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AUTORES
Andr Moreira
Ana Gomes
Professor Catedrtico da F. Cincias Mdicas/UNL; Coordenador da Unidade Funcional de Medicina 4 Hospital de Sta Marta/CHLC
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NDICE
PREFCIO
Jos Manuel Romozinho
PG. 07
INTRODUO
Antnio Sousa Guerreiro
PG. 09
PG. 15
MECANISMOS DE ACO
Andr Moreira
PG. 21
PG. 29
PG. 39
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PREFCIO
termo probitico, cujo significado literal pr-vida, foi originalmente proposto por Lilley &
Stillwell, em 1965, como antnimo do vocbulo antibitico, no sentido em que pretendia designar
os agentes microbianos que promovem o desenvolvimento de outros microorganismos. Na actualidade,
o conceito de probitico engloba todos os microorganismos vivos que, quando administrados em
quantidades adequadas, exercem um efeito benfico na sade do hospedeiro.
De facto, ao integrarem a flora intestinal humana cuja actividade metablica to diversa como a
flora em si mesma os probiticos parecem actuar a trs nveis distintos: lmen intestinal, parede do
intestino e sistmico. Tal poder explicar as variegadas situaes clnicas susceptveis de beneficiarem
com o emprego destes agentes microbianos, as quais, no mbito da Gastrenterologia, vo desde a
sndrome do clon irritvel encefalopatia portossistmica, passando pela diarreia associada aos
antibiticos, intolerncia lactose e doena inflamatria intestinal, entre outras.
Deste modo, no ser de estranhar a escolha do ttulo Probiticos para inaugurar a srie Tema de
Reviso das Publicaes SPED, primordialmente dirigida, como sabido, aos Especialistas e Internos
de Gastrenterologia.
Para Editor deste ttulo foi convidado o Prof. Antnio Sousa Guerreiro, figura insigne de mdico e
universitrio, desde h largos anos dedicado ao estudo dos microorganismos que colonizam o tubo
digestivo incluindo o Helicobacter pylori e os agentes probiticos e com um vasto currculo, cientfico
e pedaggico, nesta rea. O Editor Convidado, e a prestigiada equipa que o ajudou na produo desta
obra, constituem, assim, uma garantia segura da plena aceitao que se lhe augura por parte dos seus
leitores.
Coimbra, 25 de Maio de 2009
Jos Manuel Romozinho
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INTRODUO
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de diversas doenas, baseadas na manuteno de uma flora intestinal saudvel. Mas o que significa
microbiota saudvel, uma vez que s uma minoria da flora intestinal, talvez 30%, identificvel por
exame bacteriolgico do contedo fecal? Na verdade, existe uma zona de grande nebulosidade
acerca da qual muito pouco se sabe. 3
Uma das vias para atingir este objectivo baseia-se na tentativa de a normalizar atravs da
introduo de microorganismos promotores de efeitos benficos, os probiticos, ou de substncias,
denominadas prebiticos, que promovem o crescimento dos primeiros.
No que respeita aos probiticos, uma das mais recentes definies microorganismos vivos que,
quando administrados em quantidades apropriadas, conferem benefcio sade do hospedeiro foi
proposta em 2001 por peritos da Food and Agriculture Organisation (FAO) dos EUA.10 No entanto, a base
cientfica desta definio pode ser questionada, uma vez que estudos em animais sugerem que alguns
efeitos probiticos, podem ser obtidos atravs de bactrias no viveis ou mesmo de DNA bacteriano
isolado.11-13 Assim, futuramente, podero ser necessrias modificaes definio da FAO.
No ser humano, os probiticos mais vulgarmente utilizados so bactrias dos gneros Lactobacillus
ou Bifidobacterium, quer isoladamente ou em cultura mista. Tambm tm sido utilizados outros
gneros bacterianos no patognicos, incluindo Escherichia, Enterococus e Bacillus, e organismos
no bacterianos, tais como a levedura no patognica Saccharomyces boulardii. 14
No que respeita aos prebiticos, definem-se de acordo com Gibson e Roberfroid 15, como ingredientes
alimentares no digerveis que afectam beneficamente o indivduo ao estimularem, de forma selectiva,
o crescimento e/ou a actividade de um nmero limitado de bactrias no clon, contribuindo para o
estado de sade do hospedeiro.
Quanto aos simbiticos, so combinaes apropriadas de prebiticos e probiticos, nas quais o
componente prebitico estimula selectivamente o componente probitico. Um produto simbitico
exerce um efeito tanto prebitico como probitico.
No que respeita aos probiticos e de acordo com dados do Council for Agricultural Science and Technology,
o ritmo de investigao no mbito de ensaios clnicos com probiticos no ser humano quadriplicou no
perodo 2001-2005 comparativamente a 1996-2000. 16
No entanto, embora a investigao nesta rea sugira uma gama alargada de potenciais efeitos
benficos, s alguns dos benefcios foram confirmados atravs de ensaios bem conduzidos, de
dupla ocultao, randomizados e controlados.14 De realar que o efeito probitico especfico de
estirpe, o que significa que potenciais efeitos benficos atribudos a uma dada estirpe no podem
ser atribuveis a outra the genetic difference between one LAB(Lactic Acid Bacteria) and another can
be greater than that between a fish and a human being.17
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Introduo
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Bibliografia
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Chen CC, Walker WA. Probiotics and prebiotics: role in clinical disease states. Adv Pediatr.
2005;52:77-113.
Tannock GW. Analysis of the intestinal microflora: A renaissance. Antonie van Leenwenhoek.
1999;76:265-78.
Bengmark S. Bioecologic control of the gastrointestinal tract: the role of flora and supplemented
probiotics and synbiotics. Gastroenterol Clin N Am 2005 (34):413-36.
Lederberg J. Infectious history. Science 2000; 288:287-93.
Gill SR, Pop M, Deboy RT, et al. Science 2006; 312:1355-9.
Nicholson JK. Global systems biology, personalized medicine and molecular epidemiology. Mol Syst
Biol 2006; 2:52.
Li M, Wang B, Zhang M, et al. Symbiotic gut microbes modulate human metabolic phenotypes. PNAS
2008; 105(6):2117-22.
Nicholson JK, Holmes E, Wilson ID. Gut microorganisms, mammalian metabolism and personalized
health care. Nat Rev Microbiol 2005; 3:431-8.
MetaHIT project. www.metahit.eu
FAO/WHO, Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties
of Probiotics in Food Including Power Milk With Live Acid Bacteria. Cordoba. Argentina, 2001.
Bernardeau M, Vernoux JP, Gueguen M. Safety and efficacy of probiotic lactobacilli in promoting
growth in post-weaning Swiss-mice. Int J Food Microbiol 2002; 77:19-27.
Rachmilewitz D, Karmeli F, Takabayashi K, et al. Immunostimulatory DNA ameliorates experimental
and spontaneous murine colitis. Gastroenterology 2002; 122:1428-41.
Jijon H, Backer J, Diaz H, et al. DNA from bacteria modulates murine and human epithelial and
immune function. Gastroenterology 2004; 126:1358-73.
Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now? The Turkish Journal of
Pediatrics 2007; 49:231-44.
Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota. Introducing the
concept of probiotics. J Nutr 1995; 125:1401-12.
The Council for Agriculture Science and Technology. www.cast-science.org
Bengmark S. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2003; 17:833-48.
Introduo
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MICROBIOTA
INTESTINAL:
ALGUMAS
CONSIDERAES
Antnio Sousa Guerreiro
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O Projecto Genoma Humano, concludo em 2003, teve por objectivo o mapeamento do genoma humano
e a identificao de todos os nucletidos que o compem. Coloca-se, no entanto, a seguinte questo:
Ser que o conhecimento isolado do mapa gentico suficiente para entender o corpo humano tanto na
sade como na doena? Os dados existentes na actualidade permitem afirmar que no.
