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CAPTULO
417
20
ANATOMIA PULMONAR
Os pulmes ficam contidos em espao com volume de
aproximadamente 4 L, mas eles tm uma rea de superfcie, para trocas gasosas, que o tamanho de uma
quadra de tnis (85 m2). Essa grande rea de superfcie
composta de uma mirade de unidades respiratrias
com funcionamento independente. Diferentemente do
corao, mas de modo semelhante aos rins, os pulmes
demonstram unidade funcional; isto , cada unidade
tem estrutura idntica e funciona de forma similar a
qualquer outra unidade. Devido s divises do pulmo
e aos stios de doena serem designados por suas localizaes anatmicas (lobo superior direito, lobo inferior esquerdo etc.), essencial compreender a anatomia
pulmonar para relacionar clinicamente a fisiologia respiratria com a fisiopatologia. Em adultos, os pulmes
pesam cerca de 1 kg, com o tecido pulmonar correspondendo a 60% do peso e o restante ao sangue. Os
espaos alveolares so responsveis pela maior parte
do volume pulmonar; esses espaos so divididos por
um tecido designado em conjunto como interstcio. O
interstcio composto, em sua maior parte, de fibras
colgenas pulmonares e espao em potencial para o
acmulo de fluidos e clulas.
417
418
Seio
maxilar
Seios
frontais
Sinus
ostium do
esfenoide
Concha
nasal
mdia
Concha nasal inferior
Nasofaringe
Tonsina
farngea
(adenoides)
Nasofaringe
vula
Orofaringe
Palato
mole
Epiglote
Laringofaringe
Esfago
Pregas vocais
Traqueia
de atuam impedindo a aspirao da comida e de lquidos para o trato respiratrio inferior. O ato de engolir
o alimento aps a mastigao ocorre, em geral, dentro
de 2 segundos, e muito sincronizado com reflexos
musculares que coordenam a abertura e o fechamento
da via area. Assim, permitido ao ar penetrar as vias
areas inferiores, e a comida e os lquidos so mantidos
fora. Pacientes com alguma doena neuromuscular tm
reflexos musculares alterados e podem perder esse mecanismo coordenado de deglutio. Assim, eles podem
ficar suscetveis aspirao de comida e de lquido, o
que os coloca em risco de pneumonia.
Traqueia
Lobo
superior
Esfago
Apical
1
Apical
1
SVC
Anterior
3
Fissura
oblqua
Lobo
intermedirio
Basal
anterior
Fi
ss
ura h
Lateral
4
Arco
artico
Lobo
superior
Anterior
3
orizontal
Medial
5
419
Superior
4
Corao
Inferior
5
Lobo inferior
Direito
Fissura
oblqua
Basal
anterior
Lobo inferior
Esquerdo
VISO ANTERIOR
Apical
Lobo
superior
Apical
1
Posterior
Posterior
2
Lobo
superior
2
Superior
6
Superior
6
Lobo
inferior
Basal
lateral
Basal
posterior
10
Basal
8
posterior
Basal
10
lateral
9
Esquerdo
Lobo
inferior
Basal
anterior
Direito
VISO POSTERIOR
Cartilagem cricoide
Tronco brnquico
principal direito
2
Lobo
superior
Traqueia
Tronco brnquico
principal esquerdo
Lobo
superior
3
3
Lobo
intermedirio
6
6
8
9
7
10
5
8
Lobo
inferior
9
7
10
Lngula
420
NA CLNICA
As vias de conduo areas esto envolvidas em
muitas e importantes doenas pulmonares, referidas,
coletivamente, como doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), incluindo asma, bronquiolite,
bronquite crnica e fibrose cstica. A obstruo ao
fluxo de ar, pelas vias areas, comumente causada
por aumento do muco, por inflamao de vias areas
e pela constrio do msculo liso. Asma atinge as
vias areas largas e estreitas e caracterizada por
inflamao predominantemente mediada por linfcitos e eosinfilos nas vias areas e contrao reversvel
de msculo liso nessas vias areas (broncoespasmo).
Bronquiolite doena das pequenas vias areas. Ela,
em geral, ocorre em jovens e causada por vrus,
comumente o vrus respiratrio sincicial. Bronquite crnica, doena dos fumantes, est associada a
notvel aumento das clulas secretoras de muco nas
vias areas e aumento da produo do muco. Fibrose
cstica doena geneticamente herdada que afeta,
de forma lesiva, os canais de cloreto nas glndulas
excrinas. Nos pulmes isso resulta em obstruo,
devida ao acmulo anormal de muco, e leva a infeces pulmonares recorrentes.
ausente servem para mover o gs a partir das vias areas at os alvolos, e so referidos como vias areas
condutoras. Essa rea do pulmo tem um volume maior
do que 150 mL (ou 30% de uma respirao normal),
no participa da troca gasosa e forma o espao morto
Dimetro (mm)
Epitlio
Suprimento
Sanguneo
Alvolos
Volume (mL)
Brnquios
Sim
>1
Colunar
Pseudoestratificado
Brnquico
No
Bronquolos terminais
No
<1
Cuboide
Brnquico
No
> 150
Bronquolos respiratrios
No
<1
Cuboide
Pulmonar
Sim
2.500
UNIDADE RESPIRATRIA
Brnquios
Bronquolos
No-respiratrios
10
Bronquolos
Respiratrios
16 17
18
Ductos
Alveolares
19 20 21 22 23
RB
A
TB
RB
100 m
Interstcio Pulmonar
O espao intersticial, ou interstcio pulmonar, composto de tecido conjuntivo, msculo liso, vasos linfticos, capilares e muitas outras clulas. Sob condies
normais o espao intersticial muito pequeno e, s
vezes, no pode ser discernido por microscopia ptica,
especialmente os compartimentos alveolares. No entanto, em condies patolgicas ele pode ficar alargado
com o influxo de clulas inflamatrias e fluido de edema,
o que pode interferir na troca gasosa nos alvolos.
421
Circulao Pulmonar
O leito capilar do pulmo o maior leito vascular do
corpo. Ele cobre uma rea de 70 a 80 m2 que aproxi-
PV
PV
A
200 m
M
C
RB
TB
II
AD
PA
PA
C
A
A
C
10 m
422
madamente to grande quanto a rea da superfcie alveolar. A rede de capilares to densa que pode ser
considerada como um lenol de sangue, interrompido
por pequenas hastes de suporte (Fig. 20-7). O volume
capilar, no pulmo, de cerca de 70 mL. Durante o
exerccio esse volume aumenta e se aproxima de 200
mL. Esse aumento ocorre, em parte, por meio do recrutamento de segmentos de capilares fechados ou comprimidos enquanto o dbito cardaco aumenta a presso
vascular do pulmo. Adicionalmente, capilares abertos
podem se alargar enquanto sua presso interna aumenta. Isso ocorre quando os pulmes se enchem de sangue, como na falncia cardaca esquerda associada
Circulao Brnquica
As artrias brnquicas, geralmente em nmero de trs,
representam uma fonte de sangue oxigenado sistmico
aos pulmes. Essas artrias acompanham a rvore brnquica e se dividem com ela (Fig. 20-8). Elas nutrem as
paredes dos brnquios, bronquolos, vasos sanguneos
e nervos, alm de perfundir linfonodos e a maior parte
da pleura visceral. Aproximadamente um tero do sangue retorna ao trio direito pelas veias brnquicas,
enquanto o restante drena para o trio esquerdo pelas
veias pulmonares. Em presena de doenas como a fibrose cstica, as artrias brnquicas, que normalmente
recebem apenas 1% a 2% do dbito cardaco, aumentam
de tamanho (hipertrofiam) e recebem at 10% a 20% do
dbito cardaco. A eroso do tecido inflamado para
esses vasos, secundariamente infeco bacteriana,
responsvel pela hemoptise (expectorao com sangue) que ocorre durante essa doena.
INERVAO
500 m
Nervos vasomotores
Artria pulmonar
Vasos linfticos
Brnquio
Artria bronquial
Nervo broncomotor
TB
Veia pulmonar
Vasos linfticos
A
RB
A
A
AD
A
Nervos vasomotores
AD
AD
AD
423
Ponte
Gnglio jugular
Bulbo
Nervo frnico
Nervos intercostais
Gnglio nodoso
Gnglio cervical
superior
C1
2
3
4
5
6
Nervo vago
Plexo pulmonar
7
8
T1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Costelas
Msculos intercostais
Diafragma
Cadeia simptica
Parassimptica
Simptica
Motor (para os msculos esquelticos)
424
Nervos sensoriais
aferentes
Ps-ganglionar
simptico
Clula de
Kultschitzky
Clula
caliciforme
Epitlio
Neurnio sensorial
Conexo
Glndula
Msculo
liso
Neurnio
i
Gnglio
Cartilagem
e
Figura 20-10. Resumo esquemtico da inervao das vias areas. Fibras parassimpticas descem pelo vago e terminam
nos gnglios. Os gnglios contm neurnios excitatrios que so colinrgicos e neurnios inibitrios que so no-adrenrgicos.
Outros neurnios com funo integrativa esto tambm provavelmente presentes. Clulas gliais (G) esto presentes nos gnglios.
Fibras ps-ganglionares para os msculos so excitatrias (e) ou inibitrias (i).
nervos adrenrgicos incluem a norepinefrina e a dopamina, embora a dopamina no tenha influncia sobre o
pulmo. A estimulao dos nervos simpticos, nas
glndulas mucosas, aumenta a secreo de gua. Isso
perturba a resposta balanceada do aumento da gua e
do aumento da viscosidade entre as vias simpticas e
parassimpticas. Fibras adrenrgicas, embora presentes em algumas espcies animais, esto ausentes nos
humanos. Somando-se aos sistemas simptico e parassimptico, terminaes nervosas aferentes esto presentes no epitlio e nas clulas musculares lisas.
os inspiratrios, uma chave inspiratria tipo liga-desliga parece operar no sistema, e essa chave inibe o GCP
durante a expirao. O controle da respirao descrito, em mais detalhes, no Captulo 24.
MSCULOS DA RESPIRAO
DIAFRAGMA, INTERCOSTAIS
EXTERNOS, ESCALENO
Os principais msculos da respirao incluem o diafragma, os intercostais externos e o escaleno, todos msculos esquelticos. Os msculos esquelticos produzem
a fora motriz para a ventilao; a fora da contrao
aumenta quando eles so estirados e diminui quando
eles se encurtam. A fora da contrao dos msculos
respiratrios aumenta quando o pulmo est em seus
maiores volumes.
O processo da respirao, ou de troca gasosa, comea com o ato da inspirao, que desencadeada pela
contrao do diafragma. Ao se contrair o diafragma se
desloca para a cavidade abdominal, deslocando o abdome para fora e criando presso negativa no interior
do trax. A abertura da glote nas vias areas superiores
abre uma via que conecta o mundo exterior ao sistema
respiratrio. Como os gases fluem da maior para a menor
presso o ar se move para os pulmes, vindo do meio
externo, de forma muito semelhante ao modo como o
aspirador de p suga ar para seu interior. O volume do
pulmo aumenta na inspirao, e o oxignio (O2) levado para o pulmo enquanto, durante a expirao, o
diafragma se relaxa, a presso no trax aumenta e o
Crtex
cerebral
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
Centro
respiratrio, bulbo
Impulsos nervosos
Medula espinal
Fora de
deslocamento
Impulsos nervosos
Msculos
respiratrios
Parede do pulmo e
da caixa torcica
Ventilao
Barreira
alveolar-capilar
Difuso
Perfuso
Sangue
PCO2, PO2, pH
dixido de carbono (CO2) e outros gases fluem, passivamente, para fora dos pulmes.
O diafragma o principal msculo da respirao e
separa a cavidade torcica da cavidade abdominal (Fig.
20-12). A contrao do diafragma fora o contedo abdominal para baixo e para a frente. Isso aumenta a dimenso vertical da cavidade torcica e cria diferena de
presso entre o trax e o abdome. Em adultos o diafragma pode gerar presses, nas vias areas, de at 150 a
200 cm H2O durante o esforo inspiratrio mximo. Durante a respirao em repouso (respirao com ar corrente) o diafragma se move aproximadamente por 1 cm;
no entanto, durante manobras de respirao profunda
(capacidade vital) o diafragma pode se mover por at
10 cm. O diafragma inervado pelos nervos frnicos
direito e esquerdo, originados no terceiro a quinto segmentos cervicais da medula espinal (C3 a C5).
Os outros msculos importantes da inspirao so
os msculos intercostais externos, que puxam as costelas para cima e para a frente durante a inspirao
(Fig. 20-10). Isso causa aumento nos dimetros lateral
e ntero-posterior do trax. A inervao dos msculos
intercostais externos pelos nervos intercostais com
origem no mesmo nvel da medula espinal. A paralisia
desses msculos no causa efeito significativo na respirao porque esta , em sua maior parte, dependente
do diafragma. por isso que indivduos com leses
altas da medula espinal podem respirar espontaneamente. Quando a leso est acima de C3 os indivduos
ficam completamente dependentes de um respirador.
Os msculos acessrios da inspirao (os msculos
escalenos, que elevam o esternoclidomastoideo; o alar
425
nasal, que causa o alargamento das narinas; e os pequenos msculos da cabea e do pescoo) no se contraem durante respirao normal. No entanto, eles se
contraem vigorosamente durante o exerccio, e quando
a obstruo das vias areas significativa eles ativamente puxam a caixa torcica para cima. Durante a
respirao normal eles fixam o esterno e as costelas
superiores. Como as vias areas superiores devem permanecer patentes durante a inspirao, as paredes
musculares da faringe (genioglosso e aritenoide) so
tambm consideradas como pertencentes aos msculos da inspirao. Todos os msculos da caixa torcica
so msculos voluntrios supridos por artrias e veias
intercostais e inervados por nervos intercostais motores e sensoriais.
A expirao durante a respirao normal passiva,
mas ela passa a ser ativa durante o exerccio e a hiperventilao. Os msculos mais importantes na expirao
so os da parede abdominal (reto abdominal, oblquo
interno e externo e transverso do abdome) e os msculos intercostais internos, que se opem aos intercostais externos (i. e., eles puxam as costelas para baixo e
para dentro). Os msculos inspiratrios fazem o trabalho da respirao. Durante a respirao normal o trabalho pouco e os msculos inspiratrios tm reservas
significativas. Os msculos respiratrios podem ser
treinados a realizar mais trabalho, mas existe um limite
finito para o trabalho que podem executar. A fraqueza
dos msculos respiratrios pode comprometer o movimento da caixa torcica, e a fadiga dos msculos respiratrios o principal fator no desenvolvimento de
falncia respiratria.
