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Ciclo cardaco:
Distole atrial: vlvulas mitral e tricspide encontram-se fechadas, no est
passando sangue do trio para o ventrculo, sangue chega e fica no trio. Ocorre
aumento discreto da presso atrial (tanto AD e AE). Nesse momento os ventrculos ele
teriam acabado sua sstole, a semilunar artica e a semilunar pulmonar esto fechadas e
os ventrculos encontram-se vazios, pois as vlvulas trio-venticulares esto fechadas. O
ventrculo bombeou e relaxou. Quando ele relaxa, ele relaxa vazio. Ento o ventrculo
est numa fase chamada de Protodistole, que um preparo para a distole. A presso
no ventrculo nesse momento est muito baixa.
Protodistole: Fase em que os ventrculos esto relaxados e vazios (volume
ventricular muito baixo), sua presso muito baixa. A prodistole um preparo para a
distole.
Ento o trio estava em distole com as vlvulas mitral e tricspide fechadas, a presso
atrial est subindo, porm uma presso passiva, o aumento de presso mnimo. Por
outro lado, como o ventrculo relaxou, ta vazio, porque ele veio de uma sstole, ele tem
uma presso quase zero dentro dele. Vai chegar um momento ento que a presso atrial
vai ser maior que a presso ventricular (PA>PV). Esse gradiente de presso (diferena
de presso) vai resultar na abertura das vlvulas AV (mitral e tricspide) que esto
ancoradas no esqueleto do corao separando os trios dos ventrculos. Isso ocorre
devido diferena de presso. Com a abertura das vlvulas ocorre ento as fases do
enchimento ventricular.
OBS: Nesse momento o trio continua em distole e o ventrculo que est se enchendo
tambm se encontra distole.
Fases do enchimento ventricular:
aberta e nada passa. Para continuar o enchimento do ventrculo, o trio vai ter
que entrar em sstole.
3 fase: Sstole atrial: ela responsvel por 1/3 do enchimento ventricular. Vai
ocorrer despolarizao atrial, a entrada de clcio no micito atrial que vai para a
troponina, etc. Se houver alguma patologia que comprometa a sstole atrial, no
to grave, porque o ciclo cardaco no vai parar. 2/3 do enchimento ventricular
vai acontecer naturalmente, mesmo que a sstole atrial no exista. Quando trio
entra em sstole ele desloca 1/3 do sangue para o ventrculo, aumentando mais
um pouco a presso ventricular. Agora o trio relaxa vazio. A presso
ventricular nesse momento maior que a presso atrial. O sangue ento tende a
voltar, porm isso no ocorro. A presso ventricular vai ser maior que a presso
atrial causando o fechamento das vlvulas AV. Quando o sangue tenta voltar e
encontra as vlvulas fechando provoca uma vibrao nessas vlvulas, um rudo
chamado de 1 bulha cardaca (B1):
- Bulha cardaca: B1 (primeira bulha cardaca Tum). o primeiro barulho,
batida do corao que corresponde ao fechamento das vlvulas AV. B2
(segunda bulha cardaca): corresponde ao fechamento das semilunares. B1: A
primeira bulha cardaca ocorre em conseqncia do barulho produzido pelas
vlvulas AV na tentativa do sangue retornar dos ventrculos para os trios.
Como o sangue no consegue retornar ao trio, ele fica no ventrculo, ento esse
volume de sangue que fica chamado de Volume diastlico final ou pr carga,
ou seja, o volume que tem no ventrculo no final da terceira fase, no final da
distole. Como est a presso ventricular nesse momento? Est alta comparada
com a presso atrial. Ento o ventrculo est em distole e possui uma presso
dentro dele que chamada de presso diastlica ventricular, que maior que a
presso atrial (e por isso a vlvula fechou). Do VE esse sangue quer ir para a
aorta e do VD ele quer ir para a artria pulmonar. A presso mdia na aorta de
100mmHg e na artria pulmonar de 15mmHg, e essas presses so bem
maiores que a presso diastlica. O ventrculo no vai conseguir passivamente
abrir as vlvulas, como o trio fez, porque a presso diastlica dentro do
ventrculo nunca vai suplantar as presses na aorta e na artria pulmonar. Como
ele vai conseguir fazer essa ejeo? Vai ter que se contrair, vai ter que trabalhar,
desde o incio vai ter que entrar em sstole, diferentemente do trio que nas
primeiras 2 fases ejetou o sangue para os ventrculos passivamente.
