Guias Atencion Perinatal PAHO

17
SALUD
PERINATAL
Diciembre
1998
CENTRO LATINOAMERICANO
DE PERINATOLOGIA Y
DESARROLLO HUMANO
Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
O
P
S
P
A
H
O
EDITORIAL
Necesidad de usar la mejor evidencia para la atencin de nuestros pacientes
Una importante
corriente mundial est
insistiendo en el uso de
la mejor evidencia para
el cuidado de los
pacientes. La flamante
Directora de la
Organizacin Mundial
de la Salud en su
discurso inaugural de
actividades dijo: "la OMS
debe dar el mejor
consejo sobre las
mejores prcticas para
alcanzar la equidad y la
calidad".
Desde el
Boletn previo estamos
insistiendo en la
Medicina Basada en las
Evidencias y el Centro
est brindando
entrenamiento en este
tema. La aplicacin del
concepto implica que el
uso de las evidencias
redundar en dar a
nuestros pacientes la
mejor medicina
disponible. El xito de la
atencin mdica es
lograr los mejores
resultados posibles en
salud y calidad de vida.
Y eso es lo que queremos lograr con el
paciente que se encuentra bajo nuestro
cuidado. Tanto en la
prctica privada, de
aquel paciente que nos
ha elegido, como en la
prctica pblica, el
paciente de bajos
recursos que no puede
elegir, pero que es
nuestra responsabilidad, tenemos la
obligacin de lograr en
ellos el mejor resultado
posible. No es aceptable
en el ejercicio de la
prctica mdica el
buscar xitos medidos
en nmero de pacientes
atendidos, dinero
ganado, prestigio en la
sociedad o cargos
alcanzados. Nuestro
CONTENIDO
> Editorial
> Formas de Cuidado
> Situacin materna y perinatal
> Revisiones Sistemticas
> Investigaciones colaborativas en la Regin
> CURSOS
> Guas clnicas perinatales
> Sistema Informtico Perinatal
> Reunin de Puntos Focales
> DESAPER
> Red de Centros Colaboradores
> Publicaciones cientficas
orgullo y meta debe ser

el brindar la mejor
medicina posible y
obtener los mejores
resultados en los pacientes que atendemos.
Ello exige que tengamos
un juicio crtico de
nuestra atencin, que
sepamos dudar y
cambiar prcticas ante
nuevas evidencias y que
analicemos crticamente la literatura
cientfica en forma
continua. Esta actitud
nos dar no slo los
mejores resultados sino
que tambin nos
proteger de la
deformacin cada vez
ms frecuente de juzgar
la prctica mdica
mediante juicios con
fines de lucro.
El uso de conductas
apropiadas y la
interpretacin de las
BREVE PERFIL
El CLAP - OPS/OMS es el centro
regional de la Organizacin
Panamericana de la Salud
abocado a mejorar la salud
materna y perinatal en la regin de
las Amricas. Su aporte, a travs
de la investigacin, es llegar al
conocimiento y monitoreo de los
problemas prioritarios en la
Regin y a la bsqueda de
solucin a dichos problemas.
Pretende fortalecer a los pases
para que los mismo logren su
independencia en estas tareas.
La labor en los pases se basa en
la conformacin de Centros
Asociados que trabajan en red con
centros de los dems pases, con
el CLAP y con la OPS a travs de
sus representaciones y el nivel
central.
mismas con las dudas y

recaudos existentes da un
aval irrefutable a nuestro
accionar.
Muchas de las intervenciones en perinatologa
han sido evaluadas. Ya no
podemos admitir hacer la
episiotoma en forma
rutinaria, ni seguir con el
axioma "una vez cesrea,
siempre cesrea", ni someter
a la paciente al enema y
r a s u r a d o s i n s u
consentimiento, ni colocar
en forma rutinaria un suero a
toda mujer en trabajo de
parto normal. No podemos
dejar de realizar la versin
externa en embarazadas de
trmino y presentacin
podlica, no debemos hacer
un manejo expectante del
alumbramiento. Es inadmisible que la parturienta est
sola durante el trabajo de
parto y el parto, que se
separe al recin nacido
normal de su madre, y que
fijemos los tiempos de
lactancia.
Estamos adjuntando un
listado de conductas
evaluadas por revisiones
sistemticas y que estn
accesibles en la Biblioteca
Cochrane. Slo figuran en
dichas listas aquellas
intervenciones con pruebas
fehacientes sobre su utilidad
o su inutilidad. Al interesado
le sugerimos que haga un
anlisis de las revisiones en
dicha base para as llegar al
convencimiento de cules
son las conductas a adoptar
o a rechazar. En este nmero
del Boletn se publican las
conclusiones de los
asistentes al curso del CLAP
de octubre de este ao,
durante el cual revisaron y
normatizaron las conductas
apropiadas para el manejo
del alumbramiento y la
prevencin del sndrome de
dificultad respiratoria
neonatal. De dichas
revisiones se desprende que
debemos tener una
conducta activa en el manejo
del alumbramiento ya que
est comprobado que
disminuye la hemorragia
postparto cuando aplicamos
ocitcicos luego de la salida
fetal. Este ejercicio permiti
dar pautas para que los
organismos rectores de las
conductas en salud, utilicen
normas o guas de atencin
basadas en la evidencia
acumulada; ya no es
aceptable que un grupo de
"expertos" decida sin slidos
fundamentos cientficos las
conductas a seguir por los
prestadores de salud.
To d a s l a s c o n d u c t a s
enumeradas han sido
evaluadas mediante una
l a r g a s e r i e d e
investigaciones de buen
diseo y ello nos debe llevar
a cambiar para adaptar
nuestra prctica a las
evidencias. Ello redundar
en mejores resultados.
Un hospital pblico o privado

debe tener cifras de cesreas
por debajo del 15-20%. Para
lograrlo debemos establecer
una mstica que logre usar
las conductas probadas,
como permitir la prueba de
parto en mujeres con
cesrea anterior, realizar la
versin externa en presentaciones podlicas, usar el
partograma para el control
del progreso del parto. Las
cifras de episiotoma deben
estar por debajo del 30% y
ninguna mujer debe recibir
un enema si no lo desea ni
debe tampoco ser rasurada.
Si tengo a mi cargo
decisiones dentro de una
maternidad, debo hacer los
arreglos para que las
parturientas tengan una
compaa, sea provista por el
hospital o por la parturienta.
Todos los miembros del
equipo de salud debemos
ser gestores del cambio y
responsables de lograr
aplicar la medicina basada
en las evidencias.
En conclusin, debemos
cambiar y adaptar nuestra
prctica a las conductas
apropiadas y abandonar las
que han demostrado ser
intiles o an perjudiciales.
Esta actitud nos llevar al
logro del principal objetivo
de la prctica mdica:
obtener los mejores
resultados en la poblacin
que asistimos 6
Jos M. Belizn
El personal del
CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA
Y DESARROLLO HUMANO
les desea Muchas Felicidades para el ao 1999
Salud Perinatal - CLAP - N17
FORMAS DE CUIDADO
La informacin aqu brindada fue extrada de la Biblioteca

Cochrane y de la Biblioteca de Salud Reproductiva
Formas de cuidado inefectivas o perjudiciales

(Clara evidencia de inefectividad o dao)
ENEMA RUTINARIO
ANTES DEL PARTO
La administracin de enemas a la
mujer al momento de su admisin al hospital durante el trabajo
de parto es una intervencin
comnmente realizada en
instituciones latinoamericanas.
La razn de esta prctica rutinaria
es evitar la contaminacin
perineal por materia fecal y
reducir as las infecciones en el
puerperio. Adems, al evitar el
contacto del recin nacido con
materia fecal, esto reducira la
incidencia de infecciones
neonatales.
Por otro lado existen personas que
recomiendan no utilizar enemas
ya que las heces lquidas
contaminan las
heridas
aumentando el contagio tanto
materno como neonatal con
enterobacterias.
Es ampliamente aceptado que
esta intervencin genera disconfort en la madre y aumenta los
costos de su cuidado. (Cuervo y
col. , 1998)
Se han reportado en la literatura
dos investigaciones clnicas
aleatorizadas que evalan los
efectos de dar enemas antes del
parto. (Hay-Smith, 1995;
Garforthy Garca, 1989).
El nico efecto demostrado fue
que las mujeres que reciban
enema tuvieron menos incidencia
de deposiciones durante el parto
que aqullas que no recibieron.
La incidencia de infeccin tanto
neonatal como de la sutura
perineal fue similar en el grupo
experimental y en el grupo
control. La evidencia no es
concluyente debido a que ambos
estudios son de escaso tamao
muestral.
La falta de evidencia a favor de
esta intervencin implica que la
administracin rutinaria de esta
prctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente
podra ser aplicada ante el pedido
de la paciente.
Cuervo LG, Rodrguez MN, Delgado MB.
Enema vs no enema during labor.
(Cochrane Review) In: The Cochrane
Library, Issue 2. Oxford: Update
Software, 1998. Updated quarterly.
Hay-Smith J. Routine enema on
admission in labor. (revised 27 January
1994) In: Keirse MJNC, RenfrewMJ,
Neilson JP, Crowther C (eds.) Pregnancy
and Childbirth Module. In: The Cochrane
Pregnancy and Childbirth Database

(database on disk and CDROM). The
Cochrane Collaboration, issue 2, Oxford:
Update Software, 1995. Available from
BMJ Publishing Group, London.
Garforth S, Garca J. Hospital
admission practices. In: Chalmers I,
Enkin MW, Keirse MJNC (eds). Effective
Care in Pregnancy and Childbirth.
Oxford: Oxford University Press 1989,
pp. 820-826.
RASURADO PERINEAL
ANTES DEL PARTO
El fundamento de la utilizacin del
rasurado perineal en el momento
previo al parto es que esta prctica
disminuira el riesgo de infeccin
perineal y presumiblemente,
hara que la eventual sutura
perineal fuera ms fcil y segura
(Garforth y Garca, 1989). Ya que
esta prctica es poco confortable y
dolorosa para la mujer, lo nico
que justificara su implementacin es
que redujera la
morbilidad materna.
Existen dos investigaciones
clnicas aleatorizadas que
abordan este tema. La ms
grande es del ao 1922.
(Johnston y Sidall, l922)
Los resultados muestran que no
existe beneficio en cuanto a la
morbilidad materna al utilizar esta
prctica. (Renfrew, 1995)
Aunque estos resultados son
desde hace ms de 75 aos, esta
prctica que causa tanto
disconfort y molestia a las
mujeres contina siendo rutinaria en muchos hospitales en
Latinoamrica.
Garforth S, Garca J. Hospital admission
practices. In: Chalmers I, Enkin MW,
Keirse MJNC (eds). Effective Care in
Pregnancy and Childbirth. Oxford:
Oxford University Press 1989, pp. 820826.
Johnston RA, Sidall RS. Is the usual
method of preparing patients for
delivery beneficial or necessary?.
American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1922; 4: 645-650.
Renfrew MJ. Routine perineal shaving on
admission in labor. (revised 02 April
1992). In: Keirse MJNC, Renfrew MJ,
Neilson JP, Crowther C (eds). Pregnancy
and Childbirth Module. In: The Cochrane
Pregnancy and Childbirth Database
(database on disk and CDROM). The
Cochrane Collaboration, issue 2, Oxford:
Update Software, 1995. Available from
BMJ Publishing Group, London.
USO RUTINARIO
DE EPISIOTOMIA
EN PARTO VAGINAL
La episiotoma es el
agrandamiento del orificio
vaginal mediante una incisin del
perineo durante la ltima parte
del perodo expulsivo. Este
procedimiento se realiza con
tijeras o con bistur y requiere
sutura posterior. Aunque se ha
convertido en uno de los
procedimientos quirrgicos ms
comunes en el mundo, no hay
fuerte evidencia de su efectividad.
La incidencia de esta prctica en
algunos pases de Latinoamrica
es mayor del 80%.
Algunos de los efectos
beneficiosos maternos que se
sugieren de la episiotoma son la
reduccin de desgarro perineal
severo y la conservacin de la
relajacin del msculo de la
pared pelviana y del perin, lo que
mejorara la funcin sexual y
reducira el riesgo de incontinencia fecal y/o urinaria.
Para el recin nacido se piensa
que un perodo expulsivo
prolongado puede producir
asfixia fetal, trauma craneal,
hemorragia cerebral y retardo
mental. Tambin se cree que la
episiotoma reduce la probabilidad de distocia fetal de hombro.
Por otro lado los hipotticos
efectos adversos de la prctica
rutinaria de la episiotoma son: a)
resultados anatmicos
insatisfactorios como asimetra o
excesivo estrechamiento del
introito, prolapso vaginal, fstula
recto vaginal y fstula anal, b)
extensin de la episiotoma
seccionando el esfnter anal o el
recto, c) aumento de prdida
sangunea y hematoma, d)dolor
en la regin perineal, e)infeccin
y dehiscencia y f) disfuncin
sexual.
Una revisin sistemtica realizada
en 1997 analiza los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales
del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso
rutinario.(Carroli y col., 1998))
Se analizaron seis investigaciones clnicas aleatorizadas
que fueron evaluadas por su
calidad metodolgica.
Se concluye de esta revisin que
el uso rutinario de la episiotoma
no disminuye la incidencia de
desgarro perineal de 3 y 4
3
grado y que su uso restrictivo

muestra un menor riesgo de
morbilidad incluyendo trauma
perineal posterior, necesidad de
sutura del trauma perineal y
complicaciones en la cicatrizacin
a los 7 das. No hay diferencias en
lo que respecta a trauma y dolor
perineal o vaginal severo,
dispareunia o incontinencia
urinaria. La nica desventaja del
uso restrictivo de la episiotoma es
un aumento del riesgo de trauma
perineal anterior.
Existe una clara evidencia para
recomendar el uso restrictivo de la
episiotoma.
An quedan algunas preguntas
sobre las que es necesario
investigar: cules son las
indicaciones para el uso
restrictivo de la episiotoma ante
un parto asistido (forceps o
vacuum) , en parto pretrmino, en
presentacin podlica, cuando se
presume macrosoma o
desgarro?. Existe una imperiosa
necesidad de evaluar tambin
cul de las diferentes tcnicas
(mediolateral o medial) provee
mejores resultados.
Carroli G,Belizan J, Stamp G. Episiotomy
policies in vaginal births. (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue
2. Oxford: Update Software, l998.
(Updated quarterly).
USO DE CATGUT PARA

REPARAR EL PERINE
El tipo de material de sutura para
reparar el perin luego del
nacimiento puede tener un efecto
importante sobre el grado de
dolor y dispareunia superficial
experimentado por las mujeres
tanto en el corto como largo
plazo. El uso de catgut causa una
respuesta inflamatoria en los
tejidos debido a que ste es
degradado por enzimas
proteolticas y fagocitosis. Es un
material inestable e impredecible.
El cido poligliclico (Dexon) y
poliglactnico (Vicryl) son
materiales sintticos que se
degradan por hidrlisis y causan
mnima reaccin tisular.
Existe una revisin sistemtica
que examina la evidencia disponible para determinar si el material de sutura utilizado para reparacin del perin influye en la
morbilidad materna tanto en el
corto como largo plazo. (Kettle y
Johanson, 1998)
Esta revisin incluye siete investigaciones clnicas aleatorizadas
que comparan la utilizacin de
materiales sintticos versus el catgut para la reparacin del perin.
Se analizaron los siguientes
resultados: dolor, cantidad de
analgesia utilizada, grado de

dispareunia, remocin del
material de sutura, necesidad de
re-suturar la herida y dehiscencia.
Los resultados de esta revisin
muestran que el uso de cido
poligliclico para la reparacin del
perin luego del nacimiento est
asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo el uso de
cido poligliclico est asociado
con aumento en la necesidad de
remocin del material.
Los materiales sintticos
absorbibles deben ser usados
para reparar el perin aunque
exista un aumento de la necesidad
de remocin de la sutura en el
postparto.
Kettle C, Johanson RB. Absorbable
synthetic vs. Catgut suture material for
perineal repair. (Cochrane Review) In:
The Cochrane Library, issue 2. Oxford:
Updated Software, 1998. Updated
quarterly.
RESTRICCION
CALORICO-PROTEICA
EN LA MUJER
EMBARAZADA CON
PESO AUMENTADO PARA
SU TALLA O EXCESIVA
GANANCIA DE PESO
El aumento de peso excesivo durante el embarazo ha sido
asociado como un signo clnico
de edema y pre-eclampsia
inminente. Antes de los aos 70
los mdicos frecuentemente
aconsejaban a la mujer embarazada restringir la dieta para
prevenir la pre-eclampsia, a pesar
que no exista evidencia de que
esto fuera beneficioso. Por otra
parte, la evidencia de estudios
observacionales y quasi experimentales sugera fuertemente
que tal restriccin diettica en
mujeres no obesas est asociado
con peor crecimiento fetal.
Una revisin sistemtica analiz
cinco investigaciones clnicas
aleatorizadas que evaluaban los
efectos de prescribir una dieta
hipocalrica a la mujer
embarazada con exceso de peso
o que haba aumentado
excesivamente de peso en los
primeros meses de embarazo, en
los siguientes resultados:
crecimiento fetal, duracin de la
gestacin, pre-eclampsia y otros
parmetros de morbimortalidad
materna y perinatal.
De esta revisin se concluye que
la restriccin calrico proteica a la
mujer embarazada con sobrepeso puede empeorar el
crecimiento fetal y no ofrece
ningn beneficio para reducir la
pre-eclampsia o la hipertensin
inducida por el embarazo. En
ausencia de datos concluyentes
que sugieran una disminucin de
cesrea o beneficios a largo plazo
para la salud materna y perinatal,
la restriccin calrico-proteica
durante el embarazo no debe ser
implementada.
Kramer MS. Energy/protein restriction in
pregnant women with high weight-forheight or weight gain (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, issue
3, 1998. Oxford: updated software.
PROGESTAGENOS PARA
PREVENIR AMENAZA DE
ABORTO
Existen criterios tericos bastante
razonables para sospechar que
hay relacin entre nivel bajo de
progesterona srica y prdida del
embarazo durante las primeras
20 semanas de gestacin.
Una revisin sistemtica evala el
uso de progestgenos en mujeres con amenaza de aborto. Se
incluyeron seis investigaciones
clnicas aleatorizadas de validez
metodolgica. Se concluye de
esta revisin que no existe evidencia que apoye el uso de progestgenos para tratar la amenaza de aborto por lo cual no deben usarse en la prctica clnica.
Prendiville, WJ. Progestogens for
threatened miscarriage. In: The
Cochrane Pregnancy and Childbirth
Database. The Cochrane Collaboration;
Issue 2, Oxford: Updated Software;
1995. Available from BMJ Publishing
Group, London.G
MONITOREO
ANTEPARTO
La cardiotocografa anteparto se
utiliza como una prctica habitual
para lograr mejores resultados en
el manejo del embarazo y la
evaluacin de la salud fetal.
Una revisin que incluye cuatro
investigaciones clnicas
aleatorizadas sostiene que no hay
evidencia del efecto beneficioso
del uso del monitoreo para evaluar salud fetal en los embarazos
de alto riesgo. Si este estudio
tuviera alguna validez sera
solamente para evaluar la salud
fetal inmediata y no para proveer
informacion til para establecer
un pronstico. Es poco probable
que el uso de monitoreo en forma
intermitente (por ejemplo
semanal) en un embarazo de alto
riesgo sirva para evaluar la salud
fetal. Si la cardiotocografa
pudiera reducir la mortalidad
perinatal, sera probablemente
identificando hipoxia fetal aguda
4
anteparto, pero para demostrar

este efecto se requiere de investigaciones clnicas aleatorizadas
de mayor tamao muestral, que
hasta el momento no fueron
realizadas.
Neilson JP. Cardiotocography for
antepartum fetal assessment. In: The
Cochrane Pregnancy and Childbirth
Database. The Cochrane Collaboration;
Issue 2, Oxford: Updated Software;
1995. Available from BMJ Publishing
Group, London.
ECOGRAFIA RUTINARIA
AL COMIENZO DEL
EMBARAZO
La ecografa ha sido empleada
como mtodo diagnstico en
determinadas circunstancias
durante el embarazo como por
ejemplo luego de algunas
complicaciones (ej. Sangrado), o
cuando se sospecha que el feto
tiene riesgo aumentado de sufrir
alguna malformacin o crece en
forma inapropiada. Debido a que
pueden ocurrir problemas
tambin en embarazos sin riesgo
evidente, se utiliza la ecografa en
forma rutinaria.
El objetivo de esta revisin
sistemtica que incluye nueve
estudios es evaluar si el uso
rutinario de la ecografa
temprana (entre las 16 y las 24
semanas), comparado con el uso
selectivo (para situaciones
clnicas especficas), influye en el
diagnstico de malformaciones
fetales y de embarazo mltiple, la

incidencia de intervenciones
clnicas y de resultados adversos
fetales (incluyendo muerte
perinatal).
La revisin mostr que la
ecografa rutinaria temprana
sirve para evaluar la edad
gestacional, detectar tempranamente embarazos mltiples,
detectar alguna malformacin
fetal en un momento donde
terminar el embarazo es posible.
Ninguno de estos efectos ha
demostrado que mejore el
pronstico del feto. Tampoco hay
evidencia que la ecografa pueda
ser perjudicial para el feto.
Ta n t o l o s c l n i c o s , l o s
planificadores de la salud y las
mujeres embarazadas necesitan
decidir si estos resultados justifican el gasto de proveer ecografa en forma rutinaria al comienzo
del embarazo.
Neilson JP. Routine ultrasound in early
pregnancy. (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 1998. Oxford:
Update Software.
MONITOREO
INTRAPARTO
El uso de monitoreo electrnico

fetal es una prctica habitual
durante el trabajo de parto y parto
en 3 de 4 embarazos en Estados
Unidos. Existe contradiccin
entre el uso masivo del monitoreo
intraparto y las nuevas
recomendaciones que limitan el
uso rutinario.
Una revisin sistemtica que
incluye doce investigaciones
clnicas aleatorizadas compara la
eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultacin
intermitente en embarazos de
bajo riesgo.
Se concluye que el nico
beneficio del uso de monitoreo
intraparto de rutina fue la
reduccin de convulsiones
neonatales, cuando se acompaa
de la determinacin de pH en
sangre de cuero cabelludo. Este
efecto deber ser evaluado ya
que no se conoce el impacto que
esto tendra a largo plazo. El
monitoreo intraparto sin la
determinacin del pH no genera
reduccin en la morbilidad
perinatal. Debido a que se
observ un aumento del nmero
de cesreas y de partos vaginales
operatorios en el grupo de
monitoreo, el uso de esta prctica
en forma rutinaria deber ser
evaluada antes de convertirla en
una prctica rutinaria.
El uso de monitoreo intraparto de
rutina sin la determinacin del
pH en sangre de cuero cabelludo
no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal,y no se
justifica su uso en forma rutinaria.
Thacker SB, Stroup DF. Continuous
electronic fetal heart monitoring during
labor. (Cochrane Review) In: The
Cochrane Library, Issue 2. Oxford:
Updated Software, 1998.
Formas de cuidado beneficiosas

APOYO EMOCIONAL Y
PSICOSOCIAL DURANTE
EL PARTO
Uno de los factores importantes
como causa de disconfort de la
mujer durante el parto es el
entorno hospitalario, con la
separacin de su familia y el estar
controlada por personal extrao.
Esto se modifica cuando la mujer
est acompaada por amigos,
familiares o personas especialmente entrenadas para dar
apoyo emocional . (Keirse y col.,
l989; Chalmers, l989).
El estar acompaada durante el
trabajo de parto es una instancia
apoyada en el sentido comn y un
derecho de la mujer; a pesar de
esto, es negada sistemticamente
en muchos hospitales de
Latinoamrica aduciendo que son
reglas para mejorar el funcionamiento. Sin embargo sera interesante saber si existe evidencia
de que estas reglas contribuyen a

un parto ms placentero para la
madre y su hijo.
La mejor evidencia se encuentra
en la revisin sistemtica realizada por Hodnett que
demuestra que el apoyo emocional durante el trabajo de parto
comparado con las normas
hospitalarias habituales produce
efectos beneficiosos tanto en las
madres como en sus hijos.
(Hodnett, 1998; Langer 1998).
La revisin estudia nueve trabajos
controlados donde se compara
soporte emocional continuado
durante el parto por un familiar o
una persona preparada para ello,
versus las normas habituales.
La presencia continua de una
persona sin relacin social con la
madre entrenada para dar apoyo
emocional, redujo la necesidad
de analgsicos en un 16%, la
incidencia de cesrea en un 23%,
y la depresin del recin nacido a
los 5 minutos en un 50%.
Las conclusiones son que dados

los claros beneficios sin riesgos
conocidos del apoyo emocional
durante el parto, se deben
extremar los esfuerzos para que
ste se realice en todas las
mujeres no slo por alguien
cercano a ella sino por personal
entrenado a tal fin. Este apoyo
debe incluir presencia continua,
brindando confort y estmulo.
Hodnett, ED. Support from caregivers
during childbirth. (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, issue 2. Oxford:
Update Software, l998. Updated
quarterly.
Keirse MJNC, Enkin M, LumleyJ. Social
and profesional support during
childbirth. In: Chalmers, I, Enkin MW,
Keirse MJNC (eds), Effective Care in
Pregnancy and Childbirth. Oxford:
Oxford University Press 1989, pp. 805814.
Langer A. Commentary on: Hodnett ED.
Support from caregivers during
childbirth. (Cochrane Review). The Who
Reproductive Health Library. HRP-RHT,
No. 1, 1997
5
PATRONES DE CONTROL
PRENATAL RUTINARIO
PARA EMBARAZOS DE
BAJO RIESGO
Los programas de control
prenatal como se practican
actualmente se originan de
modelos europeos y han
permanecido prcticamente sin
modificar desde principios de
siglo. Aunque se han desarrollado
nuevas tecnologas que se utilizan
en el control rutinario como mtodo de screening, no existe
suficiente evaluacin cientfica ni
evidencia concreta acerca de su
uso, ni tampoco acerca de cul es
el intervalo de tiempo ms
adecuado entre los controles.
Las prcticas que se utilizan en el
control prenatal son a veces ms
ritualistas que basadas en el
pensamiento cientfico.
Si bien el control prenatal es
claramente beneficioso, cmo
ste previene la morbimortalidad
materna y perinatal es un tema
ms complejo. Algunos procedimientos que se implementan
tienen ms impacto en la salud y
otros pueden no tener ningn
efecto. Adems el control prenatal
vara segn las diferentes
regiones.
Existen estudios epidemiolgicos
y observacionales que tienden a
mostrar que aquellas mujeres que
reciben control prenatal tienen
menor mortalidad materna y
perinatal y mejores resultados en
el embarazo. Estos estudios
tienden a mostrar la relacin entre
el nmero de controles y la edad
gestacional del primer control con
los resultados del embarazo.
Adems de la frecuencia y el
nmero de controles tambin se
intenta evaluar la calidad de cada
control, focalizando la importancia de que sera ms beneficioso menos controles pero que
stos focalicen las conductas que
estn demostradas cientficamente que son efectivas y tienen
impacto en el resultado.
Pensamos que la clave no es
cuntos controles necesitan las
mujeres sino la implementacin
de aquellas prcticas que estn
comprobadas cientficamente
como beneficiosas.
Una revisin sistemtica incluye
ocho investigaciones clnicas
aleatorizadas donde se comparan
programas de control prenatal de
frecuencia variable, tiempo de las
visitas y tipo de profesional que
las realiza. Su objetivo es evaluar
la efectividad tanto clnica como
psicosocial de los programas de
control prenatal para embarazos
de bajo riesgo.
Esta revisin concluye que, en los

pases desarrollados que tienen
servicios obsttricos eficientes,
pequeas reducciones en el
nmero de visitas prenatales son
compatibles con buenos
resultados. Un solo estudio
realizado en un pas en vas de
desarrollo, lleg a iguales
resultados. Hasta que exista
mayor evidencia, se sugiere que
se deben realizar como mnimo
cuatro visitas a la mujer con un
embarazo de bajo riesgo.
Villar J, Khan-Neelofour D. Patterns of
routine antenatal care for low-risk
pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, l998. Oxford:
Updated Software.
CONTROL PRENATAL
REALIZADO POR
PARTERAS Y MEDICOS
GENERALES versus
CONTROL REALIZADO
POR OBSTETRAS
Se realiz una revisin sistemtica que analiz tres investigaciones clnicas aleatorizadas
donde se compara el control
prenatal de rutina realizado por
parteras o mdicos generales
para embarazadas de bajo riesgo
versus aqul realizado por un
obstetra/gineclogo. Se concluye
que los resultados en los tres
estudios fueron similares en
trminos de efectividad clnica y
percepcin de la mujer de buena
atencin en ambos grupos. En
algunas instancias estos resultados fueron mejores en el grupo
que fue controlado por parteras y
por mdicos generales.
Villar J, Khan-Neelofour D. Patterns of
routine antenatal care for low-risk
pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 1998.
Oxford: Updated Software.
LACTANCIA
SIN RESTRICCIONES
La creencia en muchos mdicos
de que el nio que recibe
lactancia materna debe ser
alimentado cada estrictos
intervalos de tiempo (que segn
distintas "modas" vara entre 2 y 4
horas), se mantiene vigente an
actualmente. Incluso algunos
profesionales de la salud
sostienen que el nio no debe ser
alimentado de noche. Como
consecuencia de esta prctica
muchas madres deciden
abandonar la lactancia y alimentar a sus hijos con frmulas.
Muchos nios alimentados bajo
este rgimen de horario estricto
permanecen subalimentados
dado que requieren comer cada

intervalos de tiempo menores.
Cuando ocurre esto, se les
informa a las madres que si sus
hijos requieren alimentarse ms
seguido es debido a que ellas
tienen leche en cantidad
insuficiente.
Otra prctica habitual es fijar el
tiempo necesario para
alimentarse. Hay mdicos que
aconsejan limitar el tiempo de
succin y fijar el intervalo entre
mamada y mamada para evitar la
formacin de grietas del pezn y
disminuir la turgencia mamaria.
Una revisin que incluye dos
estudios donde se comparan
nios alimentados con rgimen
estricto versus con alimentacin a
libre demanda concluye que la
lactancia con restricciones implica
un aumento en el abandono de la
lactancia a las 4-6 semanas
postparto, un aumento de grietas
en el pezn y turgencia mamaria y
un aumento en la suplementacin
de la lactancia con frmulas.
A la luz de este aumento de problemas no hay nada que justifique
una lactancia con restricciones.
Renfrew MJ Restricted schedule of
breastfeeding. In: The Cochrane
Pregnancy and Childbirth Database. The
Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford:
Updated Software, 1995. Available BMJ
Publishing Group, London.
MANEJO ACTIVO DEL

