UNIVERSIDAD TCNICA ESTATAL DE QUEVEDO

PLANIFICACIN ACADMICA
ACTIVIDAD TUTORIAL

Formato
1

ENTREVISTA - DIAGNOSTICO

I. Datos generales:
_________Ciclo:_______

Fecha:

1. Carrera: ___________________ Curso y Paralelo: _______________________

2. Nombre: ____________________________________ Grupo: ______________
3. Edad: ____________________
4. Lugar de nacimiento: ___________________
5. Fecha de nacimiento: ___/___/______
Sexo: ( ) Femenino (
) Masculino
6. Domicilio de procedencia: ___________________________
7. Domicilio de Residencia: ____________________________
8. Telfono (familia): ______________ Residencia: _________ Celular:
___________
9. Correo electrnico: _______________________________________
10. Estado civil:
a) Casado
b) Soltero
c)
Divorciado
d) Unin
libre
e) Otro
11. Tienes hijos?:

Entre 0 4
( )

Si

Entre 510
( )

(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

( ) No ( )
Cuntos y de qu edades?
Entre 11Entre 15- Ms de 21
14
21
( )
( )
( )

12. Actualmente trabajas: SI ( ) NO ( )

a) Medio tiempo
(maana)
b) Medio tiempo
(tarde)
c) Medio tiempo
(noche)
d) Tiempo Completo

()
()
()
()

Total
( )

Lugar:
Puest
o:
13. Colegio de procedencia:
( ) Colegio Tcnico Experimental Eloy Alfaro
( ) Unidad Educativa Green Hills School
( ) Colegio San Carlos
( ) Instituto Tecnolgico Superior Siete de Octubre
( ) Colegio Nicols Infante Daz
( ) INSUTEC
( ) Unidad Educativa Particular Amrica "Maristas"
( ) UEPAC
( ) Unidad Educativa Repblica del Ecuador
( ) Centro Educativo Liceo Bolivariano
( ) Centro Educativo Gnesis
( ) Colegio Fiscal Quevedo
( ) Los Guayacanes
( ) Otro ___________________________
14. Promedio general del bachillerato: ___
15. En cuntos aos cursaste el bachillerato:
( ) Ms de 6

( ) Menos de 6

( )6

16. rea de bachillerato:

( ) Bachilleratos en Ciencias
( ) Bachilleratos Tcnicos Agropecuarios
( ) Bachilleratos Tcnicos Industriales
( ) Bachilleratos Tcnicos de Comercio, Administracin y Servicios
( ) Bachilleratos Tcnicos Polivalentes
17. Ao de ingreso a la carrera: ____
18. Promedio de los semestres anteriores: ___
19. Familia del estudiante
Nombre y
Apellido

Parentes
co

Edad

Ocupaci
n

20. De quin depende econmicamente?

( ) Padres

( ) Cnyuge

( ) Otro

Escolari
dad

Estad
o
civil

Ingres
os

21. Actualmente tiene algn tipo de beca? SI ( ) NO ( )

( ) Becas GAR
( ) Deportistas de alto rendimiento
( ) Becas para hroes o heronas nacionales
( ) Becas para personas con discapacidad
Cul
( ) Becas solidaridad
?
( ) Becas para dependientes del Bono de
Desarrollo Humano
( ) Becas por Movilidad Territorial
( ) Becas para pueblos y nacionalidades

II. Aspectos sociales

22. Con qu frecuencia se divierte con sus amigos?
Una vez a la semana
Ms de una vez a la
semana
Solo fin de semana

()
()
()

23. Qu tipo de diversiones frecuentan?

( ) Diversin ruidosa y energtica que se obtiene de actividades fsicas
y fiestas
( ) Diversin tranquila y relajada
( ) Aprendizaje como forma de diversin
24. Consumes algn tipo de bebidas embriagantes? SI ( ) NO ( )
25. Con que frecuencia? ( ) Nada ( ) Poco ( ) Mucho
26. Qu tipo de pasatiempo(s) tienes en tus ratos libres?
( ) Lectura

( ) Deporte

( ) Msica

( ) Baile

( ) Pintura

( ) Otro

III. Aspectos acadmicos.

27. Qu es lo que ms se te ha dificultado durante tus estudios de la
carrera en la UTEQ?.
( ) El tiempo ( ) El transporte ( ) Lo Econmico ( ) Lo familiar ( ) Lo
laboral
28. Qu es lo que ms te ha gustado de tu semestre?
( ) Tamao de la universidad
( ) Entorno de la universidad
( ) Facilidad de transporte
( ) Clima

( ) Programa acadmico
( ) Clases
( ) Actividades extracurriculares
29. Cul fue tu calificacin en el perodo

anterior?

