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OBSTETRICIA 705
PIELONEFRITIS Y
EMBARAZO
LOURDES ORTIZ MORENO
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INDICE
Tabla de contenido
INDICE................................................................................................................. 1
INTRODUCCIN................................................................................................... 2
PIELONEFRITIS Y EMBARAZO............................................................................... 3
EPIDEMIOLOGIA................................................................................................ 3
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL
EMBARAZO....................................................................................................... 3
ETIOLOGA........................................................................................................ 4
Enterobacterias............................................................................................ 5
Escherichia coli............................................................................................. 5
Klebsiella...................................................................................................... 5
Proteus.......................................................................................................... 5
Estafilococos................................................................................................. 5
Estreptococos............................................................................................... 6
PATOGENIA....................................................................................................... 6
CLASIFICACION................................................................................................ 7
Bacteriuria asintomtica (BA):......................................................................7
Cistitis:.......................................................................................................... 7
Pielonefritis................................................................................................... 7
CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS..............................................................8
Pielonefritis Aguda........................................................................................ 8
Pielonefritis Crnica...................................................................................... 8
CUADRO CLINICO DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO..........................9
DIAGNSTICO................................................................................................ 10
COMPLICACIONES DE LA PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO...........................10
TRATAMIENTO................................................................................................ 11
Manejo de la Infeccin del Tracto Urinario I.T.U. alta o pielonefritis............12
REPERCUSIONES PERINATALES DE LAS IVU....................................................13
CONCLUSIN..................................................................................................... 14
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.........................................................................15
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INTRODUCCIN
La pielonefritis es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin
durante el embarazo y ocurre en alrededor del 1-3% de las gestaciones.
Es la complicacin severa ms frecuente de las patologas mdicas
infecciosas que ocurren durante el periodo gestacional.
El abordaje de la mujer embarazada con infecciones del tracto urinario
constituye un problema que genera controversia, a partir de cada etapa
del progreso mdico, se desarrollan nuevas alternativas de manejo,
producto de la necesidad de los sistemas de salud de proporcionar a la
poblacin calidad de atencin a bajo costo.
La pielonefritis aguda constituye la infeccin de tracto urinario que
produce mayor morbimortalidad materno-fetal ,complicando segn la
Organizacin Mundial de la Salud cerca del 1-2% de todos los
embarazos, establecindose el diagnostico en forma clnica
confirmndose por medios laboratorio, siendo el agente etiolgico ms
frecuentemente aislado E.coli.
Un estudio realizado en Puebla en el ao 2010 del 10-30% de las
mujeres que tienen bacteriuria asintomtica sin tratamiento desarrollan
pielonefritis aguda en el segundo trimestre del embarazo, la ms
frecuentes de las infecciones del tracto urinario superior, nicamente
contamos con una experiencia clnica, basada en el tratamiento
ambulatorio de pacientes embarazadas con pielonefritis aguda
utilizando gentamicina intramuscular y cefalexina oral en Mxico.
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PIELONEFRITIS Y EMBARAZO
Pielonefritis (PN) o infeccin urinaria alta, es una Enfermedad de las vas
urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los
microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal.
se caracteriza por la presencia de cantidades importantes de bacterias
en la orina. Se confirma el diagnstico cuando el uro cultivo se
encuentra ms de 100.000 colonias de bacterias por ml.
EPIDEMIOLOGIA
El termino ITU puede incluir a una variedad de condiciones que en
trminos generales pueden ser clasificadas en infecciones bajas
(bacteriuria asintomtica y cistitis) o infecciones altas (Pielonefritis). La
bacteriuria asintomtica es la ms frecuente, aproximadamente de 2 al
10% de las mujeres embarazadas, y est asociada a un mayor riesgo de
desarrollar ITU alta. Por su parte la PN tiene una prevalencia baja que va
de un 0.5 a un 2%. Se considera que el tamizaje y el tratamiento de las
mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica reduce el riesgo de
desarrollar PN en comparacin con no tratarla, pasando el riesgo de ser
de un 20-35% a un 1-4%. La PN en el embarazo ocurre principalmente
preparto, existe un pequeo porcentaje de casos postparto. Un 10 a un
20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayora
restante son diagnosticados en el segundo y tercer trimestre, cuando la
estasis y la hidronefrosis son mayores. Los patgenos causantes de PN
aguda son en su mayora Gram Negativos (90%), siendo el Escherichia
coli el ms frecuente (70-85%), seguido por Klebsiella pneumoniae
(11%) y en menor porcentaje Enterobacter y Proteus spp. De los
organismos Gram Positivos ms comnmente identificados estn
Enterococcus faecalis y Streptococcus del Grupo B.
