n a l a n d s u p r ac l a vi c u l a r n o d e s .
C a n c e r o f th e sc r o t u m : me t a st a si z es t o t h e s u p e r f i c ia l in g u i n a l l ym p h n o d e s , w h ic h l ie i n t h e su b c u t a n e o u s ti s su e
i n fe r i o r t o th e i n g u i n a l li g a m e n t an d a l o n g t h e te r m i n a l p a r t o f t h e g r e a t s a p h en o u s ve i n .
H o w e v e r , me t a st a si s o f t e st i cu la r c a n c e r ma y a l so o c cu r b y h e m at o g e n ou s s p r e a d t o th e l u n g s , li v e r , b r a i n , a n d b o n e .
F i g u r e B 2 . 7.

08-May-15
Page 38 of 159
P .2 29
P .2 30
T h e m a tu r e t e st i s i s t h e m a l e g o n a d , s h a p e d a n d si z ed l i k e a l a r g e o li v e o r s m a ll p l u m , t h a t p r o d u ce s sp e r m s a n d m a le
h o r m o n e s . I t i s en g u l f e d , e x ce p t p o s te r i o r l y a n d su p e r io r ly , b y a d o u b le - la y e r e d se r o u s s a c, d er i v e d d e v el o p m e n t a l ly f r o m
th e p er it o n e u m , t h e t u n i c a v a g i n a l i s. T h e o u te r s u r f a c e i s co v e r e d w i t h th e fi b r o u s t u n ic a a lb u g i n e a , w h i ch i s th ic k en e d
in te r n a ll y an d p o s te r i o r l y a s th e me d i a s ti n u m o f t h e te s ti s f r o m w h i ch se p t a r a d i a te . B e t w e e n th e se p t a a r e t h e l o o p s o f
f in e s e m in if e r o u s t u b u le s in w h ic h t h e sp er ms d e v e lo p . T h e tu b u l e s c o n v e r g e a n d e m p t y in to t h e r e te t es t is in th e
m ed ia s ti n u m , w h i c h i s c o n n ec t ed in tu r n t o t h e e p i d i d y m is b y th e e f f e r e n t d u c tu l es . T h e i n n e r va t io n , b l o o d v a sc u l a tu r e ,
a n d l y mp h a ti c d r a i n a g e a ll r e f le c t t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l o r i g i n o f th e t e st i s a n d ar e, f o r t h e m a in p a r t, i n d e p e n d e n t o f
th e s u r r o u n d in g sc r o t a l s a c.
T h e e p i d i d y mi s is f o r m ed o f t h e h i g h ly c o n v o l u t ed a n d c o mp ac t ed ep id id ym a l d u c t l e a d i n g f r o m th e ef f e r e n t d u c t u l e s t o
th e d u c tu s d e f e r e n s . I t i s th e s i te o f sp e r m s to r a g e a n d m at u r at i o n . T h e e p i d i d y m is c li n g s t o th e m o r e p r o t e ct e d su p e r i o r
a n d p o s t er i o r a s p e ct s o f t h e te s ti s .
Su r fa c e A n a t o m y o f t h e An t e r o la t e r al A b d o m in a l W a ll
T h e u m b i l i cu s is a n o b v i o u s fe a t u r e o f th e a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll a n d i s th e r e f e r e n c e p o in t f o r t h e t r a n s um b i l ic a l p l a ne ( Fi g . S A 2 . 1 ) . T h is p u c k e r ed in d e n t a ti o n o f s ki n i n t h e c en te r o f t h e a n t er i o r a b d o mi n a l w a l l i s ty p i ca l l y
a t t h e le v e l o f t h e I V d i s c b e t w e e n t h e L 3 a n d L 4 v e r te b r ae ; h o w e v e r , i ts p o s it io n v ar ie s w i th t h e a m o u n t o f s u b c u t a n e o u s
f at p r e s e n t . I t i n d i c a te s t h e l e ve l o f th e T 1 0 d e r m a t o me . T h e ep i g a s tr ic f o s s a (p i t o f t h e s to m a c h ) i s a s l ig h t d ep r e ss i o n
in th e e p i g a s tr ic r e g i o n , j u s t i n f e r i o r to t h e x i p h o i d p r o c e ss . T h is f o ss a is p a r t ic u l a r l y n o ti c e ab le w h e n a p e r so n is i n t h e
su p i n e p o s it i o n b e ca u se t h e a b d o m i n a l o r g a n s sp r ea d o u t, d r a w i n g t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l p o st e r i o r ly i n t h i s
r e g i o n . T h e p a i n c a u s e d b y p y r o si s ( h e ar tb u r n , r e su l ti n g f r o m r e f l u x o f g a st r i c a c id i n t o t h e es o p h a g u s ) i s o f t e n
f el t at t h i s s it e . T he 7 t h 1 0 t h c o st a l c a r t il a g e s u n i t e o n ea c h s id e o f t h e e p i g a st r i c f o s sa , t h e i r m ed ia l b o r d e r s f o r m in g
t h e c o s ta l ma r g in . A l th o u g h th e a b d o mi n al c a vi t y e x te n d s h ig h e r , t h e co s ta l m a r g i n i s t h e d e m a r ca t io n b e tw e en th e
th o r a ci c a n d a b d o m i n a l p o r t io n s o f t h e b o d y w a l l. W h e n a p e r s o n i s i n t h e su p i n e p o s it i o n , o b s e r ve t h e r i se a n d f a l l o f t h e
a b d o m i n a l w a ll w i t h r e sp ir a t i o n : s u p er io r l y w i th in sp ir a t io n a n d i n f e r i o r l y w it h e x p i r a ti o n . T h e r ec t u s ab d o m in is m u s cl e s
ca n b e p a lp a t e d a n d o b se r v e d w h en a s u p in e p e r so n is a sk e d t o r ai s e t h e h ea d a n d sh o u l d e r s ag a in st r e si s ta n c e .
T h e l o ca t io n o f t h e l i ne a a l b a i s v i si b l e b e ca u s e o f th e v e r t ic a l s k in g r o o v e s u p er fi c ia l to t h i s r a p h e . T h e g r o o ve i s u su a ll y
o b v io u s b e c a u s e th e l i n e a al b a i s a p p r o x im a t el y 1 c m w id e b et w e e n t h e t w o p a r t s o f t h e r e ct u s a b d o m i n i s s u p e r i o r t o t h e
u m b i l ic u s . I n f e r i o r to t h e u m b i l ic u s , t h e li n ea a l b a is n o t in d i ca t e d b y a g r o o v e. S o me p r e g n a n t w o m e n , e s p e ci a ll y th o se
w i th d a r k h a ir a n d a d a r k co m p l e x io n , h a v e a h ea v i ly p i g m e n t e d li n e , t h e l in e a ni g r a, i n th e mi d l i n e sk i n e x te r n al t o t h e
li n e a a l b a . A f te r p r eg n a n c y , t h e c o l o r o f t h i s li n e f a d e s .
F i g u r e SA 2 . 1.
T h e u p p e r ma r g in s o f t h e p u b ic b o n es (p u b i c c r e s t) a n d t h e c ar ti la g in o u s jo i n t t h a t u n i te t h e m (p ub i c s ym p h ys i s ) c a n
b e f el t at th e in f er i o r e n d o f t h e l in e a a l b a . T h e i n g u i n a l fo l d s a r e sh a ll o w o b l i q u e g r o o v e s o v e r l y in g th e i n g u i n a l
li g a m e n t s a s th e y e x te n d b e tw ee n th e a n te r io r su p er io r il i a c s p in e s (A S I S ) a n d th e p ub i c t ub e r c le s . T h e b o n y il i a c
cr e st a t t h e l ev e l o f L 4 v er t e b r a c an b e e as i ly p a l p a t ed a s i t e x te n d s p o s t er i o r l y fr o m t h e A S I S . T h e p u b ic c r e st , in g u i n al
f o ld s, a n d il i ac c r e st s d e m a r c a te th e in f er i o r l i mi t o f t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l , d i st i n g u is h i n g it f r o m t h e p e r i n e u m
ce n tr a l ly a n d th e l o w e r l im b s ( th ig h ) l a te r a l l y.
T h e s e m i lu n a r li n e s ( L . l in e a e s e m il u n a r es ) ar e s l ig h tl y cu r v ed , li n e a r i m p r e ss i o n s in th e s k in th at e x te n d f r o m t h e
in f er io r c o st a l ma r g in n e a r th e 9 th co s t al c ar ti l ag es t o t h e p u b i c t u b e r c l es . T h es e se m i lu n a r s ki n g r o o ve s (5 8 c m f r o m
th e m i d l in e ) a r e cl i n i c al l y i m p o r t a n t b e ca u se th e y a r e p a r a l le l w i th th e l a t er al e d g e s o f t h e r e c tu s s h e a th . S k in g r o o v e s
a ls o o ve r l i e t h e t e nd i no u s in t e r s ec t io ns o f th e r ec t u s ab d o m in i s, w h i ch ar e c l ea r l y vi s ib le i n p e r s o n s w i th w e ll d e ve l o p e d r e c tu s m u s c le s . T h e i n t er d ig it a ti n g b e ll i e s o f th e se r r a t u s an te r i o r a n d e x t er n a l o b li q u e m u sc le s a r e a l s o
vi s ib le . T h e s i te o f th e i n g u i n a l li g a m e n t is i n d i c at e d b y th e in g u i n a l g r o o v e, a sk i n c r ea s e th a t i s p a r a l l el a n d ju st
in f er io r t o th e i n g u i n a l li g a m e n t , w h ic h i s r e a d i l y v i su a li z e d b y h a v in g th e p e r so n d r o p o n e l e g to t h e f l o o r w h i l e l y i n g
su p i n e o n a n e x a m in in g ta b le . T h e i n g u i n a l g r o o v e m a r k s t h e d i v is i o n b e t w e e n t h e a n t er o l a t er a l a b d o m i n a l w a l l a n d th e
th ig h .

08-May-15
Page 39 of 159
P .2 31
Pe ritoneum and Pe ritoneal Cavity

T h e p e r i t o n e u m i s a c o n t i n u o u s, g li s te n i n g an d s li p p e r y t r a n s p a r e n t se r o u s m e mb r a n e . I t l i n e s t h e a b d o mi n o p e lv i c c a vi t y
a n d i n v e st s t h e v is c er a ( Fi g . 2 . 1 7 ). T h e p e r it o n e u m c o n s i st s o f t w o c on ti n u o u s l ay e r s : t h e p a r ie t a l p e r i to n e u m, w h ic h
l i n e s th e i n t e r n a l su r f a ce o f th e a b d o m in o p e lv i c w a ll , a n d t h e v i sc e r a l p e r i t o ne u m, w h i ch in ve s ts v is c er a s u c h a s th e
s t o m ac h a n d in te s ti n e s . B o t h l a ye r s o f p e r it o n e u m c o n s i st o f me s o t h e li u m , a l a ye r o f si m p l e sq u a m o u s ep it h e l ia l ce l l s.
T h e p a r i et a l p e r it o n e u m i s s e r v e d b y th e s a m e b lo o d a n d ly m p h a ti c v a s cu la t u r e a n d t h e s a me s o m at i c n er ve s u p p ly a s i s
t h e r e g i o n o f t h e w a l l i t l i n e s . L i ke t h e o ve r l y in g s ki n , t h e p e r i t on e u m l in in g th e in te r i o r o f th e b o d y w a ll i s s e n s it iv e t o
p r e ss u r e , p a i n , h e a t a n d c o l d , a n d l a c er a t i o n . P a i n f r o m th e p a r i e t al p e r i to n e u m is g e n e r a l l y w el l lo c a li z e d , e xc e p t fo r t h a t
o n th e i n fe r i o r s u r f a c e o f t h e ce n tr a l p a r t o f t h e d i a p h r ag m , w h e r e i n n e r v a t io n i s p r o v id ed b y th e p h r e n i c n e r ve ( d i sc u s se d
l a t er i n t h i s ch a p te r ) ; i r r i ta t i o n h e r e i s o f t en r e fe r r e d t o th e C 3 C 5 d e r m a t o m es o v er t h e s h o u ld e r .
T h e vi s ce r a l p e r i to n eu m an d t h e o r g a n s it c o ve r s a r e s e r v ed b y th e s a m e b lo o d a n d ly m p h a ti c v a s cu la t u r e a n d v i sc e r a l
n e r v e s u p p ly . T h e v i sc e r a l p e r it o n e u m i s i n se n s i ti v e t o to u ch , h e a t a n d co l d , a n d la c e r a ti o n ; i t i s s ti m u l a te d p r im a r i l y b y
s t r e tc h i n g a n d ch e m ic a l i r r i ta t i o n . T h e p a i n p r o d u c e d i s p o o r l y lo c a l iz e d , b e i n g r e f e r r e d t o th e d e r m a t o me s o f th e s p i n a l
g a n g l i a p r o vi d i n g th e s e n s o r y fi b e r s , p a r t ic u l a r l y t o m id li n e p o r t i o n s o f t h e s e d e r ma t o m e s. C o n s eq u e n t l y, p ai n f r o m
f o r e g u t d er iv a ti v e s i s u su a ll y e xp er i e n c e d i n th e ep ig as t r ic re g i o n , t h a t f r o m m i d g u t d e r i v a ti v es i n th e u m b i li c a l r e g i o n ,
a n d t h a t f r o m h i n d g u t d e r i va t i ve s in th e p u b i c r eg io n .
T h e p e r i to n eu m an d v is c er a a r e i n t h e a b d o m i n o p e l vi c ca v i ty . T h e r e l a ti o n s h i p o f th e vi s ce r a to t h e p e r i to n e u m i s a s
follows :
I n tr ap e r it o n e a l o r g a n s a r e a l m o st co m p le t el y co v e r e d w i t h v is c er a l p e r i to n e u m (e . g . , t h e s to m a c h a n d s p l e e n ) .
I n t r ap e r it o n e a l in th is ca s e d o e s n o t m e an in si d e t h e p e r i to n ea l c av i ty ( al t h o u g h t h e te r m i s u se d c li n ic a ll y f o r
s u b st a n c e s i n j e ct e d i n t o th is ca v i ty ). I n tr ap e r it o n e a l o r g a n s h a v e c o n c e p t u a l ly , i f n o t l i te r a l l y, i n v a g i n a t e d in to t h e
c l o se d s a c, l i k e pr es s in g y o u r f i st in to a n i n fl a t ed ba ll o o n ( se e t h e d i sc u s si o n o f p o t e n t ia l s p a ce s in th e
I n tr o d u c ti o n ) .
E x tr a p e r i t o n e a l, r e t r o p e r i to n e al , a n d su b p e r i to n ea l o r g a n s a r e a ls o o u t si d e t h e p e r i to n e a l ca v i ty e xt e r n a l ,
p o st e r i or , o r in f er io r t o th e p ar ie t a l p e r i t o n e u m a n d a r e o n l y p a r t ia l ly c o ve r e d w it h p er i t o n e u m ( u s u a l ly o n j u s t
o n e su r f a ce ). O r g a n s su ch a s th e ki d n ey s a r e b et w e e n t h e p a r i e ta l p e r i to n eu m an d t h e p o st e r i o r a b d o m i n a l w a ll a n d
h a v e p a r i e t al p e r i to n e u m o n l y o n th e ir a n te r i o r su r f a ce s (u n l es s fa t in te r v e n e s ). S i m i la r l y , th e u r i n a r y b l a d d e r h a s
p a r ie t a l p e r i t o n e u m o n l y o n i ts su p e r i o r su r f a ce .
T h e p e r i t o n e al c a vi t y i s w it h i n t h e a b d om i n a l ca v i ty a n d c o n t i n u es i n f e r io r ly i n to t h e p e l v ic ca v i ty . T h e p e r i t o n e a l c a v it y
i s a p o te n t i a l s p a c e o f c a p il l a r y t h i n n e ss b e t w e en th e p a r ie t a l a n d vi s ce r a l la y e r s o f p e r i t o n e u m . I t co n ta i n s n o o r g a n s b u t
c o n ta i n s a t h i n f i l m o f p er it o n e a l f l u i d, w h ic h i s co m p o s e d o f w a te r , e l e ct r o l yt e s, a n d o th e r su b st a n c e s d er i v e d f r o m
i n te r s ti t ia l f lu id i n a d ja c e n t ti ss u e s . P e r it o n e a l f lu id l u b r i ca t es th e p e r it o n e a l su r f a ce s , en a b l in g th e vi s ce r a to m o v e o ve r
e a c h o t h e r w i t h o u t f r ic t io n a n d a l lo w in g th e mo v e m e n t s o f d i g e s ti o n . I n ad d i ti o n t o lu b r i ca t in g t h e su r f a ce s o f t h e v is c er a,
t h e p e r i t o n e a l f l u i d c o n t a in s l e u k o cy t e s a n d a n ti b o d i e s t h a t r e si s t i n f e c ti o n .
P .2 32
L ym p h a ti c ve s se l s, p a r ti c u l ar ly o n t h e i n f e r io r s u r f ac e o f th e u n c ea s i n g l y ac t iv e d i a p h r a g m , a b s o r b t h e p e r i to n e a l f l u i d .
T h e p e r i to n ea l ca v i ty i s c o m p l et e ly c lo s e d i n m a le s ; h o w e ve r , t h e r e i s a c o mm u n i ca t io n p a th w a y in f em a l e s t o th e e x te r i o r
o f t h e b o d y t h r o u g h t h e u t e r in e tu b e s, u te r i n e ca v i ty , a n d va g i n a. T h i s c o m mu n i c at i o n c o n s ti tu te s a p o te n ti a l p a t h w a y o f
i n fe c ti o n f r o m t h e e xt e r i o r .

08-May-15
Page 40 of 159
F i g u r e 2. 1 7 . T r a ns v e r s e s e c ti o n o f a b d o m e n a t l e ve l o f o m e n ta l b u r s a . T h e o r i e n t at i o n f i g u r e i n d i c a te s t h e
l e ve l o f t h e s e ct io n su p e r f i ci a ll y . T h e d a r k a r r o w p a s s es f r o m th e g r ea t e r sa c o f th e p er i t o n e a l c a v it y th r o u g h th e
o m e n t a l ( e p ip lo i c ) f o r a m e n a n d a c r o s s t h e f u l l e x te n t o f t h e o me n ta l b u r s a (l e s se r s ac ) .
P at en cy a nd Bl o ck a g e o f t h e U t e r in e T ub es
W h i l e t h e o r e t ic a ll y it i s p o s si b l e f o r o r g a n i s ms t o e n te r t h e f em a l e p e r it o n e a l ca v i ty d i r e ct ly v i a t h e u t e r i n e tu b e s, s u c h
p r i m ar y p e r i t o n i ti s i s r a r e , b e ar in g te s ti m o n y t o t h e e f f e ct iv e n e s s o f t h e p r o t e ct iv e m ec h an is m s o f t h e f e ma l e
r e p r o d u ct iv e tr ac t . A p r i m a r y m e c h a n i s m i n p r ev e n t i n g s u c h i n f e c ti o n i s a m u c o u s p l u g t h a t ef f e c ti v el y (b u t n o t l i te r a l ly )
b l o ck s t h e e x te r n al o p e n in g o f th e u te r u s. H o w e ve r , f o r f e r t il i za t io n to o c cu r , t h e p a th w a y f r o m t h e p e r i t o n e a l c a vi t y t o
th e v a g i n a l o r i fi c e m u st b e p a te n t. T h e p a te n c y o f th e u te r i n e tu b e s c a n b e t e st e d cl i n i ca l l y b y m e a n s o f a t e ch n i q u e i n
w h i c h a i r o r r a d i o p a q u e d y e is i n j e ct e d in to t h e u t e r i n e ca v i ty , f r o m w h i c h i t n o r m al l y f l o w s th r o u g h th e u t er i n e t u b es a n d
in to t h e p e r i to n e al c a vi t y ( h y st e r o s al p i n g o g r a p h y ; se e C h a p te r 3 ).
T he P e r it o n e um a nd Su r g i c a l P r o c ed ur e s
B e ca u se t h e p e r it o n e u m i s w e ll i n n er v a t ed , p a ti e n t s u n d e r g o in g a b d o m i n a l su r g e r y e x p e r i e n c e m o r e p a i n w it h l a r g e ,
in v as i ve , o p e n in ci s io n s o f t h e p e r it o n e u m ( l a p a r o to m y ) t h a n t h e y d o w i t h s ma l l , la p ar o s c o p i c i n c is i o n s o r va g in a l
o p e r a ti o n s .
I t i s t h e c o ve r i n g o f p er it o n e u m ( o f te n r e f e r r e d t o cl in i ca l ly a s t h e s e r o sa) th at m a ke s w a t er ti g h t e n d - to - e n d a n a s t o m o se s
o f i n tr a p e r i t o n e a l o r g an s, s u c h a s th e s m a l l i n t e st in e , r e la t iv e l y e a s y t o a ch ie v e . I t i s m o r e d i f f ic u l t to a ch i ev e w a t er ti g h t
a n a st o m o se s o f ex t r a p e r i to n ea l st r u ct u r e s th at h a v e a n o u t e r a d ve n ti t ia l la y e r , s u c h a s t h e t h o r a c ic e so p h a g u s .
B e ca u se o f th e h i g h i n c id e n c e o f c o mp li c a ti o n s su ch a s p e r i to n i ti s a n d a d h e s io n s ( se e c li n i c a l c o r r e la t i o n [b lu e] b o x
P e r i to n e a l A d h es i o n s a n d A d h e si o t o my , o n t h i s p ag e) a f te r o p e r a t io n s i n w h i ch th e p er i t o n e a l c a v it y is o p e n e d ,
ef f o r t s ar e m a d e to r e m a i n o u t s id e t h e p e r i to n e al c av i ty w h e n e v er p o ss i b l e ( e . g . , t r a n s lu m b a r o r ex t r a p e r i to n ea l a n t e r io r
a p p r o a c h t o t h e k i d n e y s) . W h e n o p e n i n g t h e p e r i to n e al c av i ty i s n e ce s sa r y , g r e a t e f f o r t is m a d e t o a v o id c o n t a m in a ti o n o f
th e c a v it y .
P er it o nit is an d A s cit es
W h e n b ac t er ia l co n ta m i n a t io n oc c u r s d u r i n g la p ar o to m y o r w h e n t h e g u t i s t r a u m a t ic a l ly p e n e t r a te d o r r u p t u r e d a s t h e
r e su lt o f in f ec t io n an d i n f l a mm a t io n (a s in ap p e n d i c it i s) , a ll o w i n g g a s, f e c a l m a tt e r , a n d b ac t er ia t o en te r t h e p e r i to n ea l
ca v i ty , t h e r e su lt is i n f e ct i o n a n d i n f l a m m at i o n o f th e p e r it o n e u m , c a ll e d p er it o n i ti s . E x u d at i o n o f se r u m , fi b r in , ce l ls ,
a n d p u s i n t o th e p e r it o n e a l ca v i ty o cc u r s , a c co m p a n ie d b y p a i n i n t h e o v er ly i n g s k in an d a n i n c r e a se i n t h e to n e o f t h e
a n t er o l a t er al a b d o m i n a l m u s cl e s. G i ve n th e e x te n t o f th e p e r it o n e a l su r f a ce s a n d th e r a p id a b so r p ti o n o f m a te r i a l ,
in cl u d in g b a c te r i a l t o x in s, f r o m t h e p e r i to n ea l ca v i ty , w h e n a p e r i to n it is b e c o me s g e n e r a l iz e d ( w i d e sp r ea d i n t h e
p e r i to n e a l ca v i ty ) , th e c o n d i t io n is d a n g er o u s an d p e r h ap s l e th a l. I n ad d i ti o n t o th e s e ve r e a b d o m i n a l p a i n , t en d e r n e s s,
n a u s e a an d / o r vo m i ti n g , f e ve r , a n d co n st i p a ti o n a r e p r e s en t.
Ge n er a l p e r i to n it i s o c cu r s n o t o n ly a s a r e s u l t o f i n f e c ti o n b u t a l so w h e n a n u lc e r p e r f o r a te s th e w a ll o f th e s t o m ac h o r
d u o d en u m , s p i ll i n g a c id c o n t e n t in to t h e p e r i to n e al c a vi t y. E xc e ss f l u i d in th e p e r it o n e a l ca v it y is c al l e d a sc i ti c f lu i d . T h e
cl i n i ca l co n d i ti o n i n w h i ch o n e h a s as c it i c f l u i d i s r e f e r r e d to a s a sc i te s . A sc i te s ma y a ls o o c cu r a s a r e su lt o f m ec h a n ic a l
in j u r y (w h i ch ma y a l so p r o d u c e i n t e r n a l b l e ed in g ) o r o t h e r p a t h o l o g i ca l c o n d i ti o n s , s u c h a s p o r ta l h y p e r t e n s io n (v e n o u s
co n g e st i o n ) , w i d e sp r ea d m e t a st a si s o f c a n c e r ce l ls to t h e a b d o m i n a l v is ce r a , a n d st a r v at i o n ( w h e n p la s m a p r o te i n s f a il to
b e p r o d u ce d , a l te r i n g co n ce n t r a t io n g r a d i en ts a n d p r o d u c i n g a p a r a d o x i ca l l y p r o tu b e r a n t ab d o m e n ) . I n a ll t h e se c a se s ,
th e p er it o n e a l c a v it y ma y b e d i st e n d e d w it h s e v er a l l it e r s o f a b n o r m al f l u i d , i n t er f e r i n g w i th m o v e m e n ts o f th e v i s ce r a .
R h y t h m i c m o v e me n ts o f th e a n te r o l a te r a l ab d o m in a l w a ll n o r m a l ly a c co m p a n y r e s p i r a ti o n s . I f th e a b d o m en is d r a w n in a s
th e c h e s t e x p a n d s ( p a r a d o x ic a l ab d o m in o th o r a ci c r h y th m) a n d mu sc l e r i g i d i t y i s p r e se n t , e it h e r p e r i t o n i ti s o r p n e u m o n it i s
(i n f l a m ma t i o n o f th e l u n g s ) m a y b e p r e se n t . B e c a u s e t h e i n t e n s e p a i n w o r se n s w it h m o v em e n t, p e o p l e w i th p e r i to n it is
co m m o n l y li e w i th th ei r k n e e s f l e x ed to r e l ax t h e i r an te r o l a t er a l a b d o m i n a l mu sc l e s a n d b r e a th s h a l l o w l y ( a n d h e n c e m o r e
r a p i d l y) r e d u c i n g t h e in tr a- a b d o m i n a l p r e s su r e a n d p a i n .
P er it o ne a l A d h e sio ns a nd Ad he s io t o m y
I f th e p e r i t o n e u m i s d a m a g e d , b y a s ta b w o u n d fo r e x a m p l e, o r i n fe c te d , t h e p e r i t o n e a l s u r f a c e s b e c o m e i n f l a m e d ,
m ak i n g t h e m s ti ck y w i th f ib r in . A s h e a li n g o c c u r s , th e f i b r i n m a y b e r e p l ac e d w i t h f i b r o u s ti s su e, f o r m i n g ab n o r m a l
a tt a ch me n ts b e tw e en th e v i sc e r a l p er it o n e u m o f a d j a ce n t v i sc e r a o r b et w e e n t h e v is c e r al p e r i to n e u m o f a v i sc u s a n d t h e
p a r i et a l p er it o n e u m o f t h e a d j a ce n t a b d o m i n a l w a ll . A d h e s io n s ( sc a r ti s su e) m a y a l so f o r m a f te r a n a b d o m in a l o p e r a t io n
(e . g . , o w i n g t o a r u p t u r e d a p p en d i x) a n d l i mi t th e n o r m a l m o v e me n ts o f t h e v i sc e r a . T h i s t e th e r in g m a y c a u s e c h r o n i c
p a in o r e me r g en cy c o m p li c a ti o n s su ch a s i n t e st in a l o b st r u c ti o n w h e n t h e g u t b e c o m es t w i st e d a r o u n d a n a d h e s io n
(v o l vu lu s) . A d h e si o to m y r e f e r s t o th e s u r g ic a l s e p a r a t io n o f a d h e si o n s . A d h e si o n s a r e o ft e n f o u n d d u r in g d i s se c ti o n o f
ca d a v e r s ( s ee t h e a d h e s io n b i n d i n g th e s p l e en to t h e d i a p h r a g m i n F ig . 2 . 3 1B , f o r e x a m p le ) .
Ab d o m in al P a ra c en t e si s
T r e a tm e n t o f g e n e r a li z e d p e r i to n it i s i n c lu d e s r e m o v a l o f t h e a sc i ti c f l u i d a n d , in th e p r e se n c e o f i n fe c ti o n , ad m in is tr at i o n
o f l a r g e d o s e s o f a n t i b i o ti cs . O cc a s io n a ll y , mo r e l o c al i ze d a c c u m u l a ti o n s o f f lu id ma y h a v e to b e r e m o v ed fo r a n a ly s is .
S u r g ic a l p u n c t u r e o f th e p er it o n e a l c a v it y fo r t h e a s p i r a ti o n o r d r a i n a g e o f f l u i d i s c a ll e d p a r a ce n te s i s . A f te r i n j e ct i o n o f
a l o c a l a n es t h e ti c a g en t, a n ee d l e o r tr o ca r a n d a c a n n u l a a r e i n s e r te d t h r o u g h t h e a n t e r o la t e r a l a b d o m in al w a l l in to t h e
p e r i to n e a l ca v i ty th r o u g h t h e li n e a a l b a , f o r ex a m p l e . T h e n e e d l e i s in se r t e d su p e r i o r to t h e e mp ty u r i n ar y b l a d d e r a n d in
a l o c a ti o n t h a t av o i d s th e i n f e r i o r e p i g a st r i c a r t e r y.
In t r a p e r it o n e al I nje c t io n a nd P er it o ne a l D ia ly sis
T h e p e r i to n e u m is a se m i p e r m ea b le m e mb r a n e w i th a n e xt e n s i ve s u r f a c e a r e a , m u c h o f w h ic h ( th e s u b d i a p h r a g m a t ic

08-May-15
Page 41 of 159
p o r ti o n s i n p a r t ic u l a r ) o ve r l i es b l o o d a n d l y m p h a t ic c ap il l a r y b ed s; th e r ef o r e , f l u i d i n j e ct e d i n t o t h e p e r i t o n e a l c a vi t y i s
a b so r b ed r a p id ly . F o r th is r e a so n , ce r t a in an e st h e t ic a g e n t s, s u c h a s so l u t i o n s o f b ar b it u r at e co m p o u n d s , m a y b e i n j e c te d
i n to t h e p e r i to n ea l ca v i ty b y i nt r a p er it o n e a l ( I . P . ) in j e ct i o n . I n r e n a l f ai l u r e , w a s t e p r o d u c ts s u c h a s u r e a a c cu m u l a te
i n t h e b l o o d a n d ti s su es a n d u lt i ma t e ly r e a ch f a ta l le v e ls . P e r it o n e a l d i a ly s is m ay b e p e r f o r m e d i n w h ic h s o l u b l e
s u b st a n c e s a n d ex c e ss w a t er a r e r e m o v ed fr o m t h e s ys te m b y t r a n s fe r a c r o ss t h e p e r it o n e u m , u s in g a d il u te st e r i le
s o l u t io n th a t i s i n t r o d u ce d i n t o th e p e r it o n e a l ca v it y o n o n e s id e a n d th e n d r a i n e d f r o m th e o th er s i d e . Di f f u s i b le s o lu te s
a n d w a t e r ar e t r a n s f e r r e d b e tw e en th e b lo o d a n d th e p e r it o n e a l ca v i ty a s a r e su l t o f co n ce n tr a t i on g r a d i e n t s b et w e e n t h e
t w o f l u i d c o m p a r tm e n t s . P er i t o n e a l d ia l y si s i s u s u a l ly e m p lo y e d o n ly te m p o r a r i l y , h o w e v e r , b e ca u se c h a n g es i n th e
m e s o th e li a l c e ll s o f t h e p e r i t o n e u m a n d i n t h e u n d e r l yi n g co n n e ct i ve t is s u e ca u se i t t o b e co m e p r o g r e s s iv e ly i n e f f e ct iv e .
F o r t h e lo n g te r m i t i s p r e f er a b le t o u se d i r e c t b l o o d f l o w t h r o u g h a r e n a l d i al y si s ma c h i n e .
P .2 33
P .2 34
Embryology of the Peritoneal Cavity

W h e n i t i s i n i t ia l l y f o r m e d , t h e g u t i s t h e sa m e le n g t h a s t h e d e v e lo p i n g b o d y . I t u n d e r g o es e xu b e r a n t g r o w th , h o w e v e r ,
t o p r o v i d e t h e l a r g e a b s o r p ti v e su r f a ce r e q u i r e d b y n u tr it io n , a n d b y t h e e n d o f t h e 1 0 th w e ek o f d e v e lo p m e n t , i t i s m u ch
l o n g er t h a n th e b o d y t h a t co n ta i n s i t. F o r th is in cr ea s e in le n g th to o c cu r , th e g u t mu st g a i n f r e e d o m o f m o v e m en t
r e l a ti v e t o t h e b o d y w a l l a t a n e a r ly s ta g e , w h i le s ti ll m a in ta i n i n g th e c o n n e ct io n w i th it n e c es s a r y f o r i n n er va t io n a n d
b lo o d s u p p l y. T h is g r o w th (a n d la t e r , th e a c ti v i ty o f th e g u t) i s a c co m m o d a t ed b y t h e d e v e lo p me n t o f a se r o u s c a vi t y
w it h i n t h e t r u n k t h a t h o u s e s t h e i n c r e as i n g l y le n g th y a n d co n v o lu te d g u t i n a r e l a ti v el y co m p a c t s p a c e . T h e r a te o f g r o w th
o f t h e g u t i n i ti a ll y o u t p a c es th e d e ve l o p m e n t o f a d eq u a te s p a ce w it h i n t h e t r u n k , a n d f or a t i me t h e r a p i d l y l e n g t h e n in g
g u t e x t en d s o u t si d e th e d ev e l o p i n g b o d y w a ll (s e e B r i e f R e vi e w o f t h e E m b r y o l o g i ca l R o t at i o n o f th e Mi d g u t, i n t h i s
c h a p t e r ).
E a r ly i n i ts d e v el o p m e n t , th e em b r yo n ic b o d y c a vi t y ( in tr ae m b r y o n ic co e l o m) i s l i n e d w i t h m e so d e r m, t h e p r i m o r d i u m o f
t h e p e r i to n e u m (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) . A t a s li g h tl y la t e r st a g e , th e p r im o r d ia l a b d o m i n a l c a v it y is li n ed w i th p a r ie t a l
p er i t o n e u m d e r i v ed fr o m m e s o d e r m , w h i c h f o r m s a c lo s e d s ac . T h e l u m e n o f t h e p e r i to n ea l s ac i s t h e p e r i to n ea l ca v i ty . A s
t h e o r g a n s d e v e lo p , th ey i n v a g i n a t e ( p r o t r u d e) to v a r y in g d e g r e e s i n to t h e p e r i to n ea l sa c , a cq u i r i n g a p e r i to n ea l c o ve r i n g ,
t h e v is c er al p e r i to n e u m . A v is c u s su ch a s th e ki d n ey p r o t r u d e s o n l y p a r t ia l l y i n t o th e p er it o n e a l c a v it y ; h en ce , i t i s
p r im a r i l y r e t r o p e r i to n ea l , a lw a ys r e m a in in g e xt e r n a l to t h e p e r i to n e a l c a vi t y a n d p o s te r i o r to t h e p e r i to n eu m li n i n g th e
a b d o m in al c a vi t y. O t h e r v is c er a, s u c h a s th e s t o ma c h a n d sp le e n , p r o tr u d e co m p l e te l y in to t h e p e r i to n ea l sa c a n d a r e
a l m o st co m p l e t el y in ve s te d b y v i sc e r a l p er it o n e u m t h a t is , th e y a r e i n t r a p e r it o n e a l . T h e s e v i sc e r a a r e c o n n e ct e d to t h e
a b d o m in al w a l l b y a m e se n te r y o f va r i a b l e le n g th , w h i c h i s c o m p o s ed o f t w o l a ye r s o f p e r it o n e u m w it h a t h i n l a ye r o f
l o o s e c o n n ec t iv e ti s su e b et w e e n t h e m . G en e r a ll y , v is ce r a t h a t v a r y r e la t i ve l y l i tt l e i n s i ze a n d s h a p e, s u c h a s th e k i d n e y s ,
a r e r e tr o p e r it o n e a l , w h er e a s vi s ce r a t h a t u n d e r g o m a r k e d c h a n g es i n sh a p e o w i n g t o f il l in g , e m p ty i n g a n d p e r i st a ls i s,
s u c h a s th e s t o ma c h , a r e i n v e st e d w i th vi s ce r a l p l eu r a . I n t r a p e r i to n ea l v is c er a w it h a m e se n t e r y , su ch as m o st o f th e
s m a ll i n t es t in e, a r e m o b i l e, t h e d e g r e e o f w h ic h v a r i es w i t h th e le n g th o f t h e m e se n te r y . A l th o u g h th e l i ve r a n d sp l e e n d o
n o t c h a n g e s h a p e a s a r es u l t o f i n t r i n s i c a c ti v it y ( a l th ou g h t h e y m a y s l o w l y c h a n g e i n s i ze w h e n e n g or g e d w i th b l o o d ),
t h e i r n e e d f o r a co v e r i n g o f v is c er a l p e r i to n e u m is d i ct a te d b y t h e n e e d t o a cc o m mo d a te p a s si v e c h a n g e s i n p o s i ti o n
i m p o s ed b y th e a d j a c en t, h ig h l y a c t iv e d i ap h r a g m .
A s o r g a n s p r o tr u d e in to t h e p e r i to n ea l sa c , t h e ir v e s se l s, n e r ve s , a n d l y m p h a t ic s r em a i n c o n n e c te d t o th e ir
e x tr ap er it o n e a l ( u s u a l l y r e t r o p e r i to n e al ) so u r ce s o r d e st i n a ti o n s s o t h a t th e se c o n n e c ti n g st r u c tu r e s l i e b et w e e n t h e l a ye r s
o f t h e p e r i to n eu m fo r mi n g th ei r m e se n te r i e s. I n it i al l y, t h e e n t i r e p r i mo r d ia l g u t i s s u s p e n d e d i n t h e c e n t er o f t h e
p er i t o n e a l c a v it y b y a p o s t er io r m e se n te r y a tt a ch e d to t h e m id li n e o f th e p o st e r i o r b o d y w a l l. A s t h e o r g a n s g r o w , th ey
g r a d u a l ly r e d u ce t h e si z e o f t h e p e r i to n ea l c av i ty u n ti l it i s o n l y a p o te n ti a l s p a c e b et w e e n t h e p a r i e ta l a n d t h e v is ce r a l
l a y er s o f p e r i to n eu m . A s a c o n s e q u e n c e , s ev e r a l p a r ts o f th e g u t c o m e to l ie a g a i n s t t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l, a n d
t h e i r p o s te r i o r m es e n t e r ie s b e co m e g r a d u a ll y r e d u c e d b e c au se o f p r e s su r e fr o m o v e r l yi n g o r g a n s (F ig . 2 . 1 8 ) . Fo r e x a mp le ,
d u r i n g d ev e l o p m en t, t h e g r o w i n g c o il e d m a ss o f sm a l l i n t e st i n e p u s h e s th e p ar t o f th e g u t th a t w i l l b ec o m e th e d e s c en d i n g
c o l o n to t h e l e ft s id e a n d p r e ss e s i t s m e se n te r y a g a in st th e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll . T h e m e se n te r y is h e l d t h e r e u n t i l
t h e l a ye r o f p e r i to n e u m th a t f o r m e d th e le f t s i d e o f t h e m e se n te r y , a n d t h e p a r t o f t h e v i sc e r a l p e r i t o n e u m o f th e c o l o n
l y in g a g a i n s t t h e b o d y w a l l , fu se w it h t h e p a r i e ta l p e r it o n e u m o f t h e b o d y w a l l . A s a r e s u l t, t h e c o lo n b e co m e s f i x e d to t h e
p o st e r io r a b d o m in al w a l l o n th e le f t s i d e w i th p e r it o n e u m c o v e r in g o n l y it s a n te r i o r a sp ec t . T h e d e sc e n d in g co l o n ( a s w el l
a s th e a s c en d i n g c o lo n o n t h e r i g h t si d e ) h a s t h u s b e c o m e s e co n d a r i ly r e tr o p e r it o n e a l , h a v in g o n c e b e e n i n t r a p e r it o n e a l .
T h e la y e r s o f p e r i to n e u m th a t f u se d n o w f o r m a f u s i o n f a s c ia, a c o n n ec t iv e ti s su e p la n e i n w h i ch th e n e r ve s a n d v e ss e ls
o f t h e d e sc e n d in g co l o n c o n t i n u e t o li e . T h u s t h e d e s ce n d in g co l o n o f t h e a d u l t ca n b e f r e e d f r o m th e p o st e r i o r b o d y w a l l
( su r g i ca l l y m o b i l iz e d ) b y in ci s in g th e p er it o n e u m a l o n g t h e l a te r a l b o r d e r o f th e d es c en d i n g c o l o n a n d t h e n b lu n t ly
d is se c ti n g a lo n g th e p la n e o f t h e f u s io n f a sc ia , e l e va t i n g t h e n e u r o v a s cu la r s tr u c tu r e s f r o m th e p o st e r io r b o d y w a l l u n t il
t h e m i d li n e i s r ea c h e d . T h e as c en d i n g c o l o n c an b e si m il a r l y m o b il i ze d o n t h e r i g h t s id e.
S ev e r a l p a r ts o f th e d ig e s ti v e tr a c t a n d a ss o ci a t ed o r g a n s b e co m e se c o n d a r i l y r et r o p e r i to n e a l ( e. g . , m o st o f th e d u o d e n u m
a n d p a n c r e a s a s w e ll a s t h e a s ce n d in g a n d d es c en d i n g p ar ts o f t h e c o lo n ). T h e y a r e c o ve r e d w it h p e r i t o n e u m o n l y o n t h e ir
a n te r i o r su r f a ce . O t h e r p a r t s o f th e vi s ce r a (e . g . , th e s i g m o id co l o n a n d sp l e e n ) r e ta i n a sh o r t m e s en te r y . H o w e ve r , t h e
r o o t s o f t h e s h o r t me s e n t er ie s d o n o t r em a i n a t ta c h e d t o th e m i d l in e b u t sh if t to t h e l ef t o r r i g h t b y a f u si o n p r o ce s s l ik e
t h a t d e sc r i b e d f o r th e d e sc e n d i n g c o l o n .
T h e p e r i to n eu m is a c o n t i n u o u s , se r o u s m e mb r a n e th a t l i n e s t h e a b d o m i n o p e l v ic c av i ty ( th e p ar ie t al p e r i to n e u m ) a n d th e
c o n ta i n e d v is c er a ( th e vi s ce r a l p e r it o n e u m) . T h e c o l la p s e d p e r i to n e al c av i ty b e t w e e n t h e se l a ye r s n o r m a l ly c o n t a in s o n ly
e n o u g h p e r it o n e a l f lu id (a b o u t 5 0 m L ) t o l u b r i c at e th e i n n e r su r f a ce o f th e m e m b r a n e. T h i s a r r a n g e me n t a l lo w s t h e g u t

08-May-15
Page 42 of 159
t h e f r e e d o m o f mo v e m e n t r eq u i r e d f o r a li m e n t at i o n . A d h e si o n s f o r m e d a s a r e su l t o f i n f e ct i o n o r in j u r y i n te r f e r e w i t h
t h e s e mo v e m e n t s. T h e p a r ie t a l p l e u r a i s a s e n s it i ve , s e mi p e r m e a b l e m e m b r a n e, w it h b lo o d a n d ly m p h a ti c c a p i ll a r y b e d s
e s p e c ia l ly a b u n d a n t d e e p t o it s s u b d i ap h r a g m a t ic su r f a ce .
F ig ur e 2 . 1 8. M ig r a t io n a n d f u si o n o f d e s c e nd i ng m e so co l o n. S t a r t in g f r o m t h e p r im o r d i a l p o si t io n , su sp en d e d
f r o m th e m i d l in e o f t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( A ), t h e m es o c o lo n sh if t s t o th e l e f t ( B ) a n d g r ad u a l ly f u s e s w it h t h e
l ef t p o s te r i o r p a r i et a l p e r it o n e u m ( C ). D . T h e d e s ce n d in g c o lo n h a s b ec o m e se c o n d a r i l y r e t r o p e r i to n ea l . T h e a r r o w
i n d i c at e s t h e l ef t p a r a c o li c g u t te r , t h e si t e w h e r e a n i n c is i o n i s m a d e d u r in g m o b i li z at i o n o f th e co l o n d u r i n g s u r g e r y .
S o m e ti m e s t h e d e s ce n d in g co l o n r e t a in s a s h o r t m es e n t e r y, s i m il a r to t h e s ta g e s h o w n in p a r t C , e s p e ci a l ly w h er e t h e
c ol o n i s in th e i l ia c f o ss a .
P .2 35
Peritone al Formations
T h e p e r it o n e a l ca v i ty h a s a c o m p l e x s h a p e . S o m e o f th e f a c ts r e la t i n g t o th is in c lu d e th e f o l lo w i n g :
T h e p e r it o n e a l ca v i ty h o u se s a g r ea t le n g t h o f g u t , m o st o f w h i c h i s c o ve r e d w it h p er i t o n e u m .
E xt e n s i ve c o n t in u i ti e s a r e r e q u ir e d b et w e e n t h e p a r i e ta l a n d v i sc e r a l p e r i t o n e u m to c o n v e y th e n ec e s sa r y
n e u r o v a sc u l a r st r u ct u r e s fr o m t h e b o d y w al l to t h e v is ce r a .
A lt h o u g h t h e v o lu me o f t h e a b d o m i n a l c a v it y is a fr ac t io n o f t h e b o d y' s v o l u m e , th e p a r ie t a l a n d v is ce r a l p e r i to n eu m
l i n i n g t h e p e r i to n e al c a vi t y w it h i n i t h a ve a m u c h g r e a t er su r f ac e a r e a t h a n th e b o d y' s o u te r s u r f a c e (s ki n );
t h e r e f o r e , th e p e r it o n e u m m u st b e h i g h l y co n vo l u t e d .
V ar io u s t er ms a r e u s ed to d e s cr i b e t h e p a r t s o f t h e p e r it o n e u m t h a t co n n e c t o r g a n s w it h o t h e r o r g a n s o r t o th e a b d o mi n al
w a ll , a n d t h e c o mp a r tm e n t s a n d r e ce s se s th a t a r e f o r m ed as a co n se q u e n c e .
A m e se n te r y i s a d o u b l e l a y e r o f p er i t o n e u m t h a t o c c u r s a s a r e su lt o f th e i n va g i n at i o n o f th e p er it o n e u m b y a n o r g a n
a n d co n st i tu te s a c o n t i n u i t y o f t h e vi s ce r a l a n d p a r i e t al p e r i to n e u m . I t p r o vi d e s a m e a n s f o r n e u r o va s cu la r c o m m u n i c a ti o n
b et w e e n t h e o r g a n a n d th e b o d y w a l l ( Fi g . 2 . 1 9 A & E ). A me s e n t er y c o n n ec t s a n i n t r a p e r i to n e al o r g a n to t h e b o d y
w a ll u s u a l l y t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( e. g . , t h e me s e n t er y o f t h e sm a l l i n t e st i n e ). T h e sm a l l i n t e st i n e m es e n t e r y i s
u su a ll y r e fe r r e d t o si m p l y as t h e m e se n t e r y ; h o w ev e r , m e se n t e r i es r e l at e d t o o t h e r s p e ci f i c p ar t s o f t h e a l im e n t a r y
t r a ct a r e n a m e d a cc o r d i n g ly f o r e xa m p l e , th e tr a n s v e r s e a n d s i g m o id me s o c o lo n s ( Fi g . 2 . 1 9B ), m e s o es o p h ag u s ,
m e s o g a s t r i u m, a n d m e s o ap p e n d i x . M es e n t e r ie s h a v e a c o r e o f c o n n e ct i ve t is su e co n ta i n i n g b lo o d a n d l ym p h a ti c v e s se l s,
n e r ve s , ly m p h n o d e s , a n d f a t ( T a b l e 2 . 9 , fi g . A ).
A n o m e n tu m i s a d o u b l e -l a ye r e d e x te n si o n o r f o l d o f p e r i to n eu m t h a t p a s se s fr o m t h e s to m a ch a n d p r o xi m a l p ar t o f th e
d u o d e n u m to a d j a ce n t o r g a n s i n t h e a b d o m i n a l ca v i ty (F i g . 2 . 1 9 ) .
T h e g r e a t e r o m e n tu m i s a p r o m i n e n t p e r i to n e al f o l d th a t h a n g s d o w n l i k e a n a p r o n f r o m th e g r e at e r cu r v a tu r e o f
t h e s to m a c h a n d t h e p r o x i m al p a r t o f th e d u o d e n u m ( Fi g . 2 . 1 9 A , C , & E ). A f t e r d e sc e n d in g , i t f o l d s b ac k a n d a t ta c h e s
t o th e a n te r i o r s u r f a ce o f t h e tr a n sv e r s e c o l on a n d i ts m e se n t e r y .
T h e le s s e r o m e n tu m c o n n e c ts t h e le s se r c u r v a t u r e o f th e s to m a c h a n d t h e p r o xi m a l p a r t o f th e d u o d e n u m to t h e
l i ve r ( Fi g . 2 . 1 9 B & D ) ; i t a l so c o n n e ct s t h e s to m a ch to a t r ia d o f s tr u c tu r es th a t r u n b e t w e e n t h e d u o d en u m a n d l i ve r
i n t h e f r e e ed g e of t h e l es s e r o me n tu m ( Fi g . 2 . 1 7 ).
A p e r i to ne a l li g a m e nt co n si s ts o f a d o u b l e la y e r o f p e r it o n e u m t h a t c o n n e c ts a n o r g a n w it h a n o th er o r g a n o r t o t h e
a b d o m in al w a l l .
P .2 36

08-May-15
Page 43 of 159
F i g u r e 2. 1 9 . P r in c ip a l f o r m a t io ns o f p e r it o n e um . A . I n t h i s an te r i o r v ie w of t h e o p e n e d p er it o n e a l c a v it y , p a r t s o f
t h e g r e a te r o m e n t u m , t r a n s ve r s e co l o n , a n d th e s m a ll i n t e st in e an d i ts m es e n t e r y h a ve b e e n c u t a w a y to r e v ea l d e e p
s tr u ct u r e s a n d t h e l a ye r s o f t h e m e se n te r i c s t r u c tu r e s. T h e m e s en te r y o f th e je j u n u m a n d i l eu m (s m al l in te s ti n e ) a n d
s ig mo i d m e s o co l o n h a v e b e e n c u t cl o se t o th ei r p a r i e ta l a tt a ch m en ts . B . T h e m ed ia n s e ct i o n o f th e ab d o m in o p e l vi c
c a vi t y o f a m a le s h o w s th e r el a t io n sh ip s o f th e p e r it o n e a l a tt a ch me n ts . C . T h e g r e a t er o m e n t u m i s s h o w n i n i ts
n o r m a l p o s it i o n , c o ve r i n g m o s t o f t h e a b d o m i n a l vi s ce r a . D . T h e l es s er o m e n t u m , a t ta c h i n g t h e l iv e r t o th e
l e ss e r cu r va t u r e o f t h e st o m a ch , is sh o w n b y r e f l e ct i n g t h e li v e r a n d g a l l b l ad d e r su p e r i o r ly . T h e g r ea t e r o m en tu m h a s
b e e n r e m o v e d f r o m t h e g r e a t e r cu r va t u r e o f t h e st o m a ch a n d tr an sv e r s e c o l o n t o r ev e a l t h e i n t e st in e s. E . T h e g r e a te r
o m e n t u m h a s b e e n r e f le c te d s u p er i o r l y an d t h e sm a l l i n t e st i n e h a s b e en r e tr a c te d t o th e r ig h t s i d e to r e v e al t h e
m e se n te r y o f th e s m a ll in te s ti n e a n d th e m e s en te r y o f th e t r a n s v e r se c o lo n (t r a n s ve r s e m es o c o lo n ).
P .2 37
T h e li v e r is co n n e c te d t o th e:
A n t er io r a b d o mi n al w a l l b y t h e f a l ci f o r m li g a m e n t (F ig . 2 . 2 0 ) .
S to m a c h b y th e he p a to g a s tr i c li g am e nt , th e me m b r a n o u s p o r ti o n o f t h e l es s er o m e n tu m.
D u od e n u m b y t h e he p a to d u o d e n a l l i g a m en t , th e t h i c ke n ed f r ee e d g e o f t h e le s se r o m e n t u m , w h ic h c o n d u c ts th e
p o r ta l tr ia d: p o r t a l v e in , h e p a t ic a r te r y , a n d b i le d u ct (F ig . 2 . 1 7 ) .
T h e h e p a t o g a st r i c a n d h e p a t o d u o d e n a l l i g a me n ts a r e co n ti n u o u s p a r ts o f th e l e ss e r o m en tu m an d a r e se p a r a t e d o n l y fo r
d e sc r i p ti v e co n ve n i e n c e (F ig . 2 . 2 0 ) .
T h e st o m a ch is co n n e c te d t o th e:
I n f e r io r s u r fa c e o f t h e d i a p h r a g m b y t h e g a st r o p h r e ni c li g a m e nt .
S p l ee n b y t h e g a st r o s p le n i c l i g a m e n t ( g a s tr o l i en a l l i g a m en t) , w h ic h r e f l e ct s t o th e h i lu m o f t h e s p le e n .
P .2 38

08-May-15
Page 44 of 159
F i g u r e 2. 2 0 . P a r ts o f g r e a t e r a nd le s s e r o m e n ta . T h e b lu e a r r o w s i n d ic a t e t h a t th e l i ve r a n d g a ll b l a d d e r
h a v e b e e n r e f le c te d s u p e r io r l y . T h e c en tr al p a r t o f th e g r ea t e r o m en tu m h a s b ee n c u t o u t to s h o w it s r e l a ti o n t o
t h e tr a n sv e r s e c o l o n a n d m e s o co l o n . T h e te r m g r e a te r o m e n t u m i s o f t en u s e d a s a s yn o n y m fo r t h e g a s tr o co l i c
l ig a me n t, b u t i t a c t u a l ly a ls o i n c lu d e s t h e g a s tr o s p l e n i c a n d g a st r o p h r e n i c l i g a m en ts , a l l o f w h ic h h a ve a
c o n t in u o u s a t ta c h m e n t to t h e g r e a te r c u r v a tu r e o f th e s to m a c h . T h e h e p a to d u o d e n a l l ig a m e n t (f r e e e d g e o f th e
l e ss e r o me n tu m) c o n v ey s th e p o r ta l tr ia d : h e p a t ic a r te r y , b i l e d u c t, a n d p o r t al v e in .
T r a n s ve r s e co l o n b y t h e g a s t r o c o l i c l ig a m e n t, t h e a p r o n -l ik e p a r t o f t h e g r e a t e r o me n tu m, w h i ch d e sc e n d s f r o m
t h e g r ea t e r cu r va t u r e , t u r n s u n d e r , a n d th en a sc e n d s to t h e t r a n s ve r s e co l o n .
T h e se s tr u ct u r es h a v e a c o n t i n u ou s a t ta c h m e n t a lo n g t h e g r e a te r c u r v a tu r e , a n d a r e a ll p a r t o f th e g r ea t e r o m en tu m ,
s e p a r a t ed o n l y f o r d e s cr ip t i ve p u r p o s e s.
A lt h o u g h i n t r a p e r i to n e al o r g a n s m a y b e al m o s t e n t ir el y co v e r e d w i t h v is ce r a l p e r i to n eu m , e ve r y o r g a n m u st h a v e a n a r ea
t h a t i s n o t c o ve r e d t o al l o w t h e e n t r a n c e o r e x i t o f n e u r o va s cu la r s t r u c tu r e s. S u ch a r e as a r e ca l le d b a r e a r e a s , f or me d i n
r el a t io n to t h e a tt a ch me n ts o f th e p er i t o n e a l f o r m a t io n s t o th e o r g a n s , in cl u d in g m e se n t e r i es , o m e n t a, a n d l ig am e n t s th at
c o n ve y th e n e u r o v a sc u l a r s tr u ct u r e s .
A p e r i t o ne a l f o l d i s a r e f l e ct io n o f p e r it o n e u m t h a t is r a is e d f r o m th e b o d y w a l l b y u n d e r l yi n g b l o o d ve s se l s , d u c ts , a n d
o b li t er at e d f e ta l ve s s el s (e . g . , t h e m e d i al a n d l a t er al u m b i l ic a l fo l d s o n t h e i n t er n a l s u r f a c e o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o m in al
w a ll ) . S o m e p er it o n e a l f o l d s co n ta i n b lo o d v e ss e l s a n d b le e d i f cu t, s u c h a s th e l a te r a l u m b i l ic a l f o l d s , w h ic h c o n t a in th e
i n fe r i o r e p i g a s tr i c a r t e r i es (s e e V e s se l s o f th e A n t e r o la t e r a l A b d o m in a l W a l l , i n t h i s c h a p te r ) .
A p e r i t o ne a l r e c e ss , o r f o s sa , i s a p o u ch o f p e r it o n e u m t h a t is f o r m ed b y a p e r i t o n e a l f o l d ( e. g . , th e in f er i o r r e c es s o f
t h e o m e n t a l b u r s a b et w e e n t h e l a ye r s o f th e g r ea t e r o m en tu m a n d t h e su p r a v es i ca l a n d u mb il i ca l f o ss a e b e tw ee n t h e
u m b i li c a l f o l d s ).
Fu nc t io n s o f t he G r e a t e r O m e n t um
T h e g r e a t er o m e n t u m , l a r g e a n d f a t la d e n , p r e v en ts th e vi s ce r a l p e r it o n e u m f r o m a d h er i n g to t h e p a r i e ta l p e r it o n e u m. I t
h a s c o n si d e r a b l e m o b il i ty a n d m o v e s a r o u n d t h e p e r i to n ea l ca v i ty w i t h p e r i st a lt i c m o v e me n ts o f th e v i sc e r a . I t o f t e n
f o r m s a d h es i o n s ad ja c e n t to a n i n f l a m e d o r g a n s u c h a s th e a p p en d i x , so m e ti m e s w al l in g i t o f f a n d t h e r e b y p r o t e ct in g
o th er v i s ce r a f r o m it . T h u s i t i s co m m o n w h e n e n t e r in g t h e a b d o m i n a l c a v it y , in e it h e r d i s se c ti o n o r s u r g e r y , t o f in d th e
o m en tu m m a r k e d l y d is p l a ce d f r o m t h e n o r ma l p o si t io n in w h i c h i t i s a l m o st a lw a ys d e p i ct e d i n a n a t o mi c a l
il l u s tr a t i o n s . T h e g r e a te r o m e n t u m a l so c u s h i o n s th e a b d o m in a l o r g a n s a g a i n s t i n ju r y an d f o r m s i n s u l a t io n ag a in st lo s s o f
b o d y h e a t.
Ab sc es s Fo r m a t io n
P er fo r at i o n o f a d u o d e n a l u lc e r , r u p t u r e o f t h e g a l lb l a d d er , o r p e r f o r a ti o n o f th e ap p e n d i x m ay l e ad to t h e f o r m at i o n o f a
ci r c u m s cr i b e d c o ll e ct i o n o f p u r u l en t e x u d at e in th e s u b p h r e n ic r e ce s s. T h e a b sc e ss m a y b e w a ll e d in f e r io r l y b y a d h e s io n s
(s e e c l in ic a l c o r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x S u b p h r e n i c A b s ce s se s , i n t h i s c h a p te r ) .
Sp re a d o f P a t h o lo g ica l Flu ids

08-May-15
Page 45 of 159
P e r i t o n e a l r e c e ss e s a r e o f cl i n i ca l im p or ta n c e in co n n e c ti o n w it h t h e sp r e ad o f p a th ol o g i c a l f l u i d s su ch as p u s, a p r o d u c t
o f i n f l a m m at i o n . T h e r e c e ss e s d e t e r m in e t h e e x te n t a n d d ir e c ti o n o f t h e sp r e ad o f f l u i d s th a t m a y en te r t h e p e r i to n ea l
c a v it y w h e n an o r g a n i s d is e a se d o r i n j u r ed (s e e a l so o t h e r c li n i c a l c o r r e l at i o n [b lu e ] b o x e s i n t h i s ch ap te r ) .
Subdivisions of the Peritoneal Cavity

A ft e r th e r o ta t io n a n d d e v e lo p me n t o f th e g r e a te r c u r v a tu r e o f t h e s to m a c h d u r in g d e v e lo p m e n t (s e e cl i n i ca l co r r el a ti o n
[ b l u e ] b o x B r i ef R ev i e w o f th e E m b r y o lo g ic a l R o ta t i o n o f th e M i d g u t, i n th i s c h a p t e r ), t h e p e r i to n e al c av i ty i s
d iv i d e d i n to t h e g r e a t e r an d l es s er p e r it o n e a l sa c s ( Fi g . 2 . 2 1 A ). T h e g r e a te r s ac i s t h e m a in an d l a r g e r p a r t o f t h e
p er i t o n e a l c a v it y . A su r g i ca l i n c is i on th r o u g h th e an t e r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll e n t e r s t h e g r e a t er s a c . T h e o m en ta l b u r sa
( l es s er s a c) l ie s p o st e r i o r to t h e st o m a ch an d l e ss e r o me n tu m.
T h e tr a n s ve r se m e s o c o l o n (m e s en te r y o f th e t r a n s v er se c o lo n ) d i v id es t h e a b d o m i n a l c a v it y in to a s up r a c o l ic
c o m p a r t m e nt , c o n t a in in g th e st o m ac h , l i v er , a n d s p le e n , a n d a n i n f r a co li c co m p a r t m e n t, c o n t a i n i n g t h e sm a l l i n te s ti n e
a n d a sc e n d i n g an d d e s ce n d in g c o lo n . T h e i n f r a co l i c c o m p a r t me n t l ie s p o s te r i o r to t h e g r e a t er o m e n t u m a n d is d i vi d e d i n t o
r i g h t a n d le f t i n fr ac o l ic s p a ce s b y t h e m e se n te r y o f th e s m a ll i n t es t in e ( Fi g . 2 . 2 1 B ). F r e e co m m u n ic a ti o n o c c u r s b e tw ee n
t h e s u p r a c o l ic a n d t h e i n f r a co l i c c o m p a r t me n ts th r o u g h th e p a r a c o l i c g u t te r s , t h e g r o o v e s b e t w e e n t h e l at e r a l a s p e c t o f
t h e a sc e n d in g o r d e sc e n d in g co l o n a n d th e p o st e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l .
F lo w o f As cit ic F lu id a n d P u s
T h e p a r a co l i c g u t te r s ar e o f c o n s id er ab le c li n i c a l i m p o r t an ce b e c a u s e t h e y p r o v i d e p a th w a y s f o r t h e f lo w o f a s c it i c f l u i d
a n d t h e sp r ea d o f i n t r a p e r i to n ea l i n f e ct i o n s (F ig . 2 . 2 1 B ) . P u r u le n t m a te r i a l ( co n si s ti n g o f o r c o n t a in i n g p u s) in th e
a b d o m e n ca n b e tr a n sp o r t e d a l o n g t h e p a r a c o li c g u t te r s in to t h e p e l vi s , es p e c ia l l y w h e n t h e p e r s o n i s u p r i g h t . T h u s, t o
f a c i li ta t e th e f l o w o f e x u d a t e i n t o t h e p e lv i c c a v it y w h e r e a b s o r p ti o n o f t o x in s i s s l o w , p a t ie n ts w i th p e r it o n i t is a r e o ft e n
p la c e d i n th e si tt i n g p o s i ti o n ( a t l e a st a 4 5 a n g l e) . C o n v er s e l y, i n f e c ti o n s i n th e p e lv i s m a y ex t e n d s u p e r i o r l y t o a
s u b p h r en ic r e ce s s s i tu a te d u n d e r t h e d i ap h r a g m ( se e cl i n i ca l co r r el a t io n [b l u e ] b o x S u b p h r en ic A b s c es s es , in th is
c h ap te r ) , es p e c ia l l y w h e n t h e p e r s o n i s s u p i n e. S im i la r l y , th e p a r a co l i c g u tt e r s p r o vi d e p a t h w ay s f o r th e s p r e a d o f tu m o r
c e l ls th a t h av e sl o u g h e d f r o m th e u l ce r a t ed su r f a ce o f a t u m o r a n d e n t er e d t h e p e r i to n e a l c a vi t y.
P .2 39
F ig ur e 2 . 2 1. S ub d i v i si o n s o f p e r i t o ne a l c a vi t y. A . T h i s m e d i a n s e ct io n o f th e a b d o mi n o p e lv i c c a vi t y s h o w s t h e
s u b d i v is i o n s o f t h e p e r i t o n e a l c a vi t y. B . T h e s u p r ac o l ic a n d i n f r a c o l ic co m p a r t m e n t s o f t h e g r e a te r s a c a r e sh o w n
a f te r r e m o v al o f th e g r e a te r o m e n t u m . T h e i n f r a c o li c sp a c e s a n d p a r a co l i c g u tt e r s d e te r m i n e th e f l o w o f a sc i ti c fl u id
(a r r o w s ) w h e n i n c li n e d o r u p r i g h t .
T h e o m e n ta l b u r s a is a n e x te n s i ve s a c- li k e ca v it y th a t l ie s p o s te r i o r to t h e s to m a ch , l es s er o m e n t u m , a n d a d j ac e n t
s tr u c tu r e s ( Fi g s . 2 . 2 1A , 2 . 2 2 B , a n d 2 . 2 3 ). T h e o me n ta l b u r s a h a s a s u p e r io r r e c e ss , l im i te d s u p e r i o r l y b y t h e d i a p h r a g m
a n d th e p o st e r io r l a y e r s o f t h e co r o n a r y l i g a m e n t o f t h e l iv e r , a n d a n in f er i o r r e c es s b e tw ee n th e s u p e r i o r p a r t s o f t h e
l a y er s o f th e g r e a te r o m e n t u m (F ig . 2 . 2 3A ) . T h e o m e n t a l b u r s a p er mi t s f r e e mo v e m e n t o f t h e s to m a c h o n t h e s tr u ct u r e s
p o st e r io r a n d in f e r io r t o it b e c a u s e t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r w a l ls o f th e o m e n t a l b u r s a sl i d e sm o o t h l y o v e r e a ch o th e r .
M o s t o f t h e in f er io r r e c e ss o f t h e b u r s a b ec o m e s s e al e d o f f f r o m th e m a i n p a r t p o st e r i o r to t h e st o m a ch a ft e r a d h e s io n o f
t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r l ay e r s o f t h e g r e a t e r o me n tu m ( Fi g . 2 . 2 3 B ) .
T h e o me n ta l b u r s a co m m u n i ca t es w i t h th e g r e a te r p e r i to n e a l s a c t h r o u g h t h e o m e n ta l f o r a m e n ( ep ip lo i c f o r a m e n ) , a n
o p en in g s it u a t e d p o s te r i o r to t h e f r e e e d g e o f t h e l es s er o m e n t u m ( h e p a t o d u o d en a l l i g a me n t) . T h e o m e n t a l f o r a m e n c a n
b e l o c at e d b y r u n n i n g a f i n g e r a l o n g t h e g a l lb la d d e r to t h e f r e e e d g e o f t h e le s s er o m e n t u m ( Fi g . 2 . 2 2A ). T h e o m e n ta l
f o r a m e n u su al l y a d mi t s t w o f i n g e r s . T h e b o u n d a r i e s o f t h e o m en ta l f o r a m en a r e

08-May-15
Page 46 of 159
A n t er io r l y : t h e h e p a t o d u o d en a l l i g a m en t ( f r e e e d g e o f t h e l es s er o m e n tu m ) , co n ta i n i n g th e p o r ta l ve i n , h e p a ti c
P o s t er io r l y : t h e I V C a n d r i g h t cr u s o f t h e d i a p h r a g m, c o v e r ed a n t er i o r l y w i th p a r ie t a l p e r i t o n e u m ( th e y a r e
a r t e r y , a n d b i l e d u c t ( Fi g . 2 . 2 2 B ).
r et r o p e r i t o n e a l) .
l
S u p e r i o r l y: th e li v er , co v e r e d w i th vi s ce r a l p e r i to n eu m (F ig . 2 . 2 3 ).
I n f e r io r l y : t h e s u p e r i o r o r f ir st p a r t o f t h e d u o d e n u m .
Flu id in t he O m e nt a l Bu rs a
P er fo r at i o n o f th e p o st e r io r w a ll o f th e s t o m ac h r e s u l ts i n t h e p a ss a g e o f it s f l u i d c o n t e n t s i n t o th e o m e n t a l b u r s a . A n
in f la m e d o r i n j u r e d p an c r ea s ca n a ls o r e su lt in th e p a ss a g e o f p a n c r e at i c f l u i d i n t o th e b u r s a, f o r m i n g a p an cr ea t i c
p s eu d o - cy st .
In t e st ine in t h e O m e n t a l B ur s a
A l th o u g h u n c o m m o n , a lo o p o f s m a ll i n t es t in e m a y p a s s t h r o u g h t h e o m en ta l f o r a m en in to t h e o m e n t al b u r sa a n d b e
st r a n g u l at e d b y th e ed g e s o f t h e f o r a me n . A s n o n e o f th e b o u n d a r ie s o f t h e f o r a m e n c a n b e in ci s e d b e ca u se e a ch co n ta i n s
b l o o d ve s s el s , th e s w o l l en in te s ti n e m u s t b e d e co m p r e s se d u si n g a n e ed le s o i t ca n b e r et u r n e d to t h e g r e a t er p er it o n e a l
sa c th r o u g h th e o m e n t a l fo r am e n .
Se v er a n ce o f t h e C y st i c A r t e r y
T h e c ys ti c a r te r y m u s t b e l ig a te d o r c la m p e d a n d th e n se v e r e d d u r in g ch o l ec y s t e ct o m y, r em o v a l o f t h e g a l lb la d d er .
S o m e ti m es , h o w e ve r , i t i s a cc id en ta l l y s e v er e d b ef o r e i t h a s b e e n a d e q u a te l y l i g a te d . T h e su r g e o n c a n c o n t r o l t h e
h e m o r r h a g e b y c o m p r e ss i n g t h e h e p a t ic a r t er y a s i t tr a v e r se s th e h e p a to d u o d e n a l l ig am e n t . T h e i n d ex f i n g e r i s p la c e d in
th e o m e n t a l f o r a m e n a n d th e t h u m b o n i ts a n t e r io r w a ll (F i g . 2 . 2 2 ) . A l te r n at e co m p r es s io n an d r e l ea s e o f p r e ss u r e o n t h e
h e p a t ic a r te r y a ll o w s t h e su r g e o n t o id en ti f y th e b le e d i n g a r t e r y a n d c la m p i t.
P .2 40
F i g u r e 2. 2 2 . O m e n t a l ( e p i p lo ic ) f o r a m en a nd o m e n ta l b u r s a . A. T h e in d e x f i n g er i s p a ss i n g f r o m t h e g r e a te r s a c
t h r o u g h t h e o m en ta l f o r a m en in to t h e o m e n t a l b u r sa ( le s se r s a c) . B . T h e h e p a t ic a r te r y i s b e i n g c o m p r e s se d b e t w e e n

08-May-15
Page 47 of 159
t h e in d e x fi n g e r (p a s s in g th r o u g h th e o m e n ta l fo r am e n i n t o t h e o me n ta l b u r s a ) a n d th e th u m b (o n th e a n te r i o r w a l l
o f th e fo r am e n ).
F i g u r e 2. 2 3 . W a ll s a nd r e ce s s e s o f o m e nt a l b u r s a. A . T h is se c ti o n o f t h e a b d o m e n o f a n i n f a n t sh o w s th a t t h e
o m e n t a l b u r s a ( l es s er s a c ) i s a n i s o la t e d p a r t o f t h e p e r i to n e al c av i ty , l y in g d o r s a l t o th e s t o ma c h a n d e xt e n d i n g
s u p e r i o r l y t o th e li v er a n d d i a p h r a g m ( su p e r i o r r e ce s s o f t h e o me n ta l b u r s a ) a n d i n f e r io r ly b e tw e en th e l a y e r s o f t h e
g r e a t e r o me n tu m ( i n f e r io r r ec e ss o f th e o m e n t a l b u r s a ). B . T h i s s e ct i o n s h o w s th e ab d o m e n o f a n a d u l t af t e r f u s io n
o f th e la y e r s o f t h e g r e a te r o m e n t u m . T h e i n f e r i o r r e ce s s o f t h e o m e n t al b u r sa n o w e xt e n d s i n f e r io r ly o n l y a s f a r a s
t h e tr a n sv e r s e c o l o n b e c au se o f t h e f u s ed la y e r s o f t h e g r e a te r o m e n t u m . T h e r e d a r r o w s p a ss f r o m t h e g r e a t e r sa c
t h r o u g h t h e o m en ta l (e p i p l o i c) f o r a m en in to t h e o m e n t al b u r sa .
P .2 41
C o n ti n u it i es a n d c o n n e ct io n s b et w e e n t h e v is c er a l a n d t h e p a r i e ta l p e r i to n eu m o cc u r w h e r e th e g u t e n te r s a n d e x it s t h e
a b d o m i n o p e l vi c ca v i t y . T h e y a ls o o c cu r as d o u b l e f o l d s (m e se n te r i e s a n d o m e n ta , a n d s u b d i vi s io n s c a ll e d l ig a me n ts ) t h a t
co n ve y n e u r o va s cu l ar s t r u c tu r e s a n d th e d u c ts o f a c c es s o r y o r g a n s t o a n d f r o m t h e v is ce r a . P e r i to n e al l ig a me n ts a r e
n a m e d f o r th e p a r ti cu l ar s t r u c tu r e s c o n n ec t ed b y t h e m . A s a r e su lt o f t h e r o t a ti o n a n d e xu b e r a n t g r o w t h o f t h e g u t d u r in g
d e ve l o p m e n t , th e d is p o s i ti o n o f t h e p e r it o n e a l ca v i ty b e c om e s co m p l e x . T h e m a in p a r t o f t h e p e r i to n ea l ca v i ty ( th e
g r e a te r s a c) is d i v id e d b y t h e t r a n s ve r s e me s o co l o n i n t o s u p r a c o li c a n d i n f r a c o li c co m p a r t m en ts . A s m al l e r p a r t o f t h e
ca v i ty , t h e o me n ta l b u r s a (l e s se r s ac ) l i e s p o s t er io r t o th e s t o ma c h , s e p a r a ti n g it f r o m r et r o p e r i t o n e a l v i sc e r a o n th e
p o s te r i o r w a l l. I t co m m u n i ca t es w i t h th e g r e a te r s a c v ia t h e o m e n t al f o r a m e n . T h e c o m p l ex d i s p o si t io n o f t h e p e r i t o n e a l
ca v i ty d e te r m i n e s th e f l o w a n d p o o li n g o f ex c es s (a s ci t ic ) f l u i d o c cu p y in g th e p e r it o n e a l ca v i ty d u r in g p a th o l o g ic a l
co n d i ti o n s .
Abd ominal Viscera

T h e p r i n c ip a l v i sc e r a o f t h e a b d o m e n a r e t h e te r m i n a l p a r t o f t h e e so p h a g u s a n d t h e s to m a c h , i n t es t in e s, s p l ee n ,
p a n c r e as , l iv e r , g a l l b la d d e r , ki d n e ys , a n d s u p r a r e n a l ( a d r e n a l ) g la n d s ( Fi g s . 2 . 2 4 a n d 2 . 2 5 ) . W h e n t h e a b d o m i n a l ca v i ty i s
o p e n e d to s t u d y th e se o r g a n s, i t b ec o m e s e v id en t t h a t th e l i ve r , s t o ma c h , a n d sp le e n a l m o st f il l th e d o m e s o f t h e
d ia p h r a g m . B y t h u s i n d e n t i n g t h e th o r a ci c ca v i ty , th e y r e c e iv e p r o t e ct io n f r o m t h e l o w e r t h o r a c ic ca g e . I t is a l so s ee n
t h a t th e fa l c if o r m l ig am e n t n o r ma l l y a t ta c h e s al o n g a c o n t i n u o u s l i n e to t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l a s f a r i n f e r io r ly a s
t h e u mb il i cu s a n d d i vi d e s th e l i ve r s u p e r f i c ia l ly i n t o r ig h t an d l ef t l o b e s. T h e f a t -l a d e n g r ea t e r o m en t u m, w h e n i n i t s
t y p i ca l p o s it i o n ,
P .2 42
P .2 43
c o n ce a ls a l mo s t a l l o f t h e i n t e st in e . T h e g a l lb la d d er p r o j ec t s i n f e r i o r to t h e sh a r p b o r d er o f t h e l iv e r (F i g . 2 . 2 5A ) .

08-May-15
Page 48 of 159
F i g u r e 2. 2 4 . O v e r v ie w o f t ho r a c ic a nd a b d o m i na l v is c e r a . A a n d B . S o me a b d o mi n a l o r g a n s e x te n d su p e r io r l y
i n t o th e t h o r a c i c c a g e (r i b c a g e ) a n d a r e p r o te ct e d b y i t. A l a r g e p a r t o f t h e s m al l in te s ti n e i s i n t h e p e l v is , a n d t h e
r i g h t k id n e y is lo w e r th an th e l e f t k i d n e y , o w i n g to t h e m as s o f t h e l iv e r o n t h e r i g h t si d e . T h e a p p e n d i x p r o j e ct s
p o s t er i o r l y an d i n f e r o m ed ia l l y t o w a r d t h e p e l v ic b r i m ; c o n s eq u e n t l y, i t i s vi s ib le o n l y in th e p o st e r io r v i e w .

