artigo original

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

Erros de medicao realizados pelo

tcnico de enfermagem na UTI:
contextualizao da problemtica
Recebido em: 20/04/2011
Aceito em: 15/02/2012

Bruna Correia Lopes1

Mara Ambrosina de Oliveira Vargas2
Nra Selaimen Gaertner Azeredo3
Andressa Behenck4

Pesquisa qualitativa, exploratria, cujos objetivos foram descrever os tipos de erros ocorridos na administrao de medicamentos pelos tcnicos
de enfermagem que trabalham em UTI geral e identificar a(s) justificativa(s) para a ocorrncia de tais falhas. Aps aprovao do Comit de tica
e Pesquisa, a coleta de dados efetivou-se por entrevista semiestruturada com tcnicos de enfermagem. Os resultados indicam que os erros mais
relatados esto relacionados preparao dos medicamentos, e as justificativas para a ocorrncia de erros evidenciam a sobrecarga de trabalho
e a falta de ateno, articuladas inexperincia de alguns profissionais e s falhas na estrutura. Conclui-se que premente otimizar estratgias
preventivas para evitar ou minimizar erros com medicamentos.
Descritores: Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva, Segurana, tica, Erros de Medicao.
Medication errors made by the nursing technician in the ICU: contextualization of the problem
That is an exploratory research with a qualitative focus, whose aim was to describe the types of errors that occur in the administration of medicines
by the nursing technicians that work in the general Intensive Therapy Unit and identify the justification(s) for the occurences of such failures. After
the approval of the Ethics and Research Committee of the institution hosting the study, the collected data was obtained by means of semi-structured
interviews with nursing technicians. The results indicate that the most reported errors are related to the preparation of the medicines, and the
justifications to the occurences of the errors highlight the work overload and the lack of attention, linked with the inexperience of some professionals
and structure failures. It is concluded that is urgent the adoption of preventive strategies to avoid or to minimize errors with medicines.
Descriptors: Nursing, Intensive Therapy Unit, Safety, Ethics, Medicine Errors.
Los errores de medicacin realizados por el tcnico de enfermera en la UTI: contextualizacin del problema
Se trata de una investigacin cualitativa, exploratria, cuyos objetivos fueron: describir los tipos de errores en la administracin medicamentos por
parte de personal de enfermera que trabajan en una unidad de cuidados intensivos general y para identificar a la persona (s) de la justificacin (s)
para la ocurrencia de dichos fallos. Tras la aprobacin por el Comit de tica e Investigacin, recopilacin de datos se realiz mediante entrevistas
semi-estructuradas con el personal de enfermera. Los resultados indican que la mayora de los errores reportados estn relacionados con la
preparacin de medicamentos, y los motivos de los errores que ocurren destacan la sobrecarga de trabajo y la falta de atencin, articulados a la
inexperiencia de algunos profesionales y fallas en la estructura. Se concluye que existe una necesidad apremiante estrategias de optimizacin de
prevencin para evitar o reducir al mnimo los errores de la droga.
Descriptores: Enfermera, Unidad de Cuidados Intensivos, Seguridad, tica, Errores de Medicacin.

INTRODUO
s procedimentos de enfermagem, antes
considerados simples, como mudanas de
decbito, higiene oral, higiene corporal, cuidados
com feridas, administrao de medicamentos,
hoje so avaliados como fundamentais para a recuperao
do paciente. Ou seja, esses procedimentos exigem da
enfermagem uma dimenso do cuidado at ento no
experimentada. Atualmente, considera-se que, se o

cuidado indevidamente realizado, aumentam o perodo

de internao e o risco de adquirir infeco hospitalar e
leses que podem ser temporrias ou permanentes e, nos
piores casos, evoluir para a morte. Acrescentam-se a esses
acometimentos o prejuzo financeiro e os danos prpria
equipe de enfermagem(1;2). Portanto, a segurana do
paciente tem merecido crescente ateno dos enfermeiros,
pela busca de qualidade e exposio mnima a riscos(3).

