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RESUMO
O texto apresentado assenta numa reviso bibliogrfica e documental sobre questes
referentes sade, migrao internacional e seus impactos sobre o contexto social
portugus, bem como no que se refere s condies de vida das imigrantes. A reviso aqui
apresentada permite realizar algumas reflexes acerca dos riscos ligados sade que
muitas vezes so enfrentados pelas comunidades imigrantes. Alm disso, so
apresentadas as polticas de sade europeias e portuguesas que orientam os servios de
sade oferecidos para imigrantes e, mais especificamente, os servios de sade sexual e
reprodutiva.
Palavras-chave Imigrao internacional, vulnerabilidade em sade, polticas de sade,
sade sexual e reprodutiva.
ABSTRACT
This paper is based on a literature and documentary review about issues related to health,
international migration and its impact to the social context of Portugal and to living conditions
of immigrants. The review presented in this paper provides ground for reflection on the
health risks that frequently immigrant communities face. Also, it focuses on the European
and Portuguese health policies that guide health services offered to immigrants and, more
specifically, the sexual and reproductive health services.
Keywords - International Immigration, health vulnerability, health policies.
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INTRODUO
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), sade um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade (WHO, 1948). Ao contrrio
do modelo biomdico que concebe o conceito de sade a partir de uma perspectiva reducionista, a
viso holstica e sistmica defende que um conjunto complexo de dimenses (fsica-somtica, afetiva
e emocional, cognitiva, comportamental, sociocultural e ecolgica) influencia o estado de sade dos
indivduos (ANTONOVSKY, 1979; LEIGH e REISER, 1980; LAST e WALLACE, 1992). Considerando
a sade como um direito humano fundamental (WHO, 1948), a Organizao aponta como condies
e recursos fundamentais para o seu alcance a alimentao, a habitao, a educao, os meios
econmicos adequados, o ecossistema estvel, os recursos sustentveis, a justia social e a
equidade (WHO, 1948).
Atuar nos determinantes sociais de sade, tambm segundo a OMS, representa a forma mais eficaz
para melhorar a sade das populaes e reduzir as iniquidades sociais, questes enraizadas em
crenas de justia social e direitos humanos (CSDH, 2007). Os determinantes sociais de sade
incluem fatores estruturais de nvel social, como as instituies polticas e a estrutura econmica, que
se refletem na estratificao social, nos mecanismos de redistribuio de recursos, na educao, nas
condies bsicas de vida e trabalho, na existncia de redes de suporte social e na disponibilizao e
acessibilidade aos servios de sade (JANSSENS, BOSMANS e TEMMERMAN, 2005;
REIJNEVELD, 1998).
Os determinantes de sade abrangem ainda fatores macrossociais, como as normas sociais, os
padres culturais e as questes de gnero que orientam comportamentos e atitudes face
sade/doena e s prticas de sade (CSDH, 2005). Simultaneamente, a predisposio gentica e
biolgica, bem como os comportamentos individuais e estilos de vida determinam o estado de sade
dos indivduos (CSDH, 2005; WHO, 2003a). Assim, o estado de sade resultado de redes complexas
de mltiplos determinantes que refletem a relao entre o indivduo/populao e o seu meio.
A partir disso, considerando-se que a mobilidade das populaes pode ter implicaes diretas e
indiretas na sade, o estado de sade das populaes imigrantes, condicionado pela
interdependncia dos diversos determinantes de sade, tem impactos no processo de integrao
destas populaes nas sociedades de acolhimento (UN, 2005). Neste contexto, a migrao
internacional , atualmente, considerada um desafio para a sade pblica e para os sistemas de
sade de vrios pases (DIAS e GONALVES, 2007).
A atual realidade da migrao internacional, a heterogeneidade destas populaes, a complexidade
dos determinantes em sade dos imigrantes e a falta de dados consistentes sobre estas questes
leva a que as investigaes na rea da migrao e sade, nos contextos portugus e brasileiro,
sejam ainda incipientes. Apesar da escassez de informaes, existem dados dispersos que apontam
no sentido de que alguns grupos de migrantes esto particularmente vulnerveis a problemas de
sade. Estudos indicam que algumas populaes imigrantes esto em maior risco que as populaes
autctones no que se refere possibilidade de contrarem doenas no transmissveis, como as
doenas cardiovasculares (MCKAY, MACINTYRE e ELLAWAY, 2003).
