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Captulo Seis
Procedimientos quirrgicos
Procedimientos quirrgicos para el tratamiento de
defectos cardacos congnitos y adquiridos
Los procedimientos quirrgicos u operaciones cardiovasculares pueden tener una o
varias metas. Los procedimientos de correccin anatmica se requieren para hacer
normales las estructuras del corazn. Los procedimientos de correccin fisiolgica
se requieren para separar y/o re-dirigir la circulacin de sangre azul y la roja. Estos procedimientos correctivos van desde los relativamente simples, tales como cerrar o parchar un orificio o amarrar un vaso sanguneo, hasta los complejos, tales como intercambio de arterias o redirigir flujos sanguneos. La mayora de las operaciones correctivas requieren del uso de la mquina corazn-pulmn, una bomba de circulacin
cardiopulmonar. Algunos procedimientos quirrgicos correctivos ofrecen la correccin
total de la fisiologa normal del corazn. Otros ofrecen una fisiologa alternativa del
corazn y una paliacin permanente, tal como el procedimiento Fontan.
Se requiere de procedimientos paliativos para mejorar, pero sin corregir, el funcionamiento cardaco anormal. Las operaciones paliativas se realizan para mejorar
la funcin cardaca en nios demasiado pequeos para una ciruga correctiva. La
meta es disminuir la cianosis, controlar insuficiencia cardaca o preparar la circulacin
para una reparacin posterior.
Pocas son las operaciones cardacas que son completamente correctivas; normalmente se requiere de un seguimiento de por vida. La mayora de las cirugas pueden
restaurar el corazn y las vlvulas a un rendimiento casi normal, as extendiendo la
duracin de su vida.
Para las cirugas cardiovasculares se requiere abrir el pecho bajo anestesia general.
El acceso se har por medio de una incisin en la mitad del pecho conocida como
esternotoma mediana o por un costado del pecho, conocida como toracotoma
lateral. La ciruga cardaca con invasin mnima, con la cual se utiliza una pequea
incisin, est ganando popularidad y los doctores tienen esperanzas que pronto
pueda utilizarse ciruga endoscpica para ciertos defectos cardacos. La ciruga
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endoscpica utiliza un tubo de visualizacin para examinar y tratar estructuras internas sin necesidad de una apertura quirrgica del cuerpo.
A continuacin se describen algunas de las operaciones del corazn ms conocidas
para una referencia rpida. (Consulte el captulo sobre Defectos Congnitos del
Corazn para mayor informacin sobre los procedimientos quirrgicos recomendados para un defecto en especfico).
Intercambio arterial
El Intercambio arterial es la operacin de correccin anatmica preferida tanto para
las formas simples como complejas de Transposicin de los Grandes Vasos, ya que
restaura la estructura y el funcionamiento del corazn a un estado normal. La aorta
y la arteria pulmonar son separadas de sus orgenes transpuestos y se vuelven a
conectar de manera tal que reciban la sangre correcta del ventrculo correcto. Esto
es, despus de la reparacin, el ventrculo izquierdo dirige la sangre hacia la aorta y
el ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar. El intercambio arterial requiere una
transferencia separada de las arterias coronarias de la base artica original en el lado
derecho al nuevo sitio de la raz artica en el lado izquierdo, el tronco pulmonar
anterior.
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Procedimiento Blalock-Hanlon
(Creacin de un defecto del septo interauricular)
Esta es una operacin a corazn cerrado cuyo fin es mejorar la coloracin ciantica en ciertas condiciones, tales como la transposicin o la atresia tricspide. Aunque
normalmente lo deseable es una separacin completa de la circulacin azul y la roja,
tanto en la transposicin como en varias otras anomalas las dos circulaciones
debern mezclarse dentro del corazn para que el nio pueda estar bien. Una manera eficiente para lograr dicha mezcla de circulaciones es un orificio en el septo
interauricular. La reparacin anatmica o fisiolgica ser realizada eventualmente.
Anastomosis postoperatoria de la
arteria subclavia a la arteria pulmonar (Fstula Blalock-Taussig)
para Tetraloga de Fallot
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Operacin Damus-Kaye-Stansel
Este procedimiento normalmente complementa otros procedimientos correctivos.