Sstole Ventricular:
Fase de contrao isovolumtrica/ 1 fase: ocorre com as vlvulas semilunares
fechadas, portanto no h ejeo. Ento qual a idia de se ter uma contrao com
a vlvula fechada? O objetivo da primeira fase aumentar a presso ventricular
at superar a da aorta e da art.pulmonar. Essas presses que tem que se vencer
chamada de ps carga.
Ps carga do VE: a carga de presso, a presso que o corao tem que
vencer. a presso que o ventrculo tem que vencer, no caso do ventrculo
esquerdo tem que superar a presso artica para ejetar o sangue na aorta e o VD
tem que superar da art pulmonar. Ou seja a primeira fase vai aumentar a presso
ventricular para vencer a ps carga. O VE tem que trabalhar mais que o direito,
pois tem uma ps carga maior para vencer. Exemplo: paciente hipertenso com
presso artica de 200mmHg, o corao vai ter que trabalhar o dobro, pois est
com uma ps carga aumentada. Quanto maior a ps carga mais o corao vai ter
que trabalhar. Essa fase chamada de fase de contrao isovolumtrica.
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principalmente quando a leso miocrdica aguda e o aumento da presso capilar
pulmonar foi num aumento agudo. Se a causa da leso miocrdica for algo mais
insidiosa, uma cardiopatia ou chagssica, os vasos pulmonares acomodam esse volume
no havendo o extravasamento, ou seja pode haver ou no o extravasamento (de
qualquer maneira esses pacientes tem aumento da presso capilar pulmonar). O
aumento da presso capilar pulmonar uma caracterstica da insuficiencia
ventricular esquerda, porque como o VE lesado ele est comunicando primeiramente
com a circulao pulmonar. Isso pode repercurtir no VD e na circulao sistmica? Vai,
pois um engarrafamento. Continua congestionando. Nos capilares pulmonares chega a
artria pulmonar que sai do VD, ento se h um aumento de presso dos capilares
pulmonares, aquela estagnao de sangue comea afetar a artria pulmonar aumentando
a presso nela. O VD normalmente ejeta sangue para a circulao pulmonar e tem
facilidade nessa ejeo porque a presso pulmonar baixa e possui baixa resistncia,
VD tem parede fina e acostumado com uma ejeo fcil. Porm agora no vai ser fcil
porque ele vai estar jogando sangue sobre um territrio que tem a presso alta, a presso
na artria pulmonar, nos capilares est aumentada porque est congestionada. Ento o
VD comea a armazenar sangue, havendo uma insuficincia ventricular direita, pois o
VD no est bombeando adequadamente para a artria pulmonar. Resumindo, o
paciente inicialmente no tinha uma leso do VD, a leso era no VE, a causa foi uma
insuficincia cardaca esquerda e est se transformando em direita por estase, congesto,
est retrogradamente virando uma insuficiencia cardaca direita. A causa mais comum
da insuficincia ventricular direita a insuficincia cardaca esquerda. Quando o VD
comprometido, o AD comprometido tambm, havendo aumento da presso intra-atrial
direita. Se utilizar um cateter para medir a presso da veia cava prxima ao AD essa
medida chamada de presso venosa central (PVC = medida de presso da veia cava
prxima ao AD, na desembocadura da veia cava). Essa estase no AD vai comprometer a
veia cava. Toda a drenagem venosa, o retorno venoso, est comeando a ficar
dificultada, havendo aumento da presso venocapilar sistmica. As veias vo tentar
chegar na veia cava para drenar o seu sangue mas no vo conseguir e a primeira veia a
qual podemos reparar isso, a veia jugular, ento o paciente vai apresentar:
- turgncia nas veias jugulares (caracterstica da insuficincia cardaca j acometendo o
lado direito)
- hepatomegalia (pode ter refluxo hepato jugular quando toca no fgado e a veia
jugular aumenta)
- edema (comea nas reas onde a presso hidrosttica maior: membros inferiores);
pode ser um edema generalizado = anasarca. A presso venocapilar estando aumentada
o lquido tem tendncia de extravasar dos capilares sistmicos para o interstcio
causando edema.
