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DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/1
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 1/2)
Registro de presentacin
Registro de entrada
SOLICITUD SIMPLIFICADA DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO
LPEZ
12
Ao
1997
NM.
BLOQUE
NOMBRE DE LA VA PBLICA
16
CD. POSTAL
41870
PROVINCIA
SEVILLA
AZNALCLLAR
CORREO ELECTRNICO
53933491D
PASAPORTE:
CALLE POZO
1.7 DATOS
TELEMTICOS
1.6 DOMICILIO
0493936024
1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
INFORMATICA1213ELENAGARCIA@GMAIL.COM
SI
TELFONO MVIL
NO
662061464
BAJA
Da
VARIACIN DE DATOS
Mes
11
Ao
2015
CNAE 2009
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
TIPO DE VA
Mes
ELENA
FECHA DE NACIMIENTO
Da
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
GARCA
BLOQUE
NM.
28
ALAMEDA DE HRCULES
41002
TELFONO
PROVINCIA
SEVILLA
CD. POSTAL
954132589
SEVILLA
VENTA AMBULANTE
AUTNOMO INTEGRADO
EN UN COLEGIO PROFESIONAL
TRABAJADOR DE TEMPORADA
(FECHA PREVISTA CESE ACTIVIDAD):
NOTARIO
4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y DE LA MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL
53933491D
0493936024
NMERO DE LA AUTORIZACIN
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6)
4 1 0 0
2 1 5 2
1 2 3 4
2 3
(12-01-2015)
C.I.F.:
TARJETA
EXTRANJERO:
5 6 7 8
9 0
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PASPRT.:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
Fecha:
Fecha:
D.N.I.:
D.N.I.:
FIRMA:
FIRMA:
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TA.0521/2
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(Hoja 1/2)
Registro de presentacin
Registro de entrada
53933491D
0493936024
OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN
BASE MNIMA
BASE MXIMA
OTRA BASE
(12-01-2015)
4.2. MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL QUE DA COBERTURA A LA INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES
MUTUA N
NOMBRE
4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
Y/O CESE DE ACTIVIDAD
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda):
ACOGERSE
RENUNCIAR
6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE UN DOMICILIO DISTINTO DEL DE RESIDENCIA O DEL DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
TIPO DE VA NOMBRE DE LA VA PBLICA
DOMICILIO
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.
BLOQUE
NM.
16
CALLE POZO
CD. POSTAL
41870
PROVINCIA
TELFONO
AZNALCLLAR
SEVILLA
622061464
APARTADO DE CORREOS
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(12-01-2015)
TA.0521/1 (Resguardo)
APELLIDOS Y NOMBRE
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
N DE SEGURIDAD SOCIAL
53933491D
0493936024
BAJA
VARIACIN
DE DATOS
Da 1
Mes 11
Ao 2015
Registro de entrada
"
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
N DE SEGURIDAD SOCIAL
0493936024
53933491D
FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS
ALTA
BAJA
VARIACIN
DE DATOS
Da 1
Mes 11
Ao 2015
(12-01-2015)
TA.0521/1 (Subsanacin)
Registro de salida