LEISHMANIASIS

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA

FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

CASO PROBABLE: Toda caso con cuadro clnico caracterizado por una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma dendulos pruriginosos o no
con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos
inflamatorios, con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento convencional, con antecedente de procedencia o residencia
en zonas endmicas de leishmaniasis.
CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmacin parasitolgica y/o inmunolgica.

I. DATOS GENERALES
Cdigo Notificacin: __________________
Nombre del Establecimiento: ____________________________________________
UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________
H.C.N ___________________

Fecha de Notificacin: ____/_____/_____

Tipo: Hosp ( )
C.S. ( )
P.S. ( )
R.S./S.R.S. _______________________________

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Lugar de nacimiento [Distrito/provincia/departamento]:
______________/_______________/_______________
Edad: _________
Sexo: M ( ) F ( )
Raza: Negra ( ) Blanca ( )
Indgena ( )
Residencia habitual:
Direccin: Av./Jr./Calle _______________________________________________ N ______ Mza. ___________ Lote ________
Localidad: _________________________________________________
Distrito: _______________________________________
Provincia: _________________________________________________
Departamento: __________________________________

Mestiza ( )

III. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO

Lugar de contagio:
Localidad: _________________________________________________
Distrito: _______________________________________
Provincia: _________________________________________________
Departamento: __________________________________
Regin: Costa ( ) Sierra ( ) Selva alta ( ) Selva baja ( )
Altitud: ______________ msnm
Tiempo de resistencia en lugar de contagio: _______ dias/meses/aos
Actividad que desarrollo durante el contagio: ( ) Agricultura sin desbosque
( ) Agricultura con desbosque
( ) Extraccin de oro
( ) Carreteras
( ) Petrleo, gas
( ) Otros:__________________
Existe otras personas con lesiones similares en su vivienda o localidad? SI ( ) NO ( )
Existe titira o manta blanca en la zona? SI ( ) NO ( )

IV . DATOS CLINICOS
(
(

) Andina cutnea
) Andina mucosa

( ) Selvtica cutnea
( ) Selvtica mucosa

( ) Cutnea diseminada
( ) Otras:______________

Sntomas: Dolor en la lesin ( ) Fiebre ( ) Prurito local ( ) Tupidez nasal ( ) Disfona leve ( ) Disfona moderada
( ) Disfona grave ( ) Dificultad respiratoria leve ( ) Dificultad respiratoria moderada ( ) Dificultad respiratoria
severa ( ) Prdida de peso ( ) Tos ( ) Ninguno ( )
Presencia de adenopata satlite: SI ( ) NO ( )
Presencia de otras enfermedades: TBC ( ) SIDA ( ) Enf. Chagas ( ) Otras ( ) Especificar: ____________________
Ninguna
( )

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES CUTNEAS:

Nmero de lesiones activas: __________

Nmero de lesiones

cicatrzales: ________
ACTIVAS

TIPO DE LESIN

LOCALIZACIN

Lesin 1

Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa

( ) Otra( ) Especificar: ___________________________

Lesin 2

Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa

( ) Otra( ) Especificar: ___________________________

Lesin 3

Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa

( ) Otra( ) Especificar: ___________________________

Lesin 4

Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa

( ) Otra( ) Especificar: ___________________________

&

MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )

CICATRIZALES

LOCALIZACIN

Cicatriz 1

MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )

Cicatriz 2

MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )

TIEMPO DE
EVOLUCIN

TAMAO
mm x mm

______/_____
meses
aos

______/_____
meses
aos

______/_____
meses
aos

______/_____
meses
aos
TIEMPO DE
EVOLUCION

______/_____
meses
aos

______/_____
meses
aos

TAMAO
mm x mm

Cicatriz 3

MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )

Cicatriz 4

MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )

______/_____
meses
aos

______/_____
meses
aos

& MS: Miembro superior; MI: Miembro inferior

CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES MUCOSAS

LOCALIZACIN

ERITEMA

EDEMA

INFILTRACIN

ULCERA

TIEMPO
EVOLUCIN

SECUELA

Labios
Lengua
Paladar
vula
Faringe
Laringe
Epiglotis
Fosas nasales
Septum nasal
MARCAR Y NUMERAR LAS LESIONES

V. ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO
LESIONES CUTANEAS

TRATAMIENTO

LESIONES MUCOSAS

Droga
Va de administracin (IV,
IM, IL)
Dosis total (N de ampollas)
Fecha de inicio (mes/ao)
Fecha de trmino (mes/ao)
Tiempo de curacin
&& IV: Intravenoso; IM: Intramuscular; IL: Intralesional.

VI. PRUEBA DE LABORATORIO

FROTIS
FECHA

RESULT.

CULTIVO
FECHA

RESULT.

HISTOPATOLOGIA
FECHA

RESULT.

LEISHMANINA
FECHA

IFI (serologa)

RESULT.
(mm)

FECHA

OTROS

(Especifica
r)

RESULT.
(ttulo)

VII. TRATAMIENTO ACTUAL

DROGA

PESO
(Kg.)

Presin
arterial

Frecuenci
a
cardiaca

Dosis
diaria

Ciclo

Fecha de
inicio

Fecha de
trmino

Efectos
colateral
es

Ficha llenada por: Mdico ( )

Enfermera ( )

Otros profesionales de la salud ( )

Tcnico de enfermera ( )

Otros ( ) Especificar: _________