UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

FACULTAD DE INFORMATICA Y ELECTRONICA

INGENIERIA BIOMEDICA
Evaluacin
CAMPUS TIQUIPAYA

INSTRUMENTACION II
Informe de Investigacin

TIPOS Y MODOS VENTILATORIOS

Grupo A
Estudiante: Ariel Adrin Carvajal Pardo
Docente: Ing. Marcelo Greby Rojas
Cochabamba 30 de noviembre
Gestin II 2015
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE
INFORME DE INVESTIGACION
INSTRUMENTACION MEDICA II

TIPOS Y MODOS VENTILATORIOS

INTRODUCCION
Durante los ltimos 30 aos, ha habido una explosin de nuevas tcnicas ventilatorias que
presentan una serie desconcertante de alternativas para el tratamiento de pacientes con fracaso
respiratorio agudo sobre todo durante la ltima dcada. Desgraciadamente, aunque el nmero de
opciones disponibles al mdico ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clnicos
bien controlados definiendo el papel especfico para cada uno de estos modos de ventilacin y
comparndolos con otros modos de ventilacin no han aparecido de manera rpida. Adems,
durante los ltimos aos, nuestra comprensin de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la
ventilacin mecnica ha aumentado, junto con las nuevas estrategias por limitar estos efectos
negativos. Los recientes avances en la tecnologa de los microprocesadores han incrementado la
sofisticacin de los ventiladores mecnicos, hecho que ha comportado la aparicin de nuevas
modalidades ventilatorias.
Los ventiladores, adems de permitir suplir las necesidades de un grupo ms variado de
pacientes, proporcionan unas amplias capacidades de monitorizacin del paciente y del sistema,
hecho que repercute en la seguridad del paciente, siempre que el equipo asistencial conozca sus
prestaciones y valore de forma eficaz la interaccin paciente-ventilador.
No existe acuerdo en la actualidad para protocolizar un patrn nico de ventilacin para todas las
afecciones pulmonares o extra-pulmonares que la indican. Como existen diversas alternativas, la
eleccin del modo de Ventilacin Mecnica debe considerar:
a) El objetivo preferente de la Ventilacin Mecnica.
b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carcter agudo o crnico.
c) Si la patologa pulmonar es obstructiva o restrictiva.
d) El patrn ventilatorio y estado hemodinmico del paciente.
Adems, para el mismo enfermo, su situacin clnica y fisiopatolgica vara en el tiempo, por lo
que hay que adaptar a ella el rgimen del respirador.
El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria
del paciente. Luego, seleccionar el modo ms apropiado en consonancia con el estado del
paciente y los objetivos pretendidos con la Ventilacin Mecnica.

Los modos de Ventilacin Mecnica se definen por la variable controlada en dos grandes grupos:
ventilacin volumtrica y ventilacin baromtrica. Posteriormente, las variables de fase deciden si
el modo es controlado, asistido o presin soporte, u otros.
Existe acuerdo general, sin embargo, en los principios que deben guiar el uso de la ventilacin
mecnica:
1. Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiolgicos de la ventilacin
mecnica no tienen que estar en el rango normal. Por ejemplo, a veces puede ser
beneficioso permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la
hiperinsuflacin pulmonar.
2. La sobre distensin alveolar puede causar dao alveolar o barotrauma y las maniobras
para prevenirlo deben instituirse si es necesario. Debe reconocerse que la causa de lesin
pulmonar inducida por el respirador es de causa multifactorial. La presin meseta es el
mejor parmetro, clnicamente aplicable de promedio de la presin alveolar mxima, para
evitar de esa manera la sobredistensin alveolar. La presin meseta alta (>35 centmetros
de H2O) puede causar ms dao en los pacientes que los valores altos de FIO2.
3. La hiperinsuflacin dinmica (HD) (auto PEEP o PEEP intrnseca) a menudo pasa
inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con obstruccin de la
va area. El tratamiento debe dirigirse hacia limitar el desarrollo de la HD y sus
consecuencias adversas en estos pacientes.