1 Enfermeira com graduao em enfermagem pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos). Atua no Hospital da PUC.
2 Enfermeira e doutora em enfermagem com nfase em filosofia, sade e sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora adjunta de graduao e
ps-graduao em enfermagem da UFSC. E-mail: maraav@terra.com.br
3 Enfermeira e mestre em educao e sade pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenadora de enfermagem da UTI do
Hospital Nossa Senhora da Conceio (GHC/MS).
4 Enfermeira, atua no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Graduao em enfermagem pelo IPA.

16 Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

artigo original

Os erros de medicao esto entre os que representam em UTI geral; 2) identificar, na opinio dos tcnicos de
um srio problema para os pacientes, para os profissionais enfermagem, a(s) justificativa(s) para a ocorrncia de erros
de sade e para a instituio. Ou seja, todos so prejudicados de administrao de medicamentos.
com esse tipo de falha(4). Nessa perspectiva, o reflexo do
METODOLOGIA
erro atinge a instituio, comprometendo sua imagem na
qualidade do atendimento, e provoca desconfiana nos Estudo qualitativo, exploratrio, realizado na UTI adulta do
clientes que, quando necessrio, no retornam instituio Hospital Nossa Senhora da Conceio, em Porto Alegre/
, alm de gerar custos elevados, multas e processos. Para RS, nos meses de janeiro de 2011 a fevereiro de 2011. Esse
os profissionais da sade, h punies que vo desde hospital oferece todas as especialidades de um hospital
advertncias verbais e/ou escritas, demisses e algumas geral em seu ambulatrio, na emergncia e na internao,
vezes enfrentamento de processos civis, legais e ticos. O sendo que a emergncia presta servios 24 horas. Estimaresultado disso, em algumas situaes, o impedimento se que 31.800 pacientes so internados por ano na
do exerccio legal da profisso e custos emocionais, como instituio, sendo que 54,5% so de Porto Alegre e 34%
sentimento de culpa, depreciao da imagem e demisso vm da regio metropolitana. A instituio disponibiliza
um total de 801 leitos, e a UTI foi ampliada recentemente
voluntria(2).
Por diversas vezes, o erro de medicao s detectado de 40 para 59 leitos, com o objetivo de qualificar ainda mais
aps a administrao da droga, quando o paciente comea suas instalaes, oferecendo um melhor atendimento a
a apresentar alteraes no esperadas para seu quadro seus usurios, com o diferencial de boxes individualizados,
clnico, alertando a equipe e o responsvel pelo paciente equipamentos de ponta e uma central de monitoramento
naquele momento. Concomitante a isso, a cultura de punir o que pode acompanhar pacientes a distncia. Essa estrutura
profissional prepondera, dificultando, assim, que ele exponha a transformou em uma das maiores UTIs 100% SUS do pas.
Os sujeitos da pesquisa so os tcnicos
o erro e que medidas preventivas sejam
implantadas. Por causa disso, somente A escolha desse tema de enfermagem, de todos os turnos,
25% dos erros so relatados instituio.
acontece por se tratar que tenham experincia profissional
mnima de um ano na UTI, a ser estudada.
O profissional da sade vivencia o medo
de uma preocupao Quanto ao nmero de participantes,
de punies, demisso, processos civis,
penais e ticos e, claro, a preocupao com
mobilizada por parte obedeceu-se ao critrio de saturao
dos dados, totalizando 14 informantes. A
a gravidade do erro e a vergonha(5).
dos profissionais de
entrevista semiestruturada ocorreu em
A justificativa da escolha desse tema
acontece por se tratar de uma preocupao sade em geral, j que a um espao reservado, dentro da prpria
instituio. Efetivaram-se trs perguntas
mobilizada por parte dos profissionais
de sade em geral, j que a questo da questo da segurana, que permeiam aspectos relacionados
segurana, das prticas seguras e da
das prticas seguras e descrio dos tipos de erros ocorridos na
administrao de medicamentos pelos
biossegurana uma demanda atualizada.
Os hospitais tornaram-se, por diferentes da biossegurana uma tcnicos de enfermagem que trabalham
motivos, reas de risco. Preconiza-se
demanda atualizada em UTI geral e identificao, na opinio
deles, da(s) justificativa(s) para a ocorrncia
como mxima que a busca da segurana
do paciente implica ou impacta na qualidade do cuidado de erros de administrao de medicamentos. O projeto foi
de enfermagem(1). Existem poucos trabalhos publicados aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da instituiosobre esse assunto advindos da Regio Sul do pas. Logo, sede do estudo, com o nmero do protocolo projeto 10-209.
quanto mais pesquisas houver envolvendo a temtica de Para resguardar o direito de confidencialidade dos sujeitos
erros com medicao, mais subsdios para identificar as da pesquisa, as falas foram identificadas pela letra S mais
um nmero atribudo a cada participante.
possveis causas e buscar estratgias preventivas.
Pressupe-se que o desenvolvimento desta pesquisa
APRESENTAO DOS RESULTADOS
proporcionar um melhor conhecimento sobre o assunto,
podendo, assim, implantar melhorias na instituio e na Dos 14 informantes, dez eram do sexo feminino. A idade
qualidade de seus servios, focando funcionrios e usurios,
j que uma instituio referncia no Brasil, que apoia o
TIPOS DE ERROS
ensino e a pesquisa e est em constante crescimento. Nesse
ERROS
N
%
nterim, indaga-se: quais situaes problemticas permeiam a
Preparao das medicaes
14
63,6
questo dos erros na administrao de medicaes realizada
Administrao das medicaes
06
27,3
pelo tcnico de enfermagem em uma Unidade de Terapia
Dispensao das medicaes
02
9,1
Intensiva (UTI) geral? Constituram-se como objetivos: 1)
TOTAL
22
100
descrever os tipos de erros ocorridos na administrao de
medicamentos pelos tcnicos de enfermagem que trabalham Fonte: Dados de pesquisa
Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21 17

