Mafalda Formicola

Lida Gioachin
Gabriele Nardi
2010

LEDUCAZIONE TERAPEUTICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO: MIGLIORARE LA COMPLIANCE ED IL

BENESSERE PSICO-FISICO.
Introduzione
Secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanit "leducazione terapeutica consiste nellaiutare il
paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del
proprio stato di salute ed a conservare e migliorare la propria qualit di vita".
Lo scopo delleducazione terapeutica quindi quello di consentire alla persona assistita di:
Conoscere la propria malattia (sapere = conoscenza),
Gestire la terapia in modo competente (saper fare = autogestione),
Prevenire le complicanze evitabili (saper essere = comportamenti).
Leducazione terapeutica particolarmente importante dopo un intervento chirurgico; lo stile di vita del paziente
si pu modificare sensibilmente e, sempre pi spesso si rende necessaria lacquisizione, da parte sua e/o dei
suoi famigliari/ caregiver, di conoscenze e capacit, utili per gestire la nuova condizione di vita domiciliare.
Linfermiere un professionista che svolge un ruolo chiave nel processo educativo assistenziale; infatti nel
profilo professionale (D.M. 739/94) si cita testualmente, al comma 2 dellArt. 1: L'assistenza infermieristica
preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono
la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le et e l'educazione sanitaria.
In molte realt che conosciamo, il ruolo educativo dellinfermiere spesso sottovalutato, perch viene dato
maggiore risalto allaspetto tecnicistico. Spesso la carenza di risorse sia umane, economiche e i carichi di lavoro
sono tali da obbligare a lavorare con tempi ristretti, tralasciando la componente informativa e formativa.
Uno dei fattori che non aiuta a dare il giusto peso alleducazione terapeutica probabilmente la difficolt a
misurarne i benefici per la persona assistita.
LA REVISIONE
Scopo
Lo scopo della presente revisione di ricercare e confrontare gli studi che riguardano leducazione terapeutica al
paziente chirurgico e indagare in quale misura essa migliora la sua compliance.
Disegno
Il nostro primo passo stato quello di definire il quesito clinico usando il metodo PICO (Tabella 1). Il PICO in
questione specifica la tipologia di paziente, lintervento, la comparazione, gli esiti dello studio e i metodi utilizzati
nello stesso.
Tabella 1 : PICO
Paziente :

Paziente chirurgico

Intervento:

Educazione terapeutica postoperatoria

Comparazione :

//

Out come :

Compliance del paziente chirurgico

Dopo la stesura del PICO si sono determinati i criteri dinclusione degli articoli della nostra revisione.
Prima sono state cercate le Linee Guida basate sulle prove defficacia scientifica, poi le Revisioni Sistematiche ed
infine gli Studi Primari dando la precedenza agli RCT, ma considerando comunque anche altri disegni.
Metodi di ricerca
La ricerca delle linee guida stata svolta sulla banca dati National Guideline Clearinghouse senza risultati
soddisfacenti.
Per quanto riguarda gli studi primari e le revisioni sistematiche sono state utilizzate le seguenti banche dati:
Pubmed

 Cinahl
Cochrane database
Altri articoli sono stati individuati con il metodo scanning sulla rivista Patient Education and Counselling.
Le parole chiave utilizzate per effettuare la ricerca sono state:
Patient education - Discharge Surgery - Postoperative Period.
I limiti utilizzati escludono gli articoli con pi di 8 anni dalla data di pubblicazione.
Abbiamo incluso nella ricerca articoli in lingua inglese, francese e italiana.
Esiti della ricerca
Dalla ricerca nelle banche dati sopra elencate sono stati rilevati 63 documenti, di cui ne sono stati selezionati ed
esaminati 11.
Tabella 2 : tabella di ricerca
Banca dati
Cochrane Library

Documenti rilevati
3

Documenti selezionati
2 (Revisione Sistematica)

Pubmed

14

4 (1 Revisione e 3 Studi Primari)

Cinahl

43

5 (Studi Primari)

Rivista Patient Education and

Counselling

1 (Studio Primario)

