HOSPITAL DE NIOS

DR. ROBERTO GILBERT

MANUAL DE ATENCION
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Patologa: Infeccin de tracto urinario

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1. CDIGO DE CIE 10.

Relacionado: N390
2. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de bacterias en la orina (bacteriuria), que al cultivarlas
crecen en nmero significativo (contaje que depende del procedimiento de recogida) asociado a sintomatologa
compatible ocasionada por la invasin, colonizacin y proliferacin bacteriana del tracto urinario, que puede
comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal.
3. PREVALENCIA
En la poblacin menor de 1 ao la prevalencia en nias es de 6.5% y en varones es del 3.3%. Luego del ao de vida, la
prevalencia disminuye en varones al 1.9% y en nias aumenta al 8.1%.
La ITU se asocia con frecuencia a anomalas del tracto urinario como el reflujo besico-ureteral y malformaciones
obstructivas, que favorecen aparicin de complicaciones a largo plazo como hipertensin arterial e insuficiencia renal
crnica.
Los grmenes ms frecuentemente encontrados son bacilos entricos gramnegativos, principalmente Escherichia coli en
ms del 80% de los casos. En pacientes con alteraciones del aparato urinario, sondaje vesical u otro tipo de
instrumentacin urolgica o tratamiento antimicrobiano, aumenta la frecuencia de bacterias diferentes, como Proteus
sp, Klebsiella, aerobacter, Enterococcus sp y Pseudomonas aeruginosa.4 Tambin se pueden encontrar, ocasionalmente,
cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus y epidermidis.
4. DIAGNSTICO.
1. Manifestaciones clnicas.
Neonatos: con frecuencia inespecficos: anorexia, ictericia, hipotermia, cianosis, vmitos, diarrea, fiebre, prdida de
peso, irritabilidad, deshidratacin, convulsiones, meningismo.
Lactantes y nios menores de 2 aos: predominan: fiebre, anorexia, estancamiento pondoestatural, prdida de peso,
decaimiento y sntomas digestivos.
Nios mayores de 2 aos: en nios continentes, sntomas relacionados al tracto urinario como disuria, polaquiuria,
tenesmo, retencin o incontinencia de orina, urgencia miccional, dolor lumbar o hematuria macroscpica, en ausencia
de fiebre nos orientan hacia cistouretritis o ITU baja.( el 80% de estos sntomas corresponden a vulvovaginitis o
balanitis).
La presencia de vmitos, fiebre, afectacin del estado general o dolor lumbar orientan a pielonefritis.
Infecciones de riesgo o complicadas: Corresponden a infecciones de vas urinarias altas.
Fiebre >38,5C
Edad menor de 2 aos ( especialmente menor de 6meses)
Mal estado general.
Aspecto toxico
Deshidratacin

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Alguno de los siguientes antecedentes: asociados o no a los criterios anteriores. Antecedente de

nefrouropata, recidivante, resistente a tratamientos previos. Leucocitosis PCR >30mg/ml. Procalcitonina
>1ng/ml.
Infecciones de bajo riesgo o no complicadas: Corresponden a infecciones de vas urinarias bajas.
Afebriles, o febrculas <38C.
Mayor de 2 aos
Sndrome miccional
Buen estado general
Buen estado de hidratacin
Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropata
Ausencia de ITU de riesgo o de repeticin
Poca o nula alteracin de reactantes de fase aguda.

EXAMEN FSICO.

Realizar examen fsico completo, descartar globo vesical, masas abdominales, alteraciones a nivel de lnea media.
Explorar el rea genital valorando fimosis, sinequias vulvares, o anomalas en el meato uretral. Explorar inervacin de
miembros inferiores para descartar vejiga neurognica


1,

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Anlisis de orina:
a. Mtodos qumicos.
Tira reactiva: til para seleccionar aquellos nios a los que debe realizarse un cultivo de orina: En nios
mayores de 2 aos una tira de orina normal podra excluir ITU sin necesidad de ms estudios, pero en
lactantes febriles, con clnica compatible, pacientes con uropata o nefropata, o alteracin del sistema
inmune deben realizarse urocultivo aunque la tira reactiva sea normal.
Nitritos: son producidos por bacterias que reducen los nitratos a nitritos. Es necesario un recuento alto
de colonias en orina, y varias horas de permanencia de la orina en la vejiga para detectarlos (mejor
orina de primera hora de la maana) y realizar la tira en orina fresca para evitar falsos positivos. Alta
especificidad y baja sensibilidad, no detectan estafilococo, estreptococo ni pseudomona.
Leucocituria: Ms sensible pero menos especfica que los nitritos. presenta falsos positivos
especialmente si la muestra se recogi de manera no estril. La combinacin de nitritos y estereasa
leucocitaria aumentan la sensibilidad al 93%.

