Sobre o Conceito de Sade-doena.

Descrio e Explicao da Situao de Sade*

Pedro L. Castellanosa
Organizao Pan-americana de Sade
Nos ltimos dez anos, em alguns crculos latino-americanos,
foi reavivada a controvrsia quanto ao conceito de sade e
doena. Para isto contriburam, segundo nossa opinio, trs
fatos fundamentais:
a) A partir da Assemblia Mundial da Sade de 1977 (Resoluo MAS 30.43)1, na qual os representantes dos governos-membros acordaram que a principal meta social dos
governos e da OMS deveria ser alcanar para todos os cidados do mundo, at o ano 2000, um nvel de sade que lhes
permita levar uma vida social e economicamente produtiva
(Sade Para Todos at o Ano 2000 SPT 2000), e da posterior Declarao de Alma Ata (1978), onde se enfatizou,
com o compromisso dos governos de quase todos os pases do
mundo, que a ateno primria era o caminho para alcanar
estes objetivos, como parte de um desenvolvimento geral com
esprito de justia social2, em 1980, os governos da Amrica
acordaram, no XXVII Conselho Diretor da OPS, as estratgias e
os objetivos regionais3, estabelecendo metas precisas quanto
mortalidade geral e expectativa de vida ao nascer, bem
como metas de cobertura total de imunizaes, gua potvel,
esgotamento sanitrio e servios de ateno mdica para todos os grupos de populao. Ainda nessa oportunidade, cou
decidido que a ateno primria deveria ser concebida como
uma estratgia de transformao do modelo assistencial em
funo dos critrios de ecincia, eccia e eqidade e, ainda,
como um conjunto de aes intersetoriais orientadas para
a transformao das condies de vida, sobretudo dos grupos
de populao socialmente excludos.
Este conjunto de denies e compromissos universalmente
aceito como valores normativos revelou a todos os trabalhadores da sade as limitaes dos fundamentos terico-metodolgicos tradicionalmente utilizados e abriu espao para a
necessidade de novas formas de desenvolvimento que permitam no somente assumir a problemtica de sade-doena
como expresso das condies de vida dos diferentes grupos
de populao, como tambm compreender as articulaes entre estas e os processos sociais mais gerais.4
*

a
1
2
3
4

5
6
7
8

b) A crise econmica e a dvida externa dos pases latino-americanos trouxeram, como uma de suas conseqncias, uma
deteriorao das condies de vida da maioria dos grupos
de populao e, ao mesmo tempo, uma tendncia reduo
substancial do gasto per capita em sade e em projetos sociais por parte do setor ocial5; com o conseguinte repasse
progressivo, ao oramento familiar, dos custos dos servios e
programas de sade.
Neste contexto, tornou-se cada vez mais evidente que as
metas do SPT 2000 e os objetivos das estratgias da APS
dicilmente sero alcanados pela maioria da populao, na
maioria de nossos pases, a menos que ocorram mudanas
substanciais nas polticas sociais gerais; acumulando-se assim
uma dvida sanitria crescente que pesa, sobre a populao e
os governantes, como custo social do servio da dvida nanceira6. Tudo isto contribuiu para debilitar o poder legitimador
do modelo assistencial, forando, nos estamentos tcnicos, a
necessidade de propostas de reestruturao e mudana nas
polticas de sade.
c) Nos contextos assinalados, tem crescido o questionamento
do planejamento normativo em sade, que cou reduzido
a simples dimenses formais em muitos dos Ministrios de
Sade e Instituies de Seguridade Social e abriram-se espaos para os desenvolvimentos do pensamento estratgico
em sade7 e do planejamento estratgico e situacional8,
antes restritos a espaos acadmicos ou de oposio poltica,
como ferramentas que prometem ser mais teis para a gesto
cotidiana de instituies e programas, em situaes de poder
compartilhado e de escassez de recursos de poder. Estes novos desenvolvimentos do planejamento e da gesto exigem
conceitualizaes sobre os fenmenos de sade mais integrais
e com maior potncia explicativa.
A epidemiologia tem como objeto de estudo os problemas de
sade-doena, em nvel coletivo, e de agrupamentos de populao, em nvel de grupos sociais.
O coletivo, grupal, social, no o mero somatrio de processos
individuais; tem ao mesmo tempo sua expresso no apenas
em nvel de grupos como tambm em nvel de indivduos.
As concepes tradicionais de sade e doena tiveram que
abrir espao para a confrontao com desenvolvimentos conceituais e metodolgicos mais integrais, com maior capacidade de apreender a complexidade real dos processos determi-