08-May-15
Page 49 of 159
F i g u r e 2. 2 5 . A b d o m i n a l c o n t en t s i n s i tu a n d i n r e l a ti o n to a l i m e n ta r y s ys t e m . A. T h e u n d is tu r b e d a b d o m i n a l
c o n t en ts a r e sh o w n . T h e a n t er io r a b d o mi n a l a n d t h o r a c i c w al l s a r e c u t a w a y. T h e f u n d u s o f t h e g a l lb la d d e r p r o j ec t s
i n f e r i o r to t h e sh a r p , i n f e r i o r b o r d e r o f th e li v er . T h e f a lc i fo r m l i g a m en t ( Fa l c . li g .) is se v e r e d a t i ts a tt a c h m e n t t o
t h e a n t er io r a b d o mi n al w a l l . B . A n o ve r v i ew o f t h e a l im e n t a r y sy s te m (g as t r o in te s ti n a l t r a ct a n d a c ce s so r y g l a n d s ,
t h e li v e r , a n d t h e p a n c r e a s) i s p r e s e n t ed .
F o o d p a s se s f r o m th e m o u t h a n d p h a r y n x t h r o u g h t h e e so p h a g u s t o t h e s to m a c h , w h e r e it m ix e s w it h g a s t r ic se c r e ti o n s
( F ig . 2 . 2 5 B ) . Di g e s ti o n m o s tl y oc c u r s in th e s t o ma c h a n d d u o d en u m . P e r i st a ls i s, a s er i e s o f r i n g -l i ke c o n t r a ct i o n w a v e s
t h a t b e g i n a r o u n d t h e m id d le o f t h e st o m a ch a n d m o ve s lo w l y t o w a r d t h e p y l o r u s , is r e sp o n s ib le f o r m ix i n g t h e m a st i ca t e d
( c h e w e d ) f o o d m as s w i th g a st r i c j u i c es a n d f o r e m p t y in g th e c o n t e n t s o f t h e st o m a ch in to t h e d u o d e n u m .
A b s o r p ti o n o f c h e m i ca l co m p o u n d s o c cu r s p r in ci p a l ly i n t h e sm a l l i n t e st i n e, a co i l ed 5 - t o 6 - m -l o n g t u b e ( s h o r t er i n l i f e,
w h e n t o n u s i s p r e se n t , t h a n i n t h e c ad a ve r ) co n si s ti n g o f t h e d u o d e n u m , j e j u n u m , a n d i le u m. P e r i s ta l si s al s o o cc u r s i n th e
j e j u n u m a n d i l eu m ; h o w e ve r , i t is n o t fo r ce f u l u n le s s a n ob st r u c t io n is p r e s en t. T h e st o m a ch i s co n ti n u o u s w i th th e
d u o d e n u m , w h ic h r e c e iv e s t h e o p e n i n g s o f t h e d u c t s f r o m th e p a n c r e as a n d l i v er ( m a jo r g la n d s o f t h e d i g e st i ve t r a ct ).
T h e la r g e i n t e st i n e co n si s ts o f th e c e c u m ( w h ic h r e c e iv e s t h e t e r mi n al p a r t o f th e i l eu m ), a p p en d i x, c o l o n ( as c en d i n g ,
t r a n s v e r se , d e s ce n d i n g , a n d si g m o i d ), r ec t u m , a n d a n al c a n a l ( w h ic h e n d s a t th e a n u s ). M o s t r e a b s o r p t io n o f w a te r o c cu r s
i n t h e a s ce n d in g c o lo n . Fe c es f o r m in th e d es c en d i n g a n d si g m o i d co l o n a n d a cc u m u la t e i n t h e r e c tu m b ef o r e d e f e c at i o n .
T h e e so p h a g u s , s to m a ch , a n d i n t e st i n e co n st i tu te th e a li m e n ta r y ( d i g e s t iv e) t r a c t a n d a r e d e r iv e d f r o m th e p r i mo r d ia l
f o r e g u t , mi d g u t, a n d h i n d g u t .
T h e a r te r i a l s u p p l y t o th e a l i me n ta r y tr ac t is f r o m t h e
P .2 44
a b d o m in a l a o r t a . T h e t h r e e ma j o r b r a n ch e s o f th e ao r ta su p p l y in g t h e g u t a r e th e c e li a c t r u n k a n d th e su p e r io r a n d
i n fe r i o r m e se n te r i c a r t e r ie s (F ig . 2 . 2 6A ) .
T h e p o r t a l v e in (F ig . 2 . 2 6B ) , f o r m ed b y th e u n i o n o f th e s u p e r io r m e s en te r i c a n d s p le n ic v ei n s , i s t h e m a in ch a n n e l o f th e
p o r ta l v en o u s sy s te m, w h ic h c o l le c ts b l o o d f r o m th e a b d o mi n al p a r t o f t h e a l im e n t a r y tr a c t, p a n c r e as , s p l ee n , an d m o st o f
t h e g a l l b l ad d e r a n d c a r r i es i t t o th e l i ve r .
Esophagus
T h e e s o p h a g u s is a mu sc u l a r t u b e ( ap p r o x im a t e ly 2 5 cm [ 1 0 i n . ] l o n g ) w i th a n a ve r a g e d i a m e te r o f 2 c m th at c o n v ey s
f o o d fr o m t h e p h a r yn x t o th e st o m ac h ( Fi g . 2 . 2 7 A ) . A s s e en u n d e r f lu o r o sc o p y a f te r a b a r i u m sw a ll o w , t h e e s o p h a g u s
n o r m a ll y h a s th r ee c o n s tr i c ti o n s w h er e a d j a c e n t s t r u c tu r e s p r o d u c e i m p r e s si o n s (s e e M ed ic a l I m a g i n g o f t h e
A b d o m e n , i n th i s c h a p t e r ):
C e r v i c a l c o n st r i c ti o n : at i ts b e g i n n in g a t t h e p h a r y n g o e s o p ha g e a l j u nc ti o n , a p p r o xi m a te l y 1 5 c m f r o m t h e

08-May-15
Page 50 of 159
i n ci so r t e e th ; c a u s ed b y t h e c r i c o p h a r y ng e u s m u s cl e ( se e C h ap te r 8 ) ; r ef e r r e d t o cl i n i ca l l y a s th e u p p e r
e s o p h ag ea l s p h i n c te r .
l
T ho r a c ic ( b r o nc h o - a o r t i c) c o n s tr i c ti o n : a c o m p o u n d c o n s tr i c ti o n w h e r e it is f i r st cr o s s ed b y t h e a r c h o f th e ao r ta ,
2 2 . 5 cm f r o m t h e in ci s o r te e th , a n d t h e n w h e r e it i s c r o ss e d b y th e le f t m a i n b r o n ch u s , 2 7 . 5 c m f r o m t h e i n c is o r
t e e th ; t h e f o r m er i s se e n i n a n t e r o p o s te r i o r v ie w s, t h e l at t er i n l a t er a l v ie w s.
D i a p h r a g m a ti c co n s tr ic t io n: w h e r e i t p a ss e s t h r o u g h t h e e so p h a g e a l h i at u s o f th e d ia p h r a g m , a p p r o x i m a te l y 4 0
c m f r o m th e i n c i so r t e et h .
A w a r e n e s s o f t h e se c o n s tr i c ti o n s i s i m p o r t an t w h e n p a s s in g in st r u me n ts th r o u g h th e e s o p h a g u s in to t h e st o m a ch
( W i ll i a m s e t a l . , 1 9 9 5 ) a n d w h e n vi e w i n g r ad io g r a p h s o f p a ti e n t s w h o a r e ex p e r i e n c in g d y s p h a g i a (d if f i cu lt y in
s wa l l owi ng) .
T h e e so p h a g u s :
F o l lo w s t h e cu r v e o f t h e v er te b r a l co l u m n a s i t d e s ce n d s t h r o u g h t h e n ec k a n d m e d i a st in u m t h e m ed ia n p a r ti t io n
o f t h e t h o r a c ic ca v i ty (F i g . 2 . 2 7A ) .
H a s i n t e r n a l ci r c u l a r an d e x te r n a l l o n g i tu d i n a l la y e r s o f m u s c le ( Fi g . 2 . 2 7B ). I n it s s u p er i o r t h i r d , t h e e xt e r n a l la y e r
c o n s i st s o f v o l u n ta r y st r i a te d m u s c le ; th e i n f e r i o r th ir d is co m p o se d o f s mo o t h m u s c le , a n d th e m i d d l e th ir d is m a d e
u p o f b o t h t yp es o f mu s cl e .
P a s s es th r o u g h th e el l ip ti c al e so p h a g e a l h ia t u s i n th e mu sc u l a r r i g h t cr u s o f t h e d i a p h r ag m, ju st to t h e l ef t o f th e
m e d i a n p l a n e a t th e l e ve l o f th e T 1 0 v e r t eb r a .
T er mi n a t e s b y e n t e r i n g t h e st o m a ch at t h e ca r d ia l o r if i c e o f t h e st o m a ch (F ig . 2 . 2 7C ) to t h e l e ft o f th e m i d l i n e a t t h e
l e v e l o f th e 7 t h l ef t co s t al c a r ti l ag e a n d T 1 1 v er t e b r a .
I s e n c i r cl e d b y th e e s o p h ag ea l n e r v e p l ex u s d i s ta l ly ( Fi g . 2 . 2 8 ) .
F o o d p a s se s th r o u g h th e es o p h ag u s r a p i d ly b e c a u s e o f t h e p e r i st a lt i c a c ti o n o f i ts m u s cu la t u r e , a i d e d b y b u t n o t
d e p e n d e n t o n g r av i ty ( o n e ca n st il l sw a ll o w i f in ve r t e d ) . T h e e so p h a g u s i s a t ta c h e d t o t h e m a r g i n s o f th e e s o p h a g ea l
h i at u s i n t h e d i ap h r a g m b y t h e p h r e n ic o e s o p ha g e a l l i g a m e n t ( Fi g . 2 . 2 7 C ) , a n e x te n s i o n o f in f er io r d ia p h r a g m a ti c
f a s c ia . T h is li g a m e n t p e r m it s in d e p e n d e n t m o v em e n t o f th e d ia p h r a g m a n d e s o p h a g u s d u r i n g r es p i r a ti o n a n d s w a ll o w i n g .
T h e tr u m p e t- sh a p e d a b d o m i n a l p a r t o f t h e e so p h a g u s , o n ly 1 . 2 5 c m lo n g , p a s se s fr o m t h e e so p h a g e a l h i at u s i n th e r ig h t
c r u s o f t h e d i ap h r a g m t o th e c a r d i a l ( ca r d ia c ) o r i f i ce o f th e s t o ma c h, w id en in g a s i t ap p r o a c h e s, p as s in g a n t e r io r l y a n d t o
t h e l e f t a s i t d e sc e n d s i n f e r io r ly . I t s a n t e r i o r su r f ac e is c o ve r e d w it h p e r i t o n e u m o f th e g r e at e r sa c , c o n t in u o u s w i t h th a t
c o v e r in g t h e a n t er i o r s u r f a c e o f t h e st o m a ch . I t f i ts i n t o a g r o o ve o n t h e p o s t er i o r ( vi s ce r a l ) s u r f a c e o f t h e l iv e r . T h e
p o st e r i or su r f ac e o f th e e s o p h a g u s i s co v e r e d w i th p e r i to n e u m o f t h e o m e n t al b u r sa , c o n t i n u o u s w it h t h a t co v e r in g t h e
p o st e r i or su r f ac e o f th e s to m a c h . T h e r ig h t b o r d e r o f th e e s o p h a g u s i s co n ti n u o u s w i th t h e l e ss e r cu r v at u r e o f t h e
s t o m ac h ; h o w ev e r , i ts l ef t b o r d e r i s s e p a r a te d f r o m t h e f u n d u s o f th e s to m a c h b y t h e ca r d i a l n o t ch .
T h e e so p h a g o g a s tr ic ju n ct i o n li e s t o th e l e f t o f t h e T 1 1 v er t e b r a o n t h e h o r i z o n t a l p la n e t h a t p a ss e s t h r o u g h t h e t ip o f
t h e x i p h o i d p r o c e ss . S u r g e o n s a n d e n d o sc o p i st s d e si g n a t e th e Z - li n e, a j a g g ed li n e w h e r e t h e m u c o s a a b r u p t l y c h a n g e s
f r om e s o p h a g e a l to g a s tr ic m u c o sa , a s th e j u n ct i o n . I m m e d i at e ly s u p e r i o r t o t h i s ju n c ti o n , t h e d i a p h r a g m a ti c m u sc u l a tu r e
f o r m i n g th e e s o p h a g e a l h i a tu s f u n c ti o n s a s a p h ys i o lo g i c a l i n f e r i o r e so p h a g e a l s p h i n c t er th a t co n tr ac t s a n d r el a x e s.
R a d i o lo g ic a l s t u d i e s s h o w t h a t f o o d st o p s h e r e m o me n ta r i l y a n d th a t t h e sp h i n c te r m e ch a n i sm i s n o r m a ll y ef f i ci e n t in
p r e ve n ti n g r ef l u x o f g a st r i c c o n t e n t s i n t o th e es o p h ag u s . W h e n o n e i s n o t ea t in g , t h e lu m e n o f th e e s o p h a g u s i s n o r m a l ly
c o l la p se d s u p e r i o r t o t h i s le v e l t o p r e v en t f o o d o r s t o ma c h j u i c es f r o m r e g u r g it a ti n g in to t h e e so p h a g u s .
D e ta i l s c o n c e r n i n g t h e n eu r o v as c u l a tu r e o f t h e c er v i ca l a n d t h o r a c i c p o r t i o n s o f t h e e s o p h a g u s a r e p r o v i d e d i n C h a p te r s 1
a n d 8 . T h e a r te r i a l s u p p ly o f th e ab d o m in a l p ar t o f th e es o p h ag u s is f r o m th e l e f t g a s tr ic a r te r y , a b r a n c h o f t h e ce l i ac
t r u n k , a n d t h e l ef t in f e r io r p h r e n i c a r t e r y (F ig . 2 . 2 6 A ) . T h e v en o u s d r a i n a g e f r o m th e s u b m u c o sa l ve i n s o f th i s p a r t o f t h e
e s o p h ag u s is b o t h to t h e p o r t a l v e n o u s s y st e m t h r o u g h t h e l e f t g a s tr i c ve i n ( Fi g . 2 . 2 6B ) a n d in to t h e sy s te m i c v e n o u s
s y st e m th r o u g h e so p h a g e a l ve i n s e n t e r i n g t h e a zy g o s v ei n .
T h e ly m p h a ti c d r a in a g e o f t h e a b d o m i n a l p a r t o f t h e e so p h a g u s i s i n t o th e l e f t g a s tr i c ly m p h n o d e s ( Fi g . 2 . 2 8 ); ef f e r e n t
l y m p h a t i c v e ss e ls f r o m th es e n o d e s d r a i n m a in ly t o c e l i a c l ym p h no d e s .
T h e e so p h a g u s i s i n n er v a t ed b y t h e e s o p ha g e a l n e r v e p le x u s , f o r m ed b y t h e v a g a l t r u n k s ( b e co m i n g a n te r i o r a n d
p o st e r i or g a st r i c b r a n ch e s) a n d t h e th o r a ci c sy m p a th e ti c t r u n k s v i a t h e g r e a t er ( a b d o m i n o p e l v ic ) s p l a n c h n ic n e r v e s a n d
p e r ia r t e r ia l p l e xu se s a r o u n d th e l e f t ga s t r ic a n d i n f e r i o r p h r en i c a r t er ie s . (F o r an o v er v i e w o f th e i n n e r v at i o n o f th e
a b d o m in a l o r g an s, s e e S u mm a r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o m i n a l V i sc e r a , i n t h i s ch ap te r . )
P .2 45

08-May-15
Page 51 of 159
F i g u r e 2. 2 6 . A r t e r i a l s u p p ly a nd ve n o u s d r a i na g e o f G I tr a c t . A . T h e a r t e r i al s u p p l y is d e m o n s tr at e d . B . T h e
v e n o u s d r a i n a g e i s s h o w n . T h e p o r ta l ve i n d r ai n s p o o r l y o xy g e n a te d , n u t r ie n t- r ic h b lo o d f r o m t h e g a s tr o i n t e st i n a l
t r a ct , sp le e n , p a n c r ea s , a n d g a ll b l a d d e r t o t h e l i ve r . T h e b la c k a r r ow in d i ca t e s t h e co m m u n i ca t io n o f t h e e s o p h a g e a l
v e in w i th th e a z y g o s ( sy s te m i c) v en o u s sy s te m .
P .2 46

08-May-15
Page 52 of 159
F i g u r e 2. 2 7 . T he e s o p h a g u s a nd i t s r el a t io ns h i p s . A. T h e la t e r a l v i ew sh o w s t h e e s o p h a g u s a n d r e la t e d
s tr u ct u r e s (t r a c h e a , ve r t e b r a l co l u m n , d es c e n d i n g a o r t a , a n d s to m a c h ) . T h e e so p h a g u s b e g i n s a t t h e l e ve l o f t h e
p a l p a b l e cr i c o id c a r t il a g e a n d d es c en d s p o st e r i o r to t h e tr a c h e a . I t l e a v es th e th o r a x t h r o u g h t h e e so p h a g e a l h ia t u s
o f th e d i ap h r a g m . B . T h e tr a n sv e r s e s e ct i o n o f th e e s o p h a g u s sh o w s t h e m u s c u l a r an d m u c o sa l l ay e r s o f i t s w al l . C . A
c o r o n a l se c ti o n o f t h e in f e r io r e s o p h a g u s , d ia p h r a g m , a n d s u p e r io r s t o ma c h i s s h o w n . T h e p h r e n i c o es o p h a g e a l
l ig a me n t c o n n ec t s t h e e so p h a g u s f le x i b l y t o th e d ia p h r a g m ; i t l i m it s u p w a r d mo v e m e n t o f t h e e so p h a g u s w h i le
p e r m i tt i n g s o m e m o v e m en t d u r i n g s w a l lo w in g a n d r es p i r a ti o n .
P .2 47
F i g u r e 2. 2 8 . N e r v e s a n d l y m p h a t ic s o f a b d o m i na l e s o p h a g u s a nd s t o m a c h . T h e r i g h t a n d l e f t v a g u s n e r v e s ( C N

08-May-15
Page 53 of 159
X ) d i vi d e i n t o b r a n c h e s th at f o r m th e e s o p h a g ea l p l e xu s a r o u n d t h e i n f e r io r e s o p h ag u s . A n t e r io r a n d p o s te r i o r g a s tr i c
b r a n ch e s o f th e p le x u s a cc o m p a n y t h e e so p h a g u s th r o u g h th e es o p h a g e al h i a t u s fo r d is t r ib u t io n to t h e a n t er i o r a n d
p o s t er i o r a s p e ct s o f t h e st o m a ch . T h e a n t e r io r b r a n c h e s a l s o ex t en d t o t h e p y l o r u s a n d l i ve r . P o s ts y n a p t i c
s ym p at h e t ic n e r v e f ib er s f r o m th e c e l ia c p l ex u s a r e d i st r i b u t e d to t h e s e o r g a n s th r o u g h p e r ia r t e r i al p l e xu se s . T h e
l y mp h a ti c ve s se l s o f t h e s to m a ch f o ll o w a p a t te r n si m il a r t o t h a t o f th e a r t e r ie s , a lt h o u g h t h e f l o w i s i n t h e o p p o s it e
d i r e c ti o n . T h u s , ly m p h fr o m t h e s to m a c h a n d a b d o mi n al p a r t o f th e e s o p h a g u s d r a in s t o th e g as t r ic a n d t h e n c e l ia c
l y mp h n o d es .
E so p ha g ea l Va r ice s
B e ca u se t h e su b m u c o sa l v ei n s o f th e i n fe r i o r e so p h a g u s d r ai n t o b o t h t h e p o r t al a n d t h e s y st e mi c ve n o u s s y st e m s, t h e y
co n st i tu te a p o r t o sy s te m ic a n a s to m o s is . I n p o r t a l h y p e r t en s i o n ( a n a b n o r m al l y i n cr e a s ed b lo o d p r e ss u r e i n t h e p o r t a l
ve n o u s sy s te m ), b lo o d i s u n a b l e to p as s th r o u g h th e l i ve r v i a t h e p o r t a l ve i n , c a u s in g a r e ve r s a l o f f l o w i n t h e es o p h a g e a l
tr i b u ta r y . T h e l a r g e v o lu m e o f b l o o d c a u s es t h e su b m u c o sa l v ei n s t o e n la r g e m a r k e d l y, f o r m i n g e s o p ha g e a l v a r i c es ( Fi g .
B 2 . 8 ). T h e se d i s te n d e d co l l a te r a l c h a n n e l s m a y r u p t u r e a n d ca u s e se v e r e h e m o r r h a g e t h a t i s li f e -t h r e a t en in g a n d d if f i cu l t
to c o n t r o l s u r g ic a l ly . E s o p h a g e a l v a r i ce s c o m m o n l y d ev e l o p i n a lc o h o l i cs w h o h a v e d ev e l o p e d ci r r h o si s ( f i b r o u s sc a r r i n g )
o f t h e l i ve r ( se e cl i n i ca l co r r el a t io n [b l u e ] b o x C i r r h o si s o f t h e L i v er , i n t h i s c h a p t e r ).
F igu re B2 .8 .
Pyros is
P yr o s is , o r h ea r t b u r n , i s t h e m o st c o mm o n ty p e o f es o p h a g e al d i s co m f o r t or su b st e r n a l p a i n . T h i s b u r n i n g s en s at i o n i n
th e a b d o m in a l p a r t o f th e e s o p h a g u s i s u s u a l ly t h e r e su lt o f r eg u r g i t a ti o n o f s ma l l am o u n t s o f f o o d o r g a s tr i c fl u id i n t o
th e l o w e r e s o p h a g u s ( g a s tr o e s o p h a g e a l r e f lu x d i s o r d e r ; G E R D ) . P y r o si s (G . b u r n i n g ) m ay a l so b e a s so c i at e d w i t h h i a ta l
(h ia t u s ) h er n i a ( s ee c li n i c a l c o r r e la t i o n [b lu e ] b o x H ia t a l H e r n ia , i n t h i s c h a p t e r ). A s i n d i c a te d b y i ts co m m o n
n a m e , h e a r tb u r n , p y r o si s i s co m m o n l y p e r ce i v ed as a c h e s t (v s . ab d o m in a l) se n sa t io n . A s me n ti o n e d i n C h a p t e r 1 ,
d e te r m i n i n g t h e n a t u r e a n d so u r ce o f ch e st p a i n s c a n b e o n e o f t h e m o r e c h al l e n g i n g a s p e c ts o f p h y si c a l d i a g n o si s .
P .2 48
T h e e so p h a g u s i s a t u b u la r c o n v e y er o f f o o d , d el i ve r i n g it f r o m t h e p h a r y n x to t h e st o m a ch . I t p e n et r a t es t h e d i ap h r a g m
a t t h e T 1 0 ve r t e b r a l le v e l, p as s in g th r o u g h i ts r ig h t cr u s, w h i ch d e cu ss a te s a r o u n d it to f o r m t h e p h y s io l o g i c a l i n f e r i o r
es o p h a g e a l s p h i n c t er . T h e tr u m p e t- s h a p e d a b d o m i n a l p a r t , co m p o s e d e n t ir e l y o f s m o o th m u s cl e in n e r v a te d b y t h e
es o p h a g e a l n er v e p l e xu s, e n te r s th e c a r d i a l p ar t o f th e st o m ac h . I t r e ce i v e s b l o o d f r o m e so p h a g e a l b r a n c h e s o f t h e le f t
g a st r i c a r t e r y ( f r o m th e c e l ia c tr u n k ). I t s s u b m u c o sa l ve i n s d r a i n t o b o th th e s y st e m ic a n d t h e p o r t a l v e n o u s s ys t em s a n d
th u s co n st it u t e p o r t o ca v a l a n a st o m o se s t h a t m a y b e c o m e v a r i co s e in th e p r e se n c e o f p o r ta l h y p e r t e n s io n . I n t er n a l ly , i n
th e l i vi n g , th e es o p h ag u s is d e m a r ca t e d f r o m t h e s to m a c h b y a n a b r u p t m u co s a l t r a n s i ti o n , t h e Z - li n e.
Stomach
T h e s to m a ch is t h e ex p a n d e d p a r t o f t h e a l im e n t a r y tr a c t b et w e e n t h e e so p h a g u s a n d th e s m a ll in te s ti n e ( Fi g . 2 . 2 5 B ). I t
i s sp ec i a li z ed fo r t h e a c cu mu l at i o n o f in g e s te d f o o d , w h i ch it ch e mi c a ll y an d m e ch a n i ca l ly p r e p a r e s f o r d i g e st i o n a n d
p a ss a g e in to t h e d u o d e n u m . I n mo s t p e o p le , t h e s h a p e o f th e s t o ma c h r e s e mb le s th e l e tt e r J; h o w ev e r , t h e sh a p e an d
p o si t io n o f t h e s to m a c h c an va r y m a r k ed ly i n p e r s o n s o f d if f e r e n t b o d y t yp es (b o d i ly h a b i t u s ) a n d ev e n i n t h e sa m e
i n d iv i d u al a s a r e s u l t o f d i a p h r a g m a ti c m o v e me n ts d u r in g r e sp ir a t io n , th e st o m ac h ' s co n te n t s , an d t h e p o s it io n o f th e
p e r so n (i . e . , w h et h e r l y in g d o w n o r st a n d i n g ) ( Fi g . 2 . 2 9 ). T h e s t o ma c h a c ts a s a f o o d b l e n d e r a n d r e se r v o i r ; i ts ch i ef
f u n c ti o n i s en zy m a t ic d i g e st i o n . T h e g a s tr ic j u i ce g r a d u a ll y co n ve r t s a m a s s o f f o o d i n t o a s e m il i q u i d m i xt u r e , c h y m e ( G .
j u ic e ), w h i ch p a ss e s f a i r l y q u i ck l y i n t o th e d u o d e n u m . A n e m p t y s t o m ac h i s o n l y o f s li g h tl y la r g e r c a li b e r t h a n t h e l a r g e
i n te s ti n e ; h o w e v e r , it i s c a p a b l e o f c o n s id er ab le e x p a n s io n a n d c a n h o l d 2 3 L o f f o o d . A n ew b o r n i n f a n t' s s to m a c h ,
a p p r o x im a t el y th e si ze o f a le m o n , c a n e x p a n d to h o l d u p to 3 0 m L o f m il k .

08-May-15
Page 54 of 159
F i g u r e 2. 2 9 . E f f e ct o f b o d y t y p e ( b o d i ly ha b i tu s ) o n d i s p o s it i o n a n d s h a p e o f st o m ac h . A. A h e a vi l y b u i lt
h y p e r - s th en ic i n d i v id u a l w i th s h o r t t h o r a x an d l o n g a b d o me n is li k e ly t o h a ve a s to m a c h th a t i s p la c e d h i g h a n d m o r e
t r a n s ve r s e ly d i s p o se d . B . I n t h o s e w i th a s l en d e r a st h e n ic p h y s iq u e , th e st o m ac h i s lo w an d v e r ti ca l .
P .2 49
P a r ts of t h e S t om a c h
T h e st o m a ch h a s f o u r p a r t s ( Fi g . 2 . 3 0A ):
C a r d i a : t h e p a r t su r r o u n d i n g t h e c ar d ia l o r i f ic e .
F u n d u s: t h e d i la t e d su p e r i o r p a r t t h a t is r e la t e d to t h e l e ft d o m e o f th e d i a p h r a g m a n d i s l i mi t e d in f er io r l y b y th e
h o r i zo n ta l p l a n e o f th e c a r d ia l o r i f i c e. T h e su p e r io r p a r t o f t h e f u n d u s u s u a l ly r e a ch es t h e le v e l o f t h e le f t 5 t h
i n te r c o st a l s p a c e. T h e ca r d i a l n o t c h i s b et w e e n t h e e so p h a g u s a n d t h e f u n d u s. T h e f u n d u s m a y b e d i la t ed b y g a s,
f l u i d , f o o d , o r an y c o m b i n a t io n o f t h e s e .
B o d y: t h e m aj o r p a r t o f th e s t o ma c h b e t w e e n t h e f u n d u s a n d t h e p y l o r ic a n t r u m .

08-May-15
Page 55 of 159
F i g u r e 2. 3 0 . A b d o m i n a l p a r t o f e s o p ha g u s a n d s to m a ch . A . T h e st o m a ch a n d t h e g r e a te r a n d le s se r o m e n t a
a r e sh o w n . T h e l ef t p a r t o f t h e l iv e r is c u t aw a y s o th a t t h e l es s er o m e n t u m a n d th e o m e n t a l f o r a m e n ( e n t r a n c e
t o o me n ta l b u r s a ) c a n b e s e en . T h e e x te n t o f th e i n t a ct l iv e r i s i n d i c a te d b y a d o t te d l in e. T h e s to m a ch is
i n f l a te d w it h a i r . B . T h e i n te r n a l s u r f a ce ( m u c o u s m e m b r a n e) is d e m o n s tr at e d . T h e l o n g it u d in a l g a s tr ic f o ld s, o r
r u g a e , d is a p p e a r o n d is t en si o n . A lo n g th e le s se r c u r v a tu r e , se v e r a l l o n g it u d in al m u c o s al f o l d s e x te n d f r o m th e
e s op h a g u s t o th e p yl o r u s, m a k in g u p t h e g a s tr ic ca n al a l o n g w h i ch in g e st e d li q u id s p a s s . C. T h e p y lo r u s i s th e
s ig n i f ic a n t ly c o n s tr i c te d t e r m in al p a r t o f th e s to m a c h . T h e p yl o r i c o r if i ce i s t h e d i s ta l o p e n i n g o f t h e p y lo r i c
c a n a l i n to t h e d u o d en u m .
P .2 50
l
P y l o r i c p a r t : t h e f u n n e l -s h a p e d o u tf l o w r e g i o n o f t h e st o m a ch ; i ts w i d e p a r t , th e p y lo r i c a n tr um, l e a d s in to t h e
p y lo r i c c a na l , i ts n a r r o w p a r t ( Fi g . 2 . 3 0 A & B ). T h e p y l o r u s (G . g a te k e e p e r ), t h e d i s ta l , sp h i n c te r i c r e g i o n o f t h e
p yl o r i c p a r t, i s a m a r k e d th ic k e n i n g o f t h e ci r c u l a r la y e r o f sm o o t h m u s cl e (F ig . 2 . 3 0B & C ), w h i ch co n tr o l s d is c h a r g e
o f t h e s to m a c h co n te n ts th r o u g h th e p y lo r i c o r if i c e in to t h e d u o d e n u m .
T h e st o m a ch al s o h a s t w o c u r v a t u r e s :
L e s se r c u r v a tu r e : fo r ms th e sh o r te r c o n c a ve b o r d er o f t h e s to m a ch ; t h e a n g u l a r in c is u r e (n o tc h ) i s t h e sh a r p
i n d e n t at i o n a p p r o xi m a te l y t w o t h i r d s th e d is t an ce a l o n g t h e l es s er c u r va t u r e t h a t i n d ic a te s th e j u n c ti o n o f t h e b o d y
a n d t h e p y lo r i c p a r t o f t h e st o m a ch (F ig . 2 . 3 0A ) .
G r e a te r c u r v a tu r e : fo r ms th e lo n g e r co n ve x b o r d er o f t h e st o m a ch .
I n te r m i t te n t e mp ty i n g o f t h e st o m a ch o cc u r s w h en in tr a g as t r ic p r e s su r e o ve r c o m es t h e r e si st a n c e o f t h e p y l o r u s (F i g .
2 . 3 0 C ) . I t i s n o r m a l ly to n i ca l ly c o n t r a ct e d so t h a t th e p yl o r i c o r i f i ce i s r e d u ce d , e x ce p t w h e n e m it ti n g ch ym e . A t ir r eg u l a r

08-May-15
Page 56 of 159
i n te r v a ls , g a s tr i c p e r is t al s is p a s se s th e c h y m e th r o u g h th e p yl o r i c c a n a l a n d o r i f ic e in to t h e s ma l l in te s ti n e f o r f u r t h e r
m i x in g , d i g e s ti o n , a n d a b so r p ti o n .
I n t e rio r o f th e S to m a ch
T h e sm o o t h s u r f a c e o f t h e g a s tr i c m u co s a is r e d d i s h b r o w n d u r in g l if e , e xc e p t in th e p yl o r i c p a r t , w h e r e i t is p i n k . I n l i fe ,
i t is co v e r e d b y a co n ti n u o u s m u c o u s l a y e r th at p r o t e ct s i t s s u r f a c e f r o m t h e g a s tr i c a c i d th e s t o ma c h ' s g la n d s s e cr et e .
W h e n c o n t r a ct e d , t h e g a st r i c m u c o s a i s th r o w n i n to l o n g i t u d i n a l r i d g e s c a l le d g a st r i c f o ld s , o r g a s tr ic r u g a e ( Fi g .
2 . 3 0 B ) ; t h e y a r e m o s t m a r k e d to w a r d th e p y lo r i c p a r t a n d a lo n g th e g r e at e r c u r v a tu r e . A g a s tr ic c a na l (f u r r o w ) f o r m s
t e m p o r a r i ly d u r in g s w a l lo w in g b e tw e en th e l o n g it u d in a l g a s t r ic f o ld s o f t h e mu c os a a lo n g t h e le s se r c u r v a t u r e . I t c a n b e
o b se r v e d r a d i o g r a p h ic a l ly a n d e n d o sc o p i c al l y . T h e g a st r i c c a n a l f o r m s b e c a u s e o f t h e f ir m a t ta c h m e n t o f th e g as t r ic
m u co s a to t h e m u s cu la r l a y er , w h i c h d o e s n o t h a ve a n o b li q u e l a y er a t th is s it e . S a li v a an d s ma l l q u a n ti ti e s o f m a s ti ca t e d
f o o d an d o t h e r f lu id s p a s s t h r o u g h t h e g a s tr ic ca n a l t o th e p yl o r i c c a n a l w h e n th e s to m a c h i s m o s tl y em p t y . T h e g a s tr i c
f o l d s d i m in is h a n d o b l it e r a te a s t h e s to m a c h i s d i s te n d ed (f i ll s ).
R e la tio n s o f th e S to m a c h
T h e st o m a ch is co v e r e d b y p e r i to n eu m , e xc e p t w h e r e b l o o d v es s el s r u n a l o n g it s c u r v a t u r e s an d i n a sm a l l a r e a p o s te r i o r
t o t h e ca r d ia l o r if i c e. T h e tw o la y e r s o f t h e le s se r o m e n t u m e x te n d ar o u n d t h e s to m a c h a n d l e a v e i t s g r e a t er c u r va t u r e a s
t h e g r ea t e r o me n tu m ( Fi g s . 2 . 2 3 , 2 . 2 5 , a n d 2 . 3 0 A ). A n t er io r l y , th e s t o m ac h i s r el a t ed to t h e d i ap h r a g m , t h e l ef t lo b e o f
l i v er , an d t h e a n t er i o r a b d o m i n a l w a l l. P o s t er i o r l y , th e s t o ma c h i s r e l a te d t o th e o me n ta l b u r s a a n d t h e p a n c r e a s; t h e
p o st e r i or su r f ac e o f th e s to m a c h f o r m s m o s t o f t h e a n t e r io r w a ll o f th e o m e n t a l b u r s a (F ig . 2 . 3 1 A ) .
T h e b e d o f t h e s t o m a c h, o n w h ic h t h e st o m a ch r e st s i n t h e s u p i n e p o s it i o n , i s f o r m e d b y t h e st r u c t u r e s f o r m i n g th e
p o st e r i or w a ll o f th e o me n ta l b u r s a . Fr o m s u p e r i o r t o i n fe r i o r , t h e st o m a ch b e d i s f o r m e d b y th e l e f t d o me o f th e
d ia p h r a g m , s p l ee n , le f t k i d n ey a n d s u p r a r e n a l g la n d , s p le n ic a r te r y , p a n cr e a s , a n d t r a n s ve r s e me s o co l o n a n d co l o n ( Fi g .
2 .31B) .
Di sp l ac e m e nt o f t he S t o m a ch
P a n c r ea t i c p s e u d o - c ys ts a n d a b sc e ss e s i n t h e o m en ta l b u r sa m a y p u s h t h e st o m a ch an te r i o r l y. T h i s d i s p l a ce m e n t is
u s u a l ly v is i b l e i n l a te r a l r a d i o g r a p h s o f t h e st o m a ch a n d o th e r d i ag n o s ti c i m a g e s , su ch a s C T s t u d i e s. F o ll o w in g
p a n c r e a ti ti s (i n f l a m ma t i o n o f th e p an cr ea s ), t h e p o s t er i o r w al l o f t h e s to m a c h m a y a d h e r e to t h e p a r t o f t h e p o s te r i o r
w a l l o f t h e o m en ta l b u r sa t h a t c o v er s t h e p a n c r e a s. T h i s a d h es i o n o c cu r s b e c a u s e o f t h e c lo s e r e la t io n sh ip o f t h e
p o s te r i o r w a l l o f t h e st o m a ch to t h e p a n c r e a s.
Hi at al H er n ia
A hi a t a l, o r h i a tu s , he r ni a is a p r o t r u s i o n o f a p a r t o f t h e st o m a ch i n to t h e m ed ia s ti n u m th r o u g h th e e s o p h a g e a l h i a tu s
o f t h e d i a p h r a g m . T h e h e r n ia s o cc u r m o s t o f t e n i n p e o p l e af t e r m id d le a g e , p o s s ib l y b e ca u se o f w e a k en i n g o f th e
m u s cu la r p a r t o f th e d ia p h r a g m a n d w id en in g o f th e e s o p h a g ea l h i a tu s. T h e h e r n i a s ar e o f t en d i st r e ss f u l a n d c a u s e p a in .
A l th o u g h cl in i ca l ly t h e r e a r e s e v er a l ty p e s o f h i a ta l h e r n i a s ( S k a n d a l a k is e t a l . , 1 9 9 6 ), t h e tw o ma i n t y p e s a r e
p a r a e so p h a g e a l h ia t a l h er n i a a n d s li d i n g h ia t a l h e r n i a .
I n t h e le s s c o m m o n p a r a es o p h a g e a l h i a ta l h er ni a, t h e ca r d ia r e m a in s i n i t s n o r ma l p o s it i o n (F i g . B 2 . 9A ) . H o w ev e r , a
p o u c h o f p e r i to n e u m , o f te n co n ta i n i n g p ar t o f th e f u n d u s, e x t en d s th r o u g h th e e s o p h a g e a l h i a tu s a n te r i o r to t h e
es o p h a g u s . I n t h e s e c a se s , u s u a l l y n o r eg u r g i t a ti o n o f g a s tr i c c o n t e n t s o c c u r s b e ca u se th e ca r d i a l o r if i c e i s i n i t s n o r m al
p o s it io n .
I n s l id i ng h i a ta l h er ni a, t h e a b d o m i n a l p a r t o f t h e es o p h a g u s , th e ca r d i a , a n d p a r ts o f th e f u n d u s o f t h e st o m a ch s l id e
su p e r i o r ly t h r o u g h t h e es o p h a g e a l h ia t u s in to t h e th o r a x , es p e c ia l l y w h e n t h e p e r s o n l ie s d o w n o r b e n d s o ve r ( Fi g .
B 2 . 9 B ) . S o m e r eg u r g i t a ti o n o f s to m a ch co n te n ts in to t h e e so p h a g u s i s p o s s ib le b e c au se t h e cl a m p i n g a c ti o n o f t h e r i g h t
cr u s o f t h e d i a p h r a g m o n th e i n f e r i o r e n d o f t h e es o p h a g u s is w e a k .

08-May-15
Page 57 of 159
F i g u r e B 2 . 9.
C o n g e n it a l D ia p h r ag m a t i c H e r nia
I n c o ng e n it a l d i ap h r a g m a t i c h e r n ia ( C D H ) , p a r t o f t h e s to m a c h a n d i n t e st i n e h e r n i a t e t h r o u g h a l a r g e p o s te r o l a te r a l
d e fe c t ( f o r a m en o f B o ch d a l ek ) in th e d ia p h r a g m . T h i s ty p e o f h e r n i a is f o u n d i n a p p r o x i m at e ly 1 o f e v e r y 2 2 0 0 n ew b o r n
i n fa n ts . C D H r e s u l ts f r o m th e c o m p l e x d e v e lo p m en t o f t h e d i a p h r a g m ( Mo o r e a n d P er sa u d , 2 0 0 3 ) . W i th a b d o m i n a l v i sc e r a
i n t h e l i mi t ed sp a c e o f t h e p r e n a ta l p u l m o n a r y ca v i ty , t h e lu n g s ( es p e c ia l l y t h e l ef t lu n g ) d o e s n o t h a ve r o o m t o d ev e l o p .
B e ca u s e o f th e c o n s e q u e n t p u lm o n ar y h yp o p la s i a, th e m o r t a li t y r a t e in t h e s e in f an ts i s h ig h (a p p r o x im a t el y 7 6 % ) .
P .2 51

08-May-15
Page 58 of 159
F i g u r e 2. 3 1 . O m e n t a l b ur s a a n d s to m a ch b e d . A . I n t h i s a n te r i o r a p p r o a c h t o th e o m e n t a l b u r s a , th e g r e at e r
o m e n t u m a n d g as t r o sp le n i c li g a m e n t h a v e b ee n cu t a l o n g t h e g r e a te r c u r v a t u r e o f th e s t o ma c h , a n d th e s t o ma c h h a s
b e e n r e f l e ct e d su p e r i o r ly t o o p en th e b u r s a a n t er i o r l y . A t t h e r i g h t e n d o f t h e b u r sa , t w o o f th e b o u n d a r ie s o f t h e
o m e n t a l f o r a m e n c a n b e se e n : th e in f er i o r r o o t o f t h e h ep a to d u o d e n a l li g a m e n t (c o n t a in in g t h e p o r t al t r ia d ) a n d t h e
c a u d a t e l o b e o f th e li v er . B . T h e s to m a c h a n d m o s t o f t h e l es s er o m e n t u m h av e b e e n e x ci s ed , an d t h e p e r i to n eu m of
t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e o m en ta l b u r sa c o ve r i n g th e s to m a c h b e d i s l a r g e l y r em o v e d to r ev e a l t h e o r g a n s i n t h e b e d .
A l t h o u g h a d h e s i o n s , su ch a s th o se b i n d in g t h e sp le e n t o th e d ia p h r a g m h e r e , a r e co m m o n p o s t mo r t e m f in d i n g s , th e y
a r e n o t n o r m a l a n a to m y .
P .2 52
V e s se ls a n d N e r v e s o f th e S to m a c h
T h e st o m a ch h a s a r i c h a r te r i a l s u p p l y a r i s in g f r o m th e c e li a c t r u n k an d i ts b r a n c h e s . T h e o r i g i n , c o u r s e , a n d d i s tr i b u ti o n
o f t h e a r t er i e s o f t h e s to m a ch a r e d e sc r i b e d in T a b l e 2 . 7 . M o s t b l o o d i s s u p p l ie d b y a n a s t o mo s e s f o r m e d a l o n g t h e l es s er
c u r va t u r e b y t h e r i g h t a n d le f t g a s tr ic a r t e r i es , a n d a lo n g th e g r e at e r cu r v a tu r e b y t h e r i g h t an d l e f t g as t r o - o m e nt a l
a r te r i e s . T h e f u n d u s a n d u p p e r b o d y r e c e iv e b l o o d f r o m t h e s h o r t an d p o st e r i o r g a st r i c a r te r i e s .
P .2 53
T a b l e 2. 7 . A r te r i a l Su p p l y t o Ab d o m i na l Fo r e g u t D e r i va t i ve s : E so p h a g u s , St o m a c h , L i ve r , G a l l b l a d d e r ,
Pan c re as , an d S ple e n

08-May-15
A rt ery
C e li a c t r u n k
Page 59 of 159
O r ig i n
Course
D i s tr ib u ti o n
I n i ti a l a b d o mi n al
A f t e r sh o r t a n te r o i n f e r i o r co u r se ,
E s o p h a g u s , st o m ac h ,
a o r t a (w it h i n
b i f u r ca t es i n t o sp l e n i c a n d c om m o n
p r o x im a l d u o d en u m ,
a o r t i c h ia t u s )
m e se n te r i c a r t e r i es
li v e r /b il i ar y
a ppa ra t us , pa nc re a s
L e f t g a st r i c
A s c en d s r e tr o p e r i t o n e a ll y to
Di s ta l (m o s tl y
e s o p h a g e a l h i a tu s, g iv i n g r i s e t o a n
a bdom i na l ) pa rt of
e s o p h a g e a l b r a n c h ; th e n d e s ce n d in g
e so p h a g u s a n d l e ss e r
a l o n g l e ss e r cu r v a tu r e t o a n a t o mo s e
cu r v at u r e o f s to m a c h
w it h r i g h t g a s tr ic a r te r y
S p le n ic
R u n s r e tr o p e r it o n e a l ly a l o n g s u p e r i o r
B o d y o f p a n c r e a s,
b o r d e r o f p a n c r ea s ; t r a v e r se s
sp le e n , a n d g r e a te r
s p e n o r e n al l ig a me n t t o h i lu m o f
cu r v at u r e a n d
s p l e en
p o s te r i o r st o m a ch
body
P o s te r i o r g a s tr i c
S p l en ic a r t er y
A s c en d s r e tr o p e r i t o n e a ll y a lo n g
P o st e r io r w a ll a n d
p o st e r io r t o
p o s t er io r w a ll o f le s se r o m e n t a l b u r s a
f u n d u s o f s t o ma c h
s t o ma c h
t o e n t er g as t r o p h r e n ic l ig a m e n t
L e f t g a st r o - o me n ta l
P a s se s b e tw ee n la y e r s o f
( l ef t g a st r o e p i p l o ic )
g a s t r o sp le n i c li g a m e n t to s to m a c h ,
Left portion of
g r e a te r c u r v a tu r e o f
t h e n a l o n g g r e at e r cu r v a tu r e i n
st o m a ch
g r ea t e r o m en tu m t o a n a s to m o s e w it h
S p l en ic a r t er y i n
r i g h t g a s tr o -o m e n t a l a r t e r y
h i lu m o f s p l e en
S h o r t g a st r i c ( n =
P a s se s b e tw ee n la y e r s o f
4 5)
g a s t r o sp le n i c li g a m e n t to f u n d u s o f
Fu n d u s o f s to m a ch
s to m a c h
H ep a t i c a
P a s se s r e tr o p e r i t o n e a ll y to r e a c h
L i ve r , g a l l b l a d d e r a n d
h ep a to d u o d e n a l li g a m e n t ; p as s in g
b i li a r y d u c ts ,
b e t w e e n l a ye r s to p o r ta h e p at i s;
st o m a ch , d u o d en u m ,
b i f u r ca t es i n t o r ig h t a n d l ef t h e p a t ic
pa nc re a s a nd
a r t e r ie s
r e sp e c ti v e lo b es o f
li v e r
C ys t ic
R i g h t h e p a t ic
A r is e s w it h i n h ep a ti d u o d en a l
Ga l l b l ad d e r a n d

08-May-15
artery
R ig h t g a st r i c
Page 60 of 159
l i g a m en t i n t r i an g l e o f C a lo t
cy s ti c d u c t
R u n s a l o n g l e ss e r cu r va t u r e o f
Ri ght port i on of
s to m a c h t o an a st o m o se w i t h l ef t
le s se r c u r v a t u r e o f
g a s t r ic a r te r y
st o m a ch
D e sc e n d s r e tr o p er it o n e a l ly , p o s te r i o r
S t om a c h , p a n cr e a s ,
t o g a st r o d u o d e n a l ju n c ti o n
f ir s t p a r t o f
H e p a ti c a r t e r y
G a st r o d u o d e n a l
d u o d en u m , a n d d is t al
pa rt of bi l e duc t
R ig h t g a st r o -o m e n t a l
G a s tr o d u o d e n a l
P a s se s b e tw ee n la y e r s o f g r e a t er
Ri ght port i on of
( r i g h t g a st r o e p i p l o ic )
artery
o m e n t u m a l o n g g r e a t e r cu r va t u r e o f
g r e a te r c u r v a tu r e o f
s to m a c h t o an a st o m o se w i t h l ef t
st o m a ch
g a s t r o -o m e n t a l a r t e r y
Su perio r
G a s tr o d u o d e n a l
D i vi d e s in to a n t e r i o r an d p o s te r i o r
P r o xi m a l p o r ti o n o f
p an c r ea t ic o d u o d e n a l
artery
a r t e r ie s th a t d e s ce n d o n e a ch si d e o f
d u o d en u m a n d
p a n cr e a t ic h e a d , a n as t o mo s i n g w it h
su p e r i o r p a r t o f h e a d
s i mi l a r b r a n c h e s o f i n f e r i o r
o f p a n c r e as
p a n cr e a t ic o d u o d e n a l ar te r y
I n f er io r
S uperio r
D i vi d e s in to a n t e r i o r an d p o s te r i o r
Di s ta l p o r t io n o f
p an c r ea t ic o d u o d e n a l
m e s e n t er i c a r te r y
a r t e r ie s th a t a s ce n d o n e a ch s i d e o f
d u o d en u m a n d h e ad
p a n cr e a t ic h e a d , a n as t o mo s i n g w it h
o f p a n c r e as
s i mi l a r b r a n c h e s o f s u p er io r
p a n cr e a t ic o d u o d e n a l ar te r y
Fo r d es c r ip ti v e p u r p o s e s, t h e h ep at i c a r t e r y i s o ft e n d i v i d e d in to t h e c o mm o n h e p a t i c a r te r y , f r o m it s o r i g i n t o
t h e o r i g i n o f th e g a st r o d u o d e n a l a r t e r y , a n d h ep at i c a r t e r y p r o p e r , m a d e u p o f th e r em a i n d er o f t h e v es s el .
P .2 54
F i g u r e 2. 3 2 . V e i ns o f s to m a ch , d u o d en u m , a n d sp l e e n. V e n o u s d r a in a g e f r o m t h e s to m a c h a n d d u o d e n u m is in to
t h e p o r t a l v e in , e it h e r d i r e c tl y o r i n d ir ec t ly v ia t h e sp le n ic o r su p e r i o r me s e n t er ic ve i n ( S M V ) . T h e sp le n ic ve i n
u s u al l y r e c e iv e s t h e i n f e r i o r m es e n t e r ic v ei n a n d th e n u n it e s w it h t h e S M V t o fo r m t h e p o r t a l v e i n , a s s h o w n h e r e .
T h e g a st r i c v e i n s p a r a ll e l t h e a r t er ie s in p o si t io n an d c o u r s e ( Fi g . 2 . 3 2 ). T h e r i g h t a n d le f t g a s tr ic v ei n s d r a in in to t h e
p o r ta l v ei n; t h e sh o r t g a s t r i c v e in s a n d l e f t g a st r o - o m e nt a l ve i n s d r ai n i n t o t h e sp le n i c ve i n, w h i ch jo i n s t h e su p e r io r
m e s e n t er i c ve i n ( S M V ) t o f o r m th e p o r ta l ve i n . T h e r i g h t g a s t r o - o m e nt a l v e i n e m p t ie s in th e S MV . A p r e p yl o r ic v ei n
a s c en d s o ve r t h e p y lo r u s to t h e r ig h t g a st r i c v e in . B e c au se t h i s v e i n i s o b v i o u s in li v in g p e r s o n s , su r g e o n s u s e i t f o r
i d e n ti f y in g th e p yl o r u s.

08-May-15
Page 61 of 159
T h e g a s t r i c l ym p h a ti c v e s s el s (F i g . 2 . 3 3A ) a cc o m p a n y t h e a r te r i e s a l o n g t h e g r e a t er a n d l es s er c u r va t u r e s o f t h e
s t o m ac h . T h e y d r a in ly m p h f r o m i ts a n t e r io r a n d p o s te r i o r su r f a ce s to w a r d it s cu r va t u r e s , w h er e t h e g a s t r i c a n d g a s t r o o m e n ta l ly m p h n o d es a r e lo c a t ed . T h e e f fe r e n t v e ss e ls f r o m th es e n o d e s a cc o m p a n y th e l a r g e a r t er ie s to t h e ce l i ac
l y m p h n o d e s. T h e f o ll o w i n g i s a s u m m a r y o f th e l y m p h a t ic d r a i n a g e o f th e s t o ma c h :
L ym p h f r o m th e s u p er i o r t w o t h i r d s o f t h e s to m a ch d r a i n s a lo n g th e r ig h t a n d le f t g a st r i c v e ss e l s t o th e g a st r i c
l y m p h n o d e s ; ly m p h fr o m t h e f u n d u s a n d s u p er i o r p a r t o f th e b o d y o f t h e s to m a ch a ls o d r a i n s a lo n g th e s h o r t
g a st r i c a rt er ie s an d l e ft g a s tr o - o m en ta l v es s e ls to t h e p a n c r e a ti c o - s p l e n ic l ym p h n o d e s.
L ym p h f r o m th e r i g h t t w o t h i r d s o f t h e i n f e r i o r th ir d o f t h e s to m a c h d r a i n s a lo n g th e r ig h t g a st r o -o m e n t a l v e s se l s t o
t h e p yl o r ic l ym p h n o d e s.
L ym p h f r o m th e l e f t o n e t h i r d o f t h e g r e a te r c u r v a tu r e d r a i n s a l o n g th e s h o r t g a s tr i c a n d s p le n ic v es s el s to t h e
p a n cr ea t i co d u o d en a l ly m p h n o d es .
T h e p a r a sy m p a t h e t ic n e r v e s u p p l y o f t h e st o m a ch (F ig . 2 . 3 3B ) is f r o m th e a n te r i o r a n d p o s t er io r v a g a l tr u n k s a n d th e ir
b r a n c h e s , w h i c h e n t e r th e a b d o me n th r o u g h th e e s o p h a g e a l
P .2 55
P .2 56
h i at u s . T h e a n t er io r va g a l t r u nk, d er iv e d m a in ly f r o m th e l e f t v a g u s n er v e (C N X ) , u s u a l l y e n t e r s t h e a b d o m e n a s a
s i n g l e b r a n c h t h a t li e s o n th e a n te r i o r su r f a ce o f th e es o p h a g u s . I t r u n s to w a r d th e le s se r c u r v a tu r e o f t h e s to m a c h ,
w h e r e i t g i v e s o f f h e p a t ic a n d d u o d e n a l b r a n c h es , w h ic h l e a ve t h e st o m a ch in th e h e p a to d u o d e n a l li g a m e n t . T h e r e s t o f
t h e a n t e r i o r va g al t r u n k c o n t in u e s al o n g th e l e ss e r cu r v a tu r e, g iv i n g r i s e t o a n t e r io r g a st r i c br a n ch e s. T h e l a r g e r
p o s t er io r va g a l t r u nk, d er iv e d m a in ly f r o m th e r ig h t v a g u s n er ve , e n t e r s t h e a b d o m e n o n th e p o st e r io r s u r f a c e o f t h e
e s o p h ag u s an d p a s se s to w a r d th e l e s se r c u r v a tu r e o f t h e s to m a c h . T h e p o s t er io r v a g a l tr u n k su p p l i es b r a n ch es to t h e
a n te r i o r a n d p o st e r io r s u r fa c e s o f t h e st o m a ch . I t g i v e s o f f a ce l ia c b r a n c h , w h i c h r u n s t o th e c e l i a c p l e x u s , an d t h e n
c o n ti n u es a lo n g t h e le s se r c u r v a t u r e , g i v in g r i se to p o st e r io r g as t r ic b r a n ch es .
F i g u r e 2. 3 3 . L y m p h a ti c d r a i n a g e a nd in n e r v a ti o n o f st o m a c h a n d s m a l l in t es t i ne . A . T h e ly m p h a ti c d r a in a g e is
d e m o n s t r a te d . T h e a r r o w s i n d ic a te t h e d i r e ct i o n o f ly m p h fl o w t o th e ly m p h n o d e s. B . I n n er va t io n o f th e s to m a c h i s
b o t h p a r a s y m p a th et i c, f r o m t h e v ag u s n e r v es (C N X ) v ia t h e es o p h a g e a l p l e x u s , a n d s ym p a t h e t ic , v ia t h e g r e a t er

08-May-15
Page 62 of 159
( a b d o m i n o p e l vi c ) s p l a n c h n i c , th e c e li a c p le x u s , a n d p er ia r t e r ia l p l e xu se s .
T h e sy m p a t h e ti c n e r v e s u p p l y o f t h e st o m a ch fr o m t h e T 6 t h r o u g h T 9 s eg me n ts o f th e s p i n a l co r d p a ss e s t o th e c e li a c
p le x u s th r o u g h t h e g r e a t e r sp l a nc h ni c ne r v e a n d i s d is t r ib u t ed th r o u g h th e p l e x u s e s a r o u n d t h e g a st r i c a n d g a st r o o m e n ta l ar te r i e s ( se e a ls o S u m ma r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o mi n al V i s ce r a , in th is ch a p te r . )
P y lo r o s p a s m
S p a s mo d ic c o n tr ac t io n o f t h e p y l o r u s so m e t im e s o c c u r s in in f a n t s, u su al l y b e tw e e n 2 a n d 1 2 w e e k s o f a g e . P y lo r o s p a s m
is ch a r a ct e r i ze d b y f a i lu r e o f t h e s mo o t h m u sc le f i b e r s e n ci r c li n g t h e p y l o r i c c a n a l t o r e l ax n o r ma l l y. A s a r e su l t, f o o d
d o e s n o t p a s s e a s il y f r o m t h e s to m a c h i n t o th e d u o d e n u m a n d th e st o m ac h b ec o m e s o v e r l y f u l l , u s u a l l y r e s u l ti n g in
vo m i t in g .
Co ng en it a l H y p e r t r o p h ic P ylo r ic S t e no s is
C o ng e n it a l h y p e r t r o p hi c p y l o r i c s t e no s i s is a ma r k e d t h i ck e n i n g o f t h e s m o o th m u sc l e i n t h e p y l o r u s th a t a f f e ct s
a p p r o x i ma t e ly 1 o f e v e r y 1 5 0 ma l e in f an ts a n d 1 o f ev e r y 7 5 0 f e ma l e in f a n t s ( Mo o r e a n d P er sa u d , 2 0 0 3 ) . N o r m a l ly ,
g a st r i c p er i s ta l s is p u s h e s ch ym e t h r o u g h t h e p y lo r i c ca n al a n d o r if i ce i n t o th e s m a ll i n t es t in e a t ir r eg u l a r in te r v a l s ( Fi g .
B 2 . 1 0A ). I n t h e s e b a b i es , h o w e ve r , t h e e lo n g a t ed ov e r g r ow n p y l o r u s i s h a r d , a n d s e ve r e s te n o s i s ( n a r r o w in g ) o f t h e
p y lo r i c ca n al i s p r es e n t (F ig . B 2 . 1 0B ), r e s is ti n g g a st r i c e m p t y in g . T h e p r o x i m a l p a r t o f th e s t o ma c h b e c o m e s s ec o n d a r il y
d i la t e d b e ca u se o f th e p yl o r i c o b st r u c t io n . A l th o u g h t h e c a u s e o f c o n g e n it a l h yp e r tr o p h i c p y l o r i c s te n os i s i s u n k n o w n ,
g e n e t ic f a ct o r s a p p ea r t o b e in v o lv e d b e c a u s e o f t h i s c o n d it io n 's h i g h in ci d e n c e in in f a n t s o f m o n o z yg o ti c t w i n s.
Ca r c ino m a o f t h e St o m a ch
W h e n t h e b o d y o r p y l o r i c p a r t o f th e s to m a c h c o n t a in s a m a li g n a n t t u m o r , t h e m a ss m a y b e p al p a b l e . U s in g g a st r o s co p y,
p h y s ic i a n s c a n i n s p e c t t h e m u c o sa o f th e ai r - in f la t e d st o m a ch , e n a b l in g t h e m to o b s e r v e g a s t r ic l es i o n s an d t ak e b i o p s ie s .
T h e e xt e n s i ve l ym p h a ti c d r a in a g e o f th e s to m a c h a n d t h e i m p o s si b i li t y o f r e m o v in g a ll t h e ly m p h n o d e s c r e a te a s u r g i c al
p r o b l e m . T h e n o d e s a lo n g th e sp l e n i c ve s se l s c a n b e e x ci s ed b y r e m o v i n g t h e sp le e n , g as t r o sp le n i c a n d s p l en o r e n a l
li g a m e n t s, a n d th e b o d y a n d t a il o f th e p an cr ea s . I n v o l ve d n o d e s a l o n g t h e g a s tr o -o m e n t a l v e ss e ls c an b e r e mo v e d b y
r e se c ti n g t h e g r e a t e r o me n tu m; h o w ev e r , r e m o v al o f th e ao r ti c a n d ce l i ac n o d es a n d t h o s e a r o u n d th e h ea d of t h e
p a n c r e a s i s d if f i cu lt .
F i g u r e B 2 . 1 0. C o n g e n i ta l hy p e r tr o p h i c p y l o r i c st e n o s is . A . N o r m a l p a s s ag e t h r o u g h t h e p y l o r i c s p h i n c t er i s
s h o w n . B . S to p p a g e o f f l o w o w in g to s t en o si s is d e m o n s tr a t e d .
G a st r e c t o m y
T o t a l g a st r e c to m y ( r e m o va l o f th e e n ti r e st o m a ch ) i s u n c o mm o n . P a r ti a l g a s tr e ct o m y (r em o v a l o f p a r t o f th e
st o m a ch ) m a y b e p er fo r me d t o r e m o ve a r e g i o n o f th e s t o ma c h i n v o l ve d b y a c a r ci n o m a , f o r e x am p le . B e c a u s e t h e
a n a st o m o se s o f th e a r t e r ie s su p p l y in g t h e st o m a ch p r o v id e g o o d co l la t e r a l c i r cu la t i o n , o n e o r m o r e a r te r i e s m a y b e
li g a t e d d u r i n g th is p r o c e d u r e w i t h o u t s er io u sl y af f e c ti n g t h e b l o o d s u p p ly t o t h e p a r t o f th e s t o ma c h r e m a i n i n g i n p l a c e.
W h e n r e m o v in g t h e p y lo r i c a n t r u m , f o r e xa m p l e , th e g r e a te r o m e n t u m is i n c is e d p a r a l le l a n d i n f e r i o r to t h e r i g h t g a s tr o o m en ta l a r te r y , r e q u ir i n g li g a t io n o f a l l th e o m e n t a l b r a n c h e s o f t h i s a r t e r y . T h e o m en tu m d o e s n o t d e g e n e r a t e , h o w e v e r ,
b e ca u se o f a n a s to m o s es w i t h o th e r ar te r i e s, s u c h a s th e o m e n t a l b r a n c h e s o f t h e le f t g a st r o - o me n ta l a r te r y , w h ic h a r e
st i ll in ta c t . Pa r t i a l g a s t r ec t o my t o r em o v e a ca r c in o m a u su a ll y a ls o r e q u i r e s r em o v a l o f a l l i n v o l v ed r eg io n a l l y m p h n o d e s.
B e ca u se c an ce r f r e q u e n t ly o cc u r s i n t h e p y lo r ic r e g i o n , r e m o va l o f th e p yl o r i c l y m p h n o d e s a s w e ll a s t h e r i g h t g a s tr o o m en ta l ly m p h n o d e s al s o r e ce i vi n g ly m p h d r a in a g e fr o m t h i s r eg io n is e sp e c i al l y i m p o r t a n t . A s s t o ma c h c a n c e r b e co m e s
m o r e a d v a n c e d , t h e l ym p h o g e n o u s d i s se m i n a ti o n o f m a l ig n a n t ce l ls i n v o lv e s th e c e li a c l y m p h n o d e s, t o w h ic h a l l g a s t r ic
node s dra i n.
G a st r i c U l ce r s, H el ico b a ct e r p y lo r i, a nd Va g o t o m y
A n u lc e r is a n o p e n s o r e . G a st r i c u l c e r s a r e o p e n l e si o n s o f th e m u co s a o f t h e s to m a c h , w h e r e as t h e te r m p e p t ic u l c er s i s
a p p l ie d t o l es i o n s o f t h e m u c o sa o f t h e p y lo r ic ca n al o r , m o r e o f te n , th e d u o d e n u m . Mo s t u lc e r s (9 o f 1 0 ) o f t h e s to m a c h
a n d d u o d e n u m a r e a s so c ia t e d w i th a n i n f e ct i o n o f a sp e c if i c b a ct e r iu m , H e l ic o b a c te r p y l o r i ( H . p y l o r i) . P e o p l e
ex p e r i e n c i n g s e ve r e c h r o n i c a n x ie t y a r e m o s t p r o n e t o t h e d e ve l o p m e n t o f p e p ti c u l ce r s . T h e y o f te n h a ve g a s tr ic a ci d

08-May-15
Page 63 of 159
s e c r et i o n r a t es th a t a r e a s m u ch as 1 5 ti m e s h ig h e r th a n n o r m a l b e tw ee n me a l s. I t i s t h o u g h t th at t h e h i g h a c id in th e
s t o m ac h a n d d u o d en u m o v e r w h e l m s t h e b i ca r b o n a t e n o r m a ll y p r o d u ce d b y t h e d u o d en u m a n d r e d u c es th e ef f e c ti v en e ss o f
t h e m u c o u s l in in g , l e av i n g i t vu ln e r a b le t o H . p y l o r i. T h e b a ct e r i a e r o d e t h e p r o t e ct iv e m u c o u s li n i n g o f t h e s to m a c h ,
i n fl a m i n g t h e m u c o sa a n d m a k i n g i t v u l n er a b le t o t h e e f f e ct s o f t h e g a s tr i c a c i d a n d d i g e s ti v e e n zy m e s ( p e p s in ) p r o d u c e d
b y t h e s to m a c h .
I f t h e u l c e r er o d es i n t o th e g a s t r ic a r te r i e s, i t ca n c a u s e li f e -t h r e a t en in g b l e e d in g . M o s t u l c er s a r e e r a d i ca t ed , w i th lo w
r at e s o f r e c u r r e n ce , a f te r a n t i b i o ti c t h e r a p y c o mb in e d w i th u s e o f a n ta c id s. B e c a u s e t h e s e cr e t io n o f a c i d b y p a r i et a l c e ll s
o f t h e s to m a c h is l a r g e ly c o n t r o ll e d b y t h e va g u s n e r ve s , v a g o to m y (s u r g ic a l s e ct i o n o f th e va g u s n e r ve s ) i s p er fo r me d i n
s o m e p e o p l e w it h c h r o n ic o r r e cu r r i n g u lc e r s t o r e d u c e th e p r o d u c t io n o f a c i d . V a g o t o m y m a y a ls o b e p e r f o r m ed in
c o n ju n c ti o n w it h r e s e ct io n o f t h e u lc e r a te d a r e a (a n tr e c to m y , o r r e se c ti o n o f t h e p y l o r ic a n t r u m ) to r e d u ce a ci d s e cr e t io n .
A tr u n c a l v a g o t o my ( su r g i ca l se c ti o n o f t h e v ag a l t r u n ks ) i s r a r e ly p e r f o r m e d b e ca u se t h e in n e r v a ti o n o f o t h e r a b d o m i n a l
s t r u c tu r e s i s a l s o s a c r if i c ed (F ig . B 2 . 1 1A ) . I n s e le c ti v e g a st r ic v a g o to m y , t h e st o m a ch i s d e n e r v a te d b u t t h e v a g a l
b r a n c h e s t o t h e p y lo r u s, l i v er a n d b i li a r y d u c t s, i n t e st in e s, a n d ce l ia c p l e xu s a r e p r e s e r ve d ( Fi g . B 2 . 1 1B ) . A s el e ct i ve
p r o x im a l va g o t o m y a t te m p t s t o d e n e r v a t e e v e n m o r e sp e c if i c a ll y th e a r e a i n w h ic h t h e p a r i e ta l ce l ls a r e lo c a te d , h o p i n g
t o a f f ec t th e a c id -p r o d u c in g c el l s w h i le s p a r i n g o t h e r g a s tr i c f u n c t io n (m o ti l i ty ) s ti m u l a t ed b y t h e v a g u s n e r v e (F ig .
B 2 . 1 1C ).
A p o st e r i o r g a st r i c u lc e r m ay e r o d e t h r o u g h t h e st o m a ch w a ll i n t o th e p an cr ea s , r e su lt i n g i n r e f e r r e d p a i n t o th e b ac k . I n
s u ch c a s es , e r o si o n o f t h e s p le n ic a r te r y r e s u l ts in se v e r e h e m or r h a g e i n t o th e p e r i t o n e a l c a v it y . Pa i n i m p u l s e s f r o m th e
s t o m ac h a r e c a r r ie d b y v i sc e r a l a f f e r e n t fi b e r s th a t a c co m p a n y s y mp a th et i c n er ve s . T h i s f a c t i s e v i d e n t b e ca u se th e p a in
o f a r e c u r r e n t p e p t ic u l c er m a y p e r s is t a f t e r co m p l e te v a g o to m y , w h e r e as p a t ie n ts w h o h a ve h a d a b il a te r a l
s y m p a th e ct o m y m a y h a v e a p e r f o r a t e d p e p t ic u l c er a n d e xp er i e n c e n o p a i n .
F i g u r e B 2 . 11 . V a g o t o m y . T r u n ca l (A ) , se l e ct iv e g a s tr i c ( B ) , a n d s e l ec t iv e p r o x im a l (C ) va g o t o m y ar e s h o w n .
V is ce r a l R ef e r r ed P a in
P a i n i s a n u n p le a s a n t s e n s a ti o n a s so c i a te d w it h a c tu al o r p o t e n t ia l ti s su e d am a g e a n d me d i a t ed b y s p e c if i c n e r v e f i b e r s to
t h e b r ai n , w h e r e i ts co n sc i o u s a p p r e ci a t io n ma y b e m o d i fi e d . O r g a n ic p a i n a r i si n g f r om a n o r g a n s u c h a s t h e s to m a c h
v a r i e s f r o m d u ll to s e v er e ; h o w e v e r , th e p a in is p o o r l y lo c a li z e d . I t r a d ia t es t o t h e d e r m a t o me l e ve l , w h ic h r e c e iv e s
v i s ce r a l af f e r e n t f ib er s f r o m th e o r g a n c o n c er n e d . V i s ce r a l r ef e r r e d p ai n f r o m a g a s tr i c u l ce r , f o r e x a mp le , i s r e f e r r e d t o
t h e e p i g a s tr i c r eg io n b e ca u se t h e st o m a ch i s su p p l i ed b y p ai n a f f e r e n t s t h a t r e a ch t h e T 7 a n d T 8 sp i n a l s en so r y g a n g l ia
a n d s p in a l c o r d s e g m en ts t h r o u g h t h e g r e a te r s p l a n c h n i c n e r v e ( Fi g . B 2 . 1 2 ) . T h e b r a i n i n t er p r e ts th e p a in a s t h o u g h t h e
i r r i t a ti o n o c cu r r e d i n th e sk i n o f th e e p i g a s tr ic r e g i o n , w h ic h i s al s o su p p l ie d b y t h e s am e s en so r y g a n g l ia a n d sp i n a l c o r d
s e g m e n t s.
P a i n a r i s in g f r o m th e p a r i e t al p e r i to n e u m is o f th e s o m a ti c ty p e a n d i s u su a ll y se v e r e . T h e s it e o f i t s o r i g i n c a n b e
l o c a li z ed . T h e a n a t o m ic a l b as i s f o r t h i s l o c al i z at i o n o f p a i n i s t h a t t h e p a r i e ta l p e r i to n eu m is su p p l i ed b y so m a ti c se n s o r y
f i b e r s th r o u g h th o r a ci c n e r v es , w h e r e as a vi s cu s s u c h a s th e a p p e n d i x i s su p p l i ed b y v i sc e r a l a f f e r e n t f ib er s i n th e le s se r
s p l a n c h n ic n e r v e . I n f l a m ed p a r ie t a l p e r i t o n e u m i s e x tr e m e l y s e n s it i ve t o s t r e tc h i n g . W h e n d i g i t al p r e s su r e is a p p l i ed t o
t h e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l w al l o ve r t h e s it e o f i n f l a m m at i o n , t h e p a r i e ta l p e r it o n e u m i s st r e tc h e d . W h e n th e fi n g e r s a r e
s u d d e n l y r em o v e d , e x tr e m e lo c a l iz e d p a i n i s u su al l y f e l t, k n o w n a s r e b o u n d te n d e r n e ss .

08-May-15
Page 64 of 159
F i g u r e B 2 . 12 .
P .2 57
P .2 58
S u r fa ce A n at o m y o f t h e St o m a ch
T h e su r f a ce m a r k in g s o f t h e s to m a ch v a r y b ec a u s e it s s i ze a n d p o si t io n ch an g e u n d e r va r i o u s c ir c u m s ta n ce s (e . g . , a f t e r
a h ea v y m ea l ) . I n th e su p in e p o si t io n , th e s t o ma c h c o m m o n l y l i es i n t h e r ig h t an d l ef t u p p e r q u a d r a n ts , o r e p i g a st r i c,
u m b i li c a l, a n d le f t h y p o ch o n d r ia c a n d l u m b a r r e g i o n s (F i g . S A 2 . 2 ) . I n t h e e r e ct p o s it io n , th e st o m ac h m o v e s i n f e r i o r l y. I n
a s t h e n i c ( t h i n , w e a k ) i n d iv i d u a l s, t h e b o d y o f t h e st o m a ch ma y e x te n d i n to t h e p e lv i s ( Fi g . 2 . 2 9 ). T h e st o m ac h i s u s u a l ly
p a r ti a l ly o v er la i n b y t h e tr a n s v er se c o l o n n e a r th e l e f t c o l ic f le x u r e . T h e su r f ac e m ar ki n g s o f t h e st o m a ch i n t h e s u p i n e
p o si t io n in cl u d e ( Fi g . S A 2 . 2 ) t h e :
F i g u r e SA 2 . 2.
C a r d i a l o r if ic e : w h i c h u s u a l ly l ie s p o s te r i o r to t h e 6 t h l e f t c o st a l c a r t il a g e , 2 4 cm f r o m th e m e d i a n p l a n e a t th e
l e v e l o f th e T 1 1 ve r t e b r a .
l
l
F u n d u s: w h i ch u su a ll y li e s p o st e r io r t o th e le f t 6 th r i b in th e p la n e o f t h e M C L .
G r e a te r c u r v a tu r e : w h i c h p a s se s in f er i o r l y to t h e le f t a s f a r a s t h e 1 0 th le f t ca r t il a g e b e f o r e tu r n i n g m e d i a l ly to
r ea c h t h e p y l o r ic a n t r u m .
L e s se r c u r v a tu r e : w h i c h p a s se s fr o m t h e r i g h t s id e o f t h e ca r d ia t o t h e p y l o r i c a n t r u m ; th e m o s t i n f e r i o r p a r t o f t h e
P y l o r i c p a r t o f th e st o m a c h in th e s u p in e p o si ti o n : w h ic h u su a ll y li e s a t th e l e v el o f th e 9 th co s t al c a r ti l ag e s a t t h e
P y l o r u s in th e e r e c t p o si ti o n : w h ic h u su a ll y li e s o n th e r i g h t s id e; i ts lo c a ti o n v a r i e s f r o m th e L 2 t h r o u g h L 4
c u r va t u r e i s m a r k e d b y th e a n g u l a r i nc i su r e, w h i ch li e s j u st to t h e le f t o f t h e m i d l in e.
l e v e l o f L 1 v e r t eb r a ; t h e p y l o r ic o r i fi c e i s a p p r o x i ma t e ly 1 . 2 5 c m le f t o f t h e m i d li n e.
vertebra.
P .2 59

08-May-15
Page 65 of 159
T h e st o m a ch is th e d il a t ed p o r ti o n o f t h e a li m e n t a r y t r a c t b e t w e e n t h e es o p h a g u s a n d t h e d u o d e n u m , s p e c ia l iz e d t o
a c c u m u l a te i n g e s te d f o o d a n d p r e p a r e i t c h e m ic a l ly a n d m e c h a n i c al l y f o r d ig es t io n . T h e st o m a ch li e s a s y mm e t r ic a l ly i n
t h e a b d o mi n a l c av i ty , t o th e l e f t o f t h e m id l i n e a n d u su a ll y in th e u p p e r l e ft q u ad r a n t . T h e a b d o m i n a l p o r t io n o f t h e
e s o p h ag u s en te r s it s ca r d i a l p o r ti o n , an d i ts p y lo r ic p a r t l e a d s to t h e e xi t t o t h e d u o d e n u m . G a st r i c e m p ty i n g i s co n tr o l l ed
b y t h e p y l o r u s . I n l i fe , i t s i n t er n a l s u r fa c e is c ov e r e d w i t h a p r o t e ct iv e l ay e r o f m u c u s , o ve r l y in g g a s tr i t ic f o ld s t h a t
d is a p p e a r w i t h d i s te n s i o n . T h e s to m a c h i s i n t r a p e r i to n e al , w it h t h e le s se r o m e n t u m ( en cl o s in g t h e a n a st o m o se s b e tw e en
r ig h t a n d l ef t g a st r i c v e ss e l s) a tt a ch ed to i ts le s se r c u r v a t u r e , a n d t h e g r e a t e r o me n tu m ( e n c lo s i n g t h e a n a s to m o s es
b e tw e e n r ig h t a n d le f t g a st r o - o me n ta l ve s se l s ) a tt a c h e d to i t s g r e a t e r cu r va t u r e . T h e v e s se l s o f i ts cu r v a tu r es s er ve t h e
b o d y a n d p y l o r ic a n t r u m o f t h e st o m a ch . T h e u p p e r b o d y a n d f u n d u s a r e se r v e d b y sh o r t a n d p o s te r i o r g a s tr i c v e s se l s.
T h e tr i l a m in ar s m o o th m u s cl e o f t h e s to m a c h a n d g a st r i c g l a n d s r e c ei v e p a r a sy m p a th e ti c i n n e r v at i o n f r o m th e v a g u s;
s y m p a th e ti c i n n e r v at i o n t o t h e s to m a c h i s v a so c o n s t r ic t iv e a n d a n t i p e r is t a lt ic .
Small Intestine
T h e sm al l in t e st i ne, c o n s i st in g o f th e d u o d e n u m , j ej u n u m , a n d il e u m ( Fi g . 2 . 3 4 ) , i s t h e p r i m a r y s i te f o r a b s o r p t io n o f
n u t r ie n ts f r o m in g e st e d m a te r i a ls , a n d e x te n d s f r o m t h e p y l or u s to t h e il e o ce c a l j u n c ti o n w h e r e t h e i l eu m j o i n s th e ce c u m
( th e fi r s t p ar t o f th e la r g e i n t e st in e ). T h e p yl o r i c p a r t o f t h e st o m a ch e m p t i es i n t o th e d u o d e n u m , d u o d e n a l a d m i ss i o n
b ei n g r eg u l a te d b y t h e p y lo r u s .
Duodenu m
T h e d u o d e n u m (L . th e b r ea d th o f 1 2 f i n g e r s ), t h e f i r st a n d s h o r t e st (2 5 c m ) p a r t o f th e s m a ll i n t es t in e, i s al s o th e w id es t
a n d m o st f ix e d p a r t . T h e d u o d e n u m p u r s u e s a C -s h a p e d c o u r s e a r o u n d th e h e ad o f t h e p a n cr e a s (F ig . 2 . 3 5 C ) . T h e
d u o d e n u m b e g i n s a t th e p yl o r u s o n t h e r i g h t s id e a n d e n d s a t t h e d u o d e no je j u na l ju n ct i o n o n th e le f t s i d e (F ig . 2 . 3 5B &
C ). T h i s j u n ct io n o cc u r s a p p r o xi m a te l y a t th e l e v el o f th e L 2 v e r te b r a , 2 3 c m t o t h e le f t o f t h e m id li n e . T h e ju n c ti o n
u su a ll y ta k e s t h e f o r m o f a n ac u t e a n g l e , th e d u o d e n o j e j un a l f l e x u r e . M o st o f t h e d u o d e n u m i s fi x e d b y p e r i to n eu m to
s tr u c tu r e s o n t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l a n d is c o n s id e r e d p ar ti a ll y r e tr o p er i t o n e a l. T h e d u o d en u m i s d i v is i b l e i n t o f o u r
p ar ts (F ig . 2 . 3 5C ; T a b l e 2 . 8 ):
S u p e r i o r (f i r s t) p a r t: sh o r t ( a p p r o x i m a te l y 5 cm ) an d l ie s a n t er o l a t er al t o t h e b o d y o f t h e L 1 v e r t eb r a .
D e sc e n d i n g ( s ec o n d ) p a r t : l o n g e r (7 1 0 c m ) a n d d e sc e n d s a lo n g t h e r ig h t si d e s o f t h e L 1 L 3 v e r te b r a e .
H o r iz o n t a l ( t h i r d ) p a r t: 6 8 c m l o n g a n d c r o s se s th e L 3 v e r te b r a .
A s c e n d i n g ( f o u r t h ) p a r t : s h o r t (5 cm ) a n d b e g i n s a t t h e le f t o f t h e L 3 ve r t e b r a a n d r i s e s s u p e r i o r l y a s f ar a s th e
s u p er i o r b o r d e r o f t h e L 2 ve r t e b r a .
T h e fi r s t 2 cm o f th e su p e r io r p a r t o f th e d u o d e n u m , i mm e d i a te l y d i st a l t o th e p yl o r u s, h as a m es e n t e r y a n d is m o b i le .
T h i s f r e e p a r t, c a l le d t h e a m p u l l a (d u o d e n a l ca p ) , h a s a n a p p e a r a n c e d i st i n c t f r o m th e r em a i n d e r o f t h e d u o d en u m w h e n
o b se r v e d r a d i o g r a p h ic a ll y u s in g c o n t r a st me d iu m. T h e d i st a l 3 cm o f th e s u p e r io r p ar t a n d t h e o t h e r t h r e e p a r ts o f th e
d u o d e n u m h a v e n o me s e n t er y a n d a r e i m m o b i le b e c a u s e t h e y a r e r et r o p e r i to n e al . T h e p r in ci p a l r e la t i o n s h i p s o f t h e
d u o d e n u m ar e o u tl i n e d i n T a b l e 2 . 8 a n d i ll u s t r a te d i n Fi g u r e 2 . 3 5 .
T h e su p e r io r p a r t o f th e d u o d e n u m a sc e n d s f r o m th e p yl o r u s a n d i s o ve r l a p p e d b y t h e li v e r a n d g a l l b l ad d e r . P e r it o n e u m
c o v er s i ts a n t e r io r a s p e ct , b u t i t i s b a r e o f p er i t o n e u m p o s te r i o r l y , ex c e p t f o r t h e a m p u l l a. T h e p r o x im a l p a r t h a s t h e
h e p a to d u o d e n a l li g a m e n t (p ar t o f th e l e s se r o m e n t u m ) a t ta c h e d s u p e r i o r l y an d t h e g r e a te r o m e n t u m a tt a ch e d in f e r io r l y
( se e Fi g . 2 . 2 0 ).
T h e d e s ce n d i n g p a r t o f t he d u o d e nu m r u n s in f er io r l y , cu r v in g a r o u n d th e h e a d o f th e p a n cr e a s (F ig . 2 . 3 5 ; T a b le 2 . 8 ) .
I n it i a ll y , it li e s t o t h e r ig h t o f a n d p a r a l le l to t h e I V C . T h e b i le a n d m a i n p a n cr e a t ic d u ct s e n t e r i ts p o st e r o m e d i al
P .2 60
w a ll . T h e s e d u c ts u s u a l l y u n i te t o f o r m t h e h e p a t o p a n c r e a ti c a m p u l la, w h i ch o p e n s o n th e su mm i t o f a n e m i n e n c e ,
c a ll e d t h e m a j o r d u o d e na l p a p i ll a, l o ca t e d p o s te r o m e d i al l y i n t h e d e s ce n d i n g d u o d e n u m. T h e d e sc e n d i n g p a r t o f t h e
d u o d e n u m is e n t ir e l y r et r o p e r i to n e a l. T h e a n te r i o r s u r f a ce o f i ts p r o x im a l a n d d i s ta l th ir d s i s co v e r e d w i th p e r it o n e u m ;
h o w e v er , th e p e r i t o n e u m r e f le c ts f r o m it s mi d d le th i r d to f o r m t h e d o u b le - la y e r e d m es e n t e r y o f t h e tr an s ve r s e c o l o n , t h e
t r a n s v er se m e so c o lo n .

