ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 26/10/15

Indirecta, confiable

9:00 AM

TIPO DE ANAMNESIS:

1) DATOS DE FILIACIN :

Nombre y apellidos:
Snchez Fernandez Manuel
Edad:
90 aos
Gnero:
Masculino
Etnia:
Mestizo
Estado civil:
Viudo
Religin:
Catlica
Grado de instruccin:
Primaria incompleta
Ocupacin:
Agricultor
Fecha y lugar de nacimiento:
01/06/1925 en Trujillo.
Procedencia:
Moche
Domicilio:
Las delicias
Persona Responsable:
Maria del Pilar Zarate Snchez
(sobrina)

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biogrficos:
Paciente nacido por parto eutcico en la provincia de Trujillo, sin
complicacin alguna, refiere tener una infancia feliz y tranquila
junto a sus padres e hermanos, tiene una familia extensa y es el
1hermano de 5 hermanos, 3 vivos y 2 muertos. Estudio su
primaria en el colegio San Juan Bautista en Moche, refiere que
llevaba buenas relaciones interpersonales con sus compaeros.
Refiere que dio inicio a su vida sexual a los 20 aos de edad. A los
22 aos tiene un hijo con su esposa. Luego de eso tuvo 6 hijos mas
(4 varones y 3 mujeres) de los cuales uno se muri, la razn es
desconocida por la nieta.
Pese a su baja economa, paciente refiere llevar buena relacin
con sus familiares.

Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Actualmente familiar refiere que convive con
su sobrina (Maria del Pilar Zarate Snchez), uno de sus hijos
(Andres Snchez) y sus 3 nietos de 18, 15 y 13 aos, refiere
tener buenas relaciones interpersonales.
b. Vivienda: De material noble, cuenta con los servicios basicos.
Duermen 2 por cada habitacin, cuenta con los servicios
bsicos de agua, luz y desage. Tiene un corral donde cra aves
de corral.

c. Situacin econmica: Paciente recibe financiamiento para su

manutencin + 1000 soles por sus hijos
d. Ocupacin

actividades:

No

realiza

actividades.

e. Hbitos: Paciente recibe alimentacin hecha en casa por su

hijo, consiste en sopa de verduras, pure y jugo de frutas.
f. Sueo: Interrumpido por disnea.
g. Higiene: Familiar refiere que el paciente se asea cada 3 das.
HBITOS ALIMENTICIOS
o
o
o

Desayuno: Avena, quinua, leche y pan.

Almuerzo: Sopa de verduras, arroz con pure, postres y frutas.
Cena: Repite lo del almuerzo

3) MOLESTIA PRINCIPAL:
Deposiciones negras como brea con olor pestilente.
4) ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 2 dias. Forma de comienzo: Insidioso
Curso: Progresivo.
Paciente con diagnstico de HTA hace 4 aos, sin tratamiento. Usa
digoxina y warfarina desde hace 2 aos
1 d. a. i Los familiares del paciente se dan cuenta que sus heces eran
negras y que olian mal.
Dia del internamiento: el paciente presento diarrea y segua con la
melena y presento taquipnea. Sus exmenes de laboratorio indican
hiponatremia moderada (Na 118.4 mmol/L) y una hipokalemia leve (K
3.07 mmol/L) anemia leve (Hb 10.3 y Hcto 32%) una pO 2 de 57.7 una
pCO2 de 30.8. Paciente estaba dormido poco colaborador.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Deposiciones : 1 vez al da, ligeramente disminuida
Diuresis : conservada (1400 ml)
Sueo : conservado

5) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamientos: HTA hace 4 aos

controlada, sin tratamiento. Derrame pleural 1 cada ao, el
primero fue hace 4 aos y el ltimo fue el 24 de agosto de 2015.
Hospitalizaciones previas: 4 previas por: derrame pleural
Eliminacin de parsitos: Niega eliminacin de parsitos.
Vacunaciones, sueros y transfusiones: vacunas completas de la
niez, no transfusiones.
ltimo examen radiolgico: Rayos X recientes hace 3 das.
Alergia a medicamentos o alimentos: Niega alergias.

6) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con antecedente de infarto.

Padre con antecedente de HTA.

7) REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: Mal estado general, no presenta fiebre, no escalofros,

no presenta fatiga, apetito disminuido, sed conservada.
Piel y Anexos: piel ligeramente plida ++/+++, normotrmica,
petequias en trax anterior antebrazo derecho.
Linfticos: no linfadenomegalia
Tejido Celular Subcutneo: Escaso, no edema
Cabeza: Normocefalo,a lopecia.
Ojos: Simtrico, pupilas isocricas y fotorreactivos.
Odos: Buena audicin, no secreciones dolorosas.
Nariz: Paciente no presenta estornudos, no rinorrea no prurito. No
presenta perdida del olfato u algn traumatismo nasal.
Boca: Ligeramente plida, no presenta lesiones.
Faringe-laringe: No dolor farngeo.
Cuello: Cilindrico, mvil, no tumoracion.
Mamas: No dolor, no tumoraciones.
Respiratorio: Inspeccion: simtrico. Palpacion: frmito vocal no
evaluable. Auscultacion: Buen pasaje de murmullo vesicular en
ambos pulmones, broncofona en tercio inferior de campo
pulmonar izquierdo. Percusion: No evaluable por condicin del
paciente.
Cardiovascular: Arterias: pulsos perifricos palpables de buena
intensidad. Venas: buen llenado capilar. Inspeccion: no se aprecia
el choque de punta. Palpacin: ruidos cardiacos de buena
intensidad. Auscultacin: rtmicos, regulares no soplos. Percusin:
Matidez cardiaca.
Abdomenl:
Inspeccin:
excavado
simtrico,
meteorismo.
Auscultacion: Ruidos Hidroareos aumentado. Palpacin: blando,
depresible, no signos peritoneales. Percusin: timpnico, no
matidez.
Urinario: no alteraciones.
Msculo-esqueltico:
Hemiparesia
izquierda,
Reflejos
Osteotendinosos +, aumentados en miembros inferiores.

Sistema Nervioso: Despierto, sigue con la mirada, orientado en

persona y espacio, lenguaje entrecortado por secuela de ECV,
Escala de Gasglow 13 puntos
Emocional: No refiere ansiedad o preocupacin.

EXAMEN FSICO
1) Examen general :
Signos vitales:

Temperatura: 37,3 C
Pulso: 88 pulsaciones/ minuto.
Presin arterial: 130/70 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.

2) Apreciacin general del paciente:

Paciente en mal estado general y de edad cronolgica aparente,
aparentemente enfermo y con signos de malestar. Regular estado de
nutricin y no muestra signos de deshidratacin en las mucosas, piel
o lengua. Tiene una vestimenta adecuada y limpia que consta de un
polo y de pijama. Muestra regular estado de higiene. No muestra mal
aliento y tampoco se observan facies caractersticas. El paciente se
observa orientado en el tiempo, espacio y persona, sin ningn
trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.

Piel:
Piel triguea ligeramente plida (++/+++), deshidratada y
rugosa, normotrmica, con elasticidad conservada y algunas
zonas de hiperpigmentacin. No hay presencia de regiones
eritematosas, ni erupciones, ni prurito. No presenta exantemas,
telangiectasia, lceras, atrofia o esclerodermia.

Uas:
Presenta uas cortas y limpias, color rosa plido, con forma
simtrica, sin elevaciones ni depresiones y buena implantacin. No
presenta estras ni manchas. Llenado capilar menor de 2
segundos.

Sistema piloso:
Paciente tiene cabello canoso, de pequeo tamao, liso, seco, de
distribucin homognea y de regular cantidad. No presenta mala
implantacin.

Ganglios linfticos :
No se palpa ganglios aumentados de tamao: occipitales,
preauriculares, retroauriculares, cervicales, sub maxilares,

submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin

ninguna lesin como adenomegalias, linfangitis u obstruccin
linftica.
Examen regional:
Cabeza y crneo:
Inspeccin: Normocfalo, dimetro, superficie lisa y sin
depresiones o abultamientos visibles. Caractersticas
faciales simtricas.
Palpacin: Crneo simtrico y liso. Sin edema ni exostosis.
No presenta dolor a la palpacin ni deformidades. No dolor
a la palpacin de senos paranasales. Cabello sedoso y
flexible. Pulso temporal palpable.
Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal sobre
las cejas ni debajo del occipucio.
Ojos:
En posicin primaria, iris de color marrn oscuro. No se presenta
tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares
conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no
estrabismo, y tampoco presenta nistagmos.
Cejas y pestaas: Cejas limitadas al reborde orbitario,
negro, simtrico, de escasa cantidad, con buena
implantacin y distribuido homogneamente. Pestaas de
color negro, alineadas, con direccin hacia fuera y
ligeramente hacia arriba.
Prpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema,
no ptosis, no ectropin ni entropin. No presenta
lagoftalmos.
Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no
presenta hemorragia, ni cuerpos extraos.
Conjuntivas:
o Palpebral: Ligeramente plidas (++/+++), no eritema
ni secreciones.
o Bulbar: Transparente, sin machas.
Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia.
Transparente, brillante, lisa, no hay presencia de arco senil,
ni cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
Pupilas: no se examino
Agudeza visual: No se realiz por falta de material.
Fondo de ojo: No se evalu por falta de material.
Glndula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.

 Nariz:
En posicin central y simtrica, con forma triangular, de color igual
al resto de la cara y tamao proporcional, sin desviaciones, sin
secreciones, sin plipos, ni hemorragias. El tabique se encuentra
en la lnea media y sin perforacin. Superficie regular, estable,
blanda, sin dolor a la palpacin. Narinas ovaladas y simtricas,
permeables y sin aleteo nasal. Sentido del olfato conservado.
Mucosa nasal rosada y hmeda, no congestionada, sin
secreciones, ni hemorragias, ni plipos. Senos paranasales no
dolorosos a la palpacin y percusin.
Odos:
o

Inspeccin: color similar a la piel de la cara. Pabellones

auriculares normales, simtricos, implantados a la altura del
canto externo de los ojos, buen estado de higiene. No
deformaciones, no tofos. No se realiz otoscopia, prueba de
Rinn o Weber por falta de material. Audicin conservada a la
voz hablada y a la prueba de susurro positiva.

Palpacin: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor

a la traccin.

Boca , garganta:
Regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se observan
normales los conductos de glndulas salivales y no hay aumento
de tamao en las glndulas salivales.
Labios: De color rosa plido, medianos, hmedos, simtricos,
con bordes definidos sin cicatriz. No presencia de queilitis,
queilosis, eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones.
Dientes: De color marfil, dientes completos y presencia de
curaciones en algunos dientes.
Mucosas y enca: Mucosa y encas labial de color rosado plido
+/+++, sin tumefaccin, lesiones, ulceraciones, ni sangrados.
No presenta supuracin, ni secreciones.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie
lisa, brillante, y sin tumoracin, con un frenillo lingual central y
a los lados las venas raninas y los conductos de salida de las
glndulas salivales visibles. Lengua normoglosa, simtrica,
hmeda, de color rosado opaco, y con movimiento conservado.
No presenta dolor, desviacin, temblor o ulceracin y no lengua
saburral.

Cuello:

 Inspeccin: Simtrico, situado en la lnea media, cilndrico,

no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones,
coloracin similar al resto del cuerpo. Sin deformidades.
Movimientos
activos,
pasivos
y
contrarresistencia
conservados. Cartlagos larngeos se movilizan con la
deglucin.
Palpacin: Cartlago tiroides mvil a la deglucin, glndula
tiroides no palpable. No presenta dolor a la palpacin.
Trquea, en posicin central, simtrica, movible y dura. Sin
dolor a la palpacin. No congestin venosa, pulso carotideo
presenta en ambos lados. Vena yugular observable en
posicin de decbito dorsal. No ingurgitacin yugular, ni
prominencia de arterias cartidas, sin tirones traqueales. No
soplos.
Trax y pulmones:
o Inspeccin: Forma elptica, de dimetro antero-posterior

menor que dimetro trasversal, sin presencia de tirajes,

piel de color similar al cuerpo, sin evidencia de circulacin
colateral. Movimiento respiratorio simtrico.
o

o
o

Palpacin: Frmito vocal no evaluable en ambos hemitrax. No

presenta crepitaciones, ni masas, ni pulsaciones, ni
deformaciones, ni movimiento anormal.
Percusin: No evaluable por condicin del paciente
Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos,
.No
ruidos
agregados.

