PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la espasticidad

M. Murie-Fernndez y T. Iriarte Imaz
Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Espasticidad
- Fisioterapia

La espasticidad es un fenmeno clnico que se observa en numerosos trastornos neurolgicos y

que puede conllevar una discapacidad. El objetivo de este artculo es describir el protocolo teraputico de la espasticidad, realizando una clasificacin de la valoracin inicial, buscando unos objetivos de tratamiento y proponiendo un tratamiento rehabilitador, farmacolgico, ortopdico o quirrgico.

Keywords:

Abstract

- Spasticity

Therapeutic protocol for spasticity

- Rehabilitacin

- Rehabilitation
- Physiotherapy

Spasticity is a clinical phenomenon that is observed in numerous neurological disorders and can
result in disability. The aim of this article is to describe the therapeutic protocol for spasticity by
classifying the initial assessment, searching for treatment objectives and proposing rehabilitation,
pharmacological, orthopedic or surgical treatment.

Introduccin

Neurofisiolgicos

La espasticidad es un fenmeno clnico que se observa en

numerosos trastornos neurolgicos. Se define desde el
punto de vista clnico como un aumento de la resistencia al
movimiento muscular pasivo, debido a una disminucin
del umbral excitatorio de los reflejos de estiramiento muscular, dependiente de la velocidad, acompaado de reflejos
osteotendinosos (ROT) exaltados, manifestaciones de un
dao de neurona motora superior. Forma parte de los
componentes del denominado sndrome piramidal, al que
se asocian parlisis y prdida de la selectividad del movimiento1.
La valoracin y tratamiento de la espasticidad ha de llevarse a cabo por mdicos especialistas en la materia y que
dispongan de un equipo multidisciplinar.

Tienen como objetivo diagnosticar una espasticidad clnicamente latente, diferenciar entre los diferentes tipos de aumento del tono, cuantificar la espasticidad y documentar el
progreso de la misma. El electromiograma (EMG) es la tcnica neurofisiolgica ms utilizada. Se emplea principalmente en investigacin y su gran limitacin es la necesidad de
pruebas complementarias y la pobre relacin con la clnica.

Valoracin
Las formas de valoracin se clasifican en tres grandes grupos.

Exploracin clnica
Debe realizarse de forma sistemtica e incluir los siguientes
aspectos: visualizacin de posturas anmalas, evaluacin de
presencia o ausencia de dolor, movimiento pasivo con modificacin de la velocidad, examen de la fuerza muscular, valoracin de los ROT y clonus, aplicacin de estmulos cutneos, medicin de rangos de movimiento (goniometra)
activos y pasivos, descripcin de musculatura afectada y su
funcionalidad.
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Escalas de valoracin
Se usan escalas que miden directamente la espasticidad como
la escala de Asworth o la de Tardieu y escalas indirectas que
miden la frecuencia de espasmos o el dolor2.

Objetivo del tratamiento

y evaluacin del mismo
Es fundamental para el correcto manejo de los pacientes espsticos el fijar un objetivo del tratamiento que sea medible,
realista y consensuado por todos los actores que intervienen
en el manejo de la espasticidad (mdicos, terapeutas, paciente, cuidador y familiares).
Los objetivos pueden agruparse segn exponemos a continuacin.

Motores
Mejora de la movilidad, mejora de la postura, eliminacin
de posturas anmalas.

Facilitadores
Mejora de la higiene, mejoras estticas y de simetras, facilitadores de tratamientos, promocin del autocuidado, posibilidad de utilizacin de calzado.

Analgsicos

Tcnicas de posicionamiento y tratamiento postural

Se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, pero
procurando ser cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono, evitando, por ejemplo, estiramientos
intempestivos del msculo que agravaran su espasticidad3.
Adems se intentar mantener las capacidades funcionales luchando contra la aparicin de retracciones secundarias.
Para evitar que el posicionar funcionalmente una articulacin nos produzca un hipertono o clonus, actuaremos suave y progresivamente. As, el mantenimiento de una postura
inversa al esquema espstico se podr conseguir sin despertar
el reflejo de estiramiento.
Cinesiterapia
Es til para prevenir rigideces y deformidades articulares.
Adems de contribuir a la disminucin de la espasticidad, se
recomiendan las movilizaciones pasivas y lentas en el grado
IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final
del arco articular, a modo de estiramiento del msculo espstico). Tambin es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva
en rotacin de las articulaciones proximales.
Esta cinesiterapia pasiva se efectuar de forma manual,
con palancas lo ms cortas posible, para as poder adaptar la
intensidad del trabajo del fisioterapeuta en funcin de la respuesta del paciente en el momento.
Hidroterapia
Entre sus beneficios destacan la reduccin del tono y la mejora del equilibrio esttico y dinmico.
Electroterapia
Las tcnicas ms comunes utilizadas para el tratamiento de la
espasticidad son: estimulacin elctrica funcional (FES),
electroestimulacin neuromuscular y estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea (TENS).

Mejora del dolor, disminucin del nmero de espasmos.

Preventivas
Como forma de prevencin de contracturas, subluxaciones o
ulceraciones.
Es importante hacer una evaluacin en el tiempo de los
objetivos fijados y reevaluar de forma peridica los mismos,
por si deben ser modificados y acordes a la nueva situacin
del paciente.

