In this case study, a PE-based program involving imaginal exposure

augmented by VR was effective for the treatment of PTSD. There was a

large pretreatment to posttreatment reduction of symptoms as evaluated by
the CAPS, posttraumatic stress symptoms, and Posttraumatic Cognitions
Inventory (PTCI; avoidance, reexperiencing, arousal, and cognitions). These
gains held at 6-month follow-up. There was also a reduction in general
psychopathology as measured by the BSI and BDI. Although the level of
depression at pretest measured by the BDI was not clinically significant, the
SCID revealed a pretreatment diagnosis of major depression disorder. At the
end of the treatment, as well as at 6 month follow up assessment, the client
no longer met criteria for this disorder nor for another disorder identified at
pretest, OCD. Although case studies are inconclusive by nature, the strong
impression of the therapists was that VR accelerated the effect of imaginal
exposure, reducing the need to repeat sessions. In this case, two difficult
traumatic events (childhood physical abuse and the bulldozer attack)
needed an unusually small number of imaginal exposure sessions while in
VR to result in a large decrease in the number of intrusive thoughts and
images and a large reduction in the impact of PTSD symptoms on the
patient. Other VR therapy worlds for treating PTSD have made use of
imaginal exposure while the patient was in a virtual world. Yet in a VR
exposure therapy software depiction of the attacks, there were no
pedestrians, and no police cars, fire trucks, or ambulances were visible in
the virtual world. In short, VR was used to provide a context, and imaginal
exposure was used by the patients while they were in VR. However, WTC
World shows simulations of the terrorist attack in a sequence of increasingly
realistic depictions. Level 1 shows a blue sky before the attack, and no
planes are visible. At level 2, a plane flies by but does not attack. At level 3,
a plane hits WTC building but does not explode, and no sound effects are
heard. At level 4, a plane hits WTC building with animated explosion but no
sound effects. At level 5, a plane hits WTC building with animated explosion
and corresponding sound effects; the audio and visual effects become
progressively severe up to level 12. Unlike the abovementioned clinical VR
therapy worlds for PTSD, in the present use, Bus World did not show any
terrorist attack. No suicide bomber blew up the virtual bus, no bulldozers
were visible in VR, no cars were crushed, no bus was lifted over onto its
side, no sounds of metal bending were heard, no blood or broken glass was
visible, no gasoline leaked onto the sidewalk, no people (avatars) were
visible, and nobody screamed in Bus World as used by this client. These
details were all left up to the client to self-generate from memory, using
imaginal exposure based on his own idiosyncratic experience=eyewitness
perspective of what happened during the terrorist bulldozer attack. The
approach used in the current study was a hybrid between previous uses of
VR exposure (involving simulations of the terrorist attacks) and previous
uses of conventional imaginal exposure with no VR. VR with imaginal
exposure combines the increased emotional engagement of VR with the
high flexibility of imaginal exposure. For example, to our knowledge, the
present study is the first attempt to use imaginal exposure with VR for a

