VIOLENCIA Y TRAUMA EN EL PER

Desafos y Respuestas

Violencia y Trauma en el Per. Desafos y Respuestas

Esta publicacin es uno de los resultados del Programa de Trauma y Salud Global (PTSG), que fue
implementado por la Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con el Instituto Universitario de Salud Mental Douglas de la Universidad de McGill en el Per. El PTSG fue parte de la Iniciativa de Investigacin en Salud Mundial, la cual
fue financiada por un consorcio de instituciones que fueron las siguientes: los Institutos Canadienses
de Investigacin en Salud, la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional, el Ministerio de
Salud de Canad, el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, y la Agencia de Salud
Pblica de Canad.

Editores
Ins V. Bustamante Chvez
Miryam Rivera Holgun
Luis Matos Retamozo
Correccin de estilo
Mnica Luz Escalante Rivera
Diseo y diagramacin
Texto: Termil Editores Impresores S.R.L
Cartula: Annelise lvarez Bustamante
Fotografa de cartula: Jorge Luis Ochoa
Impresin
Termil Editores Impresores S.R.L
Hecho el Depsito Legal en la biblioteca Nacional del Per N 2013-18933
Reservados todos los derechos
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Av. Honorio Delgado 430. Lima 31.
2013

Violencia y Trauma en el Per.

Desafos y respuestas
INDICE

Introduccin
Ins Bustamante, Miryam Rivera y Luis Matos

Replanteando la violencia poltica, el trauma y sus consecuencias como un desafo a

la salud global
Duncan Pedersen y Consuelo Errazuriz

Aportes para la generacin de polticas pblicas de seguridad ciudadana

Alfonso Gushiken

23

Los pueblos amaznicos y la reivindicacin de sus derechos: El caso del conflicto en

Bagua
Carmen Julia Bustamante

31

La violencia familiar en el Per: Evidencias para la toma de decisiones

Fiorella Rusca, Gloria Cueva, Fabin Fiestas

43

El coraje de la mujer quechua - hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho

Eliana Barrios Suarez

61

Resiliencia de adolescentes frente a la violencia en Ayacucho y Cusco

Darsy Caldern y Mara Clelia Zagal

79

Encontrando rutas de bienestar: Malestares y bsqueda de ayuda en salud mental

Miryam Rivera y Tanya Taype

94

Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana

Alberto Perales, Jorge Alarcn, Elard Snchez, Mara Josefa Arcaya, Esmeralda Cortez,
Alejandra Parhuana, July Caballero, Rosa Carrera y Harold Torres

105

Intervenciones breves frente al consumo de alcohol

Fernando Luna

114

Educacin a distancia en salud mental: Oportunidades y dificultades

Mara Mendoza y Andreas Mhlbach

128

Determinantes ambientales y la salud mental de mujeres de un distrito urbanomarginal de Lima

Irene Hofmeijer

138

INTRODUCCIN
El Programa de Trauma y Salud Global (PTSG) fue implementado en el Per por la Facultad de
Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
en colaboracin con el Instituto Universitario de Salud Mental Douglas de la Universidad de Mc Gill
con financiamiento del gobierno Canad, a travs de la Fundacin Teasdale Corti, el Centro de
Investigaciones para el Desarrollo y los Institutos Canadienses de Investigacin en Salud. Este Programa,
implementado entre los aos 2007 y 2011, involucr la realizacin de actividades de investigacin, de
desarrollo de capacidades y de transferencia del conocimiento. Los objetivos fueron: a) contribuir en
la disminucin de la carga de enfermedad y discapacidad en salud mental, b) promover el proceso
de recuperacin y rehabilitacin psicosocial especialmente en poblaciones afectadas por la violencia
poltica o desastres naturales, y c) mejorar los servicios de salud mental que se ofrecen a las poblaciones
que viven en condiciones de pobreza y exclusin.
El PTSG abord el tema de violencia en sus mltiples dimensiones, es decir, desde la violencia estructural
que se traduce en la exclusin, la violencia poltica que afect a poblaciones enteras hasta la violencia
interpersonal. Se consider en todos los casos las particularidades del contexto peruano, caracterizado
por el rpido crecimiento econmico, las grandes inequidades sociales, la persistencia de las secuelas del
conflicto armado, la presencia de conflictos sociales y la inseguridad ciudadana.
Esta publicacin: Violencia y Trauma en el Per. Desafos y respuestas tiene por objetivo presentar
las reflexiones y los resultados de investigaciones sobre las diversas dimensiones y escenarios de la
violencia, realizadas como parte del PTSG.
El primer captulo: Replanteando la violencia poltica, el trauma y sus consecuencias como un desafo a la
salud global expone el marco conceptual del Programa de Trauma y Salud Global, que se implement
en cuatro pases expuestos a la violencia poltica (Guatemala, Nepal, Per y Sri Lanka). Se analiza la
violencia en un mundo globalizado y a la vez fragmentado desde las perspectivas de los determinantes
sociales, los derechos humanos, el gnero y la justicia social; enfatizndose las desigualdades como causa
de la violencia. Se discute la importancia de adecuar las intervenciones humanitarias a las caractersticas
de las comunidades, basadas en la investigacin, que permita entender los significados culturales o
idiomas locales de la experiencia de la violencia, el trauma y sus consecuencias, as como las necesidades
y los recursos de las poblaciones para fortalecer la atencin en salud mental de los afectados por sta.
El segundo captulo: Aportes para la generacin de polticas pblicas de seguridad ciudadana reflexiona
sobre los procesos que inciden en la generacin y reduccin de la actividad delictiva y violenta en
la ciudad. En ste se propone la realizacin de acciones efectivas de administracin de la justicia en
paralelo con el desarrollo y creacin de espacios pblicos de encuentro y de fomento de ofertas sociales,
culturales, deportivas y recreativas. Estas acciones permiten generar vnculos entre las personas a fin de
propiciar que se apropien del espacio pblico.
El tercer captulo: Los pueblos amaznicos y la reivindicacin de sus derechos: El caso del conflicto en
Bagua analiza la problemtica de los pueblos indgenas amaznicos desde la perspectiva del nuevo
paradigma del consenso y del lenguaje y del aporte de los derechos humanos. Se toma como ejemplo
el caso de Bagua y se concluye con una reflexin en torno a como desde el Estado y la sociedad civil se
pueden crear espacios de dilogo y consenso que permitan la transformacin de los conflictos.
El cuarto captulo: La violencia familiar en el Per: evidencias para la toma de decisiones es una revisin
desde la perspectiva de la epidemiologa de la violencia familiar para la toma de decisiones basadas en
la evidencia cientfica. Se presentan las caractersticas epidemiolgicas de la violencia familiar en el
Per, el modelo ecolgico sobre la violencia familiar, las consecuencias de la violencia y las estrategias
de control, tratamiento y prevencin de esta.

Los dos captulos siguientes, tratan el tema de resiliencia frente a la violencia poltica. En el quinto captulo:
El coraje de la mujer quechua - hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho se reflexiona a partir de un
estudio con mujeres que residen en zonas urbanas y rurales en Ayacucho, sobre el concepto de resiliencia,
sus fundamentos conceptuales, su pertinencia en contextos culturales andinos, los desafos metodolgicos
y ticos para su medicin. Asimismo se presentan algunos resultados, que muestran la fortaleza y el
coraje de la mujer quechua para enfrentar la violencia. El sexto captulo: Resiliencia de adolescentes frente
a la violencia en Ayacucho y Cusco describe los resultados de un estudio que tuvo por objetivo analizar y
comparar las caractersticas de la resiliencia frente a la violencia poltica en estudiantes de secundaria, sus
padres y docentes de instituciones educativas de Ayacucho y Cusco.
El sptimo captulo: Encontrando rutas de bienestar: Malestares y bsqueda de ayuda en salud mental
explora las rutas de bienestar y la bsqueda de ayuda en salud mental en los establecimientos de salud
de Ayacucho a travs de un estudio cualitativo. Se discute sobre cmo los problemas de salud mental
y las percepciones de bienestar o malestar son parte de un continuo y estn mediados por el contexto
socio-cultural. Asimismo, se presenta los motivos mas frecuentes que movilizan la bsqueda de ayuda
en la poblacin que acude a los servicios.
El octavo capitulo: Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana
trata el tema de la violencia autoinfligida. Se exponen los resultados de una investigacin sobre conducta
suicida y variables asociadas en estudiantes de medicina de una universidad nacional, as como se
brinda recomendaciones para la atencin de los universitarios.
El noveno captulo: Intervenciones breves frente al consumo de alcohol desarrolla el tema del alcohol
y las intervenciones breves, puesto que el consumo de esta sustancia psicoactiva se halla asociado
con las diversas manifestaciones de la violencia. Se describe la magnitud del problema del alcohol y
su asociacin con los accidentes y la violencia; el desarrollo e historia natural de la dependencia; las
estrategias de deteccin precoz de bebedores problemas, y la eficacia de la entrevista motivacional e
intervenciones breves dirigidas a esta poblacin.
El dcimo captulo: Educacin a distancia en salud mental: Oportunidades y dificultades presenta los
resultados de una investigacin que se realiz para evaluar el curso de educacin a distancia en Salud Mental
en Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos, desarrollado por la Facultad de Salud Pblica y
Administracin de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, desde la perspectiva de los usuarios.
El ltimo captulo: Determinantes ambientales y la salud mental de mujeres de un distrito urbanomarginal de Lima refiere las interrelaciones entre el bienestar psicolgico y el ambiente a travs de
la exploracin de la salud general, las narrativas de enfermedad en las personas que mostraron
predisposicin a enfermedades mentales y los determinantes ambientales, tales como los indicadores
de consumo (posesin de bienes de consumo, de produccin y fiscales), el ambiente fsico y el ambiente
social, en mujeres que residen en la zona alta y baja del distrito de Independencia en Lima. En este se
analiza la importancia de las redes sociales de apoyo como producto de la organizacin social para el
bienestar psicolgico de las mujeres.
Anhelamos que este libro inspire a los lectores nuevas preguntas e inquietudes que promuevan el
desarrollo de investigaciones que contribuyan a la generacin de polticas y programas que garanticen
la equidad en salud con nfasis en salud mental, especialmente de las poblaciones menos favorecidas
de nuestro pas.

Replanteando la violencia poltica,

el trauma y sus consecuencias como
un desafo a la salud global
Duncan Pedersen1 y Consuelo Errazuriz2

Introduccin
Este libro comprende una coleccin de los estudios efectuados en distintas partes del Per, por
miembros del equipo de investigadores del programa denominado Trauma & Salud Global - Per,
durante el periodo comprendido entre 2007 y 2012. La mayor parte de los trabajos aqu presentados
tuvieron el apoyo financiero del programa mundial de Trauma & Salud Global (TSG)3 [www.mcgill.
ca/trauma-globalhealth] como as tambin de otras entidades. El programa TSG fue una iniciativa canadiense de
carcter global, inter-disciplinaria y colaborativa entre cinco pases (Canad, Guatemala, Nepal, Per
y Sri Lanka) dirigida hacia la promocin de la investigacin y estudios avanzados, la formacin
continua y desarrollo de capacidades, y transferencia y diseminacin de conocimientos en el campo de
la salud mental. Los objetivos de esta iniciativa fueron: (a) reducir la carga de la enfermedad mental de
las poblaciones civiles expuestas a la violencia poltica endmica y de duracin prolongada y/o desastres
naturales episdicos; (b) promover el proceso de reparacin, rehabilitacin y recuperacin psicosocial
en las poblaciones afectadas, y por fin, (c) generar y o mejorar las polticas de salud mental y el acceso a
servicios de salud en los pases participantes.
Aunque por muchos aos el trauma psicolgico ha sido una preocupacin central para los que se
ocupan de los veteranos de guerra y refugiados, menos atencin se ha prestado a la salud mental de la
poblacin civil y de los sobrevivientes que se han enfrentado a las adversidades extremas de la violencia
organizada, como son el conflicto armado, la guerra y los desastres naturales. Los programas a nivel
gubernamental y no gubernamental, las organizaciones humanitarias, y los organismos internacionales
que participan en las operaciones de socorro y de atencin inmediata o estabilizacin post-conflicto,
han adoptado modelos de intervencin clnica y psicosocial que han sido desarrollados en pases y
contextos occidentales, que se suponen de validez universal, pero que en la prctica han demostrado
ser de escasa relevancia social y dudosa eficacia teraputica. Es dentro de este marco que el programa
TSG ha contribuido por sobre todo a replantear respuestas y estrategias humanitarias para manejar y
afrontar los desafos impuestos a escala individual y colectiva por la violencia organizada, proponiendo
una perspectiva de anlisis mucho ms amplia al enfoque puramente clnico e individual, que incluye
la historia reciente y el contexto social y cultural en el que la gente vive, afronta, y se recupera de
experiencias adversas, particularmente de aquellos eventos considerados traumticos. De este modo, el
programa TSG permiti crear espacios de investigacin en el campo de la violencia organizada y de sus
efectos en la salud colectiva, en los cuatro pases participantes (Guatemala, Nepal, Per y Sri Lanka).
Este libro presenta los resultados de las investigaciones que se llevaron a cabo entre el 2007 y el 2012
por el equipo de TSG-Per con sede en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, as como de otros
investigadores independientes que se sumaron a esta publicacin.
1.
2.
3.

Universidad de McGill, duncan.pedersen@mcgill.ca

Universidad de McGill,
El programa TSG se desarroll como una iniciativa en salud global destinada a responder a los problemas de violencia poltica en sus diversas formas y las consecuencias en la salud individual y colectiva, mediante la generacin de un programa
de investigacin-accin sostenible, subvencionado por la Fundacin Teasdale-Corti, dirigido por el CIID (Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo) del Canad. El programa TSG se estableci mediante un convenio entre el
CIID y el Douglas Mental Health University Institute - McGill University, que incluy el equipo canadiense, con sede en
Montreal (Canad), y equipos homlogos de investigacin en las ciudades de Guatemala (Guatemala), Khatmandu (Nepal),
Lima (Per) y Colombo (Sri Lanka).

El contexto global
Globalizacin y fragmentacin pueden considerarse como fuerzas opuestas y dominantes que estn en
juego en el mundo actual, las que ejercen a su vez gran influencia en la configuracin de vastos sectores
sociales, realineando frentes polticos, y generando alianzas y antagonismos, tensiones y conflictos de
diversas formas. En virtud de la creciente influencia de estas fuerzas nos encontramos cada vez ms con
un aumento de las tensiones entre cosmopolitanismo y nacionalismo.
Si bien el proceso inexorable de la globalizacin (comercio transnacional, patrones globales de
comunicacin y movimientos sociales transnacionales) ha generado la ilusin de un mundo sin
fronteras, los grupos sociales y tnicos que an persisten dentro de las fronteras de los estados-nacin,
son un recordatorio de que estamos lejos de los ideales que sugieren el fin de la territorialidad (Jung,
2003). Si bien ciertos grupos sociales y tnicos resisten con mayor o menor xito la asimilacin a la
nacionalidad que el Estado representa, otros se limitan a negarle reconocimiento poltico y desafan la
legitimidad del Estado a travs del conflicto armado y la guerra.
Los conflictos que aparecen como resultado de las diferencias culturales, religiosas, tnicas y/o de
desigualdad de clase, resultan a menudo en violaciones de los derechos humanos y dan origen a una
violencia que se hace endmica y que con frecuencia se traduce en una escalada de larga duracin, con
enfrentamientos a veces violentos entre sectores opuestos de la sociedad (Pedersen, 2002).
En la segunda mitad del siglo pasado, el nmero de conflictos tnicos y guerras aument en forma
significativa hasta culminar hacia mediados de 1990 y desde entonces ha habido una disminucin ms
o menos constante a lo largo de los ltimos dos decenios, que muestran una tendencia mundial hacia
la reduccin progresiva de la violencia intencional, y mas particularmente de la violencia letal (Pinker,
2011). A pesar que estos conflictos registran una tendencia hacia el descenso y ocurren en diferentes
momentos y lugares, las causas principales siguen siendo las mismas: las desigualdades sociales y el
acceso diferenciado a los recursos crticos, as como los desacuerdos fundamentales sobre la ideologa
y/o naturaleza de la identidad colectiva, incluyendo el resurgimiento del nacionalismo y de otros
procesos que acompaan la construccin de una nueva nacin.
Por otro lado, si bien existe una disminucin progresiva de los conflictos armados y las guerras, con
reduccin del nmero de muertes por violencia letal, el nmero de sobrevivientes entre la poblacin
civil que sufren un problema de salud mental relacionado con la violencia intencional y exposicin a
eventos traumticos, se ha venido incrementando. Gran parte de la investigacin reciente sobre los
efectos de la guerra en la poblacin civil, sobre todo despus de los episodios del 9/11 en los EE.UU, ha
impulsado en gran medida la consolidacin de conceptos relativamente nuevos, tales como el trauma
psicolgico, la lesin traumtica cerebral (Traumatic Brain Injury: TBI), el trastorno agudo por estrs
(Acute Stress Disorder: ASD), y el trastorno por estrs postraumtico (Post Traumatic Stress Disorder:
PTSD), los que a su vez han dado lugar al desarrollo de diversas iniciativas e intervenciones en el mbito
clnico y colectivo, as como a programas de asistencia mdica y humanitaria.
En pocas ms recientes, el movimiento de asistencia humanitaria en la escala global, ha avanzado
ms all de la simple provisin de primeros auxilios y servicios bsicos, incluyendo agua y alimentos,
para incorporar distintas formas de apoyo psicolgico. Este tipo de apoyo, que va desde una prestacin
asistencial de primeros auxilios psicolgicos con servicios de consejera (El Manual Esfera: Carta
humanitaria y normas mnimas para la respuesta humanitaria, 2004), hasta la ampliacin o escalamiento
de paquetes de tratamiento psicolgico basados en la evidencia para personas con trastornos mentales
derivados de eventos traumticos, incluyendo diversas formas de psicoterapia y otras formas ms
eclcticas de intervencin (Batniji, van Ommeren, & Saraceno, 2006).

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Muchas de estas iniciativas de agencias internacionales u organismos no gubernamentales, como son

las guas para la intervencin o ayuda humanitaria, se presentan como normas y herramientas de
validez universal y por tanto, de aplicacin general para todos los pases. No obstante, la mayora de
estas iniciativas tienden a marginar las voces crticas de los investigadores que sostienen que el discurso
occidental sobre la salud mental slo cobra sentido dentro del marco cultural y moral especfico de
occidente y que por lo tanto se vuelve problemtico cuando se intenta trasladar y aplicar este discurso
a otro contexto, con valores culturales, sociales y polticos diferentes (Bracken, 2001; Pedersen, 2002;
Almendom y Summerfield, 2004; Kienzler, 2008). Mientras la realidad social, poltica y econmica
estructuran el medio ambiente en el cual la violencia ocurre, se suman a stos otros factores que
determinan en ltima instancia los niveles de salud, como son las desigualdades de clase social y de
gnero, el racismo y otras formas de discriminacin, incluida la violencia estructural y la pobreza
relativa (Singer, 2003; Farmer, 2004). Este enfoque de la epidemiologa social y la antropologa mdica,
as denominada crtica, requiere de estrategias y programas de investigacin y accin que abarquen
un terreno ms amplio que la experiencia traumtica singular y sus posibles efectos en la salud mental.
Este nuevo enfoque, debe incluir la equidad, los derechos humanos y la justicia social, as como integrar
adems los procesos de resiliencia y de afronte a nivel individual y colectivo en los programas de
intervencin.

El impacto global de las guerras y la violencia

Los problemas ms graves que enfrenta nuestra sociedad contempornea -incluyendo los problemas de
salud mental - son parte indivisible del proceso de globalizacin: los cambios climticos, el agotamiento
de los recursos crticos, la degradacin de los ecosistemas, la pobreza y las desigualdades sociales, la
violencia, el conflicto y las guerras, todos estn imbricados unos con otros y hoy forman parte indisoluble
de la crisis de nuestra civilizacin en la escala global.
Si limitamos este anlisis solamente a las guerras de larga duracin de los dos ltimos siglos las as
llamadas guerras transformacionales porque afectan el curso de la historia y dan lugar a importantes
cambios en el orden global estas representan un total acumulado de 42 aos de conflictos, con una
estimacin conservadora de unos 95 millones de muertes, entre combatientes y civiles (Smil, 2008).
Desde fines de la Segunda Guerra Mundial que fue la ultima guerra transformacional del siglo pasado se
estiman que un total de 240 conflictos armados han estado activos en 151 sitios en el mundo (Harbom
y Wallensteen, 2009). Aunque el nmero de guerras entre estados ha disminuido desde los comienzos
de los 1990s, el nmero de guerras al interior de los estados (guerras civiles, conflictos inter-tnicos o
intergrupales, como sucede con el terrorismo) se mantiene o ha aumentado tanto en frecuencia como
en los niveles de violencia dando origen a atrocidades diversas y a la llamada guerra psicolgica.
Segn Holsti (1996), la concepcin clsica sobre la guerra que Clausewitz definiera como la continuacin
de la poltica por otros medios, que fue predominante en Europa durante casi tres siglos (1648-1945),
tiene poca relevancia para el anlisis de las guerras contemporneas de hoy. La aparicin de las llamadas
guerras de baja intensidad o guerras del tercer tipo, que son a la vez una guerra de resistencia y una
campaa para politizar a las masas y as ganar su lealtad y entusiasmo para sostener un rgimen de
posguerra (Holsti 1996) son las formas predominantes de los conflictos armados en la actualidad.
En estas guerras contemporneas, el objeto principal ya no es el territorio, sino la poblacin local, sobre
todo los marginados y desposedos, incluyendo aquellos que tienen un valor simblico aadido, como
por ejemplo, lderes locales, sacerdotes, trabajadores de salud, autoridades civiles y maestros (Pedersen,
2002). Aun mas, los grupos tnicos minoritarios y los pueblos as llamados indgenas se ven cada
vez ms amenazados por los conflictos internos en su intento de defender sus tierras y posesiones de
las incursiones de grupos insurgentes y de los militares, de las compaas mineras y madereras, de

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los traficantes de drogas y de las operaciones de control de drogas, de funcionarios gubernamentales

corruptos y de proyectos de desarrollo disruptivos (Pedersen, 1999).
Las guerras contemporneas y los cambios en los objetivos estratgicos de las guerras, as como en
las tecnologas blicas (por ejemplo, los bombardeos areos, o los drones teledirigidos), incluidas las
armas de destruccin masiva, han dado lugar a un aumento significativo en el nmero de vctimas
civiles, ya que representan aproximadamente el 90% de todas las muertes relacionadas con la guerra y
el conflicto armado (Pedersen y Kienzler, 2008).
Como sealamos mas arriba, la guerra psicolgica es otra caracterstica central de las guerras
contemporneas, que tiene efectos demoledores: donde se infunde el terror y se cometen atrocidades,
incluyendo masacres y ejecuciones en masa, profanacin de cadveres, y en donde las desapariciones, la
tortura y la violacin sexual son la norma (Summerfield, 1995; Pedersen, 2002).
En sntesis, la violencia se ha convertido en una de las principales causas de muerte a nivel global
entre las personas de 15-44 aos (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi y Lozano, 2002). Sin embargo, se debe
hacer una importante distincin. Del nmero total de muertes en el mundo debidas a lesiones letales,
aproximadamente 2/3 son de origen no intencional (por ejemplo, los accidentes de trnsito), mientras
que el tercio restante se deben a la violencia intencional, incluyendo suicidios, homicidios y la violencia
organizada: las guerras y los conflictos armados, el genocidio y la limpieza tnica (Murray, Rey, Lpez,
Tomijima y Krug, 2002). A pesar que como sealamos mas arriba tanto la frecuencia como el nmero
de muertes por violencia intencional ha disminuido considerablemente en el ltimo medio siglo, la
proporcin de sobrevivientes ha aumentado en forma significativa (Pedersen & Kienzler, 2013; Center
for Research on the Epidemiology of Disasters, 2009).

Las guerras sucias

Estas nuevas formas de hacer la guerra y sus consecuencias devastadoras se pueden observar en todas las
regiones del mundo. En frica, el estilo de la guerra ha cambiado dramticamente en los ltimos aos.
Los levantamientos de grupos rebeldes se multiplican y el continente est ahora plagado de una infinidad
de guerras sucias de pequea escala, sin lneas de frente, sin campos de batalla, y sin distinciones entre
combatientes y civiles. Muchos de los reclutas son nios y adolescentes que participan en un crculo
vicioso de violacin en grupo, de pillaje y delincuencia, dejando atrs un reguero de mutilaciones y
asesinatos, de trauma, muerte, desesperacin y sufrimiento (Reno, 2012).
Los pases de la Liga rabe tienen igualmente una experiencia propia de insurreccin en contra de
regmenes autoritarios y una historia reciente de represin militar violenta, con un alto nmero de civiles
muertos entre los participantes de manifestaciones masivas, los que estn expuestos a diversas formas
de violencia organizada. El sitio y bombardeo de ciudades, el uso de artillera pesada y bombardeos
areos y uso de armas qumicas y otras medidas abusivas y represivas, incluyendo el acoso, la crcel, la
tortura, los atentados suicidas y las ejecuciones sumarias, son algo comn en pases como Siria, Libia,
Yemen, Egipto y los territorios palestinos ocupados, entre otros. Esto resulta en un gran nmero de
civiles muertos y heridos, sin embargo, el nmero total de vctimas sigue siendo desconocido.
En Asia Meridional y Central, aparte de las dos guerras importantes que se pelean actualmente en
Irak y Afganistn y que son responsables de miles de muertes y millones de personas desplazadas y de
refugiados, han surgido numerosos conflictos tnicos de larga duracin que continan sumergiendo a
la regin en una violencia organizada, lo que resulta en una alta mortalidad, sobre todo en la poblacin
civil y en las milicias combatientes, dando lugar a desplazamientos masivos de poblacin y a un nmero
creciente de refugiados. Ejemplos importantes son los actuales conflictos tnicos en la regin de
Cachemira entre India y Pakistn, en el Tbet, en el sur de China, en Butn, en Nepal y en Sri Lanka.

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En el caso de Nepal ms de 10,000 personas murieron y ms de 100,000 sufrieron torturas, violaciones

y otras formas de maltrato fsico y psicolgico. Sri Lanka a su vez, se ha visto sacudido por un largo
conflicto tnico entre el gobierno de mayora Singals y el grupo de los Tamil Tigers del Eelam (LTTE),
que a dividido al pas en un conflicto brutal y una guerra con una duracin de ms de dos dcadas
(1983-2009), con ms de 100,000 vctimas y varios miles ms de desplazados.
En la regin de Amrica Latina, las guerras sucias proliferaron en las dcadas de los 70s y 80s en los
pases del cono sur (Argentina, Uruguay, Chile) bajo dictaduras militares o regmenes represivos. Existen
adems ejemplos mas recientes de conflictos tnicos y de guerras internas que han resultado en tasas
de mortalidad muy altas, afectando especialmente a los pueblos indgenas: las casi cuatro dcadas de
conflicto violento, masacres y asesinatos masivos de ms de 300,000 personas, en su mayora de origen
Maya en Guatemala, el aniquilamiento y desaparicin de 70,000 civiles, en su mayora campesinos
de habla Quechua de la sierra Peruana, llevados a cabo por Sendero Luminoso y la represin militar
(Pedersen, Gamarra, Planas y Errzuriz, 2003); y en menor escala, las ejecuciones extrajudiciales de
Miskitos en Nicaragua, el asesinato de Tzotziles en Chiapas, Mxico, y la matanza de los Yanomami en
la frontera entre Venezuela y Brasil, son algunos ejemplos que ilustran este argumento.
Adems del creciente nmero de vctimas, estos conflictos han provocado grandes flujos de refugiados
y de personas desplazadas internamente (PDI). Por ejemplo, el UNHCR Global Trends Report (2011),
muestra que 43,7 millones de personas fueron desplazadas por la fuerza a finales del 2010, el nmero
ms alto alcanzado desde mediados de la dcada de 1990. De ellos, 15,4 millones han sido refugiados,
27,5 millones desplazados internamente y 850,000 solicitantes de asilo, de los cuales 15,500 fueron
menores no acompaados o separados de su familia. Aunque la informacin demogrfica sobre la
poblacin desplazada no siempre est disponible en todos los pases, algunas estimaciones recientes
indican que las mujeres representan al menos la mitad de las poblaciones bajo la responsabilidad del
UNCHR. En total, una gran proporcin (algo ms del 90%) de las poblaciones desplazadas por la fuerza
y de las muertes por violencia intencional en el mundo ocurre en pases pobres, de bajos y medianos
ingresos, y entre aquellos que son pobres y estn marginados polticamente, lo que algunos llaman
pueblos del Cuarto Mundo (Pedersen, 2002).