Com efeito, 90% das clulas do nosso organismo so microrganismos que se localizam nos tractos
digestivo, respiratrio e genito-urinrio. A grande maioria corresponde a bactrias que se localizam
no tracto digestivo distal, as quais vivem em simbiose com o organismo, uma vez que, se por um
lado, necessitam para sobreviverem de nutrientes fornecidos pelo hospedeiro (tais como, a saliva e o
muco intestinal), por outro lado, so tambm indispensveis para o ser vivo que os alberga, uma vez
que nele desempenham funes essenciais. Na verdade, para alm de protegerem o organismo de
agentes patognicos (conceito clssico), influenciam igualmente a aquisio de nutrientes e regulam
o metabolismo energtico, atravs de mecanismos que o organismo intrinsecamente no dispe.1
No tracto digestivo, a densidade bacteriana aumenta de um modo muito significativo no sentido distal,
em particular, no intestino delgado distal e no clon (estmago:101a103ufc/ml; duodeno:101a103ufc/
ml; jejuno/leon:104a107ufc/ml; clon: 1011 a 1012ufc/ml), correspondendo, neste ltimo, a 60% da
massa fecal.2 Devido ao pH cido do estmago, a colonizao bacteriana relativamente baixa neste rgo,
o mesmo acontecendo na parte proximal do intestino delgado, devido ao trnsito rpido do contedo
luminal e presena de secrees blio-pancreticas. Em adultos saudveis a microbiota (conjunto de
microrganismos que esto normalmente associados a um rgo ou tecido particular) intestinal estvel
e o nmero de bactrias anaerbicas cerca de 10 a 1000 vezes superior ao das bactrias aerbicas. Os
gneros mais vulgares incluem: 1. Anaerbicos: Bifidobacterium, Clostridium, Bacteroides e Eubacterium;
2. Aerbicos: Escherichia, Enterococcus, Streptococcus e Klebsiela.3 De um ponto de vista quantitativo,
as espcies bacterianas mais importantes so os bacterides e as bifidobactrias, que no adulto
correspondem, respectivamente, a 30 e 25% do total da populao de anaerbicos. A relao entre as
bactrias anaerbicas e aerbicas inferior no caso das bactrias aderentes parede comparativamente
s que se localizam no lume intestinal. Assim, a variao da microbiota no tracto digestivo verifica-se no
s no sentido longitudinal (proximal-distal) mas tambm no sentido transversal (parede-lume).2
Esta variao no sentido transversal, demonstra que a comunidade microbiana associada mucosa
significativamente diferente das comunidades luminal e fecal.4 Assim, ao considerar que as amostras fecais
reflectem adequadamente a composio da microbiota aderente mucosa est-se muito provavelmente a
cometer uma incorreco.4,13 De salientar que embora a maior quantidade de biomassa se situe no lmen
do tracto gastrintestinal, possvel que os microrganismos associados mucosa sejam os mais importante
para o hospedeiro devido sua interaco com o GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue).10
Esta impressionante carga bacteriana tem um turn-over de 3 dias e possui uma massa bioactiva
semelhante a um rgo humano major.5
Assim, temos de aceitar que o nosso corpo mais microbiano que humano, isto , associado ao genoma humano
existe o genoma microbiano, o microbioma, que contm pelo menos cem vezes mais genes que o primeiro.6
Microbiota Intestinal: Algumas Consideraes
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Recentemente, sob o patrocnio dos Institutos Nacionais de Sade Norte-Americanos, iniciou-se o projecto
intitulado Projecto do Microbioma Humano que inclui a identificao de milhares de espcies de bactrias.7
De salientar que, embora as bactrias constituam as formas dominantes de vida na Terra, somente
foi identificada at ao momento actual uma fraco muito diminuta, pois esta identificao tem tido
por base o exame cultural em laboratrio e, provavelmente, a maioria dos bactrias no cultivvel.4
Na verdade, cerca de 70% da microbiota humana no pode ser identificada atravs da anlise
microbiolgica convencional, a qual se baseia no exame cultural.8 A ttulo de exemplo, no tracto
digestivo distal existem pelo menos 1.800 gneros e entre 15.000 a 36.000 espcies bacterianas
distintas.9 No entanto, actualmente, uma nova abordagem experimental baseada em avanos das
tecnologias de biologia molecular, a metagenmica, possibilita a anlise gentica de populaes
microbianas complexas sem necessidade de cultura prvia (gastrointestinal microbiology enters the
metagenomics era).10 A metagenmica, no ser humano, compreende o estudo de todos os genes
existentes no genoma humano bem como nos genomas da microbiota intestinal (microbioma).10 A
sua aplicao ao tracto digestivo, atravs da anlise de amostras fecais e de mucosa intestinal distal
obtidas a partir de indivduos saudveis, demonstrou a presena de oito divises bacterianas, sendo
de registar que duas, Firmicutes (gram+) e Bacteroidetes (gram -), constituem 60 a 80% do total da
comunidade fecal.4
Dados recentes11 indicam que 98% de todas as espcies bacterianas se incluem em 4 divises
bacterianas major: Firmicutes (64%); Bacteroidetes (23%); Proteobacteria (8%); Actinobacteria
(3%), que por sua vez incluem gneros diversos, alguns deles mais representativos. De entre estes,
a diviso Firmicutes engloba gneros, tais como, Ruminococcus, Clostridium, Peptostreptococcus,
Lactobacillus e Enterococcus, enquanto que a diviso Bacteroidetes integra o gnero Bacteroides.
A diviso Proteobacteria inclui, entre outros, o gnero Helicobacter e a diviso Actinobacteria
compreende o gnero Bifidobacterium.12
Embora a presena destas divises seja relativamente constante no ser humano, uma nova questo
se coloca: O microbioma humano especfico e individual tal qual o genoma humano? Existe em
ns uma impresso digital bacteriana? Os dados cientficos disponveis apontam indiscutivelmente
neste sentido, verificando-se que a variabilidade ocorre principalmente entre espcies e subespcies
das divises Firmicutes e Bacteroidetes. No habitat intestinal algumas espcies parecem ser residentes
permanentes (componente autctones), enquanto outras so transitrias (componente alctones) e
veiculadas pelos alimentos. lgico admitir, tendo em conta o intenso cross-talk entre as bactrias
e o hospedeiro, que a individualidade genmica possa determinar a individualidade microbimica.
Esta ltima bem patente, uma vez que somente 1% das mesmas espcies so partilhadas pelos
diferentes seres humanos.4
Quando e como se constitui o microbioma? No caso de parto por via vaginal, no momento do
nascimento, devido ao contacto com os microrganismos maternos localizados no canal vaginal.
Mais tarde, influenciado por factores, tais como, a dieta, os nveis de higiene e a medicao. Num
artigo recentemente publicado, foi estudado o processo de aquisio da microbiota intestinal em
14 crianas, tendo-se verificado que no final do primeiro ano de vida se tinha atingido um padro
essencialmente adulto de diversidade bacteriana.14
Em adultos saudveis a microbiota intestinal estvel e o nmero de bactrias anaerbias cerca
de 10 a 1000 vezes superior ao das bactrias aerbias. Os dados cientficos actualmente existentes
apontam indiscutivelmente para que o ser humano deva ser considerado como um superorganismo,
em que a doena pode surgir no contexto de um desequilbrio ecolgico. Numa perspectiva
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gastrenterolgica pode-se questionar at que ponto este desequilbrio pode interferir, por exemplo,
na patogenia das doenas inflamatrias intestinais, enquanto que, num contexto mais amplo, se
pode colocar o problema do status metablico, nomeadamente no determinismo da obesidade.15
indispensvel mudar o paradigma actual relativamente s bactrias, nomeadamente as existentes
na microbiota intestinal. Na verdade, esta constantemente agredida por frmacos, em particular,
os antibiticos, devido ao facto de, por norma, no ser considerada um orgo virtual fundamental
preservao da sade do seu hospedeiro, o corpo humano, com quem evoluiu conjuntamente.16
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Bajzer M, Seeley RJ. Obesity and gut flora. Nature 2006; 21:444(7122):1009-10.
OHara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO reports 2006; 7(7):688-93.
OHara AM, Shanahan F. Gut microbiota: mining for therapeutic potential. Clinical Gastroenterology and
Hepatology 2007; 5:274-84.
Eckburg PS, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human intestinal microflora. Science 2005;
308(5728):1635-8.
Jia W, Li H; Zhao L, Nicholson JK. Gut microbiota: a potential new targeting for drug targeting. Nat Rev Drug
Discov 2008; 7:123-9.
Backhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science 2005;
307:1915-9.
Turnbaugh PJ, Lay RE, Hamady M, et al. The human microbiome project. Nature 2007; 449(7164):804-10.
Hayashi H, Sakamoto M, Benno Y. Phylogenetic analysis of the human gut microbiota using 16S rDNA clone
libraries and strictly anaerobic culture-based methods. Microbiol Immunol 2002; 46:535-48.
Gill SR, Pop M, Deboy RT, et al. Metagenomic analysis of the human distal gut microbiome. Science 2006;
312(5778):1355-9.
Frank DN, Pace NR. Gastrointestinal microbiology enters the metagenomics era. Curr Opin Gastroenterol
2008; 24:4-10.
Frank DN, St Amand AL, Feldman RA, et al. Molecular-phylogenetic characterization of microbial community
imbalances in human inflammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci 2007; 104:13780-5.
Macfarlane S, Macfarlane GT. Bacterial diversity in the human gut. Adv Appl Microbiol 2004; 54:261-89.
Zoetendal EG, von Wright A, Vilpponen-Salmela L, et al. Mucosa-asssociated bacteria in the human
gastrointestinal tract are uniformly distributed along the colon and differ from the community recovered
from feces.Appl Environ Microbiol 2002; 68:3401-7.
Palmer C, Bik EM, DiGiulio DB, et al. Development of the human infant intestinal microbiota. PloS Biol 2007;
5(7): e177. Epub 2007 Jun 26.
Hattori M, Taylor TD. The human intestinal microbiome: a new frontier of human biology. DNA Research
2009; 16:1-12.
Turroni F, Ribbera A, Foroni E, et al. Humangut microbiota and bifidobacteria: from composition to functionality.
Antoine van Leeuwenhoek 2008; 94:35-50.
