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UNIVERSIDAD VERACRUZANA

OBSTETRICIA 705

PIELONEFRITIS Y
EMBARAZO
LOURDES ORTIZ MORENO

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INDICE
Tabla de contenido
INDICE................................................................................................................. 1
INTRODUCCIN................................................................................................... 2
PIELONEFRITIS Y EMBARAZO............................................................................... 3
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 3
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL
EMBARAZO....................................................................................................... 3
ETIOLOGA........................................................................................................ 4
Enterobacterias............................................................................................ 5
Escherichia coli............................................................................................. 5
Klebsiella...................................................................................................... 5
Proteus.......................................................................................................... 5
Estafilococos................................................................................................. 5
Estreptococos............................................................................................... 6
PATOGENIA....................................................................................................... 6
CLASIFICACION................................................................................................ 7
Bacteriuria asintomtica (BA):......................................................................7
Cistitis:.......................................................................................................... 7
Pielonefritis................................................................................................... 7
CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS..............................................................8
Pielonefritis Aguda........................................................................................ 8
Pielonefritis Crnica...................................................................................... 8
CUADRO CLINICO DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO..........................9
DIAGNSTICO................................................................................................ 10
COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO...........................10
TRATAMIENTO................................................................................................ 11
Manejo de la Infeccin del Tracto Urinario I.T.U. alta o pielonefritis............12
REPERCUSIONES PERINATALES DE LAS IVU....................................................13
CONCLUSIN..................................................................................................... 14
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.........................................................................15

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INTRODUCCIN
La pielonefritis es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin
durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1-3% de las gestaciones.
Es la complicacin severa ms frecuente de las patologas mdicas
infecciosas que ocurren durante el periodo gestacional.
El abordaje de la mujer embarazada con infecciones del tracto urinario
constituye un problema que genera controversia, a partir de cada etapa
del progreso mdico, se desarrollan nuevas alternativas de manejo,
producto de la necesidad de los sistemas de salud de proporcionar a la
poblacin calidad de atencin a bajo costo.
La pielonefritis aguda constituye la infeccin de tracto urinario que
produce mayor morbimortalidad materno-fetal ,complicando segn la
Organizacin Mundial de la Salud cerca del 1-2% de todos los
embarazos, establecindose el diagnostico en forma clnica
confirmndose por medios laboratorio, siendo el agente etiolgico ms
frecuentemente aislado E.coli.
Un estudio realizado en Puebla en el ao 2010 del 10-30% de las
mujeres que tienen bacteriuria asintomtica sin tratamiento desarrollan
pielonefritis aguda en el segundo trimestre del embarazo, la ms
frecuentes de las infecciones del tracto urinario superior, nicamente
contamos con una experiencia clnica, basada en el tratamiento
ambulatorio de pacientes embarazadas con pielonefritis aguda
utilizando gentamicina intramuscular y cefalexina oral en Mxico.

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PIELONEFRITIS Y EMBARAZO
Pielonefritis (PN) o infeccin urinaria alta, es una Enfermedad de las vas
urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los
microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal.
se caracteriza por la presencia de cantidades importantes de bacterias
en la orina. Se confirma el diagnstico cuando el uro cultivo se
encuentra ms de 100.000 colonias de bacterias por ml.

EPIDEMIOLOGIA
El termino ITU puede incluir a una variedad de condiciones que en
trminos generales pueden ser clasificadas en infecciones bajas
(bacteriuria asintomtica y cistitis) o infecciones altas (Pielonefritis). La
bacteriuria asintomtica es la ms frecuente, aproximadamente de 2 al
10% de las mujeres embarazadas, y est asociada a un mayor riesgo de
desarrollar ITU alta. Por su parte la PN tiene una prevalencia baja que va
de un 0.5 a un 2%. Se considera que el tamizaje y el tratamiento de las
mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica reduce el riesgo de
desarrollar PN en comparacin con no tratarla, pasando el riesgo de ser
de un 20-35% a un 1-4%. La PN en el embarazo ocurre principalmente
preparto, existe un pequeo porcentaje de casos postparto. Un 10 a un
20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayora
restante son diagnosticados en el segundo y tercer trimestre, cuando la
estasis y la hidronefrosis son mayores. Los patgenos causantes de PN
aguda son en su mayora Gram Negativos (90%), siendo el Escherichia
coli el ms frecuente (70-85%), seguido por Klebsiella pneumoniae
(11%) y en menor porcentaje Enterobacter y Proteus spp. De los
organismos Gram Positivos ms comnmente identificados estn
Enterococcus faecalis y Streptococcus del Grupo B.

CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO


DURANTE EL EMBARAZO
La elevada frecuencia de ITU en el embarazo, se debe en gran medida a
los cambios anatmicos y fisiolgicos que sufre el tracto urinario
prcticamente desde el inicio de la gestacin. Factores importantes para
la infeccin pueden ser el corto tamao de la uretra en las mujeres o la
cercana del ano y del tracto urinario.

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Por motivo del aumento de los volmenes vasculares e intersticiales


debido a la retencin hdrica generada desde las primeras semanas de
embarazo hasta el sptimo mes, los riones aumentan su tamao
aproximadamente 1 cm.
Generalmente desde la sptima semana, el peristaltismo uretral tiene
mayor lentitud, debido a un aumento de la presin ejercida por el tero
grvido sobre los urteres; otro motivo es la parte hormonal, la
progesterona proporciona un efecto relajante sobre la musculatura lisa
uretral y vesical, por lo que se presenta dilatacin de los sistemas
colectores renales y los urteres.
Por efecto hormonal, la vejiga tambin sufre un estado de relajacin. Al
final del embarazo, se puede almacenar hasta el doble de la capacidad
normal de orina, esto favorece la infeccin por el residuo miccional que
contiene.
Existe tambin incrementos pasajeros en la filtracin glomerular y flujo
plasmtico renal, al aumentar estos parmetros, tambin se incrementa
la presencia de otras sustancias en la orina, como aminocidos y
glucosa. As, la orina se convierte en un buen medio de cultivo para
bacterias. Por la elevacin de la filtracin glomerular, puede haber
incluso proteinuria, en el embarazo un valor normal puede llegar hasta
300 mg en 24h.
Por motivos como la presencia de lquido amnitico en la vagina por
ruptura de membranas, o por una vaginosis bacteriana, se puede alterar
el pH cido normal de la vagina que constituye un mecanismo de
defensa contra la colonizacin bacteriana.

ETIOLOGA
En la etiologa de las infecciones de vas urinarias las enterobacterias
ocupan los primeros lugares seguidas de los estafilococos y enterococos.
Dentro de las bacterias la Escherichia coli es la ms frecuente, en ms
del 90% de los casos, seguido de Klebsiella sp y Proteus sp.
Entre los organismos Gram positivos ms frecuentes estn:
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococos,
que indican infeccin mixta o patologa urinaria orgnica.

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Enterobacterias
Las enterobacterias son un grupo heterogneo de bacilos gram
negativos cuyo hbitat natural es el intestino de los humanos y
animales,
las
enterobacterias
son
microorganismos
aerobios,
fermentadores de una gran cantidad de carbohidratos, poseen una
estructura antignica compleja y producen varias toxinas y otros
factores de virulencia.
Escherichia coli
La E. coli es la causa ms comn de infeccin en el aparato
urinario y es responsable del 90% de las infecciones urinarias primarias
en mujeres jvenes. La mayor parte de las infecciones se deben a un
pequeo nmero de tipos de antgeno O de E. coli. El antgeno K parece
ser importante en la patogenia de la parte superior del aparato.
Klebsiella
Este microorganismo es responsable, con mucha ms frecuencia,
de infecciones urinarias, en especial si hay obstruccin. K. pneumoniae
tambin causa infecciones urinarias, de las vas biliares y peritonitis. Se
encuentra presente en el aparato respiratorio y heces de casi 5% de las
personas sanas. La diabetes mellitus asociada al embarazo incrementa
la posibilidad de adquirir infeccin por Klebsiella y Proteus.
Proteus
Las especies de Proteus producen infecciones en el humano solo
cuando la bacteria abandona el intestino. Se les encuentra en
infecciones del aparato urinario y neumona. Las especias Proteus
producen ureasa y por consiguiente hidrolizan con rapidez la urea y
producen amonio, as en las infecciones del aparato urinario con Proteus,
la orina se vuelve alcalina lo cual promueve la formacin de clculos y
es casi imposible acidificar la orina. La rpida movilidad de Proteus
puede contribuir a su capacidad para invadir el aparato urinario.
Estafilococos
Clulas esfricas grampositivas, habitualmente dispuestas en
racimos irregulares, fermentan carbohidratos. Algunos son miembros de
la flora normal de la piel y mucosas de los humanos; otros causan
supuracin, formacin de abscesos, varias infecciones pigenas e
incluso septicemia mortal.
El S. Saprophytus es una causa relativamente comn de
infecciones del aparato urinario en mujeres jvenes. Parece que las
infecciones urinarias a S. saprophyticus son ms frecuentemente
sintomticas que las causadas por las enterobacterias. Se observa piuria
(>10
leucocitos/mm3)
y
una
hematuria
microscpica,
en

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aproximadamente el 95% y el 70% de los casos respectivamente. En el


plano clnico, existe una sintomatologa que asocia escozores
miccionales y polaquiuria y ms raramente un ascenso trmico,
correspondiendo en general a febrcula.
Estreptococos
Bacterias esfricas grampositivas que por lo general forman pares
de cadenas durante su crecimiento, algunos son parte de la flora
humana normal.
El Streptococcus agalactiae forma parte del grupo B. Pertenecen a
la flora normal del aparato femenino y son causa importante de
septicemia y meningitis neonatal.
El hallazgo de S. agalactiae en la orina probablemente indica una
importante colonizacin de este germen en la vagina, por lo que estas
pacientes debern ser tratadas profilcticamente.
El estreptococo del grupo B se ha ligado con rotura prematura de
membranas, parto pretrmino, sepsis neonatal, meningitis y neumona.

