Lima,

Lima, Febrero
Febrero 2006
2006

Avances en Resucitaci
n
Resucitacin
Cardiopulmonar

Breve Rese
a Hist
rica
Resea
Histrica
Dr.
l Alasino
Dr. Ra
Ral
Alasino
C
tedra de
Ctedra
de Medicina
Medicina de
de Emergencias
Emergencias
Facultad
Facultad de
de Medicina
Medicina
Universidad
Universidad Abierta
Abierta Interamericana
Interamericana -- Argentina
Argentina

Como empez
todo

empez
todo
y como todo se junt
.
junt.
Bueno
Bueno,, casi
casi!!

Ventilaci
n Artificial
Ventilacin
Masaje Card
aco / Compresiones Tor
cicas
Cardaco
Torcicas
Estimulaci
n el
ctrica
Estimulacin
elctrica

Desfibrilaci
n
Desfibrilacin
Antiguo & Moderno

Moderno

Casi todo antiguo!

Entonces, porque tom
tanto tiempo?

Ventilaci
n Artificial
Ventilacin

Y cuando vino Eliseo

o
,, vean
vean,, el ni
nio
estaba muerto
y se acost

muerto,, Y subi
subi
acost
sobre el ni
o , y puso su boca sobre la
nio
boca del ni
o , y sus ojos sobre los de l,
l, y
nio
sus manos sobre las de l,
l, y se tendi

tendi
sobre el ni
o , y la carne del ni
o se fu

nio
nio
fu
calentando
y el ni
o estornud
siete
calentando
nio
estornud
veces
o abri
sus ojos
veces,, y el ni
nio
abri
ojos..
Reyes
tulo 4,
-35.
Reyes II.
II. Cap
Captulo
4, versic
versic 31
31-35

La parte m
s importante del
ms
proceso es inflar el pulm
npor
pulmnpor
un testigo reanimador colocando su
boca sobre la del ahogado
ahogado,,
habiendo cerrado su nariz
nariz,,
haciendo una espiracion completa

aternando con expansi

n y
aternando
expansin
depresi
n del pecho

depresin
pecho
Autor an
nimo 1823
annimo

Pero uff
uff!! por 1796:
1796:-la insuflaci
n de aire por la boca es un
insuflacin
acto muy trabajoso y repugnante
repugnante,, y en
conformidad a una loable delicadeza de
sentimientos , que de otro modo ser
a
sera
prohibitivo al m
dico y a otra gente
mdico
decente usar este m
todo, especialmente
mtodo,
en adultos o personas de edad avanzada
que han estado ahogadas
ahogadas,, es de muy poco
uso
.
uso.
Herholdt
Herholdt &
& Rasn
Rasn

Masaje Card
aco &
Cardaco
Compresi
n Tor
cica
Compresin
Torcica

RCP a trax cerrado subsista apenas:Boehm

Boehm in
in 1874
1874
Koenig
Koenig in
in 1883
1883
Maas
Maas in
in 1891
1891
Cheever
Cheever in
in 1905
1905
von
von Cacovic
Cacovic in
in 1905
1905

Entonces
porqu
porqu lo
olvidamos
?
olvidamos?

Heydolff
Heydolff in
in 1920
1920
Guthmann
Guthmann in
in 1921
1921
Most
Most refs
refs in
in Bohrer
Bohrer &
& Goerig
Goerig.. Anaesthesia
Anaesthesia 1995;
1995; 50:
50: 969
969

Masaje Card
aco abierto
Cardaco
abierto,, 1874
Cuando
el coraz
n se pone flaccido
Cuandoel
corazn
flaccido,, ni la
ventilaci
n artificial ni la corriente galv
nica
ventilacin
galvnica
puede hacer que el coraz
n lata otra vez
corazn
vez.. Sin
embargo, si uno abre el ttrax
rax mientras sopla
lentamente hacia los pulmones,haciendo
compresiones met
dicas con la mano alrededor
metdicas
del coraz
n para expulsar la sangre
entonces
corazn
entonces
el coraz
n puede latir y mostrar nuevos
corazn
movimientos despues de uno o dos minutos
minutos..
Schiff
Schiff 1874.
1874. Beitraege
Beitraege zur
zur Physiologie
Physiologie

Masaje Cardaco abierto

en el hombre, 1901

Kristian Igelsrud fue el

primero en aplicar esto
exitosamente a un paciente en
el Hospital Comunitario de
Tromso
Tromso..

