Revista Cubana de Ciruga

versin ISSN 0034-7493

Rev Cubana Cir vol.52 no.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2013

TEMA DE ACTUALIZACIN

Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de diagnstico

y tratamiento en ciruga general*

Actualizacin sobre Neumotrax

Update on pneumothorax

Dr. Benito Andrs Sanz Menndez

Facultad de Ciencias Mdicas "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.

1. Neumotrax
1.1. Concepto y clasificacin
1.1.1. Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por: comunicacin entre
los espacios pleural y alveolar, comunicacin directa entre la atmsfera y el espacio pleural, o
presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural. Se entiende por: neumotrax
espontneo primario (NEP) aquel en cuya etiologa no hay clnica o evidencia de enfermedad
pulmonar de base, trauma o iatrogenia; neumotrax espontneo secundario (NES) el que est
asociado a una enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva, intersticial, tumoral o
infecciosa), tpicamente en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC); neumotrax
provocado (NP), utilizado en el pasado en la Tb para inducir una respuesta con fines teraputicos;
neumotrax traumtico (NT) el que se debe a un trauma directo o indirecto, penetrante o no del
trax; y neumotrax iatrognico (NI) el que se produce como resultado no intencional de una
maniobra diagnstica o teraputica.

1.1.2. Segn el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado, es ligero cuando el
tamao es < 20 %, moderado de 20 a 40 %, y masivo > 40 %.
2. Neumotrax espontneo primario(NEP)
2.1. Etiologa
En el neumotrax espontneo primario se describen anomalas anatmicas del rbol bronquial,
aun en ausencia de enfermedad de base demostrable: bullas,reas de porosidad pleural por
disrupcin de capas de clulas mesoteliales y elastofibrosis, obstruccin de vas areas pequeas o
distales por clulas inflamatorias a menudo relacionadas con el hbito tabquico, incremento de la
presin negativa intrapleural, isquemia apical, tejido conectivo anormal, estadios precoces de
cambios enfisematosos en personas altas y delgadas porque presentan un mayor gradiente de
presin en los vrtices pulmonares, as como rutas alternativas de fugas areas por rupturas
alveolares en el intersticio peribroncovascular. Usualmente el neumotrax espontneo primario
no est asociado al esfuerzo fsico.

2.2. Diagnstico
2.2.1. Manifestaciones clnicas: no se correlacionan bien con el tamao del neumotrax, son
mnimas o estn ausentes, a diferencia del NES, en que pueden ser muy manifiestas an en
neumotrax pequeos. Se caracteriza por:
- Dolor torcico de aparicin sbita, ipsilateral, de tipo pleurtico, que puede ser el nico sntoma y
desaparecer en horas, tos irritativa y disnea de presentacin repentina, la cual determina la
estrategia teraputica, proporcional al tamao y velocidad de instalacin del neumotrax y
reserva cardiopulmonar del paciente.

- Al examen fsico se observa sndrome de interposicin gaseosa. Puede aparecer enfisema

subcutneo.
- La gravedad de los sntomas no guarda relacin con el tamao del neumotrax.
- La presencia de hipotensin, cianosis, marcada taquicardia, desviacin de la trquea al lado
contralateral y la ingurgitacin venosa yugular, sugieren un neumotrax a tensin (ver 5.1).
- No es necesaria la realizacin sistemtica de gasometra arterial, pulsioximetra o
electrocardiograma.
- El NEP es ms frecuente que el NES, predomina en el sexo masculino con una relacin 6:1, en
sujetos por otro lado sanos, altos y delgados en edades entre 15 y 30 aos, recurre en un 30 % de
casos, sobre todo, en el primer ao tras el primer evento, y se seala como factores de riesgo de
recidiva el consumo de tabaco, el peso, la talla (altura) y edad del paciente (ver 2.3).

2.2.2. Estudios imaginolgicos:

- Rayos x simple de trax: en inspiracin, y en caso de neumotrax pequeo, en expiracin
forzada, identifica la lnea de la pleura visceral y la ausencia de trazados pulmonares distal a ella.
Se impone el diagnstico diferencial con el enfisema bulloso que pudiera acarrear un tratamiento
errneo. Paralelamente puede identificar un enfisema subcutneo o un neumomediastino.
- Otros estudios en casos individuales pueden comprender:
Rayos x lateral, rayos x en decbito supino y lateral, o US torcico en pacientes que no pueden se
movilizados o no soporten la posicin erecta (traumatizados).
Tomografa axial computarizada (TAC): a pesar de su exactitud no se justifica su uso rutinario
atendiendo a la relacin costo-beneficio. Es ideal en la deteccin de neumotrax ocultos,
pequeos, tabicados, en posicin anterior al pulmn. Atendiendo a su tamao, permite descartar
enfermedades asociadas, en la difcil interpretacin del enfisema bulloso, la posicin de drenajes y
en neumotrax recurrentes, para determinar la actitud que debe adoptarse ante fugas de aire
persistentes o para planificar una intervencin quirrgica.
Ms recientemente la radiografa digital.