Valutazione della qualit degli studi

La maggior parte degli studi primari analizzati sono RCT (Randomized Controlled Trials) e la qualit di questi
trials stata valutata attraverso 6 criteri, posti sotto forma di quesito, che riguardano lappropriatezza della
randomizzazione, la cecit dello studio e la correttezza del follow-up. Nella tabella 3 riportiamo i suddetti quesiti.
Tabella 3 : criteri di valutazione dellappropriatezza degli studi (Jadad, 1996)
1
La randomizzazione stata descritta?
2
La randomizzazione stata eseguita in modo appropriato?
3
Lo studio in doppio cieco?
4
Il valutatore in cecit rispetto agli outcome?
5
Nellarticolo descritta la perdita del paziente al follow-up?
6
La perdita del paziente al follow-up minore del 10-15%?
RISULTATI
Revisioni sistematiche
Sono state incluse nella nostra ricerca due revisioni sistematiche (Tabella 4).
La prima (Pieper et al 2006) indaga i bisogni di conoscenza che i pazienti evidenziano alla dimissione. Dalla
revisione risulta che i bisogni maggiormente apprezzati sono: la gestione del dolore, lattivit di vita, la
comprensione e gestione del trattamento e dei sintomi, la gestione della ferita, come migliorare la qualit di vita e
la gestione delle complicanze.
La seconda (Johnson et al 2003) una revisione della Cochrane che analizza 2 RCT riguardanti pazienti
pediatrici. In essa vengono confrontate leducazione basata su informazioni scritte in aggiunta alle informazioni
verbali contro linformazione solo verbale. In entrambi gli studi emerge un livello di conoscenza maggiore per chi
riceve una educazione maggiormente strutturata.

Tabella 4: REVISIONI SISTEMATICHE

Estremi
Pazienti

N. Studi

Interventi

Outcomes

Risultati e commenti

Pieper et al 2006

16

Utilizzo di
questionari scritti e
interviste mirate a
individuare le
informazioni
richieste

Bisogni emersi prima

della dimissione:
Attivit di vita
Dolore
Complicanze
Gestione della
ferita
Eliminazione
Stanchezza fisica
Comprensione e
gestione di
trattamento e
sintomi
Qualit di vita

Risultati pi richiesti:
1. dolore: 12/16
2. attivit: 11/16
3. comprensione e gestione del trattamento e dei
sintomi: 9/16
4. gestione della ferita: 8/16
5. buona qualit di vita: 6/16
6. complicanze: 6/16
7. fatica: 3/16
8. eliminazione: 2/16

Pazienti di chirurgia elettiva

Johnson et al 2003

Genitori di bambini dimessi

da reparto pediatrico per
acuti

2 RCT

1 rct (Jenkins
1996):
Informazione
scritta +
verbale
Vs
informazione
solo orale;
2 rct (Issacman
1992):
(gruppo
sperim.)
informazione
scritta +
verbale Vs
(controllo 1)
verbale
standardizzata
Vs
(controllo 2)
verbale non
standardizzata

Livello di
conoscenza dei
genitori

Soddisfazione
sulle
informazioni
ricevute
(outcomes misurati
con scala 0 1)

Livello di conoscenza:
Nello studio Jenkins 1996 il gruppo sperimentale ha
un punteggio pi alto (0,79 d.s 0,15) rispetto al
gruppo di controllo (0,73 d.s.0,16) (p=0,029)
Nello studio Issacman 1992:
conoscenze sulla terapia: g. s. 0,902 ; g. c. 0,765
conoscenza sui sintomi di miglioramento: g. s.:
0,569
g. c. 1: 0,253
g. c. 2: 0,099
(p<0,05)
conoscenza sui segni di complicanze:
g. s.: 0,381
g. c. 1: 0,220
g. c. 2: 0,055
(p<0,05)
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
Soddisfazione sulle informazioni ricevute: Nello
studio Jenkins 1996 tra i 2 gruppi non c differenza
significativa (g.sper:0,897 / g.contr:0,914).
Nello studio Issacman 1992 emerge un livello di
soddisfazione pi alto per il gruppo informazione
scritta + verbale (0,96), e per il gruppo verbale
standardizzata (0,96) rispetto al gruppo verbale
non standardizzata (0,85).