Tratamiento y estrategias de intervencin

Para cerrar este captulo, nos proponemos hacer una rpida revisin de las respuestas generadas para
enfrentar los problemas derivados de la exposicin a la violencia, y ms especficamente el trastorno
de estrs postraumtico (Post-traumatic Stress Disorder: PTSD) y otros trastornos relacionados con
el trauma. Estas respuestas consisten habitualmente en la deteccin y administracin de tratamientos
clnicos a casos detectados e intervenciones humanitarias dirigidas a la poblacin civil expuesta a
conflictos armados y a las adversidades relacionadas con la guerra o la posguerra.
En la actualidad existe un amplio repertorio de terapias para tratar los trastornos relacionados con
el trauma. Estas van desde la terapia cognitivo-conductual (terapias de exposicin prolongada), a las
tcnicas de meditacin derivadas de las tradiciones orientales destinadas a aliviar el sufrimiento mediante
la relajacin y el desarrollo espiritual, o el uso de psicofrmacos (antidepresivos o medicamentos que
interfieren con el reflejo condicionado del miedo o bloqueadores de la memoria traumtica). En la
actualidad, la eficacia de estas terapias, tanto psicosociales como farmacolgicas sigue siendo incierta.
Para muchos pacientes expuestos a trauma masivo, la remisin completa de los sntomas puede ser
un objetivo inalcanzable del tratamiento (Marshall, Davidson, y Yehuda, 1998). Si bien es posible que
algunos aspectos del trastorno de estrs postraumtico puedan ser prevenidos o aliviados mediante
medicamentos antidepresivos y terapias cognitivo-conductuales, en aquellos casos de exposicin
prolongada a la violencia endmica con destruccin o deterioro significativo del entorno social, estas
intervenciones tendrn un impacto limitado o nulo.

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La medicalizacin excesiva de los programas de intervencin psicosocial enfocadas al manejo del

trastorno por estrs postraumtico y otros constructos relacionados, conduce a menudo a un uso
indiscriminado de listas de verificacin de sntomas (symptom check-lists) y prestacin de servicios de
apoyo psicolgico. Este enfoque refleja nuestra comprensin limitada de la gama de posibles efectos
en la salud despus de la exposicin a eventos catastrficos y traumticos (Young, 1995, 2000). Por
otra parte, a nivel clnico, sabemos muy poco sobre quin debe (o no debe) recibir una intervencin
individualizada, y menos an sobre cmo y por qu esta intervencin puede funcionar en algunos casos
y no as en otros. La mayora de los esfuerzos en curso e intervenciones humanitarias que vienen siendo
implementadas por agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales, no han sido
evaluadas en trminos de resultados en la salud de las personas afectadas, como tampoco el impacto
global en la calidad de vida y bienestar de las comunidades locales y en sus potenciales beneficiarios.
Entre los investigadores, los profesionales y planificadores de la salud implicados en intervenciones
post-conflicto/desastre o en la ejecucin de programas de emergencia, ha existido un largo debate
sobre la pertinencia y la aplicabilidad de constructos psiquitricos convencionales de trauma,
particularmente el trastorno de estrs postraumtico o PTSD (Summerfield, 2004 ). Si bien los
expertos y las organizaciones internacionales han postulado que las condiciones mdicas, como el
trastorno por estrs agudo y el trastorno por estrs postraumtico crnico, son susceptibles a los
tratamientos estndares occidentales (van Ommeren, et al, 2005), la crtica de los que trabajan en las
comunidades afectadas sugiere que los eventos traumticos tienen un significado ms amplio, variado
y complejo, que aquellos reconocidos por la nosologa psiquitrica convencional (Kirmayer, 1996).
Estos efectos, a su vez, evocan una gama amplia de estrategias de adaptacin que son culturalmente
especficas y que todava no se conocen en forma suficiente.
Los servicios de salud mental. A pesar de la creciente carga mundial de la enfermedad mental, en la
mayora de los pases del mundo la salud mental sigue siendo una de las prioridades ms bajas del
sector salud. Los recursos asignados para la salud mental son insuficientes y sobre todo inadecuados
en pases de medianos o bajos ingresos, como es el caso del Per, donde se destina la mayor parte de
los escasos recursos financieros a los hospitales psiquitricos. La mayora de estos hospitales fueron
instalados durante la poca colonial, y mantienen un rgimen custodial de los pacientes internados
con un tratamiento que ha demostrado ser por lo general ineficaz, o peor an, daino y en franca
violacin de los derechos humanos. Como consecuencia, se estima que en los pases pobres un 85% de
la pacientes con trastorno mental grave no reciben tratamiento a pesar de que hoy existen tratamientos
ms efectivos para estas enfermedades (Saxena et al, 2006).
Las discrepancias entre los recursos disponibles y las necesidades de atencin de salud mental se
incrementan dramticamente durante y despus de situaciones de emergencia, y en particular
en situaciones de post-conflicto o desastres naturales. No solo los recursos teraputicos resultan
insuficientes, sino que adems algunas de las intervenciones utilizadas, tales como la sesin simple
de debriefing o la prescripcin de tranquilizantes (e.g., benzodiazepinas), no slo son terapias
ineficaces, sino que en realidad se han demostrado dainas o perjudiciales en el tratamiento del estrs
postraumtico (NIMH, 2002). De hecho, el desarrollo de intervenciones focalizadas para el tratamiento
de trauma o la consejera especializada para el PTSD, no deberan suplantar y menos aun sustituir a los
programas regulares de salud mental comunitaria. La prestacin de servicios orientados a la atencin de
problemas relacionados con trauma psicolgico debiera por lo tanto integrarse a los servicios generales
de salud y/o de atencin primaria o a los servicios sociales existentes, y sumarse a otras intervenciones
en sectores crticos como son el sector educacin y el sector de justicia.
El orden moral teraputico y los distintos enfoques. Las polticas generadas en la post-guerra y el postconflicto, se caracterizan con frecuencia por la aparicin de un orden moral teraputico, el que es
por lo general promovido por el sector gubernamental o de organizaciones no gubernamentales, bajo

14

la premisa equivocada de que no slo los combatientes, sino la totalidad de la poblacin civil que ha
sido expuesta a guerras y/o conflictos armados, estn traumatizados y requieren por lo tanto de una
u otra forma de manejo teraputico (Moon, 2009). En las operaciones humanitarias durante el postconflicto y post-desastre, se observan con frecuencia equipos conformados por psiclogos o consejeros
especializados que se movilizan bajo el supuesto equivocado de que los trastornos relacionados con el
trauma necesariamente afectan la mayora, o a toda la poblacin expuesta.
Al mismo tiempo, se reconoce que los pases que emergen recientemente de un conflicto armado o de
un largo periodo de violencia intencional organizada situacin que ha afectado a los cuatro pases
que participan en esta iniciativa TSG sufren de una insuficiencia de recursos de salud mental debido
principalmente a una reduccin en los presupuestos de salud, y a una escasez y desigual distribucin de
los profesionales de salud mental (Allden et al, 2009; Al-Obaidi, Budosan & Jeffrey, 2010 ). Con el fin de
superar esta situacin, la financiacin y el suministro de ayuda humanitaria es organizada cada vez ms
por las organizaciones no gubernamentales internacionales y locales, y las intervenciones teraputicas
son exportadas de pases occidentales con poca o ninguna validacin y/o adaptacin a las sociedades
devastadas por la guerra.
Miller & Rasmussen (2010) han sealado una distincin importante en las estrategias de intervencin
y tratamiento entre aquellos enfoques verticales, centrados nicamente en el trauma resultante a nivel
individual, versus otros enfoques horizontales, dirigidos al mbito psicosocial y de salud mental a nivel
de la comunidad. Estos dos enfoques se basan en hiptesis fundamentalmente diferentes sobre los
factores que ms influyen en la salud mental en situaciones de conflicto y post-conflicto.
Para aquellos defensores de los enfoques verticales centrados en el trauma, el factor crtico en la cadena
de la causalidad es la exposicin individual y directa a un acontecimiento traumtico. Esta hiptesis
esta sustentada por el campo clnico as llamado de la psico-traumatologa. En cambio, para aquellos
que apoyan un enfoque horizontal y psicosocial ms amplio, la atribucin de causalidad est centrada
fundamentalmente en las condiciones sociales y materiales que son a la vez causa o consecuencia del
conflicto armado, incluyendo otras condiciones previas coexistentes, como son la pobreza extrema
o aquellas derivadas de los desplazamientos internos o de la condicin de refugiados que a menudo
implican la erosin del capital social, con prdida del apoyo social y material.
Por otro lado, los profesionales e investigadores que trabajan en el campo de la asistencia humanitaria
estn generalmente de acuerdo que a pesar de la amplia gama de opciones de tratamiento de trauma
disponibles,4 todava no existe una evidencia slida para sustentar las intervenciones de apoyo
psicosocial (Allden et al., 2009). En el ao 2008, el Instituto de Medicina (IOM), public un informe que
contiene una revisin sistemtica de la evidencia cientfica sobre todas las modalidades de tratamiento
para el trastorno de estrs postraumtico, en el que se plantea un reclamo similar. El informe seala
que luego de un anlisis de todos los grupos de frmacos, la evidencia es insuficiente para determinar
su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico entre los veteranos de guerra. Con
respecto a las psicoterapias, el comit dej establecido que solamente para las terapias de exposicin
cognitiva-comportamental existen pruebas suficientes para establecer su eficacia real en el tratamiento
del trastorno de estrs postraumtico (IOM, 2008).
Un informe anterior, titulado World Disaster Report (IFRC, 2000), critic duramente las iniciativas
internacionales de salud mental por la falta de pruebas sobre la eficacia y estandarizacin de las terapias
4.

La farmacoterapia incluye medicamentos como los alfa-adrenrgicos (prazosin), bloqueadores beta (propranolol), nuevos antipsicticos como la olanzapina y risperidona, inhibidores de la monoamino oxidasa, phenelzine y brofaromine,
inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos. Las psicoterapias incluyen terapias de
exposicin, desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing -EMDR), reestructuracin cognitiva, debriefing, primeros auxilios psicolgicos, mtodos testimoniales, estrategias de
afrontamiento y terapia de grupo, entre otros.

15

existentes e hizo un llamado para que se adopten normas con el fin de mejorar la organizacin de los
programas de ayuda en el postconflicto. Como respuesta a este informe, se han desarrollado manuales
normativos, como El Manual Esfera, que fue revisado en el ao 2004 para incluir el tratamiento de
traumas psicolgicos (Manual Esfera, 2004). Segn el manual, se debe garantizar el acceso a primeros
auxilios psicolgicos a todas las personas que sufren de trastornos mentales agudos despus de la
exposicin a experiencias traumticas. Se argumenta adems que la afliccin aguda sufrida despus
de la exposicin a un trauma psicolgico se maneja mejor con la provisin de los llamados primeros
auxilios psicosociales los que incluyen una atencin bsica, pragmtica y no intrusiva, con un
enfoque dirigido a escuchar ms que a forzar la declaracin sobre el trauma sufrido; asegurndose
que las necesidades bsicas sean satisfechas; alentando sin forzar el acompaamiento de amigos o
familiares; y por sobre todo proteger a las personas de sufrir dao adicional. Informes similares han
sido publicados por la OMS (2003) sobre La Salud Mental en las Emergencias y otras guas para la
intervencin elaboradas por el Inter-Agency Standing Committee (IASC, 2007), declaran que en medio
de una situacin de emergencia, es fundamental proteger y mejorar la salud mental de las personas y el
bienestar psicosocial a travs de estrategias de intervencin psicosocial bien organizadas. Sin embargo,
como se ha sealado mas arriba, no existen aun evidencias slidas sobre cuales son las mejores prcticas
para estas intervenciones psicosociales.
Por lo tanto, sostenemos que con el fin de prestar una asistencia psicosocial socialmente relevante y
culturalmente apropiada, tanto para los individuos como para las comunidades que lo necesitan, los
trabajadores de salud deben conocer mas de cerca los estresores psicosociales y problemas identificados
como los ms importantes por los miembros de la comunidad. Asimismo, deben examinar el impacto
de otras formas de violencia como son la violencia de gnero y la violencia contra la mujer. Para poder
manejar mejor la complejidad de estos procesos, las intervenciones humanitarias deben usar estrategias
de prevencin secundaria y de tratamiento fundamentados en la evidencia, tomando en consideracin
las iniciativas y programas ya existentes, de una manera participativa, que genere el empoderamiento y
facilite la apropiacin de las intervenciones. Ms concretamente, cuando se reconoce la importancia de
desarrollar intervenciones basadas en las necesidades de la comunidad, se hace imperativo hacer una
evaluacin rpida del contexto sociocultural y de las necesidades a nivel local, relacionar el contexto
a la formulacin de soluciones locales y por ltimo, fortalecer antes que reemplazar, los mecanismos
endgenos existentes que pueden utilizarse en el manejo teraputico, incluyendo las prcticas
tradicionales y otras formas locales de manejo y afrontamiento.

Las intervenciones humanitarias

Las intervenciones humanitarias necesitan por lo tanto ser reevaluadas y rediseadas en primer lugar,
respondiendo a las preocupaciones reales de los sobrevivientes, referidas a sus formas de vida que
han sido total o parcialmente destruidas y a las cuestiones y demandas ms urgentes, tales como la
violacin de sus derechos humanos y la injusticia social e impunidad de los agresores. El trauma es
rara vez la preocupacin ms importante de las poblaciones expuestas a las atrocidades de la guerra
y la violencia intencional. Todava an ms importante se debe partir del supuesto que no todas las
personas expuestas a experiencias traumticas desarrollan necesariamente algn trastorno mental
relacionado con el trauma. En segundo lugar, debemos evitar el error de definir resiliencia slo en
trminos de ausencia de una psicopatologa diagnosticable y centrarnos ms en estudiar las trayectorias
de las personas en el ajuste y las adaptaciones estratgicas de supervivencia a lo largo del tiempo. Por
fin, las intervenciones humanitarias no deben ignorar los recursos endgenos locales, tales como las
redes de apoyo y soporte social, comenzando por el fortalecimiento de las capacidades locales daadas
en funcin de las necesidades locales y de las prioridades emergentes.
Es de importancia crtica incluir desde un principio a las mujeres en el diseo y ejecucin de proyectos
e intervenciones que puedan afectar su salud fsica y mental. Para incorporar las perspectivas de las

16

mujeres sobre las consecuencias en la salud mental de los conflictos blicos y desastres naturales, es
necesario incluir un anlisis comparativo de gnero. Este anlisis comparativo tomara en cuenta el
impacto diferencial de la violencia en hombres y mujeres, teniendo en cuenta las relaciones de gnero
como un principio organizador de las esferas poltica, social, econmica y tica o de valores. Debido a la
estructura de las clases sociales, este anlisis comparativo tambin debe tomar en cuenta la interaccin
del gnero con raza, etnia, edad, ubicacin geogrfica y educacin. La atencin sistemtica del impacto
de un evento traumtico tanto en los hombres como en las mujeres es esencial para la planificacin e
implementacin de intervenciones socialmente relevantes y culturalmente apropiadas, y por sobre todo
eficaces en materia de salud fsica y mental.
El programa TSG que describimos brevemente en la introduccin a este captulo, ha sido en general
exitoso permitiendo a los investigadores de diferentes disciplinas y niveles de formacin crear espacios
de investigacin y de accin en sus respectivos pases y sitios de estudio seleccionados. Al mismo
tiempo, la transferencia de conocimientos apropiada a sus propios pases y contexto, el intercambio de
informacin, de consultora y de gestin sobre los resultados de las investigaciones, sumados a mtodos
no convencionales de entrenamiento y enseanza que se desarrollaron a todo nivel, fueron aspectos
convergentes que reforzaron la investigacin. Se puede aprender mucho de este tipo de enfoques que
hace hincapi en el intercambio de conocimientos entre los pases, en lugar de imponer estndares
norte-americanos o normas europeas en contextos culturales especficos en los cuales las personas y las
organizaciones tienen que hacer frente a diversas normas, valores y tradiciones con el fin de comprender
las enfermedades mentales y las expresiones locales de afliccin para poder crear intervenciones
efectivas , sostenibles y ms apropiadas en el futuro.

Observaciones Finales
Con el fin de reexaminar y replantear la violencia intencional, el trauma de guerra y las estrategias
de intervencin pertinentes, se deben tomar en cuenta tres aspectos claves: en primer lugar, es
fundamental examinar los efectos de la violencia poltica, del conflicto armado y las guerras, no slo
en cuanto a los eventos estresantes inmediatos y a las dificultades econmicas y polticas que son sus

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precursores inevitables, pero tambin haciendo el vnculo entre stas y las estructuras sociales ms
amplias donde se originan (Gibson, 1989; Pedersen, 2002). En segundo lugar, se debe insistir en la
necesidad de documentar las distintas formas de sentir y reportar, asignarle significado y expresar la
experiencia traumtica, las que estn fuertemente modeladas por la cultura, tales como los idiomas
locales de afliccin, las atribuciones de causalidad, y otras respuestas estratgicas y de adaptacin al
trauma a nivel tanto individual como colectivo (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). En tercer lugar,
es fundamental evaluar no solo el corto plazo, sino tambin las consecuencias de mediano y las de largo
plazo, de tal modo que permita reconstruir la epidemiologa social de la violencia, la historia natural del
trauma y sus efectos, as como las circunstancias en las que las intervenciones mdicas o psicolgicas
favorecen o dificultan la recuperacin de las experiencias traumticas.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que los trastornos mentales como el PTSD y los trastornos
por estrs postraumtico no son categoras biomdicas monolticas sino que son entidades complejas
y heterogneas, sujetas a la interpretacin y que se comprenden de manera diferente en los diversos
entornos culturales y sociales. Los idiomas locales de afliccin dan fe de ello como tambin las
explicaciones individuales, familiares y comunitarias de la adversidad, y el desarrollo de estrategias
y formas locales de curacin y afrontamiento (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). Por lo tanto,
sostenemos que la bsqueda de problemas mentales discretos y especficos como el PTSD, esencialmente
descontextualizan los problemas de naturaleza humana, como son el sufrimiento y el dolor por la
prdida de un ser querido. Hay que ser ms cautelosos en la evaluacin de los efectos de la violencia
intencional, para as evitar hacer atribuciones de causalidad falsas, y sacar conclusiones errneas sin
tomar en cuenta la presencia de otras variables en la cadena de eventos que conducen a la afliccin, a
la enfermedad mental, o a los estados emocionales acompaados de recuerdos dolorosos del pasado
(Kleinman & Sung, 1979).
Basados en esta premisa, nos gustara sugerir que existen mltiples vas o rutas a travs de las cuales las
desigualdades sociales, la discriminacin y la violencia intencional pueden traducirse en problemas de
salud mental. Mientras la ruta psicosocial parece ser sustantiva, existen evidencias que la va biolgica o
fisiolgica es igualmente importante, a travs de la cual los cambios ambientales negativos y estresantes
se traducen en procesos inmunolgicos y endocrinos corporales (Dressler, Oths, & Gravelee, 2005;
Wilkinson, 1996). Esto hace evidente que es importante integrar ambos enfoques, psicosociales y
biolgicos con el fin de comprender mejor las vas de causalidad (Bolton, 2010; Dohrenwend, 2000),
es decir, las relaciones complejas e interdependientes, y las diversas formas en que estas interacciones
influyen en la afliccin y en la incidencia de la enfermedad, la experiencia de la enfermedad y en la salud
y bienestar de los individuos, familias y comunidades (Buitrago, 2004, Martn-Bar, 1994).

Marco interpretativo estructural

En base a nuestra experiencia en la ejecucin del programa de TSG y estudios de terreno realizados en
el Per (Pedersen, Tremblay, Errazuriz & Gamarra, 2008) y otros pases, hemos desarrollado un marco
de interpretacin estructural para presentar de una forma simplificada estas interrelaciones complejas e
interdependientes entre los distintos mbitos como lo biomdico y lo biogrfico, lo social y lo cultural,
y de este modo ilustrar las causas y los caminos por los que estas interacciones influyen los resultados
en la salud mental de los individuos y las comunidades (Braveman, 2006; Guruge y Nazilla, 2004; Lebel,
2003; Waller, 2001).
Revisando el marco interpretativo estructural, se hace evidente que existen vnculos inextricables entre
los seres humanos y sus ambientes biofsicos, sociales, polticos y econmicos que tienen consecuencias
tanto en la salud individual como colectiva, configurando al mismo tiempo el estado de salud general
(Lebel, 2003). En la construccin del marco hemos adoptado una perspectiva inspirada en la propuesta de
los determinantes sociales para comprender las relaciones entre las condiciones de la vida moderna, los

18

patrones de familia contemporneos y la organizacin social, los nuevos valores culturales y las categoras
de enfermedad prevalentes segn la definicin dada por los investigadores y utilizada actualmente por
los profesionales de la salud. Al mismo tiempo, hemos utilizado un abordaje etnogrfico para describir
y analizar las prcticas locales a travs de las cuales los individuos, las familias y las comunidades
expresan, interpretan, reaccionan y manejan la expresin de enfermedad y el sufrimiento resultante. Por
ltimo, en este marco se refuerza la va biolgica, que va de la exposicin a eventos traumticos y otras
experiencias estresantes de la vida, a la disfuncin celular (neuroendocrina, autonmica, metablica
e inmunolgica) que se traducen en resultados en la salud mental, como se han descrito en el manual
DSM (Diagnostic and Statistical Manual) de la Asociacin Americana de Psiquiatra, en sus sucesivas
versiones, y de otras guas diagnsticas similares. Por lo tanto, los programas de salud y bienestar en las
situaciones de conflicto y post-conflicto deben tomar en cuenta no slo una distribucin ms equitativa
de la ayuda psicosocial y de los recursos de atencin mdica a aquellos que mas los necesitan, pero
tambin se debe tener en cuenta la dimensin moral de las cuestiones en juego. Por encima de todo
tenemos que aclarar las relaciones causales entre los diversos componentes bio-psico-sociales, ya que
los hechos y las correlaciones de por s no son pruebas suficientes para guiar la poltica, ni para hacer
juicios ticos o morales (Deaton, 2011).
En conclusin, es a travs del desarrollo de marcos referenciales, de modelos y prcticas de uso
comn en la medicina y la epidemiologa social, la psiquiatra cultural y la antropologa mdica, que
eventualmente vamos a entender mejor cmo las aflicciones, la enfermedad mental y el sufrimiento
social son transformados en categoras nosogrficas y finalmente absorbidos en el mbito de la
psiquiatra o de la psicologa. Reconocemos tambin cmo las ciencias y las tecnologas mdicas, son
utilizadas tanto en la medicalizacin del problema como una forma de control social, a menudo en
detrimento de los recursos endgenos locales. Uno puede encontrar fcilmente mltiples ejemplos
de tecnologas mdicas o psicofrmacos destinados a reducir o controlar ciertos comportamientos
adaptativos (como son por ejemplo, los nios hiperactivos, las adicciones a las drogas), as como las
plagas, las enfermedades y los eventos del ciclo de vida (como el parto, o la menopausia) tanto en los
pases industrializados como tambin en los pases en desarrollo.
En nuestra opinin, a partir de la experiencia del programa TGH aplicado en la escala global, sigue
siendo esencial promover la innovacin y una mayor heterogeneidad de los modelos, teoras y
conceptos, como un contrapeso a la creciente homogeneizacin de los conocimientos y de la prctica
cientfica mdica y psiquitrica en particular. Las perspectivas crticas que hemos venido utilizando en
el programa TSG para aproximarnos a la violencia poltica y sus efectos, la afliccin y el sufrimiento
social, el trauma y los trastornos por estrs postraumtico, pueden ser tambin aplicables en una amplia
gama de enfermedades cortando transversalmente a travs de las reas relacionadas con la salud global
y el bienestar de las poblaciones actuales y futuras.

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Academic, 2000.

22

Aportes para la generacin

de polticas pblicas de
seguridad ciudadana
Alfonso Gushiken1
Generalmente, cuando se piensan los problemas relacionados con la seguridad ciudadana, se los
considera como propios de la Polica y, cuando ms, de las instituciones que imparten justicia. Desde
esta concepcin, las respuestas que resultan se relacionan con el incremento del nmero de efectivos
policiales y de los recursos para combatir el crimen y capturar a quienes lo cometan. Cuando, a pesar
de ello, los resultados no son los esperados, se exige incrementar la severidad de las penas, esperando
disuadir con ello a quienes pudieran tener la tentacin de trasgredir la ley.
No obstante, los resultados demuestran que, en s mismas, dichas medidas resultan insuficientes.
Evidencia de ello es que, en algunos casos, la incidencia de los delitos no solo no disminuye, sino que
aumenta (1-7), y cuando se logra reducirla, disminuye solo donde son implementadas y mientras se
sostiene la accin.
Por otra parte, cuando se piensa en programas de prevencin, estos se centran en la mejora de las
condiciones de vida acceso al estudio, trabajo, capacitacin laboral, es decir, en la disminucin de
la carencia material de las personas en conflicto con la ley. Sin embargo, con frecuencia, se producen
efectos paradjicos: jvenes que abandonan la oferta que se les propone sin explicacin alguna; jvenes
que permanecen identificados que actan, visten y se relacionan como pandilleros ms tiempo
que otros que no participan en los programas; efectos de segregacin contra los jvenes por el hecho
de participar en los programas y efectos de segregacin contra los que, por no ser pandilleros, se ven
excluidos de ellos, con lo cual parecieran ser empujados a serlo: hay que ser un malo para que lo tomen
en cuenta, para que a uno le vaya bien (8).
No significa lo dicho que el aumento del nmero de efectivos policiales, la mejora de su dotacin, el
incremento de su eficacia, el funcionamiento del sistema de justicia y la existencia de leyes y penas
que regulen la relacin de los ciudadanos entre s y con la ciudad no sean importantes. Tampoco, que
la oferta laboral, educativa o recreativa para los jvenes que participan en actividades delictivas deba
dejarse de lado. Lo que se evidencia es que no son suficientes y que existe la necesidad de comprender
sus causas y su dialctica.
El presente ensayo tiene como intencin aproximarse a esta problemtica, explorar los procesos sociales
que inciden en la generacin y reduccin de la actividad delictiva y violenta en la ciudad y aportar a
su comprensin. Para ello se propone una reflexin que toma como insumos artculos que recogen
las experiencias de intervencin en diversas ciudades de Amrica Latina, as como los trabajos de
sistematizacin del propio autor sobre algunos programas dirigidos a jvenes pandilleros y hechos que
recoge de la vida cotidiana de la ciudad. Entre estos ltimos se incluyen relatos de colegas y amigos, de
jvenes de barrios o de pandillas, de habitantes de las ciudades que ha conocido.
Por lo tanto, no toda la informacin que lo constituye es el resultado de un recojo sistemtico,
estandarizado, exhaustivo y libre de sesgos, como exige la investigacin cientfica. Sin embargo, no por
ello es informacin desprovista de verdad.
A partir de esta informacin y de un esfuerzo riguroso de lectura y contrastacin de los datos obtenidos,
fueron emergiendo las hiptesis que se proponen. Estas fueron sistemticamente puestas a prueba, con
1.