artigo original

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

predominante foi de 20 a 30 anos, totalizando 50% dos

entrevistados. Por sua vez, o tempo de experincia predominou
de um a cinco anos (64,3%) e de seis a dez anos (28,6%).
A tabela 1 apresenta a distribuio de 22 erros de
medicao cometidos pelos sujeitos da pesquisa, divididos
em trs categorias: erros na preparao das medicaes, erros
na administrao das medicaes e erros na dispensao das
medicaes.
A tabela 2 demonstra que as justificativas para
ocorrncias de erros com medicaes esto divididas em
quatro categorias: sobrecarga de trabalho, falta de ateno,
inexperincia e problemas na estrutura.

de medicao, pois na etapa da preparao do medicamento

foi identificado o erro. Caso contrrio, o erro se consolidaria.
O setor da farmcia nos hospitais, em especial, um setor
dinmico, reflete o clima em que o hospital se encontra. Isso ,
conforme as intercorrncias nos diferentes setores, a farmcia
reage atrasando e prejudicando a entrega dos medicamentos.
Um estudo realizado em um hospital pblico peditrico no
Esprito Santo apresentou como resultado uma porcentagem
de 87,3% de erros de dispensao, relacionados aos erros de
contedo. A taxa total de erros apresentada nesse estudo foi
elevada comparada a estudos internacionais(8).