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MECANISMOS
DE ACO
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1. ANTAGONISMO DE MICROORGANISMOS
A extenso e permanente contacto com o exterior tornam a superfcie mucosa epitelial a porta de entrada
de eleio da maioria dos agentes infecciosos. No aparelho gastrointestinal, o aumento da permeabilidade
epitelial induzido por situaes inflamatrias - como as que resultam de disfuno mucosa causada
por vrus, bactrias ou antignios alimentares - facilita a invaso de microorganismos. A capacidade de
promover a normalizao da permeabilidade epitelial em estados inflamatrios um dos principais
mecanismos de aco dos probiticos.1 De facto, algumas estirpes de Lactobacillus tm a capacidade de
inibir a apoptose de clulas epiteliais2 e promover a regenerao epitelial aumentando significativamente
a actividade mittica na mucosa.3
A reduo da permeabilidade mucosa tem importantes consequncias biolgicas. Num modelo animal,
a administrao rectal de estirpes de Lactobacillus inibiu a translocao bacteriana e subsequente
migrao ganglionar regional num modelo de agresso heptica aguda.4 Tambm uma mistura
de probioticos contendo quatro Lactobacillus, trs Bifidobacterium e um Estreptococo, aumentou
significativamente a resistncia transepitelial invaso por Salmonella em clulas intestinais.5
A primeira etapa do processo de agresso microbiana a adeso s clulas ou s superfcies mucosas
do hospedeiro. Daqui resulta que mecanismos que impeam ou que interrompam este processo sero
potencialmente benficos. Por outro lado, a adeso dos probiticos mucosa , em si prpria, considerada uma
das principais formas pela qual exercem a sua aco. A ligao pode ser mediada por foras electroestticas,
hidrofbicas e hidroflicas, estabelecidas entre a cpsula ou fmbria bacterianas e uma enorme variedade de
constituintes da parede celular que servem de receptores para a adeso bacteriana, tais como glicoproteinas
e glicolipidos.6 Este processo pode ser regulado a vrios nveis, nomeadamente na interaco especfica entre
adesinas na superfcie bacteriana e domnios carbohidratados na superfcie celular do epitlio mucoso.
Por exemplo, o mecanismo pelo qual alguns probiticos impedem a adeso de E. coli e Salmonella parece
ser a inibio competitiva pela ligao inespecfica aos receptores epiteliais disponveis.7 As superfcies
mucosas so ainda protegidas por secrees luminais como muco, glicolpidos e peptdeos, semelhantes
a antibiticos naturais como as defensinas. As mucinas intestinais, glicoprotenas de alto peso molecular
por clulas epiteliais, protegem da agresso providenciando simultaneamente uma barreira fsico-qumica
e inactivando a capacidade invasora dos agentes patognicos por interaces mucina-bactria/vrus
especficas.8 Este um dos mecanismos de aco de algumas estirpes de probiticos que conseguem inibir
a adeso de E. coli s clulas epiteliais intestinais por um mecanismo dependente da expresso de genes
de mucinas.9 Por ltimo, foi ainda foi sugerido que os probiticos tinham a capacidade de interromper
ligaes j estabelecidas entre agentes patognicos e o epitlio.10 Estes fenmenos de inibio, adeso,
excluso competitiva e remoo de agentes patognicos no se correlacionam entre si, sugerindo que
diferentes mecanismos especficos de espcie esto subjacentes a estes eventos.
Para alm da inibio competitiva na aderncia de agentes patognicos mucosa, os Lactobacillus e as
Bifidobacterium possuem a capacidade de aumentar a actividade microbiana inespecfica, promovendo
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a produo de cidos orgnicos, perxido de hidrognio, cidos gordos de cadeia curta, biosurfactantes
e bacteriocinas.11 As bacteriocinas so molculas bactericidas com espectro antimicrobiano estreito
e apenas txicas para estirpes bacterianas proximamente relacionadas com a estirpe produtora. As
bacteriocinas produzidas por Lactobacillus e Bifidobacterium so eficazes contra espcies de Lactococcus,
Streptococcus, Staphylococcus, Listeria e Mycobacterium. Adicionalmente, a actividade microbicida de
estirpes de Lactobacillus fortemente dependente da produo de cido lctico.12 Drago13 sugeriu ainda
um fenmeno de coagregao inibitria pela existncia de um microambiente criado por probiticos
e agentes invasores em que, atravs das suas caractersticas de superfcie especficas, a actividade
de metablitos inibitrios fosse exacerbada, levando reduo da capacidade de crescimento de
microorganismos.
2. EFEITOS IMUNOMODULADORES
A capacidade imunoestimuladora dos probiticos um dos mecanismos sugeridos pelo qual os probiticos
providenciam proteco contra as infeces. Esta parece ser determinada pelos agrupamentos e sequncias
padro repetidas na parede bacteriana, como peptdeoglicanos, polissacardeos e acido lipoteicoico,
reconhecidos por receptores Toll-like expressos em clulas imunes e da mucosa intestinal.14 Por exemplo,
os Lactobacillus tm a capacidade de activar as clulas apresentadoras de antignio pela sinalizao via
TLR-2.15 Desta activao, ou da activao de outras clulas imunes, nomeadamente do sistema monocticomacrofgico resulta a amplificao da resposta imune pela libertao de citocinas e quimiocinas.
Probiticos do gnero Lactobacillus ou Bifidobacterium tm a capacidade de estimular as clulas
mononucleares do sangue perifrico a aumentar a produo e libertao de citocinas por um
mecanismo dependente da regulao da expresso dos factores de transcrio nuclear NF-B e STAT.16;17
Contudo, estes efeitos so altamente dependentes quer do probitico, quer do hospedeiro. Assim, os
Lactobacillus induzem preferencialmente a expresso de citocinas proinflamatorias (tais como IL-1,
IL-6, IL-12, TNF- e IFN-), enquanto o efeito em citocinas anti-inflamatrias ou reguladoras (como IL4, IL-10 or TGF-) fraco.17;18 Porm, em condies inflamatrias, os Lactobacillus induzem a reduo da
produo de citocinas pr-inflamatrias e promovem a expresso de citocinas anti-inflamatrias.14;19-21
A imunomodulao tambm parece ser diferente in vivo e in vitro. Estudos in vivo sugerem que o efeito
dos probioticos no balano Th1-Th2 dependente do estado imunolgico do sujeito. Em adultos
saudveis e em indivduos com patologia inflamatria crnica basal, os Lactobacillus parecem reduzir
a produo de citocinas pr-inflamatrias22;23, mas em indivduos de grupos etrios mais avanados
e saudveis24 e em crianas com manifestaes clnicas de atopia ou de doena IgE mediada25-27, os
probiticos promovem a resposta Th1 pelo aumento da produo de citocinas pr-inflamatrias.
A principal funo das citocinas pr-inflamatrias e interferes chamar fagcitos ao local da infeco e
ao mesmo tempo activar clulas T citotxicas, moncitos, macrfagos e clulas NK. Estudos em modelos
animais mostraram que Lactobacillus e Bifidobacterium aumentam a capacidade fagoctica dos leuccitos
do sangue perifrico, de macrfagos peritoneais e pulmonares, e das clulas NK16;28-30. Em adultos saudveis,
o consumo regular de diferentes estirpes de probiticos, estava associado ao aumento da capacidade
fagoctica ex-vivo de polimorfonucleares e da citotoxicidade das clulas NK31.
Os efeitos imunoestimuladores dos probiticos so dependentes quer da espcie quer de factores
relacionados com hospedeiro, tais como a idade e o estado de sade. Por exemplo, em indivduos de
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idade superior a 70 anos os probiticos induzem um maior incrementos na activao das clulas NK em
relao a mais jovens32; e os Lactobacillus mostraram diminuir a actividade fagoctica dos neutrfilos em
indivduos com hipersensibilidade ao leite, mas tem efeito contrrio em indivduos saudveis33.
A modulao funcional da clula dendrtica por Lactobacillus regula ainda as respostas mediadas pela
imunidade celular e o desenvolvimento da clula T34. Clulas dendrticas humanas mielides activadas
por Lactobacillus polarizam a resposta T no sentido Th1 e Tc1. Por outro lado, a resposta proliferativa de
clulas B ou T, suplementao com probiticos em humanos, depende do estado imunolgico do sujeito:
h um aumento do nmero de linfcitos B duodenais e de clulas T CD4+ em indivduos saudveis22 ou
ileostomizados35 e h diminuio da proliferao T em doentes com condies inflamatrias crnicas
como por exemplo a Doena de Crohn23.
Resumindo, os probiticos tm a capacidade de estimular o sistema imune de vrias formas. Ao induzirem
a produo de citocinas pelas clulas imunes, polarizando-as essencialmente no sentido Th1, estimulam
fagcitos, clulas B, T e NK. Contudo, estes efeitos e as respectivas consequncias so dependentes
primeiro da estirpe de probitico e segundo da condio imunolgica basal e possivelmente da idade do
hospedeiro.
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4. CONCLUSES
A imunorregulao induzida pelos probioticos pode actuar a nvel local e sistmico. A nvel local,
promovendo a inibio da adeso de microrganismos patognicos, a actividade anti-microbiana,
a produo de mucinas, o reforo da funo de barreira, a produo de citocinas pr-inflamatrias, a
proliferao de clulas B, a produo de IgA e a expresso de clulas T reguladoras. A nvel sistmico,
regulando a proliferao de clulas B e T, a produo de imunoglobulinas e a sua expresso noutras
mucosas distncia, potenciando, assim, as aces das vacinas.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
26
Isolauri E, Majamaa H, Arvola T, Rantala I, Virtanen E, Arvilommi H. Lactobacillus casei strain GG reverses increased
intestinal permeability induced by cow milk in suckling rats. Gastroenterology 1993 Dec;105(6):1643-50.