Universidad Peruana Cayetano Heredia, alfonso.gushiken@upch.pe

23

relacin a su validez y a su potencia explicativa, mediante la confrontacin con hechos que pudieran
enriquecerlas con evidencias, pero sobre todo interrogarlas o contradecirlas. Un esfuerzo en este sentido
fue tambin su presentacin en conversaciones y eventos pblicos como ahora, en este artculo,
buscando someterlas a la discusin y controversia.

1. Inclusin de espacios pblicos

Una primera observacin que se impone, no solo al investigador acucioso, sino incluso al transente
desprevenido, es que son los espacios pblicos excluidos de la ciudad, aquellos sin iluminacin, invadidos
por la basura, sin vigilancia y, sobre todo, no habitados por los ciudadanos, los que se vuelven inseguros.
Es lo que se demuestra tambin, pero por sus efectos inversos, cuando alguna obra permiti recuperar
el espacio pblico (por ejemplo, la recuperacin de un parque, la iluminacin de una calle o la apertura
de un centro comercial) (9).
No obstante, es importante precisar que no basta con reconstruir o iluminar un parque, es necesario
incorporarlo a la vida de la ciudad, como espacio a ser habitado, espacio para el encuentro y la interrelacin
entre sus habitantes. Cuando esto ocurre (i.e. Parque Kennedy o Tradiciones de Miraflores, en Lima,
o el Malecn de Guayaquil) a medida que los ciudadanos, convocados por los juegos infantiles, las
presentaciones de grupos de teatro, las ventas de artesanas, los restaurantes al aire libre, los reconquistan
como espacios para encontrarse; entonces, las actividades marginales (la prostitucin, el consumo y la
venta de drogas, el robo callejero) son desplazadas y la vigilancia, al inicio, fundamental, se reduce en
nmero y horario.2 Cuando no ocurre esto, son espacios que requieren vigilancia permanente o que, al
cabo de cierto tiempo, vuelven a ser ocupados por la actividad marginal, la oscuridad y la basura.

2. Inclusin social de barrios

Ms all de la recuperacin de los espacios pblicos y su apropiacin por los habitantes de la ciudad
los que, aislados, solo desplazaran las actividades marginales hacia otros lugares son las polticas de
inclusin de barrios, en las que dichas acciones estaban inmersas, las que parecen haber contribuido,
en mayor medida, a la reduccin de los ndices de criminalidad y violencia en ciudades como Medelln
(10,11), Bogot (12) o Guayaquil.
En estas ciudades, el gobierno local impuls polticas que incluan a los barrios marginados en los
programas de desarrollo y cultura dirigidos a la ciudad, no eran programas solo para estas poblaciones.
En Medelln, cabe resaltar a modo de ejemplo, tres iniciativas: la construccin del Metrocable, que llev
el Metro a los barrios ubicados en los cerros que rodean la ciudad; la construccin, en estos barrios, de
parques-bibliotecas diseados por los mejores arquitectos del pas; y los Juegos Suramericanos de 2010
y, antes, la carrera de aventura 7 Cerros Medelln, que integraron dichos barrios como escenarios de
competencia y a sus habitantes como anfitriones y animadores (10).
Todas estas iniciativas motivaron que los barrios marginales fueran visitados por personas de otros
sectores de la ciudad, incluidos los de mayor nivel de ingreso, y de otras ciudades; que la gente de
dichos barrios recibiera al visitante ofreciendo su mejor cara, que arreglaran sus calles y sus casas,
que se arreglaran ellos mismos al salir, que recuperaran orgullo. Tambin los motiv a salir, a ir a
otros barrios, a recorrer la ciudad. Fueron iniciativas que posibilitaron oportunidades de socializacin
y nuevas formas de relacin con los vecinos de otros barrios y con la ciudad.
2.

24

Es lo que demuestran las experiencias de desarrollo urbanstico impulsadas, en Bogot, por las administraciones municipales
de Mockus y Pealosa (1995-2003) (12), en Medelln, por los gobiernos de Fajardo y Salazar (2004-2011) (10, 11), y en
Guayaquil, por Nebot, durante sus 3 periodos de gobierno (2000-2012). En Lima, se pueden constatar estos mismos efectos
donde se recuperaron, con este criterio, parques o lozas deportivas (i.e. Parque Kennedy, Salazar, Tradiciones, Plaza Italia),
calles (i.e. Malecn Cisneros, Av. Venezuela, Colonial, Senz Pea, Buenos Aires, Guardia Chalaca), y donde se construyeron
Centros Comerciales (i.e. San Miguel, Fiori).

Son acciones que, adems de estos beneficios, dan cuenta de la existencia de dichos barrios en el inters
de la ciudad y de sus autoridades. Y la calidad y magnitud de las obras testimonian que no se trata de
cualquier lugar. En suma, son acciones que producen efectos de pertenencia, de inclusin.

3. Ofertas sociales inclusivas

Observando el fenmeno de las pandillas, lo que muestra la experiencia y se encuentra en algunas
investigaciones, es que la participacin de los jvenes en ellas, muchas veces constituye un intento de
respuesta a preguntas cruciales sobre la identidad, sobre quin soy para mis padres, para mis pares,
para las personas del otro sexo y sobre qu es ser un hombre (13-16).
En estas circunstancias, lo que se evidencia es que las pandillas pueden ser espacios privilegiados para
la construccin de respuestas a dichas preguntas; mientras, que el consumo de sustancias, una forma de
eludirlas. Una pandilla (la participacin en sus guerras y en actividades delictivas) proporciona al joven
un semblante de lo que es un hombre, le confiere un lugar en el mundo y el sentimiento de pertenencia
a un grupo y le procura un modo particular de existir y ser reconocido por los dems. Incluso procura
situaciones privilegiadas. Por ejemplo, le permite capturar la atencin de los padres, hasta la de las
instituciones (13, 17, 18). Cuando esto sucede, dicha participacin encuentra un soporte que la sostiene.
De all que, con frecuencia, la identificacin al semblante pandillero, lejos de debilitarse, se afirme con
las intervenciones centradas en el ofrecimiento de beneficios a los jvenes por serlo.
Esto tambin sucede con la participacin de los jvenes en actividades deportivas, culturales o en
oficios. Por lo tanto, se explica que, con cierta frecuencia, la salida de la pandilla ocurra por el encuentro
del joven con una actividad que logra motivar su inters: el deporte, la msica, el teatro, un grupo de
estudios, religioso o de voluntarios, un oficio (18).
Es el caso de un joven, avezado lder de una pandilla, que cierta vez se encontr con una masa de gente en
la puerta de su colegio. Decidi ver qu pasaba, de modo que, trepando los muros y ubicndose en uno
de los techos del plantel, observ que se trataba de una presentacin de la banda de msica del colegio.
Desde entonces, procuraba infiltrarse para ver, desde un techo, los ensayos del grupo. Cuando era
descubierto por el profesor, sala corriendo, hasta que, en la tercera ocasin, decidi bajar y presentarse.
El profesor, despus de preguntarle sobre qu haca, le coment que haba un instrumento con el que
nadie haba podido. Entr y se lo sac, le pidi que lo tocara, nunca haba tocado ningn instrumento.
Para su sorpresa, el profe le dijo que lo haba hecho de maravilla, que si quera, el lugar era suyo. Al
cabo de un tiempo, en un ensayo, se perdi la boquilla de un instrumento, los compaeros dice lo
culparon, entonces, sali corriendo. Tres semanas despus, el profe fue a su casa a preguntarle qu
haba pasado. Lo que ms me dio vergenza fue que fuera a buscarme por algo que era lo que yo ms
quera. Fue este el momento de su ingreso a la banda de msica y de su paulatina salida de la pandilla.
Cuenta que cuando sus amigos le increparon por estar metido en cosas de nias, no tuvo otra respuesta
que decirles: siento que esto es lo mo.
La misma historia se repite con otros, lo que cambia son las ofertas; algunas veces, es un deporte, otras,
un grupo de acrobacia, de baile o de msica. En muchos casos, como en este, se trata de un encuentro
no previsto, contingente, de cuyos efectos ni el mismo joven puede prever nada antes (18). Que los
jvenes sustituyan una actividad por otra da cuenta de cierta similitud de funciones entre ellas: ambas
proporcionan aquel semblante y lugar que los jvenes buscan.
Pensado de otro modo, se colige que la pobreza de ofertas sociales inclusivas, su falta de diversidad y de
brillo, es una condicin que favorece la proliferacin de organizaciones y actividades delictivas.
Si bien lo sealado es, en principio, vlido para jvenes, no hay razones para pensar que esta dinmica
se encuentre ausente en otras etapas de la vida. Cabe suponer s, que las identificaciones pudieran ser,
tal vez, ms slidas y las elecciones ms definidas en la edad adulta.

25

4. Impunidad y ejercicio de autoridad

Otro modo de salida frecuente de las pandillas es el que se produce a partir de un acontecimiento que
confronta al sujeto con las consecuencias de sus actos (su detencin o la muerte de alguien en una
accin del grupo) o que supone un llamado a hacerse cargo de su existencia (la muerte del padre o el
nacimiento de un hijo) (19).
Son acontecimientos que, cuando tienen efecto, producen un cuestionamiento de las identificaciones
en juego y, por otra parte, un cambio en la posicin del joven: de una posicin de demanda, que ubica
a otros como responsables de lo que le ocurre, a otra de responsabilidad, que se hace cargo de ello. Son
dos posiciones que distinguen los discursos de quienes mantienen su participacin en pandillas de los
de aquellos que salieron de su circuito (18, 19).
A partir de lo elucidado, surge una pregunta que puede orientar la labor de polticos, fiscales, jueces,
responsables de programas, maestros, tutores e incluso de los padres y madres de los adolescentes:
cmo producir y sostener, en estos sujetos, la disposicin a hacerse cargo de su existencia?
Con relacin a este punto, adquiere cabal importancia la respuesta efectiva de alguien que cumpla
la funcin de lmite, que confronte al joven con sus actos y consecuencias, con su responsabilidad.
Tambin, pueden sopesarse los efectos contraproducentes de las intervenciones que lo colocan como
vctima de las circunstancias y toman la facultad de brindarle lo que necesitan para salir de la violencia.
Al respecto, cabe resaltar el hecho de que, en la gran mayora de los casos, los actos delictivos estn
precedidos por una secuencia ms o menos larga de actos trasgresores: primero, de las reglas del hogar,
y luego, las de la escuela (18). Este hecho revela el carcter de llamado a quien debe agenciar la funcin
de lmite que tienen dichos actos; son llamados, piedritas que el sujeto lanza a la ventana de aquel que
debe cumplir la funcin, y que al no obtener respuesta, motiva que lance otras, cada vez ms grandes,
ms contundentes, ingresando en un espiral creciente.
Es esta otra perspectiva del problema: el no-ejercicio de la funcin de lmite, la no-respuesta que ignora
el acto cometido, excluye, deja sin lugar al sujeto, sobre todo, cuando es joven. Es lo que se evidencia en
la queja que, con frecuencia, emerge cuando los jvenes comienzan a hablar de sus actos: mis padres
no me dijeron nada, y en la pregunta que sigue, quin soy para ellos? (18).

5. Inclusin social: reformulacin del concepto

De lo expuesto hasta aqu, es posible inferir que no son la pobreza ni la desigualdad, en s mismas, las
generadoras de la participacin en la actividad delictiva y violenta, sino el sentimiento de exclusin.
De hecho, los jvenes no se retiran de las pandillas, porque hayan resuelto sus problemas de pobreza y
subsistencia, ni siquiera habiendo logrado mejorar en ellos; muchos, incluso, lo hacen en momentos de
mayor dificultad.
En este mismo sentido, se observa tambin que no son los barrios ms pobres los ms peligrosos y los
que mayor tradicin delictiva tienen, sino aquellos marcados por el estigma y excluidos de la ciudad,
al punto de no esperar ni demandar nada a sus autoridades, o de ni siquiera permitir el ingreso de
extraos en su interior.
En consecuencia, se deduce de lo expuesto que la inclusin social no se define como suele pensarse por la
participacin de las personas en la distribucin de la riqueza o de los bienes y beneficios del desarrollo,
sino fundamentalmente por un sentimiento de pertenencia y reconocimiento en la sociedad en la que
vive, el sentimiento de haber hallado un lugar para su existencia en ella.

26

Para ello, se requiere dos movimientos: el primero, por parte de la ciudad (de sus autoridades e
instituciones), movimiento de reconocimiento de las personas como miembros de ella, con iguales
derechos y responsabilidades frente a las ofertas sociales que la ciudad genere y ante la ley que regula sus
relaciones. El otro es un movimiento por parte de las personas, movimiento de aceptacin a participar
en la vida social, que implica el consentimiento a dicha ley y consentir a su regulacin.
Cabe resaltar que, en ello, la accin disuasiva de las polticas y dispositivos de control del delito, siendo
fundamental, no es por s misma suficiente. Por el contrario, muchas veces, el autoritarismo, con su
prohibicin, indica la va a seguir, sobre todo, cuando constituye el camino privilegiado para hacerse ver
o para sujetos que se encuentran en una posicin de demanda o de desafo.
En cambio, las polticas que han demostrado eficacia son aquellas que, teniendo como referencia planes de
desarrollo con una visin de ciudad ms equitativa e inclusiva, combinan intervenciones de construccin
y recuperacin de espacios pblicos con el desarrollo de ofertas sociales inclusivas (escuelas populares de
deporte, escuelas de msica, de teatro, programas recreativos, semilleros de ciencia y tecnologa, clubes
de lectura y de escritores, redes de voluntariado, clubes de caminantes y excursionistas, programas de
capacitacin y asesora a emprendedores, etc.). Adems del fortalecimiento de un sistema de justicia
eficaz que, al mismo tiempo que confronta a los ciudadanos con su responsabilidad, los aproxima a
dichas ofertas (es lo que proponen las corrientes de la Justicia Juvenil Restaurativa).
Ciertamente, una intervencin de este tipo requiere un significativo esfuerzo de coordinacin entre las
polticas y acciones de los diferentes sectores, as como el fortalecimiento y profesionalizacin de las
instituciones encargadas de las actividades a desarrollar.

6. Articulacin de los sistemas reguladores: norma, cultura y moral

Cabe, sin embargo, advertir que dicho consentimiento, si bien imprescindible, tampoco resulta
suficiente, pues no pareciera sostenerse en todo momento. Por el contrario, la cotidianidad ofrece
incesantemente evidencias que muestran una tendencia en las personas a excluirse de la regulacin de
toda norma. Cada vez que se tiene en manos un argumento que pareciera moralmente o culturalmente
aceptable, es comn que las personas asuman el derecho a infringir las reglas, incluso a agredir a otros,
sin que nadie pueda reclamarles o exigirles rectificacin (20, 21).
As, es frecuente observar a conductores de toda condicin quejarse y sancionar las trasgresiones a las
reglas de trnsito que los dems cometen, sin que ello les impida hacer lo mismo en el minuto siguiente.
Un instante antes, tena por argumento la norma, uno despus, la justificacin aluda a la cultura (todos
lo hacen). Otro ejemplo de ello se encuentra en los linchamientos de delincuentes o en las protestas
pblicas que resultan en la destruccin de locales o en el secuestro de autoridades. En todos estos casos,
la justificacin suele ser moral (se lo merece, no hay justicia).
Se evidencia as, una tendencia que se autoriza de las fisuras existentes entre los preceptos de la norma,
los ideales de la cultura y los valores de la moral. En esta separacin, cada quien se orienta, tomando
selectivamente el sistema de regulacin que ms le conviene, segn las circunstancias. De esta manera,
se genera la situacin que se observa y que algunos no dudan en definir como de anomia social.
De all que adquieren importancia los esfuerzos por construir cultura ciudadana. Las propuestas
que muestran mejores resultados son aquellas que combinan diversas estrategias por ejemplo, de
mercadeo social (con medios de comunicacin), educacin en calle (clowns, mimos y teatro callejero).
Estas buscan la participacin y compromiso de personas de toda condicin, instituciones y empresas,
firma de pactos sociales con los grupos involucrados (i.e., empresas de transporte pblico o vendedores

27

ambulantes), acciones de control policial (i.e. de alcoholemia o velocidad) con sanciones (multas,
revocacin de licencias, acciones de beneficio a la comunidad, cursos para infractores) e incentivos
(reconocimiento pblico, concesin de rutas y licencias) (12).

7. A modo de conclusiones
De lo que da cuenta este ensayo es, por una parte, del lugar preponderante que ocupan, en la causalidad
de los fenmenos de la violencia y la inseguridad en las ciudades, las dificultades de insercin de las
personas e, incluso, de los espacios pblicos en la vida social de la ciudad, que incluye, en un nivel bsico,
a la familia misma. En tal medida, adquieren importancia y, de hecho, muestran su eficacia las polticas
que combinan acciones efectivas y sostenidas de control y administracin de justicia con otras. Entre
estas ltimas, acciones que busquen, por una parte, recuperar y desarrollar espacios pblicos como
espacios para el encuentro y la interrelacin de las personas y, por otra, incluir a los barrios perifricos
como centros de la vida de la ciudad y a sus habitantes, nios, nias, jvenes y adultos, mediante una
diversa gama de ofertas sociales, culturales, deportivas y recreativas, que les permita generar vnculos y
hacerse a un lugar propio en su comunidad.
Desde un punto de vista metodolgico, este trabajo propone y muestra los beneficios de tomar una
perspectiva que, en la indagacin del comportamiento humano, se oriente a partir de la pregunta por
el sujeto. Su importancia no se circunscribe a los esfuerzos investigativos tendientes a comprender la
dinmica del delito y la participacin de las personas en l, sino como herramienta para evaluar los
efectos y orientar las polticas y acciones que se emprendan.

28

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30

Los pueblos amaznicos y

la reivindicacin de sus derechos:
El caso del conflicto en Bagua
Mamapachatan kuyanchik chaymi
sachakunata llapanchik wiaychanchik1
Carmen Julia Bustamante2
Del mismo modo, que para componer una pieza musical es necesario que cada nota del pentagrama
sea diferente y as tener la diversidad que cada una de ellas aporta, as tambin, la diversidad cultural3
es un inmenso patrimonio, una riqueza invalorable con la cual cuenta el Per, como pocos pases
del mundo. Esto nos plantea reconocer el principio de diferencia en toda relacin entre sujetos
culturalmente diferenciados, expresado en el respeto y aceptacin del otro en toda su sustantividad
cultural, lingstica y religiosa, y se traduce en el reconocimiento de derechos especiales al que aspiran
los pueblos indgenas4.
Tenemos la necesidad de transformarnos -de cambiarnos a nosotros mismos- en un nuevo paradigma
de consenso y de respeto por un otro. El Per es un pas muy rico en diversidad cultural. En su territorio
existe una multiplicidad de pueblos indgenas originales con un enorme bagaje en recursos humanos,
culturales, sociales, y con conocimientos ancestrales para el manejo integral y razonable del bosque
amaznico, que garantizan la sostenibilidad de dichos recursos.
En el pasado, domin en el Per una tendencia orientada a homogenizar nuestra sociedad dentro del
marco del proyecto Estado-Nacin. Este era posedo y apropiado por el grupo nacional hegemnico
-el cual no solo no reconoca a otros grupos nacionales, sino que consideraba a los territorios de la
amazonia como bienes a ser colonizados-.
Sin embargo, en la actualidad, como consecuencia de la crisis de los Estados-Nacin, se observa la
presencia de un nuevo paradigma filosfico como ncleo conceptual y filosfico de la realidad. El
paradigma es producto de la prdida de legitimidad de la razn y la emergencia en este contexto de
un nuevo fenmeno: la incredulidad frente a los Grandes Relatos5 organizadores del pensamiento
occidental (1) basado en el orden consensual. En torno a ello, de Guiddens manifiesta que podemos
percibir los contornos de un orden nuevo y diferente que es postmoderno 6(2). Asimismo, se observa
la expansin del sistema universal de los Derechos Humanos7 y tenemos un nuevo marco conceptual y
normativo, que permite escribir una nueva historia, consensuada y dialogada por todos los peruanos.
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.

Respetamos a la madre tierra, por eso cuidamos y valoramos todos el bosque

Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, cbustama@minjus.gob.pe
Declaracin Universal de la Diversidad Cultural, 2001: La diversidad cultural es tan necesaria para el gnero humano como
la diversidad biolgica para los organismos vivos es una de las races del desarrollo entendido no solo en trminos de
crecimiento econmico, sino tambin como un medio para lograr un balance ms satisfactorio intelectual, afectivo, moral
y espiritual.
Los Derechos Colectivos de los Pueblos Indgenas son mucho ms que la estrecha categora de los Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales, (DESC), pues implica la presencia de un factor jurdico-poltico clave, de donde derivan una multitud
de potestades que no son puramente culturales, como es el caso de los derechos colectivos consagrados en el Convenio N
169 de la OIT.
con la consecuente bsqueda de nuevas narrativas legitimadoras y organizadoras.
Giddens nos dice pero esto es muy distinto de lo que en este momento algunos han dado en llamar postmodernidad.
Paralelamente surge otra matriz de cambio en el mundo occidental, cul es?: La universalizacin del postulado de los
Derechos Humanos, con la Declaracin Universal de Derechos Humanos, firmada el 10 de diciembre de 1948. Esta marc
un hito importante en la historia del siglo XX, en un intento de dar respuesta a las demandas de los pueblos devastados por
la Segunda Guerra Mundial, mediante la implementacin de un sistema progresivo de proteccin y expansin de derechos.

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En ese contexto, la aparicin tanto del nuevo paradigma del consenso y del lenguaje como del ejercicio
de los DDHH nos permite construir espacios de reconocimiento y celebracin de la diversidad tnica
y cultural. A la vez, que constituye una oportunidad para construir una visin contempornea de un
Estado ya no como Estado-Nacin, sino como un Estado Intercultural, que comprende la diversidad
cultural no como un problema, sino como una riqueza que es necesario aprender a gestionar8.

El conflicto de los pueblos amaznicos y su reivindicacin de derechos

El presente artculo tiene por objeto, plantear lneas de anlisis sobre la problemtica de los pueblos
indgenas amaznicos y la bsqueda de la reivindicacin de sus derechos. Tomaremos como referencia
el Caso de Bagua, observado como ya se dijo desde un universo conceptual distinto, el que incluye
el nuevo paradigma del consenso y del lenguaje, y del aporte de los DDHH. Por lo tanto, se plantea
un proyecto poltico de apertura y reconocimiento a las diversas culturas y naciones que encarnan
los distintos pueblos indgenas y que exige de la poblacin una reflexin particular sobre los temas a
analizar a continuacin.

1. Los pueblos indgenas en su relacin con el Estado Peruano dentro

de un contexto de historicidad y de proceso de expansin constante de
derechos
Sustentar una poltica de Estado con un lineamiento homogeneizante basado en un proyecto inconcluso
de Estado-Nacin es una situacin ajena a una concepcin integral de los Derechos Humanos y, por lo
tanto, deviene como insostenible en un Estado Democrtico de Derecho. Lo inapropiado de esta poltica
se refleja en los continuos conflictos sociales y crisis polticas que irrumpen en el pas continuamente,
siendo el conflicto de los pueblos amaznicos: el Caso Bagua, uno de los que revisti mayor gravedad
e impacto en los ltimos tiempos. Este hecho signific la visualizacin de la constante violacin de
derechos de los pueblos indgenas por parte del Estado Peruano, a pesar de la firma del Convenio 169
de la OIT (3), ratificado por el Congreso del Per mediante Resolucin Legislativa N 262539, en 1994.
Este episodio signific comenzar a tomar conciencia de la necesidad de una Ley de Consulta y su
reglamento, y de respetar el derecho a la cultura y etnicidad como parte del derecho a tener una vida
digna10. No obstante, se ha observado en la evidencia histrica, que el ejercicio ciudadano y la expansin
de derechos en el Per no siempre fue de esta forma, por el contrario prim la vulneracin de derechos:
civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales, y revisti condiciones insostenibles.
Basta revisar al Cdigo Penal del ao 1924 (4), vigente hasta el ao 1991, el cual inclua normas que
atentaban contra el sentido mismo de la dignidad humana que toda persona posee por el solo hecho
de serlo, desarrolladas en el siglo XVIII por Enmanuel Kant11 (5) y tal como lo seala Miguel Guisti un
referente obligado en la doctrina de los DDHH.
8.

La bsqueda de nuevas narrativas legitimadoras y organizadoras basadas en el orden consensual y en el lenguaje como ncleo
conceptual y filosfico de la realidad es un referente de un orden que algunos han venido a llamar post moderno. Autores
como Giddens sealan: Afirmar que ms all de la modernidad, podemos percibir los contornos de un orden nuevo y
diferente que es. Postmoderno; pero esto es muy distinto de lo que en este momento algunos denominan postmodernidad,
lo cual para nuestro propsito es lo mismo, pues de lo que se trata es de la existencia de un orden nuevo y diferente.
9. El Convenio N 169 fue ratificado mediante Resolucin Legislativa N 26253 del 26 de diciembre de 1993. Este instrumento
jurdico entr en vigor en el ordenamiento legal vigente el 02 de febrero de 1995. Cabe mencionar, adems, que al ratificar
el Convenio de la OIT, el Estado miembro se compromete a adecuar la legislacin nacional y a desarrollar las acciones
pertinentes de acuerdo a las disposiciones contenidas en este. Asimismo, se compromete a informar peridicamente a
los rganos de control de la OIT sobre la aplicacin en la prctica y en la legislacin de las disposiciones del Convenio y a
responder a las preguntas, observaciones o sugerencias de esos rganos de control.
10. Actualmente el Per cuenta en su ordenamiento legal tanto con la ley de consulta que fuera promulgada casi inmediatamente
despus que el actual gobierno asumiera el cargo como con el reglamento respectivo. Esta ltima norma fue sancionada,
luego de un proceso complicado de dilogo entre el gobierno del presidente Ollanta Humala y los pueblos indgenas.
11. Miguel Giusti seala lo siguiente: () Quizs nunca como hoy, en nuestro mundo a la vez intercomunicado y multicultural,
es una referencia fundamental para pensar en el difcil parto intercultural del siglo XXI.