Cardiovascular:
1. Regin Precordial:
o

Inspeccin: Choque de la punta no visible. No se observa

pulsaciones, ondas o elevaciones en el rea precordial. No
hay presencia de deformaciones o depresiones.

Palpacin: Choque de punta no palpable. No se halla frmito

ni se palpan pulsaciones anormales.

Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 4era costilla a

la 6ta costilla.

Auscultacin: Ruidos cardiacos aumentados de intensidad,

arrtmicos y de tono moderado. No soplos. No ruidos
cardiacos sobreaadidos.

2. Regin Epigstrica: No latidos adicionales

Arterias: Pulsos temporal, facial, carotideo, axilar, humeral,

braquial, radial, artico, femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud,
sincrnicos y simtricos. Contorno de onda redondeada,

suave y en cpula. Amplitud se encuentra en un escala de 2

(esperado). No se palpa pared arterial.
Venas: No vrices, no distensin venosa, no flebitis.
Pulso capilar
segundos.

ausente.

Llenado

capilar

menor

de

Abdomen:

1. Inspeccin:
o
o
o
o
o
o
o

Forma globosa, distendida y simtrica, piel de color similar

al resto del cuerpo.
Presencia de cicatriz
No presenta circulacin colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
No visible latido de la aorta.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni
protrusin, ni elevacin. No edema a su alrededor.
Movimientos peristlticos no visibles.

2. Auscultacin:
Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de
forma regular con una frecuencia de 15 por minuto aprox. de
tonalidad baja (borborigmos).
3. Percusin:
Predomina el timpanismo
Matidez heptica en cuadrante superior derecho a nivel del
reborde costal.
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo
4. Palpacin:
Piel normotrmica e hidratada, blando depresible.
No presenta dolor a palpacin superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, ndulos
ni granulaciones
Hgado:

Prueba de gancho: No se palpa.

No dolor a la percusin.
Vescula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicacin. Signo
de Murphy negativo
Bazo: no palpable
Riones:

Riones no palpables

ligero dolor a puopercusin

Blumberg negativo (dolor de rebote negativo)
Mc Burney negativo (no apendicitis)
Signo de desplazamiento de matidez negativo

Ano, recto: No evaluados.

Genitales Masculino: No evaluados.

Musculo esqueltico:
o Huesos:
Ausencia de deformaciones
No inflamacin
No superficies seas prominentes.
No dolor
o

Msculos:
No prdida de fuerza ni prdida del tono
Ligero dolor, en dorso de la espalda
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonas.
Resiste gravedad y contrafuerza: escala 5

Articulaciones:
No atrofia
No presenta deformaciones a ningn nivel de articulaciones en
el cuerpo
No hinchazn, no presencia de edema
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpacin o al movimiento
No
crepitaciones

Columna:
No desviacin: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
Ligeramente
presenta

dolor.

Extremidades:
Inspeccin:
Extremidades simtricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema en miembros inferiores.
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el
cuerpo.

Palpacin:
No se encuentran puntos dolorosos en msculos y ni en
articulaciones de miembros superior e inferior.
Miembros Superiores:
Hombros:
Inspeccin:
Contorno de los hombros y cintura escapular sin
alteraciones observables
No signos de inflamacin ni luxacin
Simetra al encogerse de hombros

Palpacin:

No dolor a la palpacin en las articulaciones

esternoclavicular y acromioclavicular, as como en
escpulas, apfisis coracoides, trocnter mayor del
hmero.
Movimiento activo y movimiento pasivo conservado.
Movimientos conservados en ambos brazos
Manos y Muecas:

Inspeccin:
Simtricas en ambos lados.
No hay desviacin cubital
No presencia de deformidades en dedos: en cuello de
cisne, en ojal
No signos edematosos.

Palpacin:
Ligero dolor en articulaciones.
Miembros inferiores:

Alineacin de piernas conservado

Rango de movimiento conservado.
No
deformacin
de

los

dedos.