Yan F, Polk DB. Probiotic bacterium prevents cytokine-induced apoptosis in intestinal epithelial cells. J Biol Chem
2002 Dec 27;277(52):50959-65.
Banasaz M, Norin E, Holma R, Midtvedt T. Increased enterocyte production in gnotobiotic rats mono-associated with
Lactobacillus rhamnosus GG. Appl Environ Microbiol 2002 Jun;68(6):3031-4.
Adawi D, Ahrne S, Molin G. Effects of different probiotic strains of Lactobacillus and Bifidobacterium on bacterial
translocation and liver injury in an acute liver injury model. Int J Food Microbiol 2001 Nov 8;70(3):213-20.
Otte JM, Podolsky DK. Functional modulation of enterocytes by gram-positive and gram-negative microorganisms.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004 Apr;286(4):G613-G626.
Lu L, Walker WA. Pathologic and physiologic interactions of bacteria with the gastrointestinal epithelium. Am J Clin
Nutr 2001 Jun;73(6):1124S-30S.
Lee YK, Puong KY. Competition for adhesion between probiotics and human gastrointestinal pathogens in the
presence of carbohydrate. Br J Nutr 2002 Sep;88 Suppl 1:S101-S108.
Mecanismos de Aco
SPED_AF_temarevisao_paginacao_165x235mm.indd 26
6/5/09 3:36 PM
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Deplancke B, Gaskins HR. Microbial modulation of innate defense: goblet cells and the intestinal mucus layer. Am J
Clin Nutr 2001 Jun;73(6):1131S-41S.
Mack DR, Ahrne S, Hyde L, Wei S, Hollingsworth MA. Extracellular MUC3 mucin secretion follows adherence of
Lactobacillus strains to intestinal epithelial cells in vitro. Gut 2003 Jun;52(6):827-33.
Collado MC, Jalonen L, Meriluoto J, Salminen S. Protection mechanism of probiotic combination against human
pathogens: in vitro adhesion to human intestinal mucus. Asia Pac J Clin Nutr 2006;15(4):570-5.
Servin AL. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens. FEMS Microbiol Rev
2004 Oct;28(4):405-40.
De Keersmaecker SC, Verhoeven TL, Desair J, Marchal K, Vanderleyden J, Nagy I. Strong antimicrobial activity of
Lactobacillus rhamnosus GG against Salmonella typhimurium is due to accumulation of lactic acid. FEMS Microbiol
Lett 2006 Jun;259(1):89-96.
Drago L, Gismondo MR, Lombardi A, de HC, Gozzini L. Inhibition of in vitro growth of enteropathogens by new
Lactobacillus isolates of human intestinal origin. FEMS Microbiol Lett 1997 Aug 15;153(2):455-63.
Pena JA, Versalovic J. Lactobacillus rhamnosus GG decreases TNF-alpha production in lipopolysaccharide-activated
murine macrophages by a contact-independent mechanism. Cell Microbiol 2003 Apr;5(4):277-85.
Foligne B, Zoumpopoulou G, Dewulf J, Ben YA, Chareyre F, Sirard JC, et al. A key role of dendritic cells in probiotic
functionality. PLoS ONE 2007;2(3):e313.
Ishida-Fujii K, Sato R, Goto S, Yang XP, Kuboki H, Hirano S, et al. Prevention of pathogenic Escherichia coli infection in
mice and stimulation of macrophage activation in rats by an oral administration of probiotic Lactobacillus casei I-5.
Biosci Biotechnol Biochem 2007 Apr;71(4):866-73.
Miettinen M, Vuopio-Varkila J, Varkila K. Production of human tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and
interleukin-10 is induced by lactic acid bacteria. Infect Immun 1996 Dec;64(12):5403-5.
Miettinen M, Matikainen S, Vuopio-Varkila J, Pirhonen J, Varkila K, Kurimoto M, et al. Lactobacilli and streptococci
induce interleukin-12 (IL-12), IL-18, and gamma interferon production in human peripheral blood mononuclear
cells. Infect Immun 1998 Dec;66(12):6058-62.
Hart AL, Lammers K, Brigidi P, Vitali B, Rizzello F, Gionchetti P, et al. Modulation of human dendritic cell phenotype
and function by probiotic bacteria. Gut 2004 Nov;53(11):1602-9.
Jijon H, Backer J, Diaz H, Yeung H, Thiel D, McKaigney C, et al. DNA from probiotic bacteria modulates murine and
human epithelial and immune function. Gastroenterology 2004 May;126(5):1358-73.
Zhang L, Li N, Caicedo R, Neu J. Alive and dead Lactobacillus rhamnosus GG decrease tumor necrosis factor-alphainduced interleukin-8 production in Caco-2 cells. J Nutr 2005 Jul;135(7):1752-6.
Schultz M, Linde HJ, Lehn N, Zimmermann K, Grossmann J, Falk W, et al. Immunomodulatory consequences of oral
administration of Lactobacillus rhamnosus strain GG in healthy volunteers. J Dairy Res 2003 May;70(2):165-73.
Braat H, van den BJ, van TE, Hommes D, Peppelenbosch M, van DS. Lactobacillus rhamnosus induces peripheral
hyporesponsiveness in stimulated CD4+ T cells via modulation of dendritic cell function. Am J Clin Nutr 2004
Dec;80(6):1618-25.
Matsumoto M, Hara K, Benno Y. The influence of the immunostimulation by bacterial cell components derived
from altered large intestinal microbiota on probiotic anti-inflammatory benefits. FEMS Immunol Med Microbiol
2007 Apr;49(3):387-90.
Prescott SL, Dunstan JA, Hale J, Breckler L, Lehmann H, Weston S, et al. Clinical effects of probiotics are associated
with increased interferon-gamma responses in very young children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2005
Dec;35(12):1557-64.
Viljanen M, Pohjavuori E, Haahtela T, Korpela R, Kuitunen M, Sarnesto A, et al. Induction of inflammation as a possible
mechanism of probiotic effect in atopic eczema-dermatitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2005 Jun;115(6):1254-9.
Flinterman AE, Knol EF, van Ieperen-van Dijk AG, Timmerman HM, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA, et al. Probiotics
have a different immunomodulatory potential in vitro versus ex vivo upon oral administration in children with
food allergy. Int Arch Allergy Immunol 2007;143(3):237-44.
Lee Y, Lee TS. Enhancement in ex vivo phagocytic capacity of peritoneal leukocytes in mice by oral delivery of
various lactic-acid-producing bacteria. Curr Microbiol 2005 Jan;50(1):24-7.
Ogawa T, Asai Y, Tamai R, Makimura Y, Sakamoto H, Hashikawa S, et al. Natural killer cell activities of synbiotic
Lactobacillus casei ssp. casei in conjunction with dextran. Clin Exp Immunol 2006 Jan;143(1):103-9.
Mecanismos de Aco
SPED_AF_temarevisao_paginacao_165x235mm.indd 27
27
6/5/09 3:36 PM
30. Sun JL, Le GW, Hou LX, Wang NF, Chang GF, Shi YH. Nonopsonic phagocytosis of Lactobacilli by mice Peyers
patches macrophages. Asia Pac J Clin Nutr 2007;16 Suppl 1:204-7.
31. Parra D, De Morentin BM, Cobo JM, Mateos A, Martinez JA. Monocyte function in healthy middle-aged people
receiving fermented milk containing Lactobacillus casei. J Nutr Health Aging 2004;8(4):208-11.
32. Gill HS, Rutherfurd KJ, Cross ML. Dietary probiotic supplementation enhances natural killer cell activity in the
elderly: an investigation of age-related immunological changes. J Clin Immunol 2001 Jul;21(4):264-71.
33. Pelto L, Isolauri E, Lilius EM, Nuutila J, Salminen S. Probiotic bacteria down-regulate the milk-induced inflammatory
response in milk-hypersensitive subjects but have an immunostimulatory effect in healthy subjects. Clin Exp
Allergy 1998 Dec;28(12):1474-9.
34. Smits HH, Engering A, van der KD, de Jong EC, Schipper K, van Capel TM, et al. Selective probiotic bacteria induce
IL-10-producing regulatory T cells in vitro by modulating dendritic cell function through dendritic cell-specific
intercellular adhesion molecule 3-grabbing nonintegrin. J Allergy Clin Immunol 2005 Jun;115(6):1260-7.
35. Valeur N, Engel P, Carbajal N, Connolly E, Ladefoged K. Colonization and immunomodulation by Lactobacillus
reuteri ATCC 55730 in the human gastrointestinal tract. Appl Environ Microbiol 2004 Feb;70(2):1176-81.
36. Perdigon G, Alvarez S, Medina M, Vintini E, Roux E. Influence of the oral administration of lactic acid bacteria on iga
producing cells associated to bronchus. Int J Immunopathol Pharmacol 1999 May;12(2):97-102.
37. Kaila M, Isolauri E, Soppi E, Virtanen E, Laine S, Arvilommi H. Enhancement of the circulating antibody secreting cell
response in human diarrhea by a human Lactobacillus strain. Pediatr Res 1992 Aug;32(2):141-4.
38. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995 Apr;20(3):333-8.