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Este cuerpo de normas, incluy artculos de naturaleza discriminatoria, como el artculo 44, que seala:
Tratndose de delitos perpetrados por salvajes, los jueces tendrn en cuenta su condicin especial, y podrn
sustituir las penas de penitenciara y de prisin por la colocacin en una colonia penal agrcola, por tiempo
indeterminado que no exceder de 20 aos. Cumplidos dos tercios del tiempo que segn ley correspondera
al delito si hubiera sido cometido por hombre civilizado, podr el delincuente obtener libertad condicional
si su asimilacin a la vida civilizada y su moralidad lo hacen apto para conducirse. En caso contrario
continuar en la colonia hasta que se halle en esta situacin o hasta el vencimiento de los 20 aos. Un
reglamento del Poder Ejecutivo determinar las condiciones de vida de los salvajes colocados en colonia
penal, que sern organizados en el propsito de adaptarlos en el menos tiempo posible al medio
jurdico del pas.
En el mencionado artculo legal se pona en evidencia la existencia de dos categoras de personas con
derechos y trato diferenciado: la civilizada y la salvaje. Si el que cometa el delito perteneca a la
segunda categora, entonces, se lo reclua en una colonia penal y all haba que civilizarlo para volverlo
igual en costumbres, valores culturales e identidad cultural- al grupo hegemnico que ostentaba el
poder del Estado, y as concordara con los valores oficiales.
El Estado, expresado en las normas jurdicas, consideraba toda diferencia cultural como amenazante y
peligrosa, subordinando as el tiempo de la pena a la incorporacin del salvaje al mundo civilizado
hasta por 20 aos en dicha colonia penal agrcola. Por ejemplo, si la pena por el delito tipificado como
robo era no mayor de 6 aos ni menor de 1 mes, el salvaje poda permanecer en la colonia por
tantos aos ms hasta un tope de 20 aos - hasta que se encontrase en situacin de asimilacin a la
vida civilizada. Vale decir, la pena estaba concebida en funcin de un proceso de homogenizacin y
asimilacin a la cultura dominante occidental con la consecuente prdida de los propios patrones y
valoraciones culturales de los pueblos indgenas.
En la actualidad, este tratamiento normativo resulta ofensivo a la dignidad humana, y violatorio de
todo derecho. No obstante, remitirse a lo prescrito por el Cdigo Penal anterior, permite tener una
comprensin integral sobre el carcter histrico de la reivindicacin de Derechos Humanos. De lo
que se trata es de premunirse de un contexto referencial que sirva de marco de comprensin sobre las
demandas de los pueblos indgenas al reconocimiento de sus derechos. As, por ejemplo: el derecho a
la autonoma, Derecho Colectivo que es interpretado por los pueblos indgenas amaznicos como
el derecho a ser consultados y a participar de las decisiones que se toman en relacin con los recursos
naturales de sus respectivos territorios. Este derecho se ubica en el marco del Convenio N 169 de la
OIT o el derecho a un territorio donde desarrollar plenamente su propia cultura, sus tradiciones y
valores. Dentro del marco de un pluralismo jurdico son demandas de derechos que se enmarcan dentro
del carcter progresivo del reconocimiento y aplicacin de los DDHH.
En las ltimas dcadas el marco normativo peruano ha cambiado considerablemente. As el Cdigo
Penal Peruano vigente12 (6) en su artculo 15 prescribe lo siguiente: El que por su cultura o costumbres
comete un hecho punible sin poder comprender el carcter delictuoso de su acto o determinarse de
acuerdo a esa comprensin, ser eximido de responsabilidad. Cuando por igual razn, esa posibilidad
se halla disminuida, se atenuar la pena. Esto evidencia apertura y avance, con respecto al Cdigo
anterior, al admitir que el Per es un pas multitnico que cuenta con personas pertenecientes a
diferentes culturas y tradiciones; al atenuar o eximir de responsabilidad penal al agente con valoraciones
culturales distintas que no pudo valorar ni discriminar el carcter delictuoso de su acto13.
Sin embargo, y dentro del marco de esta progresividad de los DDHH, si se postula un pluralismo jurdico
de reconocimiento a un derecho indgena donde se tutele el Derecho a tener Derecho tal como lo
12. Promulgado en 1991.
13. Lo que se llama en doctrina: Error de comprensin culturalmente condicionado- por ausencia de culpa subjetiva.

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prescribe el artculo 149 de la Constitucin del Per (7), ninguna visin del mundo debe primar y menos
tratar de imponerse. En el caso especfico de la cosmovisin de los grupos aborgenes, de acuerdo con
los preceptos constitucionales y la doctrina constitucional contempornea, se exige el respeto adecuado
al derecho indgena. Parafraseando la Sentencia NT-523/97 de la Corte Constitucional de Colombia, es
nuestra opinin se refiere a que las nicas restricciones a la aplicacin de este derecho seran: el derecho
a la vida, la prohibicin de la esclavitud y la prohibicin de la tortura. Vale decir el derecho a aplicar sus
propias normas siempre y cuando, estas no violen el ncleo duro de los Derechos Humanos.

2. Reivindicacin indgena: Hacia el respeto a la diferencia

En otros pases de Amrica del Sur, como Bolivia y Ecuador, los movimientos indgenas han logrado
que se les reconozcan derechos especiales a nivel constitucional e, incluso, cuentan con Constituciones
de Estado ms avanzadas en el reconocimiento de derechos colectivos que la Constitucin Poltica del
Per. Sin embargo, en nuestro pas no hemos desarrollado marcos normativos constitucionales acordes
con los derechos reconocidos en los Tratados Internacionales suscritos por el Estado Peruano.
Desde una perspectiva socio-histrica, la presencia de polticas pblicas pobres en el reconocimiento
de estos derechos a fines del siglo XX ha facilitado la comprensin del surgimiento de organizaciones
indgenas, cuya intencin era promover la reivindicacin de derechos especficos, fenmeno observado
en Latinoamrica.
A continuacin, se abordan algunos elementos que configuraron los nuevos contextos o mbitos de
transformacin de los movimientos indgenas.

a) Por una concepcin integral de los DDHH

Un primer tema a tratar, para entender la emergencia de los movimientos indgenas y los nuevos
sujetos sociales y polticos, especialmente, a comienzos de la dcada de los aos 90, es la crisis
de la matriz ideolgica tradicional, resultado del fin de la Guerra Fra. Lo que algunos autores
denominan el fin de las ideologas o ms propiamente el inicio del sistema ideolgico bipolar
que lo sigui14. Cabe recordar que el perodo de la Guerra signific entre otros fenmenos, la
politizacin e ideologizacin de los Derechos Humanos, lo que ocasion la polarizacin de los
derechos fundamentales. As, los derechos civiles y polticos fueron considerados de primera
importancia por los pases del bloque occidental, especialmente, por Estados Unidos. Por el
contrario, los derechos econmicos, sociales y culturales (DESC) fueron defendidos, como parte
de una identidad ideolgica, por el bloque sovitico, el cual los privilegiaba sobre los derechos
civiles y el derecho a la libertad.
La ideologizacin tuvo consecuencias relevantes, en cuanto a que no solo se dividi el mundo,
sino tambin, la percepcin sobre los Derechos Humanos. Defender los DESC era sinnimo de
pertenecer al bloque sovitico o por lo menos ser simpatizante de este. Al caer el muro de Berln
se facilit un proceso muy significativo en el campo de los derechos humanos: el de volver a
la matriz original de los Derechos Humanos, a aquella visin integral e indivisible de estos
consagrada tanto en la Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano en el siglo
XVIII, como en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en diciembre de 1948.
En consecuencia, a partir del fin de la Guerra Fra, se observ la consolidacin de una perspectiva
global en torno a los DDHH, donde se cuestion con mucha fuerza la divisin y categorizacin
14. Siguiendo con esta lnea de pensamiento creemos que es importante anotar una ancdota que no deja de ser de gran inters
y que no es una coincidencia ms. Hablamos del derrumbamiento de la estatua de Diego de Mazariegos en Chiapas al
mismo tiempo que en Mosc se derrumbaba la estatua de Lenin.

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de los Derechos Humanos en generaciones de derechos, tan en boga hasta haca poco (8)15. En
ese sentido, autores como Amartya Sen (9) sealan que no puede haber libertad sin desarrollo,
as como tampoco libertad con hambrunas. Asimismo, implic un cambio importante en la
aceptacin de los derechos humanos, como integrales e indivisibles, al igual que la reivindicacin
de los derechos econmicos, sociales y culturales.

b) Los movimientos indgenas a los 500 aos del Descubrimiento de Amrica

La emancipacin y el surgimiento de estados nacionales no trajeron como consecuencia cambios
significativos en el reconocimiento de los derechos de los pueblos indgenas respecto del perodo
colonial. Se mantuvieron las formas de relacin con los pueblos indgenas, los cuales eran
considerados como inferiores y diferentes a los de la raza blanca dominante, conservndose
modelos conceptuales y formas de explotacin similares a los establecidos durante la colonia.

Sin embargo, es importante resaltar que desde un inicio, en las nuevas repblicas se observ un
proceso de cambio: algunas veces violento y otras, ms bien, lento, marcado por las corrientes
tradas de otros continentes gestores en avanzadas doctrinas en DDHH. Es en este contexto,
que marca un hito trascendente: los preparativos oficiales de la celebracin de los 500 aos. En
1992 es cuando se gener un cambio significativo en Amrica Latina, el cual se manifest por
movimientos indgenas. Los pueblos indgenas, principalmente, de Mxico denunciaron que lo
esencial de aquella relacin inicial establecida sobre la conquista, la subyugacin, el expolio de
las riquezas y la explotacin de los seres humanos, se ha prolongado hasta nuestro tiempo (10).
Inicindose as un nuevo discurso de la historia de Amrica, en un proceso crtico-reflexivo y en
la construccin de una nueva conciencia tnica.
Cabe destacar que en los primeros preparativos de la celebracin del Aniversario de los 500
aos de la llegada de Cristbal Coln a Amrica - el discurso dominante lo llamo Aniversario
y el gobierno espaol lo denomin Encuentro de dos mundos- por su parte, los indgenas de
muchas organizaciones en el subcontinente americano sealaron: nosotros no tenemos nada
que celebrar. Al respecto los Documentos Indios sealaron: as lo que pudo ser un fructfero
intercambio entre culturas, desemboc en la imposicin de la cultura de los conquistadores, por
la fuerza de las armas y la evangelizacin, en un orden injusto y discriminador envenenado por
el racismo (11).
Por consiguiente y parafraseando a Gmez Surez (2003),(12) esta fecha ha servido de pretexto
para emprender un proceso de crtica y reflexin desde el punto de vista de las sociedades
oprimidas, consolidndose una nueva forma de estructurar el movimiento indgena, para la
reivindicacin de sus valores culturales tnicos y otros derechos.
Un segundo tema relacionado con la trayectoria de la emergencia indgena de los aos 90 es: el
no reconocimiento por parte de los Estados involucrados del carcter tnico de los movimientos
indgenas, que se dieron tanto en el Ecuador como en Mxico. As, por ejemplo: en Mxico,
cuando los diversos grupos redactaron en Chiapas su primer comunicado en lengua Tzolzil
y Tzeltal, el gobierno mexicano seal que se trataba de indgenas monolinges, en un claro
desconocimiento de la realidad. Surge la interrogante, si los gobernantes no pensaron en la
posibilidad de que alguna persona de todo el conjunto del pueblo indgena levantado pudiera
hablar y escribir en castellano, y que si redactaban el documento en lenguas nativas era porque
queran marcar as el carcter tnico del movimiento indgena. En Ecuador sucedi algo
15. Se recomienda leer el artculo de Eduardo Rabosi: Las generaciones de los Derechos Humanos donde seala la gnesis y
desarrollo histrico de la lucha por los DDHH y la indivisibilidad de los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y
culturales desde sus mismos inicios y cmo y por qu se comenz a hablar de tres generaciones de los DDHH recin en la
dcada de los aos 60.

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similar con el levantamiento indgena de 1990. En los primeros comunicados del gobierno se
continuaba hablando de campesinos, no reconocindose, en consecuencia, el carcter tnico
del movimiento.

c) El caso peruano

En el Per la emergencia de los movimientos indgenas no tuvo la fuerza emancipadora de sus

pases vecinos Ecuador y Bolivia. La presencia de Sendero Luminoso y el MRTA -en la dcada de
los aos 80- y la consecuente lucha interna crearon condiciones polticas y sociales muy distintas
a las de otros pases de la regin con poblacin originaria. Esta situacin, lejos de propiciar la
reivindicacin por los derechos humanos de los Pueblos Indgenas crearon, por el contrario, un
clima de terror generado tanto por las fuerzas senderistas, como por el aparato represor de los
gobierno de Fernando Belaunde y de Alan Garca, as como por la dictadura de Alberto Fujimori.
Durante este tiempo no solo se reprimieron a los subversivos, sino a todo aquel que resultara
sospechoso, mediante la vulneracin de los derechos humanos y mtodos de lesa humanidad.
Desde este contexto cabe resaltar que muchos lderes indgenas fueron victimados por los
grupos senderistas. Segn el Informe Final de la Comisin de la Verdad (IF-CVR) (13), el
conflicto armado interno no tuvo nunca como objetivo ni motivacin ideolgica demandas
tnicas explicitas, ya que Sendero Luminoso no fue nunca la expresin de un fenmeno de
reivindicacin indgena.
El 75% de vctimas fatales del conflicto armado interno (sea por parte de Sendero Luminoso,
los agentes del Estado, los Comits de Autodefensa, entre otros) fueron quechua hablantes
residentes en los distritos ms pobres del pas. De acuerdo al IF-CVR Sendero Luminoso utiliz
deliberadamente su ideologa totalitaria para destruir la formas de organizacin cultural propias
de las poblaciones andinas y amaznicas, asesinando a comuneros y dirigentes, secuestrando y
sometiendo a formas de esclavizacin y servidumbre a comunidades enteras, y reprimiendo sus
manifestaciones culturales y religiosas. Al intentar someter violentamente a estas poblaciones a
su proyecto de construccin del nuevo poder, esta organizacin cometi diversos crmenes
de lesa humanidad (14). Gran parte de los arrasamientos y matanzas tuvieron como vctimas a
naciones enteras indgenas, como es el caso del pueblo indgena Ashninka.
Por otro lado y para tener una comprensin ms profunda y precisar el contexto del caso
peruano, es necesario considerar un tema medular: el establecimiento de una poltica neoliberal
implementada como poltica de Estado desde la dcada de los aos 90 por el gobierno de Alberto
Fujimori. A partir de este gobierno se inici el proceso de privatizacin del desarrollo, trasladando
al sector privado la actividad productiva y constituyndolo en el motor del desarrollo del pas.
En este contexto, se modifica la Constitucin del Estado (7)16, consolidndose en la norma
jurdica suprema la transicin del modelo de desarrollo, anteriormente liderado por el Estado,
hacia un modelo de privatizacin de la economa y el Estado. Este hecho tuvo un profundo
impacto en los Derechos de los Pueblos Indgenas Amaznicos. As por ejemplo, el artculo 89
de la Constitucin de 1993, modific el artculo 161 de la Constitucin anterior de 1979 (15)17
en el sentido que dio paso y permiti la libre disposicin de sus tierras18 legitimndose de este
modo la poltica de Estado de abrir el acceso al libre mercado sobre esas tierras.
16. Cabe resaltar que su promulgacin se realiza dentro de un contexto del gobierno dictatorial del presidente Alberto Fujimori.
17. Es importante sealar, que la Constitucin derogada de 1979 fue promulgada por una Asamblea Constituyente elegida
democrticamente por el pueblo peruano, mientras que la Constitucin de 1993 fue promulgada por un gobierno autoritario
que haba dado un Autogolpe en 1992.
18. Constitucin de 1979, artculo 161 Las Comunidades Campesinas y Nativas tienen existencia legal y personera jurdica.
Son autnomas en su organizacin, trabajo comunal y uso de la tierra, as como en lo econmico y administrativo dentro del
marco que la ley establece. El Estado respeta y protege las tradiciones de las Comunidades Campesinas y Nativas. Propicia
las superacin cultural de sus integrantes. Constitucin de 1993. Artculo 89.-Las Comunidades Campesinas y las Nativas
tienen existencia legal y son personas jurdicas. Son autnomas en su organizacin, en el trabajo comunal y en el uso y
la libre disposicin de sus tierras, as como en lo econmico y administrativo, dentro del marco que la ley establece. La
propiedad de sus tierras es imprescriptible, salvo en el caso de abandono previsto en el artculo anterior. El Estado respeta
la identidad cultural de las Comunidades Campesinas y Nativas.

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Al ser nombrado Presidente Transitorio de la Repblica Valentn Paniagua, luego de la renuncia

y destitucin de Alberto Fujimori por incapacidad moral para gobernar, surgi nuevamente
la esperanza y la recomposicin del espritu social y poltico. El gobierno de transicin vel,
porque el Per suscribiera diferentes tratados destinados a lograr la plena vigencia de los
derechos humanos. Constituy la Comisin de la Verdad con el fin no solo de conocer la
verdad de lo sucedido durante los aos de terrorismo, sino tambin, para recomponer el tejido
social daado, constituir un espacio de reconocimiento de las vctimas y encaminar a la nacin
haca la reconciliacin nacional.
Es con el gobierno del presidente Alan Garca19 que se fueron gestando diversos conflictos sociales
de diversa ndole. Entre los meses de octubre y noviembre de 2007, previo a la promulgacin de
los Decretos Legislativos que dieron origen a los sucesos de Bagua, el ahora ex-presidente Garca
public en el diario El Comercio diversos artculos denominados El Perro del Hortelano en
los que emiti juicios de valor y calific a los indgenas amaznicos con algunos adjetivos que
estos consideraron insultantes y ofensivos a su identidad cultural20. Sealando que eran como
el perro del hortelano que ni comen ni dejan comer, haciendo alusin a los recursos naturales
inexplotados que tiene la selva21. Posteriormente, el ex-presidente Garca solicit al Congreso de
la Repblica se le conceda facultades para dar decretos legislativos con el fin de poner en prctica
el Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos. Se sancion con la Ley respectiva en julio de
200822, la cual permiti la promulgacin de los Decretos Legislativos N1015; 1064; 1073; 1079;
1081; 1085; 1089 y 109023 por el Poder Ejecutivo.
Puede afirmarse que los referidos decretos dieron origen a los sucesos del 5 de junio en Bagua,
puesto que prescriban un cambio normativo en la regulacin sobre la disposicin de las tierras
ancestrales de los pueblos amaznicos. Se haba creado las condiciones legales para que las empresas
multinacionales24 extractoras de gas, petrleo y minerales tuvieran libertad para la exploracin y
explotacin de las enormes riquezas halladas en la Amazona. No se consideraron los derechos
conquistados por las organizaciones indgenas, la sociedad civil y los organismos internacionales
de Derechos Humanos en los ltimos 50 aos, derechos reconocidos por ordenamiento jurdico
vigente25 y por el Convenio N 169. No obstante, fueron percibidos como una amenaza a la
supervivencia misma de los pueblos indgenas26 tal como se demuestra en los siguientes prrafos.
19. Gobern el pas entre los aos 2006 y 2011.
20. Publicados el 28 de octubre y 25 de noviembre de 2007.
21. En clara advertencia de que los territorios amaznicos entraran a la dinmica econmica nacional promovedora de grandes
inversiones como zonas de actividades extractivas de hidrocarburos, gas y minerales.
22. El Congreso mediante Ley N 29157 le deleg facultades legislativas al Poder Ejecutivo, al entonces Presidente de la Repblica Alan
Garca, sobre diversas materias relacionadas con la implementacin del Acuerdo de Promocin Comercial Per - Estados Unidos.
23. D. Legislativo N 1015: unificaba los procedimientos de la comunidades campesinas y nativas de la sierra y de la selva con
las de la costa, para mejorar su produccin y competitividad agropecuaria (derogado); D. Legislativo N 1064: aprobaba el
rgimen jurdico para el aprovechamiento de las tierras de uso agrario (derogado); D. Legislativo N 1073: modificaba el literal
b) del artculo 10 de la Ley N 26505, Ley de la Inversin Privada en el desarrollo de las actividades econmicas en las tierras
del territorio nacional y de las Comunidades Campesinas y Nativas (derogado); D. Legislativo N 1079: establece medidas
que garantizan el patrimonio de las reas naturales protegidas (vigente); D. Legislativo N1081: creaba el Sistema Nacional de
Recursos Hdricos (derogado); D. Legislativo N 1085: crea el Organismo de Supervisin de los Recursos Forestales y de Fauna
Silvestre (vigente); D. Legislativo N 1089: establece el Rgimen Temporal Extraordinario de Formalizacin y Titulacin de
Predios Rurales (vigente; D. Legislativo N1090: aprobaba la Ley forestal y de Fauna Silvestre. Derogado.
24. El caso de los Petroaudios, que ha sido mencionado anteriormente, revela casos de corrupcin en el otorgamiento de los
lotes petroleros en la Selva peruana basados en la coima y no en criterios tcnicos de impacto ambiental.
25. Si bien la Constitucin de 1993, de corte neoliberal cre las condiciones para la libre disposicin de las tierras indgenas,
cabe indicar que la aplicacin del Convenio N 169 de la OIT, sobre el derecho de consulta que tienen los pueblos indgenas,
es norma de cumplimiento obligatorio en el Per, como ha sido sealado lneas arriba.
26. En este punto cabe mencionar el as llamado Caso de los Petroaudios donde las concesiones de lotes de petrleo se
basaron en criterios ajenos a los intereses del Estado y estuvieron terciadas por la coima y la corrupcin de altos funcionarios
gubernamentales del ahora ex presidente Garca, antes que del reconocimiento de los derechos de los pueblos indgenas y de
su propia visin de desarrollo, del cuidado del medio ambiente, la no contaminacin del bosque amaznico y la explotacin
racional y responsable de los recursos naturales.

37

3. Conflicto amaznico peruano: Caso Bagua

En este contexto, se presenta el caso del conflicto de Bagua, el cual nos permite realizar un breve anlisis
de cmo se dan los conflictos sociales cuando estos van articulados con procesos de vulneracin
de derechos fundamentales27. Un repaso a cmo fue este proceso?, cules fueron las causas?, qu
intereses subyacan entre los actores primarios involucrados?, resulta de gran utilidad en el tema que
nos convoca en este artculo: El conflicto de los pueblos amaznicos y su reivindicacin de derechos.
Para poder entender cul fue el problema, se debe analizar el tema central que subyace al conflicto
amaznico en general y a los hechos de violencia y sangre de Bagua, en particular, a las enormes e
incontables riquezas de la Amazona peruana. Se dice que la mayor desgracia para los indgenas
amaznicos ha sido la codicia que han despertado desde siempre las riquezas existentes en sus tierras.
Desde la expediciones de los espaoles al mando de Francisco de Orellana en las que se torturaba a
los indgenas para que confesaran dnde se encontraba El Dorado-; pasando por el auge del caucho, en
el que miles de indgenas amaznicos fueron esclavizados; hasta la actualidad (siglo XXI), en que el ex
presidente Aln Garca impaciente por otorgar numerosas concesiones de extraccin de hidrocarburos
en los territorios de los indgenas amaznicos28, se observa la codicia imperante.
La intencin del presidente Garca era promover la inversin para la explotacin de los recursos naturales
y mantener el ndice de crecimiento macro-econmico al que apuntaba su gobierno, ms an, luego de
su desastroso primer gobierno (1985-1990), donde dej un pas con una hiperinflacin histrica. Estaba
dispuesto a reivindicarse como mandatario sin importar29 los costos sociales y el impacto ambiental
que esto implicase. Garca, en sus conocidos artculos El Perro del Hortelano, responsabilizaba a los
indgenas de la pobreza peruana por impedir que grandes capitales ingresen a sus territorios ancestrales.
Cuando el conflicto de Bagua escal a su nivel ms crtico el Presidente declar a la prensa europea
literalmente lo siguiente: los nativos no son ciudadanos de primera clase (16).30
Cabe sealar que la Amazona representa el territorio ms extenso del Per, ocupando el 58.8% del
territorio nacional, est habitada por poblaciones en su mayora indgenas pertenecientes a mltiples
etnias, con la presencia de 51 distintos grupos tnicos que pertenecen a 12 familias lingsticas y con una
poblacin estimada de aproximadamente 332,975 habitantes (17), con sus propias culturas, idiomas e
identidad cultural. Sin embargo, el 57.6% de la poblacin total de los pueblos amaznicos se encuentra en
condiciones de pobreza por necesidades bsicas insatisfechas. Asimismo, el 19.4% de esta es analfabeta,
son las mujeres el grupo ms vulnerable de esta poblacin con un porcentaje del orden del 28.1%.
En gran parte de la Selva se encuentran yacimientos importantes de petrleo y de gas. Ambos recursos
de hidrocarburos generan riqueza, as como tambin dao ambiental, si no son manejados de manera
adecuada31. Cabe sealar que, el oleoducto peruano tiene varias estaciones en la selva, incluyendo la
27. En especial el Convenio N169 de la OIT que como ya dijimos forma parte de los tratados internacionales suscritos
por el Per.
28. Es importante sealar que los dos ltimos gobiernos peruanos han otorgado un gran nmero de concesiones para
realizar actividades extractivas, al punto que diversos estudios afirman que casi las tres cuartas partes de toda la selva
peruana se encuentran concesionadas a lotes petroleros con la consecuente deforestacin, prdida de la biodiversidad
y contaminacin de fuentes irrecuperables de recursos hdricos.
29. En el segundo gobierno de Garca, la economa peruana lider el crecimiento econmico de la regin. Logr alcanzar
en el ao 2007 el 9% de crecimiento anual, sustentado esencialmente en la explotacin de sus recursos mineros y de
hidrocarburos.
30. En la Revista Idele, 2011 se menciona lo que dijo el presidente Garca sobre la masacre en Bagua el 5 de junio del
2009: Ya est bueno, estas personas[los indgenas amaznicos en protesta] no tienen corona, no son ciudadanos de
primera clase que puedan decirnos 400 mil nativos a 28 millones de peruanos t no tienes derecho de venir por aqu,
de ninguna manera, eso es un error gravsimo y quien piense de esa manera quiere llevarnos a la irracionalidad y al
retroceso primitivo.
31. Es interesante anotar que durante el ao 2011, a nivel mundial, el precio del petrleo experiment un incremento
significativo. As para el ao 2010 se tuvo un promedio de 79.40 US$/BI, mientras que para el ao 2011, el promedio
se increment a 94.87 US$/BI (como referencia el crudo marcador WTI - Cushing).

38

provincia de Bagua en el departamento de Amazonas donde se localiza la estacin 7 (18). La conexin

del gas de Camisea empieza en la selva de la regin Cusco, cerca a las comunidades nativas32.
El escenario de mayor conflicto social en las movilizaciones indgenas de 2008 y 2009 fue el territorio
Awajun Wamps en la regin Amazonas, en las provincias de Condorcanqui y Bagua. En esta zona se
produjeron los hechos de sangre del 05 de junio de 2009 y donde aproximadamente el 50% del territorio
regional estaba en poder de los indgenas.
De acuerdo al Informe Alternativo 2009, sobre el Cumplimiento del Convenio 169 de la OIT, se explicara
como un conjunto de particulares condiciones de la regin, pero adems, por las constantes agresiones
del Estado peruano contra esta poblacin en lo referido a imposicin de actividades extractivas33 (19).
Segn los indicadores sociales proporcionados por el Instituto Nacional de Estadsticas e Informtica
en el Per34, la provincia de Bagua tiene un vasto territorio de 5,745.72 km2 y una poblacin35 de 71,757
habitantes, de la cual el 50% vive en zonas rurales (20). La incidencia de la pobreza total en el ao 2009
fue del orden del 54.9%, la que era mayor al promedio nacional de 34.8%. La tasa de analfabetismo en
el ao 2007 fue la siguiente: urbana: 6.5%, mientras que la rural, del orden del 17.1% (poblacin de 15
y ms aos de edad) (21).
Es muy ilustrativo realizar un seguimiento a los acontecimientos previos al estallido de los hechos de
violencia en Bagua, en el que murieron 33 personas, un polica desaparecido y ms de 200 heridos
(entre policas e indgenas).
Debemos resaltar que la latencia del conflicto ya haba sido detectada por la Defensora del Pueblo en
diciembre de 2006 (22), pero en junio de 2009, luego de los sucesos mencionados, es que el tema cobra
fuerza y es conocido a nivel nacional.
Esta tierra es nuestra
De acuerdo al Informe Final de la Comisin Especial para Investigar y Analizar los Sucesos de Bagua36,
cuando se reconocieron a las comunidades indgenas en la dcada de 1970 mediante la Ley 20653 y la
Ley 2217537 se tena la siguiente percepcin de la zona y su poblacin: las tierras, el subsuelo, los bosques,
el agua, la flora y la fauna valan muy poco para el comercio internacional. La puesta en valor del suelo y
subsuelo amaznicos por los descubrimientos de yacimientos de gas, petrleo, proyectos hidroenergticos,
por un lado, y la revalorizacin del agua y los bosques de la Amazona como pulmn del mundo frente al
calentamiento de la tierra, por otro lado, han dado un enorme protagonismo a la Amazona; pero se ha
ignorado a quienes la habitan.
El estallido del conflicto de Bagua y sus causas y los trgicos acontecimientos del 5 de junio de 2009, de
acuerdo a la informacin recopilada y a los Informes de la Comisin Especial (23), nos lleva a considerar
que las movilizaciones en el territorio nacional se desencadenaron por la promulgacin de los ya
mencionados decretos legislativos, los cuales reiteramos fueron considerados por las organizaciones
amaznicas como lesivos a sus intereses.
32. Actualmente, est afectando a una gran parte de la selva donde se encuentran dos tribus, los ashanincas y los yanires,
perjudicando el rea natural donde ellos viven: matando su fauna y flora y contaminando el ro Urubamba y otros ros
y riachuelos adyacentes.
33. Una de las particularidades de la regin es la presencia mayoritaria de poblacin indgena, conformada por los pueblos
Awajun y Wampis, ambos de la familia lingstica Jbaro,
34. rgano Rector de los Sistemas Nacionales de Estadsticas e Informtica en el Per.
35. Ver: www.inei.gob.pe.
36. Informe Final de la Comisin Especial para Investigar y Analizar los Sucesos de Bagua. V.- Anlisis y conclusiones de
los hechos producidos en Bagua. p. 77.
37. La primera Ley del 24 de junio de 1974 durante el Gobierno del General Velasco, y la segunda, que derog la primera
fue en mayo del 1978.

