FRA

La diferencia entre insuficiencia renal aguda y crnica es el tiempo de evolucin. En todas las enfermedades
existe la clasificacin aguda y crnica, pero no hay un consenso establecido para definirlo. En el caso de
enfermedad renal, el trmino arbitrario es de 3 meses. Es un tema de definicin, mas no tiene importancia
clnica.
<3 meses aguda
>3 meses crnica
DEFINICIN
Es la prdida de la funcin renal en horas o das (<3 meses).
Se manifiesta por la retencin de productos nitrogenados. Elevacin de azoados.
Hay otras definiciones de la falla renal aguda (FRA) que toman en consideracin el aumento de la creatinina
y la disminucin de la diuresis pero lo importante es la prdida de funcin renal y la elevacin de azoados.
DEFINICIONES IMPORTANTES Hay otros trminos que se deben conocer para evitar confusiones porque no
son sinnimos:
Azoemia: nitrgeno en la sangre. No significa que el rin est mal. En el 99% de los casos es porque el
rin no est funcionando bien, pero hay otras causas de azoemia.
Uremia: orina en la sangre. La diferencia con azoemia es que la uremia es clnica, se puede tener azoemia
y no sentir nada, pero cuando se empiezan a manifestar los sntomas (vmitos, nuseas, prdida de peso,
calambre) entonces hablamos de uremia. En conclusin es la falla renal sintomtica.
Oliguria: disminucin de la diuresis. Se habla de oliguria cuando la diuresis es <600 cc/da, sin embargo
algunos hablan de <500 cc/da <400 cc/da.
Anuria: diuresis <100 cc/da.
La determinacin de las definiciones de oliguria y anuria se hacen en base a la mxima osmolaridad y
capacidad de concentracin del rin que es de 600 cc/da. Es decir, con riones sanos ante una condicin de
deprivacin de agua, obtendremos una diuresis de 600 cc/da ya que es la mxima capacidad de filtrar y
porque es el mnimo volumen en que el rin puede diluir los solutos. Nadie con riones sanos va a orinar
menos de 600 cc/da si no tiene agua. Obviamente si la derivacin de agua es por mucho tiempo el rin
dejar de estar sano y entrar en insuficiencia renal, pero en condiciones normales lo menos que una persona
va a orinar es 600 cc/da, menos de eso es patolgico.
CAUSAS DE AZOEMIA
Elevacin de creatinina
Falla renal: es la principal causa, pero no es la nica.
Medicamentos: Trimetoprim, Cimetidina (ya no se usa).
Falso positivo.
Elevacin del BUN
Corticoides: interviene en el metabolismo heptico del nitrgeno de urea. Pacientes con dosis altas de
corticoides cursan con BUN elevado.
Sobrecarga proteica: pacientes en cuidados intensivos con nutricin parenteral, ya que tienen muchas
protenas y el BUN se eleva.
Sangrado del tracto gastrointestinal: debido a que la sangre se digiere.
Esteroides.
Tetraciclinas.
RELACIN ENTRE CREATININA Y TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR (TFG)
La creatinina es un marcador que representa que el rin no est filtrando adecuadamente. La creatinina
per se no interesa, sino lo que se traduce de ella (marcador de la funcin del rin). Si la creatinina est
elevada significa que el rin no est filtrando y que el paciente puede desarrollar las complicaciones que
llevan a morbilidad e incluso a la muerte.
La tasa puede caer pero la creatinina va aumentando lentamente, se genera 1 mg/dL/da dependiendo de
la masa muscular de la persona y por la produccin diaria. Este es el problema en casos agudos, el aumento
de creatinina no es tan abrupto y por ende hay una deteccin tarda de la enfermedad. La creatinina aumenta
porque hay mucho dao renal.

