ARTIGOS

A sade no Brasil e em Portugal na atualidade:

o desafio de concretizar direitos*
Health in Brazil and in Portugal in the present:
the challenge of achieving rights
Maria Ins Souza Bravo**
Resumo: O artigo procura analisar a poltica de sade no Brasil e
em Portugal desde a garantia da universalidade, no processo de redemocratizao dos dois pases, at os dias atuais. Ressalta as modificaes
ocorridas aps os anos 1990 nos dois pases, com destaque para a
gesto dos servios de sade com a criao de novos modelos gerenciais. Aborda-se tambm, de forma sucinta, a temtica do aborto como
questo de sade pblica, pois um tema em debate na atualidade em
ambos os pases, embora no seja objeto deste texto.
Palavras-chave: Poltica de sade. Alteraes no sistema de sade.
Gesto da sade.

Abstract: The article analyses both the Brazilian and the Portuguese health policy from the guarantee of universality in the two-country process of democratization to the current days. The changes
in the two countries after the nineties will be highlighted, with emphasis on the management of health
services with the creation of new management models. The article also discusses the problem of
abortion as a public health issue briefly because it is a topic on debate in both countries nowadays,
although that is not the subject of this article.
Keywords: Health policy. Changes in health care management. Health management.

* Texto fruto de estgio ps-doutoral realizado em Portugal, no perodo de agosto a outubro de 2007,
financiado pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes). uma verso ampliada do trabalho apresentado na 19 Conferncia Mundial de Servio Social, realizada em Salvador/Brasil,
em 2008.
** Assistente social, doutora em Servio Social pela PUC-SP, ps-doutorado pela UFRJ, professora
aposentada da UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro Uerj; Procientista da Uerj e coordenadora do Projeto Polticas Pblicas de Sade: o Potencial
dos Conselhos do Rio de Janeiro, financiado pelo CNPq e Uerj Rio de Janeiro/RJ, Brasil. E-mail: mibravo@uol.com.br.
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Apresentao

retende-se apresentar as principais questes debatidas com relao

poltica de sade nos dois pases desde meados dos anos 1970. Brasil e
Portugal vo garantir a universalidade da sade em momentos diferentes,
mas ambos no processo de redemocratizao vivenciado pelos dois pases e contida nas Constituies aprovadas pelo Estado democrtico e de direito.
A reestruturao do sistema de sade em Portugal decorre da Constituio
democrtica de 1976 convocada aps o processo revolucionrio de 1974, conhecido como Revoluo dos Cravos, que cria o Servio Nacional de Sade (SNS) que
garante a gratuidade do servio.
No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) est contido na Constituio
Cidad de 1988, promulgada durante o processo de transio democrtica ocorrido
no pas que tem como princpios: universalidade, descentralizao, integralidade e
participao popular. Esta conquista foi resultado do movimento sanitrio articulado aos demais movimentos sociais que se mobilizam desde meados dos anos 1970
e formula o projeto de Reforma Sanitria1 que tem como eixo central as reformas
sociais, a determinao social do processo sade-doena e a defesa da sade como
direito de todos e dever do Estado.2
As modificaes e alteraes ao Projeto de Sade democrtica comeam a
ocorrer nos dois pases a partir dos anos 1990, com a influncia das agncias internacionais que indicam a necessidade de contrarreforma do Estado e a poltica de
ajuste.
Em Portugal, j h uma alterao no final dos anos 1980, com a reforma
constitucional de 1989 que tem por objetivo a cobrana de taxas moderadoras
aos servios de sade, alterando na Constituio para tendencialmente gratuito
(Arnaut, 2005). A poltica de sade em Portugal, segundo o relatrio da primavera
de 2002, do observatrio portugus dos sistemas de sade, pode ser analisada em
duas grandes fases (Simes, 2004): 1970 a 1985 e a partir de 1985. A primeira
1. O Projeto de Reforma Sanitria brasileiro objeto de diversos estudos. Para maior aprofundamento
vide: Paim (2008), Bravo (1996), Teixeira (1989).
2. A anlise do processo sade-doena a partir de seus determinantes sociais uma questo fundamental, pois relaciona sade e trabalho e teve como influncia terica o marxismo. Essa concepo na atualidade
est sendo reduzida a fatores sociais que promovem a sade ou causam as doenas, retomando o pressuposto positivista da epidemiologia tradicional.

