GUIA Nro.

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTE PEDIATRICO CON CRISIS

CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES

Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizada por la presencia de crisis
convulsivas recurrentes que no guardan relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
La epilepsia es una enfermedad del cerebro que provoca contracciones musculares cclicas, presentndose en
forma de convulsiones parciales o generales. La epilepsia suele abarcar todas las formas de convulsiones de
origen cerebral que no tienen otro origen conocido, y afectan a un 0,5% de la poblacin de forma crnica. Pero
de forma transitoria puede afectar hasta el 5% de la poblacin.
Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la
conciencia, movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a
una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se
trata inoportunamente y/o adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas e incluso la muerte.
Status Convulsivo: Intensificacin paroxstica de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30
minutos o 2 o ms crisis sin recuperacin de la conciencia.

VALORACION

Convulsiones generalizadas
1. Convulsiones de "pequeo mal":
o Aparece con una pose de movimientos mnimos o de inmovilidad total excepto de "parpadeo" que puede
hacer parecer al afectado con un aspecto rgido con una mirada en blanco.
o Prdida repentina y breve del conocimiento o la actividad consciente que puede durar solo unos segundos
o Los cuadros se repiten muchas veces
o Ocurren ms a menudo en la niez

o Puede haber una alteracin en el aprendizaje, con frecuencia se cree que el nio suea despierto.
2. Convulsiones tnico-clnicas "gran mal":
o Se presentan contracciones musculares violentas de todo el cuerpo
o Aparece el afectado rgido y duro
o Suele afectar a una parte importante del cuerpo
o Hay prdida del conocimiento
o La respiracin se detiene temporalmente, para luego suspirar.
o Se acompaa de incontinencia urinaria
o Pueden aparecer mordeduras en la lengua o los carrillos interiores de la boca
o Existe una confusin despus de la convulsin
o Hay una debilidad despus de la convulsin, se suele llamar parlisis de Todd.

Convulsiones parciales
1.

2.

Convulsiones parciales simples focales:

o
Contracciones musculares de una parte concreta del cuerpo
o
Aparece una sensibilidad anormal
o
Se acompaa de nuseas, sudoracin, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas.
Convulsiones parciales complejas:
o
Existe un automatismo ejecucin automtica de conductas complejas
o
Aparece la sensibilidad anormal
o
Se acompaa de nuseas, sudoracin, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas.
o
Suelen notarse emociones recordadas o inapropiadas
o
Existen cambios de la personalidad o de la agudeza mental
o
Puede aparecer con prdida o no del conocimiento
o

POBLACION OBJETIVO
OBJETIVO

Se asocia a alucinaciones olfativas (olor) o gustativas (sabor).

Nios menores de 15 aos

- Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermera ptimo, temprano y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que
se asocian a ste dao.
- Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE Lic en Enfermera

DIAGNOSTICO DE
ENEFERMERIA

META

LIMPIEZA INEFICAZ
DE LAS VIAS
AEREAS
R/C
RELAJACION DE LA
LENGUA Y
ACUMULO DE LAS
SECRECIONES

El paciente
mantendr
la va area
permeable

PATRON
RESPIRATORIO
INEFICAZ
R/C
HIPERVENTILACION
Y DISFUNCION
NEUROMUSCULAR

El paciente
mantendr
el patrn
respiratorio
dentro de
los valores
normales

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Valore la permeabilidad de la
va y patrn respiratorio,
aspirar secreciones
Instale tubo orofaringeo, si es
necesario.
Coloque al paciente en
posicin corporal ptima:
decbito lateral.
Administre oxigenoterapia
segn indicacin mdica
Monitorice las funciones
vitales: pulso, respiracin,
presin arterial, temperatura,
saturacin de oxgeno y peso.
Observe los cambios en la
conciencia, orientacin y
comportamiento.
Canalice una va perifrica
venosa con catter de calibre
segn la edad del paciente.
Administre anticonvulsivante
por prescripcin mdica.
Efectivice los anlisis
solicitados
Observe su recuperacin del
paciente
Observe signos de alarma:
sensorio, otro episodio
convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARIAS

GRADO DE
DEPENDENCIA

Broncoaspiracin

Evaluacin por el mdico

pediatra

IV

Insuficiencia
respiratoria aguda

Ruidos
respiratorios
audibles en
ambos campos
pulmonares

Paro respiratorio
Mordedura de la
lengua.
Insuficiencia
respiratoria aguda

INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO
Va area
permeable

Evaluacin por el medico

pediatra.

Saturacin de
oxigeno mayor de
95%
Frecuencia
respiratoria
normal:
Neonato: 50-60x`
Lactante: 40-50x`
Pre-escolar:3040x`
Escolar:20-30x

 Imparta educacin sanitaria al

paciente y familia sobre
medidas preventivas en el
hogar.

DIAGNOSTICO DE
ENEFERMERIA

META

RIESGO DE
LESION
R/C
MOVIMIENTOS
INCONTROLADOS,
SUBITA,
INESPERADA
PERDIDA DE LA
CONCIENCIA

El paciente
se
mantendr
libre de
lesiones
fsicas y
una
adecuada
oxigenacin
cerebral.

ALTERACION DEL
ESTADO DE
CONCIENCIA
R/C
INADECUADA
OXIGENACION
CEREBRAL.

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Valore los factores ambientales
de riesgo: barandas, colocar un
tubo de mayo en boca, retirar
objetos peligrosos.
Valore el nivel de conciencia.
Administre oxigenoterapia.
Coloque al paciente en posicin
de decbito lateral.
Monitorice funciones vitales.
Monitorice los signos
neurolgicos.(Pupilas, Sensorio)
Registre la crisis
convulsiva(caractersticas y
duracin)

DIAGNOSTICO DE
ENEFERMERIA

META

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

HIPERTERMIA
R/C
AUMENTO DE LA
TASA METABOLICA
Y EXPOSICION A
AMBIENTE
EXCESIVOS

El paciente
mantendr
la
temperatura
dentro de
los limites
normales.

Valore la temperatura corporal

del paciente.
Monitorice la temperatura,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, saturacin de
oxigeno y peso.

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARIAS

GRADO DE
DEPENDENCIA

Autolesin.

Evaluacin por mdico

pediatra.

IV

COMPLICACIONES

INTERVENCION
INTERDISCIPLINARIAS

GRADO DE
DEPENDENCIA

Crisis convulsiva

Evaluacin por medico

pediatra

IV

Traumatismos
Isquemia cerebral.

Status convulsivo

INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO
Escala de
Glasgow
Peditrico:
TEC LEVE: >12
TEC
MODERADO: 912
TEC GRAVE : <
9

INDICADORES
DE
SEGUIMIENTO
Valores
normales de la
temperatura:
Axilar:36-36.5C
Oral:36.5-37C
Rectal:37-37.5C

 Aligere cubiertas del paciente

Administre antipirtico por va
IM, segn prescripcin
medica.
Aplique medios fisicos
mediante el bao de inmersin
Brinde educacin sanitaria a la
madre

CALIENTES.

ANSIEDAD
PARENTAL
R/C
DESCONOCIMIENTO
DE LA
ENFERMEDAD
TRATAMIENTO Y
PRONOSTICO.

La familia
evidenciar
tranquilidad
y
disminucin
de la
ansiedad.

Valore el estado de ansiedad de

la familia.
Brinde apoyo emocional a la
familia
Explique los procedimientos y
trmites administrativos en la
institucin
Incentive la participacin
directa de la familia en la
recuperacin del paciente.

- Crisis
reactiva
situacional.

Apoyo
teraputico
Psiclogo.

del

IV

Comunicacin y
participacin
activa.

DIIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA
Limpieza ineficaz
de
las
vas
areas
R/C
relajacin de la
lengua
y
acumulo
de
secreciones

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

El paciente
- Valore la permeabilidad de la
mantendr la va va y
area
patrn respiratorio,aspire
permeable.
secreciones
(anexo A2)
- Instale tubo orofaringeo
- Coloque al paciente en
posicin
corporal ptima: decbito lateral.

COMPLICACIO
NES
-

- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
-

Patrn
respiratorio
ineficaz
R/C
hiperventilacin y
con
disfuncin
neuromuscular..

El paciente
mantendr el
patrn
respiratorio
dentro de los
valores
normales.

- Administre oxigenoterapia
segn
indicacion medica ( Anexo A1)
- Monitorice FC, FR, PA,
SaO2,
Temperatura y peso.
- Observe los cambios en
la
conciencia,
orientacin
y
comportamiento.
- Canalice una va perifrica
venosa con catter de calibre
segn la edad del paciente.
- Administre anticonvulsivante
por prescripcin mdica.
- Efectivice los anlisis solicitados.

Bronco
aspiracin.

INTERVENCIN
INTERDISCIPLIN
ARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

Evaluacin
del Grado III
mdico pediatra.

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
-

Va
area
permeable.

Ruidos
respiratorios
audiblesen ambos
campos pulmo
nares.

Saturacin de
oxgeno mayor de
95%.

Paro
respiratorio.

- FR Normales:
Neonatos 50-60 x'
Lactantes:40-50x'
Pre-escolar: 30-40 X'
Escolares:20-30 X'

DIIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA
- Observe su
del paciente.

COMPLICACIO
NES

INTERVENCIN
INTERDISCIPLIN
ARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

recuperacin

- Observe signos de alarma

(sensorio.
otro episodio convulsivo,
insuficiencia respiratoria.
- Educacin sanitaria al paciente
y familia sobre medidas
preventivas en el hogar.
Riesgo de lesin
R/C movimientos
incontrolados,
sbita
inesperada
prdida de la
conciencia.

El paciente se
mantendr libre
de lesiones
fsicasy una
adecuada
oxigenacin
cerebral

Alteracion del
estado de
concienica R/C
indadecuada
oxigenacion
cerebral

- Valore los factores ambientales

de riesgo: barandas, colocar tubo
de mayo en boca, retirar
objetos peligrosos ,etc

- Auto lesin.

- Valore el nivel de conciencia

- Administre Oxigenoterapia ( Anex
A1)
- Coloque al paciente en
decbito lateral.

- Isquemia
Cerebral

Traumatis

Evaluacin
del IV
Mdico Pediatra.

mos.

- Escala de
Glasgow
peditrico:
TEC leve: >12
TEC Moderado:
9 12
TEC Grave: < 9

- Monitorice control de
funciones vitales.
- Monitorice signos
(pupilas, sensorio).

neurolgicos

- Registre la crisis convulsiva

(caractersticas y duracin).
- Observe al paciente en
recuperacin en la sala de
observacin.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICACIO
NES

INTERVENCIN
INTERDISCIPLIN
ARIA

GRADO DE
DEPENDEN
CIA

INDICADORES DE
SEGUIMIENTO

Hipertermia R/C
aumento de la
tasa metablica y
exposicin
a
ambientes
excesivos
calientes.

El
paciente
mantendr
la
temperatura
dentro de los
lmites normales.

- Valore la temperatura corporal

del paciente.
- Monitorice la temperatura, FC,
FR,SaO2 y peso.

- Crisis
convulsiva.

- Aligere cubiertas del paciente.

- Administre antipirtico por va
IM
segn prescripcin medica.
- Aplique medios fsicos mediante
el
bao de inmersin.
- Educacin sanitaria a la familia.

- Status
convulsivo.

Ansiedad
parental
R/C
desconocimiento
de
la
enfermedad,
tratamiento
y
pronstico.

La
familia
evidenciar
tranquilidad
y
disminucin de
la ansiedad.

- Valore el estado de ansiedad de - Crisis

la familia.
reactiva
situacional.
- Brinde apoyo emocional a la
familia.
- Explique
los
procedimientos
y trmites
administrativos en
la institucin.
- Incentive la participacin directa
de la familia, en la recuperacin
del paciente.
- De seguridad al paciente y familia
en un ambiente adecuado.

Evaluacin
por
Mdico pediatra.

IV

- Valores normales
de la temperatura:
Axilar: 36C-36.5C
Oral: 36.5C- 37C
Rectal: 37C-37.5C.

Apoyo teraputico
del Psiclogo.

III

Comunicacin y
participacin activa