2.2.3. Determinacin del tamao del neumotrax:

- Al definir la estrategia de tratamiento, el tamao del neumotrax es de capital importancia para
determinar la gua teraputica, es menos importante que el grado de compromiso clnico.
- No existe consenso para clasificarlos segn su cuanta. La mayora de los mtodos subestiman su
volumen, y en caso de ser localizados, entonces se seala:
Rayos x simple de trax, que tiende a subvalorar el tamao del neumotrax al suministrar una
imagen bidimensional, mientras que la cavidad pleural tiene una estructura tridimensional.
Se considera un neumotrax pequeo cuando la distancia del vrtice pulmonar a la cpula
torcica es < 3 cm, y grande si es > 3 cm, para otros el lmite sera de 2 cm. Ambos criterios
sobrevaloran el volumen en caso de neumotrax tabicado en el vrtice pulmonar.
La presencia de un margen > 2 cm entre la pleura visceral y la pared torcica a nivel hiliar
(neumotrax de un volumen aproximado de un 50 %) diferencia al neumotrax grande del
pequeo, preferiblemente mediante radiografa digital o TAC.

ndice de Light: se basa en que la aproximacin del volumen del pulmn colapsado y el del
hemitrax, son groseramente proporcionales al cubo de sus dimetros. La frmula siguiente nos
da el porcentaje estimado del NE:
NEP %= {1"(P3 / H3)} 100
donde: p representa el dimetro de pulmn colapsado y H el dimetro interno del hemitrax,
medidos ambos a nivel hiliar.
Otros consideran al neumotrax como parcial o pequeo, si la separacin de la pleura visceral
ocupa solo una parte de la cavidad pleural, y es ms frecuente a nivel apical; completo o
moderado, cuando la separacin entre la pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de
la cavidad pleural sin llegar al colapso total (el pulmn colapsado se identifica a mitad de distancia
entre la pared torcica y la silueta cardiaca); y total, si hay colapso pulmonar con formacin
uniforme de un mun, el que se aprecia separado del diafragma.
La determinacin del colapso pulmonar del NEP est basado en el promedio de la distancia
interpleural. La frmula siguiente nos da el porcentaje estimado del neumotrax espontneo
primario (NEP):
NEP %= {(a + b + c) / 3} 10
donde: a representa la mxima distancia interpleural entre el vrtice pulmonar y la cpula
torcica, b representa la mxima distancia interpleural entre el hilio y vrtice pulmonar, y c
representa la mxima distancia interpleural entre el hilio y la base pulmonar.

2.3. Tratamiento
- La apropiada teraputica del NE es motivo de continuo debate, y est condicionada por su
etiologa, magnitud y condiciones clnicas del paciente.
- Su objetivo teraputico es la reexpansin del pulmn, evitar las recidivas, y en los NES tratar la
enfermedad de base que lo ha ocasionado, frecuentemente la EPOC, porque es menos tolerado, y
con respuesta teraputica, menos favorable.
- El NEP no tratado o tratado mediante aspiracin simple o sondas torcicas tiende a recidivar, y se
sealan como factores de riesgo la edad avanzada, el sobrepeso y la alta estatura.
- Los procederes dirigidos a la prevencin de la recurrencia, motivo de controversias, deben
reservarse para despus del primer evento, en el segundo neumotrax, excepto en situaciones
especiales (ver 2.3.2).

2.3.1. Mtodos teraputicos a aplicar en el NEP, previa hospitalizacin y estabilizacin del

paciente:
A. Mtodos conservadores: reposo relativo, observacin, oxigenoterapia, aspiracin simple
manual, catteres pequeos de drenaje.
B. De acometividad intermedia: drenajes por sondas torcicas, pleurodesis mdica a travs de
estas sondas.
C. Invasivos:
- Ciruga torcica video asistida (CTVA) o toracoscopia sin video asistencia, con:
Reseccin de blebs subplurales y/o bullectomas, mediante suturador mecnico,
electrocoagulacin, asa elctrica, ablacin con lser o sutura manual, en dependencia de recursos
tecnolgicos disponibles y experiencia institucional.
Tcnicas de pleurodesis: abrasin pleural limitada generalmente a la mitad superior del
hemotrax, pleurectoma parietal parcial (mejores opciones), o pleurectoma total (proceder
agresivo, pero con menor ndice de recurrencia), insuflaciones de talco (talco pulverizado,
poudrage, mediante toracoscopia).