b. Examen Microscpico de Orina:

Sedimento urinario: la presencia de leucocituria (>10 leucocitos por campo) en orina centrifugada
orienta a infeccin urinaria, pero no es determinante. La presencia de cilindros leucocitarios es tpico
de infeccin a nivel de parnquima renal.
c. Mtodos microbiolgicos:
Tincin de Gram: Si se detecta la presencia de 1 bacteria en una gota de orina fresca no centrifugada
en un campo de gran aumento se estima la presencia de 100.000 colonias por ml. La bacteriuria
observada al microscopio en una muestra es el parmetro con mejor rendimiento diagnstico.
Urocultivo: determina el diagnstico definitivo de la infeccin urinaria.

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Para considerar un resultado positivo es necesario discriminar la tcnica utilizada en la obtencin de

la muestra:
Puncin supra pbica: Cualquier recuento de grmenes Gram negativos o > 100.000 colonias de
grmenes gran positivos.
Sondaje vesical: >10.000 colonias por ml.
Chorro medio miccional: >100.000 colonias por ml.
Bolsa recolectora: >100.000 colonias por ml.
Debe considerarse adems descartar contaminacin de la orina, orinas muy concentradas o diluidas, tratamiento
antibitico previo.
2. Anlisis de Sangre: El patrn standard para determinar ITU alta o baja es la gammagrafa renal, pero para la toma de
decisiones son tiles indicadores analticos como Hemograma, Protena C reactiva, o procalcitonina, y hemocultivo. En
menores de 1 mes con ITU febril, realizar tambin puncin lumbar y cultivo de LCR.
El resultado analtico que orienta a pielonefritis es leucocitosis con neutrofilia, elevacin de PCR > 20mg/ml y
procalcitonina >0.5ng/ml.
3. Tcnicas de Imagen:
El estudio con imgenes en nios con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a
todos los nios no ha demostrado efectividad clnica y tiene un costo elevado.
La estrategia de mayor utilidad para reducir la morbilidad de la ITU y prevenir las Cicatrices renales adquiridas es el
diagnstico oportuno y el tratamiento precoz de la ITU, principalmente en lactantes y nios pequeos.
El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de dao renal:
Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin de la va urinaria que nios
mayores).
ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalas estructurales
significativas).
ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de dao renal).
Ecografa renal: aporta datos que sugieren infeccin aguda Aumento del tamao renal en la infeccin difusa,
aumento o disminucin de la ecogenicidad, prdida de la diferenciacin crtico medular. Su principal utilidad
es descartar malformaciones a nivel nefro-urolgico.
Gammagrafa isotpica (DMSA) til para detectar inflamacin del parnquima renal as como cicatrices
renales. Actualmente es la mejor tcnica para diagnosticar pielonefritis.
Cisto-uretrografa miccional seriada: permite diagnosticar malformaciones anatmicas del tracto urinario
inferior y reflujo vesicoureteral.
Tomografa y resonancia
RECOMENDACIN PRUEBAS DE IMAGEN EN LA ITU.
Prueba
ITU<6m
Eco precoz.
Eco diferida.
DMSA fase aguda.
DMSA diferido
CUMS
ITU>6m-control miccin
Eco precoz
Eco diferida

Buena respuesta

ITU atpica

ITU recurrente

No
Si
No
Opcional
Selectiva

Si
No
No
Si
Si

Si
No
No
Si
si

No
Opcional

Si
No

No
Si

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DMSA fase aguda

DMSA diferido
CUMS

No
Opcional
selectiva

No
Si
selectiva

No
Si
selectiva

ITU control esfnteres y mayores

Eco precoz
Eco diferida
DMSA fase aguda
DMSA diferida
CUMS

No
Si
No
Opcional
Selectiva

Si
No
No
Opcional
Selectiva

No
Si
No
Si
No. Selectiva

Se asume la escasa viabilidad y rendimiento de la DMSA en fase aguda. No obstante, para algunos expertos si se
dispone de DMSA en fase aguda, su resultado permitira orientar el seguimiento y la realizacin o no de otras pruebas
a Realizar la ecografa dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU b Cuando se haga CUMS administrar profilaxis
antibitica 3 das, realizando la prueba el 2 da

5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOS
Conceptos
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Leucocituria: ms de 10 leucocitos por campo en orina fresca.