39. Viljanen M, Kuitunen M, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Savilahti E. Probiotic effects on faecal
inflammatory markers and on faecal IgA in food allergic atopic eczema/dermatitis syndrome infants. Pediatr
Allergy Immunol 2005 Feb;16(1):65-71.
40. Rinne M, Kalliomaki M, Arvilommi H, Salminen S, Isolauri E. Effect of probiotics and breastfeeding on the
Bifidobacterium and Lactobacillus/enterococcus microbiota and humoral immune responses. J Pediatr 2005
Aug;147(2):186-91.
41. Winkler P, de VM, Laue C, Schrezenmeir J. Effect of a dietary supplement containing probiotic bacteria plus
vitamins and minerals on common cold infections and cellular immune parameters. Int J Clin Pharmacol Ther
2005 Jul;43(7):318-26.
42. He F, Tuomola E, Arvilommi H, Salminen S. Modulation of human humoral immune response through orally
administered bovine colostrum. FEMS Immunol Med Microbiol 2001 Aug;31(2):93-6.
43. Olivares M, az-Ropero MP, Sierra S, Lara-Villoslada F, Fonolla J, Navas M, et al. Oral intake of Lactobacillus fermentum
CECT5716 enhances the effects of influenza vaccination. Nutrition 2007 Mar;23(3):254-60.
28
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APLICAES
CLNICAS EM
GASTRENTEROLOGIA
Antnio Sousa Guerreiro
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HELICOBACTER PYLORI
Num artigo de reviso publicado em 2007, assinalado que a teraputica adjuvante com probiticos,
no contexto da teraputica anti-Helicobacter pylori, reduz significativamente os efeitos secundrios
relacionados com este tratamento, sem no entanto ter um impacto major na taxa de erradicao do
referido microorganismo.1
No entanto, uma meta-anlise, publicada tambm em 2007 e englobando 14 estudos randomizados
(1671 doentes), sugere que a suplementao da teraputica anti-Helicobacter pylori com
determinados probiticos (teraputica adjuvante) pode igualmente aumentar as taxas de erradicao,
para alm de reduzir os efeitos secundrios.2
Uma meta-anlise recente, publicada j em 2009, baseada em 10 estudos randomizados controlados
englobando cerca de 1000 doentes e em que foram utilizados como teraputica adjuvante
preparados constitudos por leites fermentados contendo probiticos, sugere melhoria das taxas
de erradicao de 5-15%, sendo no entanto heterognea a repercusso nos efeitos secundrios.3
De acordo com as guidelines da World Gastroenterology Organization (WGO) publicadas em Maio de
2008, no h evidncia cientfica que suporte a utilizao de probiticos isoladamente, existindo,
no entanto, dados da literatura que sugerem a utilidade de alguns probiticos como teraputica
adjuvante no contexto da erradicao do Helicobacter pylori.4
De salientar que numa brochura recente do AGA Patient Center (Medical Information from the
American Gastroenterological Association - AGA Institute) em que se assinalam situaes de
aplicabilidade clnica dos probiticos, no efectuada qualquer referncia relacionada com a
bactria anteriormente sinalizada.5
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Jonkers D, Stockbrgger R. Review article: probiotics in gastrointestinal and liver diseases. Aliment Pharmacol
Ther 2007; 26(Suppl2):133-48.
Tong JL, Ran, ZH, Shen J, et al. Meta-analysis the effect of supplementation with probiotics on eradication
rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;
25:155-68
Sachdeva A, Nagpal J. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on Helicobacter pylori
eradication: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2009; 21(1):45-53.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
American Gastroenterological Association - AGA Patient Center. PROBIOTICS. What they are and what they
can do for you (Medical Information from the American Gastroenterological Association). www.isapp.
net/docs/AGA_probiotics_guidelines.pdf
31
6/5/09 3:36 PM
M ABSORO DE LACTOSE
bem conhecido que os produtos lcteos fermentados melhoram a digesto da lactose e os sintomas
relacionados com a intolerncia nos indivduos com m absoro deste dissacrido.1
A utilizao de iogurte, deve-se fermentao do leite por duas espcies microbianas produtoras
de cido lctico, L. delbrueckii subsp. bulgaricus e S. thermophilus, que possuem -galactosidases
e sobrevivem passagem pelo estmago, o que permite a libertao destas enzimas no intestino
delgado onde participam na hidrlise da lactose.2,3 De referir que os microrganismos acima
mencionados participam na hidrlise da lactose, tanto durante a fermentao como aps a ingesto
de lactose, calculando-se que a fermentao reduza o contedo de lactose de aproximadamente
25-50%.4
De salientar que muitos probiticos revelam uma menor actividade enzimtica ou, pelo contrrio,
apesar de possurem uma actividade elevada, no libertam o seu contedo enzimtico no intestino
delgado, devido sua elevada resistncia s agresses cida e biliar, em oposio aos microrganismos
existentes no iogurte.5
As guidelines da WGO, reafirmam a evidncia cientfica a favor da eficcia do iogurte (leite fermentado
contendo culturas vivas de L. delbrueckii subsp. bulgaricus e S. thermophilus) na melhoria da absoro
da lactose e consequente reduo dos sintomas relacionada com intolerncia lactose.6
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CANCRO COLORECTAL
Os resultados do projecto SYNCAN - SYNBIOTICS and CANCER (2 fase interveno diettica em
humanos), subsidiado pela Unio Europeia, publicado em 20071, testou o efeito da oligofrutose
(prebitico) e de duas estirpes de probiticos (L.rhamnosus GG e Bifidobacterium lactis Bb12) em doentes
em risco de desenvolver carcinoma do clon (polipectomizados devido a plipos adenomatosos).
Os resultados do estudo (12 semanas, randomizado, duplamente cego e controlado contra placebo)
demonstraram que o simbitico utilizado alterou favoravelmente a expresso de biomarcadores (ex:
genotoxicidade, cintica celular, inflamao, imunolgicos) de cancro colo-rectal.
Estes resultados no ser humano, confirmam dados prvios experimentais2 e, embora preliminares,
so encorajadores no que respeita possibilidade de simbiticos com caractersticas semelhantes
ao acima mencionado poderem vir a ser utilizados na quimiopreveno do cancro do clon.
32
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6/5/09 3:36 PM
Bibliografia
1.
2.
Rafter J, Bennett M, Caderni G, et al. Dietary synbiotics reduce cancer risk factors in polypectomized
and colon cancer patients. Am J Clin Nutr 2007; 85:488-96.
Geier MS, Butler RN and Howarth GS. Probiotics, prebiotics and synbiotics. A role in chemoprevention
for colorectal cancer? Cancer, biology and Therapy 2006; 5(10):1265-9.
DIARREIA
TRATAMENTO DA DIARREIA AGUDA
H confirmao que diferentes estirpes de probiticos, que incluem L. reuteri ATCC 55730, L.
rhamnosus GG, L. casei DN-114001, and Saccharomyces cerevisiae (boulardii) so teis na reduo
da gravidade e durao da diarreia infecciosa aguda, particularmente no caso de infeco por
rotavrus, sendo a evidncia particularmente convincente em crianas1. A administrao oral
de probiticos reduz (aproximadamente 1 dia) a durao do episdio agudo neste grupo etrio.
Foram publicadas algumas meta-anlises de ensaios clnicos controlados que mostram resultados
consistentes, sugerindo que os probiticos so seguros e eficazes. A evidncia baseada em estudos
de doentes com gastrenterite viral mais convincente do que no contexto de infeces bacterianas
ou parasitrias. Os mecanismos de aco so especficos de estirpe: existe evidncia de eficcia
relativamente a Saccharomyces boulardii e algumas estirpes de lactobacilos (ex: Lactobacillus casei
GG and Lactobacillus reuteri ATCC 55730).2-5
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Floch MH, Walker WA, Guandalini S, et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol
2008; 42:S104-S108.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.
world gastroenterology.org/global-guidelines.html.
Allen SJ, Okoko B, Martinez E, etal. Probiotics for treating infectious diarrhea. Cochrane Database Syst
Ver 2004;(2):CD003048.
Lee MC, Lin LH, Hung KL, Wu HY. Oral bacterial therapy promotes recovery from acute diarrhea in
children. Acta Paediatr Taiwan 2001; 42:301-5.
Reid G, Anukam K and Koyama T. Probiotic products in Canada with clinical evidence: What can
gastroenterologists recommend?
Bibliografia
1.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.
world gastroenterology.org/global-guidelines.html
33
6/5/09 3:36 PM
DIARREIA DO VIAJANTE
Neste caso especfico de diarreia aguda, os dados obtidos com base em estudos relacionados com a
eficcia dos probiticos no so consistentes 1, possivelmente devido a diversos factores, tais como,
diferenas entre estirpes probiticas, diversidade geogrfica, microflora local, hbitos alimentares
especficos dos viajantes ou modo de administrao do probitico (antes ou durante a viagem,
cpsula vs. produto lcteo fermentado).
Os efeitos benficos (reduo/menor durao dos episdios de diarreia) demonstrado por alguns
estudos 2-4, no confirmado por outros5.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
de Vrese M, Schrezenmeier J. Probiotics, prebotics and synbiotics. Ad Biochem Eng Biotechnol 2008; 111:1-66.
Black FT, Andersen PL, Orskov J, et al. Prophylatic efficacy of lactobacilli on traveller`s diarrhea. In: Steffen R (ed.) travel
medicine. Conference on international travel medicine1, Zurich, Switzerland. Berlin: Springer, 1989:333-5.