traumatic event that is, to a casual observer, completely unrelated to the

content of the virtual world. The patient had the illusion of being in Bus
World as he repeatedly described his childhood physical abuse to his
therapist using imaginal exposure. Bus World triggered not only his
memories of the bulldozer attack but also his memories of childhood abuse,
which were associated with the his more recent memories for the terrorist
bulldozer attack on his bus. In this clients case, being in Bus World helped
him access his memories of his childhood abuse. The memories of the bus
attack and the memories of childhood abuse may have been in the same
fear structure in memory (a mental program for escaping danger ). We
speculate that one reason patients with multiple traumas are so avoidant of
the most recent trauma is because the recent trauma memory is a doorway
to other painful memories from previous traumas. In the current study, VR
was used by the therapist to help keep the client emotionally engaged
during therapy. For example, in one instance when the therapist felt the
patient had disengaged, the therapist increased the level of VR (i.e., had a
public bus pull up to the Israeli bus stop), leading to an increase in the
patients emotional engagement. Most people who experience a traumatic
event show high PTSD symptoms initially but show spontaneous symptom
reduction with no therapy and do not end up with chronic PTSD. In one of
the few studies on the topic, Rothbaum et al. showed that starting 4 weeks
after the traumatic event, PTSD patients showed little or no spontaneous
improvement without therapy. Thus, it is unlikely that the patients progress
in the current case study is due to spontaneous improvement. Other
patients from the same bulldozer terrorist attack in Jerusalem who
developed PTSD were treated by the same therapist as in the present study,
using PE without VR. Those receiving PE with no VR also showed a
significant reduction in symptoms. However, with conventional PE, the
imaginal exposure took longer, with at least six imaginal exposure sessions.
Whether VR improves outcomes or increases the speed at which exposure
takes effect, or whether patients progress just as far and quickly with Foas
PE with no VR, are important topics for future research using randomized
controlled trials. The contribution (if any) of VR to outcome is an important
research topic. Difede et al. included five patients who had failed to respond
to PE with no VR. All five of these patients subsequently showed at least
25% to 50% or more reductions in PTSD symptoms after completing CBT
with imaginal exposure augmented by immersive VR. Future research is
needed on whether refractory patients who fail to respond to conventional
therapy can still benefit from VR exposure therapy. This report involves a
case study, and the substantial limitations of this methodology are well
known. Although case studies are a good vehicle for presenting innovative
techniques, evidence for effectiveness requires converging results from
larger, more generalizable, carefully controlled studies. Although CBT
involving exposure is the most empirically supported intervention for PTSD,4
most people who have PTSD never seek treatment, and most people with
PTSD who seek treatment never receive CBT involving exposure (e.g., PE).
Although large-scale efforts to increase dissemination are under way, CBT

with exposure is not widely used by clinicians in the community who treat
patients with PTSD. VR has potential to increase the proportion of patient
with PTSD willing to seek treatment. Researchers speculate that VR
(especially VR with D-cycloserine fear extinction learning enhancer) may
reduce the number of therapy sessions patients need to complete
treatment. Surveys show that people with PTSD and other anxiety disorders
report being unusually receptive to seeking therapy that involves VR. The
present results showed for the first time that a modified PE protocol using
VR to facilitate the imaginal exposure was effective for treating PTSD
stemming from a terrorist attack in Israel. VR helped the patient remember
and habituate to his memory of the traumatic event and helped him stop
avoiding his memory. Although preliminary, these results suggest that this
topic is worthy of further research.

En este estudio de caso, un programa basado en PE que supongan

exposicin imaginal aumentada por VR fue eficaz para el tratamiento del
trastorno de estrs postraumtico. Haba un gran tratamiento previo a la
reduccin de post-tratamiento de los sntomas, evaluada por el CAPS,
sntomas de estrs postraumtico y de inventario postraumtico
cogniciones (PTCI; evitacin, reexperimentacin, la excitacin y
cogniciones). Estas ganancias realizaron a los 6 meses de
seguimiento. Hubo tambin una reduccin en la psicopatologa general,
medida por la BSI y BDI. Aunque el nivel de depresin en el pretest medido
por el BDI no fue clnicamente significativa, la SCID revel un diagnstico
pre-tratamiento del trastorno de depresin mayor. Al final del tratamiento,
as como a los 6 meses de seguimiento de evaluacin, el cliente ya no
cumpla los criterios para este trastorno ni por otro trastorno identificado al
pretest, OCD.Aunque los estudios de casos no son concluyentes por la
naturaleza, la fuerte impresin de los terapeutas era que VR aceler el
efecto de la exposicin imaginal, reduciendo la necesidad de repetir las
sesiones. En este caso, dos acontecimientos traumticos difciles (abuso
fsico en la infancia y el ataque bulldozer) necesitan una inusualmente
pequeo nmero de sesiones de exposicin imaginal, mientras que en la
realidad virtual para dar lugar a una gran disminucin en el nmero de
pensamientos intrusivos y las imgenes y una gran reduccin en el impacto
de los sntomas de TEPT en el paciente. Otros mundos terapia de realidad
virtual para el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico han hecho
uso de la exposicin imaginal mientras el paciente estaba en un mundo
virtual. Sin embargo, en un programa de terapia de exposicin VR
representacin de los ataques, no haba peatones, y no hay coches de
polica, camiones de bomberos, ambulancias o eran visibles en el mundo
virtual. En resumen, la RV se utiliza para proporcionar un contexto, y la
exposicin imaginal fue utilizado por los pacientes mientras estaban en