Uso de
Marcapasos El
ctrico
Elctrico

Uso mas temprano de marcapasos

cardaco?
1796
Humboldt aplic
electricidad de un Leiden
aplic
jar (?) a un ppjaro
jaro que hab
a volado contra
haba
una ventana y ca
do muerto
cado
muerto..
Para
Para mi sorpresa,en el momento de
contacto,el ppjaro
jaro abri
sus ojos
abri
ojos,, se levanto
por sus medios aleteando on its feet by
flapping it wings. Respir
nuevamente por
Respir
siete u ocho minutos minuts y luego expir

expir
silenciosamente
.
silenciosamente.

Quoted
Quoted Schecter
Schecter.. Bull
Bull NY
NY Acad
Acad Med
Med 1970;
1970; 46:
46: 932
932

Uso temprano de marcapasos

(1889)
Para
Para hacer que ese est
mulo fuera lo
estmulo
m
s efectivo posible
un electrodo
ms
posible
deber
a ser aplicado por delante en el
debera
rea
rea del impulso card
aco, y el otro
cardaco,
por detr
s en la regi
n de la cuarta
detrs
regin
vvrtebra
rtebra dorsal, de manera que los
shocks de inducci
n atraviesen el
induccin
rgano.
rgano.
MacWilliam
MacWilliam.. Brit
Brit Med
Med JJ 1889
1889

Desfibrilaci
n
Desfibrilacin

Cog
con
Cog una
una gallina
gallina,, la
la que
que noque
noque
con el
el primer
primer shock
shock
dirigido
yac
a sin
dirigido aa la
la cabeza
cabeza
yaca
sin sentido
sentido como
como si
si estuviera
estuviera
completamente
z de
completamente muerta
muerta yy no
no era
era cap
capz
de responder
responder aa
ning
n est
mulo
ningn
estmulo
Prob
un
ctrico aa tavez
Prob
un shock
shock el
elctrico
tavez del
del pecho
pecho dirigido
dirigido aa la
la
columna
se levant
y,

columna
se
levant
y, al
al soltarla
soltarla en
en el
el suelo
suelo,, camin
camin
silenciosamente
..
silenciosamente sobre
sobre sus
sus pies
pies por
por all
all..

despus de
despus
de repetir
repetir el
el experimento
experimento varias
varias veces
veces,, la
la
gallina
gallina estaba
estaba completamente
completamente atontada
atontada,, caminaba
caminaba con
con
alguna
por
a yy una
alguna dificultad
dificultad,, yy no
no comi
comi
por un
un dda
una noche
noche;; mas
mas
tarde
tarde estaba
estaba muy
muy bien
bien ee incluso
incluso puso
puso un
un huevo
huevo..

Abilgaard
-61
Abilgaard PC
PC Soc
Soc Med
Med Havniensis
Havniensis Collect
Collect 1775;
1775; 2:
2: 157
157-61
Quoted
-82
Quoted by
by Driscol
Driscol TE
TE et
et al.,
al., Ann
Ann Int
Int Med
Med 1975;
1975; 83:
83: 878
878-82

En el perro
uno puede - si se aplica
perro
una corriente de alto voltaje a tiempo
--detener
detener la FV causada por el la
corriente de bajo voltaje
voltaje.. Un perro
que se ha perdido por par
lisis del
parlisis
coraz
n puede ser salvado de esta
corazn
manera.
Prevost
-42
Prevost &
& Battelli
Battelli JJ Physiol
Physiol et
et Pathol
Pathol Gen
Gen 1899;
1899; ii:
ii: 427
427-42

Pero el hombre tuvo que esperar 48 aaos

os mas
mas!!

Por
Por qu
?
qu lo olvidamos
olvidamos?

Ambulancias

Baron
rcito Napoleon
Baron Dominique
Dominique Larrey
Larrey Cirujano
Cirujano jefe
jefe,, de
de ej
ejrcito
Napoleon
Fundador
Fundador del
del primer
primer sistema
sistema de
de ambulancias
ambulancias

La era moderna
de la resucitaci
n
resucitacin
1960

La era moderna de la
resucitacin
1933.Primera desfibrilacin externa en perro
Kouwenhoven & Hooker. Elect. Engineer. 1933; 475

1947.Primera desfibrilacin interna en humano

Beck, Pritchard, Feil. JAMA 135:985.