Bacteriuria asintomtica: presencia de un nmero significativo de bacterias en la orina en ausencia de
sintomatologa asociada.
Cistouretritis: infeccin de vejiga y/o uretra.
Pielonefritis: infeccin del parnquima renal y del tejido pielocalicial.
Reflujo vesico-ureteral: flujo retrogrado de orina desde la vejiga al urter y a veces al rin.
Nefropata por reflujo: afectacin del parnquima renal consecuencia del relujo vsico-ureteral.
ITU recurrente: infeccin urinaria de repeticin sintomtica, sin patologa nefrourolgica relacionada.
Recada: aislamiento del mismo germen de una ITU dentro de las primeras 6 semanas tras la suspensin del
tratamiento (ms frecuente en la primera semana)
Reinfeccin: recurrencia de una ITU por un germen diferente.
Infeccin persistente: la que se mantiene durante y despus del tratamiento.
Bacteriuria significativa: mayor a 100.000 colonias.

Infecciones de riesgo o complicadas: Corresponden a infecciones de vas urinarias altas.

Fiebre >38,5C
Edad menor de 2 aos (especialmente menor de 6meses)
Mal estado general.
Aspecto toxico
Deshidratacin
Alguno de los siguientes antecedentes: asociados o no a los criterios anteriores. Antecedente de nefrouropata,
recidivante, resistente a tratamientos previos. Leucocitosis PCR >30mg/ml. Procalcitonina >1ng/ml.
Infecciones de bajo riesgo o no complicadas: Corresponden a infecciones de vas urinarias bajas.
Afebriles, o febrculas <38C.
Mayor de 2 aos

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Sndrome miccional
Buen estado general
Buen estado de hidratacin
Ausencia de antecedentes personales o familiares de nefrouropata
Ausencia de ITU de riesgo o de repeticin
Poca o nula alteracin de reactantes de fase aguda.
6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
-

<3meses: inmunodeprimidos, anomalas nefrourolgicas, mal estado general, dificultad para tolerar el
antibitico o mantener una buena hidratacin, o problemas de seguimiento adecuado del nio.
El tratamiento hospitalario implica antibioterapia intravenosa y fluidoterapia intravenosa segn
necesidades.
El criterio para pasar de va parenteral a oral es la mejora clnica (afebril y con buen estado general), y
nos basaremos en el antibiograma para elegir el antibitico adecuado. Se define como mala respuesta
al tratamiento la mantencin de los sntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs.
En este caso sospechar ITU atpica y realizar Orina completa + Urocultivo de control y estudio de
imgenes en forma precoz
No es necesario obtener urocultivo de control si buena evolucin.
1. ITU recurrente: tratamiento convencional va oral, seguido de quimioprofilaxis prolongada
a baja dosis 6-12 meses. Si la sintomatologa lo permite, esperar el resultado del cultivo
para iniciar el tratamiento. La nitrofurantoina es el frmaco de eleccin.
2. Bacteriruria asintomtica: solo se recomienda tratar si pertenece el paciente a un grupo de
riesgo: adolescente diabtica descompensada, receptor de trasplante renal, intervenciones
urolgicas, malformaciones de la va urinaria, bajo peso al nacimiento, mujeres jvenes
sexualmente activas.

7. SIGNOS DE ALARMA
Factores de riesgo:
ITU previa, historia de fiebre recurrente sin foco, diagnstico antenatal de anomala renal, antecedente
familiar de reflujo vsico ureteral o enfermedad renal, constipacin, disfuncin miccional, chorro dbil,
globo vesical, masa abdominal, lesin espinal, hipertensin arterial, mal desarrollo pondoestatural.
Ver infecciones de riesgo o complicadas

8. TRATAMIENTO
a) Medidas generales no farmacolgicas:
Analgsicos-antiinflamatorios, hidratacin abundante, micciones frecuentes, higiene perineal,
tratamiento del estreimiento, circuncisin, o liberacin de adherencias balano-prepuciales si
las hubiere. Oxibutinina en caso de inmadurez, inestabilidad vesical.
b) Quimioterpicos:
Trimetropim 5-7mg/da cada 12h va oral. No usar en neonatos.
Cotrimoxazol (trimetropim-sulfametoxazol) 5-7mg/kg/da (dosificado segn trimetropim) cada 12h va
oral. No en menores de 2 meses. Riesgo de hiperbilirrubinemia y toxicidad medular.

