You are on page 1of 1

UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291
Email: rsua@unair.ac.id, website: www.rumahsakit.unair.ac.id

No RM
No Reg
Nama
Jenis Kelamin
Umur

:
:
:
:

DISCHARGE PLANNING
Tanggal MRS :

Tanggal KRS

Diagnosa MRS :

Diagnosa KRS :

Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan


Sembuh
Pulang paksa
Meneruskan Berobat Jalan
Lari
Pindah ke Rumah Sakit lain
Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu
b. Tempat

:
:

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)
.....
.
C. Aturan Diet/Nutrisi
.....
.
D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya
.....
.
E. Aktivitas dan Istirahat
.....
.
Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat :
Saat datang :
Saat pulang :
.................lembar
................ lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
...............................................lembar
Lain-lain :

Surabaya, ..
Pasien / Keluarga

Perawat

(
Mengetahui
Dokter

You might also like