1956. Primera desfibrilacin externa en humano

Zoll. NEJM 254: 727

1958. Superioridad de la ventilacion boca -a -boca

Safar, Escarraga, Elam. NEJM 258: 671

1960. Masaje cardaco cerrado

Kouwenhoven, Jude, Knickerbocker. JAMA 178:1064

Kouwenhoven & Jude: 1960

20 resuscitacions: 14 xitos a largo

plazo
Algunos hipxicos, 4 en fibrilacin V
hombre de 45 aos con IAM y FV
recuperacin sin incidentes

El uso de la ttcnica
cnica en 20
pacientes ha dado una tasa de
sobrevida de 70 %
%.. Cualquiera
Cualquiera,,
en cualquier,
puede ahora iniciar
cualquier,puede
procedimientos de resucitaci
n
resucitacin
cardiaca
cardiaca.. Solo se necesitan dos
manos
manos..
Kouwenhoven
Kouwenhoven,, Jude,
Jude, Knickerbocker
Knickerbocker JAMA
JAMA 1960;
1960; 178:
178: 1064
1064

Sistema de Resucitacin,
Seattle 1970-4

Respuesta escalonada TUM bsica 2-5 min

80 000 ciudadanos cursos RCP Medic II
1106 victimas FV. 18.7% dados de alta
54% sin necrosis miocrdica (SCD)
Sobrevida total al ao 70%
Cobb
Cobb et
et al.
al. Circulation
Circulation 1975;
1975; 51
51 (Suppl
(Suppl III):
III): 223.
223.

Pero
Seattle sigue siendo el
est
ndar de oro
estndar
oro,, y muy pocos
centros han logrado
resultados comparables. Ha
habido muy poca mejor
a en
mejora
los ltimos
ltimos 25 aaos.
os.

El entrenamiento en RCP
justifica el tiempo
tiempo,,
las molestias y el costo
?
costo?

Proporcin de pacients que sobreviven un mes

en relacin con el tiempo hasta la defibrilacin y
al RCP por testigos comparado con RCP tardo
Vivos %
50
40

RCP B-CPR
x TESTIGO

30

RCP Late
TARDO
CPR

20
10
0
3-4

7-8

11-12

15-16

19-20

min.

Gothenburg data: Holmberg S & Holmberg M. Resuscitation 2000; 47: 59

Meta-analysis RCP por Testigos

RCP por testigos vs RCP tardo, PCR extrahospit.

17 estudios compartivos publicados hasta

1991
Comparacinentre vivos al alta y muertos
odds ratio total: 2.47 (C.I. 2.18 - 2.75)
Data in Chain of Survival: AHA. Circulation 1991: 83: 1832 - 47

 La mayor
a muere sin intentar RCP
mayora
La mayor
a de la gente no se entrena en RCP
mayora
La mayor
a de los entrenados lo hace
mayora
pobremente

La mayor
a las resucitaciones
mayora
extrahospitalarias fracasan

(La mayor
a de las resucitaciones intrahospitalarias
mayora
fracasan
fracasan))

Podremos
Podremos lograr m
s
ms
con RCP comunitario
?
comunitario?

Logrando ms con RCP

Ms instruccin comunitaria
Instrucciones telefnicas pre -arribo
Enfasis en aquello que es asequible

Investigacin en Entrenamiento
en RCP
262 voluntarios comunidad
RCP convencional
comunidad --RCP
Todos aceptaron participar en investigaci
n en
investigacin
entrenamiento
Todos examinados inmediatamente despu
s del
despus
primer entrenamiento
166 a los 6 meses examinados sin previo aviso
en casa
Chamberlain, Smith, Woollard et al. To be published

Pero hay
problemas
aan
n m
s
ms
grandes

CPR
-ASYTOLIC CARDIAC
CPR FOR
FOR A
A NEAR
NEAR-ASYTOLIC
CARDIAC ARREST
ARREST
(45
(45 COMPRESSIONS
COMPRESSIONS PER
PER MINUTE)
MINUTE)

Standard CPR 15:2

Coronary Perfusion pressure (Ao diastolic - RA diastolic)

Kern et al, 1999

Estrategias Randomizadas de RCP

RCP Convencional 15:2 (n = 269)

medidos)
308 compresiones en 8 mins (2 ciclos
RCP Experimental 50:5 (n = 111)
medidas)
402 compresiones en 8 mins (2 ciclos
RCP Experimental Sin vent. (n = 236)
675 compresions en 8 mins (2 ciclos medidos)
Assar
Assar et
et al
al Resuscitation
Resuscitation 2000;
2000; 45:
45: 77

