Historia clnica ginecolgica

I.
Ficha de identificacin.
Nombre: Mara Isabel Jimnez Lora
Edad: 18 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Estudiante de Mercadotecnia
Estado civil: Soltera
Religin: Catlica
Lugar de nacimiento: Comalcalco, Tabasco
Lugar de residencia: Villahermosa, Tabasco
Direccin: Av. Perifrico Carlos Pellicer Cmara 3014, Centro, Villahermosa,
Tabasco
Fecha de nacimiento: 5 de marzo de 1997
Nmero de telfono: 933-213-5367
Referencia: Ninguna
Fecha y hora: 18 de noviembre del 2015, 11:00 am
II.
Antecedentes heredofamiliares.
Abuelo paterno: vivo de 78 aos con Hipertensin Arterial Sistmica
diagnosticada hace 15 aos, controlado.
Abuela paterna: viva de 75 aos diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo II
desde hace 11 aos, controlada
Abuelo materno: vivo de 76 aos aparentemente sano
Abuela materna: fallecida a los 68 aos en accidente automovilstico
Padre: vivo de 55 aos con HTA de 4 aos de diagnostico, controlado, tratado
con Captopril.
Madre: viva de 53 aos aparentemente sana
III.
Antecedentes personales no patolgicos.
Habita casa propia, de paredes de concreto, techo de teja, cuenta con todos los
servicios agua, gas, drenaje, electricidad, cuenta con 3 habitaciones ms
cocina y bao, habita con 1 persona ms, zoonosis positiva, tiene un perro el
cual permanece dentro de la casa y mantiene con buena higiene, bao diario
con cambio de ropa, cepillado de dientes 2 veces al da. Realiza 3 comidas al
da, pollo 2/7, res 3/7, pescado 2/7, frutas 3/7, verduras 3/7, lcteos 1/7, toma 2
litros de agua al da. Cuenta con todas sus vacunas propias de su edad,
ejercicio fsico positivo, refiere caminar 1km diario.
IV.
Antecedentes personales patolgicos.
Varicela a los 6 aos de edad, sin complicaciones. Tabaquismo positivo a razn
de 6 cigarrillos diarios. Alcoholismo negativo. Toxicomanas negativas.
Fracturas, cirugas, trasfusiones, hospitalizaciones, intoxicaciones negadas.
Alergias negadas.
V.
Antecedentes ginecobttricos.
Pubarca: 13 aos, telarca: 14 aos, menarca 13 aos, refiere haber tenido
ciclos irregulares de 5 x 90 das No ha iniciado su vida sexual. Gestas: 0,
partos:0, cesreas:0, abortos: 0
VI.
Padecimiento actual.