426
Esternoclidomastoideo
(eleva o esterno)
Escaleno
(eleva e fixa
as costelas
superiores)
Intercostais internos,
exceto os msculos
paraesternais
intercartilaginosos
(abaixam as costelas)
posterior
mdio
anterior
Msculos
paraesternais
intercartilaginosos
(elevam as
costelas)
Msculos abdominais
(abaixam as costelas
inferiores, comprimem
o contedo abdominal)
Reto do abdome
Intercostais externos
(elevam as costelas)
Oblquo externo
Diafragma (cpula
desce, aumentando
a dimenso
longitudinal do
trax e elevando as
costelas inferiores)
Oblquo interno
Transverso abdominal
Msculos da expirao
Msculos da inspirao
Msculo
diafragma
427
NA CLNICA
Pelo fato de os msculos respiratrios gerarem a fora
motriz para a ventilao, doenas que afetam as propriedades do pulmo afetam os msculos da respirao. Por exemplo, na doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) o trabalho da respirao est aumentado secundariamente obstruo do fluxo de ar. A
expirao no mais passiva, mas requer a contrao
ativa dos msculos expiratrios. Adicionalmente, a
capacidade pulmonar total (CPT) est aumentada. A
maior CPT fora o diafragma para baixo, encurta suas
fibras musculares e diminui o raio da curvatura. Como
resultado, a funo e a eficincia do diafragma so
reduzidas. Os msculos respiratrios podem entrar em
fadiga, como ocorre com qualquer outro msculo
esqueltico, quando a carga de trabalho aumenta. Os
msculos respiratrios podem, tambm, enfraquecer
em pacientes com doenas neuromusculares (p. ex.,
sndrome de Guillain-Barr, miastenia grave).
Nessas doenas, a intensa fraqueza dos msculos respiratrios pode dificultar movimentos da caixa torcica e resultar em falncia respiratria, mesmo quando
as propriedades mecnicas do pulmo e da caixa torcica estiverem normais.
Equao 20-1
Pe = 2T
r
428
NA CLNICA
Em 1959, Avery e Mead descobriram que os pulmes
de bebs prematuros que tinham morrido de doena
da membrana hialina (DMH) continham pouco surfactante. A DMH, tambm conhecida como sndrome de
angstia respiratria infantil (SARI), caracterizada
por atelectasia progressiva e por insuficincia respiratria em bebs prematuros. causa importante de
morbidade e de mortalidade no perodo perinatal. O
surfactante que falta na maioria dos bebs prematuros
a PG. Em geral, medida que o teor de PG aumenta
no lquido amnitico, o ndice de mortalidade diminui.
Estudos nesse campo culminaram nas tentativas bemsucedidas de tratar a DMH com terapia de substituio do surfactante. Atualmente, a terapia de reposio
do surfactante faz parte da rotina padro do atendimento de bebs prematuros.
O SISTEMA LINFTICO
A defesa imunolgica e a remoo do fluido linftico
dos pulmes so as principais funes da rede linftica
nos pulmes. O fluido intersticial entra nos vasos linfticos via capilares linfticos. O fluido linftico drena
para vasos linfticos maiores e, eventualmente, retorna
ao sangue por meio das grandes veias. Alteraes da
presso tecidual e de contraes dos vasos linfticos
direcionam o fluido intersticial para o interior dos capilares linfticos. Os capilares linfticos so muito especializados para permitir a transferncia de fluido dos
espaos intersticiais para seu interior. Embora os capi-
CONCEITOS-CHAVE
1. O pulmo apresenta unidade anatmica e fisiolgica; isto , cada unidade (segmento broncopulmonar) estruturalmente idntica e funciona de forma
semelhante a qualquer outra unidade.
2. A circulao do pulmo singular na sua circulao
dual e na capacidade de acomodar grandes volumes
de sangue sob baixas presses. A circulao pulmonar traz sangue desoxigenado do ventrculo
direito para as unidades de troca gasosa. A circula-
429
Captulo 21
CAPTULO
431
21
repouso do pulmo. A CRF composta do VR e do volume expiratrio de reserva (VER; o volume de ar que
pode ser expirado da CRF at para o VR).
A proporo entre VR e CPT (proporo VR/CPT)
usada para distinguir entre diferentes tipos de doenas pulmonares. Em indivduos normais essa proporo geralmente menor do que 0,25. Ento, em pessoa
hgida aproximadamente 25% do volume total de ar do
pulmo est retido. Proporo VR/CPT elevada, secundria a aumento em VR fora de proporo com qualquer aumento na CPT, vista em doenas associadas
obstruo das vias areas conhecidas como doenas
pulmonares obstrutivas. Proporo VR/CPT elevada
tambm pode ser causada por reduo na CPT, que
ocorre em indivduos com doenas pulmonares restritivas. A medida desses volumes pulmonares descrita adiante.
431
432
CPT
VIR
CI
CV
CVF
Volume (L)
VC
VER
2
CRF
1,2
VR
0
0
10
20
30
40
Segundos
Complacncia Pulmonar
A complacncia pulmonar (CP) a medida das propriedades elsticas do pulmo. a medida do quo facilmente
o pulmo se distende. A complacncia definida como
a mudana do volume pulmonar que resulta de mudana de 1 cm H2O na presso de distenso do pulmo.
NA CLNICA
Na tcnica de diluio do hlio, uma concentrao
conhecida de gs inerte (no caso, o hlio) adicionada a um recipiente de volume conhecido. O recipiente
, ento, conectado a um volume que desconhecido (o volume pulmonar a ser medido). Aps o tempo
adequado para a distribuio do gs inerte, a nova
concentrao do gs medida. A alterao na concentrao do gs inerte , ento, usada para determinar o novo volume no qual foi distribudo (Fig.
21-2). Especificamente:
C1 V1 = C2 (V1
V2)
A medida dos volumes pulmonares por pletismografia (recipiente corporal) utiliza a lei de Boyle dos
gases, que afirma que a presso multiplicada pelo
volume constante (em temperatura constante). O
sujeito se senta no interior de uma caixa com vedao
entrada de ar (Fig. 21-3) e respira por um bocal
conectado a um sensor de fluxo (pneumotacgrafo).
O sujeito, ento, executa esforo respiratrio ofegante contra o bocal fechado. Durante a fase expiratria
da manobra o gs dos pulmes comprimido, o
volume pulmonar diminui e a presso na caixa cai,
porque o volume para o gs na caixa aumenta. Pelo
fato de o volume da caixa ser conhecido e por medir
a mudana da presso da caixa posicionada na boca
a variao do volume do pulmo pode ser, ento,
calculado. Logo,
P1 V = P2 (V V)
onde P1 e P2 so presses bucais e V a CRF.
Captulo 21
C1
V1
C2
433
CPT
2
V2
Antes do equilbrio
C1
Depois do equilbrio
V1 = C2
(V1 + V2)
V
75
P
1
50
V
CRF
P
25
VR
de hlio.
MV
0
10
Presso
para a boca
Obturador
Transdutores
de presso
Pneumotacgrafo
Caixa de
presso
(CPresso)
Equao 21-1
CP =
V
P
+10
+20
+30
434
Complacncia
especfica =
volume pulmonar
complacncia pulmonar
presso
volume pulmonar
1 litro
Situao 1
5 cm H2O
= 0,2
0,2
1 litro
= 0,2
Volume
DeE
0,5 litro
Situao 2
5 cm H2O
= 0,1
0,1
0,5 litro
= 0,2
1
10
0,1 litro
Situao 3
5 cm H2O
= 0,02
0,02
0,1 litro
= 0,2
Presso
5
Enfisema
CPT
CPT
Normal
Equao 21-3
Pct = Ppl Pb
CPT
2
Fibrose
1
0
0
+10
+20
+30
+40
Equao 21-4
Figura 21-6. Curva presso-volume da fibrose/enfisema.
Psr = PP + Pct
= (PA Ppl) + (Ppl Pb)
Equao 21-2
PP = PA Ppl
= PA Pb
Captulo 21
100
Caixa
torcica
CPT
Pulmo
Capacidade vital (%)
435
75
Caixa torcica
e pulmo
(Sistema respiratrio)
50
25
CRF
VR
0
40
20
20
40
Espao pleural
Ppl
Pulmo
Pel
PA
PP
Caixa torcica
Porque PP = PA Ppl
Equao 21-5
PP = (Pel + Ppl) Ppl
Logo,
PP = Pel
Em geral PP a presso de distenso do pulmo, enquanto Pel a presso que tende a colapsar o pulmo.
Relaes Presso-Volume
O ar flui para o interior e para o exterior das vias
areas, das reas de maior presso para as reas de
menor presso. Na ausncia de gradiente de presso
no ocorre fluxo de ar. A ventilao-minuto o volume
de gs que movido por unidade de tempo. igual ao
volume de gs movido em cada respirao vezes o
nmero de respiraes por minuto:
Equao 21-6
.
.
VE= VM f
436
NA CLNICA
Expirao
Volume
(L)
0,4
0,3
0,2
0,1
CRF
Presso pleural
(cm H2O)
0
A
5
6
7
8
Fluxo
(L/s)
+ 0,5
0
0,5
Presso alveolar
(cm H2O)
Inspirao
0,5
+1
0
1
Tempo
monar seja zero e a caixa torcica aumente em tamanho. No entanto, os pulmes no ficam desprovidos de
ar, mas retm aproximadamente 10% de sua CPT.
Equao 21-7
. Pr4
V=
8l
Equao 21-8
P 8l
R= . =
V
r4
Captulo 21
437
Equao 21-9
Equao 21-10
2rvd
Rtot = R1 + R2 + R3 = 3 + 3 + 3 = 9 cm H2O/L s
0,08
Re =
0,06
0,04
Zona
respiratria
Zona condutora
0,02
0
0
10
15
20
438
Equao 21-11
1/Rtot = 1/R1 + 1/R2 + 1/R3 = 1/3 + 1/3 + 1/3
Rtot = 1 cm H2O/L s
4
RVA
Cond.
Figura 21-11. Resistncia de via area (RVA) e condutncia (Cond.) em funo do volume pulmonar.
NA CLNICA
Em um teste com metacolina, as medidas espiromtricas so feitas aps o paciente ter inalado concentraes crescentes de metacolina. O teste interrompido quando o VEF1 cai 20% ou mais, ou quando a
concentrao mxima (25 mg/mL) de metacolina
inalada. A concentrao da metacolina que produz
reduo de 20% na VEF1 chamada de CP (concentrao provocativa) 20. Quanto menor a CP20, mais
sensvel o indivduo metacolina. A maior parte dos
indivduos com asma tem CP20 menor que 8 mg/mL
de metacolina.
do durante a manobra chamado de VEF1. Em indivduos normais, pelo menos 72% da CVF podem ser
expirados no primeiro segundo. Assim, a proporo
VEF1/CVF maior do que 72% em indivduos normais.
Proporo de menos de 72% sugere dificuldade na expirao por obstruo, e marcador de doena obstrutiva pulmonar. A velocidade do fluxo expiratrio a
mdia da velocidade do fluxo, na regio mdia da CV
pode ser calculada pelo espirograma. Essa velocidade do fluxo expiratrio recebe diversos nomes, incluindo FESM (fluxo expiratrio semimximo) e FEF25-75
(fluxo expiratrio forado de 25% a 75% da CV). Embora
esse fluxo possa ser calculado por meio do espirograma, os espirmetros modernos automaticamente calculam o FEF25-75.
O Espirograma
O espirograma mostra o volume de gs expirado em
funo do tempo (Fig. 21-12, A) e fornece quatro resultados principais: (1) a capacidade vital forada (CVF),
(2) o volume expiratrio forado no primeiro segundo
(VEF1), (3) a proporo entre VEF1 e CVF (VEF1/CVF),
e (4) o fluxo expiratrio forado (FEF25-75).
O volume total de ar que expirado durante a fora
mxima de expirao de CPT para RV chamado de
CVF. O volume de ar que expirado no primeiro segun-
Ala Fluxo-Volume
Um novo modo de se medir a funo pulmonar na clnica a curva ou ala fluxo-volume. Essa ala, ou curva,
criada pelo registro das velocidades instantneas de
fluxo durante manobra forada, em funo do volume
do gs. Essa velocidade instantnea de volume pode
ser grafada durante a expirao (curva fluxo-volume
expiratrio) e durante a inspirao (curva fluxo-volume
inspiratrio) (Fig. 21-12, B). As velocidades de fluxo
expiratrio so apresentadas acima da linha horizontal,
e as velocidades de fluxo inspiratrio abaixo da linha
horizontal. A ala fluxo-volume fornece dados para trs
testes principais da funo pulmonar: (1) a CVF; (2) a
maior velocidade de fluxo produzida, durante a manobra de expirao, chamada de pico do fluxo expiratrio (PFE), e (3) velocidades dos fluxos expiratrios.
Quando a curva fluxo-volume dividida em quadrantes
a velocidade instantnea do fluxo na qual 50% da CV
ainda restam para serem exalados
chamada de FEF50
.
(tambm conhecida como V mx50), a velocidade instantnea do fluxo na .qual 75% da CV foram expirados
chamada de FEF75 (V mx75) e a velocidade instantnea do
2,4 L
6L
0,5 L
12/min
Mecnica
Presso pleural (Ppl), mdia
5 cm H2O
2,0 cm H2O/L/s
5
4
Volume (L)
439
10
VR
VFE1
Fluxo (L/s)
Captulo 21
3
2
CVF
FEF2575
FEF25
PFE
FEF50
6
4
FEF75
VR
CPT
CPT
0
0
1
5
2
Tempo (s)
4
6
8
10
Volume (L)
440
fluxo na
. qual 25% da CV foram expiradosa chama-se
FEF25 (V mx25).
15
Esforo mximo
10
Velocidade do fluxo (L/s)
Inspiratrio
Expiratrio
O formato da ala fluxo-volume revela informaes importantes sobre a fisiologia do pulmo normal que podem estar alteradas por doenas. A inspeo da ala
fluxo-volume revela que o fluxo inspiratrio mximo
o mesmo ou ligeiramente maior do que o fluxo expiratrio mximo. Trs fatores so responsveis pelo fluxo
inspiratrio mximo. Primeiro, a fora que gerada
pelos msculos inspiratrios diminui quando o volume
pulmonar aumenta acima do VR. Segundo, a presso de
retrao do pulmo aumenta quando o volume pulmonar aumenta acima do VR. Isso se ope fora gerada
pelos msculos inspiratrios e reduz o fluxo inspiratrio mximo. No entanto, a resistncia das vias areas
diminui com o aumento do volume pulmonar, enquanto
os calibres das vias condutoras de ar aumentam. A
combinao da fora muscular inspiratria, da retrao
pulmonar e das variaes da resistncia das vias areas
faz com que o fluxo inspiratrio mximo ocorra aproximadamente a meio caminho entre a CPT e o VR.
Durante a expirao o fluxo mximo ocorre cedo
(nos primeiros 20%) na manobra, e as velocidades do
fluxo se reduzem, de modo progressivo, em direo ao
VR. Mesmo com o aumento do esforo o fluxo mximo
decresce com a aproximao do VR. Isso conhecido
como limitao do fluxo expiratrio, e pode ser demonstrado ao pedirmos que o indivduo execute trs
manobras expiratrias com aumento de esforo. A Figura 21-13 mostra os resultados dessas trs manobras.
Quando o esforo aumenta o pico do fluxo expiratrio
aumenta. No entanto, as velocidades do fluxo, nos menores volumes pulmonares, convergem; isso indica que
com esforo modesto o fluxo expiratrio mximo atingido. Nenhum aumento do esforo aumentar as velocidades do fluxo quando o volume pulmonar diminuir.