PATOGENIA
La infeccin del tracto urinario en la mujer es el resultado de complejas
interacciones entre el husped y el microorganismo. La mayora de las
bacterias ingresan al organismo a travs de:
- La va ascendente la ms frecuente, permite el paso de
bacterias desde las mrgenes del ano y perin a la uretra y a la
vejiga para luego ascender por las paredes de los urteres hasta
los riones.
- La va sangunea ocurre en las septicemias que comprometen a
los riones.
- La va linftica pasan las bacterias desde el intestino a las vas
urinarias.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin
que facilitan su fijacin al uroepitelio. Una vez unida la bacteria al
uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria
por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante
la infeccin del tracto urinario consiste de tres pasos principales que
involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada con
sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores

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inflamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco


infeccioso y finalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria
invasora. El dao renal subsecuente es resultado de la respuesta
inflamatoria ms que de cualquier efecto directo de la bacteria

CLASIFICACION
La infeccin del tracto urinario es clasificada segn el sitio de
proliferacin de la bacteria: La Bacteriuria Asintomtica (BA), Cistitis y la
Pielonefritis (PN).
Bacteriuria asintomtica (BA): es la presencia de bacterias en la
orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en
ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el
cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el
embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se
considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria,
miccin urgente acompaado de dolor supra pbico, orina
maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin
del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar,
signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin
renal.
Pielonefritis: Es la infeccin de la va excretora alta y del
parnquima renal de uno o ambos riones. En el embarazo es la
complicacin ms seria y se presenta en el 1 3% de las mujeres
embarazadas. Constituye un problema grave que puede
desencadenar en muerte materna debido a las complicaciones
mdicas que pueden aparecer tales como un Shock Sptico y
sndrome de dificultad respiratoria. Los sntomas clnicos de la
Pielonefritis son: fiebre, escalofros, dolor en la fosa lumbar, disuria
y polaquiuria y en ocasiones nuseas, vmitos y deshidratacin.

CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS

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Pielonefritis Aguda
Es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o
ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre
secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o no tratada
correctamente. Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin
del tracto urinario.
sta forma es una infeccin del parnquima renal originado
secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la
colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos
a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los
casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos
involucrados:
Staphylococcusaureus,
Pseudomonasaeruginosa,
Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candidas pp y otras
micosis diseminadas.
El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la Pielonefritis
Aguda es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la
pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones
favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del
husped

Pielonefritis Crnica
Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma
aguda. La Pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente
cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas
estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos
colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los
tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica.
sta forma es una infeccin del parnquima renal originado
secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la
colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos
a distancia y puede causar la muerte.
Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente
diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal
est demasiado avanzado.

CUADRO CLINICO DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

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Cuando ocurre una infeccin del tracto urinario (ITU), el revestimiento de


la vejiga y de la uretra se enrojece e irrita de la misma manera que
ocurre con la garganta al contraer un resfro.
La irritacin puede causar dolor en el abdomen y en el rea de la
pelvis y puede ocasionar una sensacin de necesidad de vaciar la vejiga
con mayor frecuencia. Incluso puede intentar orinar y eliminar slo unas
cuantas gotas de orina y/o sentir un dolor urente cuando la orina sale. A
veces es posible que pierda el control de la orina.
Las infecciones renales a menudo generan fiebre y causan dolor
en la espalda. Estas infecciones deben tratarse con rapidez porque una
infeccin en los riones puede diseminarse rpidamente al flujo
sanguneo y generar una enfermedad potencialmente letal.
Sntomas

Disuria
Polaquiuria
Dolor lumbar
Necesidad urgente de orinar (urgencia)
Miccin excesiva durante la noche
Color anormal de la orina (turbia)
Hematuria
Olor de la orina fuerte o maloliente

Algunos sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta


enfermedad son:

Nuseas y vmitos
Fiebre
Fatiga
Escalofros

DIAGNSTICO
La sospecha de una Pielonefritis se sustenta en el cuadro clnico y el
anlisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el uro cultivo.