Sealar que resecciones de blebs/bulla sola son menos efectivas en la prevencin de recurrencias
que cuando se asocia a una tcnica de pleurodesis, la que realizada sola, sin resecciones de
blebs/bullas se puede justificar, con buenos resultados, en ausencia de fugas demostrables.
Iguales procederes a travs de toracotoma abierta, si no est disponible la toracoscopia sola o
video-asistida, realizada a travs de toracotomas con vas de acceso a travs de incisiones
ahorradoras de secciones musculares, amiotmicas o axilares. Con cualquiera de estos
procederes, se logran iguales resultados.

2.3.1.1. Medidas generales

- Dejar de fumar (medida preventivo-teraputica a priorizar en todo momento de la historia de la
enfermedad).

- Analgesia (evitar el dolor ocasionado por el propio neumotrax o por el tratamiento aplicado).
- Si hay reposo, realizar profilaxis tromboemblica con heparinas de bajo peso molecular,
habitualmente fraxiheparina (ampolletas de 0,3 y 0,6 mL [0,3 mL= 2 800 U], a dosis de 0,3 mL
subcutnea/da, o de 1 mg/kg de peso cada 12 h o 24 h subcutnea/da de enoxaparina).
- Oxgeno suplementario, hasta 10 L/min, con precaucin en los pacientes con EPOC, el que reduce
la presin parcial de nitrgeno en los capilares y aumenta hasta 4 veces la velocidad de
reabsorcin del gas intrapleural, velocidad que normalmente oscila entre 1,25 y 2,2 % (50-75 mL)
diarios.

- Fisioterapia respiratoria (se contraindican las maniobras de expiracin forzada durante la fase
aguda del neumotrax).

2.3.1.2. Medidas especficas

Incluye: los mtodos conservadores y de acometividad intermedia (observacin, la aspiracin

simple manual con remocin inmediata del catter una vez lograda la reexpansin, la colocacin
de catteres de dimetros pequeo o medianos, o ms comnmente de drenajes con sondas
torcicas, conectados a equipos de sello de agua o a drenaje vlvular unidireccional tipo Heimlich,
pleurodesis mdica intrapleural) y los mtodos invasivos.

2.3.1.2.1. Mtodos conservadores y de acometividad intermedia

2.3.1.2.1.1. Observacin:
Actitud de eleccin durante 12-24 h en neumotrax pequeos o parciales (15 a 20 % de colapso
pulmonar segn ndice de Light o < 3 cm de distancia del vrtice pulmonar a la cpula torcica).
Paciente estable, clnicamente asintomtico o con pocos sntomas (< 24 respiraciones por min,
frecuencia cardiaca entre 60-120 latidos por min, saturacin de oxgeno > 90 %).
Control radiogrfico en 24 horas. De permanecer estable o disminuir de tamao, ser dado de
alta a las 48 h, previo nuevo control radiolgico.
Posteriormente, control ambulatorio al menos cada 2 semanas, con instrucciones claras de
acudir en cualquier momento al servicio de urgencias si en el intervalo se presenta dificultad
respiratoria.

2.3.1.2.1.2. Aspiracin simple o manual:

Proceder de primera eleccin en la mayora de los casos, tan eficaz a corto y largo plazo como el
drenaje torcico, produce menos dolor, reduce el tiempo de ingreso hospitalario y las
complicaciones asociadas a la insercin de un tubo intercostal. Fracasa en 1/3 de los pacientes y
requiere de una segunda opcin. Su tcnica se resume a:

Posicin semisupina, preparacin del campo quirrgico, y bajo anestesia local introduccin de
catter intravenoso de tefln de pequeo (< 14 F) o mediano (16-20 F) calibre, o de un catter
"pigtail" (6F u 8F), tcnica de Seldinger.
Utilizacin de equipos de drenajes torcicos de pequeo calibre (d 14 F). El dimetro externo de
la sonda se mide en unidades francesas o "charrire" (F, Fr o Ch), de las que se obtiene la
conversin en mm dividiendo entre 3 (3 Fr= 1 mm).
El catter se coloca en segundo o tercer espacio intercostal, lnea medio clavicular o lateralmente
en lnea media axilar, en el cuarto o quinto espacio intercostal, conectado mediante llave de 3
pasos a jeringuilla de 50 mL, iniciando la aspiracin hasta sentir resistencia y cesar la aspiracin de
aire.
Rayos x de comprobacin con catter en posicin, el que puede retirarse comprobada la
reexpansin.
Si persiste la salida de aire o no resolucin del neumotrax, se admite repetir proceder 1 o 2
veces ms con pocas probabilidades de xito, a menos que se justifique por dificultades tcnicas,
tales como bloqueo o acodaduras del catter.