 En la
creatinina y
hay una

En
en

relacin de la
la filtracin no
relacin lineal.
ratas se hacen
experimentos
donde le
clampean los
riones y el
plasmtico
(FPR) cae a 0

dos
flujo
renal
inmediatamente. Al caer el FPR, la TFG cae a 0.
La mayor parte de las causas in vivo no ocurren as, pero si en un experimento se puede disminuir la
filtracin de 100 mL a 0, se observa que la creatinina no va a subir de una vez, porque depende de la
produccin de la creatinina, por lo tanto se va a acumular a medida que el cuerpo la produce. La
creatinina ir aumentando lentamente.
Es el gran problema de la creatinina en los adultos. Cuando hay un paciente en el cual el rin no est
trabajando adecuadamente, la TFG baja pero no se ver el efecto hasta das despus, porque la
creatinina se genera a 1 mg/dL/da dependiendo de la masa muscular de la persona. Y esto si deja de
filtrar totalmente, porque si se filtra el 50%, el rin estar eliminando algo, entonces el aumento de la
creatinina no va a ser tan abrupto y ese es el problema de la definicin tarda de esta enfermedad.
Puede que se le est dando un txico (medicamento) que tiene eliminacin renal, pero es posible que
el rin no est trabajando adecuadamente y no nos damos cuenta porque la creatinina sube das
despus.
CRITERIOS DE DEFINICIN DE FRA
En los estudios clnicos, al hablar de lesin renal aguda haba muchas diferencias, alrededor de 40 definiciones
de lesin renal aguda. Se necesitaba una clasificacin para que todos los estudios clnicos pudieran evaluar la
condicion de los pacientes y que fueran comparables. Se establecen los criterios de Rifle y los estadios de AKI.
Criterios de RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss, ESKD (End Stage Kidney Disease).

Esto usa los mismos criterios que uno regularmente utiliza, si orina o no orina y la tasa de filtracin
glomerular. Se conoce la condicin de la TFG gracias a la creatinina. El problema es que las frmulas que se
explicaron para estimar la TFG no sirven en condicin aguda; esas frmulas fueron desarrolladas en estado
estacional, pero si la creatinina va subiendo, se debe asumir que la TFG va cayendo. Este es uno de los
problemas de la clasificacin, porque si no se puede medir la TFG directamente entonces hay que usar la
frmula y esta no es validada en pacientes agudos. Por eso es que en los criterios y en la clnica se utiliza la
creatinina.
Hay fallas renales agudas que son de tendencia a ser no oligricas; es decir, que nunca dejan de orinar y por
lo tanto hay pacientes que primero presentan disminucin en la diuresis mientras que otros presentan primero
el aumento de la creatinina; pero, en un paciente hospitalizado o en cuidados intensivos, generalmente se
estn monitorizando los dos a la vez, tanto la diuresis como la creatinina. Las principales cosas que hay que
buscar para el diagnstico: diuresis y creatinina.
CLASIFICACIN DE LA FRA
La clasificacin es ms importante en la clnica, ya que el RIFLE no sirve para tomar decisiones. El RIFLE da
pronstico, pero eso no da el diagnstico ni dice por qu los riones no funcionan; en cambio, la clasificacin
de la etiologa de la falla renal aguda es la importante porque es la que dice dnde est la causa de la FRA
para poder tratarla. Se trata de una clasificacin anatmica:

EPIDEMIOLOGA DE LA FRA
La incidencia de la FRA vara dependiendo del lugar donde sea evaluado el paciente. No es lo mismo evaluar
al paciente despus de estar 4 das en UCI que el paciente que viene de su casa, ya que las causas son
diferentes.

