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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Indicaciones y valoracin clnica del exudado

farngeo y del cultivo de esputo, exudado
uretral, vaginal y de crvix
M. Gozalo Margello, C. Garca de la Fuente y B. Perea Lpez
Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

Estudio del exudado farngeo

Las muestras de exudado farngeo constituyen uno de los
estudios ms solicitados, especialmente en nios, debido en
gran medida a la facilidad de su obtencin.
Sin embargo, la presencia de abundante flora microbiana junto con la presencia de diferentes patgenos colonizantes complica la interpretacin de los resultados microbiolgicos.

Indicaciones y valoracin
Indicaciones
El cultivo del exudado farngeo est indicado fundamentalmente para el diagnstico de las faringoamigdalitis causadas
por el estreptococo -hemoltico del grupo A y su diferenciacin de los casos de etiologa vrica, que no requieren tratamiento antibitico, as como para identificar los casos ocasionales producidos por microorganismos menos frecuentes
(otros estreptococos -hemolticos-no grupo A, Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae) y el diagnstico
de difteria y tos ferina.
Adems, est indicado en el diagnstico de abscesos retrofarngeos, donde hay que tener en cuenta la presencia de
microorganismos anaerobios, en infecciones por Neisseria
gonorrhoeae y en el estudio de portadores de Neisseria meningitidis y microorganismos multirresistentes.
Toma de la muestra
La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras
la aparicin de los sntomas y antes de instaurar la terapia
antibitica. Para ello, se utilizarn torundas de dacrn o alginato clcico, y la toma se realizar del rea amigdalar y faringe posterior, as como de cualquier zona inflamada o ulcerada, evitando rozar la vula, la mucosa bucal, los labios o la
lengua. La torunda se introducir en un tubo con medio de
transporte tipo Amies-Stuart, no demorando su envo al laboratorio1.
Es posible la identificacin de estreptococo -hemoltico
del grupo A mediante una prueba rpida de deteccin anti-

gnica. En este caso, es preferible utilizar una torunda sin

medio de transporte.
Valoracin
Pueden obtenerse falsos negativos en los resultados del cultivo por sobrecrecimiento de flora comensal. Tambin se
pueden observar falsos positivos en un 1-5% de casos de portadores de estreptococo -hemoltico del grupo A que realmente presentan faringitis viral2.
En caso de sospecha de etiologa vrica (conjuntivitis, rinorrea, tos seca, estomatitis...), es preferible el envo de una
muestra de lavado nasofarngeo.

Esputo
El cultivo de esputo puede ser de ayuda para el diagnstico
de la infeccin del tracto respiratorio inferior, aunque hay
que tener presente que, en general, tiene un valor limitado
por su baja sensibilidad (40-60%) debido, sobre todo, a su
contaminacin con la microbiota orofarngea3.
Los criterios de aceptabilidad del esputo se basan en la
presencia de numerosas clulas inflamatorias (excepto en pacientes inmunodeprimidos) y la ausencia o escasez de clulas
epiteliales, que se consideran indicadoras de contaminacin
orofarngea superficial.
En general, los criterios de Murray y Washington (1975)
establecen como esputo de calidad aceptable para el cultivo la
muestra que contiene > 25 leucocitos/campo de 100 aumentos
y < 10 clulas epiteliales escamosas/campo de 100 aumentos.
Estos criterios no se aplican en el caso del aislamiento de
un patgeno primario en el cultivo.
Para su recogida, se recomienda el enjuague previo de la
boca con solucin salina y recoger el esputo tras una expectoracin profunda, no demorando su traslado al laboratorio para
evitar la proliferacin de la flora saprofita o colonizadora.
El cultivo de un esputo purulento recogido y procesado
correctamente, con bacterias compatibles con el morfotipo
observado en la tincin de Gram es vlido para la confirmacin de la especie identificada y las pruebas de sensibilidad a
antimicrobianos realizadas4.
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Enfermedades infecciosas (I)

Indicaciones y valoracin

TABLA 1

El cultivo de esputo est indicado4 en las circunstancias clnicas resumidas en la tabla 1.