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denominada Sistema Nacional de Sade e a sua expanso, tendo como marco a

Constituio da Repblica de 1976, que estabeleceu que o direito proteo da
sade realizado pela criao de um servio nacional de sade universal, geral e
gratuito. A segunda predominou a partir de 1985, tendo como agenda mudar a
fronteira entre pblico e privado, favorecendo o setor privado.
Na dcada de 1990, nos dois pases assiste-se a sucessivas alteraes no sistema de sade, com o argumento de falta de recursos por parte do Estado.
Em Portugal, as principais alteraes no Sistema Nacional de Sade so:
responsabilidade conjunta pela sade, ou seja, dos cidados, da sociedade e do
Estado (antes era principalmente do Estado); criao de seguro-sade; estabelecimento de taxas moderadoras a serem cobradas pelo SNS e a flexibilizao da
gesto dos servios podendo ser desenvolvida por meio de convnios e cooperativas
mdicas atravs da prestao de servios privados no setor pblico (Carreira, 1996;
Abreu, 2004).
No Brasil, as contrarreformas na sade nos anos 1990 foram: conteno dos
gastos com racionalizao da oferta por meio de polticas focais atravs do pacote
bsico para a sade; estmulo ao seguro privado; descentralizao dos servios em
nvel local; desfinanciamento da sade.
Dois temas tm sido centrais na atualidade no debate relativo sade, nos dois
pases: o aborto e a reestruturao do sistema por meio de novos modelos de
gerenciamento. O trabalho pretende ressaltar o segundo tema e apenas pontuar o
primeiro em face da intencionalidade do texto, conforme j referido no resumo.3

A questo do aborto
O debate sobre o aborto em Portugal tem uma trajetria histrica mais densa do
que no Brasil. Desde 1940, Cunhal (1997) j alertava para o risco dos abortos clandestinos. Na conjuntura democrtica inaugurada em 1974, o debate sobre a descriminalizao voltou cena. Em 1998, foi debatido na sesso da Assembleia da Repblica, e aprovada a realizao de um plebiscito cujo resultado das urnas foi contrrio.
Quase dez anos depois, a temtica volta a ser debatida e realizado um novo plebiscito em 2007, apontando para a legalizao da interrupo voluntria da gravidez.
3. Esses dois temas foram tambm destacados por Matos (2009).
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A questo do aborto em Portugal conseguiu aglutinar foras sociais envolvendo os partidos de esquerda, os movimentos sociais e foi objeto de discusso desde
a redemocratizao do pas. Como j explicitado, foram realizados dois plebiscitos:
um em 1998, cujo resultado das urnas foi desfavorvel, e outro quase dez anos
depois, em 2007, em que a legalizao da interrupo voluntria da gravidez foi
aprovada. Foi necessria, entretanto, a elaborao de uma lei moderada sobre o
assunto, pois o debate ainda permanece. A lei prev a constituio, nos servios de
sade, de uma equipe com profissionais da rea social e psicolgica para aconselhamento das mulheres que desejam interromper a gravidez.
No Brasil, a questo tem sido colocada prioritariamente pelo movimento feminista, e somente em 2007 foi levantada pelo ministro da Sade como questo de
sade pblica, sendo respaldada por algumas entidades do movimento sanitrio e
pelo movimento feminista. A reao da Igreja, entretanto, foi muito polmica quanto exposio do ministro e, para fortalec-la, houve coincidncia com a visita do
papa ao pas. A descriminalizao do aborto foi debatida na 13 Conferncia Nacional de Sade, realizada em novembro de 2007, mas perdeu na plenria final, com
grande resistncia ao debate. Nas conferncias anteriores tambm esta questo no
conseguiu ser aprovada.
No Brasil, este debate no est disseminado entre os partidos polticos, os sindicatos e os movimentos sociais. H uma reao muito grande proposta que precisa ser ampliada, aprofundada para ganhar adeses e enfrentar os preconceitos.
A influncia da Igreja muito forte nos movimentos de sade e denota valores cristalizados e uma negao ao debate do tema. A Pastoral da Criana tem
congregado vrios militantes para que sejam contrrios proposta.
Esta uma luta que precisa congregar vrios movimentos sociais articulados
e ser amplamente discutida com a sociedade, constituindo-se num desafio a ser
enfrentado pelos diversos sujeitos sociais.
A seguir ser abordada a questo da gesto dos servios nos dois pases, temtica central do artigo.

