ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

ACTUALIZACIN

Infecciones por protozoos

y toxoplasmosis
A. del Pozo Prez, J.L. Snchez Rocamora, J.C. Segura Luque y M.E. de Toms Labat
Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cryptosporidium

Cryptosporidium hominis, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microspora y Cyclospora cayetanensis tienen un ciclo biolgico similar pero presentan diferencias atendiendo a su localizacin
en clulas del epitelio intestinal, tamao, estructura y maduracin en heces. Presentan una distribucin cosmopolita, siendo su principal vehculo de transmisin el agua y los alimentos contaminados. La manifestacin clnica comn de las anteriores parasitosis es la diarrea y el diagnstico se
basa en la deteccin de ooquistes en heces (tcnica de Kinyoun en criptoporidiosis, microsporosis
e isosporiasis y autofluorescencia en Cyclospora cayetanensis). El tratamiento de eleccin de estas parasitosis es la reposicin hidroelectroltica y los frmacos (cotrimoxazol para isosporiasis y
ciclosporosis, nitazoxamida en criptosporidiosis). El tratamiento del microsporidio depende de la
especie. Toxoplasma gondii es un parsito ampliamente distribuido a nivel mundial, la va de transmisin principal es la ingesta de vegetales o de carne poco cocinada. La infeccin en inmunocompetentes puede pasar desapercibida o cursar con una linfadenopata cervical. En pacientes inmunocomprometidos, la clnica vara dependiendo del lugar de activacin, pudiendo producir encefalitis, neumonitis y coriorretinitis principalmente. Es importante el riesgo de transmisin
materno-fetal con graves secuelas neurolgicas en el neonato. El tratamiento consiste principalmente en la combinacin de pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico.

- Isospora
- Cyclospora
- Toxoplasma
- Infecciones por protozorios

Keywords:

Resumen

- Cryptosporidium

Infecciones por protozoos y toxoplasmosis

- Isospora
- Cyclospora
- Toxoplasma
- Protozoan infections

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Medicine. 2014;11(54):3222-32

Cryptosporidium hominis, Cryptosporidium parvum, Isospora belli, and Cyclospora cayetanensis

Microspora have a similar life cycle, but differ according to their localization in intestinal epithelial
cells, size, structure and maturation in feces. They have a cosmopolitan distribution, being water
and contaminated food its main vehicle for transmitting. Diarrhea is the common clinical
manifestation of the above parasitosis and the diagnosis is based on the detection of oocysts in
feces (Kinyoun technique in cryptosporidiosis, and isosporiasis microsporosis and
autofluorescence in Cyclospora cayetanensis). The choice treatment of these parasites is
electrolyte replacement and drugs (cotrimoxazole for isosporiasis and cyclosporiasis, nitazoxamida
in cryptosporidiosis). Microsporidio treatment depends of the species.
Toxoplasma gondii is a parasite widely distributed worldwide, the main cause of transmission is
ingestion of vegetables or undercooked meat. Infection in immunocompetent may go unnoticed or
be present with cervical lymphadenopathy. In immunocompromised patients, the location varies
depending on the activation, and it can cause encephalitis, pneumonitis and mainly chorioretinitis.
It is important the risk of maternal- fetal transmission with severe neurological sequelae in the
newborn. Treatment consists mainly of the combination of pyrimethamine, sulfadiazine and folinic
acid.

INFECCIONES POR PROTOZOOS Y TOXOPLASMOSIS

Criptosporidiosis, ciclospora, isospora

y microspora
Introduccin
En esta actualizacin estudiaremos 3 tipos de parasitosis que
pertenecen al phyllum Apicomplexa. El primer grupo comprende Cryptosporidium, Isospora y Ciclospora, el segundo Microsporidium y el tercero Toxoplasma gondii. Cryptosporidium es un
coccidio que produce diarrea en el ser humano inmunocompetente y es especialmente frecuente en los pacientes con inmunodeficiencia sobre todo por el virus de la inmnodeficiencia humana (VIH). La isosporiasis est producida por Isospora
belli y causa enfermedad intestinal en el ser humano. Es ms
frecuente en pases tropicales y subtropicales y la infeccin
aguda provoca diarrea acuosa no sanguinolenta, fiebre y dolor
abdominal que puede persistir durante unas semanas, mientras que en pacientes con infeccin por el VIH o inmunodeprimidos la infeccin casi nunca remite espontneamente,
semejndose a la criptosporidiosis. La ciclosporidiosis est
producida por parsitos coccidios del genero Ciclospora que
causan enfermedad diarreica y que antiguamente se relacionaba con cianobacterias o algas azul verdosas. La ciclosporidiosis es de distribucin mundial y su transmisin es fecaloral. Pertenecientes actualmente al reino fungi, Microsporidium
fueron considerados protozoos formadores de esporas, parsitos intracelulares obligados que infectan a numerosos animales y que recientemente se han vinculado a infecciones en
seres humanos, especialmente como patgenos oportunistas
en pacientes con infeccin por el VIH. La microsporidiosis
puede causar una gran variedad de sndromes en el ser humano incluyendo: sndromes intestinales, oftalmolgicos, respiratorios, otorrinonaringolgicos, renales y musculares.
El tercer grupo incluye a las infecciones producidas por
Toxoplasma gondii un parsito intracelular obligado. Toxoplasma gondii puede dar lugar a una gran variedad de cuadros
clnicos como infeccin asintomtica, linfadenitis, neumonitis, miocarditis, encefalitis, endoftalmitis y otros. Sin embargo, la aparicin de la epidemia de sida y el nmero creciente
de pacientes inmunodeprimidos debido a tratamientos inmunosupresores ha expandido el nmero y el espectro clnico de esta enfermedad.