Studi primari
Gli studi primari che abbiamo esaminato sono stati descritti nella tabella 6.
La maggior parte di questi, mostrano miglioramenti significativi rispetto allo stato dansia dei pazienti che ricevono
uninformazione pi approfondita sul loro ricovero e sulintervento chirurgico. Sappiamo che lansia un
fenomeno complesso, che pu manifestarsi con sintomi fisici e psicologici. Dalla nostra revisione emerge che pi
il paziente viene educato/informato, minore sar la sua ansia e di conseguenza il suo stato di benessere psico
fisico migliorer.
Dal primo studio (Sheard e Garrud, 2004) emerge una differenza statisticamente significativa, sia per quanto
riguarda il livello dansia, che per la percezione del controllo emotivo a favore del gruppo sperimentale, che
possiede una informazione/educazione pi approfondita e strutturata, grazie allassociazione di opuscoli scritti e
informazioni orali. Questo studio analizza anche gli effetti sul dolore nel post-operatorio e i dati che emergono
non danno per nessuna indicazione significativa.
Il secondo studio (Fredericks, 2008) un RCT che valuta leducazione fornita attraverso una telefonata
informativa, durante il ricovero e dopo la dimissione. Da quanto emerge nello studio gli ultimi giorni del ricovero
ospedaliero non sono il momento migliore per educare il paziente, poich costituiscono momenti fortemente
stressanti, in cui pieno di dubbi e paure.
Il terzo studio (Glindvad e Jorgensen, 2005) valuta il dolore percepito in varie fasi del periodo post-operatorio; in
esso emerge solamente una differenza significativa nel settimo giorno a favore di chi maggiormente informato.
In tutti gli altri momenti di rilevazione, il dolore risulta uguale.
Il quarto studio (Letterstal, 2004) denota come i pazienti che ricevono linformazione scritta e orale associate
presentino uno stato emotivo migliore rispetto a chi riceve solo indicazioni verbali.
Il quinto (Siggeirsdottir et al, 2005) probabilmente lo studio che presenta i benefici pi eclatanti. Da esso
emersa, infatti, una differenza significativa sulla durata del ricovero e sulla funzione motoria dei pazienti del
gruppo sperimentale, che ha avuto un programma educativo specifico, rispetto alla riabilitazione post-operatoria.
Tale progetto stato messo in atto da infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali ed era basato su
informazioni scritte, verbali e visite a domicilio, a distanza di 2, 4 e 6 mesi dal ricovero.
Il sesto studio (Srlie et al, 2005) e lottavo (Klein-Fedyshin, 2005) hanno entrambi utilizzato dei brevi video come
strumenti educativi. In particolare Srlie ha confrontato la visione del video, associato allinformazione orale
allingresso e alla dimissione, con un piano di educazione e di informazioni verbali standard. Nel gruppo che ha
ricevuto il programma di educazione pi approfondito, c stato un minor livello dansia, una miglior percezione
dello stato di salute alla dimissione e un miglior stato emotivo al follow-up. Klein e Fedyshin nel loro studio
descrittivo hanno proposto invece, un questionario di soddisfazione relativo ad un video di educazione
terapeutica rilasciato al momento della dimissione, al posto delleducazione verbale. La maggior parte delle
persone che ha risposto al questionario ha valutato con soddisfazione le informazioni fornite dal video.
A nostro avviso, pur essendo uno studio descrittivo, anche il settimo articolo (Pieper et all, 2007) fornisce
informazioni interessanti; analizza le principali preoccupazioni emerse e le credenze errate pi frequenti tra i
pazienti. Le preoccupazioni pi frequenti sono:
quali attivit poter svolgere;
come gestire il dolore a domicilio;
come riconoscere le complicanze della ferita;
come riconoscere i segni di infezione.
Le convinzioni errate pi frequenti riguardano lantibiotico-terapia: molti pazienti pensavano fosse necessaria fino
alla completa risoluzione della ferita. Altri erano convinti che lasciare scoperta la ferita riducesse i tempi di
guarigione.
Nellultimo studio (Solveig, Fagermoen e Hamilton, 2006), al gruppo sperimentale viene fornita uneducazione
terapeutica grazie ad un opuscolo informativo standardizzato, associato allinformazione verbale, mentre al
gruppo di controllo viene data esclusivamente linformazione orale routinaria. Dai risultati emerso che il gruppo
sperimentale ha un pi alto grado di soddisfazione nellinterazione con linfermiere e nella percezione delle
informazioni.