Por essa razo as velocidades do fluxo expiratrio, nos
menores volumes pulmonares, so tidas como sendo
independentes de esforo e limitadas pelo fluxo,
porque o fluxo mximo produzido com esforo moderado, e nenhum esforo adicional pode aumentar a velocidade do fluxo alm desse limite. Em contraste,
eventos no incio da manobra expiratria so tidos
como sendo dependentes de esforo; isto , aumentando-se o esforo gera-se aumento nas velocidades do
fluxo. Em geral, os primeiros 20% do fluxo, na ala fluxovolume expiratria, so dependentes de esforo.
Esforo
moderado
Regio
independente
de esforo
Esforo mnimo
VR
Vc
CPT
Volume
expirado
CRF
pleural e pela caixa torcica. As vias areas so representadas como tubos afunilados porque a rea da seo transversal total ou coletiva diminui dos alvolos
para a traqueia. No incio da expirao, mas antes que
acontea qualquer fluxo de gs, a presso no alvolo
(PA) zero (nenhum fluxo de ar), e a presso pleural
(neste exemplo) 30 cm H2O. A presso transpulmonar , ento, +30 cm H2O (PP = PA Ppl). Pelo fato de no
existir fluxo a presso nas vias areas zero e a presso
atravs das vias areas (Pav) +30 cm H2O [Pav = Pvia area
Ppl = 0 (30 cm H2O)]. Esta presso transpulmonar e
a presso atravs das vias areas so positivas, e mantm os alvolos e as vias areas abertos.
Quando a expirao se inicia e os msculos expiratrios se contraem, a presso pleural sobe para +60 cm
H2O (neste exemplo). A presso alveolar tambm sobe,
em parte, devido ao aumento da presso pleural (+60
cm H2O) e, em parte, devido presso de retrao elstica do pulmo nesse volume pulmonar (que neste caso
30 cm H2O). A presso alveolar a soma da presso
pleural e da presso de retrao elstica (i. e., PA = Pel
+ Ppl = 30 cm H2O + 60 cm H2O = 90 cm H2O, neste exemplo). Essa a presso motriz para o fluxo gasoso expiratrio. Como a presso alveolar excede a presso
atmosfrica, o gs comea a fluir dos alvolos para a
boca quando a glote abre. Enquanto o gs flui para fora
do alvolo, a presso transmural, atravs das vias areas,
diminui (i. e., a principal presso para o fluxo gasoso
expiratrio se dissipa). Isso ocorre por duas razes:
primeiro, ocorre reduo da presso resistiva causada
pela perda da presso de frico, associada ao fluxo
(resistncia ao fluxo areo expiratrio), e, segundo, enquanto a rea da seo transversa das vias areas diminui em direo traquia, a velocidade do gs aumenta.
Essa acelerao do fluxo gasoso reduz, ainda mais, a
presso.
Captulo 21
P=0
Pp = +30 cm H2O
PA = 0
Ppl = 30 cm H2O
0
20
40
50
60
70
80
Expirao forada
Fluxo = 15 L/s
Pp = +30 cm H2O
PA = 90
Contrao muscular
Ponto
de igual
presso
0
20
40
Expirao forada
Fluxo = 10 L/s
60
70
PA = 80
Compresso das
vias areas
Pp = 20 cm H2O
Ppl = +60 cm H2O
Contrao muscular
441
442
Complacncia Dinmica
Uma medida adicional da mecnica dinmica pulmonar
que deve ser mencionada, antes do trmino desse tpico, a medida da complacncia dinmica. Uma curva
da presso-volume dinmica pode ser produzida se pedirmos que o indivduo respire por um trecho da faixa
de volumes pulmonares normais (geralmente, de CRF
para CRF + 1 L). A complacncia dinmica mdia do
pulmo (din CP) calculada pela inclinao da reta que
une os pontos de fluxo nulo, do fim da expirao, com
o do fim da inspirao (Fig. 21-15).
A complacncia dinmica sempre menor do que a
complacncia esttica, e ela aumenta durante o exerccio. Isso porque durante a respirao do volume corrente a pequena variao da rea da superfcie alveolar
insuficiente para trazer molculas adicionais de surfactante para a superfcie e, ento, o pulmo menos
complacente. Durante o exerccio ocorre o oposto;
ocorrem grandes variaes do volume corrente e mais
material surfactante incorporado interface ar-lquido. Assim, o pulmo fica mais complacente.
Suspirar e bocejar aumentam a complacncia dinmica por aumentar o volume corrente e restabelecer
a camada de surfactante normal. Essas duas atividades respiratrias so importantes para manter a complacncia pulmonar normal. Em contraste com o
pulmo, a complacncia dinmica da caixa torcica
no difere significativamente da sua complacncia
esttica.
100
Ar
Volume (% da CPT)
VC
CRF
Pontos de fluxo
nulo de ar
25
10
20
Respirar requer o uso dos msculos respiratrios (diafragma, intercostais etc.), o que consome energia. Trabalho necessrio para superar as propriedades
mecnicas inerentes ao pulmo (i. e., foras elsticas e
fluxo-resistivas) e mover os pulmes e a caixa torcica.
Esse trabalho conhecido como trabalho da respirao. Variaes nas propriedades mecnicas do pulmo
ou da caixa torcica (ou de ambos) em presena de
doena resultam em aumento do trabalho de respirar.
Os msculos respiratrios podem realizar mais trabalho por longos perodos. No entanto, assim como outros msculos esquelticos eles podem se fatigar,
levando falncia respiratria. A fadiga dos msculos
respiratrios a causa mais comum de falncia respiratria, processo no qual a troca gasosa inadequada
para suprir as necessidades metablicas do corpo. No
sistema respiratrio o trabalho da respirao calculado multiplicando-se a variao do volume pela presso exercida em todo o sistema respiratrio. Assim,
Trabalho da respirao (W) = Presso (P)
Mudana no volume (V)
75
50
O TRABALHO DA RESPIRAO
30
Figura 21-15. Curva presso-volume para insuflaodesinsuflao. A direo da inspirao e da expirao mostrada pelas setas. A diferena entre as curvas de insuflao e
desinsuflao se deve s variaes da tenso superficial, com
as variaes do volume pulmonar. Note a inclinao da linha
que une os pontos de fluxo nulo. Essa inclinao menos
ngreme do que a inclinao da curva presso-volume ao
desinsuflar com o mesmo volume pulmonar.
Captulo 21
D
600
B
400
E
p.
Volume (mL)
800
Ins
200
A
12
A
1.000
Volume (mL)
800
600
F
B
400
200
A
12
B
D
Volume (mL)
800
600
F
400
200
443
NA CLNICA
C
Ex
p.
1.000
12
suficiente, e energia adicional necessria para a expirao. Com o tempo ou com a progresso da doena
esses msculos respiratrios podem se fatigar, levando
falncia respiratria. O trabalho da respirao est
tambm aumentado quando so executadas respiraes mais profundas (o aumento do volume corrente
requer mais trabalho elstico, para ser suplantado) e
quando a frequncia respiratria aumenta (aumento da
ventilao-minuto requer maior fora de resistncia ao
fluxo, para ser suplantada) (Fig. 21-17). Indivduos normais e indivduos com doenas pulmonares adotam
padres pulmonares que minimizam o trabalho da respirao. Por essa razo, indivduos com fibrose pulmonar
(trabalho elstico aumentado) respiram mais superficial e rapidamente, e os com doena obstrutiva pulmonar (trabalho elstico normal) respiram mais lenta e
profundamente.
CVF (L)
Reduo
Reduo
VEF1 (L)
VEF1/CVF
Reduo
Reduo
Reduo
Normal
FEF25-75 (L/s)
Reduo
Normal a aumentado
PFE (L/s)
FEF50 (L/s)
FEF75 (L/s)
Reduo
Reduo
Reduo
Normal
Normal
Normal
Inclinao da curva FV
Reduo
Normal a aumentada
444
50
2. Complacncia pulmonar a medida das propriedades elsticas do pulmo. Perda da retrao elstica
vista em pacientes com enfisema e est associada
a aumento na complacncia pulmonar, enquanto
em doenas associadas fibrose pulmonar a complacncia est reduzida.
Trabalho
total
40
Trabalho
elstico
30
20
Trabalho
no-elstico
10
10
20
30
40
Figura 21-17. Efeito da frequncia respiratria no trabalho elstico, no no-elstico e no mecnico total da respirao em dada ventilao alveolar. Sujeitos tendem a adotar a
frequncia respiratria na qual o trabalho total da respirao
mnimo (seta).
CONCEITOS-CHAVE
1. Os volumes pulmonares so determinados pelo
balano entre as propriedades pulmonares de retrao elstica e as propriedades dos msculos da
caixa torcica. Presso transpulmonar positiva
necessria para aumentar o volume do pulmo. A
presso no sistema respiratrio zero nos pontos
de fluxo nulo (fim da inspirao e fim da expirao).
Na CRF a diferena de presso no sistema respiratrio zero, e a presso de retrao elstica do
pulmo, que opera na reduo do volume pulmo-
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
CAPTULO
445
22
.
.
Ventilao. (V. ), Perfuso (Q) e as
Relaes V/Q
VENTILAO
Ventilao o processo no qual o ar movido para
dentro e para fora do pulmo.. Como descrito antes, a
ventilao-minuto (ou total) (VE) o volume de ar que
entra ou sai do pulmo por minuto, e descrita por
Equao 22-1
.
VE = f VC
NA CLNICA
Trs importantes leis dos gases governam o ar atmosfrico e a ventilao alveolar: Lei de Boyle, Lei de
Dalton e Lei de Henry. A Lei de Boyle diz que
quando a temperatura constante, a presso (P) e o
volume (V) so inversamente relacionados, isto ,
P1V1 = P2V2
A Lei de Dalton diz que a presso parcial de um
gs em mistura gasosa a presso que o gs exerceria se ocupasse o volume total da mistura, na ausncia de outros componentes. A Lei de Henry diz que
a concentrao de gs, dissolvido em lquido, proporcional sua presso parcial.
Equao 22-3
Pb = PN2 + PO2 + Pargnio e outros gases
760 mmHg = PN2 + PO2 + Pargnio e outros gases
VENTILAO ALVEOLAR
Composio do Ar
A inspirao traz o ar atmosfrico para os alvolos,
onde o O2 captado e o CO2 excretado. Assim, a ventilao alveolar se inicia com o ar ambiente. Este uma
mistura de gases composta de N2 e O2, com quantidades
mnimas de CO2, argnio e gases inertes. A composio
da mistura gasosa pode ser descrita em termos das
fraes gasosas ou das presses parciais correspondentes. Como o ar atmosfrico um gs, ele obedece
s leis dos gases.
Quando essas leis so aplicadas ao ar ambiente, surgem dois importantes princpios. O primeiro que
quando os componentes so considerados em termos
de fraes gasosas (F) a soma das fraes gasosas individuais deve ser igual a um.
Equao 22-2
1,0 = FN2 + FO2 + Fargnio e outros gases
O segundo princpio importante que a presso parcial de um gs (Pgs) igual frao desse gs na mistura gasosa (Fgs) vezes a presso total ou atmosfrica
(baromtrica).
Equao 22-4
Pgs = Fgs Pb
Equao 22-5
PO2 = FO2 Pb
PO2 = 0,21 760 mmHg
= 159 mmHg ou 159 torr
445
446
Equao 22-6
PO2traqueal = (Pb PH2O) FO2
= (760 47 mmHg) 0,21
= 150 mmHg
e a presso parcial de N2
Equao 22-7
PN2traqueal = (760 47 mmHg) 0,79
= 563 mmHg
Equao 22-8
1,0 = FO2 + FN2 + FH2O + FCO2 + Fargnio e outros gases
Equao 22-9
PA O 2 = PIO 2
PA CO 2
R
PA CO 2
R
Equao 22-10
.
.
VCO = VA FACO
2
2
.
onde VCO
a
intensidade
da
produo
de CO2 pelo
. 2
corpo, VA a ventilao alveolar e FACO2 a frao do
Equao 22-11
PACO2 = FACO2 (Pb PH2O)
Ar Traqueal
Hidratado
Gs alveolar
(R = 0,8)
PO2
159
150
102
90
40
PCO2
40
40
46
PH2O, 37C
PN2
PTOTAL
Sangue Arterial
Sistmico
Sangue Venoso
Mesclado
47
47
47
47
601
760
563
760
571*
760
571
760
571
704
PTOTAL menor no sangue venoso do que no arterial porque PO2 diminuiu mais do que a PCO2 aumentou.
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
va produo de CO2. Por outro lado, ocorre hiperventilao quando a ventilao alveolar excede a produo
de CO2 e ela reduz a PCO2 arterial (hipocapnia).
Equao 22-12
P P
PA CO 2 = V& CO 2 b & H2 O
VA
Essa equao demonstra muitas relaes importantes. Primeiro, existe relao inversa entre a presso
parcial
. de CO2, no alvolo (PACO2), e a ventilao alveolar (VA) independente do CO2 expirado. Especificamente, se a ventilao duplicada a PACO2 aumentar em
50%. Por outro lado, se a ventilao reduzida metade a presso parcial de CO2, nos alvolos, vai duplicar.
.
Segundo, com ventilao alveolar constante
. (VA), duplicando a produo metablica de CO2 (VCO2) vai duplicar a presso parcial de CO2 no alvolo. A relao
entre a ventilao alveolar e a PCO2 alveolar mostrada
na Figura 22-1.
Composio do Gs Arterial
100
60
Hipoventilao
40
Distribuio da Ventilao
A ventilao no distribuda uniformemente no pulmo, em grande parte devido aos efeitos da gravidade.
Na posio ortosttica, os alvolos prximos ao pice
do pulmo esto mais expandidos que os alvolos da
base. A gravidade puxa o pulmo para baixo e o arrasta
da caixa torcica. Como resultado, a presso pleural
menor no pice do que na base do pulmo, e a presso
esttica transpulmonar (PP = PA Ppl) aumentada; isso
resulta em aumento do volume alveolar no pice. Devido diferena do volume alveolar no pice e na base
do pulmo (Fig. 22-2), os alvolos da base ficam situados na regio ngreme da curva presso-volume, e eles
recebem mais da ventilao (i. e., eles tm maior complacncia). Em contraste, os alvolos, no pice, esto
prximos ao topo da curva presso-volume. Eles tm
menor complacncia e, assim, recebem proporcionalmente menos do volume corrente. O efeito da gravidade menos pronunciado quando a pessoa est em
decbito dorsal (supino) do que quando est na postura ortosttica, e menor no decbito dorsal do que no
decbito ventral. Isso porque o diafragma empurrado
cefalicamente quando a pessoa est em decbito dorsal, e isso afeta o tamanho de todos os alvolos.