TIPOS DE VENTILACION

CMV
La ventilacin mecnica controlada (CMV), tambin denominada ventilacin con presin
positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador, dependiendo de
los parmetros programados, va a liberar una serie de ventilaciones mecnicas a presin
positiva, en unos intervalos de tiempos tambin programados e insuflando un volumen de
aire predeterminado.

En el siguiente grfico podemos ver la curva representativa del modo CONTROLADO.

El ciclo se repite de forma constante segn la pauta previamente ajustada.
En el modo controlado, todo el patrn ventilatorio es determinado por el clnico, siendo el
ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente, es por ello que
suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarn mtodos para "adaptar" al paciente al
rgimen ventilatorio del respirador.
Este modo suele estar indicado en aquellas situaciones en que no sea conveniente o
posible la actividad respiratoria del paciente, como puede ocurrir en el Volet torcico, en la
insuficiencia respiratoria neuromuscular, en situaciones de gran trabajo respiratorio, Status
asmtico y otros.

Ventilacin mecnica Asistida (A M V)

La ventilacin asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de
iniciar la inspiracin, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el propio
paciente de forma tal que al realizar ste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captar la
cada de presin en el circuito que este esfuerzo origina, y en el momento en que supera el
nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflacin inspiratoria, con un volumen de
gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea
mediante el mando del volumen corriente (Vc).

En el modo AMV, el ciclo respiratorio lo marca el paciente, siendo el ventilador el

encargado de suministrar el volumen programado.
En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesar de suministrar aire
al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el disparo del
trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de
sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se cre el modo
ASISTIDO/CONTROLADO -A/CMV

ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV)
En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde podemos
programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija, que se pondr en
funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos inspiratorios capaces de
superar la sensibilidad pautada para que se produzca el disparo de la embolada
inspiratoria. As pues, mientras que el paciente por su propio impulso sea capaz de realizar
un nmero de respiraciones igual o superior a la frecuencia respiratoria pautada, el
ventilador no le proporcionar ninguna respiracin mecnica controlada, pero en el
momento

en

que

descienda

por

debajo

de

dicha

frecuencia el

nmero

de

respiraciones/minuto que el paciente sea capaz de lograr, automticamente se pondr en

marcha el modo controlado.

C: El ventilador al no detectar ningn esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo

CONTROLADO.
A: El ventilador al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo ASISTIDO.
La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de frecuencia o
frecuencia de reserva. El volumen corriente est predeterminado al igual que en el modo
controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estar determinado
por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del paciente o en su defecto por el
Backup.

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )

Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recin iniciada la dcada de los
setenta en nios con Sndrome de Distrs Respiratorio. Poco tiempo despus Downs lo
aplica en los adultos, pero orientado como tcnica de desconexin del paciente al
respirador y a partir de entonces esta tcnica de ventilacin mecnica se generaliza. A
partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV, no solo se utiliza como
tcnica de desconexin, comenzndose a utilizar como alternativa a la ventilacin asistida.

El objetivo de la Ventilacin Mandatoria Intermitente es facilitar el destete del paciente, y

para ello le va a permitir realizar respiraciones espontneas intercaladas entre las

respiraciones mandadas por el respirador.

En el respirador se ajustarn un determinado nmero de respiraciones mandatorias
(mandadas por el respirador con independencia de la voluntad del paciente), las cuales
aplicarn

un

determinado

volumen

corriente

previamente

ajustado,

pero

con

independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones mandatarias,

el paciente tendr la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a
proporcionar un volumen de aire que estar en funcin del gradiente de presin que ste
sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.
En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la
frecuencia respiratoria mandataria (fIMV) multiplicada por el volumen corriente pre
ajustado ms la suma de todos aquellos volmenes que el paciente pueda inspirar en sus
respiraciones espontneas.
En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio,
conservando no obstante el paciente el control sobre la respiracin espontnea, no
existiendo ninguna limitacin de volumen o tiempo.
La IMV present problemas de incoordinacin entre el momento en que se
iniciaba la respiracin mandataria y las respiraciones espontneas, de forma tal que, si el
paciente realizaba una respiracin espontnea, y antes de acabar su tiempo espiratorio se
iniciaba una respiracin mandataria, provocaba un aumento considerable de volumen
corriente y consecuentemente un aumento peligroso de presiones en vas areas, todo lo
cual provocaba la desadaptacin del paciente a este modo.