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Nitrofurantona: 5mg/kg/da va oral c/6h. No en menores de 2 meses.

cido nalidixico 50mg/kg/da. No dar en lactantes, riesgo de hipertensin endocraneal.
c) Antibiticos parenterales:
Gentamicina: 5mg/kg/da c/24h IV o IM menor nefrotoxicidad a dosis nica. Ajustar dosis en
insuficiencia renal. Primera eleccin en ausencia de sepsis e insuficiencia renal.
Cefuroxima 100mg/Kg/d repartido c/8h.
Cefotaxima: 100mg/k/da cada 8h IV. Ajustar dosis renal si hay insuficiencia. Primera eleccin si hay
sepsis o alteracin de creatinina srica.
Ceftriaxone: 50-70mg/kg/da c/24h IV o IM.
Amoxicilina-ac calavulnico: 100mg/kg/da cada 8h IV. Toxicidad heptica.
Ampicilina 100mg/Kg/da IV solo en neonatos asociada a otro antibitico o si se sospecha enterococo.
d) Antibiticos Orales:
Cefixima (3 generacin) 16mg/kg/da los 2 primeros das luego 8mg/kg/da c/12h va oral. Ajustar
dosis en insuficiencia renal. Primera eleccin en pielonefritis aguda.
Cefuroxima-axetil (2generacin) 30-50 mg/Kg/da c/12h va oral. Ajustar en insuficiencia renal.
Segunda eleccin en pielonefritis aguda.
Amoxicilina-clavulnico: 50mg/Kg/da c/8h va oral. Tercera eleccin.
Cefadroxilo (1generacin): 30mg/kg/da c/12h va oral. Ajustar dosis en insuficiencia renal.
Cefalexina (1generacin): 50-100mg/kg/da c/6h. via oral. Ajustar a dosis de insuficiencia renal.

e) Actitud teraputica antimicrobiana

RESULTADOS DE TIRA REACTIVA CONDUCTA
Leu(+)Nit+) Enviar muestra para urocultivo, examen de orina completa e iniciar antibitico
Leu(-)Nit(+) Si fue en orina fresca enviar muestra para orina completa +urocultivo e iniciar antibitico.
Leu(+)Nit(-) Si no existen signos especficos no iniciar tratamiento hasta obtener resultado de orina completa ms
urocultivo. (Considerar infeccin fuera del tracto urinario).
Leu(-)Nit(+) En asintomticos descartar ITU. En sintomticos tomar una muestra de orina completa+urocultivo para
descartar ITU. Buscar otras patologas,

a. ITU afebril:
Nios mayores de 2-3aos (con control de esfnteres) con clnica de cistouretritis: antispticos
urinarios va oral durante 3-5das, se ha demostrado tan eficaz como el tratamiento de 7-10 das, en
general trimetropim sulfametoxazol o nitrofurantona.
Lactantes: antibiticos va oral durante 7-10 das. Se recomiendan cefalosporinas de 2da o 3ra
generacin o amoxicilina-clavulnico.
b. ITU febril/sospecha de pielonefritis aguda:
Neonatos sin clnica de sepsis y creatinina normal: ampicilina y gentamicina iv durante 5-7 das,
pasando a va oral con monoterapia segn antibiograma hasta un total de 10-14 das.
Lactantes o nios sin clnica de sepsis con creatinina normal: gentamicina IV durante 5-7 das pasando
luego a monoterapia por va oral segn antibiograma hasta un total de 10-14 das.
Si clnica de Sepsis: aplicar protocolo de acuerdo a la edad.
Si creatinina elevada no utilizar de entrada aminoglucsidos, utilizar cefotaxima.