La valoracin de los resultados del cultivo de esputo se
describe en la figura 1.
Pueden obtenerse cultivos falsos negativos debido a la
contaminacin con microbiota normal de la orofaringe o a
tratamientos previos con antibiticos.
El esputo no es una muestra adecuada para el diagnstico
de la neumo na asociada a ventilacin mecnica.

EPOC reagudizada. En los pacientes con reagudizacin grave, antecedentes

de microorganismos multirresistentes o resistencia potencial a antibiticos
se recomienda la realizacin de un cultivo de esputo o aspirado traqueal

Indicaciones del cultivo de esputo

Neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin

Neumona nosocomial en paciente no ventilado, especialmente si existe
inmunosupresin
Bronquiectasias. Seguimiento peridico de las colonizaciones y antes de comenzar
el tratamiento antibitico, especialmente en pacientes hospitalizados
El esputo inducido, obtenido por la inhalacin de NaCl al 3% nebulizado, tiene
su principal indicacin para la deteccin de Pneumocystis jiroveci
y Mycobacterium tuberculosis
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Esputo
Valoracin de la calidad de la muestra

< 10 clulas epiteliales/campo 100 x

> 10 PMN/campo 100 x

Cultivo

> 25 clulas epiteliales/campo 100 x

Probable contaminacin
Repetir la toma de la muestra

Negativo

Positivo

Valorar microorganismos
atpicos

Se valorarn, identificarn e informarn

Microorganismos no pertenecientes
a la microbiota normal

Microorganismos pertenecientes
a la microbiota normal pero con
morfotipo predominante en tincin
de Gram y cremiento significativo

S. pyogenes
Estreptococos del grupo B
en neonatos
Legionella sp.
Nocardia sp.
F. tularensis sp.
B. anthracis
C. neoformans
Hongos filamentosos
considerados no contaminantes

S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
P. aeruginosa
S. maltophilia
Acinetobacter sp.
B. cepacia

Microorganismos con
crecimiento en cantidad
suficiente y predominante
en la tincin de Gram

Estreptococos del grupo B

en adultos
Estreptococos B-hemolticos
de los grupos C o G
Enterobacterias
(esp. Klebsiella pneumoniae)
Rhodococcus equi

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Valoracin de los resultados del cultivo de esputo.

PMN: polimorfonucleares.
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Indicaciones y valoracin clnica del exudado farngeo y del cultivo de esputo, exudado uretral,
vaginal y de crvix

Exudado uretral y cervical

La uretritis es el sndrome ms comn dentro de las infecciones de transmisin sexual (ITS). En el caso de la mujer, la
cervicitis tambin se considera ITS y su manejo es similar al
de la uretritis.

Indicaciones y valoracin
La sintomatologa de ambas entidades es variable, incluyendo molestias inespecficas, disuria o secrecin purulenta,
pero puede ser asintomtica.
Los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados
son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, estando los dos primeros frecuentemente
asociados.

La toma de muestra uretral debe realizarse sin haber orinado

en las 2 horas previas, con torundas finas de dacrn, preferentemente, o de alginato clcico y con medio de transporte tipo
Amies-Stuart. No deben utilizarse torundas de algodn, ya que
pueden inhibir el crecimiento de N. gonorrhoeae. Se debe introducir la torunda suavemente por la uretra unos 2 cm realizando
un movimiento de rotacin, para posteriormente extraerla e introducirla en el medio de transporte. Lo ideal es utilizar varias
torundas de forma consecutiva, procurando que cada vez penetren ms en la uretra. Se recomienda recoger al mismo tiempo
una muestra de orina en dos frascos estriles para valorar la presencia de leucocitos: si estos son ms abundantes en la primera
muestra que en la segunda, es un dato sugestivo de uretritis.
En caso de cervicitis, se debe realizar la toma de exudado
endocervical precisando espculo. Antes de obtener la muestra
es necesario limpiar el moco cervical con una torunda seca y
desecharla. Posteriormente, comprimir con suavidad el crvix
con el espculo e introducir la torunda para cultivo de gonococo

Sospecha de uretritis
Secrecin uretral

No

Toma del meato uretral

Toma endouretral

Tincin de Gram:
PMN
DCGN

Cultivo

DCGN presentes

S PMN

No PMN

Tratamiento
Gonococo
y C. Trachomatis

Tratamiento
UNG

Tratar segn
resultados
de cultivo

Confirmar resultados

Examinar contactos sexuales

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Valoracin de los resultados del cultivo de exudado uretral.