Erros de preparao de medicamentos

preciso conscincia, segurana e conhecimento para efetuar
JUSTIFICATIVAS PARA OCORRNCIA DE ERROS
a preparao de medicamentos. Dvidas e dificuldades no
esclarecidas levam insegurana e incerteza, e isso se torna
JUSTIFICATIVAS
N
%
um fator de risco para a ocorrncia de erros no processo de
Sobrecarga de trabalho
12
32,4
preparao de medicamentos. Na fala a seguir, constatam-se
Falta de ateno
12
32,4
erros em relao diluio incorreta:
Inexperincia
07
19,0
"J presenciei alguns erros de colegas. Acho que todo erro
Problemas na estrutura
06
16,2
prejudicial, mas no foi to grave, levando a bito o paciente.
TOTAL
37
100
Fazer uma medicao numa diluio no correta para a via
Fonte: Dados de pesquisa
correta, por ser uma via perifrica, que requer uma diluio
maior e muita pacincia, se fizer uma diluio pura pode
ocorrer uma flebite" (S3).
A diluio altera conforme a via de acesso. Medicaes
DISCUSSO DOS RESULTADOS
irritantes como cloreto de potssio e antibiticos podem ser
Erros de dispensao de medicamentos
Em qualquer etapa do processo de terapia medicamentosa, administradas por via perifrica, mas em maior tempo de
podem ocorrer erros, desde a prescrio at a administrao infuso em mdia quatro horas, para evitar, entre outros, o
do medicamento, e esses erros representam de 65% a surgimento de flebites; se possui um cateter venoso central,
87% dos eventos adversos. Tradicionalmente, os mdicos o tempo de infuso pode ser menor, em torno de duas
horas(9).
prescrevem a terapia medicamentosa a
ser administrada, e esse documento
"Tem o potssio, que um injetvel; no
A diluio altera
referncia para farmacuticos e a equipe
cateter central, ele corre em duas horas, e
conforme a via de acesso. eu no me atentei, na verdade, so tempo
de enfermagem, para dar continuidade
s etapas do processo(6).
e via, n. O paciente estava com cateter
Medicaes irritantes
perifrico, e infundi em duas horas. No
A
responsabilidade
com
os
como cloreto de potssio se queixou de dor porque os pacientes da
medicamentos de vrios profissionais
so sedados e entubados, ento no
da sade: o mdico, pela prescrio,
e antibiticos podem ser UTI
teve nada, mas quando eu me dei conta
a farmacutica, pela dispensao
administradas por via
foi assim, tipo, ocorreu num tempo, no
e distribuio, e a equipe de
a dar flebite, mas pode dar, eu
enfermagem, pela administrao e pelo
perifrica, mas em maior chegou
observei depois nos outros plantes"
monitoramento de possveis reaes
tempo de infuso
(S13).
adversas(7). Quanto dispensao, os
O exemplo anterior foi agravado pelo
informantes sinalizam problemas com
fato de o funcionrio no ter observado a via de acesso,
medicaes que vm trocadas e atrasadas:
"Hoje mesmo fui instalar um antibitico que era Ampicilina conectando a medicao na dnula e iniciando a infuso.
+ Sulbactan e quando fui pegar, a farmcia tinha dado Como dito pelo informante, os pacientes da UTI, na maioria,
Amoxacilina + Clavulanato, s que eu sempre leio muito, encontram-se sedados e no referem dor ou qualquer outro
desconforto.
ento, fui na farmcia e troquei" (S10).
Estudo realizado em uma instituio hospitalar universitria
"Nem sempre a medicao est pronta na farmcia, na hora
que a gente tem que medicar; certo, quase todo dia d de So Paulo evidenciou que a maior porcentagem de dvida
de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem foi
problema em relao a isso ali do turno da tarde" (S4).
Essa situao refora a importncia de cada etapa do processo quanto questo de diluio dos medicamentos, totalizando
18 Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