Biologa y ciclo vital: criptosporidiosis,

ciclospora, isospora y microspora
Este grupo de protozoos infecta tanto a seres humanos como
a animales. En los seres humanos, las principales especies que
causan la enfermedad son Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium hominis. Se han descrito otras especies de Cryptosporidium que ocasionalmente han parasitado a personas como
C. meleagridis, C. felis, C. canis, C. suis o C. muris. Isospora belli
y Cyclospora cayetanensis tambin parasitan a los seres humanos y tienen un ciclo biolgico similar a Microsporidum. Cryptosporidium presenta una localizacin intracelular pero extracitoplasmtica, mientras que Isospora y Cyclospora tienen una
disposicin exclusivamente intracelular. El ms pequeo es

Cryptosporidium (4-6 m), siendo aproximadamente el doble

Cyclospora (8-10 m) y mucho mayor Isospora (20-30 x 10-19
m), adems este ltimo posee una forma ms ovalada que
los anteriores. Tras la ingesta de ooquistes esporulados se inicia la fase asexual con formacin de esquizontes y merozoitos. Posteriormente se produce la fase sexual con formacin
de gametos masculinos y femeninos. Una vez formado el zigoto sale al exterior y en el medio ambiente se desarrolla
hasta ooquiste, aunque en Cryptosporidium se producen dos
tipos diferentes de ooquistes, unos de paredes gruesas que
son usualmente excretados por el husped, y otros de paredes
finas cuyo objeto primario es la autoinfeccin (fig. 1).
La espora de Microsporidium es la nica forma de estos
organismos capaz de sobrevivir en el medio ambiente, debido a la cubierta protectora. Cuando las esporas son ingeridas
pasan al tubo digestivo. All invaden los enterocitos y, una vez
libre en la clula del husped, sufre una serie de divisiones,
dando lugar a los esporontes que pueden localizarse dentro
de una vacuola o aislados en citoplasma. Estos esporontes
sufren un proceso de maduracin (esporulacin) que culmina con la formacin de nuevas esporas que por ruptura celular son liberadas a la luz intestinal, infectando nuevas clulas
y siendo eliminadas por las heces. La invasin de macrfagos
tiene como consecuencia la diseminacin a diferentes rganos y sistemas.

Epidemiologa
Respecto a la localizacin geogrfica, son protozoosis de distribucin mundial; siendo las reas tropicales donde se encuentra el mayor nmero de casos de infeccin por estos protozoos. Principalmente se transmiten por la ingesta de agua o
alimentos contaminados con ooquistes procedentes de las diferentes especies. Son causa frecuente de la diarrea en viajeros1. En pacientes con infeccin por el VIH ha descendido la
prevalencia de estas parasitosis debido a la eficacia de los tratamientos antirretrovirales en los ltimos aos. En cuanto a la
transmisin, el nico confirmado con potencial zoontico es
Cryptosporidium, no habindose demostrado en Isospora y Cyclospora. La microsporidiosis es una infeccin cosmopolita, con
una prevalencia global del 15 % en pacientes con sida y del 8
% en personas inmunocompetentes. Los grupos de riesgo incluyen nios malnutridos, ancianos y pacientes que utilizan
lentes de contacto. Los mecanismos de transmisin son diversos; en primer lugar, la infeccin horizontal se puede producir
por transmisin fecal-oral (ingestin de agua y alimentos contaminados), por inhalacin de aerosoles y por contacto con
piscinas con agua infectada. La transmisin vertical, aunque ha
sido referida en animales, no se ha descrito en los seres humanos. Existen datos que confirman la transmisin directa o indirecta desde los animales, por lo que se puede afirmar que la
microsporidiosis es una zoonosis.

Patogenia
Cryptosporidium parvum infecta el epitelio gastrointestinal y
otras superficies mucosas de los seres humanos, causando
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huspedes inmunocompetentes la infeccin por Isospora no se diferencia de

Criptosporidiosis
otras infecciones intestinales inflama(Cryptosporidium)
Los ooquistes de paredes gruesas
3 son ingeridos por el huesped
torias.
C. cayetanensis es un parsito intracelular obligado. En biopsias de intestino delgado en pacientes sintomticos, se han descrito varias formas de
desarrollo del parsito en las clulas
epiteliales, cursando con inflamacin
yeyunal y observndose un nmero
elevado de linfocitos intraepiteliales,
grados de atrofia de las vellosidades e
hiperplasia de las criptas.
Agua de recreo
Agua potable
Los microsporidios son patgenos
celulares
obligados que infectan todos
Contaminacin de agua y comida
2 por ooquistes
los grupos animales. Su estructura ms
caracterstica es un enorme tubo o filamento polar enrollado en espiral que
ocupa toda la clula y se encuentra anclado en un disco en la parte anterior,
terminando en el esporoplasma en su
Los ooquistes de paredes gruesas
1 (esporulados) salen del husped
parte posterior. Estos protozoos no
Los ooquiste de paredes
poseen mitocondrias, aparato de Golgi
Tipo
I
Meronte
Trofozoito
Sporozoite
c
b
d
j gruesas (esporulados) a Oocyst
e
ni peroxisomas. El ciclo biolgico se
salen del husped
inicia con la ingesta, inhalacin o contacto de la forma infectiva (exosporas),
Autoinfeccin
Ciclo asexual
resistente a las condiciones medioamk
bientales debido a la proteccin que le
Ooquiste de
Merozoite
paredes gruesas
ofrece la quitina. En el interior del or(esporulados)
Microgamont
ganismo las esporas invaden las clulas
a travs de la inyeccin del filamento
f
Gameto
polar, producida por cambios de
indiferenciado
g
presin o pH. Existen dos vas de invaType II Meront
Merozoites
sin celular, por un lado la inyeccin
Macrogamont
Ciclo asexual
del filamento polar introduciendo su
h
Zygote
contenido (esporoplasma) en la clula
i
husped. Por otro lado, mediante la
endocitosis de Microsporidium por parte de la clula husped mediante fagoFig. 1. Criptosporidiosis.
soma donde maduran las esporas. Los
esporoplasmos son capaces de escapar
diarrea autolimitada en sujetos inmunocompetentes y sndel fagosoma maduro o descarga del tubo polar, infectando
dromes potencialmente mortales en individuos inmunocomas el citoplasma (fig. 2).
prometidos, principalmente aquellos con sida. Una vez ingeridos los C. parvum desenquistan en el tracto gastrointestinal
Criptosporidiosis
en esporozoitos infecciosos. El esporozoito se adhiere a la
membrana apical de la clula epitelial, la induccin de la cSintomatologa
lula husped provoca una protrusin de la membrana que
La exposicin a Crystosporidium puede causar desde una inencapsula el parsito en una vacuola parasitfora. El parsito
feccin asintomtica a una diarrea grave con o sin afectacin
es retenido entre la superficie de la clula y una banda elecdel tracto biliar. La infeccin asintomtica puede ocurrir en
trodensa nica de composicin desconocida que separa el
personas inmunocompetentes o inmunodeprimidos. El norganismo del citoplasma de la clula husped y puede facimero de ooquistes necesarios para producir una infeccin es
litar la absorcin de los nutrientes del husped. Por lo tanto,
de 2 a 10. El perodo de incubacin es de siete a diez das.
la membrana vacuolar mantiene el parsito intracelular pero
Los pacientes en los que se desarrolla la diarrea cursan con
extracitoplasmtico. La patogenia de las isosporiasis parece
malestar general, anorexia, dolor abdominal y febrcula. La
ser consecuencia del dao celular producido por la accin
diarrea de caractersticas secretoras puede ser intermitente o
directa del parsito, la inflamacin mediada por clulas o las
continua y transitoria o crnica y en ocasiones intensa con
protenas y oxidante liberados por los mastocitos. En los
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INFECCIONES POR PROTOZOOS Y TOXOPLASMOSIS