100
80
80
CPT
60
40
CRF
20
Hiperventilao
VR
0
10
20
447
(Repouso)
+10
+20
+30
0
0
10
15
20
25
448
R=0,7
=0,28
Equao 22-13
R=1,4
R=0,7
=1,12
=RC
ESPAO MORTO
Em cada respirao o ar preenche as vias condutoras
de ar e os alvolos. A ventilao do espao morto a
ventilao da via area que no participa da troca gasosa. Existem dois tipos de espao morto: anatmico e
fisiolgico. Espao morto anatmico (VD) composto
do volume de gs que preenche as vias areas. Assim,
Equao 22-14
VC = VD + VA
Equao 22-15
C=0,4
Complacncia
reduzida
C=0,8
Resistncia
aumentada
=0,56
C=0,8
Normal
100
N
R
Unidades alveolares com longas constantes de tempo se enchem e se esvaziam lentamente. Assim, uma
unidade alveolar com resistncia ou complacncia aumentada das vias areas vai levar mais tempo para se
encher e, tambm, para se esvaziar. Em adultos normais, a frequncia respiratria em torno de 12 respiraes por minuto, o tempo inspiratrio 2 segundos e
o tempo expiratrio ao redor de 3 segundos. Em indivduos normais esse tempo suficiente para que se
aproxime do equilbrio (Fig. 22-3). Na presena de resistncia ou complacncia aumentadas, no entanto, o
equilbrio no alcanado.
50
0
0
Segundos
VC n = (VD n) + (VA n)
ou
Equao 22-16
.
.
.
.
VE = VD + VA
Equao 22-17
V
V& D = D V& E
VT
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
NA CLNICA
NA CLNICA
= 0 , 30 VE
150 mL
VE
VD =
600 mL
= 0 , 25 VE
A ventilao do espao morto (VD), assim, varia inversamente com o volume corrente (VC). Quanto maior
o volume corrente, menor ser a ventilao do espao
morto. Normalmente, VD/VC de 20% a 30% da ventilao-minuto.
N2 (%)
O segundo tipo de espao morto o espao morto fisiolgico. Alvolos que so perfundidos, mas no ventilados, so comumente encontrados em pulmes com
patologias. O volume total do gs, em cada respirao,
Fase de plat
alveolar
CPT
VD
PECO 2
= 1
VC
PACO 2
medida que o volume corrente aumenta, a ventilao do espao morto se reduz para a mesma
ventilao-minuto.
Volume pulmonar
449
VR
que no participa da troca gasosa chamado de ventilao do espao morto fisiolgico. Esse volume inclui
o espao morto anatmico e o espao morto secundrio aos alvolos perfundidos, mas no ventilados. O
espao morto fisiolgico sempre to grande quanto,
pelo menos, o espao morto anatmico, e na presena
de doena ele pode ser consideravelmente maior.
PERFUSO
Perfuso o processo no qual o sangue desoxigenado
passa pelos pulmes e reoxigenado.
A Circulao Pulmonar
A circulao pulmonar se inicia no trio direito. O sangue desoxigenado que sai do trio direito chega ao ventrculo direito, via vlvula tricspide, e ento bombeado
450
I
I
*
COL
Nu
R
I
EL
A
I
1,0 m
Figura 22-5. Seco transversa da parede alveolar mostrando o caminho para a difuso de O2 e CO2. O lado fino da
parede da barreira alveolar (seta dupla curta) consiste em clulas epiteliais tipo 1 (I), interstcio (*) formado pela lmina basal,
fuso das clulas epiteliais e endoteliais, endotlio capilar (E), plasma no capilar alveolar (C) e, finalmente, pelo citoplasma das
hemcias (R). O lado espesso da barreira de troca gasosa (seta dupla longa) apresenta acmulo de elastina (EL), colgeno (COL)
e matriz que, em conjunto, separam o epitlio alveolar do endotlio capilar alveolar. Durante o tempo em que as hemcias
esto fluindo, a difuso de O2 e CO2 provavelmente ocorre atravs de ambos os lados da barreira ar-sangue. A, alvolo; Nu,
ncleo da clula endotelial capilar.
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
10,5
Artrias
pulmonares
24/9
25/0
120/0
Lado direito
do corao
Veias
sistmicas
Veias
pulmonares
Capilares
pulmonares
(14)
Lado esquerdo
do corao
120/80
10
20
(90)
Artrias
sistmicas
Capilares sistmicos
Pintersticial
Vaso
sanguneo
Terminao
arterial
Pintravascular
intersticial
Espao
intersticial
Onctica
12
451
Hidrosttica
Captulo 22
intravascular
Terminao
venosa
Fluxo linftico
452
NA CLNICA
A equao de Starling usada para calcular o movimento fludico atravs dos capilares:
Fluxo (fluxo em mL/min) = Kfc [(PIV Pis)
d (IV is)]
onde
Kfc = coeficiente de filtrao capilar do nmero total
de capilares perfundidos
PIV = presso hidrosttica intravascular
Pis = presso hidrosttica intersticial
d = coeficiente de reflexo (reflete a permeabilidade
da membrana a protenas)
IV = presso coloidosmtica intravascular
is = presso coloidosmtica intersticial
A Circulao Brnquica
A circulao brnquica um sistema circulatrio distinto do pulmo que leva sangue arterial sistmico para
a traquia, as vias areas superiores, clulas secretoras
de superfcie, glndulas, nervos, superfcie pleural visceral, linfonodos, artrias pulmonares e veias pulmonares.
A circulao brnquica s perfunde o trato respiratrio
superior, no alcanando os bronquolos terminais,
bronquolos respiratrios ou os alvolos. O sangue venoso dos capilares da circulao brnquica flui para o
corao por veias verdadeiramente brnquicas ou por
veias broncopulmonares. As veias verdadeiramente
brnquicas esto presentes na regio do hilo pulmonar,
e o sangue flui para o interior das veias zigos, hemizigos ou intercostais antes de penetrar o trio direito.
As veias broncopulmonares so formadas por meio de
uma rede de afluentes a partir dos vasos circulatrios
brnquicos e pulmonares que se anastomosam e formam vasos com mistura de sangue de ambos os sistemas circulatrios. O sangue desses vasos anastomosados
retorna para o trio esquerdo pelas veias pulmonares.
Aproximadamente dois teros do total da circulao
brnquica retornam ao corao pelas veias pulmonares
e por essa via anastomtica. A circulao brnquica
recebe apenas cerca de 1% do total do dbito cardaco,
quando comparada com os quase 100% da circulao
pulmonar.
Equao 22-18
RVP =
PAP PAE
QT
Equao 22-19
RVP =
14 mmHg 8 mmHg
= 1 , 0 mmHg /L/ min
6 L/ min
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
453
Zona 1
PA Pa Pv
Zona 2
Pa PA Pv
Alveolar
Pa
Total
Arterial
Alveolar
CRF
Pv
Venoso
Distncia
Zona 3
Pa Pv PA
Extra-alveolar
VR
PA
Fluxo
sanguneo
Capacidade vital
sanguneo entre o pice e a base do pulmo, em indivduos em posio ortosttica, fica menor principalmente devido ao aumento da presso arterial.
Ao sair da artria pulmonar o sangue deve ir, contra
a gravidade, para o pice do pulmo nos sujeitos em
posio ortosttica. A cada 1 cm de aumento da altura
acima do corao existe diminuio correspondente a
0,74 mmHg da presso hidrosttica. Assim, a presso
em um segmento de artria pulmonar que fica a 10 cm
acima do corao ser 7,4 mmHg menor do que a presso de um segmento no mesmo nvel do corao. De
modo inverso, um segmento de artria pulmonar 5 cm
abaixo do corao ter um aumento de 3,7 mmHg na
presso arterial pulmonar. O efeito da gravidade sobre
o fluxo sanguneo afeta igualmente as artrias e veias, e
resulta em grandes variaes da presso arterial e venosa do pice base dos pulmes. Essas variaes influenciaro o fluxo e as relaes ventilao-perfuso.
Alm dos gradientes de presso arterial pulmonar
(Pa) e de presso venosa pulmonar (Pv), as diferenas
da presso alveolar pulmonar (PA) tambm influenciam
o fluxo sanguneo pelo pulmo. Classicamente, o pulmo tem sido dividido em trs zonas funcionais (Fig.
22-9). A zona 1 representa o pice do pulmo, onde a
Pa to baixa que pode ser excedida por PA. Os capilares
colapsam devido grande PA externa, e o fluxo sanguneo cessa. Sob condies normais essa zona no existe;
no entanto, esse estado pode ser atingido durante a
ventilao mecnica com presso positiva ou se a Pa se
reduzir suficientemente (como pode ocorrer durante a
reduo acentuada do volume sanguneo). Na zona 2,
ou tero mdio do pulmo, Pa maior que PA, que
tambm maior que Pv. Como PA maior que Pv, a maior
PA externa colapsa parcialmente os capilares e causa
efeito de represamento. Esse fenmeno geralmente
referido como efeito cachoeira. Na zona 3 a Pa maior
que a Pv, que maior que a PA, e o sangue flui nessa rea
de acordo com os gradientes de presso. Assim, o fluxo
sanguneo pulmonar maior na base do pulmo porque
a presso transmural aumentada distende os vasos e
reduz a resistncia.
454
RELAO VENTILAO-PERFUSO
.
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
NA CLNICA
Paciente com pneumonia est recebendo 30% de
oxignio suplementar por mscara facial. O pH dos
gases no sangue arterial 7,40, a PaCo2 44 mm Hg
e a PaO2 de 70 mm Hg. De quanto a AaDO2 desse
paciente? (Leve em conta que o paciente est no nvel
do mar e que seu quociente respiratrio 0,8) Usando
a equao do ar alveolar:
PAO2 = FiO2 (Pb - PH2O) - PAO2/R,
PaO2 = 0,3 (760 - 47) - 40/0,8
= 164 mm Hg
AaDO2 = PAO2 - PaO2 = 164 - 70
= 94 mm Hg.
455
ANORMALIDADES GASOSAS DO
SANGUE ARTERIAL
Essa AaDO2 sugere que o paciente tenha doena pulmonar (Neste caso, pneumonia)
de um desvio, ou shunt anatmico; ver a seguir). Aproximadamente 2% a 3% do dbito cardaco so desviados desse modo.
Clinicamente, a eficcia da troca gasosa determinada pela medida do O2 e do CO2 no sangue arterial. A PO2
alveolar calculada a partir da equao do ar alveolar.
A diferena, ento, entre o PO2 alveolar e a PO2 arterial
medida a AaDO2. Em indivduos normais, respirando ar
VENTILAO-PERFUSO EM ALVOLO
NICO
Desvio Anatmico
Relaes Ventilao-Perfuso
Vol
VA
(%)
(L/min)
VA/Q PO2 PCO2 PN2
(mm Hg)
28
O2 CO2 pH
contedo
(mL/100 mL)
O2 CO2
dentro fora
(mL/min)
42
Causa
PO2 Arterial
em Resposta
a 100% de O2
Shunt anatmico
Reduzido
Aumentado
Nenhuma
mudana
significativa
FIO2 diminudo
Reduzido
Normal
Aumentado
Shunt fisiolgico
Baixa razo ventilaoperfuso
Reduzido
Aumentado
Reduzido
Reduzido
Aumentado
Aumentado
Anormalidade de
difuso
Reduzido
Aumentado
Aumentado
Hipoventilao
Reduzido
Normal
Aumentado
39
456
Espao
morto
anatmico
PIO2 = 150
PICO2 = 0
Sangue
arterial pulmonar
misturado com
sangue venoso
PVO2 = 40
PVCO2 = 46
Desvio Fisiolgico
PAO2 = 102
PACO2 = 40
PpvO2 = 102
PpvCO2 = 40
PAO2 = 102
PACO2 = 40
Veia
pulmonar
Espao
morto
anatmico
Artria
pulmonar
O = 40
Pv
CO2 = 46
Pv
2
PIO2 = 150
PICO2 = 0
Espao
morto anatmico
PAO2 = 102
PACO2 = 40
Veias
pulmonares
PIO2 = 150
PICO2 = 0
PAO2 = 28
PACO2 = 46
PpvO2 = 60
PpvCO2 = 39
PAO2 = 102
PACO2 = 40
O = 28
Pv
CO2 = 46
Pv
2
PO2 = 40
PCO = 46
Pc
PcC O2 = 28
O
2 = 4
6
= 125
PAO2 = 125 PcO 2 = 20
O
C
PACO2 = 20 Pc 2
PaO2 = 40
PaCO2 = 33
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
Captulo 22
457
quente
de volume) exemplo de regio pulmonar
. perda
.
com V/Q valor zero. As causas da atelectasia incluem
obstruo por muco, edema das vias areas, corpos
estranhos e tumores nas vias areas.
VENTILAO-PERFUSO
ANORMAL:
. .
BAIXA V/Q
O O2 alveolar determinado pelo balano entre a intensidade da captao de O2 e a intensidade do reabastecimento de O2 pela ventilao. A captao do O2 depende
do fluxo sanguneo pelo pulmo e da demanda metablica dos tecidos. Se a ventilao diminui a PO2 alveolar
diminuir e, subsequentemente, a PO2 arterial ir diminuir. Alm disso, a ventilao alveolar e o CO2 alveolar
esto diretamente relacionados. Quando a ventilao
cai metade o contedo de CO2 alveolar e tambm o
contedo de CO2 arterial dobram (Equao 22-8). A
ventilao insuficiente para manter os nveis normais
de CO2 chamada de hipoventilao. A hipoventilao
sempre reduz a PaO2 e aumenta a PaCO2.
Um dos marcadores da hipoventilao o AaDO2 normal. A hipoventilao reduz o O2 alveolar, o que consequentemente resulta em reduo do O2 arterial. Como
a troca gasosa est normal, a diferena entre o O2 alveolar e o arterial permanece normal. A hipoventilao
vista em indivduos com doenas associadas fraqueza
muscular e em associao a frmacos que reduzem a
pulso respiratria. Na presena de hipoventilao, no
entanto, reas de atelectasia se desenvolvem rapida. .
mente; a atelectasia cria regies com proporo V/Q
zero, e o AaDO2 ento aumenta.
PlO2 = 150
PlCO2 = 0
Artria
pulmonar
PvO2 = 40
PvCO2 = 46
PAO2 = 77
PACO2 = 45
PC
O
P O 2 = 45
2= 7
7
PpvO2 = 89
PpvCO2 = 40,5
PAO2 = 105
PACO2 = 36
Veia
pulmonar
Figura 22-14. Efeitos do descompasso na ventilaoperfuso na troca gasosa. A reduo na ventilao para uma
unidade pulmonar poderia ser devida obstruo por muco,
edema das vias areas, broncoespasmo, corpo estranho ou
tumor.
HIPOVENTILAO ALVEOLAR
ANORMALIDADES DA DIFUSO
Anormalidades da difuso de O2, atravs da barreira alvolo-capilar, poderiam potencialmente resultar em hipxia arterial. O equilbrio entre o O2 e o CO2 alveolar e
capilar ocorre rapidamente e numa frao do tempo que
leva para as hemcias transitarem pela rede capilar do
pulmo. Por essa razo, o equilbrio de difuso quase
sempre ocorre nos sujeitos normais, mesmo durante o
exerccio, quando o tempo de trnsito das hemcias pelo
pulmo significativamente reduzido. A diferena de O2
alvolo-arterial atribuda difuso incompleta (desequilbrio de difuso) tem sido observada em indivduos
normais apenas durante o exerccio em grandes altitudes ( 3.000 m). Mesmo em indivduos com capacidade
de difuso anormal o desequilbrio de difuso no repouso no usual, mas possvel durante o exerccio em
grande altitude. O bloqueio do capilar alveolar, ou o
espessamento da barreira ar-sangue, causa incomum
de hipoxemia. Mesmo com a parede alveolar espessada
o tempo suficiente para a difuso gasosa, a no ser que
as hemcias tenham seu tempo de trnsito reduzido.
MECANISMOS DA HIPERCAPNIA
Dois mecanismos principais respondem pelo desenvolvimento da hipercapnia (PCO2 elevada): hipoventilao
e ventilao desperdiada. Como notado previamente,
a ventilao alveolar e o CO2 alveolar so inversamente
relacionados. Quando a ventilao cai metade o CO2
alveolar e o CO2 arterial duplicam. A hipoventilao sempre diminui a PaO2 e aumenta a PaCO2 e, por meio disso,
resulta em hipoxemia que responde fonte enriquecida
de O2. Ocorre a ventilao desperdiada ou do espao
458
morto quando o fluxo do sangue pulmonar est interrompido em presena de ventilao normal. Isso ocorre
geralmente devido a um mbolo pulmonar que impede
o fluxo sanguneo. O mbolo interrompe o fluxo sanguneo
. . para as reas pulmonares com ventilao normal
V/Q = ). Nessa situao, a ventilao desperdiada
porque falha em oxigenar qualquer sangue venoso misto. A ventilao das regies perfundidas do pulmo
menor do que a ideal (i. e., existe hipoventilao relativa para essa rea, porque ela, agora, recebe todo o
fluxo sanguneo pulmonar com ventilao normal). Se
no ocorresse a compensao, a PaCO2 aumentaria e a
PaO2 diminuiria. A compensao aps um mbolo pulmonar, no entanto, tem incio quase imediatamente;
ocorre broncoconstrio local e a distribuio da ventilao se desloca para as reas sendo perfundidas.
Como resultado, as variaes no contedo de CO2 e de
O2 arteriais so minimizadas.
Equao 22-20
PaO2 = 1,0 (Pb PH2O) PaCO2/0,8
= 1,0 (760 47) 40/0,8
= 663 mmHg
No pulmo normal o contedo alveolar de O2 aumenta rapidamente, e ele forma o gradiente para o transporte de O2 para o interior do capilar sanguneo. Isso
est associado a aumento acentuado do contedo arterial de O2 (Tabela 22-3). Similarmente, aps o perodo
de 15 minutos de respirao enriquecida
. . por O2 mesmo
reas com muito baixa proporo V/Q desenvolvero
presso elevada de O2 alveolar enquanto o N2 substitudo por O2. Na presena de perfuso normal dessas
reas existe gradiente para a troca gasosa, e o sangue
dos capilares terminais est muito enriquecido por O2.
Em contraste, na presena de desvio direito-esquerdo
a oxigenao no corrigida porque o sangue venoso
continua a fluir pela derivao e se misturar com o
sangue que foi perfundido nas unidades normais. O
sangue pouco oxigenado dos desvios reduz o contedo
do O2 arterial e mantm o AaDO2. Uma diferena elevada
de O2 alvolo-arterial, durante estudo apropriadamente
conduzido com 100% de O2, significa a presena de
desvio direito-esquerdo; a amplitude da diferena pode
ser usada para quantificar a proporo do dbito cardaco que foi desviado.
DIFERENAS REGIONAIS
J discutimos as diferenas regionais na ventilao e na
perfuso e na relao entre ventilao e perfuso. Tambm j discutimos os efeitos de vrias anormalidades
. .
fisiolgicas (p. ex., desvio, m combinao V/Q e hipoventilao) sobre os nveis arteriais de O2 e CO2. Antes
de deixar esse tpico, no . entanto,
deve-se notar que
.
pelo fato de a proporo V/Q variar em diferentes regies do pulmo o sangue vindo dos capilares terminais dessas regies ter diferentes nveis de O2 e CO2.
Essas diferenas so mostradas na Figura 22-10 e demonstram a complexidade do pulmo. Primeiro, lembre
que o volume do pulmo, no pice, menor do que o
volume na base. Como descrito antes, a ventilao e a
perfuso so menores no pice do que na base, mas as
diferenas na perfuso so
. .maiores do que na ventilao. Assim, a proporo V/Q alta no pice e baixa na
base. Essa diferena na proporo ventilao-perfuso
est associada diferena no contedo alveolar de O2
e CO2 entre o pice e a base. No pice o contedo alveolar de O2 maior e o de CO2 menor do que na base.
Isso resulta em diferenas dos contedos desses gases
nos capilares terminais. A PO2, nos capilares terminais
baixa e, consequentemente, o contedo de O2 menor nos capilares sanguneos terminais na base do pulmo do que no pice. Ainda mais, existe variao
significativa do pH sanguneo nos capilares terminais
nessas regies devido variao da quantidade de CO2.
Durante o exerccio o sangue que flui para o pice aumenta e seu fluxo fica mais uniforme no pulmo; como
resultado, a diferena da quantidade de gases, no pice
e na base do pulmo, diminui com o exerccio.
CONCEITOS-CHAVE
1. A soma das presses parciais de um gs igual
presso total. A presso parcial de um gs (Pgs)
igual frao do gs na mistura gasosa (Fgs) vezes
a presso total (Ptot). As vias de conduo area no
participam da troca gasosa. Por conseguinte, as
presses parciais de O2, N2 e vapor de gua no ar
umidificado permanecem inalteradas nas vias areas
at que o gs alcance o alvolo. A presso parcial
do O2, no alvolo, dada pela equao da presso
alveolar. Essa equao usada para calcular o AaDO2,
a medida mais til se o O2 arterial estiver anormal.
2. A relao entre a produo de CO2 e a ventilao
alveolar definida pela equao alveolar de CO2.
Existe relao inversa entre a presso parcial de
Captulo 22
.
.
. .
Ventilao (V), Perfuso (Q ) e as Relaes V/Q
459
Captulo 23
CAPTULO
461
23
Transporte do Oxignio e do
Dixido de Carbono
DIFUSO DE GASES
Equao 23-2
O movimento dos gases, pelo sistema respiratrio, ocorre, predominantemente, por difuso. Os sistemas respiratrio e circulatrio apresentam vrias caractersticas
anatmicas e fisiolgicas singulares que facilitam a difuso dos gases: (1) grandes superfcies para as trocas
gasosas (a barreira alvolo-capilar e a barreira entre o
capilar e as membranas dos tecidos) e curtas distncias a serem percorridas, (2) diferenas substanciais
dos gradientes da presso parcial e (3) gases com propriedades de difuso favorveis. O transporte do O2
dos pulmes, at os tecidos, e sua liberao, para os
tecidos, e o transporte do CO2, dos tecidos at os pulmes, e sua liberao, nos pulmes, dependem das leis
fundamentais da difuso dos gases.
Equao 23-1
P P
V& gas = A D 1 2
T
A razo AD/T representa a condutncia do gs, desde o alvolo at o sangue. A capacidade de difuso do
pulmo (DL) corresponde sua condutncia (A D/T)
quando considerada para todo o pulmo. Assim, ao se
aplicar a equao de Fick a DL pode ser calculada do
seguinte modo:
(P1 P2 )
V& = A D
T
&V = DL (P1 P2 )
V&
DL =
P1 P2
A lei de difuso de Fick pode ser utilizada para avaliar as propriedades de difuso do O2 no pulmo, exceto
a P (PO2 alveolar PO2 capilar), que no pode ser determinada por no ser possvel medir a PO2 capilar. Essa
limitao pode ser superada utilizando-se o monxido
de carbono (CO) no lugar do O2. Como o CO tem baixa
solubilidade na membrana capilar, a velocidade de
equilbrio do CO atravs do capilar lenta e a presso
parcial do CO no sangue capilar permanece perto de
zero. Em contraposio, a solubilidade do CO no sangue alta. Assim, a nica limitao para a difuso do
CO a membrana alvolo-capilar, fato que torna o CO
um gs til para o clculo da DL. A presso parcial no
capilar (a P2 citada acima) praticamente zero para
. o
CO e, por isso, a DL pode ser medida a partir da V CO e
da presso parcial mdia do CO no alvolo. Ou seja,
Equao 23-3
V& CO = DL (P1 P2 )
V&
V&
DLCO = CO = CO
P1 P2 PA CO
461
462
Pulmes
P1
Captao de
O2
rea do
tecido alveolar
Artrias sistmicas
Veias sistmicas
CO2
P2
O2
Alvolos
P2
P1
Capilares
pulmonares
Espessura
O2
metablico
50 mL/L
CO2
metablico
40 mL/L
Capilares
sistmicos
Produo de CO2
pelas clulas
Tecido
Vgs = A D
P1 P2
T
NA CLNICA
Utilizao de O2
pelas clulas
VCO
60 s/min
= 0 , 25 mL / 10 s
PACO
0 , 1 mmHg
= 15 mL/ min /mmHg
Captulo 23
TRANSPORTE DE OXIGNIO
O oxignio transportado, pelo sangue, em duas formas: O2 dissolvido e O2 ligado Hb. A forma dissolvida
Incio
do capilar
Fim do
capilar
Alveolar
Normal
N2O
Presso parcial
O2 (normal)
O2 (anormal)
CO
0
0,25
0,50
0,75
463
Hemoglobina
A Hb a principal molcula transportadora de O2. A
molcula da Hb uma protena com dois componentes
principais: quatro grupos heme no-proteicos, cada grupo contendo ferro na forma reduzida (ferro ferroso ou
Fe2+), que o stio de ligao do O2 e a parte globnica,
que consiste em quatro cadeias polipeptdicas. Os adultos normais tm duas cadeias de -globina e duas cadeias de -globina (HbA), enquanto crianas com menos
de 1 ano de idade tm Hb fetal (HbF), que consiste em
duas cadeias e duas cadeias . Essa diferena, na
estrutura da HbF, aumenta a afinidade da Hb pelo O2 e
auxilia no transporte do O2 atravs da placenta. Alm
disso, a HbF no inibida pelo 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG), produto da gliclise, o que aumenta ainda mais
a captao do O2.
A ligao do O2 Hb altera a capacidade da Hb de
absorver luz. Esse efeito do O2 sobre a Hb responsvel
pela diferena da cor observada entre o sangue arterial
oxigenado (vermelho brilhante) e o sangue venoso desoxigenado (vermelho-azulado de tonalidade escura).
A ligao do O2 Hb e a dissociao do O2 da Hb ocorrem em milissegundos, o que facilita o transporte do
O2, porque os glbulos vermelhos permanecem 0,75
segundo no interior dos capilares. Existem cerca de 280
milhes de molculas de Hb por glbulo vermelho, o
que propicia um mecanismo eficiente para o transporte
do O2. A mioglobina, protena que apresenta estrutura
e funo similares s da Hb, tem apenas uma subunidade
da molcula de Hb. Ela auxilia na transferncia do O2
do sangue para as clulas musculares e tambm no
armazenamento do O2, o que particularmente importante nas condies em que ocorre privao de O2.
As anormalidades da molcula de Hb resultam de
mutaes que afetam a sequncia dos aminocidos (i. e.,
doena falciforme), ou a disposio espacial das cadeias
polipeptdicas da poro globnica e, como consequncia, causa alterao da funo. Compostos como o CO, os
nitritos (xido ntrico [NO]) e os cianetos so capazes
de oxidar a molcula de ferro do grupo heme, que passa
do estado ferroso reduzido para o estado frrico (Fe3+),
o que reduz a capacidade do O2 de se ligar Hb.
Curva de Dissociao da
Oxi-hemoglobina
Nos alvolos, a maior parte do O2 do plasma se difunde
rapidamente para os glbulos vermelhos e se liga quimicamente Hb. Esse processo reversvel, de modo
que a Hb entrega seu O2 para o tecido. A curva de dissociao da oxi-hemoglobina ilustra a relao entre a
PO2, no sangue, e o nmero de molculas de O2 ligadas
Hb (Fig. 23-4). A forma em S da curva demonstra a
dependncia da saturao da Hb em relao PO2, so-
464
NA CLNICA
90
18
16
Saturao da Hb (%)
80
Deslocamento
para a direita
70
60
14
12
P50
50
10
40
30
20
10
2
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
27
PO2 (mmHg)
20
Deslocamento
para a esquerda
100
Nos indivduos com a condio homozigtica hereditria conhecida como doena falciforme ocorre a
substituio de um aminocido por outro (valina por
cido glutmico) na cadeia da molcula de Hb e a
consequente formao da Hb da clula falciforme
(HbS). A HbS, quando no est ligada ao oxignio
(desoxi-hemoglobina ou Hb no saturada), pode se
transformar em um material gelatinoso que distorce
a forma bicncava normal dos glbulos vermelhos,
que adquirem a forma de crescente ou foice. Essa
alterao na forma aumenta a tendncia do glbulo
vermelho de formar trombos ou cogulos que obstruem pequenos vasos e geram a condio clnica
conhecida como crise de falcizao aguda. Os sintomas da crise variam de acordo com o local da
obstruo (i. e., acidente vascular cerebral, infarto
pulmonar), mas em geral esto associados dor
intensa. Os infartos esplnicos so comuns, e a leso
tecidual resultante compromete a capacidade imunitria desses indivduos, tornando-os suscetveis a infeces recorrentes. A forma homozigtica abrevia a
vida dos pacientes. Entretanto, os indivduos com a
forma heterozigtica so resistentes malria e,
como consequncia, tm uma sobrevida maior nas
regies do mundo onde a malria prevalente. Esse
fato explica por que a mutao que resulta na doena
falciforme foi preservada ao longo do processo evolutivo. A afinidade aumentada da HbF pelo O2 traz
algumas vantagens para os indivduos com doena
falciforme, j que as clulas no se dessaturam tanto
quando o O2 liberado da Hb para o tecido e, assim,
a probabilidade de falcizao menor. A doena falciforme mais prevalente nos indivduos de descendncia afro-americana, mas tambm observada
entre os hispnicos, os turcos, os asiticos e outros
grupos tnicos.
100
80
60
40
20
Temperatura
PCO2
2,3-DPG
pH
0
0
20
40
60
80
100
pH e CO2
2,3-Difosfoglicerato
Os glbulos vermelhos maduros no tm mitocndrias
e, como consequncia, sua respirao celular baseia-se
na gliclise anaerbica. Durante a gliclise formam-se
grandes quantidades de um intermedirio metablico,
o 2,3-DPG, no interior dos glbulos vermelhos, e a afinidade da Hb pelo O2 diminui medida que os nveis
de 2,3-DPG aumentam. Como consequncia, a curva de
dissociao da oxi-hemoglobina se desloca para a direita. Embora o 2,3-DPG e o O2 tenham stios de ligao
diferentes na molcula de Hb, a ligao do 2,3-DPG Hb
produz efeito alostrico que inibe a ligao do O2. As
condies que aumentam os nveis de 2,3-DPG incluem
a hipxia, a diminuio da Hb e o aumento do pH. As
amostras de sangue armazenadas apresentam nveis
reduzidos de 2,3-DPG, e esse fato pode representar problema para os receptores da transfuso porque aumenta a afinidade da Hb pelo O2 e, como consequncia,
inibe a liberao do O2 nos tecidos.
Hemoglobina Fetal
Conforme mostrado anteriormente, a Hb fetal tem afinidade maior pelo O2 que a Hb do adulto. Por isso a Hb
fetal desloca a curva de dissociao da oxi-hemoglobina para a esquerda.
Monxido de Carbono
O monxido de carbono (CO) liga-se ao grupo heme da
molcula de Hb no mesmo stio de ligao do O2, formando a carboxi-hemoglobina (HbCO). Quando se compara a curva de dissociao da oxi-hemoglobina com a
465
Captulo 23
CO + hemoglobina
100
80
60
O2 + hemoglobina
40
20
0
0
20
40
60
80
100
PO2 (mmHg)
466
200
a
Normal
Teor de O2 (mL/L)
160
120
50% HbCO
50% Hb
80
v
40
20
40
60
80
100
PO2 (mmHg)
Eritropoiese
A oxigenao dos tecidos depende da concentrao da
Hb e, consequentemente, do nmero de glbulos vermelhos disponveis na circulao. A produo de glbulos
vermelhos (eritropoiese) na medula ssea controlada
pelo hormnio eritropoietina, que sintetizado pelas
Causa
PaO2
CaO2
Quantidade de O2
Liberada
Quantidade de O2
Utilizada
Hipxica
Baixa
Baixa
Baixa
Normal
Circulatria
Doena vascular
Desvio arteriovenoso
Normal
Normal
Baixa
Normal
Anmica
Envenenamento por CO
Anemia
Normal
Baixa
Normal
Normal
Histotxica
Normal
Normal
Normal
Baixa
Captulo 23
467
TRANSPORTE DE CO2
Metabolismo da Glicose e
Produo de CO2
Sob condies normais, o CO2 produzido na velocidade de aproximadamente 200 mL/min e, em geral, 80
molculas de CO2 so expiradas pelos pulmes para
cada 100 molculas de O2 que entram no leito capilar.
A proporo entre o CO2 expirado e o O2 captado
denominada proporo de troca respiratria e, em
condies normais, igual a 0,8 (80 de CO2 para cada
Equao 23-4
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3
Clula
O2
Capilar
CO2
Plasma
5%
H2O
21%
O2 + Hb
CO2 dissolvido
CO2
O2
HbO2
HbCO2
Cl
CO2 + HbO2
63% CO2 + H2O
Anidrase carbnica
Hidratao rpida
H2CO3
GV
transporte
de CO2
H+ + HCO3
GV
Na+
1%
Plasma
transporte
de CO2
5%
5%
Cl
CO2 + H2O
lenta
H2CO3
H+ + HCO3 NaHCO3
20
H2CO3
0,0301
Figura 23-8. Mecanismos do transporte do CO2 no sangue. A figura destaca o mecanismo predominante por meio do
qual o CO2 transportado das clulas dos tecidos para os pulmes, na forma de HCO3. GV, glbulo vermelho.
800
PO2 = 0
Teor de CO2 (mL/L)
468
600
PO2 = 100
400
200
20
40
60
80
100
PCO2 (mmHg)
Equao 23-5
medida que a PACO2 varia, altera tambm a concentrao de HCO3 e de H2CO3, bem como a PaCO2.
A equao de Henderson-Hasselbach utilizada
para calcular como as alteraes do CO2 e do HCO3
afetam o pH.
Equao 23-6
pH = pK +
log[HCO 3 ]
PCO 2
ou
Equao 23-7
pH = 6 , 1 +
log[HCO 3 ]
0 , 03PCO 2
Nessas equaes, a quantidade de CO2 determinada a partir da presso parcial do CO2 (PCO2) e da solubilidade () desse gs em soluo. A solubilidade do
CO2 (), no plasma a 37oC, de 0,03. O logaritmo negativo da constante de dissociao global da reao (pK)
de 6,1 para o plasma a 37oC.
A hiperventilao aguda resultante de exerccio fsico ou ansiedade reduz a PCO2 e, como consequncia,
aumenta o pH (alcalose respiratria). De modo inverso,
quando a PCO2 aumenta em resposta hipoventilao
causada por dose excessiva de depressor respiratrio
o pH diminui (acidose respiratria). As perturbaes
CONCEITOS-CHAVE
1. A difuso e o transporte do O2 e do CO2 so determinados pelas leis fundamentais da difuso dos
gases e dependem dos gradientes de presso.
2. Os gases (xido nitroso, ter, hlio) que tm velocidade de equilbrio ar/sangue elevada so limitados
pela perfuso. Os gases (CO) que tm velocidade
Captulo 23
469
Captulo 24
Controle da Respirao
CAPTULO
471
24
Controle da Respirao
espiramos sem pensar, e podemos modificar nosso padro de respirao e, at mesmo, prender a
respirao. O controle ventilatrio, discutido neste captulo, inclui a gerao e a regulao do ritmo da
respirao, pelo centro respiratrio do tronco cerebral,
e sua modificao pela informao gerada pelos centros cerebrais superiores e receptores sistmicos. A
funo da respirao, do ponto de vista mecnico,
minimizar o trabalho, e do ponto de vista fisiolgico,
a manuteno dos gases sanguneos e, mais especificamente, regular a PCO2 arterial. Outra funo da respirao a de manter o balano cido-bsico no crebro
pela regulao da PCO2 arterial. A respirao automtica
comea ao nascimento. No tero, a placenta, e no os
pulmes, o rgo responsvel pela troca de gases do
feto. Suas microvilosidades interdigitam com a circulao uterina materna, e o transporte de O2 e a remoo
de CO2 do feto ocorrem por difuso passiva, por meio
da circulao materna.
RESPOSTA AO CO2
A ventilao regulada pela PCO2, pela PO2 e pelo pH do
sangue arterial. A PCO2 arterial o mais importante
desses reguladores. A frequncia e a amplitude da respirao so controladas para manter a PaCO2 prxima de
40 mmHg. Em indivduo hgido e acordado ocorre aumento linear da ventilao quando a PCO2 arterial atinge
ou excede 40 mmHg (Fig. 24-1). As variaes da PaCO2
so detectadas por quimiorreceptores perifricos e
centrais que transmitem a informao para os centros
respiratrios do bulbo (medula oblongata). Em seguida, o centro de controle respiratrio regula a ventilao-minuto e, assim, mantm a PCO2 arterial dentro dos
valores normais. Quando a PAO2 normal a ventilao
aumenta, aproximadamente, 3 L/min, para cada milme-
471
472
Acidose metablica
15
Durante o sono
10
Morfina, barbitricos
DOPC
Figura 24-1. A relao entre a PaCO2 e a ventilao alveolar em indivduo hgido acordado, durante
o sono, aps a ingesto de narcticos, sob anestesia
geral e na presena de acidose metablica. Tanto as
curvas de resposta (sensibilidade) quanto a posio
das curvas de resposta (limiar, o ponto onde a curva
cruza o eixo x) esto modificadas, indicando alteraes
nas respostas ventilatrias e nos limites da resposta.
5
Agentes anestsicos
0
25
35
45
55
65
PaCO2 (mmHg)
respiratria mantida, demonstrando que a ritmicidade inerente respirao originada no bulbo. Apesar
de nenhum grupo especfico de neurnios no bulbo ter
sido identificado como o marca-passo respiratrio,
dois ncleos distintos esto envolvidos na gerao do
padro respiratrio (Fig. 24-3). Um deles o grupo
respiratrio dorsal (GRD), composto de clulas do ncleo do trato solitrio, localizado na regio dorsomedial do bulbo. Clulas do GRD recebem aferentes do 9o
e 10o nervos cranianos, originados nas vias areas e no
pulmo, e acredita-se que constituem a estao de processamento intracraniano inicial desses estmulos aferentes. O segundo grupo de clulas bulbadas o grupo
respiratrio ventral (GRV), localizado na regio ventrolateral do bulbo. O GRV composto de clulas de
trs ncleos: da poro rostral do ncleo retrofacial,
da poro caudal do ncleo retroambguo e do ncleo para-ambguo. O GRV contm neurnios inspiratrios e expiratrios. O ncleo retrofacial e as clulas
caudais do ncleo retroambguo esto ativos durante
a expirao, enquanto as clulas rostrais do ncleo
retroambguo esto ativas durante a inspirao. O
ncleo para-ambguo tem neurnios inspiratrios e expiratrios que, por meio do nervo vago, inervam os
msculos larngeos e farngeos. Estmulos originados
nessas clulas tm efeito excitatrio em algumas clulas e inibitrio em outras.
No nvel do centro de controle respiratrio a inspirao e a expirao ocorrem em trs fases uma inspiratria e duas expiratrias (Fig. 24-4). A inspirao
comea com aumento repentino da descarga das clulas do ncleo do trato solitrio, do ncleo retroambguo e do ncleo para-ambguo, seguido por aumento
uniforme em rampa da frequncia das descargas durante a inspirao. Isso leva contrao progressiva dos
msculos respiratrios durante a respirao automtica. Ao final da inspirao, evento de desligamento (offswitch) resulta em diminuio acentuada da descarga
neuronal, e comea a expirao. No incio da expirao
(fase I da expirao), um aumento paradoxal da descarga neuronal inspiratria diminui a velocidade da fase
expiratria ao aumentar o tnus dos msculos inspiratrios e a descarga neuronal expiratria. Essa descarga
Captulo 24
Controle da Respirao
473
Quarto
ventrculo
Ventilao (L/min)
Pa CO2
55
Ncleo do
trato solitrio
45
Ncleo
retroambguo
35
C1
PaCO2 (mmHg)
Ventilao (L/min)
50
Pa O2
70
Centro pneumotxico
Ponte
100
+
C
+
+
Bulbo
PaCO2 (mmHg)
B
+
Quimiorreceptores
centrais e
perifricos
Receptores
vagais de
estiramento Msculos
respiratrios
Figura 24-4. O diagrama do circuito bsico do controlador ventilatrio do tronco cerebral. Os sinais nos principais
estmulos enviados (setas) pelos grupos neuronais indicam se o
estmulo excitatrio (+) ou inibitrio (). O grupo A envia
estmulos inspiratrios tnicos para os msculos da respirao.
O grupo B estimulado pelo grupo A e envia estmulos adicionais aos msculos da respirao, e o grupo B estimula o grupo
C. Outros grupos cerebrais estimulam o grupo C (estmulo
inibitrio inspiratrio), que envia impulsos inibitrios para o
grupo A. Informao aferente (feedback) de vrios sensores
atua em diferentes locais: quimiorreceptores atuam no grupo
A e fibras sensoriais intrapulmonares atuam, via nervo vago, no
grupo B. O centro pneumotxico na regio anterior da ponte
recebe informao do crtex cerebral e modula o grupo C.
Quimiorreceptores Centrais
O quimiorreceptor um receptor que responde variao da composio qumica do sangue ou de qualquer
outro fluido a seu redor. Quimiorreceptores centrais
so clulas especializadas na superfcie ventrolateral
do bulbo. Os quimiorreceptores so sensveis ao pH do
fluido extracelular que os banha. Como o fluido extracelular est em contato com o lquido crebro-espinal
474
Sangue
venoso
(Lentamente)
HCO3
Dilatao
Tecido
cerebral
H+
Barreira hematoenceflica
CO2
CO2
metablico
CO2
Barreira hematoenceflica
CO2
metablico
Quimiorreceptor
central
CO2
CO2
CO2
Tecido
cerebral
HCO3
(horas)
CO2
H+
CO2
NO NVEL CELULAR
[HCO ]
log .P 3
CO2
Quimiorreceptores Perifricos
Os corpos articos e carotdeos so quimiorreceptores
perifricos que respondem s variaes da PO2 (e no
quantidade de O2) da PCO2 e do pH arteriais, e transmitem informao aferente para o centro de controle respiratrio. Os quimiorreceptores perifricos so os
nicos que respondem s alteraes da PO2. Eles tambm so responsveis por aproximadamente 40% da
resposta ventilatria ao CO2. Esses quimiorreceptores
so estruturas pequenas e muito vascularizadas. Eles
consistem em clulas tipo I (glomus), ricas em mitocndrias e retculo endoplasmtico. Tambm contm vrios
tipos de grnulos citoplasmticos (vesculas sinpticas), com diferentes neurotransmissores, incluindo dopamina, acetilcolina, norepinefrina e neuropeptdeos.
Fibras nervosas aferentes fazem sinapses com as clulas do tipo I e transmitem informao ao tronco cerebral
por meio do nervo do seio carotdeo (corpo carotdeo)
e do nervo vago (corpo artico). Clulas do tipo I so
as responsveis, principalmente, pela deteco da PO2,
do PCO2 e do pH. Em resposta s baixas da PO2 (mesmo
que pequenas), ocorre aumento da descarga do quimiorreceptor, o que aumenta a respirao. A resposta
FCE Crnio
Sangue
Msculo arterial Msculo
liso
liso
FCE
Arterial
7,33
44
7,40
40
22
24
Captulo 24
Controle da Respirao
475
NA CLNICA
Imagine que voc est em um avio, voando de Nova
Iorque para Denver. A presso baromtrica em Nova
Iorque aproximadamente de 760 mmHg, enquanto
nas montanhas que rodeiam Denver, no Colorado,
de 600 mmHg. A PO2 do sangue arterial, no nvel do
mar, de cerca de 95 mmHg (utilizando a equao
do ar alveolar [Captulo 22], a PAO2 = [(760 47)
0,21] [40/0,8] = 100 mmHg. Se a diferena da PO2
alvolo-arterial [AaDO2] de 5 mmHg; a PaO2 = 100
5 = 95 mmHg). No FCE o pH seria de cerca de 7,33,
a PCO2 seria de 44 mmHg (PCO2 arterial + CO2 produzido pelo metabolismo das clulas cerebrais) e o
HCO3 seria aproximadamente de 22 mEq/L.
Quando voc chega s montanhas ocorre queda
abrupta da PIO2 (PIO2 = [600 47] 0,21 = 116
mmHg) e diminuio do O2 alveolar e arterial (PAO2 =
116 [40/0,8] = 66 mmHg; PaO2 = 61 mmHg, presumindo que no ocorreu alterao da AaDO2). Essa
queda no O2 arterial estimula os quimiorreceptores
perifricos e, assim, aumenta a ventilao. Esse
aumento da ventilao diminui a PCO2 e eleva o pH
arterial. O resultado desse aumento na ventilao
o de minimizar a hipoxemia, pelo aumento da PAO2.
(Por exemplo, admita que o valor da PACO2 diminua
para 30 mmHg. Logo, PAO2 = [(600 47) 0,21]
[30/0,8] = 78 mmHg, aumento de 12 mmHg da
PAO2.)