artigo original

Foi bem complicado, ele fez toda a medicao, que veio para
40,4%. A relao da diluio do medicamento com a idade
24 horas, fez numa vez s" (S3).
do paciente e com sua patologia existe, como em casos
"Paciente com taquicardia, foi solicitada a medicao
de pacientes com insuficincia renal e com distrbios
Adenosina, que a gente s tem no carro de parada. A
eletrolticos(9).
identificao da Adenosina estava numa divisria que de
"Sei que j errei em relao diluio; poderia ter diludo em
um lado ficava a Adenosina e, no outro, Deslanosdeo. At
mais e dilui em menos. Era uma polimixina, e isso difere de
no uma coisa muito problemtica, porque a funo no
paciente para paciente. Pacientes renais geralmente usam
muito diferente, mas eu acabei pegando
diluio menor, fazer num volume
a medicao errada" (S1).
menor, e no era paciente renal e a
indispensvel a
Um estudo(10) constatou que 24,3% dos
polimixina uma medicao que
participao de todos os erros foram de dose, sendo que 50% foram
muito txica. Era 1 milho duas doses
de polimixina, mas nada aconteceu, s
profissionais envolvidos relacionados administrao da medicao
que poderia ter sido feito em mais" (S3).
em dobro da dose prescrita, 27,7% a
nas etapas do processo
A problemtica continua, tambm,
metade da dose e 11,1% quatro vezes a
por no haver concordncia entre a
de medicao, incluindo dose prescrita. Por esse motivo, a dose
equipe mdica e os farmacuticos
unitria nas instituies uma excelente
mdicos, farmacuticos, estratgia na preveno de erros.
quanto s diluies.
"Acontecem esses erros muitas vezes
auxiliares de farmcia,
por falta de comunicao do tcnico
Erros
de
administrao
de
enfermeiros e tcnicos
com o enfermeiro ou com o prprio
medicamentos
mdico ou porque o mdico quer que tu
Um dos motivos apontados para a
de enfermagem
faa num determinado volume, mesmo
ocorrncia de erros de administrao
que a farmacologia te diga que tu no pode. Tem muito isso de medicamentos foi a quantidade insuficiente da bomba de
aqui, de ter vrios treinamentos com a farmcia que a gente infuso, o que aumenta a probabilidade de erros no tempo
aborda, t, mais afinal feito em qual volume, feito em de infuso dos medicamentos.
tanto, mas o mdico pede que no seja, como j aconteceu.
"A Vanco, a gente tem orientao de correr em uma hora,
Aqui tem uma medicao que hidrocortisona que, se tu
mas vrias vezes acontece de correr em menor tempo. A
fizer uma ampola de 50 miligramas, tu vai fazer em 100, se
Pipetazo tambm acaba correndo em menos tempo. Nem
tu fizeres meia ampola tu vai diluir em 50, tem mdicos que
sempre tem bomba de infuso para controlar o tempo e, s
querem que tu faa em 10, a a gente at contesta, olha fazer
vezes, acontece de correr rpido" (S4).
em 20, ento isso acontece muito tambm" (S3).
Outro problema frequentemente apontado so erros de
Apesar de ser o profissional mais qualificado, o via da administrao.
farmacutico, preparado para fornecer informaes corretas,
"Uma colega fez uma medicao VO em um paciente
no a fonte mais procurada para esclarecimentos. preciso
entubado. No tem como o paciente deglutir, ento uma
que tal profissional esteja presente nas instituies de sade
coisa que pode ser bem sria. Graas a Deus nada aconteceu
e seja envolvido em todas as etapas do processo, tendo
com o cliente" (S5).
nosso foco: o paciente(9).
"J aconteceu uma vez de colocarem uma medicao enteral
no acesso venoso" (S7).
O erro de dose est intimamente ligado ao erro da leitura
"J aconteceu de colocarem o lcool correr no lugar da gua
inadequada da prescrio ou leitura errada do tipo de
na sonda nasoentrica em bomba de infuso, que uma das
medicao, como mostram as situaes vivenciadas:
coisas que acho que aconteceram porque no leram e os
"s vezes, meio comprimido, e a gente escreve e faz um
frascos eram parecidos" (S13).
comprimido inteiro" (S5).
Dados apontados em um relatrio de notificao da
"Tinha uma dose de Cefepime que era pra fazer 1 grama
de oito em oito horas. Na prescrio, a apresentao era United States Pharmacopeia (USP) sinalizam que estudos
Cefepime 2 gramas. A pessoa pegou e fez 2 gramas, eu vi apresentaram frequncias de 18% e 19% de erros de via,
porque a gente chega e tem que conferir tudo, teria que ter entre todos os erros de medicao(6). Para evitar erros de
dos outros dois horrios e s tinha um" (S11).
via, o profissional da sade deve ler a prescrio mdica
"Paciente que tinha a Fenitona de 250 mg tem 5 ml. com ateno e atentar para os cinco certos, que inclui via
Geralmente eles te pedem 100 mg, 2 ml. Mas ela fez quatro certa(10).
ampolas, 1 g, era 100 mg e ela entendeu que era 1 g" (S11).
A contnua educao dos profissionais da sade pode
"Dose tipo Pipetazo 4,5 g e tu no v que est prescrito 2,25; auxiliar na diminuio desses erros com medicamentos.
to automtico que tu faz 4,5" (S10).
indispensvel a participao de todos os profissionais
"J vi tambm acontecer da dose ser 500 mg e o colega no envolvidos nas etapas do processo de medicao, incluindo
ler direito e achar que 500 ml, fazendo uma superdosagem. mdicos, farmacuticos, auxiliares de farmcia, enfermeiros,
Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21 19