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ETIOLOGA
En la etiologa de las infecciones de vas urinarias las enterobacterias
ocupan los primeros lugares seguidas de los estafilococos y enterococos.
Dentro de las bacterias la Escherichia coli es la ms frecuente, en ms
del 90% de los casos, seguido de Klebsiella sp y Proteus sp.
Entre los organismos Gram positivos ms frecuentes estn:
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococos,
que indican infeccin mixta o patologa urinaria orgnica.
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Enterobacterias
Las enterobacterias son un grupo heterogneo de bacilos gram
negativos cuyo hbitat natural es el intestino de los humanos y
animales,
las
enterobacterias
son
microorganismos
aerobios,
fermentadores de una gran cantidad de carbohidratos, poseen una
estructura antignica compleja y producen varias toxinas y otros
factores de virulencia.
Escherichia coli
La E. coli es la causa ms comn de infeccin en el aparato
urinario y es responsable del 90% de las infecciones urinarias primarias
en mujeres jvenes. La mayor parte de las infecciones se deben a un
pequeo nmero de tipos de antgeno O de E. coli. El antgeno K parece
ser importante en la patogenia de la parte superior del aparato.
Klebsiella
Este microorganismo es responsable, con mucha ms frecuencia,
de infecciones urinarias, en especial si hay obstruccin. K. pneumoniae
tambin causa infecciones urinarias, de las vas biliares y peritonitis. Se
encuentra presente en el aparato respiratorio y heces de casi 5% de las
personas sanas. La diabetes mellitus asociada al embarazo incrementa
la posibilidad de adquirir infeccin por Klebsiella y Proteus.
Proteus
Las especies de Proteus producen infecciones en el humano solo
cuando la bacteria abandona el intestino. Se les encuentra en
infecciones del aparato urinario y neumona. Las especias Proteus
producen ureasa y por consiguiente hidrolizan con rapidez la urea y
producen amonio, as en las infecciones del aparato urinario con Proteus,
la orina se vuelve alcalina lo cual promueve la formacin de clculos y
es casi imposible acidificar la orina. La rpida movilidad de Proteus
puede contribuir a su capacidad para invadir el aparato urinario.
Estafilococos
Clulas esfricas grampositivas, habitualmente dispuestas en
racimos irregulares, fermentan carbohidratos. Algunos son miembros de
la flora normal de la piel y mucosas de los humanos; otros causan
supuracin, formacin de abscesos, varias infecciones pigenas e
incluso septicemia mortal.
El S. Saprophytus es una causa relativamente comn de
infecciones del aparato urinario en mujeres jvenes. Parece que las
infecciones urinarias a S. saprophyticus son ms frecuentemente
sintomticas que las causadas por las enterobacterias. Se observa piuria
(>10
leucocitos/mm3)
y
una
hematuria
microscpica,
en
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PATOGENIA
La infeccin del tracto urinario en la mujer es el resultado de complejas
interacciones entre el husped y el microorganismo. La mayora de las
bacterias ingresan al organismo a travs de:
- La va ascendente la ms frecuente, permite el paso de
bacterias desde las mrgenes del ano y perin a la uretra y a la
vejiga para luego ascender por las paredes de los urteres hasta
los riones.
- La va sangunea ocurre en las septicemias que comprometen a
los riones.
- La va linftica pasan las bacterias desde el intestino a las vas
urinarias.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin
que facilitan su fijacin al uroepitelio. Una vez unida la bacteria al
uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria
por un proceso similar a la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante
la infeccin del tracto urinario consiste de tres pasos principales que
involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada con
sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores
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CLASIFICACION
La infeccin del tracto urinario es clasificada segn el sitio de
proliferacin de la bacteria: La Bacteriuria Asintomtica (BA), Cistitis y la
Pielonefritis (PN).