En la FRA adquirida en la comunidad las causas prerrenales ocupan el 80%, mientras que las
intrnsecas y post renales solo un 20%. Esto ocurre porque las personas que vienen de la calle con una
FRA es debido a deshidratacin.
Cuando un paciente es hospitalizado por mucho tiempo y se le ha suministrado medicamentos, las
causas intrnsecas aumentan, especialmente la necrosis tubular aguda. El parmetro es rpido. En un
hospitalizado es menos probable que sea por causa prerenal, ya que al estar hospitalizado se le est
brindando lquidos.
En el caso de la post renal, generalmente los ancianos vienen obstruidos desde su casa, pero si hay un
paciente hospitalizado y se obstruye agudamente esto se resuelve rpido.
La mortalidad es variable. Si es prerenal, se hospitaliza para darle lquidos, se cura con el tiempo y la
mortalidad baja. En cambio, el paciente que est en UCI con falla ventilatoria, circulatoria y desarrolla
una FRA es de peor pronstico y es el que se va a morir probablemente. Tiene un 80-90% de
probabilidad de morirse porque el rin es el rgano que aguanta ms. En estos casos, lo que est
representando la FRA es una expresin de la falla multiorgnica por lo que estos pacientes
generalmente se mueren.

PRDIDA DE VOLUMEN
Antes de hablar de la FRA pre-renal se discutir la respuesta fisiolgica de la disminucin de volumen. Si se
est deshidratado, con diarrea, vmitos o un gran quemado con grandes prdidas de volumen, el rin va a
responder fisiolgicamente de varias maneras:

Vasodilatacin aferente para que llegue ms flujo al rin. Realizado por las prostaglandinas.
Vasoconstriccin eferente: realizado por angiotensina. Esto mantiene la presin dentro del glomrulo
igual y es lo que permite aumentar la fraccin de filtracin, es decir el porcentaje filtrado de lo que
pasa, con lo que la tasa de filtracin se mantiene estable.
Se aumenta la reabsorcin de sodio para tratar de mantener el flujo. Aldosterona

Si es un joven y tiene una deshidratacin leve por ejercicio o diarrea, los mecanismos de defensa van a
responder; pero, si es una persona de mayor edad, los mecanismos de defensa se encuentran deteriorados y
es posible que ante una deshidratacin estos mecanismos no respondan y haya aumento de la creatinina.
El rin no solo se ayuda a l mismo sino que trata de ayudar a todo el organismo, ya que al reabsorber ms
sodio y urea, aumenta la presin y el volumen, lo que aumenta la perfusin en el cerebro, corazn y dems
rganos. Cuando ya hay falla pre-renal instaurada, es decir que la persona est deshidratada y no se hace
nada al respecto, los mecanismos compensatorios sern insuficientes y todo va a caer, mientras que la
creatinina subir.

PRE-RENAL
Hipovolemias reales.
Cualquier cosa que produzca
sangrado o prdida de volumen.
Ejemplos: diarreas, fistulas,

POST-RENAL

INTRNSECA

Es mucho ms fcil. Generalmente

el paciente deja de orinar porque
hay una obstruccin. La
obstruccin puede ser inferior y si

Drogas:
o 80% - penicilina, AINES y sulfas.
La lista es enorme en los libros,

vmitos, entre otros.

Hipovolemias relativas o falta
de volumen circulante
efectivo.
Esta es la ms comn y la ms
facil de manejar. Son situaciones
que producen vasodilatacin
perifrica, terceros espacios y
disminucin de la perfusin
renal.
ICC: es la principal causa de
disminucin de volumen
circulante porque el corazn late
con menos fuerza. El paciente est
hinchado, tiene exceso de
volumen y sodio, pero como hay
bajo gasto, la presin y perfusin
estn bajas.
Cirrosis.
Sepsis: ocurre vasodilatacin
perifrica creando un tercer
espacio.
Sndrome nefrtico.
Vasoconstriccin renal
Sndrome hepatorrenal.
Hipercalcemia.
AINES.
Alteracin de
hemodinmica renal
ARA II.
Aumento de presin
venosa renal aumento de
presin venosa central.
Sndrome compartamental
abdominal: tercer espacio por
distensin en el abdomen como
pancreatitis lo que aumenta
presin sobre los riones y la
presin sobre la vena renal hace
que disminuya la TFG, es muy raro
de ver.
Sndrome cardiorenal: describe
la interaccin entre el corazn y
los riones. En general ellos van
de la mano. Si hay falla renal,
llevar eventualmente a falla
cardiaca y viceversa, como por
ejemplo la falla cardiaca en
pacientes con anasarca.
o Paciente con falla cardiaca:
al paciente con falla cardiaca no se
le hincha la cara y a aquel con
falla renal s se le hincha la cara.
Esto se da por la manera en como
ocurre el retorno venoso. El
paciente nefrpata est hinchado
por todos lados (ojos, cara, piel) y
presenta fascie abotagada.

