ANANMNESIS PSICOLOGICA

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

Edad: _______
F. de Nacimiento:

Lugar entre Hnos.:

F. de Ingreso:

Estado Civil: _____________________________

N de Hijos y Edades: _______________________________
Lugar de Nacimiento: ___________________________
Ocupacin: _____________________________
F. de Evaluacin:

.
Psiclogo Evaluador: __________________________________

===============================================================
=

MOTIVO

DE

INGRESO:

_______________________________________________________________________
Informante:_________________________________________
Consideras que el motivo internamiento (consumo de las SPA o de conducta), es una
enfermedad o problema?: Si ( ) No ( ) Cree que necesita ayuda?: Si ( ) No ( )
INTERNAMIENTO: Voluntario (

Intervencin Familiar (

Quin lo interno:

______________________

I. HISTORIA DEL COMPORTAMIENTO ADICTIVO

1. A qu edad inici los Pxs. de Cx. o el consumo de SPA? ______________ Con qu
tipo

de

SPA.

Se

inicia?

_____________________________________________________________________________
2. Qu Sustancia Psicoactiva consume en la actualidad?: Alcohol (
Marihuana (

) Cocana (

Frmacos (

) PBC (

) Inhalantes (

Otros:

___________________________________________
3. Razones por la que inicio su consumo?: Curiosidad (
familiares

Invitacin

Presin

de

) Experimentar (
grupo

) Pxs.
Otros:

_______________________________________________
4. Ritmo de consumo: Frecuente o diario (
Compulsivo

Hace

cunto

Semanal (

tiempo

su

Eventual (

consumo

es

mayor?:

_____________________________________________
5. Cul

fue

la

reaccin

________________________

de

la

familia

al

__________________________

enterarse
Qu

de

su

problemas

consumo:

ocasion

el

consumo, en el rea acadmica: _______________________ y en el rea laboral:

____________________________________________

6. Con qu dinero mantena su ritmo de consumo?:

Prostitua (

Robo en casa (

Trabajo (

Robo en la calle (

Propinas (

Invitacin (

Se

) Otro:

____________________________
7. Describe los efectos fsicos, psicolgicos y conductuales que causaba en ti el tipo de
SPA

que

consumas:

___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Antecedentes de Internamientos Anteriores en Centro Teraputicos

Nombre de Comunidad

Fecha
Internamiento
DE
A

Tiempo
Inter.

Motivo

II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

A. Referencia Personales:
1. Nacimiento
Prematuro ( )

De termino ( )

Post

termino

Otros:_________________
2. Niez
Su clima familiar fue: Agradable ( ) Conflictivo ( ) Armonioso ( ) Indiferente ( )
Padres

Ausentes

Otro:

________________________________________________________________
El estilos de crianza que recibi de sus padres o responsables fue: Sobreprotector
( ) Permisivo ( ) Indiferente ( ) Democrtico ( ) Evasin ( )
El mtodo disciplinario que sus padres ejercieron sobre Ud.: Sanciones (

Castigos Fsicos ( ) Recompensas ( ) Insultos ( ) Privacin de actividades ( )

Enfermedades

fsicas

relevantes:

______________________________________________________
Cambios significativos en la familia
Mudanzas ( )

Divorcio ( )

Muertes ( )

Otros: ___________________________

3. Adolescencia
A qu edad se inici sexualmente?: ___________ Mujer ( ) Hombre ( ) Ha tenido
relaciones coitales con miembros de su mismo sexo: No (

) SI (

) Razones:

__________________________________________________________________________________

Enfermedades

fsicas

relevantes:

______________________________________________________
Cambios significativos en la familia
Mudanzas ( )

Divorcio ( )

Muertes ( )

Otros: ___________________________

4. Adultez
Cambios significativos en la familia
Mudanzas ( )
Relacin

Divorcio ( )

de

pareja

Muertes ( )
(tiempo

de

Otros: ___________________________
duracin

menor

mayor):

________________________________
__________________________________________________________________________________
B. Referencias acadmicas:
1.- Grado de instruccin concluido
Rendimiento:
Primaria:
Bueno ( )
Secundaria: Bueno ( )
Superior:
Bueno ( )
C. Referencias laborales
Trabajo estable ( )
_______________________________