A queda da PCO2 arterial tambm diminui a PCO2
do FCE. J que a [HCO3] no se altera, o pH do FCE
aumenta. Esse aumento do pH do FCE atenua a frequncia das descargas provenientes dos quimiorreceptores centrais e diminui sua contribuio para o
controle ventilatrio. Durante as prximas 12 a 36
horas a [HCO3] no FCE diminui devido atuao de
protenas transportadoras cido-bsicas na barreira
hemato-enceflica. Consequentemente, o pH do FCE
volta ao normal. Os estmulos vindos dos quimiorre-
ceptores centrais aumentam, bem como a ventilaominuto. Ao mesmo tempo em que a [HCO3] no FCE
diminui, o HCO3 gradualmente excretado pelos
rins. Isso resulta em retorno gradual do pH arterial ao
normal. A estimulao de quimiorreceptores perifricos aumenta medida que o pH arterial volta ao
normal (quimiorreceptores perifricos so inibidos
pelos altos valores do pH arterial). Enfim, dentro de
36 horas da sua chegada nas montanhas a ventilao-minuto aumenta significativamente. Essa resposta lenta mais intensa do que o efeito imediato
da hipoxemia na ventilao. Esse aumento adicional
da ventilao ocorre devido atuao dos quimiorreceptores centrais e perifricos. Assim, ao trmino
do final de semana tanto o pH arterial quanto o do
FCE esto prximos de seus nveis normais; a ventilao-minuto est aumentada, e as PO2 e PCO2 arteriais
esto diminudas.
Agora voc est voltando para Nova Iorque. Ao
pousar, a PO2 inspirada retorna ao normal e o estmulo
hipxico ventilao removido. A PO2 arterial volta
ao normal, e a estimulao dos quimiorreceptores
perifricos ventilao diminui. Isso aumenta a [CO2]
arterial at nveis normais, o que, por sua vez, aumenta
a [CO2] do FCE. Esse aumento est associado queda
do pH do FCE, j que sua [HCO3] diminui e a ventilao aumentada. Durante as prximas 12 a 36
horas, transportadores cido-bsicos, na barreira hemato-enceflica, carreiam HCO3 para o FCE, e o pH
desse fluido gradualmente retorna ao normal. Paralelamente, o pH sanguneo diminui enquanto a PCO2
arterial aumenta, porque a [HCO3] arterial diminui.
Isso estimula quimiorreceptores perifricos, e a ventilao-minuto continua aumentada. Dentro das prximas 12 a 36 horas o rim aumenta a [HCO3] sangunea (Captulo 36), e o pH arterial volta ao normal,
bem como a ventilao-minuto.
cessao da respirao, e bradicardia. Esse reflexo impede que a gua seja aspirada durante os estgios iniciais do afogamento. A ativao de receptores no nariz
responsvel pelo reflexo do espirro.
O reflexo de fungar ou de aspirao pode ocorrer
pela estimulao de receptores mecnicos na nasofaringe e na faringe. um esforo inspiratrio forte e de
curta durao que leva o contedo da nasofaringe para
a faringe, onde pode ser deglutido ou expelido. Os receptores mecnicos responsveis pelo reflexo de fungar
tambm so importantes na deglutio pela inibio
da respirao, causando o fechamento da laringe. Somente recm-nascidos podem respirar e deglutir simultaneamente, o que permite ingesto mais rpida de
nutrientes.
A laringe contm receptores superficiais e profundos. A ativao dos receptores superficiais resulta em
apneia, tosse e movimentos expiratrios que impedem
que o trato respiratrio inferior aspire contedo estranho. Os receptores profundos esto localizados nos
Mecanorreceptores Pulmonares
Parede Torcica e Reflexos Pulmonares
Muitos reflexos originados na parede torcica e nos
pulmes afetam a ventilao e os padres ventilatrios
(Tabela 24-2). O reflexo inibitrio-inspiratrio de Hering-Breuer estimulado pelo aumento do volume pulmonar, especialmente os associados a um aumento da
frequncia ventilatria e do volume corrente. O reflexo
de estiramento mediado por fibras vagais, e quando
ocorre produz o trmino da inspirao pela estimulao
de neurnios inibitrios no bulbo. Esse reflexo inativado durante a respirao calma e parece ser muito
importante em recm-nascidos. A estimulao de receptores nasais ou faciais com gua fria inicia o reflexo
do mergulho. Quando ele induzido ocorre apneia, ou
476
Estmulos
Localizao do rgo-Alvo
Tipo de Receptor
Insuflao do pulmo
Tosse
Secreo de muco
Broncoconstrio
Reflexo de desinsuflao de Hering-Breuer
Hiperinsuflao do pulmo
Agentes endgenos e exgenos
Histamina
Prostaglandinas
Hiperinsuflao exacerbada
Agentes endgenos e exgenos
Capsaicina
Fenilbiguanida
Histamina
Bradicinina
Serotonina
Prostaglandinas
Ventilao (L/min)
Aumento
[H+]
FCE
Queda
PaCO2 (mmHg)
msculos esquelticos da laringe e controlam a ativao de fibras musculares, bem como outros msculos
esquelticos.
EXERCCIO
A capacidade de se exercitar depende da capacidade
dos sistemas cardaco e respiratrio de aumentar a
entrega de O2 aos tecidos e da retirada de CO2 do organismo. A ventilao aumenta imediatamente aps o incio
Captulo 24
Controle da Respirao
ANORMALIDADES DO CONTROLE DA
RESPIRAO
Alteraes do padro respiratrio podem ocorrer por
causas primrias e secundrias. Durante o sono aproximadamente um tero dos indivduos normais tem
breves episdios de apneia ou de hipoventilao, que
no tm efeitos significativos na PO2 ou na PCO2 arterial.
A apneia normalmente dura menos que 10 segundos e
ocorre nos estgios mais leves de sono de ondas lentas
e de movimentos rpidos dos olhos (REM, rapid eye
movement). Nas sndromes de apneia do sono a dura-
477
NA CLNICA
A histria clnica de pessoas com apneia obstrutiva
no sono (AOS) muito semelhante em todos os
pacientes. O cnjuge usualmente relata que o paciente ronca. Esse roncar aumenta, progressivamente, de
intensidade e, de repente, para, enquanto o paciente
continua a realizar esforos respiratrios vigorosos
(Fig. 24-8). O paciente, ento, acorda e volta a dormir,
continuando esse processo, repetitivamente, por toda
a noite. As pessoas com AOS acordam quando a hipoxemia e a hipercapnia arteriais estimulam os quimiorreceptores centrais e perifricos; a respirao
restaurada, por pouco tempo, at que ocorra novo
episdio apneico. As pessoas com AOS podem ter
centenas desses episdios a cada noite, que interrompem o sono. As complicaes da AOS incluem a
privao do sono, policitemia, falncia cardaca direita
(cor pulmonale) e hipertenso pulmonar secundria
aos episdios hipxicos recorrentes. A AOS comum
em pessoas obesas e nas com complacncia excessiva
da hipofaringe, edema e com anormalidades estruturais, das vias areas superiores
Fluxo
de ar
.
VCO2
Presso
pleural
Lactato
A
PaO2
Ventilao
Fluxo
de ar
PaCO2
Presso
pleural
pH
B
1
1,5
.
VO2 (L/min)
.
Figura 24-7. Consumo de O2 (VO2) como funo das
alteraes metablicas que ocorrem durante o exerccio. O
limiar anaerbico (seta) o ponto onde as variveis ilustradas
se alteram devido acidose lctica.
478
obstrutiva do sono (ASO). a mais comum das sndromes de apneia do sono e ocorre quando a via area
superior (normalmente, a hipofaringe) fecha durante a
inspirao. Apesar de ser processo similar ao que acontece durante o ronco, mais grave, obstrui a via area
e causa a parada do fluxo de ar.
A segunda sndrome de apneia do sono chamada
de apneia do sono central. Essa variante da apneia
ocorre quando o controle ventilatrio dos neurnios
motores respiratrios diminui. Os indivduos com apneia do sono central tm episdios repetidos de apneia a cada noite, durante os quais no realizam
qualquer esforo respiratrio (Fig. 24-8). O grau de
hipercapnia e hipoxemia em indivduos com apneia do
sono central menor do que o de indivduos com ASO,
mas as mesmas complicaes (policitemia etc.) podem ocorrer quando a apneia do sono central recorrente e grave.
A ventilao de Cheyne-Stokes outra anormalidade do controle ventilatrio caracterizada pela variao
do volume corrente e da frequncia ventilatria (Fig.
24-9). Aps perodo de apneia, o volume corrente e a
frequncia respiratria aumentam progressivamente
durante muitos esforos respiratrios e, depois, diminuem progressivamente at a ocorrncia da apneia.
Esse padro respiratrio irregular observado em alguns indivduos portadores de doenas do sistema nervoso central que tiveram traumatismo craniano e
aumento de presso intracraniana. Tambm ocorre,
ocasionalmente, em indivduos normais dormindo em
grandes altitudes. O mecanismo da respirao de Cheyne-Stokes no conhecido. Em alguns pacientes parece
ser causado por uma lentificao do fluxo sanguneo
cerebral, associado a perodos de grande aumento e
NA CLNICA
Hipoventilao alveolar central (HAC), tambm
conhecida como maldio de Ondina, uma condio rara na qual a respirao voluntria est intacta,
mas existem anormalidades na respirao automtica. a mais grave das sndromes de apneia do sono
central. Como resultado, os portadores de HAC conseguem respirar enquanto estiverem acordados. Para
esses indivduos a ventilao mecnica ou, mais recentemente, o marca-passo diafragmtico bilateral
(parecido com o marca-passo cardaco) pode salvar
suas vidas.
Respirao normal
Volume
Volume pulmonar
A
Remoo dos estmulos
sensoriais originados no pulmo
B
Remoo dos estmulos provenientes
do crtex, tlamo e nervos vagos
PaCO2
C
Tempo
PaO2
Tempo
Figura 24-10. Alguns padres da respirao. A, Respirao normal (aproximadamente 15 ciclos respiratrios/min).
B, O efeito da remoo dos estmulos sensoriais vindos de
diversos receptores pulmonares (principalmente de estiramento) o prolongamento da durao de cada ciclo respiratrio e o aumento do volume corrente para que a ventilao
alveolar no seja afetada significativamente. C, Quando estmulos do crtex cerebral e do tlamo tambm so eliminados
junto com um bloqueio vagal o resultado a atividade inspiratria prolongada, interrompida aps muitos segundos por
expiraes curtas (apneuse).
Captulo 24
Controle da Respirao
NA CLNICA
A sndrome da morte sbita infantil (SMSI) a
causa mais comum de morte infantil, no primeiro ano
de vida, aps o perodo perinatal. Apesar de sua causa
ser desconhecida, anormalidades do controle ventilatrio, particularmente da responsividade ao CO2, so
implicadas na doena. Fazer com que as crianas
durmam em decbito dorsal (diminuindo o potencial
de reinspirao do CO2 expirado) diminuiu dramaticamente (mas no extinguiu) a incidncia de mortalidade dessa sndrome.
479
CONCEITOS-CHAVE
1. O controle ventilatrio composto do centro de controle respiratrio, de quimiorreceptores centrais,
quimiorreceptores perifricos e mecanorreceptores
pulmonares/nervos sensoriais. O principal fator
que influencia a ventilao a PCO2 arterial.
4. Receptores de irritao protegem o trato respiratrio inferior de partculas, vapores qumicos e fatores
fsicos principalmente pela induo de tosse. Receptores J das fibras C, nas unidades respiratrias terminais, so estimulados pela distoro das paredes
alveolares (por congesto pulmonar ou edema).
5. As duas anormalidades respiratrias mais importantes so a apneia do sono obstrutiva e a apneia
do sono central.
CAPTULO
481
25
pulmo tem como principal funo as trocas gasosas, mas tambm se constitui em importante
rgo de defesa que protege a parte interna do
corpo do mundo externo. Alm disso, o pulmo desempenha papel importante no metabolismo. Para lidar
com a inalao de substncias estranhas ubquas, o
sistema respiratrio e, em particular, as vias areas
desenvolveram caractersticas estruturais nicas (p.
ex., sistema de depurao mucociliar), bem como mecanismos imunes adaptativos e inatos especializados.
E como o pulmo recebe o dbito cardaco total, sua
posio excepcional permite que atue como regulador
metablico do sangue venoso, antes que entre na circulao sistmica. Este captulo apresenta uma viso
geral dos sistemas de depurao mucociliar e de defesa
imunitria do pulmo, alm de descrever as capacidades metablicas desse rgo.
SISTEMA DE DEPURAO
MUCOCILIAR
O sistema de depurao mucociliar protege o aparelho
respiratrio inferior captando e removendo dos pulmes bactrias e vrus patognicos inalados, alm de
material particulado txico e no txico (p. ex., plen,
cinzas, poeira mineral, esporos de fungos e partculas
orgnicas). Esse material particulado inalado em cada
inspirao e precisa ser removido dos pulmes. Os trs
principais componentes do sistema de depurao mucociliar so: duas camadas lquidas conhecidas como
fase sol (lquido periciliar) e fase gel (camada de muco)
e os clios, que esto na superfcie das clulas epiteliais
das vias areas (Fig. 25-1). Os clios esto mergulhados
no lquido periciliar e apenas suas extremidades esto
em contato com o muco. O muco viscoelstico aprisiona
o material inalado, enquanto o lquido periciliar aquoso
permite que os clios se movam livremente. Para que a
depurao seja efetiva, necessrio que exista atividade ciliar, bem como balano apropriado entre o lquido
periciliar e o muco.
LQUIDO PERICILIAR
A camada de lquido periciliar composta de lquido
seroso no viscoso, produzido por transporte inico
ativo, realizado pelas clulas do epitlio colunar ciliado
pseudoestratificado que revestem as vias areas. Sob
condies basais e em resposta inflamao, vrios
mediadores estimulam a secreo de Cl pelas clulas
epiteliais das vias areas. O balano entre a secreo de
Cl e a absoro de Na+ determina o volume e a composio inica do lquido periciliar e mantm a profundidade desse lquido em cerca de 5 a 6 m (Fig. 25-1).
NA CLNICA
A fibrose cstica (FC) a doena gentica autossmica recessiva, caracterizada pela ocorrncia de secrees espessas, pegajosas e desidratadas, nas vias
areas. Na FC, as mutaes que afetam o CFTR, o
regulador da condutncia transmembranar da fibrose
cstica, um canal de Cl, provocam diminuio da capacidade das clulas epiteliais das vias areas de secretar Cl e, assim, de aumentar a absoro de Na+.
Como consequncia, ocorre reduo do volume do
lquido periciliar e a formao de muco espesso que
o sistema de depurao mucociliar no consegue
remover dos pulmes.
Camada de Muco
A camada de muco fica sobre a camada de lquido periciliar e composta de uma mistura complexa de macromolculas e eletrlitos. Por estar em contato direto
com o ar, a camada de muco capta as substncias inaladas. constituda predominantemente de gua (95%
a 97%), tem de 5 a 10 m de espessura e descontnua
(i. e., existem ilhas de muco). O muco tem baixa viscosidade e propriedades elsticas elevadas e composto
de glicoprotenas, grupos de oligossacardeos fixados
ao esqueleto proteico. Os indivduos saudveis produzem cerca de 100 mL de muco por dia.
481
482
Camada gel
Clulas
caliciformes
superficiais
Camada sol
Clios
Cobertura
de muco
Clula
basal
Epitlio
Membrana
basal
Msculo
liso
Lmina
prpria
Camada
cartilaginosa
Nervo
parassimptico
Glndula
submucosa
As clulas caliciformes secretam glicoprotenas neutras e cidas, ricas em cido silico, em resposta a estmulos qumicos. Na presena de infeco ou de fumaa
de cigarro, ou nos pacientes com bronquite crnica, as
clulas caliciformes podem aumentar de tamanho e de
nmero e secretar copiosas quantidades de muco. A
leso e a infeco alteram as propriedades do muco
secretado pelas clulas caliciformes, aumentando sua
viscosidade.
