GUIA PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Lic. Luis E. Snchez M.

1) Datos del Investigador.
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________
C.I. No.:_________________________________

Fecha: _____________________________

2) Datos del Trabajador o trabajadora Accidentado/a.

Nombres: ____________________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________________
Cdula de Identidad No.: _____________________________ Sexo: _______________________
Venezolano(a): ___________________________

Extranjero(a): _________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad: _____________________

Mano Dominante (Rodear con un crculo el que corresponda).
a) Derecho.

b) Zurdo.

c) Ambidiestro.

Estado Civil (Rodear con un crculo el que corresponda):

a) Soltero(a).

b) Casado(a).

c) Divorciado(a).

d) Viudo(a).

e) Concubinato.

No. de Hijos: ____________________

Nivel Educativo: __________________________

Grado Aprobado: _______________________

Direccin de Habitacin: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cdigo Postal: __________________________ Parroquia: ______________________________
Municipio: ____________________________ Ciudad: _______________________________
Estado: _______________________________
Telfono Vivienda: ________________________

Telfono Celular: _______________________

Correo Electrnico: _____________________________________________________________

3) Datos Ocupacionales.
Nmero del I.V.S.S.:_____________________________________________________________
Registro de Informacin Fiscal (R.I.F.): _______________________________________________
Fecha de Ingreso a la Empresa: _____________________________________________________
Antigedad en la empresa: ________________________________________________________
Oficio u Ocupacin: _____________________________________________________________
Cdigo de Oficio u Ocupacin segn el C.I.U.O.: __________________________________________
Puesto de Trabajo: ______________________________________________________________
Antigedad en el Puesto de Trabajo: __________________________________________________
1

LESM/lesm 2013

Departamento: ________________________________________________________________
Jornada de Trabajo (Rodear con un crculo el que corresponda):
1) Diurna.

2) Nocturna.

3) Mixta.

Horario de Trabajo: _____________________________________________________________

Sueldo o Salario: ______________________________________________________________
Situacin de Empleo: ____________________________________________________________
Cdigo de la Situacin de Empleo: ___________________________________________________
4) Informacin del Centro de Trabajo.
Nombre: ____________________________________________________________________
Razn Social: _________________________________________________________________
Nombre Comercial: _____________________________________________________________
Sector (Rodear con un crculo el que corresponda):
a) Pblico.

b) Privado.

c) Mixto.

Categora de Empleador (Rodear con un crculo el que corresponda):

a) Empresa.

b) Establecimiento.

f) Empresa de Trabajo Temporal.

c) Unidad de Explotacin.
g) Condominio.

d) Cooperativa.

e) Institucin.

h) Persona Natural.

i) Empresa de Produccin Social.

Tipo de Establecimiento (Rodear con un crculo el que corresponda):
a) Principal.

b) Sucursal.

Franquicia (Marcara con un X el que corresponda):

1.- Si _____

2.- No _____

Registro de Informacin Fiscal (R.I.F.):________________________________________________

Nmero de Informacin Laboral (NIL):________________________________________________
Nmero Patronal ante el I.V.S.S.:____________________________________________________
Riesgo ante el I.V.S.S.:___________________________________________________________
Nmero de Trabajadores: _________________________________________________________
Direccin: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cdigo Postal: __________________________

Parroquia: _____________________________

Municipio: ____________________________

Ciudad: _______________________________

Estado: ______________________________
Telfonos: ___________________________________________________________________
Fax: ________________________________________________________________________
Correo Electrnico: _____________________________________________________________
2

LESM/lesm 2013

Representante Legal: ____________________________________________________________

Cdula de Identidad No.: _____________________

Telfono Celular: ______________________

Actividad Econmica: ___________________________________________________________

Cdigo de la Actividad Econmica: ___________________________________________________
Productos que Elabora o Servicios que presta: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5) Informacin del Accidente.
Fecha: ______________________________

Hora Militar: ____________________________

Horas Trabajadas el Da del Accidente: ____________

Da de la Semana: _____________________

a) Notificacin del Accidente Laboral a INPSASEL:

Fecha: _________________________________

Hora: ____________________________

Observacin: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Lugar del Accidente (Rodear con un crculo el que corresponda):
1.- En el Puesto de Trabajo Habitual.