Hilton E, Kolakowski P, Smith M, Singer C. Efficacy of Lactobacillus GG as a diarrhea preventive. J Travel Med 1997; 4:3-7.
Oksanen PJ, Salminen S, Saxelin M, et al. Ann Med 1990; 22:53-6.
Katelaris PH, Salam I, Farthing MJG. Lactobacilli to prevent traveller`s diarrhea. N Engl J Med 1995; 333:1360-1.
Bibliografia
1.
2.
3.
de Vrese M and Marteau PR. Probiotics and prebiotics: effects on diarrhea. J Nutr 2007; 137:803S-811S.
Floch MH, Walker WA, Guandalini S, et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol 2008; 42:S104-S108.
Hickson M, D`Souza AL, Muthu N, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated
with antibiotics: randomised, double-blind placebo controlled trial. BMJ 2007; 335(7610):80
34
SPED_AF_temarevisao_paginacao_165x235mm.indd 34
6/5/09 3:37 PM
Bibliografia
1.
2.
3.
Delia P, Sansotta G, Donato V, et al. Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J
Gastroenterol 2007; 13(6):912-5.
Floch MH, Madsen KK, Jenkins DJA, et al. Recommendations for probiotic use. J Clin Gastroenterol 2006; 40(3):275-8.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
Uma meta-anlise recente1, baseada em 14 ensaios randomizados controlados contra placebo (artigos
includos at 2007), demonstra que determinados probiticos podem promover alvio de alguns dos
sintomas do IBS. De acordo com os autores, 4 dos 14 ensaios randomizados obtiveram a pontuao mxima
no contexto da qualidade metodolgica.2-5 De entre estes, dois foram publicados em 20074,5, sendo de
salientar o trabalho de Guyonnet D. e col.5, atendendo ao nmero de doentes (IBS com predomnio de
obstipao) includos (274), em que foi utilizado um leite fermentado contendo Bifidobacterium animalis
DN-173010. No entanto, os autores da meta-anlise recomendam a realizao de estudos com maior
durao, uma vez que o IBS uma entidade crnica, geralmente intermitente. Estes estudos, devem
centrar-se no tipo e dose de probiticos, bem como nos subgrupos de doentes que mais provavelmente
beneficiaro desta abordagem teraputica.
Aps a concluso da meta-anlise acima mencionada, ocorreu a publicao do estudo de Kajander K.
e col.6, em que foi utilizada uma mistura de 5 probiticos, e cujos resultados reforam as concluses
resultantes desta meta-anlise.
De registar que de acordo com as guidelines da WGO - 2008 os dados disponveis na literatura
sugerem que determinados probiticos podem melhorar os principais sintomas que integram o
Sndrome do Intestino Irritvel.7
Os peritos da Task Force on IBS do American College of Gastroenterology, em documento publicado j
em 2009, sugerem tambm a existncia de um efeito benfico dos probiticos, referindo no entanto
que a heterogeneidade de espcies, estirpes e doses de probiticos utilizadas nos diferentes estudos
cientficos torna difcil chegar a concluses acerca da estratgia de sua utilizao no contexto do IBS.8
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Heneghan C, Mahtani KR, et al. A systematic review and meta-analysis: Probiotics in the treatment of irritable
bowel syndrome. BMC Gastroenterology 2009; 16; 9(1):1-15 (Epub ahead of print)
Gade J, Thorn P. Paraghurt for patients with irritable bowel syndrome. A controlled clinical investigation from
general practice. Scand J Prim health Care 1989; 7(1):23-6.
O`Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and Bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom
responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology 2005; 128:541-51.
Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H.. A randomized double-blind placebo-controlled trial of
Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(2):177-84.
Guyonnet D, Chassany O, Ducrotte P, et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN173010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a
multicentre, randomized, double-bind, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(3):475-86.
Kajander K, Myllyuoma E, RajilicStonavic M, et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the
symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:48-57.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
American College of Gastroenterology IBS Task Force. An evidence-based systematic review on the management
of irritable bowel syndrome. American Journal of Gastroenterology 2009; 104 (suppl 1):S1-S35.
35
6/5/09 3:37 PM
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Floch MH, Walker WA, Guandalini S, et al. Recommendations for probiotic use 2008. J Clin Gastroenterol
2008; 42:S104-S108.
Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with
chronic pouchitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119:305-9.
Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind,
placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003; 124:1202-9.
Mimura T, Rizzelo F, Helwig U, et al. Once-daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission
in recurrent or refractory pouchitis. Gut 2004; 53:108-14.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
Bibliografia
1.
2.
Gionchetti P, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis. Dis Colon
Rectum 2007; 50:2075-84.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
36
SPED_AF_temarevisao_paginacao_165x235mm.indd 36
6/5/09 3:37 PM
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kruis W, Schutz E, Fric P, et al. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in
maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:853-8.
Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, et al. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment
of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet 1999; 354:635-9.
Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli
Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004, 53:1617-23.
Hedin C, Whelan K, Lindsay JO. Evidence for use of probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease: a
review of clinical trials. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66:307-15.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
Venturi A, Gionchetti P, Rizzello F, et al. Impact on the composition of faecal flora by a new probiotic preparation:
preliminary data on maintenance treatment of patients with ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1103-8.
Miele E, Pascarella F, Giannetti E, et al. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance of
remission in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2009; 104:437-43.
Bibliografia
1.
2.
Hedin C, Whelan K, Lindsay JO. Evidence for use of probiotics and prebiotics in inflammatory bowel disease: a
review of clinical trials. Proceedings of the Nutrition Society 2007; 66:307-15.
Miele E, Pascarella F, Giannetti E, et al. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance of
remission in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2009; 104:437-43.
37
6/5/09 3:37 PM
Bibliografia
1.
2.
3.
World Gastroenterology Organisation Practice Guideline - Probiotics and Prebiotics, May 2008. www.world
gastroenterology.org/global-guidelines.html
Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK. Probiotics for induction of remission in Crohn`s disease. Cochrane
Database System Rev 2008; 16(3): CD006634.
Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotic for maintenance of remission in Crohn`s disease.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 4, CD004826, Chichester, West Sussex: John
Wiley and Sons Ltd.
ENCEFALOPATIA PORTOSSISTMICA
A encefalopatia heptica mnima uma alterao importante que pode comprometer gravemente
a qualidade de vida dos doentes com cirrose. Ocorre em 30 a 70% dos cirrticos sem evidncia
clnica de encefalopatia (overt encephalophaty). Um trabalho publicado em 2004, concluiu que o
tratamento com um sinbitico (10 g de fibras fermentveis: 2.5 g de glucano; 2.5 g de inulina; 2.5 g
de pectina; 2.5 g de amido resistente + 4 probiticos: Pediacoccus pentoseceus 5-33:3; leuconostoc
mesenteroides 32-77:1; Lactobacillus paracasei subespcie paracasei 19) (Cocktail 2000; Medipharm,
Kagerod, Sweden) ou com fibras fermentveis (10g de fibras fermentveis: 2.5g de glucano; 2.5g de
inulina; 2.5g de pectina; 2.5g de amido resistente) uma alternativa utilizao de lactulose.1
Este estudo foi muito apreciado a nvel mundial, tendo merecido o seguinte comentrio por parte
de hepatologistas de referncia2 The study by Liu et al. merits attention as a big step forward in the
translation of such a research to humans.
Mais recentemente, um estudo em que foi utilizado iogurte (leite fermentado por L. bulgaricus e S.
thermophilus) com vrias espcies de lactobacilos, demonstrou igualmente eficcia no contexto da
reversibilidade da encefalopatia heptica mnima.3
Bibliografia
1.
2.
3.
Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis. Hepatology 2004; 39:1141-49.
Solga SF, Diehl AM. Gut flora-based liver therapy? The liver cares about the gut. Hepatology 2004; 39(5):1197-200.
Bajaj JS, Saeian K, Christhensen KM, et al. Probiotic yogurt for the treatment of minimal hepatic encephalopathy.
American Journal of Gastroenterology .2008; 103:1707-15
Bibliografia
1.
38
Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for non-alcoholic fatty liver disease and/or
steatohepatitis (review). The Cochrane Library 2009, Issue 1.
SPED_AF_temarevisao_paginacao_165x235mm.indd 38
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PROBITICOS
NA IDADE
PEDITRICA
Gonalo Cordeiro Ferreira
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O intestino do Recm Nascido (RN) essencialmente estril, mas rapidamente vai ser colonizado por
bactrias, levando constituio progressiva da sua microbiota intestinal, a qual atinge um grau de
estabilidade, semelhante do adulto, pelos 2 anos de vida1.
At essa idade a flora intestinal vai sofrendo modificaes sucessivas que esto dependentes de
trs factores: tipo de parto, alimentao desde o primeiro dia de vida e uso de antibiticos.
No RN de parto vaginal a colonizao intestinal precoce, e tem origem na flora vaginal e clica materna,
mas tambm em factores microbianos ambientais. De uma forma geral as primeiras bactrias so anaerbios
facultativos como as enterobactrias (coliformes e enterococos) mas, medida que vo utilizando o
oxignio do meio intestinal, comea a formar-se uma flora predominante de anaerbios estritos.