ALUMBRAMIENTO
La hemorragia post parto es la
causa ms comn de mortalidad
materna en el mundo
provocando aproximadamente la
mitad de las 500.000 muertes
que ocurren por ao; el 99% de
stas se producen en pases en
vas de desarrollo. La hemorragia
post parto es la complicacin ms
importante del alumbramiento.
Llama la atencin que an no
haya consenso entre los mdicos
acerca de la mejor manera para
prevenirla.
El manejo activo del
alumbramiento es una prctica
habitual en el Reino Unido,
Australia y otros pases. Esta
consiste en: administracin de
ocitcicos luego del nacimiento
del bebe, clampeo y seccin
precoz del cordn umbilical y
traccin. El manejo expectante
consiste en la espera del
desprendimiento espontneo de
la placenta o ayudado por la
gravedad o estimulacin del pezn. El manejo expectante tambin se lo conoce como fisiolgico o conservador y se utiliza en
algunos pases del norte europeo
6
y algunas regiones en Estados

Unidos, Canad y Latinoamrica.
Es la prctica habitual en los
partos domiciliarios en los pases
en vas de desarrollo.
Existe una revisin sistemtica
que incluye tres investigaciones
clnicas aleatorizadas donde se
comparan los efectos de un
manejo activo del alumbramiento
en cuanto a prdida sangunea y
otras complicaciones maternas y
perinatales del alumbramiento,
versus manejo expectante.
Los resultados indican que el
manejo activo del alumbramiento
en el parto hospitalario y en
embarazos nicos se asocia a un
menor riesgo de prdida
sangunea materna , hemorragia
post parto, menor anemia y
necesidad de transfusin durante
el puerperio. Se asocia tambin a
un menor uso de ocitcicos en
forma teraputica.
Asimismo
est asociado con un aumento de
nuseas, vmitos e hipertensin
en la madre. No se asocia con
ningn efecto en el recin nacido.
El manejo activo del alumbramiento debe ser de eleccin
en mujeres con embarazo nico,
parto vaginal y a nivel
hospitalario.
Prendiville WJ, Elbourne D, Mc Donald
S. Active versus expectant management
of the third stage of labour. (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, issue
2, 1998. Updated quarterly.
SUPLEMENTACION
CON YODO EN ZONAS
DE ALTO CRETINISMO
ENDEMICO
El dficit de yodo es causa de
retardo mental en el mundo y
aunque existen pases que han
solucionado esta condicin, an
existen regiones donde la prevalencia de cretinismo endmico
alcanza un 3-15%. La suplementacin con yodo puede
realizarse ya sea yodando (con
ioduro de potasio) la sal, t, pan o
suplementando con yodo oral o

inyectable. Si bien se considera
que la suplementacin con yodo
es inocua existe la posibilidad
que altas dosis de yodo tengan un
efecto supresor en la funcin
tiroidea materna.
Se analizan seis investigaciones
que evalan los efectos de la
suplementacin con yodo antes o
durante el embarazo en reas con
dficit de yodo.
La suplementacin con yodo
debe ser efectuada en reas
deficitarias. La forma de
suplementacin debe tener en
cuenta la severidad del dficit, los
costos y la disponibilidad de los
diferentes preparados. Deben
implementarse programas de
yodinizacin del agua en aquellos
pases de alto cretinismo
endmico.
Mahomed K, Gulmezoglu AM. Maternal
iodine supplements in areas of
deficiciency (Cochrane Review) In: The
Cochrane Library, issue 3, l998. Oxford:
Updated Software.
VERSION CEFALICA
EXTERNA AL TERMINO
DEL EMBARAZO
La presentacin podlica expone
tanto al feto como a la madre a un
riesgo mayor de tener un parto
vaginal complicado o a una
operacin cesrea.
La versin ceflica al trmino del
embarazo difiere a aqulla
realizada antes del trmino. El
feto est maduro y puede ser
extrado ms rpidamente si se
presentaran complicaciones y
adems la versin espontnea sin
haber realizado versin as como
la reversin luego de una exitosa
versin, es menos frecuente al
trmino del embarazo.
Una revisin que incluye seis
investigaciones clnicas
aleatorizadas que comparan los
efectos de la versin ceflica al
trmino, con o sin tocolisis, con
un grupo control (en donde no se
realiz versin) concluye que hay
Para obtener informacin de la

Biblioteca Cochrane debe
dirigirse a:
Update Software Ltd.
Sumertown Pavilion
Middle Way
Oxford 0X2 7LG
Inglaterra
Telfono: +44(0) 1865 513902
Fax: +44(0) 1865 516918
Correo electrnico:
sales@update.co.uk
evidencia suficiente de que la

versin ceflica al trmino de la
gestacin reduce la probabilidad
de nacimientos no ceflicos y la
operacin cesrea.
Hofmeyr GJ. External cephalic version at
term. (Cochrane Review) In: The
Cochrane Library, Issue 2. Oxford:
Update Software, 1998. Updated
quarterly.
PROSTAGLANDINAS
PARA MADURACION
DEL CUELLO
Una revisin sistemtica que
incluye cuarenta y cinco investigaciones clnicas aleatorizadas
evala el efecto de prostaglandinas para la maduracin del
cuello uterino, que fueron
utilizadas por cualquier va para
induccin del parto.
Esta revisin brinda evidencia
suficiente para sostener que el
uso de prostaglandinas para
madurar el cuello ciertamente es
til. El tratamiento es mejor que
el placebo o no tratamiento para
comenzar el trabajo de parto,
para evitar la necesidad del uso
de ocitcicos y para realizar el
parto dentro del perodo de
maduracin del cuello. Tambin
reduce la probabilidad de no
tener el parto dentro de las 12
horas del comienzo de la
induccin, lo cual significa una
ventaja en cuanto al cuidado
continuo del trabajo de parto y
parto. Por otro lado el tener un
parto vaginal dentro de las 24 a
48 horas luego de la induccin es
ms frecuente en aquellas
mujeres tratadas con
prostaglandinas que el grupo
control. La incidencia de
operacin cesrea fue menor en
el grupo tratado que en el grupo
control. La necesidad de parto
vaginal operatorio se redujo
entre un 15% y 45% 6
Keirse MJNC. Any prostaglandin/any
route for cervical ripening. The
Cochrane Pregnancy & Childbirth
Database, l995, issue 2. Pre-Cochrane
Reviews .
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gratuita a la Biblioteca de
Salud Reproductiva dirigirse a:
Mr.Jitendra Khanna
Technical Editor, RHL
HRP, World Health
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Fax: HRP/WHO 41-22-7914171
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khannaj@who.ch
7
SITUACION MATERNA Y PERINATAL

Cada ao ocurren en el mundo
aproximadamente 3.4 millones
de muertes en el perodo
neonatal precoz (menos de 7 das
de vida) y 4 millones de muertes
fetales. Los pases en vas de
desarrollo representan el 86% de
la poblacin mundial y el 98% de
las muertes neonatales suceden
en los mismos.
En la ltima dcada, la mortalidad infantil en Latinoamrica
mostr una disminucin
constante especialmente a
expensas del perodo postneonatal, mientras que la mortalidad neonatal no mostr
cambios.
La principal causa de mortalidad
neonatal es el bajo peso al nacer
que es el responsable de
aproximadamente el 80% de las
muertes neonatales. En muchos
de estos pases no se cuenta con
informacin para discriminar en
los bajo peso cules son pretrmino y cules pequeos para
la edad gestacional.
La informacin que presentamos
en las Tablas anexas est basada
en 22 pases de Latinoamrica
cuya poblacin es mayor de un
milln de habitantes. La
poblacin, el nmero de partos,
el nmero de muertes perinatales por ao y la mortalidad
perinatal se muestra en la tabla 1.
La poblacin total es alrededor
de 491 millones de habitantes, y
dos de ellos (Brasil y Mxico)
tienen ms del 50% de la
poblacin. Los rangos oscilan

entre 1.3 millones (Trinidad y
Tobago) y l65.2 millones (Brasil).
La mediana es de 8.1 millones. El
total de nacimientos por ao es
de 11.156.000 . La tasa cruda de
natalidad es de 21.3 por cada
1000 habitantes.
La mortalidad perinatal vara
entre 15 y 95 por mil
nacimientos. En Latinoamrica
ocurren 440.660 muertes
perinatales por ao (muertes
fetales y muertes neonatales
precoces de recin nacidos de
ms de 999 g). La mitad de ellos
mueren en dos pases (Brasil y
Mxico) que a su vez tienen ms
del 50% de los nacimientos.
En la Tabla 2 se muestra el
porcentaje de analfabetismo (en
personas de ms de 15 aos), la
expectativa de vida, la tasa de
fertilidad en adolescentes
(debajo de 20 aos de edad), la
proporcin de la poblacin
menor de 15 aos y la incidencia
de bajo peso al nacer (menos de
2500 g).
El 14% de la poblacin de ms de
15 aos es analfabeta. Cinco
pases tienen menos del 5% de
analfabetismo, 12 pases ms del
10% y tres de ellos tienen ms del
30%.
La expectativa de vida vara entre
55 y 77 aos y la tasa de fertilidad
en adolescentes es ms alta en
pases con baja expectativa de
vida y alto grado de analfabetismo. Asimismo, en estos
pases la incidencia de bajo peso

al nacer y el porcentaje de la
poblacin menor de 15 aos es
mayor.
En la tabla 3, se muestra el porcentaje de mujeres embarazadas
que controlan sus embarazos
(por lo menos una visita), el
porcentaje de parto institucional
(por 100 nacimientos) y el
nmero de habitantes por
mdico.
El porcentaje de control prenatal
vara entre 53% (Guatemala) y
99% (Cuba). No es posible definir
la calidad del control ni el nmero
de visitas prenatales. Los partos
institucionales varan entre 20% y
99% y el nmero de mdicos por
cada 10.000 habitantes es de
14.3 en promedio con rangos
entre 2.5 (Hait) y 53 (Cuba) y una
mediana de 10.7.
En la Tabla 4 se muestra la tasa de
mortalidad infantil (por1000 nacidos vivos), la tasa de mortalidad
materna (por 100.000 nacidos
vivos) y la tasa de mortalidad perinatal (por 1.000 nacimientos).
En el ao 1997, la mortalidad
infantil promedio fue de 31.9 por
mil (con un rango entre 8 por mil
y 74 por mil). La mortalidad
materna promedio fue de 125
por 100.000 nacidos vivos (con
rangos entre 19 por 100.000 y
457 por 100.000) y la mortalidad
perinatal promedio fue de 36 por
cada 1000 nacimientos (con
rangos entre 15 y 95) 6
AMERICA LATINA - 22 Pases Seleccionados
Tabla 1
Poblacin
Nacimiento
Natalidad
Poblacin
(millones)
36.1
8.0
165.2
14.8
37.7
3.7
11.1
8.2
12.2
6.1
11.6
7.5
6.1
2.5
95.8
4.5
2.8
5.2
24.8
1.3
3.2
23.2
491.600.000
Nacimientos
(miles)
716
262
3232
292
874
87
144
196
309
167
390
260
204
54
2.334
148
62
163
612
22
54
574
11.156.000
Media
22.345.000
507.000
21.3
8.100.000
232.000
24.2
Tabla 3
Cuidados de la
Salud Perinatal
Recursos Humanos
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedios
Desvo Standard
Rango
Mediana
Partos
instituc. 1996
(%)
96
53
86
100
83
92
100
98
75*
59
54
68
84
73
71*
87
94
69
67
98
98
74
81
13
53 - 100
85
95
28
92
100
96
97
100
95
59
67
35
46
54
90
84
87
89
36
56
99
99
95
77
24
28 - 100
88
Mdicos por Enfermeras por

10.000 h. 1997 10.000 h. 1997
26.8
5.8
12.7
11.0
9.3
14.1
53.0
10.2
13.2
4.9
9.3
2.5
8.3
14.0
15.6
7.4
12.1
4.9
10.3
7.5
37.0
24.2
14.3
11.5
2.5 - 53.0
10.7
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedio
Desvo Standard
Rango
Mediana
*Indicadores bsicos
Fuente:
Indicadores bsicos OPS/OMS 1997
OPS/OMS - 1998
Atencin
prenatal 1996
(%)
por mil hab.

19.8
32.9
19.5
19.7
23.2
23.8
13.0
23.9
25.4
27.6
36.1
34.0
33.2
21.4
24.4
33.2
22.3
31.1
24.7
16.7
16.8
24.7
7.7
2.7
4.1
4.7
4.3
10.9
67.8
2.2
4.6
3.8
2.7
1.1
2.6
6.5
10.8
2.9
10.8
1.2
6.7
28.7
7.0
2.4
8.9
14.1
1.1 - 67.8
4.4
Table 4
Fuente:
* Indicadores bsicos
http:intranet.paho.org. 1997 - OPS/OMS
setiembre 1998
Fertilidad en
Analfabetos adolescentes
(%)
<20 a. (por mil)
Tasa cruda
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
TOTAL
Mediana
Caractersticas
de la poblacin
Tabla 2
Fuente:
http:intranet.paho.org.
setiembre 1998
4
17
15
5
9
5
3
18
10
21
36
55
20
15
10
34
9
8
10
2
3
7
14
13
2 - 55
10
Bajo peso
al nacer
<2500 g (%)
62
82
37
48
80
67
68
53
68
91
106
70
112
67
57
136
61
72
52
46
47
60
71
23
37 - 136
67
7.0
9.0
8.0
5.0
8.0
7.3
7.3
4.1
17.0*
7.0
7.6
15.0
9.8
11.0
9.1
8.5
8.4
5.0
5.8
14.0
8.0
12.0
8.8
3.2
4.1 - 17.0
8.0
Mortalidad
Pases
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Dominicana
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Hait
Honduras
Jamaica
Mxico
Nicaragua
Panam
Paraguay
Per
T.Tobago
Uruguay
Venezuela
Promedio
Desvo Standard
Rango
Mediana
Expectativa
Poblacin
de vida (aos) <15 aos (%)
73
62
67
75
71
77
76
71
70
70
67
55
70
75
73
68
74
70
69
74
73
73
70
5
55 - 77
71
Fuente:
* http:intranet.paho.org.
setiembre 1998
27
40
30
29
33
34
22
34
35
36
44
40
43
31
34
42
32
40
34
28
24
35
34
6
24 - 44
34
** Safe Motherhood
WHO - World Bank.
Health Around the World,
1997
Mortalidad
infantil por mil
nacidos vivos *
Mortalidad
materna por mil
nacidos vivos *
21
59
40
13
24
12
8
45
39
40
38
74
42
25
23
47
16
36
43
16
17
22
44
390
114
25
87
29
33
110
159
60
190
457
148
100
48
124
84
123
265
75
19
56
30
55
45
15
25
20
15
35
45
35
45
95
40
40
40
35
25
40
35
25
25
25
21480
14410
145440
4380
21850
1740
2160
6860
13905
5845
17550
24700
8160
2160
93360
5180
1550
6520
21420
550
1350
20090
32
16
8 - 74
31
125
111
19 - 457
94
36
16
15 - 95
35
Total
440.660
Mortalidad
perinatal por mil
nacidos **
Nmero
muertes
perinatales
REVISIONES SISTEMATICAS
Edgardo Abalos, Guillermo Carroli, Eduardo Bergel, Mara Eugenia Mackey.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), 1998
Tenemos enormes repositorios de informacin que no es utilizada, mientras importantes

preguntas permanecen sin ser contestadas y problemas crticos no son resueltos
"Existe demasiada informacin de mala calidad, y demasiado poca de buena calidad, y nos
faltan mecanismos efectivos para discriminar entre ambas
"En medicina esto se agrava debido a que la gran mayora de las intervenciones tienen
efectos beneficiosos pequeos, pudiendo adems ser potencialmente dainas. Es as difcil
discriminar entre beneficio y dao.
Editorial
British Medical Journal
Septiembre 1997
Introduccin
A pesar de las cada vez ms
eficientes maneras de encontrar,
clasificar y almacenar la
informacin, aplicando adems
estrategias para elegir aqullas
de utilidad, y separarlas de las no
vlidas o no aplicables, los
clnicos se enfrentan al problema
de que la expansin exponencial
de la literatura les dificulta,
hacindoles a veces imposible,
revisar todos los artculos que
respondan una pregunta clnica,
ms an cuando muchas veces
decenas de ellos llegan a
conclusiones relevantes sobre el
mismo interrogante. Por lo tanto,
los proveedores de salud,
investigadores, y aquellos
encargados en tomar decisiones
acerca de polticas de salud
deben contar con un mtodo
eficiente que les permita integrar
la informacin existente para una
toma de decisiones racional.
Las revisiones narrativas
tradicionales no suelen seguir
mtodos estandarizados y
objetivos, y el criterio para incluir
o excluir artculos depende en
gran medida del punto de vista
del autor, que en este tipo de
revisiones suele no tener en
cuenta la calidad metodolgica
ni el tamao muestral* de los

estudios. Adems al no existir
una estrategia sistemtica de
bsqueda, es muy probable que
estudios importantes que
podran modificar las
conclusiones en forma
significativa no sean includos
en la revisin.
REVISIN SISTEMTICA:
Es la bsqueda y evaluacin
crtica de todos los estudios
primarios que dan respuesta a
una misma hiptesis.
META-ANLISIS:
Es la sntesis cuantitativa de
dos o ms estudios primarios
que dan respuesta a una
misma hiptesis mediante un
mismo diseo.
Ta n t o l a R E V I S I O N
SISTEMATICA como el
META-ANALISIS deben
seguir pautas metodolgicas
estrictas, que
deben ser
descriptas en detalle para
hacerlas reproducibles.
Una revisin sistemtica

intenta minimizar los
e l e m e n t o s
d e
arbitrariedad de las
revisiones narrativas
t r a d i c i o n a l e s ,
describiendo en detalle el
proceso de revisin para
que, en principio, otra
persona con acceso a los
mismos recursos pueda
realizarla y llegar,
generalmente a las
mismas conclusiones.
Esto requiere que tenga
objetivos claros y
establecidos, que la
estrategia de bsqueda
de la evidencia est
documentada y sea
comprensible, que la
evidencia obtenida sea
sometida a una
evaluacin de calidad
mediante un sistema
explcito, y que la forma
de combinar la evidencia
de los estudios individuales sea clara.
10
Cmo encontrar revisiones sistemticas

La forma ms eficiente de encontrar revisiones sistemticas es
realizar bsquedas en bibliotecas
electrnicas. El siguiente listado
contiene las ms importantes,
tanto por su cobertura como por
su facilidad de acceso.
Cochrane Database of
Systematic Reviews:
Es una biblioteca electrnica
producida por la colaboracin
multinacional de investigadores
denominada Colaboracin
Cochrane.
Contiene:
! Revisiones sistemticas
realizadas por la Colaboracin
MEDLINE:
Es la mayor base bio-mdica

disponible. Tiene indexadas ms
de 4000 revistas, cubriendo la
literatura mdica desde 1966
hasta la fecha. Existen diversas
maneras de acceder a MEDLINE.
Quien produce la base, la
biblioteca del Instituto Nacional
de Salud de los Estados Unidos
(NLH), ofrece el servicio de acceso
a MEDLINE en forma totalmente
gratuita, si se accede a sta por
I n t e r n e t ( h t t p : / /
www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/).
Sin lugar a dudas este es el medio
ms econmico y sencillo de
acceso. Existen otras alternativas,
siendo una muy popular el acceso
a la base en bibliotecas que
tengan MEDLINE en CDROM.
Los sofisticados sistemas de
bsqueda disponibles dentro de
MEDLINE permiten que podamos
Biblioteca de
Salud Reproductiva
Es una base con un formato muy
similar a la Colaboracin
Cochrane. Est diseada para
pases en vas de desarrollo,
siendo producida por la
Organizacin Mundial de la
Salud. Contiene revisiones
sistemticas provenientes de la
Base Cochrane, especficamente
sobre salud reproductiva en
temas importantes para pases
en vas de desarrollo. Adems de
la revisin sistemtica la base
incluye un comentario realizado
por un experto de un pas en vas
de desarrollo sobre la
significancia clnica de las
conclusiones de la revisin. Esta
base estar disponible en
espaol hacia fines de 1998.
Internet: www.crep.com.ar/bibliote.htm
Cochrane (texto completo).
! Protocolos de revisiones
sistemticas que estn siendo
evaluados por la Colaboracin
Cochrane (texto completo).
! Revisiones sistemticas
publicadas en revistas mdicas,
que pasan ciertos estndares
preestablecidos de calidad
metodolgica (Slo el resumen).
! Un registro de investigaciones
clnicas aleatorizadas*, que trata
de indexar todos los artculos de
este tipo publicados hasta la
fecha (solo resmenes).
! Un libro en formato electrnico
sobre cmo hacer revisiones
sistemticas.
encontrar los artculos que

buscamos con mucha
precisin, teniendo en cuenta
que estamos buscando en una
base con ms de 7.000.000 de
registros. Tendremos ms
probabilidades de encontrar lo
que buscamos si entendemos
algunos principios bsicos
sobre cmo buscar. Para
encontrar revisiones
sistemticas debe tenerse en
cuenta la forma en que los
bibliotecarios que hacen
MEDLINE clasifican a los
artculos. Los tipos de artculos
que nos interesan estn bajo
alguna de las siguientes
palabras claves:
!Meta-analysis (pt)
!Review (pt)
Lamentablemente no existe una
opcin dentro de "tipo de
Este es el lugar ideal para iniciar

la bsqueda, ya que si
encontramos una revisin en la
base Cochrane esto nos garantiza
que la misma ser de buena
calidad metodolgica y estar
actualizada, debido a los
estrictos procesos editoriales que
rigen su publicacin.
La base contiene un lenguaje de
bsqueda de artculos similar a
MEDLINE, y esta disponible en
CDROM, y en Internet
(http://www.medlib.com). El costo
de la base en CDROM (slo un
disco) es muy inferior al de

MEDLINE. El acceso a travs de
Internet y requiere una
subscripcin paga.
publicacin" para Revisin

Sistemtica, de manera que si
buscamos revisiones, MEDLINE
nos seleccionar junto con las
revisiones sistemticas, artculos
de revisiones tradicionales, no
sistemticas. Si nuestra
bsqueda no devuelve
demasiados artculos, podemos
pedir que los artculos de revisin
seleccionados contengan en
algn lugar la palabra "medline".
En general estos artculos son
revisiones sistemticas.
Tener en cuenta que una vez
encontrada una revisin que
parezca apropiada para nuestra
pregunta, se debe obtener el
artculo en texto completo, ya que
en MEDLINE slo tenemos el
resumen.
.
! Meta-analysis (pt)
! Review (pt) and medline
EMBASE
ACP Journal Club
Base electrnica similar a

MEDLINE, pero producida por la
editorial Elsevir en Holanda. Se
caracteriza por una mayor
cobertura de revistas europeas.
Base electrnica (Best Evidence)

producida por el American
College of Physicians. Contiene
resmenes estructurados de
artculos considerados de
importancia clnica, que adems
deben cumplir ciertos mnimos
criterios de calidad metodolgica. Los artculos son
extrados de alrededor de 75
revistas bio-mdicas. Entre un
20%-30% de los artculos
includos son revisiones
sistemticas.
www.fizkarlsruhe.de/stn/Databases/em
base.htm
LILACS
Base electrnica producida en

Brasil por un centro (BIREME) que
depende de la Organizacin
Panamericana de la Salud
(OPS/PAHO). Los artculos
contenidos en esta base no
suelen estar en MEDLINE ni en
EMBASE, ya que cubre fundamentalmente artculos en
espaol y portugus publicados
en revistas Latinoamericanas.
www.bireme.br/l/ililacs.htm
cebm.jrz.ox.ac.uk/docs/hiru/acpjc/deafa
ult.htm
* Ver Definiciones pag. 18 y 19