artigo original

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

mesmo de preparar uma medicao na corrida e acaba

incorrendo no risco de fazer um erro. Ento, eu acho que
ocorrncia do erro todo um contexto, falta de ateno com
as condies que tu tem de desenvolver o trabalho" (S6).
A associao entre sobrecarga de trabalho e falta de
ateno, somada inexperincia, potencializa a ocorrncia
Justificativas para ocorrncias de erros de medicaes
O contexto econmico e poltico atual interfere na regulao de erros. O nmero de escolas tcnicas em nosso pas
das relaes no trabalho e, consequentemente, na poltica aumentou significativamente nos ltimos anos, com
dos recursos humanos das organizaes. Os gestores, na promessas de campos de trabalho, bons salrios e baixas
tentativa de diminuir seus problemas financeiros, optam cargas horrias. Essa oferta exagerada de cursos, muitos com
por enxugar o nmero de funcionrios, causando assim uma estrutura de docentes e de rea fsica inadequadas, forma
profissionais despreparados e desqualificados para enfrentar
sobrecarga de trabalho aos que ficam(11).
"Sobrecarga de trabalho, s vezes tu t agitado e tem que a complexidade que uma unidade de sade.
"Mas o Paracetamol, fao no tubo? Ela no sabia coisas
fazer. T com dois pacientes, t cuidando dos outros dois do
bsicas de medicao, acho que o pessoal bem fraco, os
teu colega, que os 15/20 minutos de intervalo tu tem que t
que esto vindo. Ela perguntou se fazia EV ou pelo tubo; ela
atento trs, quatro pacientes, s vezes, ento, pode acontecer,
no sabia como que ela fazia, no tinha a mnima noo.
pede-me faz l uma, sei l, uma Amiodarona pro paciente do
s vezes parece que a pessoa vem leiga, no fez nem curso,
leito seis e fica com aquela do leito seis e faz no outro" (S2).
coisas bsicas. Acho que esto meio fracos os cursos" (S11).
As instituies de sade, em sua maioria, possuem um ritmo
Alm disso, a UTI setor complexo, que
de trabalho bem acelerado, e as baixas
abrange pacientes em estado grave, que
remuneraes obrigam os profissionais
'A gente est com um
fazem uso de variados medicamentos
de sade a terem mais de um emprego
nmero bem enxuto,
potencialmente perigosos, com situao
em diferentes turnos, para aumentar sua
instvel. Sendo assim, erros de
renda mensal, expondo o profissional a
ento isso d um excesso clnica
natureza medicamentosa agravariam
enormes riscos, como relata o sujeito a
de trabalho para todos
ainda mais a situao do paciente, e o
seguir:
ato de medicar uma das atividades
"Muitas vezes trabalha em vrios
os profissionais ali, os
mais praticadas dentro dessa unidade(3).
lugares, trabalha aqui, em outro,
tcnicos de enfermagem, "Os novos acabam caindo dentro de uma
trabalha no turno da noite, no turno da
manh, cansado, a pessoa faz as coisas
que um lugar que requer a tua