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Diagnstico de BA: el Urocultivo al principio del embarazo es el


procedimiento diagnstico de eleccin, el momento para hacerlo es al
final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas.
Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo
considerado uro patgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. La
presencia de ms de una especie bacteriana as como bacterias que
normalmente no causan BA, es indicativo de contaminacin. En caso de
contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo.
Diagnstico de cistitis: la exactitud de la historia clnica y del examen
fsico en el diagnstico de la IU, se han describiendo cuatro sntomas y
un signo que incrementan significativamente la probabilidad de IU:
Disuria, Polaquiuria Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpacin en el
ngulo costovertebral.
A su vez, cuatro sntomas y un signo disminuyen la probabilidad de
IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o
irritacin vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal.
El anlisis de orina suele mostrar:
- Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40
aumentos)
- Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml)
Diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el
urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se
encuentra leucosituria, tambin puede haber cilindros leucositarios,
proteinuria y hemates.

COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO


Las complicaciones que se puedan presentar en un embarazo por una
Pielonefritis, son la amenaza de aborto y aborto en las primeras
semanas, a partir de la segunda mitad del embarazo, en gran medida la
amenaza de parto inmaduro y amenaza de parto pretermito, que pueden
terminar en parto inmaduro o parto pre termin, y problemas renales
severos en la madre, glomerulonefritis, preeclampsia, y la muerte del
neonato.

TRATAMIENTO

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En la embarazada tanto en las Cistitis como en las Pielonefritis, el


tratamiento emprico debe iniciarse inmediatamente antes de disponer
el resultado del uro cultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del
frmaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario,
debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es ms
importante, puede cambiar a travs del tiempo en una misma poblacin,
por lo tanto es de gran importancia en la eleccin del esquema
teraputico cuando se inicia en forma emprica en espera del cultivo.
Se pueden dividir 2 grupos de antibiticos:
1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario:

Aminopenicilinas
Cefalosporinas
Penicilinas
Carboxipenicilinas
Monobactmicos

2. Con efectos nocivos,


contraindicados:

por

lo

tanto

estn

estrictamente

Amino glucsidos
Tetraciclinas
Quinolonas
Acidonalidixico

En el caso de los siguientes frmacos,


particularidades con respecto a su uso:

de

destacan

algunas

Trimetoprima/ Sulfametoxazol: est contraindicado en el 1


Trimestre y despus de las 28 sem.
Nitrofurantona y Sulfamidas: contraindicados en el 3
Trimestre
Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 sem y despus
de 28 sem.

En cuanto a la duracin del tratamiento en el embarazo, deben evitarse


las pautas cortas de tratamiento ya que su eficacia no est
adecuadamente evaluada y el riesgo es elevado.

Manejo de la Infeccin del Tracto Urinario I.T.U. alta o pielonefritis

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En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir


aqullas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes
orales y las que requieren hospitalizacin. Los criterios para hospitalizar
una paciente con pielonefritis seran:
Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica.
Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor

lumbar intenso.
Dudas en el diagnstico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de

las indicaciones.
En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son:
Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso
cada 8 hrs. .Cefazolina 1-2 g IV cada 6-8 horas

El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se


contina con terapia oral por un mnimo de 14 das, con alguno de los
antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con
pielonefritis.
Tratamiento Triada
La triada se utiliza de acuerdo al manejo que puede ser hospitalario o
ambulatorio.
Cefazolina 2g IV cada 6 horas y luego 1gr cada 6 horas
Gentamicina 80 mg cada 12 horas IM.
Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas
de tratamiento antibitico, requieren un estudio con eco tomografa
abdominal, Pielografa EV o tomografa, para descartar la presencia de
obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras
complicaciones.

REPERCUSIONES PERINATALES DE LAS IVU

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En el momento actual se puede decir que existe asociacin entre


bacteriuria asintomtica con parto pretrmino y bajo peso al nacimiento.
En un estudio las madres con bacteriuria asintomtica tuvieron un riesgo
54% mayor de tener un hijo con bajo peso al nacimiento y dos veces el
riesgo de tener un hijo prematuro con relacin a las madres que no
tuvieron bacteriuria.
Es posible que la hipertermia o aumento en la tasa metablica
propicie el inicio de trabajo de parto. Otros factores incluyen infeccin de
lquido amnitico, retardo en el crecimiento y maduracin de la placenta.

CONCLUSIN
Las ITU son complicaciones que pueden estar presentes durante todo el
embarazo, y pueden empeorar el pronstico materno y fetal. Formas
asintomticas que no son tratadas puede progresar a PN, la cual se
asocia con partos pretrminos, recin nacidos con bajo peso y muerte
fetal. Por lo tanto un diagnstico temprano y una implementacin
inmediata y adecuada de una terapia antibitica son esenciales durante
el embarazo para evitar un compromiso de la salud materna y fetal.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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