39

Es necesario destacar la percepcin sobre el concepto de tierras y territorios que tuvieron las partes
durante el conflicto de Bagua y su influencia en el comportamiento frente a este. Para un indgena no se
trata de simples tierras, intercambiables, en lotes individualizados y registrables en fichas de Registros
Pblicos, como lo fue para el gobierno del entonces presidente Garca y de las empresas que explotan
los recursos naturales en la selva peruana. La tierra para el indgena tiene connotaciones simblicas
altamente significativas y primordiales, a decir, Fidel Tubino (24) seala: No hay derechos sin tierra.
El derecho a la tierra es pues un derecho fundamental. Pero el derecho a la tierra no es equivalente al
derecho individual a la propiedad privada de la doctrina liberal de la ciudadana. Es otra concepcin
de lo fundamental, que no pasa por nuestra clsica taxonomas. Asimismo nos dice que: desde las
cosmovisiones indgenas las identidades no son entidades abstractas, desterritorializadas, sino entidades
territorializadas que dan vida a aquellos que la comparten. Desde el punto de vista del interculturalismo
el derecho al territorio es un derecho colectivo fundamental, una tarea poltica impostergable, un
proyecto de vida compartido. Es un deber-ser tico-poltico.
Los pueblos indgenas son sujetos de derecho como habitantes primigenios de la tierra en que viven
desde tiempos inmemorables. El carcter de pueblo indgena importa una existencia autnoma previa al
Estado actual, sin la cual el carcter de Pueblo Indgena deja de estar presente. De acuerdo al especialista
en la materia Francisco Balln Aguirre: Se trata de un sujeto colectivo, anterior al Estado, plenamente
identificado, capaz de expresar una voluntad de identidad mediante su organizacin representativa y
cuyos miembros se auto-reconocen como sus integrantes. Desde un punto de vista complementario se trata
de un sjueto de derechos humanos de carcter histrico-moral (25).
Se trata entonces de territorios ancestrales que incluyen el bosque, el aire, los espritus ancestrales, los
apus; y donde vivir no solo su identidad cultural, practicar su religin, sus valores, costumbres y hablar
su propia lengua, sino tambin, donde desarrollar sus propias visiones de desarrollo. En ese sentido los
indgenas amaznicos sintieron la vulneracin de tales derechos, tanto ms que, cuando ya haba sido
sealado en el Convenio N 169, donde se reconoce dicho derecho y la relacin especial que tienen los
indgenas con las tierras y territorios que ocupan, o utilizan de alguna otra manera; en particular, los
aspectos colectivos de esa relacin.
Podemos afirmar que el problema del conflicto de Bagua estuvo constituido por la defensa que hicieron
los pueblos indgenas amaznicos de sus territorios ancestrales, ante lo que percibieron como una
amenaza del gobierno del presidente Garca. Este haba consolidado un enorme poder poltico, como
consecuencia del otorgamiento de facultades legislativas delegadas por el congreso- en el marco de
la firma del Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos- en lo que consider una alianza con
las grandes empresas extractivas de recursos naturales tanto extranjeras como nacionales, pero en
detrimento de los derechos ancestrales y necesidades fundamentales de las comunidades indgenas.
La vulneracin de los derechos y la consecuente reivindicacin de estos se constituyeron en un eje
transversal que estuvo presente durante todo el conflicto.

A modo de conclusiones
Sabemos que el conflicto es parte importante de la vida diaria tanto individual como colectiva. Frente
a tal situacin es necesario avanzar hacia una visin positiva de este. Es decir, el conflicto visto como
una oportunidad de cambio. En este sentido, diversos autores especialistas en resolucin de conflictos
se orientan no solo a una connotacin positiva de este, sino y, sobre todo, a su potencial accin
transformadora. As, Abdullahi An-naim, terico de los Derechos Humanos en el mundo islmico,
afirma que lo correcto ser dejar de hablar de resolucin de conflictos para pasar a referirnos a la
transformacin de los conflictos. Tanto para An-Naim y Svetlana Peshkova, (26), la manera adecuada

40

y fructfera de pensar el tema del conflicto es buscando su transformacin ms que su resolucin,

donde lo que se transforma no son solamente los derechos del grupo insatisfecho, sino el conjunto de la
sociedad: el sistema, la estructura y las relaciones que se encuentran en el centro del conflicto.
En esta misma lnea de pensamiento lo primero que aprendemos en la facultad de derecho es que: la
Ley es producto de luchas sociales y negociaciones. As, la norma jurdica es finalmente el resultado de
un proceso de transformacin de un conflicto social, mediante el dilogo y el consenso (negociacin).
Entonces, podramos preguntarnos, cul sera la propuesta de transformacin del conflicto de los
pueblos amaznicos tomando como referencia el caso del conflicto en Bagua? o formulado de otro modo
cmo hacemos como ciudadanos de un Estado y como sociedad civil, para crear espacios de dilogo
y consenso que permitan la transformacin de un conflicto? Sealaremos algunas consideraciones
puntuales que pueden ser de gran inters para futuros estudiosos sobre el tema.
Consideramos, que un rgimen democrtico dentro de un Estado de Derecho, una mera formalidad de
validez legal si todos sus habitantes, no poseen la calidad de ciudadanos plenos, vale decir, personas con
el estatus jurdico de sujetos de derecho. Se requiere que la persona que encarna el estatus jurdico, ya
sea individual o colectivamente como en el caso de los pueblos indgenas, sea reconocida como tal, al
igual que sus derechos y la perspectiva cultural que de estos tienen, como es el caso, por ejemplo, de la
cosmovisin indgena respecto de la tierra o territorio del que ya se ha tratado.
El conflicto de Bagua abri una oportunidad de cambio para constituir este reconocimiento y, tal vez,
para construir una nueva opcin societal de largo alcance. Esta orientada a transformar la estructura
misma del Estado y dejar de lado la pretendida validez de homogenizacin del Estado peruano en una
sola nacin y, finalmente, dar paso a la interculturalidad y a lo que Walsh (27) denomina: La unidad
en la diversidad
El resultado de la evolucin del conflicto de Bagua como una oportunidad de cambio y quiz como una
transformacin importante de la sociedad y del Estado peruano se viabiliz por primera vez, con la
promulgacin en la ciudad de Bagua, de la Ley del derecho a la consulta previa a los pueblos indgenas
u originarios por el Presidente Ollanta Humala, luego que el Congreso de la Repblica la aprobara por
unanimidad. Esto permiti el cumplimiento de los derechos de los pueblos indgenas establecido por el
Convenio N 169 de la OIT, despus de 16 aos de vigencia y de formar parte de nuestro ordenamiento
legal vigente.
En resumen, le corresponde al Estado, lase gobierno central, regional y local, y de la sociedad civil en su
conjunto, generar espacios de dilogo para plantear la oportunidad de la transformacin del conflicto.
Estos espacios deben estar bajo el marco de la interculturalidad y de la comprensin del otro, articulado
desde el consenso y la participacin intercultural de pares y ciudadanos.

41

Referencias
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La violencia familiar en el Per:

Evidencias para la toma de decisiones
Fiorella Rusca1, Gloria Cueva2 y Fabin Fiestas3

Introduccin
El informe de la Carga Global de Enfermedad del ao 2004 muestra que, a nivel mundial, la violencia
ocupa el decimoctavo lugar en el ranking, con un 1,4% del total de aos de vida perdidos por discapacidad
o muerte prematura (AVISA). Este Informe no presenta datos estratificados por tipo de violencia (1).
Asimismo, las investigaciones muestran que en Amrica Latina, la violencia y las agresiones forman
parte de las 10 primeras causas de carga de enfermedad (2). Con respecto al Per, se reporta que
esta accin, como un todo, ocupa el vigsimo quinto lugar de las causas de AVISA (3), aunque no se
especifica la carga de enfermedad ocasionada por violencia familiar.
La violencia familiar no cuenta an con una definicin unvoca en la literatura. Algunas de las
definiciones involucran solo violencia entre los integrantes de la pareja, sin embargo, excluye la que
pueden ocasionar los adultos contra nios, contra ancianos u otros en posicin de desventaja en la
familia nuclear o extendida (4). Otras descripciones, como la de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), sugieren que la violencia familiar incluye tanto la violencia entre los miembros de la pareja,
como la violencia contra miembros vulnerables dentro de un hogar. Especficamente, la OMS define la
violencia familiar como aquella violencia que se produce entre miembros de la familia o de la pareja.
[] Incluye maltrato a los menores, violencia contra la pareja y maltrato de las personas mayores,
que por lo general sucede en el hogar. Puede ser de naturaleza, fsica, sexual, psquica o psicolgica y
las que incluyen privaciones o descuido (5). En esta definicin se sustenta la argumentacin de este
artculo, entendiendo, a su vez, como violencia el uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea
en grado de amenaza o efectivo contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o
tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgico, trastornos del desarrollo,
o privaciones (5).
En el Per, el Ministerio de Salud (MINSA)(6) define a la violencia familiar como: cualquier accin
u omisin que cause dao fsico o psicolgico, maltrato sin lesin, inclusive la amenaza o coaccin
graves y/o reiteradas, as como la violencia sexual, que se produzcan entre cnyuges, excnyuges,
convivientes, exconvivientes, ascendientes, descendientes, parientes colaterales hasta el cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad (cuidadores, tutores o quines que hagan sus veces) a incapaces
o menores de edad bajo su responsabilidad, quienes habitan en el mismo hogar siempre que no medien
relaciones contractuales o laborales, quienes hayan procreado hijos en comn, independientemente que
convivan o no, al momento de producirse la violencia.
Como se observa, estas definiciones abarcan muchas dimensiones construidas a partir de la naturaleza
del acto y de la naturaleza del agresor, vctima y de la relacin entre ambos. Esta complejidad en la
definicin de violencia familiar explica la dificultad que existe para medirla de manera similar en las
diferentes poblaciones de estudio. Por ejemplo, es claro que para evaluarla se debe operacionalizar
la definicin de tal manera, que pueda ser identificada y registrada tanto en cuestionarios como en
denuncias, registros mdicos, policiales o judiciales.
1.
2.
3.

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Insituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi,
fiorellarusca@gmail.com
Hospital Hermilio Valdizn
Instituto Nacional de Salud

43

Una manera sencilla para lograr una definicin operacional del constructo violencia familiar es
considerar solamente su naturaleza (i.e., fsica, sexual, psicolgica o de abandono), pero algunos, tanto
entre los agresores como entre las vctimas, interpretan estos actos segn su propia historia de vida, as
como tambin, segn su contexto cultural y social. Por ejemplo, un acto que puede ser interpretado
como violencia para la cultura occidental contempornea, puede no serlo para otras culturas o regiones.
Por lo tanto, los instrumentos validados para recoger informacin sobre violencia familiar en la cultura
occidental, podran presentar limitaciones para identificar dichos actos cuando son usados en otras
culturas o contextos. Toda esta complejidad se traduce naturalmente en un reto para medir prevalencias
e incidencias de violencia familiar en las poblaciones, y as lograr estimar cunto es el costo que esta
accin les significa. El Per es un claro ejemplo de esta situacin debido a su diversidad de culturas y
contextos socioeconmicos.
Este artculo tiene el objetivo de resumir la evidencia cientfica con alta posibilidad de impacto
inmediato en el contexto peruano respecto de la cuantificacin, localizacin, causas y mecanismos de la
violencia familiar. La informacin que se presenta puede ser usada para tomar decisiones relacionadas
con la seleccin de medidas de control y manejo de la violencia familiar de forma contextualizada a los
recursos y oportunidades con los que el Per cuenta actualmente.
A continuacin, se presentan las caractersticas epidemiolgicas de la violencia familiar en el Per,
luego el modelo ecolgico sobre la violencia familiar, seguido por las consecuencias de la violencia y las
estrategias de control, tratamiento y prevencin.

Caractersticas epidemiolgicas de la violencia familiar en el Per

Es escasa la literatura que aborda el tema de violencia familiar como un todo integrado, es decir, la
mayora de las investigaciones lo enfocan de manera parcial. As, por ejemplo, los estudios muestran
datos referidos a violencia contra la pareja, principalmente, y, en algunos casos, a la agresin de padres
a hijos o entre otros familiares.
El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica ([INEI], 2000), public cifras de prevalencia sobre
la violencia familiar obtenidas de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES). Este reporte
fue una de las primeras iniciativas epidemiolgicas con representacin nacional, que permiti
conocer las dimensiones y las caractersticas del problema de la violencia contra la mujer en edad
frtil (15-49 aos de edad)4.

Violencia fsica contra la mujer

Los estudios sobre violencia familiar muestran que en el hogar la violencia contra la pareja es el tipo de
violencia ms frecuente, y que el maltrato psicolgico es ms frecuente que el fsico (7).
Los resultados de la ENDES Continua (2009) muestran que el 39% de las mujeres alguna vez unidas
manifiesta haber sufrido algn tipo de violencia fsica: empujones, golpes, patadas, ataques o
amenazas con cuchillo u otra arma, entre otras formas. Adems, sealan que el agresor fue el esposo
o compaero (8).
El 14% de las mujeres unidas manifest haber sido vctima de violencia fsica por parte de su esposo
o compaero en los ltimos 12 meses anteriores al da de la entrevista. Entre las formas de violencia
fsica reciente, presentaron mayor frecuencia: el esposo o compaero la empuj, sacudi o le tir algo
(11%), la abofete o le torci el brazo (8%), la golpe con el puo o con algo que pudo hacerle
4.

44

De hecho, para datos nacionales del Per, la ENDES y la ENDES Continua 2007-2008 y 2009 son el principal referente.

dao (7%), la pate o arrastrado (5%). El porcentaje fue similar en el rea urbana y rural (14%
respectivamente). La Selva, como regin natural, obtuvo el porcentaje ms alto de violencia fsica (17%),
y por departamentos, los que presentaron mayores porcentajes fueron: Madre de Dios (21%), Apurmac
(21%) y Moquegua (20%) (8).
La severidad de la violencia fsica sufrida puede deducirse de los siguientes datos obtenidos de la ENDES
(2009): el 65% de mujeres alguna vez unidas, que experimentaron algn maltrato fsico por su esposo
o compaero, result con moretones y dolores; el 14% report haber tenido herida o lesin, huesos y
dientes rotos o quemaduras; y el 14% acudi a un servicio de salud (8).
Dentro de las caractersticas mostradas en estudios peruanos sobre violencia familiar, se observa que
las mujeres creen que la situacin de violencia de parte de la pareja cambiar despus del matrimonio
o unin (7). Tambin, se advierte que las formas de agresin entre la pareja van modificndose de
acuerdo con la edad: a menor edad de las parejas, la resolucin de problemas se produce mayormente
por medio de la violencia fsica; mientras que a mayor edad, la resolucin se logra mediante la violencia
psicolgica.
Estudios comparativos entre varones y mujeres revelan que la mujer posee mayor probabilidad que el
varn de ser vctima de violencia, en cualquiera de sus formas; sin embargo, esta diferencia se acorta
entre los sexos cuando se refiere a la violencia psicolgica. A mayor nivel de instruccin de la pareja,
menor uso de violencia fsica y mayor de violencia psicolgica (7). La mitad de las denuncias recibidas
en los Centro de Emergencia de la Mujer (CEM), consignan que las mujeres reciben amenazas de
muerte por parte de su pareja (7).
Respecto de otros agresores que violentaron fsicamente a la mujer en el Per, se ha identificado a otros
familiares en el hogar. La ENDES (2010) report que una de cada cinco mujeres de 15 a 49 aos de
edad ha sido maltratada fsicamente por otra persona aparte de su actual/ltimo esposo o compaero.
Aunque este porcentaje (alrededor de 20%) fue menor al del ao 2000 (28%), an permaneca bastante
alto. El padre y la madre fueron las personas declaradas como las que ejercieron la violencia o maltrato
fsico en mayor proporcin (31% y 28%, respectivamente). Por departamento, Huancavelica mostr
una mayor ocurrencia de maltrato por parte de la madre (42%), mientras que la mayor proporcin de
agresin por parte del padre fue en Amazonas (44%) (8).

Violencia psicolgica contra la mujer

En la ENDES Continua (2009) se encontr datos sobre las formas de violencia de tipo psicolgica a la
que estaba expuesta la mujer. Esta encuesta pregunt por situaciones como: si el esposo o compaero se
pona celoso o molesto si ella conversaba con otro hombre, si l la acusaba frecuentemente de ser infiel,
si l le impeda frecuentar a sus amistades, si l trataba de limitar las visitas a su familia, si l insista en
saber todos los lugares a donde ella iba o si l desconfiaba de ella por la administracin del dinero. Se
hallaron tambin datos sobre el uso de expresiones humillantes contra la mujer y amenazas con hacerle
dao a ella o a alguien cercano, con irse de la casa o con quitarle los hijos o la ayuda econmica (8).
El 68% de las mujeres alguna vez unidas entrevistadas afirmaron que el esposo o compaero ejerci
alguna forma de control sobre ellas. El porcentaje fue similar en el rea urbana y rural (68%). Segn
regin natural, la Sierra obtuvo el mayor porcentaje (72%) y Apurmac, segn departamento, (89%),
seguido de Hunuco (80%), Pasco (80%) y Ayacucho (79%).
En cuanto a las formas de control, la insistencia en saber dnde est la mujer fue el tipo de violencia
psicolgica que present el mayor porcentaje (52%). Otra situacin de control frecuente fue la
manifestacin de celos (44%) y la de menor proporcin fue la que el esposo o compaero desconfiaba
de ella por la administracin del dinero (15%) (8).

45

El 23% de las mujeres alguna vez unidas respondieron que haban sido vctimas en cierto momento de
su vida de situaciones de violencia verbal mediante expresiones humillantes delante de otras personas.
Los mayores porcentajes se encontraron en el rea urbana (23%), en la Sierra (24%) y en la Selva (24%);
por departamento, en Pasco (42%), seguido por Cusco (40%) y Madre de Dios (36%). En general, una
de cada cinco mujeres entrevistadas (20%) declar haber sido amenazada por su esposo o compaero
con irse de la casa o quitarle los hijos o la ayuda econmica. Este porcentaje fue mayor en el rea urbana
(21%) y en la Selva (23%). Respecto de otro tipo de amenaza, el 11% de las mujeres alguna vez unidas
manifest que su esposo o compaero amenaz con hacerle dao a ella o a alguien cercano. Mayores
porcentajes de este tipo de amenaza se encontraron en el rea rural (13%), Sierra (14%), y en la Selva
(12%). En cuanto a departamentos, Madre de Dios mostr el mayor porcentaje (21%), luego Apurmac
(21%) y Ayacucho (19%). (8)

Violencia sexual por parte del esposo o compaero

La ENDES Continua (2009) report que el 8% de las mujeres alguna vez unidas haban sido en cierta
ocasin obligadas por sus esposos o compaeros a tener relaciones sexuales contra su voluntad. No se
encontr diferencias entre aquellas que residan en el rea rural y las que lo hacan en el rea urbana.
Sin embargo, la violencia sexual parece ser ms prevalente en la sierra: en Apurmac se encontr que el
18% de mujeres fueron vctimas de violencia sexual, en Cusco el 15%, en Moquegua y Ayacucho el 12%
y en Pasco y Junn el 11%. Asimismo, se determin que a nivel nacional el 4% de las mujeres alguna vez
unidas declararon que fueron obligadas a tener actos sexuales que ellas no aprobaban (8), porcentaje
que se reitera de manera muy similar por departamentos y coincide con los resultados reportados por el
indicador previo de violencia sexual (mujeres obligadas contra su voluntad a tener relaciones sexuales).
Violencia familiar contra los varones
En el ao 2004, el Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual (PNCVFS) del Ministerio
de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), realiz un estudio sobre prevalencia de violencia fsica,
psicolgica y sexual, durante los ltimos 12 meses, el cual por primera vez incluy una muestra de
varones. Se encontr que el 4% de los varones haba sido vctima de violencia fsica y 5% de violencia
sexual (7).
La ENDES Continua (2009) recopil informacin sobre la violencia fsica al cnyuge por parte de la
esposa o compaera. El 9% de las mujeres alguna vez unidas ejerci violencia fsica contra su esposo o
compaero en momentos en que l no la estaba golpeando o maltratando fsicamente (8).

Violencia familiar y consumo de alcohol

A nivel nacional, Bardales (2006) encontr en su investigacin que las personas s consideraban que el
consumo de alcohol por parte del agresor era una causa de violencia, pero esta relacin no se someti
a un desafo estadstico. Especficamente en el Per, encontr que en el 24% del total de casos de
violencia familiar y sexual que llegaban a los CEM, el agresor se encontraba bajo los efectos del alcohol
al perpetrar la agresin (7).
La ENDES Continua (2009) mostr que el 7% de las mujeres alguna vez unidas declar que su esposo
o compaero consuma frecuentemente bebidas alcohlicas. El porcentaje fue similar en reas urbanas
y rurales (7% respectivamente); en la Selva, 8% y por departamento, la proporcin fue mayor en Loreto
(11%), luego en Apurmac, Ayacucho, Cusco, Ica y Tumbes (9% en cada uno).
Aproximadamente, seis de cada diez mujeres (57%) fueron agredidas alguna vez por el compaero o
esposo bajo efectos del alcohol. Mayores porcentajes se vieron en el rea rural (64%), en la Sierra (65%),
y por departamento, en Apurmac (72%), Arequipa (69%) y Cusco (66%) (8).
Todos estos datos se condijeron con lo encontrado en fuentes internacionales, en las que el alcohol
apareci directamente asociado con la violencia contra los miembros de la familia, especialmente,

46

la pareja. Lo que se explicaba por el impacto que el consumo de alcohol tiene sobre las capacidades
cognitivas y el control de impulsos de las personas, (9).

Violencia familiar en nios y adolescentes

Algunos estudios han presentado cifras acerca de la violencia contra nios y adolescentes. Se ha
reportado que el 80% de nios y nias y el 75% de adolescentes del distrito de San Martn de Porres
en Lima y de los departamentos de Cusco e Iquitos han sufrido maltrato en el hogar en los ltimos 12
meses (10). El MINSA en el ao 2002, mediante el Instituto Nacional de Salud Mental, report que el
53% de adolescentes de Lima Metropolitana y Callao alguna vez fue maltratado en el hogar (11).
Respecto del porcentaje de personas que han ejercido violencia contra nios, en la ENDES (2000) se
report que el 41% de mujeres entre 15 y 49 aos refirieron ejercer castigo fsico contra sus hijos (12).
En el ao 2006, se encontr que en Lima Metropolitana, Arequipa, Ayacucho, Cusco, Iquitos y Trujillo,
el 25% de varones y el 34% de mujeres golpearon a nios (13).
En estudios acerca de las percepciones que tienen nios y nias ante el maltrato, mencionan que es algo
malo; sin embargo, creen que s es necesario para corregirlos y ser obedientes. Entre las formas en que ellos
son agredidos, la ms comn es el insulto. En los nios y nias maltratados se encuentran ideas y deseos de
escaparse de su casa, as como bajos niveles de autoestima como consecuencia del maltrato (7).
El hecho que los nios reconozcan e identifiquen sus derechos, no es suficiente para evitar las
situaciones de violencia de sus padres (7). Asimismo, los nios y nias agredidos desconocen o no
tienen informacin respecto de donde pueden denunciar la situacin de violencia, y de ellos, uno de
cada diez reconoce que el maltrato debe denunciarse. Mientras que cuatro de cada diez menores que
sufren agresin informan este hecho a alguna persona, solo uno de ellos es llevado a una institucin
para reportarlo (7).
Con respecto a los agresores, los estudios demuestran que los padres que ejercen violencia contra sus
hijos presentan elevados ndices de neurosis, antecedentes de maltrato cuando nios, y el hecho de estar
convencidos que es derecho de los padres agredirlos. Los adultos mencionan reconocer que castigan,
mas no maltratan a sus hijos (7).
En los departamentos de Cusco, Iquitos y el distrito de San Martn de Porres en Lima, el 10% de nios y
nias y el 22% de adolescentes han sufrido alguna vez abuso sexual (7). En nios y nias menores de 15
aos, se ha encontrado porcentajes para violencia sexual, de 20% en Lima y 8% en Cusco (14).
Muchos de los casos de abuso sexual en nios provienen de familias desintegradas. La relacin de abuso
sexual, de acuerdo al sexo, muestra que por cada nio abusado sexualmente dos nias son vctimas.
Las miradas obscenas y los tocamientos son las formas ms frecuentemente referidas por los nios y
nias. Los tos, los primos y el padre son los agresores sexuales en el entorno familiar. En el caso de los
adolescentes, las formas de abuso sexual ms frecuente son los tocamientos, propuestas indecentes e
intentos de violacin. La prevalencia del abuso sexual en adolescentes, de acuerdo a la regin, muestra
a la selva con los indicadores ms altos (7).

Violencia familiar en adultos mayores

En el ao 2002 en Lima Metropolitana y Callao, el 24% de adultos mayores haba sufrido cualquier tipo
de maltrato en los ltimos 12 meses (11).
Los principales agresores -en el maltrato contra adultos mayores- son los hijos, los que en algn momento
tambin fueron agredidos por sus padres. Entre las personas que son frecuentemente los agresores,

47

se encuentran por orden: los hijos, la pareja, el yerno o la nuera, y otros familiares. Con respecto a
los motivos del maltrato al adulto mayor se identifican: la violencia filial motivada por el consumo
de alcohol, el inters por bienes inmuebles, la omisin o abandono, el inters por la administracin
de pensiones y rentas, el estrs o cansancio de la persona cuidadora o el maltrato indirecto por hijos
conflictivos en el hogar. La mayora de las personas adultas mayores acude al CEM por hechos de
violencia psicolgica, seguido de violencia fsica y, finalmente, sexual (11).