11
Evaluacin crtica de una revisin sistemtica

Debido a la gran cantidad de
informacin existente en algunos
temas clnicos, resulta imposible
procesar la totalidad de los
trabajos publicados, por lo tanto,
el lector necesita una integracin
de dicha informacin para
conocer la evidencia disponible
hasta el momento y poder extraer
conclusiones para una toma de
decisin racional.
La revisin sistemtica establece
si los hallazgos cientficos de las
investigaciones son consistentes
y pueden ser generalizados a
diferentes poblaciones limitando
los sesgos* y aumentando la
confiabilidad y precisin de las
estimaciones.
El objetivo de la evaluacin crtica
de una revisin sistemtica es
determinar si
la
misma es
vlida, interpretar los resultados y
evaluar su aplicabilidad en la
prctica clnica, en la salud
pblica y/o en el desarrollo de
futuras investigaciones por el
incremento del tamao muestral.
REVISION
SISTEMATICA
Es una revisin exhaustiva de la
literatura acerca de un
interrogante claramente definido,
que se realiza utilizando una
metodologa sistemtica y
explcita para identificar,
seleccionar y evaluar crticamente
las investigaciones relevantes, y
para recolectar y analizar los
datos provenientes de los
estudios incluidos en la misma.
Pueden o no utilizarse mtodos
estadsticos (meta-anlisis) para
analizar y resumir los resultados
de los estudios de la revisin.
Dichos mtodos deben estar
establecidos y documentados en
la seccin material y mtodos. El
trmino meta-anlisis se refiere
al uso de tcnicas estadsticas
dentro de una revisin sistemtica para integrar los resultados de los estudios includos en
sta. Algunos autores tambin
utilizan el trmino para referirse a
revisiones sistemticas que
contengan
meta-anlisis para
mostrar los resultados.
GUIA DE
APRECIACION CRITICA
A continuacin presentaremos
una serie de preguntas cuyo
objetivo es conducir al lector en la
apreciacin crtica de una revisin
sistemtica que dividiremos en
las siguientes etapas:
1) Evaluacin de la
validez de la revisin:
El primer paso en la apreciacin
crtica de una revisin es
establecer la calidad metodolgica de dicho estudio para determinar la confianza que el lector
puede tener en sus resultados. En
el caso de que se concluya que la
revisin no se ha realizado con el
rigor metodolgico esperado, es
poco probable que los resultados
reflejen la verdad y por lo tanto no
deberan leerse, o dicha lectura
debera realizarse teniendo en
cuenta la forma en que los errores
cometidos en su desarrollo pueden distorsionar los resultados.
Una vez que usted ha evaluado la

calidad metodolgica de la
revisin y llega a la conclusin de
que se justifica la lectura de sus
resultados usted debe interpretar
correctamente los mismos. Para
ello mencionaremos las tcnicas
adecuadas para la interpretacin
cuantitativa de los resultados.
RESULTADOS
1) Son consistentes los
resultados de estudio a
estudio?
2) Cules fueron los resultados generales de la
revisin?
3) Cun precisos fueron esos
resultados?
VALIDEZ
1) La pregunta clnica que se
desea responder est claramente especificada en
cuanto a:
a- Poblacin de pacientes?
b- Intervencin que se
desea evaluar?
c- Resultados que se
desean medir?
2) Estn especificados los
criterios de seleccin de las
investigaciones que se
incluirn en la revisin?
a) De acuerdo a las especificaciones de la pregunta anterior en cuanto a
los pacientes, las intervenciones y los resultados.
b) El tipo de diseo de
investigacin que se va
a seleccionar
3) Est aclarado el mtodo
que se utiliz para la bsqueda de las investigaciones?
a) La probabilidad de que
se hayan omitido investigaciones relevantes es
alta?
4) Se hizo una evaluacin de
la calidad de los estudios
incluidos?
5) La evaluacin de calidad de
los estudios fue realizada
por ms de una persona en
forma independiente establecindose el acuerdo que
hubo entre ellos?
2) Interpretacin
de los resultados
de la revisin:
3) Aplicabilidad de los
resultados de la
revisin en la prctica
clnica:
Luego de haber interpretado los
resultados de la revisin se
deber evaluar si los mismos son
aplicables a nuestros pacientes, y
si los beneficios superan a los
daos potenciales.
APLICABILIDAD
1) Mis pacientes son similares
a los incluidos en los
estudios originales?
2) La intervencin es factible
de aplicar en mi medio?
3) Se consideraron todos los
resultados clnicamente
importantes?
4) Superan los beneficios a los
daos potenciales?
Cada una de las preguntas

includas en estas etapas se
explicarn en el contexto de la
siguiente situacin clnica:
12
Situacin clnica
En uno de los seminarios que
rene a los mdicos del Servicio
de Maternidad de un Hospital, se
discute la poltica a seguir en
cuanto a la prctica de la episiotoma en forma rutinaria en
todos los partos vaginales. En
dicha discusin se pone en
evidencia la discrepancia existente entre los diferentes clnicos
sobre la conducta que se debera
adoptar. Debido a que se pusieron de manifiesto opiniones
personales sin respaldo
cientfico, se decide hacer una
bsqueda de revisiones
sistemticas sobre el tema
"polticas de episiotoma en
partos vaginales".
Una vez realizada la bsqueda se
encuentra en la Cochrane
Collaboration la revisin
Episiotomy policies in vaginal
births, de Febrero de 1997.
I - LOS RESULTADOS DE
LA INVESTIGACION SON
VALIDOS?
1- La pregunta clnica que se
desea responder est
claramente especificada
en cuanto a:
a) Poblacin de pacientes?
b) Intervencin que se desea
evaluar?
c) Resultados que se desean
medir?
Una revisin sistemtica debe
establecer claramente la
pregunta clnica a la cual se
refiere, ya que de esta manera se
puede determinar si responde al
objetivo de la bsqueda. Un
mismo tema puede dar lugar a
diferentes preguntas: el parto
prematuro, por ejemplo, puede
evaluarse en cuanto a su
prevencin, etiologa, factores de
riesgo o manejo, y cada uno de
estos aspectos podra dar lugar a
revisiones sistemticas
diferentes. Slo si la revisin
establece en forma precisa cul
es el objetivo que se plantea en su
ejecucin usted puede
determinar si las conclusiones
son pertinentes a la atencin de
su paciente.
En la pregunta se debe
establecer:
a - Poblacin de pacientes:
una intervencin puede
evaluarse en diferentes tipos de
pacientes de acuerdo a su edad,
estado de la enfermedad,
presencia o no de factores de
riesgo, etc. Estas condiciones
determinarn en muchos casos
que los resultados de la revisin
se modifiquen sustancialmente,
de esta manera el efecto de una
intervencin en pacientes hospitalizados puede resultar muy
diferente al efecto que presentaran estudios basados en la
comunidad.
La poblacin de pacientes que
incluye la revisin sistemtica
sobre polticas de episiotoma en
el parto vaginal, est referida a
pacientes embarazadas que
tuvieran un parto vaginal.
b - Intervencin
que se desea evaluar:
el tipo de intervencin puede
referirse a un tratamiento
farmacolgico o una dieta, una
prueba diagnstica o a la exposicin a un agente especfico.
Cualquiera sea la intervencin
debe estar especificada en la
pregunta en forma clara. En lo
sucesivo, y a los efectos de
simplificar la interpretacin del
texto, nos limitaremos a aquellas
revisiones cuya pregunta se
refiere a la evaluacin de la
efectividad de una terapia.
En nuestro ejemplo, la
intervencin principal comparada
es: el uso restrictivo de la
episiotoma versus el uso
rutinario de la misma, en general,
comparando tambin el uso
restrictivo versus rutinario de la
episiotoma mediolateral, de la
episiotoma mediana, y el uso de
la episiotoma mediana versus
episiotoma mediolateral.
c - Resultados
que se desean medir:
si se est evaluando una
intervencin debe especificarse
cules sern los resultados que se
medirn para establecer su
efecto. Habitualmente se
establece un objetivo primario
fijando una variable de resultado
especfica y se agregan otras
medidas de resultado secundarias. Las variables de resultado
a medir deben ser aquellas de
importancia clnica y que sean
fundamentales a la hora de
decidir la administracin o suspensin de una terapia.
Los resultados maternos y neonatales evaluados en la revisin
sistemtica que ocupa nuestro
ejemplo estn especificados bajo
el ttulo "Mediciones de
resultados", dentro de los
criterios para considerar los
estudios para la revisin (ver ms
adelante).
2) Estn especificados los

criterios de seleccin de
las investigaciones que se
incluirn en la revisin?
a- De acuerdo a las especificaciones de la pregunta sealada anteriormente.
b- El tipo de diseo de investigacin que se va a seleccionar
Los criterios de seleccin deben
estar claramente establecidos, ya
que de acuerdo a ellos se
determinar cules sern las
investigaciones que se incluirn
en la revisin sistemtica y cules
sern excluidas, por lo tanto, este
hecho puede condicionar directamente sus resultados. Estos
criterios deben establecer:
a) El tipo de pacientes:
caractersticas especficas de los
pacientes en los que se va a
evaluar la intervencin.
El tipo de intervencin: en caso
de tratarse de un tratamiento
debe aclararse la forma de
administracin, la dosis, y la
duracin para que el lector
pueda determinar fehacientemente la terapia que se est
evaluando.
Los resultados: cul ser la
variable de resultado a travs de
la cual se medir el efecto de la
intervencin.
b)El diseo metodolgico:
deber especificarse el diseo
metodolgico de las investigaciones que se incluirn. Siempre
que fuera posible, las revisiones
sistemticas deberan realizarse
en base a investigaciones clnicas aleatorizadas, ya que ellas
son las que, estando correctamente realizadas, aportan los
resultados ms confiables.
Los criterios de inclusin en la
revisin sistemtica de episiotoma fueron los siguientes:
Tipos de participantes:
Mujeres embarazadas que
tengan un parto vaginal.
Tipos de Intervencin:
Primaria: uso restrictivo versus
rutinario de la episiotoma.
Secundarias:
Uso restrictivo versus rutinario de la episiotoma mediolateral
Uso restrictivo versus rutinario de la episiotoma mediana
Uso de la episiotoma mediana versus episiotoma medio
lateral.
13
Tipos de medidas de resultado:

Maternos:
nmero de episiotomas, tasa
de partos asistidos, trauma
vaginal/perineal severo, trauma
perineal severo, necesidad de
suturas, trauma perineal
posterior, trauma perineal
anterior, prdida sangunea,
dolor perineal, uso de
analgesia, dispareunia,
hematomas, dehiscencias,
infeccin perineal e
incontinencia urinaria, y
Neonatales:
Puntuacin de Apgar menor de
7 al minuto, y Admisin a
Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales. Definen adems la
poblacin en la cual se medirn
dichos resultados: Mujeres
embarazadas que tienen un
parto vaginal
Tipos de estudios:
Estudios clnicos controlados
aleatorizados.
3) Est aclarado
el mtodo que se utiliz
para la bsqueda de las
investigaciones?
a- La probabilidad de que se
hayan omitido investigaciones relevantes es alta ?
En una revisin sistemtica el
mtodo que se utiliza para la
bsqueda de las investigaciones
es de vital importancia ya que
debe asegurar que la revisin sea
completa y actualizada. Este
mtodo debe estar explcitamente aclarado de manera
que el lector pueda evaluar si la
bsqueda de las investigaciones
relevantes es adecuada, es decir,
si se ha realizado en forma
sistemtica y exhaustiva, ya que
debe minimizarse la probabilidad
de que se hayan omitido
investigaciones relevantes. El
revisor debe asegurarse que
cuenta con toda, o la mayor parte
de la informacin de buena
calidad disponible, est o no
publicada, est o no indexada en
las bases de datos, y como su
estrategia de bsqueda debe ser
reproducible, documentndola
en forma clara y comprensible.
Idealmente una revisin debe
realizarse buscando sistemticamente en:
! Un sistema de archivo electrnico de publicaciones de medicina general. Ej. Medline,

Embase, Lilacs, Cochrane
controlled clinical trials

register, etc., especificando
cules fueron las palabras
claves usadas, y cmo se
utilizaron.
! Sistemas de bases de datos
focalizados en el tema a tratar.
Ej. Reproductive Health Library.
! Revisar las referencias de todos
los artculos encontrados en
busca de ms artculos elegibles, y en las referencias de los
nuevos artculos obtenidos
hasta que la estrategia se
agote.
! Bsqueda manual sistemtica
en publicaciones de la literatura mdica.
! Comunicaciones personales
con investigadores o expertos
en el tema, para identificar artculos no publicados, o no
indexados, o para obtener datos no incluidos en las publicaciones originales.
! Descubrimiento informal en
discusiones, conferencias, congresos, correspondencia.
Mientras ms de estas estrategias
se utilicen en la revisin, mayor
ser la posibilidad de que no se
omitan estudios relevantes.
La decisin de incluir artculos no
publicados debe realizarse evaluando la calidad metodolgica
de los mismos para determinar si
sus resultados son confiables.
Este hecho disminuira el "sesgo
de publicacin" (una mayor probabilidad de publicacin para los
estudios que muestran diferencias en el resultado de los tratamientos que para aquellos que
concluyen que no existen diferencias entre los mismos).Una
consecuencia del sesgo de
publicacin es que se sobreestime la eficacia o los efectos
adversos de las intervenciones.
Estas estrategias aseguran que la
probabilidad de que se hayan
omitido estudios relevantes sea
escasa.
En nuestro ejemplo, los autores
utilizan la estrategia de
bsqueda desarrollada por el
Grupo de la Colaboracin
Cochrane que incluye todos los
tems enunciados previamente.
4) Se hizo una evaluacin de
la calidad de los estudios
localizados?
A partir de la seleccin inicial de
los diferentes estudios, la revisin
debera presentar una evaluacin
de la calidad metodolgica de los
mismos en cuanto a su diseo,
implementacin y anlisis para

determinar si sus resultados son
suficientemente confiables. En
algunos casos el investigador
puede establecer, de acuerdo a la
evaluacin de calidad realizada,
la exclusin de algunas de las
investigaciones debido a fallas
metodolgicas importantes y, en
este caso, debe aclarar las causas
que motivaron dicha exclusin.
Existen mltiples escalas de
"calidad" para categorizar los
artculos segn su validez, pero
todos provienen de reportes de
datos y no han sido an
correctamente validados, por
tanto deben ser tomados con
precaucin. An as pueden ser
tiles en los anlisis de
sensibilidad de las revisiones,
que supone analizar los resultados excluyendo las investigaciones de menor calidad metodolgica para determinar cmo
influyen en los resultados de la
revisin sistemtica.
En nuestro ejemplo sobre polticas de episiotoma en el parto
vaginal, los autores detallan las
evaluaciones de calidad a las que
fueron sometidos los artculos
originales en las que se consider: la forma de asignacin de
los tratamientos en cuanto a la
generacin y enmascaramiento
de la secuencia, cantidad de
prdidas de seguimiento, anlisis segn intencin de tratamiento (si los pacientes se
analizaron en el grupo al que
fueron asignados independientemente de que hayan recibido el
tratamiento correspondiente) y
enmascaramiento de la persona
encargada de la evaluacin de las
medidas de resultado (no se evalu el enmascaramiento del tratamiento para el mdico y el
paciente ya que en este caso no
era factible). Los autores especificaron adems, cules fueron
los trabajos excluidos y los motivos por los que no se los incluy
en la revisin.
5) La evaluacin de calidad
de los estudios fue realizada por ms de una persona en forma independiente establecindose el
grado de acuerdo que
hubo entre ellos?
La evaluacin de calidad de los
estudios debera ser realizada por
ms de una persona utilizando
criterios preestablecidos. De esta
forma es posible minimizar los
errores y confrontar las diferencias en los criterios de
clasificacin.
Esta evaluacin debera realizarse en forma independiente y
en lo posible con el descono14
cimiento de los nombres de los

autores y las revistas, los pases
de procedencia y los resultados,
ya que estos datos podran influir
en la evaluacin de calidad de los
estudios. Tambin debera
informarse el grado de acuerdo
que hubo entre ellos, y los motivos a los que se debieron las
discrepancias.
En la revisin sistemtica de
episiotoma se aclara que dos
revisores evaluaron la calidad de
los estudios en forma independiente, pero no informan el grado
de acuerdo entre los mismos.
Luego de responder las preguntas sobre la validez metodolgica se puede determinar el grado de confiabilidad que merecen los resultados de la revisin sistemtica y de esta forma decidir si se justifica su lectura.
Como el lector habr notado, la
revisin sistemtica sobre
polticas de episiotoma en el
parto vaginal cumple con casi
todos los criterios de validez
interna, por tanto se puede
confiar en que los resultados que
la misma arroje reflejarn el
efecto de la intervencin, siendo
poco probable que dichos
resultados se hallen influenciados por otros factores (sesgos).
II- CUALES FUERON

LOS RESULTADOS?
1) Son consistentes los
resultados de estudio a
estudio?
"Es frecuente que los estudios
individuales de una revisin
sistemtica tengan resultados
diferentes, y an opuestos.
Tambin es comn encontrar
que, si bien los resultados de los
estudios individuales concuerdan
en la eficacia de una terapia, no lo
hacen en la magnitud de su
efecto. Las buenas revisiones
confrontan esas diferencias y
tratan de explicarlas. Estas
diferencias en los resultados de
los estudios pueden deberse a":
Diferentes tipos de pacientes:
los pacientes includos en las
diversas investigaciones son
distintos con respecto a ciertas
caractersticas que influyen en el
resultado, por ejemplo, diferente
estado o severidad de la enfermedad, distintas caractersticas
como edad, sexo, etc.
Diferencias en los
tratamientos administrados:
dosis diferentes, distintas vas de
administracin o diversos
perodos de tratamiento podran
alterar los resultados entre los
estudios.
Diferentes formas
de medir los resultados:
la manera en que se miden los
resultados puede ser diferente en
cuanto a la tcnica utilizada, la
frecuencia o los criterios
empleados, lo que estara
poniendo en riesgo la
comparabilidad de los resultados
entre las investigaciones.
Diferente metodologa
de estudio:
no hay duda que el rigor cientfico
utilizado al llevar a cabo las
investigaciones condicionar sus
resultados y por lo tanto las diferencias entre estudios podra atribuirse a calidades metodolgicas
distintas.
Por accin del azar:
mediante una prueba estadstica
llamada test de homogeneidad,
se puede evaluar la probabilidad
de que las diferencias entre los
resultados se deban exclusivamente al azar o la casualidad y
no a alguno de los factores
mencionados anteriormente. Sin
embargo una visin clnica de las
diferencias puede ser ms informativa que el resultado de un test
de hiptesis ya que las diferencias
pueden no tener significancia estadstica pero s ser clnicamente
importantes y viceversa.
En nuestro ejemplo los autores
de la revisin sistemtica
realizaron los correspondientes
test de homogeneidad, los que
no fueron estadsticamente
significativos para la mayora de
las variables, no observndose
inconsistencias clnicamente
importantes. Tambin se
realizaron anlisis independientes por tipos de episiotomas, mediolateral y mediana.
2) Cules fueron los
resultados generales
de la revisin ?
En los meta-anlisis se realiza el
clculo de una medida comn:
riesgo relativo o razn de
ocurrencia tpica, que surge del
promedio ponderado de los riesgos relativos o razones de ocurrencia de las investigaciones
incluidas. Se denomina promedio
ponderado debido a que en su
clculo se le adjudica un peso

mayor a las investigaciones en las
cuales la variancia del efecto es
menor. Los dos mtodos utilizados para su clculo son: el de
Mantel-Haenzel-Peto cuando
existe homogeneidad en los
resultados de las distintas investigaciones, y el mtodo de
DerSimonian Laird cuando los
resultados son heterogneos. La
interpretacin de estas medidas
es la misma que la que se realiza
en los estudios originales.
Cuando los estudios presentan
diferentes calidades metodolgicas puede realizarse un
anlisis de sensibilidad que
implica calcular los resultados de
la revisin sistemtica extrayendo
aquellos de menor calidad y
observar cmo se modifica el
resultado. Si el nuevo resultado
no difiere significativamente del
que presenta la revisin
incluyendo todos los estudios, se
puede establecer que las
investigaciones de menor
calidad, y por ende ms proclives
a estimar efectos errneos, no
son determinantes en la direccin
o la magnitud de la estimacin
del efecto del tratamiento, lo que
otorgar una mayor confiabilidad
a los resultados de la revisin
sistemtica.
En el estudio de episiotoma la
estimacin del Riesgo Relativo
Tpico para trauma perineal
severo fue de 0.80, lo que
representara una disminucin
relativa de dicho evento de un
20%.
3) Cun precisos
fueron los resultados?
Difcilmente la estimacin del
efecto del tratamiento sea
exactamente su verdadero valor,
ya que sta es slo una estimacin basada en una muestra
de pacientes (en este caso la
totalidad de los pacientes
incluidos en los estudios
originales). Si queremos conocer
el rango de valores en el que
podemos afirmar con cierta
confianza (habitualmente 95%)
que se encuentra la estimacin
del efecto en la poblacin general
debemos recurrir al respectivo
intervalo de confianza:* cuanto
ms estrecho el rango incluido
en el intervalo, ms precisa es la
estimacin del resultado y por lo
tanto se podr tener una idea ms
fehaciente del verdadero efecto
del tratamiento. Cuanto mayor es
la cantidad de pacientes includos
* Ver Definiciones pag. 18 y 19

15
en el estudio, mayor ser la

precisin de la estimacin del
resultado, y se podr considerar
que el tamao muestral* es
suficiente cuando la conclusin
clnica sobre la eficacia del
tratamiento es la misma para
toDo el rango de valores includo
en el intervalo de confianza.
Los valores ms probables de reflejar la verdad son aquellos cercanos a la estimacin puntual, en
el caso del trauma perineal severo del estudio de episiotoma:
0.80, volvindose menos probables a medida que se acercan a
los lmites del intervalo de confianza. El intervalo de confianza
del 95 % para trauma perineal
severo es: 0.55 -1.16

Los resultados de cada trabajo
son usualmente presentados en
forma grfica, junto a sus
respectivos intervalos de
confianza. Cada estudio es
representado por un cuadrado
negro y una lnea horizontal, que
representan la estimacin
puntual y el Intervalo de
Confianza de ese Riesgo Relativo,
respectivamente. El tamao de
dicho cuadrado negro representa
el peso de ese trabajo en el metaanlisis. Una lnea slida vertical
corresponde a la nulidad de
efecto del tratamiento (Riesgo
Relativo = 1.0). Si la lnea que
IV - APLICABILIDAD DE LOS
RESULTADOS DE
LA REVISION A LA
PRACTICA CLINICA
Los pacientes que participan en

los estudios de investigacin
pueden no ser iguales al tipo de
pacientes en quienes el tratamiento podra ser potencialmente til. Sin embargo es probablemente ms apropiado
asumir que los resultados de una
revisin sistemtica son generalizables a todos los pacientes a
menos que exista una fuerte
evidencia terica o emprica que
sugiera que un grupo en particular pueda responder en forma
diferente.
Puede haber heterogeneidad en
los efectos entre los diferentes
pacientes debido a factores
biolgicos, sociales u otras
diferencias que influencien en el
efecto de la intervencin o del
riesgo de un resultado adverso,
por lo tanto mdicos y pacientes
deben considerar, antes de
aplicar a un caso particular la
evidencia proveniente de una
revisin, los siguientes aspectos:
1) Mis Pacientes son similares a los includos en

los estudios originales?
Antes de decidir si la efectividad
del tratamiento que muestra la
revisin es aplicable a sus pacientes el lector debe determinar
si estos son similares a los
includos en las investigaciones
que presenta la revisin. Para ello
debera preguntarse si hay algn
motivo por el cual el tratamiento
podra tener un efecto diferente
en sus pacientes debido a caractersticas fisiolgicas o clnicas,
factores co-mrbidos o contraindicaciones especficas.
No siempre puede deducirse
estrictamente de una investigacin que la evidencia que sta
proporciona puede o debe ser
aplicada a un paciente en
particular. Los resultados de los
estudios evaluativos son presentados usualmente como efectos
promedios, y los pacientes
pueden diferir de ese promedio
en diferentes formas,
influenciando la efectividad del
tratamiento (reduccin del riesgo
relativo) o su impacto (reduccin
del riesgo absoluto).
! Si los resultados pueden ser

diferentes para este caso debido a que las caractersticas fisiolgicas o clnicas del mismo
lo hacen distinto a los pacientes includos en la revisin.
! Cul es el riesgo absoluto de
un efecto adverso para ese paciente si no se le aplica la intervencin.
! Si este paciente tiene factores
co-mrbidos significativos
representa el intervalo de confianza incluye el valor 1, la diferencia en el efecto entre el grupo

control y el experimental no es
significativa dentro de los niveles
establecidos (95 %). El diamante
representa la combinacin (utilizando el promedio ponderado)
de los resultados de los estudios
primarios. Los vrtices horizontales de este rombo constituyen los lmites del intervalo de
confianza. Los autores de la
revisin de nuestro ejemplo
presentan los resultados como
Riesgos Relativos con sus respectivos Intervalos de Confianza, como se muestra en la figura
o contraindicaciones que
puedan reducir el beneficio
reportado en la revisin
! Si existen factores sociales o
culturales que puedan afectar
la factibilidad o aceptacin del
tratamiento.
! Cul es la decisin del paciente
o sus familiares.
Los clnicos pueden seguir
teniendo dudas acerca de la
aplicabilidad de los resultados
debido a pequeas diferencias en
las caractersticas de los pacientes, o a que la revisin
presenta resultados provenientes
de la combinacin de estudios
que utilizan diferentes derivados
de una droga genrica y se desea
saber si una de ellas tiene un
efecto de mayor magnitud que las
otras. Estas cuestiones plantean
el tema del anlisis de subgrupos.
Sin embargo deben tenerse en
consideracin ciertos criterios
que deben cumplirse para que los
resultados del anlisis de
subgrupos sean confiables, y son:
! Diferencia estadstica en el
efecto del tratamiento
! Hiptesis previamente establecida, siendo una de las pocas
que fueron testadas
! Consistencia a travs de los
estudios
! Factibilidad biolgica
16
Debido a las caractersticas de

las pacientes incluidas en los seis
estudios que componen la
revisin sistemtica sobre
polticas de episiotoma
(embarazos nicos, de trmino,
en presentacin ceflica, sin
contraindicaciones para el parto
vaginal) podemos inferir que no
existe ninguna razn para no
extrapolar sus conclusiones a las
pacientes que conforman
nuestra poblacin.
2) La intervencin es
factible de aplicar
en mi medio?
Es imposible promover activamente la implementacin de los
resultados de todas las revisiones
sistemticas debido a la limitada
capacidad de los sistemas de
salud para absorber la nueva
evidencia y para implementar las
medidas necesarias para salvar
los obstculos que impiden llevar
los resultados de la teora a la
prctica. Por lo tanto cuando el
mdico clnico se encuentra ante
los resultados de un trabajo
cientfico debe considerar la factibilidad de su aplicacin en el
medio en que trabaja, teniendo
en cuenta no solamente los
elementos tcnicos y de
infraestructura, sino tambin
factores tales como capacitacin
del personal, si sta es requerida,
cambio de normas establecidas
en el servicio, y an tambin la
aceptacin por parte de los
pacientes o sus familiares a que
se les aplique la nueva
intervencin.
En el ejemplo que nos ocupa, en
donde la prctica usual en
muchos servicios es la utilizacin
de la episiotoma en forma
rutinaria en todos los partos
vaginales, la implementacin de
una poltica de utilizacin
restrictiva de esta prctica, a la
luz de los resultados que arroja la
evidencia, no presentara
mayores dificultades en el
desarrollo habitual de las
actividades del servicio.
3) Se consideraron todos
los resultados clnicamente importantes?
Si bien los resultados de las revisiones se centran generalmente
en los puntos finales primarios
planteados en la hiptesis, se
deben considerar adems aqullos puntos secundarios que sean

clnica y biolgicamente importantes, as como tambin los
reportes de eventos colaterales o
adversos
Si la revisin no incluye algn
resultado que a su criterio es
importante deber recurrir a los
estudios originales y comprobar
si se ha tenido en cuenta dicho
evento y cul es el efecto de la
intervencin para ese resultado.
Si, por ejemplo, se desea evaluar
la efectividad de la aspirina para
prevenir el infarto de miocardio
en pacientes con angina estable
crnica, deber observarse lo que
sucede con la mortalidad y las
hemorragias importantes ya que
ambos resultados son fundamentales antes de decidir si administrara o no dicho tratamiento..
La revisin sistemtica sobre
polticas de episiotoma considera, adems del punto final
principal referido a la presencia
de desgarros importantes (III y IV
Grado), variables de resultado
tales como tipos de traumas
vaginales/perineales (anterior,
posterior), necesidad de suturas,
prdida sangunea estimada,
dolor perineal, necesidad de
analgesia, dispareunia, presencia
de hematomas, infecciones,
incontinencia urinaria, y
variables que afectan al recin
nacido tales como score de
Apgar y admisin a Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales.
Muchas de estas variables se
presentan en general y en anlisis de subgrupos que tienen en
cuenta la paridad, y el tipo de
episiotoma practicada (mediana
o mediolateral).
4) Superan los beneficios
a los daos y costos
potenciales?
Finalmente, cuando se toma una
decisin clnica deben evaluarse
los beneficios esperados con
respecto a los daos potenciales.
Es habitual que un tratamiento
tenga efectos colaterales
adversos y en ese caso el mdico
deber evaluar si se justifica
someter a su paciente a estos
efectos con el objeto de lograr el
beneficio esperado.
Cuando se evala la misma evidencia, aqullos encargados de
evaluarla y extraer conclusiones
sobre ella pueden diferir en los
criterios para priorizar su
implementacin. Los encargados
de dictar polticas de salud, por

ejemplo, pueden buscar beneficios sociales en salud y eficacia,
mientras que el mdico clnico
considera el bienestar de sus pacientes como el logro ms
importante.
Es aqu donde cobra suma importancia el concepto de Nmero
Necesario a Tratar (NNT). El
mismo se define como la cantidad
de pacientes que debemos tratar
para evitar un evento adverso
adicional o prevenir una complicacin adicional de la enfermedad, y se calcula como la inversa de la Reduccin del Riesgo
Absoluto (1/RRA). Este concepto
tiene en cuenta no slo la reduccin del riesgo que el tratamiento
planteado muestra, sino tambin
lo relaciona a la incidencia del
problema. As pues, una reduccin del riesgo an muy alta
puede no tener gran impacto en
la poblacin si la incidencia del
problema es muy baja, pues
deberamos tratar muchos
pacientes para prevenir slo un
evento, y a veces esto no se
justifica pues los tratamientos no
siempre son inocuos, o baratos, o
de fcil implementacin. Por el
contrario otro tratamiento que
muestre reducciones moderadas
o aun pequeas en el riesgo de
padecer un evento, pero aplicadas a poblaciones donde la
incidencia del problema sea alta,
puede mostrar resultados clnicos
importantes, pues ser necesario
tratar a pocos pacientes para
evitar un resultado desfavorable.
Se clarifican estos conceptos con
el ejemplo sobre episiotoma.
Como mostrramos anteriormente los autores del meta-anlisis encontraron que padecieron
desgarros
de tercer y cuarto
grado (trauma perineal severo) en
45 de las 1843 pacientes en
donde la episiotoma se aplic en
forma selectiva (Grupo Intervencin), el mismo resultado se
encontr en 56 de las 1807
pacientes en donde la episiotoma se aplic en forma
rutinaria (Grupo Control). Se ve
entonces que la incidencia del
problema es del 2.4 % (45 / 1843)
en el grupo intervencin, y del
3.1% (56 / 1807) en el grupo
control.
El riesgo de desgarros perineales
severos disminuye en un 0. 7%
(RRA = (56 / 1807-45 / 1843) x
100), necesitando tratar 143 pacientes para evitar uno de estos
eventos. (1/RRA, 1 / 0.007).
17
Definiciones:
SESGO:
Error o desviacin sistemtica en
los resultados o inferencias.
Desviacin de los resultados o
inferencias de la verdad, o proceso que permita tal desviacin.
Cualquier tendencia en la
recoleccin, anlisis, interpretacin, publicacin o revisin
de los datos que permita llegar a
conclusiones que son sistemticamente diferentes de la verdad.
En estudios sobre eficacia en cuidados de salud, el sesgo puede
provenir de diferencias sistemticas en los grupos que son comparados (sesgo de seleccin), el
cuidado provisto, o la exposicin
a otros factores aparte de la
intervencin de inters (sesgo de
seguimiento), retiro o exclusin
de los pacientes entrados en el
estudio (sesgo de exclusin), o
cmo son evaluados los resultados (sesgo de deteccin o de
anlisis). El sesgo no necesariamente lleva a imputaciones de
prejuicios, tales como deseos del
investigador por un resultado en
particular. Esto difiere del uso
convencional de la palabra en el
cual sesgo se refiere a un punto
de vista parcial. Han sido descriptos muchas variedades de
sesgos que pueden influir negativamente en la magnitud del efecto (subestimando o sobrestimndolo).
SESGO DE SELECCION:
En las evaluaciones de los
estudios de intervenciones en los
cuidados de la salud, sesgo de
seleccin se refiere a diferencias
sistemticas entre los grupos en
comparacin en cuanto al
pronstico o respuesta al
tratamiento. La asignacin
aleatorizada de una intervencin,
con un adecuado enmascaramiento de esa asignacin protege contra el sesgo de seleccin.
La seleccin de quin recibe la
intervencin de inters,
particularmente cuando se lleva a
cabo por quienes proveen o
reciben los cuidados, es ms propensa al sesgo, porque las decisiones acerca de estos cuidados
se trasladan al pronstico y
respuesta al tratamiento.
Sesgo de seleccin tambin es
usado para describir un error sistemtico en las revisiones debido
a cmo se seleccionaron los estudios para su revisin. Ejemplo de
esto es el sesgo de publicacin.
SESGO DE SEGUIMIENTO:
Diferencias sistemticas a los cuidados provistos a los pacientes
aparte de la intervencin que est
siendo evaluada. Por ejemplo, si
los pacientes saben que ellos
pertenecen al grup ocontrol, pueden en mayor medida solicitar
otros cuidados extra. Si los
pacientes conocen que se
encuentran en el grupo experimental (en donde se aplica la
intervencin), pueden experimentar efectos del tipo placebo.
Los encargados de proveer los
cuidados mdicos o paramdicos
pueden tratar a los pacientes en
forma diferente si conocen a qu
grupo pertenecen. Mantener
enmascarado el grupo en el cual
los pacientes se encuentran,
tanto para ellos como para los
mdicos, es lo que se utiliza para
proteger el estudio contra el
sesgo de seguimiento.
SESGO DE EXCLUSION:
Diferencias sistemticas entre los
grupos en comparacin debido al
retiro o exclusin de los pacientes
de los resultados del estudio. Por
ejemplo, los pacientes pueden
abandonar el estudio debido a los
efectos colaterales de una intervencin, entonces excluir a estos
pacientes del anlisis puede resultar en una sobrestimacin de
la efectividad de la intervencin.
SESGO DE DETECCION O DE
ANALISIS:
Diferencias sistemticas entre los
grupos en comparacin en
cuanto a cmo se determinaron,
diagnosticaron o verificaron los
resultados.
ERROR POR AZAR:

Desviacin de los resultados o inferencias de la verdad slo por accin del azar, sin una direccin en
particular. Los intervalos de confianza y los valores de P representan la probabilidad de errores por
azar, pero no de errores sistemticos (sesgos).
ODDS RATIO:
Es la razn entre la ocurrencia de
un evento en el grupo experimental (intervencin) y la
ocurrencia del evento en el grupo
control. La ocurrencia es la razn
entre el nmero de pacientes en
un grupo con un evento y el
nmero de pacientes sin el
evento. Ejemplo: si en un grupo
de 100 personas se tiene una tasa
de eventos de 0.20, 20 personas
tuvieron el evento y 80 no, la
ocurrencia ser de 20/80 o 0.25.
Una razn de ocurrencias de 1
indica no diferencia entre los
grupos en comparacin. Para
resultados desfavorables, una
razn de ocurrencia menor que 1
indica que la intervencin fue
efectiva en reducir el riesgo de tal
resultado. Cuando el evento es
raro, las razones de ocurrencias
son similares a los riesgos
relativos. La forma de calcularlo
es (a/b) / (c/d).
EVENTO
EXPOSICION
INVESTIGACIONES CLINICAS
ALEATORIZADAS
Es un experimento clnico en el
cual los investigadores asignan
en forma aleatoria (por azar) a los
pacientes elegibles en grupos
(por Ej: tratamiento y control) para recibir o no una o ms
intervenciones, que son comparadas. Los resultados son evaluados comparando los mismos
en el grupo tratamiento y control.
Presente
Ausente
Presente
Ausente
OR= (a/b) / (c/d)
RIESGO RELATIVO:
Es la razn entre el riesgo en el
grupo intervencin y el riesgo en
el grupo control. El riesgo
(proporcin, probabilidad o tasa)
es la razn entre los pacientes
con un evento dentro de un
grupo, con el total de pacientes
de ese grupo. Un riesgo relativo
de uno indica no diferencia entre
los grupos en comparacin. Para
resultados desfavorables, un RR
menor que uno indica que la
intervencin fue efectiva en
reducir el riesgo de tal resultado.
La frmula para calcularlo, que
surge de la tabla de 2 x 2 es la
siguiente:
18
EXPOSICION
EVENTO
Presente
Ausente
Presente
Ausente
RR= a/a+B / c/c+d
REDUCCION DEL RIESGO

ABSOLUTO (RRA):
Es la diferencia absoluta en la
tasa de eventos (proporcin de
participantes en el grupo en el
cual el evento es observado, por
ejemplo, sobre un total de 100
pacientes, un evento es
observado en 32, entonces la tasa
de ese evento es 0.32) entre dos
grupos en comparacin. Una
reduccin del riesgo igual a cero
indica no diferencia entre los
grupos en comparacin. Para
resultados desfavorables, una
RRA menor que cero indica que la
intervencin ha sido efectiva en
reducir el riesgo de tal resultado.
La forma de calcularlo es:
c/ (c+d) - a/ (a+b )
INTERVALO DE
CONFIANZA (I.C.):
Es el rango dentro del cual el
"verdadero" valor (ej. Magnitud
del efecto de una intervencin ) se
espera que se encuentre con un
grado de certeza establecido ( Ej:

95% o 99%) Nota: el intervalo de
confianza representa la
probabilidad del error por azar,
pero no del error sistemtico.
ALEATORIZACIN:
Mtodo utilizado para generar
una secuencia de asignacin de
las intervenciones al azar, tanto
utilizando una tabla de nmeros
aleatorios, como secuencias
aleatorias generadas por
computadora. El mtodo de
aleatorizacin debe diferenciarse
del enmascaramiento de la
asignacin, pues el sesgo de
seleccin, a pesar de una correcta
aleatorizacin, se produce si no
hay un adecuado enmascaramiento de la asignacin. Por
ejemplo, puede utilizarse una
lista de nmeros al azar para
aleatorizar a los participantes,
pero si esta lista est abierta a los
responsables del reclutamiento y
asignacin de los participantes,
estos individuos pueden influenciar en el proceso de asignacin, de manera consciente o no.
TAMAO MUESTRAL:
Es la cantidad de pacientes que
componen la muestra (grupo
seleccionado de la poblacin).
Esta muestra puede ser recogida
en forma aleatoria o no, y puede o
no ser representativa de la
poblacin de la que fue extrada.
HOMOGENEIDAD Y
HETEROGENEIDAD:
En el lenguaje del meta-anlisis,
Homogeneidad significa que los
resultados de un estudio
individual son matemticamente
compatibles con los resultados
de los otros. Estos tests provienen
de sofisticadas maniobras
estadsticas, de las cuales la ms
comn es la variante del X2 (chi
cuadrado), donde la pregunta es
cul es la mayor variacin entre
los resultados de los trabajos
compatibles con el azar.
Thompson ofrece la siguiente
regla: un X2 estadstico tiene,
generalmente, un valor igual a su
grado de libertad (en este caso, el
nmero de trabajos que
componen el meta-anlisis
menos uno), entonces un X2 de
7.0 para un meta-anlisis de 8
trabajos no provee evidencia de
heterogeneidad estadstica, esto
es que existe una alta
probabilidad que las diferencias
en los resultados de esos ocho
estudios individuales se deban al
azar, y no a diferencias en los
pacientes, exposiciones,
resultados o diseos de los
estudios. Ntese que mostrar la
heterogeneidad estadstica es un
ejercicio matemtico, tarea del
Estadstico, pero explicar la
heterogeneidad clnica (basada
en los puntos enunciados
pecedentemente) es un ejercicio
interpretativo que requiere
imaginacin, sentido comn y
cierto tipo de habilidad o
experiencia en la materia 6
SIP - 2000
Reunin sobre las perspectivas de los sistemas telemticos del CLAP hasta 2005
El 15 de octubre de 1998 se realiz en el CLAP una reunin de evaluacin tcnica y "tormenta de ideas" sobre
el Sistema Informtico Perinatal (SIP) el Sistema Informtico del Nio (SIN) y el Sistema Informtico del Adolescente (SIA). Participaron doce expertos (Universidad de la Repblica, empresas TILSOR, DLYA,
QUANTUM, Microsoft e IBM y organismos estatales uruguayos, DIPRODE y BPS) con experiencias diversas en
realizaciones telemticas.
Los expertos resaltaron la existencia de standards de datos fuertes propuestos por el CLAP con amplia
capacidad de comparacin entre pases. Evaluaron positivamente la facilidad de uso del sistema y la
inclusin de un programa de computacin en la propia actividad clnica como garanta de calidad de los
datos. El carnet perinatal y el carnet del nio con su contenido informtico (en soporte de cartn) fue
ponderado como anticipo de las tarjetas pticas que contendrn prximamente la historia clnica.
El manejo de varios idiomas por parte de los sistemas fue evaluado como muy eficiente. Las estadsticas
perinatales especializadas junto con programas estadsticos de uso general, en el mismo paquete, es poco
frecuente y muy atractivo para el usuario.
Se formularon recomendaciones sobre las herramientas de desarrollo y las nuevas modalidades de
almacenamiento e intercambio de informacin. Como consecuencia de esta reunin se constituy un grupo
de apoyo tcnico al cual el CLAP podr recurrir peridicamente para ampliar el horizonte de sus propuestas
telemticas.
19
CURSOS
MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Taller sobre Medicina Basada en
las Evidencias (MBE) adaptado del
desarrollado por la Universidad
de Mc Master, Canad.
Est dirigido a los profesionales
de la salud vinculados
preferentemente al rea clnica,
para capacitarlos en la resolucin
de problemas asistenciales a
travs de la lectura crtica de la
bibliografa.
El taller tiene una duracin de 5
das. Comprende los mdulos de
terapia, dao y pronstico,
pruebas diagnsticas y revisiones
sistemticas (meta-anlisis).
Se utilizan las siguientes
estrategias:
. todas las sesiones de aprendizaje comienzan con el anlisis
de un problema clnico.
.
los problemas clnicos son
utilizados para estimular la
exploracin de temas de un
amplio rango de disciplinas y la
sntesis de lo aprendido.
. la discusin en pequeos
grupos dirigidos por un tutor es el
mejor ambiente para desarrollar
estas actividades.
. las actividades del tutor incluyen ayudar a los participantes en
el anlisisis de problemas,
estimular el pensamiento crtico,
asegurar el trabajo efectivo de los

grupos, y evaluar el progreso de
los participantes.
Al terminar la semana el alumno
tendr conocimientos suficientes
para formular en forma clara y
precisa preguntas clnicas que
habitualmente surgen en la
prctica diaria, evaluar
crticamente la literatura y buscar
la mejor evidencia para mejorar
la atencin de sus pacientes.
Duracin: 5 das
FECHA: 26-30 DE ABRIL / 99
METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA,

CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Dirigido especialmente a profesionales de la salud vinculados al
rea de reproduccin humana.
Temario: Diseo de investigaciones clnicas aleatorizadas,
resultados primarios y
secundarios, clculos del tamao
muestral, anlisis estadstico,
aleatorizacin, enmascara-
miento, revisiones sistemticas

(meta-anlisis).
Al finalizar la semana, el alumno
ha adquirido los conocimientos
para juzgar y disear una
investigacin clnica aleatorizada
(ICA), realizar e interpretar un
meta-anlisis. Durante dicha
semana se disea en forma

conjunta un protocolo para una
ICA con temas sugeridos por los
alumnos.
Duracin: 5 das
FECHA: 10-14 DE MAYO / 99
TALLER DE TRABAJO PARA LA PLANIFICACION Y DESARROLLO

DE GUIAS CLINICAS PERINATALES BASADAS EN LAS EVIDENCIAS.
Para participar en este Taller es
necesario haber recibido el Curso
de Medicina Basada en las Evidencias o estar entrenado en
epidemiologa clnica.
El Taller consiste en planificar y
desarrollar una gua clnica en 5
das de trabajo grupal, orientados
por un tutor. A cada grupo se le
asigna un tema elegido previamente y debe planificar la gua
estableciendo su objetivo, las
opciones de manejo que se
considerarn, los resultados que
evaluarn los mritos de las inter-
venciones elegidas, los valores de

esos resultados y qu tipo de
evidencias se tendrn en cuenta.
Realizan la bsqueda bibliogrfica de esas evidencias, analizan crticamente los artculos
relevados y sintetizan el efecto de
las opciones de manejo seleccionadas. Por ltimo hacen las
recomendaciones para el manejo
del tema abordado, establecen la
fuerza de las mismas y sintetizan
la gua
en un resumen
estructurado, que ser publicado
en ediciones futuras del Boletn.
Los objetivos del Taller son:

Practicar el ejercicio de la Medicina Basada en las Evidencias
Conocer y ejercitar el proceso de
confeccin de Guas Clnicas Basadas en la Evidencia, mediante
el desarrollo de una Gua simple.
Conocer cmo hacer la revisin
crtica de una gua clnica.
Los asistentes al curso se dividen
en dos o ms grupos, segn el
nmero de participantes. Cada
grupo tiene uno o ms tutores.
Tiene como tarea confeccionar
una Gua sobre un tema ya
elegido.
Duracin: 5 das
FECHA: 26-30 de julio de 1999.
20
MEDICINA PERINATAL BASADA EN LA EVIDENCIA

Dirigido especialmente a los profesionales de la salud vinculados
al rea perinatal: obstetras,
pediatras, neonatlogos, salubristas, nutricionistas, enfermeras y parteras universitarias.
Los participantes recibirn el manual de la primera semana preferentemente antes de la realizacin del curso con el fin de
interiorizarse de la temtica a
tratar y facilitar la discusin
grupal. El material para la
segunda semana se suministrar

en el Centro.
Temario: la primer semana
comprende los mdulos sobre:
terapia, dao y pronstico,
pruebas diagnsticas y revisiones
sistemticas (meta-anlisis).
La segunda semana se realizar
el Taller de Trabajo sobre "Introduccin a la Planificacin y Desarrollo de Guas Clnicas Perinatales Basadas en la Evidencia".
Duracin: 2 semanas
FECHA: 18-29 DE OCTUBRE / 99
Este Curso es la unin del Curso
de Medicina Basada en las
Evidencias y del Taller de Trabajo
para la Planificacin y Desarrollo
de Guas Clnicas Perinatales
Basadas en las Evidencias.
TALLER PARA EL USO DEL SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

El Taller presenta los aspectos
fundamentales del Sistema
Informtico Perinatal (SIP) con
nfasis en las tareas prcticas del
llenado de los formularios
clnicos, la instalacin del
programa de computacin, el
ingreso y verificacin de datos y la
obtencin de estadsticas de
rutina y para investigacin.

Mximo 10 participantes; se
admite en cada taller un solo
participante por Institucin.
Se extiende un certificado de
aprobacin.
Ultimo viernes de cada mes en
una sola jornada de 9.00 a 17.00
hs.
26 de marzo, 30 de abril, 28 de
mayo, 25 de junio, 30 de julio, 27
de agosto, 24 de setiembre, 29 de
octubre y 26 de noviembre.
(Nota: el 26.3.99, 30.4.99,
28.5.99, 30.7.99 y 29.10.99 se
realiza en el Programa Materno
Infantil del MSP, en el Hospital
Pereyra Rossell, las dems fechas
en el CLAP, Hospital de Clnicas).
El CLAP tiene la capacidad de dictar estos Cursos en los pases de la Regin.

La Institucin que lo solicite debe tener en cuenta los siguientes requisitos
(para todos los Cursos):
- los asistentes deben tener dedicacin exclusiva al Curso durante la duracin
del mismo.
- disponer de un saln principal con capacidad para todos los participantes y
con medios de proyeccin.
- salas para trabajo grupal (una sala cada 10 participantes).
- para el Taller de Guas Clnicas la Institucin debe tener por lo menos una
computadora con lector de CD-Rom y acceso a Internet cada 10 asistentes.
- la Institucin deber hacerse cargo del costo del Curso y de los gastos de
traslado y estada de los docentes.
(1 tutor cada 10 participantes).
- el material de trabajo ser provisto por el CLAP - OPS/OMS.
PARA INFORMES E INSCRIPCION A LOS CURSOS Y TALLERES DIRIGIRSE A:

Coordinador docente CLAP - OPS/OMS Casilla de Correo 627 - 11.000 Montevideo, Uruguay
Tel: 598 2 487 2929 Fax: 598 2 487 2593
Correo electrnico: Postmaster@clap.ops-oms.org
21
INVESTIGACIONES COLABORATIVAS EN LA REGION

En esta seccin estamos actualizando las investigaciones colaborativas que se realizan en la Regin. Es de
gran inters para el CLAP hacer crecer esta seccin con el aporte de nuevos proyectos de los pases la Regin.
Efectos en el desarrollo prenatal y neonatal de la suplementacin con micronutrientes durante el embarazo (1997-1999)
Justificacin: La suplementacin de micronutrientes en la
dieta habitualmente deficitaria de
la mujer embarazada podra
disminuir el riesgo de retardo de
crecimiento intrauterino. La
suplementacin de estos micronutrientes esenciales sera necesario para lograr un adecuado
desarrollo del feto y tambin del
recin nacido aumentando sus
reservas.
Si bien se prescriben habitualmente para la mujer embarazada
suplementos multivitamnicos y
de minerales no hay evidencia
concluyente acerca de que stos
beneficien al recin nacido.
Objetivos: Comprobar la hiptesis que entre las mujeres
mexicanas, la ingestin diaria
durante el embarazo de suplementos conteniendo micronutrientes mejorara el crecimiento intrauterino y del recin
nacido durante los primeros tres
meses de vida.
El proyecto tiene objetivos
cientficos y normativos.
a) cientficos:
! comparar la eficacia de un
suplemento diario
multivitamnico y de minerales
(conteniendo equivalentes de
vitaminas A, B1, B2, B6, B12, C
y E, niacina, cido flico,
hierro, calcio, magnesio, cobre
y zinc) con suplementos
standard de hierro, 60 mg Fe
por da, durante el embarazo
para:
! aumentar el peso al nacer y reducir la prevalencia de bajo
peso
! reducir la incidencia de parto
pretrmino
! aumentar la talla al nacimiento
mejorar el crecimiento post
natal (aumento de peso y talla
a los 3 meses de vida)
! mejorar el estado de micronutrientes tanto en la madre
como en el hijo al nacimiento
! mejorar el contenido en micronutrientes de la leche materna
al mes de vida
b) normativos
! hacer conocer al gobierno de
Mxico y de otros pases si es
necesario el aporte de
suplementos vitamnicos y
minerales, que son relativaSalud Perinatal - CLAP - N17
mente caros, comparado con

la prctica habitual de solamente suplementar con hierro.
Descripcin del estudio:
Se est realizando una investigacin clnica aleatorizada en la
comunidad rural de Xoxocotla,
Estado de Morelos, Mxico. La
duracin total del estudio es de
tres aos, con tres meses de
recoleccin de datos, y los
ltimos seis meses para anlisis
de los mismos. Las mujeres
embarazadas son reclutadas lo
ms temprano posible y seguidas
hasta tres meses luego del parto
(tamao muestral: 630). Un
grupo de ellas recibir un
suplemento diario de vitaminas y
minerales mientras que el otro
grupo recibir suplemento de
hierro (60 mg de Fe). Ambos
suplementos se distribuyen seis
veces por semana por medio de
promotores de la salud de la
comunidad hasta el momento del
parto. Estos tambin controlan el
cumplimiento. Se excluyen del
trabajo aquellas mujeres con
anemia severa, complicaciones
serias o enfermedades que
requieran atencin mdica
inmediata, que consuman
complejos multivitamnicos,
embarazos mltiples y nios con
anomalas congnitas. En el
momento del ingreso se realiza
una historia obsttrica completa,
fecha de la ltima menstruacin y
examen fsico. Tambin se
r e c o g e n l o s d a t o s
socioeconmicos. Se registran
las medidas antropomtricas a
cada mujer en el momento de su
ingreso, al segundo y tercer
trimestre y al final del embarazo.
Tambin se obtienen datos del
consumo de micronutrientes
durante los ltimos dos
trimestres del embarazo as
como de Fe y otros minerales. Se
realizarn dosajes de
hemoglobina, ferritina srica,
retinol, zinc, folatos, vitamina
B12 y vitamina B6 en el momento
del ingreso e inmediatamente
luego del parto. Tambin se
determinar la composicin de
micronutrientes en la leche
materna al mes. En el recin
nacido se recolectarn los
siguientes datos: edad gestacional, talla, peso, permetro
ceflico, circunferencia braquial y
pliegue tricipital a las 48 hs de

vida. Se obtendrn datos acerca
del desarrollo antropomtrico,
prcticas alimentarias, y hbitos
dietticos en los nios hasta los
tres meses de vida. Para el
anlisis de los datos se realizarn
pruebas de regresin logstica y
variables contnuas analizando
los factores confundentes.
La investigacin comenz en julio
de 1997. El sistema de vigilancia
est funcionando en forma
adecuada. Las mujeres son
visitadas en su domicilio cada 4-5
semanas por personal de campo
para controlar el embarazo. En
junio de 1998 se haban
reclutado 376 mujeres, de las
cuales 120 ya haban tenido su
parto y 167 estaban recibiendo
los suplementos regularmente.
Esto representa aproximadamente el 46% del tamao
muestral necesario. Las prdidas
fueron de 24%. Las principales
causas de prdida estuvieron
relacionadas al consumo del
suplemento, abortos y otras
causas. La recoleccin de datos
se efecta sin problemas.
Esta investigacin es un estudio
colaborativo entre el Colegio de
Salud Pblica Rollins, de la Universidad de Emory, y el Instituto
de Salud Pblica de Mxico
(INSP). Los investigadores son Dr.
R. Martorell (investigador principal) y Usha Ramakrishnan (Co-PI)
de la Universidad de Emory, y los
Dres. J. Rivera y T. GonzlesCossio del INSP.
Para mayor
dirigirse a
informacin
Dr. Usha Ramakrishnan, Profesor

Asistente, Departamento de Salud,
Escuela de Salud Pblica Rollins,
Universidad de Emory, 1518 Clifton
Rd. N.E. Atlanta, GA 30032, USA. Tel:
404-727-1092; Fax: 404-727-1278.
Correo electrnico:
uramakr@sph.emory.edu
Dra. Teresa Gonzles-Cossio,
Nutricin y Salud, Centro de Investigaciones en Salud Poblacional,
Instituto Nacional de Salud Pblica,
Cuernavaca, Mxico. Av. Universidad
No. 655, Col. Sta. Mara
Ahuacatitlan. Cuernavaca, Morelos,
C.P. 62508, Mxico. Tel (52-73) 110111 ext 3009. Directo: 29-3009 ;
Fax (52-73) 11-2219. Correo
electrnico:tgonzale@insp3.insp.mx
22
Evaluacin de un modelo de control prenatal

Investigacin clnica aleatorizada,
multicntrica para la evaluacin
de un nuevo modelo de control
prenatal. Coordinacin general:
Organizacin Mundial de la Salud.
En la primera semana de octubre
se llev a cabo la reunin de
investigadores principales y
comit de conduccin del estudio
en la OMS, Ginebra, Suiza. En
dicha reunin se trataron
diferentes temas referidos al
proyecto de los cuales se detallan
a continuacin los ms
importantes: l) Se reclutaron un
total de 24.691 mujeres en 56
clnicas de los 4 pases
participantes (Arabia Saudita,
Argentina, Cuba y Tailandia). 2)
La prdida de mujeres en cuanto

a la medicin de su punto final
ser menor al 3% del total
cumpliendo con el objetivo
trazado al comenzar el estudio, lo
que asegura mayor validez a los
resultados. 3) La finalizacin del
seguimiento de las mujeres
reclutadas se producir durante el
mes de Diciembre. 4) El anlisis
de los resultados se realizar en
los meses de febrero y marzo del
ao prximo por lo que los
resultados del estudio estarn
disponibles en Abril de 1999.
Relacionado con el estudio se
public en un suplemento
especial de la revista Paediatric
and Perinatal Epidemiology
( P a e d i a t r i c a n d Pe r i n a t a l
Epidemiology, volume 12,
supplement 2, October 1998)
todos los aspectos
metodolgicos de la
investigacin: antecedentes,
respaldo, planeamiento e
implementacin del mismo.
Para mayor informacin
contactarse con el Dr. Guillermo
Carroli. Centro Rosarino de
Estudios Perinatales (CREP). San
Luis 2493. 2000 Rosario,
Argentina. Fax: +54 41 483887.
Correo electrnico:
crep@satlink.com
Satisfaccin y aceptabilidad de usuarias y prestadores con un

nuevo modelo de control prenatal
Se ha concludo la recoleccin de
datos para la evaluacin de la
satisfaccin y aceptabilidad de
usuarias y prestadores hacia un
"Nuevo Modelo de Control Prenatal", de los servicios de control
prenatal de la ciudad de Rosario,
Argentina. La informacin cualitativa, que consiste en grupos
focales con usuarias de los servicios, por un lado est siendo analizada en el mbito local, y por
otro lado se han enviado las

transcripciones de estos grupos a
la coordinacin general de este
programa que realizar un
anlisis comparativo de los datos
de los cuatro pases participantes
(Arabia Saudita, Argentina, Cuba,
y Tailandia). Los datos de las
encuestas realizadas en la
Argentina tanto a usuarias como a
prestadores de la salud fueron
volcados a una base de datos di-
seada en el CREP habindose

completado su entrada para su
posterior anlisis.
Para mayor informacin contactarse con Mara Belizn o
Mariana Romero. Centro Rosarino de Estudios Perinatales
(CREP). San Luis 2493, 2000
Rosario, Argentina. Fax: +54 41
483887.
Correo electrnico:
crep@satlink.com
Misoprostol en el manejo del alumbramiento

Investigacin clnica aleatorizada
para evaluar la efectividad del
misoprostol comparado con
ocitocina en la incidencia de
hemorragia postparto igual o
mayor de 1000 ml. Este estudio
se encuentra en plena fase de
reclutamiento habindose
ingresado ms de 7000 mujeres
entre todos los Centros que
participan lo que hace que el
objetivo de alcanzar las 20.000
mujeres como nmero total de

pacientes en el estudio sea factible. En la ltima semana de
Noviembre del ao en curso se
llevar a cabo la reunin del
comit de monitoreo de datos del
estudio con la finalidad de evaluar
la marcha del estudio en todos los
aspectos pero dando especial
nfasis a observar si alguno de los
grupos en comparacin se beneficia o se perjudica en relacin al
otro, lo que hara imperiosa la

detencin del estudio. En
setiembre de 1999 estarn disponibles los resultados finales.
contactarse con el Dr. Guillermo
Carroli. Centro Rosarino de
Estudios Perina-tales (CREP). San
Luis 2493. 2000 Rosario,
Argentina. Fax: +54 41 483887.
Correo electrnico:
crep@satlink.com
Presentacin podlica al trmino

Ya llevamos 16 meses de
participacin activa en este
estudio colaborativo multicntrico que cuenta con la participacin de 92 centros activos
en los cinco continentes,
esperando otros 23 ingresar su
primer paciente.
El estudio lleva reclutadas 981
pacientes al 30 de noviembre,
esperndose llegar a las 1.000
para el primero de los anlisis

intermedios a fines del corriente
ao. De la Regin participan
Maternidades de Argentina,
Brasil, Chile y Mxico. A los puntos
finales citados en los anteriores
informes, se agregan el
seguimiento en el desarrollo
psicomotor de los nios nacidos
de estas madres a los dos aos de
vida.

contactarse con los Dres.
J.Corbelli, E. Abalos y A. Leroux.
Centro Rosarino de Estudios
Perinatales (CREP). San Luis
2493. 2000 Rosario, Argentina.
Fax: +54 41 483887. Correo
electrnico: crep@satlink.com
23
Antibioticoterapia en la amenaza de parto prematuro (oracle)

La incorporacin de pacientes
contina exitosamente. El ltimo
resumen emitido por la
coordinacin central, dice que al
16 de setiembre de 1998, se han
includo 6224 pacientes, entre las
164 maternidades participantes.
En dicho informe, los Hospitales
Penna y Posadas, ambos de
Argentina, figuran 1 y 3 en la
tabla de ritmo de reclutamiento.
En cantidad absoluta de
pacientes includas son segundo
y tercero, respectivamente, entre
todos los centros participantes,
solamente superados por un
hospital de Inglaterra, que comenz el reclutamiento en 1994
(ellos comenzaron en 1997).