A gesto dos servios de sade em Portugal e no Brasil

Esta temtica torna-se central nos dois pases a partir dos anos 1990, apesar
de ter sido apontada nos pases centrais desde meados da dcada de 1970.
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O debate acerca das reformas do Estado, ou contrarreformas, como afirmam

alguns autores, tem relao com o fenmeno da globalizao4 e/ou mundializao,5
quando se observa um movimento de acelerada expanso do capital financeiro e da
universalizao de mercados que ocorre a partir dos anos 1970, em decorrncia da
crise do capitalismo monopolista (Bravo, 2007).
Harvey (1993) assinala a exausto do padro capitalista monopolista fundado
num regime de acumulao (e seu modo de regulao) rgido designado como
fordista-keynesiano para um outro regime de acumulao flexvel que implica
necessariamente um correspondente modo de regulao.
Essas transformaes vm acompanhadas de profundas mudanas na esfera
do Estado, consubstanciadas na reforma exigida pela poltica de ajuste, recomendada pelo consenso de Washington (Fiori, 1993).
O grande capital rompe com o pacto que suportava o Welfare State, com a
retirada das coberturas sociais pblicas, com cortes nos direitos sociais. O processo de ajuste visa diminuir o nus do capital no esquema geral de reproduo da
fora de trabalho. Configura-se um Estado mnimo para os trabalhadores e mximo
para o capital (Netto, 1993).
O poder do capital financeiro defendido pelo Fundo Monetrio Internacional
(FMI), pelo Banco Mundial (BM) e pela Organizao Mundial do Comrcio (OMC),
que representando os interesses dos Estados mais poderosos pressionam os demais
para adotarem poltica de liberalizao e privatizao impondo reformas sociais,
econmicas e polticas.
Essas propostas tm influenciado as polticas sociais de diversas formas, com
corte nos gastos sociais, retrao significativa do setor pblico por meio de processos
de privatizao, introduo de mecanismos tpicos de mercado no setor pblico.
4. A discusso acerca dos significados e caractersticas do fenmeno de globalizao fogem ao mbito
deste estudo. Para Fiori (1995), o conceito procura dar conta de uma nova formatao capitalista gerada nas
ltimas dcadas pelo acelerado processo de acumulao e internacionalizao de capitais. Esse processo
teria se dado em vrias dimenses, culminando numa reorganizao espacial da atividade econmica e na
re-hierarquizao dos seus centros decisrios. Dessa forma, para alm da dimenso econmica, o autor enfatiza os aspectos polticos e ideolgicos envolvidos nesse processo, que seriam resultado tambm das decises polticas tomadas pelos governos, sob a hegemonia liberal-conservadora. O autor destaca ainda a heterogeneidade entre pases quanto posio de poder que ocupam na nova ordem internacional e s diferentes
respostas desses pases ao novo contexto.
5. Chesnais (1996) explicita que a fase de mundializao representa um novo estilo de acumulao, com
predomnio financeiro e rentista, e ocorre pelas novas formas de centralizao de gigantescos capitais financeiros. Para o autor, esta fase foi antecipada pelo imperialismo e pelo perodo fordista.
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No que se refere administrao pblica, as reformas tm sido orientadas

por medidas que usam a reduo dos gastos e o aumento da eficincia dos equipamentos pblicos, o que um paradoxo, pois os cortes excessivos vo prejudicar o
desempenho da administrao a longo prazo (Kettl, 1996).
Outra perspectiva tem sido o fortalecimento do gerencialismo6 como fio condutor das agendas das reformas em diversos pases (Kettl, 1996; Abrucio, 1998),
que tem como caractersticas: nfase na flexibilizao da administrao e das modalidades de contratao de funcionrios; diminuio de mecanismos de contratualizao entre governo e instituies pblicas (Bravo, 2007).
A literatura recente aponta que vem ocorrendo uma modificao no debate
acerca da reforma do Estado nos anos 1990. Na dcada de 1980, predominou uma
agenda minimalista em face dos imperativos do ajuste estrutural macroeconmico.
Nos anos 1990, a nfase se deslocou para as reformas institucionais, com vistas ao
aumento da capacidade do Estado para viabilizar o sucesso das medidas de ajuste
e atenuar suas consequncias sociais. Nesse perodo, ganham centralidade os conceitos de governana e governabilidade7 (Machado, 1999).
Haggard (1997), ao discutir as tendncias das reformas na Amrica Latina,
afirma que nos anos 1980 predominaram, na maioria dos pases, as medidas de
ajuste macroeconmico e de balanas de pagamento, sendo que as medidas institucionais se restringiam s privatizaes em algumas reas. Na dcada de 1990,
entretanto, o debate passa a enfocar as mudanas institucionais necessrias para a
implementao das reformas.8
As propostas de mudanas relacionadas ao papel do Estado vo repercutir
efetivamente na poltica de sade. A partir dos anos 1980, observa-se uma tendn6. O termo original managerialism, que seria uma corrente original dos EUA mas nunca implementada radicalmente naquele pas e norteadora da reforma administrativa no Reino Unido na dcada de
1880 (Kettl, 1996; Abrucio, 1998; Macedo e Alves, 1997). Abrucio (1998) aponta uma evoluo das correntes do gerencialismo ao longo dos anos 1980 e 1990, com tendncia de retomada de princpios como
transparncia, equidade e justia social. As trs correntes discutidas pelo autor so: o gerencialismo puro;
o consumerism; e a public service orientation.
7. Uma anlise das origens e significados da categoria governabilidade pode ser vista nos trabalhos de
Melo (1995) e de Fiori (1995). Mattos (1996) tambm aborda a questo da governabilidade e traa uma
descrio detalhada do surgimento do conceito de good governance no interior do Banco Mundial. Diniz
(1997) discute as duas categorias como elementos auxiliares no debate acerca da construo de um novo
paradigma de reforma do Estado.
8. O termo reforma est sendo empregado em face de sua utilizao por diversos autores. Entretanto,
considera-se que a denominao mais adequada contrarreforma, pois as mesmas vo na direo de supresso de direitos, enquanto as reformas tm sua origem nas lutas sociais e progressistas.