Chamberlain
ation 2001;
-37
Chamberlain et
et al
al Resuscit
Resuscitation
2001; 50:
50: 27
27-37

Estudio randomizado RCP

xTelephone : Seattle

279 Compr. + ventilacin 10.4% sobrevida

241

Solo-compresin Torax. 14.6% sobrevida*

* ahorro 1.4 minutos. P no significativa

Hallstrom Cobb, Johnson, Copass. NEJM 25 May 2000

En el futuro debiramos:
Promover
telfono?

RCP solo- compresin x

Estimular las compresiones primero en

hospitales?
Considerar ensear solo-compresin
primero?

El flujo depende de el nmero

de compresiones por minuto
Debemos preocuparnos por demora en
empezar

Debemos preocuparnos de la frecuencia

Debemos preocuparnos de la relacin vc
Debemos preocuparnos de las pausas
Colapso a desfibrilacin: el flujo si importa!

Tcnicas para mejorar el flujo

RCP Compresi
n - Descompresi
n
Compresin
Descompresin
Chaleco neum
tico circunferencial de RCP
neumtico
n Abdominal Interpuesta

RCP
RCP Compresi
Compresin

n -- Descompresi
n
CAI
CAI Combined
Combined &
& Compresi
Compresin
Descompresin

Masaje Card
aco Directo M
nimamente Invasivo
Cardaco
Mnimamente
Ninguno muestra ventaja convincente en sobrevida

Potencialmente
Potencialmente,, hay mucho
m
s que puede lograrse con
ms
un RCP mejor y m
s
ms
apropiado
apropiado,, que con el uso de
accesorios actuales
((frecuentemente
frecuentemente caros
caros)) !!

Podemos
Podemos lograr mas
protegiendo al
cerebro hip
xico?
hipxico?

Proteccin Cerebral

Hipothermia Inducida :
Hipothermia
Bien documentada y efectiva en animales
9 pacientes coma persistente
persistente,, 33oo por 24hrs
3 pacientes recuperaci
n completa
recuperacin
completa,, 1 partial
Felberg
Felberg,, Krieger,
Krieger, Chuang
Chuang et
et al.
al. Circulation
Circulation 2001;
2001; 104:
104: 1799
1799

Estudio randomizado aan

n en progreso

Proteccin cerebral
Trombolisis
Trombolisis::
Documentada
Documentada yy efectiva
efectiva en
en animales
animales
40
40 PCR
PCR ExtraHosp
ExtraHosp,, no
no RCE
RCE xx 15
15 mins
mins,, 53%As
53%As
Tratados
-PA (2
Tratados 50
50 mg
mg rt
rt-PA
(2 mins
mins)) yy heparina
heparina 5000
5000 IV
IV
RCE:
ricos
RCE: 68% v 44% controles
controles hist
histricos
Alta
ricos
Alta 15% v 8% controles
controles hist
histricos
Bottiger
Bottiger,, Bode,
Bode, Kern
Kern et
et al.
al. Lancet
Lancet 2001;
2001; 357:
357: 1583
1583

Debe planearse estudio randomizado

Puede ser trombolisis,

pero Podr lograrse
ms de otras drogas?

Tratamiento con drogas

en resucitacin
Amiodarone aumenta tasa de RCE
pero no tenemos datos positivos de mort .

Usamos muchas otras drogas en SVA

pero no hay buena evidencia para ninguna

Adrenalina universalmente aceptada SVA

pero no tiene datos positivos en humanos
podra mostrarse como mejor en estudio
de vasopresina?

Podemos
Podemos lograr
m
s con la
ms
desfibrilaci
n?
desfibrilacin?