2.3.1.2.1.3. Drenaje con tubo torcico (e 16 F). Generalmente no son necesarios drenajes > 16 F,
los que con iguales resultados resultan ms dolorosos:
- Existe una dependencia excesiva de su aplicacin en detrimento de la aspiracin simple.
- Se aplica: en casos de fracaso de la aspiracin simple manual, en pacientes clnicamente
inestables, y cuando las aspiraciones simples realizadas sean mayores de 2,5 litros, sugiriendo no
se lograr la reexpansin por persistencia de una fuga area. Dado que se acepta que tanto la
aspiracin simple (primera lnea de tratamiento en el NEP) como el tubo de drenaje torcico,
tienen igual grado de efectividad en trminos de xitos y tasa de recurrencias, lo que implica para
ambos el mismo porcentaje de recurrencia por persistencia de fuga area, segn algunos autores,
no se justifica que donde la aspiracin ha fallado se sugiera como segunda opcin el tubo de
drenaje y no la CTVA, la que permitira el tratamiento definitivo de la fuga y prevencin de la
recurrencia (ver 2.3.1. C).
- El escenario de la realizacin del proceder estar en dependencia del cuadro clnico del paciente
y recursos disponibles, con predominando en la toma de decisin la urgencia de la demanda
respiratoria y/o el estado general del paciente.
- El drenaje se coloca bajo anestesia local, igualmente en segundo o tercer espacio intercostal lnea
media clavicular, o lateralmente en lnea media axilar en cuarto o quinto espacio intercostal. El
catter se dirige hacia el pex. En caso de colapso parcial o neumotrax recurrente, el sitio de la
insercin del drenaje depender del sitio de ubicacin de la cavidad.
- Conectar el drenaje torcico a un sello de agua (mejor opcin), o a vlvula Heimlich.
Si el pulmn est reexpandido, en ausencia de fuga area y escaso drenaje de lquido pleural:
Cuando este sea d 100 mL por da, retirar la sonda nunca antes de las 12 h del cese de la fuga sin
previamente clampear (mejor opcin, previo rayos x de trax para comprobar la reexpansin.
En caso de dudas, clampearla previamente, prctica potencialmente peligrosa, durante varias
horas (promedio de 5 a 12 h) y control radiolgico antes de su retiro.
Independientemente de si se clampe o no la sonda, realizar control radiolgico a las 24 h de su
remocin, para comprobar que el neumotrax no ha recidivado.
En la prctica no existen diferencias entre retirar la sonda en inspiracin o expiracin forzada
(motivo de controversias), pero es ms importante la tcnica utilizada al momento de su retirada
para evitar la penetracin de aire en la cavidad pleural.

Si hay reexpansin incompleta del pulmn y/o persiste la fuga area:

Conectar la sonda a un sistema de aspiracin negativa, con presiones de -10 a -20 cm de H2O
(presin normal intrapleural -3,4 a -8 cm de H2O), que remueve el aire intrapleural a una
velocidad mayor que el que egresa a travs de la brecha en la pleura visceral, lo que facilita la
cicatrizacin por aposicin de ambas capas pleurales.
Presiones negativas mayores que succionan mayores volmenes de aire pueden conducir a: robo
del aire, hipoxemia o perpetuacin de la fuga area.
La aplicacin precoz de rutina de un sistema de aspiracin negativa se desaconseja, ya que
favorece el edema de reexpansin pulmonar, a veces fatal (tos, disnea, opresin precordial o solo
manifestaciones radiolgicas, en ocasiones evidentes en pulmn contralateral).
Pacientes con grandes colapsos pulmonares de ms de 72 h de evolucin pueden presentar
despus de un proceder de drenaje un edema de reexpansin pulmonar, con insuficiencia
respiratoria e inestabilidad hemodinmica de carcter grave.
Si despus de 7 das persiste la fuga area o es incompleta la reexpansin, se recomienda utilizar
un procedimiento invasivo definitivo (ver 2.3.1.C):
En caso de contraindicacin quirrgica, realizar un tratamiento ambulatorio con vlvula de
Heimlich o intentar una pleurodesis mdica en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga
area persistente de ms de 10 das de evolucin (ver 3.1.2).
Se desaconseja en caso de fuga area persistente la colocacin de sondas torcicas adicionales o
los intentos de sellar la fuga a travs de broncoscopia.
Complicaciones de los drenajes torcicos:
Enfisema subcutneo:
De evolucin benigna y curso autolimitado, disminuye paulatinamente.
Se produce por deslizamiento, mala posicin, acodamiento, obstruccin o pinzamiento del
drenaje, o cuando la salida del aire a travs de la brecha pleural visceral es mayor que el permitido
a travs del dimetro de salida de la sonda pleural, hechos que requieren de inmediata solucin.
Tratamiento conservador segn etiologa, si bien se puede producir un incremento exagerado de
este, compromiso respiratorio por obstruccin aguda de la va area, o compresin torcica,
requiere entonces de punturas con agujas hipodrmicas, traqueostoma, o incisiones cutneas de
descompresin y drenaje torcico.