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cia de reformas no setor sade em vrios pases, em geral relacionadas reformulao dos sistemas de proteo social.
Almeida (1996), ao analisar as reformas europeias na dcada de 1980, aponta quatro linhas norteadoras: separao entre financiamento e previso de servios,
com redefinio do papel do Estado; utilizao de incentivo e subsdios, visando
reestruturao do mix pblico-privado; racionalizao da assistncia mdica, com
redirecionamento dos gastos para prticas extra-hospitalares; introduo de mecanismos de competio nos sistemas de sade. A mesma autora ressalta que, nos
anos 1990, os modelos reformadores tentam suavizar o discurso ideolgico exacerbado da dcada de 1980, partindo da crtica s propostas neoliberais sem, entretanto, significar um retorno s premissas do Estado de Bem-Estar Social.
A agenda pblica na dcada de 1990 tem como questo central reconstruir a
capacidade do Estado, reestruturando-o simultaneamente (Fiori, 1993). Cinco temas
tm influenciado a agenda de reformas internacionais para a Amrica Latina, desenvolvidos pelo Banco Mundial e outras organizaes internacionais (Kaufman,
1995, p. 2): a centralizao e insulamento poltico do controle da poltica macroeconmica; a descentralizao e privatizao das burocracias; a introduo da competio entre provedores de bens e servios como forma de aumentar a eficincia;
a delegao de funes regulatrias a agncias independentes encarregadas de
monitorar os prestadores de servios; a criao de um quadro restritivo de funcionrios pblicos essenciais, mais capazes, com considervel poder operacional,
que seriam avaliados segundo padres de desempenho.
A partir dessas consideraes gerais, sero especificadas as principais questes
com relao sade nos dois pases analisados.
Rosa (2006) afirma que um dos direitos dos portugueses mais atacados pelos
grandes grupos econmicos na atualidade o direito sade tendencialmente
gratuito, garantido pela Constituio da Repblica. O autor ressalta que a reforma
do incio da dcada de 1990 j havia inscrito a possibilidade da gesto dos servios de sade para o setor privado, por meio de contrato de gesto. Entretanto,
salienta que em 2002, no governo PSD/PP (Partido Social Democrata/Partido
Popular) que realizada uma alterao cirrgica na Lei n. 48/90 e a promulgao de vrios decretos-leis tendo por objetivo a privatizao do Servio Nacional
de Sade. Cabe destacar, entre eles, a transformao dos hospitais pblicos em
hospitais S.A.; a Lei de Parcerias Pblico-Privados (PPP), que permite a entrega
da explorao e a construo dos hospitais ao setor privado; a reviso do contrato
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de trabalho dos profissionais de sade e a criao de um decreto-lei que possibilitava a entrega da gesto dos centros de sade, ou parte deste, a entidades pblicas ou privadas. O autor considera que o governo tinha a inteno de introduzir
mudanas nas taxas moderadoras, mas que no foram em frente devido mudana de governo.
O atual governo, do primeiro-ministro Scrates, do Partido Socialista (PS),
no alterou a poltica de sade do governo anterior, mas deu continuidade s suas
proposies. Rosa (2006, p. 256-257) chama a ateno para os seguintes aspectos:
ao revogar o decreto-lei que possibilitava a entrega dos centros de sade ao setor
privado, o atual governo no revogou a disposio da Lei de Bases da Sade que
tambm permite essa possibilidade. O governo no se props a acabar com o modelo de gesto dos hospitais por meio de parceria pblico-privada, mas apenas rev-los, e viabiliza um expressivo plano de investimento financeiro para as parcerias
pblico-privadas na sade nos prximos anos, segundo o oramento do Estado de
2006. Outra medida ressaltada pelo autor a transformao dos Hospitais S.A. em
Entidades Pblicas Empresarias (EPE), que mantm a possibilidade de transferncia da gesto destes para o setor privado.
Rosa (2006, p. 259-260) destaca ainda as seguintes metas do prprio governo,
contidas no relatrio do oramento do Estado: alterar o regime de compartimentalizao, entre usurio e Estado, dos custos com medicamentos, visando reduo
do gasto estatal; empresarializar os hospitais e centros de sade; continuar a parceria pblico-privada abrangendo outros hospitais; identificar e avaliar o patrimnio
do setor sade com vistas a possveis rentabilizaes.
A reforma da sade do atual governo ganhou espao na mdia principalmente com relao a duas medidas: o fechamento de vrios servios de emergncia e o
aumento dos valores e da extenso para a prestao de outros servios de sade das
taxas moderadoras. Esses dois temas, apesar de serem apenas expresses de uma
ampla reforma com relao sade, expressam que a poltica estatal da sade tem
obtido manchetes nos jornais (Matos, 2009).
H tambm uma reao dos movimentos sociais s mudanas no Sistema
Nacional de Sade. Vrias manifestaes polticas ocorreram em diversas cidades
de Portugal contrrias a essas mudanas, embora sem a cobertura da mdia. A maior
expresso da rebeldia dos portugueses ocorreu no dia 25 de abril de 2007, em comemorao da Revoluo dos Cravos. Nessa manifestao, a maior ala era a de
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associaes de moradores, e a maioria dos cartazes e faixas se referia contra as

