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TEMA 23
La docencia.
La investigacin.
Caractersticas del modelo de HC en atencin primaria:
La HC debe tener un diseo propio para hacer posible la realizacin de las funciones
que hemos descrito. Weed propone una HC basada en cuatro componentes:
Los datos de base.
La lista de problemas.
El plan inicial.
Las notas de evolucin.
Elementos de la documentacin normativa.
Los diferentes elementos de la documentacin normativa son:
Sobre- carpeta:
- Identificacin del enfermo.
- Datos crticos.
- Pestaa de sealizacin.
Hoja de datos generales:
- Datos personales y familiares.
- Datos sociales y psicolgicos.
- Biografa sanitaria.
Hoja de consultas:
- Recogida de la informacin de cada visita.
- Estructurada segn MEAP.
Lista de condicionantes y problemas:
- Problemas activos.
- Problemas inactivos.
Sobre carpeta.
Finalidades:
Proteccin externa duradera, econmica y sencilla.
Datos sociales.
Datos psicolgicos.
Actitudes y recursos delante de la enfermedad.
Biografa sanitaria.
Hoja de consultas.
Es donde se describe el curso clnico del usuario. La hoja tiene un encabezamiento
de identificacin para evitar que se pierda (Figura 2) y se divide en tres columnas:
Fecha.
Estructura-base:
- M: Motivo de la visita o consulta, interrogatorio y anamnesis.
- E: Exploracin y datos complementarios.
- A: Evaluacin global y juicio clnico.
- P: Plan de actuacin: teraputico, de exploraciones complementarias, de
informacin, de educacin sanitaria, etc.
Las anotaciones de las sucesivas etapas de la visita son previstas poniendo una lnea,
al lado de la fecha, el nombre del anotador excepto si es el mdico de cabecera.
En la lnea siguiente la M indicar el motivo de visita, y a continuacin el resumen
de la anamnesis. La E indicar la exploracin, la A la evaluacin y la P los planes.
Sucesos psicosociales:
Estos datos pueden salir tanto del interrogatorio, como de las manifestaciones
espontneas de los familiares, durante la asistencia. Pueden ser importantes los
referidos al cnyuge, a los hijos, a la situacin laboral propia y a la de sus
familiares.
Las anotaciones ha de hacerlas el mdico o uno de sus colaboradores, de manera
precisa y breve, si es posible con una o dos palabras. Cuando el problema
psicolgico o social sea motivo de consulta o tenga que describirse ms
extensamente se har constar en el MEAP.
Lista de condicionantes y problemas.
La finalidad de la lista de condicionantes y problemas es facilitar informacin de
enfermedades, intervenciones quirrgicas, problemas o hechos que hayan de ser
recordados o que requieran seguimiento en cada visita.
Apellidos y nombre.
N historia.
N Seguridad Social.
Fecha nacimiento o edad.
Servicio responsable de la asistencia.
Unidad responsable de la asistencia.
N de cama en caso de ingreso y fecha de ingreso.
Hoja estadstico-clnica:
Generada por el servicio de admisin.
Contiene datos administrativos del ingreso, episodios previos y alta.
Anamnesis y Exploracin clnica:
Anamnesis.
Antecedentes personales y familiares.
Historia actual del problema por el que ingresa o precisa asistencia.
Exploracin por rganos y aparatos, exploracin especfica y juicio clnico
provisional.
Valoracin de enfermera al ingreso del paciente:
Datos fsicos, psicolgicos y sociales del paciente, de inters para la planificacin de
los cuidados de enfermera, segn modelo de necesidades bsicas y necesidades
alteradas en relacin con el proceso, incluyendo los diagnsticos de enfermera.
Evolucin clnica:
Recoge las actuaciones, observaciones y modificaciones de la conducta teraputica.
Variaciones del estado de salud, etc.
Ordenes de tratamiento:
Frmacos.
Dietas.
Medidas teraputicas.
Hoja de hemoterapia:
Se adhieren volantes de transfusin de sangre o hemoderivados.
Peticin de interconsulta:
Solicitud pruebas diagnsticas.
Estudios complementarios.
Opinin de especialistas distintos al titular, etc.
Resultados e informes:
Incluyen resultados laboratorio.
Radiologa.
Exploraciones especiales.
Autopsia.
Consentimiento informado:
Firmado por el paciente o familiar responsable, autorizando a que se le realicen
pruebas, medidas teraputicas, etc.
Varios:
Descripcin operatoria (intervinientes en la intervencin, acto quirrgico, profilaxis
utilizada, resultados).
Registro de preanestesia y anestesia.
Registros de reanimacin (datos e incidencias del postoperatorio inmediato).
Renuncia voluntaria al tratamiento (motivos del alta o renuncia a un tratamiento
concreto, firmados por el paciente o familiar responsable).
Autorizacin examen post-mortem.
Informe de asistencia de urgencias.
Cuidados y evolucin de enfermera:
Observaciones, intervenciones y enseanzas de enfermera.
Plan de cuidados.
Grfico de constantes:
Respiracin, frecuencia cardaca, temperatura, eliminacin/prdidas, ingesta
lquidos y slidos. En algunas ocasiones glucemias.
Peticin y recepcin de pruebas:
Fecha peticin, realizacin y recepcin del informe.
Valoracin de enfermera al alta y recomendacin de cuidados:
Diagnsticos de enfermera al ingreso.
Evolucin.
Diagnsticos al momento del alta, incluyendo recomendacin de cuidados
domiciliarios.
Se trata de un documento de informacin que recibe el paciente y que entregar en
su centro de salud a la enfermera que corresponda. El objetivo es mantener la
continuidad de los cuidados entre la atencin especializada y la atencin primaria.
El informe incluir:
Resumen de la estancia hospitalaria.
Problemas de salud identificados.
Resumen de cuidados realizados.
Evolucin de los problemas.
Pautas de cuidados a seguir.
Si el paciente ha sido incluido en programa de educacin sanitaria se especificar
adems:
Grado de conocimiento adquirido por el paciente sobre su enfermedad.
Aspectos que han sido tratados y aspectos en los que se debe incidir.
Resultados obtenidos.
Este documento debe constar de varias hojas auto-calcables, de las cuales una
quedar archivada en la historia general, otra se entrega al paciente, y la otra ser
remitida a la enfermera del centro de salud que el paciente tenga asignado.
Informe mdico de Alta:
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