Como melhorar esse quadro lembrando que esse corao est com uma deficincia
contrtil = contraindo pouco, uma bomba fraca.
Soluo: para melhor o quadro
- Aumentar o cronotropismo
- Aumentar o inotropismo
- Diminuir a ps carga (no caso de o paciente ser hipertenso)
- Diminuir a pr-carga (atravs da diminuito do RV)
- Diminuir retorno venoso
O organismo vai responder ocorrendo:
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mecanismos de regulao da funo cardaca: o primeiro deles, mais
precoce, o do estiramento ventricular:
- O VE quando estirado ele vai secretar um hormnio que ele produz que o BNP
(hormnio natriurtio) no sangue (funo endcrina que o corao tem). Do sangue o
BNP vai para os rins onde ele vai aumentar a eliminao renal de sdio e H2O na urina.
Com isso ele diminuia a volemia, obviamente ento diminui o retorno venoso e diminui
a pr-carga. BNP tambm tem uma ao vasodilatadora, diminuindo a pr-carga e a
ps-carga (se estiver aumentada).
O BNP tem duas importncias:
- Para diagnstico de insuficincia cardaca. O BNP o primeiro a sinalizar a
insuficincia cardaca, pois est sinalizando uma estase do VE. O diagnstico feito
atravs da dosagem dele no sangue. Quanto maior o estiramento ventricular, maior a
secreo do BNP, portanto o BNP tambm possibilita ver o grau de leso miocrdica
que o paciente teve.
- Tratamento: h BNP sinttico usado por intravenosa como farmaco na insuficiencia
cardaca descompensada
- Com a progresso da insuficincia cardaca, o atrio comea a ficar estirado, e o
estiramento atrial direito tambm vai secretar hormnio que a atriopeptina
(semelhante ao BNP) que atua na corrente sangunea e age como o BNP (nos rins e
vasos), ela difere do BNP por ser secretada no atrio e no no ventriculo, mas uma vez na
corrente sangunea ela vai fazer o mesmo efeito (diminui pr-carga, RV).
Do estiramento do AD tambm desencadeia um reflexo: o Reflexo de Baimbridge, um
reflexo neural (no hormonal). Esse reflexo ele vai sair do AD e na parede do AD h
receptores de estiramento que vo dectar que o trio est estirado (cheio de sangue,
congestionado). Ali tem fibra nervosa aferente que leva essa informao ao SNC, mais
precisamente no tronco cerebral onde h neurnios que detectam a funo cardaca,
chamado de centro vaso motor que uma regio que est detectando presso arterial, o
grau de estiramente atrial, sinais que vem do aparelho cardiovascular. Essa regio
quando ativada pelo estiramento atrial ela automaticamente manda uma resposta
atravs de uma via eferente. Essa via eferente t aumentando o tnus simptico para o
corao. Quando aumento o tnus simptico, NOR vai ativar receptor beta-1
aumentando o inotropismo e a frequncia cardaca. Ou seja, pela ao do simptico,
diferentemente da ao dos hormnios natriurticos, est se aumentando o
bombeamento, a fora contratil = efeito inotropico e cronotrpico +, onde aumento a
frequncia e a fora. Ento o corao vai bater mais forte, mais vezes com uma carga
menor, um RV menor, mais bem posicionado na lei de Starling. Agora a chance que o
corao tem de ejetar melhor, aumentar o DS e resolver o problema muito grande.