Paciente femenino de 32 aos de edad acude a consulta por presentar flujo

vaginal blanco, inoloro, viscoso, desde hace 5 das, tambin padece de prurito
el cual disminuye con lavado externo vaginal con jabn: Lactacil.
VII. Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Visin: Niega xeroftalma, diplopa, fotosensibilidad, exoftalmos, disminucin
de los campos visuales, miopa, cataratas o glaucoma.
Gusto: Niega caries, lceras, parageusia, hipogeusia, aftas, gingivorrea,
xerostoma.
Audicin: Niega otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, acfenos, tinitus,
eritema, vrtigo y mareos.
Olfato: Niega tener congestin nasal, rinitis, prurito nasal. No ha tenido
epistaxis, obstruccin, cacosmia ni resequedad.
Tacto: Niega parestesia, anestesia o hipoestesia.
Sistema respiratorio: No presenta alteraciones, niega presentar, disnea,
dolor torcico, hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz.
Sistema cardiovascular: La paciente niega presentar disnea, tos, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis, edema y acfenos, fosfenos, cefalea.
Sistema gastrointestinal: Presenta extreimiento, su hbito intestinal es de
1 evacuacin cada tercer da, color caf, con pujo y tenesmo, sin
automedicacin ni tratamiento. Niega reflujo gastroesofgico, distencin
abdominal, meteorismo, vmito, nuseas, indigestin, flatulencias, dolor,
anorexia, incontinencia fecal.
Sistema genitourinario: La paciente niega poliuria, polaquiuria, disuria, la
paciente orina a razn de 10 micciones en el da, su orina es de color, olor y
aspecto normal. Niega nicturia, esfuerzo a la miccin, coluria, hematuria,
incontinencia urinaria, niega tener sedimentos, enuresis, dolor lumbar,
tenesmo vesical, proteinuria.
Sistema musculo esqueltico: La paciente niega artralgias en manos. Niega
disminucin de la fuerza muscular, calambres, molestias ni malformaciones
articulares o esquelticas.
Sistema neurolgico: La paciente niega haber tenido convulsiones, vrtigo,
mareo. Duerme 12 horas al da
VIII. Exploracin fsica.
Hbitus externo
Femenino de 32 aos, edad aparente a la cronolgica, que acude a consulta
deambulando por su propio pie, con higiene adecuada y vestimenta limpia
adecuada para la ocasin, con facies de preocupacin por su padecimiento y
posicin libremente encogida. La paciente se encuentra orientada en tiempo,
espacio y persona, cooperadora al interrogatorio. La informacin proporcionada
se considera confiable.

Signos vitales:
Somatometra:
Presin arterial: 110/70 mmHg
Talla: 1.70 m
Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto
Peso: 79 kg
Frecuencia cardiaca: 86 latidos por minuto
I.M.C.: 27.3 kg/m2
Temperatura: 36.5oC
Crneo: a la inspeccin la paciente presenta un crneo normocfalo, buena
implantacin de cabello, presenta un cabello largo, rizado y castao. Sin
presencia de endostosis o exostosis, sin lesiones aparentes. Agudeza vidual del
ojo derecho de 13/40 y ojo izquierdo de 13/40, buena implantacin de cejas y
pestaas, conjuntivas bulbares y tarsales sin ictericia, hiperemia, hemorragia y
secrecin, conducto nasolagrimal permeable, crnea cncava, transparente,
sin opacidades o perforaciones, con cmara anterior amplia; pupilas isocricas,
normoflxicas, con adecuada respuesta a la luz; acomodacin y convergencia
con enfoque normal; movimientos oculares simtricos, alcanzando mirada
extrema; campimetra sin limitacin perifrica; a la oftalmoscopa reflejo rojo
presente, en el fondo de ojo presenta papila redonda, ntegra, relacin de
arteria y vena 2:1, mcula ntegra, color anaranjado, sin datos de hemorragia
ni exudados. Prueba de reloj simtrico, Webber central y Rinne positivo. A la
inspeccin presenta pabellones auriculares simtricos, adecuada implantacin,
sin lesiones, a la traccin no presenta dolor. A la otoscopia, conducto auditivo
externo permeables, con microvellosidades y escaso cerumen, no se observa
otorrea u otorragia, membrana timpnica aperlada, cncava, sin perforaciones,
con presencia del reflejo luminoso, se observa el mango del martillo.
Nariz: a la inspeccin se observa una nariz recta, sin desviacin del tabique
septal, ni perforaciones, a la palpacin no hay masas ni abultamientos, seno
paranasales permeables, a la rinoscopia se observa mucosa nasal rosada, no
congestiva, sin presencia de secreciones, con cornetes de tamao y forma
adecuados.
Boca: a la inspeccin presenta labios delgados, bien hidratados, sin lesiones,
boca simtrica, piezas dentales completas, sin carios ni sarro, encas ntegras,
no se observa gingivorragia ni inflamacin, frenillos ntegros, conductos de
Stenon y Warton permeables, con lengua sin datos de atrofia; movimientos de
lengua presentes sin desviaciones, paladar duro y blando rosado sin
perforaciones, vula en lnea media; amgdalas ntegras, sin datos de
hiperemia o hipertrofia; reflejos farngeo y nauseoso presentes.
Cuello: presenta un cuello cilndrico, grueso, con buena coloracin, no se
palpan adenopatas, trquea central, desplazable, sin desviaciones ni masas,
pulsos carotideos simtricos y sincrnicos, con buena intensidad, no se
auscultan soplos, tiroides no palpable.
Trax posterior: la paciente presenta un trax normolneo, respiracin
torcica, sin presencia de lesiones, amplexin y amplexacin de amplitud
adecuada, a la auscultacin del trax no hay presencia de estertores o
sibilancias, la transmisin de la voz con vibraciones normales, a la percusin
una sonoridad pulmonar normal, diafragma con delimitacin normal.
Trax anterior: amplexacin de amplitud normal, a la inspeccin no presenta
lesiones y se observa buena coloracin, choque de punta presente, correcta
sincronicidad con pulso carotideo y adecuada intensidad, auscultacin sin
sonidos anormales o soplos, en cuanto a la auscultacin precordial y de focos
cardiacos hay presencia de ruidos cardiacos cortos y bien definidos; no