Texto extrado de Boletim Epidemiolgico, Organizao Pan-americana de Sade, v.10, n.4, p.25-32, 1990.
Trabalho apresentado no IV Congresso Latino-americano e V Congresso Mundial de Medicina Social, Medelln, Colmbia, julho 1987. Traduo de Elena
Pires Ferreira.
Coordenador do Programa Anlise da Situao de Sade e suas Tendncias (HST/OPAS) Washington, D.C. USA.
Organizao Mundial de Sade. Resoluo WHA 30.43. Assemblia Mundial de Sade, Genebra, 1997.
Organizao Mundial de Sade. Declaracin de Alma-Ata. 1978: Atencin Primaria de Salude. Genebra: Serie salud para todos n 1, 1978.
Organizao Pan-americana de Sade. Estratgias. Salud para todos en el ao 2000. Washington, D.C.: Documento Ocial n 173, 1980.
Barrenechea, J. J. Catellanos, P. L., Matus, C., Mendes, E., Medici, A. e Sonis, A. Esquema tentativo de anlisis de las implicaciones conceptuales y metodolgicas
de APS y SPT 2000. Washington, D. C.: Organizao Pan-americana de Sade, 1987.
Organizao Pan-americana de Sade. Informe Anual Del Director, 1984. Washington, D. C.: Documento Ocial n 201, 1985.
Barrenechea, J. J. et alli. Opus cit.
Testa, M. Estratgia, coherencia y poder em ls propuestas de salud. Cuad Med Soc 38: 3-24, 1986.
Matus, C. Estratgia y plan (3 ed.) Mxico, D. F.: Siglo XXI Editores, 1981.

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nantes, de superar a viso simples e unilateral, de descrever

e explicar as relaes entre os processos mais gerais da sociedade com a sade dos indivduos e dos grupos sociais. Ao
mesmo tempo, isto representa o desao de demonstrar que
estes desenvolvimentos realmente tm maior potencialidade
para mobilizar recursos de poder em funo de obter mudanas favorveis nas condies de vida e nos pers de sade
de diferentes grupos de populao e para articular-se com os
desenvolvimentos do pensamento estratgico em sade e do
planejamento estratgico que permitiriam uma maior ecincia e eccia das aes de sade.

A situao de sade
A descrio e a explicao da situao de sade-doena no
so independentes de quem e a partir de que posio descreve
e explica9. Desta maneira, toda descrio e toda explicao
so as de um ator em uma determinada situao. Isto constitui
um aspecto central para compreender por que determinadas
concepes predominam e como se modicam. Embora a forma como os fenmenos so percebidos tenha uma potncia
mobilizadora de foras sociais, so as foras sociais, os atores,
que as desenvolvem e promovem em funo da eccia social
das mesmas em relao a seus propsitos, sejam eles projetos sociais ou tcnico-cientcos. A confrontao de conceitos,
teorias, mtodos e tcnicas um dos mbitos de conitos e
consensos entre atores sociais. O predomnio de uma forma de
pensamento no somente em funo de sua maior capacidade explicativa em abstrato, mas tambm de sua maior capacidade explicativa do ponto de vista de quem tem o poder de
fazer predominar seus projetos. Entretanto, dado o carter heterogneo de nossas sociedades, sobretudo em circunstncias
de poder compartilhado, a hegemonia de tais idias tambm
funo de sua potencialidade de dar resposta aos fenmenos
do ponto de vista de outros atores sociais e de demonstrar
superioridade no plano tecnolgico diante de outras formas
de pensamento10. A legitimao de um corpo de pensamento exige, por um lado, o acmulo de poder e, por outro, seu
desenvolvimento no apenas metodolgico, mas tecnolgico;
isto , deve ter capacidade de assumir todo o desenvolvimento
cientco-tcnico prvio, redeni-lo e super-lo em um nvel
de maior ecincia e eccia. Ocupar espaos, acumular poder, com um pensamento sobre sade-doena mais avanado
supe, portanto, no somente a coerncia e fora terica de
tal pensamento, mas a capacidade tcnica superior do pensamento que se aspira superar, uma maior capacidade de dar
resposta aos problemas de sade de todos os grupos sociais,
no somente aqueles que ns consideramos como relevantes
mas tambm aqueles que so considerados como relevantes