Dado el ndice de reclutamiento
observado en los ltimos
perodos, se estima que el mismo
finalizar en marzo del 2000,
tiempo acorde con las
expectativas iniciales. Por esa
razn, la coordinacin central ha
decidido no incorporar ms
hospitales al estudio.
Al 28 de octubre, el captulo
argentino lleva incorporadas 549
pacientes. El 57% ingres al
estudio con menos de 33
semanas de edad gestacional y
del total, 421 ya han tenido sus
hijos. Se contabilizan slo 8
prdidas, si bien se siguen

haciendo esfuerzos para
localizarlas e informarnos sobre
su evolucin.
Deseamos destacar que la tarea
que realizan los hospitales
participantes es encomiable, a
juzgar por la cantidad y calidad de
colaboracin.
contactarse con el Dr. Roberto
L e d e . C o o r d i n a d o r
Regional,ORACLE. Buenos Aires,
Argentina. Fax: +54 1 342 4578.
Correo electrnico:
rlede@anmat.gov.ar
Sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia (magpie)

En la actualidad no quedan dudas
que el Sulfato de Magnesio es la
droga de primera eleccin ante
una paciente con un ataque
eclmptico (Lancet 1995; 345:
1455-63), y ante esta evidencia se
han modificado las prcticas de
atencin en todo el mundo.
Muchos clnicos tambin estn
revisando sus polticas para la
profilaxis anticonvulsiva en las
pacientes preeclmpticas,
en
consecuencia se incrementa en
forma continua el nmero de
mujeres en todo el mundo que
resultan expuestas al Sulfato de
Magnesio en forma profilctica,
an cuando no hay evidencias
slidas disponibles que respalden o refuten su uso, y de serlo,
para quines. Considerando que

la incidencia de la preeclampsia
es de aproximadamente el 3 %, la
utilizacin de tratamientos profilcticos debe asegurarnos que el
posible beneficio supera los potenciales perjuicios. El estudio
Magpie est diseado para comprobar la hiptesis que el Sulfato
de Magnesio administrado en
forma profilctica en mujeres
preeclmpticas reduce los
riesgos de morbilidad materna y
morbimortalidad neonatal. Para
evaluar estos efectos en las
madres y sus nios se encara este
estudio que involucrar 14000
pacientes en hospitales de ms
de 20 pases del mundo. El centro
Coordinador Central se ubica en
el Instituto de Salud de la Universidad de Oxford, Reino Unido. En

la reunin de lanzamiento del
Proyecto, realizada en Oxford,
participaron representantes de
Argentina, Colombia y Venezuela.
El estudio comenz a reclutar sus
primeras pacientes en Junio de
1998, con una duracin total de
dos aos. Todos aquellos centros
interesados a participar son
bienvenidos al proyecto.
contactarse con el Dr. Roberto
Lede. Coordinador Regional,
MAGPIE. Buenos Aires, Argentina.
Fax: +54 1 342 4578. Correo
electrnico: rlede@anmat. gov.ar
Estudio Latinoamericano de cesreas (ELAC)

Sntesis de la intervencin a
probar
El estudio consistir en una
multicntrica en la cual la unidad
de aleatorizacin es el hospital.
Los hospitales participantes se
dividirn en unidades de
intervencin y control. Las
unidades de intervencin
realizarn la segunda opinin
ante decisin de cesrea, excepto
en las de extrema urgencia. Las
unidades de control continuarn
con su conducta habitual.
Estado actual del estudio

42 hospitales de Argentina,
Brasil, Colombia, Cuba,
Guatemala y Mxico estn
terminando la fase de recoleccin
de datos basales. Los primeros
pases que comenzarn
la
intervencin son Cuba y
Guatemala, que lo harn en el
mes de marzo de 1999
ingresando en los meses
sucesivos Brasil, Argentina,
Colombia y Mxico.
Hemos recibido varios pedidos de
informacin y solicitudes de
hospitales que quieren participar.
Lamentablemente el ingreso al
estudio est cerrado desde

mediados de ao en la mayora de
los pases involucrados ya que la
recoleccin basal de resultados
tiene que ser relativamente
uniforme dentro de los pases.
Los materiales que se utilizarn
(guas para la segunda opinin)
estarn a disposicin de quienes
lo soliciten cuando el estudio
est terminado. Esto ser a fines
de 1999 6
Para mayor informacin,
contactarse con el Dr. Fernando
Althabe. CLAP. Hospital de
Clnicas. 11600 Montevideo,
Uruguay. FAX +5982 487-2593.
Correo electrnico:
althabef@clap.ops-oms.org
24
GUIAS CLINICAS PERINATALES BASADAS

EN LAS EVIDENCIAS
Curso de Medicina Basada en las
Evidencias (MBE) realizado en el
CLAP del 19 al 26 de octubre de
1998.
Durante una semana de trabajo,
los asistentes al Curso, con la gua
de tutores, elaboraron las Guas
de procedimientos basadas en
las evidencias para dos
eventualidades perinatales: la
prevencin de la Hemorragia
Postparto y la prevencin del
Sindrome de Dificultad
Respiratoria que presentamos a
continuacin. Ellas representan
una gua normativa para el
abordaje de estos dos eventos y
un modelo de cmo deben
normatizarse las actividades de
atencin. Asimismo, demuestran

cmo los diferentes actores en los
pases pueden disear sus
normas en forma independiente
basadas en las evidencias
cientficas y ya no con la clsica
metodologa de reunir "expertos"
que impongan sus conductas
personales sin evaluacin
cientfica.
GUIA PARA LA PREVENCION DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

OBJETIVOS:
Desarrollar recomendaciones
para el manejo del alumbramiento normal, a fin de prevenir
la hemorragia postparto en pacientes de alto y bajo riesgo, con
parto vaginal institucional en todos los niveles de atencin a fin
de reducir la morbimortalidad
materna.
Esta gua estar destinada para
los trabajadores de la salud
capacitados en la atencin del
parto por va vaginal, como as
tambin para los planificadores
en salud.
OPCIONES DE MANEJO:
Las opciones de manejo a
considerar fueron:
Conducta Expectante:
Alumbramiento Espontneo
Conducta Activa: Intervencin
compuesta por manejo con
drogas y maniobras:
Drogas: ocitcicos, prostaglandinas, ergotamina y
syntometrina.
Maniobras : masajes fndicos,
traccin controlada del
cordn, pinzamiento precoz
del cordn.
RESULTADOS:
Los resultados evaluados
fueron: - Hemorragia > 500 ml,
Hemorragia > 1000 ml,
Necesidad de transfusin,
Anemia, Alumbramiento
Manual, Aumento de la presin
arterial.
EVIDENCIAS
Se consideraron nicamente evidencias provenientes de Investigaciones Clnicas Aleatorizadas
(ICAs) y de revisiones sistemticas de ICAs.
La seleccin de los artculos a
analizar se realiz por consenso
entre los tres grupos.
La bsqueda se realiz de la
siguiente manera:
1) En la Cochrane Library se
buscaron Revisiones sistemticas e ICAs. Estas ltimas en
el registro de investigaciones
controladas (CCTR)
2) En MedLine: ICAs, cuya publicacin sea posterior a la fecha
de la revisin de Cochrane.
La estrategia de bsqueda fue
realizada por tres grupos
independientes, de la siguiente
forma:
Se utilizaron los trminos
"postpartum hemorrhage" y
"labour third stage" como
trminos Mesh y palabras en el
texto. La bsqueda se realiz
hasta octubre de 1998.
Se identificaron tres revisiones
sistemticas y 62 artculos
originales.
La seleccin de los artculos
para analizar fue realizada por
consenso entre los grupos.
La calidad de los artculos para
decidir su inclusin final fue
realizada en base a las guas de
usuarios de la literatura mdica,
"Cmo utilizar un artculo
terapia-prevencin" y "Cmo
utilizar una revisin" (JAMA
1994).
Se incluyeron aquellos artculos
que cumplan con los criterios
de validez de las guas
primarias.
Los artculos finalmente includos fueron 3 revisiones sistemticas de la Cochrane Library y 5
investigaciones originales.
Las revisiones sistemticas se utilizaron como base para el
anlisis. Estas fueron actualizadas si se hallaron artculos
posteriores a la fecha de publicacin de la revisin. Cuando
fue necesario se realizaron
revisiones originales.
La sntesis de resultados se
realiz por la tcnica de metaanlisis.
Las estimaciones del efecto se
expresaron: RR (Riesgo Relativo),

RRR(Reduccin del Riesgo
relativo),
RRA (Reduccin del
Riesgo Absoluto) y NNT (Nmero
Necesario a Tratar) con sus
respectivos Intervalos de
Confianza (IC).
VALORES DE GRAVEDAD DE
LOS RESULTADOS
Los integrantes del grupo de
trabajo (grupo HPP) asignaron los
siguientes valores de gravedad a
los resultados de las distintas
opciones de manejo tomando como la unidad la muerte materna
por considerarlo el efecto adverso
ms importante:
Muerte materna:1
Histerectoma: 0.8-0.6
Hemorragia grave: 0.5
Inversin uterina: 0.5
Transfusin: 0.5
Hemorragia leve:0.3
Intervenciones menores: 0.4-0.5
Anemia: 0.3
Alteraciones
cardiovasculares: 0.05.
Estos valores fueron determinados por consenso siendo
necesario la aprobacin por al
menos 80 % de los participantes
del grupo para atribuir un valor.
En caso de no existir acuerdo se
asignaron dos valores para cada
resultado.
Estos valores se utilizaron para la
determinacin de los NNTumbrales, de acuerdo a la recomendacin del Evidence Base
Medicine Working Group de
Universidad de Mc Master,
Canada.
Las preferencias de los pacientes
no fueron consideradas.
25
BENEFICIOS Y PERJUICIOS
Para la evaluacin de este tem se procedi a comparar:
a) Conducta activa versus expectante
EVENTO
Hemorragia > 500 ml
Hemorragia > 1000 ml
Necesidad de Transfusin
Anemia post-parto
Alumbramiento manual
Aumento de TA diastlica
RR tpico (IC 95%)

0,55 (0,46-0,66)
0,33 (0,21-0,51)
0,11 (0,08-0,17)
0,51 (0,42-0,62)
0,87 (0,62-1,21)
3,33 (1,65-6,74)
RRR
45% (54%-34%)
67% (79%-49%)
89% (92%-83%)
49% (58%-38%)
13% (38% y 21%)
233% (65%-574%)
b.1
PROSTAGLANDINAS
Hemorragia > 500 ml
RR tpico (IC 95%)

0,55 (0,22-1,35)
0,62 (0,34-1,13)
RRR
45% (78% Y 35%)
38% (76% Y 13%)
b.2
OCITOCINA
Hemorragia > 500 ml
RR tpico (IC 95%)

0,61 (0,51-0,73)
0,74 (0,50-1,09)
RRR
39% (49% -27%)
26% (50% Y 9%)
b.3
ERGOTAMINA
Hemorragia > 500 ml
RR tpico (IC 95%)

0,96 (0,72-1,29)
0,73 (0,36-1,50)
RRR
4% (28% Y 29%)
27% (64% Y 50%)
b) Drogas versus placebo
c) Comparacin entre drogas

c.1
Syntometrina / ocitocina
Hemorragia > 500 ml
Aumento de TA diastlica
RR tpico (IC 95%)

0,77 (0,69-0,87)
0,80 (0,60-1,06)
3,08 (1,69-5,62)
RRR
23% (31%-13%)
20% (40% y 6%)
-208% ( -69% y 462%)
c.2
Pg / otros Uterotnicos
Hemorragia > 500 ml
RR tpico (IC 95%)

1,04 (0,66-1,64)
0,41 (0,14-1,20)
RRR
-4% (34% y 64%)
59% (86% y 20%)
c.3
Ocitocina / Ergotamina
Hemorragia > 500 ml
RR tpico (IC 95%)

0,87 (0,59-1,28)
RRR
13% (41% y 28%)
Del anlisis de los datos

presentados en la tabla a) se
desprende que la conducta activa
mostr beneficios para la
reduccin del riesgo de hemorragia postparto (leves y severas),
necesidad de transfusin y
anemia postparto, (estadsticamente significativos). Por otra
parte, con el manejo activo se
observ un incremento del riesgo
de hipertensin (estadsticamente significativo). No se
mostr efecto con relacin a la
necesidad de maniobras.
RECOMENDACIONES
Para graduar las
recomendaciones se utiliz
la siguiente Tabla:
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Del anlisis de los datos presentados en las tablas b) se desprende que la utilizacin de Prostaglandinas muestra una tendencia beneficiosa ( no concluyente) para reducir el riesgo de
HPP. La Ocitocina result ser una
droga eficaz para reducir el riesgo de hemorragias leves (con
valores estadsticamente significativos), en tanto que para
hemorragias severas mostr una
marcada tendencia beneficiosa
(no concluyente). La Ergotamina
no evidenci efecto alguno.
Del anlisis de los datos

presentados en las tablas c) se
desprende que la Syntometrina
mostr ser ms beneficiosa que
la ocitocina en las hemorragias
leves, con valores estadsticamente significativos. En
cuanto a la hemorragia severa,
mostr una tendencia beneficiosa, no concluyente. Por otra
parte, se acompa de un
incremento estadsticamente
significativo de episodios hipertensivos. Si bien la Syntometrina
se mostr ms eficaz que la
ocitocina en la prevencin de la
HPP leve, y mostr una tendencia
beneficiosa, no concluyente, en
prevenir la HPP severa, evidenci
un aumento significativo de
episodios tensionales. Adems,
esta droga no est disponible en
nuestro medio. Se esperan
nuevas evidencias que aclaren
esta situacin. Por el contrario, la
Prostaglandina, en comparacin
con otros uterotnicos, no
mostr efecto en hemorragia
leve, en tanto que hubo una
tendencia beneficiosa, no
concluyente, a disminuir el
riesgo de hemorragias severas.
Lo mismo ocurre con Ocitocina
al compararla con Ergotamina.
Se compar el comportamiento
de dos grupos de pacientes, de
ALTO y BAJO RIESGO, en relacin
al manejo activo del alumbramiento para prevenir la HPP.
BAJO RIESGO
Cada 1000 pacientes de bajo
riesgo que reciban manejo activo
del alumbramiento, se previenen
10 hemorragias severas y se
producen 4 episodios de
aumento tensional.
ALTO RIESGO
Se observ que el efecto de la
intervencin (conducta activa)
fue similar en ambos grupos de
pacientes.
Cada 1000 pacientes de alto
riesgo que reciban manejo activo
del alumbramiento, se previenen
24 episodios de
hemorragia
severa y se producen entre 4 y 42
episodios de aumento tensional.
ICAs, sin heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U (NNT-Umbral)

ICAs, sin heterogeneidad, IC incluye al NNT-U
ICAs, heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U
ICAs, heterogeneidad, IC incluye al NNT-U
Estudios observacionales, sin heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U
Estudios observacionales, sin heterogeneidad, IC incluye al NNT-U
Referencia: Guratt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ, for the Evidence-Based Medicine Working Group. A
method for grading health Care Recommendations. Guidelines appraisal project. McMaster University. http://hiru.mcmaster.ca/cpg
26
Se eligi como resultado

principal para hacer las recomendaciones, el efecto sobre la
hemorragia severa (>1000 ml) y
como medida de evento adverso
el incremento de la TA diastlica.
3) Como drogas de segunda

eleccin se recomienda las
Prostaglandinas (cualquier
tipo de Pg incluyendo
Misoprostol), o la Syntometrina (combinacin de
Ocitocina y Ergotamina).
A2
Las recomendaciones sobre
drogas se consideran provisorias hasta la aparicin
de nuevas evidencias acerca de la eficacia de uterotnicos.
1) En pacientes de alto y bajo

riesgo de HPP
se
recomienda el manejo
activo del alumbramiento
(utilizacin de uterotnicos inmediatamente
despus del desprendimiento del hombro anterior y traccin controlada
del cordn umbilical) A1
AUTORES:
2) Se recomienda la utilizacin de ocitocina, 10 UI

por va parenteral, como
droga de primera eleccin
en nuestros establecimientos. A1
Las recomendaciones se
desarrollaron por un grupo de
asistentes al taller de Guas
Clnicas
Basadas en las
Evidencias realizado en el CLAP
en octubre de 1998.
Los integrantes del grupo son:

Asistentes al Curso
Mariane Golovko
Silvana Guacci
Soledad Estefan
Carlos Olea
Jorge Ortega
Amilton Avila
Ariel Karolinski
Agustin Conde
Andrea Casella
Alejandra Astegiano
Florencia Basavilbaso
Elina Minsk
Gabriela Di Lorenzo
Tutor
Giselle Tomasso
Coordinador General
Fernando Althabe
GUIA PARA LA PREVENCION DEL

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
OBJETIVO:
Hacer recomendaciones acerca
de la profilaxis del Sindrome de
Dificultad Respiratoria (SDR) en el
recin nacido pretrmino (entre
24 y 34 semanas) median-te
intervenciones antenatales en
mujeres embarazadas con alto
riesgo de parto pretrmino e
intervenciones en recin nacidos
pre-trmino con riesgo de sindrome de dificultad respiratoria.
Esta gua debera ser utilizada por
todo el equipo de salud que
realiza atencin perinatolgica.
OPCIONES DE MANEJO:
Las opciones de manejo incluyen:
a) La administracin prenatal de
corticoides, tirotrofina
(TRH) y corticoides, y teofilina y corticoides, a mujeres embarazadas con amenaza de parto pretrmino asociada o no a rotura prematura
de membranas y/o patologa
gestacional.
b) La administracin de surfactante exgeno profilctico
(natural o sinttico) en recin
nacidos de 24 a 34 semanas.
RESULTADOS:
Los resultados principales son:
! mortalidad neonatal
! SDR
! morbilidad neonatal:
broncodisplasia pulmonar
hemorragia intraventricular
severa
escape de aire
! morbilidad materna: infeccin,
hipertensin, hiperglucemia
EVIDENCIAS: Fueron analizadas 5 revisiones sistemticas publicadas hasta enero de 1998 y 2

investigaciones clnicas aleatorizadas (ICAs) publicadas luego
de las revisiones.
No se realizaron investigaciones
de costos.
Las evidencias y las tcnicas de
anlisis fueron revisadas por expertos en el tema y en metodologa.
VALORES DE GRAVEDAD de
los RESULTADO SEVALUADOS:
Los participantes del taller de
MBE mediante discusiones
grupales obtuvieron consenso
(80%) en los valores de gravedad
adjudicados a los siguientes
resultados:
Mortalidad neonatal: 1
Sindrome de distres respiratorio: 0.95
Hemorragia intraventricular severa: 0.9
Enterocolitis necrotizante: 0.6
Broncodisplasia: 0.4
Escape de aire: 0.15
Infeccin materna: 0.01
Hipertensin materna: 0.005
Hiperglucemia: 0.001
BENEFICIOS,
PERJUICIOS Y RIESGOS:
De acuerdo a la evidencia evaluada, se vi que de cada 100 mujeres tratadas con corticoides
antenatales se evita la muerte de
4 recin nacidos y se previene el
sindrome de distres respiratorio
en 9 neonatos.
En cuanto a la infeccin materna
secundaria a la administracin de
corticoides se vi que de cada

100 mujeres tratadas se provocan
dos infecciones ms, mientras
que en el grupo de pacientes con
rotura prematura de membranas
este valor aumenta a 6.
No existe evidencia acerca del
efecto de los corticoides antenatales en la hipertensin arterial
e hiperglucemia maternas.
De acuerdo a la evidencia analizada de cada 100 recin nacidos
pretrmino de alto riesgo, se
previenen entre 14 y 35 muertes
con el uso de surfactante profilctico, considerando una mortalidad global de este grupo entre
un 30 y un 60%.
Tomando una mortalidad global
del grupo de nios pretrmino de
bajo riesgo entre un 10 y un 30%,
vemos que de cada 100 pacientes
tratados se previenen 7 muertes
con el uso de surfactante en
forma profilctica.
No se evaluaron costos en cuanto
a estas consideraciones.
En los componentes de morbilidad analizados se vi un efecto
beneficioso en cuanto a la
disminucin de neumotrax y
enfisema, no siendo concluyente
sobre la hemorragia intraventricular, broncodisplasia y
enterocolitis necrotizante.
Existe evidencia de una
de adecuada calidad metodolgica que sugiere que la administracin en forma profilctica
de surfactante natural tiene ms
efecto en la disminucin de la
mortalidad neonatal comparado
con el surfactante sinttico.
27
RECOMENDACIONES: Para graduar las recomendaciones se utiliz la siguiente Tabla:

A1
A2
B1
B2
C1
C2
ICAs, sin heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U

ICAs, sin heterogeneidad, IC incluye al NNT-U
ICAs, heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U
ICAs, heterogeneidad, IC incluye al NNT-U
Estudios observacionales, sin heterogeneidad, IC a un lado del NNT-U
Estudios observacionales, sin heterogeneidad, IC incluye al NNT-
Existe buena evidencia para

recomendar el uso de corticoides
antenatales en mujeres con amenaza de parto pretrmino para
prevenir el Sindrome de Distres
Respiratorio del recin nacido y
disminuir la mortalidad.
Esta recomendacin es extensiva
para mujeres con rotura prematura de membranas.
Esta recomendacin es de Tipo A1
Recomendamos la administracin de surfactante en forma
profilctica en recin nacidos pretrmino, con alto riesgo de
Sindrome de Distres Respiratorio.

Esta recomendacin es de Tipo A1
En recin nacidos pretrmino de
bajo riesgo no existen evidencias
suficientes del efecto beneficioso
de la administracin de surfactante en forma profilctica comparando con el surfactante de
rescate, por lo tanto se recomienda que cada institucin evale
costo-beneficio de dicha intervencin.
AUTORES:
Las recomendaciones fueron
desarrolladas por un grupo de
asistentes al Taller
Referencia: Guratt GH, Sackett DL,

Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ,
Cook RJ, for the Evidence-Based
Medicine Working Group. A method for grading health Care Recommendations. Guidelines appraisal project. McMaster University.
http://hiru.mcmaster.ca/cpg
Asistentes al Curso:
Alvarez, Judith
Aranda, Ivonne
Chialvo, Carlos
Daza, Amiro
Gonzlez, Mara Cristina
Kerz, Guillermo
Machado, Judith
Marzinoto, Fabio
Pereyra, Rosa
Schirmer, Janine
Rocha, Minerva
Althabe, Omar
Tutores:
Sosa, Claudio
Cafferata, Mara
Coordinador General:
Althabe, Fernando
El Curso que gener las Guas fue organizado de la siguiente manera:

En Octubre se realiz en el CLAP el curso de MBE cuya duracin fue de dos semanas.
Asistieron profesionales de la salud vinculados al rea perinatal: obstetras, pediatras, neonatlogos, anestesistas, obsttricas y enfermeras procedentes de Argentina, Brasil, Colombia y
Uruguay.
La primera semana comprendi los mdulos sobre terapia, dao y pronstico, pruebas diagnsticas y revisiones sistemticas.
La segunda semana se realiz una actividad prctica novedosa que fue el aprendizaje para la
confeccin de guas clnicas.
Los objetivos del taller fueron:
! practicar el ejercicio de la Medicina Basada en las Evidencias
! conocer y ejercitar el proceso de confeccin de Guas Clnicas basadas en las evidencias
! conocer cmo hacer la revisin crtica de una gua clnica.
Se dividi a los profesionales en dos grupos de trabajo. Un grupo trabaj en la confeccin de
la Gua Clnica acerca de Prevencin del Sindrome de Distres Respiratorio del Recin Nacido
Pretrmino, y el otro grupo acerca de Prevencin de la Hemorragia Postparto.
Organizacin del taller durante la semana:
Lunes: actividad plenaria donde se hizo la introduccin al proceso de confeccin de guas,
organizacin del taller, planificacin de la gua, seleccin de los grupos y distribucin de los
temas. Luego cada grupo se reuni para la planificacin de la gua, fijar los objetivos,
opciones de manejo, resultados a evaluar, valores de los resultados, tipo de evidencia a
considerar.
Martes: actividad plenaria donde se ense a realizar bsquedas bibliogrficas en la
Biblioteca Cochrane y Medline. En la actividad grupal, cada grupo se dedic a realizar la
bsqueda bibliogrfica acerca de cada tema. Se decidi tener en cuenta solamente las
revisiones sistemticas y las investigaciones clnicas aleatorizadas.
Mircoles: la actividad plenaria consisti en realizar sugerencias para el anlisis crtico de la
literatura, la actualizacin de meta-anlisis y resumen de las evidencias.
La actividad grupal consisti en el anlisis crtico de la literatura encontrada en la Base
Cochrane y Medline, la realizacin de meta-anlisis, y realizar el resumen de la evidencia
obtenida (anlisis de los resultados)
Jueves: en la actividad plenaria se ense a realizar las recomendaciones, analizar los niveles
de evidencia y fuerza de la recomendacin. Tambin se hicieron sugerencias al grupo para la
elaboracin del resumen estructurado. La actividad grupal consisti en la elaboracin de las
recomendaciones, teniendo en cuenta el anlisis de los resultados y el NNT umbral.
Viernes: cada grupo redact el resumen estructurado.
La actividad plenaria consisti en la presentacin de la gua.
Se entreg material bibliogrfico acerca de la Confeccin de Guas Clnicas, procedentes de la
Universidad de McMaster, Canad.
28
NOTICIAS
> En Septiembre de este ao el Dr. George A.O. Alleyne de Barbados fue re-electo como Director de la
Organizacin Panamericana de la Salud por un nuevo perodo de cuatro aos, por los 35 Miembros de la 25ava
Conferencia Sanitaria Panamericana.
En agradecimiento luego de su eleccin, el Dr. Alleyne dijo que "se le haba otorgado la oportunidad de estar al
servicio de la poblacin de las Amricas a travs de esta nica y comn aventura de representar a la Organizacin
Panamericana de la Salud. Ustedes me han conferido un gran honor que ser puesto en mi pas y en la Regin que
es lo ms crucial para m.
El Dr. Alleyne dijo tambin que las necesidades de salud en las Amricas pueden ser puestas en un "llamado a las
armas". "Debemos prevenir 25.000 muertes infantiles cada ao durante los prximos cuatro aos. Mantendremos
nuestra Regin libre de poliomielitis y para el 2002 dejar el rash del sarampin para que quede plasmado
solamente en los cuadros, lugar donde deberan estar como referencia histrica para los futuros trabajadores de
la salud".
"Ningn hombre, mujer o nio deben infectarse con el Trypanosoma Cruzi, el virus del HIV, hepatitis o sfilis a
traves de transfusiones de sangre. Debe atenderse mejor a aquellas personas con problemas de salud mental que
habitualmente estn relegadas; tambin debemos disminuir la cantidad de fumadores".
. (El texto de su discurso puede ser ledo en : www.paho.org/
> En Octubre de este ao fue nombrado el Dr. Fernando Barros en el cargo de Investigador en
Perinatologa,Consultor OPS/OMS, nivel P4 en el CLAP. El Dr. Barros es mdico pediatra procedente de Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
El Dr. Barros se desempe como Profesor en Pediatra en la Universidad de Pelotas, Brasil desde 1973-1979. En
1980 realiz el Master de Ciencias en Salud Materno Infantil en el Instituto de Salud Infantil de la Universidad de
Londres, Reino Unido.
Desde 1980 hasta 1982 prosigui su carrera docente en la Universidad Catlica de Pelotas. En 1982 hasta 1985
realiz el Ph.D. en Epidemiologa en el cuidado de la Salud en el Centro de Evaluacin y Planeamiento del Cuidado
en Salud, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical, en la Universidad de Londres, Reino Unido.
Desde 1985 se desempea como docente de pre y post grado de la Universidad de Pelotas, donde fue nombrado
Profesor de Epidemiologa en 1993.
El Dr. Barros ha realizado gran cantidad de proyectos de investigacin que lo llev a publicar 2 libros, 14
monografas y 113 trabajos tanto en publicaciones brasileras como internacionales. Los temas de sus artculos
tratan acerca de salud perinatal, bajo peso al nacer, lactancia, crecimiento y desarrollo, mortalidad infantil y salud
materna.
Tambin es co-Director del Centro de Investigacin en Epidemiologa de la Universidad Federal de Pelotas junto
con el Dr. Cesar Victora. Este Centro ha sido elegido como Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la
Salud en Nutricin Materno Infantil.
Desde 1986,el Dr. Barros se ha desempeado como Consultor para la evaluacin de programas de anlisis de
estudios epidemiolgicos en salud materno infantil y evaluacin de los servicios de salud, en organizaciones
internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y UNICEF.
> En Octubre de este ao ingres al CLAP el Dr. Agustn Conde Agudelo con un cargo por un ao. (Consultor a
Corto Plazo de la OPS).
El Dr. Conde Agudelo es mdico gineclogo y obstetra, procedente de Palmira, Colombia.
En 1992 realiz el entrenamiento en Epidemiologa e Investigacin en Perinatologa en el Centro Rosarino de
Estudios Perinatales (CREP), en Argentina.
Actualmente es Jefe del Servicio de Tocoginecologa del Hospital Carlos Holmes Trujillo, de Cali, Colombia.
El Dr. Conde Agudelo tiene publicados numerosos estudios de investigacin en perinatologa en revistas
nacionales e internacionales.
Es Miembro de la Sociedad Latinoamericana para el Estudio de la Hipertensin durante el Embarazo, el Grupo
Argentino de Estudios Perinatales (GADEP), la Fundacin para la Investigacin en Reproduccin y Medicina
Perinatal (INVEST) de Cali y del Centro Colaborador de la OMS en Reproduccin Humana de Cali, Colombia.
> El 10 de diciembre de este ao (98) se realiz en el CLAP una reunin con el fin de despedir y homenajear al
Sr. Julio Cobelo, quien se jubil luego de una larga y meritoria trayectoria, habiendo desempeado su tarea
principalmente en las reas de fotografa y dibujo. Vale la pena mencionar que el nombre del Sr julio Cobelo
acompaa desde sus inicios el desarrollo de este Centro y su antecedente histrico como fue el Servicio de
Fisiologa Obsttrica dirigido por el Prof. Dr. R. Caldeyro-Barcia. El acto cont con la presencia de todo el equipo
actual del CLAP y algunos allegados entre quienes se encontraba la Sra. Ofelia Estajano, esposa del Dr. CaldeyroBarcia.
El Sr. Cobelo recibi el homenaje de todos quienes fuimos sus compaeros y amigos, con gran emocin y
gratitud.
INFORMATICA
El CLAP cuenta con un Departamento de Informtica y Electrnica en el cual se brinda apoyo a los usuarios,
se hace el manejo y procesamiento de bases de datos y se brinda el soporte tcnico para el mejoramiento y
mantenimiento de la IntraNet y de los computadores afectados al uso interno del CLAP.
29
REUNION DE PUNTOS FOCALES DE LA DIVISION DE