Em relao s doenas crnicas, algumas populaes imigrantes tendem a apresentar maiores taxas
de prevalncia de diabetes e maior taxa de mortalidade associada ao cncer, quando comparado a
taxas que envolvem as populaes autctones (DESMEULES et al., 2005; HYMAN, 2007; NG et al.,
2005). Alguns dados disponveis indicam tambm que as populaes que migram apresentam
maiores riscos ligados a doenas infecciosas, como a tuberculose, o HIV/Aids e a hepatite (COKER,
2003; FENNELLY, 2004; SARACINO et al., 2005).
Estudos sugerem ainda que as populaes imigrantes se encontram em maior risco de virem a
sofrer de doenas mentais, especialmente, depresso, esquizofrenia e stress ps-traumtico,
como resultado de diversos fatores de stress presentes ao longo do processo migratrio (CARTA
et al., 2005).
Tendo em vista tais questes, o texto que segue apresenta uma anlise descritiva, pautada em
documentos internacionais e nacionais considerando o contexto portugus em relao aos temas
da migrao e da assistncia a imigrantes. Nesta direo, nas sees que seguem, sero feitos
apontamentos sobre a vulnerabilidade em sade, no contexto da imigrao internacional, sobre as
diretrizes europeias que orientam os servios de sade para o atendimento de tais comunidades em
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Portugal e, na sequncia, sobre questes ligadas sade sexual e reprodutiva de imigrantes que
vivem nesse pas.
Para encerrar o texto, sero retomadas algumas questes mais gerais acerca da importncia do
tema, bem como das especificidades que compreendem a sade de populaes migrantes.
DETERMINANTES DE VULNERABILIDADE EM SADE E AS POPULAES MIGRANTES
As condies em que a migrao se processa podem ser fatores condicionantes em relao
vulnerabilidade em sade das populaes migrantes (IOM, 2004). Normalmente associada a fatores
de risco, a migrao expe as pessoas, muitas vezes, nos pases de acolhimento, a situaes onde
so confrontadas com contextos completamente novos em nveis social, estrutural, cultural,
lingustico, entre outros (DIAS e GONALVES, 2007; KANDULA, KERSY e LURIE, 2004). Estas
circunstncias associam-se a outros riscos inerentes ao prprio indivduo e ao seu pas de origem
(CARBALLO e NERUKAR, 2001), pois ao migrar os indivduos levam consigo os seus perfis de
sade, os quais refletem suas histrias mdicas e a qualidade dos cuidados de sade disponveis nos
seus pases de origem (ACKERHANS, 2003).
Alm disso, os determinantes socioeconmicos tm sido reconhecidos como importantes fatores
associados vulnerabilidade em sade das populaes imigrantes. Alguns grupos de imigrantes
apresentam piores condies de vida do que as populaes dos pases de acolhimento.
Frequentemente, algumas destas populaes residem em bairros perifricos e zonas degradadas, em
habitaes com reduzidas infraestruturas bsicas (superlotao e sem saneamento bsico) e
escassos servios sociais e de sade (IOM, 2005). No contexto do trabalho, as atividades
habitualmente desenvolvidas pelos imigrantes conjugam exposio a agentes de doena e
negligncia relacionada aos mecanismos de proteo no trabalho, de proteo social e nos cuidados
de sade (DIAS e GONALVES, 2007).