08-May-15
Page 66 of 159
F i g u r e 2. 3 4 . S m a l l a n d l a r g e i n te s t in e s . A. N o t e th e c o n v o l u t io n s o f s m a ll in te s ti n e i n s it u , e n ci r c le d o n th r e e
s id es b y th e la r g e i n t e st in e an d r e v ea l e d b y e le v a ti n g g r e a te r o m e n t u m . B . T h e co n vo l u t i o n s o f s m a ll i n t es t in e h a ve
b e e n r e t r a ct e d su p e r i o r l y t o d e m o n s tr a t e t h e m e se n te r y . C . T h i s o r i e n t a ti o n d r a w i n g o f t h e a li m e n t ar y s y st e m
i n d i c a te s t h e g e n er al p o s i ti o n a n d r el a t io n sh ip s o f th e in te s ti n e s . D . T h e b lo o d su p p l y o f t h e i le o c ec a l r eg io n is
shown .
T h e in f e r i o r o r ho r i zo nt a l p a r t o f t h e d uo d e n um r u n s tr an sv e r s e ly to t h e l e ft , p a s si n g o ve r t h e I V C , ao r ta , a n d L 3
v e r t e b r a . I t i s c r o s se d b y t h e s u p e r i o r m es e n t e r ic a r t er y a n d ve i n a n d t h e r o o t o f th e m e s en te r y o f th e j e j u n u m a n d
i l e u m . S u p e r io r t o i t i s t h e h e a d o f th e p a n c r e a s a n d it s u n c in a te p r o c e ss . T h e a n t e r i o r su r f a ce o f th e h o r i zo n ta l p a r t i s
c o v e r e d w i th p e r it o n e u m , ex c ep t w h e r e it is c r o ss e d b y th e s u p er io r m e s en te r i c v e s se l s a n d th e r o o t o f th e m e s en te r y .
P o s t er io r l y it is s ep a r at e d f r o m th e v e r t e b r a l c o l u m n b y t h e
P .2 61
P .2 62
P .2 63
r ig h t p so a s ma j o r , I V C , a o r t a, a n d th e r ig h t t e st i cu la r o r o v a r i a n v es s el s .

08-May-15
Page 67 of 159
F i g u r e 2. 3 5 . D u o d e n u m , p a n cr e a s, a n d s p l e e n. A . T h e d u o d e n u m, p a n c r e as a n d s p l e e n a n d t h e i r b l o o d su p p l y a r e
r e v e al e d b y r e m o va l o f th e s t o ma c h , t r a n s v er se c o lo n , an d p e r i to n e u m . B . T h e an te r i o r a s p e ct o f t h e d u o d e n u m,
p a n cr e a s , a n d r e l a te d v a sc u l a tu r e is s h o w n . T h e d u o d e n u m i s m o l d e d a r o u n d t h e h e a d o f th e p a n c r e as . C . T h e
p o s t er i o r a s p e ct o f th e d u o d e n u m a n d p a n c r e a s i s sh o w n . T h e ab d o m in a l a o r t a a n d i n f e r i o r ve n a c a v a ( I V C ) o c cu p y
t h e v er t i ca l co n ca v i ty p o s te r i o r t o t h e h ea d o f t h e p a n c r e a s a n d th ir d p a r t o f t h e d u o d e n u m . T h e u n c i n a te p r o c e s s i s
t h e e xt e n s io n o f th e h ea d o f t h e p a n c r e a s t h a t p a ss e s p o st e r io r t o th e su p e r io r m e s e n t er i c ve s se l s. T h e b i le d u ct is
d e s ce n d in g i n a f is s u r e (o p en e d u p ) i n th e p o st e r i o r p a r t o f t h e h e a d o f th e p a n c r e as . S M V, s u p er i o r m e se n te r i c v e in .

08-May-15
Page 68 of 159
T a b le 2 . 8. R e l a ti o n s hi p s o f t he D uo d e n um
T h e a sc e n d i n g p a r t o f th e d u o d e nu m r u n s s u p e r io r l y a n d a l o n g t h e l ef t si d e o f th e ao r ta t o r ea c h t h e in f e r io r b o r d e r o f
t h e b o d y o f t h e p a n c r e a s. H er e i t c u r ve s a n t er i o r l y to j o in th e j e j u n u m a t t h e d u od e n o j e ju n a l ju n c ti o n , s u p p o r t ed b y t h e
a t t ac h m e n t o f a su s p e n s o r y m us c l e o f t h e d uo d e n um ( l ig am e n t o f T r e i tz ). T h i s m u s c le i s c o m p o se d o f a s li p o f sk e l e ta l
m u sc l e f r o m t h e d i a p h r a g m a n d a f i b r o m u sc u l a r b a n d o f s m o o th mu sc l e f r o m t h e th i r d a n d f o u r th p a r ts o f th e d u o d e n u m .
C o n t r a c ti o n o f th i s m u s c le w i d e n s t h e a n g l e o f t h e d u o d e n o j e ju n a l f le x u r e , f a c il i ta t in g m o ve m e n t o f th e i n t e st i n a l
c o n te n t s. T h e su sp en so r y m u s c le p a s se s p o s te r i o r to t h e p a n c r e a s a n d sp le n ic ve i n a n d a n t er i o r t o th e l e f t r e n al v e in .
T h e a r te r i e s o f t h e d u o d en u m a r i se f r o m th e c e li a c tr u n k a n d t h e su p e r i o r m es e n t e r ic a r te r y ( Fi g . 2 . 3 5 ) . T h e c e li a c t r u n k ,
v i a th e g a s tr o d u o d en a l a r te r y a n d it s b r a n c h , t h e su p er io r p a n cr e a ti c o d u o d e na l a r t er y, s u p p l ie s th e d u o d e n u m
p r o x im a l to t h e e n t r y o f t h e b i le d u ct in to t h e d e s ce n d in g p a r t o f th e d u o d e n u m . T h e su p e r i o r m es e n t e r ic a r te r y , t h r o u g h
i t s b r a n c h , t h e in f e r i o r p a nc r e a t ic o d u o d e n a l a r te r y , s u p p l i e s t h e d u o d en u m d i s ta l to t h e e n t r y o f t h e b i le d u ct . T h e
p a n c r e at i co d u o d e n a l a r te r i e s l i e i n t h e c u r v e b e tw ee n th e d u o d e n u m an d t h e h e a d o f th e p a n c r ea s a n d s u p p ly b o t h
s t r u c tu r e s. T h e an a st o m o si s o f t h e s u p e r i o r a n d i n f e r i o r p a n c r e a ti c o d u o d en a l a r t e r ie s , w h ic h o c cu r s a p p r o x im a t el y a t t h e
l e v e l o f e n t r y o f t h e b i l e d u c t ( o r , a cc o r d i n g t o so m e a u t h o r s , a t t h e j u n ct io n o f th e d e s c en d i n g a n d h o r i zo n ta l p a r t s o f t h e
d u o d e n u m ) i s f o r m e d b et w e e n t h e ce l i a c a n d t h e s u p e r i o r m e se n te r i c a r t e r ie s . A n i m p o r t a n t tr a n s i ti o n i n t h e b l o o d s u p p ly
o f t h e d i g e s ti v e t r a ct o c cu r s h er e: p r o x i ma l l y, e x te n d i n g o r a d ( to w a r d th e mo u th ) t o a n d i n c l u d i n g t h e a b d o m i n a l p a r t o f
t h e e s o p h a g u s, t h e b l o o d i s s u p p l ie d t o th e a l i me n ta r y tr a c t b y t h e c el i a c t r u n k; d i st a l ly , e x te n d in g a b o r a d ( a w a y f r o m
t h e m o u t h ) to t h e l e ft c ol i c f l e xu r e , th e b lo o d is su p p l i ed b y t h e S M A . T h e b a si s o f t h i s t r a n s i ti o n i n b lo o d s u p p l y i s
e m b r y o l o g i ca l ; t h i s is th e j u n c ti o n o f t h e f o r e g u t a n d m i d g u t ( Mo o r e a n d Pe r s a u d , 2 0 0 3 ) .
T h e ve i n s o f th e d u o d e n u m f o ll o w t h e a r te r i e s a n d d r a i n i n t o th e p o r ta l ve i n, s o m e d ir e c tl y a n d o t h e r s in d i r ec t ly , t h r o u g h
t h e s u p e r i o r m e se n te r i c a n d sp l e n i c ve i n s (F ig . 2 . 3 2 ) .
T h e ly m p h a ti c v e ss e l s o f th e d u o d e n u m f o ll o w t h e a r t er i e s . T h e a n t e r io r l y m p h a t ic v es s el s o f t h e d u o d e n u m d r a in in to t h e
p a n c r e at i co d u o d e n a l l ym p h n o d e s , lo c a te d a l o n g t h e s u p e r i o r a n d i n fe r i o r p a n cr e a t ic o d u o d e n a l a r t e r i es , a n d i n t o t h e
p yl o r i c l y m p h n o d e s, w h i ch li e a lo n g th e g a st r o d u o d e n a l a r t e r y (F ig . 2 . 3 6 ) . T h e p o s te r i o r ly m p h a ti c v e ss e l s p a s s p o st e r io r
t o t he he a d
P .2 64
o f t h e p a n cr e a s a n d d r a i n i n t o th e s u p e r i o r m e se n te r ic l ym p h n o d e s. E f f er e n t l y mp h a t ic ve s se l s f r om t h e d u o d e n a l
l y m p h n o d e s d r a in i n to t h e ce l ia c l ym p h n o d e s .

08-May-15
Page 69 of 159
F i g u r e 2. 3 6 . L y m p h a ti c d r a i n a g e a nd in n e r v a ti o n o f d u o d e n u m , p a n c r e a s, a n d s p l e e n . T h e cl o s e p o si ti o n al
r e l a ti o n s h i p o f th e se o r g a n s r e s u l ts in sh a r in g o f b l o o d v es s el s , ly m p h a ti c v e ss e l s, a n d n e r v e p a th w a ys , i n w h o l e o r
in part.
T h e n e r v e s o f t h e d u o d e n u m d e r i ve f r o m th e va g u s a n d g r e a te r a n d le s s e r ( a b d o m i n o p e l vi c ) s p l a n c h n i c n e r v es b y w a y o f
t h e c e li a c a n d su p e r i o r me s e n t e r ic p l e xu se s , f r o m w h i c h th e y a r e c o n v e ye d t o th e d u o d e n u m vi a p e r i a r te r i a l p le x u s e s
e x t en d i n g t o th e p a n c r e at i co d u o d e n a l a r te r i e s ( se e a l so S u m m a r y o f t h e I n n er va t io n o f th e A b d o m in a l V i s ce r a , in
t h i s ch a p te r ) .
Du o d e n a l U lc e rs
D u o d e na l (p ep t i c ) u lc e r s a r e in f la m m a to r y e r o s io n s o f t h e d u o d en a l m u c o s a . Mo s t ( 6 5 % ) d u o d en a l u lc e r s o c c u r i n t h e
p o s te r i o r w a l l o f t h e su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d en u m w i t h i n 3 c m o f th e p y l o r u s . O cc a s io n a ll y , a n u l c er p er fo r at e s t h e
d u o d en a l w a ll , p e r m i tt in g th e co n te n t s to e n t e r th e p er i t o n e a l c a v it y an d c au si n g p e r i to n i t is . B e c a u s e t h e s u p e r i o r p a r t o f
th e d u o d e n u m cl o s el y r e la t e s t o t h e l i ve r , g a l l b l ad d e r , a n d p an cr ea s , a n y o f th es e st r u c t u r e s m a y b e c om e a d h er e n t t o th e
in f la m e d d u o d e n u m a n d a ls o b e co m e u l c er at e d a s t h e l e si o n c o n t in u e s to t h e ti s su e t h a t su r r o u n d s i t . A l th o u g h b le e d i n g
f r o m g a st r i c o r d u o d e n a l u l ce r s co m m o n l y o cc u r s , e r o s io n o f t h e g a s tr o d u o d e n al a r t er y ( a p o st e r io r r el a t io n o f t h e
su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d en u m ) b y a d u o d e n a l u l ce r r e s u l ts i n s ev e r e h e m o r r h a g e i n t o th e p e r it o n e a l ca v it y a n d
su b s eq u e n t p e r i to n it is .
De v el o p m en t a l C h an g e s in t h e M e so d u o d e nu m
Du r in g t h e e ar ly f e ta l p e r io d , th e e n ti r e d u o d en u m h a s a m e s e n t er y ; h o w e v e r , m o st o f it f u s es w i t h t h e p o st e r i o r
a b d o m i n a l w a ll b e c au s e o f p r e s su r e f r o m t h e o v e r ly i n g t r a n s v er se c o lo n . B e ca u se th e at t a ch me n t o f th e me s o d u o d en u m
to t h e w a l l i s se c o n d a r y (h a s o c cu r r e d t h r o u g h f o r m a ti o n o f a f u s io n f a sc ia ; d i sc u s s ed u n d er E m b r y o l o g y o f t h e
P er it o n e a l C a v it y , i n t h i s c h a p t e r ), t h e d u o d e n u m a n d th e cl o se l y as s o ci a te d p a n c r ea s ca n b e se p a r a t e d (s u r g ic a ll y
m o b il i ze d ) f r o m th e u n d e r l y in g r e t r o p e r it o n e a l vi s ce r a d u r in g s u r g i c a l o p e r a t io n s i n v o l v in g th e d u o d e n u m w i th o u t
en d a n g er in g th e b lo o d su p p l y t o th e ki d n ey o r t h e u r e t er .
P ar a d u o d en a l H e rn ia s
T h e r e a r e tw o o r t h r ee i n c o n s ta n t f o l d s a n d f o ss a e (r e c es s es ) ar ou n d t h e d u o d e n o j e j u n a l j u n c t io n (F ig . B 2 . 1 3 ) . T h e
p a r a d u o d en a l f o l d a n d fo s s a a r e l a r g e a n d l i e t o th e l e f t o f t h e a sc e n d i n g p a r t o f t h e d u o d en u m . I f a lo o p o f i n t e st i n e
en te r s th i s f o s sa , i t m a y st r a n g u l at e . Du r i n g r e p a i r o f a p a r a d uo d e n a l h e r n ia, c a r e mu st b e ta k e n n o t t o in ju r e th e
b r a n c h e s o f t h e i n f e r i o r m es e n t e r ic a r te r y a n d v e i n o r t h e a sc e n d i n g b r a n c h e s o f t h e l ef t co l i c a r t e r y , w h i c h a r e r e la t ed to
th e p a r a d u o d e n al f o l d a n d f o s sa .

08-May-15
Page 70 of 159
F i g u r e B 2 . 13 .
P .2 65
T h e d u o d en u m i s t h e f ir st p a r t o f t h e sm a l l i n te s ti n e , r e c ei v in g c h y m e m i x ed w i th g a st r i c a c id a n d p e p s in d i r e ct ly f r o m th e
s t o m ac h v i a th e p y l o r u s . I t fo l l o w s a m o s tl y se c o n d a r i l y r et r o p e r i to n e a l, C -s h a p e d c o u r s e a r o u n d th e h e ad o f t h e
p a n c r e as . I t s d e s ce n d i n g p a r t r e ce i v es b o t h t h e b i le a n d t h e p a n cr e a t ic d u ct s. A t o r j u s t d is ta l to t h i s le v e l, a t r a n s it i o n
o c c u r s in th e b lo o d s u p p l y o f t h e a b d o m i n a l p a r t o f t h e a li m e n t ar y t r a ct . P r o x im a l to t h i s p o in t i t i s su p p l ie d b y b r an ch e s
o f t h e c el i a c t r u n k; d i st a l t o th i s p o i n t , i t i s s u p p li e d b y b r a n ch es o f th e s u p e r io r m e s en te r i c a r t e r y .
J e ju n u m a n d I le u m
T h e se c o n d p a r t o f th e s m a ll i n t es t in e, t h e j e j u n u m , b e g i n s a t t h e d u o d en o j ej u n a l f l e x u r e w h er e t h e a li m e n t a r y t r a c t
r e s u m e s a n in tr a p e r i t o n e a l c o u r s e . T h e t h i r d p a r t o f th e s m a ll in te s ti n e, t h e i l eu m, e n d s a t th e i l e o c e ca l j un c ti o n , th e
u n i o n o f th e te r m i n a l i l e u m a n d t h e c ec u m ( Fi g s . 2 . 3 4D a n d 2 . 3 7 ) . T o g e t h e r , t h e je j u n u m a n d i l e u m a r e 6 7 m l o n g , t h e
j e j u n u m co n st i tu t i n g a p p r o x im a te l y tw o f i f t h s a n d th e il e u m a p p r o x i m at e l y t h r e e f if t h s o f th e i n t r a p e r i to n e al s ec t io n o f t h e
s m a ll i n t es t in e. M o s t o f t h e j ej u n u m l ie s in th e l e f t u p p e r q u a d r a n t o f t h e i n f r a c o li c co m p a r t m e n t , w h e r e a s m o s t o f t h e
i l eu m li e s i n t h e r i g h t l o w e r q u a d r an t. T h e te r m i n a l il e u m u s u a l l y l i es i n th e p e lv i s f r o m w h ic h i t as c en d s , en d i n g i n t h e
m e d i a l a s p e ct o f th e c e cu m . A l th o u g h n o cl e a r l in e o f d e m a r c at i o n b e t w e e n t h e je j u n u m a n d i l e u m e xi s ts , th e y h a ve
d is ti n c t iv e ch a r a ct e r is t ic s t h a t a r e su r g i ca l ly i m p o r ta n t ( T a b l e 2 . 9 ) .

08-May-15
Page 71 of 159
F i g u r e 2. 3 7 . J ej u n um a n d i l eu m . T h e je j u n u m b e g i n s a t t h e d u o d en o j ej u n a l fl e x u r e a n d t h e i le u m e n d s a t th e
c e cu m. T h e co m b i n e d t e r m je j u n o il e u m i s s o m et i m es u s e d a s a n e x p r e s si o n o f t h e f a ct th a t t h e r e is n o c le a r e x te r n a l
l in e o f d em a r c a ti o n b et w e e n t h e j ej u n u m a n d th e i l e u m . L U Q , le f t u p p er q u a d r a n t; R L Q , r i g h t l o w e r q u a d r a n t .
T h e m e s e nt e r y is a f a n -s h a p e d f o l d o f p e r i to n eu m th at a tt a ch e s t h e j e ju n u m a n d il e u m t o t h e p o s t er io r a b d o mi n a l w a l l
( F ig . 2 . 3 4 B ; T a b l e 2 . 9A ) . T h e r o o t ( o r i g in ) o f th e m e se n t er y ( a p p r o x i m at e ly 1 5 c m l o n g ) i s d i r e c te d o b l i q u e l y ,
i n fe r i o r l y , an d t o t h e r i g h t ( Fi g . 2 . 3 8A ). I t e xt e n d s f r o m th e d u o d e n o j e j u n al j u n ct io n o n t h e le f t si d e o f ve r t e b r a L 2 t o th e
i l e o co l i c j u n ct i o n a n d t h e r i g h t s ac r o i li a c jo i n t . T h e a v e r a g e b r e a d th o f th e m e s en te r y f r o m it s r o o t t o t h e i n t e st in a l b o r d e r
i s 2 0 c m . T h e r o o t o f th e m e s en te r y cr o ss e s ( su cc e ss i ve l y ) t h e a sc e n d i n g an d h o r i z o n t a l p a r t s o f t h e d u o d e n u m,
a b d o m in a l a o r t a , I V C , r i g h t u r e te r , r i g h t p s o a s m a j o r , a n d r i g h t t e st ic u l a r o r o v a r ia n ve s se l s . B e tw ee n t h e t w o l a ye r s o f
t h e m e se n te r y a r e th e s u p e r i o r m e se n te r i c v e ss e ls , l ym p h n o d es , a va r i a b l e a mo u n t o f f a t , a n d a u to n o mi c n e r v es .
T h e s up e r i o r m e s e nt e r i c a r t e r y su p p l ie s th e je j u n u m a n d i l eu m (F ig . 2 . 3 8 ) . T h e S M A u s u a l l y a r i se s f r o m th e a b d o mi n a l
a o r t a a t t h e l ev e l o f t h e L 1 ve r t e b r a , a p p r o x i m at e l y 1 cm i n f e r io r t o th e ce l ia c tr u n k , a n d r u n s b e t w e e n th e la y e r s o f t h e
m e s e n t er y , s e n d i n g 1 5 1 8 b r a n ch e s t o th e j e j u n u m a n d i le u m. T h e a r te r i e s u n i te t o f o r m l o o p s o r a r ch es , c a ll e d
a r te r i a l a r c ad e s , w h i c h g i v e r i s e t o s tr a i g h t a r t er i e s , ca l le d v a s a r e ct a (F ig . 2 . 3 8B ; T a b l e 2 . 9C ).
T h e s up e r i o r m e s e nt e r i c v e in d r a i n s th e je j u n u m a n d i l e u m (F ig . 2 . 3 8 B ) . I t l i es a n t e r io r a n d to t h e r i g h t o f th e S MA in
t h e r o o t o f th e m e s en te r y (F i g . 2 . 3 8A ) . T h e S M V e n d s p o st e r io r t o th e n e ck o f th e p a n c r e as , w h e r e i t u n i t es w i t h th e
s p l e n i c v e i n t o f o r m t h e p o r t a l v e in (F ig . 2 . 3 5 ) .
S p e ci a l iz e d l ym p h a ti c v e s se l s i n t h e i nt e s ti n a l v il l i (t in y p r o j ec t io n s o f t h e m u c o u s m e m b r a n e) th a t a b s o r b f a t a r e c a ll e d
l a c te a l s . T h e y e mp ty t h e ir m i l k- l ik e f lu id in to t h e ly m p h a ti c p le x u s e s i n t h e w a l ls o f th e j e j u n u m a n d i l eu m . T h e l ac t ea l s
d r a in in tu r n i n t o ly m p h at i c v e ss e ls b e t w e e n th e la y e r s o f t h e m es e n t e r y . W it h i n t h e m e se n t e r y , th e l y m p h p a s s es
s e q u en ti a l ly th r o u g h t h r e e g r o u p s o f l ym p h n o d e s (F ig . 2 . 3 9 ) :
J ux t a - i nt e st i na l l ym p h n o d e s : l o ca t e d cl o s e t o t h e in te s ti n a l w a l l.
M e s e nt e r i c l y m p h no d e s : s c at t er ed a m o n g th e a r t e r i al a r c a d e s.
S u p e r i o r c e n tr a l n o d e s : lo c a te d a l o n g t h e p r o x i m a l p a r t o f th e S MA .
E f f e r en t l y m p h a t ic v es s el s f r o m t h e m e se n te r i c l y mp h n o d es d r a i n t o th e s u p er io r m e s en te r i c l y m p h n o d e s. L y m p h a ti c
v e s se l s f r o m t h e te r m i n a l il e u m f o ll o w t h e i le a l b r a n c h o f t h e il e o c o li c a r t e r y to t h e il e o c o l i c l y m p h no d e s .
T h e S M A a n d i t s b r a n ch e s a r e su r r o u n d e d b y a p e r iv a s cu la r n er ve p l e xu s t h r o u g h w h i c h th e n e r v es a r e co n d u c te d t o th e
p a r ts o f th e i n t e st i n e su p p l i ed b y t h i s a r te r y (F ig . 2 . 4 0 ) . T h e s ym p a t h e t ic f ib er s i n t h e n e r v e s t o th e j e j u n u m a n d i le u m
P .2 66
P .2 67
P .2 68
o r ig in at e in th e T 8 T 1 0 s eg me n ts o f th e s p i n a l co r d a n d r e a ch th e s u p e r i o r m es e n te r ic ne r ve p l e x u s t h r o u g h t h e
s y m p a th e ti c t r u n k s a n d t h o r ac i c a b d o mi n o p e lv i c ( g r e a te r , l e ss e r, a n d l e a st ) s p l a n c h n i c n e r v e s. T h e p r e sy n a p t i c
s y m p a th e ti c f i b e r s sy n a p se o n c e ll b o d i e s o f p o s t sy n a p t i c s y mp at h e t i c n e u r o n s in th e c e li a c an d s u p e r i o r m es e n t e r ic
( p r e v e r t e b r al ) g a n g l i a . T h e p a r a s ym p a t h e t ic f ib er s i n t h e n e r v e s t o th e j e j u n u m an d i le u m d er iv e f r o m t h e p o s t er i o r v a g a l
t r u n k s. T h e p r e sy n a p ti c p ar as y m p a th e ti c f i b e r s sy n a p s e w i th p o s ts y n a p t ic p a r a s ym p a t h e t ic n e u r o n s i n t h e m y e n t er i c an d

08-May-15
Page 72 of 159
s u b m u c o sa l p l ex u se s i n t h e i n t e st in a l w a ll (s e e al s o S u mm a r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o m i n a l V i sc e r a , i n t h i s
c h ap t e r ) .
T a b le 2 . 9. D i st i ng ui s h in g C h a r a c te r i s t ic s o f th e J ej u n um a n d I l e um i n th e L i vi n g B o d y

08-May-15
Page 73 of 159
F i g u r e 2. 3 8 . A r t e r i a l s u p p ly a nd m e s en t e r i es o f i nt e s ti n e s. A . T h e a r t er ie s su p p l yi n g th e l a r g e i n t e st in e a r e
s h o w n . T h e t r a n s ve r s e a n d s ig m oi d m e s o co l o n s a n d t h e m e se n t e r y o f t h e j e ju n u m a n d il e u m h a v e b e e n c u t a t th e ir
r o o t s. T h e il e o co l i c a n d r ig h t co l i c a r t er ie s o n th e r ig h t s i d e a n d t h e le f t co l i c a n d si g m o i d a r te r i e s o n th e l e f t s id e
o r i g i n a l ly c o u r s e d w i th in m es e n t e r ie s (a s ce n d in g a n d d e sc e n d i n g m e s o co l o n s ) t h a t b e ca m e f u s e d to t h e p o s te r i o r
w a l l ; t h e y ca n b e r e - e st a b l is h e d s u r g ic a ll y . B . A r te r i a l s u p p ly a n d ve n o u s d r a in a g e o f t h e s ma l l in te s ti n e . T h e
s u p e r i o r m e se n t e r i c a r t er y s u p p li e s t h e j e ju n o i l eu m , th e a s ce n d i n g , a n d m o st o f t h e t r a n s ve r s e co l o n ( n o t sh o w n ) .
T h e s u p er io r m e se n te r i c v e i n d r a i n s b l o o d f r o m th e i n t e st i n e in to t h e p o r t a l v e i n .

08-May-15
Page 74 of 159
F i g u r e 2. 3 9 . M e se n t e r i c l ym p h no d e s . T h e su p e r i o r me s e n t e r ic ly m p h n o d e s fo r m a s ys t em i n w h i ch th e c e n t r a l
n o d e s, a t th e r o o t o f th e s u p er i o r m e se n te r i c a r t e r y , r ec e i ve l ym p h f r o m th e m e se n te r i c, i l e o co l i c, r i g h t c o li c , a n d
m i d d l e c o l ic l ym p h n o d e s . T h e n o d e s a r e m o r e n u m e r o u s a d j a ce n t t o t h e i n t e st in e (j u x t a -i n t e st in a l l y m p h n o d e s) an d
l e ss n u me r o u s a l o n g t h e a r t er i e s . T h e e f fe r e n t v e ss e ls o f th e c e li a c a n d s u p e r i o r m es e n t e r ic l ym p h n o d e s f o r m t h e
i n t e st in a l l y m p h a t ic tr u n k , w h i ch u su a ll y e n d s in th e l e f t l u m b a r t r u n k b u t en d s in th e c h y l e c i st e r n i n 2 5 % o f p e o p l e .
I n g e n e r a l , sy m p a t h e ti c st i mu la t i o n r e d u c e s m o t il i ty o f th e in te s ti n e a n d s e cr et i o n a n d a c ts a s a v a so c o n s t r ic t o r , r e d u c in g
o r s t o p p i n g d ig es t io n an d m a ki n g b l o o d (a n d en e r g y ) a v a il a b l e f o r f le e i n g o r f i g h t i n g . P a r a sy m p a t h e ti c st i mu la t i o n
i n cr e a s es m o ti l it y o f t h e i n t e st in e an d s ec r e ti o n , r es t o r in g d i g e s ti v e a c ti v it y f o ll o w i n g a s y mp a th et i c r e a c ti o n . T h e s m a l l
i n te s ti n e a l so h a s se n so r y ( vi s ce r a l af f e r e n t ) f i b e r s . T h e i n t es t in e i s in se n si ti v e to m o st p a i n s ti m u l i , in cl u d in g cu tt i n g a n d
b u r n in g ; h o w e v e r , it is s en si t iv e to d is te n si o n t h a t is p e r c ei v e d a s c o li c (s p a sm o d ic a b d o m i n a l p a in s) .
Br ie f Re v ie w o f t h e E m b r yo lo g i c al Ro t a t io n o f t he M id g u t
A n u n d e r s ta n d i n g o f t h e r o ta t io n o f th e m i d g u t c la r i f i es t h e a d u l t a r r a n g e m en t o f t h e i n te s ti n es . T h e p r im o r d i a l g u t
co m p r i s e s t h e f o r e g u t , m id g u t , a n d h in d g u t ( Mo o r e a n d P er s a u d , 2 0 0 3 ) . P a in a r is i n g f r o m f o r e g u t
d e r i va t iv e s es o p h ag u s , st o m a ch , p a n c r e a s, d u o d e n u m , li v er , an d b i l ia r y d u ct s l o c al i z es i n th e ep ig a s t r ic r e g i o n . P a i n
a r is i n g f r o m m id g u t d e r i va t i ve s th e s m a ll i n t es t in e d is ta l t o b il e d u c t , ce c u m , a p p e n d ix , a s ce n d in g c o lo n , an d m o st o f
th e t r a n s v e r se c o lo n lo c a li z e s i n t h e p e r i u m b i li c a l r e g i o n . P a i n a r i si n g f r o m h i n d g u t d er i v a ti v e s t h e d i st a l p a r t o f t h e
tr a n sv e r s e c o l o n , d e s ce n d in g c ol o n , si g m o i d co l o n , a n d r e ct u m l o ca l i ze s in th e h y p o g a st r i c r e g io n .
Fo r 4 w e ek s , th e r a p id ly g r o w in g m id g u t , s u p p l i e d b y th e S MA , is p h y s io l o g i c al l y h e r n i a te d i n t o th e p r o x im a l p a r t o f t h e
u m b i l ic a l c o r d ( Fi g . B 2 . 1 4 A ) . I t i s a t ta c h e d t o th e y o l k s a c b y t h e y o lk s ta l k. A s i t r e t u r n s t o th e a b d o m in a l c a vi t y, t h e
m id g u t r o t a t e s 2 7 0 a r o u n d t h e a x is o f th e S MA ( F ig . B 2 . 1 4B C ). A s t h e r e la t iv e s iz e o f t h e l iv e r a n d k i d n ey s
d e cr e a s e s, t h e m id g u t r e tu r n s to t h e a b d o m i n a l ca v i ty a s i n c r e a se d s p a c e b ec o m e s a v a il a b l e . A s t h e p a r t s o f t h e in te s ti n e
r e ac h t h e i r d e f i n i ti v e p o si ti o n s , t h e i r me s e n t er ic a tt a ch m en ts u n d e r g o m o d i f ic a ti o n ( Fi g . B 2 . 1 4 D E ). S o me m e se n te r i e s
sh o r te n an d o t h e r s d is a p p e a r (e . g . , m o st o f d u o d e n al m e se n t e r y ). M a l r o ta t io n o f th e m i d g u t r e s u l ts in se v e r a l c o n g en it a l
a n o m a li e s s u c h a s vo l v u l u s (t w i s ti n g ) o f th e i n te s ti n e .
N av iga t i ng t he S m al l I nt e s t in e
W h e n p o r ti o n s o f th e s m a ll i n t es t in e h a ve b e e n d e l i ve r e d t h r o u g h a s u r g i c a l w o u n d , th e p r o xi m a l ( o r a d ) an d d i s ta l
(a b o r a d ) e n d s o f a lo o p o f b o w e l a r e n o t a p p a r e n t . I f yo u a r e t r y i n g t o f o ll o w t h e i n te s ti n e i n a p a r t i cu la r d i r e c ti o n ( e. g . ,
a tt e mp ti n g t o f o ll o w t h e i le u m t o th e il e o ce c a l j u n ct i o n ) , it is i mp o r ta n t t o kn o w w h i ch e n d is w h ic h . N o r m a l p e r i s ta l si s
m ay n o t b e p r e s en t t o p r o v i d e a c l u e . P la c e yo u r h a n d s o n ea c h s id e o f t h e i n t es t in e a n d it s me s e n t er y, a n d th en f o ll o w
th e m e s en te r y w i t h y o u r f i n g e r s to i ts r o o t (i ts a tt a ch m en t t o th e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll ), u n t w i st i n g t h e l o o p o f
in te s ti n e a s n e ce s sa r y . O n c e th e m e s en te r y a n d i n te s ti n e a r e st r a ig h t e n e d to m a t ch th e d ir e c ti o n o f t h e r o o t, t h e c r a n i a l
en d m u s t b e t h e o r a d e n d , a n d t h e ca u d a l e n d th e a b o r a d en d .
Is ch e m ia o f t he I nt e s t in e
O cc lu si o n o f t h e v a sa r e c ta b y e mb o li r e su lt s in is ch e m ia o f th e p a r t o f t h e in te s ti n e c o n c e r n e d . I f t h e is c h e m ia i s s e ve r e ,
n e c r o si s o f t h e i n v o lv e d s e g m en t r e s u l ts a n d i l e u s ( o b s tr u ct i o n o f th e i n t e st i n e ) o f t h e p a r a l yt i c t yp e o c c u r s . I le u s i s
a cc o m p a n i e d b y a s e v er e c o l ic k y p a i n , a l o n g w i th a b d o m in a l d i s te n si o n , v o m it i n g , a n d o f te n f e v e r a n d d e h yd r a ti o n . I f t h e
co n d i ti o n i s d ia g n o se d e a r l y ( e . g . , u si n g a s u p er i o r m e se n te r i c a r t e r io g r a m), t h e o b s tr u ct e d p a r t o f t h e v e ss e l m a y b e
cl e a r e d su r g i ca l l y.
P .2 69

08-May-15
Page 75 of 159
F i g u r e B 2 . 14
I le a l D iv er t i cu lum
A n i l ea l d i v e r ti c u lu m ( o f M e c ke l ) i s a c o n g en it a l a n o m al y th a t o c cu r s i n 1 2 % o f t h e p o p u l a ti o n . A r e m n an t o f t h e
p r o x im a l p a r t o f t h e e mb r y o n i c y o l k s ta l k , th e d iv e r t ic u l u m u s u a l l y a p p ea r s a s a f i n g e r - l ik e p o u c h ( Fi g . B 2 . 1 5 A ) . I t i s
a l w a y s at t h e si t e o f a tt a c h m e n t o f t h e y o lk s ta l k o n th e a n ti m e se n t e r i c b o r d e r (b o r d er o p p o s it e th e m e se n te r i c
a t t ac h m e n t ) o f t h e i le u m. T h e d i ve r t i cu lu m i s u s u a l ly l oc a t ed 3 0 6 0 c m fr o m t h e i le o c e ca l ju n c ti o n i n i n f a n ts a n d 5 0 c m
i n a d u l ts . I t m a y b e f r e e ( 7 4 % ) o r a tt a ch ed to t h e u m b i l ic u s (2 6 % ) ( Fi g . B 2 . 1 5 B ) . A lt h o u g h i t s m u c o s a i s mo s t ly i le a l in
t y p e , i t m a y a l s o i n cl u d e a r e a s o f a c id -p r od u c in g g a s tr i c ti ss u e , p an cr ea t ic t is su e , o r je j u n a l o r c o l o n i c m u c o s a . A n i le a l
d iv e r t ic u l u m m a y b e co m e in f la m e d a n d p r o d u ce p a i n m im i c ki n g th at p r o d u ce d b y a p p e n d i ci t is . I f g a s tr i c t i ss u e i s
i n cl u d ed , a p ep ti c u lc e r m a y o c c u r h e r e . F o r d is c u s si o n a n d il l u s tr a t i o n s o f t h e v a r io u s t y p e s o f i le a l d i ve r t ic u l a , s ee M o o r e
e t a l. ( 2 0 0 0 ) a n d Mo o r e a n d Pe r s a u d ( 2 0 0 3 ).

08-May-15
Page 76 of 159
F i g u r e B 2 . 15
P .2 70

08-May-15
Page 77 of 159
F i g u r e 2. 4 0 . I n n e r v a ti o n o f sm a ll i nt e st i ne . P r e s yn a p t ic sy m p a t h e ti c n e r v e f i b e r s o r ig in a te i n T 8 o r T 9 t h r o u g h
T 1 0 o r T 1 1 s eg me n ts o f th e s p i n a l co r d an d r e a ch th e c e li a c p le x u s t h r o u g h t h e sy m p a t h e ti c tr u n k s a n d g r e a te r a n d
l e ss e r (a b d o mi n o p el v i c) sp l a n c h n i c n e r v e s . A f te r s yn a p s in g in th e c e l ia c a n d s u p e r i o r m e se n t e r i c g a n g l ia ,
p o s t sy n a p t i c n er v e f i b e r s a c co m p a n y t h e a r t er i e s t o t h e in te s ti n e . A f f e r e n t f ib er s a r e co n ce r n e d w i th r e fl e x es a n d
p a i n . P r e s yn a p t ic p a r a s ym p a t h e t ic (v a g u s) n e r v e s o r i g i n a t e i n t h e m e d u l l a ( o b l o n g at a ) a n d p a s s t o t h e i n t e st i n e vi a
t h e p o s te r i o r v ag a l t r u n k. T h e y s y n a p s e w i th in tr i n s i c p o s t sy n a p t i c n eu r o n s l o ca t ed in th e i n t e st i n a l w a ll . S M A ,
s u p e r i o r m e se n t e r i c a r t er y.
P .2 71
T h e j e ju n u m a n d il e um m a ke u p th e c o n v o l u t i o n s o f t h e s ma l l in te s ti n e o c cu p y in g m o st o f th e i n f r a c o li c d i vi s io n o f t h e
g r e a te r s a c o f t h e p e r it o n e a l ca v i ty . T h e j e j u n u m is m o st ly t o th e u p p e r r i g h t , a n d t h e i le u m t o th e lo w er l e f t. T o g e th er
th ey a r e 3 4 m i n l e n g t h ( i n th e ca d a v e r ; l e ss i n l iv i n g p e o p l e o w i n g t o t h e st r u c t u r e s' t on i ci ty ) . T h e o r a d t w o f i ft h s i s
je j u n u m a n d t h e a b o r a d t h r ee f i f th s i s i l eu m , al t h o u g h t h e r e is n o c le a r l i n e o f t r a n s i ti o n . T h e d i am e t er o f t h e s ma l l
in te s ti n e b e c o m es i n c r e as i n g l y sm a l le r a s th e s e m if l u i d c h y m e p r o g r e ss e s t h r o u g h i t . I ts b l o o d v es s el s a ls o b e co m e
sm a l le r , b u t t h e n u m b e r o f ti e r s o f a r c a d e s i n c r e a se s w h i l e t h e l e n g t h o f t h e va s a r e ct a d e cr e a s es . H o w e ve r , t h e f a t i n
w h i c h t h e v es s el s ar e e m b e d d e d w it h i n t h e m e se n te r y in cr e a s e s, m a k in g th e se f e a tu r e s m o r e d i f fi c u l t t o se e . T h e i l eu m is
ch a r a ct e r iz e d b y a n a b u n d a n ce o f ly m p h o id t i ss u e , a g g r eg at e d i n t o n o d u le s (P e y er p a tc h e s ). A s th e in tr a p e r i t o n e a l
p o r t io n o f t h e s m al l in te s ti n e , t h e j e ju n u m a n d il e u m a r e su sp en d e d b y th e me s e n t er y, t h e r o o t o f w h i ch e xt e n d s f r o m th e

08-May-15
Page 78 of 159
d u o d e n o je j u n a l j u n ct i o n t o t h e l e f t o f th e mi d l i n e a t t h e L 2 l e v el , t o th e i l eo c e ca l j u n c t io n in th e r i g h t i l ia c f o ss a . A n i l ea l
d iv e r t ic u l u m i s a c o n g e n it a l a n o ma l y p r e se n t i n 1 2 % o f t h e p o p u la t i o n , i s 3 6 cm i n l e n g t h , a n d is t yp ic a ll y lo c a te d
5 0 c m f r o m t h e i le o c e ca l j u n c t io n .
Large Intestine
T h e la r g e in t e st i ne i s t h e s it e w h e r e w a t e r is a b s o r b e d f r o m th e i n d ig es t ib l e r e si d u es o f th e l i q u i d c h y m e , co n ve r t i n g i t
i n t o se m i so l i d st o o l o r f ec e s t h a t is st o r e d t em p o r a r il y a n d a l lo w ed to a c cu mu l at e u n t i l d ef e c a ti o n o c cu r s. T h e la r g e
i n t e st i n e co n si s ts o f th e c e cu m ; t h e a p p e n d i x ; t h e a s ce n d in g , tr an sv e r s e , d e sc e n d i n g , an d s ig mo i d c o lo n ; t h e r e c tu m; a n d
t h e a n a l ca n a l ( Fi g . 2 . 4 1 ) . T h e l a r g e i n t es t in e c a n b e d i s ti n g u i sh ed fr o m t h e s ma l l in te s ti n e b y :
O m e n t al a p p e nd i ce s : sm a l l, f a t ty , o m e n t u m -l i k e p r o je c ti o n s .
T h r e e t e n i a e co l i: (1 ) m e s o co l i c, t o w h i c h t h e tr a n sv e r s e a n d si g m o i d m e so c o lo n s a t ta c h ; (2 ) o m e n t a l, t o w h ic h t h e
o m e n t a l a p p e n d i ce s a tt a ch ; a n d (3 ) f r e e (L . l i b e r a), t o w h ic h n ei t h e r m es o c o lo n s n o r o me n ta l a p p e n d ic e s a r e
a t ta c h e d .
H a u st r a : sa c cu l at i o n s o f t h e w a l l o f t h e c o lo n b e tw ee n t h e t e n i a e
A m u ch g r e a te r c a li b e r (i n te r n a l d i a m et e r ).
T h e te n ia e c o l i ( t h i ck e n e d b a n d s o f s m o o th mu sc l e r ep r es e n t i n g m o s t o f th e lo n g i tu d in a l c o a t) b e g i n a t t h e b a s e o f t h e
a p p en d i x a s th e th ic k l o n g it u d in a l l a y er o f t h e a p p e n d ix s p l it s t o f o r m th r ee b a n d s. T h e te n ia e r u n th e l e n g t h o f t h e l ar g e
i n t e st i n e , m er g i n g a g a i n a t t h e r e c to s i g m o id j u n c ti o n i n t o a co n ti n u o u s l o n g it u d in a l l a y er a r o u n d t h e r e c tu m. B ec a u s e th e
t e n i a e a r e s h o r t e r th an th e i n te s ti n e , t h e co l o n b ec o m e s s a cc u l a te d b et w e e n t h e t en ia e , f o r m i n g t h e h a u st r a .
C e cu m a n d A pp e n d ix
T h e c e c u m is th e fi r s t p ar t o f th e la r g e i n t e st in e th at i s c o n t in u o u s w i t h t h e a sc e n d i n g co l o n . I t is a b l in d i n te s ti n al
p o u c h , a p p r o x i m a te l y 7 . 5 c m in b o th le n g th a n d b r e a d t h , l o c a te d i n t h e r i g h t lo w e r q u a d r a n t, w h e r e it l ie s in t h e i l ia c
f o s sa i n f e r i o r to t h e j u n ct io n o f th e t e r m in a l i le u m a n d ce c u m ( Fi g s . 2 . 4 1 a n d 2 . 4 2 ). I f d i s te n d e d w i th f ec e s o r g a s , t h e
c e cu m m a y b e p a l p a b l e t h r o u g h t h e a n t e r o l at e r a l a b d o m in a l w al l . T h e c ec u m u su al l y l i e s w it h i n 2 . 5 c m o f t h e
P .2 72
i n g u i n a l li g a m e n t , is a lm o s t e n ti r e ly e n v e lo p e d b y p e r it o n e u m, a n d ca n b e li f te d f r e e l y. H o w e v er , th e c e cu m h a s n o
m e s en te r y . B e c a u s e o f i ts r e la t i ve f r e e d o m , it m a y b e d i s p l a ce d f r o m th e il i ac f o s sa , b u t i t i s c o m m o n l y b o u n d to t h e
l a te r a l a b d o m i n a l w a ll b y o n e o r m o r e ce c a l f o l d s o f p e r it o n e u m ( Fi g . 2 . 4 2 B ). T h e te r m i n a l il e u m e n t er s t h e ce c u m
o b li q u el y a n d p a r t l y i n v a g i n a t e s i n t o it .

08-May-15
Page 79 of 159
F i g u r e 2. 4 1 . T er m i na l i le u m a nd la r g e i nt e st i ne ( i nc l u d i ng a p p e nd ix ) . T h e mu co s a , m u s cu la t u r e ( te n i a e ),
h a u st r a , a n d o m e n t a l ( f a tt y ) a p p en d i ce s o f t h e c o lo n a r e d em o n st r a te d . T h e r e a r e n o te n i a e co l i (t h i ck e n e d b an d s o f
l o n g i t u d i n a l m u s cl e ) o r o m e n t a l a p p e n d i ce s a ss o ci a t ed w i th t h e r e c tu m .
T r a d i ti o n a l ly , b a s e d o n c a d a v er i c st u d i e s , th is m an n e r o f e n t r a n c e p r o d u c e s i l e o c o l ic l ip s (s u p e r i o r a n d i n f e r i o r ) a t th e
i l e a l o r i f ic e, w h ic h f o r m t h e i le a l p a p il l a (F ig . 2 . 4 2A ) . T h e f o l d s m e e t l a te r a l l y t o f o r m r id g e s, c a ll e d t h e f r e n ul a o f th e
v a l v e. W h e n t h e ce c u m i s d i s te n d ed o r w h e n i t co n tr a c ts , t h e f r e n u l a ti g h te n , c l o si n g th e v a l ve t o p r e ve n t r e f l u x f r o m t h e
c e c u m in to t h e i le u m . H o w e v er , d ir e c t o b se r v a ti o n b y e n d o sc o p y in li v i n g p e r s o n s d o e s n o t s u p p o r t t h i s d es c r i p ti o n . T h e
c i r c u l ar m u sc l e i s p o o r l y d e v e lo p ed a r o u n d th e o r i f i ce ; t h e r e f o r e , t h e va l v e i s u n l i k el y to h av e a n y sp h i n c te r i c a c t io n th at
c o n tr o l s p as s a g e o f t h e i n t e st in a l c o n t e n t s f r o m th e il e u m i n t o t h e
P .2 73
c e c u m . T h e o r i f ic e is u s u a l l y c lo s e d b y t o n i c c o n t r a ct i o n , h o w e ve r , m a k in g i t a p p e a r a s th e i l ea l p a p i l la o n t h e c ec a l s i d e
( F ig . 2 . 4 2 B ) . T h e v a lv e p r o b a b l y d o e s p r ev e n t r e f lu x f r o m t h e c e c u m i n t o th e i l eu m as c o n t r a ct io n s o c c u r t o p r o p e l
c o n te n t s u p t h e a sc e n d i n g c o l o n a n d i n to t h e tr a n sv e r s e c o l o n (M a g e e a n d D a ll e y , 1 9 8 6 ) .
F i g u r e 2. 4 2 . T er m i na l i le u m , c ec u m , a n d a p p e nd ix . A . T h e c e cu m w a s f i ll e d w i t h a ir u n t i l d r y , a n d th en o p e n e d .
O b s e r ve t h e i le o c ec a l va l v e a n d il e a l o r i f i ce . T h e f r e n u l u m is a f o ld (m o r e e vi d e n t i n ca d av e r s ) t h a t r u n s f r o m th e
i le o c e ca l va l v e a l o n g th e w a ll a t t h e j u n c t io n o f t h e c e cu m a n d a sc e n d i n g co l o n . B . T h e i n t er i o r o f t h e ce c u m sh o w i n g
t h e e n d o s co p ic (l i v in g ) a p p ea r a n ce o f th e il e o ce c a l v a lv e . C . T h e a p p r o xi m a te i n c id en ce s o f va r i o u s l o ca t io n s o f t h e
a p p e n d i x, b as e d o n a n an a ly s is o f 1 0 , 0 0 0 c as e s, a r e s h o w n .
T h e a p p e n d ix ( tr ad it i o n a l ly , v e r mi f o r m a p p e n d ix ; L . v er m i s , w o r m -l i k e) is a b l in d i n t es t in a l d i v e r ti c u l u m (6 1 0 c m i n
l e n g th ) t h a t c o n t a i n s m a s se s o f ly m p h o i d t i ss u e . I t a r i s e s f r o m th e p o st e r o m ed ia l a sp ec t o f t h e c ec u m i n f e r i o r to t h e
i l e o ce c a l j u n ct i o n . T h e a p p en d i x h a s a s h o r t tr i a n g u l ar m e s e n t er y , t h e m e s o a p p e nd i x, w h i c h d e r i v es f r o m th e p o st e r io r
s i d e o f th e m e se n te r y o f th e t e r m in a l i l eu m (F ig . 2 . 4 1 ). T h e m es o a p p e n d ix a t ta c h e s t o th e ce c u m a n d t h e p r o x i ma l p a r t o f
t h e a p p en d i x. T h e p o s it io n o f th e a p p en d i x i s va r i a b l e , b u t it i s u su al l y r et r o c ec a l ( F ig . 2 . 4 2 C ) .
T h e ce c u m i s s u p p li e d b y th e il e o c o l i c a r t e r y , th e t e r m in a l b r an c h o f th e S MA ( T a b l e 2 . 1 0 ) . T h e a p p e nd i cu l a r a r te r y, a
b r a n c h o f th e il e o co l i c a r t e r y, s u p p l ie s th e a p p en d i x . A tr i b u ta r y o f th e S MV , th e i l e o c o l ic ve i n , d r a i n s b l o o d f r o m t h e

08-May-15
Page 80 of 159
c e c u m a n d a p p e n d i x ( Fi g . 2 . 4 3 A ).
T h e ly m p h a ti c v e ss e l s f r o m th e ce c u m a n d a p p en d i x p as s to l ym p h n o d e s in th e m e s o a p p e n d ix a n d t o th e i l e o co l i c l ym p h
n o d e s t h a t li e a lo n g t h e il e o co l i c a r t e r y ( Fi g . 2 . 4 3 B ) .
P .2 74
P .2 75
E f f e r en t l y m p h a t ic v es s el s p a ss to t h e s u p e r i o r m e se n t e r i c l ym p h n o d es .
T a b l e 2 . 10 . Ar te r i a l Su p p l y t o th e I n t e st i ne s
A rt ery
S u p e r i o r m es e n t e r ic
O rigin
A b d o m i n a l a o r ta
C o ur se
R u n s in r o o t o f m e se n t e r y to
P a r t o f g a s tr o i n te s ti n a l
i le o c ec a l ju n c ti o n
tr ac t d e r iv e d f r o m m id g u t
Je j u n u m a n d i l e u m
I n te s ti n a l (j e j u n al
S u p er io r m e se n te r i c
P a ss e s b et w e e n t w o l a ye r s o f
a n d il e a l) (n =
a r te r y
m e se n t e r y
A s ce n d s r e t r o p e r i to n e al l y a n d
a r te r y
p a s se s b e tw ee n la y e r s o f
1 5 1 8 )
M i d d l e co l i c
T r a n s v e r se c o lo n
t r a n s ve r s e me s o co l o n
R ig h t c o l ic
I l e o co l i c
Ap pe ndi c ul a r
P a ss e s r e t r o p e r i to n ea l l y t o r e a ch
a r te r y
a sc e n d i n g co l o n
A s ce n d in g c o lo n
T e r m in a l b r an ch o f
R u n s a lo n g r o o t o f m e se n te r y
I l eu m , ce c u m , a n d
su p e r i o r me s e n t er ic
a n d d iv i d e s i n t o il e a l a n d co l i c
a sc e n d i n g co l o n
a r te r y
b r a n c h es
I le o c o li c a r te r y
P a ss e s b et w e e n l a y er s o f
A p p en d i x
m e so a p p en d i x
I n f er io r m e se n te r i c
A b d o m i n a l a o r ta
D es c en d s r et r o p e r i t o n e a ll y to
S u p p l ie s p a r t o f
l ef t o f ab d o m in a l a o r t a
g a s tr o i n t e st i n a l t r a c t
d e r i ve d f r o m h in d g u t
L e f t co l i c
I n f e r i o r me s e n t e r ic
P a ss e s r e t r o p e r i to n ea l l y t o w a r d
a r te r y
l ef t to d es c en d i n g c o l on
De s c en d i n g c o lo n

08-May-15
Si gm oi d (n = 3 4)
S u p e r i o r r e ct a l
Page 81 of 159
I n f e r i o r me s e n t e r ic
P a ss e s r e t r o p e r i to n ea l l y t o w a r d
De s c en d i n g a n d si g m o i d
a r te r y
l ef t to d es c en d i n g c o l on
col on
T e r m in a l b r an ch o f
D es c en d s r et r o p e r i t o n e a ll y to
P r o x im a l p a r t o f r e c tu m
in f e r io r m e s en te r i c
r e ct u m
a r te r y
M i d d l e r e ct a l
I n t e r n a l il i ac a r t er y
P a ss e s r e t r o p e r i to n ea l l y t o
M id p a r t o f r e c tu m
r e ct u m
I n f er io r r e c ta l
Int e rna l pude n da l
C r o s s e s i sc h i o a n a l f o ss a to r e a c h
Di s ta l p a r t o f r e c tu m an d
a r te r y
r e ct u m
a n a l ca n al
T h e n e r v e su p p l y t o th e ce c u m a n d a p p en d i x d er i v e s f r o m t h e sy m p a t h e ti c an d p a r a s ym p at h e t ic n e r v e s f r o m t h e su p e r i o r
m e s e n t er i c p l ex u s ( Fi g . 2 . 4 3C ). T h e sy m p a t h e ti c n e r v e f i b e r s o r ig in a te in th e l o w er t h o r a c i c p a r t o f th e s p i n a l co r d , a n d
t h e p a r a s y mp a th et i c n er v e f i b e r s d e r i v e f r o m t h e v a g u s n e r v e s. A f f e r e n t n e r v e f ib e r s f r o m th e a p p en d i x a c c o mp a n y th e
s y m p a th e ti c n e r ve s to t h e T 1 0 se g me n t o f th e sp i n a l c o r d (s e e a l s o S u m m a r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o m i n a l
V is c er a, i n t h i s c h a p t e r ).
P o sit io n o f t he A p p en d i x
A r e tr o c e ca l a p p e n d ix e x te n d s s u p e r i o r l y t o w a r d t h e r i g h t c o li c fl e x u r e a n d i s u s u a l ly f r e e ( Fi g . 2 . 4 2 C ) . I t o c ca s i o n a l ly l ie s
b e n e a th th e p er it o n e a l c o v e r in g o f th e c e c u m , w h er e i t i s o ft e n f u s e d t o t h e c e cu m o r t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l. T h e
a p p e n d ix m a y p r o je c t i n f e r i o r l y t o w a r d o r a c r o s s t h e p e lv i c b r im . T h e an a to m i ca l p o s it i o n o f th e a p p e n d i x d e te r m i n e s t h e
sy m p t o m s a n d t h e s it e o f mu sc u l a r s p a sm a n d te n d er n e ss w h en th e a p p e n d i x is in f la m e d . T h e b a se o f th e a p p e n d i x li e s
d e e p to a p o i n t th a t i s o n e t h i r d o f t h e w a y a lo n g th e o b li q u e l i n e j o in in g t h e r ig h t A S I S t o th e u m b i li cu s ( t h e Mc B u n e y
p o i n t o n th e s p i n o u m b i li ca l l in e).
Ap p e nd i ci t i s
A c u t e i n f l a m ma t i o n o f th e a p p e n d i x is a c o m m o n c a u s e o f a n a c u t e a b d o m en (s e v er e a b d om i n a l p a i n a r i si n g s u d d e n l y ).
U su a ll y , d i g i ta l p r e ss u r e o v e r th e M c B u r n e y p o in t r e g i s te r s ma x i m u m a b d o m i n a l te n d er n e ss . A p p en d ic i ti s in yo u n g
p e o p l e i s u s u a l ly ca u se d b y h yp er p la s i a o f l y mp h a t ic f o ll i cl e s i n t h e a p p e n d ix t h a t o c c lu d e s t h e l u m e n . I n o l d e r p e o p l e ,
th e o b st r u c t io n u s u a ll y r e su lt s f r om a f e ca l i th ( c o p r o l it h) , a co n cr e t io n th a t f o r m s a r o u n d a c e n t er o f f e ca l m a tt e r . W h e n
se c r e ti o n s f r o m th e a p p en d i x c a n n o t e s ca p e , t h e a p p e n d ix s w e ll s , st r e tc h i n g th e v i sc e r a l p er it o n e u m . T h e p a in o f
a p p e n d ic it i s u su a ll y co m m e n c es a s a v a g u e p a i n i n t h e p e r i u m b i l ic a l r e g io n b e ca u s e a f fe r e n t p a i n f i b e r s e n te r t h e sp in a l
co r d at th e T 1 0 le v e l. L a t e r , se v e r e p a in in th e r ig h t l o w e r q u a d r a n t r e su lt s fr o m i r r i ta t i o n o f th e p ar ie t a l p e r i t o n e u m
li n i n g th e p o st e r io r a b d o m in a l w a l l . E x te n d i n g t h e th ig h a t t h e h ip j o i n t el i ci t s p a i n .
A c u t e i n f e c ti o n o f t h e a p p e n d i x m a y r e s u l t i n t h r o m b o s i s ( cl o t ti n g o f b l o o d ) in th e a p p e n d i c u l a r ar te r y , w h ic h o f t en
r e su lt s i n i s ch em i a , g a n g r e n e (d e a t h o f ti s su e ), a n d p e r f o r a ti o n o f a n a c u t el y in f la m e d a p p e n d i x. R u p t u r e o f t h e a p p e n d i x
r e su lt s i n i n f e c ti o n o f t h e p e r i to n eu m (p e r i t o n i ti s) , i n c r e as e d a b d o m i n a l p a i n , n a u se a a n d / o r v o m it in g , a n d ab d o m in a l
r ig id it y ( s ti f f n e s s o f th e ab d o m in a l m u sc le s ). F l ex i o n o f th e r ig h t t h i g h a me l i o r a te s t h e p a i n b e c a u s e it ca u se s r el a x a ti o n
o f t h e r i g h t p s o a s m u sc le , a f l ex o r o f t h e th ig h .
Ap p e nd e ct o m y
S u r g ic a l r em o v a l o f t h e a p p e n d ix ( a p p e n d e c t o m y ) i s u su a ll y p e r f o r m e d th r o u g h a tr a n sv e r se o r g r i d i r o n ( m u s cl e sp li tt i n g ) in c is io n ce n te r e d a t t h e M cB u r n ey p o i n t i n th e r ig h t l o w er q u a d r a n t ( se e cl i n i ca l co r r el a t io n [b l u e ] b o x
A b d o m in al S u r g i ca l I n c is i o n s , i n t h i s ch ap te r ) . T r a d i ti o n a l l y, a g r id i r o n in ci s io n is m ad e p er p e n d i c u l ar to t h e
sp in o u m b i li c a l l i n e , b u t a tr a n sv e r s e i n c i si o n i s a l s o c o m m o n l y u se d . T h e ch o ic e o f in ci s io n si te a n d ty p e i s a t t h e
su r g e o n ' s d is cr et i o n . W h il e ty p i ca l l y t h e i n f l a me d a p p e n d i x is d e e p to t h e M cB u r n e y p o i n t , th e s i te o f m a xi m a l p ai n a n d
te n d e r n e ss i n d i c at e s t h e a c tu al l o ca t io n . T h e f o l lo w in g d e s cr i p t io n o u t li n e s th e cl in i ca l a n a to m y o f a n
a p p e n d ec t o my n o t th e te c h n i q u e .
Fo l lo w i n g i n c is i o n o f th e sk i n a n d s u b cu ta n e o u s t is s u e , th e ex t er n a l o b li q u e a p o n e u r o s i s i s i n c i se d a l o n g t h e l in e s o f i ts
f ib er s . A n o p e n i n g i s t h e n ma d e i n t h e s am e w a y i n th e in te r n a l o b l i q u e a n d t r a n s v er se a b d o m i n a l mu s cl e s, t h u s a v o id in g
th ei r n er v e s u p p l y . T h e i li o h yp o g a st r i c n er v e i s i d e n t if i e d b e t w e e n t h e f le s h y m u s cl e la y e r s a n d r e tr a c te d . T h e
tr a n sv e r s al i s f a s ci a a n d p e r i t o n e u m a r e in ci s ed , a n d t h e ce c u m i s d e l i ve r e d i n t o th e s u r g i ca l w o u n d . T h e a p p en d i x a r i s es
f r o m t h e c o n v e r g e n c e o f t h e t h r e e te n i a e co l i . T h u s, i f th e a p p e n d i x is n o t o b v io u s, o n e o f t h e t en ia e c o li i s t r a ce d t o it s
b a se . T h e m e s o a p p e n d ix c on ta i n i n g th e a p p e n d i cu l ar v e s se l s i s f i r m l y l i g a te d a n d d i vi d e d . T h e b a se o f th e ap p e n d i x is
ti e d , t h e a p p e n d ix i s e x ci se d , an d i ts st u m p i s u s u a l ly ca u te r i z ed an d i n v a g i n a te d i n t o t h e ce c u m . T h e i n c i si o n i s t h e n
cl o s ed in la y e r s. B ec a u s e ea c h m u s c le l a ye r r u n s in a d if f e r e n t d i r e ct io n , th e in ci s io n is w e l l p r o t e ct e d w h e n th e r e tr a c te d
la y e r s a r e r e t u r n ed t o t h e ir n o r m a l p o s i ti o n .
I n u n u s u a l ca s e s o f m a lr o t a ti o n o f t h e i n t es t in e, o r f a i l u r e o f d e sc e n t o f t h e c e cu m, t h e a p p e n d i x i s n o t i n t h e l o w e r r i g h t
q u a d r an t ( M o o r e a n d P e r sa u d , 2 0 0 3 ). W h e n th e ce c u m is h i g h (s u b h e p a ti c c e cu m), t h e a p p e n d ix i s i n t h e r i g h t
h y p o c h o n d r i ac r e g i o n a n d t h e p a i n l o c al i ze s th e r e , n o t i n t h e l o w e r r i g h t q u a d r a n t .
L a p a r o s co p y
W h e n t h e d i a g n o s i s i s u n c l ea r , e x a m in a ti o n o f t h e a b d o m in a l c o n t e n t s w it h a l a p a r o sc o p e p a s se d t h r o u g h a s m al l in ci s io n

08-May-15
Page 82 of 159
i n t h e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l w al l is u s e f u l in d i ff e r e n t i a t i n g a c u t e ap p e n d i c it i s f r o m o th e r ca u se s o f a b d o m in al p a i n ,
i n cl u d in g in f la m m a to r y p e l v ic d i se a s e. L a p a r o sc o p y h a s b e e n u s e d f o r m an y y e a r s b y g yn e co l o g i st s in ev a l u a ti n g w o m e n
w i th l o w e r a b d o mi n al p a i n ( S o p e r , 2 0 0 0 ). I n a d d i ti o n , l a p a r o s co p y i s u s ed f o r r e m o v i n g t h e g a l lb l a d d er a n d a p p e n d ix a n d
f o r t r e a ti n g ab d o m in a l o b st r u c ti o n .
F ig ur e 2 . 4 3. V e in s , ly m p ha t i cs , a n d i nn e r v a ti o n o f la r g e i nt e st i ne a n d a p p e nd i x . A . T h e v e n o u s d r ai n ag e b y
th e su p e r io r a n d i n f e r io r m e s e n te r i c ve i n s co r r es p o n d s t o th e p a tt e r n o f th e ar te r i e s t h e y a c c o mp a n y . T h e I M V i s
m o st co m m o n l y a tr i b u ta r y o f th e s p l e n i c v e in (a s sh o w n h e r e ), w h i ch t h e n me r g es w i t h th e S MV to f o r m th e p o r ta l
v ei n . B . Fr o m a n y p a r t o f th e l a r g e i n t e st in e , th e l y m p h f l o w s se q u en ti a l ly t o ( 1 ) e p i co l i c n o d e s d i r e ct l y o n th e g u t ;
(2 ) p ar ac o l ic n o d es a lo n g t h e m es e n t e r ic b o r d e r ; (3 ) i n t e r m ed ia t e (m e so - ) c o l ic n o d e s , a lo n g t h e co l i c a r t er ie s (i le o - ,
r i g h t , m id d l e, a n d l ef t ); a n d t h e n ( 4 ) to t h e s u p e r i o r o r in f e r io r m e s en te r i c n o d e s , w h i c h u s u a l l y d r ai n b y i n t e st i n a l
tr u n k s to t h e ch y le c is te r n . C . P r es y n a p t i c s ym p at h e t ic f i b e r s f r o m T 1 0 th r o u g h L 2 s p i n a l co r d le v e ls p a s s t h r o u g h
th o r a ci c a n d l u m b a r s p l a n c h n i c n e r v es t o p o st sy n a p ti c n e u r o n s i n t h e su p e r i o r a n d i n f e r i o r (p r ev e r t eb r a l) g a n g li a .
P o st s yn a p ti c sy m p a t h e ti c fi b e r s tr a v e l a l o n g th e c o l ic a r te r i e s t o r e a ch t h e l a r g e in te s ti n e . P r e s yn a p t ic
p a r a s ym p a t h e t ic f ib e r s f r o m th e va g u s ( C N X ) n er ve s al s o p a ss a lo n g t h e co l i c a r t e r ie s to t h e ce c u m , a s ce n d in g
c ol o n , an d m o st o f th e t r a n s v e r se c o lo n . D . P r e s yn a p ti c p a r a sy m p a t h e t ic f ib er s f r o m S 2 t h r o u g h S 4 sp in a l c o r d l e ve l s
p a s s t h r o u g h p e l v ic sp la n ch n i c n er ve s to t h e i n f e r io r h y p o g a s tr i c ( p e l vi c ) p l e x u s es a n d c o n t i n u e b y w a y o f n e r v e s
a sc e n d i n g f r o m b o th r ig h t a n d l ef t p l ex u se s (l e f t p l e xu s n o t s h o w n ) t o r e a ch th e s i g m o id co l o n , d e s c en d i n g c o lo n , a n d
m o st o f th e d is ta l tr an sv e r s e c o l o n . P a i n f i b e r s f r o m m o st o f th e l a r g e i n t es t in e f o l l o w t h e sy m p a t h e ti c fi b e r s
r e tr o g r a d e to s e n s o r y g an g l ia o f s p i n a l n e r ve s T 1 0 L 2 ; p a i n f i b e r s f r o m t h e d i st a l s i g m o id c o l o n a n d r ec t u m f o ll o w
th e p a r a sy m p a t h e ti c fi b e r s r e tr o g r a d e to s e n s o r y g an g l ia o f s p i n a l n e r ve s S 2 S 4 .
P .2 76
P .2 77

08-May-15
Page 83 of 159
T h e la r g e i n t e st i n e co n si s ts o f th e c e cu m ; a p p e n d i x; a sc e n d i n g , tr a n sv e r se , d es c en d i n g , a n d si g m o i d c o lo n ; r e c tu m; a n d
a n a l c a n a l . T h e l a r g e in te s ti n e i s c h a r a c te r i z ed b y t e n i a e c o l i, h a u s tr a , o m e n t a l a p p e n d i c es , a n d a l a r g e ca l i b e r . T h e l a r g e
i n te s ti n e b e g i n s a t t h e i le o c ec a l va l v e; b u t i ts f ir s t p a r t, t h e c ec u m , i s a p o ck e t t h a t h a n g s i n f e r i o r to t h e va l v e . T h e
p o u c h - li k e c e c u m , th e w i d e st p a r t o f t h e l ar g e in te s ti n e , i s c o m p l et e ly i n t r a p e r i to n ea l a n d l a ck i n g a m e se n te r y , s o t h a t it
i s m o b il e w i th i n th e r ig h t i l ia c f o ss a . T h e i le o c e ca l v al v e is a co m b i n a t io n va l v e a n d w e a k sp h i n c te r , a c ti v el y o p e n i n g
p e r io d ic a ll y to a l lo w e n tr y o f i le a l co n te n t s an d f o r m i n g a l ar g e ly p a s si v e o n e -w a y v a lv e b e tw e en th e i l e u m a n d t h e
c e c u m , p r e v en ti n g r e f lu x. T h e ap p e n d i x is a n i n t e st in a l d iv e r ti c u l u m , r i ch in ly m p h o id ti ss u e , t h a t en te r s th e m e d i a l
a s p e c t o f t h e ce c u m , u s u a l l y d e e p t o th e j u n c ti o n o f t h e la t e r a l t h i r d a n d me d i a l tw o t h i r d s o f th e s p i n o u m b il i ca l l in e. M o s t
c o m m o n l y , th e a p p en d i x i s r e tr o c e ca l in p o s it io n , b u t 3 2 % o f t h e ti m e it d e sc e n d s i n t o th e l e ss e r p e lv i s . T h e ce c u m a n d
a p p e n d i x a r e s u p p l ie d b y b r a n ch e s o f th e il e o ce c a l v e ss e ls .
C ol o n
T h e co lo n i s d es c r ib ed as h a v i n g f o u r p a r ts a sc e n d i n g , tr a n sv e r s e, d e sc e n d i n g , an d s ig m o i d t h a t su cc e ed o n e
a n o th er i n a n ar ch ( Fi g . 2 . 4 1 ). T h e co l o n l i es f ir st to t h e r i g h t o f th e s m a ll i n t es t in e, t h e n s u cc e ss iv e l y s u p er i o r a n d
a n te r i o r to i t, t o t h e le f t o f i t , an d e v en tu a ll y in f er io r t o it .
T h e a sc e n d i ng co lo n i s t h e s e co n d p a r t o f t h e l ar g e in te s ti n e . I t p a ss e s s u p er i o r l y o n th e r ig h t s i d e o f t h e a b d o mi n a l
c a v it y f r o m t h e ce c u m t o th e r i g h t l o b e o f th e l i ve r , w h e r e it tu r n s to t h e l ef t a t t h e r i g h t c o l i c f l e x u r e (h ep a ti c f l e xu r e).
T h e as c en d i n g c o l o n i s n ar r o w e r th a n t h e ce c u m a n d i s s e c on d a r i ly r e t r o p e r i to n ea l a lo n g th e r ig h t si d e o f th e p o s t er io r
a b d o m in al w a l l . T h e a sc e n d i n g co l o n i s c o v e r e d b y p e r it o n e u m a n te r i o r l y a n d o n i ts si d e s ; h o w e ve r , i n a p p r o x im a t el y 2 5 %
o f p e o p l e it h a s a sh o r t m e se n te r y . T h e a s ce n d in g co l o n i s se p a r a t e d f r o m t h e a n t e r o l at e r a l a b d o m in a l w al l b y th e g r ea t e r
o m e n t u m . A d ee p v e r t ic a l g r o o ve l in e d w i th p a r i et a l p e r it o n e u m , t h e r i g h t p a r a c o li c g u t te r, l i es b e tw e en th e l a t er al a sp e ct
o f t h e a sc e n d i n g co l o n a n d th e a d j a c e n t a b d o m in a l w al l (F ig . 2 . 3 8A ) .
T h e ar te r i a l s u p p ly t o t h e a s ce n d in g c o lo n an d r i g h t co l i c f l e xu r e is f r o m b r a n c h e s o f t h e S M A , t h e i le o c o li c an d r i g h t c o l i c
a r t e r i e s (T a b l e 2 . 1 0 ) . T h e s e a r t e r i es a n a s to m o s e w it h e a c h o th e r a n d w it h t h e r i g h t b r a n c h o f t h e m id d le c o li c ar te r y , th e
f i r s t o f a se r i e s o f a n a s to m o t ic a r c ad es t h a t i s co n ti n u ed b y t h e l e f t c o li c a n d s ig m o i d a r t er ie s to f o r m a co n ti n u o u s
a r t e r ia l c h a n n el , t h e m a r g in a l a r te r y ( ju x ta c o li c a r t e r y ), t h a t p a r a ll e l s a n d e x t en d s th e l e n g t h o f t h e co l o n c l o se t o i t s
m e s en te r i c b o r d e r . T r i b u ta r i e s o f th e S M V , th e i l e o co l i c a n d r ig h t c o l ic v ei n s , d r a i n b l o o d f r o m th e a s ce n d i n g c o lo n (F ig .
2 . 4 3 A ). T h e ly m p h a ti c v e ss e l s p a s s f i r s t t o th e e p ic o l i c a n d p a r a co l i c l y m p h n o d e s , n e x t to t h e il e o co l i c a n d
i n t e r m e d ia t e r i g h t c o l i c l ym p h n o d e s , an d f r o m th e m t o th e s u p e r io r m e s en te r i c l y m p h n o d e s ( Fi g . 2 . 4 3 B ). T h e n e r v e s
t o th e a s c en d i n g c o l o n d e r i ve f r o m th e su p e r io r m e s en te r i c n e r v e p le x u s (F ig . 2 . 4 3C ).
M o b ile A sc en d i ng Co lo n
W h e n t h e in f e r io r p a r t o f th e as c e n d i n g c o l o n h a s a me s e n t er y, t h e c ec u m a n d p r o x im a l p a r t o f t h e co l o n a r e a b n o r m al l y
m o b il e . T h i s c o n d it i o n , p r e s e n t in a p p r o x im a t el y 1 1 % o f i n d i v id u a l s, m a y ca u s e vo l v u l u s o f th e c o l o n (L . v o l v o, to r o l l ), a n
o b st r u c t io n o f i n t e st i n e r e su lt i n g f r o m t w i st in g . C ec o p e x y m a y a vo i d v o l vu lu s a n d p o s si b l e o b st r u ct io n o f t h e c o lo n . I n t h i s
a n ch o r i n g p r o c e d u r e, a t e n i a c o l i o f t h e ce c u m a n d p r o x im a l as c en d i n g c o l o n i s s u t u r e d t o th e a b d o m in al w a l l .
P .2 78
T h e tr a n s ve r se c o l o n (a p p r o xi m a te l y 4 5 c m lo n g ) i s th e t h i r d , l o n g es t , an d m o st m o b i le p a r t o f th e l a r g e i n t es t in e ( Fi g .
2 . 4 1 ). I t cr o ss e s t h e a b d o m e n f r o m th e r ig h t c o l ic f le x u r e t o th e l e f t c o li c f le x u r e, w h e r e it b e n d s i n f e r io r ly to b ec o m e th e
d es c en d i n g c o l o n . T h e l e f t c o l i c f l e x ur e ( s p l en ic f l ex u r e) i s u s u a l l y m o r e s u p e r i o r , m o r e ac u t e , a n d l e ss m o b i le t h a n t h e
r i g h t c o li c f le x u r e . I t li e s a n te r i o r to t h e i n f e r i or p a r t o f t h e le f t ki d n ey a n d at t ac h e s to t h e d i a p h r ag m t h r ou g h t h e
p h r e n i c o co l ic l ig am e n t ( Fi g . 2 . 2 0 ) . T h e m e se n te r y o f th e t r a n s v er se co l o n , th e t r a n s v er s e m es o c o lo n , lo o p s d o w n , o f t en
i n f e r i o r to t h e l e ve l o f t h e i li a c cr e s ts , a n d i s ad h e r e n t to o r f u s e d w i t h t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e o m en ta l b u r sa . T h e r o o t
o f t h e t r a n sv e r s e m e s o c o l o n ( Fi g . 2 . 3 8 A ) l i e s a l o n g t h e i n f e r io r b o r d e r o f th e p an cr ea s a n d i s c o n t i n u o u s w it h t h e
p ar ie t al p e r i to n e u m p o s te r i o r l y. B ei n g f r ee l y mo v a b l e , th e t r a n s v e r se c o lo n is v ar ia b l e in p o s it io n , u s u a l l y h an g i n g t o th e
l e v el o f th e u m b i li c u s ( L 3 ve r t e b r a l l e v el ) (F ig . 2 . 4 4 A ) . H o w e v e r , in ta l l t h i n p e o p le , t h e t r a n s ve r s e co l o n m a y e x t en d i n t o
t h e p e l vi s (F ig . 2 . 4 4B ) .