Bacteriuria asintomtica (BA): es la presencia de bacterias en la
orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en
ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el
cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el
embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se
considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Cistitis: Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria,
miccin urgente acompaado de dolor supra pbico, orina
maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin
del tracto urinario superior, cuando de asocia a dolor lumbar,
signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin
renal.
Pielonefritis: Es la infeccin de la va excretora alta y del
parnquima renal de uno o ambos riones. En el embarazo es la
complicacin ms seria y se presenta en el 1 3% de las mujeres
embarazadas. Constituye un problema grave que puede
desencadenar en muerte materna debido a las complicaciones
mdicas que pueden aparecer tales como un Shock Sptico y
sndrome de dificultad respiratoria. Los sntomas clnicos de la
Pielonefritis son: fiebre, escalofros, dolor en la fosa lumbar, disuria
y polaquiuria y en ocasiones nuseas, vmitos y deshidratacin.
CLASIFICACION DE LA PIELONEFRITIS
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Pielonefritis Aguda
Es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o
ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre
secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o no tratada
correctamente. Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin
del tracto urinario.
sta forma es una infeccin del parnquima renal originado
secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la
colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos
a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los
casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos
involucrados:
Staphylococcusaureus,
Pseudomonasaeruginosa,
Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candidas pp y otras
micosis diseminadas.
El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la Pielonefritis
Aguda es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la
pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones
favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del
husped
Pielonefritis Crnica
Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma
aguda. La Pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente
cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas
estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos
colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los
tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica.
sta forma es una infeccin del parnquima renal originado
secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la
colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos
a distancia y puede causar la muerte.
Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente
diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal
est demasiado avanzado.
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Disuria
Polaquiuria
Dolor lumbar
Necesidad urgente de orinar (urgencia)
Miccin excesiva durante la noche
Color anormal de la orina (turbia)
Hematuria
Olor de la orina fuerte o maloliente
Nuseas y vmitos
Fiebre
Fatiga
Escalofros
DIAGNSTICO
La sospecha de una Pielonefritis se sustenta en el cuadro clnico y el
anlisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el uro cultivo.
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TRATAMIENTO
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Aminopenicilinas
Cefalosporinas
Penicilinas
Carboxipenicilinas
Monobactmicos
por
lo
tanto
estn
estrictamente
Amino glucsidos
Tetraciclinas
Quinolonas
Acidonalidixico
de
destacan
algunas
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lumbar intenso.
Dudas en el diagnstico.
Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de
las indicaciones.
En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son:
Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso
cada 8 hrs. .Cefazolina 1-2 g IV cada 6-8 horas
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CONCLUSIN
Las ITU son complicaciones que pueden estar presentes durante todo el
embarazo, y pueden empeorar el pronstico materno y fetal. Formas
asintomticas que no son tratadas puede progresar a PN, la cual se
asocia con partos pretrminos, recin nacidos con bajo peso y muerte
fetal. Por lo tanto un diagnstico temprano y una implementacin
inmediata y adecuada de una terapia antibitica son esenciales durante
el embarazo para evitar un compromiso de la salud materna y fetal.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cunningham, F. G. et al. (2011). Williams, Obstetricia (23 Edicin).
Mxico: McGraw-Hill Companies.
2. Artero, A., Alberola, J., Eiros, J.M., Nogueira J.M., Cano, A. (2013).
Pyelonephritis in pregnancy, How adequate is empirical
treatment?. Rev. Esp. Quimioter, 26(1), 30-33
3. Brard, A., Santos F., Ferreira, E. & Perreault, S. (2011). Urinary
Tract Infections During Pregnancy. Urinary Tract Infections. Dr.
Peter Tenke (Ed.). ISBN: 978-953-307- 757-4. InTech. Recuperado
de:
http://www.intechopen.com/books/
urinary-tractinfections/urinarytract-infections-during-pregnancy.
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