PROMOCION Y PROTECCION DE LA SALUD Y DEL PROGRAMA
DE SALUD, FAMILIA Y POBLACION (HPP/HPF) de OPS/OMS
Durante la semana del 3 al 7 de
agosto de 1998, se llev a cabo en la
sede del Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano
(CLAP-OPS/OMS) en Montevideo,
Uruguay, una reunin de trabajo con
los distintos Puntos Focales de
HPP/HPF de las Representaciones de
la OPS/OMS en los pases de la Regin
de Amrica Latina y el Caribe.
Durante la semana se present el Plan
de Desarrollo del CLAP , el perfil
epidemiolgico en Salud
Reproductiva de cada uno de los
pases de las Representaciones
participantes a la reunin, as como la
capacidad tcnica instalada con el fin
de considerar el desarrollo de una
Red de Centros Nacionales asociados
al CLAP.
Tambin se desarroll un Taller de
Introduccin a la Medicina Basada en
las Evidencias y Revisiones
Sistemticas.
Participaron los Asesores Regionales
de la Divisin de Promocin y
Proteccin de la Salud (HPP) y del
Programa de Salud, Familia y
Poblacin (HPF) de la oficina de la OPS
en Washington, los Puntos Focales de
HPP/HPF en las Representaciones de
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,
Colombia, Costa Rica, Ecuador,
Mxico, Paraguay, Per, Repblica
Dominicana, Uruguay y Venezuela.
Tambin participaron un Representante de la OPS en el Grupo de
Trabajo de UNFPA con sede en Chile y
el personal profesional del CLAP .
Breve Descripcin de la Reunin

Plan de Desarrollo del CLAP
Con el objetivo de mejorar la
situacin de la Salud Materna y
Perinatal en la Regin, el Plan de
Desarrollo del CLAP focaliza sus
acciones en la investigacin, en la
capacitacin en investigacin y el
asesoramiento tcnico en
investigacin.
Para el desarrollo del plan propuesto,
se presentaron las siguientes
estrategias:
! el Relevamiento Epidemiolgico
regional para la identificacin y
priorizacin de los problemas
materno perinatales de la Regin
! la Investigacin Clnica Aleatorizada multicntrica y la
Revisin Sistemtica de la literatura sobre los problemas
identificados (o que surjan de la
orientacin de expertos, as
como del Comit Asesor del
CLAP) para la recomendacin de
intervenciones con slida
evidencia cientfica
! la Docencia en Investigacin
(Medicina Basada en la
Evidencia, Investigaciones
Clnicas Aleatorizadas) con el fin
de formar recursos humanos con
liderazgo y pensamiento crtico
! la Red de Centros Nacionales
Asociados para potencializar las
acciones del Centro a nivel de la
Regin.
Conclusiones y recomendaciones
Los Puntos Focales de la Divisin de
Promocin y Proteccin de la Salud de
la Oficina Panamericana de la Salud
(OPS) consideraron que el CLAP
deber conservar su posicin como
Centro de excelencia en Investigacin en Perinatologa en tres niveles:
.interactuar y participar directamente en el desarrollo del
conocimento en el contexto mundial
(investigacin de excelencia)
. promover y apoyar el desarrollo de
la investigacin operativa y clnica de
alta calidad en los pases de la
Regin. Esto incluye el apoyo directo
a la formacin y superacin de los
cuerpos de investigadores de los
pases.
. traducir los resultados obtenidos por
la investigacin a instrumentos
tecnolgicos que faciliten el
mejoramiento de la calidad de los
servicios.
Con relacin a los Centros Colaboradores, en ellos se deber buscar
especializacin en temas concretos
que ayuden a la optimizacin y
diversificacin de los temas de
investigacin del CLAP.
El Dr. Jos Antonio Sols, Director de
la Divisin de Promocin y Proteccin
de la Salud, concluy que "tenemos la
obligacin de desarrollar nuestras
habilidades con la mejor evidencia
cientfica disponible. En ese sentido
agreg que el CLAP ha desarrollado
propuestas que han demostrado ser
tiles para trabajar en los servicios de
salud. Es una buena recomendacin
evaluarlas y actualizarlas en base a las
evidencias disponibles como forma
de dar respuesta a la problemtica de
la calidad de atencin
Lista de Puntos Focales de la Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud (HPP)

Dr. Gustavo Bergonzoli
Dra. Rosa Mara Borrell
Dra. Cathy Bottaro
Dr.Luis Felipe Codina
Dra.Myrian Cruz Olave
Dr. Javier Espndola
Dra. Elenice Ferraz
Dra. Claudette Harry
Dr. Federico Hernndez Pimentel
Dra. Marta Meja Soto
Dra. Edith Montecinos
Dr. Eduardo Navas
Dr. Jos Ochoa
Dr. Ernest Pate
Dr. Fernando Rocabado
Dra. Maritza Romero
Dr. Carlos Samayoa
Dra. Bernadette Theodore-Ghandi
Dr. Richard van West Charles
Dr. V.M. Varela Daz
Dr.Jos Adan Montes
Dr. Norberto Martnez
Magda Palacio
Liliana Jadue
Eduardo Patricio Yepez
Glenda Maynard
OPS/GUATEMALA
OPS/ARGENTINA
OPS/BELIZE
OPS/NICARAGUA
OPS/PERU
OPS/HAITI
OPS/MEXICO
OPS/BAHAMAS
OPS/PANAMA
OPS/BOLIVIA
OPS/PARAGUAY
OPS/VENEZUELA
OPS/HONDURAS
OPS/BARBADOS
OPS/COSTA RICA
OPS/REPUBLICA DOMINICANA.
OPS/ECUADOR
OPS/TRINIDAD & TOBAGO
OPS/JAMAICA
OPS/SURINAME
OPS/EL SALVADOR
OPS/BRASIL
OPS/COLOMBIA
OPS/CHILE
OPS/CUBA
OPS/GUYANA
Gustavob@ops.org.gt
Borrell@ops.org.ar
Bottaro@paho.org.bz
Codinal@ops.org.ni
per-email@paho.org
j.espindola@acn.z.net
Eferraz@mail.internet.com.mex
harryc@batelnet.bs
Lreneau@sinfo.net
Mmejia@mail.ops.org.bo
Edithmon@ops.org.py
Opsven@true.net
Ochoaj@paho.who.hon
epate@pahocpc.org
Frocabad@netsalud.sa.cr
ops_dor@codetel.net.do
Csamayoa@opsecu.ecx.ec
pwrtrt@trinidad.net
Rwestcharles@toj.com
epate@pahocpc.org
opsels@es.com.sv
Norberto@opas.org.br
ops-col@latino.net.co
Jaduel@chi.ops.oms.org
Opscuba@infomed.sld.cu
Fax : 00592-2 66654
30
SECCION DE PUBLICACIONES CIENTIFICAS

En esta Seccin publicaremos en forma resumida artculos desatacados de nuestra Regin de
aparicin reciente. Les solicitamos nos ayuden a incluir la mayora de ellos envindonos los que
ustedes consideren de importancia. De esta manera el Boletn es un medio de comunicacin entre
profesionales vinculados al rea materna y perinatal de la Regin
Quien desee enviar informacin dirigirse a: Centro de Documentacin Postmaster@clap.ops-oms.org
. Herrera J A, Arvalo-Herrera M y Herrera, S. Prevention of preeclampsia by linoleic acid and
calcium supplementation: a randomized controlled trial. (Prevencin de preeclampasia mediante la
administracIn de calcio y cido linoleico: una investigacin clnica aleatorizada). Obstetrics &
Gynecology 1998; 91: 585-590.
Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Objetivo: determinar el efecto de la administracin de bajas dosis de cido linoleico y calcio en los niveles de
prostaglandinas y su eficacia en la prevencin de la preeclampsia.
Mtodos: En un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control tratamos a 86 mujeres primparas con
factores de riesgo aumentados de preeclampsia (riesgo biopsicosocial aumentado, test roll-over positivo y
niveles altos de presin arterial media, arriba de 85 mmHg), con 450 mg de cido linoleico y 600 mg de
calcio diariamente (n=43) vs. 600 mg de lactosa en forma de placebo (n=43) durante el tercer trimestre del
embarazo.
Resultados: 4 mujeres del grupo experimental desarrollaron preeclampsia (9.3%) comparado con 16 (37.2%)
del grupo control (RR 0.25 IC 95% 0.09-0.69). Los niveles sricos promedio de PGE2 luego de 4 semanas de
tratamiento aumentaron en un 106% en el grupo experimental y se observ una disminucin de las mismas
de un 33% en el grupo control. Asimismo el ndice medio entre niveles de tromboxano B2 y PGE2
disminuyeron en un 40% en el grupo experimental y aumentaron un 18% en el grupo control. No hubo
diferencias significativas en el ndice medio entre tromboxano B2 y 6-ceto PGF1 en ambos grupos.
No se observaron efectos adversos maternos ni neonatales por el tratamiento.
Conclusiones: La administracin de dosis bajas de cido linoleico y calcio durante el tercer trimestre del embarazo redujo la incidencia de preeclampsia en mujeres con alto riesgo, posiblemente debido al aumento de
PGE2.
Morris SS, Victora CG, Barros FC, Halpern R, Menezes AMB, Csar JA, Horta, BL y Tomasi E. Length
and ponderal index at birth: associations with mortality, hospitalizations, development and postnatal growth in Brazilian infants. (Talla e ndice ponderal al nacer: asociacin con mortalidad,
hospitalizaciones, desarrollo y crecimiento post-natal en nios brasileros). International Journal of
Epidemiology 1998; 27: 242-247.
Universidad Federal de Pelotas, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Justificacin: el bajo peso al nacer produce mayor morbimortalidad neonatal, menor crecimiento en la
infancia y pobre desarrollo psicomotor. Sin embargo, esta simple categorizacin puede disfrazar importantes
diferencias en la etiologa y el pronstico entre nios nacidos con pobre desarrollo, delgados o ambos.
Mtodos: En 1993, todos los nacimientos en Pelotas, Brasil, fueron enrolados en un estudio prospectivo de
salud y desarrollo infantil. De 5249 nacidos vivos, 5160 tenan medidas de peso y talla al nacer, y fueron
percentilados en altura e ndice ponderal. Todas las muertes y las hospitalizaciones fueron monitoreadas, y se
evalu en una muestra de 1364 nios tanto el posible retardo en el desarrollo y el crecimiento alcanzado a los
12 meses. Se utiliz el mtodo de regresin logstica para control de la edad gestacional y el nivel socioeconmico.
Resultados: No hubo asociacin entre los centilos de la talla al nacer y el ndice ponderal. Luego de ajustar
para edad gestacional, los nios de los centilos ms bajos tanto de talla como de ndice ponderal presentaban
3.8 veces ms alto riesgo de morir desde el da 8 al da 365, y 2.5 veces ms riesgo de hospitalizacin
comparados con aquellos nios con tallas al nacer y/o ndices ponderales mayores. El retardo en el desarrollo
se asoci con la talla y menos fuertemente con el ndice ponderal, aunque no hubo sinergismo entre ambas.
Los nios en los centilos medios y superiores de ndice ponderal al nacer permanecieron ms delgados.
Conclusiones: La talla al nacer se asoci fuertemente al desarrollo a los 12 meses de vida, pero solamente
aquellos nios nacidos con baja talla y delgados tuvieron mayor riesgo de mortalidad y de ser hospitalizados.
La combinacin de ambos parmetros nos proveen una clasificacin til del estado antropomtrico del recin
nacido.
Cobo E, Conde-Agudelo A, Delgado J, Canaval H y Congote A. Cervical cerclage: an alternative for
the management of placenta previa? (El cerclaje cervical: una alternativa para el manejo de la
placenta previa?). American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179: 123-125.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad del Valle, Colegio Mdico, Cali, Colombia.
Objetivo: Nuestro propsito es determinar si el cerclaje cervical reduce la morbilidad materna y neonatal en
mujeres con placenta previa.
Diseo del estudio: Se aleatorizaron 39 mujeres embarazadas con diagnstico inicial de placenta previa a
las 24 a 30 semanas de gestacin para realizar cerclaje cervical (n=19) o tratamiento conservador (n=20). L as
pacientes fueron seguidas hasta el momento del parto. El resultado primario a medir fue edad gestacional al
parto. Los resultados secundarios fueron prolongacin del embarazo, mmero de pacientes que sangraron
luego de ser aleatorizadas, unidades de sangre transfundidas, peso al nacer, estada en el hospital y costos, y
admisin del recin nacido en cuidados intensivos. La significancia estadstica fue calculada por el Test de
Student, test de probabilidad de Fisher y el con el factor de correccin de Yates
Resultados: No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos.
Conclusin: El cerclaje cervical no parece ser una alternativa adecuada para el manejo de la placenta previa.
31
Carroli G, Belizn JM, Grant A, Gonzlez L, Campodnico L, Bergel E. Intra-umbilical vein injection
and retained placenta: evidence from a collaborative large randomised controlled trial. (Inyeccin
en la vena umbilical y placenta retenida: evidencia de una investigacin clnica colaborativa
aleatorizada.) British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 179-185.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.
Objetivo: determinar si la injeccin en la vena umbilical de solucin salina, con o sin ocitocina, reduce la
necesidad de remocin manual de la placenta comparado con manejo expectante.
Diseo: investigacin clnica aleatorizada multicntrica.
Lugar: Once hospitales en cuatro ciudades de Argentina: Buenos Aires, Corrientes, Rosario y Salta.
Participantes: 291 mujeres que no tenan evidencia de separacin placentaria 30 minutos despus del parto
vaginal.
Resultados principales: Primario: remocin manual de la placenta. Secundario: prdida sangunea luego del
ingreso al estudio, nivel de hemoglobina a las 24 y 48 horas y a los 40 y 45 das luego del parto, necesidad de
transfusin, curetaje, infeccin y das de hospitalizacin.
Resultados: las tasas de remocin manual fueron similares: inyeccin de la vena umbilical con solucin
salina ms ocitocina (58%; RR 0.92; 95%IC 0.73-1.15), o solucin salina solamente (63%; RR 1.00; 95% IC
0.80-1.24), comparado con manejo expectante (63%). No hubo efectos detectables del manejo activo en
ninguno de los resultados secundarios.
Conclusiones: Basado en evidencia disponible de investigaciones clnicas aleatorizadas, incluyendo este
estudio, la inyeccin de la vena umbilical con o sin ocitocina, no es clnicamente til. Recomendamos que
esta intervencin no debera ser usada durante el alumbramiento.
Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Tomasi E, Halpern R, Oliveira ALB. Fatores de risco para
mortalidade perinatal em Pelotas, RS, 1993. (Factores de riesgo para mortalidad perinatal en
Pelotas, Rio Grande do Sul). Revista de Sade Pblica, So Paulo 1998; 32: 209-216.
Departamento de Clnica Mdica. Departamento de Medicina Social. Departamente Materno-Infantil. Ncleo de
Pesquisa en Psicoanlisis y sus Aplicaciones. Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas,
Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
Introduccin: A pesar de existir una importante disminucin de la mortalidad infantil en Pelotas, RS, en la
ltima dcada, las causas perinatales se redujeron apenas en un 28%. Analizamos en este estudio los
principales factores asociados a estas causas.
Material y Mtodo: Todos los nacimientos hospitalarios y muertes perinatales, en Pelotas, fueron seguidos a
travs de visitas diarias a todos los hospitales, durante 1993 hasta la primera semana de 1994.
Resultados: La tasa de mortalidad perinatal fue de 22,1/1.000 nacidos vivos. Un anlisis multivariado mostr
los siguientes factores de riesgo: bajo nivel socioeconmico, sexo masculino y edad materna por encima de
los 35 aos. En las multparas, se encontr mayor riesgo de mortalidad fetal en aquellas que haban tenido un
nio con bajo peso al nacer o recin nacido muerto. La mortalidad neonatal precoz estuvo asociada con un
nmeros de consultas prenatales menor a 5 y con bajo peso al nacer.
Conclusiones: Los principales factores de riesgo para la mortalidad perinatal fueron bajo nivel socioeconmico, edad materna elevada y sexo masculino. Para la mortalidad neonatal precoz, el mayor riesgo fue el bajo
peso al nacer, y un nmero de consultas prenatales menor a 5.
Weiderpass E, Barros FC, Victora CG, Tomasi E e Halpern R. Incidncia e duracao da amamentaao
conforme o tipo de parto: estudo longitudinal no Sul do Brasil. (Incidencia y duracin de la
lactancia segn el tipo de parto: estudio longitudinal en el Sur de Brasil). Revista de Sade Pblica,
So Paulo 1998; 32: 225-231.
Departamento de Medicina Social de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Pelotas. Pelotas, Rio
Grande do Sul, Brasil.
Objetivo: Comparar la incidencia de lactancia segn el tipo de parto.
Material y Mtodos: Estudio de cohorte prospectivo de base poblacional de 655 nios brasileros nacidos en
el ao 1993 y seguidas durante el primer trimestre de vida mediante visitas domiciliarias.
Resultados: La duracin de la lactancia fue similar para los nios nacidos de parto vaginal y cesrea de
urgencia. Los nios nacidos de cesrea electiva presentaron un riesgo tres veces mayor de interrumpir la
lactancia en el primer mes de vida, luego de ajustar los posibles factores de confusin (odds ratio=3.09;
95%IC 1.3-7.2). Este aumento de riesgo no persisti en el tercer mes de vida.
Conclusiones: Se recomienda que los servicios de salud presten especial atencin a los lactantes nacidos de
cesreas electivas, para que se promueva la lactancia desde las primeras semanas, para evitar el destete
precoz.
Cravchik S, Muoz DME y Bortman M: Indicaciones de episiotoma en maternidades pblicas de
Neuqun, Argentina. Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health 1998; 4:
26-31.
Servicio de Obstetricia. Hospital de Neuqun. Neuqun. Argentina.
Resumen: Las indicaciones para realizar episiotoma en los partos vaginales es un tema controvertido que
requiere revisin en todas partes del mundo. En 1995, en la provincia de Neuqun, Argentina, se elaboraron
normas para la atencin del parto de bajo riesgo, una de las cuales recomendaba reservar la episiotoma para
los casos de alto riesgo de desgarro. Este estudio de cohortes retrospectivo se dise con objeto de comparar
los criterios que se utilizaron en 1996 como indicacin de episiotoma en los centros de maternidad del
subsector pblico de esa provincia as como el efecto de la paridad y otras variables en la frecuencia de esa
intervencin. Se examinaron 7513 registros del Sistema Informtico Perinatal, que representan 70% del total
de partos atendidos ese ao. Se excluyeron 830 correspondientes a partos por cesrea. Los 6.683 registros
restantes se dividieron en ocho grupos segn la institucin donde se atendi el parto. Se calcularon las tasas
de incidencia de episiotoma en esos grupos y se realiz una regresin de Poisson a fin de ajustar las tasas por
peso al nacer de los nios, paridad y edad de la madre, y forma de presentacin y de terminacin del parto.
La tasa bruta de episiotoma del Hospital de Neuqun que es el ms complejo y se atienden all el mayor
32
nmero de partos fue de 53%. Dos hospitales tuvieron incidencias de episiotoma menores (Hospital de
Bouquet Roldn cuya tasa fue de 33% y el Hospital de Zapala con una tasa de 34%). Otros dos hospitales
tuvieron incidencias ms altas que el Neuqun (el Hospital de Cutral Co cuya tasa fue de 63% y el Hospital de
San Martn de los Andes con una tasa de 58%), mientras que en los hospitales restantes no se observaron
diferencias significativas. Mediante regresin estratificada segn el nmero de partos vaginales previos, se
observ que la variable con mayor efecto en la indicacin de episiotoma fue la paridad. En las nulparas, las
tasas no mostraron diferencias segn el lugar donde se atendi el parto, pero en las primparas s hubo
diferencia, an ms marcada en las multparas. Se concluy que todos los establecimientos includos en el
estudio realizaban episiotoma casi de rutina en las parturientas nulparas, que hay diferencias significativas en
cuanto a su indicacin en primparas y que stas se incrementan con la paridad. Esas diferencias parecen
indicar que en los centros de maternidad pblicos de la provincia de Neuqun se estn siguiendo distintos
criterios en la indicacin de episiotoma.
Belizn JM, Farnot U, Carroli G and Al-Mazrou Y. Antenatal care in developing countries. (Control
prenatal en pases en vas de desarrollo). Paediatric and Perinatal Epidemiology 1998; 12 suppl 2: 1-3.
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP), Montevideo. Uruguay.
Hospital Gineco-Obsttrico "Amrica Arias". La Habana, Cuba.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). Rosario, Argentina.
Ministerio de Salud. Riyadh. Arabia Saudita.
Para realizar cualquier evaluacin de control prenatal en pases en vas de desarrollo debemos tener en cuenta
que en estos pases existen dos tipos de poblaciones totalmente diferentes: una poblacin sigue los parmetros de los pases desarrollados y otra est deprivada. Desafortunadamente la primera tiene el poder y dirige
las acciones en salud hacia sus propios intereses. Por otro lado, la investigacin se desarrolla sobre todo en
pases desarrollados, trasladando sus problemas e influenciando sus conductas en salud. Como resultados de
ello, los pases en vas de desarrollo, que tienen poca investigacin, tienden a asumir como propios los
problemas de los pases desarrollados desconociendo los propios.
Los proveedores de la salud en los pases en vas de desarrollo deben considerar muy claramente su propia
situacin.
Debera esperarse que la poblacin con menores recursos, de ms alto riesgo, fuera atendida con ms
cuidado. Pero desafortunadamente no es as. Por ejemplo, en Rosario, Argentina, las mujeres de menos
recursos que son atendidas en hospitales pblicos reciben hierro y cido flico un 5.6%, vitaminas y minerales
en un 0.3% y antibiticos 4.8%, mientras que las mujeres de mejor nivel socioeconmico lo recibieron un
44.0%, 24.8% y 15.7% respectivamente. Esto nos muestra que aquellas mujeres que ms necesitaran
suplementos por su peor nivel nutricional, son las que menos reciben. Por otro lado, las mujeres en estos
grupos marginados tienen ms probabilidad de infeccin y necesitan ms acceso a antibiticos, lo que no
ocurre en nuestro pases.
Con motivo de estudiar el cuidado que se le brinda a las mujeres de peor nivel socioeconmico, el Dr. E.
Kestler estudi tres grandes hospitales pblicos en Amrica Latina y observ que las mujeres embarazadas
esperaban a ser atendidas entre 62 y 228 minutos, la consulta duraba entre 9 y 12 minutos, y la intervencin
del mdico duraba un promedio de 5 minutos.
Otra diferencia llamativa es que se esperara que mujeres de bajo nivel socioeconmico, bajo nivel de
instruccin, tuvieran ms complicaciones durante su embarazo. Sin embargo no es as. Las mujeres con
mejor desarrollo socioeconmico mostraron una prevalencia mayor de ruptura prematura de membranas,
hemorragia, hipertensin, infecciones urinarias, anemia y otras complicaciones. Es difcil explicar
biolgicamente porqu las mujeres en peores circunstancias muestran menos complicaciones. La explicacin
ms aceptable sera que a menor frecuencia de control prenatal, menor calidad de atencin, y menor
oportunidad de acceder al cuidado mdico; esto lleva a diagnosticar menos. Tambin hemos observado que
las mujeres con iguales complicaciones que son atendidas en hospitales pblicos tienen peores resultados.
Para reiterar lo dicho en la introduccin, el foco de cuidado, la investigacin y los programas de salud deben
estar orientados hacia las necesidades de la poblacin que est en mayor riesgo y que tienen peores
resultados. La investigacin debe estar dirigida a buscar soluciones nuevas y no ser influenciada por la
enorme literatura de los pases desarrollados que se basa en sus propias necesidades, porque de esa manera
las polticas de salud que resultan de tal investigacin van a estar dirigidas solamente a ese pequeo sector de
la poblacin de mejores recursos.
Santos IS, Victora CG, Huttly S, Carvalhal JB. Caffeine intake and low birth weight: populationbased case control study (Ingesta de cafena y bajo peso al nacer: un estudio caso-control
poblacional). American Journal of Epidemiology l998; 147: 620-627.
Departamento de Epidemiologa. Universidade Federal de Pelotas, Brazil.
Los autores realizaron un estudio caso-control para investigar los efectos de la ingesta de cafena durante el
embarazo en el peso al nacer. Desde Enero a Noviembre de 1992 se entrevistaron 1205 madres en las
primeras 24 horas luego del parto(401 casos y 804 controles); sus nios fueron examinados para evaluar peso
de nacimiento y edad gestacional por el mtodo de Capurro y col. (J. Pediatr. 1978, 93:120-122). Los casos
fueron nios con peso al nacer <2500g y edad gestacional > o = 28 semanas. Los casos y los controles
fueron equiparados por tiempo de nacimiento y parto hospitalario y fueron reclutados de las cuatro maternidades de Pelotas, sur de Brasil. Se estim la ingesta diaria materna de cafena durante el embarazo durante
cada trimestre del embarazo. Para evaluar la ingesta de cafena el 10% de las madres fueron reinterrogadas en
sus domicilios y se recolectaron muestras de gotas de caf y mate (una bebida que contiene cafena usada en
Amrica del Sur) y fueron enviadas al laboratorio para la determinacin de cafena por cromatografa. Cuando
se ingiri caf instantneo se pes el polvo usando una balanza porttil y se calcul la ingesta de cafena por
medio de una tabla de referencia. La ingesta de cafena del t, chocolate, bebidas gaseosas y medicamentos
fueron estimados usando una tabla de referencia. Se realizaron los anlisis por regresin logstica. Los anlisis
crudos no mostraron efecto de la cafena en el bajo peso al nacer, nacimientos pretrmino, ni retardo de
crecimiento intrauterino. Los resultados no cambiaron luego del ajuste de las variables de confusin.
33
Golding J. A randomised trial of low dose aspirin for primiparae in pregnancy. The Jamaica Low
Dose Aspirin Study Group. (Una investigacin clnica aleatorizada acerca de aspirina en bajas dosis
en mujeres primparas durante el embarazo. Grupo de Estudio de Aspirina en Bajas dosis de
Jamaica) British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 293-299.
Unidad Tropical de Investigacin en el Metabolismo, Kingston, Jamaica.
Objetivo: investigar si el tratamiento con aspirina en bajas dosis dadas a las mujeres primparas proveen
beneficio para prevenir la pre-eclampsia o el retardo de crecimiento intrauterino.
Diseo: investigacin clnica aleatorizada que compara aspirina a bajas dosis versus placebo durante el
embarazo.
Poblacin: habitantes de las jurisdicciones de Kingston y St.Andrew, Jamaica: se reclutaron 6.275 primparas
entre 12 y 32 semanas de gestacin.
Resultados primarios: desrdenes hipertensivos del embarazo (incluyendo pre-eclampsia y eclampsia),
parto pretrmino y bajo peso al nacer.
Adems se evalu si el reclutamiento temprano tena ms beneficio que el tardo. Se monitorearon posibles
efectos adversos en la madre y su hijo.
Resultados: de las mujeres reclutadas, el 97% fue seguida a lo largo del embarazo. No hubo diferencias en
ambos grupos (aspirina vs placebo) en el desarrollo de desrdenes hipertensivos. Por ejemplo, para un
aumento en la presin diastlica de 25 mm Hg el odds ratio (OR) fue de 1.02 (95% IC 0.86-1.21); con respecto
a pre-eclampsia proteinrica OR 1.15 (95% IC 0.92-1.44); eclampsia OR 0.82 (95% IC 0.44-1.53). La presencia
de edema fue signifi-cativamente menos prevalente en el grupo experimental (OR 0.85,[ 95%CI 0.75-0.96]).
Las mujeres en el grupo con aspirina no demostraron disminucin de amenaza de parto pretrmino (OR 0.93
95%IC0.79-1.09]) ni tenan feto ms grande (diferencia de peso al nacer promedio de 18 g 95%IC-9-45]). El
grupo con aspirina pareca presentar ms complicaciones hemorrgicas previo al parto, intraparto y
postparto; para la hemorragia post parto el OR 1.40 (95%CI 1.13-1.73).
Conclusiones: Este estudio muestra que la aspirina a bajas dosis no muestra efectos beneficiosos
consistentes en la mujeres primparas.
Rotchell,YE, Cruickshank JK, Gay MP, Griffiths J, Stewart A, Farrell B , Ayers S, Hennis A, Grant A,
Duley L and Collins R. Barbados Low Dose Aspirin Study in Pregnancy (BLASP): a randomised trial
for the prevention of pre-eclampsia and its complications. (Estudio de Aspirina en bajas dosis
durante el embarazo de Barbados (BLASP): una investigacin clnica aleatorizada para la
prevencin de la pre-eclampsia y sus complicaciones). British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1998; 105: 286-292.
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de las Indias Orientales, Hospital Reina Elizabeth, Barbados.
Objetivo: determinar si la administracin de bajas dosis de aspirina en forma profilctica mejora los
resultados de las mujeres embarazadas y sus nios en Barbados.
Diseo del estudio: investigacin clnica aleatorizada.
Lugar: Hospital Reina Elizabeth, Barbados.
Poblacin: todas las mujeres atendidas en las clnicas de control prenatal entre 12 y 32 semanas de
gestacin que no presentaran contraindicacin para la ingesta de aspirina y que no estuvieran prximas a
tener su parto.
Mtodos: la aleatorizacin fue realizada por computadora en la clnica de control prenatal; 1822 mujeres
fueron asignadas para recibir 75 mg de aspirina y 1825 placebo
Resultados primarios: pre-eclampsia con proteinuria, hipertensin inducida por el embarazo, duracin del
embarazo, peso al nacer, muerte fetal y neonatal, eventos neonatales importantes.
Anlisis de resultados: Se siguieron todas las mujeres, excepto 3 mujeres de cada grupo, en forma
satisfactoria. El 44% eran primparas y el 8% haban tenido complicaciones obsttricas. No hubo diferencias
significativas entre ambos grupos en la incidencia de pre-eclampsia con proteinuria (40 2.2%] del grupo con
aspirina comparada con 46 2.5%] del grupo placebo), en embarazo pretrmino (255 14.0%] vs 270 14.8%]),
en peso al nacer <1500 g (32 1.7%] vs 331.8%]) ni en muerte fetal y neonatal (44 [2.4%] vs 38 [2.1%]). La
aspirina no se asoci con un aumento del riesgo en sangrado materno o fetal.
Conclusiones: los resultados de este estudio en Barbados no apoyan el uso de bajas dosis de aspirina para la
prevencin de pre-eclampsia o sus complicaciones, confirmando los resultados de estudios previos.
Barros FC, Victora CG, Morris SS, Halpern R, Horta BL, Tomasi E. Breastfeeding, pacifier use and
infant development at 12 months of age: a birth cohort study in Brazil. (Amamantamiento, uso de
chupete y desarrollo del nio a los 12 meses de vida: un estudio de cohorte de recin nacidos en
Brasil). Paediatric and Perinatal Epidemiology 1997; 11: 441-450.
Departamento de Medicina Social, Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil.
Muchos estudios sugieren que la lactancia materna produce ventajas en el desarrollo y en el aspecto
intelectual en los nios. En un estudio reciente, sin embargo, no se encontr dicha asociacin entre el
amamantamiento y el nivel intelectual alcanzado en la vida adulta luego de ajustar otras variables; por otro
lado el uso de chupete fue el predictor de inteligencia ms importante. Nosotros analizamos la asociacin
entre duracin de la lactancia, uso de chupete y desarrollo a los 12 meses de vida en una cohorte de nios
nacidos en Pelotas, sur de Brasil. Se estudiaron todos los 5304 nacimientos hospitalarios que ocurrieron
durante 1993 y se sigui una muestra al mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses de vida. Se evaluaron en cada
visita las tcnicas de amamantamiento y el uso de chupete y tambin un probable retardo en el desarrollo,
medido por el Test de Denver. La prevalencia de retardo en el desarrollo se analiz por medio de regresin
logstica, de acuerdo al estado del amamantamiento y el uso del chupete, teniendo en cuenta las posibles
variables de confusin. La prevalencia de retardo del desarrollo a los 12 meses fue de 34%, siendo ste un
poco ms alto entre nios que usaban chupete a los 6 meses que entre los que no lo usaban (35.3% y 28.7%
respectivamente). Se encontr una asociacin negativa entre duracin de la lactancia y retardo en el desarrollo, observndose que los nios amamantados durante 9 meses o ms presentaban menor retardo en el
desarrollo (25.5%) que aqullos amamantados por menos de un mes (42.4%). Se testearon mltiples
variables y solamente se encontr una asociacin clara con retardo en el desarrollo en multiparidad, fumar
durante el embarazo, peso al nacer, edad gestacional, uso de chupete y duracin de la lactancia. El efecto del
34
uso de chupete, sin embargo, desapareci luego de ajustar para duracin de la lactancia, lo que sugiere que
el amamantamiento y no el uso de chupete, afecta al desarrollo del nio.
Langer A, Campero L, Garca C and Reynoso S. Effects of psychosocial support during labour and
childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers' wellbeing in a Mexican public
hospital: a randomised clinical trial. (Efectos del apoyo sicosocial durante el trabajo de parto y
parto en la lactancia, intervenciones mdicas, y en el bienestar de las madres en un hospital
pblico de Mxico: una investigacin clnica aleatorizada.) British Journal of Obstetrics and Gynaecology
1998; 105: 1056-1063.
Consejo de Poblacin. Mxico, D.F., Mxico.
Objetivo: Evaluar el efecto del apoyo sicosocial provisto por una acompaante femenina (doula) durante el
trabajo de parto, parto y el post-parto inmediato.
Diseo: El efecto de la intervencin fue evaluado utilizando una investigacin clnica aleatorizada. Se brind
apoyo social a la mujeres en el grupo de la intervencin, mientras que las mujeres en el grupo control
recibieron cuidados de rutina.
Lugar: Un hospital de seguridad social en la ciudad de Mxico.
Participantes: Fueron aleatorizadas 724 mujeres con feto nico, sin parto vaginal previo, con <6cm de dilatacin y sin indicacin de cesrea electiva a recibir acompaamiento por una doula o a recibir cuidados de
rutina.
Medidas de resultado: Prcticas de lactancia, duracin del parto, intervenciones mdicas, estado emocional
materno y salud neonatal.
Mtodos: Los entrevistadores que obtuvieron los datos fueron enmascarados. Se realizaron entrevistas en el
post-parto inmediato y en sus domicilios 40 das luego del nacimiento. Los riesgo relativos y los intervalos de
confianza fueron estimados para los resultados relevantes.
Resultados: La frecuencia de lactancia exclusiva un mes luego del nacimiento fue significativamente mayor
en el grupo de la intervencin (RR 1.64; IC: 1.01-2.64) as como tambin las conductas que promovan la
lactancia. Sin embargo el estudio no alcanz a medir la duracin de la lactancia. Mayor cantidad de mujeres
en el grupo de la intervencin percibieron un mejor grado de control durante el parto, y la duracin del
trabajo de parto fue ms corta que en el grupo control (4.56 horas vs 5.58 horas; RR 1.07 CI (95%)= -1.52 to
0.51). No hubo efecto respecto a las intervenciones mdicas, la ansiedad materna, autoestima, percepcin del
dolor ni satisfaccin, ni tampoco en los resultados neonatales.
Conclusiones: El apoyo sicosocial provisto por doulas tiene un efecto beneficioso en la lactancia y en la
duracin del trabajo de parto. Tuvo un impacto limitado en cuanto a intervenciones mdicas, quizs debido a
la rutina estricta en los procedimientos hospitalarios, la situacin cultural de las mujeres, la corta duracin de
la intervencin y el perfil de las doulas. Es importante incluir el apoyo sicosocial como un componente
importante en la implementacin de estrategias que promuevan la lactancia 6
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL
En 1998 se realizaron por cuarto ao consecutivo los Talleres Prcticos sobre el Sistema Informtico
Perinatal (SIP) en la sede del CLAP; por primera vez esta serie de jornadas cont con la colaboracin activa
del Programa Materno Infantil (PMI) del Ministerio de Salud Pblica de la Repblica Oriental del Uruguay que
organiz tres de los nueve talleres. Fueron capacitados 70 participantes (mdicos, obsttricas, enfermeras,
tcnicos de registros mdicos, informticos) con un promedio de 8 personas por taller. El origen de los
participantes fue el siguiente: de Argentina 9 asistentes, Chile y Paraguay 3 de cada uno, Brasil 2, Per
y Bolivia 1, de Montevideo 25 y 24 del interior del Uruguay. Adems de colaborar con el CLAP, el mismo PMI
organiza otros talleres descentralizados en el interior del Uruguay y en Montevideo.
> PREMIO DIEZ AOS DE DATOS PERINATALES 1998