Modelo ecolgico de la violencia familiar

Uno de los primeros pasos para hacer frente a la violencia familiar es conocer sus causas, los factores
que la facilitan o perpetan y los mecanismos mediante los cuales sucede. La violencia involucra la
interaccin de factores individuales, relacionales (a nivel familiar, de pareja, amical), comunitarios
y sociales, los cuales actan de manera simultnea para causar un caso especfico de violencia en
una familia. Debido a que en la naturaleza de la violencia intervienen diversos niveles y factores, los
investigadores de este tema hacen uso, generalmente, del modelo ecolgico o multinivel. Este permite
comprender mejor sus causas y mecanismos, ya que logra relacionar estadsticamente los niveles ya
mencionados. (15). A continuacin, se presenta cada uno de los factores que involucra este modelo.
El nivel individual
El nivel individual pretende identificar los factores biolgicos y la historia personal que influyen en
el comportamiento de una persona y aumentan la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos
de violencia. Se estudian, tambin, factores como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de
sustancias y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato (5).
Flake (2005), en un estudio realizado en el Per sobre violencia domstica contra la mujer, obtuvo
en sus resultados que las mujeres con menor nivel educativo, casadas a temprana edad y expuestas a
violencia en la infancia tenan mayor riesgo de experimentar violencia de pareja, sin embargo, aquellas
que presentaron un nivel educativo alto, retrasaron el compromiso de pareja y no fueron expuestas a
violencia en la infancia tenan menor riesgo. (15)
En el Per, al igual que sucede en otros pases en vas de desarrollo, las mujeres que trabajan, con mayor
frecuencia, son vctimas de violencia de pareja y responden con mayor violencia fsica contra el abusador
que aquellas que se dedican a ser amas de casa a tiempo completo (16). Esto se explica, porque las primeras
tienden a protestar ante las normas patriarcales de la dominancia masculina en el hogar (16).
Un factor que afecta a nivel individual el comportamiento de las personas, incluyendo el actuar con
violencia, es el uso de sustancias psicoactivas, principalmente el alcohol, por su amplio uso y su
aceptacin social. Foran y OLeary, en un meta-anlisis sobre uso y abuso de alcohol en violencia de
pareja, demuestran una asociacin moderada entre uso y abuso de alcohol y violencia, tanto la que
sucede del hombre contra la mujer, como la que sucede de la mujer contra el hombre, aunque en este
caso la asociacin es menor (9). Debido a la estrecha asociacin que existe entre el uso de alcohol y
la ocurrencia de casos de violencia familiar, se espera que esta ltima disminuya si se implementan
medidas que reduzcan la frecuencia de intoxicacin, abuso o dependencia alcohlica.
En el Per, no se cuenta con estudios en los que se explore el impacto de los programas de intervenciones
orientados a disminuir el consumo individual de alcohol en la frecuencia de actos violentos por los
varones contra miembros de la familia. Por lo tanto, esta situacin se presenta como una oportunidad
de investigacin a futuro.
La edad tambin parece condicionar la violencia familiar, tanto en el rol de vctima como de agresor.
As, en los extremos de la vida, por ser las etapas ms vulnerables del ser humano, es cuando se identifica

48

el mayor nmero de casos de violencia familiar. Por ejemplo, en un estudio realizado en Brasil, se
evidencia que la victimizacin de adultos mayores es bastante frecuente. El reporte informa que el 43%
de estas personas es vctima de violencia psicolgica; el 10%, de violencia fsica, de los cuales el 6%
corresponde a violencia fsica grave. Todos estos tipos de violencia estn, adems, asociados con que las
vctimas fueran adultos mayores con mayor nivel de escolaridad; con comorbilidades como depresin,
incontinencia urinaria o fecal, diabetes, reumatismo; o con condiciones de hacinamiento (17). Por
su parte, ciertas caractersticas de la personalidad que se acentan con la edad, como la irritabilidad,
pueden tambin estar asociadas a ser vctimas de violencia dentro del hogar. Adems, se menciona que
los ancianos ms irritables y agresivos tienen ms probabilidad de ser maltratados por sus cuidadores,
tanto en casa como en un entorno institucional (18).
El abuso dentro del hogar tambin se concentra en los nios. Entre los factores asociados a abuso y
negligencia contra los nios estn: que el nio sea portador de alguna discapacidad, enfermedad crnica
o temperamento difcil. El abuso de sustancias por parte de los padres, el estado de salud deficiente de
estos y su corta edad son tambin factores de riesgo asociados al abuso contra los hijos (19,20).
Kaplan et al (1999), mencionan que la diferencia de la incidencia de maltrato fsico y emocional es muy
pequea entre nios y nias. Pero la distribucin por gnero puede variar con la edad de la vctima: se
observa mayor maltrato fsico en mujeres adolescentes que en nias. Sin embargo, esto puede deberse
a sesgos del reporte, ya que el abuso de nios pequeos depende de informacin indirecta ofrecida por
los mismo padres, quienes pueden ser los maltratadores, o por personas relacionadas a la familia o al
nio, quienes pueden no estar informadas del maltrato (21).
Los picos de edad para maltrato fsico han sido entre los cuatro y ocho aos y para maltrato emocional,
entre los seis y ocho aos. Nios ms pequeos tenan mayor riesgo de sufrir maltrato severo o fatal.
En EE.UU en 1996 ms del 75% de maltratos con desenlace fatal ocurrieron en nios menores de
tres aos de edad (22) Las madres perpetraban los homicidios durante la primera semana de vida y
cualquiera de los dos padres tena el mismo riesgo de lesionar fatalmente a su hijo desde la primera
semana de vida hasta los 13 aos de edad. En las vctimas de entre 13 y 15 aos de edad, los padres, y
no las madres, fueron los perpetradores de los homicidios en el 63% de los casos, y en el 80% de los
casos en las vctimas de entre los 16 y 19 aos de edad (23). El homicidio infantil, generalmente, ha sido
reportado legalmente como muerte accidental, por lo que las cifras de incidencia probablemente seran
en realidad mucho mayores a las reportadas.
Putnam (2003) menciona que las nias tienen un riesgo de 2,5 a 3 veces mayor que los nios de ser
vctimas de abuso sexual. Datos de EE.UU. de 1996 indican que aproximadamente el 10% de las vctimas
de este abuso tienen entre cero y tres aos; el 28%, entre cuatro y siete aos, el porcentaje casi se triplica
con respecto al anterior; el 26%, entre ocho y once aos, abarcando una cuarta parte de los casos; el
36%, 12 aos o ms, ellos representan un tercio de los casos. Algunas autoridades creen que la edad
opera distinto para nias y nios, con un mayor riesgo de empezar antes y de mantenerse ms tiempo
para las nias. Discapacidades fsicas, especialmente ceguera, sordera, retardo mental son asociadas a
mayor riesgo.
Tres factores que parecen contribuir a esta mayor vulnerabilidad de los nios son dependencia,
cuidado institucional y dificultades de comunicacin. Algunos estudios no encuentran mucho impacto
relacionado al nivel socioeconmico. Sin embargo, otros mencionan un nmero desproporcionado de
casos reportados en los servicios de proteccin al menor proveniente de clases socioeconmicas bajas.
Ciertos estudios sealan mayor riesgo en nios cuando las madres padecen de alguna enfermedad,
se ausentan tiempos prolongados, presentan conflictos maternos serios, abusan de sustancias, sufren
aislamiento social, y en padres punitivos (24).

49

De la misma manera que la edad, el sexo es un factor significativamente asociado tanto con el hecho de
ser el agresor como con el hecho de ser vctima. Por ejemplo, la prctica de violencia fsica contra los
hijos es ms frecuente en las mujeres que en los hombres (25-27). Al parecer son ciertas circunstancias
que rodean a la mujer, las que estaran influenciando la mayor frecuencia de abuso contra los hijos.
Segn, Gage y Silvestre (2010), en un estudio transversal en el Per, encontraron que el antecedente
de la madre de haber sido vctima en la infancia de castigo fsico o de violencia fsica y psicolgica por
parte de la pareja de su madre, incrementaba significativamente la probabilidad de que esta utilice el
castigo fsico contra sus hijos (28).
El nivel de las relaciones
El nivel de las relaciones estudia el modo en que las relaciones sociales cercanas, llmense de amistad,
de pareja y con miembros de la familia, aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetradores de
actos violentos. En los casos de la violencia infligida por la pareja y del maltrato de nios, por ejemplo,
la interaccin casi diaria o el compartir el domicilio con un agresor puede aumentar las oportunidades
para que se produzcan encuentros violentos (5).
En un estudio realizado en el Per sobre factores de riesgo para violencia contra la mujer, los resultados
para este nivel mostraron que aquellas mujeres que convivan, tenan familia numerosa, retaban el
patriarcado mediante su trabajo, educacin y toma de decisiones eran ms proclives a ser abusadas que
aquellas que estaban casadas, tena familias pequeas y no retaban la dominancia patriarcal (15).
La crianza disfuncional de los hijos, relaciones familiares disfuncionales y conflictivas son factores de
riesgo asociados a abuso y negligencia infantil (19,20). La ausencia de uno o ambos padres es un factor
de riesgo significativo para abuso sexual infantil. La presencia de un padrastro en casa duplica el riesgo
para las nias de ser abusadas por este en comparacin con las que viven con sus padres biolgicos.
Adems, las nias que viven con padrastros tienen mayor riesgo de tener una historia de haber sido
vctimas de abusos previos por parte de anteriores parejas de la madre.
Otros factores de riesgo encontrados a nivel de relaciones entre personas para el uso de castigo fsico
contra los hijos fueron el hacinamiento y una familia numerosa. Estos factores quizs llevaron a un
menoscabo de los recursos y energa de los padres, deteriorando el vnculo con los hijos (24).
El nivel de la comunidad
El nivel de la comunidad estudia y busca identificar las caractersticas de los contextos de la comunidad
en los que se dan las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, los cuales
se asocian con ser vctimas y perpetradores de actos violentos. La frecuente movilidad de residencia
(cuando las personas no permanecen durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino
que se mudan muchas veces por lo que no logran hacer redes sociales estrechas con sus vecinos), la
heterogeneidad (poblacin sumamente diversa, con una escasa o nula cohesin social que mantenga
unidas a las comunidades) y una densidad de poblacin alta son todos ejemplos de tales caractersticas, y
cada uno de ellos se asocia con la violencia. De igual manera, las comunidades aquejadas por problemas
como el trfico de drogas, el desempleo elevado o el aislamiento social generalizado (por ejemplo,
cuando las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ninguna participacin en las actividades
locales) estn tambin asociados a un mayor riesgo de violencia familiar. Las investigaciones sobre la
violencia muestran que determinados mbitos comunitarios favorecen la violencia ms que otros; por
ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro fsico, o donde hay poco apoyo institucional (5).
En el estudio de Flake (2005) sobre violencia de pareja en el Per, los resultados sugirieron que mujeres
que vivan en reas no costeas y en ciudades grandes eran ms proclives a ser abusadas que aquellas

50

que vivan en la costa y en comunidades ms pequeas. Tambin es importante mencionar que en este
estudio, a diferencia de los realizados en otros pases, el estatus socioeconmico no result ser un factor
de riesgo para abuso en el Per. Quiz, como mencion el autor, ha sido la pobreza tan comn en el
Per que las parejas estaban ms preparadas para manejar el estrs que sobreviene de la privacin y,
por lo tanto, no tendan a desarrollar ms violencia que las familias de mayor poder adquisitivo (15).
Sin embargo, es probable que la violencia no fuera marcadamente mayor en esos grupos expuestos a
estresores crnicos que mermaban la salud mental y fsica (pe., violencia en las calles, poco acceso a
servicios, etc.), debido a la generacin de mecanismos de resiliencia individual y grupal, como eran la
mayor cohesin entre vecinos, asistencia a actividades religiosas y una forma de vida ms en comunidad.
En un estudio realizado en Per sobre mujeres maltratadas se menciona que la migracin de zonas
rurales a urbanas est asociada con un mayor riesgo de maltrato por parte de la pareja, lo cual puede
derivarse de varios mecanismos (29). Por ejemplo, cuando una mujer es forzada a migrar junto a su
pareja abusiva o cuando se ve involucrada en una relacin de abuso luego de la migracin. En estos
casos es, especialmente, vulnerable al estar lejos de potenciales redes de apoyo y al quedar expuesta
a situaciones de violencia estructural en la forma de racismo, sexismo y discriminacin institucional.
Alcalde (2006) menciona que varios factores estn presentes en las vidas de estas mujeres migrantes que
experimentan violencia, tales como: vergenza, dependencia econmica, falta de familiaridad con las
grandes ciudades, falta de conocimiento sobre leyes de violencia domstica, indiferencia y hostilidad
de parte de la polica y la ausencia de redes de apoyo. Menciona, tambin, que la suma de ser pobre
y ser mujer maltratada y migrante coloca a estas mujeres en una situacin an ms desventajosa,
especialmente, si viven en vecindarios peligrosos y violentos, y con pocas posibilidades de conseguir o
mantener nuevos trabajos para mejorar el nivel socioeconmico (29).
El nivel social
El nivel social examina los factores sociales ms generales que determinan las tasas de violencia. Incluye
normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos, actitudes
que consideran el suicidio como una opcin personal ms que como un acto de violencia evitable,
normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos, normas que
refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios, normas que respaldan el uso de la fuerza
excesiva policial contra los ciudadanos y normas que apoyan los conflictos polticos (OMS).
Los estudios demuestran que la marcada violencia poltica y social est asociada con mayor violencia
familiar (30). Se postula que en las sociedades como Per, donde la violencia es objeto de conversaciones
casuales y titulares en los peridicos, las personas pueden desensibilizarse en cuanto a este tema y ver la
agresin como una manera adecuada para obtener lo que desean (15).
Consecuencias de la violencia familiar
La violencia familiar trae a sus vctimas mltiples consecuencias negativas para la salud. Entre ellas, el
riesgo de lesiones graves y muerte, complicaciones en el embarazo y parto, enfermedades de transmisin
sexual, incumplimiento de tratamientos prescritos y empeoramiento de enfermedades, trastornos
somatomorfos y de conversin, trastornos alimentarios, abuso de sustancias, ansiedad, depresin y
suicidio. Los nios expuestos al maltrato presentan daos emocionales por la convivencia en un entorno
agresivo y, tambin, pueden ser vctimas de la violencia, ya sea accidental o intencionalmente. Muchos
de estos nios desarrollan con el tiempo psicopatologas diversas y tienden a convertirse en hombres
maltratadores y mujeres maltratadas (18).
Se ha observado que la violencia domstica o de pareja tena una influencia deletrea en el embarazo y el
desarrollo infantil (31-33). Boy and Salihu (2004) encontraron, en una revisin sistemtica, que el bajo

51

peso al nacer y la mortalidad materno perinatal eran significativamente ms frecuentes en embarazadas

vctimas de abuso fsico y emocional que en las no vctimas. Mujeres embarazadas vctimas de abuso
presentaron con mayor frecuencia infecciones urinarias, menor ganancia de peso durante el embarazo
y mayor posibilidad de tener que ser sometidas a cesrea. El riesgo de mortalidad materna fue tres veces
mayor en embarazadas vctimas de abuso que en las no vctimas y, tambin, en vctimas no casadas
en comparacin con vctimas casadas. Ludemir et al (2010) en un estudio de cohorte prospectivo, en
Brasil, encontraron que la violencia psicolgica contra la mujer embarazada era ms comn que la fsica
y sexual por parte de la pareja. Identificaron, adems, una fuerte asociacin entre violencia psicolgica
durante el embarazo y depresin postparto. Este hallazgo ha sido importante considerar en las medidas
de prevencin y tratamiento, ya que la mayora de estas se enfocaban en la violencia fsica y no en la
psicolgica (34).
Paul et al. (2009), en un estudio de casos y controles realizado en Per, encontraron que en las parejas
de mujeres embarazadas con antecedentes de uso de drogas, de visita a prostitutas y de ser calificados
como mujeriegos por sus parejas, se asociaron significativamente a una mayor frecuencia de partos
pretrmino. Si bien el estudio no compar directamente abuso emocional o fsico durante el embarazo,
parecera plausible que los factores estudiados pudieran estar reflejando estos tipos de abuso (35).
Ellsberg et al. (2008), en un estudio observacional extrado del estudio multicntrico de la OMS en
salud de la mujer y violencia domstica, encontraron que en la mayora de pases, incluido el Per5,
las mujeres vctimas de violencia de pareja reportaron ms frecuentemente un estado de salud general
pobre o muy pobre en comparacin con las mujeres no vctimas. En las ltimas cuatro semanas
sealaron experimentar dificultades para caminar o realizar actividades diarias, dolor, prdida de
memoria, mareos, flujo vaginal. Las mujeres, que haban experimentado violencia sexual, fsica o
ambas, presentaban ideacin suicida e intentos suicidas con mayor frecuencia que las no vctimas. De
los 10 pases incluidos en el estudio, el Per obtuvo la mayor prevalencia de vida de mujeres vctimas de
violencia de pareja: 55%. Ms del 50% tuvieron la necesidad de pedir ayuda mdica por daos derivados
del abuso. En el Per por lo menos la mitad de mujeres vctimas de violencia de pareja reportaron haber
cursado alguna vez con prdida de la conciencia como consecuencia de un episodio violento (36). En el
mismo estudio por Ellsberg et al (2008), se mostr que ms del 15% de mujeres vctimas de violencia de
pareja experimentaron dichos episodios violentos en ms de cinco oportunidades.
Estos resultados muestran que la violencia no es solo un problema importante de salud por sus efectos
directos como daos fsicos y mortalidad, sino que tambin puede contribuir a la carga general de
enfermedad como un factor de riesgo para otros problemas de salud ms severos. La asociacin
entre violencia de pareja y problemas de salud es similar en distintos pases de diferentes latitudes,
lo cual sugiere que la violencia contribuye a menoscabar la salud mental y fsica de las mujeres,
independientemente de su lugar de procedencia, cultura, etnia, o grado de aceptabilidad por parte de
su sociedad o de ellas mismas.
La violencia es causa de ms violencia. Se reporta que la respuesta de la mujer ante el abuso depende
de las opciones disponibles para ella (37). Las mujeres tienden a protegerse utilizando fuerzas
violentas en escenarios en los cuales las redes de apoyo social no existen o son inadecuadas (38).
La reaccin violenta fsica de la mujer que experimenta algn tipo de abuso est relacionada con el
tipo de violencia recibida. As, Gelaye et al. (2010), en una investigacin en el Per, evidencia que las
mujeres vctimas de violencia sexual presentan respuesta violenta fsica contra el abusador con una
frecuencia dos veces mayor que las vctimas de abuso psicolgico. Las mujeres vctimas de violencia
fsica muestran respuesta violenta contra el abusador con una frecuencia de cuatro veces ms que las
vctimas de violencia psicolgica. Las mujeres, que son severamente abusadas, son aquellas que con
mayor frecuencia reaccionan de manera violenta.
5.

52

El estudio multicntrico en Per estuvo a cargo de Flora Tristn y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El nivel de educacin, el haber sido testigos de violencia parental durante la infancia y la naturaleza
de la violencia de pareja se asociaron significativamente de manera independiente con la respuesta
violenta de la mujer contra el abusador. Mujeres con menos de 6 aos de educacin respondan menos
frecuentemente de manera violenta contra el abusador que mujeres con ms de 12 aos de educacin.
Los autores mencionaron que probablemente las mujeres con bajo nivel educativo tendan a someterse
y ser ms tolerantes ante el abuso, en parte por una dependencia econmica (39).
La violencia tiene adems serias consecuencias en los hijos. Los estudios indican que nios que crecen
observando violencia entre los padres poseen mayor riesgo de desarrollar problemas emocionales y de
conducta en la adultez. Estos incluyen ansiedad, depresin, baja autoestima, estado de nimo fluctuante,
conducta autodestructiva, dependencia al alcohol y quejas somticas (40-42).
Asimismo, Heaton y Forste (2008) en un estudio latinoamericano incluyendo el Per, encontraron que
nios nacidos en hogares violentos recibieron con menor frecuencia una nutricin adecuada y fueron
ms propensos a morir (43). Brown et al. hallaron en una cohorte de 775 nios seguidos por un perodo
de 17 aos, que los adolescentes y adultos jvenes con historia de maltrato infantil eran tres veces
ms susceptibles a deprimirse o suicidarse en comparacin con individuos sin historia de maltrato.
Factores adversos del contexto, incluyendo el ambiente familiar, caractersticas de los padres y nios,
contribuyeron con el riesgo elevado de trastornos depresivos e intentos suicidas en la adolescencia mas
no en la adultez. Los efectos del abuso sexual infantil fueron el factor asociado ms importante (44).
Por su parte, Kaplan et al (1999) mencionaron, en general, que los estudios de investigacin han
encontrado que el abuso fsico y negligencia infantil estaban asociados con un nmero significativo
de problemas interpersonales, cognitivos, emocionales, de conducta, abuso de sustancias y trastornos
psiquitricos, y, por lo tanto, un mayor uso de los servicios de salud mental por nios maltratados
(21). Putnam, afirm que una variedad de condiciones psiquitricas en adultos se ha asociado con
abuso sexual infantil, entre las cuales se incluyeron depresin mayor, trastorno de personalidad tipo
borderline, trastorno de somatizacin, abuso de sustancias, trastorno de estrs postraumtico (TEPT),
trastornos disociativos, bulimia nerviosa. Tambin se ha asociado el abuso sexual infantil a conductas
perturbadoras y a alteraciones neurobiolgicas (24).
Es importante mencionar que la investigacin en maltrato infantil tiende a presentar dificultades para
identificar la naturaleza exacta de maltrato experimentado por los individuos. Esto tiene relacin con
la informacin limitada con que cuentan las agencias estatales protectoras, con los autorreportes con
instrumentos de validez no conocida y con la frecuente coexistencia de diferentes formas de abuso
fsico, emocional y negligencia, los cuales no permiten evaluar de manera independiente el efecto de
cada uno de estos tipos de violencia contra el nio dentro del hogar.

Control, tratamiento y prevencin

Primeros puntos de ayuda
Se estima que un alto porcentaje de casos de violencia familiar no se denuncian ante las autoridades.
Esto ocurre aun, cuando la vctima haya recibido o requerido recibir ayuda mdica por las lesiones
ocasionadas por el agresor. En los pocos casos en que la vctima decide denunciar el hecho violento,
esta debe realizar una serie de pasos, los cuales a menudo no facilitan el duro momento que significa
el hacer la denuncia, pues puede implicar una mayor victimizacin y experiencia traumtica. Las
estaciones de polica, los establecimientos mdicos y el sistema judicial, por ejemplo, an deben afinar
sus procedimientos para hacer frente a casos de violencia. Las acciones deben ser rpidas y enfocadas en
proteger a la vctima, y siempre asegurndose de no hacerle ms dao en dicho proceso.
Para conocer algunas cifras en cuanto a la solicitud de ayuda y denuncia del maltrato, la ENDES
Continua (2009) mostr que an existe una limitada disposicin de mujeres maltratadas para pedir

53

ayuda, ya que solo el 42% de las mujeres entrevistadas solicitaron ayuda a personas cercanas (madre
36%, amigo o vecino 16%, otro pariente de la mujer 11% y hermana 10%) y un escaso 16% acudi a
una institucin buscando ayuda. La bsqueda de ayuda en instituciones fue mayor entre las mujeres
de 45 a 49 aos de edad (21%), entre las que residen en el rea rural (18%), en la Sierra (18%) y en los
departamentos de Apurmac, Hunuco, Cusco, Ayacucho y Junn (20%). De las mujeres agredidas que
solicitaron ayuda institucional, en primer orden acudieron a la Comisara (70%), luego al juzgado (13%)
y DEMUNA (12%).
En cuanto a las mujeres que no buscaron ayuda, el mayor porcentaje se encontr en el rea urbana
(41%), en Lima Metropolitana (45%) y en los departamentos de La Libertad (50%), Moquegua (46%),
Lima (44%), Tacna (43%) y Arequipa (41%).
Hay varias posibles razones por las cuales las vctimas de violencia no piden ayuda. Algunas incluyen
caractersticas individuales, tanto de la vctima como del perpetrador de actos violentos, y otras son de
caractersticas estructurales como las del entorno social, econmico y poltico del ambiente donde se
presenta el caso de violencia. Entre las caractersticas individuales se encuentra, por ejemplo: el miedo
de poner en riesgo el honor familiar, el temor a la reaccin del abusador-pareja, temor por el bienestar
de los hijos, esperanzas de que las cosas puedan cambiar, creer que la violencia es un derecho de la
pareja (45,46).
Con respecto a las caractersticas estructurales, se hallan la limitada disponibilidad de profesionales
accesibles y capacitados para manejar casos de violencia familiar (7), polticas que no facilitan o incentivan
la bsqueda de ayuda o de brindar ayuda, el estigma social y aspectos culturales, especialmente, por
aquellos que tienen roles claves en detectar y recepcionar denuncias, o manejar casos de violencia
familiar.
En el Per, la principal razn por la que las mujeres maltratadas no buscaron ayuda fue: No era
necesario (37%). Otras razones para no buscar ayuda y que presentaron porcentajes altos, fueron las
siguientes: vergenza (17%), no sabe a dnde ir (12%) y miedo a ms agresin (10%). Las razones
que presentaron menores porcentajes fueron: de nada sirve y cosas de la vida (3% cada una), miedo
a la separacin (3%), ella tiene la culpa (6%) y no quiere hacerle dao al agresor (7%) (8).
El MIMDES menciona que la polica muestra un inadecuado tratamiento a las denunciantes y a las
denuncias. Existe escasa confianza de las personas hacia el servicio policial. Esto puede deberse a que
muchas veces las denuncias son desestimadas o minimizadas por el personal policial, y a la percepcin de
que las investigaciones policiales son deficientes para estos casos, adems, no hay garantas efectivas para
evitar consecuentes actos de violencia, incluso los desencadenados por la denuncia misma. El 30% de las
denuncias que se asientan en la institucin policial son retiradas. Los policas opinan que la ley de violencia
familiar es muy benigna y mencionan, tambin, que los exmenes legistas demoran la realizacin de los
atestados policiales.Refieren que los usuarios no conocen la ley y piensan que la polica es ineficaz, porque
no detiene al agresor, pero la ley no los faculta para hacerlo. La polica considera que frente a la violencia
familiar se puede conciliar (7). Todo esto denota la poca capacitacin que el personal del orden pblico
tiene para lidiar con la violencia familiar, adems, de los vacos legales y el desconocimiento generalizado
de la poblacin de los procedimientos que deben seguirse ante estos casos.
Por su parte, en el sistema judicial, los jueces no valoran los antecedentes de violencia del agresor para
efectos de la sentencia actual. Los procesos de violencia familiar y sexual se dilatan y hay una escasez
de personal idneo capaz de evaluar casos de violencia psicolgica (7). Finalmente, un bajo nmero de
procesos por violencia familiar logran ser debidamente sentenciados, pues en muchos casos las multas
son irrisorias e inefectivas (47).