Tabella 5: STUDI PRIMARI

Autori
Disegno dello studio

Sheard & Garrud

2004

RCT

Limiti dello studio

e Punteggio di
qualit (vedi
Tab.3)
Studio non
condotto in cieco;
al follow up
perdita >15%

Pazienti

Interventi

Risultati

109 pazienti sottoposti a

chirurgia elettiva

3 opuscoli informativi
(come sar
lintervento, come
sar lanestesia,
come sar la ripresa
dopo lintervento) vs
Solo informazione
standard

Livello dansia:
g.s.: 39,5/80
g.c.: 44,4/80
(p=0,041)
Percezione di controllo:
g.s..: 45,1/100
g.c.: 31,4/100
(p=0,036)
Dolore post.-operatorio: p>0,05 non
significativo

Fredericks 2008

RCT

Studio non
condotto in cieco
4

150 pazienti sottoposti per

la prima volta a intervento di
bypass aorto-coronarico

Educazione
telefonica 24 h. prima
della dimissione con
vs educazione 24 ore
dopo la dimissione
dallospedale.

N.B.: g.s.: gruppo sperimentale

g.c.: gruppo controllo
Differenze non significative per conoscenze e
capacit di autocura e per sintomi.
Livello di ansia:
g. s.: media 69/80 (SD: 15)
g. c.: media 32/80 (SD: 15)

N.B.: g.s.: gruppo sperimentale

g.c.: gruppo controllo

Glindvad &
Jorgensen 2005

RCT, single-blinded

Studio non
condotto in
doppio cieco;
al follow up
perdita >15%

234 pazienti sottoposti ad

intervento elettivo di ernia
inguinale unilaterale

Letterstal 2004

RCT, not blinded

Studio non in
cieco;
al follow up
perdita >15%
3

52 pazienti sottoposti a
chirurgia correttiva di
anueurisma aortico
addominale

Gruppo sperimentale:
istruzione preoperatoria
in ospedale, seguita
da un colloquio
telefonico il secondo
giorno postoperatorio.
Gruppo di controllo
informazione
routinaria.
Si rilevato il dolore
il 1, il 3, e il
7 giorno postoperatorio usando
una Visual Analogue
Scale 100mm
Gruppo sperimentale:
informazioni verbali +
opuscolo scritto
Gruppo controllo:
solo informazioni
verbali

Nessuna differenza significativa rispetto al

dolore percepito (sia a riposo che in
movimento, rilevato al 1gg, al 3gg post-op) e
al tempo di ripresa dellattivit lavorativa.
Statisticamente, vi una differenza significativa
(P 0,028) per il
dolore percepito durante il movimento al 7gg
postoperatorio. La differenza media stimata
era di 7 mm (I.C. 95% 0.7 - 13.1 mm).

Differenza statisticamente significativa per:

stato emotivo nel pre operatorio (g.s. 4.5/10
g.c. 2,1/10 P < 0.004)
stato emotivo nel primo (g.s: 4.7/10 g.c:3.7/10
P < 0.03) e terzo giorno post-op. (g.s.: 4.4/10
g.c.:2,9/10 P < 0.04).
SCALA happy-sad 010
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
Nessuna differenza statisticamente significativa
per:
Speranza
Tranquillit
Appetito
Nausea
Riposo/sonno

Siggeirsdottir et al
2005

RCT not blinded

Studio non in
cieco;
perdita al follow
up non descritta

50 pazienti sottoposti a
protesi dellanca

Srlie et al 2005

RCT; double blinded

Al follow up
perdita >15%

109 pazienti sottoposti a bypass coronarico

Pieper et al 2007

Studio descrittivo

76 pazienti con ferita

cutanea (67 persone con
ferita da intervento
chirurgico, 9 persone con
lesioni cutanee )