Otras complicaciones de las sondas torcicas:

De insercin: lesiones de arterias intercostales y del parnquima pulmonar, compresiones
dolorosas de nervios intercostales.
De posicin: incluye la traslocacin, deslizamientos, y requieren de reinsercin.
De infecciones: empiema, infeccin de la herida.
Otras: relacionadas con la funcionalidad del sello de agua o del Sistema de Aspiracin Negativa
Controlada: fugas, permeabilidad de la sondas (obstruccin, acodaduras, pinzamientos, entre
otras).
2.3.1.2.1.4. Pleurodesis mdica intrapleural
- La pleurodesis mdica mediante sustancias esclerosantes a travs del drenaje torcico (talco en
suspensin) est indicada preferiblemente en quienes no toleran o rechazan la toracoscopia o una
ciruga abierta (por ejemplo, severa comorbilidad, ditesis hemorrgica).
- Menos eficaz que los procedimientos quirrgicos por un mayor ndice de recurrencias, tanto en
el NEP (donde generalmente no es recomendada), como en el NES.
- Apropiada en NEP o NES recurrente, cuando se contraindica el tratamiento quirrgico, o en
quienes rechazan la ciruga.
- Existen controversias en su uso en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga area
persistente en la que la pleurodesis puede facilitar el cierre de la fstula broncopleural.
- Bajo condiciones aspticas y previa instilacin de anestesia local intrapleural. Por ejemplo, 200
mg (20 mL) a 250 mg (25 mL) de lidocana al 1 %, en 50 mL de solucin fisiolgica (SF) a travs del
drenaje torcico. Administrar por igual va un agente esclerosante diluido en 80 a 100 mL de SF,
cerrar la sonda durante un perodo de 2 a 4 h, y se abrir y conectar a un sello de agua, para
retirarla una vez que el lquido de irritacin pleural drenado a travs de esta disminuya a < 200300 mL por da.
- Algunos de los agentes sinfisiantes utilizados (ninguno exento de algn tipo de complicacin):
talco (trisilicato de magnesio hidratado), 4-6 g; iodopovidona al 10 %, 20 mL; tetraciclina, 1 500
mg; doxiciclina, 500 mg; minociclina, 7 mg/kg; bleomicina (bulbos de 15 mg/mL), 20 mL por m2
superficie corporal intrapleural; ciclofosfamida, 30 mL por kg de peso; suero fisiolgico
hipertnico, 200 mL de SF ms 5 mpulas de ClNa hipertnico; sangre autloga, de 50 a 250 mL,
promedio 100 mL.

2.3.1.2.2. Mtodos invasivos (ver 2.3.1.C)

2.3.2. Indicaciones de tratamiento invasivo despus del proceder inicial en el NEP:
- Fuga area prolongada en el primer neumotrax.
- Segundo episodio de NEP homolateral.
- Primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo.
- Primer neumotrax con demostracin de vesculas subpleurales o bullas contralaterales, para
evitar recidivas o neumotrax bilateral simultneo.
- Primer episodio de NEP hipertensivo.
- Hemoneumotrax espontneo significativo y profesiones o actividades de riesgo (pilotos,
buceadores, paracaidistas).
- Fallo en la reexpansin pulmonar.

2.3.3. Una vez lograda la reexpansin pulmonar, comprobada en rayos X de trax 48 h despus de
retirado el drenaje:
- No deben viajar en avin hasta 72 h despus de retirado el drenaje pleural.
- Evitar en general viajes en avin en un intervalo de 6 sem del episodio, que se ampla a un ao en
los NES que no hayan sido intervenidos quirrgicamente.
- Disuadirlos de actividades de riesgo como el submarinismo, paracaidismo o buceo.
- Reincorporacin al trabajo una vez resuelto el cuadro clnico, y si bien la recurrencia no se
relaciona con el esfuerzo fsico, es prudente desaconsejar de inicio los grandes esfuerzos.
2.4. Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer NEP
El tratamiento inicial estar en dependencia de su tamao y sintomatologa:
- Observacin, aspiracin simple a travs de un catter plstico percutneo, o la colocacin de una
sonda. La prevencin de la recurrencia se realizar en el segundo neumotrax, excepto en
situaciones especiales.
- De resultar estos procederes inefectivos y en dependencia del cuadro clnico, realizar
precozmente CTVA con reseccin de blebs subpleurales y/o bullas y/o pleurodesis,
preferiblemente mediante abrasin pleural y/o pleurectoma. Alternativamente realizar iguales
procederes a travs de toracotoma abierta, acceso amiotmico o axilar.

- Si no estuvieran disponibles los mtodos teraputicos invasivos o cuando se contraindican o en

quienes lo rechazan, intentar una pleurodesis, preferiblemente con talco o doxiciclina, a travs de
los drenajes torcicos, siempre que el pulmn se encuentre reexpandido.
- En caso de fuga area persistente, no reexpansin pulmonar, o NEP recurrente, considerar
preferiblemente la CTVA o la toracotoma amiotmica o axilar.