10
11

por outros atores sociais, sobretudo por aqueles cujo concurso

de poder necessrio para o desenvolvimento dos projetos,
gerais e de sade, que valorizamos positivamente.
Uma situao de sade-doena, do ponto de vista de um ator
social, contm:
a) Uma seleo de problemas e fenmenos que afetam a grupos de populao selecionados.
b) Uma enumerao de fatos, que em seu contedo e forma
so assumidos como relevantes (sucientes e necessrios)
para descrever os problemas selecionados.
c) Uma explicitao, isto , a identicao e a percepo do
complexo de relaes entre os mltiplos processos, em diferentes planos e espaos, que produzem os problemas.
A situao de sade de um determinado grupo de populao , portanto, um conjunto de problemas de sade descritos e explicados a partir de uma perspectiva de um ator
social, isto , de algum que decide uma conduta determinada em funo de tal situao.

Denio, descrio e explicao de problemas de

sade-doena
Os fatos que percebemos como fenmenos de sade e doena ocorrem em diferentes dimenses. Eles podem ser variaes (movimentos, uxos de fatos) singulares, isto , entre
indivduos ou entre agrupamentos de populao por atributos
individuais, ou particulares, isto , variaes entre grupos sociais em uma mesma sociedade e em um mesmo momento
dado (grupos que diferem em suas condies objetivas de
existncia), ou como movimentos gerais, uxos de fatos que
correspondem sociedade em geral, global. Desta maneira, os
problemas de sade podem ser denidos como tal em algumas destas dimenses (ver diagrama 1).
Estas dimenses de problemas correspondem a diferentes espaos de determinao e condicionamento, isto , os problemas no somente so denidos em diferentes espaos como
tambm so explicados em espaos diferentes. A forma como
se dene um problema delimita o espao de explicao utilizado pelo ator. Assim, quando um ator dene um problema no
espao singular, estar utilizando como explicao as formas
de acumulao (organizao) e as leis e princpios prprios
do nvel do singular, dos juzos singulares11. Sua potncia
explicativa limita-se singularidade dos fenmenos e sua
potncia de ao transformadora sobre os problemas limitase s possibilidades tecnolgicas que ela havia desenvolvido
dentro desses limites. Quando um problema denido no es-

a) Mitrov, I. e Bonoma. Psychological assumption, experimentation and old world problems: A critique and alternative approach to evaluation. Evaluation
Quarterly : (2) 235-260, 1978.
b) Mitrov, I. E Killman. Methodological approach to social sciences. San Francisco: Jossey-Buss, 1978.
Gramsci, A. Notas sobre Maquiavelo. Mxico D. F.: Juan Pablo Editor, 1975.
Hegel, G. Lgica. Madrid: Ed. Ricardo Aguilera, 1971.

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Diagrama 1 Explicao de problemas de sade.

pao particular, como perl de um grupo de populao, o ator

tem a sua disposio a potncia explicativa das acumulaes,
leis e princpios que explicam o processo de reproduo social das condies objetivas de existncia de diferentes grupos
de populao e sua capacidade tecnolgica. Alm daquelas
desenvolvidas no espao singular, incorporar todo o arsenal
que possibilita a modicao de tais condies objetivas de
existncia. Comentrio similar pode ser feito com respeito a
problemas denidos no espao geral, onde se amplia a potncia explicativa e de transformao. Muitas vezes um problema denido no espao singular deixa de ser relevante quando denido no espao particular ou no geral. Pensemos, por
exemplo, que para um determinado ator constitui um problema relevante o acesso da populao a uma complementao
nutricional capaz de modicar a freqncia da desnutrio; se
o ator tem possibilidades de redenir o problema desnutrio
em termos de melhoria das condies objetivas de existncia e
qualidade de vida dos grupos de populao que apresentam a
desnutrio como problema, deixar de ser relevante o acesso
alimentao complementar ou ter um carter transitrio,
de emergncia. Entretanto, importante destacar que quanto
mais amplo o espao de denio e de explicao dos problemas, maior a necessidade de recursos de poder (tcnicos,
administrativos e polticos) para atuar.

embora tenha capacidade de identicar e explicar problemas

em nvel geral.
Os processos correspondentes a espaos superiores tm uma
relao de determinao sobre os processos que correspondem a espaos de menor hierarquia. Esta relao no deve ser
assumida como causal, mas como a capacidade de delimitar o espao de variedade possvel dos processos e fenmenos (ver diagrama 2). A situao A delimita as variaes
possveis de B e exclui a possibilidade de C. Dentro desse

Diagrama 2 Dinmica dos processos.