Nos RN amamentados a microbiota composta fundamentalmente por bifidobactrias e em menor grau
por lactobacilos e bacteroides2.
Em RN e lactentes alimentados total ou parcialmente por frmulas a flora mais complexa, consistindo
de coliformes e bacterides, com diminuio sensvel da percentagem de bfidobactrias.
Tambm o tipo de parto determinante para o estabelecimento inicial da microbiota intestinal
do beb. Os RN por cesariana apresentam uma colonizao mais tardia para bifidobactrias e
Bacteroides fragilis e um aumento de Clostridium difficile e Escherichia coli3.
Num e noutro grupo a diversificao alimentar leva a uma modificao aprecivel da flora, com o
aumento de microorganismos anaerbios do tipo Bacteroides, Veillonella e Fusobacterium, bem como
outros no cultivveis, constituindo um conjunto de 1010- 1012 clulas procariotas, compreendendo
cerca de 500 espcies, das quais 30-40 so largamente predominantes (representando 99% do total).
Esta microbiota intestinal que se vai estabelecendo pode ser tambm alterada pelo uso de
antibiticos (frequente na idade peditrica) com reduo de bifidobactrias e lactobacilos e aumento
das espcies de Clostridium4.
Nas ltimas dcadas tem sido reconhecido o papel benfico desta microflora na sade do RN e do
lactente, quer em termos imediatos, quer mais tardios, atravs de trs mecanismos :
- Efeito antimicrobiano para com espcies patognicas, atravs da sntese de substncias inibidoras
ou letais para essas espcies ou competindo directamente com aquelas, quer pelos mesmos
substratos alimentares, quer pelos locais de adeso membrana dos enterocitos.5
- Efeitos metablicos, nomeadamente, fermentando a lactose no digerida no intestino proximal,
levando entre outros produtos, sntese de cidos gordos volteis de cadeia curta, utilizados como
substrato energtico pelas clulas do hospedeiro.
- Efeito de modulao imunolgica a nvel do tracto intestinal, mas com repercusses sistmicas,
activando a sntese local de IgA, favorecendo a manuteno de uma barreira intestinal mais resistente
passagem de macromolculas ou translocao bacteriana.
Por outro lado, no RN, a constituio desta microbiota parece influenciar a aquisio de mecanismos
de tolerncia a antignios alimentares, em detrimento de reaces do tipo alrgico.6,7
Probiticos na Idade Peditrica
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Este conjunto de efeitos benficos induzido pela microflora intestinal do beb, principalmente
quando constituda em condies ideais (parto vaginal seguido de amamentao), tem levado a
que se procure intervir atravs da administrao de probiticos dos gneros Lactobacilos ou
Bifidobactria, em circunstncias de risco para a formao de uma flora menos satisfatria: RN de
cesariana, RN no amamentados ou parcialmente amamentados, prematuros sujeitos a manobras
invasivas em meio hospitalar e a tratamentos com antibiticos de largo espectro.
Esta administrao tem sido obtida atravs da adio directa de um ou de uma mistura de probiticos
ou, na maioria dos casos, atravs da suplementao de frmulas infantis com esses microrganismos.
O uso de probiticos em Pediatria deve no entanto ser condicionado por dois tipos de preocupaes:
segurana e eficcia. A segurana contempla problemas imediatos ou efeitos mais tardios.
Nos problemas imediatos destaca-se o hipottico risco de infeco sistmica causada por esses
probiticos, no contexto da sua administrao a RN, nomeadamente prematuros, em que a imunidade
se encontra fisiologicamente diminuda.
Contempla ainda a possibilidade de transmisso, via plasmdeos, de genes de resistncia a
antibiticos a bactrias patognicas do tracto intestinal.
Quanto a questes de segurana mais a longo prazo, coloca-se a tnica na eventual repercusso dessa
administrao precoce no crescimento, na resposta imune e na possibilidade de ocorrerem efeitos
metablicos deletrios.
At agora os estudos efectuados (mais de 70 envolvendo um numero superior a 4000 crianas) com o
uso de suplementos ou frmulas contendo probiticos, mesmo em RN prematuros, tem demonstrado
um perfil de segurana excelente8,9.
H no entanto evidncia de translocao bacteriana e infeco por lactobacilos e Saccharomyces
boulardii, aps administrao destes em prematuros imunocomprometidos, mas no h referncia a
nenhum episdio de bacterimia aps o uso de bifidobactrias10,11.
Por outro lado, e at ao momento, no foi demonstrada a transmisso a outras espcies ou estirpes
bacterianas de genes de resistncia aos antibiticos12.
No mdio prazo os estudos efectuados com lactentes alimentados com frmulas suplementadas com
probiticos no demonstraram qualquer alterao do crescimento ou no perfil metablico, e tambm
no que respeita modulao imunolgica, no tem havido comunicao de complicaes e, apesar
dos resultados das meta-anlises no serem ainda totalmente conclusivos , vrios estudos (sobretudo
de origem finlandesa) demonstraram vantagens com o uso precoce de probiticos na reduo de
algumas formas de atopia (mais concretamente a dermatite atpica) e na melhor resposta imunolgica
a infeces respiratrias13-15.
No que respeita ao aspecto da eficcia, o uso de probiticos em Pediatria tem sido estudado para
avaliar efeitos gastrintestinais e extra-digestivos (neste ltimo caso ligado modulao da imunidade
atravs de estudos incidindo na possvel proteco de doenas infecciosas comuns nas crianas, ao
nvel do tracto respiratrio, ou trabalhos que concernem a preveno da doena alrgica, em ambos os
casos fora do mbito desta monografia).
Os estudos relativos ao efeito dos probiticos nas doenas do aparelho gastrointestinal demonstram
uma eficcia moderada na reduo do tempo de durao das gastroenterites agudas (GEA) virais
(principalmente a rotavrus) e na preveno da diarreia ligada aos antibiticos, como referido noutro local
desta monografia.
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43
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Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
44
Parracho H, Mc Cartney AL, Gibson GR. Probiotics and prebiotics in infant nutrition. Proc Nutr Soc 2007; 66:405-411.
Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Raangs GC, et al. Analysis of intestinal flora development in breast-fed and
formula-fed infants by using molecular identification and detection methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;
30:61-67.
Penders J, Thijs C, Vink C, et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy.
Pediatrics 2006; 118(2):511-521.
Neu J, Douglas-Escobar M, Lopez M. Microbes and the developing gastrointestinal tract. Nutr Clin Pract 2007;
22:174-182.
Servin AL. Antagonistic activities of Lactobacilli and Bifidobacteria against microbial pathogens. FEMS Microbiol
Rev 2004; 28:405-440.
Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, et al . Probiotics: effects on immunity. Am J Clin Nutr 2001; 73 (2 suppl):
444S-450S.
MacDonald TT, Gordon JN. Bacterial regulation of intestinal immune responses. Gastroenterol Clin North Am 2005;
34: 401-408.
Saavedra JM. Use of probiotics in Pediatrics: rationale, mechanisms of action and practical aspects. Nutr Clin Pract
2007; 22: 351-365
Borriello SP, Hammes WP, Holzapfel W, et al. Safety of probiotics that contain Lactobacilli or Bifidobacteria. Clin
Infect Dis 2003; 36:775-780.
Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR, et al. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics
2005; 115:178-181.
Hannequin C, Kauffmann-Lacroix C, Jobert A, et al. Possible roles of catheters in Saccharomyces boulardii fungemia.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19 :16-20.
Tynkkynen S, Singh KV, Varmanen P. Vancomycin resistance factor of Lactobacillus rhamnosus GG in relation to
Enterococcal vancomycin resistance(van) genes. Int J Food Microbiol 1998; 41:195-204.
Saavedra JM , Abi-Hanna A, Moore N, et al. Long-term consumption of infant formulas containing live probiotic
bacteria: tolerance and safety. Am J Clin Nutr 2004; 79: 261-267.
Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, et al. Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and
prebiotic treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Pediatrics 2008; 122(1): 8-12.
Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, et al. Probiotics and prevention of atopic disease: 4 year follow-up of a
randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 1869-1871.
Szaweska H, Mala S, Mrukowick J, et al. Probiotics in gastrointestinal diseases in children : hard and not-so-hard
evidence of efficacy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 ; 42 : 454-475
Deshpande G, Rao S, Patole S. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very
low birthweight : a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007; 369:1614-1620
Lin HC, Hsu CH, Chen HL, et al. Oral probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight preterm
infants: a multicenter , randomized controlled trial. Pediatrics 2008; 122: 693-700
Agostoni C, Axelson I, Braegger C,et al. Probiotic bacteria in dietetic products for infants: a commentary by the
ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004 ; 38:365-374
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PRODUTOS,
ALEGAES
DE SADE
E CRITRIOS
DE SELECO
Ana Gomes
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1. POTENCIAL DE MERCADO
Os alimentos funcionais so aqueles que apresentam substncias com distintas funes biolgicas,
denominadas componentes bioactivos, e que so capazes de modular a fisiologia do organismo,
garantindo a manuteno do estado geral de sade.