ento isso facilita o erro?' UTI,
cansada, no l direito e acaba errando,
ateno maior ainda que tu tem que ter
no adianta tu querer trabalhar 24
nos outros lugares. Chegam aqui, pegam
horas e chegar no ltimo planto, tu j t muito cansado" (S3).
todo aquele processo que tem muito procedimento, d muita
A excessiva carga de trabalho pode conduzir insatisfao
intercorrncia e no tem, no pegam bem essa parte de
profissional e exausto, aumentando a rotatividade e o
medicao e acabam fazendo as coisas na correria. Ento eu
absentesmo, comprometendo a imagem da instituio e o
acho que tem que haver um treinamento maior, um maior
alcance de suas metas(12).
cuidado, maior ateno tambm do prprio tcnico" (S3).
"A gente est com um nmero bem enxuto, ento isso d
"A ocorrncia de erros mais por excesso de trabalho. Isso
um excesso de trabalho para todos os profissionais ali, os
a faz com que cause uma desateno, que da tu no tem
tcnicos de enfermagem, ento isso facilita o erro? Acho que
aquele tempo de ver e rever o que tu t fazendo, que da a
a pessoa erra quando est cheia de atribuies muito mais
gente passa correndo pelos 5/7 certos. Eu acho que um
fcil cometer o erro" (S7).
funcionrio, principalmente da rea da enfermagem, deveria
A UTI em estudo est em processo de ampliao de
ver e rever quando for aplicar, principalmente nesse caso de
medicao. Ver de novo, identificar bem a medicao que tu leitos e de nmero de profissionais da sade. Vivenciam
um momento em que ao mesmo tempo h insuficincia
t fazendo" (S8).
Outro problema bem sinalizado foi a falta de ateno, como de profissionais e excessivo nmero de profissionais com
mostrado na tabela 2. Em estudo(4) realizado, os profissionais pouco tempo de experincia na unidade. Estudos indicam
apontaram como justificativa para os erros a falta de ateno e que o insuficiente nmero de profissionais da enfermagem
se culpavam, e no ao sistema em que estavam envolvidos, que atinge negativamente o cuidado prestado aos pacientes,
proporcionando maiores chances de ocorrncia de erros
pode ter grande parcela de culpa na ocorrncia desses erros.
A pesquisa ora em anlise apresentou um resultado um adversos, entre eles os erros no processo da terapia
pouco diferenciado, j que os sujeitos da pesquisa associam medicamentosa(12). Logo, indaga-se como articular de modo
a falta de ateno sobrecarga de trabalho, como positivo uma demanda aumentada de leitos de UTI pelo
demonstrado a seguir:
SUS e a exacerbada complexidade do tipo de pacientes que
"s vezes at por uma questo de agilidade ou de necessidade l internam a um contingente profissional que necessita
tcnicos de enfermagem; todos, sem distino, devem
passar por reciclagens e treinamentos peridicos. Contudo,
essas mudanas devem estar vinculadas a modificaes de
estrutura hospitalar, para serem eficazes.