Por outro lado, importante destacar que os espaos assinalados no so excludentes, pelo contrrio, devemos entendlos como sendo um parte do outro. O espao do geral inclui
o do particular e este o do singular. Da que todo ator, em
sade, est chamado pelos fatos a dar respostas ao singular,

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espao de variedade possvel operam os processos de determinao correspondentes ao nvel B e s leis do acaso.

A descrio, explicao e ao transformadora no espao do singular

Entretanto, a forma como se desenvolvem os fatos em um determinado nvel se traduz em organizao, acumulaes biolgicas e sociais que afetam os nveis superiores de determinao. Assim, por exemplo, os pers de sade-doena de um
determinado grupo de populao esto determinados pelos
processos de reproduo social de suas condies objetivas de
existncia (nvel particular), os quais esto determinados pelos
processos que regem a reproduo geral dessa sociedade e
que estabelecem a forma particular de insero neste grupo
em tais processos gerais. Entretanto, e precisamente porque
a reproduo das relaes gerais da sociedade supe a reproduo dos diferentes grupos que a compem, qualquer modicao em nvel das condies objetivas de existncia de um
grupo se expressar de uma forma ou de outra nos processos
gerais de reproduo12. Isto signica que entre os processo de
nveis superiores e inferiores h uma relao de determinao, e no sentido contrrio h uma relao de condicionamento (ver diagramas 1 e 2).

Este o espao do que poderamos chamar a epidemiologia do que. Os problemas de sade-doena neste espao aparecem como variaes entre indivduos ou atributos
individuais e a forma habitual de denio dos mesmos a
freqncia e a gravidade de uma patologia ou acidente em
particular entre pessoas com determinados atributos de tempo, espao ou caracteres biolgicos e sociais individuais. As
formas de organizao, as acumulaes que estes fatos produzem costumam ser formas de vida e condutas individuais, que
ultimamente vm sendo denominadas estilos de vida14, ou
a exposio individual a fatores ou processos de risco que em
sua expresso organizativa constituem os chamados grupos
de risco15. As leis e princpios mais genricos denidos pela
epidemiologia a este nvel so as leis de variao de agentes,
do hspede e dos riscos, embora se tenha denido tambm
um conjunto de outras leis e princpios mais especcos para
cada tipo de patologia ou problema16. Segundo o nosso ponto
de vista, este o espao onde se encontra a maior parte dos
desenvolvimentos terico-metodolgicos e tcnicos da epidemiologia para estudar epidemias, para avaliar fatores de risco,
para a vigilncia epidemiolgica de problemas especcos e,
mais recentemente, para a avaliao de tecnologias.

No interior de cada espao ou nvel existe tambm uma dinmica de determinao e condicionamento, isto , uma relao
de determinao das leis e princpios sobre as acumulaes
(formas organizativas) e destas sobre os uxos de fatos (fenmenos) que produzem e, ao mesmo tempo, uma relao de
condicionamento entre os uxos de fatos, os quais produzem
acumulaes biolgicas e sociais e podem forar as regras
do sistema13.
Diante deste complexo processo de determinao, so assumidas, com muita freqncia, posies unilaterais que enfatizam algum de seus nveis e componentes, incorrendo-se em
erros de reducionismo quando problemas correspondentes
a espaos superiores denem-se ou explicam-se em espaos
inferiores ou de mecanismo quando problemas facilmente
denveis, explicveis e modicveis em espaos inferiores so
abordados somente em nveis superiores. Obviamente, isto est
relacionado no apenas ou no tanto com limitaes de conhecimento, mas com o ponto de vista e os interesses do ator.