Fueron recibidos trabajos provenientes de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay. Resultaron ganadores los
siguientes trabajos:
1er premio: Carlos Grandi , Claudio Solana y A. Miguel Largua "Diez aos de datos perinatales en la
Maternidad Sard de Buenos Aires (1988-1997)".
2do premio: Rodolfo Vzquez, Alvaro Margolis, Gloria Mendoza, Antonio Zignago, Antonio Lpez y
Hctor Lucin "Nuevos usos de sistemas ya existentes: el caso del Sistema Informtico Perinatal".
3er premio: Sergio Pintos, Daniel Beovide, Adriana Toms y Carlos Leoni "Evaluacin de la Situacin
Obsttrica y Perinatal en los ltimos 10 aos de la Maternidad del Hospital de Paysand".
Estos tres trabajos sern publicados en los prximos nmeros de este Boletn "Salud Perinatal" y un integrante
del conjunto de autores del trabajo ganador ser recibido en el CLAP en ocasin de un curso de una semana.
35
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

Estimacin de la difusin del Sistema Informtico Perinatal en las Maternidades de Amrica Latina y el
Caribe.
El Sistema Informtico Perinatal (SIP) ha sido implantado desde 1985 en maternidades de todos los pases de
Amrica Latina y del Caribe, con una difusin muy variable. Los datos recogidos mediante el programa de
computacin, adems de servir de base para el proceso de toma de decisiones local, pueden conformar bancos de
datos de gran valor para el anlisis de la situacin perinatal en la Regin.
Para evaluar la difusin del SIP y su potencial de cobertura en los pases de la Regin, se analizan aqu los bancos
de datos que fueron recibidos en el CLAP, sabiendo que las bases disponibles en las computadoras de los
hospitales son mucho ms grandes.
En la Tabla 1 se muestra en la primera columna el primer ao en el cual se recibieron datos en cada pas. En la
segunda columna se presenta la cantidad anual de partos de todas las instituciones que alguna vez enviaron datos
al CLAP. Esta segunda columna es un indicador de la difusin del uso de los programas de computacin del SIP
limitado a las instituciones que efectivamente hacen llegar sus datos al CLAP. De esta columna se deduce el
volumen de partos potencialmente disponibles en medio magntico. En la tercera columna figuran la cantidad de
partos obtenidos si se hubieran enviado los datos todos los aos. En la cuarta columna figura la cantidad de casos
disponibles en el CLAP hasta la fecha, en cifras absolutas y porcentajes sobre el total esperado.
N de
Total
N partos
partos/ao
esperado
recibidos
Ao de
(miles)
(miles)
(miles)(%)
Pas
inicio
ARGENTINA
BAHAMAS
BELICE
BOLIVIA
BRASIL
COLOMBIA
COSTA RICA
CHILE
ECUADOR
EL SALVADOR
HONDURAS
NICARAGUA
MEXICO
PANAMA
PARAGUAY
PERU
REP.DOMINICANA
ST.KITTS
URUGUAY
VENEZUELA
1986
1995
1997
1988
1988
1986
1988
1986
1984
1990
1990
1989
1990
1986
1984
1987
1986
1986
1985
1988
154
1.2
1.5
13
9
39
13
27
5
19
21
6
4
13
28
34.5
5
0.1
57
0.7
1.040
4
3
94
107
316
127
181
64
150
165
54
29
92
228
380
59
2
474
7
405 (39%)
1.2 (32%)
1.5 (50%)
32 (33%)
31 (30%)
94 (30%)
21 (16%)
32 (17,5%)
6 (8%)
39 (25%)
72 (44%)
11 (21%)
4 (13%)
13 (14%)
64 (28%)
99.5 (26%)
16 (28%)
0.1 (8%)
301 (64%)
0.7 (10%)
TOTAL
1984
415
3.200
1.130 (35%)
De la Tabla 1 se deduce que no se mantiene la continuidad del envo de datos, lo que puede explicarse por una
serie de motivos. En algunos casos las instituciones que adoptan el SIP y aprenden a usarlo, necesitan mucho
menos apoyo tcnico y el uso de las estadsticas en la toma de decisiones no depende del informe generado en el
CLAP. En otras instancias decae el registro de datos por motivos tan dispares como falta de procesamiento local y
difusin de estadsticas que a su vez le resta motivacin, no disponibilidad de la computadora, interrupcin de la
provisin de formularios de historia clnica y de carn perinatal, entre otras. En la medida que las instituciones
procesen e interpreten localmente las estadsticas incorporndolas al quehacer diario, los datos sern de mejor
calidad. La difusin de anlisis de los bancos de datos regionales y nacionales estimular el envo de datos
destinados a bases consolidadas. Finalmente la voluntad de conocer nuestra realidad epidemiolgica debe ser un
estmulo en todos los niveles (maternidad pblica o privada, regin, direccin materno infantil y autoridades de
gobierno) para mantener el esfuerzo de documentacin y de anlisis para una evaluacin contnua de los servicios
y de los resultados perinatales.
Si todas las instituciones que alguna vez mandaron al CLAP sus registros clnicos en disquete lo hicieran
regularmente, la base del CLAP recibira casi medio milln de partos por ao.
Las Instituciones que han aportado datos
son:
Argentina: Capital Federal:
Hospital Britnico
Hospitales de la Municipalidad
de la Ciudad de Buenos Aires:
Hospital Alvarez
Hospital Argerich
Hospital Durand
Hospital Fernndez
Hospital Penna
Hospital Piero
Hospital Pirovano
Hospital Ramos Meja
Hospital Santojanni
Maternidad Sard
Hospital Vlez Sarsfield
Provincia de Buenos Aires
Hospital E. Pern, San Martn
Hospital Fiorito, Avellaneda
Hospital Posadas, Morn

Hospital de la Vega, Moreno
Hosp. Local Municipalidad de la Costa
Hospital Gutirrez, La Plata
Hospital San Martn, La Plata
Hospital San Roque, La Plata
Hospital Penna, Baha Blanca
Hospital Pern, Carlos Rosales
Hospital Municipal de San Pedro
Maternidad Santa Rosa, Vicente Lpez
Hospital Materno Infantil San Clemente
Hospital Sanguinetti, Pilar
Hospital Zonal, Zrate
Hospital Virgen del Carmen, Zrate
Hospital Zonal, Lujn
Hosp. Mat. Infantil, General Pueyrredn
Hospital Ferreyra, Necochea
Hospital D. Velez, Rauch
Hospital Municipal, Chivilcoy
Hospital Dubarry, Mercedes
Hospital Municipal de Suipacha
Hospital Unzu, 25 de Mayo

Hospital Municipal de Magdalena
Provincia de Crdoba
Hospital Crespo
Hospital Misericordia
Maternidad Provincial
Hospital Unquillo
Hospital Domingo Funes
Hospital Vicente Agero
Hospital Abel Ayerza
Hospital Villa Dolores
Hospital Ramn Crcano
Centro Asistencial Bell Ville
Maternidad Kowalt Ro Cuarto
Hospital Privado
Hospital Pasteur
Hospital Central Ro Cuarto
Hospital Santa Rosa
Hospital Cruz del Eje
Hospital Provincial
36
Provincia de Chubut
Hospital de Esquel
Hospital de Puerto Madryn
ISSyS, Rawson
Hospital Zonal de Trelew
Provincia de Entre Ros
Hospital Santa Rosa, Villaguay
Hospital San Roque, Paran
Hospital Felipe Heras, Concordia
Centro Mat. Infantil Mara Ca, Concordia
Maternidad de Concepcin del Uruguay
Provincia de Jujuy
Hospital Nuestra Seora del Carmen
Dr. Arturo Zabala - Perico
Nstra. Sra. del Carmen - El Carmen
Dr. Guillermo Paterson - San pedro
Dr. Oscar Orias - Ledesma
San Miguel - Yuto
Maimara - Maimara
Dr. Salvador Mazza - Tilcara
Dr. Manuel Bergrano - Humahuaca
Nstra. Sra. del Rosario - Abre Pampa
Dr. Jorge Uro - La Quiaca
Calilegua - Calilegua
Nstra. Sra del Pilar - El Talar
Nstra. Sra. del Valle - Palma Sola
Unidad Sanitaria de Susques - Susques
Hospital Pablo Soria
Provincia de Mendoza
Hospital Italiano
Provincia de Neuqun
Hospital del Chocn
Hospital Senillosa
Hospital Centenario
Hospital Plottier
Hospital de Cutral Co
Hospital de Plaza Huincul
Hospital de Piedra del Aguila
Hospital de Picn Leuf
Hospital de Rincn de los Sauces
Hospital San Patricio de Chaar
Hospital de Zapala
Hospital Mariano Moreno
Hospital Las Lajas
Hospital Bajada del Agrio
Hospital de Loncopue
Hospital El Huecu
Hospital de Alumin
Hospital de Chos Malal
Hospital de Tricao Malal
Hospital de Buta Ranquil
Hospital de Andacollo
Hospital de Las Ovejas
Hospital de El Cholar
Hospital de San Martn de los Andes
Hospital de Junn de los Andes
Hospital de Villa La Angostura
Hospital de Las Coloradas
Hospital Provincial de Neuqun
Hospital Bouquet Roldn
Provincia de Ro Negro
Hospital de Bariloche
Hospital Area El Bolsn
Provincia de Santa Fe
Hospital Italiano, Santa Fe
Hospital Iturraspe, Santa Fe
SAMCO, Santa Fe
Hosp. de Nios Ricardo Gutierrez, Sta. Fe
Hospital Jose M. Cullen
Hospital Central, Reconquista
Maternidad Martn, Rosario
Maternidad Roque Senz Pea, Rosario
Hospital Jaime Ferr, Rafaela
Hospital Centenario, Rosario
Provincia de Salta
Hospital Materno Infantil
Provincia de Tucumn
Maternidad Mercedes
Hospital de Clnicas Avellaneda
Provincia de Tierra del Fuego
Hospital Regional de Ro Grande
Hospital Regional de Ushuaia
BAHAMAS
Princess Margaret Hospital, Nassau
Ministerio de Salud
ST.KITTS
Hospital de St. Kitts
BELICE
Ministerio de Salud de Belice
BOLIVIA
Ministerio de Salud Pblica, La Paz
Garita de Lima, La Paz
Hospital Villa Tunari
Fundacin San Gabriel, La Paz
Hospital 20 de Octubre, La Paz
Hospital de los Yungas, Cosoico
Hospital Materno Infantil G. Urquidi
BRASIL
Hospital Caridade Cangussu
Hospital Pte. Vargas, Puerto Alegre
Hospital de Clnicas, Curitiba
Maternidad Escola Rio de Janeiro
Ministerio de Salud, Brasilia

Hosp.l Cassiano Antonio Moraes, Vitoria
Hosp. Univers. Sta Catalina, Sta Catalina
COLOMBIA
Hospital Buga
Hospital Sevilla
Hospital Universidad del Valle, Cali
Inst. de los Seguros Sociales (ISS), Cali
Centro Hosp. H.J. Paz Borrero, Valle, Cali
Hospital S.J. de Dios, Cali
Hospital General de Medelln
Hospital General de Neiva
Hospital Cumbre , Cali, (SILOS 1)
SILOS 2, Cali
SILOS 4, Cali
SILOS 5, Cali
SILOS 18,Cali
Hospital Carmona
Hospital Mara Corre
Hospital de Caaverdejo
Clnica Metropolitana de Cali y sus 7
Regionales
COSTA RICA
Hospital Maternidad Caja Costaricense
de Seguro Social (CCSS)
Hospital San Carlos, Quesada
CHILE
Hospital Paula Jaraquemada, Santiago
Los Andes , San Felipe
San Antonio , Valparaso
Clnica Alemana, Metropolitana,
Santiago
Servicios de Salud Aysn
Hospital Los Angeles , Bio Bio
Hospital San Borja Central
Hospital Osorno , Osorno
Hospital Rancagua , O'Higgins
Hospital San Bernardo , Sur
Hospital Barros Luco, Metropolitana
Hospital Regional, Temuco
ECUADOR
Patronato San Jos, Quito
Hospital Vicente Corral, Cuenca
EL SALVADOR
Hospital Maternidad
Clnica de Salud, Ciudad Barros
HONDURAS
Hosp. Sta Rosa de Occidente, Copn
Hospital R. Siles Suazo, Crdova
Hospital Juticalpa, Olancho
Hospital Escuela, Tegucigalpa
MEXICO
Hosp. de la Frontera Norte de Mxico
NICARAGUA
Hospital Bertha, Managua
Hospital Vlez Paiz, Managua
Centro de Salud, Tipitapa
Hospital Carrasquilla, Nandaime
PANAMA
Ministerio de Salud
Hospital Coln
Hospital Santiago
Hospital Caiza
Hospital Santo Toms
Hospital Azuero
Hospital Chorreras
PARAGUAY
Hospital Caacup
Hospital Paraguar
Hospital Nacional
Cruz Roja Paraguaya
Hospital Barrio Obrero
Maternidad Nacional
Previsin Social
Hospital San Pablo
Centro Mdico Bautista
Hospital Ciudad del Este
Hospital Regional de Villarrica
Hospital de Trinidad
PERU
Hospital Mara Auxiliadora, Lima
Hospital San Bartolom, Lima
Hospital Csar Lpez Silva, Lima
Hospital Loayza, Lima
Maternidad de Lima
Hospital El Carmen, Junn
Hospital Regional de Tacna
Centro Materno Infantil Ramos Lozano
IPSS, Piura
Centros de Salud, Moquegua
Hospital Cayetano Heredia, Lima
Hospital Hiplito Unanue, Tacna
Hospital de Tahuantinsuyo Bajo
Hospital de Apoyo, Haumanga
Hospital de Yarinacocha
Hospital de Apoyo "EGB", Chimbote
URUGUAY
Montevideo :
Area de la Salud.Bco de Prev. Social (BPS)
Asoc. Espaola 1 de Socorros Mutuos
Casa de Galicia
CASMU
CEMECO
CIMA Espaa
Crculo Catlico
Hospital de Clnicas
Hospital Britnico
Hospital Evanglico
Hospital Italiano
Hospital Militar
Hospital Pereira Rossell
Hospital Policial
Mdica Uruguaya
Mutualista Universal
Sanatorio IMPASA
Servicio Mdico Integral
Uruguay Espaa
Departamento de Artigas
Hospital de Artigas
GREMEDA
Hospital Bella Unin
Departamento de Canelones
COMECA
Hospital de Canelones
Departamento de Cerro Largo
CAMCEL
Hospital de Melo
Departamento de Colonia
Hospital de Colonia
Hospital de Carmelo
Hospital de Nueva Helvecia
Hospital Nueva Palmira
Hospital Rosario
Hospital Juan Lacaze
ORAMECO
CAMOC
CAAMEC
Departamento de Durazno
Centro Auxiliar de Sarand del Yi
CAMEDUR
Hospital de Durazno
Departamento de Flores
Hospital de Flores
COMEFLO
Departamento de Florida
COMEF
Hospital de Florida
Departamento de Maldonado
Asistencial de Maldonado
Hospital de Maldonado
Hospital Alvariza de San Carlos
Sanatorio Cantegril, Punta del Este
Sanatorio Mautone, Punta del Este
Departamento de Paysand
Hospital Escuela del Litoral
COMEPA
Departamento de Ro Negro
C.A.M.Y., Young
Hospital de Ro Negro
Hospital de Young
Departamento de Rivera
COMERI
Hospital de Rivera
Departamento de Rocha
Hospital de Rocha
Hospital de Castillos
Hospital de Lascano
Hospital del Chuy
CAMELA
Sanatorio Rocha
Departamento de Salto
Sanatorio Uruguay
Sanatorio Panamericano
Hospital Regional de Salto
Sanatorio Salto
Departamento de San Jos
Asociacin Mdica de San Jos
Hospital de Libertad
Departamento de Soriano
Hospital de Mercedes
Hospital de Cardona
Sanatorio Larghero, Mercedes
CAAMS Dolores
CAAMS Mercedes
Departamento de Tacuaremb
Hospital de Tacuaremb
Centro Auxiliar San Gregorio de Polanco
Centro Auxiliar de Paso de los Toros
COMTA Centro Materno Infantil
Departamento de Treinta y Tres
Centro Departamental
Instituto de Asistencia Colectiva
Hospital de Cerro Chato
Hospital de Vergara
VENEZUELA
Hospital P.Lara, Puerto Cabello
37
PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE UNA RED DE CENTROS

COLABORADORES DEL CENTRO LATINOAMERICANO DE
PERINATOLOGIA Y DESARROLLO HUMANO CLAP - OPS/OMS
Con el fin de lograr una cooperacin tcnica gil y eficiente en la Regin de las Amricas
que contribuya a disminuir la
morbi-mortalidad materna y
perinatal es que el Centro
Latinoamericano de Perinatologa se propuso desarrollar y
consolidar una Red de Centros
Colaboradores vinculados al
rea materna y perinatal
asociados al CLAP que
colaboren con su gestin y
sean capaces de realizar
cooperacin tcnica en temas
perinatales en su rea de
influencia.
En forma conjunta con los Puntos
Focales Materno Infantiles de las
Representaciones de la OPS en la
Regin se comenz una tarea de
relevamiento de las insttuciones
o grupos de profesionales
vinculados al rea materna y
perinatal.
El Centro Colaborador ser designado por la direccin del CLAP, y
deber contar con la aprobacin
del Comit Asesor. La concepcin
actual es que el CLAP se desempee como centro coordinador,
ubicado en Montevideo (Uruguay)
y que estos Centros Colaboradores acten en forma coordinada
con otros centros similares, con el
CLAP y con las representaciones
de la OPS en los pases. Estos
Centros cumplirn funciones de
cooperacin tcnica en su zona
de influencia, en el relevamiento
epidemiolgico, en la formacin
de recursos humanos, en la
ejecucin de intervenciones, en la
bsqueda de las mejores evidencias, en la difusin de las
mejores prcticas y en la realizacin de investigaciones clnicas. Asimismo, aportarn al
conjunto de investigaciones
aqullas que son prioridades
especficas de su propia rea.
Estos aportes originales pueden
provenir del mismo Centro
Colaborador u otros centros de su
propio pas.
Las funciones del Centro