Originalmente fue creado junto con el procedimiento Rastelli para corregir la
Transposicin de los Grandes Vasos con VSD sin intercambiarlos. Ahora frecuentemente se emplea como parte de la operacin de Fontan en las reparaciones de ventrculo nico para salvar obstrucciones del flujo sanguneo artico. Consiste en
conectar el tronco pulmonar y la aorta ascendiente, y en separar las ramas de la
arteria pulmonar. As, la aorta recibe flujo por la vlvula artica y la pulmonar.
Anastomosis postoperatoria de la arteria
pulmonar principal con la aorta ascendiente
(de extremo a un lado) con cierre con parte
de orificio artico (operacin Damus-KayeStansel) e interposicin de conducto del
ventrculo derecho hasta la arteria
pulmonar distante (reparacin Rastelli) para:
Transposicin de los Grandes Vasos con
estenosis artica valvular y supravalvular.
Imagen postoperatoria de Cierre con parche
de defecto del septo ventricular.
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Operaciones de Fontan
Existen muchas versiones de este procedimiento de correccin fisiolgica, y continan actualizndose. La operacin de Fontan se reserva para anormalidades
cardacas complejas que no pueden someterse a una reparacin bi-ventricular.
Dichos corazones se agrupan como uni-ventriculares, lo que significa que existe solo
un ventrculo funcional, el cual deber impulsar la sangre oxigenada hacia el cuerpo.
La circulacin azul y la roja se separan quirrgicamente por una separacin auricular, y el lado azul la vena cava superior y la vena cava inferior se conectan directamente a la arteria pulmonar sin vlvula alguna. El lado azul no tendr una bomba,
pero la circulacin es efectiva mientras la presin en los pulmones sea baja. Esta
operacin elimina la cianosis y permite que el paciente realice actividades fsicas
razonables.
Imagen postoperatoria de anastomosis de la
aurcula derecha a la arteria pulmonar, con
bafle auricular y ligadura de la arteria
pulmonar prxima (reparacin Fontan) para:
Ventrculo nico (izquierdo de doble entrada);
Inversin Ventricular; Transposicin de los
Grandes Vasos; Cmara Ventricular Derecha
Rudimentaria Subartica; Defecto del Septo
Ventricular (foramen de salida); Defecto del
Septo Auricular; Arco Artico Derecho.
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Operacin de Kawashima
Esta reparacin de tnel intraventricular se utiliza para correccin anatmica del ventrculo derecho con doble salida, en donde la aorta y la arteria pulmonar se originan
en el ventrculo derecho, y la nica salida del ventrculo izquierdo es el defecto en el
septo ventricular. Se deja abierto el defecto del septo ventricular, y en ocasiones
hasta se agranda para que sirva como boca de entrada al tnel que va desde el ventrculo izquierdo, pasa por el ventrculo derecho y lleva hasta la aorta. Este tnel se
crea de tal manera que separa el ventrculo izquierdo de la aorta y el flujo del ventrculo derecho hasta la arteria pulmonar. Esta operacin evita el uso de un conducto pulmonar extracardaco.
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Procedimiento Mustard
Este procedimiento tambin es conocido como Intercambio Venoso, y se utiliza para
la correccin fisiolgica o funcional de la transposicin de los grandes vasos (transposicin d). El procedimiento Mustard, al igual que otro similar conocido como
operacin de Senning, deja los orgenes transpuestos de la aorta y la arteria pulmonar sin cambiarlos, y en su lugar, intercambia los flujos sanguneos que entran a las
aurculas. As, finalmente la aorta recibe la sangre roja, rica en oxgeno, y la arteria
pulmonar recibe la sangre azul desoxigenada. Esto se logra redirigiendo las venas
azules de la aurcula derecha a la izquierda y las venas rojas de la aurcula izquierda
a la derecha creando una divisin o bafle con tejido del pericardio propio del
paciente, el saco membranoso que envuelve el corazn. La vena cava superior (SVC
por sus siglas en ingls) y la vena cava inferior (IVC por sus siglas en ingls) se dirigen por debajo del bafle hacia la aurcula izquierda (la cual ahora maneja la sangre
azul), hacia el ventrculo izquierdo y la arteria pulmonar. Las cuatro venas pulmonares fluyen por encima del bafle hacia la aurcula izquierda, la cual ahora lleva
sangre roja, y de ah al ventrculo derecho y a la aorta.