prdida de hasta 25 litros al da. Los

pacientes con diarrea crnica pueden
desarrollar prdida de peso. La enfermedad normalmente se resuelve sin
terapia en 10 das en la poblacin sana.
La excrecin de ooquistes puede continuar por un perodo prolongado. La
ubicacin extraintestinal ms frecuente
de criptosporidiosis es la biliar, con desarrollo de colangitis, estenosis de la
papila o colecistitis alitisica. Tambin
se han aislado criptosporidios en esfago, estmago, conductos pancreticos,
intestino grueso, aparato respiratorio y
odo medio. La sintomatologa de la
infeccin por Cryptosporidium puede
variar segn la especie involucrada en
la infeccin. C. parvum suele ocasionar
sntomas limitados al tracto gastrointestinal, a diferencia de C. hominis que
puede asociarse con manifestaciones
extraintestinales como dolor articular,
cefalea recurrente, debilidad y fatiga.
En la poblacin anciana se puede asociar a una deplecin intensa de volumen secundario a la diarrea, aumentando as su comorbilidad. En el inmunocomprometido, sobre todo en pacientes con sida, ocasiona cuadros ms graves y prolongados2. En el paciente con
infeccin por el VIH tanto las manifestaciones clnicas intestinales como la
aparicin de complicaciones extraintestinales dependern del recuento de linfocitos CD4+/mm3. As cuando el nmero es superior a 200/mm3 la infeccin se autolimita; si este valor se
encuentra entre 50 y 100 clulas CD4/
mm3 puede cronificarse e inclusive
aparecer manifestaciones extraintestinales. Por ltimo, cuando el nmero es
inferior a 50/mm3 el curso de la enfermedad es fulminante3. Se han dado casos en paciente con infeccin por el
VIH de cuadros de intolerania a la lactosa.

Microsporidiosis

i = Estado infeccioso
d = Estado diagnstico

E. hellem
E. cuniculi
E. intestinalis

E. bieneusi
E. intestinalis
Desarrollo intracelular de esporas de E. bieneusi y E. intestinalis
1

Enteocytozon bieneusi

Encephalitozoon intestinalis*

Fig. 2. Microsporidiosis.

Diagnstico
El diagnstico de criptosporidiosis intestinal se efecta mediante la bsqueda e identificacin de
ooquistes en heces. Las muestras deben ser recientes y preservadas en formalina al 10 % u otros conservantes. Para la
identificacin de los ooquistes al microscopio ptico, suelen
utilizarse las tcnicas de coloracin de Ziehl-Neelsen y Kinyoun modificadas. Tambin pueden emplearse tinciones para
microscopa de fluorescencia auramina-rodamina, naranja de
acritina y mepacrina que aunque menos costosas requieren
confirmacin posterior por otro mtodo. La utilizacin de
mtodos de flotacin y sedimentacin de materia fecal au-

menta la sensibilidad del diagnstico microscpico. Los mtodos de sedimentacin son los ms usados en el diagnstico
parasitolgico de rutina, siendo la tcnica de Telemann modificada el mtodo de eleccin.
Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes (MeriFluor de Meridian, Crypto IF de TechLab) tienen elevada
sensibilidad (98,5-100 %) y especificidad (96-100 %) en
muestras ambientales y de materia fecal, aunque requieren
del microscopio de fluorescencia. Las tinciones fluorocrmicas con agentes como el 4,6-diamidino-2-fenilindol (DAPI)
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y el ioduro de propidio son sensibles pero complejas. La fosfatasa alcalina srica puede estar elevada en pacientes con
inclusin del tracto biliar. En imgenes de ecografa y tomografa computadorizada (TC) se observa la vescula biliar
agrandada y con pared engrosada y conductos biliares intra y
extrahepticos dilatados. Otro mtodo diagnstico utilizado
es la deteccin de antgenos solubles de Cryptosporidium por
ELISA, aunque su especificidad es relativa por presentar
reacciones cruzadas con otros microorganismos4. Los ensayos inmunocromatogrficos (ImmunoCard STAT de Meridian o ColorPAC de Beckton Dickinson) son pruebas de
diagnstico rpido muy usadas, sencillas de realizar, con sensibilidad y especificidad elevadas.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con infecciones por protozoos puede requerir reposicin de lquidos, soporte nutricional y frmacos especficos.
Reposicin de fluidos. Si la diarrea produce deplecin intensa de volumen y alteraciones electrolticas como son hipopotasemia, hipomagnesemia y prdida de bicarbonato, una
reposicin activa de fluidos y electrolitos (suplementos de
cloruro potsico y sulfato de magnesio) formar parte del
tratamiento de estos pacientes. Se deber realizar un control
de monitorizacin cardaca en pacientes con niveles disminuidos de electrolitos
Soporte nutricional. En pacientes con sida, la diarrea crnica por patgenos entricos puede cursar con mala absorcin de grasas, vitaminas y protenas que pueden aumentar
los niveles de protrombina y disminuir la albmina srica. La
malnutricin puede conllevar una atrofia significativa del
timo, pudiendo afectar a la respuesta inmune mediada por
clulas. Por ello es importante suplir las necesidades nutricionales con aporte nutricional parenteral seguido por nutricin enteral segn la evolucin del paciente.
Antibiticos. En los pacientes inmunocompetentes, en quienes la infeccin se autolimita, la teraputica de sostn con
rehidratacin oral o intravenosa constituye el tratamiento de
eleccin. En nios inmunocompetentes est indicado el tratamiento con nitazoxanida en dosis de 100 mg cada 12 horas
durante 3 das en edades comprendidas entre 1-3 aos, 200
mg cada 12 horas durante 3 das en edades comprendidas entre 4-11 aos. En pacientes inmunodeprimidos es necesario
el tratamiento con nitazoxamida 500 a 1.500 mg/12 horas
(2-8 semanas) y un tratamiento antirretroviral eficaz. En estos pacientes, la frecuencia y la sintomatologa de la infeccin por Cryptosporidium disminuye al aplicar terapia antirretroviral activa, ya que aumenta el nmero de linfocitos
CD4+. Como frmaco alternativo se puede utilizar paromomicina.
Prevencin
Las medidas profilcticas son de gran importancia en el control de la infeccin por parsitos. Debido a que la transmisin se produce principalmente a travs del contacto directo
y el consumo de agua contaminada, las medidas generales de
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higiene y el tratamiento del agua de consumo constituyen las