Gruppo sperimentale:
programma
educativo specifico
rispetto alla
riabilitazione postoperatoria (messo in
atto da infermieri,
fisioterapisti, terapisti
occupazioni con
informazioni scritte e
verbali, e con visite a
domicilio)
Gruppo di controllo:
informazioni di
routine
Gruppo sperimentale:
educazione con
video prima e
durante il ricovero,
informazione verbale
approfondita
allingresso e alla
dimissione
gruppo controllo:
informazioni verbali
standard

Differenza statisticamente significativa per:

Durata del ricovero (g.s.: 6,4 giorni g.c.: 10
giorni; P < 0.001)
Valutazione funzionale con scala Oxford Hip
Score:
a 2 mesi: g.s.: 19 ; g.c.:24 p<0.03
a 4 mesi: g.s.: 15 ; g.c.:22 p<0.007
a 6 mesi: g.s.: 14 ; g.c.:21 p<0.001
Nessuna differenza statisticamente significativa
per lo sviluppo di complicanze.

Differenza stat. significativa per:

livello di ansia alla dimissione (p=0.046)
migliore percezione di salute alla
dimissione (p=0.005)
migliore percezione di salute al follow up
(0.040 > p > 0.000)
migliore livello di ansia al follow up (0.042 >
p > 0.004)
miglior stato emotivo al follow up (da 6 a 24
mesi) (0,023 > p > 0.004)
Le principali preoccupazioni emerse nei
pazienti sono:
quali attivit poter svolgere a domicilio (5,07
/ 7)
gestire il dolore a domicilio (4,86 / 7)
riconoscere le complicanze della ferita
(4,55 / 7)
riconoscere segni di infezione (4,54 / 7)
Tra le informazioni errate pi frequenti nei
pazienti sono emerse:
necessario lantibioticoterapia fino alla
completa risoluzione della ferita (46
persone su 76);
le ferite hanno bisogno di essere lasciate
aperte allaria per guarire pi velocemente
(69 persone su 76)

Klein-Fedyshin
2005

Studio descrittivo

Solveig Fagermoen
& Hamilton 2006

Trial con campione

di convenienza

Randomizzazione
non eseguita;
studio non
condotto in cieco

147 pazienti che hanno

risposto al questionario
(37% dei 396 pazienti a cui
stato consegnato)

A tutti i pazienti
stato lasciato un
video educativo al
momento della
dimissione, al posto
delleducazione
individualizzata da
parte dellinfermiere.

99 pazienti (78.6% di 120)

ai quali stato consegnato
il questionario
( sottoposti a resezione
prostatica trans ureterale)

Somministrazione
opuscolo informativo
vs Informazione
standard

Il 96% degli intervistati ha guardato il video; di

questi il 92% ha dichiarato che il video stato
utile per il loro recupero.
L84% ritiene che il video ha fornito informazioni
che avrebbero ritenuto importante chiedere.
L88% ha dichiarato di avere acquisito nuove
conoscenze o rafforzato quelle esistenti.
Secondo gli intervistati il video ha incrementato
le loro informazioni soprattutto nellarea delle
attivit da modificare (76%), della dieta
appropriata (66%), e della cura della ferita
chirurgica (61%).
Soddisfazione rispetto allinterazione con
linfermiere:
g.s.: 8.52 / 10
g.c.: 7.54 / 10
P = 0.002

2
Soddisfazione rispetto al grado dinformazioni
percepite:
g.s.: 8.54 / 10
g.c.: 7.17 / 10
P = 0.001
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo

Discussione
Dalla nostra revisione si evince come un processo educativo ben articolato apporti sicuri benefici nel paziente
che viene dimesso, dopo essere stato sottoposto ad intervento chirurgico. Purtroppo non stato possibile
misurare l'entit di questi benefici con un'unica variabile, in quanto negli studi presi in esame sono diversi gli
outcome analizzati e, nel caso in cui lo stesso outcome si ripresenti pi volte (ad esempio il fattore ansia), esso
viene descritto utilizzando indicatori diversi da studio a studio. Anche le tipologie dintervento comparate tra loro
all'interno degli articoli considerati sono varie.
Pertanto l'impossibilit di fornire risultati confrontabili dal punto di vista quantitativo, ha limitato i risultati della
nostra revisione.
In molti studi sono state confrontate le modalit con cui avveniva l'educazione al paziente chirurgico nella fase
del ritorno a casa. Un metodo educativo basato solo sull'informazione orale veniva confrontato con un altro in cui
l'informazione era sia verbale che scritta, tramite la divulgazione di opuscoli, che il paziente poteva rileggere una
volta ritornato al proprio domicilio. In un altro studio, invece, l'informazione orale stata confrontata con
un'informazione trasmessa tramite video. In un altro caso ancora, il processo educativo era cos ben sviluppato e
approfondito che coinvolgeva molte figure professionali, oltre a quella infermieristica e prevedeva molteplici
momenti formativi, sia in ospedale che in seguito a domicilio.
Cercando, comunque, di fare una sintesi dei risultati ottenuti in questa revisione, possiamo evidenziare che il
fattore ansia quello che in ben tre studi si riduce, quando l'educazione terapeutica viene garantita in maniera
pi approfondita. In due studi, invece, lo stato emotivo lelemento che presenta un miglioramento
statisticamente significativo. In altri studi isolati si riportano casi in cui l'aspetto dolore a migliorare, oppure la
soddisfazione rispetto all'interazione con l'infermiere. In uno studio si osserva addirittura come la durata del
ricovero si riduca, laddove il processo educativo pi articolato e duraturo.
Interessante anche lo studio Fredericks 08 che analizza il momento migliore per dare le informazioni al
pazienti. Da esso non emergono differenze significative per il livello di conoscenze, la capacit di autocura e la
comparsa di sintomi e complicanze; lunica differenza nel livello dansia che statisticamente maggiore in chi
avuto informazioni prima della dimissione. Gli ultimi giorni del ricovero ospedaliero non sono quindi il momento
migliore per educare il paziente, poich costituiscono momenti fortemente stressanti.
Le implicazioni che questi risultati potrebbero avere nella pratica sono diverse. Sono molte le realt in cui il
processo educativo viene svolto dall'infermiere esclusivamente nella forma orale: fornire all'assistito un opuscolo
scritto eviterebbe il pericolo di non cogliere o dimenticare informazioni importanti e gli darebbe una maggior
sicurezza, in quella delicata fase che il ritorno a casa dopo l'intervento. Un opuscolo scritto avrebbe anche il
vantaggio di garantire una standardizzazione del processo educativo ed eviterebbe il rischio della variabilit
dell'informazione, in base alle capacit comunicative, alle conoscenze ed alle risorse temporali degli operatori.
Allo stesso tempo bene sottolineare come l'informazione scritta non possa mai sostituire l'educazione orale, ma
integrarla. Infatti, la relazione tra infermiere e assistito deve sempre essere personalizzata, per cogliere le
esigenze specifiche di ogni singolo paziente.
Conclusioni
Dalla revisione che abbiamo svolto emerge che un processo educativo ben articolato apporta benefici nel
paziente chirurgico dimesso.
Lansia e lo stato emotivo sono i fattori che pi frequentemente migliorano.
Linformazione sul proprio stato clinico data ai pazienti e ai familiari favorisce laderenza alla nuova condizione di
vita e ai trattamenti da proseguire a domicilio.
Dagli studi analizzati sembrano emergere come importanti sia laspetto temporale, che la modalit di
somministrazione delle informazioni, ovvero il momento in cui esse vengono date e la capacit di trasmetterle in
modo adeguato.
Allo stato attuale, tuttavia, le implicazioni pratiche di questa indagine riguardano la correlazione comprovata tra la
maggiore consapevolezza degli ammalati rispetto alla propria patologia e una maggiore sicurezza nellaffrontare
la malattia dopo unadeguata e corretta informazione.
Conoscere di pi la propria malattia e la relativa terapia aiuta a migliorare liter clinico terapeutico, che potrebbe
portare alla guarigione e al recupero delle proprie funzioni residue o, dove non sia possibile, provvedere a
preservarle.
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Autori
Infermiera Mafalda Formicola e-mail: mafalda.formicola@virgilio.it
Infermiera Lida Gioachin e-mail: lida.gioachin@aosp.bo.it
Infermiere Gabriele Nardi e-mail: gabriele.nardi@gmail.com

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