54

En cuanto a los profesionales de la salud se reporta que estos son poco entrenados para lidiar con
casos de violencia familiar, especialmente, los mdicos. La capacitacin en esta rea es muy limitada
en los niveles de pregrado en las universidades, por lo que la mayora de profesionales de la salud no
conocen estrategias para identificar vctimas de violencia familiar. Adems, una vez identificado un
caso tampoco estn capacitados para iniciar el abordaje y manejo mdico y psicolgico de dichos casos
y menos desde un enfoque intercultural. Hay tambin desconocimiento acerca de los lineamientos
legales que rigen el afronte de los casos de violencia familiar y de los mecanismos de aplicacin de la ley.
En este sentido, existe una brecha entre el tipo de capacitacin y entrenamiento que los profesionales de
la salud reciben en las universidades y el tipo de necesidad que representa la violencia familiar, ms an
cuando son situaciones extremadamente frecuente, particularmente, en aquellas regiones de menores
recursos y alejadas de las grandes ciudades.
Iniciativas a corto plazo
Si bien el manejo de los factores que propician o causan la violencia familiar es lo primero en lo que se
tiende a incidir, lograrlo en un corto plazo resulta poco factible. Entonces, el intervenir sobre factores
que propician o impiden a las personas, que ya son vctimas de violencia familiar, buscar y recibir ayuda
de calidad, se presenta como una tarea imprescindible. Los trabajos de afronte a la violencia familiar que
deben priorizarse son los de deteccin y manejo de casos, debido a su factibilidad y su gran potencial
de impacto en el corto plazo. Sin embargo, ello no significa que se dejen de lado intervenciones de
promocin de la salud y de prevencin primaria basadas en evidencia cientfica.
Una primera valla a sobrepasar para potenciar los procesos de identificacin y manejo de casos es que
an los problemas de violencia familiar permanecen difciles de ser declarados o denunciados por las
vctimas en una mayora de los casos.
An ms difcil es que las vctimas busquen ayuda por dichos problemas, especialmente, la de
profesionales de la salud. Por ejemplo, en el estudio realizado por el equipo de Gelaye (2010), se encontr
que en el Per solo un 12% de mujeres abusadas buscaron ayuda de otros, aunque no precisa el tipo de
ayuda al que tuvieron acceso esas personas (39, 48).
Las medidas para aumentar el nmero de participantes en programas de manejo y tratamiento
ptimos, que lleven a reducir la carga de enfermedad producida por la violencia familiar, deben abarcar
simultneamente los niveles: individual y estructural (entorno social, econmico y poltico) para ser
costo-efectivos. Cualquier iniciativa aislada, que impacte solo en uno de los niveles, o peor an, que se
enfoque en solo unos pocos factores en un determinado nivel, se presenta como una iniciativa puntual
con alta probabilidad de fracaso. Por lo tanto, un malgasto de los recursos utilizados, que son ya muy
escasos en pases como el Per.
A nivel individual, se puede incrementar las posibilidades de identificar casos de violencia familiar,
fortaleciendo o creando mecanismos dentro de los procesos que ya existen en el sistema de salud,
policial o judicial. En lo que concierne a los servicios de salud, se puede implementar lo que Levenson
(2006) recomienda: que los mdicos y otros profesionales de la salud, haciendo uso de una actitud
atenta, reconozcan indicadores que sugieren la existencia de violencia familiar.
Entre los indicadores se pueden mencionar: las visitas repetidas por molestias vagas o poco importantes,
dolor crnico sobretodo en la pelvis, el comportamiento evasivo y ansioso, la incapacidad para recordar
hechos, las explicaciones inadecuadas o confusas para las lesiones, un comportamiento dominante y
obstruccionista en el cnyuge, el inexplicable rechazo a los tratamientos y el descubrimiento de malos
tratos a nios o ancianos. Tambin, los hallazgos de un examen fsico exhaustivo pueden generar

55

sospechas de maltrato fsico. Siempre es prudente analizar si hay violencia familiar en los pacientes
con trastornos somatomorfos, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y en los que
presentan ideacin o intentos suicidas (18).
La Asociacin Psiquitrica Americana (1994) recomienda un reconocimiento sistemtico de todas las
mujeres, en especial, de aquellas que acuden a los servicios de urgencias, a las clnicas prenatales y
ginecolgicas para una intervencin temprana. Tambin debera reconocerse la presencia de violencia
familiar en mujeres que acuden a servicios de urgencias por lesiones, a servicios de planificacin
familiar, a unidades de enfermedades de transmisin sexual y programas de desintoxicacin (49).
Cuando el maltrato es detectado, debe realizarse una historia clnica minuciosa, incluyendo antecedentes
especficos de agresiones pasadas, una exploracin profunda con descripcin detallada de las lesiones
actuales y, dentro de lo posible y permitido por el paciente, un registro fotogrfico. Ya que lo escrito por
el mdico es de valor legal, debe utilizarse un lenguaje claro y preciso, de preferencia citando las palabras
exactas del paciente. Se requiere confidencialidad estricta para proteger a la vctima. Luego del examen
mdico, debe realizarse una evaluacin social y referir a la vctima a servicios especializados en el tema
de violencia familiar. Lo mejor es respetar los deseos del paciente acerca de cuando dar parte a las
autoridades legales de la violencia sufrida. Sin embargo, en algunos casos el mdico tiene el imperativo
legal de notificar el maltrato.
Iniciativas a largo plazo
Las iniciativas de impacto a largo plazo en la reduccin de la violencia familiar deben incluir mecanismos
para incrementar la conciencia colectiva de este fenmeno como un problema, difundindose las
formas y consecuencias de este en personas y los miembros de familias y de las comunidades. Tambin
incluyen medidas de promocin de la salud en colegios, puestos de salud, parroquias, entre otros. Es
necesario realizar un trabajo especializado con personas que perpetran violencia, lo cual debe incluir
necesariamente una evaluacin de la salud mental del agresor.
La evaluacin debe ser minuciosa e identificar problemas relacionados con el consumo de alcohol
y otras sustancias psicoactivas, depresin, ansiedad y otros trastornos que requieran de tratamiento
mdico. Adems, dentro del mismo sistema de salud, se debe capacitar a los profesionales de salud de
todas las reas respecto del rol que deben tener en casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima
como frente al agresor.
Otra medida, que demanda mayor tiempo, es la creacin o fortalecimiento de redes y mecanismos de
apoyo, es decir, la capacitacin de personas no profesionales de la comunidad para que brinden soporte
inmediato en la prevencin y manejo inicial de casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima
como frente al perpetrador de la violencia. Adems, se deben tener redes y mecanismos de profesionales
de otras disciplinas (p.e., abogados, jueces, policas) en la comunidad, que estn capacitados respecto de
su rol frente a los casos de violencia familiar, tanto frente a la vctima como frente al agresor.
A nivel macro se deben crear o fortalecer las leyes, normas o reglamentos que rigen el rol de todos
los actores e instituciones involucrados en la identificacin y manejo de casos de violencia familiar,
incluyendo las instituciones policiales, judiciales y de salud. Adems, se deben crear y fortalecer los
mecanismos para un trabajo organizado y oportuno entre instituciones con roles en la prevencin,
manejo, y tratamiento de casos de violencia familiar, incluyendo el trabajo de Mdulos de Atencin al
Maltrato Infantil y Sexual (MAMIS), CEM, MIMDES, Organizacin no gubernamentales (ONG), etc.
A nivel de la comunidad, se debe propiciar la creacin o fortalecimiento del capital social y de redes de
accin para la identificacin y pronto manejo de casos de violencia dentro de las familias. Ello se puede
lograr trabajando con escuelas, parroquias, clubes de madres, entre otras.

56

Finalmente, se recomienda que las medidas de prevencin, control y manejo de la violencia

familiar que se planteen implementar en la comunidad para reducir la carga de enfermedad
debido a la violencia familiar deben estar sustentadas en la evidencia cientfica, es decir, deben
haber demostrado ser efectivas. De tal manera que tengan mayor probabilidad de xito en reducir
la carga de enfermedad, as como tambin, de sostenibilidad en el tiempo. Puesto que quienes
toman decisiones tendran que sustentar tcnicamente el porqu es que desactivan acciones que las
investigaciones muestran que funcionan (50,51).

57

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60

El coraje de la mujer quechua

hablante: Un ejemplo de
resiliencia en Ayacucho
Eliana Barrios Surez, PhD1

Dedicacin:
Para las mamitas de ANFASEP y todas las mujeres ayacuchanas que me ensearon con mucha paciencia,
humor y sabidura la importancia de tener coraje en los tiempos difciles (sasachakuy tiempu).

Introduccin
La resiliencia de los individuos y las comunidades en zonas de postconflicto, es decir, cmo sobrevivieron
a los entornos adversos, no ha sido examinada con la misma importancia que su sufrimiento (1).
Adems, las relaciones de gnero en tiempos de paz han sido menos estudiadas que las relaciones de
gnero en tiempos de guerra (2). En consecuencia, las intervenciones psico-sociales posteriores a los
conflictos a menudo no han respondido a las realidades locales y, a la vez, han estado mal informadas
para fomentar el uso de las fortalezas locales y lograr la participacin de las comunidades en el proceso
de reconstruccin (3). El conflicto armado peruano (1980-2000) no ha sido una excepcin y se sabe
poco sobre cmo los individuos y las comunidades de las zonas andinas sobrevivieron, en efecto, a
las experiencias de violencia masiva durante el conflicto y las persistentes desigualdades sociales de
su presente. En particular, los mltiples roles que las mujeres quechua hablantes2 han desempeado
en la reconstruccin y la supervivencia de sus comunidades, han sido menos documentados que sus
experiencias como vctimas de la violencia.
Para aportar con informacin que complemente la literatura en torno a estos temas, en el ao 2010
se inicia un proyecto de investigacin que examina la resiliencia de la mujer quechua hablante en
Ayacucho, la zona ms afectada por el conflicto armado. Es importante destacar que la investigacin,
tambin, responde al inters expresado por las mismas mujeres de ser reconocidas por su coraje, y a la
necesidad de cumplir con el compromiso adquirido de honrar su valenta y su capacidad de resiliencia.
Como se trata de un proyecto de investigacin dividido en varias etapas, este captulo informa,
primordialmente, sobre los procesos de anlisis ms relevantes y presenta algunos de los resultados del
estudio3 .Despus de una breve revisin de las perspectivas contemporneas de la resiliencia, que incluye
modelos desarrollados localmente, se examina una seleccin de los desafos metodolgicos y ticos del
estudio. El captulo concluye con recomendaciones para investigaciones posteriores y polticas sociales
en Ayacucho. En particular, se invita a tomar un inters renovado en la naturaleza combativa de la
resiliencia y un mayor reconocimiento a la valenta de las mujeres quechua hablantes y su participacin
activa en el desarrollo social de Ayacucho despus del conflicto.

Resiliencia: el aspecto olvidado de las narrativas de trauma

El histrico debate sobre lo que constituye la resiliencia ha dado lugar a mltiples definiciones de
este trmino. Desde una perspectiva amplia, la resiliencia se ha definido como la capacidad humana
para hacer frente a la adversidad con xito. Recientemente, se ha considerado a la resiliencia como
1.
2.

3.

Wilfrid Laurier University, Canad, esuarez@wlu.ca

Se usa el trmino de mujeres quechua hablantes en lugar de mujeres campesinas o indgenas para incluir a todas las
mujeres que se sienten identificadas con el uso comn de la lengua quechua y por ser descendientes de las civilizaciones
existentes en el Per antes de la colonia. De esta manera se incluye mujeres de ascendencia quechua que han alcanzado
diferentes niveles de educacin o tienen diferentes ocupaciones.
Para ms informacin de los resultados de este estudio ver el anlisis publicado recientemente (4) o los que estn
por publicarse.

61

dependiente de las capacidades del individuo para sobrevivir, as como de la presencia de un entorno de
proteccin que permita el ejercicio de estas capacidades (5). En este captulo, la resiliencia se ha definido
como un proceso de interaccin social entre las caractersticas de supervivencia de un individuo
y su entorno con el fin de enfrentar la adversidad (6, 7). En ausencia de un paradigma definitivo
en la investigacin de la resiliencia, Yehuda y Flory (8) solicitaron a los investigadores esbozar con
claridad la definicin de resiliencia que usaran. Similar a Fazio y Fazio, quienes argumentaron
tambin que no es la definicin de resiliencia lo que es importante, sino la filosofa de que se
puede mejorar (9 p. 245).
Era importante examinar la evolucin de los conceptos que fueron subyacentes a las definiciones
actuales de la resiliencia. Tradicionalmente, el estudio de la resiliencia se ha centrado en construcciones
psicolgicas, tales como: resistencia (10) o auto-eficacia (11), fortigenesis - la fuerza, la fortaleza
(12), o sentido de coherencia (13) que identificaban componentes claves de la personalidad. Estos
hacan que las personas manejaran mejor el estrs e, incluso, pudieran beneficiarse de la experiencia. El
trabajo de Rutter sobre la resiliencia desde una perspectiva de desarrollo ha sido tambin fundamental
para el anlisis posterior de las intersecciones de riesgo y resiliencia (14).
En el contexto de los eventos traumticos adversos, Harvey y Delfabbro (15) desarrollaron un modelo
ecolgico de la recuperacin y resiliencia despus del trauma. En el modelo se sealaron las anomalas en
la ecologa social, tales como: el racismo, la pobreza y el sexismo, y su efecto perjudicial sobre la capacidad
de recuperacin. Asimismo, se hizo hincapi en la conceptualizacin de la resiliencia como un proceso
social. El crecimiento postraumtico (CPT) era otra construccin, que se centraba en los efectos positivos
de la experiencia traumtica, en trminos de crecimiento y transformacin personal (16).
Otros investigadores interesados en la resiliencia se han centrado en los cambio de los factores sociales,
psicolgicos y biolgicos que permitiran la mejora de la capacidad de recuperacin (17). Del mismo
modo, en el trabajo de Michael Ungar y sus colegas (18), se seal que la resiliencia en la infancia y
la juventud adoptaba una visin interactiva y ecolgica en la que era susceptible la mejora. En una
revisin exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, Almedon concluy que la diversidad de las teoras
de resiliencia, en ltima instancia, demostraban que hay una serie de vas alternativas y escenarios
posibles y observables en las vctimas que sobreviven los desastres (19 p.262). Esto sugiri claramente
que la resiliencia era una adaptacin positiva dinmica y abierta.
Investigadores en el hemisferio Sur4 tambin han desarrollado perspectivas similares sobre la resiliencia.
Los latinoamericanos Kalawski y Haz (20) propusieron que la definicin de resiliencia dependa del
contexto en el que se estudiaba y del marco temporal. De esta manera, la resiliencia era una respuesta a
una situacin de riesgo en particular y no una construccin atemporal o independiente del contexto de
riesgo. Por lo tanto, una persona que actualmente refleja resiliencia no necesariamente ha sido resiliente
en el pasado, ni lo ser en el futuro. La etngrafa Nancy Sheper-Hughes (21) confirm este punto de
vista, cuando describi las tcticas de resiliencia poco convencionales que utilizaban intermitentemente,
en las experiencias de vida extremadamente difciles, los pobladores de los barrios pobres de Brasil y de
las comunidades post-apartheid de frica del Sur.
Modelos locales de resiliencia han sido tambin desarrollados por investigadores peruanos, como
es el caso de Roberta Garca y Blanca Zanabria5 y otros miembros del Consorcio para el Desarrollo
Integral de las Familias y la Infancia Andina (CODINFA). De 1997 a 2002, CODINFA llev a cabo un
4.
5.

62

Se refiere a pases o naciones del sur y del norte como trmino comparable a clasificacin, es similar a pases nooccidentales u occidentales o en desarrollo o desarrolados respectivamente.
Garca y Zanabria, docentes de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga
(UNSCH) - Ayacucho, han contribuido generosamente en esta investigacin con su experiencia en la resiliencia
andina desde la etapa inicial y exploratoria del estudio.

anlisis terico de la resiliencia en relacin con las tradiciones culturales andinas, acompaado de una
serie de intervenciones de promocin de la resiliencia en ms de 1,500 nios y sus familias en los
departamentos andinos de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica. Estas intervenciones tuvieron el
objetivo de promover la resiliencia en las comunidades rurales andinas, principalmente, mediante
la aplicacin de estrategias vivenciales y ldicas. En este contexto, la resiliencia se defini como: las
capacidades emocionales, cognitivas y socio-culturales de los individuos y grupos que les permiten
reconocer, enfrentar y transformar constructivamente situaciones que causan sufrimiento o dao y
amenazan su desarrollo (22 p. 38).
Como resultado de estos estudios, se desarroll un modelo peruano de resiliencia basado en la
autoestima, la creatividad, la autonoma, el humor y la identidad cultural (22). La identidad cultural
era una contribucin nica del modelo peruano, ya que generalmente esta no se consideraba en otros
modelos explicativos de la resiliencia. Rosario Panez explicaba: una persona con una identidad cultural
consolidada tiene una mayor fuerza interior y la confianza de utilizar los recursos de su medio ambiente,
lo que le permitir resolver y transformar situaciones adversas dentro de su estilo cultural propio (23
p.24). Es de destacar que el inters en la capacidad de resiliencia de este grupo de promotores sociales
fue una consecuencia natural del final oficial del conflicto armado en el Per y del conocimiento de la
herencia de violencia que iba a afectar a los nios en estos tres departamentos (los ms afectados por
la violencia). Esto indic una visin salutognica de resiliencia, es decir, centrada en los orgenes de
la salud, mas no patognica o centrada en los orgenes de la enfermedad (24). Al igual que el modelo
peruano, una perspectiva indgena canadiense de la resiliencia tambin consideraba la inculturacin o el regreso a la cultura tradicional - como un elemento necesario para promover la recuperacin y la
resiliencia de las comunidades nativas (6).
Uno de los principales retos en este campo ha sido la medicin de la resiliencia debido a las mltiples
definiciones de este concepto. Por lo tanto, ha sido difcil estimar la prevalencia de la resiliencia en
muestras de alto riesgo (25). Varios autores se han ocupado de esta deficiencia y han definido a la
resiliencia como una ausencia de trastornos de salud mental (26, 27, 28). Sin embargo, a menudo llegaron
a la conclusin que la resiliencia pareca ser una construccin ms compleja que la simple ausencia de
trastornos mentales como el trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Por el contrario, Almedon y
Glandon afirmaron que la resiliencia no es la ausencia de trastorno de estrs postraumtico, as como,
la salud no es la ausencia de enfermedad (32 p. 127).
Siguiendo esta ltima perspectiva, diversos investigadores han desarrollado nuevas medidas de
resiliencia de adultos. Por ejemplo, la escala del Sentido de Coherencia (SOC, 29, 30), la Escala de
Resiliencia Connor-Davidson (CD-RISC, 17) y la Escala Multidimensional de Recuperacin de Trauma
y de Resiliencia (MTRR, 31), las cuales han sido traducidas a diferentes idiomas y adaptadas a mltiples
contextos a nivel mundial. En general, estos instrumentos han considerado los sistemas individuales
que contribuan a la resiliencia (cognitivos, habilidades interpersonales, emocionales), as como los
sistemas ecolgicos y sociales. En otras palabras, las escalas miden la resiliencia individual y si esta se
promueve dentro de los sistemas del entorno.
Masten y Obradovic (33) sealaron que la identificacin de la resiliencia consista en dos etapas: en
primer lugar, los criterios para juzgar las amenazas o riesgos en la vida de un individuo y, en segundo
lugar, los criterios para juzgar la adaptacin de los sistemas del individuo a estas amenazas, por lo
que la resiliencia no se limitaba a la presencia de buenos resultados. Los estudios sobre el crecimiento
postraumtico (CPT) -las consecuencias positivas para los sobrevivientes de estrs traumtico
(34)- sostuvieron el argumento que los indicadores de trastornos psicolgicos, como TEPT, podan
coexistir con un proceso de recuperacin. Estas investigaciones indicaron que CPT poda estar
positivamente asociado con los factores de estrs (35), o poda no tener ninguna relacin con las medidas
de depresin o TEPT (36). Estos ltimos resultados plantearon preguntas sobre la relacin entre las
medidas de afliccin y el CPT, y sugirieron que el sufrimiento y los resultados positivos despus de una
experiencia traumtica podan ocurrir simultneamente, aunque representaban procesos distintos.

63

A pesar de la escasez de estudios sobre la resiliencia en zonas de postconflicto6, ha existido justificacin

suficiente para argumentar la siguiente premisa: la resiliencia de los individuos en esos contextos era,
en efecto, una adaptacin normativa y comn (54, 57). La supervivencia notable observada en las
poblaciones afectadas por guerras prolongadas ha llamado tambin a la reflexin sobre los factores que
promovan esta sorprendente capacidad de recuperacin. Equipos interdisciplinarios de acadmicos,
que han examinado este tema (58, 59, 60), se preguntaban si las culturas locales ofrecan herramientas
ms eficaces para dar sentido a sus experiencias traumticas, y si otros idiomas de la afliccin como la
disociacin (61), relatos incoherentes (62), y rituales (63) fomentaban la resistencia en el contexto de la
guerra. La informacin limitada con que se contaba sobre la resiliencia de las comunidades en tiempos
posteriores a los conflictos ha sido tambin indicada como causa subyacente de que las intervenciones
en esos contextos, a menudo, no respondan a las realidades locales, y se encontraban mal diseadas
para fomentar el uso de las fortalezas locales y la participacin en el proceso de reparacin social (3, 64).
No es sorprendente, por tanto, que la resiliencia es llamada recientemente la nueva frontera del
conocimiento en el campo de la salud y la violencia (65 p.5). Este estudio en curso, acerca de la
resiliencia de las mujeres quechua hablantes y las secuelas del conflicto armado peruano, responde
tanto a la convocatoria de estudios que incorporan explcitamente los factores protectores y de riesgo
relacionados con la resiliencia de poblaciones en contextos sociopolticos y culturales especficos; as
como a la necesidad de un anlisis de gnero de estos factores. Este estudio tambin desafa el nfasis
normativo y casi exclusivo en la afliccin generada por las secuelas del trauma de la guerra mediante un
anlisis de resiliencia, pues como Bonanno manifiesta: En pocas palabras, la disfuncin no se puede
entender sin una comprensin ms profunda de la salud y la resiliencia (66 p.110).

La resiliencia de la mujer quechua hablante en Ayacucho despus del

conflicto
Los tiempos inmediatamente posteriores a una guerra se suelen denominar a menudo como
postconflicto, insinuando una etapa de relativa calma despus de un perodo de violencia armada,
agitacin y conflicto. Sin embargo, el supuesto de que el contexto posterior a la guerra, inevitablemente,
trae consigo paz, prosperidad, respeto a los derechos humanos y la ausencia de violencia niega la
realidad de que la violencia, la pobreza y la marginacin pueden estar incrustadas en el tejido social
despus de un conflicto.
El conflicto armado peruano reflej esta realidad, porque la marginacin de las poblaciones indgenas
es un hecho histrico del pasado, pero tambin del presente. De hecho, el conflicto fue un ejemplo
inequvoco de violencia poltica dirigida a identidades especficas de raza y de gnero. El 75% de
6.

64

En el contexto del trauma de la guerra, la mayora de los estudios que abordan la supervivencia de vctimas de
guerras, se han centrado tradicionalmente en las poblaciones de refugiados reubicados en los pases del Norte. En
general, la mayora de estos estudios concluyeron que la poca acogedora experiencia posterior a la migracin era
re-traumatizante para la mayora de los refugiados y, a menudo, afectaba su capacidad de recuperacin ms que las
experiencias de la guerra (37, 38, 39, 40, 41,42). ltimamente, se ha desarrollado un creciente inters en el estudio
de la resiliencia de los veteranos de guerra desplegados de las guerras internacionalizadas como Irak o Afganistn
(43, 44, 45). Un nmero limitado de estudios han examinado la capacidad de recuperacin de las poblaciones que
vivan en zonas de postconflicto. La mayora de estos estudios han examinado los resultados de la resiliencia de los
nios y jvenes expuestos a la guerra, donde resiliencia se conceptualizaba generalmente como la ausencia de TEPT,
depresin y otros signos de malestar emocional (46, 47). Debido a un conocimiento ms avanzado de la magnitud de
la participacin de los nios soldados en los conflictos contemporneos, los estudios de capacidad de recuperacin se
han centrado tambin en su supervivencia en los conflictos prolongados, como Colombia (48) y Uganda (49, 50). En
cuanto a la poblacin adulta de civiles en zonas de conflicto, la escasez tradicional de investigaciones en resiliencia
ha sido contrastada por un incremento reciente en investigaciones, por ejemplo, acerca de los sobrevivientes del
genocidio de Ruanda (51), el conflicto en la zona de Israel-Palestina (52, 53, 55, 56) y Afganistn (57), entre otras
contribuciones importantes.

los muertos y desaparecidos fueron hombres, indgenas y jvenes, y ms del 85% de las mujeres
que reportaron violencia sexual eran tambin indgenas la mayora de ellas quechua hablantes (67).
Mientras que los asesinatos y las desapariciones han disminuido en gran medida, la violencia contra la
mujer quechua ha sido una realidad persistente en sus vidas. De hecho, la encuesta de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) de 2003 clasific en segundo lugar al Per (despus que Etiopa) en cuanto
a la prevalencia de maltrato contra la pareja. La poblacin de una zona urbana (Lima) y la de una zona
rural andina (Cusco) fueron entrevistadas. La prevalencia de actos de violencia fsica o sexual en la zona
rural de Cuzco (primordialmente quechua-hablante) fue del 69%, y en Lima de 52% (68). Los resultados
de esta encuesta ofrecieron evidencia de la continuidad de la violencia para las mujeres peruanas, en
particular para las mujeres de habla quechua, en tiempos de paz o de conflicto.
Sin embargo, en un primer viaje exploratorio para la realizacin del presente estudio, las mujeres quechua
hablantes informantes manifestaron que la violencia sexual no representaba sus mltiples experiencias
durante el conflicto, de manera similar que las experiencias actuales de violencia no reflejaban todas sus
realidades postconflicto. En su lugar, ellas queran centrarse en el trabajo para lograr un futuro mejor,
en recibir justicia por sus prdidas tan importantes como la muerte de los miembros de sus familias, en
integrar las comunidades fragmentadas, en disminuir la pobreza, as como, en lograr el reconocimiento
de su valenta y su fuerza (69).
De hecho, la contribucin de la mujer quechua hablante de Ayacucho a las esferas polticas y sociales
durante el sasachakuy tiempu [tiempos difciles del conflicto] ha sido importante y abundante (70).
Un ejemplo notable de su contribucin fue la creacin de la Asociacin Nacional de Familiares de
Secuestrados, Detenidos y Desaparecidos del Per (ANFASEP). ANFASEP fue fundada en 1983, en
medio del conflicto, inicialmente por tres valientes mujeres quechua hablantes que se encontraron
durante la noche en su bsqueda en los botaderos de cadveres a la espalda del cuartel del ejrcito en
Huamanga. Ellas tenan la esperanza de hallar a sus compaeros desaparecidos, hijos e hijas. Ms tarde
se movilizaron, se unieron con ms personas en su misma situacin y se agruparon en una organizacin
que ahora cuenta con alrededor de 300 miembros. Comenzaron a coordinar el apoyo a las familias de
las vctimas de ambos lados del conflicto as como, protestas demandando la accin del Gobierno en
los casos de los desaparecidos, adems, de crear conciencia sobre la violencia poltica en Ayacucho.
ANFASEP se centra ahora en la demanda de justicia y reparaciones para las vctimas sobrevivientes y los
familiares de los desaparecidos y en la promocin de paz y desarrollo social en la regin andina del Per.
Desafos metodolgicos del estudio de resiliencia
Siguiendo un enfoque participativo, las preguntas de investigacin y la metodologa del presente estudio
fueron finalmente establecidas a partir de las reuniones con informantes claves, de la revisin de la
literatura local y, lo ms importante, de las opiniones de las mujeres quechua hablantes. La primera
etapa se centr, por lo tanto, en examinar los factores que inhiban o aumentaban la resiliencia de la
mujer quechua hablante en Ayacucho despus del conflicto. El estudio fue aprobado por el Consejo
tico de Ciencias de la Salud de la Universidad de Toronto en abril de 2010.
En la presente investigacin se realiz una clara distincin entre tener una experiencia traumtica
y estar traumatizado, es decir, presentar efectos patolgicos despus de la experiencia traumtica.
Como efectos patolgicos se consideraron los sntomas del TEPT. Este ocasiona sufrimiento y afecta
el comportamiento de la persona en la vida cotidiana. Investigaciones realizadas en Ayacucho han
informado de la secuela a largo plazo de experiencias de sufrimiento y angustia evidenciadas por las
comunidades andinas despus del conflicto (71). Tambin se ha observado algunos recursos utilizados
por las comunidades para reparar su tejido social, como el olvidar (72) o el perdonar a excombatientes
(73). Al igual que en otros contextos de posguerra, la perspectiva de gnero en los procesos de paz y
recuperacin en Ayacucho han tenido menos incidencia que la perspectiva de gnero de la violencia en

65

el conflicto (2). En consecuencia, ha sido muy limitado lo que se ha encontrado sobre cmo las mujeres
quechua hablantes, de hecho, superaron este sufrimiento y resistieron la violencia.
Por lo tanto, el objetivo del estudio fue identificar lo que ha ayudado a las participantes a sobrevivir las
experiencias traumticas durante el conflicto y los factores de estrs en sus vidas actuales. Para lograr
este objetivo de naturaleza exploratoria, la relacin entre la capacidad de resiliencia, los sntomas de
TEPT, el estrs actual, las experiencias pasadas de violencia, as como diversos factores
socio-demogrficos fueron examinados en 151 mujeres participantes mediante la realizacin de un
estudio de corte transversal. Si bien la definicin y medicin de todas las variables presentaron problemas
metodolgicos, en este captulo solo se informa sobre los procesos relacionados con la medicin, la
definicin e interpretacin de la resiliencia y sobre el resultado principal del estudio.
El desafo inicial fue encontrar la forma de medir la resiliencia de las participantes con un instrumento
cuantitativo que sea culturalmente sensible. Despus de una cuidadosa consideracin, la Escala de
Resiliencia Connor-Davidson - CD-RISC (17) fue seleccionada para la medicin de la resiliencia en
este estudio. La CD-RISC defina resiliencia como una medida de la capacidad para afrontar el estrs
que vara segn el contexto, la edad, sexo, tiempo y cultura, as como con las diferentes facetas de
la adversidad. Esto era congruente con las teoras ecolgicas de la resiliencia, as como con el marco
desarrollado por CODINFA.
La CD-RISC fue construida como una evaluacin de la auto-percepcin de 25 atributos individuales
para cuantificar la capacidad de resiliencia. En un anlisis factorial exploratorio, los cinco factores
identificados reflejaron: 1) la competencia personal, 2) la tolerancia de afecto negativo y el crecimiento
relacionado con el estrs, 3) la aceptacin de los cambios, 4) el control personal, y 5) la orientacin
espiritual hacia el futuro (17).
Existan dos traducciones al espaol de la CD-RISC, por lo que la versin argentina fue utilizada para
este estudio despus de una evaluacin de su equivalencia semntica. Debido a que la CD-RISC no es de
dominio pblico, se tuvo que obtener el permiso de los autores para su uso y la traduccin al quechua7.
Trabajadores sociales bilinges llevaron a cabo la traduccin del castellano al quechua y traductores
profesionales realizaron la traduccin inversa8. Se busc decisiones de consenso respecto de la exactitud
de las traducciones con la ayuda de informantes claves. Segn Mollica y el al.: la comparacin y el
consenso de la traduccin por un grupo de expertos lleva a un instrumento muy vlido y confiable (74).
Este proceso de traduccin y traduccin inversa se realiz dos veces debido a incongruencias iniciales
en el primer conjunto de traducciones. Informantes claves bilinges proporcionaron informacin sobre
la sensibilidad del instrumento traducido a la poblacin quechua y se realizaron modificaciones de
acuerdo al instrumento traducido.
Siguiendo el modelo de validacin cultural propuesto por Van Ommeren et al. (75) la informacin de
los traductores y los informantes claves fue triangulada con las conclusiones de la discusin generada
en un grupo focal conducido por participantes homlogos a las participantes del estudio. Uno de
los objetivos de los grupos de discusin en esta fase del estudio segn Ekblad y Baarnhielm (76):
es obtener una visin en trminos propios de los grupos, el vocabulario, las opiniones, actitudes
y razonamiento sobre la afliccin y la curacin (p. 486). Adems, no se deba discriminar a las
personas que no saban leer ni escribir (76), que sola ser una caracterstica comn entre las mujeres
adultas quechua hablantes. El reclutamiento de participantes para el grupo focal sigui un mtodo de
muestreo intencional, el cual asegur que la informacin obtenida representara a las mujeres quechua
hablantes sobrevivientes del conflicto.
7.
8.