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Assumir os problemas a este nvel , denitivamente, recorrer

a forma como os processos sociais e biolgicos de determinao e condicionamento articulam-se para produzir as manifestaes singulares dos fenmenos de sade-doena, e
no to-somente assumir a expresso biolgica individual dos
processos sociais. Estas expresses singulares no so apenas
expresses biolgicas, so expresses singulares de processos biolgicos e sociais. O tipo de aes que se derivam desta
forma de denio e de explicao dos problemas de sadedoena costuma ter o carter de controle de danos e riscos
especcos de um problema ou grupos deles e, portanto, a
organizao do modelo assistencial que deriva dessas aes
costuma ser a de programas ou servios de dirigidos a patologias especcas, muitas vezes verticalistas e centralizadoras.

A noo de processos de determinao, vinculada ao pensamento explicativo, no deve car restrita ao pensamento causal positivista, no sentido de
Hume nem de Stuart Mills. Tampouco deve ser confundida com noes meramente probabilsticas como as de Suppes, nem neopositivistas, estruturalistas
e pragmticas como as de Collingwood. Embora no caiba aqui uma discusso sistemtica do pensamento causal em epidemiologia, convm destacar a
relevncia que, no processo prtico de conhecimento, tm as teorias que utilizam o ator como objeto conhecedor, tal como foi resgatado e enfatizado no
pensamento de Pepper. Convm destacar tambm a diferena neste ltimo autor: a hierarquizada e dinmica complexidade dos processos de determinao,
a relevncia que forma como os diferentes atores sociais percebem os objetos de conhecimento e sua transformao para a praxis de tais atores sociais, e o
carter socialmente determinado destas formas de percepo.
Para uma maior discusso dos processos de determinao em sade, sugerimos:
a) Castellanos, P. L. La investigacin epidemiolgica, in: Usos y perspectivas de la epidemiologia. Washington, D. C.: Organizao Pan-americana de Sade,
PNSP 84-47, 1984.
b) Castellanos, P. L. Las ciencias sociales en la investigacin em salud. In: Salud y sociedad. Memorias del Seminario Ciencias Sociales y Salud. Quito, 1983.
Washington, D. C. Organizao Pan-americana de Sade. 1986.
Sobre a relao entre uxos de fatos, acumulaes e regras ver: Matus, C. Poltica y plan. Caracas: Publicaciones IVEPLAN, 1984.
a) Gladunov, I. et allii. An integrated program for the prevention and control non-communicable diseases. J. Chronic Dis 26: 419-426, 1983.
b) Klos, D. M. e Rosenstock, I. M. Some lessons from the North Karelia projects. Am J Pub Health 72: 53-54, 1982.
a) Mac Mahon, B. e Pugh. Principios y mtodos de la epidemiologia (2 ed.) Mxico, D. F.: La Prensa Mdica Mexicana, 1975.
b) Lilienfeld, A. Foundations of epidemiology. Nova York: Oxford University Press, 1976.
Susser, M. Causal thinking in the health sciences. Nova York: Oxford University Press, 1973.

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O extenso arsenal metodolgico e tcnico disponvel para a

abordagem a este nvel tem que ser dominado por aqueles que
desejam dar respostas aos problemas de sade a partir dos
servios de sade ou em condies de limitao de recursos de
poder. A gesto a este nvel bsica no apenas para ganhar
legitimidade, mas tambm para evidenciar as limitaes do
mesmo, a necessidade de redenir os problemas em espaos
superiores e de acumular poder para atuar nos mesmos.

A denio, explicao e ao transformadora no espao do particular

Este o espao do que poderamos chamar a epidemiologia
do quem. Os problemas aparecem denidos como variaes de perl de sade-doena em nveis de grupos de populao17, 18. A explicao d nfase tanto aos processos de
reproduo social das condies objetivas de existncia (qualidade de vida) de cada grupo quanto s leis e aos princpios
que regem as acumulaes, isto , s formas como se organizam os diferentes momentos de tal processo.
A existncia e a reproduo dos homens, suas condies objetivas de existncia, requerem, como condio primordial
existncia como espcie, a replicao e a reproduo dos caracteres morfolgicos e funcionais da espcie humana. Para
efeitos de sade-doena devemos destacar os processos de
gestao, crescimento e desenvolvimento e sua expresso nas
capacidades genticas e padres de resposta imunolgica.
Da que um momento principal do processo de reproduo
social das condies objetivas de existncia de indivduos e
grupo o momento de reproduo biolgica.
A existncia dos homens e dos grupos sociais, assim como de
outros seres vivos, ocorre imersa em mltiplos sistemas ecolgicos nos quais interativa com muitos outros grupos humanos
e outras espcies em determinadas condies naturais. Assim,
outro momento principal da reproduo social destas condies de existncia o momento de reproduo das relaes
ecolgicas.
As relaes entre os homens e entre eles e a natureza esto
mediadas pela conscincia e pelas formas de conduta que delas se derivam. Reproduzir um grupo humano implica a reproduo de suas formas de perceber-se a si mesmo e o resto dos
grupos de populao, e de perceber o mundo social e natural
diante do qual denem suas condutas (conscincia individual
de grupo, de nao, de classe, de nvel e de formas de conhecimento dos processos naturais e sociais, etc). O terceiro
momento principal o momento de reproduo das formas de
conscincia e de conduta.
As relaes entre os homens e entre eles e a natureza esto basicamente mediadas pela capacidade de trabalhar, de produzir