principales medidas de prevencin en todas las especies de
parsitos.

Isosporiasis
Sintomatologa
Despus de un perodo de incubacin de aproximadamente
una semana se desarrolla una enfermedad diarreica autolimitada que dura de 2 a 3 semanas y se caracteriza por malestar,
anorexia, prdida de peso, calambres abdominales y diarrea
acuosa sin hemorragia. La fiebre es rara y generalmente de
bajo grado. La eliminacin de ooquistes puede persistir durante varias semanas despus de la infeccin.
La diarrea secretora puede cursar con hipocalcemia, prdida de bicarbonato y aumento de creatinina secundario a la
prdida de volumen circulante. Los pacientes con diarrea
secretoria normalmente cuentan con una elevada osmolaridad y grasas a nivel fecal, dndose casos de esteatorrea. En el
hemograma es posible detectar leucocitosis y eosinofilia moderada o alta.
El curso clnico de la infeccin por Isospora vara dependiendo del estatus inmune. Mientras que los sntomas son
limitados en los pacientes inmunocompetentes, en los pacientes inmunodeprimidos puede cronificarse en forma de
diarrea debilitante. En paciente con sida, la infeccin no tratada se asocia a clnica prolongada de diarrea intensa y prdida de peso indistinguible de la infeccin por Cryptosporidium5. Existen casos de enfermedad extraintestinal en
pacientes con sida; se han descrito casos de afectacin gastrointestinal con afectacin de pulmones, hgado, vas biliares, bazo y ganglios linfticos.
Diagnstico
Se fundamenta en la observacin microscpica de los
ooquistes no esporulados. Puesto que su eliminacin con la
materia fecal es irregular y en poca cantidad, son necesarios
varios exmenes. Las preparaciones en fresco son tiles en la
visualizacin de los ooquistes cuando se emplea contraste
diferencial y epifluorescencia (deteccin de autofluorescencia). Los cristales de Charcot Leyden son un hallazgo frecuente, debido al infiltrado inflamatorio intestinal abundante
en eosinfilos. Los mtodos de concentracin y posterior
tincin de los extendidos fecales aumentan la sensibilidad.
Las tcnicas empleadas son las tinciones cidas de Kinyoun
y Ziehl-Neelsen modificado; otras tinciones de utilidad son
safranina-azul de metileno, auramina-rodamina y acrifluor6.
Cuando los exmenes coproparasitoscpicos son negativos y
existe evidencia clnica suficiente se aconseja endoscopia, aspirado duodenal y biopsia intestinal endoscpica. El anlisis
histolgico del intestino delgado en los pacientes infectados
es relativamente inespecfico y muestra atrofia vellositaria,
hiperplasia de la cripta, infiltrados inflamatorios en la lmina
propia (sobre todo de eosinfilos).
Tratamiento
El frmaco de eleccin para Isospora es trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) la dosis de inicio de la terapia depende

INFECCIONES POR PROTOZOOS Y TOXOPLASMOSIS

del husped7. En pacientes inmunocompetentes, los sntomas de la isospororiasis son normalmente autolimitados. Si
se requiriese tratamiento por duracin prolongada de los
sntomas se iniciara con la administracin de trimetoprimsulfametoxazol 160/800 miligramos dos veces al da, de 7 a
10 das. Frmacos alternativos a TMP-SMX seran ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 10 das, pirimetamina 75 mg/da durante 3-4 semanas, seguido de una terapia
supresora de mantenimiento de 25 mg/da y nitazoxanida
500 mg/12 horas durante 3 das.
Profilaxis farmacolgica y recomendaciones
En pacientes con infeccin por el VIH y recuentos celulares
de CD4 inferiores a 200 cell/mm3 se recomienda profilaxis
secundaria con TMP-SMX 160/800 dos veces al da, ofreciendo a su vez proteccin contra la infeccin por Pneumocystis. Se deber aislar del contacto a los pacientes infectados
por Isospora.