1. Sistema nervioso:
Estado de conciencia: lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona
Facies: facies simtrica y sin expresin facial caracterstica.
Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica.
Bipedestacin: conservada
Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning
ausente y Brudzinski ausente.
FUNCIN MOTORA:

M. Activo: Conservado.
M. Pasivo: Tono muscular conservado.
Reflejo osteotendinosos: Conservado

REFLEJOS:
Reflejos Patolgicos:
Hoffman:
Babinsky:

ausente
ausente

Reflejos Osteotendinosos:
R. Orbicular:
normal
R. Rotuliano:
normal
Reflejos Cutneos:

R. Abdominal
normal
Reflejos Mucosos:
R. Conjuntival:
normal
R. Corneal:

normal

SENSIBILIDAD: Conservado.
Funcin Sensitiva:
Superficial:
Dolor:
Conservado
Temperatura:
Conservada
Tacto:
Conservado
Coordinacin:
Prueba ndice-nariz negativo
Diadococinesias: prueba de palma dorso negativo
Sinergia: Marcha armnica y simtrica.
Regularidad del movimiento: movimiento regular sin temblores.
Coordinacin
Dinmica:
Hay
coordinacin.
NERVIOS CRANEALES:
I.- Olfatorio: No se evalu por falta de material.
II.-ptico:
Agudeza visual: no evaluados por falta de material.
Campo visual: conservados
III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:
Pupilas: anisocricas
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada
de los msculos extrnsecos del ojo, todas las versiones y
aducciones estn conservadas
V.-Trigmino:
Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar
superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
Presencia de reflejo corneal
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular
de msculos de la masticacin conservada
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, ni
en abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropin.
Surcos nasolabiales simtricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evalu en lengua
para la identificacin de sabores, por falta de material

Reflejos corneal y palpebral estn presentes

VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conduccin area de sonidos: Conservada.
Conduccin sea de sonidos: No se evalu
IX.-Glosofarngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados
No se evalu el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogstrico:
Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo
de arcada
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamao, forma y fuerza de los
esternocleidomastoideos conservados

msculos

trapecio

XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media que
presenta una ligera palidez, no temblor
y no atrofia, no
desviacin al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado
Funciones Nerviosas Superiores: Conservado
Lenguaje: Espontneo y canto conservado. Adems comprende
rdenes simples, semicomplicadas y complicadas, lectura
conservada, escritura conservada
Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psquico:
Regular higiene personal
Paciente no habla mucho.
Est medianamente orientado, tiene problemas de memoria, y
reconocimiento general.

BASE DE DATOS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Paciente varon de 90 aos

HTA hace 4 aos conn tratamiento interrumpido.
4 derrames pleurales (1 por ao).
Somnolencia
Pulso: 88 pulsaciones/minuto.
PA: 130/70 mmHg.
FR: 20 Resp/min
T: 37,3 C

PROBLEMAS DE SALUD.

Derrame pleural a repeticin

Melena.
HTA

HIPTESIS DIAGNOSTICA.

Hemorragia Digestiva Alta

Derrame pleural

PLAN DIAGNOSTOCO:
1. Hemorragia digestiva alta
Endoscopia alta
2. 2.- Anemia Severa:
Hemograma
Hemoglobina
Niveles sanguneos de hierro
vitamina B12
cido flico
3. Insuficiencia Renal Aguda:
BUN
Depuracin de la creatinina
Creatinina en suero
Potasio en suero
Anlisis de orina
Biopsia del rin
Ecografa
Tomografa computarizada (TC)
Tasa de filtracin glomerular (TFG)
4. Fibrilacion Auricular:
Electrocardiograma
Monitor Holter
Ecocardiograma

HIPERTENSIN ARTERIAL
Plan teraputico:

1. Mantener una presin arterial no mayor de 140/90.

2. Dieta hiiposdica. Restriccin del consumo de sal por debajo de 100
mmol/da
3. Dieta DASH.
4. Control de funciones vitales.
5. Seguir con tratamiento con Losartn 50 mg 1 tableta y media VO
maana y noche.
Plan educativo:
1. Evitar lo posible el estrs emocional y ambiental.
2. Mantener una adecuada ingesta de potasio (90 mmol/da), calcio y
magnesio. Reducir la ingesta de colesterol y dietas saturadas en la
dieta.
3. Abandonar el hbito de fumar y tratar los dems factores de riesgo
asociados.
DERRAME PLEURAL
Pla teraputico
1. Extraer el lquido (toracocentsis).
2. Evitar que el lquido se vuelva a acumular.
3. Determinar y tratar la causa de la acumulacin de dicho lquido