Na interpretao dos resultados deve ser levado em conta:

1. a cobertura do sistema no universal

2. o sistema sofre influencia das regras de financiamento e oferta
3. a qualidade dos dados registrados
SISTEMA DE INFORMAES AMBULATORIAIS- SIASUS
Objetivos:

auxiliar a operacionalizao, controle e gesto do atendimento ambulatorial do

SUS, realizados pelas Secretarias Municipais e Estaduais de Sade
gerar o faturamento com base numa programao fsico financeira e
informaes estatsticas e gerenciais, subsidiando as instncias de controle,
avaliao, auditoria e anlise epidemiolgica
realizar a captao, controle e pagamento do atendimento ambulatorial prestado
ao cidado pelas Unidades Ambulatoriais credenciadas

FICHA A: cadastramento das famlias

FICHA B: para acompanhamento a grupos de morbidade (gestantes, diabticos,
hipertensos, paciente com tuberculose, hansenase
FICHA C: Acompanhamento de crianas
FICHA D: registro de atividades, procedimentos e notificaes

SISTEMA DE INFORMAES DE AGRAVOS E NOTIFICAES- SINAN

Objetivo: Registro e processamento dos dados sobre agravos de notificao em
todo o territrio nacional, possibilitando anlises epidemiolgicas.

Principais vantagens:

Padronizao dos procedimentos

Padronizao das fichas de notificao e de investigao

Tem como fundamento uma Lista de Doenas de Notificao compulsria para o nvel
federal, admitindo incluso de doenas especficas de interesse dos estados
Variveis:
FICHA INDIVIDUAL DE NOTIFICAO (FIN): Dados de Identificao da Notificao e
Local, Dados de Identificao do Paciente, Caracterizao do Agravo
FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAO (FII): Especfica para cada tipo de agravo, Todos
os dados da FIN
Dados e caractersticas especficas do agravo(FII):
forma de transmisso,
manifestaes clnicas, mtodo de confirmao diagnstico, evoluo do caso
PRINCIPAIS INDICADORES GERADOS PELO SINAN:

- taxa de incidncia

- taxa de prevalncia
- taxa de letatidade

INTRODUO AO ESTUDO DA CAUSALIDADE

MEDIDAS DE EFEITO E MEDIDAS DE ASSOCIAO
Um dos objetivos da pesquisa epidemiolgica o reconhecimento de uma relao
causal entre uma particular exposio (fator de risco ou de proteo) e um desfecho de
interesse (a ocorrncia de uma doena ou alguma medida clnica)
Causalidade significa o relacionamento das causas aos efeitos que produzem

Uma suposta causa- a exposio

Um dado efeito a doena

Para mensurar quantitativamente uma relao causal e portanto, expressar a

magnitude da associao entre exposio e desfecho, utilizam-se medidas de
associao
A probabilidade da associao mensurada no estudo se explicada pelo acaso, diz
respeito a sua significncia estatstica
No delineamento dos estudos so previstos procedimentos epidemiolgicos e
estatsticos necessrios para responder, com grau de certeza, a existncia de uma
associao causal
ASSOCIAO E CAUSALIDADE

ASSOCIAO: relao estatstica

CAUSALIDADE: causa e efeito- a presena de um evento contribui para presena
de outro (alterao na frequncia ou intensidade de um acarreta mudanas
no outro)

Ex. diminuindo a frequncia de fumantes na populao diminui paralelamente a

incidncia de bronquite crnica
Relao Causal:

Cigarro e bronquite crnica

Rubola na gravidez e anomalias congnitas
Estresse e ulcera pptica
Derrubada da mata e leishmaniose

Relao no causal: (mas tem associao)

Manchas nos dedos de fumantes e bronquite crnica

Consumo de caf e cncer de pulmo
Cabelos grisalhos e mortalidade

ETAPAS NA ALUCIDAO DA RELAO CAUSAL

1. Existe associao estatstica

Conclui-se que existe correlao ou associao mas no necessariamente

relao causa e efeito
Papel no acaso

2. Algum vis explica a associao encontrada

Vis de seleo (erros na coleta de dados), Vis de aferio( erros de medida),

Vis de confundimento

3. A associao causal? Critrios

Critrios de causalidade empregados para esclarecer a associao entre um fator de
risco e uma doena

CRITRIOS PROPOSTOS POR BRADFORD HILL (1965)

1. TEMPORALIDADE: a exposio ao fator de risco deve anteceder o aparecimento da
doena
2. FORA DE ASSOCIAO: a incidncia da doena deve ser significativamente mais
elevada nos indivduos expostos do que nos no expostos
3. GRADIENTE BIOLGICO (efeito dose resposta): se houver relao entre a intensidade
ou durao da exposio e a ocorrncia ou gravidade da doena
4. CONSISTENCIA DA ASSOCIAO: os resultados
devem ser confirmados por
diferentes pesquisadores, usando diferentes mtodos em diferentes populaes
5. PLAUSABILIDADE BIOLGICA: os fatos novos enquadram-se, coerentemente no
conhecimento existe sobre a matria, por exemplo os fatos se enquadram na histria
natural da doena
6. ANALOGIA COM OUTRAS SITUAES: antecendentes na literatura que permitem
estabelecer causalidade, por exemplo outras situaes semelhantes obtiveram o
mesmo resultado
7. EXPECIFICIDADE: quanto a presena da exposio pode ser usada para prever a
ocorrncia da doena
MEDIDAS DE ASSOCIAO E EFEITO

Medidas adequadas de frequncia de doenas so a base para a comparao de

populaes cujo objetivo identificar determinantes de doenas
Questionar o efeito de uma exposio no tem sentido sem referencia a uma
outra condio, contrria a exposio- condio contrafactual
Alternativas: dois grupos populacionais, um exposto e outro no, comparam-se
as taxas de incidncia de doenas entre os grupos
Quantificao de diferena= medidas de associao entre exposio e doena
comparando grupos intercambiveis

Razo: frequncia de doena no grupo exposto

Frequncia de doena no grupo no exposto
Estima quanto maior o risco de um grupo desenvolver a doena quando
comparado com outro (medida relativa)
Diferena: frequncia nos expostos diferena nos no expostos= Indica em
uma escala absoluta quanto maior a frequncia da doena em um grupo comparado
com outro

Medidas de ocorrncia da doena: taxas de incidncia de prevalncia

Medidas de associao: risco relativo ou razo de riscos, risco atribuvel, razo
de chances, risco atribuvel proporcional

TIPOS DE TAXAS USADAS EM EPIDEMIOLOGIA

Taxas de incidncia: mede taxas de novos eventos de qualquer tipo

Incidncia de novos casos da doena
Incidncia de bitos (taxa de mortalidade)
Incidncia de bitos em doentes (letalidade)

Taxas de prevalncia: Mede taxas de eventos existentes

MEDIDAS DE ASSOCIAO EM ESTUDOS DE COORTE

Permitem a estimativa direta do risco de um determinado evento
Pode-se comparar o risco entre os indivduos exposto com o risco entre os
indivduos no expostos e acompanhados na coorte.
RISCO RELATIVO

Uma das medidas de associao mais utilizadas em estudos clnicos e

epidemiolgicos o risco relativo (RR), ou razo de riscos. Ele representa uma
razo entre as estimativas de risco entre indivduos expostos e no expostos.
Na prtica, utiliza-se a medida de incidncia como uma estimativa do risco
RISCO RELATIVO= incidncia nos expostos - incidncia nos no expostos

O RR uma medida para expressar a fora da associao entre dois eventos

RR igual a 1 indica incidncia do agravo a sade igual nos dois grupos
comparados, portanto a exposio no tem efeito detectvel e conclui-se que
no existe risco para a sade ou no h associao entre o fato doena

RR mais que 1 revela que a exposio constitui-se em fator de risco para a

sade. Quanto mais se afasta do 1 maior o risco e a chance de associao
causal

RR menos que 1 informa que a exposio bentica elas constitui-se em fator

de proteo para a sade (1/RR)

RISCO ATRIBUVEL

RA uma medida da diferena do risco entre os indivduos expostos e os indivduos

no expostos (RA= Ie-In)

Qual seria o RA do caso anterior 15-3=12

Qual seria o significado? Doze casos de DC em cada 50 pessoas so atribudos
ao fumo. Ou seja, essa seria a diminuio de casos na populao caso o habito
de fumar fosse banido dessa populao

Variaes do risco atribuvel

Representa o risco adicional de doena relacionada a exposio

Risco atribuvel na populao Rap=RAxP(prevalncia na exposio)
Frao atribuvel na populao Fap=Rap/It (It incidncia total)

RAP

simplesmente o RA expresso em percentual em relao incidncia de

expostos
RAP= Ie-Ine X100 (incidncia possvel de ser calculada)
Ex. RAP 0,3-0,05/0,3 X100 = 83,3% do risco entre os expostos so atribudos
exposio
Ex. RAP 1-1/OR x 100(doena de baixa frequncia) um menos um sobre OR
-casos em que no pode obter o RR.Estudos de caso controle OR oddis ratioestudos de caso controle)

ESTUDOS CASO CONTROLE

No possvel estimas diretamente o risco pois no conhecemos o numero de

pessoas expostas
Parte do efeito para elucidar as causas (natureza retrospectiva)
Assim, utiliza-se uma outra abordagem, que o calculo de chancer (odds) de
adoecer entre os casos em comparao com as chances de adoecer entre os
controles
OR= AD/BC sendo a doentes expostos, b no doetes expostos, c doentes no
expostos, d no deontes no expostos

Ensaios clnicos

Os ensaios clnicos apresentam um desenho experimental semelhante aos dos

estudos de coorte, a no ser pela alocao nos grupos que feita pelo
pesquisador
Portanto, pode-se utilizar a medida de RR em ensaios clnicos
Uma das medidas de associao mais utilizadas a eficcia

Eficcia = inc placebo-inc exp/inc placebo

PRINCPIOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Integrao de experincia clinica individual com a melhor evidencia externa disponvel
oriunda da pesquisa sistemtica.
A MBE reconhece que a literatura de pesquisa esta constantemente mudando.
A tarefa de estar constantemente atualizado feita de maneira mais fcil,
incorporando como ferramentas a MBE, por meio da avaliao critica das evidencias,
aplicando-as a estudos
A MELHOR SINTESE POSSIVEL DA INFORMAO DISPONVEL ESSENCIAL PARA:

Tomadas de decises na medicina clinica.

Planejamento e administrao na rea de sade.
Definio de politicas e programas a serem implementados
Estabelecimento de estratgias de pesquisa mais adequada aos estudos
etiolgicos

Porque medicina baseada em evidencias??

melhorar a qualidade da assistncia, promover o pensamento critico (baseado
na observao sade populacional) e selecionar profissionais com mente aberta
para tentar novos mtodos, comprovados cientificamente como eficazes e
descartar os ineficazes ou nocivos.

Passos da MBE:
1. Formular uma pergunta clnica, que deve possuir os seguintes componentes:
Paciente ou problema em questo.
A interveno, o teste ou a exposio de interesse.
A comparao das intervenes.
o resultado obtido.
2. Buscar informaes relevantes:
Utilizar palavras chaves.
Escolher a base de dados bibliogrficos.
Conduzir a busca.
3. Avaliar criticamente a informao.
4. Adaptar a informao para o caso em questo.
5. Avaliar desempenho.

Atualmente os profissionais de sade esto progressivamente necessitando

basear suas praticas na melhor evidncia.
A pesquisa literria uma maneira de adquirir artigos para responder a uma
questo especifica.

Artigos de Reviso: so os artigos que devemos buscar so usados como uma

evidncia resumida de uma questo especifica.
TIPOS DE REVISO:
Reviso narrativa e Reviso sistemtica.
Narrativa: especialistas de uma determinada rea definem o que uma suposta
evidencia resumida de sua rea
H evidencia que elas so de baixa qualidade, pois no existem mtodos formais e sim
subjetivos para coletar e interpretar o estudo, o que pode levar a expor suas prprias
tendncias. Raramente citado a metodologia de seleo e avaliao dos estudos
primrios, impedindo os leitores de analisarem as tendncias (vis).
Diretrizes Brasileiras existem nvel de evidencia, A, B , C.
As vezes nvel de evidencia C no significa que ruim, mas que no existem nveis A e
B neste tipo de pesquisa.
Sistemtica: uma forma de pesquisa na qual uma apanhado de relatos sobre uma
questo clinica especifica, avalia e sintetiza as informaes da literatura
sistematicamente.

 de alta qualidade: usa metodologia cientifica como base, mtodos de seleo e

avaliao so bem definidos e explcitos aos leitores, permitem aos leitores avaliar
possveis avaliaes tendenciosas( vis).
Meta-anlise: o mtodo estatstico utilizado na reviso sistemtica para integrar os
resultados dos estudos includos, aumentando a acurcia estatstica;
Faz-se a anlise da combinao dos resultados de vrios estudos para calcular a
medida-sumrio (no combina os dados na forma de um nico estudo);
Utiliza conceitos como: IC, OR, RR e DR (diferena de risco).
Utiliza o Forest plot como grfico de visualizao dos resultados.

Forest plot: Mostra visualmente os resultados de uma meta-anlise.

Faz uma estimativa visual da quantidade de variaes entre resultados.
Intervalo de confiana: Medida sumria: clculo estatstico, entre 0.01 e 1 indicativo
de bom probitico.

Avaliando uma reviso sistemtica: Ver se a reviso sistemtica foi boa, bem efetuada.
Questes a serem consideradas:
se a reviso realmente atingiu o foco da questo.
Reviso incluiu o tipo de estudo correto, saber se os ensaios clnicos controlados
randomizados proporcionam a melhor evidencia.
Todos os assuntos relevantes forem identificados. Deve usar a maioria das fontes.
Os revises avaliaram a qualidade de todos os estudos includos?
Os resultados dos estudos combinados tiveram resultados coerentes? Analisar metaanalise.
Como resultados esto apresentados e quais os principais resultados? Forest plot.
quantificar preciso dos resultados.

CONCLUSO:
A revises sistemticas aplicam estratgias cientificas para estabelecer um modelo
explicito e resumido de todos os estudos para falar de uma questo especifica.
A meta-analise aumenta a forca de preciso do efeito estimado.
A heterogeneidade dos resultados no deve ser ignorada, mas explicada (porque o
efeito de determinado tratamento varia em diferentes circunstancias).

CENRIO CLNICO:
A doena da Laura no responsiva ao tratamento, a cirurgia no pode ser realizada
pelo efeito extensivo da doena, ser que o uso de infliximabe bom??
Buscou MBE, leu revises sistemticas sobre o uso da medicao, busca a metaanalise, se no tiver uma pronta, pode-se fazer uma estudo de meta-analise.
Busca-se em base de dados ( Cocharane) para revises sistemticas de medline, via
pud-med.
Palavras chaves: Doena de Crohn ou sinnimos, infliximabe, ou seu sinnimo ou
anticorpo monoclonal A2,