08-May-15
Page 84 of 159
F i g u r e 2. 4 4 . E f f e ct o f b o d y t y p e ( b o d i ly ha b i tu s ) o n d i s p o s it i o n o f t r a n s ve r s e co lo n. A . A h e a v i ly b u i l t
h y p e r s t h e n i c i n d iv i d u a l w i t h a sh o r t t h o r a x a n d l o n g ab d o m e n is l ik e l y t o h a v e a t r a n s v er s e co l o n t h a t is p l a ce d h ig h .
B . I n d i v id u a ls w i t h a sl e n d e r a s th e n i c p h y si q u e a r e l ik e ly t o h a v e a t r a n s ve r s e co l o n t h a t d i p s d o w n t o w a r d o r i n t o
t h e p e l vi s .
T h e a r te r i a l s u p p l y o f t h e tr a n sv e r s e c o l o n i s m a in l y f r o m th e m i d d l e c o l ic a r t er y ( T a b l e 2 . 1 0 ), a b r an c h o f th e S MA .
H o w e v e r , th e t r a n s v er se c ol o n m a y a ls o r e ce i v e a r t e r i al b l o o d f r o m th e r ig h t a n d le f t co l i c a r t er ie s vi a a n a s to m o s es , p a r t
o f t h e s er ie s o f a n as t o m ot i c a r c a d e s t h a t co l l ec t iv e l y f o r m th e ma r g in a l a r t e r y ( j u x ta c o l ic a r te r y ) . V e n o u s d r a i n a g e o f th e
t r a n s v e r se c o lo n is th r o u g h th e S M V (F ig . 2 . 4 3A ) . T h e l ym p h a ti c d r a i n a g e o f th e t r a n s v er s e co l o n i s to t h e m i d d le c o l ic
l y m p h n o d e s , w h i ch i n t u r n d r a i n t o th e s u p er i o r m e se n te r i c l y m p h n o d e s ( Fi g . 2 . 4 3B ).
T h e n e r v e s o f t h e tr a n sv e r se c o lo n p a s s f r o m th e s u p e r io r m e s en te r i c n e r v e p l e x u s vi a th e p e r ia r t e r i al p l e xu se s o f th e
r ig h t a n d m id d l e c o l ic a r te r i e s ( Fi g . 2 . 4 3 C ) . T h e s e n er v e s tr a n sm i t s y mp a th et i c, p a r a s y m p a th et i c ( va g al ) , a n d v i sc e r a l
a f f e r e n t n e r v e fi b e r s (s e e a l s o S u m m a r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o m i n a l V i sc e r a , i n t h i s c h ap te r ) .
T h e d e s c en d in g c o l o n o cc u p ie s a s e c on d a r i ly r e t r o p e r i to n ea l p o s it i o n b e t w e en th e l e f t c o l ic f le x u r e a n d th e l e f t i l ia c
f o s s a, w h e r e i t i s c o n t i n u o u s w it h t h e si g m o i d c o lo n (F ig . 2 . 4 1 ) . T h u s p e r i to n e u m co v e r s th e c o l o n a n t er io r l y a n d l a te r a l ly
a n d b i n d s i t t o th e p o st e r io r a b d o m in a l w a l l . A l th o u g h r et r o p e r i t o n e a l, t h e d e s ce n d in g c o lo n , es p e c ia l l y i n t h e i li a c f o s sa ,
h a s a s h o r t m es e n t e r y i n a p p r o xi m a te l y 3 3 % o f p e o p l e; h o w ev e r , i t i s u s u a ll y n o t lo n g e n o u g h t o ca u s e vo l v u l u s o f th e
c o l o n . A s i t d e s ce n d s, t h e c o lo n p a ss e s a n te r i o r to t h e l a te r a l b o r d e r o f th e l e f t k i d n e y . A s w i th th e a s ce n d in g c o lo n , th e
d e sc e n d i n g c o l o n h a s a p a r a co l i c g u tt e r (t h e l e ft ) o n it s la t er al a s p e ct (F ig . 2 . 3 8A ) .
T h e s ig m o i d c o l o n , ch a r a ct e r iz e d b y i ts S - sh ap e d lo o p o f v a r i a b le l e n g t h ( u s u a l ly a p p r o xi m a te l y 4 0 c m ), l i n k s t h e
d e sc e n d i n g c o l o n a n d t h e r e c tu m ( Fi g . 2 . 4 1 ). T h e si g m o i d co l o n e x te n d s f r o m t h e i li a c f o s sa t o th e S 3 s eg me n t, w h e r e it
j o i n s th e r ec t u m . T h e t e r m in at i o n o f th e te n i a e co l i , ap p r o x im a t e ly 1 5 cm f r o m th e a n u s , in d i ca t e s t h e r e ct o s ig m o i d
j u n c ti o n . T h e si g m o i d co l o n u su a ll y h a s a l o n g m e s e n t er y a n d , th er ef o r e , h as c o n s id e r a b le f r e e d o m o f m o v e m en t,
e s p e c ia l ly i ts m id d l e p ar t. T h e r o o t o f t h e s i g m o i d m e s o c o l o n h a s a n i n ve r t e d V - sh ap ed a tt a ch me n t, e x te n d in g f i r st
m e d i a l ly a n d s u p er io r l y a lo n g th e e x t er n a l i l ia c v es s el s an d t h e n m e d i a ll y an d i n f e r i o r ly f r o m th e b if u r ca t io n o f th e
c o m m o n i li a c v e s se l s t o th e a n te r i o r a sp ec t o f t h e s a cr u m. T h e le f t u r e t er a n d th e d iv i si o n o f t h e l ef t co m m o n i l ia c a r te r y
l i e r et r o p e r i t o n e a ll y , p o s te r i o r to t h e a p e x of t h e r o o t o f t h e s ig mo i d m e s oc o l o n . T h e o m e n t a l ap p e n d i c es o f th e s i g m o id
c o l o n a r e lo n g ; th ey d i s ap p e a r w h e n t h e s ig m o id m e s en te r y t er m i n a t e s. T h e te n i a e co l i a l s o d is a p p e a r a s t h e l o n g it u d i n a l
m u sc l e i n t h e w a l l o f t h e c o lo n b r o a d e n s to f o r m a co m p l e t e l a y er i n t h e r e c tu m.
T h e a r te r i a l s u p p l y o f t h e d e sc e n d i n g a n d s ig mo i d c o l o n i s f r o m th e l e f t c o l ic a n d s i g m o id a r te r ie s , b r a n ch es o f th e
i n fe r i o r m e se n te r i c a r t e r y ( T a b l e 2 . 1 0 ) . T h u s , a t a p p r o x im a t el y th e l e f t c o l ic f le x u r e , a s ec o n d tr a n si ti o n o c c u r s in th e
b lo o d su p p l y o f t h e a b d o m i n a l p a r t o f t h e a li m e n t a r y t r a c t: th e s u p e r i o r m e se n te r i c a r t e r y s u p p l yi n g b lo o d to t h a t p a r t
o r ad to t h e f le x u r e ( th e e m b r y o n ic m id g u t ), a n d th e i n f e r i o r m e se n t e r i c a r t er y s u p p ly i n g b lo o d t o th a t p ar t a b o r a d t o th e
fl e x ur e

08-May-15
Page 85 of 159
P .2 79
( t h e e mb r yo n i c h i n d g u t ) . T h e si g m o i d a r t er i e s d e sc e n d o b l i q u e l y t o t h e le f t , w h e r e t h e y d iv i d e in to a s ce n d i n g a n d
d e sc e n d i n g b r a n c h e s . T h e su p e r i o r b r a n c h o f t h e m o st su p e r io r s i g m o id a r te r y a n a s to m o s es w i t h th e d e sc e n d i n g b r a n c h o f
t h e l e f t c o li c ar te r y , th e r eb y f o r m i n g a p a r t o f th e m a r g i n al a r t er y. T h e i n fe r i o r m e se n te r i c v e in r e tu r n s b l o o d f r o m t h e
d e sc e n d i n g c o l o n a n d s i g m o id co l o n , f l o w i n g u s u a ll y in to t h e s p l en ic v e in an d t h e n t h e p o r t a l v e in o n i ts w a y to t h e li v e r
( F ig s . 2 . 4 3A an d 2 . 8 8 ) .
T h e ly m p h a ti c v e ss e l s f r o m th e d e sc e n d i n g c o l o n a n d s i g m o i d co l o n p a s s to t h e ep ic o l ic a n d p ar ac o l ic n o d es a n d t h e n
t h r o u g h th e i n te r m ed i a te c o l ic l ym p h n o d e s a l o n g t h e l e ft c o li c a r t e r y (F ig . 2 . 4 3 B ) . L y m p h f r o m th e se n o d es p a s se s to
t h e i n f e r i o r m e s e nt e r i c l y m p h no d e s th a t l ie a r o u n d t h e in f e r io r m e s en te r i c a r t e r y . H o w e v e r , ly m p h f r o m t h e l e ft c o li c
f l e x u r e m a y a l so d r a in to t h e su p e r i o r me s e n t er i c ly m p h n o d e s .
O r a d to t h e le f t co l ic f l ex u r e, s y m p a th e ti c a n d p a r a s ym p a t h e t ic f ib er s t r a ve l to g et h e r f r o m th e ab d o m in a l a o r t i c p l e x u s v i a
p e r ia r t e r ia l p l e xu se s to r e a c h t h e a b d o m i n a l p a r t o f th e al i m en ta r y t r a ct (F ig . 2 . 4 3C ); h o w e v e r , a b o r a d t o th e f l e xu r e ,
t h e y f o l lo w s e p a r a t e r o u te s . T h e s ym p a t h e t ic n e r v e su p p l y o f t h e d e s ce n d in g a n d s i g m o id co l o n i s f r o m t h e lu m b a r p a r t o f
t h e s y mp a th e t i c t r u n k v i a l u mb ar ( a b d o m i n o p el v ic ) s p l a n c h n ic n e r v e s, t h e s u p e r i o r m e se n t e r i c p l e x u s , an d t h e p e r i ar te r i a l
p le x u s e s f o l l o w i n g t h e i n f e r io r m e s en te r i c ar te r y a n d i ts b r a n ch es . T h e p a r a s y m p a th et i c n er ve s u p p ly i s f r o m th e p e lv i c
s p l a n c h n ic n e r v e s v i a t h e i n f e r i o r h y p o g a s tr ic (p el v ic ) p le x u s a n d n e r ve s , w h ic h a s ce n d r e tr o p e r i t o n e a ll y f r o m t h e p l e x u s ,
i n d e p e n d e n t o f th e ar te r i a l s u p p ly t o t h i s p a r t o f t h e a li m e n t a r y t r a c t ( Fi g . 2 . 4 3D ). O r a d t o t h e mi d d le o f th e si g m o i d
c o l o n , v i sc e r a l a f f e r e n t s c o n v e yi n g p a in se n sa t io n p a ss r e tr o g r a d e ly w i t h s ym p a t h e t ic f ib e r s t o th o r a co l u m b a r s p i n a l
s e n s o r y g a n g l i a , w h e r e a s th o se ca r r yi n g r ef l e x in fo r ma t i o n tr av e l w i th th e p a r a s y m p a th et i c f i b e r s t o v a g a l s e n s o r y
g a n g l i a . A b o r a d t o th e m i d d l e o f t h e s ig m o id c o l o n , a l l v i sc e r a l a f f e r e n t s f o l lo w th e p ar as y m p a th e ti c f i b e r s r et r o g r a d el y to
t h e s e n s o r y g an g l ia o f s p i n a l n e r v es S 2 S 4 ( se e a ls o S u m ma r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o mi n al V i s ce r a , in
t h i s ch a p te r ) .
R e c tu m a n d A n a l Ca n a l
T h e r e c t u m i s t h e f ix e d ( p r i m ar i l y r et r o p e r i to n e a l a n d su b p e r i to n ea l ) t e r m in a l p ar t o f th e la r g e i n t e st i n e . I t i s c o n t i n u o u s
w i th t h e s ig mo i d c o l o n a t t h e l ev e l o f S 3 v er te b r a . T h e j u n c ti o n i s a t th e i n fe r i o r e n d o f t h e m e se n t e r y o f t h e s ig mo i d
c o l o n ( Fi g . 2 . 4 1 ) . T h e r e c tu m is co n ti n u o u s in f er io r l y w i th th e a n al c a n a l . T h e se p a r t s o f t h e l a r g e in te s ti n e a r e d e sc r i b e d
w i th t h e p e l v is in C h a p te r 3 .
Co lit is , Co l ec t o m y, I le o st o m y , a n d C o lo st o m y
C h r o n i c i n f l a m ma t i o n o f th e c o l o n ( u l ce r a t iv e co l i ti s, C r o h n d i se a s e) i s c h a r a c te r i ze d b y s e ve r e i n f l a mm a t io n a n d
u l ce r a t io n o f th e c o l on a n d r e c tu m . I n s o me c a se s a c o l ec t o my i s p e r f o r m e d , d u r i n g w h i ch th e t e r m in a l i l eu m an d c o lo n ,
a s w e l l as t h e r e ct u m a n d a n al c a n a l , ar e r e m o v e d . A n i l eo s t o my i s t h e n c o n s t r u c te d t o e st a b l is h a n o p en in g b e t w e e n th e
il e u m a n d t h e s ki n o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l (F ig . B 2 . 1 6A ) . S o m e ti m e s a c o lo s to m y i s p e r f o r m e d t o c r e a te a n
a r ti f i ci a l c u t a n e o u s o p e n i n g in to t h e co l o n ( Fi g . B 2 . 1 6B ) . A s ig m o i d o s to m y e st a b l is h e s a n a r ti f i ci a l a n u s b y c r e a ti n g a
cu ta n eo u s o p en in g i n t o th e s ig m o id c o l o n .
F i g u r e B 2 . 1 6. A . I le o s to m y . B . C o lo s t o m y .
Co lo n o sc o p y
T h e i n t er io r o f t h e co l o n c a n b e o b s e r v ed a n d p h o to g r a p h e d i n a p r o c ed u r e c al l e d co lo no sc o p y o r c o l o sc o p y ( F ig .
B 2 . 1 7A ), u si n g a n el o n g a te d e n d o sc o p e , u s u a l ly a f ib e r o p ti c co l o n o s c o p e ( Fi g . B 2 . 1 7B ) . T h e e n d o sc o p e is a f le x i b le t u b e
th a t i n s e r ts in to t h e c o lo n th r o u g h th e a n u s an d r e ct u m ( Fi g . B 2 . 1 7 A ) . S m a ll in st r u me n ts ca n b e p a ss e d th r o u g h th e
co l o n o s c o p e an d u s e d t o f a c il i ta t e mi n o r op e r a ti v e p r o ce d u r e s, s u c h a s b io p si e s o r r e m o v a l o f p o l y p s . Mo s t t u m o r s o f th e
la r g e i n t e st i n e o cc u r i n t h e r e c tu m; a p p r o x i m at e l y 1 2 % o f t h e m a p p e a r n e a r t h e r e ct o si g m o i d j u n ct io n . T h e i n t e r io r o f t h e
si g m o i d co l o n i s o b se r v e d w i t h a si g m o i d o s co p e ( si g m o s co p e) , a sh o r te r e n d o sc o p e , i n a p r o c ed u r e c al l e d si g m o i d o s co p y .

08-May-15
Page 86 of 159
F i g u r e B 2 . 17 . E x a m i n a ti o n o f la r g e in t e st i ne . A . T h e c o lo n o sc o p i c p r o ce d u r e is sh o w n . B . T h e p a r t s o f a
c o lo n o sc o p e a r e sh o w n . C . D i ve r t ic u l o s is o f th e c o l o n c an b e p h o t o g r a p h e d th r o u g h a co l o n o s co p e . D . D iv e r t ic u l a in
t h e s i g m o i d c o lo n ar e s h o w n .
D iv e rt icu lo s is
D i ve r ti c ul o s i s is a d is o r d e r i n w h i ch mu lt i p l e f a l se d iv e r t ic u l a ( e x te r n a l e va g in a ti o n s o r o u t -p o c k e ti n g s o f th e mu co s a o f
t h e c o lo n ) d ev e l o p a lo n g th e in te s ti n e . I t p r i ma r i l y a f f e c ts mi d d le - a g e d a n d e l d e r ly p e o p l e . D iv e r ti c u l o si s is co m m o n l y
( 6 0 % ) f o u n d in th e s i g m o id co l o n ( Fi g . B 2 . 1 7 C & D ) . C o l o n ic d i ve r t i cu la a r e n o t tr u e d iv e r t ic u l a b e ca u se t h e y a r e f o r m e d
f r om p r o tr u si o n s o f m u c o u s m e m b r a n e o n ly , e v a g in a te d t h r o u g h w ea k p o i n t s ( s ep a r a ti o n s ) d e v e lo p e d b e tw ee n mu sc l e
f i b e r s r a th e r th an in v o lv i n g t h e w h o le w a l l o f t h e c o lo n . T h e y o cc u r m o s t c o m m o n l y o n th e m e s en te r i c s i d e o f t h e t w o
n o n m e s en te r i c t e n i a e co l i, w h e r e n u tr i e n t a r te r i e s p e r f o r a t e th e m u s c le c o a t t o r ea c h t h e s u b m u c o s a . Di v er ti cu la a r e
s u b j ec t t o i n f e ct i o n a n d r u p t u r e , l ea d in g to d iv e r ti c u l it i s, a n d th e y c a n d i s to r t a n d e r o d e t h e n u tr i e n t ar te r i e s, l e a d in g t o
h e m o r r h a g e . D iv e r t ic u l o s is is l es s li k el y to d ev e l o p in in d i vi d u a ls a d h e r i n g t o a d i et h i g h in fi b e r .
P .2 80
P .2 81
T h e co l o n i s d e sc r i b e d a s h av i n g f o u r p a r t s: as c e n d i n g , tr a n s v e r se , d e s ce n d i n g , a n d si g m o i d . T h e a s ce n d in g c o lo n is a
s u p e r io r , s e co n d a r i ly r e t r o p e r i to n e a l co n ti n u a ti o n o f t h e ce c u m , e x te n d in g b e tw e en th e l e v e l o f th e il e o ce c a l v a l ve a n d t h e
r ig h t c o l ic f le x u r e. T h e tr a n sv e r se c o lo n , su sp e n d e d b y t h e tr a n sv e r s e m e s o co l o n b e t w e e n t h e r ig h t a n d t h e le f t f le x u r e s ,
i s th e l o n g e st an d m o st m o b i le p a r t o f th e l a r g e i n t es t in e. T h e le v e l t o w h ic h i t d es c en d s d e p e n d s l ar g e ly o n b o d y t y p e
( h a b it u s ). T h e d e sc e n d i n g co l o n o c cu p i e s a se c o n d a r i l y r et r o p e r i to n e a l p o s i ti o n b e t w e e n t h e l ef t co l i c f l e xu r e an d t h e le f t
i l i ac f o ss a , w h e r e i t i s co n ti n u o u s w i th th e s i g m o id c o l o n . T h e t y p i ca l ly S - s h a p e d s ig mo i d c o lo n , su sp e n d e d b y t h e si g m o i d
m e s o co l o n , i s h i g h l y va r i a b l e in le n g th an d d i s p o si t io n , e n d i n g a t th e r ec t o si g m o i d j u n c t io n . T h e te n ia e , h a u st r a , a n d
o m e n ta l ap p e n d i c es c ea s e a t t h e ju n c ti o n , lo c a te d a n te r i o r to t h e th i r d s a c r a l s e g m e n t .

08-May-15
Page 87 of 159
P r o xi m a l ( o r a d ) t o t h e le f t c o l ic f l ex u r e, t h e l a r g e in te s ti n e ( ce c u m , a p p e n d i x, a n d a sc e n d i n g a n d tr an s ve r s e c o l o n s ) i s
s u p p l ie d b y b r an ch e s o f t h e su p e r i o r me s e n t er i c ve s se l s ; d i s ta l (a b o r a d ) to t h e f l ex u r e , th e c o lo n (d es c en d i n g a n d si g m o i d
c o l o n s a n d s u p e r i o r r e ct u m ) is s u p p l i e d b y th e i n f e r i o r m e se n t e r i c v e ss e ls . T h e l e f t c o li c fl e x u r e a ls o m a r k s t h e d i vi d e
b e tw e e n c r a n i a l (v a g a l ) a n d s a c r a l ( p e lv i c s p l a n c h n ic ) p ar as y m p a th e ti c i n n e r va t i o n o f th e a l i me n ta r y tr ac t . S y mp a th et i c
f i b e r s a r e c o n v e y e d to t h e l ar g e i n te s ti n e v ia a b d o mi n o p el v i c ( le s se r a n d lu m b a r ) s p l a n c h n i c n e r v es v ia t h e p r e v e r te b r a l
( s u p e r i o r a n d i n f e r i o r m e se n t e r i c) g a n g l i a an d p e r i a r te r i a l p le x u s e s. T h e mi d d le o f th e s i g m o id co l o n m a r k s a d i v id e i n t h e
s e n s o r y in n e r v a ti o n o f t h e a b d o m i n a l a l i m en ta r y t r a ct . O r a d , v is c er a l a f f er en ts f o r p a i n tr av e l r et r o g r a d el y w i th
s y m p a th e ti c f i b e r s to s p i n a l se n s o r y g a n g l i a , w h e r e a s th o se c on v ey i n g r ef l e x i n f o r m a t io n tr a v e l w it h p ar as y m p a th e ti c
f i b e r s to v a g a l se n s o r y g a n g li a . A b o r a d , b o th ty p e s o f v i sc e r a l a f f e r e n t fi b e r s tr av e l w i th p a r a sy m p a th e ti c f i b e r s to s p i n a l
s e ns ory ga ngl i a .
Splee n
T h e sp l ee n i s a n o v o i d , u s u a l l y p u r p l i sh , p u l p y m a ss a b o u t th e s i ze a n d sh ap e o f o n e' s f i s t. I t is r e l at i ve l y d e li c at e a n d
c o n s i d e r e d th e m o s t v u l n er a b le a b d o m i n a l o r g a n . T h e sp l e e n i s l o c at e d i n t h e le f t u p p e r a b d o mi n a l q u ad r a n t o r
h yp o ch o n d r i u m, w h e r e it r e ce i v es t h e p r o t ec t io n o f t h e l o w e r t h o r a c ic ca g e ( Fi g s . 2 . 4 5A a n d 2 . 4 6 ) . A s t h e l a r g e st o f th e
l y m p h a t ic o r g a n s , i t p ar t i ci p a t e s i n t h e b o d y ' s d e f e n s e sy s te m a s a si t e o f l y mp h o c yt e (w h i te b l o o d c e ll ) p r o li f e r a ti o n a n d
o f i m mu n e s u r v e il l a n c e a n d r e sp o n se . P r e n at a l ly , i t i s a h em a t o p o i et i c ( b l o o d -f o r m i n g ) o r g a n , b u t a f te r b i r t h i s i n v o l ve d
p r im a r i l y i n i d e n t i fy i n g , r em o v i n g , a n d d e st r o y i n g e x p e n d e d r e d b lo o d c e ll s (R B C s ) a n d b r o k e n - d o w n p la t e le t s, a n d i n
r e c y cl i n g i r o n a n d g l o b in . I t s e r v es a s a b l o o d r e s er vo i r , s to r i n g R B C s a n d p l at e l et s , an d , t o a l i m it e d d e g r e e , ca n p r o v id e
a s o r t o f s e lf - t r a n s fu si o n a s a r e s p o n s e to t h e st r e s s i m p o se d b y h e mo r r h a g e . I n s p i te o f i t s si z e a n d th e m a n y
u se f u l a n d i m p o r t a n t f u n c t io n s i t p r o vi d e s , it i s n o t a vi t a l o r g an (n o t n ec e ss a r y to s u s ta i n l i fe ) .
T o a c co m m o d a t e th es e f u n c t io n s, t h e s p le e n i s a s o f t, v a s cu la r ( si n u s o id a l ) m a s s w it h a r e l at i ve l y d e li c a te f ib r o e la s ti c
c a p s u l e , en ti r e l y s u r r o u n d ed b y p er it o n e u m e x ce p t a t t h e s p l e ni c hi l u m, w h e r e t h e sp le n ic b r a n c h e s o f th e s p l e n i c a r t e r y
a n d ve i n e n t e r a n d l e a ve ( Fi g . 2 . 4 5 B ). C o n s e q u e n t l y, i t is ca p ab le o f m a r ke d e x p a n s i o n a n d s o m e r e la t iv e l y r a p i d
c o n t r a ct i o n . I t is a mo b il e o r g a n a l th o u g h it n o r m a l l y d o e s n o t d e sc e n d i n f e r i o r to t h e c o st a l ( r i b ) r e g i o n ; i t r e s ts o n t h e
l e f t c o li c f le x u r e . I t is a ss o ci a t ed p o st e r i o r ly w i t h t h e le f t 9 t h 1 1 th r ib s a n d se p a r a t e d f r o m t h e m b y th e d i ap h r a g m a n d
t h e c o st o d i a p h r a g m a t ic r e ce s s t h e c le f t -l i ke e x te n s i o n o f th e p le u r a l c a vi t y b et w e e n t h e d i a p h r a g m a n d th e lo w er p ar t
o f t h e th o r a ci c ca g e ( se e C h ap te r 1 ). T h e r el a t io ns o f t he s p l e e n a r e
A n te r i o r l y , th e s to m a c h .
P o s te r i o r l y , th e l e f t p a r t o f th e d ia p h r a g m , w h ic h s e p a r a te s it f r o m th e p l e u r a , l u n g , a n d r ib s 9 1 1 .
I n f er io r l y , th e l e f t c o l ic f le x u r e .
M e d i a ll y , th e l e f t k i d n e y .
T h e sp l e e n v a r ie s co n si d e r a b l y in si z e, w e ig h t, a n d s h a p e ; h o w e v er , it is u s u a l l y a p p r o xi m a te l y 1 2 c m lo n g a n d 7 cm w i d e .
( A n o n m et r i c m e m o r y d e vi c e e x p l o it s o d d n u m b e r s: th e s p l e e n i s 1 i n ch t h i c k, 3 i n c h e s w id e, 5 in ch e s l o n g , a n d w e i g h s 7
o u n c e s. ) T h e d i a p hr a g m a t ic s ur f a ce o f t he s p l e e n i s c o n v e x ly c u r v e d to f i t t h e c o n c a vi t y o f t h e d i a p h r a g m . T h e
a n t er io r a n d s u p e r i o r b o r d e r s o f t h e s p le e n a r e s h a r p an d o f te n n o t ch ed , w h e r e a s it s p o s te r i o r (m e d i al ) e n d a n d
in fe rior bo rde r a re rou nde d.
T h e sp l e e n n o r ma l l y c o n t a in s a l a r g e q u a n ti ty o f b l o o d t h a t i s ex p e l le d p er io d i c a ll y in to t h e c ir c u l a ti o n b y t h e a ct i o n o f th e
s m o o th mu sc l e i n i t s c a p s u l e a n d tr a b ec u l a e . T h e l a r g e si z e o f t h e sp le n ic a r te r y (o r v e i n ) in d i ca t es t h e vo l u m e o f b l o o d
t h a t p a ss e s t h r o u g h t h e s p l ee n 's c a p i l la r i e s a n d s in u s es . T h e t h i n f i b r o u s c a p s u l e o f t he s p l e e n i s co m p o s e d o f d e n s e ,
i r r e g u la r , f i b r o e l a st ic c o n n e c ti v e ti ss u e ( Fi g . 2 . 4 5C ). T h e
P .2 82
P .2 83
P .2 84
f i b r o u s c a p su l e i s t h i c ke n e d a t t h e sp le n i c h i lu m . I n t er n a l ly th e tr a b e c u l a e, a r is i n g f r o m t h e d e ep a sp e c t o f t h e ca p su le ,
c a r r y b l o o d ve s se l s t o a n d f r o m t h e p a r e n c h y m a o r sp le n i c p u lp , t h e su b s ta n c e o f th e s p l e en (F ig . 2 . 4 5 C ) .

08-May-15
Page 88 of 159
F i g u r e 2. 4 5 . T he s p l e e n. A . T h e s u r f a c e a n at o m y o f t h e s p l ee n a n d a ss o c ia t e d o r g a n s a r e sh o w n . B . T h e v is c e r al
s u r f a c e o f t h e sp le e n i s e x p o s e d . N o t ch e s a r e ch a r a ct e r is t ic o f th e s u p er i o r b o r d e r . C o n ca v it i es o n t h e v is c er al
s u r f a c e a r e i m p r e ss i o n s fo r me d b y t h e s tr u ct u r e s in co n ta c t w it h t h e sp le e n . P a n c., s i te o f co n ta c t w it h t a il o f
p a n cr e a s . C . T h e in te r n a l s tr u ct u r e o f t h e sp le e n i s s e e n , i n c lu d i n g c a p s u l e , tr a b e c u l a e , an d p u lp .

08-May-15
Page 89 of 159
F i g u r e 2. 4 6 . P a n c r e a s , d u o d e n u m , b i l ia r y d u c ts , a n d s p l e e n. A . T h e p a n c r e a s, e x t r a h e p a t ic b i le p a s sa g es ,
p a n cr e a t ic d u c t s, a n d d u o d en u m a r e sh o w n . B . T h e e n t r y o f t h e b i l e d u c t a n d p a n c r e a ti c d u c t i n t o th e d u o d e n u m
t h r o u g h t h e h e p a t o p a n c r e a ti c a m p u ll a t h e d i la t io n w i th in th e m a j o r d u o d e n a l p a p i ll a th a t n o r ma l l y r e c e iv e s t h e b i l e
d u ct a n d t h e m a in p a n c r e a ti c d u c t i s s h o w n . S m o o t h m u s c le s p h i n c te r s e n c ir c l e t h e b i l e a n d p a n c r e a ti c d u c ts a n d
t h e h e p a t o p a n c r e a ti c a m p u ll a . C . T h e i n t e r io r o f t h e d e sc e n d in g p a r t of t h e d u o d e n u m r e v e a ls th e m a j o r a n d m i n o r
d u o d e n a l p a p i ll a e . T h e r e i s a h o o d o v e r t h e la r g er p a p il l a o n t o w h i c h th e h e p a to p a n c r ea t i c a m p u ll a is o p e n i n g . T h e
b i l e d u c t a n d ma i n p an cr ea t ic d u ct o p e n s e p a r a te l y o n th e p ap il l a in a p p r o x im a t el y 5 % o f p e op le . T h e a c c es s o r y
p a n cr e a t ic d u c t o p e n s on th e mi n o r d u o d e n al p a p i l la . D . T h e s tr u ct u r e o f t h e a ci n a r ( en z ym e -p r o d u c i n g ) ti s su e i s
d e m o n s t r a te d . T h e p h o t o mi c r o g r a p h o f t h e p a n cr e a s d i sp l a y s s e cr e t o r y a c i n i a n d a p a n c r e a ti c is l et .
T h e sp le e n c o n t a ct s t h e p o s te r i o r w a l l o f t h e s to m a c h a n d i s co n n e ct e d to i t s g r ea t e r cu r va t u r e b y t h e g a s t r o s p l en i c
l i g a m e n t a n d to t h e l e ft k id n e y b y t h e s p l e n o r e n a l l i g a m e n t ( Fi g . 2 . 2 2 ). T h e se l ig am e n t s , co n ta i n i n g s p l e n i c v e s se l s, a r e
a t t ac h e d t o th e h i lu m o f t h e s p le e n o n it s m e d i a l as p e c t ( Fi g . 2 . 4 5 B ). T h e sp l e n i c h i lu m i s o f te n i n c o n t a ct w i th th e t a i l o f
t h e p a n cr e a s a n d c o n s ti t u t es th e le f t b o u n d a r y o f t h e o m en ta l b u r sa .
T h e s p l e ni c ar te r y i s t h e l ar g e st b r a n c h o f t h e ce l i ac t r u n k a n d fo l l o w s a t o r t u o u s c o u r s e p o st e r io r t o t h e o me n ta l b u r s a ,
a n te r i o r t o t h e l e f t k id n e y , a n d a l o n g t h e su p e r i o r b o r d e r o f th e p a n c r e a s ( Fi g s . 2 . 4 7A a n d 2 . 4 8A ) . B e tw e en th e l a y e r s o f
t h e s p l e n o r e n a l li g a m e n t , th e sp l e n i c a r t e r y d iv i d e s i n to f i ve o r m o r e b r a n c h e s th a t e n t e r th e h il u m. T h e la c k o f
a n a st o m o si s o f t h e a r t er i a l ve s se l s i n t h e s p l ee n r es u l t s i n t h e f o r m a ti o n o f v a sc u l a r se g m e n ts o f t h e s p l ee n : t w o i n 8 4 %
o f s p l e en s a n d th r e e i n t h e o t h e r s , w i th r el a t iv e ly a v a sc u l a r p l a n e s b et w e e n t h e m , e n a b l i n g s u b t o t al s p l en e ct o m y ( se e
c l in i ca l co r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x, S p l e n e c to m y an d S p l e n o m e g a l y , i n t h i s c h a p t e r ) .
T h e s p l e ni c ve i n i s f o r me d b y s e ve r a l tr ib u ta r i e s t h a t e me r g e f r o m t h e h i lu m (F ig s. 2 . 4 6 A a n d 2 . 4 7 B ). I t i s j o i n e d b y th e
I MV a n d r u n s p os t er io r t o th e b o d y an d t ai l o f th e p a n cr e a s th r o u g h o u t m o st o f i t s c o u r s e . T h e s p l en ic v ei n u n i t es w i th
t h e S M V p o st e r io r t o th e n e ck o f th e p a n c r ea s to f o r m t h e p o r t a l v e in .

08-May-15
Page 90 of 159
F i g u r e 2. 4 7 . A r t e r i a l s u p p ly a nd ve n o u s d r a i na g e o f p a n cr e a s. B e c a u s e o f t h e c lo s e r e la t io n sh ip o f t h e p a n cr e a s
a n d d u o d e n u m , th e ir b lo o d v e s se l s a r e th e sa m e in w h o l e o r in p a r t .
T h e sp le n i c ly m p h at i c v e ss e ls l ea v e th e ly m p h n o d e s i n t h e s p l en ic h i l u m a n d p a s s al o n g th e s p l e n i c v e ss e ls t o t h e
p a n c r e at i co s p l e n i c l y mp h n o d es ( Fi g . 2 . 4 8A ). T h es e n o d e s r e la t e t o t h e p o st e r i o r su r f a ce a n d s u p er io r b o r d e r o f t h e
p a n c r e as . T h e n e r ve s o f t h e s p l e en , d e r i ve d f r o m t h e ce l ia c n e r v e p l ex u s ( Fi g . 2 . 4 8B ), a r e d i st r i b u t e d m a in ly a l o n g
b r a n c h e s o f t h e s p le n ic a r te r y , a n d ar e v a s o mo t o r i n f u n ct io n .
Ru p t ur e o f t h e Sp l ee n
A l th o u g h w e ll p r o t e ct e d b y th e 9 th 1 2 th r ib s, t h e s p le e n i s th e m o s t f r e q u en tl y in j u r e d o r g a n in th e a b d o me n . S e ve r e
b l o w s o n th e l e f t s i d e ma y f r a ct u r e o n e o r m o r e o f th e se r i b s , r e su lt in g i n s h a r p b o n e f r a g me n ts th a t c a n l ac e r a te t h e
sp le e n . I n ad d i ti o n , b lu n t t r a u m a t o o th er r e g io n s o f th e ab d o m e n th a t c a u s e a s u d d e n , m a r k ed in cr e a s e i n i n t r a a b d o m i n a l p r e ss u r e ( e. g . , b y im p a l e m e n t o n th e s t ee r i n g w h e e l o f a c a r o r th e h a n d l e b a r s o f a m o to r c y cl e ) c a n c a u s e t h e
th in ca p s u l e a n d o v e r l yi n g p e r it o n e u m o f t h e sp le e n t o b u r s t , d i sr u p t in g it s so f t p a r e n c h y m a o r p u l p (r u p t u r e d s p l ee n ). I f
r u p t u r ed , th er e i s p r o f u s e b le e d i n g ( i n t r a p e r it o n e a l h e m o r r h a g e) a n d s h o c k.
Sp le n e ct o m y a nd Sp le no m e g a ly
R e p a i r o f a r u p t u r e d s p l ee n is d i f fi c u l t; co n s e q u e n t ly , s p l e n e ct o m y (r em o v a l o f t h e s p le e n ) i s o f t en p e r f o r m e d to p r e v e n t
th e p er so n f r o m b l e e d i n g t o d e a th . S u b - t o ta l (p a r t i a l) sp l e n e c to m y , w h e n p o s si b l e , is f o ll o w e d b y r a p id r e g en e r a ti o n .
E v e n t o ta l sp l e n e c to m y u s u a l ly d o e s n o t p r o d u c e se r i o u s e f f ec t s, e s p e ci a ll y in a d u l t s, b e c a u s e m o s t o f i ts f u n ct i o n s a r e
a ss u m e d b y o th e r r e ti cu l o en d o t h e li a l o r g a n s (e . g . , th e l i ve r a n d b o n e m a r r o w ) , b u t th e r e is a g r e a te r s u s ce p t ib il i ty t o
ce r t a in b a ct e r i al i n f e ct i o n s . W h e n t h e s p l ee n i s d i se a se d , r es u l t in g f r o m , f o r e xa m p l e , g r a n u lo c y ti c le u k e m ia ( h i g h
le u ko c y te a n d w h i te b l o o d c e ll co u n t ), i t ma y e n l a r g e to 1 0 o r m o r e ti m e s i ts n o r m a l si z e a n d a ve r a g e a w e i g h t o f
1 0 0 2 5 0 g ( s p l e no m e g a l y ). S p le e n e n g o r g e m e n t s o m e ti m e s a c co m p a n ie s h y p e r te n si o n ( h i g h b lo o d p r e ss u r e ) . T h e
sp le e n i s n o t u su a ll y p a lp ab le i n t h e a d u l t ; g e n e r a l l y, i f it s lo w er e d g e c a n b e d e t e ct e d w h en p a lp a ti n g b el o w t h e l e ft
co s ta l m a r g i n a t t h e e n d o f i n s p i r a ti o n ( Fi g . B 2 . 1 8A ) , it i s e n l a r g e d a b o u t t h r e e ti m e s i ts n o r m a l si z e.
S p l e n o m e g a ly a l so o c cu r s i n s o m e fo r ms o f h e m o ly t ic o r g r a n u l o cy t ic a n e m ia s , i n w h ic h R B C s o r w h it e b l o o d ce l ls (W B C s ),
r e sp e c ti v e ly , a r e d e st r o y e d a t a b n o r m a ll y h i g h r a t e s ( Fi g . B 2 . 1 8 B ) . I n su ch ca s e s, a s p l en e ct o m y m a y b e li f e -s a vi n g .
F i g u r e B 2 . 1 8. E x a m i n a ti o n o f s p l e e n. A . P a lp at i o n o f th e s p l e e n i s d e m o n s t r a te d . B . T h i s 4 2 0 0 g s p l e en w a s s e e n

08-May-15
Page 91 of 159
a t a u to p sy .
A c ce ss o r y Sp lee n (s )
O n e o r m o r e s m al l a cc e s s o r y s p le e n s ma y f o r m n e a r th e sp l e n i c h i lu m; th e y m a y b e em b ed d e d p a r t ly o r w h o ll y in th e
t a i l o f t h e p a n c r e a s, b et w e e n t h e l ay e r s o f t h e g a s tr o sp l e n i c l i g a m e n t , in th e i n f r a c o l ic co m p a r t m e n t i n t h e m e se n te r y , o r
i n c l o se p r o x i m it y to t h e o va r y o r t e st is (F i g . B 2 . 1 9 ). I n m o s t a f f e ct e d i n d i v id u a l s, o n ly o n e a c ce s so r y s p le e n i s p r e se n t.
A cc e ss o r y sp le e n s a r e c o m m o n ( 1 0 % ) , ar e u su a ll y sm a l l ( a p p r o x i ma t e ly 1 c m in d i am e t e r , b u t r a n g e f r o m 0 . 2 to 1 0 c m) ,
a n d o f te n r es e m b l e a l y mp h n o d e. A w a r e n e s s o f th e p o ss i b l e p r e se n c e o f a n a cc e ss o r y sp l e e n i s i m p o r t an t b ec a u s e if n o t
r em o v e d d u r in g s p le n ec t o my , t h e s ym p t o m s t h a t in d i ca t e d r e mo v a l o f t h e s p l ee n (e . g . , s p l e n i c a n em i a) m a y p e r si s t.
F i g u r e B 2 . 19 . P o t e nt i a l s i te s o f a cc e s so r y s p le e n s . T h e d o t s i n d i c a te w h er e s m a ll a cc e ss o r y sp le e n s m a y b e
l o ca t e d .
S p l en ic N ee d le Bio p sy a nd S p l e no p o r t o g ra p hy
T h e r e la t io n sh i p o f th e c o st o d i a p h r ag m at i c r e c es s o f t h e p l e u r a l ca v i ty t o t h e s p l ee n is cl i n i ca l l y i m p o r t a n t (s ee F ig .
2 . 3 1 B ) . T h i s p o te n t i a l s p a c e d es c en d s to t h e le v e l o f t h e 1 0 th r ib in t h e m i d a x il l ar y l i n e . I ts e xi s te n ce m u s t b e k e p t i n
m i n d w h e n d o in g a sp le n i c n e e d l e b io p s y , o r w h en in j ec t in g r a d i o p a q u e m a te r i a l i n to t h e sp le e n f o r v i su al i za t i o n o f th e
p o r ta l v ei n ( s p le n o p o r t o g r a p h y ) . I f ca r e i s n o t e xe r c i se d , t h i s ma t e r ia l m a y e n t e r th e p le u r a l c a v it y , ca u s i n g p l e u r i t is
( i n f l a mm a t io n o f t h e p l e u r a ) .
P .2 85

08-May-15
Page 92 of 159
F i g u r e 2. 4 8 . L y m p h a ti c d r a i n a g e a nd in n e r v a ti o n o f p a n cr e a s a n d s p l e e n. A . T h e a r r o w s i n d i c a te l ym p h f lo w t o
t h e ly m p h n o d e s . B . T h e n e r ve s o f th e p a n cr e a s a r e a u to n o mi c n e r v e s f r o m th e c e l ia c a n d s u p e r i o r m e se n t e r i c
p l e x u s es . A d e n se n e t w o r k o f n e r v e f i b e r s p a ss e s f r o m t h e ce l i ac p l e xu s a l o n g t h e s p l en i c a r t er y t o th e s p l e en . M o st
a r e p o s ts y n a p t ic sy m p a t h e t ic f ib er s t o s m o o th m u s cl e o f t h e s p l en i c c a p su l e, t r a b e c u l a e, a n d in tr as p l e n i c v e s se l s.
P .2 86
T h e s p le e n i s h i g h l y va s cu l ar ( s in u s o id a l) , p u l p y m a ss su r r o u n d e d b y a d e li c a te f ib r o e la s ti c ca p s u l e . I t i s c o m p l e te l y
co v e r e d b y p e r i to n eu m , ex c e p t a t th e s p l e n i c h il u m, w h e r e th e s p l e n o r e n al l ig am e n t ( co n ve y in g s p l en ic v e ss e ls to t h e
sp le e n ) a n d g a s tr o sp l e n i c l i g a m e n t ( c o n v e yi n g th e s h o r t g a s tr i c a n d l ef t g a s tr o - o m en ta l v es s el s to t h e st o m a ch ) a t ta c h .
I ts a ve r a g e s iz e i s a b o u t t h a t o f o n e' s fi s t, w it h i n a c o n s id er ab le r a n g e o f n o r m al v a r ia t i o n . I t i s th e l a r g e s t o f t h e
ly m p h o id o r g a n s , b u t is n o t v it a l. A s a b l o o d r e s er v o i r , i t i s n o r m a ll y ca p a b l e o f co n si d e r a b l e te m p o r a r y e xp an si o n a n d
co n tr a c ti o n , b u t m ay u n d e r g o m u c h m o r e m a r k ed , ch r o n i c e n la r g e m e n t in d i se a s e. A lt h o u g h i t r e c e iv e s p r o te c ti o n f r o m
th e o v e r l yi n g le f t 9 t h 1 1 th r ib s, t h e r e l a ti v el y d e li c a te sp le e n i s t h e a b d o mi n a l o r g a n m o s t v u ln er ab le t o in d i r ec t
tr a u m a. S tr o n g b l o w s to t h e a b d o m e n c a n c au se a s u d d e n in cr e a s e i n i n t r a - ab d o m in a l p r es s u r e th a t m a y r u p t u r e t h e
o r g a n , r e s u l t in g in p r o f u s e in tr a p er i t o n e a l h e mo r r h a g e .

08-May-15
Page 93 of 159
Pancreas
T h e p a n c r e a s i s an e lo n g a te d , a c ce s so r y d i g e s ti v e g la n d th a t l i es r e tr op e r it o n e a l ly a n d t r a n s v e r se l y a c r o s s t h e p o s te r i o r
a b d o m in a l w al l , p o s te r i o r to t h e s to m a c h b e tw e en th e d u o d e n u m o n t h e r ig h t a n d t h e sp le e n o n th e l e f t ( Fi g . 2 . 4 6A ). T h e
t r a n s v e r se m e so c o l o n a tt a ch e s t o it s a n te r i o r m a r g i n . T h e p an cr ea s p r o d u ce s
A n e x o cr i n e s ec r e t io n (p a n cr e a t ic j u i ce f r o m th e a c i n a r c el l s) th a t e n t e r s t h e d u o d e n u m t h r o u g h t h e m a in a n d
a c c es s o r y p a n c r ea t i c d u ct s .
E n d o cr i n e s ec r e t io n s ( g l u c ag o n a n d i n su li n f r o m th e p a n c r e a ti c i s le t s [ o f L a n g e r h an s] ) t h a t e n t er t h e b l o o d ( Fi g .
2 .46D) .
F o r d e s cr i p t i ve p u r p o s es th e p a n c r e a s i s d i v i d e d in to f o u r p a r ts : h e a d , n e c k, b o d y , an d t ai l . T h e h e a d o f th e p a n c r e a s i s
t h e e x p a n d ed p a r t o f t h e g l an d t h a t i s em b r ac e d b y t h e C - sh a p e d cu r v e o f t h e d u o d en u m t o th e r i g h t o f th e su p e r io r
m e s e n t er i c ve s se l s . I t f i r m ly a tt a ch e s t o th e m e d i a l a s p e ct o f th e d e sc e n d i n g a n d h o r i z o n t a l p a r t s o f t h e d u o d e n u m . T h e
u n c in a t e p r o c e ss , a p r o j e c ti o n f r o m th e in f er i o r p a r t o f th e p a n c r ea t i c h e a d , e x t en d s me d i a l ly t o t h e l e f t, p o s t er i o r t o
t h e S M A ( Fi g . 2 . 4 7 A ). T h e h e a d o f th e p a n c r ea s r e st s p o st e r io r ly o n t h e I V C , r ig h t r en a l a r t e r y a n d v ei n , a n d t h e le f t r en a l
v e i n . O n i t s w a y t o o p e n i n g i n t o th e d es c en d i n g p ar t o f th e d u o d e n u m , th e b i le d u ct li e s i n a g r o o v e o n t h e
p o st e r o su p e r i o r su r f a ce o f th e h e ad o r is e mb e d d e d i n i ts su b s ta n c e (F ig . 2 . 4 6A & B ) .
T h e ne c k o f th e p a n c r e a s i s sh o r t ( 1 . 5 2 c m) a n d o v e r l ie s th e s u p er i o r m e se n te r i c v e ss e l s ( Fi g . 2 . 4 6 A ), w h i ch fo r m a
g r o o v e i n i t s p o s te r i o r a s p e ct (F ig . 2 . 3 5B & C ) . T h e a n te r i o r su r f a ce o f th e n e ck , c o ve r e d w it h p e r i t o n e u m , i s a d j a c en t t o
t h e p y l o r u s o f th e s t o ma c h . T h e S M V jo i n s t h e sp le n i c ve i n p o s t er i o r t o th e n e ck to f o r m t h e p o r t a l v e in .
P .2 87
T h e b o d y o f t h e p a nc r e a s c o n t in u e s f r o m t h e n e c k a n d li e s t o th e le f t o f t h e su p e r i o r m es e n t e r ic v es s el s , p a ss i n g o v e r
t h e a o r t a an d L 2 ve r t e b r a , p o s te r i o r to t h e o m e n t al b u r sa . T h e an te r i o r s u r f a c e o f t h e b o d y o f th e p a n c r ea s i s c o ve r e d
w i th p er it o n e u m a n d li e s i n t h e f l o o r o f t h e o m e n t a l b u r sa a n d f o r m s p a r t o f th e s to m a c h b e d . T h e p o s te r i o r su r f a ce o f th e
p a n c r e at i c b o d y i s d e vo i d o f p e r i to n e u m a n d i s i n c o n t a ct w i th th e a o r t a , S M A , l e f t s u p r a r e n al g l a n d , a n d l ef t k id n e y a n d
r en a l v e ss e l s ( Fi g . 2 . 4 6A ).
T h e ta i l o f th e p a n cr ea s l ie s a n t er io r t o th e l e f t k i d n e y , w h er e i t i s cl o se l y r e la t ed to t h e sp le n ic h i lu m a n d t h e le f t co l i c
f l e x u r e . T h e t a il i s r e l a ti v el y m o b il e a n d p as s es b e t w e e n th e la y e r s o f t h e sp le n o r en a l l i g a m en t w it h t h e s p le n ic v es s el s
( F ig s . 2 . 4 6A an d 2 . 4 7A ). T h e t i p o f th e t a i l i s u su a ll y b lu n t e d a n d t u r n e d su p e r i o r ly .
T h e m a i n p a nc r e a t ic d u c t b e g i n s i n t h e ta i l o f t h e p a n c r e a s a n d r u n s t h r o u g h t h e p a r e n c h y m a o f th e g l a n d to t h e
p a n c r e at i c h ea d : h e r e i t t u r n s i n f e r i o r l y a n d is cl o s e ly r e la t e d to t h e b i l e d u c t ( Fi g . 2 . 4 6A & B ). M o s t o f th e t i m e, t h e m a in
p a n c r e at i c d u ct a n d t h e b i l e d u c t u n i te to f o r m t h e sh o r t , d il a t ed he p a to p a nc r e a t i c a m p ul l a (o f V a t e r ), w h i ch o p e n s in to
t h e d e s ce n d i n g p a r t o f th e d u o d e n u m at t h e su m mi t o f t h e m a j o r d u o d e n a l p a p i l la ( Fi g . 2 . 4 6 B & C ) . A t l e a st 2 5 % o f th e
t i m e, t h e d u ct s o p en in to t h e d u o d e n u m s e p a r a te l y . T h e s p h i nc te r o f t h e p a nc r e a t i c d u c t ( a r o u n d th e t e r m in a l p ar t o f
t h e p a n cr e a t ic d u ct ), t h e s p h i nc t er o f th e b i le d uc t ( a r o u n d th e te r m i n a ti o n o f t h e b i le d u ct ) , an d t h e
h e p a to p a nc r e a t i c s p h i nc t e r (o f O d d i ) ar ou n d t h e h ep at o p a n cr e a t ic a mp u l la a r e s mo o t h m u sc le s p h i n ct e r s t h a t
c o n tr o l th e f l o w o f b i l e a n d p a n c r e a ti c ju ic e in to t h e d u o d e n u m .
A n a c ce s s o r y p a n c r e a ti c d u ct (F ig . 2 . 4 6A ) o p e n s in to t h e d u o d e n u m a t th e s u m m i t o f t h e mi n o r d u o d e n a l p a p i l la ( Fi g .
2 . 4 6 C ) . U s u a l ly (6 0 % ), t h e a cc e s so r y d u ct co m m u n ic a te s w i th th e m a i n p a n cr e a t ic d u c t . I n s o me c a se s , th e m a i n
p a n c r e at i c d u ct i s s m al l e r th a n th e ac c es s o r y p a n c r ea t i c d u ct a n d t h e t w o a r e n o t c o n n e ct e d . I n s u c h p e o p l e , th e
a c c es s o r y d u c t c a r r i es m o st o f th e p a n cr ea t ic j u i ce . T h e se v a r ia t io n s o f t h e p a n c r e a ti c d u c ts a r e ex p l a i n a b l e fr o m t h e i r
f u si o n o r l a c k o f f u s i o n d u r in g p a n c r e a ti c d e ve l o p m e n t (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ).
T h e p a n c r e a ti c a r te r i e s d e r iv e m a in ly f r o m th e b r a n c h e s o f t h e m a r k ed ly t or tu o u s s p l e n i c a r t e r y , w h i c h f o r m se v e r a l
a r c a d e s w i th p a n c r e at i c b r an ch e s o f t h e g a st r o d u o d e n a l an d s u p e r i o r m e se n t e r i c a r t er ie s (F ig . 2 . 4 7 A ) . U p to 1 0 b r a n ch e s
o f t h e s p l en ic a r te r y s u p p ly th e b o d y a n d t a il o f th e p an cr ea s . T h e a n t e r i o r an d p o s te r i o r s u p e r i o r p a n c r e a ti c o d u o d en a l
a r t e r i es , b r a n ch e s o f th e g a st r o d u o d e n a l ar te r y , a n d t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r in f e r io r p an cr ea t i co d u o d e n a l a r te r i e s,
b r a n c h e s o f t h e S M A , s u p p ly t h e h e a d . T h e c o r r e s p o n d i n g p a n c r e a ti c v e i n s a r e t r i b u t a r ie s o f th e s p l e n i c a n d su p e r io r
m e s e n t er i c p a r ts o f th e p o r ta l v ei n ; h o w e ve r , m o s t o f th e m e m p t y in to t h e sp le n ic ve i n ( Fi g . 2 . 4 7 B ).
T h e p a n c r e a ti c l y m p h a t i c v e ss e ls f o ll o w t h e b l o o d v e ss e ls (F i g . 2 . 4 8A ) . M o st v es s el s en d i n th e p a n c r e a ti co s p l e n i c l y m p h
n o d e s , th at l ie a l o n g t h e sp le n ic a r te r y . S o m e ve s se l s e n d in th e p yl o r i c l y m p h n o d e s. E f fe r e n t v e ss e ls f r o m th es e n o d e s
d r a in to t h e su p e r i o r m es e n t e r ic l ym p h n o d e s o r to t h e ce l i ac l ym p h n o d e s vi a t h e h e p a t ic ly m p h n o d e s .
T h e n e r v e s o f t h e p a n c r e a s a r e d e r i ve d f r o m t h e va g u s an d a b d o m i n o p e l v ic sp la n ch n i c n er ve s p a ss i n g t h r o u g h t h e
d ia p h r a g m (F i g . 2 . 4 8B ). T h e p ar as y m p a th e ti c a n d sy m p a t h e ti c f ib e r s r e a ch th e p an cr ea s b y p a ss i n g a l o n g t h e a r t er ie s
f r om t h e c el i a c p l e x u s a n d s up e r i o r m e s e nt e r i c p l ex u s (s e e a l s o S u m m a r y o f th e I n n e r v a ti o n o f t h e A b d o m i n a l
V is c er a, i n t h i s c h a p t e r ). I n a d d i ti o n t o sy m p a t h e ti c f ib e r s th a t p as s to b l o o d v e ss e ls , s ym p a t h e t ic a n d p a r a s y m p a th et i c
f i b e r s a r e d is t r ib u t ed to p a n cr e a t ic a ci n a r c e ll s a n d i sl e ts . T h e p a r a s y mp a th et i c f i b e r s a r e s ec r e t o mo t o r , b u t p a n cr e a t ic
s e c r et i o n i s p r im a r i ly m e d i at e d b y s ec r e ti n a n d ch o l ec y st o k in in , h o r m o n es f o r m ed b y th e e p i t h e li a l ce l ls o f th e d u o d e n u m
a n d u p p e r in te s ti n a l m u c o sa u n d e r t h e st i mu lu s o f a c id c o n t e n t s f r o m t h e st o m a ch .
Blo c k a g e o f t h e H e p a t o p a nc r ea t ic A m p ull a an d P an cr e a t it is
B e ca u se t h e m ai n p a n c r ea t i c d u ct j o in s t h e b i le d u ct t o f o r m t h e h e p a t o p a n c r e a ti c a m p u l la a n d p ie r c e s t h e d u o d e n a l w a ll ,
a g a ll s to n e p a s s in g a lo n g th e ex t r a h e p a t ic b i le p a s sa g es m a y l o d g e i n t h e co n st r i ct e d d i st a l en d o f th e a m p u ll a , w h e r e i t
o p e n s a t t h e su m mi t o f t h e m a j o r d u o d e n a l p a p il l a ( Fi g . 2 . 4 6 A & B ). I n th is c as e , b o t h t h e b i li a r y an d p a n cr e a t ic d u c t

08-May-15
Page 94 of 159
s y st e m s a r e b l o ck e d a n d n e it h e r b i l e n o r p a n c r e a ti c ju i ce ca n en te r t h e d u o d e n u m . H o w e v er , b il e m ay b a c k u p a n d en te r
t h e p a n cr e a t ic d u ct , u s u a l ly r e s u l ti n g i n p a n c r e at i ti s ( i n f l am m a t io n o f t h e p a n cr e a s ). A s i mi l a r r e f lu x o f b i l e s o m e ti m es
r es u l t s f r o m s p a sm s o f t h e h ep at o p a n cr e a t ic sp h i n c te r . N o r ma l l y, t h e s p h i n c t er o f t h e p a n c r e a ti c d u c t p r e ve n t s r ef l u x o f
b il e in to t h e p a n cr e a t ic d u c t ; h o w e ve r , i f th e h e p a to p an c r ea t i c a m p u l l a is o b s tr u ct e d , t h e w e a k p a n c r ea t i c d u ct sp h i n c te r
m a y b e u n a b le t o w i th st a n d t h e e x ce s si v e p r es s u r e o f th e b il e in th e h e p a to p an cr ea t ic a m p u l l a . I f t h e a c ce s so r y
p a n c r e at i c d u ct c o n n e c ts w i t h th e ma i n p a n cr e a t ic d u ct a n d o p e n s i n t o th e d u o d e n u m , it m a y c o m p e n s a te f o r a n
o b st r u c t ed ma i n p an cr ea t ic d u ct o r sp as m o f th e h e p a to p a n cr e a t ic s p h i n c te r .
A c ce ss o r y P an cr e a t ic T is su e
I t i s n o t u n u s u a l f o r a cc e ss o r y p a n c r e at i c t is s u e to d ev e l o p in th e s t o ma c h , d u o d e n u m , il e u m , o r a n i l ea l d i v er t i cu lu m ;
h o w e v e r , th e s t o ma c h a n d d u o d en u m a r e th e m o s t c o m m o n si t e s. T h e a c ce s s o r y p an cr ea t ic t is su e ma y c o n t ai n p a n c r ea t i c
i s le t ce l l s t h a t p r o d u c e g l u c a g o n a n d i n su li n .
P a n cr e a t e ct o m i e s
I n th e tr e a tm e n t o f so m e p e o p l e w i th ch r o n i c p an cr ea t it i s, m o s t o f t h e p a n c r e a s i s r em o v e d , a p r o c e d u r e c al l e d
p a n c r ea t e c to m y . T h e an a to m i ca l r e la t i o n s h i p s a n d th e b lo o d su p p l y o f t h e h e a d o f t h e p a n c r e a s, b i l e d u c t, a n d
d u o d e n u m m ak e i t i m p o ss i b l e t o r e m o ve t h e e n t ir e h e a d o f t h e p a n c r e a s ( S k a n d a l a ki s et a l. , 1 9 9 5 ) . U s u a ll y a r im o f th e
p a n c r e as i s r e t a in ed al o n g th e m e d i a l b o r d e r o f th e d u o d e n u m to p r e s e r ve t h e d u o d e n a l b lo o d s u p p l y.
R u p t u r e o f t he P a n cr e a s
T h e p a n c r e a s i s c e n t r a ll y lo c a t ed w i th in t h e b o d y a n d th u s is w e l l p r o te c te d f r o m a ll b u t t h e m o st se v e r e p e n e tr at i n g
t r a u m a . T h e d u o d e n u m , in to w h i ch it s d u c t o p e n s, i s n o r m a ll y st e r il e . T h e p a n cr e a s , li k e th e l i ve r , h a s a c o n s id e r a b l e
f u n c ti o n a l r e se r v e . Fo r a l l th es e r e as o n s , t h e p a n c r e a s, a s a n e xo c r i n e o r g a n , is n o t co m m o n l y a p r im a r y c au se o f c li n i c a l
p r o b l e ms (d is c o u n t i n g d i a b e t es , a n e n d o cr i n e d i s o r d e r o f th e i s le t ce l ls ) ; m o st e xo c r i n e p a n cr e a t ic p r o b l e m s a r e
s e c o n d a r y to b il i ar y p r o b le m s . P a n c r ea t i c i n j u r y c a n r e su l t, h o w e ve r , f r o m s u d d en , se v e r e , f o r ce f u l c o mp r e ss i o n o f th e
a b d o m e n , s u c h a s t h e f o r c e o f i m p a le m e n t o n a st e e r in g w h e el i n a n a u t o m o b i le a c ci d e n t . B e c au se t h e p a n c r e a s l i e s
t r a n s v e r se l y , th e v e r t eb r a l c o lu m n a ct s as a n a n v i l , an d t h e tr a u ma t i c f o r c e m a y r u p tu r e t h e f r i a b l e p an cr ea s . R u p tu r e o f
t h e p a n cr e a s f r eq u e n t l y t e a r s i ts d u ct sy s te m , a ll o w i n g p a n c r e a ti c j u ic e to e n t e r th e p ar en ch y ma o f t h e g l an d a n d t o
i n va d e a d j a c en t t i ss u e s . Di g e s ti o n o f p a n c r e a ti c an d o t h e r ti s su es b y p a n c r e a ti c ju ic e is q u it e p a in f u l .
P a n cr e a t ic Ca n ce r
C a n c e r in vo l v i n g t h e p a n c r e a ti c h e a d a cc o u n ts f o r m o st ca s e s o f e xt r a h e p a t i c o b s tr u c ti o n o f t h e b i li a r y d u c ts . B e c a u s e o f
t h e p o s t er io r r e l a ti o n s h i p s o f th e p an cr ea s , ca n ce r o f t h e h e a d o f te n c o m p r e s se s a n d o b s tr u c ts th e b il e d u c t a n d / o r th e
h e p a to p a n c r ea t i c a m p u l l a . T h i s c o n d it i o n c au se s o b s tr u ct i o n , r e s u l ti n g i n t h e r e t en ti o n o f b i l e p ig me n ts , e n l a r g e m en t o f
t h e g a l l b l ad d e r , a n d j a u n d i c e ( o b st r u ct iv e j au n d ic e). J a u n d ic e (F r . j au n e, y e ll o w ) is t h e ye l l o w st a i n i n g o f m o st b o d y
t i ss u e s , sk i n , m u c o u s m e mb r a n e s , an d c o n j u n ct iv a b y ci r c u l a ti n g b i le p i g m e n t s. A p p r o x i ma t e ly 9 0 % o f p e o p l e w i th
p a n c r e at i c c a n c e r h a v e d u c tu la r a d e n o c a r c in o m a. S ev e r e p a i n i n th e b a ck i s f r e q u en tl y p r e s en t. C a n c er o f t h e n e c k a n d
b o d y o f t h e p a n cr e a s ma y c au se p o r ta l o r in f er i o r v e n a ca v a l o b st r u ct io n b e ca u se t h e p a n c r e a s o v e r li e s t h e s e la r g e v e in s
( F ig . 2 . 4 6 B ) . T h e p a n c r e a s' s ex t e n s iv e d r a i n a g e to r e l a ti v e ly i n a cc e ss i b l e l y m p h n o d e s a n d th e f a c t t h a t p a n c r e at i c c a n c e r
t y p i ca l l y m e ta s t as i ze s to t h e l iv e r e ar ly , v ia t h e p o r t a l v e i n , m a ke s u r g i c a l r e s e ct io n o f th e c a n c e r o u s p a n c r e a s n e a r l y
f u ti l e ( m e d i an su r v iv a l t i m e, r eg ar d le s s o f t h e r a p y , i s 2 3 m o n t h s a ft e r d i a g n o s i s; C o t r a n e t a l . , 1 9 9 9 ).
P .2 88
T h e p a n c r e a s i s b o th an e xo c r i n e g l a n d , p r o d u c in g p a n cr e a t ic j u i ce t h a t i s s e c r et e d i n t o th e d u o d e n u m f o r d ig es t io n , an d
a n en d o c r i n e g l an d , p r o d u c in g i n s u l in a n d g l u c a g o n t h a t a r e r el e a se d a s h o r m o n es i n to t h e b l o o d . T h e s e c o n d a r i ly
r et r o p e r i to n e a l p a n cr e a s co n si s ts o f a h ea d a n d u n ci n a t e p r o c es s , n e ck , b o d y, a n d ta i l . T h e h e a d , t o th e r i g h t o f t h e S M A ,
i s em b r a ce d b y t h e C - sh a p e d d u o d e n u m a n d p e n e tr a t e d b y th e t e r m in a ti o n o f t h e b i le d u ct , w h e r ea s i ts ex t e n s io n , th e
u n c i n a te p r o ce s s, p a s s es p o s te r i o r to t h e S M A . T h e n e ck p a s se s an te r i o r t o th e S M A a n d S M V , t h e la t te r m e r g i n g t h e r e
w i th t h e s p l en i c v e in to f o r m th e p o r ta l v ei n . T h e b o d y l ie s to t h e le f t o f t h e S M A , r u n n in g tr an sv e r s e ly a cr o s s th e
p o st e r i or w a ll o f th e o me n ta l b u r s a a n d c r o s si n g a n te r i o r l y o v e r th e L 2 v e r te b r a l b o d y a n d a b d o m in a l a o r t a . T h e ta i l
e n te r s th e s p l e n o r e n a l l ig am e n t a s i t a p p r o a ch e s t h e sp le n ic h i l u m . T h e s p l en ic v e in r u n s p a r a l le l a n d p os t er io r t o th e t a i l
a n d b o d y a s i t r u n s f r o m th e s p l e e n t o t h e p o r t a l v e i n . T h e m a i n p a n cr e a t ic d u c t r u n s a si m i la r c o u r s e w i th in th e
p a n c r e as , c o n t in u i n g t r a n s v er se l y t h r o u g h t h e h e a d t o m er g e w i th t h e b i l e d u c t t o f o r m t h e h e p at o p a n cr e a t ic a mp u l la ,
w h i c h e n t er s t h e d e sc e n d in g p a r t o f t h e d u o d e n u m . A s a n e n d o cr i n e g l a n d , th e p an cr ea s r e ce i v es a n a b u n d a n t b l o o d
s u p p l y f r o m t h e p a n c r e a ti c o d u o d e n a l a n d sp l e n i c a r t e r i es . A l t h o u g h i t r e c ei v e s v a so m o t o r sy m p a t h e ti c a n d s ec r e t o mo t o r
p a r a sy m p a t h e ti c n e r v e f i b e r s , r e g u l a ti o n o f p a n cr e a t ic se c r e t i o n i s p r i ma r i l y h o r m o n a l . T h e p a n c r e a s i s w e ll p r o t e ct e d b y
i t s c e n t r a l l o c at i o n i n t h e a b d o m e n . T h e e x o cr in e p an cr ea s is s el d o m t h e ca u se o f cl i n i ca l p r o b l e m s; a lt h o u g h d ia b e t e s,
i n vo l v in g t h e en d o c r in e p a n c r e a s, h as b e c o me i n c r e a si n g ly c o mm o n .
S u r fa ce A n at o m y o f t h e Sp l ee n a nd P a nc r ea s
T h e s p l e e n l ie s su p e r f i ci a ll y in th e l e f t h yp o ch o n d r i u m b e t w e e n t h e 9 t h a n d 1 1 th r ib s ; i t s c o st a l su r f ac e is c o n v e x t o f it
t h e i n f e r i o r su r f a ce o f th e d i a p h r a g m an d t h e cu r v ed b o d i e s o f th e se a d j a ce n t b o n es ( Fi g . S A 2 . 3A ). I n t h e s u p i n e
p o si t io n , th e l o n g ax i s o f t h e s p le e n i s r o u g h ly p a r a l le l to t h e l o n g a x i s o f th e 1 0 t h r i b ( Fi g . S A 2 . 3 B ). T h e cl o s e
r el a t io n sh ip o f t h e s p le e n t o th e r ib s t h a t n o r m a ll y p r o t ec t it ca n b e a d e t r i me n ta l o n e i n th e p r e se n c e o f r ib fr ac t u r e s .
N o r m a ll y , th e s p l e e n d o e s n o t e x te n d in f e r io r t o th e l e f t c o s ta l ma r g in ; t h u s i t i s s e l d o m p a lp ab le t h r o u g h t h e
a n te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll u n l es s i t is e n l a r g e d . W h e n it is h a r d en e d a n d e n l a r g e d t o a p p r o x i ma t e ly t h r e e ti m e s i ts
n o r m a l s i ze , i t m o v e s i n f e r i o r to t h e l ef t co s t al m a r g i n , a n d it s n o t c he d s u p e r i o r b o r d e r l ie s in f er o m e d i a l ly . T h e n o tc h e d
b o r d e r i s h e l p f u l w h e n p a l p a t in g a n e n l a r g e d s p l ee n b e ca u s e w h en th e p er s o n t a k es a d e e p b r e a th , th e n o tc h e s ca n o ft e n
b e p a lp a t e d .

08-May-15
Page 95 of 159
F i g u r e SA 2 . 3.
T h e ne c k o f th e p a n c r e a s o v e r l ie s th e L 1 a n d L 2 v er t e b r a e in th e tr a n s p y l o r i c p l a n e (F i g . S A 2 . 3A ). I t s h ea d i s to t h e
r ig h t a n d i n f e r io r t o th i s p l a n e , a n d it s b o d y a n d ta i l ar e t o th e l e f t a n d su p e r i o r to t h i s l e ve l . B e c a u s e t h e p a n c r e a s i s
d e ep in t h e a b d o mi n a l c av i ty , p o s t er io r t o th e s t o ma c h a n d o me n ta l b u r s a , i t i s u su a ll y n o t p a lp ab le .
P .2 89
Liver
T h e li v e r is t h e la r g es t g la n d in th e b o d y a n d , a f t er t h e s ki n , t h e l a r g e s t s in g l e o r g a n . I t w e ig h s a p p r o x im a t el y 1 5 0 0 g
a n d a cc o u n ts f o r a p p r o x i ma t e ly 2 . 5 % o f a d u lt b o d y w e i g h t . I n t h e l a te f e tu s i n w h i ch it a ls o se r v e s a s a h e m at o p o i e ti c
o r g a n i t i s p r o p o r t i o n at e l y t w i ce a s la r g e ( 5 % of b o d y w e ig h t ). F r o m e a r l y c h il d h oo d o n w a r d , it o cc u p ie s a lm o s t a l l o f
t h e r i g h t h y p o c h o n d r i u m a n d e p i g a s tr i u m. I t e xt e n d s i n t o th e l e f t h yp o c h on d r i u m , i n f e r i o r to t h e d i a p h r a g m, w h i c h
s e p a r a te s it f r o m th e p le u r a, l u n g s , p e r i ca r d i u m, a n d h e a r t (F ig . 2 . 4 9A ) . E x ce p t f o r f a t, a l l n u t r i en ts a b s o r b e d f r o m th e
g as t r o in te s ti n a l tr ac t ar e i n i t ia l l y c o n v e ye d f i r s t t o th e l i ve r b y t h e p o r t a l v e n o u s s ys t em . I n a d d i ti o n t o it s m a n y
m e t ab o li c ac t iv i ti e s, t h e l iv e r s to r e s g ly c o g e n a n d se c r e te s b il e . B i le p a s s es f r o m th e l i ve r v i a t h e b i l ia r y d u ct s r i g h t a n d
l e f t h ep a ti c d u c ts th at j o in t o f o r m t h e co m m o n h ep a ti c d u c t, w h i ch u n i t es w i t h th e cy s ti c d u c t t o fo r m t h e b i l e d u c t. T h e
l i ve r p r o d u c e s b i l e c o n t i n u ou s ly ; h o w e v e r , b e tw ee n me a l s i t a c c u m u l a te s a n d i s s to r ed in t h e g a l l b l ad d e r , w h ic h a l so
c o n c e n t r a te s th e b il e b y a b so r b in g w a t er a n d s al t s. W h e n f o o d a r r i ve s in th e d u o d e n u m , th e g a ll b l a d d e r s en d s
c o n c e n t r a te d b i l i ar y t h r o u g h t h e b i le d u ct s to t h e d u o d en u m .
S u rf a c e s, Pe r ito n e a l R e f le c tio n s , a n d R e la t ion sh ip s of t h e Liv e r

T h e li v er h a s a c o n v e x d ia p h r a g m a ti c s u r fa c e (a n t e r i o r , su p e r i o r , a n d s o m e p o st e r io r ) a n d a r e l a ti v el y f la t o r ev e n
c o n c a v e v i sc e r a l s u r f a c e ( p o s te r o i n f e r i o r ) , w h i c h a r e se p a r a t e d a n t er io r l y b y i t s s h a r p i n f e r i o r b o r d er ( Fi g . 2 . 4 9 A ).
T h e d i a p h r a g m a ti c s u r f a c e o f th e l i v e r is sm o o t h a n d d o m e s h a p ed , w h e r e i t i s r e l a te d t o th e co n ca v it y o f t h e i n f e r i o r
s u r f a c e o f t h e d i a p h r ag m ( Fi g . 2 . 4 9 A & C ) . Su b p h r e ni c r e c es s e s su p e r io r e x t en si o n s o f th e p e r it o n e a l ca v it y (g r ea t e r
s a c) e xi s t b e t w e e n d i a p h r a g m an d t h e a n t er i o r a n d su p e r io r a s p e c ts o f th e d i a p h r a g m a ti c s u r fa c e o f t h e l iv e r . T h e
s u b p h r e n ic r e ce s se s ar e s e p a r a te d i n t o r i g h t a n d l e f t r e c es s e s b y th e f al c if o r m l ig a me n t, w h i ch ex t en d s b e tw ee n th e l i ve r
a n d th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l. T h e p o r ti o n o f t h e su p r a c o li c co m p a r t m e n t o f t h e p e r i to n e al c av i ty i m me d ia t el y in f e r io r
to
P .2 90
P .2 91
t h e l iv e r i s t h e s ub he p a ti c s p a ce ( Fi g s . 2 . 4 9A a n d 2 . 2 1A ) . T h e h e p a t o r e n a l r ec e s s ( h e p a t o r e n a l p o u c h ; M o r is o n p o u ch )
i s t h e p o s t er o su p e r io r e x te n si o n o f t h e su b h e p at i c s p a c e, l y in g b e t w e e n th e r ig h t p a r t o f t h e vi s ce r a l su r f a ce o f th e l i v er
a n d th e r ig h t k i d n e y a n d s u p r a r en a l g la n d (F ig . 2 . 4 9A & B ) . T h e h e p a t o r e n a l r e ce s s i s a g r av i ty - d e p e n d e n t p a r t o f th e
p er i t o n e a l c a v it y in th e s u p i n e p o s i ti o n ; f lu i d d r a i n i n g f r o m t h e o me n ta l b u r s a f lo w s i n t o th i s r e c es s (F ig s . 2 . 4 9 E a n d
2 . 1 7 ). T h e h e p a to r en a l r e c e ss co m m u n ic a t es a n t e r io r l y w i th th e r i g h t s u b p h r e n ic r e ce s s ( Fi g . 2 . 4 9 A ). R ec a l l t h a t n o r m a ll y
a l l r ec e ss e s o f t h e p e r i to n ea l ca v i ty a r e p o t en ti a l s p a c e s o n ly , c o n t ai n in g o n l y e n o u g h p e r it o n e a l f lu id to l u b r i c a te th e
a d j a c e n t p er it o n e a l m e m b r a n es .

08-May-15
Page 96 of 159
F i g u r e 2. 4 9 . S u r f a c e s a n d p e r it o n e a l r e l a t io ns h ip s o f l i v e r . A. T h is s ag it t al s ec t io n th r o u g h th e d ia p h r a g m , l iv e r ,
a n d r ig h t k i d n ey d e m o n s tr at e s t h e t w o su r f a ce s o f th e l i ve r a n d r el a t ed p e r it o n e a l r e ce s se s . B . T h e p er i t o n e a l
r e f l ec t io n s ( li g a m e n t s) a n d c a v it y r el a t ed t o t h e li v e r ar e s h o w n . T h e a t ta c h m e n t s o f t h e l iv e r a r e c u t t h r o u g h a n d t h e
l iv e r i s t u r n ed to t h e r i g h t a n d p o s t er i o r l y , a s w h e n t u r n i n g th e p a g e o f a b o o k . C . T h e a n t e r i o r p a r t o f t h e d o m e d
d i a p h r a g m at i c s u r f a c e of t h e l iv e r c o n f o r m s t o th e i n fe r i o r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m . T h is e x te n s i ve s u r f a c e o f t h e
l iv e r i s d i v i d e d in to s u p er i o r , a n te r i o r (s h o w n h e r e ) , r ig h t , an d p o s te r i o r p a r t s. D . I n t h e a n a t o m ic a l p o si ti o n , th e
v i sc e r a l s u r f a c e o f t h e l iv e r is d i r e ct e d i n f e r io r ly , p o s te r i o r l y , an d t o t h e l e f t. I n e m b a l m e d sp ec i me n s, i m p r e s si o n s
r e m a in w h e r e t h i s s u r f a c e is co n ta c te d b y a d j a c en t s t r u c tu r e s. E . I n th e s u p in e p o si ti o n , th e h ep a to r e n a l r e ce s s i s
g r a v i ty d e p e n d e n t , r ec e i vi n g d r a in a g e f r o m t h e o m e n t a l b u r s a a n d u p p er a b d o m in a l ( su p r a c o li c ) p o r t i o n s o f t h e
g r e a t e r sa c .
T h e d i a p h r a g m a t ic s u r f a ce o f t h e li v e r is co v e r e d w i t h v is c er a l p e r i to n e u m , e xc e p t p o st e r i or ly i n th e b a r e a r e a o f th e
l i v e r (F ig . 2 . 4 9A , B , & D ), w h e r e i t l ie s in d i r ec t co n ta c t w it h t h e d i a p h r a g m . T h e b a r e ar e a i s d em a r c a te d b y t h e
r ef l e ct i o n o f p e r i to n eu m fr o m t h e d i a p h r ag m t o i t a s t h e a n t e r i o r (u p p e r ) a n d p o s te r i o r (l o w e r ) la y e r s o f t h e c o r o n a r y
l i g a m e nt . T h e s e l a y e r s m e e t o n t h e r i g h t t o f o r m t h e r i g h t t r i a n g u la r l i g a m en t an d d i v er g e to w a r d th e l e f t t o en cl o s e
t h e t r i an g u l a r b a r e a r e a . T h e a n t e r io r l a y e r o f t h e c o r o n a r y li g a m e n t is c o n t in u o u s o n t h e l ef t w i th th e r ig h t l a y er o f t h e
f a l c if o r m l ig am e n t, a n d th e p o s t er io r l a y er i s co n ti n u o u s w i th t h e r i g h t l a ye r o f t h e le s se r o m e n t u m . N e a r t h e a p e x ( th e
l e f t e x tr em i t y) o f t h e w ed g e -s h a p e d l i ve r , t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r l ay e r s o f t h e l e f t p a r t o f th e c o r o n a r y l ig am e n t m e et
t o f o r m th e l e f t t r i a n g u l ar l i g a m en t (F ig . 2 . 4 9C & D ). T h e in fe r i o r v e n a ca v a tr av e r s e s a d e e p g r o o v e f o r th e ve n a
c a v a w i th in th e b a r e a r e a o f th e l i v er .
T h e vi s c e r a l s u r f a c e o f t h e l i ve r i s co v e r e d w i th p e r i to n eu m (F ig . 2 . 4 9 D ) , e x ce p t a t t h e f o s s a f o r th e g a l lb l a d d er an d
t h e p o r t a h e p a t i s a t r a n s v er se f is s u r e w h er e t h e v e ss e ls (p o r ta l ve i n , h e p a ti c a r t e r y , a n d l y mp h a ti c ve s se l s ), t h e
h e p a ti c n e r v e p le x u s , a n d h e p a ti c d u c ts th a t s u p p ly a n d d r a in th e l i ve r e n t e r a n d l e a ve i t. I n co n tr a s t t o th e sm o o t h
d ia p h r a g m a ti c su r f a ce , t h e vi s ce r a l su r f a ce b e a r s mu lt i p l e f i s su r es a n d i m p r e s si o n s f r o m co n ta c t w it h o t h e r o r g a n s. T w o
s a g i tt a l fi s su r e s, l i n k e d ce n tr a l ly b y t h e tr a n sv e r s e p o r ta h e p a t i s, f o r m t h e le t te r H o n th e v i sc e r a l s u r f a c e (F ig . 2 . 5 0 A ) .
T h e r i g h t s a g i t ta l f i ss u r e is t h e co n ti n u o u s g r o o v e f o r m e d a n te r i o r ly b y t h e f o ss a f o r th e g a l l b l ad d e r a n d p o s t er io r l y b y
t h e g r o o ve f o r th e ve n a c a v a; th e le f t sa g i tt a l f i s su r e i s t h e c o n t in u o u s g r o o v e f o r m ed a n t er i o r l y b y t h e f i s su r e f o r t h e
l i g a m e nt um t e r e s o r r o u n d li g a m e n t , a n d p o st er io r l y b y th e f i s s ur e f o r t h e l i g a m e n t um v e n o s um . T h e r o u n d
l i g a m e nt o f th e l i v e r is th e fi b r ou s r em n an t o f t h e u m b i l ic a l v e i n, w h ic h c a r r i e d w e l l- o x yg en a te d a n d n u t r i e n t -r i ch b l o o d
f r om t h e p l a ce n ta t o t h e f e tu s; th e r o u n d li g a m e n t a n d s m al l p a r a u m b i l ic a l v e i n s c o u r se i n th e fr ee e d g e o f th e f al c if o r m
l i g a m e n t . T h e l ig a m e n tu m ve n o s u m i s t h e f ib r o u s r em n a n t o f t h e f e ta l d u c t u s ve n o s u s , w h i ch s h u n t e d b l o o d f r o m th e

08-May-15
Page 97 of 159
u m b i li c a l v e in to t h e I V C , s h o r t- ci r c u i ti n g th e l i ve r ( M oo r e a n d P er sa u d , 2 0 0 3 ).
T h e le s se r o m e n t u m, e n c l o si n g t h e p o r t a l t r i a d ( b i le d u ct , h e p a t ic a r te r y , a n d p o r ta l v ei n ) p a s se s f r o m t h e l iv e r t o t h e
l e s se r c u r v a tu r e o f t h e s to m a c h a n d t h e f i r st 2 c m o f t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m ( Fi g . 2 . 5 1 ). T h e t h i c k , fr ee e d g e
o f t h e l es s e r o me n tu m e x te n d s b et w e e n t h e p o r t a h e p a t is a n d t h e d u o d e n u m ( th e h e p a to d u o d e n a l l ig a m e n t ) a n d e n c lo s e s
t h e s tr u c tu r es t h a t p as s th r o u g h th e p or ta h e p a t i s. T h e s h e e t -l i ke r e m a in d e r o f th e l e ss e r o m en tu m , th e h e p a to g a s t r ic
l i ga m e nt,
P .2 92
e x t en d s b e tw ee n th e g r o o ve f o r th e li g a m e n t u m v en o su m o f t h e l iv e r a n d t h e l e ss e r cu r va t u r e o f t h e st o m a ch .
F i g u r e 2. 5 0 . V i sc e r a l su r f a c e o f th e li v e r . A. T h e f o u r a n a t o m ic a l l o b e s o f t h e l iv e r a r e d e f in e d b y ex t er n a l
f e a tu r e s ( p e r it o n e a l r e f le c ti o n s a n d f i ss u r es ) . T h e le f t sa g i t ta l f is su r e (a n d th e f a l ci f o r m l ig a m e n t o n t h e
d i a p h r a g m at i c s u r f a c e ) d e m a r c at e r ig h t a n d l e ft l o b e s. T h e r ig h t a n d l ef t sa g i t ta l f is s u r e s a n d th e p o r ta h ep a ti s
c o n n e c ti n g th e m f o r m a n H o n th e v i sc e r a l s u r fa c e , d e m a r ca t in g t h e q u a d r at e a n d c a u d a t e l o b e s .B . S tr u ct u r e s
f o r m i n g t h e f is s u r e s o f t h e v is c er al s u r f a c e a r e s h o w n . T h e r o u n d l ig a me n t o f th e li v er i s th e o c c lu d e d r e m ai n s o f th e
f e ta l u m b i l ic a l v e i n . T h e l i g a m en tu m ve n o su m i s t h e f i b r o u s r e m n a n t o f th e d u c tu s v e n o s u m th a t s h u n t ed b l o o d f r o m
t h e u m b i l ic a l v e i n to t h e I V C .