20 Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21

Lopes BC, Vargas MAO, Azeredo NSG, Behenck A. Erros de medicao realizados pelo tcnico de enfermagem na UTI: contextualizao da problemtica

ser melhor instrumentalizado tcnico e eticamente para o

processo de cuidar em sade.
CONSIDERAES FINAIS
Este estudo identificou e analisou erros de medicao e as
respectivas justificativas para ocorrncias desse tipo de erro,
na opinio dos profissionais entrevistados em um hospital
de grande porte em Porto Alegre/RS. Constatou-se que
os erros na preparao dos medicamentos foram os mais
frequentes, seguidos dos erros na administrao e dos erros na
dispensao. As justificativas sinalizadas foram a sobrecarga
de trabalho e a falta de ateno, articuladas inexperincia
dos profissionais e aos problemas na estrutura.
A maior limitao deste estudo foi a dificuldade dos
profissionais em expor seus erros e dialogar sobre o assunto.
Ao falarem dos erros, reportavam-se a outros profissionais, e
no s situaes vivenciadas consigo mesmos. A aplicabilidade
da punio tem sido considerada ineficaz na maioria das

artigo original

instituies de sade; porm, inconsciente ou conscientemente,

os profissionais continuam vivenciando esse medo, associado
vergonha. Quando ocorre o erro, a tendncia escondlo, perdendo-se uma grande oportunidade de aprendizado.
A mdia um inimigo em potencial nessa questo, j que os
profissionais se sentem expostos e desprotegidos. E a maior
potencialidade deste estudo foi, tambm, a disponibilidade de
a instituio aceitar a realizao desse tipo de estudo. Estamos
cientes de que essa problemtica abrange vrias outras
instituies de sade e espera-se que as mesmas aprimorem
modos de identificar suas possveis justificativas para a
ocorrncia de erros de medicamentos.
Conclui-se que a problemtica do erro com medicamentos
prejudica no apenas os sujeitos doentes, mas, tambm,
os sujeitos que cuidam deles, nos aspectos profissional,
pessoal, social e emocional. premente a adoo de
estratgias preventivas para evitar ou minimizar erros com
medicamentos.

Referncias
1. Vargas MAO, Luz AMH. Prticas seguras do/no cuidado de enfermagem

grupo de profissionais. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(3):280-7.

no contexto hospitalar: preciso pensar sobre isso e aquilo. Enferm Foco.

8. Costa LA, Valli C, Alvarenga AP. Erros de dispensao de medicamentos em

2010;1(1):23-7.

um hospital pblico peditrico [Internet, citado em 2011 mai 05]. Disponvel em:

2. Santos JO. Sentimentos de profissionais de enfermagem aps a ocorrncia de

http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n5/pt_03.pdf.

erros de medicao. Acta Paul Enferm. 2007;20(4):483-8.

9. Silva DO. Preparo e administrao de medicamentos: anlise de

3. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequncias de medicao em unidades de

questionamentos e informaes da equipe de enfermagem [Internet,

terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(2):247-52.

citado em 2011 Mai 08]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/

4. Miasso AI. Erros de medicao: tipos, fatores causais e providncias tomadas

v15n5/pt_v15n5a19.pdf.

em quatro hospitais brasileiros. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(4):524-32.

10. Teixeira TCA, Cassiani ISHB. Anlise de causa raiz: avaliao de erros de

5. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicao e consequncias para

medicao em um hospital universitrio. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(1):139-46.

profissionais de enfermagem e clientes: um estudo exploratrio.

11. Freitas GF, Fugulin FMT, Fernandes MFP. A regulao das relaes de trabalho

Rev Latinoam Enferm. 2002;10(4):523-9.

e o gerenciamento de recursos humanos em enfermagem. Rev Esc Enferm USP.

6. Gimenes FRE. Administrao de medicamentos, em vias diferentes das

2006;40(3):434-8.

prescritas, relacionada prescrio mdica [Internet, citado em 2011 mai 08].

12. Cucolo DF, Perroca MG. Reestruturao do quadro de pessoal de

Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n1/pt_03.pdf.

enfermagem e seu impacto sobre as horas de assistncia. Rev Latinoam Enferm.

7. Cassiani SHB. O sistema de medicao nos hospitais e sua avaliao por um

2010;18(2):31-9.

Enfermagem em Foco 2012; 3(1):16-21 21