Ciclosporosis
Sintomatologa
El perodo medio de incubacin es de 7 das desde la ingestin del agente patgeno. El sntoma ms importante es la
diarrea, que tiene carcter explosivo. Puede ser lquida o pastosa y en nmero de 4 a 6 deposiciones al da, pudiendo producir deshidratacin. Se acompaa de distensin abdominal,
flatulencia, nuseas, vmitos, dolor tipo clico, febrcula y
mialgias. Se puede presentar decaimiento marcado, anorexia
y disminucin de peso. En algunos pacientes inmunocompetentes, el cuadro puede autolimitarse despus de algunos das
o semanas pero, en otros, as como en los inmunodeprimidos, se presentan molestias digestivas persistentes, con perodos de diarrea o estreimiento. El diagnstico diferencial
incluye otras parasitosis, colon irritable u otros trastornos
funcionales. Se han dado casos de afectacin biliar8. En pacientes con sida ha sido descrita colecistitis alitisica9. La
presentacin clnica es diferente dependiendo del rea. En
zonas endmicas las infecciones asintomticas son ms frecuentes. Cuando se presentan sntomas se produce diarrea en
nios de corta edad y ancianos. En reas donde la enfermedad no es endmica cursa de forma ms sintomtica, con casos con manifestaciones clnicas severas.
Diagnstico
La deteccin de ooquistes en las heces de los pacientes sintomticos se considera evidencia presuntiva de infeccin.
Los ooquistes de Cyclospora cayetanensis pueden ser detectados
por tincin modificada de cido-alcohol de las heces (de 8 a
10 micras de dimetro)10. Es importante distinguir los ooquistes de Cyclospora de los de Cryptosporidium, que tambin
son cido-alcohol pero ms pequeos (5 micras de dimetro). La microscopa de fluorescencia tambin se puede utilizar para la deteccin de ooquistes que son autofluorescentes. No existen pruebas serolgicas disponibles. Las pruebas
de diagnstico basadas en reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) no estn disponibles en la mayora de los centros
hospitalarios.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin en adultos inmunocompetentes es
trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg dos
veces al da durante 7 das. En pacientes inmunodeprimidos
pueden ser necesarias dosis mayores o mayor duracin para
un tratamiento efectivo. Ciprofloxacino 500 mg dos veces al
da puede ser utilizado como terapia alternativa para paciente con alergia a TMP-SMX, aunque la respuesta de este
ltimo es superior. Nitazoxanida 500 mg dos veces al da durante 7 das ha sido utilizado como alternativa a ciprofloxacino y TMP-SMX con resultados aceptables.
Prevencin
Los pacientes que han padecido un cuadro de ciclosporosis
no quedan exentos de una nueva infeccin por el mismo patgeno. Dado que la infeccin se produce a travs de alimentos contaminados con heces y el agua en reas endmicas,
varias soluciones se han sugerido para la prevencin de las
infecciones por C. cayetanensis11. La ms simple es advertir a
los viajeros para que no visiten las regiones donde el protozoo es endmico, regiones generalmente tropicales y subtropicales donde el saneamiento es deficiente, como Per, Brasil
y Hait. Sobre todo en las temporadas de lluvia cuando la
enfermedad es ms prevalente; no obstante, los nativos de
una regin endmica no estn completamente libres de una
posible infeccin.

Microsporidiosis
Sintomatologa
La sintomatologa ms frecuente de la microsporidiosis en
los pacientes inmunocompetentes es la diarrea. Se trata de
una diarrea acuosa no sanguinolenta y en general autolimitada12. Se acompaa de nuseas, dolor abdominal difuso y fiebre. Otros cuadros extraintestinales incluyen lceras corneales, infeccin profunda del estroma corneal y menos
frecuentemente infecciones como miositis e infecciones cerebrales (fig. 3).
En pacientes inmunodeprimidos los cuadros diarreicos
pueden cronificarse, acompandose de anorexia, prdida de
peso y timpanismo. Otros sndromes que pueden aparecer en

Endospora
Espora
(quitina)
(proteina)

Mmebrana
plasmtica Polaroplasta
Disco de
anclaje

Ncleos

Tubo polar

Ribosomes

Filamento polar enrollado

Fig. 3. Estructura de Microsporidium.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

inmunodeprimidos dependiendo de la especie son la infeccin diseminada, queratoconjuntivitis, hepatitis, miositis, sinusitis, infecciones renales y urogenitales, ascitis y colangitis
(tabla 1).
Diagnstico
El patrn oro es la microscopa electrnica, ya que presenta
la ventaja de realizar el diagnstico a nivel de especie, atendiendo a las caractersticas que presenta el filamento polar, la
inclusin o no dentro de una vacuola parasitfora o el nmero de ncleos celulares. Sin embargo, esta tcnica no est
disponible en la mayora de los centros hospitalarios. La microscopa ptica se realiza a partir de heces, orina u otros
tejidos. Se utilizan tinciones como tricrmico modificado de
Weber o fluorescencia con calcoflor. La serologa no se utiliza de manera rutinaria debido a la variabilidad de anticuerpos detectados en sujetos inmunodeprimidos. La identificacin definitiva de la especie requiere amplificancin de ADN
por PCR13.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es albendazol y fumagilina. Albendazol es el frmaco de eleccin contra Encephalitozoon
spp., difiriendo su dosis dependiendo del estado de inmunocompetencia. En pacientes inmunodeprimidos con infeccin
diseminada el tratamiento con albendazol suele durar entre
2 y 4 semanas, y se inicia con dosis de 400 mg/12 horas.
Fumagilina es activo frente a Enterocytozoon bieneusi, aunque
su toxicidad (afectacin de mdula sea) limita su accin en
pacientes inmunosuprimidos. En un ensayo realizado en 12 pacientes inmunodeprimidos, los 6 que fueron tratados con fumagilina eliminaron Microsporidium de las heces, si bien dos
de ellos recidivaron frente a los pacientes a los que se les
administr placebo. La dosis es de 60 mg/da dividida en 3
dosis durante 14 das. Nitazoxanida en dosis de 1 g/12 horas
durante 60 das se ha utilizado como alternativa a tratamientos con fumagilina en pacientes inmunodeprimidos para Enterocytozoon bieneusi. La afectacin ocular por microsporidiosis debe ser tratada con flumidil B tpico en solucin salina.
Las lesiones producidas por E. hellem en paciente con infeccin por el VIH responden satisfactoriamente a este tratamiento, aunque en casos con respuesta nula puede ser requerida una queratoplastia. Los regmenes actuales usan de
forma concomitante tratamiento con albendazol sistmico.

TABLA 1

Principales sndromes clnicos segn la especie Microsporidium

Sndrome clnico

Especie

Afectacin sistmica

Anncalia connori, Encephalitozoon cuniculi,

Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon
intestinalis, Trachipleistophora anthropopthera

Afectacin ocular

Anncalia algeraea, Encephalitozoon cuniculi,

Encephalitozoon hellem, Microsporidium
africanum, Microsporidium ceylonensis,
Nosema ocularum, Trachipleistophora
anthropopthera, Trachipleistophora hominis,
Vittaforma corneae

Afectacin musculoesqueltica

Anncalia algeraea, Anncalia vesicularum,

Encephalitozoon intestinales, Plestophora
roneafigi, Trachipleistophora hominis

Afectacin urinaria

Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon

hellem, Vittaforma corneae

Afectacin hepaticobiliar

Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon

intestinalis, Enterocytozoon bieneusi

Afectacin del sistema nervioso

Encephalitozoon cuniculi

Afectacin intestinal

Encephalitozoon intestinalis, Enterocytozoon

bieneusi

Afectacin peritoneal

Encephalitozoon cuniculi

Afectacin cutnea

Encephalitozoon intestinalis

Afectacin respiratoria

Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon

hellem, Encephalitozoon intestinalis,
Enterocytozoon bieneusi

tylus gundi usado en investigaciones sobre leishmaniosis. Recibe el nombre por su morfologa (Toxos significa arco y plasma significa vida), as como de su hospedador, gondii (fig. 4).