DCGN: diplococos gramnegativos; PMN: polimorfonucleares; UNG: uretritis no gonoccica.

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Enfermedades infecciosas (I)

y resto de bacterias en el canal endocervical. Despus, introducir en dicho canal la torunda para Chlamydia rotndola
firmemente para tratar de obtener clulas endocervicales. En
mujeres histerectomizadas se realizar la toma en el frnix
posterior.
Las muestras han de enviarse de forma inmediata al laboratorio. Si esto no es posible y se sospecha infeccin por N.
gonorrhoeae, se mantendrn a temperatura ambiente. Para el
estudio de C. trachomatis, M. hominis y U. Urealyticum es recomendable la refrigeracin.
Una vez all, se emplear:
Torunda para tincin de Gram en exudado uretral.
Torunda para cultivo convencional y cultivo de N. gonorrhoeae.
Torunda para cultivo de M. hominis y U. Urealyticum.
Torunda para deteccin de C. trachomatis, con medio de
transporte especfico.
El diagnstico se confirma mediante la demostracin, en
la tincin de Gram, de un aumento de leucocitos polimorfonucleares en uretra anterior ( 5 PMN/campo de 1.000 aumentos)5.
El papel de Haemophilus spp. como causa de uretritis es
controvertido, aunque algunos autores han observado la asociacin de este microorganismo con uretritis, cervicitis o vaginitis6.
La valoracin de los resultados del cultivo de exudado
uretral se describe en la figura 27.

Las principales causas infecciosas incluyen microorganismos como Candida spp. y Trichomonas vaginalis. En nias hay
que tener en cuenta tambin Haemophylus spp., Streptococcus
pneumoniae y estreptococos beta-hemolticos.
La vaginosis es la causa ms frecuente de vulvovaginitis
(40-50% de los casos). Es una alteracin en el ecosistema
bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de Gardnerella
vaginalis, aunque tambin por microorganismos anaerobios y
por Mycoplasma hominis, y disminucin de Lactobacillus8. Es
importante resaltar que no hay clulas inflamatorias.
El estudio del exudado vaginal tambin est indicado
para detectar la colonizacin por Strectococcus agalactiae.
Para su estudio se precisa un espculo, que se introducir
sin la utilizacin de lubricante. Utilizando una torunda de
dacrn o de alginato clcico y con medio de transporte tipo
Amies-Stuart, se recomienda recoger el exudado de la zona
donde ste sea ms abundante o, en su caso, del fondo de
saco vaginal posterior.
La muestra se enviar lo ms rpidamente posible al laboratorio para su procesamiento.
El diagnstico de vaginosis bacteriana se realizar al
cumplirse, al menos, 3 de los 4 criterios de Amsel (tabla 2),
mediante la observacin en fresco de la muestra, donde tambin podemos valorar la presencia de levaduras y de T. vaginalis mviles.

Exudado vaginal

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa

Indicaciones y valoracin
Las vulvovaginitis son uno de los problemas principales en la
prctica diaria del gineclogo y del mdico de Atencin Primaria.
Se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecolgico.
Ms de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los
que la transmisin sexual ocupa un papel importante. Los
restantes se deben a otros procesos, como reacciones alrgicas, traumatismos, problemas hormonales, etc.

Bibliografa

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terianas del tracto respiratorio inferior. Procedimientos en Microbiologa Clnica n.o 25. 2007. Disponible en: http://www.seimc.org/
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www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/
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Indicaciones y valoracin clnica del exudado vaginal y cervical. Medicine.
2002;8(61):3285-8287.

TABLA 2

Secrecin homognea aumentada

Criterios de Amsel para el diagnstico de las vaginosis bacterianas

pH > 4,5
Olor a aminas tras hidrxido potsico
25% o ms de clulas clave (clulas del epitelio vaginal recubiertas de bacterias)

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