SIMV - VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

La principal caracterstica consiste en que la mquina se acopla al paciente de forma tal
que no inicia la siguiente ventilacin mandataria hasta que el paciente no termina su ciclo
respiratorio espontneo.

Hoy an nos podemos encontrar ventiladores ms antiguos que solo nos ofrecen
una IMV, y otros que nos proporcionen una SIMV, con o sin ASB. La eleccin del tipo de
respirador estar a cargo del clnico, valorando la necesidad del paciente: no ser igual un
paciente postoperatorio al que le extubaremos en un tiempo mximo de tres o cuatro

horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos que mantener con VM durante
varios das y posiblemente alternar los diferentes modos ventilatorios en funcin de las
necesidades del momento.

Ventilacin controlada a presin. (PCV)

La ventilacin controlada a presin se propone con la finalidad de limitar la presin
alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presin inspiratoria que se desea utilizar,
la frecuencia respiratoria y la duracin de la inspiracin, y son variables el volumen
circulante y el flujo. La limitacin ms destacable es el riesgo de hipoventilacin y los
efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este
motivo, es frecuente asociar la utilizacin de la ventilacin controlada a presin con la
relacin I:E invertida, ya que la prolongacin del tiempo inspiratorio puede de alguna
manera evitar la hipoventilacin.

VENTILACIN MANDATORIA MINUTO

MMV

Es un sistema de ventilacin mandataria, que al igual que sucede en la SIMV, el

paciente puede realizar respiraciones de forma espontnea, tomando el volumen de gas
que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y peridicamente de forma mandataria,
el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen
corriente pre ajustado.
Las emboladas mandatarias, al contrario que la SIMV, no se aplican con
regularidad, sino nicamente cuando existe la amenaza de una ventilacin insuficiente.

Cuando falta por completo la respiracin espontnea, las emboladas mandatorias son
aplicadas con una frecuencia IMV reajustada.
Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la
respiracin espontnea y la ventilacin minina ajustada, y tan pronto como el balance es
negativo, se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente
preajustado.

VENTILACIN CON LIBERACIN DE PRESIN (APRV)

La APRV combina los efectos positivos de la presin positiva continua en la va area
(CPAP), con el incremento en la ventilacin alveolar obtenido por el descenso transitorio
de la presin en la va area desde el nivel de CPAP a un nivel inferior. La ventilacin con
liberacin de presin proporciona perodos largos de insuflacin, intercalados con
perodos breves de deflacin pulmonar. Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial
ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el perodo de insuflacin el
paciente puede respirar espontneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que
la presin en la va area se puede fijar en un nivel modesto, y adems como la presin se
mantiene durante un perodo ms largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento
alveolar. En teora, los breves perodos de deflacin no permiten el colapso alveolar, pero
s es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento
de CO2. La experiencia clnica es limitada, pero los primeros datos demuestran que se
produce un correcto intercambio de gases y adems se produce una coordinacin con el
paciente, a pesar de que sea un patrn respiratorio inusual.

PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA. (CPAP)

Es una modalidad de respiracin espontnea con PEEP, en la cual se mantiene una
presin supra atmosfrica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para
garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las
oscilaciones de presin pequeas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio
excesivo.
Hay dos formas de practicarla: a) a travs del respirador con vlvula de demanda b) con
sistema de flujo continuo, que necesita caudalmetros de alto dbito y baln-reservorio de
gran capacidad para estabilizar el flujo y la presin y amortiguar sus variaciones; se puede

aplicar con mscara facial sin va area artificial como una modalidad de ventilacin
mecnica no invasiva.

PRESIN BIFSICA POSITIVA EN LA VA AREA. (BIPAP) (BILEVEL)

La presin bifsica positiva en la va area (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra
modalidad controlada a presin y ciclada a tiempo. La duracin de cada fase con su nivel
correspondiente de presin se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente
inspirar de forma espontnea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que
el paciente no realice ningn esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador ser
el mismo que en ventilacin controlada a presin.

VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA. (HFV)

La ventilacin de alta frecuencia se experiment por primera vez en perros en 1967. De
forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias
superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300
en pacientes peditricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se
deben emplear mecanismos especficos, que generalmente consisten en osciladores o
jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a
frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte razonable de
gases, pero no se han demostrado diferencias en la supervivencia, das de estancia en la
UCI, ni reduccin en las complicaciones al compararla con la ventilacin convencional.

VENTILACIN CON RELACIN I:E INVERTIDA. (IRV)

La relacin I:E (inspiracin:espiracin) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilacin con
relacin I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilacin
controlada a volumen o controlada a presin (9-10). El hecho de que la inspiracin sea
ms alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilacin en el caso de que se asocie
a ventilacin controlada a presin. El acortamiento del tiempo espiratorio impide el
completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la
consiguiente aparicin de auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente
mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilacin controlada a volumen
genera un aumento de la presin de la va area y en ventilacin controlada a presin
comporta una disminucin del volumen circulante.

Estudios recientes no demuestran ningn beneficio evidente del empleo de la ventilacin

con relacin I:E invertida, y la ventilacin controlada a presin en relacin a la clsica
controlada a volumen (12). Cuando se emplea esta modalidad ventilatoria el paciente
puede precisar dosis de sedacin elevadas e incluso la administracin de relajantes
musculares.

FLOW-BY O FLUJO CONTINUO (CFV)

El flow-by o flujo continuo, disponible en el ventilador basado en microprocesador Serie
7200 (Nellcor Puritan Bennett Inc, Coral Springs, EE. UU.), mantiene una circulacin
constante de gas, que tiene como finalidad cubrir de forma inmediata el esfuerzo
inspiratorio del paciente. El flujo continuo es activo en todas las respiraciones, ya sean
mandatorias o espontneas, sea cual sea la modalidad elegida como soporte ventilatorio.
Para activarlo, se debe ajustar el flujo de base y la sensibilidad de flujo, necesario para
que el ventilador reconozca la inspiracin de paciente. Para no oponer resistencia a la
salida del flujo del paciente, el flujo de base se reduce de forma automtica durante la
espiracin.(37) Sassoon demostr que cuando se empleaba el flujo continuo, la respuesta
del ventilador al esfuerzo inspiratorio del paciente, era mucho ms rpida (80 mseg) con
una sensibilidad ajustada a tres litros/minuto, al compararse con un trigger de presin
convencional ajustado a -1cm. H2O, en el que la respuesta del ventilador se produca a
los 250 mseg del inicio del esfuerzo del paciente.

CONCLUSIONES
En un estudio reciente de Esteban et al (32) realizado en 412 UCI de siete pases: Espaa,
Portugal, Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay, con 4153 pacientes, el 39 % estaba
en VM al ingreso en UCI, el 47 % en la modalidad asistida controlada, el 31 % en ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) + presin de soporte (PS), el 15 % en PS y el 7 %
restante en otras modalidades. De estos resultados se observa que el 93 % de los pacientes

estaban ventilados con modalidades convencionales y que las modalidades alternativas y las
nuevas modalidades estn representadas por el 7% restante.

Desde la ltima dcada se dispone de nuevas modalidades ventilatorias que facilitan el destete y
reducen la necesidad de una accin directa por el mdico. Los clnicos deben comprender estas
nuevas tcnicas de ventilacin y apreciar los matices en los algoritmos ventilatorios. La decisin
de aplicar una modalidad particular de ventilacin, sin embargo, debe basarse en una
comprensin de la fisiologa subyacente. Solo porque una nueva modalidad haga lo que dice
hacer, no quiere decir que sea ms til, que las modalidades ya existentes. Desafortunadamente
no existen datos suficientes que apoyen la efectividad de cualquier modalidad ventilatoria de
destete. Cuando el ventilador se usa para destetar, la eleccin de una modalidad de destete en
particular se determina casi siempre por las experiencias del intensivista, preferencias
institucionales y la disponibilidad de ventiladores o modalidades especficas.