Ciclo biolgico
El ciclo biolgico de Toxoplasma gondii comprende tres fases:
ooquiste, taquizoito y bradizoito, y se diferencia de otros parsitos de su mismo gnero en que no precisa completar el
ciclo biolgico. Tras ingerir el parsito en cualquiera de sus
tres formas y llegar al intestino del gato, hospedador definitivo, tiene lugar la reproduccin sexual dentro del enterocito.
Los ooquistes son el resultado de la formacin de una pared
alrededor del gameto fecundado y son expulsados junto con
las heces por los felinos en periodos que oscilan entre 7 y 20

Toxoplasmosis
Introduccin
La toxoplasmosis es una zoonosis ampliamente extendida
causada por el protozoo Toxoplasma gondii, un parsito intracelular obligado del phylum Apicomplexa, clase Sporozoa. Su
espectro clnico vara mucho en funcin del estado inmune
del hospedador.
Toxoplasma gondii fue descrito por primera vez en Tnez
en el ao 1908 por Nicolle y Manceux14, al aislarlo en tejido
heptico y bazo de un roedor africano, se trata del Ctenodac3228

Medicine. 2014;11(54):3222-32

Fig. 4. Formas biolgicas de Toxoplasma gondii. A: taquizoito. B: quiste tisular en

msculo. C: quiste cerebral. D: esquizonte en intestino de gatos. E: gameto masculino. F: ooquiste no esporulado. G: ooquiste esporulado.
Tomada de: http://www.ars.usda.gov/Main/docs.htm?docid=11013

INFECCIONES POR PROTOZOOS Y TOXOPLASMOSIS

das a lo largo de su vida. En los siguientes 5 das el ooquiste

esporulizar volvindose infectivo; estos esporozoitos pueden permanecer viables durante 18 meses en tierra hmeda.
Una vez que el ser humano o alguno de los hospedadores
intermedios ingieren los esporozoitos del ooquiste o bien
bradizoitos de un quiste tisular de otro hospedador intermedio, estos entran en las clulas epiteliales intestinales y se
multiplican dentro de ellas formando taquizoitos. Esta multiplicacin se puede realizar en cualquier clula nucleada del
organismo y termina con la destruccin celular. Para su supervivencia en el medio intracelular, T. gondii crea una vacuola parasitfora que evita la fusin del lisosoma. La deteccin
de taquizoitos es caracterstica de la infeccin activa.
Cuando el taquizoito llega a los diferentes tejidos puede
sufrir una conversin y formar el bradizoito, de divisin ms
lenta, que dar lugar a los quistes tisulares; estos quistes crecen dentro del citoplasma de la clula hospedadora15.
El ser humano puede adquirir Toxoplasma gondii por ingesta de ooquistes del suelo o de vegetales, ingesta de quistes
tisulares de animales infectados, transmisin vertical de la
madre al feto o raramente por transfusin de sangre16.

Patogenia
Una vez que Toxoplasma gondii ha atravesado la barrera intestinal, puede infectar los monocitos en contacto con la lmina
propia y usarlos a modo de caballo de Troya para diseminarse por todo el organismo17.
La respuesta frente a T. gondii depende en gran medida
de los linfocitos T, de la interleuquina 12 y del interfern
gamma (IFN-). En una primera fase de respuesta, las dendritas en contacto con T. gondii producirn IL-12 que activar a su vez el sistema inmune adaptativo con una respuesta
dependiente de los linfocitos Th1 y natual killer (NK) que
producirn mayor cantidad de IL-12 e IFN-2. Esta cascada
inflamatoria concluir en la activacin de los linfocitos T
CD8+, capaces de destruir tanto los parsitos intracelulares
como extracelulares18.

Epidemiologa
Se trata de un parsito ampliamente extendido, aunque la
incidencia de toxoplasmosis es difcil de calcular, ya que en
muchas ocasiones se trata de cuadros cortos, autolimitados,
en los que no se llega al diagnstico etiolgico. La prevalencia de serologa positiva frente a Toxoplasma es mayor en pases de clima templado y hmedo, y en aquellos que acostumbran a comer carne cruda o poco cocinada. Se estima que
aproximadamente un tercio de la poblacin mundial ha tenido contacto con T. gondii en algn momento de su vida.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la primoinfeccin por Toxoplasma gondii varan enormemente en funcin del estado inmunolgico del paciente desde pacientes asintomticos.

Pacientes inmunocompetentes
El 80-90 % de los pacientes con infeccin aguda son asintomticos19. En los casos sintomticos, la manifestacin ms
frecuente es la linfadenopata cervical de consistencia blanda,
no supurativa; seguida de otras manifestaciones como fiebre,
escalofros, diaforesis, cefalea, exantema maculopapular, hepatomegalia y esplenomegalia. Es uno de los patgenos causantes de coriorretinitis, sobre todo en pacientes con infeccin congnita. Puede provocar de forma poco frecuente
miocarditis, neumonitis, polimiositis, hepatitis o encefalitis.
Tiene un curso autolimitado con resolucin de los sntomas
en semanas, aunque en ocasiones puede perdurar durante
ms de un ao y las adenopatas pueden permanecer de forma crnica.
El hallazgo de laboratorio ms comn es una linfocitosis
atpica leve, este hallazgo dificulta el diagnstico diferencial
con otras causas de sndrome mononuclesico como el virus
de Epstein-Barr o el citomegalovirus (CMV).
Pacientes inmunocomprometidos
En pacientes inmunocomprometidos puede suponer una infeccin grave que pone en riesgo la vida del paciente; de forma habitual ocurre como reactivacin de una infeccin previa20. La prevalencia en pases europeos de IgG frente a
Toxoplasma gondii en pacientes con infeccin por el VIH est
en torno al 50 %, los pacientes con serologa positiva y CD4
menor de 100 cl/mm3 presentan un riesgo de reactivacin
del 30 %21.
El lugar ms frecuente de reactivacin es el sistema nervioso central, produciendo una encefalitis por toxoplasma
que se manifiesta con cefalea, confusin y fiebre. Son frecuentes las crisis comiciales y los dficits focales. Los abscesos suelen ser mltiples, con especial predileccin por los
ganglios basales. La resonancia magntica (RM) es ms sensible que la TC, estas pruebas no permiten diferenciar la
toxoplasmosis cerebral de otras entidades como el linfoma
cerebral, en caso de duda la TC por emisin de fotn simple
(SPECT) puede ser de ayuda.
En la reactivacin pulmonar se produce una clnica de
neumonitis con fiebre, disnea y tos no productiva similar a la
causada por Pneumocyscis jirovecci, siendo posible identificar
los taquizoitos en el lavado broncoalveolar (BAL)22. La reactivacin a nivel ocular provoca una coriorretinitis clnicamente indistinguible de la causada por CMV, aunque los
hallazgos del fondo de ojo permitirn diferenciar ambas entidades. Otros focos de reactivacin ms raros pueden ser
el tracto gastrointestinal, el hgado, el msculo, el hueso o el
tejido cardiaco.
Toxoplasmosis y embarazo
La toxoplasmosis gestacional presenta una incidencia de entre 1 y 8 casos por cada 1.000 gestantes23, los casos de transmisin fetal se han visto de forma casi exclusiva en gestantes
con primoinfeccin por Toxoplasma gondii durante el embarazo.
La mayora de las gestantes con primoinfeccin por Toxoplasma cursan de forma asintomtica, cuando presentan clnica, esta consiste en un cuadro de mononucleosis. La baja
especificidad de mtodo ELISA para IgM junto con la neceMedicine. 2014;11(54):3222-32