Iniciatives de primer respondedor &

Accesso Pblico: xitos notables
Casinos
Casinos USA
USA :: 105 casos FV, 56 altas
Valenzuela,
Valenzuela, Roe,
Roe, Nichol,
Nichol, et
et al.
al. NEJM,
NEJM, 343:
343: 1206
1206

+, 34 altas
Polic
a de
Polica
de Rochester
Rochester :: 126 casos descarga
descarga+,
White,
White, Asplin
Asplin,, Bugliosi
Bugliosi,, et
et al.
al. AnnEmerg
AnnEmerg Med
Med 1996:
1996: 28:
28: 480
480
White,
White, Hankins,
Hankins, &
& Atkinson.
Atkinson. Resuscitation
Resuscitation 2001;
2001; 49:
49: 99

American
American Airlines:
Airlines: 14 casos FV, 5 altas
Page,
Page, Joglar
Joglar,, Kowal
Kowal,, et
et al.
al. NEJM
NEJM 343:
343: 1210
1210

Aeropuerto
Aeropuerto de
de Chicago
Chicago : 12 casos FV, 9 altas
Caffrey
Caffrey.. Abstract,
Abstract, AHA
AHA sessions
sessions November
November 2000
2000

 Se estimula defibriladores en atencin

primaria
Defibriladores progresivamente en salas
comunes de hospital
Aerolineas principales llevan defibriladores
Defibriladores puestos en lugares pblicos
(700)
- Estaciones ferroviarias
- Aeropuertos
- Centros comerciales

La desfibrilacin para combatir MSC

Respuesta rpida ambulancia para dolor & colapso
Prioritizar fondos,, posicionamiento dinmico

Esquemas DAE primer respondedor areas rurales

Cooperacin, medicos, Bomberos, farmaceuticos, etc

Oficiales de entrenamiento communitarioen RCP

actividades coordinacin, equipo entrenamieento

Qu podemos lograr en este momento?

n cursos tipo RCP
9Mayor expansi
expansin
Enfasis
Enfasis en
en entrenamiento
entrenamiento progresivo
progresivo en
en colegios
colegios

blico.
9Expectativas realistas del entrenamiento ppblico.
Fuerte
total
Fuerte yy nuevo
nuevo enfasis
enfasis en
en el
el nn
total de
de compresiones
compresiones
Uso
-compresin
Uso selectivode
selectivode RCP
RCP solo
solo-compresin

Que deberamos desear lograr?

n efectiva
9Estrategias para desfibrilaci
desfibrilacin
Esquemas
Esquemas ingeniosos
ingeniosos para
para primeros
primeros respondedores
respondedores
Mejores
Mejores cuidados
cuidados post
post para
para los
los resucitados
resucitados

n de buscar y usar mejor pr

ctica
9Intensi
Intensin
prctica
Superar
culos para
n cooperativa
Superar obst
obstculos
para la
la investigaci
investigacin
cooperativa
Enfasis
Enfasis en
en lo
lo que
que es
es simple,
simple, efectivo
efectivo,, alcanzable
alcanzable

Ense
ar temprano
Ensear
Comprimir frequentemente
Desfibrilar rrpidamente
pidamente

PODEMOS hacer estas

PODEMOS
cosas !!

EDUCACIN
Y
ENTRENAMIENTO

El entrenamiento en RCP y CCE

tiene dos objetivos
fundamentales:
a) Proveer a cada participante el
conocimiento para reconocer y las
habilidades para responder y poder
salvar vidas de personas en
emergencias.
b) Mejorar los resultados clnicos de
estos Pacientes.

Las Guas de 1992 estaban focalizadas a mejorar el conocimiento

del pblico para realizar la RCP bsica y acceder al SEM .
En estas nuevas guas es prioritario articular los principales
objetivos a travs de:
1. Focalizar el desarrollo y capacitacin de
instructores.
2. Mejorar los materiales de enseanza.
3. Estimular la adopcin de alternativa de
autoaprendizaje
4. Mejora la evaluacin de los alumnos. La evaluacin primaria
debe se la capacidad de accin y el desarrollo de habilidades, la
evaluacin terica pasa a un segundo plano.

PERSPECTIVA FUTURA
Mtodo de evaluacin asistido por computadoras
Creacin de registro para la perfomance de
rescatadores
Registro de contenido y de los formatos de los
cursos.

Buscando favorecer el control de

calidad de los programas

Las nuevas guas deben simplificar los

pasos numerosos estudios han evidenciado
que BLS y ACLS son pobremente
aprendidos y facilmente olvidados

El reducir el nmeros de pasos en la

secuencia de RCP bsica a mostrado que
mejora la retencin de habilidades y en los
cursos de ACLS esto se logra acortando la
duracin de los mismos.

En los Programas de RCP

bsica y avanzada es
crtico prestar atencin a
la retencin de
habilidades y hay que
enfatizar la evaluacin
continuada.