VR. Sin embargo, WTC Mundial muestra simulaciones del ataque terrorista
en una secuencia de representaciones cada vez ms realistas. Nivel 1
muestra un cielo azul antes del ataque, y no hay aviones son visibles. En el
nivel 2, un avin vuela, pero no ataca. En el nivel 3, un avin golpea edificio
WTC pero no explota, y no hay efectos de sonido se escuchan. En el nivel 4,
un avin golpea edificio WTC con la explosin de animacin, pero no hay
efectos de sonido. En el nivel 5, un avin golpea edificio WTC con la
explosin de animacin y efectos de sonido correspondientes; el audio y
efectos visuales se vuelven progresivamente severa hasta el nivel 12. A
diferencia de los anteriormente mencionados mundos clnicos de terapia de
realidad virtual para el trastorno de estrs postraumtico, en el uso actual,
Bus World no mostr ningn ataque terrorista. No atacante suicida hizo
estallar el autobs virtual, no hay topadoras fueron visibles en la realidad
virtual, no hay coches fueron aplastados, no hay autobs fue levantada
sobre sobre su lado, no hay sonidos de metal de flexin se escucharon, no
hay sangre o cristales rotos era visible, no hay gasolina filtr en la acera,
hay gente (avatares) eran visibles, y nadie grit en autobs Mundial y
usadas por este cliente. Estos detalles fueron dejados hasta el cliente a la
libre generan desde la memoria, uso de exposicin imaginal basado en su
experiencia propia idiosincrasia = testigo perspectiva de lo que sucedi
durante el ataque terrorista bulldozer. El enfoque utilizado en este estudio
fue un hbrido entre los usos anteriores de la exposicin VR (que implican
simulaciones de los ataques terroristas) y los usos anteriores de la
exposicin imaginal convencional sin VR. VR con la exposicin imaginal
combina el mayor compromiso emocional de VR con la alta flexibilidad de la
exposicin imaginal. Por ejemplo, a nuestro entender, el presente estudio es
el primer intento de utilizar la exposicin imaginal con VR para un evento
traumtico que es, a un observador casual, nada que ver con el contenido
del mundo virtual. El paciente tena la ilusin de estar en autobs Mundial
como l describi en varias ocasiones su abuso fsico infantil a su terapeuta
mediante la exposicin imaginal. Bus World provoc no slo sus recuerdos
del ataque bulldozer, sino tambin a sus recuerdos de abuso infantil, que se
asocia con los recuerdos ms recientes para el ataque terrorista bulldozer
en su autobs. En este caso client s, estando en autobs Mundial
ayud a acceder a sus recuerdos de su abuso infantil. Los recuerdos del
ataque contra el autobs y los recuerdos de abuso infantil pueden haber
estado en la misma ~a ~fear structure en la memoria (un
programa mental, para escapar de peligro). Especulamos que los pacientes
una de las razones con mltiples traumas son tan evitacin del trauma ms
reciente se debe a la memoria el trauma reciente es una puerta a otros
dolorosos recuerdos de traumas anteriores. En el estudio actual, VR fue
utilizada por el terapeuta para ayudar a mantener el cliente involucrado
emocionalmente durante el tratamiento.Por ejemplo, en un caso, cuando el
terapeuta siente el paciente haba desenganchado, el terapeuta se
increment el nivel de realidad virtual (es decir, tena tire un autobs
pblico hasta la parada de autobs israel), lo que lleva a un aumento en el
patient compromiso emocional s . La mayora de las personas que