08-May-15
Page 98 of 159
F i g u r e 2. 5 1 . L e s se r o m e nt um a n d p o r t a l t r i a d . T h e a n te r i o r s ag it t al c u t i s ma d e i n t h e p l a n e o f th e f o s s a f o r t h e
g a l l b la d d e r , a n d t h e p o s te r i o r s ag it ta l c u t i s in th e p la n e o f t h e f is s u r e f o r th e l i g a m en tu m ve n o su m. T h e se c u t s h a ve
b e e n j o i n e d b y a n a r r o w co r o n a l c u t in th e p la n e o f t h e p o r t a h e p a ti s . T h e p o r t a l t r i ad p a ss e s b et w e e n t h e l ay e r s o f
t h e h e p a t o d u o d en a l l i g a m en t t o e n t er t h e l iv e r a t t h e p o r t a h e p a t is . T h e c o m mo n h e p a t ic a r te r y p a s se s b e tw ee n th e
l a ye r s o f th e h e p a to g a s t r ic l ig a m e n t .
I n a d d i ti o n t o th e fi s su r e s, i m p r e s si o n s o n ( a r ea s o f ) t h e v is c er a l s u r f a ce r e f l ec t th e l i ve r ' s r e l a ti o n s h i p t o th e :
R i g h t si d e o f th e a n te r i o r a sp ec t o f t h e s to m a c h (t h e g a s tr ic a n d p y l o r i c a r e a s) .
S u p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m ( t h e d u o d en a l a r e a).
L es s e r o me n tu m ( e xt e n d s i n t o t h e f i ss u r e f o r t h e li g a m e n t u m v e n o s u m ).
G a l lb la d d e r (f o s sa f o r g a l lb la d d er ).
R i g h t co l i c f l e xu r e an d r i g h t tr an sv e r s e c o l o n ( th e c o l ic a r e a) .
R i g h t ki d n e y a n d su p r a r e n a l g l an d ( th e r e n al a n d s u p r a r e n a l ar ea s ).
Su b p hr e ni c A b s ce ss e s
P er it o n i ti s ma y r e s u l t i n t h e f o r m at i o n o f l o ca l iz e d a b s ce s se s in va r i o u s p a r t s o f t h e p e r i to n ea l c av i ty . A c o m m o n si t e f o r
p u s to c o l le c t i s i n a s u b p h r e n i c r ec e s s o r s p a ce . T h e se su b p h r e n i c a b s c es s es a r e m o r e c o m m o n o n t h e r i g h t si d e b e c a u s e
o f t h e f r e q u en cy o f r u p tu r e d a p p e n d ic e s a n d p e r f o r a te d d u o d e n a l u l ce r s . B e c a u s e t h e r i g h t a n d l e f t s u b p h r e n i c r ec e s se s
a r e c o n t i n u o u s w it h t h e h e p a t o r e n a l r e ce s s ( th e l o w e s t [ m o st g r a v it y d e p e n d e n t] p a r ts o f th e p e r it o n e a l ca v it y w h e n
su p i n e ), p u s fr o m a s u b p h r e n i c ab sc e ss m a y d r ai n i n t o o n e o f th e h e p a to r en a l r e c e ss e s, e s p e ci a l ly w h en p a ti e n t s a r e
b e d r i d d e n . A su b p h r en ic a b s ce s s i s o f t e n d r a i n e d b y a n i n ci si o n i n f e r i o r t o , o r th r o u g h , th e b ed o f t h e 1 2 t h r i b (E ll i s,
1 9 9 2 ) , o b v i a ti n g t h e f o r m a ti o n o f a n o p en in g i n t h e p l eu r a o r p e r i to n eu m . A n a n t e r i o r su b p h r en ic a b s ce s s i s o f t e n d r a i n e d
th r o u g h a su b co s t al i n c is i o n l o ca t e d in f er io r a n d p a r a ll e l to t h e r ig h t co s ta l m a r g i n .
P .2 93
A n a to m ica l L ob e s o f t h e L iv e r
E x te r n al l y , th e l i ve r i s d iv i d e d i n t o t w o t o p o g r a p h i ca l (a n at o m ic a l ) l o b e s a n d tw o ac c e ss o r y l o b e s b y th e r e f l e ct io n s o f
p e r it o n e u m f r o m i ts su r f a ce , t h e f is s u r e s f o r m e d i n r e l a ti o n t o th o se r e f l ec t io n s, a n d th e v e ss e l s s e r vi n g th e l i ve r a n d
g a ll b l a d d e r . T h e se su p e r f i ci a l lo b es ar e n o t t r u e l o b e s a s th e t e r m i s g e n e r a l ly u s e d i n r e la t i o n to g la n d s a n d a r e
o n l y s e co n d a r i ly r e la t e d to t h e l iv e r ' s i n t e r n a l ar ch it e ct u r e . T h e e s se n ti a ll y m id li n e p l a n e d e f i n e d b y th e at t ac h m e n t o f th e
f a l c if o r m l ig am e n t a n d t h e l e f t s a g it t al f i ss u r e s ep a r a te s a l a r g e r i g h t l o b e f r o m a m u c h s m a ll e r l e f t l o b e ( Fi g s . 2 . 4 9C &
D a n d 2 . 5 0 ). O n th e s l an te d v i sc e r a l s u r f a c e , th e r ig h t a n d le f t sa g i t ta l f is su r e s s u r r o u n d a n d th e tr a n sv e r se p o r ta h e p a t is
d e ma r c a te s tw o a cc e ss o r y lo b e s (p ar ts o f t h e a n a t o m ic r i g h t lo b e ): t h e q ua d r a t e l o b e a n te r i o r l y a n d in f e r io r l y a n d t h e
c a u d a t e l o b e p o s te r i o r l y a n d su p e r io r ly . T h e c a u d a t e lo b e i s s o - n a m ed n o t b e ca u s e it i s c a u d a l in p o s it io n (i t i s n o t ) b u t
b e ca u s e it o f te n g iv e s r is e to a t a il in th e f o r m o f a n e lo n g a t ed p a p i l l a r y p r o c e s s ( Fi g . 2 . 4 9 D ) . A c a ud a t e
p r o c e s s ex t en d s to t h e r i g h t , b e tw e en th e I V C a n d t h e p o r t a l h e p a ti s , co n n e c ti n g t h e c a u d a t e a n d r i g h t lo b es (F i g .
2 .50B) .
F u n ct ion a l S u b d iv isio n o f t h e L ive r

A lt h o u g h n o t d i s ti n c t ly d e m a r ca t e d in te r n a ll y , w h er e t h e p a r e n c h y m a a p p e a r s c o n t i n u o u s, t h e l i ve r h a s f u n ct io n a ll y
i n d e p e n d e n t r i g h t an d l e f t l i ve r s ( p a r ts o r p o r t a l l o b e s ) t h a t a r e m u c h m o r e e q u a l i n si z e th an th e a n a to m i ca l lo b es ;

08-May-15
Page 99 of 159
h o w e v e r , th e r ig h t l i ve r i s s t il l so m e w h at l a r g e r (F ig . 2 . 5 2 ; T a b le 2 . 1 1 ). E ac h p ar t r e c ei v e s i ts o w n p r i ma r y b r a n ch o f t h e
h e p a ti c ar te r y a n d p o r ta l ve i n a n d is d r a i n e d b y i ts o w n h e p a ti c d u c t. T h e ca u d a te l o b e m a y i n f a ct b e co n si d e r e d a th i r d
l i v er ; i ts va s c u l a r iz a ti o n i s in d e p e n d e n t o f t h e b i fu r c at i o n o f th e p o r ta l tr ia d ( i t r e c ei v e s v e ss e ls f r o m b o th b u n d l es ) an d i s
d r a in e d b y o n e o r tw o sm a l l h ep a ti c v e i n s , w h i c h e n t e r d ir ec t ly i n t o t h e I V C d i st a l t o th e m a i n h ep a ti c v e i n s . T h e li v e r ca n
b e f u r th e r su b d i v id ed i n to f o u r d iv i si o n s a n d t h e n i n t o e ig h t su r g i ca l ly r e s ec t ab le h e p a t ic s e g m e n ts , e a ch se r v e d
i n d e p e n d e n tl y b y a s e co n d a r y o r t e r ti a r y b r a n c h o f t h e p o r t a l t r i ad (F ig . 2 . 5 2 ; s e e le g e n d f o r d e ta i ls ) .
B loo d Ve s s e ls o f th e L iv e r
T h e li v e r , li k e th e l u n g s , h a s a d u a l b lo o d s u p p l y ( a f fe r e n t v e ss e ls ): a d o m in a n t ve n o u s s o u r ce a n d a l e ss e r a r te r i a l o n e
( F ig . 2 . 5 1 ). T h e p o r t al v e in b r i n g s 7 5 8 0 % o f th e b lo o d t o th e li v er . P o r ta l b l o o d , co n ta i n i n g ab o u t 4 0 % m o r e o xy g e n
t h a n b l o o d r e tu r n i n g t o th e h e a r t f r o m t h e sy s te m i c c ir c u i t , su st a in s t h e l iv e r p a r e n c h y m a (l i ve r c e ll s o r h e p a to c y te s ). T h e
p o r ta l v ei n c a r r i e s v i r tu a ll y al l o f t h e n u t r ie n ts a b so r b e d b y th e a l im e n ta r y tr a c t ( e x ce p t li p i d s , w h ic h b y p a s s t h e l iv e r i n
t h e l y mp h a t ic sy s te m ) t o th e si n u so i d s o f t h e l i ve r ( Fi g . 2 . 5 3 ) . A r t e r i al b l o o d f r o m th e h e p a ti c ar te r y , a cc o u n ti n g fo r o n ly
2 0 2 5 % o f b lo o d r ec e iv e d b y t h e li v e r , is d i s tr i b u te d i n i ti a l ly t o n o n - p a r e n c h y m a l s tr u c tu r es , p a r t i cu la r l y th e
i n tr a h ep at i c b i l e d u c ts .
T h e p o r t a l v e in , a sh o r t, w id e v e in , i s f o r m e d b y th e s u p e r io r m e s en te r i c a n d sp le n ic v ei n s p o s te r i o r t o t h e n ec k o f t h e
p a n c r e as a n d a s ce n d s a n te r i o r t o t h e I V C a s p a r t o f th e p o r ta l tr i a d i n t h e h e p a t o d u o d en a l l i g a m en t ( Fi g . 2 . 5 1 ). T h e
h e p a ti c a r t e r y , a b r a n c h o f t h e ce l ia c tr u n k , m a y b e d iv i d e d i n t o th e c o m m o n h e p a t i c a r t e r y , f r o m t h e c e li a c t r u n k t o
t h e o r i g i n o f t h e g a st r o d u o d e n a l a r te r y , a n d t h e h e p a t ic a r t er y p r o p er , f r o m t h e o r i g i n o f t h e g a st r o d u o d e n a l ar te r y to
t h e b i f u r ca t io n o f t he h e p at i c a r t e r y. A t o r c lo s e to t h e p o rt a h e p a t is , th e h e p a ti c ar te r y a n d p o r ta l ve i n t er mi n at e b y
d iv i d i n g i n t o r i g h t a n d l e f t b r a n ch e s; th es e p r i m ar y b r an ch e s s u p p ly t h e r ig h t a n d l e ft l iv e r s , r es p e c ti v e ly . W i th in e ac h
p a r t, t h e s im u lt a n e o u s se c o n d a r y b r a n ch in g s o f t h e p o r t a l v e i n a n d h e p a ti c ar te r y (p o r ta l p e d i cl e s) a r e c o n s i st e n t en o u g h
t o s u p p l y th e m e d i a l an d l a te r a l d iv i si o n s o f th e r ig h t a n d l ef t li v e r , w i th th r e e o f t h e f o u r s e co n d a r y b r a n c h e s u n d e r g o in g
f u r th e r (t e r ti a r y ) b r an ch i n g s to s u p p ly i n d e p e n d e n t ly s ev e n o f t h e e ig h t h e p a ti c s e g m e n t s ( Fi g . 2 . 5 2 ). B e t w e e n t h e
d iv i si o n s a r e th e r ig h t, i nt e r m e d ia t e (m i d d l e), a n d l ef t he p a ti c ve i n s, w h i ch a r e i n te r s eg m en ta l in th e ir d i s tr i b u ti o n
a n d f u n ct i o n , d r a i n i n g p a r ts o f ad ja c e n t se g m e n t s . T h e h e p a t ic v e in s, f o r m e d b y th e u n i o n o f c o ll e c ti n g v e i n s t h a t in tu r n
d r a in th e c e n t r a l v e i n s of t h e h e p a t i c p a r e n ch ym a (F i g . 2 . 5 3 ) , o p e n i n t o th e I V C j u s t i n f e r i o r to t h e d i a p h r a g m . T h e
a t t ac h m e n t o f th e se v ei n s t o th e I V C h e l p s h o l d th e l i ve r i n p o s i ti o n .
He p at ic L o b e ct o m ie s a nd Se g m e nt e c t o m y
W h e n i t w a s d i s co v e r e d t h a t t h e r i g h t a n d l e f t h ep a ti c a r t e r i es a n d d u c ts , a s w el l as b r a n ch es o f th e r ig h t a n d le f t p o r t al
ve i n s , d o n o t c o mm u n i ca t e , it b e ca m e p o s si b l e to p e r f o r m h e p a t ic l o b e c to m i e s, r e m o v a l o f t h e r i g h t o r le f t (p a r t o f th e)
li v e r , w i th o u t ex c e ss iv e b l e ed in g . M o st i n j u r i e s t o th e l i v er i n v o l v e t h e r i g h t l iv e r . M o r e r ec e n t ly , e s p e ci a l ly si n ce th e
a d v en t o f t h e ca u te r i z in g sc a l p e l a n d la s e r su r g e r y , it h a s b e co m e p o s si b l e to p e r f o r m h ep a ti c se g m e n te c to m i es . T h is
p r o c ed u r e m a ke s it p o s si b l e to r e m o v e ( r e se c t) o n l y th o se se g m e n ts th a t h a v e su st a i n e d a se v e r e i n ju r y o r a r e a f f e ct e d
b y a t u m o r . T h e in te r s e g m en ta l h e p a t ic v e in s s e r ve a s g u i d e s t o th e p la n e s b e t w e e n t h e h e p a t ic d i vi s io n s; h o w ev e r , t h e y
a ls o p r o v i d e a m a j o r so u r ce o f b l e e d in g w i t h w h ic h t h e s u r g e o n m u st co n te n d . W h i l e t h e p a t te r n o f b r a n c h i n g d es c r ib ed
h e r e is th e mo s t co m m o n p a t te r n , th e s e g m e n t s v a r y co n si d e r a b l y in s i ze a n d sh a p e a s a r e su lt o f in d i vi d u al v a r ia t i o n i n
th e b r a n c h i n g o f t h e h e p a t ic a n d p o r ta l ve s se l s , so t h a t e a c h h e p a t i c r e s ec t io n is e mp ir ic a l, r e q u i r in g u l t r a so n o g r a p h y ,
in j ec t io n o f d ye , o r b a l l o o n c at h e t e r o cc lu si o n t o e st a b l is h t h e p a t ie n t' s s e g m e n t al p a t te r n . (C h e n g e t a l. , 1 9 9 7 ) A m o r e
ex t e n s iv e in j u r y th a t i s l i ke l y to l e av e l ar g e a r e a s o f t h e l i ve r d e v a sc u l a r i ze d m a y st i ll r e q u i r e l o b e ct o m y.
P .2 94

08-May-15
Page 100 of 159
F i g u r e 2. 5 2 . H e p a t i c s e g m e n t a ti o n . E x c ep t f o r t h e ca u d a te l o b e (s e g m en t I ) , t h e li v e r is d i vi d e d i n t o r i g h t a n d l e f t
l iv e r s b a se d o n th e p r im a r y (1 ) d iv i si o n o f t h e p o r t a l t r i ad in to r i g h t a n d l e f t b r a n c h e s, t h e p l a n e b e t w e e n t h e r ig h t
a n d th e l e f t l iv e r s b e in g th e ma i n p o r ta l f is su r e (1 ) i n w h i ch t h e m i d d l e h e p a ti c ve i n l i es . O n t h e v is c er a l s u r f a ce ,
t h i s p la n e i s d em a r c a te d b y t h e r i g h t sa g it ta l f is s u r e . T h e p l a n e i s d em a r c a te d o n th e d i a p h r a g m a ti c s u r fa c e b y an
i m ag in a r y l i n e t h e C a n t l ie l in e (C a n tl i e , 1 8 9 8 ) r u n n i n g f r o m t h e n o t ch f o r th e f u n d u s o f t h e g a ll b l a d d e r t o th e
I V C (T a b l e 2 . 1 1 ) . T h e r i g h t a n d l e f t l i ve r s a r e su b d i vi d e d v e r t ic a ll y in to m e d i a l a n d la t e r a l d iv i si o n s b y th e r ig h t
p o r t a l ( 2 ) a n d l e f t p o r ta l (u mb il i ca l ) ( 3 ) f is s u r e s, i n w h i ch th e r ig h t a n d l ef t h e p a t ic v ei n s l ie . T h e l e f t p or ta l f is su r e
i s d em a r c a te d e x te r n a ll y b y t h e f a l ci f o r m li g a m e n t an d t h e le f t sa g i t ta l f is su r e . T h e r i g h t p o r t a l f i s su r e h a s n o
e x te r n al d e m a r ca t i o n . E a c h d i v i si o n r e c ei v e s a s ec o n d a r y ( 2 ) b r a n ch o f t h e p o r t a l t r i a d (a p o r t a l p e d ic l e ). ( N o te :
t h e m ed ia l d i vi s io n o f th e l e f t l iv e r i s p a r t o f th e r ig h t a n at o m i ca l lo b e; th e la t er al d i v is i o n o f th e l e f t l i ve r i s t h e
s a me a s th e l e f t a n a t o m ic a l l o b e . ) A tr an sv e r s e p la n e a t th e l e v el o f th e h o r i zo n ta l p a r t s o f th e r ig h t an d l ef t
b r a n ch e s o f th e p o r ta l t r ia d ( 4 ) su b d i v id es t h r e e o f t h e f o u r d iv i si o n s (a l l b u t th e l e f t m e d i a l d iv i si o n ) , cr ea t i n g s ix
h e p at i c s e g m e n ts r e c ei v in g t er t i a r y b r a n c h e s. T h e le f t me d i a l d i vi s io n is a ls o co u n t e d a s a h e p a t i c s eg m en t, s o th a t
t h e m a in p a r t o f t h e li v e r h a s s e v en se g m e n t s (s eg m en ts I I V I I I , n u m b e r e d cl o c k w i se ) . T h e ca u d a te l o b e (s e g m e n t
I , b r i n g in g t h e to t a l n u m b e r o f se g m e n ts to e i g h t ) i s s u p p l ie d b y b r an ch e s o f b o t h d i v is i o n s an d i s d r ai n ed b y i t s o w n
m i n o r h e p a t i c v e in s. E a ch se g m e n t th u s h a s i t s o w n b l o o d s u p p l y a n d b i l ia r y d r a i n a g e. T h e h e p a t ic ve i n s a r e
i n t e r se g m e n t a l , d r a in i n g t h e p o r t io n s o f t h e m u l ti p l e se g m e n t s a d j a c e n t t o t h e m .
R u p t u r e o f t he L ive r
T h e li v e r is e a si l y i n j u r ed b e ca u s e it i s l a r g e , f ix e d i n p o s i ti o n , a n d f r ia b le (e a s il y cr u m b l ed ). O f t en a f r a c t u r e d r i b t h a t
p e r f o r a te s t h e d i a p h r a g m te a r s t h e l i ve r . B e c a u s e o f t h e l iv e r ' s g r e a t va s cu la r i t y a n d f r i ab il i ty , l iv e r l ac e r a ti o n s o f t en
c a u s e co n si d e r a b l e h e m o r r h a g e a n d r ig h t u p p e r q u a d r a n t p a i n . I n s u c h c a se s , th e su r g e o n m u s t d ec i d e w h e t h e r t o r em o v e
f o r e i g n ma t e r ia l a n d t h e c o n t am i n a t e d o r d e v it a li z e d ti s su e b y d i s se c ti o n o r t o p e r f o r m a se g m e n t e ct o m y.
P .2 95
T a b l e 2. 1 1 . T e r m i no lo g y f o r s ub d i v is i o n s o f t h e L i ve r
An a to m i ca l T e r m
R ig h t L o b e
L e ft L obe
Ca u d a t e L o b e
R i g h t ( p a r t o f ) L iv e r [ R i g h t
L e f t ( p a r t o f ) L i v er [ L e f t
P o s te r i o r ( p a r t o f )
port a l l obe *]
p o r t a l l o b e+ ]
L iv e r
R i g h t l a te r a l
R ig h t
Left m edial
L e f t la t e r a l
R ig h t
[ Left
d i vi s io n
m edial
d i v is i o n
d i v i si o n
c a u d at e
c a udat e

08-May-15
Page 101 of 159
d iv i s i o n
F u n ct io n a l/ S u r g i ca l
lobe* ]
P o st e r i or
P o s te r i o r
[ Me d i a l
Lateral
la t e r a l
m edial
s upe ri or
s e gm e nt
se g m e n t
s e gm e nt
area]
S e gm e n t
Se g m e n t
S e g m en t
Left m edial
II
VII
V III
s eg m en t
[ L a te r a l
[P o s te r i o r
[ Ant e ri or
S e gm e n t IV
s upe ri or
su p e r i o r
s u p er io r
[ Me d i a l
area]
a r e a]
area]
i n f e r i o r ar ea
Te rm * *
= q ua dra t e
lobe]
P o s te r i o r s e g m en t
Righ t
A n t er i o r
a n t er io r
m edial
a n te r i o r
la t e r a l
s e gm e nt
s e gm e nt
se g m e n t
S e g m en t V
S e gm e n t
Se g m e n t
[ Ant e ri or
III
VI
i nfe ri or
[ L a te r a l
[P o s te r i o r
area]
i nfe ri or
in f e r io r
l o b e+ ]
L e f t la t e r a l
S e g m e nt I
area]
a r e a]
* * T h e l a b e l s i n t h e ta b le a n d f i g u r e a b o ve r e f l ec t t h e n ew T e r m in o lo g i a A n at o m i ca : I n te r n a ti o n a l A n a t o m ic a l
T e r m i n o l o g y . P r e vi o u s t er mi n o l o g y i s i n b r ac k e ts .
*+
U n d e r th e s c h e m a o f t h e p r e v i o u s te r m i n o l o g y , th e c a u d a t e lo b e w as d i v id ed in to r i g h t a n d l e f t h a lv e s, a n d
* th e r i g h t h a lf o f th e ca u d a te l ob e w a s c o n s i d e r ed a s u b d i vi s io n o f t h e r i g h t p o r t a l l o b e ;
+
t h e l ef t h a l f o f t h e c a u d a t e l o b e w a s co n si d e r e d a s u b d i v i si o n o f th e le f t p o r ta l l o b e .
++
C an tl i e li n e a n d t h e r i g h t s a g it t a l f i ss u r e a r e su r f a ce m a r k in g s d e fi n i n g th e m a i n p o r t a l fi s su r e .
P .2 96

08-May-15
Page 102 of 159
F i g u r e 2. 5 3 . F l o w o f b l o o d a nd b i l e i n t h e l i v er . A . T h is v ie w o f a s ma l l p a r t o f a l iv e r lo b u l e i l lu st r a t es t h e
c o m p o n e n t s o f t h e i n t er lo b u l ar p o r ta l tr i a d a n d th e p o si ti o n in g o f th e s i n u s o i d s a n d b i le c a n a l ic u l i . T h e e n l a r g e d v ie w
o f th e su r f ac e o f a b lo c k o f p a r en ch y ma r e m o v e d f r o m t h e l iv e r i n p a r t B sh o w s th e h e xa g o n a l p a tt er n o f lo b es a n d
t h e p l a ce o f p a r t A w i th in th at p a t te r n . B . E x t r a h e p a t ic b i le p a s s ag es , g a l l b la d d e r , a n d p a n cr e a t ic d u ct s a r e
d e m o n s t r a te d . C . T h e b il e d u c t a n d p a n c r e a ti c d u c t e n t e r in to t h e h e p at o p a n cr e a ti c a mp u l la , w h i ch o p e n s in to t h e
d e s ce n d in g p a r t o f th e d u o d e n u m .
A b er r a nt H ep at ic A r t e r ie s
A mo r e c o m m o n v ar ie t y o f r i g h t o r l ef t h e p a t ic a r t er y t h a t a r i s e s a s a t e r m in a l b r a n ch o f t h e h ep a ti c a r t e r y p r o p e r m a y b e
r ep la c e d in p a r t o r e n ti r e l y b y a n a b e r r a n t ( a cc e ss o r y o r r e p la c e d ) a r t e r y ar is i n g f r o m a n o t h e r s o u r c e. T h e m o st co m m o n
s o u r ce o f a n a b e r r a n t r i g h t h e p a t ic a r te r y i s t h e S M A (F i g . B 2 . 2 0 A ). T h e mo s t c o m m o n s o u r c e of a n a b er r a n t l e f t h ep a ti c
a r t e r y is th e le f t g as t r ic a r t er y ( Fi g . B 2 . 2 0 B ) .
V a r ia t io n s i n t he R e la t io n sh ips o f t h e He p a t i c A r t e r ie s
I n m o st p e o p l e , th e r i g h t h ep at i c a r t e r y c r o s se s a n te r i o r t o th e p o r ta l ve i n ( Fi g . B 2 . 2 0 C ) ; h o w e v er , i n s o m e p e o p l e, t h e
a r t e r y cr o s s es p o s te r i o r to t h e p o r t a l v e i n ( Fi g . B 2 . 2 0 D ) . I n m o st p e o p l e , th e r ig h t h e p a ti c a r t e r y r u n s p o s te r i o r t o t h e
c o m m o n h e p at i c d u ct (F i g . B 2 . 2 0 F) . I n s o me i n d i v id u a l s t h e r i g h t h e p a t ic a r te r y c r o ss e s a n te r i o r to t h e c o mm o n h e p a ti c
d u c t ( Fi g . B 2 . 2 0 E ) , o r th e r ig h t h e p a ti c ar te r y a r is e s f r o m t h e I V C a n d so d o e s n o t cr o s s th e c o m mo n h e p a t ic d u ct a t a l l
( F ig . B 2 . 2 0G ).

08-May-15
Page 103 of 159
F i g u r e B 2 . 20 .
U nu s ua l F o r m a t i o n o f t h e P o r t a l V e in
U s u a l l y, t h e p o r ta l ve i n f o r m s p o st e r io r t o t h e n e ck o f th e p a n c r e a s b y t h e u n i o n o f t h e s u p e r i o r m es e n t e r ic a n d s p l e n i c
v e i n s a n d a s ce n d s a n t e r i o r to t h e I V C . I n a p p r o x i m at e ly o n e t h i r d o f i n d i v id u a l s, t h e I M V j o in s t h e co n f lu e n c e o f t h e
s u p e r io r m e s en te r i c a n d s p le n ic v ei n s ; h e n c e , al l th r e e v e i n s f o r m t h e p o r t a l v e i n . I n m o s t p e o p l e , t h e I MV en te r s th e
s pl e ni c v e i n ( 60% ) or t he SM V ( 40 % ) .
P .2 97
P .2 98
L y m p h a t ic D ra in a g e a n d I n n e r v a tio n o f t h e L iv e r
T h e li v er i s a m a j o r l ym p h -p r o d u c i n g o r g an . B e t w e en o n e q u ar te r a n d o n e h a lf o f t h e ly m p h r ec e i ve d b y t h e th o r a ci c d u c t
c o m e s f r o m th e li v er . T h e ly m p h a ti c v e ss e l s o f th e li v er o cc u r a s su p e r f ic i al l ym p h a ti c s i n t h e su b p e r i t o n e a l f i b r o u s
c a p s u l e o f t h e l i ve r ( G li s so n ca p s u l e ), w h i ch f o r m s i ts o u t e r su r f a ce (F i g . 2 . 5 1 ) , a n d a s d e ep ly m p h at i cs in th e
c o n n e ct iv e ti s su e , w h i c h a cc o m p a n y t h e r a m if i ca t i o n s o f t h e p o r t a l t r i a d a n d h ep a ti c v e i n s ( Fi g . 2 . 5 3 A ) . Mo s t o f t h e l ym p h
i s f o r m e d i n t h e p e r is i n us o i d a l s p a c e s ( o f Di s se ) a n d d r a i n s to t h e d e e p l ym p h a ti c s i n t h e su r r o u n d i n g i n tr al o b u la r
p o r t a l t r i a d s . S u p e r f ic i a l l y mp h a ti c s f r o m t h e a n t er io r a s p e ct s o f t h e d i a p h r a g ma t i c a n d vi s ce r a l su r f ac e s a n d th e d e ep
l y m p h a t ic v es s el s a cc o m p a n y i n g t h e p o r t a l t r i ad s c o n v e r g e to w a r d th e p o r ta h ep a ti s. T h e y d r a in to t h e h ep a ti c ly m p h
n o d e s s c at t er e d a l o n g th e h ep a ti c v e ss e l s a n d d u c ts i n th e le s se r o m e n t u m (F i g . 2 . 5 4 A ) . E f f e r e n t ly m p h a ti c v e s se l s f r o m
t h e h e p a t i c n o d e s d r a i n i n t o ce l i ac l ym p h n o d e s , w h ic h i n t u r n d r a i n in to t h e c h y le c is t er n, a d i la t e d sa c a t t h e i n f e r io r e n d
o f t h e th o r a ci c d u c t. S u p e r f i ci a l ly m p h a t i cs f r o m t h e p o s t er i o r a s p e ct s o f t h e d i a p h r a g ma t i c a n d vi s ce r a l su r f ac e s o f t h e
l i ve r d r ai n t o w a r d th e b a r e a r e a o f th e l i ve r . H er e t h e y d r a i n i n to p h r e ni c ly m p h n o d e s , o r j o i n d e e p l ym p h a ti c s t h a t
h a ve a c co m p a n ie d t h e h e p a t ic v ei n s c o n v e r g i n g o n th e I V C , a n d p as s w i th th is la r g e v e i n th r o u g h th e d i ap h r a g m t o d r a in
i n t o th e p o s t e r i o r m e d i a s ti n a l l y m p h no d e s . E f f e r e n t ve s se l s f r o m t h e s e n o d e s j o i n t h e r ig h t ly m p h at i c a n d th o r a ci c
d u c ts . A f e w l ym p h a ti c v e s se l s f o l lo w d i f fe r e n t r o u te s :
F r o m th e p o st e r io r s u r f a c e o f t h e l e ft l o b e to w a r d th e e s o p h a g e a l h i a tu s o f t h e d i a p h r a g m t o en d i n t h e le f t g a st r i c
l y m p h n o d e s ( Fi g . 2 . 5 4A ).
F r o m th e a n te r i o r ce n tr a l d i a p h r a g m a t ic s u r f a ce a l o n g t h e f a lc i f o r m l i g a m e n t t o t h e p a r a st e r n a l ly m p h n o d e s .
A lo n g th e r o u n d l i g a m e n t o f t h e l iv e r to t h e u m b il i cu s a n d ly m p h a t i cs o f th e a n t e r i o r a b d o m i n a l w a ll .
T h e n e r v es o f th e l i v er a r e d e r i v ed fr o m t h e h e p a t ic p l e x u s ( Fi g . 2 . 5 4 B ), t h e l a r g e st d e r i v at i ve o f th e ce l ia c p l ex u s. T h e
h e p a ti c p le x u s a cc o m p a n i e s t h e b r a n ch es o f th e h e p a ti c ar te r y a n d p o r t a l v e i n t o th e l i ve r . I t co n si s ts o f sy m p a th e ti c
f i b e r s fr o m t h e c el i a c p l e x u s an d p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s f r o m t h e a n t er i o r a n d p o st e r i o r va g a l t r u n k s . N e r v e f i b e r s

08-May-15
Page 104 of 159
a c c o mp a n y th e v e ss e l s a n d b il i a r y d u c ts o f th e p o r ta l tr i a d . O t h e r th a n v a so c o n s tr ic ti o n , t h e i r f u n ct i o n i s u n cl e a r .
He p at o m e g a l y
T h e l iv e r i s a so f t a n d h ig h l y v a s cu la r o r g a n th a t r e c ei v e s a l ar g e am o u n t o f b lo o d i m m e d ia t e ly b e f o r e it e n t e r s t h e h e a r t .
B o t h th e in fe r i o r v e n a ca v a a n d h e p a ti c v e i n s la c k v a l ve s . A n y r i s e i n c e n t r a l v e n o u s p r e s su r e is d i r e ct l y t r a n s m it te d t o
th e l i ve r , w h i ch e n l a r g e s a s it b e co m e s en g o r g e d w it h b lo o d . M a r k e d te m p o r a r y e n g o r g e m en t s tr et c h e s t h e f i b r o u s
ca p s u l e o f th e l i ve r , p r o d u c i n g p a i n a r o u n d t h e l o w e r r i b s, p a r ti c u l ar ly i n th e r ig h t h y p o ch o n d r iu m . T h i s e n g o r g e m e n t ,
p a r t ic u l a r l y i n c o n j u n ct i o n w i t h i n c r ea s e d o r s u s ta i n e d d i a p h r ag m at i c a c ti v it y , h a s b e en p r o p o s e d a s a n u n d e r l y in g c a u s e
o f r u n n e r ' s s ti t ch , p e r h a p s e x p l a in i n g w h y it is a r ig h t -s id e d p h e n o me n o n . I n a d d it i o n to d is e a se s th at p r o d u ce
h e p a t ic e n g o r g em e n t s u c h a s c o n g es t iv e h e a r t f a i lu r e , b a c te r i a l a n d vi r a l d i se a se s su ch a s h e p at i ti s c a u s e li v e r
en l ar g e me n t, o r h e p a t o m e g a ly . W h en th e l i ve r i s m a s si v e ly e n l a r g e d , i ts i n f e r io r e d g e m a y b e r e a d i ly p a l p a te d b el o w
th e r i g h t c o s ta l ma r g in an d m a y e v e n r e a c h th e p e lv i c b r im i n th e r ig h t lo w er q u a d r a n t o f th e ab d o m e n . T u m o r s a l so
en l ar g e th e l i ve r . T h e l i v er i s a c o m m o n s it e o f m e t as t a ti c c a r c in o ma ( se c o n d a r y c a n c er s s p r e a d i n g f r o m o r g a n s d r a i n e d
b y th e p o r ta l sy s te m o f ve i n s ). C a n c e r ce l ls m a y a l so p a s s t o t h e li v e r fr o m t h e t h o r a x , e sp e c ia l l y f r o m t h e r i g h t b r e a st ,
b e ca u se o f th e c o m m u n ic a ti o n s b e t w e e n th o r a ci c ly m p h n o d e s a n d th e l y m p h a t i c v e ss e ls d r a i n i n g t h e b a r e a r e a o f t h e
li v e r . Me t a st a ti c tu mo r s f o r m h a r d , r o u n d ed n o d u le s w i th in th e h ep a ti c p ar en ch y ma . I n vi e w o f t h e g r e a t f u n ct i o n a l
r e se r v e o f t h e l iv e r , s ig n s o f l i ve r f a i lu r e ma y b e a b s en t i n a l iv e r l o a d e d w i th m et a st a t ic tu m o r s.
Ci r rh o s is o f t he L i ve r
T h e l iv e r i s t h e p r i m ar y s i te f o r d e to x i f ic a ti o n o f s u b s t a n c es a b s o r b e d b y th e d ig es t iv e sy s te m , a n d s o i t i s v u l n e r a b le t o
ce l lu l ar d a ma g e a n d co n se q u e n t s c a r r in g , a c co m p a n ie d b y r e g e n e r a t i ve n o d u l es . T h er e i s p r o g r e s si v e d es t r u c ti o n o f
h e p a t o cy t es (p a r en ch y ma l l iv e r ce l l s) in h e p a t ic ci r r h o si s a n d r e p l a ce m e n t o f t h e m b y f a t a n d f i b r o u s t i ss u e . A l th o u g h
m an y i n d u s tr i a l so l v en ts , s u c h a s c a r b o n te t r a ch lo r i d e , p r o d u c e c i r r h o s i s, t h e co n d i ti o n d ev e l o p s m o s t f r e q u e n t ly i n
p e r so n s s u f f e r i n g f r o m c h r o n ic a lc o h o l i sm . A l c o h o l ic ci r r h o si s , th e m o s t c o m m o n o f ma n y c a u s e s o f p o r t a l h y p e r te n si o n, i s
ch a r a ct e r iz e d b y e n l a r g e m en t o f t h e l iv e r r e su lt i n g f r o m f a tt y ch an g e s a n d f ib r o si s . T h e l iv e r h a s g r e a t f u n ct i o n a l r es e r v e ,
a n d s o th e m e t ab o li c ev i d e n c e o f l i ve r f a i lu r e is la t e to a p p e a r . F ib r o u s ti s su e s u r r o u n d s t h e in tr ah e p a ti c b lo o d ve s se l s
a n d b i l ia r y d u ct s, m a k i n g t h e l iv e r f ir m , a n d im p ed in g th e c i r cu l at i o n o f b l o o d th r o u g h i t ( p o r t al h y p e r t e n s io n ). T h e
tr e a t me n t o f a d v a n c e d ci r r h o si s m a y in cl u d e th e s u r g ic a l c r e a ti o n o f a p o r t o sy s te m i c o r p o r t o c a va l sh u n t, a n a s t o mo s i n g
th e p o r ta l a n d s y st e mi c ve n o u s s y st e m s ( se e cl i n i ca l c o r r e la t io n [b l u e] b o x P o r t o sy s te m ic S h u n t s , i n t h i s c h a p te r ) .
P .2 99

08-May-15
Page 105 of 159
F i g u r e 2. 5 4 . L y m p h a ti c d r a i n a g e a nd in n e r v a ti o n o f li v e r . A. L ym p h f r o m t h e p o s t er i o r a s p e ct o f th e l i ve r
( su p e r f ic i a l a n d d e ep ) f l o w s to w ar d th e b ar e a r e a to e n te r t h e p h r e n ic ly m p h n o d e s , o r p a ss w i t h th e I V C t h r o u g h t h e
c a va l f o r a m en in th e d ia p h r a g m to e n t e r m ed ia s ti n al l ym p h n o d e s . L y m p h f r o m t h e a n t er i o r a n d in f er i o r a s p e ct s
( su p e r f ic i a l a n d d e ep ) f l o w s to w ar d th e p o r ta h e p at i s t o en te r h ep a ti c l y m p h n o d e s i n t h e le s s er o m e n t u m . B . T h e
n e r v e s o f t h e l iv e r d e r i ve f r o m th e h e p a t ic p l ex u s, t h e l ar g e st d e r i va t iv e o f th e c e li a c p le x u s . T h e h e p a ti c p le x u s
a c co m p a n ie s th e b r an c h e s o f t h e h e p a t ic a r te r y a n d p o r ta l v ei n t o th e l i v er . I t c o n s is ts o f sy m p a t h e ti c f ib er s f r o m th e
c e li a c p l e x u s a n d p a r a s y mp a th et i c f i b e r s f r o m t h e a n t er io r a n d p o s te r i o r va g al t r u n ks .
P .3 00
Su r fa c e A n a t o m y o f t h e L iv er
T h e l iv e r l i es m a in ly i n t h e r ig h t u p p e r q u a d r a n t o f th e a b d o m en w h er e i t i s h i d d e n a n d p r o t ec t ed b y t h e t ho r a ci c ca g e
a n d d ia p hr a g m . T h e n o r m a l l i ve r l i es d e e p t o r ib s 7 1 1 o n t h e r i g h t s id e a n d cr o s s es t h e m id l i n e to w a r d t h e le f t
n i p p l e . C o n se q u en tl y , th e li v er o c c u p i e s m o s t o f t h e r i g h t h y p o c h o n d r iu m , th e u p p e r e p i g a s tr i u m , a n d ex t e n d s in to t h e
le f t h y p o c h o n d r iu m . T h e l iv e r is l o ca t e d m o r e i n f e r i o r l y w h e n o n e i s er e c t b ec a u s e o f g r a vi t y. I t s s h ar p in f er io r b o r d e r
f o ll o w s th e r ig h t c o s ta l m ar g in . W h e n a p e r s o n i n t h e s u p i n e p o s i ti o n i s a s k ed t o i n s p i r e d ee p l y , th e li v e r ma y b e p a l p a te d
b e ca u se o f th e i n fe r i o r m o v em e n t o f th e d ia p h r a g m a n d l i ve r ( Fi g . S A 2 . 4 A ). O n e m e t h o d o f p a l p a ti n g th e l i ve r i s t o p l a ce
th e l e f t h a n d p o s t er i o r l y b e h i n d t h e l o w e r r i b c a g e . T h e n , p u t th e r ig h t h a n d o n th e p er s o n ' s r ig h t u p p e r q u a d r a n t ,
la t e r a l t o th e r e ct us a b d o m i n i s a n d in f er io r t o th e c o s t a l m a r g i n ( Fi g . S A 2 . 4 B ). T h e p e r s o n is a sk e d t o ta k e a d ee p
b r e a th a s t h e e xa m i n e r p r e s se s p o st e r o s u p e r i o r l y w it h t h e r i g h t h a n d an d p u ll s an te r i o r l y w it h t h e l e ft h a n d (B ic k le y a n d
S z il a g y i, 2 0 0 3 ) .

08-May-15
Page 106 of 159
F i g u r e SA 2 . 4.
L ive r B io p s y
H e p a ti c ti ss u e m a y b e o b ta i n e d f o r d i a g n o st ic p u r p o se s b y li v e r b io p sy . B e c a u s e t h e l iv e r i s l o ca t e d i n th e r ig h t
h y p o ch o n d r ia c r e g i o n w h er e i t r ec e iv e s p r o te c ti o n f r o m t h e o v er l y i n g t h o r a c ic ca g e, t h e n ee d l e is c o mm o n ly d i r e ct e d
t h r o u g h th e r i g h t 1 0 t h i n t er c o s ta l sp ac e in th e m i d a x i ll a r y li n e . B e f o r e th e p h y s ic i an ta k e s t h e b i o p s y, t h e p e r s o n i s a s k ed
t o h o l d h is o r h e r b r e a t h i n f u l l e x p i r a t io n t o r e d u ce th e co s to d ia p h r a g m a ti c r ec e ss a n d t o l es s en th e p o ss i b il i ty o f
d a ma g in g th e lu n g a n d co n ta m i n a ti n g th e p le u r al c a vi t y.
T h e li v e r h a s m u lt i p l e f u n c ti o n s . I t i s o u r g r e a t es t m e t a b o li c o r g a n , i n i t ia l l y r e c e iv i n g a l l a b s o r b e d f o o d s t u f f s , ex c ep t f a t s.
I t i s a l so o u r la r g es t g la n d , f u n ct i on i n g a s an e xt r i n s ic i n te s ti n al g l a n d i n p r o d u c i n g b i l e . T h e l iv e r o cc u p ie s es s en ti a l ly a l l
o f t h e r i g h t d o m e o f t h e d i a p h r a g m an d e x te n d s t o th e a p e x o f th e l e f t d o me . C o n s eq u e n t l y, i t e n jo y s p r o t ec t io n fr o m t h e
l o w er t h o r a c i c c a g e , a n d m o v es w i t h r e sp ir a t o r y e xc u r s i o n s . I t i s d iv i d e d s u p e r f i ci a ll y b y th e f a l ci f o r m l ig a m e n t a n d
g r o o v e f o r t h e l ig a m e n t u m v e n o s u m i n t o a l a r g e a n a t o mi c a l r i g h t l o b e a n d a m u c h s m al l e r le f t o n e ; f o r m a ti o n s o n i t s
v i s ce r a l su r f ac e d e m a r ca t e c a u d at e a n d q u a d r a t e l o b e s . I t i s c o v er ed w i th p er it o n e u m e x ce p t f o r a si z ab le b a r e a r e a ,
d e ma r c a te d b y p er i t o n e a l r e f l e ct i o n s c o m p r i s in g th e c o r o n ar y l i g a m en ts . B a s ed o n i n t er d ig it a te d b r a n c h i n g s o f th e p o r ta l
t r i a d (p o r ta l v ei n , h e p a ti c ar te r y a n d i n t r a h e p a t ic b i le d u ct s ) a n d h e p a ti c ve i n s , i ts co n ti n u o u s p a r e n c h y m a c a n b e d i v i d e d
i n to r i g h t a n d l e f t l i ve r s (p lu s t h e ca u d a te l o b e ). I t c an b e f u r t h e r s u b d i v i d e d in to f o u r d i vi s io n s a n d th en ei g h t s u r g ic a ll y
r es e ct a b l e h e p a ti c se g m e n t s . T h e li v e r , li k e th e l u n g s , r e ce i ve s a d u a l b l o o d su p p l y , w i th 7 5 8 0 % o f t h e b l o o d a r r i v in g
v i a th e p o r ta l v ei n , m e e ti n g th e n u t r i ti o n a l n e e d s o f t h e h e p a t i c p a r e n c h ym a ; 2 0 2 5 % ar r iv e s v i a th e h e p a ti c a r t e r y ,
d e li v er ed p r i ma r i l y t o th e n o n - p a r e n c h y m a l e l e m en ts . T h e s e ve s se l s e n te r t h e li v e r vi a th e p o r ta h ep a ti s, w h e r e th e
h e p a ti c d u c ts e x it . T h r e e l ar g e h e p a ti c ve i n s d r a i n d i r e ct l y t o th e I V C a s it is e m b e d d e d i n t h e li v e r 's b a r e a r e a. T h e li v e r
i s a ls o th e b o d y 's la r g es t ly m p h - p r o d u c in g o r g a n . I t s vi s ce r a l as p e c t d r ai n s v ia a n a b d o m in a l r o u te a n d i t s d i a p h r a g m a ti c
a s p e c t d r a i n s v ia a t h o r a c ic r o u t e .
P .3 01
Biliary Ducts and Gallbladder

T h e b i l ia r y d u c ts c o n v e y b i l e f r o m t h e l iv e r to t h e d u o d e n u m. B il e is p r o d u ce d c o n t i n u o u sl y b y th e l i ve r a n d st o r e d a n d
c o n c e n t r a te d i n t h e g a l lb la d d er , w h i c h r e l ea s e s i t i n t e r m it t en tl y w h e n f at e n t er s t h e d u o d en u m . B i l e e m u l s if i e s t h e f a t, s o
t h a t it ca n b e ab so r b ed in th e d is ta l i n t es t in e.
N o r ma l h e p a t i c t is s u e , w h en se c ti o n e d , i s tr a d i t io n a ll y d e sc r i b e d a s d e m o n st r a ti n g a p at t er n o f h e x ag o n a l -s h a p e d l i ve r
l o b u le s (F ig . 2 . 5 3A ) w h e n vi e w e d u n d e r l o w m a g n i f i ca t io n . E a c h l o b u l e h a s a c e nt r a l ve i n r u n n i n g t h r o u g h i ts c en te r f r o m
w h i ch si n u so id s ( l a r g e ca p i l la r i e s) a n d p la t e s o f h e p a t o cy t e s ( li v er c e l ls ) r a d ia t e t o w a r d a n im a g i n a r y p e r i m e te r
e x tr ap o la t e d f r o m s u r r o u n d in g i nt e r l o b ul a r p o r t al t r i ad s (t e r m in al b r a n ch e s o f th e p o r ta l v ei n a n d h e p a t ic a r t er y , a n d
i n i t ia l b r a n c h e s o f th e b i l i ar y d u ct s ). A l t h o u g h c o mm o n ly s ai d t o b e th e a n a to m i ca l u n it s o f t h e li v e r , h e p a t ic
lo b u l es ar e n o t s tr u ct u r al e n t it i e s; in st e a d , th e l o b u la r p at t er n i s a p h ys i o lo g i c a l c o n s e q u e n c e o f p r e ss u r e g r ad ie n ts
a n d is a lt e r e d b y d i se a s e. B e ca u s e th e b il e d u c t i s n o t ce n t r a l , th e h e p a ti c l o b u le d o e s n o t r ep r e se n t a f u n c t io n a l u n i t l ik e
a c in i o f o t h e r g l a n d s . H o w e ve r , t h e h e p a t i c l o b u l e is a f ir m l y es t ab li s h e d c o n c ep t a n d is u s e f u l fo r d es c r ip ti v e p u r p o s e s.
T h e h e p a to c y te s se c r e te b i l e i n t o th e b i le c a na l i c ul i f o r m ed b e tw ee n t h e m . T h e c a n a l ic u l i d r a i n i n t o t h e s m a ll in t e r l o b u la r
b il i ar y d u ct s an d t h e n i n t o la r g e c o l le c ti n g b il e d u c ts o f th e in tr a h ep at i c p o r ta l tr i a d , w h i ch me r g es to f o r m t h e r i g h t a n d
l e f t h ep a ti c d u c ts (F ig . 2 . 5 3B ) . T h e r i g ht a n d l e f t h e p a t ic d u c ts d r a i n t h e r i g h t a n d l e f t ( p a r ts o f th e ) l iv e r , r e s p e ct iv e l y.
S h o r t ly a f te r l e av i n g t h e p o r t a h e p a t is , t h e r i g h t a n d l e ft h e p a t i c d u ct s u n i t e t o f o r m t h e c o m m o n h e p a t i c d u c t, w h i ch is
j o i n e d o n t h e r i g h t s id e b y t h e cy s ti c d u c t t o f o r m th e b i l e d u c t ( p a r t o f t h e e x tr a h ep at i c p o r ta l tr i a d o f th e le s se r
o m e n t u m ) , w h i c h c o n v e ys th e b i le to t h e d u o d e n u m.
B ile Du ct
T h e b i l e d uc t ( f o r m e r ly , c o m mo n b i le d u ct ) f o r m s in th e f r e e e d g e o f th e l e s se r o m e n t u m b y th e u n i o n o f th e cy s ti c d u c t
a n d th e c o m m o n h e p a t i c d u ct (F i g s. 2 . 5 1 a n d 2 . 5 3 B ). T h e le n g th o f th e b i l e d u c t v a r i es f r o m 5 t o 1 5 c m , d e p e n d in g o n
w h e r e th e c y st i c d u ct j o in s t h e c o mm o n h e p a ti c d u c t. T h e b i le d u ct d e sc e n d s p o s te r i o r t o th e s u p e r i o r p a r t o f th e

08-May-15
Page 107 of 159
d u o d e n u m a n d l i es i n a g r o o v e o n th e p o st e r io r s u r fa c e o f t h e h ea d o f t h e p a n c r e a s. O n th e l e f t s id e o f t h e d e s ce n d in g
p a r t o f t h e d u o d en u m , t h e b i le d u ct co m e s in to c o n t a ct w i th th e m a i n p a n cr e a t ic d u c t . T h e s e d u c ts r u n o b li q u el y th r o u g h
t h e w al l o f th i s p a r t o f t h e d u o d e n u m , w h e r e th ey u n i te to f o r m t h e h e p a t o p a n c r e a ti c a m p u ll a, t h e d i la t io n w i th in th e
m a j o r d u o d e n a l p a p i ll a . T h e d i s ta l en d o f th e am p u l la o p e n s i n t o th e d u o d e n u m t h r o u g h th e m a j o r d u o d en a l p ap il l a ( Fi g .
2 . 4 7 ). T h e ci r c u l a r m u s cl e ar o u n d th e d i s ta l e n d o f t h e b i le d u ct is th i ck e n e d t o fo r m t h e s p h i n c te r o f t h e b i le d u ct . W h e n
t h i s sp h i n c te r c o n t r a ct s, b il e ca n n o t e n te r t h e a m p u l l a a n d th e d u o d e n u m ; h en ce b i l e b a ck s u p a n d p a ss e s a l o n g t h e
c y st i c d u ct t o t h e g a l l b l ad d e r f o r co n ce n t r a t io n an d s to r a g e .
T h e a r te r i e s s u p p ly i n g t h e b i l e d u c t i n c lu d e (F i g . 2 . 5 5 ) th e:
C y st i c a r t er y: su p p l y in g th e p r o x im a l p a r t o f t h e d u c t .
R i g h t h e p a t ic a r te r y : s u p p l yi n g th e m i d d l e p a r t o f t h e d u ct .
P o s t er io r s u p e r i o r p a n cr e a t ic o d u o d e n a l a r t e r y a n d g a s tr o d u o d e n a l a r te r y : su p p l yi n g th e r e t r o d u o d e n a l p a r t o f t h e
d u c t.
F i g u r e 2. 5 5 . L y m p h a ti c d r a i n a g e o f g a l l b l a d d e r a nd b i l e d uc t . L y mp h p a s se s f r o m t h e c ys t ic a n d h ep a ti c l y m p h
n o d e s a n d t h e n o d e o f t h e o m e n t a l f o r a m e n t o t h e c e li a c l y m p h n od e s s u r r o u n d i n g th e c e li a c t r u n k . T h e l ym p h a ti c
v e ss e ls o f th e g al l bl a d d e r a n d b il i a r y p as s a g e s a n a s to m o s e su p e r io r ly w i th th o se o f th e li v er a n d i nf e r i or ly w i t h th o se
o f th e p a n c r e a s.
P .3 02

08-May-15
Page 108 of 159
F i g u r e 2. 5 6 . N e r v e s a n d v e i ns o f l iv e r a n d b i l i ar y s y st e m . N e r v e s a r e p r o m i n e n t a lo n g t h e h e p a t ic a r te r y , p o r t a l
v e in , a n d b i l e d u c t. T h e sy m p a th e ti c n e r v e s u p p ly i s v a so m o t o r i n th e li v er a n d b i li a r y sy s te m . T h e v e in s o f t h e
g a l l b la d d e r n e ck c o m mu n i c at e w i th ve i n s a lo n g th e cy s ti c a n d b i li a r y d u c ts . S m a l l c y st i c v e in s p a s s f r o m t h e
g a l l b la d d e r in to t h e l iv e r .
T h e ve i n s f r o m th e p r o xi m a l p a r t o f th e b i le d u ct a n d t h e h e p a t ic d u ct s u su a ll y en te r t h e l iv e r d i r e ct ly . T h e p o st e r io r
s u p e r io r p an cr ea t i co d u o d e n a l ve i n d r ai n s t h e d i st a l p ar t o f th e b il e d u c t an d e m p ti e s i n to t h e p o r t a l v e in o r o n e o f it s
t r i b u ta r i e s.
T h e ly m p h a ti c v e ss e l s f r o m th e b il e d u c t p a ss to t h e c ys t ic l ym p h n o d e s n e a r th e n ec k o f th e g a l l b l ad d e r , th e no d e o f
t h e o m e nt a l f o r a m e n , a n d t h e h e p a t ic l ym p h n o d e s . E f f e r e n t ly m p h at i c v e ss e ls f r o m th e b il e d u c t p a ss to t h e c el i a c
l y m p h n o d e s.
G a llb la d d e r
T h e g a l l b l a d d e r (7 1 0 cm l o n g ) li e s i n t h e f o s sa f o r th e g a ll b l a d d e r o n t h e v i sc e r a l s u r f a c e o f t h e l iv e r (F ig s. 2 . 4 9 D
a n d 2 . 5 6 ) . T h i s sh a ll o w f o s sa l ie s a t t h e j u n c t io n o f t h e r i g h t a n d l e f t ( p a r t s o f t h e ) l i ve r . T h e r el a t io n sh ip o f t h e
g a ll b l a d d e r t o th e d u o d e n u m i s so i n t i ma t e th at th e su p e r io r p a r t o f t h e d u o d en u m i s u s u a l l y s t ai n ed w i th b il e in th e
c a d a v e r (F ig . 2 . 5 7 ) . B e ca u se th e li v er a n d g a l lb la d d e r mu st b e r e tr a c te d s u p e r io r l y to e x p o s e t h e g a l lb la d d e r d u r i n g an
a n te r i o r a p p r o a c h ( a n d a t la s e s o f t en d e p i ct it i n t h i s p o s i ti o n ) , i t i s e a s y t o f o r g e t t h a t in i t s n a tu r a l p o s i ti o n t h e b o d y o f
t h e g a l l b l ad d e r li e s a n te r i o r to t h e d u o d e n u m, a n d i ts n e ck a n d th e c y st ic d u ct a r e i m m e d ia t e ly s u p e r i o r t o t h e d u o d e n u m.
T h e p e a r -s h a p e d g a ll b l a d d e r c a n h o l d u p to 5 0 m L o f b i le . P e r i to n e u m c o m p l e te l y s u r r o u n d s t h e f u n d u s o f t h e g a l l b l ad d e r
a n d b i n d s i ts b o d y a n d n e ck to t h e l iv e r . T h e h ep a ti c s u r f a c e o f t h e g a l l b la d d e r a tt a ch es t o t h e l iv e r b y c o n n e c ti v e t i ss u e
o f t h e f i b r o u s ca p su le o f th e l i v er .
T h e g a l lb l a d d er h a s t h r e e p a r t s ( Fi g s . 2 . 5 3B a n d 2 . 5 6 ) th e:
F u n d u s: t h e w i d e e n d o f th e o r g a n , p r o je c ts f r o m th e i n f e r i o r b o r d e r o f t h e li v e r a n d i s u su a ll y lo c a te d a t th e t i p o f
t h e r i g h t 9 th c o s ta l ca r t i la g e i n t h e M C L ( Fi g . 2 . 2 4A ).

08-May-15
Page 109 of 159
F i g u r e 2. 5 7 . N o r m a l r el a t i o ns h i p o f g a l l b l a d d e r to s u p e r i o r p a r t o f th e d u o d e n u m .
P .3 03
F i g u r e 2. 5 8 . V a r i a ti o n i n o r i g in a nd co ur se o f c ys t i c a r t e r y . A . T h e c y st i c a r t er y u su al l y a r i s e s f r o m th e
r i g h t h e p a t i c a r t er y i n t h e c ys to h e p a ti c tr i a n g l e (o f C a lo t ), b o u n d ed b y t h e c ys t ic d u ct , co m m o n h e p a ti c d u c t,
a n d vi s ce r a l su r f ac e o f th e r i g h t l i ve r . B a n d C . V a r i a ti o n s i n t h e o r ig in a n d c o u r s e o f t h e c ys t ic a r te r y o c cu r in
2 4 . 5 % o f p e o p l e ( D as e l er e t a l. , 1 9 4 7 ) , w h i c h i s o f c li n i c a l s ig n i f ic a n c e d u r i n g c h o le c ys t ec t o my ( su r g i ca l
r e m o v al o f th e g a ll b l a d d e r ) .
B o d y: c o n t ac t s t h e v is c er a l su r f a ce o f t h e li v e r , th e t r a n s v er se c ol o n , an d t h e su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d en u m .
N e c k : n a r r o w a n d ta p e r e d ; d i r e ct e d to w a r d t h e p o r t a h e p a ti s ; i t m a k es a n S - sh a p e d b e n d an d j o in s t h e c ys t ic d u c t .
T h e cy s ti c d u c t ( 3 4 c m lo n g ) c o n n e ct s t h e n e c k o f t h e g a l lb la d d e r to t h e co m m o n h e p a ti c d u c t ( Fi g s . 2 . 5 3B a n d 2 . 5 6 ) .
T h e m u c o sa o f th e n e ck s p ir al s in to t h e s p i r a l f o l d ( sp i r a l va l v e ) ( Fi g . 2 . 5 3B ). T h e s p i r a l fo l d h el p s k ee p t h e c ys t ic d u c t
o p e n ; t h u s b il e ca n e a s il y b e d i ve r t e d in to t h e g a l lb la d d e r w h e n t h e d i s ta l e n d o f th e b i le d u ct is cl o s e d b y th e s p h in ct e r
o f t h e b i l e d u c t a n d /o r h ep at o p a n cr e a t ic sp h i n c te r , o r b i l e c a n p as s to t h e d u o d en u m a s t h e g a l l b la d d e r co n tr a c ts . T h e
s p i r a l fo l d a l so o f f e r s ad d i ti o n a l r e si s ta n c e to s u d d e n d u mp in g o f b i le w h e n th e sp h in ct e r s a r e c lo s e d , a n d in tr a - a b d o m i n a l
p r e ss u r e i s s u d d e n l y i n c r e a se d , a s d u r in g a sn ee z e o r co u g h . T h e cy s ti c d u c t p a s se s b e tw e en th e l a y er s o f th e le s se r
o m e n tu m, u su a ll y p a r a ll e l to t h e co m m o n h ep a ti c d u c t, w h i ch it j o in s t o f or m t h e b i l e d u c t.
T h e cy s ti c a r te r y, s u p p ly i n g t h e g a l l b l ad d e r a n d c ys t ic d u ct (F ig s. 2 . 5 6 an d 2 . 5 8A ), c o m mo n ly a r i se s f r o m t h e r i g h t
h e p a ti c ar te r y in th e a n g l e b et w e e n t h e c o mm o n h e p a ti c d u c t a n d th e cy st i c d u ct ( cy st o h e p at i c t r i an g l e ). V a r i a ti o n s o c cu r
i n t h e o r i g i n a n d co u r se o f th e cy s ti c a r t e r y ( Fi g . 2 . 5 8 B & C ) .
T h e cy s ti c ve i n s, d r a in in g t h e n e c k o f t h e g a ll b l a d d e r a n d cy s ti c d u c t, e n t e r th e li v er d ir ec tl y o r d r a i n t h r o u g h t h e p o r t a l
v e i n t o th e l i ve r , a f t er j o i n i n g t h e v e in s d r a in in g th e h e p a ti c d u c t s a n d u p p e r b i l e d u c t ( Fi g . 2 . 5 6 ). T h e v e i n s fr o m t h e
f u n d u s a n d b o d y o f th e g a ll b l a d d e r p a s s d ir e c tl y in to t h e v is c er a l su r f a ce o f th e li v e r an d d r a i n i n t o th e h e p a ti c si n u so i d s .
B e ca u s e th is i s d r a i n a g e f r o m o n e c a p i ll a r y (s in u s o id a l) b e d to a n o th er , it co n st i tu te s a n a d d i ti o n ( p a r a l le l ) p o r ta l sy s te m .
T h e ly m p h a ti c d r a in a g e o f t h e g a l lb la d d e r is to t h e h e p a t ic l ym p h n o d e s (F ig . 2 . 5 5 ) , o f te n t h r o u g h c y st i c l ym p h n o d e s
l o c a te d n ea r t h e n e c k o f t h e g a l lb la d d e r . E f f e r e n t l y m p h a t i c v e ss e ls f r o m th es e n o d e s p a ss to t h e c el i a c l y mp h n o d es .
T h e n e r v e s t o th e g al l b l a d d e r a n d c y st i c d u ct (F ig . 2 . 5 6 ) p a ss a lo n g t h e cy s ti c a r t e r y fr o m t h e c el i a c n er v e p l e xu s
( s ym p a t h e t ic a n d v i sc e r a l a f f e r e n t [p a i n ] f ib e r s) , th e v a g u s n er ve ( p a r a sy m p a t h e ti c ), a n d th e r i g h t p h r e n i c n e r ve
( a c tu al l y s o m a ti c a f f e r e n t f ib er s) . P a r as y m p a th e ti c s t im u l a t io n ca u se s c o n t r a c ti o n s o f th e g al l b l a d d e r a n d r e l a x at i o n o f
t h e s p h i n ct e r s a t th e h ep a to p a n cr e a t ic a m p u l l a. H o w e v er , th es e r e sp o n se s a r e g e n e r a ll y st i mu l at e d b y th e h o r m o n e
c h o le c ys t o ki n i n ( C C K ) , p r o d u ce d b y t h e d u o d e n a l w a ll s (i n r e s p o n s e to t h e a r r iv a l o f a f a t ty m ea l ) an d c ir c u l a te d t h r o u g h
t h e b l o o d s t r ea m .
In f un d i b ulu m o f t he G al lbla d d e r
I n d i s ea s e d st a te s o f th e g al l b l a d d e r , a d i la t io n o r p o u c h a p p e ar s a t t h e j u n ct i o n o f th e n e ck o f th e g al l b l a d d e r a n d t h e
cy s ti c d u c t. T h is p o u ch is ca l l ed th e i n f u n d i b u lu m o f t h e g a l lb la d d er ( H a r t m a n n p o u c h ) . W h e n t h i s p o u c h i s l a r g e , th e
cy s ti c d u c t a r i se s f r o m it s u p p e r l ef t a sp ec t , n o t f r om w h a t a p p e ar s t o b e t h e a p e x o f th e g al l b l a d d e r . G a ll st o n e s
co m m o n l y co l l ec t in th e i n f u n d i b u lu m. I f a p e p t i c d u o d e n a l u l ce r r u p t u r e s , a f a l se p a s sa g e m a y f o r m b et w e e n t h e
in f u n d ib u l u m a n d t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m, a l l o w i n g g a l l st o n e s to e n t e r th e d u o d e n u m (s e e t h e c li n i c a l
co r r el a ti o n [ b l u e ] b o x Ga l l st o n e s in th e D u o d e n u m , in th is ch a p te r ) .
M o b ile G a ll b l a d d er
T h e g a l lb la d d e r h a s a s h o r t m es e n t e r y i n a p p r o x im a t el y 4 % o f p eo p le . S u ch g a ll b l a d d e r s a r e s u b j ec t t o v a sc u l a r to r s i o n
a n d i n f a r c ti o n ( su d d e n i n su ff i c ie n cy o f ar te r i a l o r v e n o u s b l o o d s u p p ly ) .
Va r ia t io n s in t he C y st ic a nd H ep a t ic Du ct s

08-May-15
Page 110 of 159
O c c as i o n a l ly , t h e cy s ti c d u c t r u n s a lo n g s id e t h e co m m o n h e p a ti c d u c t a n d a d h e r e s cl o se l y to i t. T h e cy st i c d u c t m a y b e
s h o r t o r e v en a b s en t. I n so m e p e o p l e , th er e i s l o w u n i o n o f th e cy s ti c a n d co m m o n h e p a ti c d u c ts (F ig . B 2 . 2 1A ).
F i g u r e B 2 . 21 . U n i o n o f c y st i c a n d c o m m o n h e p a t ic d u c ts . A . L o w u n io n . B . H ig h u n io n . C . S w e r v in g c o u r s e .
A s a r e s u l t, t h e b i le d u ct i s s h o r t a n d l i es p o s te r i o r to t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m, o r e v e n i n f e r i o r to i t. W h e n
t h e r e i s l o w u n i o n , t h e tw o d u c t s m a y b e j o i n e d b y f i b r o u s ti s su e , ma k i n g c l am p in g th e c y st i c d u ct d i f f ic u l t w i th o u t
i n ju r i n g t h e co m m o n h e p a ti c d u c t. O c ca s i o n a l ly , t h e r e is h i g h u n i o n o f t h e cy s ti c a n d co m m o n h e p a ti c d u c ts n e a r t h e
p o r ta h ep a ti s ( Fi g . B 2 . 2 1 B ) . I n o t h e r ca s e s, t h e c ys t ic d u c t sp i r a l s a n te r i o r l y o v e r th e c o m m o n h e p a t i c d u ct b e f o r e jo i n i n g
i t o n t h e le f t si d e (F ig . B 2 . 2 1C ). U n d e r s ta n d in g th e va r i a ti o n s i n a r t er ie s an d b i l e d u c t f o r m a ti o n i s i m p o r t a n t f o r su r g e o n s
w h e n t h e y l ig a t e th e c y st i c d u ct d u r in g ch o le c y st e ct o m y, t h e s u r g i c a l r e m o v a l o f th e g a ll b l a d d e r .
A c ce ss o r y He p a t i c D uc t s
A c c es s o r y ( a b e r r a n t ) h e p a t ic d u c ts a r e co m m o n a n d a r e i n p o si ti o n s o f d a n g er d u r i n g c h o l e c ys te c to m y . A n ac c es s o r y
d u c t i s a n o r m al s eg m en ta l d u c t th at j o in s t h e b i l ia r y sy s te m o u t s id e t h e l iv e r in st e a d o f w i th in it (F i g . B 2 . 2 2 ) . B e c a u s e i t
d r a in s a n o r ma l s eg me n t o f th e li v e r , it le a k s b il e if i n a d v e r t en tl y cu t d u r i n g s u r g er y ( S k a n d a l a ki s et a l. , 1 9 9 5 ) . O f 9 5
g a ll b l a d d e r s a n d b i l ia r y d u ct s s t u d i e d , 7 h a d a cc e ss o r y d u c ts , 4 j o i n e d t h e c o mm o n h e p a ti c d u c t n e ar t h e c y st ic d u ct s, 2
j o i n e d t h e c ys t ic d u c t , an d 1 w a s a n a n a st o m o si n g d u c t c o n n ec t in g th e c y st i c d u ct w i t h th e co m m o n h ep at i c d u ct ( A g u r
a n d D al l e y, 2 0 0 5 ) .
F i g u r e B 2 . 22 .
G a lls t o ne s
A g a l l s t o n e is a co n cr e t io n in th e g a ll b l a d d e r , c ys t ic d u c t , o r b i le d u ct co m p o s e d c h i ef l y o f c h o l e s te r o l cr y s ta l s.
G a l ls t o n e s a r e m u c h m o r e co m m o n i n f e m a l es , a n d i n c i d e n c e in cr e a s es w i t h a g e . H o w e v e r , i n a p p r o x i m a te l y 5 0 % o f
p e r so n s, g al l st o n e s a r e si l en t (a s y m p to m a t ic ) . Ov e r a 2 0 -y e a r p e r io d , tw o th ir d s o f a sy m p t o m at i c p eo p le w i t h
g a ll s to n es r e m a in sy m p t o m f r e e . T h e l o n g e r s to n e s r e m a in q u i e s ce n t , t h e le s s l i ke l y s y m p to m s a r e to d e v e lo p . Fo r
g a ll s to n es to c a u s e cl i n i ca l sy m p t o m s, t h e y mu st o b t a in a s i ze s u f f i ci e n t to p r o d u c e m e c h a n i c al i n j u r y t o th e g a l l b l a d d e r
o r o b st r u c t io n o f t h e b i l ia r y t r a ct (T o w n s e n d , 2 0 0 1 ) .
T h e d i st a l e n d o f t h e h ep a to p a n cr e a t ic a m p u l l a i s t h e n ar r o w e st p a r t o f t h e b i l ia r y p a s sa g es a n d i s th e c o m mo n si t e f o r
i m p a c ti o n o f g a l l st o n e s . T h e i nf u n d i b u l um o f t h e g a l lb la d d e r i s a n o th e r co m m o n s i te f o r im p ac t io n . Ga l l st o n e s ma y
a l s o lo d g e i n t h e h ep at i c a n d cy s ti c d u c ts . A s to n e l o d g e d i n t h e c ys t ic d u c t ca u s e s b il i ar y c o li c (i n t e n s e , sp a s m o d i c p a i n ) .
W h e n t h e g a l lb la d d er r e l a x es , t h e st o n e m a y p a ss b a ck i n t o th e g al l b l a d d e r . I f th e s t o n e b l o ck s th e c y st ic d u ct ,
c h o le c y s t it is (i n fl a m m a ti o n o f t h e g a ll b l a d d e r ) o cc u r s b e c a u s e o f b i l e a c cu m u l a ti o n , c a u s i n g e n l a r g e m e n t o f t h e
g a ll b l a d d e r . P a i n d e v e lo p s i n t h e ep ig a st r i c r e g i o n a n d la t e r s h if t s t o th e r ig h t h yp o ch o n d r i a c r eg io n a t t h e j u n c t io n o f t h e
9 t h co s t a l c a r ti l a g e a n d th e la t e r a l b o r d er of t h e r e c tu s s h e a th , in d i ca t e d b y th e l i n e a se m i lu n a r i s. I n f la m m a ti o n o f t h e
g a ll b l a d d e r m a y c a u s e p a in in th e p o st e r io r t h o r ac i c w a ll o r r i g h t sh o u l d e r o w i n g t o i r r it a ti o n o f t h e d i a p h r ag m. I f b il e
c a n n o t l e a v e t h e g a l lb la d d er , i t en te r s th e b lo o d an d c a u s es j a u n d ic e (s e e c l in ic a l c o r r e l a ti o n [ b l u e ] b o x P a n cr e a t ic

08-May-15
Page 111 of 159
C a n c e r , i n t h i s ch ap te r ) . U lt r a s o u n d an d C T s c a n s a r e c o m mo n n o n -i n v a si v e te c h n i q u es f o r l o ca t in g st o n e s .
G a lls t o ne s in t h e D u o d e n um
N o r m a l a n a t o m y m a y b e d i st o r te d b y d is e a se p r o c e ss e s. A g a ll b l a d d e r t h a t i s d il a t ed an d i n f l a me d o w in g to a n im p a c te d
g a ll s to n e i n i t s d u ct m ay d e v e lo p ad h e s io n s w i t h a d j a ce n t v i sc e r a . C o n t i n u e d i n fl a m m a ti o n m a y b r e a k d o w n ( u l ce r a t e) t h e
t i ss u e b o u n d a r i e s b et w e e n t h e g a l lb la d d e r an d a p a r t o f t h e a l im e n t a r y tr a c t a d h e r en t t o it , r e s u l ti n g i n a c h o l e cy s te n t e r i c
f i s tu la . B e c a u s e of t h e i r p r o x i mi t y t o th e g a ll b l a d d e r , t h e su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m a n d th e t r a n s v er se co l o n a r e
m o s t l i k el y to d e v e lo p a f i s tu l a o f th is t yp e ( Fi g . 2 . 2 4 A ). T h e fi s tu la w o u l d e n a b l e a l a r g e g a l ls t o n e , i n c ap a b le o f p a s si n g
t h o u g h t h e c ys t ic d u ct , to e n t e r th e a l i m en ta r y t r a ct (F ig . B 2 . 2 3 ) . A l a r g e g a ll s to n e e n te r i n g t h e s ma l l in te s ti n e i n t h i s
w a y m a y b e co m e t r a p p e d a t t h e i le o c e ca l va l v e , p r o d u ci n g a b o w e l o b s t r u c ti o n ( g a l ls to n e il e u s ). A c h o l e cy s te n te r i c f i st u l a
a l s o p e r m it s g as f r o m th e a l i me n ta r y tr ac t to e n t e r th e g al l b l a d d e r , p r o v i d i n g a d i a g n o st ic r a d i o g r a p h ic si g n .
F i g u r e B 2 . 23 .
C h o le cy s t ec t o m y
P e o p l e w i th se v e r e b il i a r y c o l ic u s u a l l y h av e t h e ir g a ll b l a d d e r s r e mo v e d . L a p a r o s c o p i c c h o l e cy s te c to m y o ft e n r e p l a ce s th e
o p e n su r g i ca l m e th o d (f o r d e t a il s o f t h i s te c h n i q u e, s e e S k an d a l a ki s e t a l. , 1 9 9 5 ) . T h e c ys t ic a r te r y m o st co m m o n l y a r is e s
f r om t h e r i g h t h e p a t ic a r t er y i n t h e cy s to he p a ti c tr i a n g l e (C a lo t tr i a n g le ) (F ig . 2 . 5 6 ) . I n cu r r e n t cl i n i ca l u s e , th e
c y st o h e p a t i c t r i an g l e i s d e f in ed in f er i o r l y b y t h e c y st ic d u ct , m ed ia l l y b y t h e co m m o n h e p a ti c d u c t, a n d su p e r i o r ly b y t h e
i n fe r i o r s u r f a c e o f t h e li v e r (C a lo t o r i g in a ll y d e sc r i b e d t h e cy s ti c a r t e r y it se l f a s t h e su p e r i o r b o u n d a r y ) ( Fi g . 2 . 5 8A ).
C a r e f u l d i ss e ct io n o f th e c y st o h e p a t ic tr ia n g le e a r l y d u r i n g c h o l e cy s te c to m y sa f e g u a r d s t h e s e im p o r t a n t st r u c t u r e s s h o u l d
t h e r e b e a n a t o m ic a l v a r i a ti o n s . E r r o r s d u r i n g g a l l b l ad d e r su r g e r y co m m o n l y r e su lt f r o m fa i l u r e to a p p r e ci a te t h e co m m o n
v a r i a ti o n s i n t h e a n a to m y o f th e b il i a r y s y st e m, e s p e c ia l ly i ts b l o o d s u p p l y . B e f o r e d i vi d i n g a n y s t r u c tu r e a n d r e m o vi n g
t h e g a l l b l ad d e r , su r g e o n s i d e n t if y a ll t h r e e b i li a r y d u c ts , a s w e ll a s t h e c ys ti c a n d h ep at i c a r t e r ie s . I t i s u s u a ll y th e r ig h t
h e p a ti c ar te r y th a t i s i n d an g e r d u r in g su r g e r y a n d m u s t b e lo c a te d b e f o r e l ig at i n g t h e c ys ti c a r te r y . B i l e d u ct i n j u r y i s a
s e r i o u s co m p l i ca t io n o f c h ol e c ys t ec t o my , w h i ch i s es t im a t ed to o c cu r in 1 p e r 6 0 0 c a se s , a n d t h e r i sk a p p e a r s to b e
m o d es t ly h i g h er f o r l a p a r o s co p ic ch o le c y st e ct o m y ( S a b i st o n a n d L y er ly , 1 9 9 4 ).
P .3 04
P .3 05
R i g h t a n d l e f t h e p a t i c d u ct s d r a in th e b il e p r o d u ce d b y t h e r i g h t a n d l e f t l iv e r s in to t h e co m m o n h e p a ti c d u c t, w h i ch th u s
c a r r i e s a l l b il e f r o m t h e l iv e r . T h e c o m m o n h e p a t i c d u ct m er g e s w i t h t h e cy s ti c d u c t t o f o r m t h e b i l e d u c t, w h i ch co n ve y s
t h e b i l e t o t h e d u o d en u m . W h en th e s p h in ct e r o f t h e b i l e d u c t i s c l o se d , b il e b a ck s u p i n t h e b i le a n d cy s ti c d u c ts , f il l in g
t h e g a l l b l ad d e r , w h er e b il e is st o r e d a n d c o n c e n t r a te d b et w e e n m e a l s. A l t h o u g h p a r a s ym p at h e t ic i n n e r v a t io n ca n o p en th e
s p h in ct e r o f th e b il e d u c t ( a n d t h e w e a k e r sp h i n c te r o f th e h e p a to p a n c r ea t i c a m p u ll a ) a n d co n tr a c t t h e g a l lb la d d e r ,
t y p i ca l l y t h e s e a r e h o r mo n a ll y r e g u l a te d r e s p o n s e s t o f a t e n t e r i n g t h e d u o d en u m , e m p t yi n g th e a c cu m u l a te d b i l e i n to t h e
d u o d e n u m . T h e p e a r - sh a p e d g a l lb l a d d er i s at t ac h e d t o t h e vi s ce r a l su r f a ce o f th e l i ve r , w it h i t s f u n d u s p r o j e c ti n g f r o m t h e
l i v er 's in f er i o r b o r d e r ag a in st th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l a t th e i n t e r se c ti o n o f t h e tr an sp yl o r i c p la n e a n d th e r ig h t M C L .
T h e g a l lb l a d d er , c y st i c d u ct , a n d u p p e r m o s t b i l e d u c t a r e s u p p l i e d b y th e c y st i c a r t er y, a b r a n ch a r is i n g f r o m th e r ig h t
h e p a ti c ar te r y w i th in th e c y st o h e p a t i c t r ia n g l e. I n a d d i ti o n t o d r a i n a g e v ia c y st ic v e in s t h a t a c c o mp a n y th e c y st i c a r t er y
a n d e n t e r th e p o r ta l ve i n , v e in s f r o m t h e f u n d u s a n d b o d y m a k e u p a m in i- p o r t a l s y st e m t h a t d r a i n s d i r ec t ly i n t o th e
h e p a ti c si n u so i d s d e e p to t h e v is c er a l s u r f a ce o f t h e li v e r .
P o rt a l Ve in a n d Po rt a l S y s te m ic A n a st om o s e s
T h e p o r ta l ve i n i s th e m a i n c h a n n e l o f t h e p o r ta l ve n o u s s y s te m ( Fi g s . 2 . 5 1 a n d 2 . 5 9 ). I t i s f o r m e d a n t e r io r t o th e I V C
a n d p o s te r i o r to t h e n e c k o f t h e p a n c r e a s ( c lo s e t o t h e le v e l o f t h e L 1 v e r t eb r a a n d th e tr a n sp y l o r i c p l a n e ) b y th e u n i o n o f
t h e s u p e r i o r m es e n t e r ic a n d s p l e n i c v e i n s . A l th o u g h i t is a la r g e v e ss e l, i t r u n s a sh o r t c o u r se (7 8 c m ), m o s t o f w h ic h
i s c o n t a i n e d w i t h i n t h e h e p a t o d u o d e n a l l i g a me n t. A s i t a p p r o a ch es th e p o r ta h ep a ti s, t h e p o r ta l ve i n d i v id es i n t o r ig h t a n d
l e f t b r an ch e s. T h e p o r ta l v ei n c o l le c ts b l o o d o f r e d u c e d o x yg en a ti o n

08-May-15
Page 112 of 159
P .3 06
b u t r ic h i n n u t r ie n ts f r o m th e a b d o mi n al p a r t o f t h e a l im e n t a r y tr a c t, i n cl u d i n g th e g a ll b l a d d e r , p a n cr e a s , a n d s p l ee n , a n d
c a r r i e s i t t o th e li v er . S tr e a m i n g o f t h e b l o o d f lo w is sa i d t o o cc u r i n w h i ch b lo o d f r o m t h e s p l en ic v e in , ca r r y i n g t h e
p r o d u c t s o f R B C b r e a k d o w n f r o m t h e s p l ee n , p a ss e s m o s tl y to t h e l ef t li v e r . B l o o d f r o m th e S M V , r ic h i n a b s o r b e d
n u t r i en ts f r o m th e i n t e st i n e s , p a ss e s m o s tl y to t h e r i g h t li v e r . W it h i n t h e l iv e r , i ts b r a n ch es a r e d i st r ib u t e d in a s e g m e n t a l
p a tt e r n ( se e B l o o d V e s se l s o f t h e L i ve r , i n th i s c h a p t e r ) a n d en d i n e xp a n d e d c a p i ll a r i es , t h e ve n o u s si n u so i d s o f
t h e l i ve r ( Fi g . 2 . 5 3A ).
F i g u r e 2. 5 9 . P o r ta l s y s te m i c a na s to m o s e s . A n a s to m o s e s p r o v i d e a co l l at e r a l c i r cu la t i o n i n ca s e s o f o b s t r u c ti o n
i n t h e li v e r o r p o r t al v e in . H e r e , th e p o r ta l tr i b u ta r i e s a r e d a r k e r b l u e a n d s y st e m ic tr i b u ta r i e s a r e l ig h t er b lu e .
A D in d i ca t e s i te s of a n as t o m os e s . A i s b et w e e n t h e s u b m u c o s a l e s o p h a g e a l ve i n s d r a i n i n g i n t o e it h e r t h e a zy g o s
v e in (s y st e mi c ) o r t h e le f t g a st r i c v e i n (p o r ta l ); w h en d i la t e d th e se a r e es o p h ag e al v a r ic e s. B is b e t w e e n t h e in f er io r
a n d mi d d le r e ct a l v e i n s d r a i n i n g i n t o th e i n f e r i o r v e n a ca v a (s y st e mi c ) a n d th e s u p er io r r e c ta l v ei n, c o n t i n u i n g a s t h e
i n f e r i o r m es e n t e r ic v ei n ( p o r t a l) . T h e s u b m u co s a l v e i n s in vo l v e d a r e n o r m a ll y d i la t ed (v a r i co s e in a p p e a r a n c e) , e ve n
i n n e w b o r n s . W h en th e m u co s a co n ta i n i n g t h e m p r o l a p s es , t h e y fo r m h em o r r h o i d s. ( T h e v a r i co s e ap p e a r a n c e o f t h e
v e in s a n d th e o c c u r r e n c e o f h e m o r r h o i d s a r e n o t t y p ic a l ly r e l at e d t o p o r ta l h y p e r t en s io n , as i s c o m mo n l y s ta t e d . ) C
s h o w s p a r a u mb il i ca l ve i n s (p o r ta l ) a n as t o mo s i n g w it h s m a ll e p i g a st r i c v e in s o f t h e a n t e r io r a b d o mi n al w a l l
( sy s te m ic ) ; t h i s m a y p r o d u ce t h e c ap u t me d u s ae (F ig . B 2 . 2 4 ) . D i s o n th e p o st e r i o r as p e c ts (b ar e a r e a s ) o f
s e co n d a r il y r e tr o p er i t o n e a l v i sc e r a , o r th e li v er , w h e r e t w i g s o f v i sc e r a l v e in s f o r e x a m p le , t h e c o li c v e i n , s p l en ic
v e in s, o r t h e p o r t a l v e i n i ts e lf ( p o r t al s ys t em ) a n a s to m o s e w it h r e t r o p e r i to n ea l v ei n s o f th e p o st e r io r a b d o m in a l
w a l l o r d i ap h r a g m ( sy s te m ic s ys t em ) .
P .3 07
P o r t a l sy s te m i c a na s t o m o s e s , in w h ic h t h e p o r t a l v e n o u s s ys t em c o m mu n i c at e s w it h t h e s ys t em i c v e n o u s s y st e m,
a r e f o r m e d i n t h e su b m u c o sa o f t h e in f er io r e s o p h a g u s, i n t h e s u b m u co s a o f t h e a n a l c an a l, i n t h e p a r a u mb il i ca l r e g i o n ,
a n d o n t h e p o s te r i o r a sp ec t s ( b a r e a r ea s ) o f s e co n d a r i ly r e tr o p e r it o n e a l vi s ce r a , o r t h e li v e r (F ig . 2 . 5 9 ; s e e le g e n d f o r
d e ta i ls ) . W h e n p o r t a l ci r c u l at i o n t h r o u g h t h e li v e r is d i m in is h e d o r o b st r u c te d b ec a u s e o f li v er d is e a se o r p h ys i ca l
p r e ss u r e f r o m a tu mo r , fo r e x a m p l e, b lo o d fr o m t h e a l im e n t a r y t r a c t c a n s ti ll r e a ch th e r ig h t s i d e o f t h e h ea r t th r o u g h th e
I V C b y w a y o f th es e co l l a te r a l r o u t es . T h es e a lt e r n a t e r ou te s a r e av a i la b l e b e c au se t h e p o r t a l v e in a n d i ts t r ib u t ar ie s h a v e
n o v al v e s; h e n c e b l o o d ca n f l o w i n a r e v e r se d i r e ct i o n t o t h e I V C .