Colaborador son:
Realizar investigaciones en el
rea materna y perinatal
Coordinar las investigaciones
colaborativas
Colaborar en el relevamiento
epidemiolgico de su pas y
pases vecinos
Efectuar cooperacin tcnica
en su rea
Formar recursos humanos en
metodologa de la investigacin y en medicina basada en
las evidencias
Consolidar e informar a organizaciones de usuarios
Interactuar con delegaciones
de la OPS
Realizar publicaciones:
artculos cientficos, boletines
regionales
Difundir las publicaciones de
relevancia en el rea materna y
perinatal
Las obligaciones del Centro
Colaborador son:
Deber elevar un informe
anual, que ser sometido a
consideracin del Comit
Asesor del CLAP
El Director de dicho centro
deber asistir a las reuniones
anuales de coordinacin junto
a los de otros Centros
Colaboradores
Deber participar en forma
contnua en por lo menos uno
de los proyectos colaborativos
Dictar como mnimo un curso
anual de medicina basada en
las evidencias
Se requiere la formacin
continua del personal y debern formar como mnimo un
becario cada cinco aos que
recibir un entrenamiento de
post-grado sobre metodologa
de la investigacin y/o epidemiologa, en alguna institucin
de reconocida excelencia
Requisitos del Centro
Colaborador
Para ser elegido como Centro
Colaborador del CLAP, el
centro deber contar con
facilidades profesionales y de
estructura que le permitan
desempear adecuadamente
sus funciones.
El requisito mnimo para ello
es:
Un profesional con formacin
en el rea materno-infantil
con experiencia en metodologa
Personal con experiencia en
manejo automatizado de
datos
Disponibilidad de secretara y
de medios de comunicacin;
acceso Internet y correo electrnico
Biblioteca mnima con posibilidad de lectura de CD-ROM
Los Centros Colaboradores
sern evaluados anualmente,
lo que determinar la
continuidad como tal.
Sern considerados para
integrar esta red los centros
colaboradores del programa
de Reproduccin Humana de
la OMS.
El CLAP actuar como
coordinador promoviendo el
intercambio permanente de
experiencias entre los Centros
para crear una verdadera red
de cooperacin en salud
materna y perinatologa.
38
PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD MATERNO PERINATAL

EN LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD CON PARTICIPACION DE LA
COMUNIDAD. (Proyecto DESAPER)
En junio de este ao, el Proyecto
DESAPER concluy la ejecucin
de su segunda fase. La actividad
de clausura se desarroll en
oportunidad de la ltima reunin
del Comit de Conduccin del
Proyecto, la cual tuvo lugar en la
ciudad de Santa Cruz, Bolivia.
En dicho evento, participaron
representantes de los equipos
locales y del gobierno de los
cuatro pases beneficiarios del
proyecto (Bolivia, Honduras,
Nicaragua y Per), del Centro
Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP),
de la Organizacin Panamericana
de la Salud, de la Divisin
Internacional de Desarrollo (DID),
de la Universidad de Calgary y de
la Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional (CIDA).
Durante la presentacin de los
informes de evaluacin, los
pases fueron coincidentes al
momento de expresar su deseo
para que el Proyecto DESAPER

continuara desarrollando sus
actividades, en especial cooperando en la diseminacin de
las experiencias positivas del
modelo a nivel nacional.
En respuesta a estas expresiones,
CIDA propuso al CLAP y al DID
trabajar en el desarrollo de una
nueva propuesta para una tercera
fase del Proyecto DESAPER. Esta
nueva propuesta fue presentada
a CIDA durante la ltima semana
de setiembre en Ottawa, Canad.
En lneas generales la propuesta
fue compartida por la Agencia,
sugiriendo pequeos cambios y
recomendaciones que fueron
incorporados a la propuesta
definitiva presentada nuevamente a CIDA pocos das despus.
Finalmente, en noviembre, la
propuesta para el desarrollo de la
nueva fase del Proyecto DESAPER
fue aprobada por CIDA y enviada
a la Oficina de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS)

en Washington. Una vez concludo el proceso de aprobacin, se
iniciar una ronda de consulta
con las Autoridades Nacionales
de los pases participantes del
Proyecto para acordar el cronograma de trabajo de esta
nueva fase y dar inicio a las
actividades previstas.
Durante 1999 en los 4 pases que
conforman el Proyecto DESAPER,
se harn tareas para el fortalecimiento del personal de los
pases para la difusin de los
resultados del Proyecto. En ese
sentido se dar formacin en
Medicina Basada en las
Evidencias (MBE) y en el desarrollo de Guas Clnicas basadas
en las evidencias. Con ello, se
pretende que los pases pueden
desarrollar sus propias guas de
forma independiente con un aval
cientfico. Asimismo que puedan
replicar este tipo de formacin en
profesionales y tcnicos de sus
pases.
El CLAP llama a concurso para una:

PASANTIA 1999
El CLAP ofrece una pasanta a tres profesionales interesados en adquirir experiencia en epidemiologa. La duracin de la pasanta es de seis
meses (mayo a noviembre) con permanencia en el CLAP de 4 horas diarias, de lunes a viernes. Para los candidatos que se trasladan
especialmente al Uruguay puede ser considerado un rgimen de 8 horas diarias . Los candidatos ganadores del concurso debern asegurar
su fuente de sustento en forma independiente ya que el CLAP no prev ninguna remuneracin ni viticos para la pasanta.
Contenido: La pasanta est organizada en base al seguimiento personalizado por los profesionales del CLAP como tutores de actividades
programadas. Los profesionales en formacin se preparan para realizar actividades de vigilancia epidemiolgica e investigaciones clnicas en
perinatologa. A lo largo de seis meses y con una dedicacin promedio de 20 horas semanales (total 500 horas), las actividades previstas son
las siguientes:
!Curso de Medicina Basada en las Evidencias (1 semana a tiempo completo 35 horas).
!Curso de Metodologa para la Investigacin Clnica Aleatorizada con nfasis en Perinatologa (1 semana a tiempo completo, 35 horas).
!Estudio de los fundamentos de la epidemiologa basado en el texto "Epidemiologa Aplicada a la Salud Reproductiva". WHO/HRP/EPID/96.1
(60 horas).
!Manejo de datos perinatales: instalacin y operacin del Sistema Informtico Perinatal (SIP), recepcin y anlisis de datos, organizacin y
mantenimiento de bases de datos consolidadas, redaccin de 40 informes sobre igual nmero de bancos de datos SIP recibidos.
Elementos bsicos del Sistema Informtico del Nio y del Sistema Informtico del Adolescente (120 horas).
!Formacin docente al participar en los "Talleres para el Uso del Sistema Informtico Perinatal" y como monitores en un curso de Medicina
Basada en las Evidencias (70 horas).
!Realizacin de una investigacin epidemiolgica con datos recogidos mediante el Sistema Informtico Perinatal, disponibles en el CLAP y
redaccin de un artculo cientfico (80 horas).
!Redaccin de un protocolo de investigacin clnica a realizar en el futuro (40 horas).
!Documentacin bibliogrfica automatizada: uso de programas locales y en Internet para la bsqueda bibliogrfica (Biblioteca Cochrane,
Medline, Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, Reference Manager ) (20 horas).
!Manejo de herramientas informticas y epidemiolgicas: procesadores de texto, planillas electrnicas, bases de datos, EPIINFO, correo
electrnico (40 horas).
La modalidad de tutora permite una gran intensidad de aprendizaje, reforzado por el hecho de esperar que los pasantes sean autosuficientes
en todas las tareas auxiliares como manejo informtico, bsquedas bibliogrficas, secretara, edicin y presentacin de trabajos.
Para obtener el certificado es necesario aprobar una prueba de suficiencia al finalizar el primer trimestre y una prueba al final de la pasanta.
Requisitos: haber terminado los cursos de formacin acadmica en alguna de las Ciencias de la Salud o en Informtica. En este ltimo
caso, se adaptarn los contenidos de la pasanta.
Presentar:
- carta manuscrita en la cual el candidato expone su circunstancia personal y el inters que tiene en la pasanta
- curriculum vitae resumido.
- lista de publicaciones de los ltimos 5 aos.
- copia de las dos publicaciones ms relevantes.
Enviar a: CLAP(OPS/OMS)
Coordinador Docente
Casilla de Correo 627
11000 Montevideo, URUGUAY
Plazo: 30 de abril de 1999
Notas: los candidatos pre-seleccionados podrn ser convocados para una entrevista de evaluacin tcnica.
39
CURSOS
MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS CON ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Taller sobre Medicina Basada en las Evidencias (MBE) adaptado del desarrollado por la Universidad de
McMaster, Canad.
Est dirigido a los profesionales de la salud vinculados preferentemente al rea clnica, para capacitarlos
en la resolucin de problemas asistenciales a travs de la lectura crtica de la bibliografa.
Duracin: 5 das
FECHA: 26-30 de abril/99
METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA, CON

ENFASIS EN PERINATOLOGIA
Dirigido especialmente a los profesionales de la salud vinculados al rea de la reproduccin humana.
Duracin: 5 das
FECHA: 10-14 de Mayo de 1999.
TALLER DE TRABAJO PARA LA PLANIFICACION Y DESARROLLO DE GUIAS

CLINICAS PERINATALES BASADAS EN LAS EVIDENCIAS
Para participar en este Taller es necesario haber recibido el Curso de Medicina Basada en las Evidencias.
Duracin: 5 das
FECHA: 26-30 de julio de 1999.
MEDICINA PERINATAL BASADA EN LA EVIDENCIA

Este Curso es la unin del Curso de Medicina basada en las Evidencia y del Taller de Trabajo para la
Planificacin y Desarrollo de Guas Clnicas Perinatales basadas en las Evidencias.
Duracin: 2 semanas
FECHA: 18-29 de octubre de 1999.
TALLER PARA EL USO DEL SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

El taller presenta los aspectos fundamentales del Sistema Informtico Perinatal (SIP) con nfasis en las
tareas prcticas del llenado de los formularios clnicos, la instalacin del programa de computacin, el
ingreso y verificacin de datos y obtencin de estadsticas de rutina y para investigacin.
FECHA: Ultimo viernes de cada mes.
PARA OBTENER INFORMACION MAS DETALLADA DE CURSO Y TALLERES CONSULTAR A LAS PAGINAS 20 Y 21
Dirigirse a:
Coordinador docente CLAP
Casilla de correo 627 - 11.000 Montevideo, Uruguay
Tel: 598 2 487 2929 - Fax: 598 2 487 2593
Email: Postmaster@clap.ops-oms.org
SALU
E
P
A
H
O
Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo
Humano (C.L.A.P.)
O
P
S
D
VI
MUN
Organizacin Panamericana
de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Centro Latinoamericano de Perinatologa

y Desarrollo Humano (CLAP)
Hospital de Clnicas, piso 16
11600 Montevideo, Uruguay
Direccin postal: Casilla de Correo 627
11000 Montevideo, Uruguay
Tel.: +598 2 4872929, Fax: +598 2 4872593
Email: postmaster@clap.ops-oms.org
www.clap.hc.edu.uy
40
SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE

Existe una loable iniciativa
mundial para disminuir el
sindrome de Muerte Sbita en
el lactante. Estas acciones
estn lideradas por Stephanie
Cowan (Coordinadora del Grupo
de Trabajo sobre Educacin del
Comit Especial de Estrategia
Global de Muerte Sbita
Infantil) y en Latinoamrica por
el Dr. Alejandro Jenik. Nos han
solicitado la difusin de sus
actividades y del documento
que acompaamos.
MUERTE SUBITA DEL
LACTANTE: COMO PROTEGER A
LOS NIOS DURANTE EL SUEO
El Sndrome de Muerte Sbita del
Lactante (SMSL), llamado tambin
Muerte en Cuna, es la causa ms
frecuente de mortalidad infantil
entre los 30 das y los 12 meses de
vida en los pases industrializados
(1). En los pases en vas de desarrollo, si bien puede considerarse
un problema menor de mortalidad
cuando se observa el trgico
aumento por otras causas, no deja
de ser una legtima preocupacin
de salud pblica y lgicamente una
seria perturbacin familiar.
Se lo define como la muerte de un
nio menor de 12 meses que es
inesperada por su historia y en la
cual los estudios postmortem no
demuestran una apropiada causa
de la misma. En la Argentina se
presenta en un 0.1% de los nios
(Estadsticas de mortalidad en
incidencia de SMSL en el ao
1995).
El SMSL tiene un predominio de
varones (61%) y su mayor
frecuencia es alrededor de los 3
meses (3) y (4).
FACTORES DE RIESGO
Hay una relacin inversa entre el
peso de nacimiento y el riesgo del
SMSL. Los nios vctimas del SMSL
tienen en promedio, un peso de
nacimiento menor de alrededor de
300 a 400 gramos cuando se los
compara con los controles. Por lo
general pesan menos que sus
hermanos anteriores y tambin
pesan menos que la prediccin del
mdico y la expectativa materna. Al
no encontrarse el peso de nacimiento por debajo del 3 percentilo
de la tabla de crecimiento, no se los
clasifica como bebes con retardo
del crecimiento intrauterino. El
crecimiento post-natal, sin embargo no est afectado en estos
bebes.(5) Muchos de los factores de
riesgo relacionados con la mortalidad neonatal se asocian tam-bin
a un riesgo aumentado de SMSL:
- inadecuado control durante
el embarazo
- madre adolescente
- intervalos intergensicos cortos
Estos factores triplican el riesgo del

SMSL en forma independiente del
peso de nacimiento (6).
Asimismo, algunos factores especficamente asociados al SMSL son
modificables.
Los ms importantes son:
- Posicin prona (boca abajo)
durante el sueo del beb (7)
- Exposicin pre y postnatal al
tabaco (8)
- Cabeza cubierta por la ropa
de cama. (9)
La modificacin de los mismos a
travs de intervenciones mdicas,
principalmente mediante
campaas de prevencin, ha dado
como resultado una abrupta
disminucin de la incidencia del
SMSL entre un 30 y un 80% en
distintos pases (7).
POSICION PRONA Y MAYOR
RIESGO DEL SMSL
1) Las evidencias
El anlisis de la literatura mdica publicada en los ltimos
aos muestra una fuerte asociacin entre la posicin prona
y la mayor incidencia del SMSL.
Los primeros estudios fueron
publicados a fines de la dcada del
80. Davis encontr una incidencia
extremadamente baja de muerte
sbita en Hong Kong (0.3/1.000)
atribuyendo la misma a la prc-tica
cultural de acostar los bebs en
decbito supino (boca arriba) (11).
Beal en 1986 estudi comunidades
con distintas incidencias del SMSL y

concluy que la misma era menor
en aqullas, donde por costumbre
los nios dorman boca arriba (12).
En Holanda la incidencia del SMSL
aument entre los aos 1972 y
1987 de 0.44/1.000 a 1.3/1000
luego de la publicacin en 1971
que recomendaba que los nios
deban colocarse en decbito
prono para dormir (13). Desde
entonces numerosos estudios
retrospectivos publicados en
diferentes pases demostraron un
incremento del riesgo del SMSL
asociado a la posicin prona para
dormir que oscila entre el 1.5 y el
14 (14,15).
La Academia Americana de
Pediatra realiz una evaluacin
crtica de todos los estudios publicados sobre la relacin entre la
posicin prona y el SMSL, utilizando criterios estrictos para seleccionar dichos trabajos (definicin apropiada del SMSL y de los
casos-control, porcentaje de
autopsia en ms del 98%, y nmero de datos suficientes para
calcular odds ratios con el 95% de
confianza). Las conclusiones de
dicho anlisis fueron: el riesgo de
muerte sbita era de 1.3 a 11.7
veces mayor si el nio dorma
usualmente en la posicin prona
(16). Cinco estudios publicados
recientemente durante 1997 en
distintos pases confirman las
anteriores observaciones mostrando una clara asociacin entre
posicin prona y mayor riesgo del
SMSL ( tabla 1)
Tabla nmero1: Riesgo del SMSL en Posicin Prona

PAISES
NUMERO
DE CASOS
ODDS
RATIO
232
201
244
59
195
19.52
6.96
13.9
11.7
9.0
Nueva Zelandia (17)

Escocia (18)
Pases Nrdicos (19)
Alemania(20)
Inglaterra (9)
Se han propuesto diversas hip-
tesis relacionadas con la posicin

prona y la mayor incidencia del
SMSL. Estas incluyen: sofocacin
accidental, obstruccin orofarngea debido a la obstruccin nasal,
retroproyeccin del maxilar inferior, resistencia aumentada de la va
area, reinspiracin de
CO 2
exhalado y compromiso del flujo
sanguneo cerebral durante la
hiperextensin de la cabeza.
Durante el sueo, los bebes en
posicin prona tienen menor cantidades de despertares que aquellos que duermen boca arriba. La
posicin prona minimiza la prdi-
da de calor del nio, pudindose

comprometer el balance trmico
del mismo, especialmente si est
sobreabrigado, si duerme en
colchn blando o si la temperatura
del ambiente es elevada. Se sabe
que la hipertermia aumenta el
riesgo de apneas, tanto en el
prematuro como en el lactante. Las
infecciones respiratorias leves
(muchos nios con SMSL las
presentan) tambin pueden aumentar la temperatura corporal del
nio, la cual es ms difcil de
disminuir si el nio est dormido
sobreabrigado y en decbito prono
(21).
41
2) Las Campaas de Prevencin

Los pases desarrollados comenzaron a principios de la dcada del 90
a realizar Campaas de Prevencin
para disminuir el riesgo del SMSL.
La Academia Americana de Pediatra public la recomendacin en
Junio de 1992 (16) y la reconfirm
en los aos 1994 y 1996 ( 22 ) (23).
La tabla 2 muestra como, luego de
las campaas de prevencin recomendando la posicin boca arriba
para dormir, disminuye paralelamente la incidencia del SMSL.
Cabe mencionar que todava no se

han observado cambios importantes en los otros factores de riesgo que destaca la recomendacin
como por ejemplo cigarrillo y el
amamantamiento.
Luego de las campaas de prevencin se observ que el no cumplimiento de las mismas se asociaba
en forma significativa con madres
adolescentes, solteras, con bajo nivel educativo, sin control prenatal,
fumadoras y que no amamantaban
a sus hijos.
TABLA N 2:
PORCENTAJE DE POSICIN PRONA E INCIDENCIA DE SMSL
EN DISTINTOS PAISES.
PAISES
AO
% PRONA
CASOS DE
SMSL/1000
Holanda
1987
1990
1992
62.25
14.35
7.82
1.04 (1986)
0.56 (1990)
0.44 (1991)
Avon, Inglaterra
1987-89
1990-91
1992
58
28
3
3.50
1.70
0.27
Nueva Zelandia
1987-88
1990
1991
1991-93
43.3
20.5
10.0
3.0
4.3
2.9
2.5
2.0
Estados Unidos
1988
1996
>70 %
24 %
1.4
0.74
3) Las evidencias de que la

posicin supina es segura
para los nios.
minucin de la mortalidad
postneonatal fue del 39 % en 17
pases desarrollados. (25)
La aspiracin de alimentos no es un
problema en los pases asiticos
donde tradicionalmente los bebes
son acostados boca arriba para
dormir, tampoco se registr un
aumento de las muertes por
aspiracin en los bebes en
Inglaterra, donde luego del cambio
de posicin, el 97 % duerme en
posicin supina . Un estudio ingls
sobre 9.777 lactantes, muestra que
los bebes que dorman boca arriba,
no tenan mayor incidencia de
vmitos ni de ninguna otra
patologa, observndose que los
bebes en posicin prona dorman
mayor cantidad de horas sin
despertarse (24).
Datos obtenidos en los registros
mdicos ingleses y noruegos
muestran que la incidencia de los
Eventos de Amenaza de la Vida
(ALTE) durante los 12 primeros
meses de edad han disminuido
luego de la recomendacin de que
los bebes
deben dormir boca
arriba.(23)
Por otra parte, los pases que
realizaron Campaas de Prevencin, no slo vieron disminuir la
incidencia del SMSL de manera
notable, sino que tambin se
produjo una disminucin en la
mortalidad postneonatal. Durante
los aos 1987 - 1993, la disminucin del SMSL fue 53 % y la dis-
4) E v i d e n c i a s d e q u e l a
posicin en decbito lateral
para dormir no es tan segura como la posicin boca
arriba.
Los estudios indican que la

posicin en decbito lateral es
menos segura que la posicin en
boca arriba, pero mucho ms
segura que la posicin boca abajo.
Esto se debe a que los bebes
acostados en decbito lateral
tienen muchas ms oportunidades
de rotar espontneamente hacia la
posicin prona. Por esta razn la
Academia Americana de Pediatra
cambi la recomendacin con
respecto a la posicin de costado,
sugiriendo solamente que los nios
duerman boca arriba.(23)
EXPOSICIN AL TABACO.
Madre fumadora: Veintisiete
estudios muestran una clara
asociacin entre el cigarrillo
materno y el riesgo aumentado del
SMSL. El riesgo de SMSL es 3 veces
mayor si la madre fuma. El mismo
es proporcional a la cantidad de
cigarrillos e independiente de otros
factores como el peso de nacimiento del bebe o el nivel socioeconmico.(26)
Padre fumador: El mismo aumenta
el riesgo para el futuro bebe, de
manera adicional e independiente

al de la madre fumadora.(27)
Asimismo, los nios con exposicin
postnatal al cigarrillo tienen un
riesgo ms elevado de SMSL(28).
Los ltimos estudios nos indican
que el SMSL poda reducirse en ms
del 30% si los padres no fumaran
(26). Los nios de madres fumadoras presentan frente a la hipoxia,
menor cantidad de despertares en
forma significativa, con respecto a
los hijos de madres no fumadoras
(29). Tambin presentan mayor
frecuencia y duracin de apneas
obstructivas, riesgo que se incrementa an ms si ambos padres
fuman.(30)
CABEZA CUBIERTA POR LA
ROPA DE CAMA
Varios estudios muestran que una
proporcin importante de los nios
que fallecen por el SMSL fueron
hallados con su cara obstruda por la ropa de cama. Un estudio
Ingls muestra que el 19 % de los
nios con el SMSL se encontraron
con la cabeza cubierta por las
sbanas y/o frazadas . En ste
estudio los nios dorman mayormente en decbito supino ( 9). Un
estudio realizado en Escocia
muestra que los nios fallecidos
por el SMSL se deslizaron por
debajo de sus sbanas y/o frazadas,
2 veces y media ms que los controles. Recientemente un trabajo
publicado en los Estados Unidos
muestra que el 29 % de los nios
fallecidos por el SMSL fueron
encontrados con la cara y/o cabeza
cubiertas (31).
Estudios fisiolgicos muestran que
la obtruccin de la cara por un
colchn blando pueden obstruir
completamente la va area
produciendo una sofocacin
accidental por reinhalacin del
anhidrido carbnico exhalado.
IMPLEMENTACION PRACTICA
PARA DISMINUIR LOS FACTORES
DE RIESGO
En qu posicin deben ser
colocados para dormir los
recin nacidos de trmino
durante su estada en la
maternidad pregunta?
La experiencia en varios pases ha
demostrado que las madres
habitualmente colocan en sus
casas a los bebes para dormir en la
misma posicin que se utiliza en el
hospital. Por lo tanto se sugiere
que los mdicos, enfermeras y
puericultoras recomienden la
posicin supina mientras el bebe
est en la maternidad.
Si los
padres manifiestan temores de
posibles aspiraciones de leche
durante el perodo neonatal
inmediato se puede sugerir la
posicin de decbito lateral,
explicndoles que el brazo que
queda contra el colchn debe ser
colocado en ngulo recto con el
42
cuerpo y la espalda apoyada contra

uno de los laterales de la cuna para
evitar que se den vuelta hacia el
decbito prono.
Cmo debe ser el colchn
donde duerme el bebe?
El mdico debe asegurarse que el
bebe duerma sobre un colchn
firme u otra superficie firme. Se
deben desaconsejar las almohadas,
mantas mullidas o plumones
debajo del bebe debido a que los
colchones con superficies muy
blandas son particularmente riesgosas cuando el bebe duerme en
posicin prona. Es importante que
cuando se acueste al bebe en la
cuna sus brazos queden por fuera
de la ropa de cama que cubre al
mismo y que los pies contacten con
el borde de la cuna o moiss para
que de esta manera el bebe no
pueda desplazarse por debajo de la
sbana o frazada, debido a que un
nmero muy significativo de nios
fallecidos por el SMSL fueron encontrados con la cabeza totalmente
cubierta por la ropa de cama (9) y
(31).
Qu efecto tiene el colecho y
la cohabitacin?
Si bien el colecho es un factor de
riesgo para el SMSL, especialmente si la madre fuma, la situacin
en la cual ella comparte su cama
con el bebe por un corto tiempo
para amamantarlo o para brindarle
cario no entraa riesgo alguno,
excepto de que luego la madre se
duerma (35).
Se sugiere que los bebes duerman
en la misma habitacin de los
padres durante los primeros meses
de vida debido a que varios estudios
muestran que la cohabitacin
disminuye el riesgo del SMSL.
R.K.R. Scragg de la Universidad de
Auckland en Nueva Zelandia
comprob que el lactante que
duerme en posicin supina y en una
habitacin con un adulto tiene 17
veces menos posibilidades de

experimentar el SMSL (36).
Hay alguna relacin entre
el uso del chupete y el SMSL?
Los resultados en diversos pases
muestran controversias.Los estudios en Nueva Zelandia e Inglaterra
muestran que el chupete tendra
cierto efecto protector sobre el
SMSL. El estudio ingls muestra
que los nios controles usaban
chupete por la noche en un 52.8 %
mientras los bebes que fallecieron
por el SMSL usaron chupete la
noche de la tragedia solamente en
un 39.8 % (0.59; 0.42 a 0.84) (9). El
estudio realizado en los pases
escandinavos durante los aos
1992 y 1995 nos indica que el
chupete fue un factor de proteccin
para el SMSL solamente en
Dinamarca, pero no se pudieron
comprobar los mismos efectos
beneficiosos en Noruega ni en
Suecia (37)
Un reciente estudio brasileo
realizado por la Universidad de
Pelotas, informa que el uso del
chupete es ms frecuente en las
madres que no amamantan a sus
bebes (OR 2.5 (95% intervalo de
confianza, 1.40 a 4.01) (38). Los
autores sugieren que el chupete
contribuy a un destete precoz en
aquellas madres en las cuales la
lactancia era un displacer, pero no
afect a aquellas madres que
sentan placer en amamantar a sus
bebes. De acuerdo a todo lo mencionado anteriormente no se deber
a en principio desalentar el uso del
chupete luego de que la lactancia
natural este bien instalada, mientras nuevos estudios nos aclaren
ms aspectos sobre este fascinante
tema.
Qu temperatura deber tener
la habitacin donde duerme el
bebe?
Muchos nios, vctimas del SMSL,
fueron hallados excesivamente abrigados y con temperaturas rectales superiores a los 38 grados (39).
La posicin prona minimiza la
prdida de calor . La habitacin
donde duerme el nio no debe
tener una temperatura elevada
(aproximadamente 18 - 20 grados).
Tampoco es aconsejable que el
nio duerma sobreabrigado.
Ambas situaciones pueden contribuir a elevar la temperatura corporal del nio, lo cual interacta
adversamente con otros factores en
especial la posicin prona y la
infeccin (40).
El nio sobreabrigado mientras
duerme produce hipoventilacin y
aumenta la incidencia de apneas
(41)
Cul es la mejor posicin
para dormir de los bebes
prematuros previamente al
alta y luego en su casa?
En prematuros estables y que han
superado diversos trastornos no
hay evidencias que se deba adoptar
una conducta diferente a la de los
recin nacidos de trmino (16). Es
diferente cuando el prematuro est
cursando una enfermedad respiratoria aguda o si presenta apneas,
donde en ambas situaciones la
experiencia clnica y los estudios
publicados nos muestran un
beneficio del decbito ventral para
stos pacientes.
Cmo tiene que dormir un
lactante con reflujo gastrointestinal patolgico?
Los estudios demuestran que la
posicin en decbito lateral
izquierdo constituye una alternativa
adecuada a la posicin prona para
el manejo postural de los nios con
reflujo gastroesofgico patolgico.
Se demostr que el ndice de reflujo
y la duracin del mismo no presentaban diferencias, cuando se compararon estas variables en posicin
prona y el decbito lateral izquierdo
(42).
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Dr. Alejandro Jenik.
Villate 909. Olivos CP: 1636
Provincia de Buenos Aires
Argentina
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Ms Stephanie Cowan
117 Clayd Road
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44
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* Ver Definiciones pag. 18 y 19

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Salud Perinatal - CLAP - N17

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2) Estn especificados los

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implementacin y anlisis para

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II- CUALES FUERON

clculo se le adjudica un peso

* Ver Definiciones pag. 18 y 19

en el estudio, mayor ser la