PRE-RENAL
El tratamiento es ms fcil y se da

es superior (urteres) debe ser en

ambos lados.
Tracto urinario superior
(urteres): puede ser
intrnseca o extrnseca.
Intrnseca: adentro de los
urteres.
o Nefrolitiasis: son muy comunes,
pero no es frecuente que generen
falla renal. Para que generen falla
renal ambos urteres deben estar
obstruidos, a menos que se trate
de un monorreno.
o Necrosis papilar.
o Cogulos de sangre.
o Cncer de clulas transicionales.
Extrnseca: alrededor del
urter.
o Malignidad plvica o
retroperitoneal: puede ser un
linfoma con conglomerados
ganglionares retroperitoneales que
comprimen. Lo que sea que
obstruya debe estar
retroperitoneal porque ah es que
estn los ureteres.
o Fibrosis retroperitoneal.
o Endometriosis.

pero los ms frecuentes son

penicilina, AINES, sulfas,
cefalosporinas y lo ms actual son
los inhibidores de bomba de
protones (omeprazol).
Malignidad.
Idiopticas.
Relacionadas a infecciones:
o Bacteriana, viral, Epstein Barr
en inmunocompetentes, BK, JC, SB
es un virus que afecta a
inmunosuprimidos (misma familia
de virus); TBC.
Enfermedades sistmicas
LES, Sarcoidosis, S. Sjogren.

Tracto urinario bajo:

Hipertrofia prosttica benigna.
Ca prstata.
TCC cncer de clulas
transicionales.
Estrechez uretral.
Litiasis vesical.
Cogulo de sangre.
Vejiga neurognica.

POST-RENAL
Siempre revisar globo

INTRNSECA
Descontinuar medicamento

bsicamente con salina, lactato

y tratar la causa subyacente.

vesical!
El tratamiento del tracto
urinario bajo est a cargo de los
urlogos que colocan dilatadores,
para abrir a fuerza e introducir una
sonda.
Si la obstruccin es superior hay
que poner una doble J (catter que
tiene cola de cochino pig tail
stent), el cual se introduce a
travs del lito o el tumor, de tal
manera que la orina pase a travs
del cateter. Esto deriva la orina,
con esto no se quita el tumor ni la
piedra sino que se deriva la orina.
Si no se puede entrar por las
vas bajas, entonces intervienen
los radilogos intervencionistas y
realizan una nefrostoma
percutnea: se realiza mediante la
colocacin de un catter doble J o
drenaje a travs del cual el
paciente orina hacia atrs.
Nefrostoma antergrada de arriba
hacia abajo. Retrgrada cuando se
hace de abajo hacia arriba.

causal: si es trabajador de la
construccin que toma AINES por
lumbalgia simplemente se debe
retirar el medicamento. Sin
embargo, cuando es una anciana
con una polifarmacia, se retira
aquel frmaco con mayor
asociacin a la enfermedad.
De existir una infeccin
subyacente, hay que tratarla.
Corticoides en pacientes
resistentes.
La glomerulonefritis intersticial
aguda no se discutir en esta clase
porque a pesar de causar falla
renal aguda se tratar en la clase
de sndrome nefrtico y dems.