2.- En otro Puesto de Trabajo.

3.- En el Trayecto hacia y desde el Centro de Trabajo durante el Recorrido Habitual.

4.- Realizando Labores de Salvamento.

5.- Realizando Actividades Sindicales.

6.- Fuera del Centro de Trabajo.

7.- No Clasificado.

c) Si el accidente ocurri fuera del Centro de Trabajo especificar:

Direccin: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cdigo Postal: _______________________

Parroquia: _____________________________

Municipio: ______________________________

Ciudad: __________________________

Estado: ________________________________
d) Lugar donde ocurri el Accidente:
Mquina: _________________________________________________________________
Puesto de Trabajo: ___________________________________________________________
Lnea de Produccin: _________________________________________________________
Departamento: _____________________________________________________________
rea de la Empresa: __________________________________________________________
Fuera de la Empresa: _________________________________________________________
e) Descripcin del Accidente:
3

LESM/lesm 2013

Donde ocurri?: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Labor que realizaba: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo ocurri?: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo de Accidente: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Agente del Accidente: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Naturaleza de las Lesiones: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lesiones: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
f) Tipo de Lugar: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
g) Cdigo del Tipo de Lugar: ______________________________________________________
h) Actividad Fsica Especfica: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
i) Cdigo de la Actividad Fsica Especfica: _____________________________________________
j) Tipo de Trabajo: _____________________________________________________________
k) Cdigo del Tipo de Trabajo: _____________________________________________________
l) Agente Material: _____________________________________________________________
m) Cdigo del Agente Material: ____________________________________________________
n) Tipo de Accidente: ___________________________________________________________
) Cdigo del Tipo de Accidente: ____________________________________________________
o) Parte del Cuerpo Lesionada: _____________________________________________________
p) Cdigo de la Parte del Cuerpo Lesionada: ____________________________________________
4

LESM/lesm 2013

q) Lesiones: __________________________________________________________________
r) Cdigo de las Lesiones: _________________________________________________________
s) Gravedad del Accidente (Rodear con un crculo el que corresponda):
1.- Leve.

2.- Moderado.

3.- Grave.

4.- Muy Grave.

5.- Mortal.

t) Total de Das de Salud Perdidos: ___________________________________________________

6) Testigos del Accidente.
1.- Nombres: __________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________
Cdula de Identidad No.: ____________________
Direccin de Habitacin: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cdigo Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________
Municipio: ___________________________ Ciudad: ______________________________
Estado: ______________________________
Telfono Vivienda: ______________________ Telfono Celular: ________________________
2.- Nombres: _________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________
Cdula de Identidad No.: ____________________
Direccin de Habitacin: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cdigo Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________
Municipio: ___________________________

Ciudad: ______________________________

Estado: ______________________________
Telfono Vivienda: ______________________

Telfono Celular: _______________________

3.- Nombres: _________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________
Cdula de Identidad No.: ____________________
Direccin de Habitacin: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cdigo Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________
Municipio: ____________________________ Ciudad: ______________________________
Estado: ______________________________
5

LESM/lesm 2013

Telfono Vivienda: ______________________ Telfono Celular: ________________________

7) Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.
1.- Propio _____

2.- Mancomunado _____

Nmero de Registro: ____________________________________________________________

8) Comit de Seguridad y Salud Laboral.
Nmero de Delegados de Prevencin: _________________________________________________
9) Datos Asistenciales.
Nombre del Centro de Salud: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Direccin: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cdigo Postal: __________________________ Parroquia: ______________________________
Municipio: ____________________________ Ciudad: _______________________________
Estado: _______________________________ Telfono: ______________________________
Tipo de Centro de Salud (Rodear con un crculo el que corresponda):
1.- Pblico.