reformas do Servio Nacional de Sade.9 Os dois partidos de oposio, o Partido
Comunista Portugus (PCP) e o Bloco de Esquerda, tambm tm se manifestado
contrrios s mudanas no Sistema Nacional de Sade.
No Brasil, o projeto da reforma sanitria comea a ser questionado no incio
dos anos 1990 e, na segunda metade dessa dcada, consolida-se o projeto de sade
articulado ao mercado ou privatista. Este ltimo pautado na poltica de ajuste, que
tem como tendncia a conteno dos gastos com a racionalizao da oferta e a
descentralizao com iseno de responsabilidade do poder central. Ao Estado cabe
garantir um mnimo aos que no podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento aos cidados consumidores. Como principais caractersticas destacam-se:
o carter focalizado para atender s populaes vulnerveis, a privatizao dos
servios e o questionamento da universalidade do acesso.
No primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) apresentada a
proposta das Organizaes Sociais (OS), explicitadas no Plano Diretor da Reforma
do Aparelho de Estado. As OS foram concebidas como instrumento para viabilizar
as polticas pblicas, podendo contratar funcionrios sem concurso pblico, adquirir bens e servios sem licitaes e no prestar contas administrao pblica. Em
1999, foram institudas na esfera federal as Organizaes da Sociedade Civil de
Interesse Pblico (Oscip), que propem a qualificao de pessoas jurdicas de direito privado, sem fins lucrativos, e institui o termo parceria.
A primeira eleio de Luiz Incio Lula da Silva significou um marco poltico
na histria do pas, pois foi a primeira vez que se elegeu um representante da
classe operria brasileira com forte experincia de organizao poltica (Braz,
2004, p. 49). A consagrao eleitoral foi resultado da reao da populao contra
o projeto neoliberal implantado nos anos 1990, vencendo o projeto que no representava, em sua origem, os interesses hegemnicos das classes dominantes. Apesar
das dificuldades do cenrio internacional, com a presso dos mercados e do capitalismo financeiro, acreditava-se que no Brasil estaria se inaugurando um novo
9. Segundo Matos (2009), alm destas manifestaes, deve-se ressaltar os atos do dia do trabalhador (1
de maio) e a greve geral de 30 de maio, convocada pela Central Geral dos Trabalhadores Portugueses (CGTP),
apesar de no ter conseguido paralisar todos os servios. Em 5 de julho de 2007 essa Central teve papel decisivo no ato contrrio poltica de emprego e s polticas sociais ocorrido em Guimares, durante a reunio
dos ministros do emprego da Unio Europeia, que congregou aproximadamente 25 mil manifestantes.
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momento histrico em que se enfrentaria as polticas de ajuste. No eram esperavas