Importante monitorizar la
diuresis post-obstructiva porque la
recuperacin va a depender de la
duracin y si se estuvo obstruido
durante mucho tiempo, el rin
puede daarse irreversiblemente
si son pacientes con obstrucciones
recurrentes, mientras que si el
caso es agudo, se pudo haber
desarrollado una diuresis
postobstructiva con lo que la
mdula renal pierde la capacidad
de filtrar la orina y se filtran
muchos litros, con lo que el
paciente puede tener alteraciones
electrolticas.

PRE-RENAL

POST-RENAL

INTRNSECA

El cuadro clnico de un paciente

con falla pre-renal con disminucin
real de volumen circulante es el
tpico de la hipovolemia:
taquicardia, disminucin de la
presin arterial, palidez,
llenado capilar prolongado,

Volumen residual post

miccional
El volumen residual post miccional
convencional se puede medir por
ultrasonido o a travs de sonda. Si
el residuo es > 100 cc es que est
aumentado, ya que en la vejiga
al vaciarse no deben quedar

Muchas veces el diagnstico se

hace por falta de conocimiento. La
presentacin clnica la mayora de
las veces no lleva a nada, pero
siempre es importante realizar la
historia clnica porque puede
aportar datos para sustentar el
diagnstico.

turgencia de la piel (signo del

lienzo hmedo) y deshidratacin
de mucosas. Esto se da en
prdidas reales de volumen.

ms de 30-40 cc en una
persona normal. Las vejigas
retienen entre 400 a 500 cc.
Estudios de imgenes
o Ultrasonido: es lo ms fcil. El
problema est en la sensibilidad
ya que si la obstruccin es muy
aguda (menos de 24 horas) puede
que no se vea la hidronefrosis
(dilatacin del del sistema
colector) o el hidrourter.
Generalmente se ve el urter
dilatado y en los riones se ven los
clices abiertos.
o Medicina nuclear: ayuda pero
no en los casos agudos.
o CAT: es un poco menos sensible
para la hidronefrosis, pero para
detectar las causas es mucho ms
especfico y por eso el uroCAT (sin
contraste) es el estudio de
eleccin para cuadros de clicos.
o Pielograma retrgrado: se
realiza mediante citoscopia y
tambin se puede hacer.
o Nefrotograma antergrado:
se inserta una aguja a la pelvis
renal y se observa donde es la
obstruccin.

Historia de enfermedad
previa o uso de medicamentos.
Examen fsico:
o Fiebre.
o Rash.
Laboratorio: no se puede
diferenciar eosinofilo, neutrfilo y
dems sin una tincin especial.
o Eosinofilia: tincin de Wright y la
de Hansel.
Orina:
o Proteinuria no nefrtica: existen
casos donde la nefritis intersticial
se asocia a cambios mnimos.
o Hematuria.
o Piuria: se observan leucocitos en
el intersticio.
o Cilindros de glbulos blancos.
o Eosinofiluria.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Esta patologa es muy comn. Se debe recordar la anatoma del rin para poder entender las causas. Se ve
afectado todo aquello que rodea la nefrona, es decir el intersticio. En la tincin de PAS, se evidencia la
presencia de clulas inflamatorias, ya que ocurre inflamacin donde el infiltrado es
principalmente mononuclear (linfocitario). Existe una triada clsica, la cual se observa
menos del 15 20%.
Esta triada ocurre usualmente por infecciones o medicamentos. No es una alergia como tal,
pues no hay hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, pero la inflamacin s se presenta
gatillada por algo (infeccin viral o medicamento). Clnicamente ser un paciente con
aumento de creatinina y que adems de la triada se acompaa de la historia clnica. Al 85%
de los pacientes, se les sube la creatinina y nadie se percata. La mayora pasan asintomticas y no
diagnosticadas porque hay aumentos leves de creatinina no detectados que se recuperan.
SNDROMES VASCULARES AGUDOS
Macrovascular: pacientes con sndrome nefrtico o en estado de hipercoagulacin. Para que presenten
falla renal es ms frecuente cuando la trombosis es bilateral, porque hay una obstruccin.
o Tromboembolismo de la arteria renal y sus ramas.
o Diseccion de la arteria renal.
o Trombosis de vena renal.
Microvascular
o Enfermedad ateroemblica: el caso clnico clsico es un paciente de 70 aos a quien se le realiza un
cateterismo y al destruir el ateroma causa una lluvia de cristales de colesterol que llegan al rin.
OBSTRUCCIN INTRATUBULAR

Muchos la consideran endmica.