Estudos apontam no sentido de que os trabalhadores imigrantes apresentam maior vulnerabilidade
em sade, registando maior incidncia de acidentes e de doenas relacionadas com atividades
laborais (IOM, 2005). Os imigrantes, especialmente os que se encontram em situao irregular,
podem ser mais vulnerveis a situaes de explorao laboral ao estarem mais disponveis para
aceitar determinados tipos de trabalho, de maior risco e em condies precrias. Assim, as
populaes imigrantes tendem a desenvolver atividades profissionais de maior risco por estarem em
setores de atividade marginais ou desregulados, como trabalhos sazonais, servios domsticos e
trabalho sexual (ILO, 2005). Tais atividades nem sempre garantem proteo social e laboral aos
trabalhadores, fato que pode causar impactos significativos no estado de sade dessas pessoas
(PCOUD e GUCHTENEIRE, 2004). Alm disso, a precariedade laboral, a pobreza e a excluso
social determinam diferentes graus de exposio a fatores de risco e de proteo, aumentando a
vulnerabilidade em sade das populaes imigrantes (DIAS e GONALVES, 2007).
Na mesma direo, experincias de afastamento e de ruptura das relaes sociais e familiares ao
longo do processo migratrio (especialmente quando o imigrante se desloca sozinho) podem
influenciar o estado de sade e de bem-estar daqueles que migram. Segundo Lazear et al. (2008), a
separao da famlia e dos sistemas de suporte, assim como o isolamento podem ser potenciais
fatores de depresso nestas populaes. Neste contexto, a falta de mecanismos de apoio social e
emocional pode perpetuar a exposio a fatores de risco e favorecer prticas prejudiciais sade
(UNAIDS/IOM, 2001; SCHEPPERS ET AL., 2006; STAMPINO, 2007).
Estudos indicam que, em contextos de separao dos parceiros, alguns imigrantes se encontram em
situaes de maior probabilidade de adoo de comportamentos que resultam em maiores riscos de
transmisso de doenas infeciosas, como o HIV/Aids. No caso das mulheres, este risco pode ser
acrescido face a situaes de explorao sexual (IOM, 2005). Somando-se a isso, o abandono do
ambiente familiar e o contato com contextos desconhecidos e sociedades com diferentes valores,
percepes e tradies podem constituir importantes desafios capacidade dos indivduos para
lidarem com a mudana (IOM, 2003). Nos pases de acolhimento, os imigrantes encontram-se, muitas
vezes, num estado de transio em que mantm determinadas representaes de sade e crenas
culturais, enquanto simultaneamente se adaptam a novos contextos, situao que pode constituir
fator de vulnerabilidade (IOM, 2004).
Atendendo ao frequente isolamento social das populaes imigrantes e opinio pblica corrente nos
pases de acolhimento sobre a imigrao, estas populaes podem ser alvo de atitudes
discriminatrias quanto a suas origens tnicas, suas crenas religiosas ou suas condies de
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Estratgia Europeia para a Promoo da Sade sexual e Reprodutiva e Direitos (traduo livre).
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Cabe ser dito, nesta direo, que o isolamento social das populaes imigrantes, muitas vezes reflexo
das zonas geogrficas de residncia e da estigmatizao e discriminao quanto sua condio de
imigrante ou origem tnica, condiciona a sua integrao na sociedade de acolhimento do modo como
pode ser observado no caso de Portugal. Tal isolamento mantm as populaes segregadas em
grupos, o que pode contribuir para a manuteno ou agravamento das desigualdades sociais e dos
fatores de risco na rea da sade. As polticas de imigrao, por este motivo, devem promover a
incluso social, reduzir as atitudes discriminatrias e contribuir para a reduo dos fatores associados
vulnerabilidade das populaes imigrantes face sade e, especialmente, sade sexual e
reprodutiva. Afinal, se as instncias pblicas e privadas pretendem reduzir as iniquidades em sade e
os fatores e condies de risco dos imigrantes, necessrio que ocorram intervenes nos
determinantes sociais, principalmente naqueles relacionados criao de condies de acolhimento
mais positivas.