transformaes profundas, em face dos acordos ocorridos, mas havia expectativas
com relao s polticas sociais e participao social.
A poltica de sade vem sofrendo os impactos da poltica macroeconmica,
e as questes centrais no esto sendo enfrentadas, como: a universalizao das
aes; o financiamento efetivo; a poltica de gesto do trabalho e educao na sade e a poltica nacional de medicamentos.
No segundo governo Lula, escolhido para ministro da Sade um ator que
participou da formulao do Projeto de Reforma Sanitria, nos anos 1980.
O atual ministro tem levantado para o debate questes polmicas, como a
legalizao do aborto, considerado como problema de sade pblica;10 a ampliao
das restries publicidade de bebidas alcolicas e a necessidade de fiscalizar as
farmcias. Tem tomado tambm algumas medidas, entre as quais a de maior impacto foi a quebra de patente do medicamento Efavirenz (Stocrin), da Merk Sharp
& Dohme, elogiada amplamente pelas entidades de combate Aids (revista poca,
14 de maio de 2007).
O ministro, entretanto, no tem enfatizado algumas questes centrais ao iderio reformista construdo desde meados dos anos 1970, como a concepo de seguridade social, a poltica de recursos humanos e/ou gesto do trabalho e educao
na sade e sade do trabalhador. Apresenta, por outro lado, proposies que so
contrrias ao projeto, como a adoo de um novo modelo jurdico-institucional para
a rede pblica de hospitais, ou seja, a criao de fundaes estatais.
A proposio mais preocupante do atual ministro a criao das fundaes
estatais, cujo debate est mais avanado na sade,11 mas pretende atingir todas as
reas que no sejam exclusivas de Estado, como: sade, educao, cincia e tecno10. Neste debate, entretanto, no fez uma articulao efetiva com os movimentos feministas,.
11. Na sade este debate inicia-se com a crise da sade no Rio de Janeiro e teve impulso com a criao
e elaborao, pela equipe de trabalho constituda pelos Ministrios do Planejamento e Sade com a participao de professores da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (Idisa), Sunfeld Advocacia/SP, do documento que foi apresentado, inicialmente, no
Congresso da Abrasco, em 2006, com o ttulo Gesto em sade: novos modelos de gesto para os institutos
e hospitais do Ministrio da Sade e, posteriormente, teve reviso no ttulo para fundaes estatais. Atualmente, h uma articulao entre os estados da Bahia, Rio de Janeiro, Esprito Santo e Sergipe para a adoo
deste modelo, bem como para os hospitais federais do Rio de Janeiro.

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logia, cultura, meio ambiente, desporto, previdncia complementar, assistncia

social, entre outras.12
Algumas questes podem ser levantadas com relao a esta proposta: as fundaes sero regidas pelo direito privado; tm seu marco na contrarreforma do
Estado de Bresser Pereira/FHC; a contratao de pessoal por CLT, acabando com
o RJU (Regime Jurdico nico); no enfatiza o controle social, pois no prev os
conselhos gestores de unidade e sim conselhos curadores; no leva em considerao
a luta por plano de cargo, carreira e salrio dos trabalhadores de sade; no obedece s proposies da 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e Educao
na Sade, realizada em 2006; fragiliza os trabalhadores por meio da criao de
planos de cargo, carreira e salrio por fundao.
Os movimentos sociais tm reagido a essa proposio. Em 2007, o Conselho
Nacional de Sade se posicionou contrrio a essa proposta. Nesse ano, foram realizadas conferncias estaduais em todos os estados brasileiros e a 13 Conferncia
Nacional de Sade o maior evento envolvendo a participao social no pas. Em
todas essas conferncias a proposta de criao das Fundaes foi rejeitada.
No estado do Rio de Janeiro, a sade j objeto de lei regulamentar: 24 unidades hospitalares e institutos integrariam a estrutura de trs fundaes gestionrias
do servio pblico de sade. Entre o Estado, devedor de um servio pblico essencial, e o usurio, detentor de um direito fundamental, surge um intermedirio, um
gestor, as fundaes privadas institudas pelo poder pblico.
Um frum permanente, composto por centrais sindicais, sindicatos, representantes de conselhos estaduais e municipais de sade, projetos de pesquisa universitria e outras entidades, foi o caminho de unidade encontrado pelo movimento
social no Rio de Janeiro com a criao do Frum em Defesa do Servio Pblico e
contra as Fundaes. Instalou-se para intervir no processo de tramitao da lei e se
manteve, buscando abrir para outros movimentos, especialmente nas reas futuramente afetadas pelo projeto de fundaes.13 Nos demais estados brasileiros tambm
12. Em 2007, apresentado ao Congresso Nacional Brasileiro, pelo Poder Executivo, o Projeto de Lei
Complementar n. 92/07, que prope a criao das Fundaes Estatais de Direito Privado para todas as reas
que no sejam exclusivas do Estado.
13. Este frum realizou um ato pblico no dia 7 de abril de 2008, na Assembleia Legislativa do Rio de
Janeiro (Alerj), congregando seiscentos participantes e diversas foras polticas, ou seja, dirigentes e militantes de diversos sindicatos e conselhos profissionais da rea da sade (assistentes sociais, enfermeiros,
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so criados fruns populares de sade, com destaque para: Alagoas, Paraba, So