08-May-15
Page 113 of 159
F i g u r e B 2 . 24 .
P o rt o sy st e m ic Sh un t s
A co m m o n m e th o d f o r r e d u c i n g p o r ta l h y p e r t en si o n i s to d i v er t b l o o d f r o m th e p o r ta l v en o u s sy s te m to t h e s ys t em i c
v e n o u s s y st e m b y c r e a ti n g a c o m m u n i c a ti o n b e t w e e n t h e p o r t a l v e in a n d t h e I V C . T h i s p or ta c a va l a n a s to m o s is o r
p o r to s y st e m ic sh u n t m a y b e d o n e w h er e t h e s e v e ss e l s l ie c lo s e to e a ch o th e r p o st e r i o r to t h e li v e r (F ig . B 2 . 2 4A C ).
A n o t h e r w a y o f r e d u c in g p o r t a l p r e ss u r e i s t o jo i n t h e s p l en i c v e in to t h e le f t r e n a l v e i n , a f te r s p l e n e ct o m y ( s p l en o r e n a l
a n a st o m o si s o r s h u n t ) ( Fi g . B 2 . 2 4D ) (S ka n d a l ak i s e t a l. , 1 9 9 5 ) .
P o rt al H yp e r t e n sio n
W h e n s ca r r i n g a n d f i b r o s is f r o m ci r r h o s i s o b s t r u c t t h e p o r t a l v e i n i n th e li v er , p r e ss u r e r i s es i n th e p o r t al v e in an d i ts
t r i b u ta r i e s, p r o d u c in g p o r t al h yp e r t en s i o n . T h e la r g e v o l u m e o f b lo o d f lo w in g f r o m th e p o r ta l sy s te m to t h e sy s te m i c
s y st e m at t h e si t es o f p o r t al s ys t em i c a n a st o m o se s p r o d u ce s va r i c os e v ei n s , e sp e ci a ll y in th e l o w e r e s o p h a g u s. T h e
v e i n s ma y b e c o m e s o d i la t e d th a t t h e i r w a ll s r u p t u r e, r e s u l t in g in h e m o r r h a g e ( se e Fi g . B 2 . 8 ).
B le e d i n g fr o m e s o p h a g e a l va r i c e s ( ab n o r m a l ly d i l at e d v ei n s) a t t h e d i st a l e n d o f t h e e s o p h a g u s i s o f t e n s ev e r e a n d m a y
b e f a t a l. I n se v e r e c a s es o f p o r t a l o b s t r u c ti o n , t h e v e in s o f t h e a n t er i o r a b d o m i n a l w a l l ( n o r m a l ly c a va l tr ib u ta r i e s ) t h a t
a n a st o m o se w i t h t h e p a r a u m b i l ic a l v e i n s ( n o r ma l l y p o r ta l tr i b u ta r i e s) m ay b e c o m e v a r i co s e a n d l o o k s o m e w h a t li k e sm a l l
s n ak e s r ad ia t i n g u n d e r t h e sk i n a r o u n d th e u m b i li c u s . T h i s c o n d it i o n i s r e f e r r e d t o a s ca p u t m e d u sa e b e c a u s e o f i ts
r es e m b l an ce t o th e s e r p e n t s o n th e h e a d o f M e d u sa , a c h a r a ct e r i n G r ee k m y th o l o g y . F ig u r e B 2 . 2 5 s h o w s t h e m o r e ty p i ca l
v a r i a ti o n s e e n i n r e la t i o n to p o r ta l h y p e r t en si o n ; a m o r e u n u su a l v a r i at i o n , o c cu r r i n g a s a r e s u l t o f c a va l o b s tr u ct i o n , i s
s h o w n i n F ig u r e B 2 . 2 .
F i g u r e B 2 . 25 .
P .3 08
T h e la r g e b u t sh o r t p o r t a l v e i n , f o r m e d p o s te r i o r t o t h e n ec k o f t h e p a n cr e a s b y t h e m e r g e r o f th e S MV an d s p le n ic v ei n ,
c o n ve y s a l l v e n o u s b lo o d a n d b l o o d b o r n e n u t r i en ts f r o m th e G I tr ac t to t h e li v e r . T h e p o r t a l v e i n t er m i n a t e s a t th e p o r ta
h e p a ti s , b i f u r c a ti n g i n t o th e r ig h t an d l ef t p o r t a l v e in , d i st r i b u t e d i n a se g m e n t a l p a tt e r n t o t h e r i g h t a n d l e f t l i ve r s . T h e
p o r ta l v ei n t r a v e r se s th e h ep a to d u o d e n a l li g a m e n t (f r e e e d g e o f th e l e ss e r o m en tu m an d a n t e r i or b o u n d a r y o f t h e o m e n t al
f o r a m e n ) a s p ar t o f a n e x tr a h ep at i c p o r ta l tr i a d ( p o r ta l v ei n , h e p a ti c a r te r y , b i le d u ct ) . P o r ta l sy s te m i c a n a s to m o s e s

08-May-15
Page 114 of 159
p r o v id e a p o t e n t ia l co l l a te r a l p a th w a y b y w h i c h b l o o d ca n r e tu r n t o t h e h ea r t w h en th e r e i s an o b s tr u ct i o n o f th e p o r ta l
v e i n o r d i s ea s e o f t h e l iv e r . H o w e ve r , w h e n t h e co l l a te r a l p a th w a y s m u s t co n ve y la r g e v o l u m e s, p o te n t i a ll y le t h a l
e s o p h ag ea l v a r ic e s m a y d e ve l o p .
Kidneys, Urete rs, and Suprarenal Glands

T h e su p e r io r u r i n a r y o r g a n s (k i d n e y s a n d u r e t e r s) a n d t h e i r ve s se l s a r e p r im a r y r e tr o p e r i t o n e a l s t r u c tu r e s o n t h e
p o st e r io r a b d o m in al w a l l (F ig . 2 . 6 0 ) t h a t is , t h e y w e r e o r ig in al l y f o r m e d a s a n d r e m a in r e tr o p er i t o n e a l v i sc e r a . T h e
k i d n e y s p r o d u c e u r i n e t h a t i s c o n v e y e d b y th e u r e te r s to t h e u r i n a r y b l a d d e r i n t h e p e l vi s . T h e su p e r o m e d i al a s p e ct o f
e a c h k id n e y n o r m a ll y co n ta c ts a su p r a r e n a l g l an d e n c lo s e d i n a f ib r o u s ca p s u l e a n d a c u s h i o n o f p a r a r e n a l f a t ( Fi g . 2 . 6 1 ) .
A w e ak f a s ci a l s e p t u m se p a r a t e s t h e g l a n d s f r o m th e k i d n e y s s o th a t t h e y a r e n o t a c tu a ll y at t a ch ed t o e a ch o th er . T h e
s u p r a r en a l g la n d s f u n c ti o n a s p a r t o f t h e e n d o c r i n e sy s te m , c o mp le t el y se p a r a t e in f u n c t io n fr o m t h e k id n e y s.
P e r i n e p h r i c f a t ( t h e p er ir e na l f a t c a p s u le) su r r o u n d s t h e k i d n e y s a n d th e ir v e ss e ls a s i t ex t en d s in to t h e i r h o l lo w
c e n t e r s, t h e r e n a l si n u se s (F ig . 2 . 6 1B ) . T h e k i d n e y s, s u p r a r e n a l g la n d s , an d t h e f at s u r r o u n d i n g t h e m a r e en cl o s e d
( e xc e p t in f er i o r l y ) b y a co n d e n s e d , m e mb r a n o u s l ay e r o f r e n a l f a s c ia, w h i ch co n ti n u e s m e d i a ll y to e n s h e a th th e r en a l
v e ss e l s, b l e n d in g w i th th e v a s cu la r s h e a t h s o f t h e l at t er . I n f e r o m ed ia l l y, a d e l i ca t e e x te n si o n o f t h e r e n a l fa s c ia i s
p r o lo n g e d a lo n g t h e u r e t er a s th e p e r i u r e te r i c f a sc i a . E x te r n a l t o th e r en a l f a s ci a is p a r an e p hr i c f a t ( o r th e p a r a r e n a l
f a t b o d y ), t h e e xt r a p e r i to n ea l f a t o f t h e lu m b a r r e g i o n th a t i s m o s t o b vi o u s p o s te r i o r t o t h e k i d n e y . T h e r e n a l f a sc ia
s e n d s co l l a g e n b u n d l e s t h r o u g h t h e p a r a n ep h r i c f a t .
T h e co l l ag en b u n d l e s, r e n a l f a sc i a, an d p e r i n e p h r ic a n d p ar an e p h r i c f at , a l o n g w i t h t h e te t h e r i n g p r o vi d e d b y t h e r e n a l
v e ss e l s a n d u r e te r , h o ld th e k i d n e y s i n a r e l a ti v el y f ix e d p o s i ti o n . H o w e ve r , m o v e m en t o f t h e ki d n e ys o cc u r s d u r i n g
r e s p i r a ti o n a n d w h en ch a n g i n g f r o m t h e su p i n e to t h e e r e ct p o s it i o n , a n d v i c e v e r sa . N o r m al r e n a l m o b i li ty i s
a p p r o x im a te l y 3 c m, a p p r o x im a t el y th e h e ig h t o f o n e v e r t eb r a l b o d y. S u p e r i o r l y, t h e r e n a l f a sc i a i s co n ti n u o u s w i th t h e
f a s ci a o n t h e in f e r io r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m (d i a p h r ag m at i c f a s ci a ); th u s th e p r im a r y a tt a ch m en t o f t h e su p r a r e n a l
g la n d s i s t o t h e d i ap h r a g m . I n fe r i o r l y , th e a n te r i o r a n d p o s t er io r l a ye r s o f r e n a l fa s c ia a r e o n l y l o o s el y u n it e d , i f a t ta c h e d
a t a ll .
P e r in e p h ri c A b s ce s s
T h e a tt a ch m en ts o f th e r e n a l f a s ci a d e te r m i n e th e p a th o f e x te n si o n o f a p e r i n e p h r ic a b s ce s s. F o r ex a m p l e , f as c ia a t t h e
r en a l h il u m a t ta c h e s t o t h e r e n a l v e s se l s a n d u r e t er , u su a ll y p r e v en ti n g th e s p r e a d o f p u s t o th e c o n t r a l at e r a l s i d e .
H o w e v e r , p u s f r o m an a b sc e s s ( o r b lo o d f r o m a n in ju r e d k id n e y) m a y f o r c e it s w a y i n t o th e p e lv i s b e t w e e n t h e l o os e l y
a t t ac h e d a n te r i o r a n d p o st e r io r l a y er s o f th e p e lv i c f a s ci a .
N e p hr o p t o si s
B e ca u s e th e l a y e r s o f r e n a l f a sc ia d o n o t f u se f ir ml y in f e r io r l y to o f f e r r e si s ta n ce , a b n o r ma l l y m o b i l e k i d n e y s ma y d e s ce n d
m o r e t h a n t h e n o r ma l 3 c m w h e n t h e b o d y i s e r e c t. W h e n k id n e y s d e s ce n d , th e su p r a r e n a l g la n d s r em a i n i n p l a c e b ec a u s e
t h e y l ie i n a se p a r a t e f as c ia l co m p a r t m e n t an d a r e f ir m l y at t ac h e d t o th e d i ap h r a g m . N e p h r o p t o s is ( d r o p p e d k i d n e y ) i s
d is t in g u i s h e d f r o m a n e c to p i c k i d n e y ( c o n g e n i t a l m i sp l a c ed ki d n ey ) b y a u r e te r o f n o r m a l le n g th th a t h a s l o o se co i l in g o r
k i n k s b e ca u se th e d is t a n c e t o th e b la d d e r h a s b ee n r ed u c ed . T h e k in k s d o n o t s e em t o b e o f s i g n i f ic a n c e . S y m p to m s o f
i n te r m i tt e n t p a in in th e r e n al r e g i o n , r e l i ev e d b y l yi n g d o w n , ap p e a r to r e s u l t f r o m t r a ct io n o n t h e r e n a l v e s se l s. T h e la c k
o f i n f e r i o r su p p o r t f o r th e ki d n ey s in th e l u m b ar r eg io n is o n e o f th e r e a s o n s tr a n sp l a n t e d k id n e y s a r e p l a ce d i n t h e i li a c
f o s s a o f t h e g r e a t er p el v is . O t h e r r e a so n s f o r t h i s p l a c em e n t a r e th e a v a i la b i l it y o f m a j o r b l o o d v es s e ls a n d c o n v e n i e n t
a c c es s to t h e n e a r b y b l a d d e r .
P .3 09

08-May-15
Page 115 of 159
F i g u r e 2. 6 0 . P o st e r i o r a b d o m i n a l w a l l sh o w i n g g r ea t ve s s e ls , k i d n e y s, a n d s up r a r e n a l g l a nd s . M o s t o f t h e
f a sc i a h a s b ee n r em o v e d i n t h i s v i ew . T h e u r et e r cr o s s es t h e ex t e r n a l il i ac a r t er y j u s t b ey o n d th e c o m m o n i li a c
b i f u r c a ti o n . I n m a le s , th e t e st i cu la r v e ss e l s c r o ss a n t e r io r t o th e u r e te r a n d jo i n t h e d u ct u s d e f e r e n s t o e n t e r th e
i n g u in a l c a n a l . T h e r e n a l a r te r i e s a r e n o t s ee n b e ca u s e th e y l i e p o s t er io r t o th e r en a l v e in s. T h e le f t r en a l v e i n i s
c o m p r e ss e d b e tw e en th e a o r t a p o s te r i o r l y a n d th e s u p er io r m e s en te r i c a r t e r y an te r i o r l y , th e l a tt e r b e in g p u ll e d
i n f e r i o r ly b y t h e w e i g h t o f t h e i n t e st in e .
P .3 10

08-May-15
Page 116 of 159
F i g u r e 2. 6 1 . L u m b a r a p p r o a ch to k i d n e y a n d r el a t io ns h i p s o f k id n ey to m us c l es a n d f a s ci a . A . T h e e xt e r n a l
a s p e ct o f th e r i g h t p o s t er i o r a b d o mi n a l w a l l i s sh o w n . O n d iv i d i n g t h e p o s te r i o r a p o n eu r o s is o f th e t r a n s v er s e
a b d o m i n a l m u s cl e b e tw ee n th e s u b co s ta l a n d t h e i li o h y p o g as t r ic n e r v e s, a n d l at e r a l t o th e o b li q u e la t er al b o r d er o f
t h e q u a d r a tu s l u m b o r u m , th e r e t r o p e r i to n ea l f a t s u r r o u n d i n g th e k i d n e y i s e x p o se d . T h e r e n a l fa s c ia i s w it h i n t h i s
f a t. T h e f a t i n s id e t h e r e n a l f a sc ia i s t e r m e d th e p er ir e n al f a t c a p s u l e ( p e r i n e p h r ic f a t) ; t h e f a t o u ts i d e th e c a p s u l e i s
t h e p a r a r e n a l f at b o d y ( p a r a n e p h r ic f a t) . S e e Fi g u r e . 2 . 7 6 A f o r a n e a r li e r s ta g e o f th is d i ss e ct i o n . B . T h i s t r a n s v er se
s e ct io n o f t h e k i d n e y sh o w s th e r e l a ti o n s h i p s o f th e m u s c le s a n d f a s ci a . B e ca u se t h e r e n a l fa s c ia s u r r o u n d s th e
k i d n e y as a se p a r a t e sh ea t h , i t m u st b e in ci s e d in a n y su r g i ca l o p e r a ti o n o n th e k i d n e y , w h e th er f r o m a n a n te r i o r o r
a p o s te r i o r a p p r o a c h .
P .3 11
K id n e y s
T h e o vo i d k i d ne y s r em o v e ex c e ss w a t er , sa l ts , a n d w a st e s o f p r o t e in me t a b o l is m f r o m t h e b l o o d w h i le r e tu r n i n g n u t r i e n t s
a n d c h e m ic a ls t o t h e b l o o d . T h e y l i e r e t r o p e r i to n e al l y o n th e p o st e r io r a b d o m in a l w al l , o n e o n e a ch si d e o f th e ve r t e b r a l
c o l u m n a t th e l e v el o f th e T 1 2 L 3 v e r te b r a e ( Fi g s . 2 . 6 0 a n d 2 . 6 2 ). T h e r ig h t k i d n ey u s u a l l y l i es s li g h tl y i n fe r i o r t o th e
l e f t k i d n e y , p r o b ab ly o w i n g to i ts r e la t i o n s h i p to t h e l iv e r . D u r i n g l i f e, t h e k i d n e y s a r e r e d d i s h b r o w n a n d m e a s u r e
a p p r o x im a t el y 1 0 cm i n l en g t h , 5 c m in w i d t h , a n d 2 . 5 c m in th ic k n e s s. S u p e r i o r ly , t h e k id n e ys a r e a ss o ci a t ed w i th t h e
d ia p h r a g m , w h ic h s e p a r a t es th e m f r o m t h e p l e u r a l ca v it i es a n d t h e 1 2 t h p a i r o f r ib s. M o r e in f e r io r l y , th e p o st e r i o r
s u r f ac e s o f t h e k id n e y a r e r e l a te d t o th e q u a d r a t u s lu mb o r u m m u s cl e (F ig s. 2 . 6 0 a n d 2 . 6 1 ). T h e s u b co s ta l n e r v e a n d
v e s se l s a n d th e i l io h y p o g a s tr i c a n d i li o i n g u in a l n er v e s d e sc e n d d i a g o n al l y a c r o s s t h e p o s te r i o r s u r f a ce s o f th e k i d n e y s.
T h e li v e r , d u o d en u m , a n d as c en d i n g c o l o n a r e an te r i o r t o th e r i g h t k i d n e y (F ig . 2 . 6 3 ) . T h e r i g h t k id n e y i s s e p a r a t ed fr o m
t h e l i ve r b y t h e h e p a t o r e n a l r e c e ss . T h e l e f t k id n e y is r e la t e d to t h e s to m a ch , sp le e n , p a n c r ea s , j e ju n u m, a n d d e s ce n d in g
c ol on.

08-May-15
Page 117 of 159
F i g u r e 2. 6 2 . A r t e r i a l s u p p ly o f k i d n e ys a n d ur e te r s . T h e a b d o mi n al a o r t a l i es a n t e r io r t o t h e L 1 L 4 ve r t e b r a l
b o d ie s , u s u a l ly i mm e d i a t el y to t h e le f t o f t h e m i d l in e. A n a c ce s so r y l ef t r e n a l ar te r y is p r e s en t. M u lt i p le r e n a l a r t er i e s
a r e co m m o n a n d u s u a l ly e n t e r th e h il u m o f t h e k id n e y, a s sh o w n h e r e . E x tr a h il a r r e n a l a r te r i e s f r o m t h e r e n a l ar t e r y
o r a o r t a m a y e n t er t h e e x te r n al s u r f a c e o f t h e k id n e y, c o m m o n l y a t th e ir p o l e s . T h e i r p r e se n ce p r e s en ts a h a z a r d
d u r i n g o p e r a t io n s o n th e k i d n e y .
A t t h e c on c av e m ed ia l m a r g i n o f e ac h k i d n e y i s a v er ti ca l cl e f t, t h e r e n a l h i l um, w h e r e th e r en a l a r t e r y e n te r s a n d t h e
r en a l v e i n a n d r e n al p e l vi s le a v e th e r e n al s in u s (F ig . 2 . 6 4A ) . A t t h e h il u m , t h e r e n a l ve i n i s a n te r i o r to t h e r e n a l a r te r y ,
w h i c h i s a n t e r i o r to t h e r e n a l p e lv i s. T h e r en a l h il u m i s t h e e n t r a n c e to a sp a ce w i t h i n th e ki d n ey , t h e r e n a l s i nu s ( F ig .
2 . 6 4 B ) , w h ic h i s o c c u p i e d b y th e r e n a l p e l v is , c al i ce s , v es s el s , a n d n er v e s a n d a va r i a b l e a mo u n t o f f a t (F ig . 2 . 6 4C & D ).
E a ch ki d n e y h a s a n t e r io r a n d p o s te r i o r s u r f a ce s , m e d ia l a n d l a te r a l m a r g i n s , a n d s u p e r i o r a n d i n f e r i o r p o l e s. H o w e ve r ,
b e ca u s e o f th e p r o tr u si o n o f t h e lu m b a r v er t e b r a l co l u m n in to t h e a b d o m i n a l ca v it y , th e k i d n ey s ar e o b li q u el y p l ac e d ,
l y i n g a t an a n g l e to e a ch o th er ( F ig . 2 . 6 1 B ) . C o n se q u en tl y , th e tr a n s v e r se d i a m e te r o f th e k i d n e y s is f o r e sh o r te n e d i n
a n te r o p o st er io r ( A P ) r ad io g r a p h s . T h e l a te r a l ma r g in o f e a c h k id n e y is co n v ex , a n d th e m e d i a l m a r g i n i s c o n c a v e w h e r e
t h e r e n al s in u s an d r e n a l p e l vi s a r e l o ca t e d . T h e i n d en te d m e d i a l m a r g i n g iv e s t h e k id n e y a s o m e w h a t b e a n - sh a p e d
a p p e a r a n c e.
T h e r e n a l p e l v i s i s t h e f l a tt e n e d , f u n n e l -s h a p e d e x p a n s i o n o f th e s u p e r io r e n d o f t h e u r et e r (F i g . 2 . 6 4B D ) . T h e a p e x
o f t h e r e n a l p e lv i s i s co n ti n u o u s w i th th e u r e te r . T h e r e n a l p e l v is r e ce i ve s tw o o r th r e e m a j o r c a l i ce s (c a l yc e s) , e a ch of
w h i c h d i v id e s in to t w o o r t h r e e m i no r ca l i c es . E ac h m i n o r c a ly x i s i n d e n te d b y t h e r e na l p a p i ll a, t h e a p e x o f t h e r e n a l
p y r am i d, f r o m w h ic h t h e u r in e i s ex c r e te d . I n li v in g p e r s o n s , th e r e n a l p e l v is a n d i ts c a li ce s a r e u s u a ll y co l l a p se d
( e m p t y) . T h e p y r a m i d s a n d th e ir a s so c i at e d c o r te x f o r m th e l o b e s o f t h e k id n e y . T h e lo b e s a r e vi s ib le o n t h e e x te r n al
s u r f ac e s o f t h e k id n e ys i n f e tu se s , a n d e v id en ce o f t h e lo b es m a y p e r s i st f o r so m e ti m e a ft e r b i r th (M o o r e a n d P e r s a u d ,
2 00 3).
Re n a l T r a ns p l a n t a t io n
Re n a l tr a n s p l a n ta t io n i s n o w a n e s ta b l i sh e d o p e r a ti o n f o r t h e t r ea t m e n t o f s e le c te d c a se s o f ch r o n i c r e n al f a i lu r e . T h e
ki d n e y c a n b e r e m o ve d f r o m t h e d o n o r w i th o u t d a ma g i n g th e s u p r a r e n a l g la n d b e ca u se o f th e w e a k s e p t u m o f r en a l f a s ci a
th a t s ep a r a te s t h e k i d n e y f r o m t h i s g l an d . T h e s i te f o r tr an sp la n ti n g a k i d n e y is i n th e il i a c f o s sa o f th e g r e at e r p e l vi s .
T h i s s i te s u p p or ts th e t r a n s p l a n t e d ki d n e y, s o th a t t r a ct i o n i s n o t p l a ce d o n th e s u r g ic a l ly a n a s to m o s e d ve s se l s . T h e r e n a l
a r te r y a n d v e in a r e j o i n e d t o th e e x t er n a l i l ia c a r te r y a n d v e i n , r e s p e ct iv e l y, a n d th e u r e te r i s s u t u r ed in to t h e u r i n a r y
b l ad d e r .
Re n a l C ys t s
C y st s in th e k i d n e y , m u l ti p l e o r so l i ta r y , a r e co m m o n f i n d i n g s d u r i n g u lt r a s o u n d ex a m in a ti o n s a n d d is se c ti o n o f c a d a v er s.
A d u lt p o l yc y st i c d i s ea s e o f t h e k id n e y s i s a n im p o r t a n t ca u se o f r e n a l fa i l u r e ; i t is in h e r i te d a s a n a u t o so m a l d o m in a n t
tr a i t . T h e k id n e ys a r e ma r k e d l y en la r g ed a n d d i s to r t e d b y cy s ts a s l a r g e a s 5 cm .
P ai n i n t he P a r ar e n a l R eg io n
T h e c lo s e r el a t io n sh ip of t h e k id n e y s t o th e p so a s ma j o r m u s c le s ex p l a i n s w h y e xt e n s i o n o f th e h ip jo i n t s m a y i n c r ea s e
p a in r e su lt i n g f r o m i n f l a mm a t io n in th e p ar ar en a l a r e a s. T h e se m u s c le s f le x th e t h i g h s a t th e h ip j o i n t s .

08-May-15
Page 118 of 159
P .3 12
F i g u r e 2. 6 3 . R e l a ti o n s hi p s o f k i d ne y s , s u p r ar e na l g l a n d s , p a n cr e a s, a n d d u o d e nu m . T h e r ig h t s u p r a r e n a l
g l a n d i s a t t h e le v e l o f t h e o m en ta l f o r a m en , i n d i ca t e d b y th e b la c k ar r o w .
T h e a b d o m i n a l u r i n a r y o r g a n s a n d t h e s u p r ar en a l g l a n d s a r e p r i m a r y r et r o p e r i to n e al s tr u ct u r e s , e m b e d d e d w i t h i n
p e r i n e p h r i c f at (p e r ir e n a l f a t c a p s u l e ) t h a t i s se p a r a t e d f r o m t h e s u r r o u n d i n g ex t r a p e r i to n ea l p a r a n e p h r i c f a t b y a
m em b r an o u s co n d e n s a ti o n , t h e r e n a l f a sc i a. T h e ki d n e ys a r e b e an -s h a p ed s t r u c tu r e s l o ca t e d b e t w e e n th e T 1 2 a n d th e L 3
ve r t e b r a l le v e ls , d e e p (a n te r i o r ) t o th e 1 2 t h r i b s . C l o s e ly r e la t e d to t h e d i a p h r ag m , th e k i d n e y s m o v e w i th it s e x c u r s io n s.
T h e s u p r a r e n al g l a n d s a r e lo c a te d s u p er o me d i a l ly t o t h e k i d n e y s b u t a r e n o t a tt a c h e d to t h e m . T h e k i d n e y s a r e h o l l o w .
T h e c en tr a l r e n a l si n u s i s oc c u p i e d b y th e r en a l c a l ic e s a n d r en a l p el v i s, s e g m en ta l a r te r i e s a n d re n a l ve i n s th a t a r e
em b ed d e d i n p e r i n e p h r ic f a t. T h e p a p il l a e o f t h e r e n a l p y r a m id s , f r o m w h ic h u r in e i s ex c r e te d , e v a g i n a t e i n t o a n d a r e
su r r o u n d e d b y m in o r ca l i ce s . T h e m in o r ca l i ce s me r g e t o f o r m m a j o r c a li ce s th a t i n t u r n me r g e t o f o r m t h e r e n a l p e l vi s .
T h e v a sc u l a r st r u c t u r e s an d r e n a l p e lv i s e x i t t h e r e n a l si n u s a t th e m e d i a ll y d i r e ct e d h i lu m .
P .3 13
F i g u r e 2. 6 4 . E x te r n a l a n d i n te r n a l a p p e a r a nc e o f k id ne y s . A. T h e r ig h t k i d n ey i s s h o w n . B . R e n a l s i n u s, a s se e n
t h r o u g h t h e r e n a l h i lu m , is d e m o n s tr a t e d . A s sh o w n h e r e a n d in p a r t A , th e r en a l s in u s co n ta i n s th e r en a l p el v is a n d
r e n a l v es s el s . C . T h e a n t er io r l i p o f th e r e n al h i l u m h a s b e e n c u t a w a y t o ex p o s e th e r en a l p el v is a n d c a l ic e s w it h i n
t h e r e n a l si n u s. D . T h i s co r o n a l s e ct io n o f t h e k i d n e y sh o w s th e o r g a n 's i n t er n a l s t r u c tu r e . T h e r e n a l p y r a m id s

08-May-15
Page 119 of 159
c o n t a in th e c o l le c ti n g t u b u l e s a n d f o r m t h e m e d u l l a o f t h e k id n e y. T h e r e n a l co r t e x c o n t a in s t h e r e n a l co r p u s cl e s. T h e
r e n a l p a p i l la e (t h e b l u n te d a p i c e s o f th e p y r a mi d s ) p r o j ec t i n t o t h e m in o r ca l ic e s, i n to w h ic h t h e y d i sc h a r g e u r i n e ,
w h i ch t h e n p a ss e s i n t o th e m a j o r c al i ce s a n d r e n al p e l vi s .
U re te r s
T h e ur e te r s a r e mu sc u la r d u ct s ( 2 5 3 0 cm l o n g ) w i th n a r r o w l u mi n a t h a t ca r r y u r i n e f r o m t h e ki d n e ys to t h e u r in ar y
b la d d e r (F ig s. 2 . 6 0 a n d 2 . 6 4 ) . T h e y r u n in f e r io r l y f r o m t h e a p e x o f th e r e n al p e l v es a t t h e h i l a o f t h e k id n e y s, p a s s in g
o v e r t h e p e lv i c b r im a t th e b i f u r ca t io n o f t h e c o m mo n il i a c a r t er ie s . T h e y th en r u n a lo n g th e l a t er a l w a l l o f t h e p e l vi s an d
e n te r t h e u r i n a r y b l a d d e r . T h e a b d o m in a l p a r t s o f t h e u r et e r s a d h e r e cl o se l y to t h e p a r i et a l p e r it o n e u m a n d a r e
r et r o p e r i to n e a l t h r o u g h o u t t h e i r co u r se . A s d e m o n s tr at e d r a d i o g r a p h ic a l ly u s i n g c o n t r a st m ed iu m ( F ig . 2 . 8 9 ), t h e u r et e r s
a r e n o r m al l y c o n s t r ic t ed to a v ar ia b l e d e g r e e in th r e e p l a c es : (1 ) a t t h e j u n ct io n o f th e u r e te r s an d r e n a l p e l ve s , (2 )
w h e r e th e u r e te r s c r o ss th e b r im o f t h e p e lv i c i n l e t , an d ( 3 ) d u r i n g t h e i r p a s sa g e t h r o u g h t h e w a l l o f t h e u r i n a r y b l a d d e r
( F ig . 2 . 6 5 ). T h e se c o n s tr i c te d a r e a s a r e p o t e n t ia l si t e s o f o b s tr u ct i o n b y u r e t e r ic (k i d n e y ) s t o n e s.
A r te r i a l b r a n c h e s t o th e ab d o m in a l p o r ti o n o f t h e u r e t er a r i s e c o n s i st e n t ly f r o m th e r en a l a r t e r ie s , w i th le s s c o n s t an t
b r a n c h e s a r i s in g f r o m th e t e st i cu la r o r o v a r i a n a r te r i e s, t h e a b d o m i n a l a o r ta, a n d th e c o m m o n i li a c a r t e r i es (F i g . 2 . 6 2 ) .
T h e b r a n c h e s a p p r o a c h t h e u r e t er s m e d i al l y a n d d i v id e i n t o a sc e n d i n g an d d e s ce n d in g b r a n ch es , f o r m i n g a l o n g i tu d i n a l
a n a st o m o si s o n th e u r e te r i c w a ll . H o w e ve r , u r e te r i c b r an ch e s a r e s ma l l an d r e l at i ve l y d e li c at e , a n d d is r u p ti o n m a y l e a d t o
i s ch e mi a i n s p it e o f th e c o n t in u o u s a n a s t o mo t i c c h a n n e l f o r m e d . I n o p e r at i o n s in th e p o st e r io r a b d o m in a l r e g i o n ,
s u r g e o n s p a y s p e c ia l a tt e n t io n to t h e lo c a ti o n o f u r e te r s an d a r e ca r e f u l n o t to r e t r a ct t h e m l a t er al l y o r u n n ec e ss a r i ly .
T h e a r te r i e s s u p p ly i n g t h e p e l v ic p o r t io n o f t h e u r et e r a r e d is c u s se d i n C h a p t e r 3 .
V e in s d r a i n i n g th e a b d o m in a l p a r t o f th e u r e te r s d r a i n i n t o t h e r e n a l a n d g o n a d a l (t es t ic u l a r o r o v a r ia n ) v e in s ( Fi g . 2 . 6 6 ).
T h e ly m p h a ti c v e ss e l s o f th e u r e te r s j o in th e r e n a l c o ll e c ti n g v e ss e l s o r p a s s d ir e c tl y to r i g ht o r l ef t l um b a r ( ca v a l o r
a o r t ic ) l y m p h n o d e s a n d t h e c o m m o n i l ia c l ym p h n o d e s ( Fi g . 2 . 6 5 ). L y m p h d r a in a g e f r o m t h e p e l v ic p a r t s o f t h e
u r e te r s is i n t o th e c o m m o n , e xt e r n a l , a n d i n te r na l il i a c l y m p h n o d e s .
P .3 14
F i g u r e 2. 6 5 . L y m p h a ti c s o f k i d ne y s a n d s u p r a r e na l g l a n d s . T h e l ym p h a ti c ve s se l s o f t h e k id n e ys f o r m th r e e
p l e x u s es : o n e in th e s u b s t a n c e o f t h e k id n e y, o n e u n d er t h e f i b r o u s c ap su le , a n d o n e in th e p er ir e n al f a t. F o u r o r f i v e
l y mp h a ti c tr u n k s l e a v e t h e r e n a l h i lu m an d a r e j o in ed b y v e s se l s f r o m t h e ca p s u l e (a r r o w s) . T h e l y mp h a t ic v es s el s
f o l lo w th e r e n al v e in to t h e lu m b a r (c a v a l a n d ao r ti c) ly m p h n o d e s . L y mp h f r o m th e s u p r a r e n a l g la n d s a l s o d r a in s t o
t h e lu m b a r n o d e s . L y m p h a t ic d r a i n a g e o f t h e u r e t er s i s a l so i l lu st r a te d . T h e lu m b a r ly m p h n o d e s d r a in th r o u g h th e
l u m b a r l y mp h a t ic tr u n k s t o t h e ch yl e ci s te r n . A ls o d e m o n s tr at e d a r e th e t h r e e s it e s a t w h i c h th e u r e t er i s n o r m a ll y
r e l a ti v el y co n st r i ct e d : 1 th e j u n c ti o n o f p e l vi s a n d u r et e r , a s i t c r o s se s th e 2 e xt e r n a l il i a c v e ss e ls a n d p el v ic b r i m ,
a n d 3 a s i t p en e tr a t e s t h e w a l l o f t h e u r i n a r y b l a d d e r .
Ac ce s so r y R en a l V es se ls

08-May-15
Page 120 of 159
D u r in g th e ir a sc e n t t o th ei r f i n a l s i te , t h e e mb r y o n i c k i d n e y s r e c e iv e th e ir b l o o d s u p p ly a n d ve n o u s d r a in a g e fr o m
s u cc e ss iv e l y m o r e s u p e r i o r v es s el s (M o o r e a n d P e r s au d , 2 0 0 3 ). U s u a l l y t h e i n f e r i o r ve s se l s d eg en e r a te a s s u p er io r o n es
t a k e o v e r t h e b l o o d su p p l y an d v e n o u s d r a i n a g e . F ai l u r e o f th e se v es s e ls to d e g e n er at e r e su lt s i n a c c es s o r y r e n a l a r t er ie s
( F ig . 2 . 6 2 ) a n d ve i n s (k n o w n a s p o l a r a r te r i e s a n d ve i n s w h e n t h e y e n t er / e x it th e p o le s o f t h e k i d n e y s) . V a r i a ti o n s
i n t h e n u m b e r a n d p o si ti o n o f t h e s e v e ss e l s o c cu r in a p p r o x i ma t e ly 2 5 % o f p e o p l e .
C o n g e n it a l A n o m a lie s o f t h e K id ne ys a n d U r e t e r s
B if i d r e n a l p e l vi s an d u r e t e r a r e f a i r l y c o m m o n (F i g . B 2 . 2 6A & B ). T h e se a n o m a l ie s r es u l t f r o m d iv i si o n o f t h e m et a n e p h r i c
d iv e r t ic u l u m ( u r e t er i c b u d ), t h e p r i m o r d i u m o f th e r e n a l p e l v is a n d u r e te r (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) . T h e e x te n t o f
u r e te r a l d u p li c a ti o n d e p e n d s o n th e c o m p l et e n e s s o f e m b r y o n i c d iv i si o n o f t h e m et a n e p h r i c d i v er ti cu l u m . T h e b i f i d r e n a l
p e lv i s a n d /o r u r e te r m a y b e u n i la t e r a l o r b il a te r a l ; h o w e v er , s e p a r a t e o p en in g s in to t h e b l a d d e r a r e u n c o m m o n .
I n c o mp le t e d iv i si o n o f t h e m et a n e p h r i c d i v e r ti cu l u m r e su lt s i n a b i f i d u r e t e r ; c o m p le t e d iv i s io n r es u l t s i n a s u p e r n u m e r a r y
k i dney .
F i g u r e B 2 . 26 .
A n u n co m m o n a n o m al y is a r e tr o c a v al u r e t e r (F ig . B 2 . 2 6C ), w h i ch le a v e s t h e k id n e y a n d p a s se s p o st e r io r t o t h e I V C .
T h e e mb r yo n i c k id n e y s a r e c lo s e to g e t h e r i n th e p e lv i s. I n a p p r o x i ma t e ly 1 i n 6 0 0 f et u s e s, t h e i n f e r i o r p o l es (r a r e l y , th e
s u p e r io r p o le s ) o f th e ki d n ey s f u s e t o f o r m a h o r s es h o e k id n e y ( Fi g . B 2 . 2 6D ). T h is U -s h a p ed ki d n ey u s u a l l y l i es a t t h e
l e v e l o f L 3 L 5 v e r te b r a e b e c a u s e t h e r o o t o f t h e i n f e r i o r me s e n t er ic a r te r y p r e v e n t ed n o r m a l a s ce n t o f t h e a b n o r m a l
k i d n ey . H o r se s h o e ki d n e y u su al l y p r o d u c e s n o sy m p t o m s; h o w e v e r , a ss o c ia t ed a b n o r m a l it i es o f th e k i d n e y a n d r e n a l
p e lv i s m a y b e p r e se n t , o b s tr u c ti n g t h e u r et e r .
S o m et i me s th e e m b r y o n ic k id n e y o n o n e o r b o t h si d e s f ai l s t o a sc e n d t o th e a b d o m en a n d l i es a n t e r io r t o th e sa c r u m .
A lt h o u g h u n c o m mo n , a w a r e n e s s o f t h e p o s si b i li t y o f a n e c to p ic p e lv i c k i d n e y (F ig . B 2 . 2 6E ) s h o u ld p r e ve n t i t f r o m b e i n g
m i s ta k e n f o r a p e lv i c t u m o r a n d r em o v e d . A p e l v ic k id n e y i n a w o ma n al s o ca n b e i n j u r e d b y o r ca u se o b s tr u ct i o n d u r in g

08-May-15
Page 121 of 159
c h il d b i r t h . P e l vi c k i d n ey s u s u a l ly r e ce i v e t h e i r b l o o d su p p l y f r o m t h e c o m mo n il i a c a r t e r ie s .
P .3 15
P .3 16
F ig ur e 2 . 6 6. B lo o d v e ss e l s o f s u p r a r e na l g l a n d s , k i d n e ys , a n d s up e r i o r p a r t o f ur e te r s . T h e c e li a c p le x u s o f
n e r v e s a n d g a n g l i a th at s u r r o u n d s th e c e l ia c tr u n k h a s b e en r e m ov e d . T h e I V C h as b e e n t r a n s e ct ed , a n d i ts s u p e r i o r
p a r t h a s b ee n el e v a te d f r o m it s n o r m a l p o si ti o n t o r e v ea l th e ar te r i es t h a t p as s p o st e r i o r to i t. T h e r e n a l v e i n s h a v e
b e e n c u t so t h a t t h e k i d n e y s c o u l d b e m o v ed la t e r al l y . Fo r t h e n o r m a l r el a t io n sh ip s o f t h e ki d n e ys a n d s u p r ar en a l
g l a n d s w i th th e g r e a t v e ss e ls , s ee Fi g u r e 2 . 6 0 . O b s e r ve t h e g r o s s s t r u c tu r e o f t h e s u p r a r e n al g l a n d s a n d t h e i r r i ch
a r te r i a l su p p l y. T h e cr o s s se c ti o n o f th e su p r a r e n a l g l an d ( in se t ) s h o w s t h a t i t i s co m p o s e d o f tw o d is t in ct p a r t s: th e
c or te x a n d m e d u l l a , w h i c h a r e tw o se p a r a t e e n d o cr in e g la n d s t h a t b e ca m e cl o s el y r e la t e d d u r in g e mb r yo n i c
d e v el o p m e n t . M u l ti p l e su p r a r e n a l a r te r i e s a r i s e f r o m t h e in f er io r p h r e n i c a r t e r y ; o n e o r m o r e i n f e r io r s u p r a r e n a l
a r te r i e s o f t e n a r i se f r o m th e r en a l a r t e r y, a n d a mi d d le s u p r a r e n al a r t er y a r i se s f r o m th e a b d o mi n al a r t er y . T h e
n u m b e r an d p a t te r n s o f a r r a n g em e n t o f th e s u p r a r e n a l a r t e r i es a r e ve r y v a r ia b l e . T h e e n d o cr i n e f u n c ti o n o f th e
s u p r a r e n a l g l a n d s m a ke t h e i r ab u n d a n t b lo o d su p p l y n e ce s sa r y .
P .3 17
S u r fa ce A n at o m y o f t h e Kid ne y s a n d U r e t e r s
T h e hi l u m o f th e le f t k id ne y l ie s n e a r th e t r a n s p y l o r ic p l a n e , a p p r o x i m a te l y 5 cm f r o m th e m e d i a n p l a n e ( Fi g . S A 2 . 5 ) .
T h e tr a ns p y l o r i c p l a ne p a s s es th r o u g h t h e su p e r io r p o le o f th e r ig h t ki d n ey , w h i ch is a p p r o x i ma t e ly 2 . 5 c m l o w e r t h a n
t h e l e f t p o l e . P o st e r io r ly , t h e su p e r i o r p a r ts o f th e k i d n e y s li e d e ep to t h e 1 1 th an d 1 2 th r i b s. T h e le v e ls o f th e k i d n e y s
c h an g e d u r in g r e sp ir a t io n a n d w it h c h a n g es i n p o s tu r e . E a c h k id n e y m o v e s 2 3 c m i n a v e r ti c a l d i r e c ti o n d u r i n g t h e
m o v e m e n t o f t h e d i a p h r a g m t h a t o cc u r s w i t h d e e p b r e a th i n g . B e c a u s e th e u su a l s u r g i c a l a p p r o a ch t o t h e ki d n e ys is
t h r o u g h th e p o s t er io r a b d o mi n al w a l l , it is h e l p f u l t o k n o w th a t t h e i n f e r io r p o le o f th e r ig h t ki d n ey i s a p p r o xi m a te l y a
f i n g e r 's b r e a d t h s u p e r i o r to t h e i li a c cr es t .
T h e ki d n e ys m a y b e i m p a l p a b l e. I n le a n a d u l ts , th e i n fe r i o r p o l e o f t h e r i g h t k i d n e y is p a l p a b l e b y b i m a n u a l e x a mi n at i o n
a s a f ir m , s m o o th , so m e w h a t r o u n d e d m a ss t h a t d es c en d s d u r i n g in sp ir a t io n . P a lp at i o n o f th e r ig h t k i d n e y i s p o s s ib l e
b e ca u s e it i s 1 2 cm i n f e r i o r to t h e l ef t o n e . T o p a l p a t e t h e k id n e y s, p r es s th e f l a n k (t h e si d e o f th e tr u n k b e tw ee n th e
1 1 t h a n d 1 2 th r ib s a n d t h e i l ia c cr e s t) a n t er io r l y w i th o n e h a n d w h i l e p al p a t i n g d e e p l y at th e co st a l m a r g i n w i th t h e
o t h e r . T h e le f t ki d n ey i s u su a ll y n o t p a lp a b le u n le s s i t is e n l a r g e d o r a r e tr o p e r i t o n e a l m a s s h as d i sp la c e d it i n f e r i o r ly .
F r o m th e b a ck , t h e su r f a ce m a r ki n g o f th e u r e te r i s a l in e j o i n i n g a p o i n t 5 c m la t e r a l t o th e L 1 s p i n o u s p r o c e ss a n d t h e
p o st e r i or su p e r io r i l ia c sp in e . T h e u r e t er s o c cu p y a s a g i tt a l p la n e t h a t in te r s e ct s t h e t ip s o f t h e tr a n sv e r se p r o ce s se s o f
t h e l u m b a r v e r te b r a e.

08-May-15
Page 122 of 159
F i g u r e SA 2 . 5.
T h e a b d o m i n a l p o r ti o n s o f th e u r e te r s d e sc e n d o n th e a n te r i o r s u r f a ce o f t h e p so a s m u s cl e s f r o m t h e a p e x o f t h e r e n a l
p e lv i s t o th e p el v ic b r i m . T h e u r et e r s n o r m a ll y h a v e t h r e e s it e s o f r e l at i ve c o n s tr i c ti o n , w h e r e k id n e y s t o n e s m a y lo d g e :
t h e u te r o p e l v ic j u n c t io n , th e p el v ic b r i m , a n d t h e b l a d d e r w a l l . T h e a b d o m i n a l p o r t io n s o f t h e u r e t er s r e c ei v e m u lt i p l e,
r el a t iv e ly d e l ic a t e u r e te r i c b r a n c h e s f r o m t h e r e n a l , te s ti cu l ar o r o v a r i a n , a n d co m m o n i li a c ar te r i e s a n d f r o m t h e
a b d o m in a l a o r t a , w h i c h a p p r o ac h t h e u r et e r s m e d i a ll y . A v e r ti c al l in e 5 cm l a te r a l to t h e l u m b a r s p in o u s p r o c e ss e s,
i n te r s ec t in g th e p o st e r i o r su p e r io r i l ia c sp in e , a p p r o x i ma t e s t h e p o s it i o n o f th e u r e te r .
S u p ra r e n a l G la n d s
T h e su p r a r e na l ( a d r e n a l ) g la n d s , y e ll o w i s h i n l iv i n g p er s o n s , a r e lo c a t ed b e tw ee n t h e s u p e r o m e d i a l a s p e ct s o f t h e
k i d n e y s a n d th e d ia p h r a g m ( Fi g . 2 . 6 6 ) , w h e r e t h e y a r e s u r r o u n d e d b y co n n e ct i ve t is s u e co n ta i n i n g c o n si d e r a b l e
p er i n ep h r i c f a t .
P .3 18
T h e g la n d s ar e e n c l o se d b y r e n a l f a sc i a b y w h i ch th ey a r e a tt a ch e d to t h e c r u r a o f th e d ia p h r a g m. D es p i te t h e i r n a m e ,
t h i s i s th e p r im a r y r e la t i o n s h i p o f th e s u p r a r en a l g la n d s. T h e y a r e s e p a r a te d f r o m t h e ki d n e ys b y a t h i n s e p t u m (p ar t o f
t h e r e n a l f a sc ia ) . T h e s h a p e a n d r el a ti o n s o f th e su p r a r e n a l g l an d s d if f e r o n t h e t w o s id e s . T h e p y r a m i d a l r i g h t g la n d is
m o r e a p i ca l (s i tu a te d o v e r th e s u p er i o r p o l e ) r e l a ti v e t o t h e r ig h t ki d n ey , l i es a n t e r o la t e r a l t o th e r i g h t c r u s o f th e
d ia p h r a g m , a n d m a k e s c o n t a ct w i th th e I V C a n t e r o me d ia l ly ( Fi g . 2 . 6 3 ) a n d t h e l iv e r a n t e r o la t e r a ll y . T h e c r e sc e n t -s h a p e d
l e f t g l a n d is m ed ia l to t h e s u p e r i o r h a l f o f t h e l e ft k id n e y a n d i s r e l a te d t o th e s p l e en , st o m a ch , p a n c r e a s, a n d th e l e f t
c r u s o f th e d ia p h r a g m . E a c h g l a n d h a s a h il u m, w h e r e th e v e in s a n d ly m p h a ti c v e s se l s e x it th e g la n d ; w h e r e a s a r t e r ie s
a n d n e r v e s e n t e r th e g la n d s a t m u l ti p l e si te s . T h e m e d i a l b o r d e r s o f t h e su p r a r e n a l g l an d s a r e 4 5 c m a p ar t. I n t h i s
a r e a , f r o m r i g h t to l e f t, a r e th e I V C , r i g h t c r u s o f th e d i a p h r a g m , ce l i ac g a n g li o n , c e l ia c tr u n k , S M A , a n d t h e l e f t c r u s o f
t h e d i a p h r ag m .
E a ch su p r a r e n a l g la n d h a s tw o p a r ts : t h e s u p r a r e n a l c o r te x a n d s u p r a r en a l m e d u ll a Fi g . 2 . 6 6 , in se t ); th es e p a r t s h av e
d if f e r e n t em b r yo l o g i c al o r i g i n s a n d d i f f e r e n t f u n c ti o n s (M o o r e a n d P e r s a u d , 2 0 0 3 ) .
T h e su p r a r e na l c o r t e x d e r iv e s f r o m m e so d er m a n d se c r e te s co r t i co s te r o i d s a n d a n d r o g e n s . T h e s e h o r m o n e s ca u s e th e
k i d n e y s t o r e ta i n s o d i u m a n d w a te r i n r e s p o n s e t o s tr e s s, i n c r e a si n g th e b lo o d v o l u m e a n d b l o o d p r es s u r e . T h e y a ls o
a f f e ct m u s cl e s a n d o r g a n s s u c h a s t h e h e a r t a n d l u n g s.
T h e su p r a r e na l m e d ul l a is a ma s s o f n er vo u s t is s u e p e r m e at e d w i t h c ap il l a r ie s a n d s in u s o id s t h a t d e r iv e s f r om n eu r a l
c r e st c el l s a s so c i at e d w i t h t h e sy m p a t h e ti c n e r v o u s s y st e m . T h e c h r o m a f f in ce l ls o f th e m e d u ll a a r e r el a t ed t o s ym p a t h e t ic
g an g l io n (p os t sy n a p ti c) n e u r o n s in b o th d e r iv a t io n (n eu r a l c re s t c el l s) a n d f u n c ti o n . T h e se c el l s s e cr e t e c a t ec h o l a m in e s
( m o st l y e p i n e p h r i n e ) i n t o th e b lo o d st r e a m i n r e s p o n s e to s i g n a l s f r o m p r e s y n a p t ic n e u r o n s ( N a f t el a n d H a r d y , 2 0 0 2 ). T h e
p o w e r f u l m ed u l la r y h o r m o n e s e p i n e p h r in e (a d r e n al i n e ) a n d n o r e p i n e p h r i n e (n o r a d r e n a l i n e ) a c ti v a te th e b o d y to a f l ig h to r - f i g h t st a tu s i n r e s p o n s e to t r a u m a ti c st r e ss . T h ey a l so i n c r e a se h e a r t r a te a n d b lo o d p r es s u r e , d i l at e th e b r o n c h i o l es ,
a n d ch a n g e b l o o d f l o w p a t te r n s , p r e p ar in g f o r p h y s ic a l e x e r ti o n .

08-May-15
Page 123 of 159
T h e su p r a r e n a l g l a n d s a r e l o c a te d s u p e r o m e d i a ll y to t h e k id n e y s b u t a r e a tt a ch e d p r i m a r il y to t h e d i a p h r a g m a t ic c r u r a b y
t h e s u r r o u n d i n g r e n a l f a s ci a . E a c h s u p r a r en a l g la n d is a ct u a l l y t w o e n d o c r i n e g l a n d s o f d i f fe r e n t o r i g i n a n d fu n c ti o n :
s u p r a r e n a l co r t e x a n d su p r a r e n a l m ed u l la ( th e l a t te r s u r r o u n d e d b y t h e f o r m er ). T h e a d r en a l c o r t ex d e r i v es f r o m
m e s o d e r m a n d s e cr e t es c o r ti c os t er o id s a n d a n d r o g e n s; th e a d r en a l m e d u ll a d e r iv e s fr o m n eu r a l c r e s t c e ll s a n d se c r e te s
c a t ec h o l a m in e s ( m o st ly e p i n e p h r in e ). T h e r ig h t s u p r a r e n a l g la n d is m o r e p y r a mi d a l in sh a p e a n d a p i ca l i n p o s it i o n r e l at i ve
t o t h e r ig h t ki d n ey , w h e r e a s t h e le f t g l an d i s m o r e cr es c en ti c an d l ie s m o r e m e d i a l t o th e su p e r io r h a lf o f t h e ki d n e y.
V e ss e ls a n d N e r v e s o f th e K id n e y s a n d S u p r a re n a l Gla n d s
T h e R e n a l A r te r ie s a n d Ve in s
T h e r en a l a r t e r ie s a r is e a t t h e l ev e l o f t h e I V d i s c b e t w e e n t h e L 1 a n d th e L 2 v e r te b r a e ( Fi g s . 2 . 6 2 a n d 2 . 6 6 ). T h e lo n g e r
r ig ht r e n a l a r t e r y p a ss e s p o s t er io r t o th e I V C . T y p i ca l l y, e a c h a r t er y d i v i d e s c lo s e to t h e h i l u m in to f i v e s e g m e n t a l
a r t e r ie s th a t a r e e n d a r t e r ie s (i . e . , th e y d o n o t a n a st o m o se si g n if i c a n t ly w i th o th e r se g m e n t a l a r t e r i es , s o t h a t th e a r e a
s u p p li e d b y e a ch se g m e n t a l a r t e r y i s a n i n d e p e n d e n t , su r g i ca l ly r e s ec t ab le u n i t o r r e n a l s e g m e nt ). S eg me n ta l a r te r i e s
a r e d i s tr i b u te d t o th e r e n al s eg m en ts a s f o l lo w s ( Fi g . 2 . 6 7 ):
T h e su p e r io r ( a p i ca l ) s e g m e n t is su p p l i ed b y t h e s u p e r i o r ( a p i c a l) s e g m e n ta l a r t e r y; t h e a n t er o su p e r io r a n d
a n te r o i n f e r i o r se g m e n t s a r e s u p p li e d b y th e a nt e r o s u p e r i o r s e g m en t a l a n d a nt e r o i n f e r i o r s e g m e n ta l a r t e r i es ;
a n d th e i n fe r i o r s eg m en t i s s u p p l ie d b y t h e i nf e r i o r s e g m e nt a l a r te r y . T h e s e ar te r i e s o r i g i n a t e f r o m t h e a n t er io r
b r a n c h o f th e r e n a l a r t e r y.
T h e p o s t e r i o r s eg m e n ta l a r te r y, w h i ch o r ig in a te s fr o m a c o n t in u a t io n o f t h e p o s t er i o r b r a n ch o f t h e r e n a l a r t er y ,
s u p p li e s t h e p o s t er io r s e g m en t o f t h e k id n e y.
S ev e r a l r en a l v e in s d r a in ea c h k i d n e y a n d u n i te i n a va r i a b l e f as h i o n t o f o r m th e r ig ht a n d l e f t r en a l ve i n s. T h e r ig h t
a n d le f t r e n a l v e i ns li e an te r i o r t o th e r i g h t a n d le f t r en a l a r t e r ie s . T h e l o n g e r l e f t r e n a l v ei n r e c e iv e s t h e l e f t s u p r a r e n al
v e i n, th e le f t g o n a d a l (t e st ic u l a r o r o v a r ia n ) v e in , a n d a c o mm u n i ca t i o n w i th th e a s c en d i n g l u m b a r v e in , th e n p a s se s
a n te r i o r to t h e a o r ta . E a ch r en a l v e i n d r a i n s in to t h e I V C .
T h e S u p ra r e n a l A rt e rie s a n d V e in s
T h e en d o c r in e fu n c ti o n o f t h e su p r a r e n a l g l a n d s m a ke s th ei r a b u n d a n t b l o o d s u p p ly n e c e ss a r y . T h e su p r a r e n a l a r te r i e s
b r a n c h f r e el y b e f o r e en te r i n g ea c h g l a n d s o t h a t 5 0 6 0 a r t er i e s p e n e tr a t e th e c a p s u l e c o v e r in g th e en ti r e su r f a ce o f th e
g la n d s ( Fi g . 2 . 6 6 ). S u p r a r e n a l a r te r i e s a r i s e f r o m t h r e e so u r ce s :
S u p e r i o r s u p r a r en a l a r te r ie s (6 8 ) f r o m t h e i n f e r i o r p h r e n ic a r te r i e s.
M id d l e s up r a r e n a l a r t e r i e s ( 1 ) f r o m t h e a b d o mi n a l a o r ta n ea r t h e l e ve l o f o r ig i n o f t h e S M A .
I n f e r i o r s u p r a r e n a l a r te r i e s ( 1 ) f r o m th e r en a l a r t e r ie s .
T h e ve n ou s d r a in a g e o f t h e s u p r a r e n a l g l a n d i s in to a l a r g e su p r a r e n a l ve i n ( Fi g . 2 . 6 6 ). T h e s h o r t r i g h t s u p r a r e na l ve i n
d r a in s i n t o th e I V C , w h e r e as t h e lo n g e r l ef t s up r a r e n a l v e i n, o f t en j o in ed b y t h e i n f e r i o r p h r en ic v ei n , em p t i es i n t o th e
l e f t r e n a l v e in .
L y m p h a t ics o f th e Kid n e y s , U re t e rs , a n d S u p ra r e n a l G la n d s
T h e r en a l l y m p h a t ic v es s el s f o ll o w t h e r e n a l ve i n s a n d d r ai n i n t o t h e r ig h t an d l ef t l u m b a r (c a v a l a n d ao r t i c) l ym p h n o d e s
( Fi g . 2 . 6 5 ). L y m p h a ti c v e ss e l s f r o m th e su p e r io r p ar t o f th e u r e te r m a y jo i n t h o s e f r o m t h e k i d n e y o r p a ss d i r e ct l y t o th e
l u m b a r n o d e s. L ym p h a ti c v e s se l s f r o m t h e m id d le p a r t o f th e u r e te r u s u a l l y d r a in in to t h e co m m o n i l ia c ly m p h n o d e s ,
P .3 19
w h e r e a s v e ss e ls f r o m it s i n fe r i o r p a r t d r a i n i n t o th e c o m m o n , e xt e r n a l , o r i n t er n a l i l i a c l ym p h no d e s . T h e su p r a r e n a l
l y m p h a t ic v es s el s ar is e fr o m a p l e x u s d e ep to t h e ca p s u l e o f th e g la n d a n d f r o m o n e i n i ts m ed u l la . T h e l y m p h p as s es t o
t h e l u m b a r l ym p h n o d e s . M a n y ly m p h at i c v e ss e ls l ea v e th e s u p r a r e n a l g la n d s .

08-May-15
Page 124 of 159
F i g u r e 2. 6 7 . R e n a l s e g m en t s a n d s e g m e n t a l a r t e r i e s A . A c co r d in g to i t s a r t er ia l su p p l y , th e k i d n e y h a s f iv e
s e g m en ts : s u p e r io r ( a p i ca l ), a n te r o s u p e r i o r , a n t e r o i n f e r io r , in f er i o r , a n d p o st e r i o r . B . O n l y th e s u p e r io r a n d in f e r io r
a r t er ie s su p p l y t h e w h o l e t h i c kn es s o f t h e k i d n e y . T h e p o s te r i o r a r t er y c r o ss e s s u p er io r t o th e r en a l p e l v is to r e a c h
i ts se g me n t. C . T y p i ca l l y, t h e r e n a l a r te r y d i v id es i n t o f i v e b r a n c h e s , ea c h s u p p ly i n g a s e g m en t o f t h e k id n e y, a s se e n
i n t h i s r e n al a r t er io g r am . A l t h o u g h t h e v ei n s o f th e k i d n e y a n a s to m o s e f r e e l y, s e g m e n t a l a r t e r ie s a r e e n d a r te r i e s.
( C o u r te s y o f D r . E . L . L an sd o w n , P r o f e s so r o f M e d i ca l I m ag in g , U n i v e r si t y o f T o r o n to , T o r o n t o , ON , C a n a d a. )
N e rv e s of t h e Kid n e y s, U re t e rs , a n d S u p ra re n a l Gla n d s
N e r ve s to t h e k id n e y s a r i se f r o m th e r en a l n er ve p l e xu s a n d co n si s t o f s ym p a t h e t ic a n d p ar as y m p a th e ti c f i b e r s (F ig .
2 . 6 8 B ) . T h e r e n a l n e r v e p l e x us i s s u p p li e d b y f ib er s f r o m th e a b d o m in o p e lv i c ( e sp ec i a ll y th e l e a st ) s p l a n c h n i c n e r v e s.
T h e n e r v e s o f t h e a b d o m i n a l p ar t o f th e u r e te r s d e r i ve f r o m t h e r e n a l , ab d o m in a l a o r t i c, a n d su p e r io r h y p o g a s tr i c
p le x u s e s ( Fi g . 2 . 6 8 A ). V is c er a l a f f er en t f i b e r s c o n v e y in g p a i n s e n s at i o n ( e. g . , r e su lt i n g f r o m o b s tr u ct i o n a n d c o n s e q u en t
d is t en si o n ) f o l lo w t h e s y mp at h e t i c f i b e r s r e t r o g r a d e t o sp i n a l g a n g li a a n d c o r d s e g m en ts T 1 1 L 2 . U r et e r i c p a i n i s
u s u a ll y r e f er r ed to t h e ip si l a te r a l l o w er q u a d r a n t o f th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l a n d es p e c ia l l y t o th e g r o in (s e e t h e
a d ja c e n t cl i n i ca l co r r el a ti o n [ b l u e ] b o x R e n a l a n d U r e t e r ic C a l cu l i ).
T h e su p r a r e n a l g l a n ds h a v e a r i c h n e r v e su p p l y fr o m t h e c el i a c p l e x u s an d a b d o m i n o p el v ic (g r e a te r, l e ss e r an d l ea s t )
s p l a n c h n ic n e r v e s. M y e li n a t e d p r e s yn a p t ic sy m p a t h e ti c fi b e r s m a in ly d e r i v ed fr o m t h e i n t er me d i o l a te r a l ce l l c o l u m n
( I M L ) , o r la t er al h o r n , o f g r a y ma t t er o f t h e sp in a l c o r d s e g m en ts T 1 0 L 1 t r a v e r se b o t h t h e p a r a v e r te b r a l a n d t h e
p r e ve r t e b r a l g a n g l i a , w i th o u t s y n a p s e , to b e d i s tr i b u te d t o th e c h r o ma f f i n c el l s i n t h e s u p r a r e n al m e d u l l a ( Fi g . 2 . 6 8 B ) .
Re n a l a nd U r e t e r ic C a lc uli
C a l cu li (L . p e b b l e s) a r e c o m p o s e d o f s a l ts o f in o r g a n i c o r o r g a n i c a c id s o r o f o t h e r m a te r i a ls . T h e y m a y f o r m a n d b ec o m e
lo c a te d i n t h e c a li c es o f th e k i d n e y s , u r e te r s , o r u r in ar y b l a d d er . A r e na l c a lc u lu s (k i d n e y st o n e ) ma y p a s s f r o m t h e
ki d n e y i n t o th e r en a l p e l v is a n d t h e n i n to t h e u r e t er . I f t h e s to n e i s sh ar p , o r it i s l a r g e r th a n t h e n o r m a l lu me n o f t h e
u r e t er ( a p p r o x i m a te l y 3 mm ) ca u si n g e x c es s iv e d i st e n s io n o f th i s m u s cu la r t u b e , t h e u r e te r i c ca l c ul u s w i ll ca u se s ev e r e
in te r m i tt e n t p a in (u r e te r i c c o l ic ) a s it i s g r a d u a ll y f o r ce d d o w n t h e u r e t e r b y w a v es o f co n tr a c ti o n . T h e ca l c u l u s ma y
ca u se c o mp le t e o r i n t e r m it t en t o b st r u c ti o n o f u r in a r y f l o w . D e p e n d in g o n t h e le v e l o f o b s t r u c ti o n , w h i ch ch a n g e s , th e p a in
m ay b e r e f e r r e d to t h e l u m b a r o r i n g u in a l r e g i o n s, o r t h e e xt e r n a l g e n i ta l i a a n d / o r te s ti s.
T h e p a i n i s r e f e r r e d t o th e c u t a n e o u s a r e as i n n e r v a t ed b y s p i n a l co r d se g m e n t s an d s en so r y g a n g l ia , w h i ch al s o r e ce i ve
vi s ce r a l a ff e r e n ts f r o m t h e u r et e r , m a in ly T 1 1 L 2 . T h e p a i n p a s se s in f er o an te r i o r l y f r o m t h e l o i n to t h e g r o i n a s
th e s t o n e p r o g r e s se s th r o u g h th e u r e te r . ( T h e l o in is th e lu m b a r r e g i on , a n d t h e g r o i n i s th e i n g u i n a l r eg io n . ) T h e p a in
m ay e x te n d in to t h e p r o x i ma l a n t e r io r a s p e ct o f th e t h i g h b y p r o j ec t io n th r o u g h th e g en i to f e m o r a l n er ve ( L 1 , L 2 ), t h e
sc r o t u m in m al e s a n d th e la b i a m a jo r a i n f e m a le s . T h e e x tr e m e p a in m ay b e a c co m p a n ie d b y m a r k ed al i m en ta r y u p se t
(n a u s ea , v o m it i n g , c r a m p i n g , a n d d i a r r h e a ) a n d a g e n e r a l iz e d sy m p a t h e t ic r e sp o n s e t h a t ma y t o v a r i o u s d e g r e e s m a s k
th e m o r e s p e ci f i c s ym p to m s .
U r e te r i c c a lc u l i ca n b e o b se r v e d a n d r e m o v e d w i th a n e p h r os c o p e , a n i n s tr u m en t t h a t is in s er t e d t h r o u g h a sm a l l i n c i si o n .
A n o t h e r t ec h n i q u e , l it h o t r i p s y, f o c u s e s a s h o c kw a ve t h r o u g h t h e b o d y th a t b r ea k s th e s to n e in to s m al l f r a g m en ts t h a t
p a ss w i t h th e u r i n e .
P .3 20

08-May-15
Page 125 of 159
F i g u r e 2. 6 8 . N e r v e s o f t h e k i d ne y s a n d s u p r a r e na l g l a n d s . A. T h e n e r v es o f th e k i d n e y s a n d s u p r a r e n a l g l a n d s
a r e d e r i ve d f r o m t h e ce l i ac p l e xu s, a b d o m in o p e lv i c ( l es s er a n d l ea s t) sp la n ch n i c n er ve s , a n d t h e a o r ti c o r e n a l
g a n g l io n . Mo s t o f t h e f i b e r s c o n v e y ed b y t h e a b d o m i n o p el v ic s p l an ch n i c n e r ve s to t h e p r e v e r te b r al g a n g li a a r e
p r e s y n a p t ic s ym p a t h e t ic f ib er s t h a t p a ss e d th r o u g h th e p a r a ve r t e b r a l g a n g l i a w it h o u t s y n a p s in g . T h e m a i n e f f er en t
i n n er v a t io n o f t h e k i d n e y is v a so m o t o r , a u to n o m ic n e r v e s s u p p ly i n g t h e a f f e r e n t a n d e f fe r e n t a r t er io l e s. B .
E x c l u s iv e ly i n t h e ca s e o f t h e s u p r a r e n a l m e d u l l a , th e p r es y n a p t i c s y mp at h e t i c f i b e r s p as s th r o u g h b o th th e
p a r a v e r te b r al a n d p r e ve r t e b r a l g a n g l i a w it h o u t s y n a p s i n g t o en d d i r e ct l y o n th e s e cr e t o r y ce l ls o f th e s u p r a r en a l
m e dul l a .
P .3 21
T h e r e n a l a r te r i e s a r i se f r o m t h e a b d o m i n a l a o r t a a t t h e le v e l o f t h e L 1 L 2 I V d i s c. T h e y l i e a n te r i o r to t h e r e n a l v ei n s ,
w i th th e r i g h t r e n al a r t er y b e i n g l o n g e r th an th e l e f t, a n d th e le f t r en a l v e in b e in g l o n g e r t h a n t h e r i g h t . B o t h r e n a l v ei n s
r e ce i ve r e n a l a n d s u p er io r u r e te r i c v e in s a n d d r a i n i n t o th e I V C , b u t t h e lo n g l ef t v ei n a l s o r ec e iv e s th e l e f t s u p r a r e n a l
ve i n , t h e l e ft g o n ad a l v e in , a n d a c o mm u n i ca t io n w i th th e l e f t a s ce n d i n g l u m b a r v e in . N e a r th e h i lu m, t h e r e n a l a r te r i e s
d i vi d e i n t o an te r i o r a n d p o st e r io r b r a n c h e s , th e a n te r i o r b r a n c h e s g i vi n g r is e to f o u r s e g m e n t a l r e n al a r t er i e s , w h e r e a s
th e p o st e r io r b r a n c h m a ke s u p a f i f th . T h e se g m e n ta l r en a l a r t e r i es a r e en d a r te r i e s, s o t h a t e a c h s u p p l i e s a n
in d e p e n d en t, s u r g ic a l ly r e se c ta b l e se g me n t o f th e ki d n ey ( r e n a l s e g m e n t ).
S u p r a r en a l a r t e r ie s a r is e f r o m th r ee s o u r c e s: su p e r i o r su p r a r e n a l a r te r i e s f r o m th e in f er i o r p h r e n i c a r t e r ie s , m id d l e
su p r a r e n a l a r te r i e s f r o m t h e a b d o m i n a l a o r t a , a n d i n f e r i o r su p r a r e n a l a r te r i e s f r o m t h e r e n a l ar te r i e s. T h e s u p r a r e n a l
g l an d s d r a i n v ia o n e l a r g e su p r a r e n a l v ei n , t h e r i g h t e n t e r in g t h e I V C a n d th e l e f t e n te r i n g t h e l ef t r e n a l ve i n .
L y mp h a t ic s f r o m t h e su p r a r e n a l g l a n d s , k id n e y s, a n d u p p e r u r e te r s f o ll o w t h e v en o u s d r a i n a g e to t h e r i g h t o r l ef t lu m b a r
(c a va l o r a o r ti c ) l y mp h n o d es .
V i sc e r a l a f f e r e n t f i b e r s (a c co m p a n yi n g th e s y m p a th e ti c f i b e r s ) c o n d u ct p a i n s en sa t i o n f r o m th e u r e te r s to s p i n a l c o r d
se g m e n t s T 1 1 L 2 , w i t h s en sa t i o n r e f e r r e d to t h e c or r e sp o n d i n g d e r m a t o m es o v er l y i n g t he l oi n a n d g r o i n .
T h e s u p r a r e n al g l a n d s r e ce i v e a r i c h n e r v e su p p l y v i a p r e sy n p a ti c sy m p a th e ti c f i b e r s o r ig in a ti n g i n t h e I M L o f th e
T 1 0 L 1 s p i n a l co r d s e g m e n t s. T h e se f i b e r s t r a v er se b o t h t h e p a r a v er t e b r a l (s y mp a th e t i c t r u n ks ) a n d p r e v e r te b r a l
(c e li a c) g a n g li a w i th o u t sy n ap si n g . T h e y te r m i n a te d i r e c tl y o n th e ch r o ma f f i n c e ll s o f t h e s u p r a r e n a l m e d u l l a.
Summary of the Inne rvation of the Abdominal Viscera

F o r a u t o n o m i c i n n e r va t i o n o f th e a b d o m in al v is c e r a , se v er al d i f f e r en t s p l a n c h n ic n e r v e s a n d o n e cr a n ia l n e r v e (t h e v a g u s ,
C N X ) d e l iv e r p r e s yn a p ti c sy m p a th e ti c a n d p a r a s ym p a t h e t ic f ib e r s, r e s p e ct i ve l y , to t h e a b d o m i n a l ao r ti c p le x u s a n d i ts
a s s o ci a te d s y mp a th et i c g a n g l ia ( Fi g . 2 . 6 9 ; T a b l e 2 . 1 2 ) . T h e p e r i a r te r i a l e x te n si o n s o f th es e p l ex u se s d e li v er p o st s yn a p ti c
s y m p a th e ti c a n d th e co n ti n u at i o n s o f t h e p a r a s y mp a th et i c f i b e r s t o th e ab d o m in a l v i sc e r a , w h er e i n t r i n s ic
p a r a sy m p a t h e ti c g a n g l i a o c c u r .
S y m pa th e tic I n n e r v a tio n
T h e sy m p a t h e ti c p a r t o f t h e a u t o n o m i c i n n er va t io n o f th e a b d o mi n a l v is c er a c o n s i st s o f t h e :
A b d o m i n o p e l v ic sp la n ch n i c n er v e s fr o m t h e t h o r a c ic a n d a b d o mi n a l s ym p a t h e t ic tr u n k s .
P r ev e r t eb r a l s y mp a th e t i c g a n g l ia .