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e de distribuir bens e servios para satisfazer suas necessidades. Reproduzir a existncia de um grupo de populao requer
reproduzir suas relaes econmicas19, suas formas de insero
no processo produtivo, na distribuio e consumo de bens e
servios. O quarto momento principal a ser identicado , portanto, o momento de reproduo das relaes econmicas.
O processo de reproduo social compreende, assim, pelo
menos quatro momentos principais: o momento de reproduo dos processos biolgicos, o das relaes e processos
ecolgicos, o das formas de conscincia e de conduta e o das
relaes econmicas19. Cada um destes processos est regido
por princpios e leis que as disciplinas cientcas especcas se
encarregaram de averiguar. As diferentes disciplinas da biologia, da ecologia, das cincias da conscincia e conduta (psicologia, antropologia, educao, etc.) e as diferentes disciplinas
econmicas nos aportam, a cada dia, elementos conceituais,
metodolgicos e tcnicos para conhecer os uxos de fatos e as
formas de organizao (acumulao) correspondentes a cada
momento. Entretanto, necessrio assinalar que as condies
objetivas de existncia de um grupo social e por conseguinte seu perl de sade-doena no so o somatrio mais ou
menos aleatrio dos fatos e acumulaes em cada momento
reprodutivo, como processos independentes. A noo de momento pretende, justamente, superar o conceito de etapa e a
viso de estruturas ou processos independentes. Cada momento envolve em seu processo o conjunto de outros momentos e , ao mesmo tempo, afetado por eles. Entrando por cada
momento, nos encontramos com todos os momentos.
As leis e os princpios que regem em particular cada momento reprodutivo so especcos para ele, mas articulam-se, no
complexo processo biolgico e social de reproduo das condies objetivas de existncia de cada grupo social, de uma
forma diferente. Esta forma de articulao a expresso do
processo geral de reproduo da sociedade e da forma de insero deste grupo social.
Abordar os problemas de sade neste nvel permite identicar
as acumulaes que produzem o perl de sade-doena de
cada grupo e identicar as aes que em nvel da reproduo
biolgica (gestao, crescimento, desenvolvimento, gentica,
imunologia, etc.) so tecnicamente factveis de realizar para
modic-las. Igualmente, permite identicar as acumulaes
em nvel do ecolgico (condies naturais, exposio a ciclos
epidemiolgicos de doenas, saneamento ambiental, condies ambientais de trabalho, etc.); em nvel das formas de
conscincia e conduta (organizao, participao, educao,
mobilizao, etc.), e em nvel das relaes econmicas (processo de trabalho, participao na distribuio e no consumo,
acesso a servios assistenciais, etc.) que temos possibilidades

Breith, J. Epidemiologia, economia, medicina y poltica. Quito: Ediciones Universidad Central, 1979.
Laurell, A. C. Work process and health process in Mexico. Int J. Health Serv 9: 543-568, 1979.
Para uma maior discusso sobre reproduo social e sade ver: Sarnaja, J. Lgica, biologia y sociologia mdicas. Rev. Centro Americana de Salud, n 6 a 12,
1976-79.