Ao mesmo tempo, combinar intervenes praticadas por diferentes setores, em parceria, que incluam
o aumento das redes de suporte destas comunidades, e que permitam uma maior sustentabilidade,
certamente possibilitaro a obteno de ganhos reais em sade nas comunidades migrantes. De
forma prioritria, em ambientes de maior vulnerabilidade, necessrio desenvolver estratgias de
nvel macrossocial que identifiquem os recursos de cada comunidade, que reconheam fraquezas e
necessidades, que reorganizem as redes sociais e que permitam desenvolver um sistema de apoio
mais compreensivo. Neste contexto, a colaborao das ONGs fundamental na medida em que elas
tm um papel determinante na ampliao de redes de apoio destas comunidades e na promoo dos
direitos sexuais e reprodutivos das populaes imigrantes.
Enfatiza-se, ainda, a importncia da adequao das intervenes, de forma a lidar com as diferenas
e as necessidades especficas de cada grupo, e a adoo de abordagens holsticas acerca da sade
como um todo, que contemplem as vrias dimenses do conceito e o bem-estar das populaes. Tais
estratgias podero conduzir os servios de sade, em especial aqueles oferecidos a imigrantes em
Portugal, a intervenes mais congruentes com os desejos, os valores e as necessidades pessoais
desses usurios. Isso colabora, tambm, no sentido de se criar maior aceitao por parte das
populaes imigrantes s aes propostas e, consequentemente, aumentar a eficcia da
implementao de tais aes.
Considera-se fundamental para o desenvolvimento de programas de promoo da sade sexual e
reprodutiva no contexto portugus, a compreenso acerca dos diversos fatores envolvidos nesta
temtica e a complexidade das situaes em que os imigrantes negociam seus comportamentos
sexuais, os quais podem agir de forma a promover ou impedir a proteo da sua sade. Neste
contexto, a natureza interpessoal subjacente aos comportamentos sexuais e reprodutivos deve ser
levada em conta, bem como os papis tradicionais associados ao gnero, as diferenas de poder nas
relaes heterossexuais e a identificao cultural, pois podem facilitar ou limitar a adoo de prticas
saudveis em sade sexual e reprodutiva.
O reconhecimento e a compreenso dos complexos determinantes que envolvem a sade sexual e
reprodutiva podero contribuir para a construo de programas de promoo da sade mais efetivos.
Apesar do comportamento individual ser determinante na mbito da vulnerabilidade a situaes de
risco, as decises no so tomadas com base em uma deciso individual, mas envolvem um
complexo contexto ambiental.
Tem sido reconhecido que as condies em que a migrao se processa tm impacto na sade das
populaes, e na sade sexual e reprodutiva em particular. Neste sentido, as opes em sade
esto muito dependentes dos fatores associados ao processo de migrao, incluindo os
constrangimentos socioculturais, econmicos e polticos. Assim, para garantir mudanas
comportamentais efetivas e sustentadas, necessrio trabalhar na promoo dos recursos
individuais (competncias cognitivas, emocionais e sociais), mas tambm na ativao dos recursos
de apoio nos contextos ambientais em que os imigrantes esto inseridos.
Com base nas reflexes aqui realizadas, torna-se evidente a relevncia de modelos sociais de sade
positiva, no contexto portugus, centrados nas necessidades dos indivduos e da populao, e
adaptados s suas especificidades. Isto implica uma abertura comunidade, permitindo o seu
envolvimento no que diz respeito ao processo de sade-doena. As comunidades com as quais se
pretende intervir devem ser reconhecidas como elementos colaboradores fundamentais durante todo
o processo de planejamento, desenvolvimento e implementao de intervenes. Neste sentido,
necessrio o desenvolvimento de modelos que permitam e promovam o envolvimento, a participao
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e o fortalecimento dos imigrantes e suas comunidades para que possam contribuir com alternativas
para a promoo da sade nesta rea. Levar em considerao a opinio das comunidades imigrantes
sobre o planejamento das atividades e de programas desenvolvidos na rea da sade, utilizar os
seus recursos especficos e investir em programas de preveno, informao e desenvolvimento de
competncias so estratgias que podero permitir s mesmas tornarem-se atores ativos na melhoria
da sade como um todo. Por outro lado, abordagens inovadoras como o desenvolvimento de
programas de educao em sade podem constituir estratgias eficazes para o enfrentamento das
dificuldades apresentadas pelas comunidades de imigrantes.
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