3229

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

sidad de valorar la seroconversin de la IgG, que se puede

demorar 2 semanas, para llegar al diagnstico de toxoplasmosis hace que la deteccin durante el embarazo sea poco
recomendada por algunos autores. El diagnstico de la infeccin fetal se realiza por PCR del lquido amnitico. Ya que se
trata de una prueba no exenta de riesgo, es importante un
alto grado de sospecha previo a su realizacin.
Dado el riesgo de transmisin fetal, est indicado tratar
todos los casos de primoinfeccin materna. El tratamiento
de la gestante reduce el riesgo de secuelas neurolgicas pero
no hay evidencia sobre la afectacin ocular en el feto.
Toxoplasmosis en el neonato
Durante la gestacin, la mayor parte de los fetos afectados
por Toxoplasma no presentarn ninguna alteracin en las exploraciones ecogrficas; cuando estn presentes consisten en
calcificaciones intracraneales, dilatacin de ventrculos, hepatomegalia o ascitis. En el neonato, la trada clsica de la
toxoplasmosis consiste en coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales. Esta clnica se observa en menos de
un 10 % de los casos, la inmensa mayora de los neonatos
infectados (70-90 %) no presentarn alteraciones en la exploracin rutinaria, pero s en una exploracin oftalmolgica, en el lquido cefalorraqudeo (LCR) o en pruebas de neuroimagen. En muchos casos asintomticos en el nacimiento
se pueden apreciar lesiones consistentes en coriorretinitis,
crisis comiciales, retraso mental o prdida de audicin en los
aos siguientes si no reciben tratamiento adecuado.
La valoracin del neonato con sospecha de toxoplasmosis
congnita debe realizarse con especial atencin a la serologa
materna, serologa fetal, examen ocular realizado por un oftalmlogo con experiencia en examen de retina, test de agudeza auditiva, anlisis del LCR en el que encontraremos
pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia y pruebas
de neuroimagen donde apreciaremos calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y atrofia cortical.

Diagnstico

no se observe una mejora clnica o radiolgica tras el tratamiento. En el anlisis del LCR podemos encontrar pleocitosis
mononuclear con hiperproteinorraquia (tabla 2).
Serologa
Los anticuerpos IgM aparecen en la primera semana de infeccin con un mximo a las 2 semanas que empieza a reducirse, aunque en algunos casos persisten durante toda la
vida20. La IgG tarda dos semanas en detectarse, con un pico
mximo a las 10 semanas cuando empieza a decrecer su ttulo en sangre, aunque es detectable de por vida. La sensibilidad para la determinacin de IgM mediante ELISA en infeccin aguda del inmuocompetente est en torno al 93 %, con
una especificidad de entre el 77,5 % y el 99,1 %, dependiendo del mtodo utilizado25.
En los casos con serologa IgM positiva e IgG negativa
para toxoplasma con positivizacin de la IgG en las siguientes semanas, el diagnstico de toxoplasmosis aguda puede ser
realizado con un alto grado de fiabilidad. Aquellos casos en
los que ambas inmunoglobulinas sean positivas pueden corresponder a una infeccin aguda, aunque al ser detectables
los anticuerpos IgM durante aos, se recomienda la realizacin de un test de avidez de IgG (fig. 5).
Las IgG formadas en la fase aguda de la infeccin se unen
con menor avidez al antgeno que las formadas en fases tardas26. Mediante ELISA con un paso intermedio de lavado,
capaz de eliminar aquellas inmunoglobulinas con unin dbil, de este modo es posible establecer una proporcin entre
inmunoglobulinas de gran avidez y de baja avidez. Una proporcin mayor de aquellas de gran avidez nos indica infeccin pasada al menos 4 meses antes. Esta prueba es la ms
accesible actualmente como test confirmatorio al estar comercializados mltiples kits comerciales como el Vidas Toxo
IgG avidity assay de bioMrieux27,28. Para diferenciar entre
infeccin aguda o pasada tambin podemos usar la tcnica
ISAGA (Immunosorbent-Agglutination-Assay), consistente en
la determinacin de IgG mediante la aglutinacin de las mismas en parsitos fijados con acetona o con formalina. Permite diferenciar los anticuerpos formados en la fase aguda por
la diferente afinidad por uno u otro fijador.
Dentro de la determinacin serolgica, encontramos el
test de Sabin-Feeldman, gold standar para el diagnstico. Consiste en la neutralizacin de los protozoos, al ser cultivados en
presencia de plasma fresco con factores del complemento y
plasma del paciente en caso de que este contenga IgG. Es una
prueba de difcil acceso realizada en laboratorios de referencia.