experimentan un evento traumtico muestran sntomas de PTSD alta al

principio, pero muestran la reduccin de sntomas espontnea sin
tratamiento y no terminan con TEPT crnico. En uno de los pocos estudios
sobre el tema, Rothbaum et al.mostraron que a partir de 4 semanas
despus del evento traumtico, los pacientes con TEPT mostraron poca o
ninguna mejora espontnea sin tratamiento. Por lo tanto, es poco probable
que el progreso de la s patient en el estudio de caso actual se debe a
la mejora espontnea. Otros pacientes de la misma bulldozer ataque
terrorista en Jerusaln que desarrollaron TEPT fueron tratados por el mismo
terapeuta como en el presente estudio, el uso de PE sin VR. Los que
recibieron PE sin VR tambin mostraron una reduccin significativa en los
sntomas.Sin embargo, con PE convencional, la exposicin imaginal tom
ms tiempo, con al menos seis sesiones de exposicin imaginal. Ya sea VR
mejora los resultados o aumenta la velocidad a la que la exposicin tiene
efecto, o si los pacientes progresan tan lejos y rpidamente con PE s
FOAA sin VR, son temas importantes para la investigacin futura mediante
ensayos controlados aleatorios. La contribucin (si existe) de VR a
resultados es un tema de investigacin importante. Difede et al. incluidos
cinco pacientes que no haban respondido a PE sin VR.Los cinco de estos
pacientes posteriormente mostraron al menos un 25% a un 50% o ms
reducciones en los sntomas de TEPT despus de completar la TCC con la
exposicin imaginal aumentada por VR inmersiva. Se necesitan
investigaciones futuras sobre si los pacientes refractarios que no responden
a la terapia convencional todava pueden beneficiarse de la terapia de
exposicin VR. Este informe incluye un estudio de caso, y las importantes
limitaciones de esta metodologa son bien conocidos. Aunque los estudios
de caso son un buen vehculo para la presentacin de tcnicas innovadoras,
la evidencia de la eficacia exige resultados convergentes de los estudios
ms grandes y generalizables, cuidadosamente controladas. Aunque la TCC
que supongan exposicin es la intervencin ms apoyo emprico para el
TEPT, 4 la mayora de las personas que tienen PTSD no buscar tratamiento,
y la mayora de las personas con trastorno de estrs postraumtico que
buscan tratamiento nunca reciben TCC exposicin que implica (por ejemplo,
PE). Aunque los esfuerzos a gran escala para aumentar la difusin estn en
marcha, la TCC con la exposicin no es muy utilizado por los mdicos de la
comunidad que tratan a pacientes con trastorno de estrs
postraumtico. VR tiene el potencial de aumentar la proporcin de pacientes
con TEPT dispuestos a buscar tratamiento. Los investigadores especulan
que VR (especialmente VR de miedo extincin promotor de aprendizaje-D
cicloserina) puede reducir el nmero de sesiones de terapia de los pacientes
necesitan para completar el tratamiento. Las encuestas muestran que las
personas con trastorno de estrs postraumtico y otros trastornos de
ansiedad informan siendo inusualmente receptiva a la bsqueda de la
terapia que implica VR. Los presentes resultados demostraron por primera
vez que un protocolo PE modificado usando VR para facilitar la exposicin
imaginal fue eficaz para el tratamiento de trastorno de estrs postraumtico
derivada de un ataque terrorista en Israel. VR ayud a que el paciente

recuerde y habituarse a su memoria del evento traumtico y lo ayud a

dejar de evitar su memoria. Aunque preliminar, estos resultados sugieren
que este tema merece una mayor investigacin.