2.- Privado.

3.- Semi-Privado.

Centro de Salud (Rodear con un crculo el que corresponda):

1.- Hospital.

2.- Ambulatorio.

3.- Dispensario.

4.- Clnica.

Cuadro Clnico: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnostico: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Recomendaciones Mdicas: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10) Declaracin del Accidente.
6

LESM/lesm 2013

Ciudad: _________________________

Estado: _________________________

Fecha de Elaboracin: ____________________

Recibido en INPSASEL por:
Nombres: __________________________________________________________________
Apellidos: __________________________________________________________________
Fecha de Recepcin: _____________________
11) Condiciones Ambientales del rea en el Momento del Accidente.
a) Riesgos Fsicos.
1.- Ruido: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.- Temperatura: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Iluminacin: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- Ventilacin: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- Presin Atmosfrica: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
6.- Vibracin: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7.- Radiaciones Ionizantes: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
a.- Electromagnticas: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
01) Rayos Ultravioleta: ___________________________________________________
___________________________________________________________________
02) Rayos X: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
03) Rayos Gamma: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
b.- Corpusculares: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
01) Partculas Alfa: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
02) Partculas Beta: _____________________________________________________
7

LESM/lesm 2013

___________________________________________________________________
03) Neutrones: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
8.- Radiaciones No Ionizantes: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
a.- Campos Elctricos Estticos: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
b.- Campos Magnticos Estticos: ______________________________________________
_____________________________________________________________________
c.- Rayos Infrarrojos: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
d.- Radio Frecuencia: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
e.- Microondas: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9.- Humedad: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
10.- Electricidad: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) Riesgos Qumicos.
1.- Polvos: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.- Vapores: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Lquidos: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4.- Disolventes: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5.- Humo: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6.- Gases: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7.- Fibras. ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8.- Otros: ________________________________________________________________
8

LESM/lesm 2013

_______________________________________________________________________
c) Riesgos Biolgicos.
1.- Bacterias: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2.- Virus: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.- Hongos: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Las Condiciones Ambientales en el momento del Accidente eran las habituales? (Marcar con una X el
que corresponda):
1.- Si _____

2.- No _____

Qu Factores o Condiciones de los sealados pueden considerarse que influyeron en el Accidente?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
12) Momento del Accidente.
Cuntas horas llevaba trabajando el Trabajador Accidentado?
__________________________________________________________________________
Estaba realizando horas extraordinarias? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- Si _____

2.- No _____

Estaba trabajando en el turno nocturno? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____

2.- No _____

Estaba recuperando tiempo perdido? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____

2.- No _____

Si la respuesta anterior es s.
Por qu? (Rodear con un circulo la que corresponda).
a) Por una parada tcnica.

b) Por aumento de la Produccin.

c) Por falta de personal.

d) Por otras causas.

Explicar: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
a) Tarea que realizaba el Trabajador en el momento del Accidente.
9

LESM/lesm 2013

El Accidentado estaba realizando una Tarea Habitual? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- Si _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
El Accidente ocurri durante las operaciones previstas en la Tarea Habitual? (Marcar con una X el que
corresponda):
1.- Si _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Qu estaba haciendo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Factor del Accidente (Rodear con un crculo el que corresponda):
1.- Humano.

2.- Medio Ambiente.

5.- Herramientas.

6.- Materiales.

3.- Mquinas.

4.- Equipos.