presenta hepatomegalia ni cardiomegalia, Thrill sin percepcin palpatoria de

vibraciones anormales.
Abdomen: la piel se encuentra sin estras, adecuada hidratacin, presenta
abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con peristalsis 2 en 3
minutos, depresible, reflejos cutneos presentes, no se palpan hernias ni
distasis de rectos; no hay datos de hepatomegalia, ni esplenomegalia, rin
no palpable, sigmoides no perceptible, sin dolor; signo de Murphy negativo,
signo de Glenard negativo, signo de la ola negativo, matidez y edema
negativos, puntos costovertebrales y puo percusin negativos.
Extremidades: a la inspeccin presenta extremidades simtricas a la
medicin, sin lesiones, escasa y buena implantacin de vellos, buena
coloracin, llenado capilar de 1 segundo, temperatura adecuada, pulsos
sincrnicos, a la palpacin no presenta masas, presenta respuesta a reflejos,
pica y toca, movimientos coordinados, sin dificultades.
Columna: no presenta cifosis, lordosis, o escoliosis, sin presencia de masas en
las zonas paravertebrales, presenta correctos movimientos cervicales y
lumbares, sin dificultades, no presenta dolor a la percusin de vertebras,
presenta un marcha normal, y prueba de Romberg negativa.
Exploracin mamaria: taner 5. Se observan mamas aparentemente
simtricas, cnicas, de coloracin homognea, con areola y pezones
contrctiles ntegros, hiperpigmentados; no se observan lesiones en la piel,
deformidades, ni retracciones cutneas. A la palpacin o se encuentran masas
ni ndulos, no hay presencia de secreciones purulentas o sanguinolentas por el
pezn, ni galactorrea al ordenamiento.
Genitales externos: taner 5. A la inspeccin labios mayores hipermicos sin
datos de inflamacin. Labios menores edematosos, eritematosos, dolorosos a
la palpacin, meato urinario permeable, con orificio vaginal hipermico.
Genitales internos: a la exploracin armada, introito vaginal edematoso,
hipermico y doloroso a la palpacin; paredes vaginales con abundante
presencia de leucorrea, blanquecina, grumosa y espesa, no ftida.
IX.
Paraclnicos previos y actuales
Se solicita estudios: biometra hemtica, qumica sangunea, testosterona,
hormonas tiroideas, LH/FSH, estudio de ovulacin, ultrasonido transvaginal,
perfil lipdico.
X.
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Pronstico: Reservado a espera de resultados de laboratorio y tratamiento
subsecuente
XI.
Diagnstico previos y actuales
Diagnstico presuntivo:
Sndrome de
XII. Firma y nombre completo

Gina Beatriz Tipa Herrera

Estudiante de Medicina de la Universidad Autnoma de Guadalajara
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