Paulo e Rio Grande do Sul. A proposta de fundaes j foi aprovada em mais quatro estados: Bahia, Sergipe, Pernambuco e Tocantins.
Granemann (2008) considera que as fundaes estatais so um projeto de
estado do capital e afirma que so formas atualizadas das parcerias pblico-privadas,
das organizaes sociais (OS) e das organizaes da sociedade civil de interesse
pblico (Oscips). A autora apresenta trs questes centrais com relao proposta.
As fundaes privatizam as polticas sociais, pois no contribuem para a formao
do fundo pblico e tero imunidade tributria. As fundaes estatais prejudicam os
trabalhadores e no valorizam o controle social.
O Conselho Nacional de Sade tem sido um sujeito importante nessa luta,
realizando debates, seminrios e divulgando notas pblicas. A agenda do conselho
para 2010 ressalta as seguintes prioridades: regulamentao da Emenda Constitucional n. 29; criao da carreira nica da sade; estabelecimento do servio civil
em sade; prover a autonomia administrativa e financeira dos servios do SUS;
profissionalizar a administrao e a gesto do SUS; flexibilizao da lei de responsabilidade fiscal; aprovao da lei de responsabilidade sanitria; estruturao da
ateno primria.
A partir de 2009 surge novamente a proposta de organizao social (OS) e
organizao da sociedade civil de interesse pblico (Oscip) em vrios estados brasileiros e so aprovadas em alguns, como o Rio de Janeiro.
Uma questo que se coloca por que foi abandonada a proposta de fundao
e volta-se novamente para as OS e Oscip?
Rezende (2008) considera que tanto as organizaes sociais, as organizaes
da sociedade civil de interesse pblico e as fundaes de direito privado so formas
de transferncia de responsabilidade do estado com relao sade para o setor
privado e no se coadunam com o modelo de gesto do SUS definido constitucionalmente. A autora faz uma comparao entre o Sistema nico de Sade e as OS
e Oscip que pode ser visualizada no quadro a seguir.
nutricionistas, odontlogos, fonoaudilogos e mdicos); centrais sindicais (Conlutas e CTB); estudantes e
servidores de hospitais universitrios e outras unidades de sade; militantes de movimentos populares, como
as Federaes de Associaes de Moradores (Famerj, Faferj e FAM-Rio), alm de movimentos em luta pela
terra e por moradia; militantes dos partidos polticos que se posicionaram e/ou votaram contra as fundaes
privadas (PSOL, PSTU, PCB, PCdoB, PDT e PPS).

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QUADRO 1

Sntese do modelo de gesto do SUS, das OS e das Oscip

Sistema nico de Sade (SUS)

Organizao Social (OS)

Organizao da Sociedade Civil

de Interesse Pblico (Oscip)

Gesto nica do sistema de sade

em cada esfera de governo (Gesto
do sistema e da rede de aes e
servios).

Autonomia administrativa e
financeira de cada OS.

Autonomia administrativa e financeira de cada Oscip.

Descentralizao da gesto entre

as trs esferas de governo.

Descentralizao das aes e

servios de sade para a iniciativa privada e no para os municpios.

Descentralizao das aes e servios de sade para a iniciativa privada e no para os municpios.