As glndulas submucosas da rvore traqueobrnquica so vistas nas regies superiores das vias areas
providas de cartilagem. Elas secretam gua, ons e muco
para o lmen das vias areas, por meio de ducto ciliado.
As clulas secretoras das glndulas submucosas englobam as clulas mucosas, localizadas prximo da extremidade distal do ducto, e as clulas serosas, localizadas
na parte mais distal do ducto. Embora esses dois tipos
de clulas secretem muco, a morfologia dessas clulas
e a composio do muco que produzem so bastante
distintas (Tabela 25-1). As clulas mucosas secretam
glicoprotenas cidas, ao passo que as clulas serosas
secretam glicoprotenas neutras e compostos bactericidas, que incluem a lisozima, a lactoferrina e a antileucoprotease. Em algumas doenas, como a bronquite
crnica (i. e., a inflamao dos brnquios), as glndulas
submucosas aumentam de nmero e tamanho e podem
se estender at os bronquolos. Isso leva ao aumento da
produo de muco, a alteraes da composio qumica
do muco (i. e., aumento da viscosidade e diminuio da
elasticidade) e formao de tampes que se traduz
clinicamente em obstrues das vias areas. A secreo
de muco pelas glndulas submucosas traqueobrnquicas est sob controle neural parassimptico (colinrgico), simptico (adrenrgico) e peptidrgico (polipeptdio
intestinal vasoativo). Mediadores inflamatrios locais,
como a histamina e os metablitos do cido araquidnico, tambm estimulam a produo de muco.
As clulas de Clara, localizadas no epitlio dos bronquolos, tambm contribuem para a composio do
muco com a secreo de material no mucinoso que
Clulas Mucosas
Grnulos
Glicoprotenas
Neutras
Lisozima, lactoferrina
cidas
-adrengicos >
-adrenrgicos
Muscarnicos
-adrenrgicos >
-adrenrgicos
Muscarnicos
-adrengica
Colinrgica
Substncia P
-adrenrgica
Colinrgica
Hormnios
Receptores
Desgranulao
NA CLNICA
O escarro o muco expectorado. Entretanto, alm de
muco, o escarro contm protenas sricas, lipdios,
eletrlitos, Ca++, DNA do ncleo dos glbulos brancos
degenerados (todos esses elementos, em conjunto,
compem a chamada secreo brnquica) e secrees extrabrnquicas, que englobam as secrees
nasal, oral, lingual, farngea e salivar. A cor do escarro
est muito mais relacionada com o tempo em que
esse material permaneceu no trato respiratrio inferior que com a presena de infeco.
contm carboidratos e protenas. Essas clulas participam da regenerao brnquica que ocorre aps leso.
Clios
Existem cerca de 250 clios em cada clula do epitlio
das vias areas, e cada clio mede de 2 a 5 m de comprimento. Os clios so compostos de nove pares de
microtbulos que circundam dois microtbulos cen-
483
484
Imunoglobulina A (IgA)
Os pulmes tambm tm caractersticas singulares de
defesa que restringem a inflamao das vias areas.
NA CLNICA
Qualquer processo que interfira no batimento ciliar
normal interferir na depurao pulmonar das partculas. Os pacientes com sndrome de Kartagener tm
clios imveis e apresentam trade composta de situs
inversus, bronquiectasia e sinusite que leva ao aparecimento de infeco crnica.
Nos pacientes com asma, a produo e a viscosidade do muco esto aumentadas, o que altera a depurao mucociliar, mesmo na ausncia de infeco.
NA CLNICA
Caracterstica importante que distingue os linfonodos
do sistema imune sistmico do MALT que os linfonodos verdadeiros esto encapsulados e a drenagem
do lquido linftico apresenta padro aferente (de
entrada) e eferente (de sada) que no visto no MALT
(Fig. 25-2). Quando o antgeno processado no linfonodo, pode-se supor que ocorreu ou ocorrer sensibilizao sistmica. Em contrapartida, embora o MALT
seja organizado, ele no encapsulado e s apresenta
drenagem linftica aferente. Parece que existe a comunicao direta entre todos os rgos do MALT e que
a sensibilizao de um rgo transferida para todos
os tecidos do MALT, por meio de rede de drenagem
semelhante linftica. O sistema imune sistmico
e o MALT podem funcionar, de modo independente,
e a sensibilizao de um pode no ser transferida para
o outro. Esse fato atua como mecanismo de defesa,
por limitar a sensibilizao ao tecido mucoso.
Tabela 25-2. Clulas dos Sistemas Imunes Inato e Adaptativo do Sistema Respiratrio
Tipo de Clula
Localizao
Funo
Linfcitos TCR
Intraepitelial
Linfcitos TCR
Lmina prpria
Linfcitos B
Submucosa
Clulas dendrticas
Apresentao do antgeno
Imunorregulao (tolerncia)
Macrfagos alveolares
Fagocitose
Imunorregulao (citocinas)
Clulas NK
Clulas NK/T
Citotoxicidade dirigida
Imunorregulao (tolerncia)
Imunorregulao (IL-4)
Linfcitos
Clula M
Pequena bolsa
Macrfago
485
NA CLNICA
Nas doenas alrgicas, como a asma, a troca da sntese
de anticorpos ocorre e a IgE torna-se o anticorpo
sintetizado predominante na resposta ao alrgeno. A
IgE liga-se aos mastcitos do tecido e na presena do
alrgeno leva sua desgranulao e liberao dos
mediadores pr-inflamatrios e broncoconstritores. A
hipersensibilidade das doenas pulmonares est associada resposta imune alterada a organismos no
patolgicos. No uma resposta alrgica tpica o surgimento de sintomas 4 a 6 horas aps o contato com
um agente e os eosinfilos no so um componente
distinto. A patologia pulmonar mais uma resposta
semelhante granulomatosa com fibrose resultante.
A sndrome de Goodpasture uma resposta autoimune membrana basal do pulmo que resulta em
doena hemorrgica. A deficincia de IgA a mais
comum herdada e est associada com frequncia
doena pulmonar crnica.
A
IgA
Stio indutivo
Antgeno
IgA
Clula M
no lmen das vias areas. Durante a exocitose do complexo IgA, o poli-Ig passa por clivagem enzimtica, mas
parte dele, a pea secretora, permanece associada ao
complexo. A pea secretora permanece ligada ao complexo IgA, na via area, ajudando a proteg-la da clivagem proteoltica no lmen. O sistema do anticorpo IgA
muito eficaz em se ligar a material particulado e o vrus, antes que invadiram as clulas epiteliais e ajuda na
remoo dessas substncias, por meio do sistema de
depurao mucociliar. O complexo imune antgeno-IgA
no se liga ao complemento pelo modo clssico, como
os outros complexos imunes, e esse fato restringe suas
propriedades pr-inflamatrias.
486
Figura 25-3. Estrutura e formao da IgA secretora. A, A IgA secretora consiste em, pelo menos, duas
molculas de IgA, unidas de modo covalente por intermdio de uma cadeia J e associadas, covalentemente, a
componente secretor. O componente secretor contm
cinco domnios semelhantes aos das Igs, e sua ligao
com a IgA dimrica ocorre entre o quinto domnio e uma
das cadeias pesadas da IgA. B, A IgA secretora formada,
durante seu transporte, atravs das clulas epiteliais.
Cadeia J
Componente
secretor
A
FORMAO DA IgA SECRETORA
Submucosa
Lmen
Plasmcito
Clulas
epiteliais
IgA dimrica
Receptor
poli-Ig
Clivagem
enzimtica
IgA secretora
Vescula
ticas. As clulas dendrticas captam, processam e apresentam o antgeno s clulas T, mas tambm ativam, ou
suprimem, a resposta das clulas T.
Os macrfagos alveolares so encontrados no alvolo, junto ao epitlio e, com menos frequncia, nas vias
areas terminais e no espao intersticial. Migram livremente pelos espaos alveolares e representam a primeira linha de defesa dos espaos areos terminais.
Esses macrfagos fagocitam partculas e substncias
estranhas, bem como surfactante e fragmentos de clulas mortas. Depois que a partcula englobada, os principais mecanismos de destruio que entram em jogo
so: a formao de radicais de O2, a atividade enzimtica e os derivados halogenados, no interior dos lisossomos. A atividade fagoctica dos macrfagos alveolares
inibe a ligao do material particulado ao epitlio alveolar e sua subsequente penetrao no interstcio. O macrfago alveolar transporta as partculas englobadas
at as regies ciliadas do sistema de transporte mucociliar, onde so eliminadas. Dessa forma, o macrfago
NA CLNICA
Em certas circunstncias, como na inalao de partculas de slica, os macrfagos alveolares fagocitam as
partculas, mas so incapazes de destru-las e, por
fim, morrem. Como consequncia, os macrfagos
alveolares concentram essas partculas na regio pulmonar denominada calcanhar-de-aquiles. As partculas de slica no so removidas dessa regio pelo
sistema de transporte mucociliar; por essa razo, se
acumulam e penetram o interstcio pulmonar, o que
produz reao inflamatria semelhante granulomatosa, fibrose e doena pulmonar restritiva. A slica
est presente em muitos ambientes de trabalho, que
incluem fundies, reas de minerao e estdios de
fotografia. Existe a preocupao com a possibilidade
de a silicose vir a ser um problema grave de doena
pulmonar ocupacional.
propicia uma conexo importante entre os espaos alveolares, a regio situada aps os bronquolos terminais (calcanhar-de-aquiles) e o sistema de depurao
mucociliar. Assim, o macrfago alveolar capaz de suprimir a atividade das clulas T, entrando em contato
direto com elas, ou secretando fatores solveis, como
o xido ntrico, a prostaglandina E2 e duas citocinas
imunossupressoras, a IL-10 e o fator de crescimento
transformador (TGF-). A capacidade do macrfago
alveolar de descartar rapidamente o material estranho,
sem desencadear resposta inflamatria, aumenta o sistema de defesa dos pulmes e contribui, de maneira
decisiva, para o sistema global de defesa.
Receptores Toll-like
J que a maioria das substncias inaladas no patognica, o corpo desenvolveu um sistema de reconhecimento, para identificar as substncias patognicas
potencialmente nocivas. Esse sistema se baseia no reconhecimento de padres moleculares associados aos
patgenos (PAMPs) presentes no organismo ou na substncia, que so reconhecidos por receptores localizados
nas clulas do hospedeiro, os denominados receptores
Toll-like (TLRs). A ativao desse sistema d incio aos
mecanismos inflamatrios de defesa do hospedeiro, que
combatem o patgeno. Os TLRs constituem famlia de
protenas transmembranares, com diferentes especificidades por vrios patgenos. O TLR-4 especfico para
o lipopolissacardeo das bactrias Gram-negativas, ao
passo que o TLR-2 especfico para as lipoprotenas
associadas s bactrias Gram-positivas. Nos pulmes,
as clulas epiteliais dos brnquios e as clulas epiteliais
tipo II dos alvolos expressam TLR-2 e TLR-4. Os macrfagos e as clulas dendrticas dos pulmes e de outros
rgos tambm expressam TLRs. Assim, alm das clulas fagocticas clssicas, as clulas epiteliais dos brnquios e dos alvolos desempenham papel ativo na
defesa do hospedeiro por meio do sistema de reconhecimento PAMP-TLR.
487
MANIFESTAES CLNICAS
ASSOCIADAS S ANORMALIDADES
DAS IMUNIDADES INATA E
ADAPTATIVA
As condies patolgicas mais comuns associadas s
mucosas so as respostas alrgicas (p. ex., asma alrgica, rinite alrgica e alergias alimentares e cutneas).
Como descrito, o anticorpo que predomina nas respostas imunes do MALT a IgA. Entretanto, na resposta
alrgica, a IgE o principal anticorpo sintetizado. Mas,
para que isso ocorra, so necessrias clulas T CD4+
sensibilizadas e IL-4. A IgE liga-se superfcie dos mastcitos, e a estimulao, desencadeada pelo antgeno,
leva desgranulao dessas clulas (Fig. 25-4). Os grnulos liberados contm fatores quimiotcticos para
eosinfilos e leucotrienos que provocam broncoconstrio. Em minutos surgem sibilncia, tosse e falta de
ar, em consequncia da intensa eosinofilia e do edema
das vias areas. O desaparecimento da resposta inflamatria pode ocorrer espontaneamente ou mediante
tratamento (frmacos broncodilatadoros ou anti-inflamatrios). A inflamao de baixo grau pode persistir e
levar a processo denominado remodelamento das vias
areas, caracterizado por alteraes estruturais permanentes, no-reversveis como fibrose da submucosa e
hipertrofia da musculatura lisa das vias areas. Os mecanismos responsveis pelo remodelamento das vias
areas, nas doenas alrgicas, ainda no so bem-compreendidos, mas sabe-se que quimiocinas e citocinas,
como o TGF-, potente citocina pr-fibrtica, tm participao importante.
CONCEITOS-CHAVE
1. O sistema respiratrio desenvolveu caractersticas
estruturais (sistema de transporte mucociliar) e
imunolgicas (sistema imune das mucosas) nicas,
para lidar com a exposio ambiental constante a
substncias estranhas, de modo que inibe ou restringe a resposta inflamatria.
2. Os trs componentes do sistema de transporte
mucociliar so as fases sol (lquido periciliar) e gel
(muco) e os clios.
3. A profundidade da camada de lquido periciliar
mantida pelo balano entre a secreo de Cl e a
absoro de Na+ e essencial para o batimento
ciliar normal.
4. O muco uma macromolcula complexa, composta
de glicoprotenas, protenas, eletrlitos e gua com
propriedades mecnicas viscosas baixas e elsticas
altas.
5. As clulas caliciformes, as clulas de Clara e as
clulas mucosas e serosas, presentes nas glndulas
traqueobrnquicas, produzem muco.
6. O BALT faz parte do sistema de tecido linfoide associado s mucosas e composto principalmente de
agregados no encapsulados de ndulos linfticos
que esto dispersos pelas vias areas.
7. As clulas especializadas do sistema imune inato,
que desempenham papis importantes na defesa
do hospedeiro, mais especificamente nos pulmes,
488
CD4
IL-4
Clula B
Clula TH
Receptor Fc
para IgE
Clula
de memria
Plasmcito
Mastcito
+ Alrgeno
IgE especfica
para o alrgeno
Alrgeno
Desgranulao
Clula
muscular lisa
Vaso sanguneo
pequeno
Glndula
mucosa
Plaquetas
Terminaes
nervosas sensitivas
Eosinfilo
Figura 25-4. Mecanismo geral subjacente a uma reao alrgica. A exposio do alrgeno ativa as clulas B que passam
a formar plasmcitos secretores de IgE. As molculas de IgE secretadas se ligam a receptores Fc especficos para IgE, localizados
na superfcie dos mastcitos e basfilos. Aps a segunda exposio ao alrgeno, a IgE ligada conecta-se a outra IgE, o que
desencadeia a liberao de mediadores farmacologicamente ativos pelos mastcitos e basfilos. Os mediadores provocam a
contrao da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e vasodilatao.