08-May-15
Page 126 of 159
A b d o m i n a l ao r ti c p le x u s a n d i ts e xt e n s i o n s , th e p e r i a r t er ia l p l ex u se s .
T h e p l ex u se s ar e m i x ed , sh ar ed w i th t h e p a r a s y mp a th et i c n er v o u s s ys t em a n d vi s ce r a l a ff e r e n t f i b e r s.
T h e a b d o m i n o p e l v ic s p l a nc h ni c ne r v e s (F ig . 2 . 6 9B ; T a b l e 2 . 1 2 ) c o n v e y p r e sy n a p ti c s y m p a th et i c f i b e r s to t h e
a b d o m in o p e lv i c c a v it y . T h e f ib e r s a r i se f r o m c el l b o d i e s i n t h e I M L (o r l a te r a l h o r n ) o f th e g r a y m a t te r o f sp in a l c o r d
s e g m e n t s T 5 L 2 o r L 3 . T h e f i b e r s p a ss su cc e ss i ve l y th r o u g h th e a n te r i o r r o o ts , a n t e r i o r r a mi , a n d w h i t e c o m mu n i c at i n g
b r a n c h e s o f t h o r a c i c a n d u p p e r l u m b a r s p i n a l n e r v e s t o r ea c h t h e s ym p a t h e t ic tr u n k s . T h e y p a ss th r o u g h t h e
p a r a ve r t e b r a l g a n g l i a o f t h e tr u n k s w i th o u t sy n a p s i n g t o e n t er t h e a b d o m i n o p el v ic s p l an ch n i c n e r ve s , w h ic h c o n v e y t h e m
t o t h e p r e v er t e b r a l g a n g l i a o f t h e a b d o m i n a l ca v i ty . T h e a b d o m in o p e lv i c s p l a n c h n i c n e r v e s i n c lu d e th e :
L o w e r th o r a ci c sp l a n c h n i c n e r v e s ( g r e a t er , l e s se r , a n d le a s t) : f r o m th e th o r a ci c p ar t o f th e sy m p a th e ti c t r u n k s.
L u m b a r s p l an ch n i c n e r v es : f r o m t h e l u m b a r p a r t o f t h e s ym p at h e t ic t r u n k s .
T h e lo w e r th o r a c i c s p l a n c hn i c n e r v es a r e th e ma i n s o u r c e o f p r e sy n a p ti c s y mp a th et i c f i b e r s s e r v in g a b d o m i n a l vi s ce r a .
T h e g r e a t e r (f r o m t h e s ym p a t h e t ic tr u n k a t T 5 th r o u g h T 9 o r T 1 0 v e r te b r a l l e ve l s) , l e ss e r ( f r o m T 1 0 a n d T 1 1 le v e l s) ,
a n d l e a st (f r o m t h e T 1 2 le v e l) s p l a n ch n ic ne r ve s a r e th e s p e ci f i c a b d o mi n o p e lv i c s p l a n c h n i c n e r v es t h a t a r i s e f r o m t h e
t h o r ac i c p ar t o f th e s y m p a th e ti c t r u n k s a n d p ie r c e th e c o r r e s p o n d in g cr u s o f t h e d i a p h r a g m t o co n v ey t h e p r e sy n ap ti c
s y m p a th e ti c f i b e r s to t h e ce l i ac , s u p e r i o r m e se n t e r i c, a n d ao r ti co r en a l ( p r e v er te b r a l ) s y m p a th et i c g a n g l ia , r e s p e ct i ve l y .
T h e lu m b a r s p l a nc h ni c ne r v e s a r is e f r o m t h e a b d o mi n a l p a r t o f t h e s ym p at h e t i c t r u n ks . M ed ia l l y, t h e l u m b a r
s y m p a th e ti c t r u n k s g i v e of f t h r e e to f o u r lu m b a r sp la n c h n i c n e r v e s , w h i c h p a s s t o th e i n te r m e se n t er ic , i nf e r io r
m e se n t er ic , a n d su p e r io r hy p o g a s tr ic p l e x u se s , c o n v e yi n g p r e sy n ap ti c s y m p a th e ti c f i b e r s to t h e a ss o ci a t ed
p r e ve r t e b r a l g a n g l i a o f t h o s e p le x u s e s.
T h e ce l l b o d i es o f p o s ts yn a p t ic sy m p a t h e ti c n e u r o n s c o n s ti t u t e t h e m a j o r p r e v er t e b r a l g a n g l i a th at c lu st e r a r o u n d th e
r o o ts o f t h e m a j o r b r a n c h e s o f t h e a b d o mi n a l a o r ta : th e c e l ia c , a o r ti c o r en a l, s u p e r io r m e s en te r i c , an d i n f e r i o r me s e n t er ic
g a n g l i a. M i n o r , u n n am e d p r ev e r t eb r a l g an g l ia o c cu r w i th i n th e in te r m e se n te r i c a n d su p e r i o r h y p o g a s tr i c p le x u s e s. W it h
t h e e x ce p t i o n o f th e i n n e r v at i o n o f th e su p r a r e n a l me d u l la ( d is c u s se d e a r l ie r i n t h i s c h a p te r ) , th e s y n a p s e b e tw e e n
p r e sy n a p ti c a n d p o s ts y n a p t ic sy m p a t h e t ic n e u r o n s o c c u r s in th e p r ev e r t eb r a l g an g l ia . P o s ts y n a p t i c s ym p at h e t ic n e r v e
f i b e r s p a ss f r o m th e p r e ve r t e b r a l g a n g l i a t o th e ab d o m in a l v i sc e r a b y me a n s o f th e p e r ia r t e r ia l p l e xu se s a ss o ci a t ed w i th
t h e b r an ch e s o f t h e a b d o m i n a l a o r t a . S y m p a th e ti c i n n e r va t i o n i n th e ab d o m e n , a s e l s ew h e r e , i s p r i m a r i ly i n v o lv e d i n
p r o d u c i n g v a s o co n st r i ct io n . W i th r eg ar d to t h e a li m e n t a r y t r a c t, i t a c ts t o i n h i b it ( sl o w d o w n o r s to p ) p e r i st a ls i s.
V is c er al a f f er en t f i b e r s co n ve y i n g p a i n s e n s at i o n s a cc o m p a n y th e s y m p a th e ti c ( v is c er a l m o to r ) f ib e r s; th e p ai n i m p u ls e s
p a ss r e tr o g r a d e ly t o t h o s e o f th e m o t o r f ib e r s a lo n g
P .3 22
P .3 23
P .3 24
t h e s p l a n c h n i c n e r v es t o t h e s y mp at h e t i c t r u n k, t h r o u g h w h i te c o m mu n i ca t i n g b r an ch e s t o th e a n te r i o r r a m i o f t h e sp in al
n e r v es . T h en th ey p a s s i n t o th e p o st e r i o r r o o t t o th e s p i n a l se n so r y g a n g li a a n d s p i n a l co r d . P r o g r e ss i ve l y lo w er s p i n a l
s e n s o r y g a n g l i a an d s p i n a l c o r d s e g m e n t s a r e in v o lv e d i n i n n e r v a t in g th e a b d o m in a l v i sc e r a as t h e tr a c t p r o ce e d s
c a u d a ll y . T h e st o m a ch (f o r e g u t) r e ce i ve s in n e r v a ti o n f r o m t h e T 6 t o T 9 l e v el s , sm a l l i n t e st i n e th r o u g h tr a n sv e r s e c o l o n
( m i d g u t ) f r o m t h e T 8 t o 1 2 le v e ls , a n d d es c e n d i n g c o l o n ( h i n d g u t) f r o m th e T 1 2 t o L 2 l e v el s (F ig . 2 . 7 0 ). S ta r t in g f r o m th e
m i d p o i n t o f th e si g m o i d co l o n , v i sc e r a l p a in fi b e r s r u n w i th p a r a sy m p a t h e ti c fi b e r s , th e se n s o r y im p u l se s b e in g co n d u c t ed
t o S 2 S 4 s e n s o r y g an g l ia a n d sp in al c o r d l ev e l s. T h e se a r e th e s a m e s p i n a l co r d se g m e n t s i n vo l v ed in th e s y mp a th et i c
i n n e r v a ti o n o f th o se p o r ti o n s o f a l i m en ta r y t r a ct .

08-May-15
Page 127 of 159
F i g u r e 2. 6 9 . A u to no m ic n er ve s o f p o st e r i o r a b d o m i n a l w a l l . A. O r i g i n a n d d is t r ib u t io n o f p r e sy n a p a t i c a n d
p o s t sy n a p a t i c s ym p a t h e t ic a n d p a r as y m p a th e ti c f i b e r s , a n d t h e g a n g li a in v o lv e d i n s u p p l y i n g a b d o m i n a l v is ce r a a r e
s h o w n . B . T h e fi b e r s su p p l y in g t h e in tr i n si c p le x u s e s o f a b d o m i n a l vi s ce r a a r e d e m o n s tr a t e d .
T a b l e 2 . 1 2. A u to n o m ic I n ne r v a t io n o f t he A b d o m i na l V i s c e r a ( S p la n c hn i c N e r v e s )

08-May-15
Page 128 of 159
A ut o n o m i c
Sp la n c hn i c N e r v e s
F i b e r T y p ea
A.
P o s ts y n a p t ic
S y s tem
O r ig i n
D e st i na t i o n
C e r v i ca l a n d
T h o r a c i c c a vi t y ( v is ce r a s u p e r i o r
C ard iopu lm on a ry
u p p e r th o r a ci c
to l e v el o f d i a p h r a g m )
( C e r v i ca l a n d
sy m p a t h e t ic
u p p e r t h o r a c ic )
tr u n k
B.
Lowe r t hora c i c
A b d o mi n o p el v i c c a vi t y
A b d o m i n o p el v i c
a n d a b d o m in o -
(p r e ve r t e b r a l g a n g l i a s e r v in g
p e l vi c
v is ce r a a n d su p r a r e n a l g l an d s
sy m p a t h e t ic
in f e r io r t o l ev e l o f d ia p h r a g m )
tr u n k :
1 . L o w e r t h o r a c ic
S y m p a th e ti c
1 . T h o r a ci c
1 . A b d o m in a l p r e ve r t e b r a l
sy m p a t h e t ic
g a n g li a :
tr u n k :
a . G r e a te r
P r e sy n a p ti c
a . T 5 T 9 o r
b . L e s se r
c . Leas t
T 1 0 le v e l
b . T10 T11
l ev e l
c . T 1 2 le v e l
a . C e l ia g a n g l ia
b . A o r t ic o r e n a l g a n g li a
c . & 2. O t he r a bdom i na l
p r e v e r te b r a l g a n g li a
(s u p er io r a n d in f er io r
m es e n t e r ic , a n d o f
2 . Lum ba r
2. A bdom i na l
sy m p a t h e t ic
in te r m e s en te r i c /h yp o g a s t r i c
p l e xu se s
tr u n k

08-May-15
Page 129 of 159
3 . S a cr al
3 . P e l vi c
3 . P e l vi c p r e v er t e b r a l g a n g l i a
(s a c r a l)
sy m p a t h e t ic
tr u n k
C . P e lv i c
P r e sy n a p ti c
P a r a sy m p a t h e ti c
A n te r i o r r a m i o f
I n t r i n s ic g a n g li a o f d e sc e n d i n g
S 2 S 4 s p i n a l
a n d s i g m o id c o l o n , r e c tu m, a n d
ne rv e s
p e l vi c v i s ce r a
S p l a n c h n ic n e r v e s a l s o c o n v e y vi s ce r a l a ff e r e n t f i b e r s, w h i ch a r e n o t p ar t o f th e a u to n o m ic n e r v o u s sy s te m .
F i g u r e 2. 7 0 . A p p r o x i m at e sp in a l c o r d s eg m en ts a n d s p i n a l se n s o r y g a n g li a in v o lv e d i n s ym p a t h e t ic a n d v i sc e r a l
a f f e r e n t ( p a i n ) in n e r v a ti o n o f a b d o m i n a l vi s ce r a .
P a r a s ym p a th e tic I n n e r v a tio n
T h e p a r a sy m p a t h e t ic p a r t o f t h e a u t o n o m i c i n n e r va t i o n o f th e a b d o m in al v is c e r a ( Fi g . 2 . 6 9 ; T a b le 2 . 1 2 , f i g u r e) c o n s is ts o f
t h e f o l lo w in g :
A n t er io r a n d p o s te r i o r va g al t r u n k s .
P e l v ic sp la n ch n i c n er ve s .
A b d o m i n a l (p a r a - a o r ti c ) a u t o n o m i c p le x u s e s a n d th ei r e x te n s i o n s , th e p er ia r t e r ia l p l e xu se s .
I n tr in si c ( e n t e r ic ) p a r a sy m p a th e ti c g a n g l i a.
T h e n e r v e p le x u s e s a r e m i xe d , s h a r e d w it h t h e s ym p a t h e t ic n e r v o u s sy s te m a n d v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s .
T h e a n t er io r a n d p o st e r i o r va g a l t r u n k s a r e t h e c o n t in u a t io n o f t h e l ef t a n d r i g h t v a g u s n e r v e s t h a t e me r g e f r o m t h e
e s o p h ag ea l p l e xu s a n d p a s s t h r o u g h t h e e so p h a g e a l h ia t u s o n t h e a n t er i o r a n d p o st e r i o r as p e c ts o f th e e s o p h a g u s a n d
s t o m ac h ( Fi g s . 2 . 2 8 a n d 2 . 6 9A ; T a b l e 2 . 1 2 ). T h e va g u s n e r ve s co n v ey p r e s y n a p t ic p a r a s ym p a t h e t ic a n d v i sc e r a l a f f e r e n t
f i b e r s (m a i n l y f o r u n c o n s ci o u s s en sa t i o n s a s s o ci a te d w it h r e f l ex e s ) t o th e a b d o mi n al a o r t ic p l ex u se s an d t h e p e r i ar te r i a l

08-May-15
Page 130 of 159
p le x u s e s, w h i ch e xt e n d a l o n g t h e b r a n ch e s o f th e ao r ta .
T h e p e l v ic s p l a nc h ni c ne r v e s a r e d is t in ct f r o m o t h e r s p l a n c h n i c n e r v e s ( T a b l e 2 . 1 2 ) i n t h a t t h e y :
H a ve n o th in g to d o w it h t h e s ym p a t h e t ic tr u n k s .
D e r i ve d i r e c tl y f r o m a n te r i o r r a m i o f s p in a l n e r ve s S 2 S 4 .
C o n v e y p r e sy n a p ti c p ar as y m p a th e ti c f i b e r s to t h e in f e r io r h yp o g a st r i c ( p e l vi c ) p l e x u s .
P r es y n a p t ic f i b e r s t e r m in a te o n t h e i so l a te d a n d w i d e ly s ca t te r e d c e ll b o d i e s o f p o s t sy n a p t i c n eu r o n s l yi n g o n o r w i th i n
t h e a b d o mi n a l v is c er a , c o n s t it u t in g i n t r in si c g a n g l i a (F ig . 2 . 6 9B ) .
T h e p r e s yn a p ti c p a r a sy m p a t h e ti c an d v is c er al a f f e r en t r e f l e x f i b e r s co n ve y e d b y th e v a g u s n er v e s ex t en d t o in tr i n s i c
g a n g l i a o f t h e l o w e r e so p h a g u s , s to m a ch , s ma l l i n te s ti n e , i n c lu d i n g t h e d u o d e n u m , a s ce n d i n g c o lo n , a n d m o s t o f t h e
t r a n s v e r se c o lo n (F ig . 2 . 6 9A ) . T h o s e co n ve y e d b y th e p e lv i c s p l a n c h n i c n e r v es s u p p l y th e d e sc e n d i n g a n d si g m o i d p a r t s o f
t h e c o lo n , r e ct u m , a n d p e lv i c o r g a n s . T h u s, i n t e r ms o f th e a l i m en ta r y t r a ct , th e v a g u s n er ve s p r o v id e p ar as y m p a th e ti c
i n n e r v a ti o n o f th e sm o o t h m u s cl e a n d g l a n d s o f t h e g u t a s f a r a s t h e l e ft c o li c f l e x u r e ; t h e p e l vi c sp la n c h n i c n e r v e s
p r o v id e t h e r e m a in d e r .
T h e a b d o m i n a l a u to n o m ic p l e x u se s a r e n e r v e n e tw o r ks c o n s is ti n g o f b o th sy m p a th e ti c a n d p a r a s ym p a t h e t ic f ib e r s,
w h i c h su r r o u n d t h e a b d o m i n a l a o r t a a n d i t s m a j o r b r a n c h e s (T a b l e 2 . 1 2 ) . T h e c el i a c, s u p e r i o r m e se n te r i c, a n d in f e r io r
m e s e n t er i c p l ex u se s a r e i n t e r co n n e c te d . T h e p r e v e r te b r a l sy m p a th e ti c g a n g l i a a r e s ca t te r e d a m o n g th e c e li a c a n d
m e s e n t er i c p l ex u se s . T h e i nt r i ns i c p a r a s y m p a t he t i c g a ng li a, s u c h a s t h e m y e n te r i c p l e x us ( A u e r b a c h p l e x u s ) i n t h e
m u sc u l a r c o at o f th e s t o ma c h a n d in te s ti n e , a r e i n th e w a l ls o f th e v i sc e r a (F ig . 2 . 6 9 B ; T a b l e 2 . 9A ) .
P .3 25
T h e ce l i ac p l e xu s, s u r r o u n d in g th e r o o t o f t h e ce l ia c (a r t e r i al ) tr u n k , co n ta i n s i r r e g u l a r r i g h t a n d l e ft c el i a c g a n g l ia
( a p p r o xi m a te l y 2 cm l o n g ) th a t u n i te s u p e r i o r a n d i n f e r i o r to t h e c el i a c t r u n k ( Fi g . 2 . 6 9 A ; T a b le 2 . 1 2 ) . T h e
p a r a sy m p a t h e ti c r o o t o f th e ce l ia c p l ex u s i s a b r a n ch o f t h e p o s t er i o r v a g a l t r u n k , w h i c h c o n t ai n s f i b e r s f r o m t h e r i g h t a n d
l e f t v a g u s n er v e s . T h e s ym p a t h e t ic r o o ts o f th e p le x u s a r e th e g r ea t e r a n d l e ss e r sp l a n c h n i c n e r v e s .
T h e su p e r i o r me s e n t er ic p l ex u s a n d g a n g l i o n o r g a n g li a s u r r o u n d t h e o r i g in o f th e S M A . T h e p l ex u s h as o n e m e d i an a n d
t w o l a te r a l r o o t s. T h e m e d i a n r o o t is a b r a n c h o f t h e ce l i ac p l e xu s, a n d th e la t er al r o o t s a r i s e f r o m t h e le s se r a n d le a s t
s p l a n c h n ic n e r v e s, s o m e ti m e s w i t h a co n tr i b u ti o n f r o m t h e f ir s t lu m b a r g a n g l i o n o f th e sy m p a th e ti c t r u n k .
T h e in f e r i o r m es e n te r ic p l e x us s u r r o u n d s t h e in f er io r m e se n te r i c a r t e r y an d g i v es o f f sh o o ts to i t s b r a n ch e s. I t r e ce i ve s
a m e d i a l r o o t f r o m th e i n t e r m e se n t e r i c p l e x u s a n d l at e r a l r oo t s fr o m t h e l u m b a r g a n g l ia o f th e s y m p a th e ti c t r u n k s. A n
i n fe r i o r m e se n te r i c g a n g l io n ma y a l so a p p e a r j u s t i n f e r i o r t o t h e r o o t o f t h e i n f e r i o r m es e n t e r ic a r te r y .
T h e in t e r m e s e nt e r i c p le x u s is p a r t o f t h e a o r t ic p l e xu s o f n e r v e s b et w e e n t h e s u p e r i o r a n d t h e i n f e r i o r me s e n t er ic
a r t e r i es . I t g iv e s r is e to r e n a l , t es t ic u l a r o r o v ar ia n , an d u r et e r ic p l e xu se s .
T h e s up e r i o r hy p o g a s t r i c p le x u s is co n ti n u o u s w i th th e i n t e r m e se n t e r i c p l e x u s a n d th e in f er i o r m e se n te r i c p le x u s a n d
l i e s a n t e r i o r to t h e in f e r io r p ar t o f th e ab d o m in a l a o r t a a t i ts b i f u r c a ti o n ( T a b l e 2 . 1 2 ). R ig h t an d l e ft h yp o g a s t r i c n e r v e s
j o i n t h e s u p e r i o r h y p o g a s tr ic p l e xu s t o th e i n f e r i o r h y p o g as t r ic p l e xu s. T h e su p e r i o r h y p o g a s tr i c p le x u s s u p p l i e s u r et e r i c
a n d t es t ic u l a r p l ex u se s an d a p l e xu s o n e a c h c o m mo n il i a c a r t er y.
T h e in f e r i o r h y p o g a s tr i c p l e x us i s f o r m e d o n e a c h s id e b y a h y p o g as t r ic n e r v e f r o m t h e s u p e r i o r h y p o g as t r ic p l e xu s.
T h e r i g h t a n d l e ft p l e xu se s a r e s i tu a te d o n t h e s id e s o f th e r ec t u m , u t e r in e ce r v i x, a n d u r i n a r y b l a d d e r . T h e p le x u s e s
r ec e i ve s ma l l b r a n c h e s fr o m t h e s u p e r i o r sa c r a l s y m p a th e ti c g a n g l i a a n d th e s a c r a l p a r a s y mp a th et i c o u tf l o w f r o m S 2
t h r o u g h S 4 s a cr a l sp in a l n er v e s (p e l v ic [p ar as y m p a th e ti c] sp la n ch n i c n er ve s ). E xt e n s io n s o f t h e i n f e r io r h y p o g a s tr i c
p le x u s se n d a u t o n o m i c f i b e r s a l o n g t h e b l o o d v e ss e ls , w h i ch f o r m v i sc e r a l p l e x u s e s o n t h e w a l l s o f t h e p e lv i c v i sc e r a
( e . g . , t h e r e c ta l an d v e si ca l p l e xu se s ).
P r e sy n a p t i c s y mp a th e t i c n e r v e f ib er s i n v o l ve d i n i n n e r va t i n g a b d o m i n a l v is ce r a a r i se f r o m c el l b o d i e s i n t h e lo w e r tw o
th ir d s o f t h e I ML , (T 5 T 6 t o L 2 L 3 sp in a l c o r d l e ve l s) a n d t r a v el v ia s p i n a l n e r v es , a n t e r i o r r a mi , a n d w h i t e
co m m u n ic a t in g b r a n c h e s to t h e s ym p a t h e t ic tr u n k s . T h e f ib e r s t r a ve r s e th e p a r a ve r t e b r a l g a n g l i a o f t h e tr u n k s w i th o u t
sy n a p si n g , co n ti n u in g a s c o m p o n e n ts o f a b d o m in o p e lv i c s p l a n c h n ic n e r v e s. T h e se n e r v e s c o n v e y th e m t o th e a b d o mi n a l
a o r ti c p le x u s , w h e r e t h e y a r e j o i n e d b y p r es y n a p t ic p a r a s ym p at h e t ic f i b e r s d e l i ve r e d b y t h e v ag u s n e r v e . T h e sy m p a t h e ti c
f ib er s p a s s t o p r e v er t e b r a l g a n g l i a , m o st o f w h i ch a r e cl u s te r e d a r o u n d t h e m a jo r b r a n c h e s o f t h e a b d o m i n a l ao r ta . A f t e r
sy n a p si n g w it h i n t h e g a n g l ia , t h e p o s ts y n a p t ic s ym p a t h e t ic f ib er s j o i n th e p r e sy n a p ti c p ar as y m p a th e ti c f i b e r s , tr a v e li n g
vi a p e r i a r te r i a l p le x u s e s a r o u n d t h e b r a n c h e s o f th e a b d o mi n al a o r t a t o r e a ch th e v i sc e r a . A co n ti n u a ti o n o f t h e
a b d o m i n a l a o r t i c p l e x u s in f er i o r t o th e a o r t i c b i f u r c a ti o n ( t h e su p e r i o r an d i n f e r i o r h y p o g a s tr i c p le x u s e s) c on v ey
sy m p a t h e ti c in n e r v a ti o n t o mo s t o f t h e p e l v ic vi s ce r a . T h e s y m p a th e ti c f i b e r s ma i n l y in n e r v a te t h e b l o o d ve s s el s o f
a b d o m i n a l v i sc e r a a n d a r e i n h i b i t o r y t o th e p a r a sy m p a t h e ti c s t im u la t io n . T h e p a r a s y mp a th e t i c f i b e r s s y n a p s e o n o r i n th e
w a l ls o f th e v i sc e r a w i th in tr i n s i c p o s t sy n a p ti c p ar as y m p a th e ti c n e u r o n s , w h i ch t e r m in a te o n t h e s mo o t h m u sc le o r g l a n d s
o f t h e v i sc e r a .
T h e v a g u s n e r v e su p p l ie s p a r a sy m p a t h e ti c f ib er s t o t h e a l im e n t a r y tr a c t f r o m t h e e so p h a g u s th r o u g h th e tr a n sv e r se
co l o n . P e l v ic sp la n ch n i c n er v e s su p p l y t h e d e s ce n d in g a n d s i g m o id co l o n a n d r e ct u m . P a r a sy m p a t h e ti c st i mu la t i o n
p r o m o te s p e r i st a ls i s a n d se c r e ti o n ( a lt h o u g h m u c h o f t h e la t te r i s u s u a ll y h o r m o n al l y r eg u l a te d ) . V i sc e r a l a f f e r e n t fi b e r s
f o ll o w t h e a u t o n o m i c f i b e r s r et r o g r a d e t o se n so r y g a n g li a . A f f e r e n t fi b e r s co n v ey i n g p ai n s e n s a ti o n f r o m a b d o m i n a l
vi s ce r a o r a d t o th e m i d d l e o f th e s i g m o id c o l o n r u n w i th th e s y m p a th e ti c f i b e r s to t h o r a c o lu m b a r sp in al s en so r y g a n g l ia ;

08-May-15
Page 131 of 159
a l l o th er v i sc e r a l a f f e r e n t f ib er s r u n w i th th e p a r a sy m p a th e ti c f i b e r s . T h u s v i sc e r a l a f f e r e n t f ib e r s co n v ey i n g r e f l e x
i n fo r ma t i o n f r o m th e g u t o r ad to t h e m id d le o f th e si g m o i d co l o n p as s to v a g a l s e n s o r y g a n g l i a ; f i b e r s c o n v e y in g b o t h
p a in an d r e f l ex i n f o r m a ti o n f r o m t h e g u t a b o r a d t o th e m i d d l e o f th e s i g m o id c o l o n p a s s t o sp in a l s e n s o r y g an g l ia
S 2 S4 .
Diaphragm
T h e d i a p h r a g m is a d o u b le - d o m ed , m u s cu lo t e n d i n o u s p a r t i ti o n s e p a r a ti n g th e t h o r a c i c a n d ab d o m in a l c a vi t ie s . I ts m a in ly
c o n v e x su p e r io r s u r f a c e fa c e s t h e t h o r a c ic ca v i ty , a n d i t s c o n c a ve i n f e r i o r su r f a ce f a ce s th e a b d o m in a l c a vi t y ( Fi g . 2 . 7 1 ).
T h e d ia p h r a g m i s t h e ch i ef m u s c le o f i n s p ir at i o n ( ac t u a l ly , o f r e sp ir a t io n a lt o g e t h e r , b e c au se e x p i r a ti o n i s l a r g e l y
p as s iv e ). I t d e s ce n d s d u r i n g i n s p i r a ti o n ; h o w ev e r , o n l y it s ce n t r a l p a r t m o v e s b e c a u s e i t s p e r i p h er y, a s th e f i x e d o r ig in o f
t h e m u s cl e , a tt a ch e s t o th e i n f e r i o r m a r g i n o f th e t h or ac i c c a g e a n d t h e su p e r i o r lu m b a r v er t e b r a e . T h e p e r i c ar d iu m ,
c o n t a in i n g t h e h e a r t , li e s o n th e c e n t r a l p a r t o f th e d ia p h r a g m , d e p r e s si n g it sl i g h t l y ( Fi g . 2 . 7 2 A ). T h e d i ap h r a g m c u r v e s
s u p er i o r l y in to r i g h t a n d l e f t d o me s ; n o r m al l y t h e r i g h t d o m e i s h i g h e r th an th e l e f t o w in g t o t h e p r e s e n c e o f t h e l iv e r .
D u r i n g ex p i r a t io n , th e r ig h t d o me r e a c h e s a s h i g h a s th e 5 th r i b a n d t h e le f t d o m e a s c en d s to t h e 5 t h i n t e r co s ta l sp a ce .
T h e le v e l o f t h e d o m e s o f th e d ia p h r a g m v a r ie s a cc o r d i n g t o th e :
P h a se o f r e sp i r a t io n (i n s p i r a ti o n o r e x p i r a ti o n ) .
P o s tu r e (e . g . , s u p in e o r s t a n d i n g ).
S iz e an d d e g r e e o f d i st e n s io n o f t h e a b d om i n a l v is c er a .
P .3 26
F ig ur e 2 . 7 1. A b d o m i n a l s u r f a c e o f d ia p h r a g m a n d i ts a tt a c hm en t s. T h e f le s h y st e r n a l , co s t al , a n d lu m b a r
o r i g i n s of t h e d i a p h r ag m a t ta c h c e n t r a ll y to t h e tr ef o i l -s h a p e d c e n t r a l t e n d o n , th e a p o n e u r o t ic i n s er ti o n o f th e
d i a p h r a g ma t i c m u s c le f i b e r s.
T h e mu sc u l a r p a r t o f th e d i a p h r a g m is si t u a t ed p e r ip h e r a ll y w i th f ib er s t h a t c o n v e r g e r a d i a ll y o n t h e tr i f o l ia t e ce n t r a l
a p o n e u r o t ic p a r t , th e c e n tr a l t en d o n ( Fi g . 2 . 7 1 ). T h e ce n t r a l te n d o n h a s n o b o n y a t ta c h m e n t s a n d is i n c o m p le t e ly
d iv i d e d i n to t h r e e l ea v e s , r es e m b l in g a w i d e cl o v er le a f . A l th o u g h it li e s n e a r th e c e n t e r o f t h e d i a p h r ag m , th e c e n t r a l
t e n d o n is cl o s e r to t h e a n t er i o r p a r t o f th e t h o r a x . T h e c a v al o p e n i n g (v e n a c av a l f o r a me n ), t h r o u g h w h i ch th e t e r m in a l
p ar t o f th e I V C p a s se s to e n t e r th e h e a r t, p er fo r at e s t h e c en tr a l t en d o n . T h e su r r o u n d i n g m u s c u l a r p a r t o f t h e d i a p h r a g m
f o r m s a c o n t i n u o u s s h e e t ; h o w e ve r , f o r d e s c r ip ti v e p u r p o s e s i t i s d iv i d e d i n t o th r ee p a r t s , b a se d o n th e p er i p h e r a l
a t ta c h m e n t s:
S t er na l p a r t : co n si s ti n g o f t w o m u s cu l ar s l ip s t h a t at t ac h t o th e p o st e r i o r as p e c t o f t h e xi p h o id p r o c es s ; t h i s p a r t i s
n o t a l w a y s p r es e n t .
C o s t a l p a r t: c o n s is t in g o f w i d e mu sc u l a r s li p s th a t a t ta c h t o t h e i n t e r n a l su r f ac e s o f t h e i n f e r io r s i x c o s ta l ca r t i la g e s
a n d th e ir a d j o i n i n g r ib s o n e a c h si d e ; th e c o s ta l p a r ts f o r m th e r i g h t a n d le f t d o m es .
L um b a r p a r t: a r i si n g f r o m t w o a p o n eu r o ti c ar ch es , t h e m ed ia l a n d l a te r a l a r cu a te l ig a m e n t s, an d t h e th r e e s u p er i o r
l u m b a r v e r t eb r a e; th e lu m b a r p a r t f o r m s r ig h t a n d l e ft m u s cu la r c r u r a t h a t a sc e n d t o th e c e n t r a l t e n d o n .
T h e cr u r a o f t he d ia p hr a g m a r e m u s cu lo t e n d i n ou s b u n d le s th a t a r i se f r o m th e a n te r i o r s u r f a ce s o f th e b o d ie s o f th e
s u p er i o r t h r e e lu m b a r v er t e b r a e , th e an te r i o r l o n g i t u d i n a l li g a m e n t , a n d t h e I V d i s cs . T h e r i g ht cr us , l a r g e r a n d l o n g er
t h a n t h e l e f t c r u s , a r is e s f r o m t h e f ir st th r e e o r f o u r lu mb a r ve r t e b r a e . T h e l e f t c r u s a r i se s f r o m th e f i r s t t w o o r th r e e .

08-May-15
Page 132 of 159
B e ca u s e it l ie s to t h e le f t o f t h e m i d l in e, i t is su r p r i s in g to f i n d t h a t th e e s o p h ag ea l h i a tu s i s a f o r m a t io n in th e r i g h t c r u s ;
h o w e v e r , if t h e m u s cu la r f i b e r s b o u n d i n g e a ch si d e o f th e h i at u s a r e tr a c e d in f e r io r l y , i t w i l l b e s e e n th a t t h e y p a ss to t h e
r ig h t o f t h e a o r ti c h i a tu s. T h e r ig h t a n d le f t cr u r a a n d t h e f ib r o u s m e d i a n a r cu a t e l i g a m e n t, w h i c h u n it e s t h e m a s i t
a r c h es o v er t h e a n t e r i o r as p e c t o f t h e a o r ta , f o r m th e ao r ti c h ia t u s . T h e d i a p h r a g m is a ls o a tt a ch e d o n e a ch si d e to t h e
m e d i a l a n d l a te r a l a r c ua t e li g a m e nt s . T h e s e a r e t h i ck e n i n g s o f th e fa s c ia c o ve r i n g t h e p s o a s m a j o r (a n d s p a n n i n g
b e tw e e n l u m b ar v e r t e b r a l b o d ie s a n d t h e t ip o f t h e tr an sv e r s e p r o ce s s o f L 1 ) a n d th e q u a d r a t u s lu mb o r u m m u s cl e s
( c o n t in u i n g f r o m t h e L 1 2 tr a n sv e r s e p r o ce s s t o th e t i p o f th e 1 2 t h r i b ) , r e sp e c ti v e ly . T h e s u p er i o r a s p e ct o f th e c e n t r a l
t e n d o n o f th e d ia p h r a g m (t h e t h i n , s tr o n g a p o n e u r o ti c te n d o n o f a ll th e m u sc u l a r f ib e r s o f t h e d i ap h r a g m ) is f u s e d w i th
t h e i n f e r i o r su r f a ce o f th e f i b r o u s p er i c a r d i u m , t h e st r o n g , ex t e r n a l p a r t o f t h e f ib r o se r o u s p e r i ca r d ia l sa c th a t e n c l o se s
t h e h ea r t .
Vesse ls and Nerves of the Diaphragm

T h e a r te r i e s o f t h e d i a p h r a g m f o r m a b r a n c h - l ik e p a tt e r n o n b o th it s s u p er io r a n d in f er io r s u r f a c e s. T h e a r t e r i es s u p p l y i n g
P .3 27
t h e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m ( Fi g . 2 . 7 2 ; T a b l e 2 . 1 3 ) ar e t h e p e r ic a r d ia c o p hr e ni c a n d m u s cu l o p hr en i c
a r te r i e s , b r a n c h e s o f th e i n t e r n a l th o r a ci c ar te r y , a n d t h e s up e r i o r p h r e n i c a r t e r i e s, a r i s in g f r o m th e t h o r a c i c a o r t a .
T h e a r te r i e s s u p p ly i n g t h e i n f e r i o r su r f a ce o f th e d ia p h r a g m a r e th e i n f e r i o r p h r e n i c a r t e r i e s, w h i ch ty p i c al l y a r e t h e
f i r s t b r a n c h e s o f t h e a b d o m i n a l a o r t a ; h o w e v e r , th ey m a y a r i s e f r o m t h e ce l i a c t r u n k.
F i g u r e 2. 7 2 . B l o o d v e s se l s o f d i a p h r a g m . A. T h e ar te r i e s a n d ve i n s o f t h e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m a r e
d e r i v ed f r o m t h e p e r i c ar d ia c o p h r en i c a n d m u sc u l o p h r e n i c a r t e r ie s a n d v e in s ( b r a n c h e s o f th e i n t e r n a l th o r a ci c a r t e r y
a n d ve i n ) an d f r o m th e s u p e r io r p h r e n i c a r t e r i es . B . T h e in f e r io r p h r e n i c a r t e r i es a n d v e i n s su p p l y a n d d r a i n b l o o d
f r o m th e in f er i o r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m. T h e in f er io r p h r e n i c a r t e r i es a r e u s u a l ly th e fi r s t b r a n c h e s o f t h e
a b d o m i n a l a o r ta , b u t t h e y m a y a r i s e a s b r a n c h e s o f t h e c e li a c t r u n k. T h e r i g h t in f er io r p h r e n i c v e i n d r a i n s to t h e I V C ;
t h e le f t in f er io r p h r e n i c v e i n i s o f t en d o u b le , w i t h o n e ( a n t er i o r ) b r a n c h e n d in g i n th e I V C a n d th e o t h e r ( p o st e r i o r )
b r a n ch en d i n g i n t h e l ef t r e n a l o r su p r a r e n a l ve i n . T h e tw o v e i n s ma y a n a s to m o s e w i th e a c h o t h e r , a s s h o w n h e r e .
T h e ve i n s d r a i n i n g t h e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m a r e th e p e r i c a r d i a c o p h r e n i c a n d m u sc u lo p h r e n ic v ei n s ,
w h i c h e m p ty i n t o th e i n t e r n a l th o r a ci c v e i n s an d , o n t h e r i g h t s id e, a s u p e r i o r p hr en i c v e i n, w h i ch d r a i n s in to t h e I V C .
S o m e v e in s f r o m t h e p o s te r i o r cu r v a tu r e o f t h e d i a p h r a g m d r a in in to t h e a zy g o s a n d h em i a z yg os v e in s ( se e C h a p te r 1 ).
T h e in f e r io r p h r e n i c v e i n s d r a i n b l o o d f r o m th e i n f e r i o r s u r f a ce o f t h e d i ap h r a g m . T h e r ig h t i nf e r i o r p h r e ni c ve i n u s u a ll y
o p e n s i n to t h e I V C , w h e r e a s t h e l e f t i nf e r io r p h r e n ic ve i n is u s u a l ly d o u b l e , w i th o n e b r a n c h p a s si n g a n t er i o r t o th e
e s o p h ag ea l h i a tu s t o e n d i n t h e I V C an d t h e o th er , mo r e p o s t er io r b r an ch u s u a l ly j o i n i n g t h e l ef t su p r a r e n a l ve i n .
T h e ly m p h a ti c p le x u s e s o n t h e t h o r a c ic a n d a b d o m in al s u r f a c es o f th e d ia p h r a g m co m m u n i ca t e f r e e l y ( Fi g . 2 . 7 3 A ). T h e
a n t e r i o r a n d p o s te r io r d i a p h r a g m a ti c ly m p h n o d e s a r e o n t h e th o r a ci c su r f ac e o f th e d ia p h r a g m . L y m p h f r o m th e se
n o d e s d r a in s i n t o th e p a r a st e r n a l , p o s te r i o r m ed ia s ti n a l , a n d p h r e n i c ly m p h n o d e s. L ym p h a ti c ve s se l s f r o m t h e a b d o m i n a l
s u r f ac e o f th e d i a p h r a g m d r a i n i n t o t h e a n t e r i o r d ia p h r a g m a t ic , p h r en i c, a n d su p e r io r l u m b ar ( c a va l /a o r t i c) ly m p h n o d e s.
L ym p h a ti c ca p i l la r i e s a r e d e n s e o n t h e in f e r io r s u r f a c e o f t h e d i a p h r a g m , co n st it u t i n g t h e p r i m a r y m e a n s f o r a b s o r p t io n o f
p e r it o n e a l fl u id a n d su b s ta n ce s i n tr o d u c ed b y I . P . i n j e c ti o n .
T h e e n t ir e m o to r s u p p l y t o th e d ia p h r a g m i s f r o m th e r ig h t a n d le f t p h r e ni c ne r ve s , e a ch o f w h i ch a r is e s f r o m t h e
a n te r i o r r a m i o f C 3 C 5 se g m e n ts o f t h e s p i n a l co r d a n d is d i s tr i b u te d t o ip s i la t e r a l h a lf o f th e d ia p h r a g m f r o m it s
i n fe r i o r s u r f a c e ( Fi g . 2 . 7 3 B ). T h e p h r e n ic n e r v e s a l so s u p p l y s e n s o r y f i b e r s (p a i n a n d p r o p r i o c ep ti o n ) to m o s t o f t h e
d ia p h r a g m . P e r i p h e r a l p a r ts o f th e d ia p h r a g m r e ce i v e t h e i r se n so r y n e r v e su p p l y fr o m t h e i nt e r c o s ta l n er ve s (l o w er s i x
o r s e v en ) a n d th e s u b co s t al n e r v e s.
P .3 28

08-May-15
Page 133 of 159
T a b le 2 . 13 . N eu r o va s c ul a r S tr uc tu r e s o f th e D i a p hr a g m
V es s e l s a n d
Ne r v e s
S u p e r i o r S u r f a ce o f D ia p h r a g m
I n f e r i o r S ur f a ce o f D ia p hr a g m
A r te r i a l
S u p e r i o r p h r en ic a r t er i e s f r o m t h o r a c ic a o r t a
I n f e r io r p h r e n i c ar te r i e s f r o m a b d o m i n a l
s u p p ly
M u sc u l o p h r en ic a n d p er ic a r d i o p h r en ic a r t er i e s
ao r t a
f r o m i n t e r n a l th o r a ci c a r t e r ie s
Ve n ous
M u sc u l o p h r en ic a n d p er ic a r d i a co p h r e n i c v e i n s
I n f e r io r p h r e n i c ve i n s ; r i g h t v e in d r a i n s
d r a in ag e
d r a in in to i n t e r n a l th o r a ci c v e i n s ; s u p e r i o r p h r en i c
in to I V C ; l e f t v e in is d o u b le d a n d d r a i n s
v e i n (r ig h t s i d e ) d r ai n s i n t o I V C
in to I V C a n d s u p r a r e n a l v e in
L y m p h a ti c
D i a p h r a g m a t ic l ym p h n o d e s to p h r e n i c n o d e s, t h e n
S u p e r i o r l u m b a r l ym p h n o d e s ; l y m p h a t ic
d r a in ag e
t o p a r a s te r n a l a n d p o st e r io r m e d i a st i n a l n o d e s
p le x u s e s o n su p e r io r a n d i n f e r io r
su r f ac e s c o m m u n i c a te f r e e ly
I n n e r v a ti o n
M o t o r su p p l y : p h r e n i c n er ve s (C 3 C 5 )
S en so r y s u p p ly : ce n t r a l ly b y p h r en ic n e r v e s ( C 3 C 5 ), p e r i p h er al l y b y i n t e r c o st a l n er ve s
( T 5 T 1 1 ) , a n d s u b co s t al n e r v e s ( T 1 2 )
Hi cc up s
H i cc u p s ( h i cc o u g h s ) a r e in v o lu n t ar y, s p a s m o d ic c o n t r a ct io n s o f t h e d i a p h r a g m , c a u s i n g s u d d en in h a l a ti o n s th a t a r e
r a p i d l y i n t e r r u p t e d b y s p a sm o d i c cl o su r e o f t h e g l o t ti s ( a p e r t u r e o f th e l a r y n x ) w h i ch ch ec k s t h e i n f l o w o f a ir a n d
p r o d u ce s a c h a r a c te r i s ti c s o u n d . H i c cu p s r es u l t fr o m i r r i ta t i o n o f a ff e r e n t o r e f f er en t n er ve e n d i n g s o r o f m e d u l l a r y
ce n te r s in th e b r ai n st e m t h a t co n tr o l th e mu sc l e s o f r e sp ir a t i o n , p a r t ic u l a r l y t h e d i a p h r a g m . H i cc u p s h a v e m an y ca u s e s,
su ch a s i n d i g e s ti o n , d ia p h r a g m ir r it a ti o n , a l c o h o l is m , ce r e b r a l l es i o n s , a n d t h o r a c ic a n d a b d o m in a l l e si o n s , a ll w h ic h
d i st u r b t h e p h r e n i c n e r ve s .
D iap hragmatic Apertures

T h e d i a p h r a g m a ti c a p e r t ur e s ( o p e n i n g s, h ia t u s e s) p e r m it st r u ct u r e s (v e ss e ls , n e r v e s, a n d l ym p h a ti c s) to p a s s b et w e e n
t h e t h o r a x a n d t h e a b d o m e n ( Fi g s . 2 . 7 1 , 2 . 7 2 , a n d 2 . 7 4 ). T h er e a r e t h r e e la r g e a p e r t u r e s f o r th e I V C , e so p h a g u s, a n d
a o r t a a n d a n u m b e r o f sm a l l o n es .
C a v a l O p e n in g
T h e ca v a l o p e n i ng (v e n a c av a l a p e r tu r e ) i s a n o p en i n g i n t h e ce n tr a l te n d o n p r i m a r i ly f o r th e I V C . A l s o p a ss i n g t h r o u g h
t h e c a va l o p e n i n g ar e t e r m in a l b r a n ch e s o f t h e r ig h t p h r e n i c n e r v e a n d a f ew ly m p h at i c v e ss e ls o n t h e i r w a y f r o m t h e l iv e r
t o t h e m id d le p h r e n i c a n d me d ia s ti n a l l ym p h n o d e s . T h e c av a l o p e n i n g i s lo c a te d t o th e r i g h t o f t h e m ed ia n p la n e a t th e
j u n c ti o n o f t h e te n d o n ' s r i g h t a n d mi d d le l ea v e s . T h e m o st su p e r i o r o f t h e t h r e e la r g e d ia p h r a g m a ti c a p er tu r es , t h e ca v a l
o p e n i n g l i es a t t h e l ev e l o f t h e I V d i s c b e t w e e n t h e T 8 a n d T 9 v e r te b r a e. T h e I V C i s a d h e r e n t t o t h e ma r g in o f th e
o p e n i n g ; co n se q u e n t ly , w h e n th e d i ap h r a g m c o n t r a ct s d u r i n g i n s p i r a ti o n , it w i d e n s th e o p en i n g a n d d il a t es th e I V C . T h e se
c h an g e s f a c il i ta t e b lo o d fl o w t h r o u g h t h i s la r g e v e in to t h e h e a r t .
E s op h a g e a l H ia t u s
T h e e so p h a g e a l hi a t us (a p er tu r e) i s a n o v a l o p en i n g f o r t h e e so p h a g u s i n th e mu sc l e o f t h e r i g h t cr u s o f t h e d i a p h r a g m
a t th e le v e l o f t h e T 1 0 ve r t e b r a . T h e e s o p h a g e a l h i a tu s a l so t r a n s m it s t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r v a g a l t r u n k s, e s o p h a g e a l
b r a n c h e s o f t h e l ef t g a s tr i c v e s se l s, a n d a fe w ly m p h a t i c v e ss e ls . T h e f i b e r s o f t h e r i g h t c r u s o f t h e d i a p h r ag m d e cu ss a te
( c r o ss o n e a n o t h e r ) in f er io r t o th e h ia t u s , f o r m in g a m u s cu la r s p h i n ct e r fo r t h e e s o p h a g u s t h a t co n st r i ct s i t w h e n t h e
d ia p h r a g m c o n t r a ct s. T h e es o p h a g e al h i a t u s i s su p e r i o r to a n d t o th e le f t o f t h e a o r t ic h i a tu s. I n mo s t in d i vi d u al s (7 0 % ),
b o th ma r g in s o f t h e h i a tu s a r e f o r m e d b y mu sc u la r b u n d l e s o f t h e r i g h t cr u s . I n o th e r s ( 3 0 % ) , a su p e r f ic i al m u s cu l ar
b u n d le f r o m t h e le f t c r u s c o n t r ib u t e s t o th e f o r m a t io n o f t h e r i g h t m a r g i n o f th e h i at u s .
A o rt ic H ia t u s
T h e a o r t i c h ia t u s ( a p e r tu r e ) i s t h e o p e n in g p o s te r i o r to t h e d i a p h r ag m f o r t h e a o r t a. B ec a u s e th e a o r t a d o e s n o t p i e r c e
t h e d i a p h r a g m , m o ve m e n t s o f t h e d i a p h r a g m d o n o t a f f e ct b l o o d f lo w th r o u g h it d u r in g r e sp ir a t i o n . T h e a o r t a p a ss e s
b e tw e e n t h e c r u r a o f t h e d i ap h r a g m p o s te r i o r t o th e m e d i a n a r c u a te l i g a m en t, w h i ch is a t t h e l ev e l o f t h e i n f e r i o r b o r d e r
o f t h e T 1 2 v er te b r a . T h e a o r t i c h ia t u s a ls o tr a n sm i ts t h e th o r a ci c d u c t a n d so m e ti m e s t h e a z yg os a n d h e mi a z yg o s v e in s.
S m a ll Ap e r tu re s in th e Dia p h ra g m
I n a d d i ti o n t o th e th r ee m a i n a p e r t u r e s, t h e r e i s a s m al l o p e n i n g , t h e s te r no co s t a l t r i a ng l e ( f o r a m e n) , b e t w e en th e
s t er n a l a n d th e co s ta l a tt a ch m en ts o f th e d ia p h r a g m . T h is tr i a n g le t r a n s mi t s l y mp h a t ic ve s s el s fr o m t h e d i a p h r ag ma t i c

08-May-15
Page 134 of 159
s u r f ac e o f th e l i ve r a n d th e s u p er i o r e p i g a s tr i c v e s se l s. T h e sy m p a th e ti c t r u n k s p a s s d e ep t o t h e me d ia l a r cu a te l ig a m e n t ,
a c c o mp a n i ed b y t h e l e a st sp l a n c h n i c n e r v e s . T h e r e a r e t w o s m a ll a p e r tu r e s i n e a c h c r u s o f t h e d i a p h r ag m ; o n e t r a n s m it s
t h e g r ea t e r sp l a n c h n i c n e r v e a n d t h e o t h e r th e l e s se r s p l an ch n i c n e r ve .
P .3 29
F i g u r e 2. 7 3 . L y m p h a ti c s a n d n e r v e s o f d ia p h r a g m . A . L y m p h a t ic s ar e f o r m e d i n t w o p l e xu se s , o n e o n t h e
t h o r a c ic su r f a ce o f th e d i ap h r a g m a n d t h e o t h e r o n i ts a b d o m i n a l su r f a ce ; th ey c o mm u n i ca t e fr ee l y . L ym p h f r o m th e
t h o r a c ic su r f a ce o f th e d i ap h r a g m p a s se s to t h e a n t e r io r a n d p o s te r i o r d i a p h r a g m a t ic n o d es ; t h e a n t e r i o r d r a i n a g e
c o n t in u e s t o t h e p a r a st e r n a l ly m p h n o d e s , a n d p o s te r i o r d r a i n a g e p a s s es to p h r e n i c an d p o s te r i o r m e d i as t in a l n o d e s.
L y m p h d r a in a g e fr o m t h e a b d o m i n a l su r f a ce o f th e d ia p h r a g m d r a i n s in to a n te r i o r d i a p h r a g m a t ic , p h r e n i c, a n d
s u p e r i o r l u m b a r ( ca v a l/ a o r ti c ) n o d e s. B . E a c h p h r en i c n e r v e (f r o m s p i n a l n e r v es C 3 C 5 ) i s t h e s o le m o to r n e r ve t o
t h e ip si l a te r a l h a lf o f t h e d i a p h r a g m ; it a ls o c ar r ie s se n s o r y f ib er s t o th e c e n t r a l p a r t o f th a t h al f , i n c lu d i n g t h e
p l e u r a s u p e r i o r l y a n d th e p e r it o n e u m i n f e r i o r l y. T h e lo w er s i x o r s e v en in te r c o st a l an d s u b c o st a l n e r v es ca r r y s e n s o r y
f i b e r s f r o m t h e p e r i p h e r a l p a r t o f t h e d i a p h r a g m.
F i g u r e 2. 7 4 . A p er tu r e s o f d i a p h r a g m . T h e r e a r e th r e e l a r g e a p e r t u r e s i n t h e d i a p h r ag m f o r m a j o r st r u ct u r e s to
p a s s t o a n d f r o m t h e th o r a x i n t o th e ab d o m e n . T h e c a va l o p e n i n g f o r th e I V C , m o st a n t er io r , i s at t h e T 8 l e ve l a n d t o
t h e r i g h t o f t h e m i d l in e ; t h e es o p h a g e a l h ia t u s , in te r m e d i a te , i s a t T 1 0 an d t o t h e l e f t o f th e mi d l i n e ; t h e a o r t ic
h i a t u s fo r t h e a o r t a p a ss e s p o s t er io r t o th e v e r t eb r a l a t ta c h m e n t o f th e d i a p h r a g m in th e m i d l in e at T 1 2 (s e e al s o
F ig . 2 . 7 1 ).
Actions of the Diaphrag m

W h e n t h e d i a p h r a g m c o n t r a ct s , it s d o me s a r e p u l le d i n fe r i o r l y s o t h a t t h e c o n v e xi t y o f t h e d i ap h r a g m i s s o m e w h a t
f l a t te n e d . A lt h o u g h t h i s m o v e m en t i s o f t e n d e s cr i b e d a s th e d e sc e n t o f th e d i a p h r a g m , o n ly t h e d o m e s o f t h e
d ia p h r a g m d e s ce n d . I ts p e r i p h e r y r e m ai n s a t ta c h e d t o t h e r i b s a n d c a r ti l a g e s o f th e in f er i o r s ix r i b s . A s t h e d i a p h r a g m
d e sc e n d s , i t p u sh es t h e a b d o m i n a l v i sc e r a in f e r io r l y . T h i s in cr e a s e s t h e vo l u me o f th e th o r a ci c c a v it y a n d d e c r ea s e s t h e
i n tr a t h o r a c ic p r e s su r e , r e su lt in g i n a i r b e in g ta k e n i n t o th e l u n g s . I n a d d i t io n , th e v o l u m e o f th e a b d o m in a l c a vi t y
d e cr e a s es s li g h t l y a n d i n tr a- a b d o m i n a l p r e s su r e i n c r e a se s so m e w h a t. M o v e me n ts o f th e d i a p h r a g m a re a l s o i m p o r t a n t in
c i r c u l at i o n b e c a u s e t h e i n c r e as e d i n t r a -a b d o mi n al p r e s su r e an d d e c r e as e d i n t r a th o r a ci c p r e ss u r e h e l p r e t u r n v e n o u s b lo o d
t o t h e h e a r t. W h e n t h e d i a p h r a g m c o n t r a ct s , co m p r e s si n g th e a b d o m in al v is c e r a , b lo o d in th e I V C is f o r c ed su p e r io r ly i n t o
t h e h ea r t .

08-May-15
Page 135 of 159
T h e d i a p h r a g m i s a t it s mo s t s u p er io r l e v el w h en a p e r so n is su p i n e (w it h t h e u p p e r b o d y l o w e r e d , th e T r e n d e l e n b u r g
p o si t io n ).
P .3 30
I n th is p o s i ti o n , t h e a b d o m i n a l vi s ce r a p u sh th e d i a p h r a g m su p e r io r ly i n th e th o r a ci c c a v it y . W h e n a p e r s o n l ie s o n o n e
s i d e , th e h e m id ia p h r a g m r is e s t o a m or e s u p er i o r l e ve l b e ca u se o f th e g r e a te r p u sh o f t h e v is c er a o n th a t s id e.
C o n v e r s el y , th e d ia p h r a g m a ss u m e s a n i n f e r io r l e v el w h e n a p e r so n is s it ti n g o r st a n d i n g . Fo r t h i s r e a s o n , p e o p l e w i th
d y s p n e a ( d i f f ic u l t b r e at h i n g ) p r ef e r t o si t u p , n o t l ie d o w n ; n o n - ti d a l (r e s e r ve ) lu n g v o l u m e is i n c r ea s e d , a n d t h e
d ia p h r a g m i s w o r ki n g w i th g r a vi t y r a t h e r t h a n o p p o si n g it ).
Se ct io n o f a P hr e ni c N e r ve
S e ct i o n o f a p h r e n i c n e r v e i n t h e n e c k r es u l t s i n c o m p l et e p a r a ly s is a n d e v e n t u a l a tr o p h y of t h e m u s cu l ar p a r t o f t h e
co r r es p o n d in g h a l f o f th e d ia p h r a g m , e xc e p t in p e r so n s w h o h a v e an a cc e ss o r y p h r e n ic n e r v e (s e e C h a p t e r 8 ) . P ar al y s i s
o f a h em i d i a p h r ag m c a n b e r e c o g n i z ed r a d i o g r a p h i c a ll y b y i t s p e r m a n en t e l e va t io n a n d p a r a d ox i c al m o v em e n t (F i g .
B 2 . 2 7 ) . I n s t ea d o f d e s ce n d i n g o n i n sp i r a t io n , it i s f o r c ed su p e r io r ly b y th e i n cr e a s ed in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e s ec o n d a r y
to d e s ce n t o f t h e o p p o s it e u n p a r a ly z e d h e m id ia p h r a g m .
Re f e rr e d P ai n f r o m t he D ia p h r a g m
P a in f r o m t h e d i a p h r a g m r a d ia t e s t o tw o d if f e r e n t a r e as b e c au se o f t h e d i ff e r e n ce i n th e se n s o r y n e r v e s u p p l y o f t h e
d i ap h r a g m ( T a b l e 2 . 1 2 ). P a i n r e s u l ti n g fr o m i r r i ta t i o n o f th e d ia p h r a g m a ti c p le u r a o r th e d i a p h r a g m a ti c p er it o n e u m i s
r e f er r ed t o t h e sh o u l d e r r e g i o n , t h e a r e a o f s ki n s u p p l ie d b y t h e C 3 C 5 se g m e n t s o f t h e sp in a l c o r d ( se e cl i n i ca l
co r r el a ti o n [ b l u e ] b o x V i sc e r a l R ef e r r e d P a i n , i n th is c h a p t e r ). T h e se se g me n ts a ls o co n tr i b u te a n t e r io r r am i to t h e
p h r e n ic n e r v e s. I r r it a ti o n o f p e r i p h er a l r e g i o n s o f t h e d i a p h r a g m , in n e r v a te d b y t h e i n f e r io r i n t e r c o st a l n er ve s , is m o r e
lo c a l iz e d , b e i n g r e f e r r e d t o t h e s k in o ve r t h e co s t al m a r g i n s o f t h e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l w al l .
Ru p t ur e o f t h e Dia p hr a g m a nd H er n ia t io n o f Vi sc er a
R u p tu r e o f t h e d i a p h r ag m a n d h e r n ia t io n o f vi s ce r a ca n r e su lt f r o m a s u d d e n l ar g e in cr e a s e i n e i th e r th e i n t r a t h o r a c ic o r
in tr a - a b d o m i n a l p r e ss u r e. T h e co m m o n c a u s e o f t h i s i n j u r y i s se v e r e t r a u m a t o t h e t h o r a x o r a b d o m e n d u r i n g a m o to r
ve h ic l e a c ci d e n t. M o s t d i a p h r ag m at i c r u p tu r e s a r e o n t h e l e ft s id e ( 9 5 % ) b e ca u s e th e r ig h t s i d e o f t h e d i a p h r a g m r ec e i ve s
r e in f o r ce m e n t f r o m i t s c lo s e a ss o ci a t io n w i th th e l i ve r . A n o n - m u s cu la r a r e a o f va r i a b l e s i ze c a ll e d th e lu m b o c o s t al
tr i a n g le u s u a l l y o c cu r s b e tw e e n t h e c o st a l a n d th e l u mb a r p a r ts o f th e d ia p h r a g m (F ig s. 2 . 7 1 a n d 2 . 7 5 B ). T h i s p a r t o f th e
d i ap h r a g m i s n o r m a ll y fo r me d o n ly b y f u s i o n o f th e s up er i o r a n d in f er io r f a s ci a s o f t h e d i a p h r a g m . W h e n a tr a u m at i c
d i ap h r a g m a t ic h e r n ia o c cu r s, t h e s to m a c h , s ma l l in te s ti n e a n d m e s e n t er y , t r a n s v er s e co l o n , a n d sp le e n m a y h e r n i a t e
th r o u g h th is a r e a i n to t h e th o r a x. H ia t a l o r h ia t u s h e r n ia , a p r o t r u s i o n o f p a r t o f t h e s to m a ch in to t h e t h o r a x th r o u g h th e
es o p h a g e a l h ia t u s , wa s d is c u s se d e a r l ie r i n t h i s c h a p t e r . T h e s tr u c tu r es t h a t p as s th r o u g h th e e s o p ha g e a l h i a tu s ( v ag a l
tr u n k s , le f t i n f e r i o r p h r e n i c v e ss e ls , e so p h a g e a l b r a n c h e s o f t h e l ef t g a s tr i c v e s se l s) m ay b e i n j u r e d i n s u r g ic a l
p r o c ed u r e s o n th e es o p h ag e al h i a t u s ( e . g . , r e p a i r o f a h i a tu s h e r n ia ) .
Co ng en it a l D ia p h r a g m at ic H e r ni a
P o st e r o la t e r a l d e f e c t o f th e d ia p h r a g m i s t h e o n l y r el a t iv e l y c o m mo n co n g e n i ta l a n o m a l y o f t h e d i a p h r a g m ( Mo o r e a n d
P er sa u d , 2 0 0 3 ) . H e r n ia t io n a lm o s t a l w a y s o c c u r s o n th e le f t o w in g t o t h e p r es e n c e o f t h e l iv e r o n t h e r i g h t . T h i s d e f ec t
o cc u r s a p p r o x i m a te l y o n ce i n 2 2 0 0 n e w b o r n i n f a n t s a n d is a ss o c ia t e d w i th co n g e n i ta l d i a p h r a g m a t ic h e r n ia ( p r e n a t a l
h e r n i a t io n o f a b d o m in al c o n t en ts i n t o th e t h o r a c ic c av i ty ) . L i f e- th r e a te n i n g b r e a th in g d i f f ic u l t ie s ma y b e a ss o c ia t e d w i th
th is a n o m a l y b e c a u s e o f t h e c o mp r o m is e d sp a ce a v ai l a b l e f o r t h e d e v el o p m e n t a n d i n f l a ti o n o f l u n g s .
F i g u r e B 2 . 2 7.
P .3 31
T h e d i a p h r ag m i s th e d ou b l e -d o m e d , m u sc u l o te n d i n o u s p a r t it i o n s ep ar at i n g t h e t h o r a c ic a n d a b d o mi n a l ca v i ti e s a n d is t h e
ch ie f m u s cl e o f in sp ir a t i on . I ts m u s cu l ar p o r ti o n a r i s es f r o m th e r in g -l i ke i n f e r i o r th o r a ci c ap er tu r e f r o m w h i ch t h e
d i ap h r a g m r i s es st e e p l y, i n v a g i n a t in g t h e th o r a ci c c a g e a n d f o r m i n g a c o m m o n ce n tr a l te n d o n . T h e r ig h t d o me ( h i g h e r
b e ca u se o f th e u n d er l y i n g l iv e r ) r is e s n ea r l y to t h e l ev e l o f t h e n i p p le , w h e r e as t h e le f t d o m e i s sl ig h t ly l o w e r . T h e c e n t r a l
p o r t io n is sl i g h t l y d ep r es s e d b y th e h ea r t w i t h i n t h e p e r ic a r d i u m a n d is f u s e d to t h e m ed ia s ti n al s u r f a c e o f t h e ce n tr a l
te n d o n . I n t h e n eu tr a l r e sp ir a t o r y p o s it io n , th e ce n t r a l te n d o n l ie s at th e le v e l o f t h e T 8 T 9 I V d i sc a n d t h e x ip h i st e r n a l
jo i n t. W h en st i mu l at e d b y th e p h r e n ic n e r v e s, t h e d o m e s a r e p u ll e d d o w n w a r d ( d e s ce n d ), c o m p r e ss i n g t h e a b d o m i n a l

08-May-15
Page 136 of 159
v i s ce r a . W h e n st im u la t io n ce a s es a n d t h e d i a p h r a g m r el a x e s, t h e d i a p h r a g m i s p u s h e d u p w a r d ( a sc e n d s ) b y t h e c o m b in e d
d e co m p r e s si o n o f t h e v is ce r a a n d to n u s o f t h e m u s cl e s o f t h e a n t e r o la t e r a l a b d o mi n al w a l l . T h e d i a p h r a g m i s p e r f o r a te d
b y t h e I V C a n d p h r e n i c n er ve s a t t h e T 8 v e r te b r al l e ve l . T h e f i b e r s o f t h e r i g h t cr u s f o r m a sp h i n c te r i c h i at u s f o r th e
e s o p h ag u s at t h e T 1 0 ve r t e b r a l l e v el . T h e d es c e n d i n g a o r t a a n d t h o r a c ic d u ct p a ss p o s te r i o r t o t h e d i a p h r a g m at th e T 1 2
v e r t e b r a l l e v el , i n t h e m id li n e b e t w e e n th e cr u r a , o ve r l a p p e d b y t h e m e d i an a r cu a te l ig a m e n t c on n e c ti n g th em . S u p e r i o r
a n d i n f e r i or p h r e n i c a r te r i e s a n d ve i n s su p p l y mo s t o f t he d i a p h r ag m, w i th a d d it i o n a l d r a i n a g e o cc u r r in g v ia t h e
m u sc u l o p h r e n i c a n d a zy g o s /h e mi a z yg o s v e in s. I n a d d i ti o n t o e xc l u s iv e m o to r i n n er va t io n , th e p h r e n i c n e r v e s s u p p ly m o st
o f t h e p l e u r a a n d p e r it o n e u m c o v er i n g th e d ia p h r a g m . P e r ip h e r a l p a r ts o f th e d ia p h r a g m r e ce i ve s e n s o r y i n n e r v at i o n f r o m
t h e l o w e r i n t e r co s ta l a n d s u b co s ta l n e r v e s. T h e le f t l u mb o co s ta l tr ia n g le a n d th e e s o p h a g e a l h i a tu s a r e p o t en ti a l si te s o f
a c q u ir e d h e r n i a s t h r o u g h t h e d i a p h r a g m. D e v el o p m e n t a l d ef e c ts i n th e le f t l u mb o co s ta l r e g i o n a cc o u n t f o r m o s t c o n g e n it a l
d ia p h r a g m a ti c h e r n i a s .
Posterior Abdominal Wall

T h e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll (F i g s. 2 . 7 5 a n d 2 . 7 6 ) i s m a i n l y c o m p o s ed o f t h e :
F iv e l u m b a r v e r te b r a e a n d a s so c i a te d I V d is cs ( ce n t r a l ly ) .
P o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l m u s c le s , in c lu d in g t h e p s o as , q u a d r a tu s l u m b o r u m , i li a cu s, t r a n s v e r se a b d o m i n a l , a n d
o b li q u e m u s c le s (l a te r a l l y) .
D i ap h r a g m , w h i ch co n tr i b u te s t o t h e su p e r io r p a r t o f t h e p o s te r i o r w a l l.
F a sc i a, i n cl u d i n g th e t h o r a c o l u m b a r f a sc i a .
L u m b a r p l e xu s, c o m p o s ed o f t h e a n t e r i o r r a mi o f lu m b a r sp in a l n er ve s .
F a t, n er ve s , ve s se l s ( e . g . , a o r t a a n d I V C ), a n d ly m p h n o d e s .
I f o b s e r v in g th e an a to m y o f th e p o st e r io r a b d o mi n al w a l l in o n l y t w o - d i me n si o n a l d i a g r a m s, s u c h a s Fi g u r e 2 . 7 6B , i t w ou l d
b e e a s y t o su p p o s e t h a t i t i s f l a t. I n o b se r v i n g a d i s se c te d c a d a v er , o r a t r a n s v er se cr o ss se c ti o n s u c h a s th at i n Fi g u r e s
2 . 6 1 B a n d 2 . 7 5 , it i s a p p a r e n t t h a t th e l u m b a r v e r t eb r a l c o lu m n i s a m a r k ed c e n t r a l p r o m in e n c e i n t h e p o s te r i o r w a l l ,
c r e a ti n g tw o p ar av e r t e b r a l g u t te r s on e ac h s i d e . T h e d e e p e s t ( mo s t p o st e r io r ) p a r t o f th es e g u t te r s i s o c cu p i ed b y
t h e k id n e y s a n d th ei r s u r r o u n d i n g fa t . T h e a b d o mi n a l a o r ta l i es o n t h e a n t e r io r a s p e c t o f th e an te r i o r l y p r o tr u d i n g
v e r t eb r a l c o lu m n . I t is u s u a l ly s u r p r is i n g t o fi n d h o w c l o se t h e lo w er a b d o m in a l a o r t a li e s t o th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a l l i n
l e a n i n d i v id u a l s ( se e Fi g . B 2 . 2 8 C ) . O f co u r se , m a n y st r u ct u r e s li e a n t er i o r t o th e a o r t a (S M A , p ar ts o f th e d u o d e n u m ,
p an cr ea s a n d l e f t r e n a l v ei n , e t c. ) a n d s o t h e se p o st e r io r a b d o m in a l s tr u ct u r es ma y a p p r o a c h t h e a n t e r io r
a b d o m in al w a l l cl o se r t h a n m i g h t b e e x p e ct e d in th in p e r s on s , es p e c ia l l y w h e n t h e y a r e i n t h e su p i n e p o s it i o n .
Fascia of the Posterior Abdominal Wall

T h e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll is c o ve r e d w it h a c o n t in u o u s l ay e r o f e n d o a b d o mi n al f a sc i a th a t l ie s be tw ee n t h e p a r i e ta l
p er i t o n e u m a n d t h e m u s c le s (F ig s. 2 . 6 1 B a n d 2 . 7 5 ). T h e f a s ci a l in in g t h e p o st e r i o r a b d o m i n a l w a ll i s c o n t in u o u s w i t h t h e
t r a n s v er sa l is f a sc i a t h a t li n e s th e tr a n s v e r se a b d o m i n a l m u s cl e . I t i s c u s t o m ar y t o n a m e t h e f a s ci a a cc o r d i n g t o th e
s tr u c tu r e i t co v e r s.
T h e p s o a s f a sc i a co v e r i n g t h e p s o a s m a j o r (p so a s s h ea t h ) i s a t ta c h e d m e d i a ll y to t h e lu m b a r v er te b r a e a n d p el v ic b r i m
( Fi g . 2 . 7 5 ). T h e p so a s f a sc ia ( sh e at h ) i s t h i ck e n e d s u p er i o r l y to f o r m th e m e d i a l a r c u a t e li g a m e n t (F ig . 2 . 7 1 ) . T h e p s o a s
f a s ci a f u s e s l a te r a l ly w i t h th e q u a d r a t u s l u m b o r u m a n d th o r a co l u m b a r f a s ci a s . I n f e r io r t o th e il i a c c r e st , th e p so a s f as c ia
i s c o n t i n u o u s w i th t h e p a r t o f th e i l ia c f a sc ia c o v er i n g th e i l ia c u s . T h e p s o a s f a s ci a a ls o b l e n d s w i th th e f a s c ia c o ve r i n g t h e
q u a d r a t u s lu mb o r u m .
T h e th o r a c o l u m b a r f a s c ia i s an e xt e n s iv e f a sc i al c o mp le x a tt a ch e d to t h e v er te b r a l co l u m n me d i a l ly t h a t, i n t h e l u m b a r
r e g i o n , h a s p o st e r io r , m i d d l e a n d a n te r i o r la y e r s w i th m u sc l es e n c lo s e d b e t w e e n th e m ( Fi g s . 2 . 6 1B an d 2 . 7 5 ) . I t i s th in
a n d tr a n sp ar en t w h e r e it co v e r s th e t h o r a c i c p a r t s o f t h e d e e p m u s cl e s b u t i s th ic k an d s tr o n g i n th e lu mb a r r e g io n (F ig .
2 . 7 5 C ) . T h e e n c lo s u r e o f t h e v er t i ca l d e e p b a c k m u s c le s (e r e c to r s p i n a e ) b y t h e p o st e r i o r a n d m i d d l e l a ye r s o f t he
t h o r a c o l um b a r f a s ci a o n t h e p o s t er i o r a s p e ct o f th e t r u n k i s co m p a r a b l e to t h e e n c lo s u r e o f t h e r e ct u s a b d o m i n i s b y t h e
r e c tu s s h e a t h o n t h e a n t e r io r a s p e c t ( Fi g . 2 . 7 5A ). T h is p o s te r i o r s h e a th i s ev e n m o r e f o r m i d a b l e t h a n t h e r e c tu s s h e a th ,
h o w e v er , b e ca u s e o f th e t h i c kn e ss o f i t s p o s t er io r l a y er a n d th e c e n t r a l a t t ac h m e n t t o t h e l u m b a r v e r te b r ae , a s o p p o s e d
t o th e r ec t u s s h ea t h s , w h ic h l a ck b o n y s u p p o r t w h e r e th e y f u se to e a c h o th e r a t t h e li n ea a l b a . T h e l u m b a r p a r t o f th is
p o st e r io r s h e a t h , e x te n d in g b e tw e en th e 1 2 t h r i b a n d th e i l ia c cr e s t, a t ta c h e s la t e r a ll y to t h e in te r n a l o b l i q u e a n d
t r a n s v er se a b d o m i n a l mu sc l e s, a s d o e s t h e r e ct u s sh e a th . H o w e v e r , in co n tr a s t
P .3 32
P .3 33
t o th e r ec t u s s h ea t h , t h e th o r a co l u mb a r fa s c ia i s n o t a t ta c h e d t o t h e e x te r n al o b l i q u e ; it is a tt a ch e d to t h e l a ti ss i mu s
d o r si (F i g s. 2 . 6 1 B a n d 2 . 7 5 C )

08-May-15
Page 137 of 159
F i g u r e 2. 7 5 . F a s ci a a n d a p o ne u r o s e s o f th e a b d o m i na l w a ll a t t he l e ve l o f th e r e n al h il u m . A . T h e
r e l a ti o n s h i p s o f t h e m u s c le s , a p o n e u r o ti c m u sc le s h e a th s, a n d f a sc i a o f t h e a b d o m i n a l w a l l a r e d e m o n s tr a t e d i n
t r a n s ve r s e se c ti o n . T h e th r ee f l a t a b d o mi n a l m u s cl e s f o r m i n g t h e l a te r a l w a l ls sp a n b e tw e en co m p l e x an te r i o r a n d
p o s t er i o r a p o n eu r o t ic f o r m at i o n s th at e n s h e a th ve r t i ca l l y d i s p o s ed m u sc l es . T h e t h i n a n te r o l a te r a l w a ll s (a p p ea r i n g
d i s p r o p o r t i o n a te l y th ic k h e r e ) a r e d i st e n s ib le . A l t h o u g h f le x i b l e, t h e p o s t er i o r a b d om i n a l w a l l i s w e ig h t b e ar in g a n d s o
i s r e i n f o r c e d b y th e v e r t eb r a l c o l u m n a n d mu sc l e s t h a t a c t o n it ; t h u s i t i s n o t d is t en si b l e . B . D e ta i ls o f th e
d i s p o si t io n o f t h e a p o n e u r o t ic a n d f a s ci a l l a y er s o f th e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll . Fo r d et a i ls co n ce r n in g t h o s e o f t h e
a n t e r i o r ab d o m in a l w a ll , s ee Fi g u r e 2 . 5 B . C . D i me n si o n a l v ie w o f t h e r e g i o n d e m o n s tr at e d i n s ec t io n in B . N o t e t h e
f r e e p o st e r i o r b o r d e r o f th e ex t er n a l o b li q u e m u sc l e.
T h e a nt e r i o r l a ye r o f t h e t h o r a c o l um b a r f a s c ia ( q u a d r a t u s l u m b o r um f a s c i a), c o v er i n g th e q u a d r a t u s lu m b o r u m , a
t h i n n e r , m o r e tr a n sp a r e n t l a ye r t h a n t h e o t h e r tw o la y e r s , at t ac h e s to t h e a n t e r io r s u r fa c e s o f t h e tr a n sv e r s e p r o ce s se s o f
t h e l u m b a r v e r te b r a e, t h e i li a c c r e s t, a n d th e 1 2 t h r i b . T h e a n te r i o r l ay e r i s c o n t in u o u s l a te r a l ly w i t h t h e a p o n e u r o ti c
o r ig in o f t h e t r a n s ve r s e ab d o m in a l m u sc le ( Fi g . 2 . 6 1 A ). I t th ic k e n s su p e r io r l y to f o r m t h e la t e r a l a r c u a t e l i g a m en t a n d is

08-May-15
Page 138 of 159
a d h e r e n t in f er io r l y to t h e i li o l u m b a r l i g a m e n t s ( Fi g . 2 . 7 6 ).
M uscle s of the Posterior Abdominal Wall

T h e m ai n p a ir e d m u sc le s in th e p o st e r io r a b d o m in a l w al l (T a b le 2 . 1 4 ) a r e th e:
P s o a s m a j o r : p a ss i n g i n f e r o l a te r a l ly .
I li a cu s: ly i n g a l o n g th e l a te r a l si d e s o f t h e i n f e r i o r p a r t o f t h e p s o a s m a j o r .
Q u a d r a tu s l u m b o r u m : l y in g a d j a ce n t t o th e t r a n s v er se p r o c e ss e s o f t h e lu m b a r ve r t e b r a e a n d l a te r a l to s u p e r i o r
p a r ts o f th e p so a s ma j o r .
T h e a tt a ch m en ts , n e r v e su p p l y , a n d m a in a ct i o n s o f t h e s e m u sc l es a r e su mm a r i z ed in T a b le 2 . 1 4 .
P so a s A b sc e ss
A l th o u g h th e p r ev a l en ce o f t u b e r c u l o si s (T B ) h a s b e e n g r e a t ly r e d u c e d , t h e r e is c u r r e n t l y a r e s u r g e n ce o f T B , e sp e ci a ll y
in A f r i ca a n d A si a , so m e t im e s i n p a n d e m i c p r o p o r ti o n s , o w i n g to A I D S a n d d r u g r e s i st a n c e. T B o f th e v e r te b r a l c o lu m n i s
q u i t e c o m m o n . A n in fe c ti o n m a y sp r e ad th r o u g h th e b lo o d t o th e ve r t e b r a e (h em a t o g e n o u s s p r e a d), p a r ti c u l ar ly d u r in g
ch il d h o o d . A n a b sc e ss r e su lt i n g f r o m tu b e r c u l o si s in th e l u m b a r r e g i o n t e n d s t o s p r e a d f r o m t h e ve r t e b r a e in to t h e p s o a s
sh e at h , w h e r e it p r o d u c es a p s o as a b s ce s s. A s a co n se q u e n c e , th e p s o a s f a s ci a t h i ck e n s to f o r m a st r o n g st o ck i n g - l ik e
tu b e . P u s fr o m t h e p s o a s a b s c es s p a ss e s i n f e r i o r l y a l o n g t h e p s o a s m u sc le w i t h i n t h i s f a s ci a l t u b e o v e r t h e p e lv i c b r im
a n d d e e p t o th e i n g u i n a l li g a m e n t . T h e p u s u su al l y s u r fa c e s i n t h e s u p e r i o r p a r t o f t h e t h i g h . P u s c a n a l so r e a ch th e p so a s
sh e at h b y p a s s in g f r o m th e p o s t er io r m e d i a st i n u m w h e n t h e th o r a ci c v e r t eb r a e a r e d i s ea s e d .
T h e i n f e r i o r p a r t o f t h e il i a c f a s ci a is o f te n t e n s e a n d r a i se s a f o l d t h a t p a ss e s t o th e i n t e r n a l a sp e c t o f t h e il i a c c r e st . T h e
su p e r i o r p a r t o f t h i s f a s ci a is l o o se a n d m a y f o r m a p o c k e t, t h e i li a co s u b f as c ia l f o ss a, p o s te r i o r to t h e a b o v e -m e n t io n e d
f o ld . Pa r t o f th e l a r g e i n t es t in e , su ch as th e ce c u m a n d / o r a p p e n d ix o n t h e r i g h t s id e a n d th e s i g m o id c o l o n o n t h e l e ft
si d e , m a y b ec o m e tr a p p ed in th is f o ss a , ca u si n g co n si d e r a b l e p a in .
P .3 34
T a b l e 2 . 1 4. M us c l es o f P o s t e r i o r Ab d o m i na l W a l l
In ferior
Mu s cle
Su p e r io r At ta c h m e n t
A tt a c hm e n t
I n n e r v a ti o n
M a i n A ct i o n
Psoas
T r a n s v e r se p r o c e ss e s o f
B y a st r o n g
L u m b a r p le x u s
A c ti n g in f e r io r l y w i th
m ajor
lu m b a r v er te b r a e ; s i d e s
t e n d o n t o l es s er
vi a a n t e r io r
i li a c u s , it f le x e s t h i g h ;
of bodi e s of T12 L5
t r o ch a n t er of
bra nc he s of
a c ti n g s u p er io r l y it f le x e s
v er t e b r a e a n d
fe m ur
L 2 L 4 n e r v e s
v e r te b r a l c o lu mn la t e r a ll y ;
in te r v e n i n g
i t i s u se d t o b a l a n c e t h e
in te r v e r t eb r a l d i s cs
t r u n k; w h en si t ti n g i t a c t s
i n f e r i o r ly w i t h i li a c u s t o f l ex
t run k