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En antibioterapia oral emprica se aconseja utilizar cefalosporinas de 3era generacin (1 eleccin ), de

segunda generacin (2da eleccin), o amoxicilina ac. Clavulnico (3ra eleccin). Mantener
tratamiento hasta un total de 10-14 das.
f) Quimioprofilaxis:
Se recomienda en las siguientes situaciones:

Diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio.

Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes.
RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad
de presentar nueva ITU febril.
ITU recurrente.
Disfuncin vesical mientras mejora patrn vesical.

Se administra una dosis nica nocturna de forma continua; En casos de reflujo vesicoureteral G III-IV-V, durante 1ao
por lo menos segn evolucin clnica y resolucin quirrgica No utilizar antibiticos de espectro amplio en
quimioprofilaxis para evitar resistencia. Se utilizan los siguientes frmacos.

Nitrofurantoina 1- 2mg/kg/dia teniendo en cuenta edad de paciente , no es efectiva con una tasa de filtrado
glomerular aproximado de un 50% de lo normal o menos

Trimetropin/Sulfametoxazol 1-2mg/kg/da de trimetropin y 10 mg/kg/dia de sulfametoxazol en una sola toma.

Esta droga no debe emplearse antes de las 6 semanas de vida

Acido nalidixico, 20 mg/kg/da, No utilizar en neonatos.

Amoxicilina 10-15mg/kg/da. Primera eleccin en menores de 2 meses.

Cefalexina 25mg/da en las noches

g) Seguimiento.
-

Urocultivo de control en paciente febril sin foco.

Derivar a nefrologa: ITU febril, ITU lactantes, ITU recurrentes.

Seguimiento en consulta de nefrologa peditrica:

Anamnesis y exploracin fsica completa con determinacin de presin arterial y creatinina srica, de manera
seriada si se objetivan alteraciones de funcin o de parnquima renal, microalbuninuria.

Ecografa renal y vesical: se recomienda posteriormente a un primer episodio de IVU.

DMSA, CUMS y Renograma diurtico: individualizar cada caso

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9. CRITERIOS DE ALTA.
Mejora clnica, afebril 48hrs.
En pacientes de riesgo alto valoracin individualizada.

10. RECOMENDACIONES AL ALTA.

Continuar controles por consulta externa de pediatra, urologa y nefrologa.

-

Debe realizarse en todos los casos un urocultivo de control dentro de los 7 das siguientes al trmino
del tratamiento, y posteriormente, incluso en los nios que reciben profilaxis antibitica. Est indicado
un seguimiento peridico a intervalos crecientes, por el alto riesgo de recurrencia. Se recomienda un
urocultivo mensual los tres primeros meses, cada tres meses durante el primer ao y semestral el
segundo ao. El urocultivo deber realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia
de sntomas miccionales.

11. TIEMPO PARA REINSENTARSE A SU ACTIVIDAD SOCIAL.

No aplica.
12. BIBLIOGRAFIA

Espinoza Roman L. Infeccin urinaria. Nefrologa Pediatrica 2edicion. Madrid. Grupo Aula Mdica.
2006p. 507-520.
Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano
emprico [2007] disponible enhttp://infodoctor.org/gipi/.
Malaga Guerrero. Evidencias cientficas en infeccin urinaria. Art. Pediatr (Bar) 2007;67 (05):p.431-434.
ShakhN. Hoberman A. Acute managment imaging and prognosis of urinary tract infections in
children(Monografa en internet); up to date. Febrero de 2008http//update.com. American Academy
of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract
Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract
infection in febrile infants and young children. Pediatrics. 1999;103(4 Pt 1):843-52. Disponible en
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/103/4/843

Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiticos para la pielonefritis aguda en nios (Revisin Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue
2.

Cincinnati Children's Hospital Medical Center, UTI Guideline Team: Evidence based clinical practice
guideline for medical management of first time acute urinary tract infection in children 12 years of age

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or less, Guideline 7, pages 1-20, 2006 [En lnea] [consultado el 08/08/2007]. Disponible en
www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/215EED75-1BF7-47A9-B27A-E01081ACC29C/0/utigl.pdf

Historia de Revisiones HRG-SGC-GUAS V 0.0

Fecha
dd/mm/aa
Comit
de
elaboracin
de 05-05-15
Guas de atencin
de Hospitalizacin

Motivo del cambio

Firmas de Responsabilidad

Ver./Rev.

Linna Vinces B

0.0