Hierarquizao dos servios, conforme a complexidade da ateno

sade, sob comando nico.

Autonomia gerencial dos servios de cada OS.

Autonomia gerencial dos servios de

cada Oscip.

Financiamento solidrio entre as

trs esferas de governo, conforme
o tamanho da populao, suas
necessidades epidemiolgicas e a
organizao das aes e servios.

Financiamento definido no oramento pblico, para cada OS,

conforme a influncia poltica
de seus dirigentes, com contrapartida da entidade por
meio da venda de servios e
doaes da comunidade e com
reserva de vagas para o setor
privado, lucrativo.

Financiamento definido no oramento pblico, para cada Oscip, conforme a influncia poltica de seus dirigentes, com contrapartida da
entidade por meio da venda de
servios e doaes da comunidade e
com reserva de vagas para o setor
privado, lucrativo.

Regionalizao.

Inexistente, porque a entidade

possui autonomia para aceitar
ou no a oferta regional de
servios, j que seu oramento
estabelecido por uma das
esferas de governo.

Inexistente, porque a entidade possui

autonomia para aceitar ou no a
oferta regional de servios, j que
seu oramento estabelecido por
uma das esferas de governo.

Universalidade e integralidade da
ateno sade.

Focalizao do Estado no atendimento das demandas sociais

bsicas, conforme o interesse
da OS.

Focalizao do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas,

conforme o interesse da Oscip.

Participao da comunidade, com

a poltica de sade definida em
conferncias de sade.

Inexistente.

Inexistente.

Controle social, com conselhos de

sade que acompanham e fiscalizam a implementao da poltica
de sade e a utilizao de seus
recursos.

Inexistente. O controle social

tal como previsto na Lei n.
8.142/90 substitudo pelos
tradicionais conselhos de administrao internos da entidade,
com paridade diferente daquela
estabelecida na Lei n. 8.142/90,
e no deliberativo.

Inexistente. Somente a celebrao

do termo de parceria precedida de
consulta (?) aos conselhos de polticas pblicas existentes, das reas
correspondentes de atuao.

Fonte: Rezende (2008).

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A partir do exposto, constata-se que Portugal e Brasil esto vivendo os mesmos

impasses com relao poltica de sade, e considera-se fundamental a mobilizao
e a participao popular para enfrentar a questo, bem como o resgate da relao
sade, democracia e socialismo apontada pela Reforma Sanitria brasileira.

Algumas reflexes
O texto sinaliza que tanto Brasil como Portugal garantem de forma tardia o
direito sade, resultante do processo de redemocratizao vivenciado por ambos
os pases. Portugal conseguiu a universalidade da sade aps a Revoluo dos
Cravos, na Constituio democrtica de 1976, que institui o Sistema Nacional de
Sade. No Brasil, esta conquista resultante da Constituio Cidad de 1988, que
se consolida no Sistema nico de Sade com as Leis Orgnicas da Sade de
1990.
Destaca-se tambm que, em ambos as naes, as contrarreformas iniciam-se
a partir dos anos 1990, as quais buscam a retirada de direitos sociais e a privatizao
das polticas sociais, com destaque para a sade.
Brasil e Portugal esto vivenciando atualmente os mesmos impasses originrios
da retrao do Estado e das influncias do neoliberalismo acentuadas pela mundializao do capital. Como exemplos importantes na sade devem-se apontar o desfinanciamento do setor pblico e a entrega da gesto dos servios ao setor privado.
Identifica-se tambm, nos dois pases, uma reao a essas medidas resultante
dos movimentos sociais e partidos polticos de oposio. Em Portugal, as manifestaes tm tido maior repercusso na imprensa e tm sido mais amplas. No Brasil,
os movimentos, decepcionados com os rumos do governo Lula, se ampliaram a
partir de 2007.
Como desafios para ambos os pases ressaltam-se a importncia da ampliao
da mobilizao e a organizao dos movimentos sociais, bem como a valorizao
da conscincia sanitria14 para o aprofundamento da democracia nas esferas da
economia, da poltica e da cultura, a fim de resistir crise estrutural do capitalismo
14. Conceito utilizado por Giovanni Berlinguer (1987), que amplia o grau de educao da populao
sobre sade e seus determinantes, mas tambm o nvel de ao coletiva voltada para a mudana de seus determinantes estruturais.

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com um movimento contra-hegemnico para superar a barbrie social da sociedade burguesa e caminhar para uma nova ordem social, antiliberal e anticapitalista.
Artigo recebido em fev./2010

Aprovado em mar./2010

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