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de modicar. Permite tambm identicar o tipo de fatos que

necessrio produzir para acumular possibilidades de transform-las; isto , tanto o tipo de fatos que devemos produzir
para que a organizao econmica, poltica, cultural e os fatos
que elas produzem tenham impacto no nvel do geral, como a
necessidade de mudar as regras gerais do sistema.
O tipo de aes de sade que se derivam desta abordagem
particular tende a organizar-se em planos e programas de
sade por grupos de populao, abrindo maiores possibilidades para a descentralizao e a participao das organizaes
da populao. Esta abordagem permite redenir muitas das
aes que poderiam denir-se em uma abordagem singular
ou potenci-las como parte do esforo para modicar as condies de existncia de um grupo. Permite, tambm, aventar a
possibilidade de denir um conjunto de indicadores sobre perodos mais precoces do processo de determinao e ao mesmo tempo redenir o pensamento preventivo e de promoo
de sade, ampliando as conceitualizaes mais avanadas da
estratgia de ateno primria, entendida no como um
programa marginal para populaes marginalizadas, mas
como o conjunto de aes sociais dirigidas para a promoo
da transformao da qualidade de vida de todos os setores da
populao20.
Quisemos insistir neste espao do particular porque, na nossa
opinio, muitas das limitaes e diculdades terico-metodolgicas dos que trabalham nos servios de sade residem
nas limitaes para denir os problemas e avaliar suas aes
neste mbito. Do mesmo modo, acreditamos que muitas das
diculdades para a incorporao do pensamento social mais
avanado nos espaos tcnicos de sade derivam da pouca
nfase nestes processos de mediao e, muitas vezes, da limitao abordagem no espao do geral. Recuperar o espao
do particular recuperar os processos que se interpem entre
aqueles mais gerais e suas manifestaes em nvel singular.
assumir toda a potencialidade explicativa das cincias biolgicas e sociais, mas a partir da denio e problemas de
sade-doena e da busca de aes que potenciem nossa ecincia e eccia.

a forma de insero dos pers de sade da populao e do

modelo assistencial com os processo econmicos, polticos,
demogrcos e as condies naturais do lugar. Este o mbito onde costumam ser denidas as caractersticas bsicas do
modelo assistencial.
A abordagem dos problemas de sade-doena a este nvel
permite identicar as relaes entre eles e os modelos econmicos, as mudanas histricas nos processos polticos, o
impacto de grandes catstrofes blicas ou naturais.
As consideraes sobre este espao no so ampliadas devido
s nossas prprias limitaes, s limitaes de espao e por
ser o mbito mais extensamente admitido pelos pesquisadores
sociais em sade. Entretanto, queremos destacar a necessidade de aprofundar o desenvolvimento de ferramentas conceituais, metodolgicas e tcnicas para a valorizao prospectiva
dos problemas de sade-doena. Em circunstncias como as
da Amrica Latina atualmente, aumentou a necessidade de
instrumentos para avaliar o impacto a mdio prazo das decises de hoje, a m de orientar os juzos sobre elas com bases
mais slidas e fundamentadas. A prospectiva em outros campos alcanou desenvolvimentos considerveis que contrastam
com o estado ainda primitivo da utilizao em sade21, 22, 23.
Isto indispensvel tambm pelo fato de que muitas decises
produzem efeito depois de muitos anos e so afetadas pelo
impacto e muitos outros processos.

Denio, explicao e ao transformadora no espao do geral

Este o mbito das polticas e planos de sade. Os problemas
aparecem, basicamente, como a necessidade de decidir entre
prioridades, entre elas os planos de sade; como a necessidade de priorizar entre diferentes grupos de populao; como

20

21
22

23

Organizao Pan-americana de Sade. Desarrollo de la poltica general de cooperacin tcnica de la OPS en el cuadrienio 1987-90. Tema 5. Comit Executivo
do Conselho Diretor. Washington, D. C., abril 1987.
Mckeown, T. La enfermedad desde la perspectiva del desarrollo humano. Foro Mundial de la Salud, 6 (1): 82-88, 1985.
Murtomaa, M. E Kankaanpaa, J. Scenarios approach in nninsh health strategy development. European Conference on Planning and Management for Health,
setembro 1984.
Brenner, H. Estimating the effects of economic change on national health and social well bring. Estudo preparado para uso do Joint Economic Committee.
Washington, D. C.: U. S. Government Printing Ofce, junho 1984.

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Curso de Especializao em Avaliao de Programas de Controle de Processos Endmicos, com nfase em DST/HIV/Aids Dimenso Tcnico-operacional MLP