08-May-15
I l i a cu s
Page 139 of 159
S u p er io r t w o t h i r d s o f
L e s se r t r o ch a n t e r
Fe m o r a l n e r ve
il i a c f o s sa , a l a o f
o f f e mu r a n d
(L 2 L 4 )
sa c r u m , a n d a n t er io r
s ha ft i nfe ri or t o
sa c r o i li a c l i g a m e n t s
i t, a n d to p so a s
F le x e s t h i g h a n d st a b i li z e s
h i p j o i n t ; a c ts w i th p s o as
m ajor
m a j o r te n d o n
Q u ad r a tu s
M ed ia l h a l f o f i n f e r i o r
I l io l u mb a r
Ant e ri or
E x t e n d s a n d l a te r a l ly f l e xe s
lum bo r um
b o r d e r o f 1 2 th r i b s a n d
l ig a me n t a n d
bra nc he s of
v e r te b r a l c o lu mn ; f i x es
ti p s o f lu m b a r
i n t e r n a l li p o f
T12 a nd
1 2 t h r i b d u r in g in sp ir a t i o n
tr an sv e r s e p r o ce s se s
i li a c cr e s t
L 1 L 4 n e r v e s
P s oa s M a jo r
T h e lo n g , t h i ck , f u s i f o r m p s o a s m a jo r li e s l a t er a l to t h e l u m b a r v e r te b r ae ( Fi g . 2 . 7 6 ) . P s o as i s a G r e ek w o r d me a n in g
m u s cl e o f t h e l o in . (B u tc h e r s r e f er t o th e p so a s o f an i ma l s a s th e t e n d er lo i n .) T h e p s o a s p as s es i n f e r o l at e r a ll y ,
d e ep to t h e in g u i n a l l ig am e n t t o r ea c h t h e l es s er t r o c h a n t e r o f th e f e m u r ( se e C h a p te r 4 ). T h e lu mb a r p le x u s o f n e r v e s i s
e m b e d d ed in th e p o st e r io r p ar t o f th e p so a s , a n t e r io r t o th e lu mb a r tr a n sv e r se p r o c e s se s .
I lia c u s
T h e il i a c us i s a l a r g e tr i a n g u l ar m u sc l e t h a t li e s a l o n g t h e l a te r a l si d e o f th e i n f e r i o r p a r t o f th e p s o a s m a j o r . T h is m u s cl e
e x t en d s ac r o s s t h e s a cr o i l ia c jo i n t a n d a t ta c h e s to t h e su p e r i o r tw o th ir d s o f th e il i ac f o s sa . M o st o f it s f i b e r s jo i n t h e
t e n d o n o f th e p so a s ma j o r . T o g et h e r t h e p s o a s a n d il i ac u s f o r m th e i l i o p s o a s , t h e ch i ef f l e xo r o f t h e th ig h . I t is a ls o a
s t a b il i z er o f t h e h i p j o i n t a n d h e l p s m a i n t a in th e e r e c t p o s t u r e a t t h i s j o i n t . T h e p s o a s a n d il i a cu s s h a r e i n h i p f l e xi o n ;
h o w e v e r , o n l y t h e p s o a s c a n p r o d u c e mo v e m e n t ( f l ex i o n o r l a te r a l b e n d i n g ) o f th e lu mb a r sp i n e.
Q u a d r a tu s L u m b or u m
T h e q u a d r il a te r a l q u a d r a tu s l u m b o r u m f o r m s a th i ck m u s cu la r s h e e t i n t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l ( Fi g s . 2 . 7 5 a n d
2 . 7 6 ). I t l ie s a d j ac e n t to t h e l u m b a r t r a n s ve r s e p r o c es s es a n d i s b r o a d e r in f e r io r l y . C l o s e t o th e 1 2 t h r i b , t h e l a te r a l
a r c u at e li g a m e n t cr o s s es th e q u a d r a t u s l u m b o r u m. T h e su b c o st a l n er v e p a s se s p o st e r i o r to t h i s l i g a m en t a n d r u n s
i n fe r o l a t er a l l y o n th e q u a d r a t u s lu mb o r u m . B r a n ch e s o f th e lu mb a r n e r v e p le x u s r u n in f er i o r l y o n th e an te r i o r s u r f a c e o f
t h i s m u s cl e .
P .3 35
P o st e r io r A b d o m ina l Pa in
T h e i li o p s o a s h as e x te n s i ve a n d cl in i ca l ly i m p o r ta n t r e l a ti o n s to t h e k id n e y s, u r e te r s , ce c u m , a p p e n d i x, s i g m o id c o l o n ,
p a n c r e a s, l u m b a r l y m p h n o d e s, a n d n e r v es o f th e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll . W h e n a n y o f t h e s e s t r u c tu r e s i s d i s e as e d ,
m o ve m e n t o f t h e i li o p s o a s u su a ll y ca u se s p a in . W h e n i n t r a - ab d o m in a l i n f l a m ma t i o n i s s u s p e ct e d , t h e il i o p s o as t es t i s
p e r f o r m ed . T h e p e r s o n i s a s ke d t o l ie o n t h e u n a f fe c te d s i d e a n d t o ex t e n d t h e th ig h o n t h e a f f ec t ed si d e a g a i n s t t h e
r e si s ta n c e o f t h e e x a mi n er ' s h a n d ( B i ck l e y a n d S z il a g y i , 2 0 0 3 ) . T h e e l ic i ta t io n o f p a in w i th t h i s ma n e u v e r is a p o si t iv e
p s o as s ig n . A n a c u t e ly i n f l a me d a p p en d i x , fo r e x a m p l e, w i ll p r o d u ce a p o s it i ve r i g h t p s o a s s i g n . B e c a u s e t h e p s o a s l i e s
a lo n g th e v e r t e b r a l c o l u m n a n d th e i l ia c u s cr o s s es t h e sa c r o i li a c j o i n t , d i se a s e o f t h e in te r v e r t eb r a l a n d sa c r o i li a c j o i n t s
m ay c a u s e s p a s m o f t h e i li o p s o a s , a p r o t e ct i ve r e f l ex . A d en o ca r c i n o m a o f t h e p a n cr e a s in ad va n ce d s t ag es i n v a d e s t h e
m u s cl e s a n d n e r v es o f th e p o st e r io r a b d o m in a l w al l , p r o d u ci n g ex c r u c i a ti n g p ai n b ec a u s e o f th e c lo s e r e la t i o n s h i p o f th e
p a n c r e a s t o th e p o st e r io r a b d o m in al w a l l .
L a r g e , c o mp le x a p o n e u r o ti c f o r m a t io n s c o v er t h e c e n tr al p a r t s o f t h e tr u n k b o t h a n t e r i o r ly a n d p o st e r io r ly , f o r m i n g d e n se
sh e at h s c en tr a l l y t h a t h o u s e v er t i ca l m u s cl e s a n d a tt a ch la t er al l y t o th e f la t mu sc l e s o f th e an te r o l a te r a l a b d o m i n a l w a ll .
T h e t h o r a c o lu mb a r fa s c ia i s t h e p o s te r i o r a p o n e u r o ti c fo r ma t i o n . I n a d d it i o n to e n sh ea t h i n g t h e e r e ct o r s p i n a e b e tw ee n
it s p o st e r io r a n d m id d l e l a y er s, i t e n cl o se s th e q u a d r a t u s lu m b o r u m b e t w e e n i ts m id d le a n d an te r i o r l a ye r s . T h e a n t e r i o r
la y e r , p a r t o f t h e e n d o ab d o m in a l f a s ci a , i s c o n t in u o u s m e d i a ll y w i th t h e p s o a s f a s ci a (e n cl o s in g th e p so a s ) a n d la t e r a ll y
w i th th e t r a n s v er sa l is f a sc i a ( l in in g t h e tr a n sv e r se a b d o mi n a l ) . T h e tu b e -l i k e p s o a s f a s ci a p r o v i d e s a p o t e n t ia l p a th w a y
f o r th e s p r e a d o f i n f e ct i o n s b e tw e e n t h e v e r te b r a l c o lu mn a n d h ip j o i n t . T h e e n d o ab d o m in a l f a s ci a co v e r i n g t h e a n t e r io r
a sp e c ts o f b o t h th e q u a d r a t u s l u m b o r u m a n d p s o as i s t h i ck e n e d o v e r th e su p e r io r m o s t a s p e c ts o f t h e m u s c le s , f o r m in g
th e l a t er a l a n d m e d i a l a r c u a t e li g a m e n t s, r e s p e ct i ve l y . A h i g h ly v ar ia b l e la y e r o f e xt r a p e r i to n ea l f a t i n t e r ve n e s b e t w e e n
th e e n d o a b d o m i n a l fa s c ia a n d t h e p e r i t o n e u m . I t is e sp e c ia l l y t h i c k i n t h e p a r a v e r te b r a l g u tt e r s o f t h e lu m b a r r e g i o n ,
co m p r i s in g t h e p a r a n e p h r ic f a t ( p a r a r e n a l f at b o d y ) .
Nerve s of the Posterior Abdominal Wall

C o m p o n e n ts o f b o th th e s o m a ti c a n d th e au to n o m ic (v i sc e r a l ) n e r v o u s s ys te m s a r e a s so c i a te d w it h t h e p o s te r i o r
a b d o m in a l w al l .
T h e su b c o st a l n er ve s (a n t e r i o r r a mi o f T 1 2 ) a r i s e i n t h e t h o r a x , p a ss p o s te r i o r t o t h e l a te r a l a r cu a te l ig a m e n t s i n to t h e
a b d o m e n , a n d r u n i n f e r o l a te r a l ly o n t h e a n t e r io r s u r fa c e o f t h e q u a d r a t u s l u mb o r u m (F i g . 2 . 7 6 ) . T h e y p a s s t h r o u g h t h e

08-May-15
Page 140 of 159
t r a n s v e r se a b d o m i n a l a n d i n t e r n a l o b l iq u e mu sc l e s t o su p p l y t h e e x te r n al o b l i q u e a n d s k in o f th e a n t e r o l a te r a l a b d o m in a l
w a ll .
T h e lu m b a r s p i na l n e r ve s ( L 1 L 5 ) p a s s f r o m t h e s p in a l c o r d t h r o u g h t h e I V f o r a m in a in f er io r t o th e c o r r e s p o n d i n g
v e r t e b r a e , w h e r e t h e y d iv i d e in to p o st e r io r a n d a n t er io r r a m i . E a c h r a m u s co n ta i n s se n so r y a n d m o t o r f ib er s . T h e
p o st e r i or r a mi p a s s p o s t er io r l y to s u p p ly th e mu sc l e s o f th e b a ck a n d o v e r l yi n g sk i n , w h e r e a s t h e a n t er i o r r a m i p a ss
l a t er al l y a n d i n f e r io r ly , t o s u p p l y t h e s ki n a n d m u s cl e s o f t h e in f er io r m o s t t r u n k a n d l o w e r li m b . T h e i n i t ia l p o r t io n s o f t h e
a n te r i o r r a m i o f t h e L 1 , L 2 , a n d o cc a si o n a l l y L 3 sp in a l n er v e s g iv e r i se t o w h i t e c o m m u n i c at i n g b r a n c h e s ( L . r a m i
c o m m u n ic a n t e s) , w h i c h c o n v e y p r es y n a p t i c s ym p at h e t ic f i b e r s t o th e l u m b ar s y m p a t h e ti c t r u n k s.
T h e a b d o m i n a l p a r t o f t h e sy m p a t h e ti c tr u n k s ( lu m b a r sy m p a t h e t ic tr u n k s) , c o n s is t in g o f fo u r l u m b a r p a r a v e r te b r a l
s y m p a th e ti c g an g l ia a n d th e i n t e r g a n g li o n i c b r a n c h e s th at c on n e c t t h e m , a r e co n ti n u o u s w i th t h e t h o r a c ic p a r t o f t h e
t r u n k s d e e p t o th e m e d i a l a r c u a t e li g a m e n t s o f t h e d i a p h r a g m . T h e lu mb a r tr u n k s d es c en d o n t h e a n t e r o la t e r a l a s p e ct s o f
t h e b o d ie s o f t h e l u m b a r v e r te b r ae i n a g r o o v e f o r m ed b y t h e a d j a c en t p s o a s m a j o r . I n fe r i o r l y , th ey c r o ss th e sa c r a l
p r o m o n t o r y a n d co n ti n u e in f er io r l y in to t h e p e l vi s as th e sa c r a l p ar t o f th e tr u n k s. F o r th e in n e r v a ti o n o f th e ab d o m in a l
w a ll a n d l o w e r l i mb s, s y n a p s e s b e t w e e n t h e p r e s yn a p ti c an d p o s ts y n a p t i c f i b e r s o c c u r i n t h e sy m p a t h e ti c tr u n k s.
P o s t sy n a p t i c s y mp a th et i c f i b e r s t r a v e l f r o m th e la t er al a s p e ct o f t h e t r u n ks v ia g r a y c o mm u n i ca t i n g b r a n ch e s t o th e
a n te r i o r r a m i. T h e y b e co m e th e t h o r a c o a b d o m i n a l a n d s u b c o s ta l n e r v es , a n d th e l u m b a r p le x u s (s o m a ti c n e r ve s ) t h a t
s t im u la t e v a s o m o ti o n , s u d o m o t i on a n d p i l o m o ti o n i n t h e l o w e r m o st tr u n k a n d l o w e r l i mb . L u m b a r s p l a n c h n i c n e r v es
a r i s in g f r o m th e m e d i a l a s p e c t o f th e lu m b a r sy m p a t h e ti c tr u n k s c o n v e y p r e sy n a p ti c s y m p a th et i c f i b e r s f o r t h e i n n er v a t io n
o f p el v ic v is c er a.
T h e lu m b a r p l e x u s o f n e r v e s i s f o r m e d a n t e r i o r to t h e l u m b a r tr an sv e r s e p r o ce s se s , w i th i n th e p r o x im a l a tt a ch me n t o f
t h e p s o a s m a j o r . T h is n e r v e n e tw o r k i s co m p o s e d o f th e a n te r i o r r a m i o f L 1 th r o u g h L 4 n er v e s . T h e f o ll o w in g n e r v e s a r e
b r a n c h e s o f t h e l u m b a r p l e xu s ; t h e th r e e l a r g e s t a r e li s te d f i r s t:
T h e f e m o r a l n er ve ( L 2 L 4 ) e m e r g e s f r o m t h e l at e r a l b o r d e r o f th e p so a s ma j o r a n d in n e r v a te s t h e i li a c u s an d
p a ss e s d e e p t o th e i n g u i n a l li g a m e n t /i l io p u b i c t r a c t t o t h e a n t e r i o r th ig h , s u p p l y i n g t h e f le x o r s o f t h e h i p a n d
e x t en so r s o f th e kn e e.
T h e o b t u r a to r ne r ve ( L 2 L 4 ) e m e r g e s f r o m t h e m ed ia l b o r d e r o f t h e p s o as m a jo r a n d p a s se s in to t h e l es s er
p e lv i s, p a s s in g i n f e r io r t o th e su p e r io r p u b i c r am u s ( th r o u g h th e o b tu r a to r f o r a m e n ) to t h e m e d ia l th i g h , s u p p ly i n g
t h e a d d u c to r m u s c le s .
P .3 36
T h e lu m b o s a c r a l t r u nk ( L 4 , L 5 ) p a ss e s o v e r th e a l a (w in g ) of t h e s a cr u m a n d d e sc e n d s i n t o th e p el v is t o
T h e il i o i n g u i na l a n d i l i o h yp o g a s t r i c n e r v e s ( L 1 ) a r is e f r o m th e a n te r i o r r a m u s o f L 1 , e n t er in g th e ab d o m e n
p a r ti c ip at e in th e f o r m a t io n o f t h e s a cr a l p l e xu s w it h t h e a n t e r io r r a m i o f S 1 S 4 n e r v e s.
p o st e r i or to t h e m ed ia l a r cu a te l ig a m e n t a n d p as s in g i n f e r o la t e r a ll y , a n t e r io r t o th e q u a d r a t u s lu m b o r u m . T h e y r u n
s u p e r io r a n d p a r a l le l to t h e il i a c c r e st , p i e r ci n g th e t r a n s v er se a b d o m i n a l n e a r th e A S I S . T h ey t h e n p a s s t h r o u g h t h e
i n te r n a l a n d e x te r n a l o b li q u es to s u p p ly t h e a b d o m i n a l mu sc l e s a n d s k i n o f th e i n g u i n a l an d p u b i c r e g i o n s . T h e
d iv i si o n o f t h e L 1 a n te r i o r r a m u s ma y o c cu r a s f a r d i st a l ly a s t h e A S I S , so t h a t o f t e n o n l y o n e n e r v e (L 1 ) c r o s se s th e
p o st e r i or ab d o m in a l w a ll in st e a d o f tw o .
l
T h e g e n i to f e m o r a l n e r v e (L 1 , L 2 ) p i e r ce s th e p so a s m aj o r a n d r u n s i n f e r i o r ly o n i t s a n t e r i o r su r f a ce , d e e p t o t h e
p so a s f a sc ia ; it d i v id e s la t e r a l t o th e co m m o n a n d ex t er n a l i l ia c a r te r i e s i n t o f e mo r al a n d g en i ta l b r a n c h e s .
T h e la t e r a l cu t a ne o u s ne r v e o f th e th i g h , o r la t e r a l f e m o r a l c u t a n e o u s n e r v e (L 2 , L 3 ) r u n s i n fe r o l a t er a l l y o n th e
i l i ac u s a n d e n te r s th e t h i g h d e ep to t h e in g u i n a l l ig am e n t / il i o p u b i c tr a c t, j u st m ed ia l to t h e A S I S ; i t s u p p li e s s k in o n
t h e a n t e r o l a te r a l s u r f ac e o f th e t h i g h .
A n a c ce s s o r y o b t u r a to r ne r ve ( L 3 , L 4 ) i s p r e se n t a l mo s t 1 0 % o f th e t im e . I t p a r a ll e l s t h e m ed ia l b o r d e r o f t h e
p so a s , a n t e r io r t o th e o b tu r a to r n er ve , c r o ss i n g s u p er i o r t o th e s u p er i o r p u b i c r a m u s i n c lo s e p r o x im i ty t o th e
f e m o r a l ve i n .
A lt h o u g h t h e l a r g e r b r a n c h e s (f e m o r a l, o b tu r a to r , a n d lu m b o s ac r a l tr u n k ) a r e c o n s is t en t i n t h e i r p l ac e m e n t , va r i a ti o n
s h o u l d b e a n t ic i p a te d i n t h e d i sp o si ti o n o f t h e s ma l l er b r a n c h e s o f t h e l u m b a r p l e xu s.

08-May-15
Page 141 of 159
F i g u r e 2. 7 6 . M us c l e s a n d n e r ve s o f p o st e r i o r a b d o m in a l w a l l . M o st o f t h e r i g h t p s o a s m a j o r h a s b e en r e m o ve d
t o sh o w th a t t h e l u m b a r p l e xu s o f n er v e s is f o r m ed b y t h e a n t e r i o r r a mi o f th e f i r s t f o u r lu mb a r sp i n al n e r v e s, a n d
t h a t i t li e s i n t h e s u b s ta n ce o f th e p so a s m aj o r .
P .3 37
P ar t i al L u m b ar Sy m p at h e ct o m y
T h e t r ea t m e n t o f s o m e p a ti e n t s w i t h a r t er ia l d i se a se i n t h e l o w e r li m b s m ay i n c lu d e a p a r t i al l um b a r s y m p a t he c t o m y ,
th e s u r g ic a l r em o v a l o f t w o o r m o r e lu m b a r sy m p a t h e ti c g a n g l i a b y d iv i si o n o f t h e i r r a m i c o m mu n i ca n te s . S u r g ic a l a c c es s
to t h e sy m p a t h e t ic tr u n k s is co m m o n l y th r o u g h a la t er al e x tr a p e r i t o n e a l a p p r o a ch b e ca u s e th e s y m p a th e ti c t r u n k s l ie
r e tr o p er i t o n e a ll y in th e e x t r a p e r it o n e a l f at t y t i ss u e (F i g . 2 . 7 6B ) . T h e s u r g eo n sp li t s t h e m u s cl e s o f t h e a n t er i o r a b d o mi n a l
w a l l a n d mo v e s th e p e r i t o n e u m m e d i al l y a n d a n t e r io r l y to e x p o s e t h e m e d i al e d g e o f th e p so a s m a jo r , a l o n g w h i c h th e
sy m p a t h e ti c tr u n k li e s. T h e le f t tr u n k is o f te n o ve r l a p p e d s li g h tl y b y th e a o r t a . T h e r i g h t s ym p a t h e t ic tr u n k i s c o ve r e d b y
th e I V C . T h e i n t i m at e r e la t io n sh ip o f t h e s ym p at h e t ic t r u n ks to t h e a o r t a a n d I V C a l so m a k e s t h e s e l a r g e v es s el s
vu l n e r a b l e t o in j u r y d u r in g lu m b a r sy m p a t h e c to m y . C o n se q u en tl y , th e su r g e o n c a r ef u ll y r e tr a c ts t h e m to e x p o se t h e
sy m p a t h e ti c tr u n k s t h a t u s u a l ly l ie i n t h e g r o o v e b e tw ee n t h e p s o a s m a j o r l at e r a ll y a n d t h e l u m b a r v e r te b r a l b o d i e s
m ed ia l ly . T h e se tr u n k s a r e o f t e n o b s cu r e d b y f a t a n d l y m p h a t i c t is s u e . K n ow i n g t h a t i d e n ti f ic a ti o n o f t h e s ym p a t h e t ic
tr u n k s i s n o t ea s y , g r e a t c a r e i s ta k e n n o t to r e m o v e i n ad ve r t e n t ly p a r t o f th e g e n it o f e mo r al n e r v e , l u m b a r l ym p h a ti c s, o r
u r e t er .
T h e l u m b a r s ym p a t h e t ic tr u n k s d e li v e r p o st s yn a p ti c sy m p a t h e ti c fi b e r s to t h e l u m b a r p l e x u s f o r d is tr ib u ti o n w it h s o m a ti c
n e r v e s, a n d p r e sy n ap ti c p a r a sy m p a th e ti c f i b e r s to t h e a b d o m i n a l ao r ti c p le x u s , th e la t te r u l t im a t e ly i n n e r v a ti n g p e lv i c
vi s ce r a . W i th th e e x c ep ti o n o f t h e su b c o st a l n er ve ( T 1 2 ) a n d l u mb o sa c r a l t r u n k ( L 4 L 5 ) , th e s o m a ti c n e r v es o f th e
p o s te r i o r a b d o m i n a l w a ll a r e p r o d u ct s o f t h e l u m b a r p l e xu s, f o r m e d b y t h e a n t er io r r a m i o f L 1 L 4 d e ep to t h e p s o as .
O n l y t h e s u b c o st a l n e r v e a n d th e d er iv a ti v e s o f t h e a n t er i o r r a m u s o f L 1 ( il i o h y p o g a s tr ic a n d i l io i n g u i n a l n e r v es ) h a ve a n
a b d o m i n a l d is t r ib u t io n to t h e m u s cl e s a n d sk i n o f th e i n g u i n a l a n d p u b i c r e g i o n s . A l l o th er n e r ve s p a ss t o t h e m u s c le s
a n d s ki n o f t h e l o w e r li m b .
Vesse ls of the Poste rior Abdominal W all

T h e m aj o r n eu r o v a sc u l a r b u n d l e o f t h e i n f e r i o r tr u n k , in cl u d in g t h e a b d o m i n a l a o r t a , t h e in f er io r v e n a c av a , a n d th e a o r t ic
p e r ia r t e r ia l n e r v e p l ex u s, c o u r s e s i n t h e m id li n e o f t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a ll , a n t e r io r t o t h e b o d i e s o f t h e lu m b a r
v e r t e b r a e ( Fi g s . 2 . 6 0 a n d 2 . 7 5 ) .
A b d o m in a l A or ta
M o s t a r t e r ie s su p p l y in g t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a ll a r i se f r o m th e a b d o m in a l a o r t a (T a b l e 2 . 1 5A ) . T h e s u b c o s ta l
a r te r i e s a r is e f r o m t h e t h o r a c ic a o r ta a n d d i st r i b u t e in f er i o r t o th e 1 2 t h r i b . T h e a b d o m in a l a o r t a i s a p p r o x i ma t e ly 1 3 cm
i n l e n g th . I t b e g i n s a t t h e a o r t ic h i a tu s i n t h e d i a p h r a g m a t th e l e v el o f th e T 1 2 v e r t e b r a a n d e n d s a t t h e l e ve l o f th e L 4
v e r t e b r a b y d iv i d i n g i n t o t h e r ig h t an d l ef t co m m o n i l ia c a r te r i e s. T h e le v e l o f t h e a o r ti c b if u r ca t i o n i s 2 3 cm i n f e r i o r
a n d t o t h e l e ft o f th e u m b i li c u s at th e le v e l o f t h e il i a c c r e st s. T h e co m m o n il i a c a r te r i e s d i ve r g e a n d r u n i n fe r o l a te r a l l y,
f o l l o w i n g t h e m e d i al b o r d er o f t h e p s o a s m u s c le s to t h e p e l vi c b r i m. H er e e a c h c om m o n i l i ac a r te r y d i v id es i n t o t h e
i n te r na l a n d e x t e r n a l i l ia c a r t er ie s . T h e i n t e r n a l il i a c a r t e r y e n te r s th e p e l v is (i t s c o u r s e a n d b r a n ch e s a r e d e sc r i b e d i n
C h a p t e r 3 ) . T h e e x te r n al i li a c a r t e r y f ol l o w s th e i l io p so a s m u s cl e . Ju st b e f o r e l e a v in g th e a b d o m en , th e ex t e r n a l il i ac
a r t e r y g i ve s r is e to t h e i nf e r i o r e p i g a s tr ic a n d d e e p c ir cu m f l e x il i a c a r t e r i es , w h ic h s u p p l y t h e a n t e r o la t e r a l a b d om i n a l
w a ll .

08-May-15
Page 142 of 159
R e la tio n s o f th e Ab d o m in a l A or ta
F r o m su p e r i o r to i n f e r i o r , th e im p o r t a n t a n t er i o r r e l a ti o n s o f th e a b d o mi n al a o r t a a r e t h e :
C e li a c p le x u s a n d g an g l io n (F ig s. 2 . 5 4 an d 2 . 6 0 ) .
B o d y o f t h e p a n cr e a s an d s p l en ic v ei n ( Fi g . 2 . 5 5 ).
L ef t r e n a l ve i n ( Fi g s . 2 . 6 6 a n d 2 . 7 2 B ) .
H o r i zo n ta l p a r t o f t h e d u o d e n u m .
C o i ls o f th e s m a ll i n t es t in e.
T h e a b d o m i n a l a o r t a d e s ce n d s a n t e r i o r to t h e b o d i e s o f t h e T 1 2 L 4 v e r te b r ae . T h e le f t l u m b ar v e i n s p a ss p o s te r i o r to
t h e a o r t a to r e a ch th e I V C ( Fi g . 2 . 7 7 ) . O n t h e r i g h t , th e ao r ta i s r e l a te d t o th e a z y g o s v e i n , c h y le c is t er n , th o r a ci c d u c t ,
r ig h t c r u s o f th e d ia p h r a g m , a n d r ig h t c e l ia c g a n g l i o n . O n t h e l ef t , t h e a o r ta i s r e l a te d t o th e l e f t c r u s o f th e d ia p h r a g m
a n d t h e le f t c e l ia c g a n g l i o n .
B ra n ch e s o f t h e A b d om in a l Ao rt a
T h e b r a n c h e s o f th e d e s ce n d i n g ( th o r a ci c a n d a b d o m i n a l ) a o r t a ma y b e d e s cr i b e d a s ar is in g a n d c o u r si n g i n t h r ee
v as c u l a r p l an e s, a n d c a n b e c la s si f i e d a s b e i n g v i sc e r a l o r p a r ie t a l a n d p a ir e d o r u n p a i r e d ( T a b l e 2 . 1 5 ). P a i r e d
p a r ie t a l b r an ch e s o f t h e a o r ta s er ve t h e d i a p h r a g m a n d p o st e r i o r a b d o m in a l w a ll .
T h e m e d i a n s a c r a l a r te r y , a n u n p a i r e d p a r i e ta l b r a n c h, m a y b e sa i d t o o cc u p y a f o u r t h ( p o s te r i o r ) p la n e b e c a u s e i t
a r i s e s f r o m th e p o st e r i o r as p e c t o f t h e a o r ta j u s t p r o xi m a l t o i ts b i fu r c at i o n . A l t h o u g h m a r k ed ly sm a l l er , i t co u ld a l s o b e
c o n si d e r e d a m id l i n e c o n t in u a t io n o f t h e a o r ta , i n w h i ch ca s e i t s l a te r a l b r a n c h e s , th e sm al l lu m b a r a r t er ie s ( L .
a r t e r i a e l u m b a l e s i m a e) a n d l a t e r a l s a c r a l b r a n ch e s , w o u ld a l s o b e i n c l u d e d a s p a r t o f t h e p a i r e d p a r i e ta l b r a n c h e s .
P .3 38
P uls a t io n s o f t he A o r t a a nd A b d o m in a l A o r t ic An e ur y sm
B e ca u se t h e a o r ta l ie s p o s te r i o r to t h e p a n c r e a s a n d st o m a ch , a t u m o r o f t h e s e o r g an s m a y tr a n sm i t p u l sa t io n s o f t h e
a o r ta t h a t c o u l d b e m i st a k en f o r an a b d o m i n a l a o r t i c a n e u r y sm, a lo c a l iz e d e n l a r g e m e n t o f t h e a o r ta ( Fi g . B 2 . 2 8 A & B ) .
De e p p a l p a t io n o f t h e m i d a b d o m e n c a n d e t ec t a n a n e u r y s m, w h i c h u s u a l ly r e s u l ts f r o m a c o n g en it a l o r ac q u ir e d w e ak n es s
o f t h e a r t e r ia l w a l l ( Fi g . B 2 . 2 8 C & D ). P u ls a ti o n s o f a l a r g e a n e u r ys m ca n b e d e te c te d t o th e l e f t o f t h e mi d l i n e ; t h e
p u l s a ti le m a ss c an b e m o ve d e a s il y fr o m s i d e to s id e. M e d i ca l i ma g in g ca n co n f ir m t h e d i a g n o s is i n d o u b tf u l c a se s .
A c u te r u p t u r e o f an a b d o m i n a l a o r t i c a n eu r y sm i s a s so c i at e d w i t h se v e r e p a in in th e a b d o m en o r b a ck . I f u n r e co g n i ze d ,
su ch a n a n e u r y s m h a s a m o r t a li ty r a t e o f n ea r l y 9 0 % b e c a u s e o f h e a v y b lo o d lo s s ( S w ar tz , 2 0 0 1 ). S u r g e o n s ca n r e p a ir a n
a n e u r y s m b y o p en in g i t, i n s e r ti n g a p r o st h e t ic g r a f t (s u c h a s o n e ma d e o f D a cr o n ), a n d se w i n g th e w a ll o f th e a n eu r y sm a l
a o r ta o v e r th e g r a ft to p r o te c t i t. M a n y v a sc u l a r p r o b le m s f o r m e r l y t r e a te d w it h o p en r e p a ir , in cl u d in g a n e u r y s m r ep a ir ,
a r e n o w b e i n g t r e a te d b y m e a n s o f e n d o v as c u l a r ca t h e t er i z a ti o n p r o ce d u r e s
W h e n t h e a n t e r io r a b d o m in a l w al l is r e la x e d , p a r t i cu la r l y in ch il d r e n a n d th i n a d u l t s, t h e i n f e r i o r p a r t o f t h e a b d o m i n a l
a o r ta m a y b e c o m p r e s se d a g a i n s t t h e b o d y o f t h e L 4 v e r te b r a b y f i r m p r e ss u r e o n th e a n te r i o r a b d o m i n a l w a ll , o v e r th e
u m b i l ic u s (F ig . B 2 . 2 8C & D ) . T h i s p r es s u r e m a y b e a p p li e d t o c o n t r o l b l ee d i n g in th e p el v is o r l o w e r l im b s .

08-May-15
Page 143 of 159
F i g u r e B 2 . 28 .
P .3 39

08-May-15
Page 144 of 159
T a b l e 2. 1 5 . B r a n c he s o f th e Ab d o m in a l Ao r ta
V a s cu l a r P la n e
Ant e ri or
C la s s
U n p a i r e d v is c er al
D i s tr i b ut i o n
A l i m en ta r y t r a ct
Ab d o m in a l B r a n c he s
V e r te b r a l
( A r te r ie s )
Le v e l
C e l ia c
T1 2
L1
I n f e r i o r m es e n t e r ic
L3
Sup ra re na l
L1
Re na l
L1
Go n a d a l ( t es t ic u l a r o r
L2
m id li n e
L a te r a l
P a ir e d v i sc e r a l
U r o g en it a l an d
e n d o cr i n e o r g an s
o va r i a n )
P o s t e r o l at e r a l
P a ir e d p ar ie t al
D i ap h r a g m ; b o d y w a l l
S u b co s ta l
L2
I n f e r i o r p h r e n ic
T1 2
Lum bar
L1 L4
(s e g m e n t al )
E x ce p t f o r th e su b co s t a l a r t er ie s , th e a r t e r i es su p p l y in g t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a ll a r i se f r o m th e a b d o m in a l a o r t a . T h e
a b d o m i n a l a o r t a d e sc e n d s f r o m th e a o r t i c h ia t u s , co u r s in g o n t h e a n t er io r a s p e ct s o f t h e T 1 2 L 4 v e r t e b r a , im m e d i a te l y
le f t o f t h e m i d li n e, a n d b i f u r c a te s in to t h e co m m o n i l ia c a r te r i e s a t th e l e v el o f th e s u p r a cr i s ta l p l a n e . B r a n c h e s o f th e

08-May-15
Page 145 of 159
a o r t a a r i se a n d c o u r s e in th r e e v a s cu la r p l a n e s : a n t e r i o r (u n p a i r e d v is c er a l b r a n ch es ) , la t er al ( p a ir e d v i sc e r a l b r a n c h e s ),
a n d p o s te r o l a te r a l (p ai r e d p a r i e ta l ) . T h e m ed ia n sa c r a l m a y b e co n si d e r e d a d i m in u t iv e co n ti n u a ti o n o f t h e a o r ta , w h i ch
c o n ti n u es to g iv e r i se to p ai r e d p a r i e ta l b r a n ch es .
V e in s of th e Po s te r ior Ab d o m in a l W a ll
T h e ve i n s o f t h e p o s t er io r a b d o mi n a l w a l l a r e t r i b u t a r ie s o f th e I V C , e xc e p t f o r th e l e f t t es t ic u l a r o r o v a r ia n v e i n, w h i ch
e n te r s th e l e f t r e n a l v ei n i n s t ea d o f e n te r i n g t h e I V C (F ig . 2 . 7 7 ). T h e I V C , t h e l a r g e st v ei n i n t h e b o d y, h a s n o v a l ve s
e x ce p t f o r a va r i a b l e , n o n -f u n ct i o n a l o n e at i ts o r i fi c e i n t h e r i g h t a tr iu m o f t h e h e a r t . T h e I V C r et u r n s p o o r ly o x y g e n a t ed
b lo o d f r o m t h e lo w e r li m b s , m o st o f t h e b a c k , th e a b d o mi n al w a l l s, a n d th e a b d o m in o p e lv i c v i sc e r a . B l o o d f r o m th e
a b d o m in al v is c er a p a ss e s t h r o u g h t h e p o r t a l v e n o u s s ys t em a n d th e l i ve r b e f o r e e n t e r in g th e I V C t h r o u g h t h e h e p a t ic
v e i ns .
P .3 40
S u r fa ce A n at o m y o f t h e Ab d o m ina l Ao r t a
T h e a b d o m i n a l a o r t a m a y b e r e p r e s e n t e d o n t h e a n t er i o r a b d o m i n a l w a l l b y a b a n d (a p p r o xi m a te l y 2 c m w id e) e xt e n d i n g
f r om a m e d i an p o i n t , a p p r o x i ma t e ly 2 . 5 c m s u p er i o r t o th e t r a n s p y l o r ic p l a n e to a p o i n t sl i g h t l y i n f e r i o r to a n d to t h e l ef t
o f t h e u m b i l i cu s (F ig . S A 2 . 6 ) . T h i s p o in t i n d i c a te s t h e l e ve l o f b if u r c at i o n o f th e a o r t a in to t h e c o mm o n il i a c a r t er ie s . T h e
s i te o f th e ao r ti c b if u r ca t io n is a ls o i n d i c at e d j u s t t o th e l e f t o f t h e m id p o in t o f a l in e j o i n i n g t h e h ig h e st p o i n t s o f t h e
i l i a c c r e s ts . T h is li n e i s h e lp fu l w h e n e x a m in in g o b e s e p er s o n s i n w h o m t h e u mb il i cu s i s n o t a r e l ia b l e su r f a ce l a n d m a r k .
F i g u r e SA 2 . 6.
T h e I V C b e g i n s a n t e r io r t o t h e L 5 v e r te b r a b y t h e u n io n o f th e c o m m o n il i a c v e in s. T h i s u n i o n o c cu r s a p p r o xi m a te l y 2 . 5
c m to t h e r i g h t o f th e m e d i a n p l a n e , i n f e r i o r to t h e b i f u r c a ti o n o f t h e a o r ta a n d p o st e r io r t o th e p r o x im a l p a r t o f t h e r i g h t
c o m m o n i li a c a r t e r y ( Fi g . 2 . 6 0 ). T h e I V C a s ce n d s o n th e r i g h t s id e s o f th e b o d i es o f th e L 3 L 5 ve r t e b r a e an d o n t h e
r i g h t p s o a s m a j o r t o t h e r i g h t o f th e ao r ta . T h e I V C l ea v e s t h e a b d o m e n b y p a s s in g th r o u g h th e c a v a l o p e n in g in th e
d ia p h r a g m to e n t e r th e th o r ax a t t h e T 8 ve r t e b r a l le v e l. B e c a u s e it is f o r m e d o n e v er t e b r a l le v e l i n f e r i o r to t h e b i f u r c a ti o n
o f t h e a o r ta , a n d tr a v e r s es th e d ia p h r a g m f o u r v e r t eb r a l l e ve l s s u p er io r t o th e a o r t i c h ia t u s , th e o v e r a l l l e n g t h o f t h e I V C
i s 7 cm g r ea t e r th a n th a t o f t h e a b d o m i n a l a o r t a , a lt h o u g h m o s t o f t h e a d d i ti o n a l l en g t h i s i n t r a h e p a t ic . T h e I V C co l l e ct s
p o o r ly o x yg en a te d b lo o d f r o m t h e lo w e r li m b s an d n o n -p o r ta l b l o o d f r o m th e a b d o me n an d p e l vi s . A l mo s t al l th e b lo o d
f r o m t h e d i g e st i ve t r a ct is co l l e ct e d b y th e p o r ta l sy s te m a n d p as s es t h r o u g h t h e h e p a t ic v ei n s t o t h e I V C .
T h e tr i b u ta r i e s o f t h e I V C c o r r e sp o n d t o th e p a ir e d v i sc e r a l a n d p a r i et a l b r a n c h e s o f t h e a b d o m i n a l a o r ta . T h e v e i n s th at
c o r r e s p o n d t o th e u n p ai r e d v i sc e r a l b r an ch e s o f t h e a o r ta a r e in st e a d tr ib u ta r i e s o f t h e p o r t a l v e in . T h e b l o o d t h e y ca r r y
d o es u l t im a te l y en te r t h e I V C vi a th e h e p a ti c ve i n s , a f te r t r a ve r s in g t h e li v e r . T h e b r a n ch es c o r r e sp o n d i n g t o th e p a ir e d
v i sc e r a b r a n c h e s o f t h e a b d o m i n a l a o r ta i n c l u d e t h e r ig h t su p r a r e n a l ve i n , t h e r i g h t a n d l e f t r e n a l v ei n s, a n d th e r i g h t
g o n a d a l (t es t ic u l a r o r o v a r ia n ) v e in . T h e l ef t su p r a r e n a l a n d g o n a d a l ve i n s d r a i n i n d i r e ct l y i n t o th e I V C b e c a u s e t h e y a r e
t r i b u t a r i es o f th e l e f t r e n al v e in . P ai r e d p a r i e t al b r a n ch es o f th e I V C i n c lu d e th e i n fe r i o r p h r e n i c v e in s, t h e 3 r d (L 3 ) a n d
4 th (L 4 ) l u m b a r v e i n s , an d t h e co m m o n i l ia c ve i n s , f o r m e d b y u n i o n o f t h e e xt e r n a l a n d i n t e r n a l il i a c v e in s. T h e a sc e n d i n g
l u m b a r a n d a zy g o s v ei n s c o n n e c t t h e I V C an d s u p e r i o r v en a ca v a , e it h e r d i r e ct l y o r i n d ir e c tl y (s e e C h a p t e r 1 ) .
P .3 41

08-May-15
Page 146 of 159
F i g u r e 2. 7 7 . I n f e r i o r v e na c a v a a n d i ts t r i b u ta r i e s . T h e a s ym m e tr y i n t h e r e n a l an d c o mm o n il i a c v e in s r e f l ec t s
t h e p l a ce m e n t o f t h e I V C to t h e r i g h t o f th e m i d l in e .
Co lla t e r al R o ut e s fo r Ab d o m in o p e lv ic V e no u s Blo o d
T h r e e co l l a te r a l r o u t e s, f o r m e d b y v al v e le s s v e i n s o f t h e t r u n k , a r e a v ai l a b l e f o r v e n o u s b l o o d t o r et u r n to t h e h e a r t w h en
th e I V C i s o b s t r u c te d o r l i g a te d . T w o o f th es e r o u t e s ( o n e in v o lv i n g t h e su p e r i o r a n d i n f e r i o r e p ig a st r i c v e in s, a n d a n o t h e r
in v o lv i n g t h e th o r a co e p i g a s tr ic ve i n ) w e r e d i sc u s s ed ea r l i e r in t h i s ch a p te r w it h t h e a n t e r io r a b d o m in al w a l l . T h e th i r d
co l l a te r a l r o u t e i n v o l v es th e ep id u r a l v e n o u s p le x u s in si d e t h e ve r t e b r a l co l u m n ( i ll u s t r a te d a n d d is c u s se d i n C h a p t e r 3 ) ,
w h i c h c o m mu n i c a t e s w it h t h e l u m b a r v ei n s o f th e in f er i o r c a va l sy s te m , a n d t h e t r i b u t a r ie s o f th e a z y g o s s y st e m o f v e in s,
w h i c h i s p a r t o f th e s u p e r io r c a v al s ys t em .
T h e i n f e r i o r p a r t o f t h e I V C h a s a c o mp li c at e d d e v e lo p m e n ta l h i st o r y b e ca u se i t f o r m s f r o m p a r t s o f t h r e e se t s o f
em b r yo n ic v e in s ( Mo o r e a n d P er sa u d , 2 0 0 3 ) . T h er e f o r e , I V C a n o m a li e s a r e r e l a ti v el y co m m o n a n d m o st o f t h e m , s u c h a s
a p e r si s ti n g l e f t I V C , o cc u r i n fe r i o r t o th e r e n al v e in s ( Fi g . B 2 . 2 9 ). T h e se a n o m a l ie s r e su lt f r o m th e p e r s i st e n c e o f
em b r yo n ic v e in s o n t h e l e f t s id e, w h i ch n o r m a l ly d i sa p p e a r . I f a l e f t I V C is p r e s e n t, i t ma y c r o ss to t h e r i g h t s id e a t th e
le v e l o f t h e k id n e ys .
F i g u r e B 2 . 2 9.
T h e v ei n s o f th e p o st e r i o r ab d o m in a l w a ll a r e mo s t ly d i r e ct tr ib u ta r i e s o f t h e I V C , al t h o u g h s o m e e n t e r i n d i r e ct l y v i a t h e
le f t r en a l v e i n . T h e I V C is t h e la r g es t ve i n a n d l a c ks v a lv e s. T h e I V C i s f o r m e d a t th e L 5 v er t e b r a l le v e l b y t h e u n io n o f
th e c o m m o n i li a c v e i n s . I t a s ce n d s t o th e T 8 v er te b r a l le v e l, p a ss in g t h r o u g h t h e d i a p h r a g m a n d en te r i n g th e h ea r t

08-May-15
Page 147 of 159
a l m o st s im u lt a n e o u s l y. I t d r a i n s p o o r l y o x y g e n a t ed b l o o d f r o m t h e b o d y i n f e r i o r to t h e d i a p h r ag m . T h e I V C r e c e iv e s t h e
d r a in a g e o f t h e a b d o mi n a l v is c er a i n d ir e c tl y vi a th e p o r ta l v ei n , li v er , an d h e p a t i c v e in s. E x ce p t f o r th e h ep a ti c v e i n s , th e
t r i b u ta r i e s o f th e I V C m o s tl y c o r r e s p o n d to t h e la t e r a l p a i r e d v is c e r a l a n d p o st e r o l at e r a l p ai r e d p a r i e t al b r a n ch es o f th e
a b d o m in a l a o r t a . T h r e e co l l a te r a l r o u t e s ( tw o i n vo l v in g th e an te r i o r a b d o m i n a l w a l l, a n d o n e i n v o lv i n g t h e v e r te b r a l c an a l)
a r e a v a il a b l e to r e t u r n b lo o d t o th e h e a r t w h e n t h e I V C i s o b st r u ct e d .
L y m p h a t ics o f th e Po s te r ior Ab d o m in a l W a ll
L y m p h a ti c v e s se l s a n d ly m p h n o d e s l i e a l o n g th e a o r t a , I V C , a n d il i a c v e ss e ls ( Fi g . 2 . 7 8A ). T h e c o m m o n i li a c l y m p h n o d e s
r e c e iv e ly m p h fr o m t h e e x te r n a l a n d i n t e r n a l il i a c l y mp h n o d es . L y m p h f r o m t h e co m m o n i l ia c l ym p h n o d e s p a ss e s t o th e
r i g h t a n d le f t lu mb a r ly m p h n o d e s. L ym p h f r o m th e a l im e n t a r y tr a c t, l i v er , s p l e e n , a n d p a n c r e as p a s se s al o n g th e c e li a c
a n d su p e r i o r an d i n f e r i o r me s e n t er ic a r te r i e s t o th e p r e ao r ti c l y m p h n od e s ( ce l ia c a n d s u p e r i o r a n d i n fe r i o r
P .3 42
m e s en te r i c n o d e s ) s ca t te r e d a r o u n d t h e o r i g in s o f t h e s e a r t e r ie s f r o m t h e a o r t a . E f f e r e n t v e s se l s f r o m t h e se n o d e s f o r m
t h e i nt e s ti n a l l y m p h a ti c tr u n k s , w h i c h m a y b e s i n g l e o r mu l ti p l e, a n d p a r t ic i p a te i n t h e co n f lu e n c e o f l y mp h a t ic tr u n k s
t h a t g i ve s r is e to t h e th o r a ci c d u c t ( Fi g . 2 . 7 8 B ) .
F ig ur e 2 . 7 8. L ym p h a ti c d r a i n ag e o f p o s t e r i o r a b d o m i n a l w a l l a n d l y m p h a ti c tr u n k s o f a b d o m e n. A . T h e
p a r i e ta l ly m p h n o d e s a r e s h o w n . T h e e x te r n a l i li a c , co m m o n i l ia c , a n d l u m b a r ( a o r ti c ) l ym p h n o d e s li e i n a co n ti n u o u s
c h a in a lo n g th e ab d o m in a l a o r t a a n d i ts te r m i n a l b r a n c h e s , r e ce i v in g ly m p h f r o m t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l a s w e l l
a s t h e e f f er en t d r ai n ag e o f l y mp h n o d es o f th e a b d o m in a l v i sc e r a an d l o w e r li m b s . B . T h e ab d o m in a l l y m p h a t ic tr u n k s
a r e sh o w n . T h e th o r a ci c d u c t b e g i n s p o s te r i o r t o th e a o r t a at t h e a o r ti c h ia t u s a s a c o n v e r g e n c e o f l y m p h a t ic tr u n k s
th a t m a y o r ma y n o t ta k e th e f o r m o f a ch y le c is te r n . T h e c o n v e r g i n g l y mp h a t ic tr u n k s i n cl u d e t h e p a i r e d lu m b a r
l ym p h tr u n k s , th e i n t e st i n a l l y m p h a t i c t r u n k( s) , a n d a p a i r o f d e sc e n d in g th o r a ci c ly m p h a t i c t r u n ks . A l l l y m p h a t ic
d r a i n a g e f r o m th e l o w er h a lf o f th e b o d y co n ve r g es i n t h e a b d o m e n t o e n te r t h e b e g i n n in g o f th e t h o r a c ic d u ct . T h e
th o r a ci c d u c t c o n d u c ts it t o t h e c o n v e r g e n c e o f t h e l e ft i n t er n a l j u g u l a r a n d s u b c l a vi a n v e in s ( l ef t v en o u s a n g l e )
w h er e t h e l ym p h e n t er s t h e ve n o u s sy s te m .
T h e r ig h t a n d l ef t lu m b a r (c a v al a n d a o r t i c) ly m p h n o d e s li e o n b o t h s id es o f th e I V C a n d a o r t a . T h e s e n o d e s r ec e iv e
l y m p h d i r e c tl y f r o m t h e p o s te r i o r a b d o m i n a l w a l l, k i d n e y s, u r e te r s , t es t es o r o v ar ie s , u t er u s , an d u t e r i n e tu b e s. T h e y a l s o
r e c e iv e ly m p h fr o m t h e d e s ce n d in g c o lo n , p e lv i s, a n d l o w e r li m b s th r o u g h th e i n f e r i o r m e se n t e r i c a n d co m m o n il i a c
l y m p h n o d e s . E f f e r e n t ly m p h at i c v e ss e l s f r o m th e l a r g e l u m b a r l y mp h n o d es f o r m th e r i g h t a n d le f t lu m b a r ly m p ha t i c
t ru nks .
T h e in f er i o r e n d o f t h e t ho r a ci c d u ct l ie s an te r i o r t o t h e b o d ie s o f t h e L 1 a n d L 2 ve r t e b r a e b e tw ee n th e r i g h t c r u s o f th e
d ia p h r a g m a n d t h e a o r ta . T h e th o r a ci c d u c t b e g i n s w i t h th e co n ve r g en ce o f th e ma i n l y m p h a t ic d u c t s o f t h e a b d o m e n ,
w h i ch in o n l y a s m al l p r o p o r t i o n o f in d i v id u a ls ta k e s t h e f o r m o f th e c o m m o n l y d ep ic t ed , th in -w al l e d sa c o r d i la t i o n , th e
c h yl e ci s t er n ( L . c is te r n a ch yl i ) ( Fi g . 2 . 7 8 ) . C h y le c is te r n s v a r y g r e a tl y in si z e a n d sh a p e . Mo r e o f t e n th e r e i s m er e l y a
s i mp le o r p l e x if o r m c o n v e r g e n c e a t th is l ev e l o f t h e r i g h t a n d l e f t l u m b a r l y m p h a t ic tr u n k s , th e i n te s ti n a l ly m p h t r u n k (s ),
a n d a p a ir o f d e sc e n d i ng th o r a c i c l y m p h a t ic tr un k s , w h i c h c a r r y l y m p h f r o m t h e lo w e r si x i n te r c o st a l s p a c es o n e a c h
s i d e . C o n s e q u en tl y , e ss e n t ia l ly a l l t h e l ym p h a ti c d r a in a g e f r o m t h e l o w e r h a l f o f th e b od y ( d e e p l ym p h a ti c d r a in a g e
i n f e r i o r to t h e l e ve l o f t h e d i a p h r a g m , a n d a l l s u p er f i c ia l d r a i n a g e i n f e r io r t o t h e le v e l o f t h e u m b i l ic u s ) c o n v e r g e s in th e
a b d o m en to e n t e r th e b eg in n i n g o f t h e th o r a ci c d u c t . T h e th o r a ci c d u c t a s ce n d s t h r o u g h t h e a o r t ic h i a tu s i n t h e d i a p h r ag m
i n t o th e p o st e r i o r me d i a s ti n u m , w h e r e i t c o ll e ct s mo r e p a r i e t al a n d v i sc e r a l d r a in a g e , p a r ti c u l a r l y f r o m th e le f t u p p e r
q u a d r a n t o f th e b o d y . T h e d u ct u l ti m a te l y e n d s b y e n te r i n g t h e v en o u s sy s te m a t t h e j u n ct io n o f th e l e f t s u b c l a vi a n an d
i n te r n a l ju g u l a r ve i n s ( t h e le f t ve n o u s a n g le) .
P .3 43

08-May-15
Page 148 of 159
L ym p h a ti c d r a in a g e f r o m t h e a b d o mi n a l v is c er a c o u r s e s r e t r o g r a d e a l o n g t h e r a m if i c at i o n s o f t h e t h r e e u n p a ir e d v i sc e r a l
b r a n c h e s o f t h e a b d o m i n a l a o r ta . L y m p h at i c d r ai n ag e f r o m t h e a b d o m i n a l w a ll m e r g e s w it h t h a t f r o m t h e l o w e r l im b s ,
b o th p a th w a y s f o l lo w i n g t h e a r te r i a l s u p p l y r e t r o g r a d e f r o m th o se p a r t s. U l t im a t e ly , a ll l ym p h a ti c d r a i n a g e f r o m
s t r u c tu r e s i n f e r i o r to t h e d i a p h r ag m, p lu s t h a t d r a i n i n g f r o m t h e lo w e r si x i n te r c o st a l s p a c es v ia t h e d e s ce n d in g th o r a ci c
l y m p h a t i c t r u n ks , e n t e r s t h e b e g i n n in g o f th e t h o r a c i c d u ct a t t h e T 1 2 l ev e l , p o st e r i o r to t h e a o r ta . T h e o r ig i n o f t h e
t h o r ac i c d u c t m a y t a k e t h e f o r m o f a s a cc u l a r c h y le c is t er n .
M e d i c a l I m a g ing o f t he A b d o m en
R a d io g r a p h s o f t h e a b d o m e n d e m o n s t r a te a b n o r m a l a n a to m i c al r e l a ti o n s h i p s o f o r g a n s su ch as th o se r e s u l ti n g f r o m
t u m o r s . R a d io g r ap h s a ls o d e m o n s tr a t e g a s a n d ca l ci f i ca t io n s i n t h e i n t es t in e. A b n o r m a l in te s ti n a l g a s p a tt e r n s in d i ca t e a
d il a t ed la r g e i n t e st in e an d i n t es t in a l p e r f o r a t i on . T h e a n a t o m y o f t h e e so p h a g u s a n d a l i m en ta r y t r a ct ca n b e d em o n st r a te d
r ad io g r a p h i c al l y a f t e r th e s w a l l o w i n g o f b a r iu m m e a l , a co n tr a s t m e d i u m c o mp o se d o f a m ix t u r e o f b a r i u m su lf a t e an d
w a te r . E xa m i n a t io n s o f t h e a li m e n t ar y t r a ct a r e p e r f o r m ed w i th fl u o r o sc o p i c g u i d a n c e, s u p p l em e n te d b y c in er ad io g r a p h y
o r v i d e o t ap e a n d r a d i o g r a p h s. T h e se p r o c e d u r e s e n a b l e t h e r a d i o l o g i st to d e t e ct a b n o r m a l it i es o f th e e s o p h ag u s , st o m a ch ,
a n d i n t es t in es a s w e ll a s l e si o n s i n a d j a ce n t s tr u ct u r e s th a t d i s p l ac e th e se o r g a n s . M o st e a r ly k n o w le d g e c o n c e r n i n g t h e
s h ap e, p o si t io n , a n d m o v em e n t s o f t h e e s op h a g u s, s to m a c h , a n d in te s ti n e s ca m e f r o m b a r iu m st u d i e s .
P e r i s ta l ti c w a v es i n th e es o p h ag u s a p p e a r a s r i n g -l ik e co n tr ac t io n s t h a t p r o p e l th e b ar i u m t o w a r d t h e s to m a c h (F i g . 2 . 7 9 ) .
O n ce t h e st o m a ch is d i st e n d e d , c i r cu l ar p er is ta l t ic w a v e s b e g i n i n t h e b o d y o f t h e st o m a ch a n d s w e e p to w ar d th e p yl o r i c
c a n a l , w h e r e t h e y st o p . G a s i n t h e f u n d u s o f th e s t o ma c h i s c l ea r l y v is ib le s u p e r i o r t o t h e b a r i u m s h a d o w (F ig . 2 . 8 0A ) .
W h e n t h e p y lo r ic sp h i n c te r o p e n s a n d cl o se s , th e p r o x im a l p a r t o f t h e d u o d en u m e x p a n d s to f o r m t h e a m p u l la ( d u o d e n a l
c a p ) . T h e o u t l in e o f t h e b a r i u m i n t h e su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d en u m i s s m o o th ; i n o t h e r p a r t s, t h e o u t l in e h a s a f e a th er y
a p p e a r a n c e b ec a u s e o f t h e c ir c u l a r f o l d s i n t h e d u o d e n u m ( Fi g . 2 . 8 0 B & C ) .
T o ex a m in e th e c o l o n , a b a r i u m e ne m a i s g iv e n a f t e r th e b o w e l i s c l ea r e d o f f e c al m a te r i a l b y a c le a n s i n g e n e m a .
R a d i o g r a p h s s h o w t h e t yp ic a l h a u s tr a ( Fi g . 2 . 8 1 ). T h e s i n g l e -c o n t r a st e x am i n a t io n s o f t h e co l o n s h o w it s va r i o u s p a r t s;
t h e d i l a te d r e c t u m i s w e l l i ll u st r a te d . I n ch r o n i c s t ag es o f co l i ti s (i n f l a mm a t io n o f th e c o lo n ), t h e m u c o s a a t r o p h ie s an d
t h e t y p ic a l p a tt e r n o f th e h a u s tr a d is a p p e a r s . T h e o u t l in e o f t h e h a u s t r a is a cc e n t u a t ed b y t h e d o u bl e- c o n t r a st me t h o d :
t h e p a t i en t e v a cu a te s th e b a r i u m a n d a ir i s i n je c te d t h r o u g h t h e a n a l ca n a l t o d i st e n d t h e co l o n t h a t is st i ll l in e d w i th a
t h i n l a y e r o f b a r iu m ( Fi g . 2 . 8 1 B ) . MR I ca n al s o b e u s ed t o s tu d y t h e i n t e st in e s. T h i s i m ag in g p r o c e d u r e i s p ar ti cu l ar ly
e f f e c ti v e a f t er d o u b l e -c o n t r a s t r a d i o g r a p h ic s tu d ie s w h en th e s t r u c tu r e s a r e st i ll d i st e n d ed w i th a i r ( Fi g . 2 . 8 1C ).
A w i d e va r i e ty o f r a d i o g r a p h ic m et h o d s a r e a v ai l a b l e f o r s tu d y in g t h e st r u c t u r e a n d f u n c ti o n o f t h e b i le p a s sa g e s a n d
g a ll b l a d d e r c li n i c a ll y , e ac h w it h i t s o w n cr i t er ia , a d v a n t a g e s, a n d d i sa d va n ta g e s . R a d i o g r a p h ic e x am i n a t io n o f th e b i l i ar y
d u c ts a t t h e ti m e o f su r g e r y ( p r e o p e r a t i ve c ho la n g io g r a p hy ) is a n i mp o r ta n t p r o c e d u r e f o r a l l p a ti e n t s u n d e r g o i n g
c h o le c ys t ec t om y t o d e te r m i n e th e p r es e n c e a n d l o ca t io n o f st o n e s i n t h e b i l ia r y t r a ct , th a t a l l c a l cu li h a v e b e en r e mo v e d ,
a n d t h a t n o o th er o b st r u c t io n s a r e p r e s en t ( Fi g . 2 . 8 2 A ). A tu b e i s im p l a n t e d d i r e ct l y i n t o th e b il i a r y d u c t s ys t em t o in j ec t
r ad io p a q u e d y e .
E nd o s c o p i c r e tr o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ( E R C P ) h a s b e c o m e a s ta n d a r d p r o c e d u r e f o r t h e d i a g n o s i s o f b o t h
p a n c r e at i c a n d b i li a r y d is e a se ( Fi g . 2 . 8 2B ). F ir st , a fi b e r o p t i c e n d o sc o p e i s p a s se d t h r o u g h t h e m o u t h , e s o p h a g u s , an d
s t o m ac h . T h e n t h e d u o d en u m i s e n t e r e d a n d a c a n n u la i s i n se r t ed in to t h e m a jo r d u o d e n a l p a p i l la a n d ad va n ce d u n d e r
f l u o r o sc o p i c c o n t r o l i n to t h e d u c t o f c h o i c e ( b i le d u ct o r p a n c r e a ti c d u c t) f o r in j ec t io n o f r ad io g r a p h i c c o n t r a s t m e d i u m .
O n e r ad io g r a p h i c m e t h o d o f s tu d y in g th e an a to m y a n d f u n c ti o n o f th e g a ll b l a d d e r h as b e e n u se d f o r m o r e th a n 8 d e c a d e s
( F ig . 2 . 8 2 C ) . T h i s p r o c ed u r e , o r a l o r i n tr a v e n o u s c ho le c y s to g r a p h y , i s a te s t o f g a l l b la d d e r f u n c t io n an d a l so
d e mo n st r a t es i ts lo c a ti o n a n d sh a p e . T h i s p r o ce d u r e h a s la r g e l y b e en r e p l ac e d b y u l t r a so n o g r a p h y a n d
c h o l e s ci n t i g r a p h y. T h e la t te r i s a d y n a mi c fu n c ti o n t e st , i n m a n y w a y s s i mi l a r to c h o l e cy s to g r a p h y ; h o w e v er , r ad io a c ti v e
t r a c er a n d m a r k er c o m p o u n d s ar e u se d .

08-May-15
Page 149 of 159
F i g u r e 2. 7 9 . R a d io g r a p h o f e s o p ha g us a f t er s w a l l o w i ng b a r i u m m e a l. I n th is le f t p o st e r i o r o b l iq u e (L P O ) vi e w ,
n o t e th e n o r m a l co n st r i ct io n s ( im p r e s si o n s ) ca u s e d b y th e ar ch o f t h e a o r t a a n d le f t ma i n b r o n c h u s. T h e
p h r e n i c a m p u ll a , w h ic h i s s e e n o n l y r a d i o g r a p h i c a ll y , is th e d i st e n s ib l e p a r t o f t h e e so p h a g u s, l y in g j u s t s u p e r i o r t o
t h e d i a p h r a g m . ( C o u r te s y o f D r . E . L . L a n s d o w n , P r o f es s o r o f M e d i c al I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n t o , T o r o n t o , O N ,
C an a d a . )
F i g u r e 2. 8 0 . R a d io g r a p hs o f s to m a ch , s m a l l i n te s ti n e , an d g a l lb l ad d e r . A . O b s e r ve t h e p e r i st a lt i c w av e i n th e
s to m a c h a n d t h e l o n g i t u d i n a l g a s tr i c f o l d s (r u g a e ) o f m u c o u s m em b r an e . (A , C o u r t e sy o f Dr . J. H e l s in , T o r o n t o , O N ,
C an a d a . ) B . T h e s to m a c h a n d s m a ll i n t es t in e w e r e i m a g e d a f te r a b a r i u m m e a l. O b s e r v e t h e p e r i st a l ti c w a ve
( a r r o w h e a d s ) , p y lo r u s, a m p u ll a (d u o d e n al c ap ), a n d th e f e a t h e r y ap p e a r a n c e o f t h e b a r i u m i n th e sm a l l i n t e st in e .
A l s o o b se r v e th e r e l a ti o n sh ip o f t h e g a l lb la d d er t o th e am p u l la i n t h e su p e r i o r p a r t o f t h e d u o d e n u m . C . T h is
r a d i o g r a p h d e m o n s tr a t e s t h e p y l or ic r e g i o n o f th e s t o ma c h a n d th e s u p er io r p a r t o f th e d u o d e n u m . (B a n d C ,
C o u r t es y o f D r . E . L . L a n s d o w n , P r o f e ss o r o f Me d i c a l I m a g i n g , U n i ve r s i ty o f T o r o n t o , T o r o n t o , O N , C an a d a . )

08-May-15
Page 150 of 159
F i g u r e 2. 8 1 . B a r i um e n e m a e x a m i na t i o n o f c o l o n a nd M R I st u d y o f in t es t i ne . A . I n th i s s in g l e -c o n t r a st st u d y,
b a r i u m c a n b e s ee n c o a t in g th e w a ll s o f t h e c o lo n d i st e n d e d w it h a i r , g i vi n g a v i v id v i e w o f th e m u co s a a n d h a u st r a .
A , a s ce n d i n g c o lo n ; C , ce c u m ; D , d e s ce n d in g c o lo n ; G , si g m o i d c o lo n ; H , h e p a ti c o r r ig h t c o l ic f le x u r e; R , r e c tu m ; S ,
s p l en i c o r l e ft c ol i c f l e xu r e ; T , t r a n s v e r se c o lo n ; U , h a u st r a . ( C o u r t e sy o f D r . C . S . H o , P r o f es s o r o f M e d i ca l I m a g i n g ,
U n i v e r si t y o f T o r o n to , T o r o n t o , ON , C a n a d a. ) B . I n th is d o u b le - co n tr a s t s t u d y , b a r i u m h as f i ll e d th e co l o n . O b s e r v e
t h e le v e l o f t h e r i g h t co l i c f l e xu r e . (C o u r t e sy o f Dr . E . L . L a n s d o w n , P r o f e ss o r o f M ed ic a l I m a g i n g , U n i v er s i ty o f
T o r o n to , T o r o n t o, O N , C a n a d a . ) C . A co r o n a l M R I of t h e l o w e r th o r a ci c ca g e a n d ab d o m e n i s s h o w n . (C o u r t e sy o f Dr .
W . K u c h a r c zy k , P r o f es s o r a n d C h a i r o f M e d i ca l I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n to , a n d C l i n i ca l Di r e c to r o f T r i - H o sp it a l
R e s o n a n ce C e n tr e , T o r o n to , O N , C a n a d a . )

08-May-15
Page 151 of 159
F i g u r e 2. 8 2 . R a d io g r a p hs o f b i l e p a s s a g e s a n d g a ll b la d d e r . A . A f t er a n o p e n - in ci s io n ch o le c ys t ec t o my , c o n t r a st
m e d i u m w a s in je c te d t h r o u g h a T t u b e i n s e r te d i n t o th e b i le p a s sa g e s . (C o u r t e sy o f Dr . J . H e l si n , T o r o n t o , O N ,
C an a d a . ) B a nd C . E n d o s c o p ic r e tr o g r a d e ch o la n g i o g r a p h y s tu d i es o f th e g a ll b l a d d e r a n d b il e p a s sa g e s ar e s h o w n .
T h e c y st i c d u ct u s u a l ly l ie s o n t h e r i g h t si d e o f th e c o m m o n h e p a t i c d u ct a n d j o i n s it j u s t s u p e r i o r t o t h e s u p e r i o r
p a r t o f th e d u o d e n u m . (C o u r t e sy o f Dr . G . B . H ab er , A ss i st a n t P r o f es s o r o f M e d i c in e, U n iv e r s it y o f T o r o n t o , T o r o n t o ,
O N, C a na da .)

08-May-15
Page 152 of 159
F i g u r e 2. 8 3 . I n t r a v en o u s ur o g r a m ( p ye l o g r a m ) . T h e c o n t r a s t m e d i u m w a s in je c te d i n t r a v e n o u s l y a n d w a s
c o n c e n tr at e d a n d e x c r e te d b y t h e ki d n e ys . T h i s A P p r o j e ct io n sh o w s th e c a l ic e s, r e n al p e l ve s , a n d u r e te r s o u t li n e d b y
t h e co n tr a s t m e d i u m f i ll i n g t h e i r lu m in a . N o t e t h e d i f f er en ce i n s h a p e a n d l e v el o f th e r en a l p e l v e s a n d t h e
c o n s tr i c ti o n s a n d d il a ti o n s i n th e u r e te r r e s u l t in g f r o m p e r is ta l t ic co n tr ac t io n s o f t h e ir s m o o th m u s cl e w a l ls . T h e
a r r o w s i n d i c a te n a r r o w in g o f th e l u me n r es u l t in g f r o m p e r is t a lt ic c o n t r a ct io n s. ( C o u r t es y o f D r . J o h n C a m p b e ll ,
D e p a r tm e n t o f Me d i c a l I m a g i n g , S u n n y b r o o k Me d i c a l C en tr e, U n iv e r s it y o f T o r o n t o , T o r o n t o , O N , C a n a d a . )
T h e r a d i o lo g ic a l a n at o m y o f t h e k id n e y s a n d u r e te r s c an b e ex a m i n e d b y i nt r a v e no us ur o g r a p h y, o r p y e lo g r a p h y ( Fi g .
2 . 8 3 ). T h e ki d n e ys e xc r e t e a n i n tr a v e n o u s l y i n j e c te d c o n t r a st m e d iu m . I n r e t r o g r a d e p y e l o g r a p h y , th e c o n t r a st m e d iu m
i s in j ec t ed in to t h e u r e t er s a n d as c en d s to f i ll th e p e lv e s a n d ca l i ce s o f t h e k i d n e y s.
U l tr a s o u n d , C T s ca n s , a n d M R I s a r e a ls o u s e d to e x a mi n e t h e a b d o m i n a l vi s ce r a ( Fi g s . 2 . 8 4 , 2 . 8 5 , 2 . 8 6 , 2 . 8 7 , a n d
2 . 8 8 ). B e ca u s e M R I s p r o v id e b e t te r d i f f e r e n t ia t io n b e tw e en so f t ti s su es , i ts im a g e s a r e m o r e r e v e al i n g . A n i ma g e i n
v i r t u a l ly a n y p l a n e ca n b e r ec o n s t r u c te d a f t er s c a n n i n g is co m p l e t ed .
A b d o m in a l a r te r i o g r a p hy , r a d i o g r a p h y a f t e r th e i n j e c ti o n o f r a d i o p a q u e m a t er i a l d i r ec t ly i n t o t h e b l o o d s t r ea m , d e t e ct s
a b n o r m a l it ie s o f th e a b d o mi n al a r t er i e s , su ch as b l o o d c lo t s ( Fi g . 2 . 8 9 A ). A n g i o g r a p h i c s tu d i es m a y a l so n o w b e
p e r f o r me d u si n g MR A ( ma g n e ti c r es o n a n ce a n g io g r ap h y ) ( Fi g . 2 . 8 9 B & C ) . Nu c l ea r s c a n ni n g i s u se f u l f o r d e te c ti o n o f
l o w er G I h e m o r r h ag e . A p o s it iv e n u cl e a r sc a n m a y b e f o l l o w e d b y a r te r i o g r a p h y .

08-May-15
Page 153 of 159
F i g u r e 2. 8 4 . U lt r a s o u n d s ca n o f a b d o m e n . A . T h e o r i e n t a ti o n d r a w i n g s d e m o n s tr a t e th e p l a c em e n t o f th e
t r a n s d u c e r o n t h e a n t er io r a b d o mi n a l w a l l . T h e tr an sv e r s e a n a to m i ca l se c ti o n ( B ) an d u l t r a so u n d s ca n ( C) o f t h e
l iv e r d e m o n s tr at e th e h e p a ti c ve i n s . (C o u r t e sy o f Dr . A . M. A r e n s o n , A s si s ta n t P r o f e ss o r o f M ed ic a l I m a g i n g ,
U n i v e r si t y o f T o r o n to , T o r o n t o , ON , C a n a d a. )

08-May-15
Page 154 of 159
F i g u r e 2. 8 5 . U lt r a s o u n d s ca n s o f a b d o m e n. A . A t r a n s ve r s e sc a n t h r o u g h t h e ce l ia c tr u n k i s s h o w n . B . A
t r a n s ve r s e sc a n t h r o u g h t h e p a n c r e a s i s s h o w n . C . A s a g i tt a l s ca n th r o u g h th e a o r t a is s h o w n . (C o u r t e sy o f Dr . A . M.
A r e n so n , A ss i st a n t P r o f es s o r o f M e d i c al I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n t o , T o r o n t o , O N , C a n a d a . )

08-May-15
Page 155 of 159
F i g u r e 2. 8 6 . T r a ns v e r s e M R I s o f a b d o m e n. ( C o u r te s y o f D r . W . K u ch a r cz y k, P r o fe s so r a n d C h a ir o f M e d i ca l
I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n t o , a n d C li n i c al D ir e c to r o f T r i - H o s p i ta l R e so n a n c e C e n t r e , T o r o n t o , O N , C a n ad a . )

08-May-15
Page 156 of 159
F i g u r e 2. 8 7 . M R I s t ud i e s o f a b d o m e n a nd p e l vi s . B o t h c o r o n a l ( A ) s a g i tt a l ( B ) s c a n s ar e s h o w n . N o t e th at th e
l o ca t i on o f th e p la n e o f s ec t io n B is s h o w n in p a r t A , an d v ic e ve r s a . (C o u r t e sy o f Dr . W . K u c h a r c z yk , P r o f e s so r a n d
C h a i r o f M e d i ca l I m a g i n g , U n iv e r s it y o f T o r o n to , a n d C l i n i ca l Di r e c to r o f T r i -H o sp it a l R e so n an ce C en tr e, T o r o n t o , ON ,
C an a d a . )

08-May-15
Page 157 of 159
F i g u r e 2. 8 8 . C T s c a ns o f a b d o m e n a t p r o g r e s s i ve l y l o w e r l e v e ls s ho wi n g v i sc e r a a nd b l o o d ve s s e ls .
( C o u r te s y o f D r . T o m W h i te , D e p a r tm e n t o f R a d i o l o g y , T h e H e a l th S ci e n c e s C en te r , U n iv e r s it y o f T e n n e ss e e ,
M e mp h i s, T N . )

08-May-15
Page 158 of 159
F i g u r e 2. 8 9 . A r t e r i o g r a m a nd a n g io g r a m s . A . Fo r t h i s c o n v e n t i o n a l ( r a d i o g r a p h ic ) su p e r io r m e s en te r i c
a r t er io g r am , r a d io p a q u e d y e w a s i n j e ct e d i n t o th e a r t e r y b y m e a n s o f th e c a th e te r i n t r o d u c e d i n t o t h e f e m o r a l a r t e r y
a n d ad va n ce d t h r o u g h t h e i li a c a r t e r i es a n d a o r t a to t h e o p e n i n g o f t h e S M A . ( C o u r te s y o f D r . E . L . L a n s d o w n ,
P r o f e ss o r o f M ed ic a l I m a g i n g , U n i v er s i ty o f T o r o n t o , T o r o n to , O N , C a n a d a . ) B a nd C . T h e se c o r o n a l MR a n g i o g r a m s
d e m o n s t r a te a b d o m i n a l ve n o u s a n a to m y . B o t h s h o w t h e f o r m a ti o n o f t h e p o r t al v e in fr o m t h e s u p e r i o r m e se n t e r i c
v e in (S M V) a n d s p l e n i c v e in . I n p a r t B , t h e in f e r io r m e s en te r i c ve i n ( I M V ) i s a t r ib u t ar y o f t h e sp le n i c ve i n , c l o se to
t h e sp le e n . I n p a r t C , t h e i n f e r i or me s e n t er i c ve i n e n t e r s t h e j u n ct i o n o f th e s u p er io r m e se n te r i c a n d sp le n ic ve i n s .
P .3 44
P .3 45
P .3 46
P .3 47
P .3 48
P .3 49
P .3 50
P .3 51
P .3 52
P .3 53
P .3 54
Re fere nce s and Suggested Re adings

A g u r A M R , Da l le y A F : G r a n t 's A t la s o f A n a to m y , 1 1 th e d . B a l ti m o r e , L i p p i n c o tt W i ll i am s & W il k in s, 2 0 0 5 .
B eh r m a n R E , K l ie g m a n R M , Je n s o n H B (e d s ) : N e l so n T e xt b o o k o f P e d i a t r ic s , 1 6 t h e d . P h il a d e l p h i a , S a u n d e r s , 2 0 0 0 .
B ic k le y L S , S z i la g y i P G: B a t es ' G u id e t o P h y si c al E x a m i n a ti o n a n d H i st o r y T a ki n g, 8 t h e d . B a l t im o r e , L i p p i n c o t t
W i l li a m s & W i l ki n s , 2 0 0 3 .

08-May-15
Page 159 of 159
C a n t li e J: O n a n e w a r r a n g e m en t o f t h e r i g h t a n d l e f t l o b e s o f t h e li v e r . J A n a t P h ys i o l [ L o n d ] 3 2 :i v , 1 8 9 8 .
C h e n g Y F, H u a n g T L , C h en C L , C h e n T Y , H u a n g C C , K o S F , Y a n d B Y , L e e T Y : V a r i a ti o n s o f th e m i d d l e a n d i n f e r i o r r i g h t
h e p a ti c ve i n : A p p l i ca t io n in h e p a t ec t o m y. J C l i n U lt r a s o u n d 2 5 :1 7 5 , 1 9 9 7 .
C o t r a n R S , K u m a r V , C o ll i n s T : R o b b i n s P at h o l o g i c al B a s is o f D i s ea s e, 6 t h e d . P h i l a d e lp h i a , S a u n d e r s, 1 9 9 9 .
D a s el e r E H , A n s o n B J , H a m b l e y W C , R e i m an n A F : T h e cy s ti c a r t e r y a n d c o n s ti tu e n t s o f th e h e p a ti c p e d i cl e . S u r g
G y n e c o l O b s t et 8 5 :4 7 , 1 9 4 7 .
E l li s H : C li n i c a l A n a to m y : A R e vi s io n a n d A p p li e d A n a t o m y f o r C li n ic a l S t u d e n ts . 8 th e d . Ox f o r d , B la c k w e ll S c ie n ti f i c,
1 99 2.
F r u c h a u d H : A n a t o m ie c h i r u r g ic a le s d e s h er n i es d e l 'a i n e . P a r i s, D o in , 1 9 5 6 . [C it e d i n S k a n d a l a k is L J, G a d a c z T R ,
M a n sb e r g er A R Jr , Mi t ch el l W E J r , C o l b o r n G L , S ka n d a la k i s J E : Mo d er n H e r n i a R e p a i r : T h e E m b r y o l o g i ca l a n d
A n a t o mi c a l B a s i s o f S u r g e r y. N e w Y o r k , P a r th en o n , 1 9 9 6 . ]
M a g e e D F, D al l e y A F : D i g e st io n a n d t h e S t r u c tu r e a n d F u n c t io n o f t h e G u t [K a r g e r C o n t i n u i n g E d u ca t io n S e r i es , V o l .
8 ]. B a se l , K a r g e r , 1 9 8 6 .
M o o r e K L , P er s a u d T V N : T h e D e v e lo p in g H u m a n . C l in ic a l ly O r i en te d E m b r y o lo g y, 7 th ed . P h i la d e l p h ia , W B S au n d er s ,
2 00 3.
M o o r e K L , P er s a u d T V N , S h io t a K : C o l o r A tl a s o f C li n ic a l E mb r y o lo g y , 2 n d e d . P h il a d e l p h i a , S a u n d e r s, 2 0 0 0 .
N a f te l J P , H a r d y S G P : V is c er a l m o to r p at h w a ys . I n H a in es D E (e d ) : F u n d a m e n t al N e u r o sc ie n ce, 2 n d e d . N e w Y o r k,
C h u r ch i ll L i vi n g st o n e , 2 0 0 2 .
R o s se C , G a d d u m -R o ss e P : H o l li n sh ea d ' s T e xt b o o k o f A n a to m y , 5 th e d . P h il a d e l p h i a , L i p p i n c o t t- R a v e n , 1 9 9 7 .
S a b i st o n D C J r , L y er l y H ( ed s) : S a b is to n E s se n ti a ls o f S u r g er y , 2 n d e d . P h il a d e l p h i a , S a u n d e r s, 1 9 9 4 .
S ka n d a l ak i s J E , S ka n d a la k i s P N , S ka n d a la k i s J L : S u r g i c a l A n a to m y a n d T e c h n i q u e . A P o ck e t M a n u al . N e w Y o r k,
S pri nge r- Ve rl a g, 19 95 .
S ka n d a l ak i s L J, G a d a cz T R , Ma n sb e r g er A R Jr , Mi t ch el l W E J r , C o l b o r n GL , S ka n d a la k i s J E : Mo d er n H e r n i a R e p a i r . T h e
e m b r y o l o g y o f an a to m i ca l b a s is o f su r g e r y . N e w Y o r k , P a r th e n o n , 1 9 9 6 .
S o p e r DF : U p p e r g e n i ta l tr a c t i n f e c ti o n s . I n C o p e l an d L J (e d ) : T e x tb o o k o f G y n e co l o g y , 2 n d e d . P h i l a d e lp h i a,
S a u n d er s, 2 0 0 0 .
S w a r t z M H : T e xt b o o k o f P h y si c al D ia g n o si s , H i st o r y an d E x a m in a ti o n, 4 th e d . P h i la d el p h ia , S au n d e r s , 2 0 0 1 .
T o w n s e n d C M , B e a u c h a m p R D , E v e r s B M, M a t to x K L : S a b i st o n T e x t b o o k o f S u r g e r y , 1 6 th ed . P h i la d e l p h ia , S a u n d e r s ,
2 00 1.
W il l ia m s PL , B a n n is te r L H , B e r r y MM , C o ll i n s P , Dy so n M , Du ss e k J E , F er g u s o n M W J ( e d s ): Gr a y ' s A n a to m y , T h e
A n a t o mi c a l B a s i s o f M ed ic i n e a n d S u r g e r y , 3 8 th B r i ti sh e d . N e w Y o r k , C h u r c h i l l L iv i n g s t o n e , 1 9 9 5 .

08-May-15

Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 2. Abdomen

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition - 2. Abdomen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Overview: W alls, Cavities, Regions, and Planes

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Anterolateral Abdominal W all

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Fascia of the Ante rolate ral Abdominal Wall

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Cl ini ca l S ign if ica n ce o f F as ci a an d F a sc ia l S p a ce s o f Ab d o m in al W al l

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Muscles of the Anterolateral Abdominal W all

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Nerves of the Anterolateral Abdominal W all

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

hy poc hon dri a c re gi ons

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Vessels of the Anterolate ral Abdominal Wall

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Inte rnal Surface of the Anterolateral Ab dominal Wall

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy

Printed with FinePrint trial version - purchase at www.fineprint.com

Ovid: Clinically Oriented Anatomy