Reflexo nervoso em que o tnus venoso vai estar aumentado, o paciente vai estar
taquicardico, pode apresentar um quadro de palidez que est envolvendo a
hiperatividade simptica. Por outro lado ele vai estar com os hormnios natriurticos
aumentados (BNP, atriopeptina). Quando for atender esse paciente, tu vai querer dar
drogas inotrpicas (adrenalina, dopamina, inibidores da fosfodiesterase,
Levosimontam), para aumentar o inotropismo. Pode tambm tentar diminuir a pr-carga
diminuindo o RV mais do que o organismo j fez, usando um diurtico, um venodilatador. S que isso no o suficiente. Quando o paciente apresenta quadro de
insuficincia cardaca e observa-se a fisiologia entrando em jogo com esses hormnios
natriurticos, aumentando o inotropismo pela ao do simptico, e medica agudamente
o paciente com inotrpico digitlico (inotrpico usado por via oral) e um diurtico para
diminuir o RV, o sintomas do paciente melhoravam, s que eles morriam em 5 dias (a
mortalidade em 5-7 anos era alta). Se o paciente melhora tanto, porque o corao
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continua deteriorando e quando vai observar novamente o paciente ele apresenta uma
cardiomegalia? Foi verificado que esse quadro de insuficincia cardaca, alm do
quadro hemodinmico descrito, o miocrdio desse paciente comea a sofrer uma
remodelao nada boa. Os processos de remodelao que so evocados no corao
levam o corao a uma deficincia contrtil progressiva, leva a uma diminuio da
contratilidade progressiva e conseqentemente isso que deteriora a condio do
paciente, levando ele a bito. Quem est remodelando esse corao? Quais so os
fatores? Os fatores pr-remodelao. O que o paciente com insuficincia cardaca tem
aumentado no sangue ao longo desses anos que estaria remodelando? Eles tem:
- Altos nveis de angiotensina II
- Altos nveis de aldosterona
- Altos nveis de adrenalina
Quando estudadas essas substncias na funo miocrdica, todas elas agiram como
agentes pr-remodelao. (Ler sobre remodelaes)
De onde vem a adrenalina? A hiperatividade simptica vem do reflexo de Bambridge,
do estiramento atrial, e os mecanismos de regulao cardaca .. a diminuio do DC e da
PA. Dos mecanismos de controle da PA, surgem os barorreceptores que ativam o
sistema simptico, e da surge a hiperatividade adrenrgica. A reduo do DC e da PA
aciona o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esse sistema ele comea com a
reduo do DC, reduzindo o fluxo sanguneo renal. O fluxo sanguneo renal quando
reduzido o rim libera a renina que um hormnio que cai na corrente sangunea e
converte angiotensinognio em angiotensina I, a angiotensina I no ativa ainda, mas
rapidamente convertida no endotlio vascular em angiotensina II pela enzima ECA. A
angiotensina II faz a vasoconstrico o que aumenta a pr carga e aumenta a ps-carga
(o que se quer diminui essas cargas, no aumentar) e, alm disso, pela cortex renal ela
libera a aldosterona. Aldosterona faz reteno de sdio e gua (ao contrrio dos
hormonios natriurticos) aumentando a volemia que aumenta a pr-carga. Esse sistema
apesar de ser ruim na insuficincia cardaca, em outros casos benfico:
- Quando a PA porque o paciente teve uma hemorragia: esse sistema timo pois ele
retm gua, sdio, repe a volemia.
Hoje em dia h medicamentos hoje em dia que se contrape a esses 3 fatores: inibidores
da ECA, inibidores de receptores de angiotensina II e de aldosterona, bloqueadores
adrenrgicos, que podem ser usados para evitar a remodelao.