Tratamiento
Rehabilitador
Desde el inicio hasta las etapas ms evolutivas de cada patologa, es fundamental abordar el tratamiento rehabilitador de
la espasticidad. Es necesario realizar un enfoque global del
paciente para proponer un tratamiento dinmico en el que se
planteen unos objetivos y se valoren y propongan unos nuevos conforme exista una evolucin.
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Crioterapia, vibroterapia, termoterapia

Son recomendables las aplicaciones locales de crioterapia de
menos de 20 minutos para obtener eficacia, aunque se adaptar el protocolo a las caractersticas del paciente.
La vibroterapia se aplica por medio de vibradores electrnicos que permiten regular diferentes parmetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin.
Existen diversas formas de aplicacin de termoterapia
para tratar la espasticidad: irradiacin (infrarrojos), por contacto (hidroterapia, parafango, parafina, hot packs, fluidoterapia), por conduccin (electroterapia de alta frecuencia).
Puncin seca
La puncin seca es una tcnica de fisioterapia invasiva que en
un primer momento se desarroll para dar tratamiento a pacientes que sufren dolor miofascial. Recientemente se ha comenzado a extrapolar al tratamiento en la fisioterapia neurolgica, para el tratamiento de trastornos del tono. En el
manejo de la espasticidad, esta tcnica ha recibido el nombre
de puncin seca para hipertona y espasticidad (DNHS).
En la aplicacin clnica de la tcnica sta tiene la ventaja
de que es capaz de realizar cambios muy rpidos en el tono,
as como en la calidad de contraccin de la musculatura ha

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA ESPASTICIDAD

Valoracin de la espasticidad

Exploracin clnica

Escalas de valoracin

Neuropsicologa

Tratamiento
Fijar objetivo

Rehabilitador

Farmacolgico
Espasticidad focal
o generalizada

Focal
Toxina botulnica

Generalizada
Tratamiento oral

Neuroquirrgicas

Baclofeno intratecal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Valoracin y tratamiento de la espasticidad.

pinchado, convirtindola as en una herramienta eficaz que

nos puede ayudar en los ejercicios de facilitacin del movimiento y de la actividad del mismo4.

Diazepam. Las dosis se administran 2-3 veces al da. Con el tiempo puede haber tolerancia y dependencia (inicio de 2,5-5 mg/da
y hasta 30-40 mg/da).

Otros
Estiramientos suaves, masajes, frulas o el feedback electromiogrfico son otras tcnicas de rehabilitacin de la espasticidad.

Dantroleno (Dantrium). No est comercializado en Espaa.

Repartido en 4 tomas. Presenta riesgo de hepatotoxicidad (inicio
de 25 mg/da y hasta 100 mg/da).
Tizanidina (Sirdalud). Miorrelajante. Repartido en tres tomas (inicio de 2 mg/da y hasta 36 mg/da).

Farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la espasticidad, debe ser valorado siempre. En funcin de la va de administracin, hablaremos de tratamiento farmacolgico oral o no oral (intramuscular o intratecal).
Tratamiento farmacolgico oral
Los frmacos orales que han sido evaluados mediante ensayo
clnico son los que enumeramos a continuacin.
Baclofeno (Lioresal). De rpida absorcin, su mxima eficacia se consigue a las dos horas; precisa 3-4 tomas diarias, con posologa progresiva (inicio de 10 mg/da y hasta
100-120 mg/da).

Gabapentina. Muchas veces no valorado en el manejo de la espasticidad (inicio de 100-300 mg/da y hasta 2.500 mg/da).
Tetrahidrocannabinol ms cannabidiol (THC+CBD) (Sativex). nicamente autorizado en el caso de espasticidad secundaria a esclerosis mltiple (inicio de una pulverizacin y hasta 12
pulverizaciones).
Tratamiento farmacolgico no oral
Toxina botulnica tipo A. Es de especial eleccin cuando se
pretende realizar un tratamiento focal de la espasticidad. Es recomendable la infiltracin con una gua de localizacin como la
ecografa o la electromiografa-electroestimulacin. En Espaa,
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estn autorizadas para el tratamiento de la espasticidad 3 formas de presentacin Dysport, Botox y Xeomin. Previo
a la infiltracin, deben fijarse los objetivos de la misma, los
msculos a infiltrar y la dosis total y por msculo a infiltrar.
Baclofeno intratecal. Previamente debe realizarse una
prueba consistente en la administracin mediante puncin
lumbar de un bolo nico de 25-50 microgramos en bombeo
durante un minuto, pudindose aumentar en 25 microgramos cada 24 horas. En caso de resultar eficaz (bien mejora
de la espasticidad o de los espasmos), se programa la colocacin de una bomba implantable de baclofeno intratecal5.

Ortopdico
El material protsico tanto de forma preventiva como en su
versin teraputica debe ser tenido en cuenta en el manejo
de las espasticidad. Las ms utilizadas, son las frulas antiequinas y las frulas de mano6.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo la evaluacin y el tratamiento de la espasticidad.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Quirrgico
Se considera el ltimo escaln en el tratamiento de la espasticidad.
Inyecciones locales con fenol
Se provoca una neurolisis qumica por desmielinizacin. Tiene un grado de recomendacin B en la medicina basada en la
evidencia.
Procedimientos neuroquirrgicos
Los ms empleados son los que enumeramos a continuacin.
Rizotoma posterior selectiva. Se utiliza principalmente en
la parlisis cerebral y raramente en lesionados medulares.
Neurotoma. Consiste en la seccin de parte del fascculo
motor del nervio. Las realizadas con ms frecuencia en la
extremidad superior son la del nervio msculo cutneo (flexin del codo) y la del nervio mediano y cubital (flexin de
mueca y codo) y en la extremidad inferior la neurotoma del
nervio tibial (equino varo) y la del nervio obturador (adduccin y flexin de cadera).
Otros. Tenotomas, transferencias tendinosas y alargamientos tendinosos.

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Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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