La infeccin por Toxoplasma gondii se puede diagnosticar de

forma indirecta mediante determinacin serolgica o de forma directa por PCR o deteccin directa en tejidos o en sangre.
En pacientes inmunocompetentes se requiere un alto nivel de sospecha para el diagnstico, ya que los sntomas iniciales pueden ser indistinguibles de los de una infeccin aguda por CMV o por virus de
Epstein-Barr, de hecho, un 1 % de los
TABLA 2
Estrategias diagnsticas segn la situacin clnica
casos de sndrome mononuclesico seronegativo son debidos a infeccin
Paciente
Manifestaciones
Maniobra diagnstica
Tcnica
aguda por toxoplasma24.
Inmunocompetentes
Primoinfeccin
Serologa
Serologa, ELISA, test
En los pacientes inmunodeprimidos
de avidez
los abscesos cerebrales mltiples y la seInmunodeprimidos
Toxoplasmosis
Deteccin de parsito PCR, cultivo de tejidos,
cerebral o diseminada
serologas
rologa positiva para Toxoplasma es, para
Feto
Primoinfeccin
Deteccin de parsito PCR
muchos autores, evidencia suficiente
materna
para asegurar la reactivacin e iniciar el
Neonato
Primoinfeccin
Deteccin de parsito PCR, serologas
materna
tratamiento. El diagnstico etiolgico
de certeza requiere la biopsia, aunque se
BAL: lavado broncoalveolar; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
Adaptada de Robert-Gagneux F, et al17.
reserva para aquellos casos en los que
3230

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Muestra
Suero
Sangre, LCR, BAL
Lquido amnitico
Placenta, sangre del
cordn, suero del
cordn o del neonato

INFECCIONES POR PROTOZOOS Y TOXOPLASMOSIS

Reaccin en cadena de la polimerasa

Es posible detectar ADN del parsito
mediante PCR en sangre, LCR, humor
acuoso y BAL. La sensibilidad es muy
variable, durante una toxoplasmosis cerebral, la sensibilidad de la PCR para Toxoplasma en LCR est entre el 33 y el 65 %,
mientras que en sangre presenta una sensibilidad de entre el 16 y el 23 %17.

Los niveles de IgG alcanzan una meseta

en los primeros 2-3 meses de ausencia
de tratamiento

Ttulo de anticuerpos

Los niveles de IgM

alcanzan una meseta
en el primer mes

IgG (ELISA)

IgG (dye-test, IFAT)

IgM
IgA

10

Futuro
Est en desarrollo un test para la cuantificacin del IFN- tras la estimulacin
in vitro de sangre del paciente con Toxoplasma gondii vivos. Este test ha presentado una sensibilidad del 94 % y una
especificidad del 98 % en neonatos29.

Meses

Tratamiento
Fig. 5. Cintica de la respuesta de inmunoglobulinas.
Fuente: Xiao L, et al4.

Deteccin directa
En algunos casos es posible la identificacin del parsito en
los cultivos de tejidos mediante la observacin directa del
taquizoito o del quiste, aunque con una baja rentabilidad
diagnstica.
TABLA 3

Tratamiento
Inmunocompetentes
Pirimetamina; 200 mg el primer da y seguir con 25-50 mg/da
Sulfadiazina: 2-4 g/da divididos en 4 dosis
Duracin del tratamiento: entre 2 y 4 semanas o hasta una semana tras la resolucin
Inmunodeprimidos
Pirimetamina; 200 mg el primer da y seguir con 50 mg/da
Sulfadiazina: 4 g/da divididos en 4 dosis
Duracin del tratamiento: 6 semanas
Gestantes
Espiramicina 1 g cada 8 horas en ayunas hasta el parto
Interrupcin del embarazo si hay evidencia de anormalidad intracraneal
Congnita
Pirimetamina; 2 mg/kg (dosis mxima 50 mg) una vez al da durante dos das, seguir
con 1 mg/kg (dosis mxima 25 mg) en toma nica durante 6 meses y posteriormente
1 mg/kg (dosis mxima 25 mg) en das alternos

En los pacientes inmunocompetentes,

solo ser necesario tratar aquellos casos cuya sintomatologa se prolongue
en el tiempo, mientras que en inmunodeprimidos es necesario tratar siempre que haya evidencia de afectacin por T.
gondii (tabla 3).

Prevencin
Parte de la prevencin del contagio por Toxoplasma gondii en
gestantes e inmunodeprimidos se basa en la evitacin de las posibles fuentes de contagio, de esta manera se puede recomendar,
entre otras medidas, evitar viajes a pases en vas de desarrollo,
ya que predominan cepas ms virulentas, evitar el consumo de
agua no filtrada, limpiar adecuadamente las frutas y vegetales
antes de ser ingeridos y no consumir carnes crudas o poco cocinadas, esto incluye evitar probar la carne mientras se cocina.
Dado que los gatos solo expulsan los ooquistes durante
un periodo de 7 a 20 das a lo largo de toda su vida y estos no
esporulizarn hasta los 5 das, no est claro el riesgo de exposicin que pueden presentar las gestantes poseedoras de un
gato. Sera recomendable que la limpieza de las deposiciones
del gato fuera a diario y, a ser posible, por otra persona.

Sulfadiazina:100 mg/kg en dos dosis

cido folnico: 10 mg 3 veces por semana
Mantener tratamiento durante un ao. Suspender cido folnico una semana despus
de concluir con pirimetamina
Alternativas en adultos no gestantes
Pirimetamina y azitromicina (500 mg/da)
Pirimetamina y atovacuona (750 mg cada 12 horas)
Trimetoprim (10 mg/kg/da) y sulfametoxazol (50 mg/kg/da)
En todos los casos tratados con pirimetamina hay que aadir al tratamiento cido
folnico 10-25 mg/da

Profilaxis
Los pacientes con infeccin por el VIH frente a Toxoplasma
gondii con un recuento de CD4 menor de 100 clulas/mm3
debern seguir una profilaxis primaria con cotrimoxazol que
se suspender cuando el recuento de CD4 sea mayor a 200
clulas/mm3.

Pirimetamina: Daraprim, comprimidos de 25 mg

Sulfadiazina: Sulfadiazina Reig Jofre, comprimidos de 500 mg

Conflicto de intereses

cido folnico: Folevo, comprimidos de 12,5; 7,5; 5 y 2,5 mg

Espiramicina: Rovamycine, comprimidos de 1 g

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2014;11(54):3222-32

3231

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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