El Accidente ocurri por la intervencin de una causa extraa a la Tarea desarrollada habitualmente?
(Marcar con una X el que corresponda):
1.- Si _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Indicar:
El Accidente ocurri como consecuencia de un cambio de la Tarea? (Marcar con una X el que
corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

El Trabajador Accidentado tena experiencia en la nueva Tarea? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Recibi las instrucciones adecuadas para la nueva Tarea? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13) Estado de las Instalaciones, Mquinas, Equipos, Herramientas, etc.
Se realizan Operaciones Peridicas de Mantenimiento? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
10

LESM/lesm 2013

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo fue el ltimo Control de Mantenimiento?
_________________________________________________________________________
Algunas de las Instalaciones, Mquinas, Equipos o Herramientas que utilizaba el Trabajador Accidentado
constituyen una innovacin Tcnica reciente? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Representaban una novedad para el Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Especificar cul de ellas.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ha existido alguna deficiencia Tcnica de Funcionamiento? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es Si.
Se le inform al Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Las Instalaciones, Mquinas, Equipos o herramientas implicadas en el Accidente estaban dotadas de sus
Sistemas de Seguridad? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

a) Si la respuesta es S.
Esas Protecciones eran suficientes? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11

LESM/lesm 2013

b) Si la respuesta es No.
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
El Accidente ocurri por la supresin de alguno de los Sistemas de Seguridad? (Marcar con una X el que
corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Se le inform al Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14) Equipos de Proteccin Personal.
El Trabajador Accidentado tenia Equipos de Proteccin Personal? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

a) Si la respuesta es S.
Los Equipos de Proteccin Personal eran los adecuados a su trabajo? (Marcar con una X el que
corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b) Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Estaban en buen estado los Equipos de Proteccin Personal? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
12

LESM/lesm 2013

Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
El Trabajador Accidentado recibi las instrucciones para el uso correcto de los Equipos de Proteccin
Personal? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
El Trabajador Accidentado utilizaba los Equipos de Proteccin Personal a su disposicin, en el momento del
Accidente? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Los Equipos de Proteccin Personal que utilizaba el Trabajador Accidentado eran tolerables para toda la
Jornada laboral? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15) Prevencin de Accidentes.
El Accidente pudo haberse evitado? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Cmo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13

LESM/lesm 2013

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
El Trabajador Accidentado haba sufrido con anterioridad otro Incidente o Accidente? (Marcar con una X el
que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Describirlos:
1.- ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.- ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.- ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se haban producido Incidentes o Accidentes en el mismo Puesto de Trabajo en los ltimos 12 meses?
(Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Cuntos?
__________________________________________________________________________
Describir:
Trabajadores Accidentados:
1.- Nombres: _________________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________________
Cdula de Identidad: _________________________________________________________
Fecha del Incidente o Accidente: _________________________________________________
Tipo de Incidente o Accidente: ___________________________________________________
Lesiones Incurridas: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Consecuencias: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Medidas de Prevencin tomadas.:_________________________________________________
________________________________________________________________________
2.- Nombres: _________________________________________________________________
14

LESM/lesm 2013

Apellidos: _________________________________________________________________
Cdula de Identidad: _________________________________________________________
Fecha del Incidente o Accidente: _________________________________________________
Tipo de Incidente o Accidente: ___________________________________________________
Lesiones Incurridas: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Consecuencias: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Medidas de Prevencin tomadas: _________________________________________________
________________________________________________________________________
El Accidente haba sido previsto por alguno de los Trabajadores? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
La empresa estaba en conocimiento de este riesgo? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Por qu no se tomaron las Medidas de Prevencin?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Lo ocurrido en el Accidente ya ha sido investigado? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Por quin?
1) _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alguno de los Factores que provocaron este Accidente haba causado otro incidente o Accidente con
anterioridad? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es S.
Cules?
1) _________________________________________________________________________
15

LESM/lesm 2013

________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se tomaron las medidas de Prevencin? (Marcar con una X el que corresponda):
1.- S _____

2.- No _____

Si la respuesta es No.
Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
16) Causas del Accidente.
a) Inmediatas.
1) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) Bsicas o Principales.
1) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c) Secundarias.
1) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17) Medidas de Prevencin.
16

LESM/lesm 2013

a) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
f) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
g) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
h) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
18) Observaciones.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

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