Neste contexto, onde se conjuga alimentao e sade, os probiticos e os prebiticos constituem um
grupo de alimentos funcionais que merecem maior ateno: os alimentos pr- e probiticos ou os
alimentos simbiticos quando ambos os ingredientes compem o gnero alimentcio. Ao longo das
duas ltimas dcadas tm surgido no mercado agro-alimentar mundial vrias especialidades lcteas
fermentadas, contendo bactrias lcticas como as espcies probiticas de Bifidobacterium ou de
Lactobacillus, conjugadas ou no com substncias prebiticas como os fructo-oligossacridos ou inulina,
as quais tm sido alvo de muita procura e interesse por parte do consumidor. Com efeito, benefcios
como o equilbrio ou o bom funcionamento da flora intestinal, a regulao do sistema imunitrio
intestinal ou o reforo da barreira intestinal so exemplos reclamados por cada um destes produtos com
base em evidncia clnica robusta. A comercializao destes produtos tem tido um enorme sucesso na
Europa, sia, e, mais recentemente, em outras regies do mundo como os Estados Unidos da Amrica.
Este sucesso comercial promover necessariamente uma investigao e desenvolvimento de produtos
adicionais de forma cuidada e cientificamente validada o que por sua vez suportar a sua recomendao
por profissionais de sade e o seu consumo alargado por parte do consumidor.
2. ALEGAO DE SADE
A estratgia comunitria em matria de Poltica dos Consumidores para 2007-2013 sublinha que
a possibilidade de fazer escolhas a partir de informaes nutricionais nos rtulos dos alimentos
fundamental tanto para assegurar uma verdadeira concorrncia como para garantir o bem-estar dos
consumidores.1, 2 Em Portugal, o Regulamento (CE) n 1924/2006 de 20 de Dezembro de 20063,
com entrada em vigor em 19 de Janeiro de 2007, e aplicvel desde 1 de Julho de 2007 constitui a
primeira pea da legislao que regulamenta especificamente as alegaes nutricionais e de sade
indicando os procedimentos para registo de um alimento com alegao nutricional e/ou de sade
na respectiva rotulagem. De acordo com o Regulamento:
- alegao nutricional: aquela que refere, sugere ou implica que um alimento possui propriedades
benficas particulares relativas energia (fornece muita ou pouca) e/ou a um nutriente/constituinte
especfico (contm ou no contm);
- alegao de sade: qualquer declarao que refere, sugere ou implica uma relao entre um alimento
ou um dos seus constituintes e a sade. Este tipo de alegaes refere-se a funes fisiolgicas de um
componente, e tem de ser baseada em dados cientficos confirmados e aceites e deve ser compreensvel
para o consumidor comum;
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candidatas importantes pelos seus papeis sob o intestino, estimulao da funo imune e/ou
interaco com outra microflora residente. Certamente, os estudos relatados na literatura cientfica
reforam as evidncias de que algumas estirpes probiticas so poderosas aliadas do organismo
pelos seus efeitos na modulao da microflora intestinal. Para algumas estirpes existem j alguns
estudos que indicam o tipo e magnitude dos seus efeitos no corpo humano in vivo, com base nas
mudanas observadas em biomarcadores de resposta rpida. Todavia os efeitos in vivo apesar
de significativos, so mais limitados. As razes para tal so: (i) falta de biomarcadores validados
para estudos in vivo; (ii) conhecimento ainda limitado dos mecanismos fisiolgicos e moleculares
que provocam o efeito protector, (iii) dados clnicos disponveis so apenas aplicveis s estirpes
estudadas e no passveis de extrapolao a outras estirpes da mesma espcie; (iv) conhecimento
pouco aprofundado das sinergias entre estirpes e relao com patologias diferentes; (iii) ausncia
de estudos a longo prazo em populaes alargadas e multicentro, e (iv) ausncia de estudos
farmacocinticos para definio de dose-efeito: efeito profiltico vs efeito teraputico.6
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Para a seleco criteriosa de estirpes probiticas capazes de ostentar alegaes de sade devidamente
comprovadas a FAO/OMS8 apresenta um conjunto de directrizes sumariadas na Figura 2 e detalhadas
nos seguintes itens:
4.2 Dose
O nmero de clulas viveis empregues num produto deve ser consistente com aquele testado com
sucesso em sede de ensaio clnico. Por exemplo, uma estirpe probitica que tenha demonstrado
eficcia numa dose de 1 bilho ufc no poder ser adicionada a um produto numa dosagem de 1000
ufc e ser denominado produto probitico.11 Efectivamente, a dose de probitico necessria varia
consideravelmente com a estirpe e o produto (alimento ou suplemento). Embora muitos produtos
de venda livre proporcionem entre 1-10 x 1011 de ufc/dose, alguns produtos demonstraram ser
eficazes a nveis mais baixos, enquanto outros requerem quantidades muito maiores. Por exemplo,
Bifidobacterium infantis 35624 foi eficaz para aliviar os sintomas do Sndrome do Intestino Irritvel a
uma dosagem de 1 x 108 ufc/dia12, enquanto existem estudos com VSL3 (uma mistura de 8 estirpes
probiticas) que utilizaram 3-4 x 1011 ufc trs vezes ao dia.13 No possvel estabelecer uma dose
geral para os probiticos; a dosagem tem que estar baseada nos estudos em humanos que mostrem
um real benefcio para a sade.
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5. CONCLUSO
Com base no anteriormente exposto importante recordar que a sobrevivncia no tracto intestinal
das estirpes bacterianas ingeridas no implica forosamente a existncia de efeitos benficos.
Em contrapartida, a no sobrevivncia tambm no implica a ausncia de efeitos benficos.
A sobrevivncia do probitico, da ingesto ao local de actuao, depende particularmente da
quantidade de produto ingerido, mas tambm da estirpe, dos factores ligados ao hospedeiro e do
alimento vector. A maioria dos probiticos no coloniza por um perodo largo o aparelho digestivo:
o seu efeito transitrio. Os efeitos dos prebiticos e probiticos so especficos sua estrutura e
espcie considerada. Assim a justificao dos efeitos comuns a duas estirpes ou duas molculas
dever ser objecto de uma demonstrao eficaz por ensaios clnicos realizados com cada estirpe/
molcula em cada vector apropriado. S depois de assegurada uma comprovao cientfica slida
das propriedades benficas de cada estirpe que poder ser possvel a um produto comercial
ostentar uma alegao de sade, com a ressalva que esta seja entendvel pelo consumidor. Desta
forma, espera-se contribuir para que os projectos de desenvolvimento de produtos possam ser
racionalizados, resultando em benefcios para os fabricantes, rgos de sade pblica, confiana
dos profissionais de sade e para os consumidores.
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Bibliografia
1.
Kristal A, Levy L, Patterson R, Li S. (1998) Trends in food label use with new nutrition labeling regulations.
American Journal Public Health 88, 1212-1215.
2. WHO. (2002) Expert consultation on diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Genova; 2002.
3. EFSA (2006) Regulamento 1924/2006. Disponvel em:
4. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/pt/oj/2007/l_012/l_01220070118pt00030018.pdf
5. Katan M.B. & Roos N.M. (2003). Toward evidence-based health claims for foods. Science 299, 206-207.
6. Reid, G. (2008) Probiotics and prebiotics Progress and challenges. International Dairy Journal 18, 969975
7. Vasiljevic, T. & Shah, N.P. (2008) ProbioticsFrom Metchnikoff to bioactives. International Dairy Journal 18,
714-728.
8. FAO/WHO. (2002). Guidelines for the evaluation of probiotics in food. Report of a joint FAO/WHO working
group on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. London, Ont., Canada.
9. Morelli, L. (2007). In vitro assessment of probiotic bacteria: From survival to functionality. International Dairy
Journal 17, 12781283.
10. Reid, G., Kim, S. O., & Kohler, G. A. (2006). Selecting, testing and understanding probiotic microorganisms.
FEMS Immunology and Medical Microbiology 46, 149 157.
11. Reid, G., & Bruce, A. W. (2006). Probiotics to prevent urinary tract infections: the rationale and evidence. World
Journal of Urology 24, 2832.
53
6/5/09 3:37 PM
12. Whorwell, P.J. Whorwell, L. Altringer, J. Morel, Y. Bond, D. Charbonneau and L. OMahony (2006) Efficacy of an
encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome, American
Journal of Gastroenterology 101, 15811590.
13. Kim HJ, Vazquez Roque MI, Camilleri M, et al. (2005). A randomized controlled trial of a probiotic combination
VSL# 3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating. Neurogastroenterology Motility 17, 68796.
14. Simpson, P. J., Stanton, C., Fitzgerald, G. F., & Ross, R. P. (2005). Intrinsic tolerance of Bifidobacterium species
to heat and oxygen and survival following spray drying and storage. Journal of Applied Microbiology 99,
493501.
15. Adams MR, Marteau P (1995): On the safety of lactic acid bacteria. International Journal Food Microbiology
27: 263-264.
16. Salminen, M. K., Rautelin, H., Tynkkynen, S., Poussa, T., Saxelin, M., Valtonen, V. (2006). Lactobacillus bacteremia,
species identification, and antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates. Clinical Infectious Diseases 42,
e35e44.
17. Marteau, P. (2001). Safety aspect of probiotic products. Scandinavian Journal of Nutrition 45, 2224.
18. SCAN (2000): Report of the Scientific Committee on Animal Nutrition on the Safety of Use of Bacillus Species in
Animal Nutrition. European Commission Health & Consumer Protection Directorate-General.
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