3. Neumotrax espontneo secundario (NES)

Se describe en numerosas enfermedades respiratorias; por ejemplo, EPOC con enfisema, fibrosis
qustica, tuberculosis, cncer de pulmn, Pneumocystis jiroveci, previamente conocido como
Pneumocystis carinii asociado a HIV, y en las pocos frecuentes linfangioleiomiomatosis e
histiocitosis X. Igualmente puede verse en algunas enfermedades no respiratorias, como en la
ruptura espontnea del esfago (sndrome de Borhave). En el NES la relacin de hombres y
mujeres es de 3,2:1. Es ms frecuente en mayores de 55 aos con enfermedad pulmonar crnica,
comnmente EPOC. El porcentaje de recurrencia 40-56 % es mayor que en el NEP, y los factores
de riesgo de recidiva son: la edad, la presencia de fibrosis y el enfisema pulmonar.

3.1. Dado el previo compromiso respiratorio, son de grave pronstico y requieren de una accin
teraputica inmediata:
- Ingreso hospitalario y oxigenoterapia, la que se usar con precaucin en casos de hipercapnea.
- NES parcial sin disnea: se mantendr en observacin al menos durante 24 h con oxigenoterapia.
- NES pequeos sintomticos: la aspiracin simple o manual, menos exitosa, en general no se
contraindica, puede utilizarse tratando de evitar la insercin del drenaje torcico y sus posibles
complicaciones.
- NES sintomticos o inestables: colocar un drenaje torcico (e 16 F) conectado a un sello de
agua, mejor opcin, o a vlvula Heimlich, con excepcin de los pacientes conectados a ventilacin
mecnica, a los que se aconseja usar tubos de mayor calibre.

3.1.1. Si existiera reexpansin pulmonar sin presencia de fuga area durante 24 h, se sugiere:
Realizar siempre la prevencin de recurrencias despus del primer episodio, dada su alta
frecuencia y elevada mortalidad, dependiendo el proceder de la enfermedad pulmonar de base y
sus posibilidades de tratamiento, y de las condiciones del paciente. Se sealan como posibilidades:
- En casos seleccionados, con pruebas funcionales respiratorias previas satisfactorias, retirar el
drenaje previo control radiolgico en espera de un segundo neumotrax para realizar algn tipo
de proceder, a pesar de su potencial letalidad.
- CTVA o ciruga abierta efectuada a travs de incisiones sin secciones musculares: las mejores
opciones teraputicas para evitar un segundo neumotrax, ofrece iguales resultados con ambos
procederes.
- Realizar en el primer evento una pleurodesis mdica basada en: contraindicaciones quirrgicas
del paciente, preferencias teraputicas o pobre pronstico de la enfermedad de base.
- Se considera inapropiado en el NES la realizacin de pruebas funcionales respiratorias para la
toma de decisiones teraputicas, si bien las pruebas previas satisfactorias apoyaran a quienes
rechazan en el primer evento un proceder para evitar la recurrencia, pues toleraran mejor un
segundo neumotrax con menor riesgo de muerte. Las pruebas previas no satisfactorias sugeriran
desaconsejar a aquellos pacientes que en el primer evento rechazan un proceder para evitar la
recurrencia.

3.1.2. Si en aproximadamente 7 das (muchos resuelven tratndose conservadoramente por

perodos hasta de 2 sem) no se ha reexpandido el pulmn o persiste una fuga area, est indicado
realizar un proceder invasivo (ver 2.3.1.C). Si hay contraindicacin del proceder invasivo se puede
realizar.
- Tratamiento ambulatorio con vlvula de Heimlich.
- Pleurodesis mdica en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga area persistente de ms
de 10 das de evolucin, preferiblemente con talco, doxiciclina, y en algunos casos, sangre
autloga extrada del brazo del paciente sin adicin de heparina.
- Una vez instilado el agente seleccionado, la sonda se mantendr abierta y el sello de agua
elevado a una altura de 60 cm por encima del nivel de salida del drenaje del trax, para permitir
as actuar al agente sinfisiante, y a la vez, evitar el neumotrax a tensin.
- A las 24 h se revisar el sello de agua en busca de persistencia de la fuga, y se realizar control
radiolgico antes y despus de retirar la sonda, sin previamente clampear, cubriendo el orificio de
salida torcico con un apsito de forma tal que permita la salida y no entrada del aire a la cavidad
pleural.