Regula ( )
Regula ( )
Regula ( )
Trabajos

Malo ( )
Malo ( )
Malo ( )

espordicos

Otros:

D. Alcance del Potencial Gentico Adictivo y Conductual Familiar

1. Hbitos de consumo de SPA. en su familia hasta 3 generaciones: No (
Especifique

el

) Si (

parentesco:

________________________________________________________________________
2. Referencia de problemas psicolgicos en la familia: Ansiedad (
Baja Autoestima (

) Impulsividad (

) Depresin (

) Pxs. Psiquitricos como esquizofrenias (

Otros:
__________________________________________________________________________________
3. Algn integrante de su familia tuvieron problemas delictivos?: Si (

No (

Razn:
__________________________________________________________________________________

III.

ANLISIS FUNCIONAL DEL COMPORTAMIENTO ADICTIVO

A. Anlisis de Estmulos Discriminativos Externos
1. Lugar

de

consumo:

________________________________________

Hora:

___________________
2. Los problemas de conducta y el consumo de SPA te ha ocasionado problemas con
la polica:
Si (

No (

) Estuviste en prisin?: No (

__________________

Si (

) Cuanto tiempo:

Porque

razn:

_____________________________________________________________________
3. Cmo

responde

la

familia

_________________________

ante

los

Pxs.

Cx.

el

consumo

de

SPA?

B. Anlisis de Estmulos Discriminativos Internos

1. Actualmente

tienes

pensamientos

deseos

de

consumo?:

________________________________
2. Actualmente sientes: Depresin ( ) Angustia (
Euforia ( )

) Aburrimiento (

) Clera (

Tranquilo ( ) Triste ( ) Normal ( )

3. Dolores de privacin como dolor de cabeza, cuerpo, etc. Si (

como

) No (

) Describa

se

presenta:

__________________________________________________________________
4. Estimulo discriminativos que han aparecido durante el proceso del tratamiento:
Sueos de consumo ( ) Deseo de consumo (

) Flash Back ( ) Craving ( )

5. La familia est comprometida con el proceso de rehabilitacin: Si (

) De qu

manera:
___________________________________________________________________________ No (

Razn:____________________________________________________________________________
C. Anlisis de Consumo y Recadas
1. Qu es lo que motiv al consumo?:
pareja (

Problemas familiares (

) Problemas de

) Problemas con el rol parental ( ) Problemas personales no confesados

( ) Amigos de consumo ( ) Sentimiento de culpa ( ) Problemas con los hijos ( )

Frecuentar a lugares de consumo (

) Situaciones festivas familiares (

Sentimiento de autosuficiencia ( )
Son las mismas situaciones que te impulsan a consumir?: Si ( ) No ( )
2. Cmo afronta las recadas?: Se ausenta (
malestar

Calla

) Busca ayuda (

encubre

) Confiesa pronto su

Otro:

tu

comportamiento?:

___________________________________________________________
3. Quin

tiene

control

ms

efectivo

sobre

____________________________
__________________________
PSICLOGO EVALUADOR

__________________________
PSICLOGO RESPONSABLE

FUNCIONES MENTALES
CDIGO:

PSICLOGO RESPONSABLE:

Nombres y Apellidos: _________________________________________________

F. de Ingreso:

F. de Evaluacin:

Edad: _______
/

ORIENTACIN:
Qu ao es?: _________
Mes: _____________
Da: ____________
Momento del da:
_________________
En qu ciudad estamos?: _______________
Qu provincia?: ____________
Dpto.?:
__________________
Cmo
se
llama
la
Comunidad
Teraputica?:
______________________________________________________
MEMORIA RECIENTE Y REMOTA:
M. RECIENTE:
Qu
comi
hoy
en
el
_______________________________________________________________
Qu
hizo
Ud.
por
la
_________________________________________________________________
Qu
hora
calcula
que
_____________________________________________________________________

desayuno?:
maana?:
es?:

M. REMOTA:
Cundo
vino
por
primera
vez
a
consulta
psicolgica?:
_____________________________________________
Dnde
estaba
Ud.
antes
de
venir
a
esta
Comunidad
Teraputica?:
___________________________________
Cuntos
aos
hace
que
dej
de
estudiar
el
colegio?:
_______________________________________________
ARITMTICA:
1. S
i
Ud.
tiene
3
libros
y
regala
1
Cuntos
le
queda?:
____________________________________________
2. Cuntos
son
4
soles
ms
5
soles?:
___________________________________________________________
3. S i un hombre compra 6 soles de caramelos y paga al encargado con 10 soles Cunto
de
vuelto
le
deben
dar?:
_______________________________________________________________________________
4. Cuntos
huevos
hay
en
dos
docenas
y
media?:
________________________________________________
5. Cuntas horas tardara un hombre para caminar 24 Km. si camina 3 Km. por
hora?:________________
6. Si un hombre compra 7 estampillas de 2 soles cada una y le paga al cajero con 5 soles.
Cunto
de
vuelto
le
deber
regresar?:
__________________________________________________________________
7. Un
hombre
con
S/.
18:00
gasta
S/.
7.50
Cunto
le
sobra?:
______________________________________
INFORMACIN:

1. Los
colores
propios
de
la
bandera
peruana
son:
________________________________________________
2. Cuntos
meses
hay
en
un
ao?:
_____________________________________________________________
3. Qu
es
un
termmetro?:
___________________________________________________________________
4. De
dnde
se
obtiene
la
goma?:
_____________________________________________________________
5. Nombra
4
presidentes
del
pas?:
____________________________________________________________
6. Dnde
est
ubicado
Brasil?:
________________________________________________________________
7. Cul
es
la
altura
promedio
de
la
mujer
en
nuestro
pas?:
_______________________________________
8. Qu
es
el
Vaticano?:
______________________________________________________________________
9. Quin
escribi
Don
Quijote
de
la
Mancha?:
__________________________________________________
10. A
qu
temperatura
hierve
el
agua?:
__________________________________________________________

COMPRENSIN:
1. Qu hara Ud. si se encuentra en la calle un sobre cerrado con la direccin y nombre?:
_____________
_________________________________________________________________________________________
2. Por
qu
debemos
alejarnos
de
las
malas
compaas?:
__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Por
qu
debe
pagar
impuestos
la
gente?:
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. Qu significa el refrn "NO DEJES PARA MAANA LO QUE PUEDES HACER HOY?: ______________
_________________________________________________________________________________________
5. Por qu se necesitan leyes que regulen el trabajo de los nios?:
__________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Por qu la gente que nace sorda generalmente no puede hablar?: _______________________________
_________________________________________________________________________________________
SEMEJANZA:
1. En
qu
se
parece
la
naranja
______________________________________________________
2. En
qu
se
parece
el
abrigo
_______________________________________________________
3. En
qu
se
parece
el
hacha
a
________________________________________________________
4. En
qu
se
parece
el
perro
__________________________________________________________
5. En
qu
se
parece
el
norte
__________________________________________________________
6. En
qu
se
parece
el
ojo
____________________________________________________________

al

pltano?:

al

vestido?:
la

sierra?:

al

len?:

al
al

oeste?:
odo?:

IDEACIN PARANIDE:
1. Cmo
se
lleva
con
los
compaeros
de
habitacin?:
____________________________________________
2. Le
molestan
sus
compaeros?:
______________________________________________________________
3. La
gente
lo
critica
o
le
encuentra
faltas?:
_____________________________________________________
4. Tiene
Ud.
algn
enemigo?:
_________________________________________________________________
IDEAD OBSESIVAS Y COMPULSIONES:
1. Tiene
Ud.
alguna
idea
en
la
cabeza
y
no
la
puede
desechar?:
____________________________________
2. Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el da?:
____________________________
3. Cree
en
los
presagios,
horscopos,
maldiciones?:
______________________________________________
4. Tiene
temor
constante,
de
volverse
loco?:
____________________________________________________
AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD:
1. Qu
necesita
Ud.
para
ser
feliz?:
____________________________________________________________
2. Esta
triste
o
alegre
frecuentemente?:
_________________________________________________________
3. Siente
remordimientos
que
le
hacen
sufrir?:
___________________________________________________
4. Ha
intentado
acabar
con
todo?:
____________________________________________________________
5. Es
Ud.
fosforito?:
_________________________________________________________________________
6. Le
sudan
las
manos?:
______________________________________________________________________

Moche, _____ de _________________ del 20

__________________________
PSICLOGO EVALUADOR

__________________________
PSICLOGO RESPONSABLE