Esta operacin en gran parte ha sido reemplazada por la operacin de intercambio arterial.
Dibujo postoperatorio
de Reparacin Mustard
(intercambio venoso) para:
Transposicin de los Grandes Vasos
Arco artico izquierdo
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Procedimientos Norwood
Estos procedimientos se utilizan para tratar el sndrome de corazn izquierdo
hipoplstico, un grupo de defectos en los cuales el ventrculo izquierdo es muy
pequeo o no existe.
La operacin Norwood es un procedimiento paliativo es un arreglo, no una cura
que se realiza en recin nacidos como procedimiento de emergencia en donde se
utiliza la bomba de circulacin cardiopulmonar. Convierte el ventrculo derecho funcional para que funcione como ventrculo izquierdo mientras se une quirrgicamente el tronco pulmonar con la pequea aorta para formar una aorta grande, utilizando el procedimiento Damus-Kaye-Stansel. El cayado de la aorta se reconstruye
tambin de ser necesario. Las ramas de la arteria pulmonar se separan y se conectan
a la nueva aorta con un pequeo tubo de plstico en un procedimiento conocido
como anastomosis Blalock-Taussig modificada. La Norwood I permite que el infante
crezca hasta los 4 o 10 meses de edad, cuando puede realizarse la segunda etapa de
esta operacin paliativa.
La operacin Norwood 2 convierte la anastomosis Blalock-Taussig a un Glenn bidireccional o a una anastomosis Hemi-Fontan, en preparacin para el procedimiento
Fontan, que es la reparacin correctiva. La operacin Glenn y la Hemi-Fontan, que
es una versin de la Glenn, consisten en conectar ambas ramas de la arteria pulmonar a la vena cava superior, permitiendo que la sangre azul llegue directamente a
la circulacin pulmonar sin necesidad de pasar por las cmaras del corazn.
A una edad apropiada, alrededor de los 18 a los 24 meses de edad, el nio es elegible para la operacin Fontan, la cual elimina la cianosis dirigiendo la vena cava inferior hacia la arteria pulmonar y dividiendo las dos aurculas.
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Procedimiento Rastelli
Esta es una reparacin que corrige la anatoma para defectos cardaco que tienen en
comn una arteria pulmonar faltante, defectuosa u obstruida, y un defecto interventricular grande. El tronco arterioso y la transposicin de los grandes vasos tambin se benefician con el procedimiento Rastelli.
Bsicamente, el flujo de la sangre azul hacia la circulacin pulmonar se establece por
medio de un tubo que se coloca por fuera del corazn y que normalmente contiene una vlvula. El defecto interventricular (VSD) puede cerrarse con un parche
o utilizarse para construir una nueva salida artica. La vlvula se coloca del ventrculo derecho hacia la arteria pulmonar. El VSD se cierra de tal manera que separe el flujo entre los ventrculos, para que el flujo ventricular derecho fluya hacia la
arteria pulmonar, y el izquierdo nicamente fluya hacia la aorta. Estos corazones
reconstruidos tienen todos los componentes y el funcionamiento de un corazn
normal. Sin embargo, el conducto pulmonar no crecer con el nio y eventualmente
ser necesario reemplazarlo.
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Procedimiento Ross
Este procedimiento consiste en reemplazar la vlvula artica defectuosa con la vlvula pulmonar propia del paciente. Esto requiere de la reimplantacin de las arterias
coronarias en la raz artica reconstruida. La vlvula pulmonar se reemplaza con una
vlvula biolgica, ya sea un injerto humano, tomado de un cadver de donante
humano, o porcino, tomado de un cerdo. Esta operacin puede ser parte del procedimiento Ross-Konno, que se utiliza cuando existe un estrechamiento adicional
por debajo de la vlvula artica. En el procedimiento Konno, se aborda la salida ventricular izquierda estrecha a travs del ventrculo derecho, el septo se corta para
abrirlo y se coloca un parche grande para agrandar el tracto de salida del ventrculo izquierdo.
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