3.1.3. Tratar la enfermedad de base, frecuentemente la EPOC.

3.2. Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer NES:
En dependencia del cuadro clnico y tamao del neumotrax:
- NES parcial asintomtico: observacin 24 horas, con oxigenoterapia.
- Sintomticos, pequeos: aspiracin simple o manual.
- Sintomticos, inestables: drenaje torcico conectado a sello de agua o vlvula Heimlich.
Si hay reexpansin pulmonar 24 h, sin fuga area, realizar prevencin de recurrencias en el primer
episodio:
- CTVA o ciruga abierta, abordajes sin seccin muscular.
- Pleurodesis mdica si hay contraindicaciones quirrgicas o mal pronstico de la enfermedad de
base.
Si las pruebas funcionales respiratorias previas son satisfactorias, realizar la prevencin en un
segundo neumotrax. Si en 7-14 das no hay reexpansin pulmonar o persiste fuga area:
- Realizar un proceder invasivo: CTVA o toracoscopia sin video asistencia, o ciruga abierta con
abordaje sin seccin muscular.
- Si hay contraindicaciones: vlvula de Heimlich o pleurodesis mdica en neumotrax totalmente
reexpandido con fuga area persistente de ms de 10 das de evolucin, con tcnica que prevea el
neumotrax a tensin.
- Tratar la enfermedad de base.

4. Neumotrax adquirido
4.1. Neumotrax traumtico:
- Existen 3 subtipos: simple, abierto, y el neumotrax a tensin.
- La cusa ms comn es la entrada de aire en cavidad pleural por lesin pulmonar, ocurre el de
tensin cuando la presin del aire en cavidad pleural excede el de la presin atmosfrica (ver 5.1).
- Ocurren por ruptura alveolar por un aumento brusco de la presin intratorcica, dislaceracin
pulmonar por fractura costal, desgarro pulmonar por desaceleracin, rupturas alveolares por
trauma cerrado, y casi siempre en las heridas penetrantes por laceracin directa del parnquima
pulmonar, o por aire procedente del exterior.

- El diagnstico se establece por el cuadro clnico, y es el enfisema subcutneo indicativo de un

neumotrax subyacente. Se ordena rayos x simple de trax, US y TAC, y es esta ltima la que
diagnostica neumotrax ocultos. Estos estudios permitirn, adems de tratar de determinar su
tamao y significado clnico, evidenciar otras lesiones insospechadas, tales como, ruptura
diafragmtica, hemotrax asociado, o hematomas de la pared torcica.

- La urgencia del tratamiento depende igualmente ms de la sintomatologa y respuesta

fisiolgica, que del tamao aparente imaginolgico. Es controversial el tratamiento de aquellos
neumotrax ocultos solamente visualizados mediante TAC, en los que, sin otro tipo de lesin
aparente y estando estables desde un punto de vista hemodinmico y respiratorio, sern
observados y controlados radiolgicamente cada 6 a 24 h para despistar si no progresan.
- Pacientes estables hemodinmicamente, con heridas penetrantes de trax sin neumotrax en su
estudio inicial, sern controlados radiolgicamente cada 6 h, y se les da de alta de permanecer
normales.
- No est indicada la aspiracin simple o manual, porque puede ser peligrosa en pacientes con
mltiples lesiones.
- El escenario de la colocacin del drenaje torcico estar en dependencia de la demanda
respiratoria y/o el estado general del paciente (ver 2.3.1.2.1.3).
- Se sugiere drenaje torcico en presencia de: dos o ms fracturas costales; paciente con
neumotrax oculto sometido a ventilacin con presin positiva; pacientes politraumatizados, con
trauma craneal o shock hemorrgico que no pudieran tolerar su progresin; y pacientes que
requieran de operaciones urgentes en servicios de especialidades, tales como, Ortopedia o
Neurociruga, donde la observacin de la progresin del neumotrax pudiera no resultar tan
confiable como en una UCI.
- Las heridas abiertas se cubrirn con apsitos oclusivos de forma tal que, actuando como un
mecanismo valvular, permitan la salida y no entrada del aire en la cavidad pleural.
- Los neumotrax a tensin se descomprimirn precozmente mediante agujas o drenajes torcicos
(ver 5.1).

4.2. Neumotrax iatrognico:

- Se presenta despus de toracocentesis, cateterizacin venosa central, ventilacin mecnica a
presin positiva, biopsias pulmonares percutneas, biopsias pleurales, biopsias trans-trqueobronquiales, barotrauma, bloqueo nervioso, acupuntura y despus de la ciruga.
- Habitualmente son pequeos y cursan asintomticos, y su diagnstico es generalmente tardo,
por lo que deben sospecharse despus de los procederes invasivos descritos. Resuelven
espontneamente y no requieren de tratamiento.
- En caso de neumotrax grande o sintomtico se hace necesaria la aspiracin simple manual o la
colocacin de un catter pequeo. Las sondas de drenaje torcico pueden ser necesarias en
pacientes enfisematosos o en casos de ventilacin mecnica.
5. Neumotrax en situaciones especiales
5.1. Neumotrax a tensin:
- Emergencia mdica que requiere de un alto ndice de sospecha en una gran variedad de
situaciones clnicas: pacientes ventilados en UCI, traumatizados, tras la resucitacin
cardiorrespiratoria, con enfermedades como el asma y la EPOC, con drenajes torcicos
bloqueados, traslocados o pinzados.
- Surge a consecuencia de un mecanismo valvular unidireccional que permite la entrada y no salida
de aire en la cavidad pleural, con un incremento de la presin intrapleural que dificulta el retorno
venoso y la sstole cardaca, y conduce a la hipoxemia y al compromiso hemodinmico.
- En pacientes ventilados en UCI se presenta con hipotensin, cada de la saturacin de oxgeno y
sstole cardiaca, incremento de presiones de inflacin y paro cardaco. En pacientes despiertos su
presentacin es progresiva: taquipnea, taquicardia e hipoxemia, que conducen al paro cardiaco.
En ambos casos puede observarse desviacin traqueal, hipomotilidad e hiper-resonancia torcica.
- Su tratamiento implica la urgente descompresin con aguja o cnula introducida en el segundo o
tercer espacio intercostal, lnea medioclavicular o en el cuarto o quinto espacio donde la pared
torcica es menos gruesa, seguida de la colocacin de un drenaje torcico conectado a un sello de
agua.
5.2. En el embarazo:
- Puede ser manejado mediante simple observacin si la madre no est disneica, no existe
sufrimiento fetal, y el neumotrax es pequeo (< 2 cm). En caso contrario puede realizarse una
aspiracin simple, y preservar el drenaje torcico para fugas areas persistentes.
- Dado el riesgo de recurrencia en subsecuentes embarazos, debe valorarse la CTVA despus de la
convalecencia como tratamiento definitivo.

5.3. Neumotrax catamenial:

- Usualmente ocurre del lado derecho con tendencia a recurrir con los ciclos menstruales.
- Frecuentemente se asocia a endometriosis plvica, y de pleura visceral o diafragmtica, en el
que, a su vez, pueden coexistir fenestraciones, lo que tericamente permite plantear la aspiracin
de aire del abdomen y tracto genital, o alternativamente la erosin de la pleura visceral por los
depsitos endometrisicos en su superficie.
- El sndrome de endometriosis torcica incluye el neumotrax, el hemotrax y la hemoptisis
catamenial.
- El tratamiento implica, adems del tratamiento hormonal dirigido a suprimir la ovulacin con
hormonas liberadoras de gonadotropinas, desde la histerectoma total con salpingo-oforectoma
bilateral utilizada en el pasado, hasta la ciruga torcica actual con resecciones, plicaturas o
colocacin de mallas sobre las fenestraciones diafragmticas, electrocoagulacin de los depsitos
endometriales y pleurodesis.
5.4. Neumotrax en el SIDA:
- Complicacin frecuente en el paciente infectado con HIV, y es el Pneumocystis jiroveci su
principal factor etiolgico, al producir una severa alveolitis necrotizante, en que el parnquima
pulmonar subpleural es reemplazado por quistes necrticos de paredes finas y neumatoceles.
- Frecuentemente bilateral, acarrea fugas areas persistentes, mala respuesta teraputica,
recurrencias frecuentes y una alta mortalidad.
- Su tratamiento implica, conjuntamente con el tratamiento antiviral y la profilaxis del
Pneumocystis jiroveci, una teraputica precoz agresiva, que incluyen el drenaje torcico, la
pleurodesis y las tcnicas quirrgicas, pero se descartan, por insuficientes, la observacin y las
aspiraciones simples.
5.5. Neumotrax en la fibrosis qustica:
- Asociado a un mal pronstico, constituye una complicacin frecuente en pacientes de mayor
edad, y en estadios avanzados de la enfermedad. Pueden ser bilaterales.
- En estos casos, la rigidez pulmonar, asociada a la retencin del esputo, condicionan una demora
mayor para la reexpansin pulmonar, por lo que requieren de una adecuada antibioticoterapia.
- Si es pequeo y asintomtico se tratar mediante observacin o aspiracin simple. Los de mayor
tamao requieren de drenaje torcico, y puede necesitarse en quienes lo toleren igual que para el
neumotrax recurrente, de un tratamiento invasivo (ver 2.3.1.C). En los que no toleren el
tratamiento invasivo, la pleurodesis mdica (ver 2.3.1.2.1.4) es una alternativa, la que ya no se
considera una contraindicacin para el trasplante. (Anexo)

Recibido: 26 de noviembre de 2012.

Aprobado: 17 de diciembre de 2012.

Dr. Benito Andrs Sanz Menndez. Facultad de Ciencias Mdicas "Dr. Salvador Allende". La
Habana, Cuba. Correo electrnico: bsm@infomed.sld.cu