DEPSITO DE CRISTALES INTRATUBULARES:
Sndrome de lisis tumoral
Nefropata de cido rico: por ejemplo un paciente con linfoma que al darle quimioterapia, debido a la
muerte celular, se liberan grandes cantidades de cido rico, que producirn cristales que llegan al
rin y obstruyen los tbulos.
Toxicidad por etilenglicol: aquel paciente intoxicado con el jarabe caus lo mismo, un depsito de
cristales intratubular fue lo que inicialmente caus el dao renal.
Depsito de oxalato de calcio.
Medicamentos: Antiretrovirales: aciclovir, indinavir.
DEPSITO DE PROTENAS INTRATUBULARES.
Mieloma mltiple: se produce un exceso de protenas, las cuales se pueden cristalizar y luego depositar
en el rin.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Es la causa ms comn intrahospitalaria de dao en el epitelio tubular. Se diferencia de la nefritis en
que se presenta un infiltrado inflamatorio. A estos pacientes no se les hace biopsia. Tipos:
Isqumica
Consecuencia de una FRA pre-renal prolongada. Presenta hipotensin y todo lo que lleve a una hipoperfusin
sostenida del rin. En la sepsis se liberan componentes txicos para los tbulos. La primera parte es prerenal y si en este punto la tasa estaba cayendo lentamente y no se hizo nada al respecto, se producir dao
tubular y de seguir el gatillo, el dao se mantendr indefinidamente. De ser el gatillo un neurotxico y se
retira a tiempo, el paciente podr recuperarse entre 6 8 semanas, porque el epitelio que sufri apoptosis se
puede regenerar lo que es una caracterstica del tbulo.
Nefrotxica
o Endgena: producida por drogas o iatrogenia. Ejemplos: anfotericina B, medio de contraste, acetaminofn,
antineoplsicos (cisplatino) y aminoglicsidos son los ms comunes en causar necrosis tubular aguda que es
diferente a la nefritis intersticial aguda. Se debe a una reaccin idiosincrtica, es decir, dependen de la dosis y
el tiempo de exposicin. Las nefropatas por pigmentos se deben a las toxinas del propio cuerpo, como la
hemoglobina en la hemoglobinuria paroxstica o cuando hay dao muscular severo y la mioglobina se
deposita en los tbulos.
o Exgena
INDICACIONES DE SOPORTE EN FALLA RENAL AGUDA
Sobrecarga de volumen: generalmente es refractaria al tratamiento.
Acidosis metablica severa: al aadir bicarbonato cuando se realiza dilisis se fomenta la sobrecarga de
volumen y necesita reponerse este desequilibrio. La acidosis lctica no se trata con dilisis pero la dilisis
acta como un paliativo al meter bicarbonato, sacando volumen.
Hiperkalemia.
Uremia: debe ser tratada ya que presenta complicaciones como encefalopata o pericarditis.
Azoemia sin manifestaciones urmicas.
Cuando se presenta sepsis, la patologa es mixta pues hay isquemia y liberacin de mediadores txicos.
Actualmente existe una teora que afirma que la dilisis es til en el manejo de la sepsis porque por medio de
la osmolaridad permite retirar los mediadores inflamatorios y causantes del dao por toxicidad; pero, esto no
ha sido demostrado por las universidades que realizan estudios clnicos. Es una causa muy comn de falla
renal aguda en los pacientes en cuidados intensivos.