30. Prcticas como hobby alguna actividad de las bellas artes? SI ( ) NO

( )

Cul?

( ) Arquitectura
( ) Danza
( ) Escultura
( ) Msica
( ) Pintura
( ) Literatura
()
Cinematografa

31. Cronograma de actividades durante la semana:

Hor
a
6:00
7:00
8:00
9:00
10:0
0
11:0
0
12:0
0
13:0
0
14:0
0

Lunes

Martes

Mircol
es

Jueves

Vierne
s

Sbad
o

Domin
go

15:0
0
16:0
0
17:0
0
18:0
0
19:0
0
20:0
0
21:0
0
22:0
0
23:0
0
24:0
0
IV. Aspectos de salud.
32. Estatura (metros):
( ) 1.50-1.55
( ) 1.56-1.60
( ) 1.61-1.65

( ) 1.71-1.75
( ) 1.76-1.80
( ) 1.81-1.85

( ) 1.66-1.70

( ) 1.86-1.90

(
(
(
(

(
(
(
(

( ) 1.91-1.95
( ) 1.96-2.00
( ) Ms de
2.00

33. Peso (Kg.):

)
)
)
)

45-50
51-55
56-60
61-65

( ) 66-70

)
)
)
)

71-75
76-80
81-85
86-90

( ) 96-100
( ) 101-105
( ) 106-110
( ) Ms de
110

( ) 91-95

34. Padece alguna enfermedad actualmente? SI ( ) NO ( )

Cul
?

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Bacterianas
Virales
Parasitarias
Desnutricin
Alteraciones

neoplastias
( ) Trastornos
autoinmunitarios
( ) Desarreglos endocrinos
( ) Anomalas genticas
( ) Enfermedades
degenerativas
( ) Otra
35. Toma algn medicamento? SI ( ) NO ( )
Cul?
Con qu
frecuencia?

( ) Diario, ( ) Interdiario, ( ) Semanal, ( ) Mensual,

( ) Otro

36. Cuntas horas duerme?

( ) Menos de 6 ( ) Entre 6 y 8

( ) Entre 8 y 10

( ) Ms de 10

37. Tiene antecedentes heredo-familiares SI ( ) NO ( )

38. Alguno de sus familiares padece enfermedad mental/ psicolgica? SI (
) NO ( )
39. Lleva algn rgimen alimenticio? SI ( ) NO ( )
En qu
consiste?

( ) Dieta para el control de peso

( ) Dieta para el tratamiento de
patologas
( ) Dieta y salud

40. Practica algn deporte? Cul?

( ) Ajedrez
( ) Artes
Marciales
( ) Atletismo
()
Automovilismo
( ) Baloncesto
( ) Bisbol
( ) Billar

( ) Ciclismo
( ) Equitacin

( ) Natacin
( ) Padel

( ) Ski
( ) Squash

( ) Esgrima
( ) Esqu
Acutico
( ) Ftbol
( ) Gimnasia
( ) Golf

( ) Paracaidismo
( ) Parapente

( ) Submarinismo
( ) Surfing
( ) Tenis
( ) Tiro
( ) Vela

(
(
(
(

( ) Lucha libre
( ) Montaismo
( ) Motociclismo
( ) Mountain
bike

( ) Patinaje
( ) Pesas
( ) Pesca
deportiva
( ) Pin pon
( ) Polo
( ) Rafting

)
)
)
)

Boxeo
Bungee
Canoa
Caza

( ) Voley
( ) Water polo
( ) Otro

Comentarios finales del Tutorado (expectativas):

Nombre del Tutor:

Comentarios del Tutor: