INTRODUCCIN

La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia

entre las personas mayores en todo el mundo. Puede resultar abrumadora no
solo para quienes la padecen, sino tambin para sus cuidadores y familiares. A
menudo hay una falta de concienciacin y comprensin de la demencia, lo que
puede causar estigmatizacin y suponer un obstculo para que las personas
acudan a los oportunos servicios de diagnstico y atencin adems el impacto
de la demencia en los cuidadores, la familia y la sociedad puede ser de
carcter fsico, psicolgico, social y econmico.
En el tratamiento de la demencia la participacin del fonoaudilogo es de gran
importancia ya que esta patologa afecta a la memoria, el pensamiento, la
orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el juicio y
el lenguaje dificultando la intercaccion normal de la persona patologa con el
resto de la sociedad.
En este trabajo nos enfocamos en las demencias infecciosas relacionadas al
sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), Neurosifilis y enfermedad de
Priones.

DEMENCIA EN SIDA
Definicin
El complejo de demencia relacionado al SIDA (ADC, siglas en ingls), algunas veces
llamado demencia asociada al VIH (HAD, siglas en ingls), es diferente de otros tipos
de enfermedades relacionadas al SIDA. La mayora de las condiciones relacionadas al
SIDA son causadas por otras infecciones (bacterias, hongos y otros virus). La ADC es
la nica enfermedad que puede ser causada directamente por el VIH
Se produce principalmente en personas con infeccin por VIH ms avanzada.

Epidemiologa
La prevalencia de los sntomas cognitivos en pacientes infectados por VIH est
asociada al grado de compromiso sistmico por el mismo virus.
En general se acepta que la demencia producida por VIH afecta alrededor de un 16%
de los pacientes en etapa SIDA, con una incidencia anual del 7% en este mismo grupo

Patogenia
Distintos estudios muestran que el virus VIH puede encontrarse en el sistema nervioso
central en las primeras horas de infeccin(3), sin embargo es discutido si se constituye
desde el inicio como infeccin o slo se porta en forma asintomtica.
Existen dos teoras respecto de la manera en que el virus ingresa al SNC: cruzando la
barrera hematoenceflica a travs de linfocitos infectados, o bien por medio de
macrfagos menngeos que fagocitaran virus presentes en el lquido cefaloraqudeo.
Una vez en el SNC, el virus se reproduce en la microglia, aunque puede mantenerse
latente en otras clulas, incluso en las neuronas
Algunos autores han propuesto un modelo patognico para el desarrollo de la
demencia-HIV, en el cual se deben cumplir los siguientes requisitos: inmunosupresin,
prdida de la regulacin macrofgica de la respuesta inmune en el SNC, infeccin
productiva de la microglia, macrfagos y astrocitos por una cepa neurovirulenta del HIV
y apoptosis astrocitaria

Factores de riesgo
En el estudio de la demencia asociada a VIH se han buscado sistemticamente
factores de riesgo. Los resultados ms slidos apuntan al nivel de CD4 como el mejor
predictor de demencia en pacientes VIH (6) .Al igual que lo que ocurre con patologas
oportunistas del SNC en estos pacientes, el recuento de CD4 menor a 200 cl/m l
implica un alto riesgo de desarrollar demencia por VIH Otros factores que se han
asociado a deterioro cognitivo son bajos niveles de hemoglobina y altos niveles de b 2microglobulina en lquido cefaloraqudeo, pero la verdadera importancia de estos
1

hallazgos an no est aclarada

Desde hace varios aos se ha reconocido adems, la fuerte asociacin entre los
niveles de RNA viral en lquido cefaloraqudeo y deterioro cognitivo en pacientes
portadores de VIH. Los trabajos ms recientes muestran que la carga viral en lquido
cefaloraqudeo tendra un valor predictivo de deterioro en estos pacientes
Es importante mencionar que en el sistema nervioso central el VIH encuentra un sitio
especialmente favorable para su replicacin durante la terapia antiretroviral. Esto se
debe a que las terapias actuales tienen una penetracin variable de la barrera
hematoenceflica, producindose un fenmeno de escape a la terapia que explica la
aparicin de demencia por VIH asociada a recuentos ms altos de CD4 en pacientes
tratados con terapia antiretroviral, en relacin a los no tratados

Cuadro clnico
La demencia asociada a VIH es una demencia de tipo subcortical que se caracteriza
por una alteracin motora importante y en la cual estn presentes slo en etapas muy
avanzadas los sntomas de afasia, agrafia y alexia, que caracterizan a las demencias
corticales
En los pacientes portadores de demencia asociada a VIH (especialmente en etapas
iniciales) hay ciertos dficits caractersticos, tales como la presencia de enlentecimiento
motor o psicomotor, que es ms pronunciado en la mano dominante y que suele ser la
alteracin inicial. Las alteraciones de memoria son leves a moderadas, con
preservacin de la memoria de reconocimiento (al igual que lo que ocurre en otras
demencias subcorticales). Un tercer hallazgo frecuente es apraxia de construccin leve
a moderada.
Es caracterstica de este cuadro la evolucin lenta, en semanas a meses, slo rara vez
tiene una presentacin fulminante.
El examen neurolgico general en las etapas iniciales de la enfermedad muestra pocas
anormalidades. El mini-mental test en general es normal, aunque las respuestas son
ms lentas. Puede haber leves alteraciones de los movimientos oculares lentos y de los
movimientos finos de los dedos, as como alteraciones sensitivas y de los reflejos como
consecuencia de la polineuropata por VIH, frecuentemente asociada. La marcha en
tandem es a menudo anormal. En el otro extremo de la enfermedad, cuando la
demencia es avanzada el paciente el paciente se presenta afsico, con signos
arcaicos, hipereflexia difusa, frecuentemente parapartico y con incontinencia fecal y
urinaria.
Existen formas de presentacin poco frecuentes: en un 10% de los pacientes pueden
haber convulsiones como motivo de consulta inicial, otro 10% consulta por paraparesia
espstica sin sntomas de deterioro evidentes. Otras formas menos frecuentes de
presentacin son : hipomana o agitacin psicomotora
En la evaluacin clnica de un paciente en que se sospecha demencia por VIH los
exmenes de laboratorio e imgenes son esenciales para el diagnstico diferencial; se
1

recomienda:
a. -Niveles de cido flico, vitamina B12 (frecuentemente disminuidos en estos
pacientes) y hormonas tiroideas;

Estudios de imgenes
Todo paciente VIH con deterioro cognitivo debe ser evaluado con una TAC cerebral con
y sin contraste para excluir una infeccin oportunista o neoplasia en SNC. Si hay
hipodensidades focales mal definidas, la recomendacin es realizar una resonancia
magntica de cerebro con gadolinio, la que puede diferenciar con mayor certeza a la
leucoencefalopata multifocal progresiva de la demencia asociada a VIH.
Otros exmenes ms especficos para demencia, pero an en investigacin, podran
ser el SPECT (que muestra con frecuencia reas de hipoperfusin multifocales
corticales y subcorticales), el PET (que mostrara reas de hipometabolismo en los
ganglios basales en las etapas tardas de la enfermedad) y la espectroscopa por
resonancia magntica que puede mostrar disminucin de los niveles de N-acetil
aspartato y alteraciones en el metabolismo de la colina (15).
c. - Estudio de lquido cefaloraqudeo:
En pacientes con demencia asociada a VIH puede mostrar anormalidades inespecficas
como: pleocitosis mononuclear leve, sntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales.

Evaluacin
Las alteraciones neuropsicolgicas se consideran parte fundamental de esta patologa,
por lo que se aconseja su evaluacin mediante bateras de tests que inspeccionen una
amplia variedad de reas cognitivas. El National Institute of Mental Health (NIMH) hace
las siguientes recomendaciones para la evaluacin del trastorno cognitivo en HIV (16):
1 Evaluacin neuropsicolgica con especial nfasis en los procesos atencionales y
de velocidad de procesamiento.
2 Incluir pruebas con alta sensibilidad para cambios precoces del funcionamiento
cognitivo.
3 Incluir medidas de evaluacin de depresin y ansiedad

Tratamiento
La comprensin de la relacin entre la replicacin viral y el progreso de la enfermedad
ha reforzado la necesidad de suprimir precozmente la replicacin viral. Distintos
estudios han mostrado el impacto favorable de la terapia antiretroviral en la incidencia y
evolucin de la demencia asociada a VIH.
Se conoce que la relacin de concentraciones LCR: plasma de los antirretrovirales es
baja, debido a la penetracin variables de stos al SNC .Sin embargo se cree que los
niveles alcanzados por los frmacos en el parnquima enceflico y LCR son suficientes
para suprimir el paso de clulas infectadas al SNC. Esto est apoyado por la mejora
del rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas y en las neuroimgenes de pacientes
con demencia-HIV tratados con terapia triasociada
Adems de la terapia antirretroviral, se han probado distintas terapias coadyuvantes
neuroprotectoras tales como antinflamatorios, antioxidantes, bloqueadores de canales
de calcio (nimodipino) y antagonistas del N-metil-d-aspartato (nemantina), antagonistas
del factor de activacin plaquetario (lexipafant), entre otros, con resultados dispares.
Tratamiento sintomtico: Los pacientes con demencia-HIV son muy susceptibles a
hipnticos y ansiolticos, por lo cual deben ser evitados. Para el manejo de la agitacin
se recomiendan dosis bajas de neurolpticos como la risperidona.

NEUROSIFILIS
Se denomina neurosfilis a la afectacin del sistema nervioso central
(SNC) por Treponema pallidum, e incluye tanto las manifestaciones clnicas
que de ella se derivan (neurosfilis sintomtica) como aquellos casos en los
que no se provoca ningn sntoma (neurosfilis asintomtica). Aunque con
frecuencia tiende a pensarse que stas se producen nicamente en la fase
terciaria (tabes dorsal y parlisis general progresiva), lo cierto es que
aparecen manifestaciones neurolgicas en cualquier estadio de la
enfermedad, y se observa una relacin entre el tiempo transcurrido desde la
primoinfeccin y el sndrome clnico desarrollado. La sfilis ha sido y sigue
siendo una enfermedad comn. Desde las primeras descripciones de la
enfermedad, hacia finales del siglo XV, su incidencia ha sufrido variaciones
tanto a lo largo del tiempo como en diferentes reas geogrficas. As, se
presenta ms frecuentemente en pases poco desarrollados que en los
industrializados. Se estima que las regiones ms afectadas en el mundo son
el sur-sureste de Asia, frica subsahariana y Latinoamrica, y las que
menos, Europa occidental y Norteamrica. En cuanto a su evolucin
temporal, en los pases industrializados se observ un descenso significativo
del nmero de casos desde el descubrimiento de la penicilina, pero volvi a
incrementarse en los aos sesenta, con un nuevo aumento de la incidencia
a partir de los aos ochenta en relacin con la actual pandemia de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Resulta complicado conocer
los datos reales de incidencia y prevalencia, ya que los casos declarados
habitualmente estn infraestimados en una cuanta que no se conoce.
Segn los datos del Centro Nacional de Epidemiologa, en Espaa se
declararon 1,77 casos nuevos de sfilis por cada 100.000 habitantes durante
el ao 2000; la incidencia ms elevada fue en Melilla (24,46/ 100.000 hab.)
y en Canarias (11,20/100.000 hab.). Ms difcil an es obtener datos fiables
acerca de la incidencia real de la neurosfilis, pero se estima que puede
presentarse en un 4-10% de los afectados por sfilis.

Fisiopatologa
El principal mecanismo de contagio de T. pallidum es el contacto
sexual, si bien es posible la transmisin directa o indirecta no sexual por
lesiones primarias o secundarias. Otras vas de contagio, ms infrecuentes,
son la sangre, a travs de transfusiones, picaduras o cortes y por va
transplacentaria. Una vez que el treponema ha accedido al husped,
generalmente a travs de lesiones cutneas o mucosas, y tras un perodo
de incubacin de 10-90 das, se desarrolla el complejo primario de la sfilis
denominado chancro primario, que consiste en una ulceracin rojiza de
bordes indurados y adenopatas en la zona ganglionar subsidiaria. Tambin
desde las primeras horas del contagio puede producirse una bacteriemia,
muchas veces subclnica o con sintomatologa inespecfica. En este estadio,
se estima que en un 20% de los casos se produce invasin del lquido
cefalorraqudeo (LCR).
Tras curar el chancro, entre 6-12 semanas, se produce una
diseminacin sangunea del treponema con linfadenopatas y exantema
generalizados. Es el estadio secundario que se resuelve espontneamente
en cuatro semanas. En esta fase el treponema invade el sistema nervioso
hasta en un 70% de los casos no tratados.

Posteriormente se entra en un perodo asintomtico denominado les

latente. Como las recidivas de la enfermedad y el riesgo de sfilis congnita
son altos durante los primeros dos aos, la Clasificacin Internacional de
Enfermedades divide el perodo de latencia en fase latente temprana
(menor de dos aos de duracin) y en fase latente tarda (mayor de dos
aos de duracin). A partir de la fase latente puede volver a producirse un
nuevo estadio secundario o bien aparecer una sfilis terciaria, que afectara
principalmente a los sistemas cardiovascular o nervioso.

Formas clnicas
Existen diversas formas de presentacin clnica, Las manifestaciones
clnicas consisten en paresia, afasia, disartria manifestaciones psiquitricas,
etc. unas muy caractersticas, como la tabes, y otras similares a algunas
enfermedades neurolgicas (sfilis vascular o menngea), las formas de
presentacin suelen dividirse en formas tempranas, entre ellas la afectacin
menngea y vascular, y formas tardas, donde se incluyen aquellas con
afectacin del parnquima cerebral (parlisis general progresiva y tabes
dorsal). Cada una de ellas tiene una relacin temporal con la primoinfeccin,
de forma que en funcin del tiempo transcurrido desde sta, es ms
frecuente encontrar una u otra. Con mucha frecuencia se encuentran varios
de los sndromes clnicos combinados que constituyen formas de
presentacin complejas y heterogneas. En las ltimas dcadas se ha
comenzado a hablar sobre un cambio en las manifestaciones de la
neurosfilis, que consiste en un aumento de las formas tempranas. Este
hecho se atribuye al uso generalizado e indiscriminado de antibiticos y al
elevado nmero de enfermos infectados por el VIH que, con frecuencia,
tambin padecen esta enfermedad.
Sin embargo, actualmente siguen presentndose las mismas formas
clnicas de neurosfilis que se han descrito clsicamente: asintomtica,
menngea, meningovascular, parlisis general progresiva y tabes dorsal.

Neurosfilis asintomtica
Cerca de un 15% de los pacientes con sfilis primaria y hasta un 40%
de los infectados por T. pallidum presentan anomalas del LCR. El
diagnstico se realiza tras una puncin lumbar en un paciente con sfilis, y
se comprueba que existe una pleocitosis leve con proteinorraquia. El cuadro
puede curar espontneamente, sin bien las anomalas del LCR en pacientes
asintomticos con sfilis suponen un alto riesgo de desarrollar clnica
neurolgica. De ah surge la importancia de realizar un estudio del LCR en
los enfermos sifilticos.

Neurosfilis menngea
Es la ms temprana de las formas clnicas. Ocurre generalmente
durante el primer ao de la infeccin y puede asociarse a lesiones cutneas.
Se presenta con cefalea, nuseas y vmitos. Segn los sntomas que
predominen, se distinguen tres variantes:
1. Hidrocefalia aguda sifiltica, en la que existe cefalea, nuseas y vmitos,
sin signos focales;
2. Meningitis aguda del vrtex, en la que se presentan signos de afectacin
cortical (crisis convulsivas, dficit focales como hemipleja o afasia,
confusin o delirio),

3. Meningitis aguda basal, en la que quedan afectados principalmente los

pares craneales (VII y VIII ms frecuentemente, seguido del II y los
oculomotores).

Neurosfilis meningovascular
Es la forma clnica ms frecuente (10-12% en las series antiguas).
Habitualmente se combinan la forma vascular con inflamacin menngea.
Ocurre entre los primeros meses y los 12 aos tras la infeccin. En ms de
un 50% de los casos comienza con un perodo prodrmico de semanas o
meses de duracin, que consiste en cefalea, vrtigo, cambios de
personalidad, insomnio o crisis. Posteriormente aparece el cuadro vascular
cuya clnica es superponible a la de otros cuadros cerebrovasculares, salvo
por la edad de presentacin, que suele ser antes de los 50 aos. Con ms
frecuencia queda afectado el territorio de la arteria cerebral media, aunque
tambin es posible en otros territorios vasculares cerebrales o medulares.
De manera anatomopatolgica se distinguen dos formas de sfilis
meningovascular: aquella que afecta a vasos grandes y medianos arteritis
de Heubner y la que afecta a las arteriolas arteritis de Nissl. En ambos
casos existe inicialmente una infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas
en la pared de los vasos. Progresivamente, el proceso inflamatorio destruye
las fibras elsticas y musculares de la capa media, y al final, si no se impone
tratamiento, se produce una proliferacin fibrosa subendotelial que provoca
una oclusin irreversible de la luz vascular.

Parlisis general progresiva

En tiempos pasados constituy una de las causas ms frecuentes de
ingreso en las instituciones psiquitricas. En nuestros das ha pasado a ser
una forma de presentacin infrecuente. Ocurre a los 15-20 aos tras la
primoinfeccin. El sndrome se instaura de forma insidiosa y comienza
frecuentemente con trastornos psiquitricos poco especficos: irritabilidad,
dificultad en la concentracin, labilidad emocional o ideacin delirante. En
estas fases el examen neurolgico puede ser normal. Ms adelante se
instaura una demencia franca con temblor y disartria y, en fases finales, se
asocian crisis convulsivas, prdida de fuerza en las extremidades e
incontinencia anal y vesical.
En el estudio macroscpico se observa una atrofia cerebral global con
aumento del tamao de los ventrculos, mientras que el microscpico se
caracteriza por una prdida de neuronas con gliosis. En algunos casos se
pueden poner de manifiesto espiroquetas en la corteza cerebral mediante
tinciones de plata. Las meninges suelen estar engrosadas con cambios
inflamatorios crnicos.

Tabes dorsal
Es la forma de aparicin ms tarda (18-25 aos tras la infeccin). El
cuadro consiste en dolores lancinantes episdicos en los miembros
inferiores, que se distribuyen en territorios de mltiples races lumbares. Un
20% experimentan crisis viscerales caracterizadas por episodios de dolor
abdominal. Posteriormente aparecen parestesias con prdida de la
sensibilidad profunda, dolorosa y prdida de reflejos osteotendinosos. Otros
hallazgos tardos son prdida de la continencia urinaria y ataxia.
En el estudio anatomopatolgico macroscpico se observa una
importante atrofia de los cordones medulares posteriores y de la raz dorsal

del nervio raqudeo, junto con un engrosamiento de las meninges en la zona

afectada (habitualmente la regin lumbar). En el anlisis microscpico las
reas daadas muestran una disminucin del nmero de neuronas y
cambios inflamatorios con infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas.
Muy raramente se observan treponemas en el tejido afectado, y es la forma
que con ms frecuencia tiene ausencia de pleocitosis y negatividad en la
serologa lutica (VDRL, del ingls Veneral Disease Research Laboratory) en
el LCR.

Goma del SNC

El goma es una formacin nodular granulomatosa. Puede aparecer en
cualquier estadio de la sfilis y localizarse en cualquier parte del organismo:
piel, hueso, vsceras abdominales, etc. Aunque no es en s una forma
especfica de la sfilis del SNC, se incluye en la neurosfilis la presencia de
gomas en el SNC. Formadas a partir de la piamadre, pueden encontrarse en
cualquier territorio del SNC, y se observan macroscpicamente como una
masa blanda, bien delimitada y de tamao variable (desde pocos milmetros
hasta varios centmetros). Microscpicamente es un infiltrado inflamatorio
crnico e inespecfico compuesto por linfocitos y clulas plasmticas;
pueden observarse treponemas utilizando tinciones de plata o por
inmunofluorescencia. La clnica se produce por el efecto masa de la lesin,
en el que la localizacin medular es la ms frecuente. El diagnstico es por
tomografa axial computarizada (TAC) o por resonancia magntica (RM),
aunque habitualmente, dada la rareza de los casos, se diagnostica mediante
biopsia.

Otras formas
Se han descrito otras formas de presentacin de neurosfilis. En muchos
casos pueden clasificarse como formas oligosintomticas de las ya
descritas, aunque algunas de ellas por sus caractersticas clnicas y
patolgicas puede constituirse como una entidad diferente.

Formas oculares: aparecen manifestaciones como la uvetis,

coriorretinitis o queratitis. Son caractersticas las anomalas pupilares,
como la pupila de Argyll-Robertson o anisocoria. La neuritis ptica
lutica suele asociarse a la meningitis y la atrofia ptica sifiltica es
secuela de una meningitis.

Amiotrofia sifiltica: se trata de una paquimeningitis hipertrfica que

se asienta principalmente en la mdula cervical, y provoca
compresin extrnseca que se expresa como dolor radicular y atrofia
en los miembros superiores, con piramidalismo y sntomas
cordonales en las extremidades inferiores.

Lesin del VIII par craneal: se debe a una meningitis basal. Puede
combinar dao vestibular y coclear y, antiguamente, fue causa
frecuente del sndrome de Menire. En resumen, como se ha descrito,
las formas de presentacin clnica de la neurosfilis abarcan diversos
patrones tanto por su perfil temporal como por su perfil clnico. As,
puede presentarse en forma ictal (cuadros meningovasculares),
recurrente (crisis convulsivas o cuadros focales vasculares repetidos)
y tambin de forma progresiva (parlisis general progresiva o
mielopatas). En cuanto a su perfil sindrmico, puede presentarse
como un deterioro cognitivo progresivo parecido a la enfermedad de
Alzheimer, como un cuadro focal agudo similar a un ictus o como un
cuadro multifocal recurrente parecido a una esclerosis mltiple;
incluso se han descrito formas de presentacin como una
enfermedad de motoneurona. Este enorme polimorfismo hace que
esta enfermedad, que le ha valido el nombre de gran simuladora,
haya de tenerse en cuenta en casi todos los diagnsticos
diferenciales en neurologa.

Diagnstico
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas junto con las
anomalas bioqumicas y serolgicas del LCR. Slo en contados casos, como
el goma o las formas meningovasculares, la TAC y la RM pueden tener valor
diagnstico. La principal utilidad de las tcnicas de neuroimagen es
descartar otras enfermedades neurolgicas que podran cursar con un
cuadro clnico similar.

Anomalas del LCR. El recuento de clulas muestra una pleocitosis

linfocitaria leve (5-100 cl/campo) salvo en la meningitis, que puede
ser ms elevado, y en la tabes, que suele ser normal. La glucorraquia
es normal excepto en la meningitis, en la que puede estar
ligeramente descendida. Las protenas experimentan un aumento
moderado (45-200 mg/dL) en todas las formas salvo en la tabes
dorsal, que suelen ser normales. Es frecuente encontrar bandas
oligoclonales y produccin intratecal de inmunoglobulinas (Ig) con
aumento de los ndices Ig/albmina.

Pruebas serolgicas. El patrn de referencia para confirmar la

enfermedad sigue siendo la inoculacin en un testculo de conejo,
capaz de detectar hasta 10 treponemas en inoculado. Es una prueba
relativamente cara y que precisa tres meses para evaluar sus
resultados, por lo que habitualmente no se practica.

Los sntomas mentales

Se caracteriza por la presencia de una demencia frontosubcortical.
Desde el punto de vista psicopatolgico, encontramos disminucin de la
memoria de fijacin, la ubicacin de recuerdos en tiempo y espacio y
alteracin de las funciones de clculo. Existe un marcado decaimiento del
juicio y prdida de la autocrtica, de modo que el paciente no se da cuenta o
no da ninguna importancia a las graves manifestaciones morbosas
(agnosognosia). Se observa prdida de la nocin y el respeto de las
jerarquas sociales, merma en la facultad de inhibicin de impulsos con una
lbido exaltada. Tambin hay prdida de iniciativa, indiferencia y apata.
Finalmente, las caractersticas manifestaciones antisociales conocidas como
el periodo mdico-legal de la enfermedad en el cual se han descrito
clsicamente perversiones sexuales, insubordinaciones, robos y pendencias.
Adems, producto de su sugestin patolgica, estos pacientes son presa
fcil de la explotacin ajena, pudiendo ser inducidos a firmar donaciones o
testamentos.
Entre los sntomas marginales se han descrito ideas delirantes
megalomanacas con delirios de enormidad (tengo cientos de caballos,
soy oficial de todos los ejrcitos del mundo) acompaadas del
correspondiente estado de nimo alegre y eufrico (forma expansiva).
Tambin se han descrito delirios depresivos, hipocondraco y nihilistas. Las
pseudo alucinaciones son poco frecuentes.