66

Para cualquier informacin o consulta referente a la CD-RISC se puede contactar con los autores del instrumento Dr.
Connor o Dr. Davidson al correo: jonathan.davidson@duke.edu.
Un agradecimiento especial para Elizabeth Castillo y Freddy Mauricio Quispe por su dedicado y excelente trabajo en
el laborioso proceso de traduccin y validacin de la version en quechua de la CD-RISC.

La CD-RISC traducida se evalu para determinar su equivalencia semntica en quechua, y se revis la

comprensin intercultural de las preguntas. No hubo ningn elemento del instrumento que necesit
ser cambiado, pero algunos requirieron ser explicados con ejemplos con el fin de ser plenamente
comprendidos, especialmente, por las mujeres analfabetas. Por ejemplo, la frase en el tratamiento de
problemas de la vida, a veces hay que actuar intuitivamente sin saber por qu fue fcil de entender
despus de explicar que era simplemente una cuestin de seguir las corazonadas o premoniciones.
Davidson, autor del instrumento, autoriz a la investigadora para llevar a cabo la traduccin reversa
al ingls. Este fue el ltimo paso para que la traduccin al quechua fuera aprobada de manera oficial
en el ao 2010, por lo tanto, se obtuvo la primera versin quechua del instrumento en mencin. Una
observacin importante en el proceso de traduccin es el hecho que la versin quechua del instrumento
era, considerablemente, ms extensa que las versiones en ingls o espaol debido a la traduccin9. Las
propiedades psicomtricas de la CD-RISC fueron evaluadas y se obtuvo niveles altos de confiabilidad
en el presente estudio (Cronbach = .85). La encuesta se evalu primero mediante una prueba piloto.
El proceso de traduccin y el establecimiento de la equivalencia semntica del instrumento de resiliencia
sealaron una equivalencia ms profunda a analizar, es decir, la validez del contenido de la escala. En
otras palabras, el concepto de resiliencia, definido por las participantes se hallaba encapsulado en la
CD-RISC? Si bien las participantes del grupo focal e informantes claves reportaron que las caractersticas
de resiliencia comprendidas en la CD-RISC fueron relevantes para ellas/os, tambin, indicaron que
otros componentes importantes del concepto que tenan sobre resiliencia no se encontraban incluidos.
En consecuencia, la validez del contenido de la CD-RISC tuvo limitaciones en el contexto local de la
cultura andina en Ayacucho.
Las conclusiones a las que se lleg, luego de la participacin del grupo focal y las consultas con
informantes claves y el equipo de investigacin, fueron decisivas para el desarrollo de cinco preguntas
adicionales a la CD-RISC, las cuales reflejaron los indicadores locales de resiliencia: la identidad cultural,
la capacidad de reciprocidad y el apoyo comunal (en lugar de social). Es por ello que se utiliz estas
preguntas para triangular la informacin con la CD-RISC. El cuestionario adicional de la CDRISC no ha
sido evaluado en sus caractersticas psicomtricas y, por lo tanto, su uso fue destinado exclusivamente a
la comparacin con sus elementos singulares, mas no para su uso como una nica puntuacin global, en
consecuencia es una de las limitaciones del estudio. Sin embargo, los anlisis de correlacin indicaron
que la resiliencia sustentada en la identidad cultural (por ejemplo, el orgullo de la propia lengua, trajes
tpicos, comida, etc.) y el apoyo comunitario (evaluacin de la presencia de apoyo de la comunidad /
municipalidad / regin) eran construcciones independientes no incluidas en la CD-RISC.
Aunque no fue propiamente un desafo metodolgico, sino ms bien un desafo prctico relacionado
con las limitaciones de tiempo y financiamiento, el mejoramiento de un instrumento de resiliencia
desarrollado con informacin etnogrfica local es una tarea necesaria para futuras investigaciones. Un
ejemplo a seguir fue el riguroso proceso realizado por Duncan Pedersen y colegas para desarrollar
un instrumento en la lengua local sobre afliccin. Este complement las mediciones de instrumentos
estndares que evaluaron el TEPT en un estudio en las comunidades alto-andinas de Ayacucho en el ao
2001(71). Los resultados de este estudio relacionados con la resiliencia indicaron que la participacin
frecuente en asociaciones cvicas y el pertenecer a la categora de retornante (haber retornado a la
comunidad original de residencia antes del conflicto) eran factores asociados con una capacidad de
resiliencia alta. Mientras que el analfabetismo o el bajo nivel de educacin (el tener solo primaria), la
9.

Por ejemplo, la palabra stress se traduce al espaol como el anglicismo sustantivo estrs, pero en quechua se tradujo
como una oracin completa: se siente cansado y con dolores de cabeza a causa de problemas o dificultades. Para otras
palabras fue necesario el uso de prstamos lingsticos del espaol. Por ejemplo, la palabra en ingls thinking se
traduce al espaol como pensamiento, pero no tiene equivalente en quechua, por lo tanto, se ha traducido al quechua
como piensamientu haciendo un ajuste a la pronunciacin de la palabra. Varias palabras adicionales tambin se
tradujeron al espaol como frases enteras en quechua, lo que increment la extensin del cuestionario en quechua.

67

ocupacin no remunerada y la experiencia de violencia sexual durante el conflicto obstaculizaban o

disminuan la resiliencia.
Es importante sealar, que todas las asociaciones cvicas, en donde las participantes reportaron ser
miembros se centraban, principalmente, en actividades vinculadas a la movilizacin de recursos y al
activismo poltico. Ejemplo de ello eran los clubes de madres, asociaciones de desplazados y vctimas
del conflicto y asociaciones gremiales de trabajadoras.
El anlisis de la resiliencia tuvo un cambio importante en la presente investigacin, es decir, pas de
considerar las perspectivas sociales y de salud a considerar las de resistencia y movilizacin social.
Aunque el diseo transversal del estudio no permiti un anlisis secuencial o de causalidad, fue
evidente que la resiliencia de las mujeres quechua hablantes participantes en el estudio perteneca a lo
que Murray (77) llam resiliencia activa. Este concepto se refiere a las iniciativas demostradas por los
individuos y grupos por buscar activamente alternativas de cmo sobrevivir en ambientes perjudiciales
y de riesgo producto de decisiones polticas.
En el estudio, otro reto para el anlisis fue el hallazgo de la media aritmtica obtenida para la CD-RISC
(M = 63.99). Esta fue inferior a la puntuacin media de 80.4 encontrada en el estudio de validacin
original de la escala en una muestra comunitaria a nivel nacional en EE.UU., y mayor a las puntuaciones
medias en dos muestras clnicas de pacientes con TEPT, de 47.8 y 52.8 respectivamente (17). Los estudios
realizados en otros pases han obtenido en general puntuaciones medias de CD-RISC menores a las
halladas en poblacin de EE.UU., lo que demuestra las diferencias culturales en la conceptualizacin de
la resiliencia (17). Sin embargo, no solo se trat de diferencias culturales, sino tambin de diferencias
ambientales como el nivel de pobreza, el acceso a la educacin, empleo, etc., que claramente distaban las
muestras de EEUU y las de Ayacucho.
La teora de la conservacin de los recursos (COR) es til en esta discusin, porque sugiere que la
provisin de recursos se encuentra asociada con una mayor capacidad de recuperacin o resiliencia,
definida como un nivel bajo de sntomas postraumticos o la ausencia de los mismos (78). A partir de
esta teora, los escasos recursos sociales y materiales disponibles para la mayora de las participantes en
este estudio sugirieron que es inadecuada cualquier comparacin de las puntuaciones de su capacidad
de resiliencia con muestras de contextos de pases del hemisferio Norte.
El siguiente reto que se present fue: cmo interpretar estos resultados a partir de observaciones que
mostraban la capacidad de resiliencia en las participantes? Se observ la aparente alta funcionalidad en
la vida de las mujeres participantes, es decir, su capacidad para trabajar, incluso en actividades que solo
les permitiese sobrevivir y cuidar de s mismas y de sus familias. Por lo tanto, una medida funcional de
la resistencia, podra haber servido para entender mejor cmo las mujeres quechua hablantes resisten y
sobreviven a pesar de las experiencias de violencia y las desigualdades sociales.
Un estudio con sobrevivientes de la posguerra en Ruanda y Uganda lleg a conclusiones similares y
sustentadas en informacin local. Se desarrollaron listas de las actividades comunes de la vida en esas
zonas, las cuales sirvieron como una evaluacin funcional de la salud mental (79).
En consecuencia, el desarrollo de un instrumento comparable de evaluacin de la resiliencia funcional
en el contexto de la cultura andina contina siendo una tarea importante de futuras investigaciones.
El antroplogo peruano Enrique Mayer (80) ya haba sealado: casa, chacra y dinero eran los tres
elementos claves en la economa de los hogares locales en las comunidades andinas del Per. Como
algunas participantes indicaron: Sobrevivo con mi trabajo en el campo, an tengo algo para defenderme
(G-33); mi trabajo me ayuda, el tener planes, poder criar ganado, poder ayudar a mis hijos (E-11).
Por lo tanto, los resultados de este estudio indicaron que casa, chacra y dinero eran tambin elementos
importantes para una supervivencia exitosa. Si bien la resolucin y la reflexin sobre estos y otros
problemas metodolgicos tom tiempo, fue, sin embargo, menos difcil que responder a los desafos de
carcter tico, que es el tema de la siguiente seccin.

68

Desafos adicionales
Los procesos de anlisis de este estudio condujeron tambin a un nmero significativo de reflexiones
ticas y ontolgicas que sera imposible abordar en esta seccin, por lo tanto, solo se presentaron una
seleccin de estos.
Una preocupacin inicial fue el tema del idioma en los procesos de traduccin a la lengua quechua
y los de validacin cultural de los instrumentos. De hecho, el papel que desempea la lengua en la
vida de una sociedad es ms que una comunicacin, es tambin una fuente importante de apoyo y de
identidad. Pugh y Jones observaron que es un vnculo permanente y un punto de encuentro potencial
de la identidad tnica (81 p.531). Sin embargo, en el Per, como en muchos otros pases, la lengua
dominante no es la original de su territorio. La presencia histrica de modelos socioeconmicos tales
como el de la colonizacin y, actualmente, el de la globalizacin es determinante en la supervivencia, la
inclusin, y el dominio de ciertos idiomas. El quechua es el segundo idioma oficial en el Per, pero no
se ensea en las escuelas pblicas, y se ofrecen pocos cursos en las universidades, principalmente, en las
regiones andinas. Por lo tanto, como fue planteado por los informantes claves, el quechua es una lengua
en peligro de extincin. Esto se debe a que un creciente nmero de personas que hablan quechua dejan
de usarlo cotidianamente, tan pronto logran un nivel de educacin superior de enseanza primaria o
migran a zonas urbanas costeas.
La persecucin de la que fue objeto la poblacin quechua hablante durante el conflicto tambin pudo haber
influido en las preferencias de idioma, especialmente, en las generaciones ms jvenes. En este estudio, 76
participantes (50.7%) indicaron el quechua como idioma preferido, 22 (14.7%) preferan el espaol y 52
(34.7%) indicaron ninguna preferencia. Estos porcentajes fueron congruentes con los niveles de educacin
de la muestra, ya que 34 participantes (22.5%) nunca haban asistido a la escuela, 65 (43%) tenan algn
grado de escolaridad primaria, 30 (19.9%) haban completado algn nivel de educacin secundaria, y 22
(14.6%) tenan estudios postsecundarios. No es sorprendente que el grupo con mayor educacin fuera
el mismo grupo que prefera el espaol en este estudio. Esta discusin no busc priorizar la lengua con
respecto a otras dimensiones sociales entrelazadas (como la raza, clase, gnero), pero consider importante
incluir esta dimensin en el estudio de la salud y la resiliencia. Se sabe que la lengua influye en el nivel de
participacin en la sociedad y, en consecuencia, en los derechos de ciudadana que la persona ejerce (82).
De hecho, la discriminacin de la poblacin quechua hablante como ciudadanos de segundo orden ha sido
y es una realidad que existe desde la conquista del Per en 1535.
Un segundo desafo se present durante el proceso de diseo de la muestra, pues se formul una
pregunta cuya respuesta poda generar sesgos en el estudio, ya que demandaba de mucha precisin.
La pregunta fue: cules son los atributos que definen a una mujer quechua hablante tpica en
Ayacucho? La extensa migracin interna de personas provenientes de diversas regiones de Ayacucho
por el conflicto armado y por razones econmicas, la diversidad cultural de las regiones ayacuchanas,
las diferencias entre la poblacin rural y urbana, y la interseccin de factores sociales como el estatus
socioeconmico y la educacin hizo que fuera difcil definir una tpica persona quechua hablante sin
el riesgo de estereotipar a esta poblacin. Siguiendo las sugerencias de las organizaciones colaboradoras
y los informantes claves, la estrategia primaria de muestreo fue intencional de casos heterogneos (83)
para incluir una gama amplia de experiencias de las mujeres quechua hablantes. Esto ltimo tambin
se adecuaba a los objetivos exploratorios del estudio. Por lo tanto, se reclutaron mujeres quechua
hablantes de 25 aos o ms, de todos los niveles de educacin, alfabetizacin, ocupacin, ingresos,
estado civil, composicin familiar, religin, participacin en actividades cvicas, con diferentes grados
de exposicin a la violencia, con diversos estados de migracin, y que vivan en las zonas urbanas de la
ciudad de Ayacucho o zonas rurales aledaas. Adems, investigaciones previas (71) y el informe final
de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin del Per (67) indicaron que debido a la magnitud de la
violencia en la zona durante el conflicto, no es posible encontrar individuos que no estuvieron expuestos

69

a esta en Ayacucho. El mtodo de muestreo se bas entonces en el supuesto de que todas las mujeres
quechua hablantes que vivieron en Ayacucho durante el conflicto (al menos parte del tiempo que duro
el conflicto) fueron expuestas directa o indirectamente, a la violencia.
Mientras que los resultados del estudio no mostraron diferencias significativas entre las participantes
que provenan de zonas rurales (40%) o urbanas (60%), el proceso de reclutamiento de participantes
fue ciertamente distinto en los dos mbitos. El carcter voluntario de la muestra impidi el clculo de
una tasa de respuesta exacta, pero el reclutamiento rpido del tamao muestral deseado sugiri una alta
tasa de respuesta consistente con la de estudios anteriores realizados con esta poblacin. Por ejemplo,
Pedersen, et al (71) reportaron una tasa de respuesta de 99.02% en un estudio realizado en comunidades
alto-andinas en Ayacucho.
Los mercados de abastos y las asociaciones de desplazados o vctimas del conflicto fueron los sitios de
reclutamiento de mayor xito en la ciudad de Ayacucho, y los clubes de madres los de menor xito. En la
ciudad, varias mujeres se negaron a participar, a pesar del apoyo al estudio de parte de las organizaciones
a las que pertenecan. Por el contrario, la respuesta abrumadoramente positiva de las mujeres de
zona rural a las invitaciones para participar del estudio plante cuestionamientos ticos como: estas
respuestas reflejaban la distancia social entre la investigadora y las participantes?, en el campo haba
menos actividades que competan con el tiempo disponible de las mujeres para participar?, era esta una
respuesta normativa a cualquier peticin de una persona apoyada por las autoridades locales? o fue
simplemente una consecuencia de haberse enterado de que al final de la entrevista se les iba a dar una
pequea compensacin en especies por su tiempo? Probablemente hay muchas respuestas por explorar
con respecto a estas preguntas. Sin embargo, esta fue una nueva experiencia para la investigadora, quien
est familiarizada con la desconfianza de las poblaciones marginadas ante la investigacin en Amrica
del Norte, desconfianza que responde a las injusticias histricas y contemporneas de investigaciones
sociales y de salud con esas poblaciones (84). Una posible respuesta pudiera ser que las injusticias
histricas y contemporneas eran diferentes para las mujeres quechua hablantes en el Ayacucho rural,
donde no ha habido todava mayores cambios en lo que respecta al contexto colonial y opresivo de
sus vidas. Las respuestas positivas casi unnimes al reclutamiento en las tres comunidades rurales
encuestadas hicieron que esta experiencia creara el suficiente malestar tico en la investigadora para
planear una futura exploracin de cmo la investigacin, sin tener esa intencin, puede ser una prctica
neocolonizante en este contexto.
La literatura en posguerra tambin menciona a menudo el dilema tico de la exploracin de un pasado
que los individuos o las comunidades quisieran olvidar en lugar de recordar (85). Entre otras experiencias
de violencia, cuarenta y siete mujeres (31%) en este estudio reportaron haber sido vctimas o testigos
de violencia sexual durante el conflicto; un alto porcentaje si se considera que las mujeres quechua
hablantes tradicionalmente han permanecido en silencio acerca de esta experiencia (67). De hecho,
en su investigacin sobre las micropolticas de la reconciliacin en Ayacucho despus del conflicto,
la etngrafa Kimberly Theidon escribi: si hay un tema capaz de producir el silencio (mudez) es una
violacin (60 p. 109). Adems de romper este silencio acerca de actos violentos sufridos, tambin este
estudio podra haber roto silencios sobre las estrategias de resiliencia. Por ejemplo, para ms de la mitad
de las mujeres en este estudio, la membresa en asociaciones impulsadas por activismo poltico era ms
importante para su capacidad de resiliencia que otros elementos tradicionales de resiliencia como sus
creencias religiosas.
El principio tico de beneficencia requiere que los posibles beneficios de un participante deben ser
superiores al riesgo o dao para el participante (86). En otras palabras, los investigadores no deben hacer
dao mediante su trabajo de campo. El dilema de romper silencios, sin embargo, complica el principio
de beneficencia, ya que es difcil saber el impacto que la investigacin tendr en el largo plazo en el
bienestar de los participantes y lo ms importante, cules son los beneficios para ellos/ellas en romper

70

esos silencios? Para hacer frente a este dilema y siguiendo con un enfoque participativo, las participantes y
las organizaciones afiliadas tendrn acceso a los datos y resultados del estudio, lo que unido a los esfuerzos
de movilizacin de conocimientos de esta investigadora, puede resultar en beneficios directos para la
mujer quechua hablante de Ayacucho. Como Charmaine Williams declara: Los estudios de investigacin
pueden identificar y llamar la atencin de situaciones problemticas mediante la difusin, ms all de las
revistas acadmicas a los foros en los que es posible promover el cambio social (84 p. 516).
Finalmente, se observ un beneficio potencial de este estudio, ya que a menudo las participantes
comentaron que estaban muy interesadas en las preguntas relacionadas con su capacidad de resiliencia,
pues no haban tenido otras oportunidades para reflexionar sobre este tema. De esta manera, el proceso
de investigacin podra haber tenido un efecto de empoderamiento para algunas participantes.

Conclusiones
Los procesos presentados en este captulo han ilustrado algunas de las complejidades del estudio de la
resiliencia con instrumentos estandarizados en el contexto de la cultura andina. No obstante, tambin
se sealaron algunas de las consideraciones ticas y metodolgicas que pudieran facilitar esta tarea.
Con este fin, la contribucin de esta investigacin fue la de ilustrar algunos de los procesos sociales que
facilitaron la supervivencia de las mujeres de habla quechua ante las secuelas del conflicto en Ayacucho.
Adems, estos procesos son importantes para el desarrollo local sostenido. De hecho, Kofi Annan, ex
Secretario General de las Naciones Unidas (ONU), declar: no hay poltica ms eficaz en la promocin
del desarrollo, la salud y la educacin que el empoderamiento de las mujeres y las nias, y ninguna
poltica es ms importante en la prevencin de conflictos, y para lograr la reconciliacin despus de
terminado el conflicto (87).
El estudio tambin seal la necesidad de ms investigaciones sobre el carcter combativo de la
resiliencia. Como Tousignant y Sioui (6) indicaron, la literatura acerca de la resiliencia se ha centrado
tradicionalmente en constructos psicolgicos positivos, tales como fortaleza, humor, autoestima, etc., y
no en conceptos combativos tales como la rebelin y la resistencia que, sin embargo, parecieran influir en
la resiliencia de las personas marginadas. Efectivamente, este estudio encontr un impacto positivo de la
membresa en asociaciones cvicas en la resiliencia de las participantes. En su mayora, las asociaciones
cvicas en que las participantes del estudio colaboraban eran, sin lugar a dudas, asociaciones orientadas
a la resistencia y el activismo sociopoltico (por ejemplo, ANFASEP, asociaciones de desplazados,
asociaciones de derechos de la mujer, y clubes de madres) y todas tenan un origen a nivel de base,
incluyendo las asociaciones de los mercados de abastos. Ciertamente, estas asociaciones mostraban un
slido historial de comportamientos democrticos, tpico de asociaciones polticamente activas (88). Se
dedicaban a presentar demandas a las autoridades locales y nacionales con asuntos de justicia social y
por una mayor eficacia de las leyes y los servicios pblicos en la regin de Ayacucho.
Adems, las asociaciones mostraron comportamientos polticos comprometidos como fueron definidos
por Menon y Daftari (89), por ejemplo: firmar peticiones; unirse a los boicots de la ciudad, regin o a
nivel nacional; apoyar huelgas, y asistir en solidaridad a otras manifestaciones pacficas (90, 70).
Por lo tanto, surgieron algunas preguntas claves: es la resiliencia de las mujeres la que influye en
su participacin poltica, o es la participacin poltica de las mujeres lo que mejora su capacidad de
resiliencia? o es la participacin poltica una consecuencia de la coexistencia con el sufrimiento que
algunas de estas mujeres experimenta? Por lo tanto, se mostr la necesidad de profundizar en estas
preguntas que sern las bases de las siguientes etapas o fases del proyecto de investigacin sobre
resiliencia de la investigadora.

71

La peticin de la antroploga Hanna Kienzler de una divisin del trabajo en el estudio multidisciplinario
del trauma de la guerra (91) es ms convincente a partir de los resultados de este estudio. Sin embargo,
el estudio de la sobrevivencia a conflictos prioriza las investigaciones legales y mdicas y la investigacin
epidemiolgica que dan cuenta de los horrores de la guerra (92). Este tipo de investigacin, sin lugar a
dudas, hace parte del trabajo, pero no captura todos los estragos sociales de la guerra ni los procesos
sociales de la supervivencia a la misma o, lo ms importante, los procesos polticos responsables
de ambos. Las ciencias polticas, la antropologa y la psicologa tienen por eso tambin visibilidad
notoria en este campo de investigacin. No obstante, en el terreno prctico de la reconstruccin de las
sociedades en la etapa posterior a un conflicto (como Ayacucho), las contribuciones del trabajo de
educadores, trabajadores sociales, enfermeras/os, maestros/as, lderes religiosos, y otras profesiones de
ayuda, as como los sanadores locales, son amplias y de largo alcance e impacto - aunque, escasamente
documentadas. Por lo tanto, es momento de fomentar la investigacin sobre el trauma de guerra que
refleje una legtima divisin del trabajo interdisciplinaria. Las investigaciones de trabajo social (e.g. 3,
4) son alentadas especialmente, ya que la misin de la profesin de promover la justicia social y luchar
contra la opresin est estrechamente relacionada con la definicin de la ONU de una cultura de paz.
Esta se refiere al conjunto de valores, actitudes y conductas que reflejen e inspiren la interaccin y el
intercambio basado en principios que promueven la no violencia y la justicia social (93).
Las mujeres quechua hablantes no solamente han sido vctimas indefensas, sino que han hecho frente a
sus experiencias de trauma y prdidas con mucho valor y coraje. Tambin de una forma nica, a travs
de sus crecientes compromisos polticos han comenzado a cuestionar los estereotipos de gnero en
la regin. A diferencia de las mujeres en la posguerra en Mozambique, quienes afirmaron que: poco
ha cambiado despus de la guerra (94). Las participantes de este estudio explicaron que ha habido
pocos, pero importantes cambios para ellas despus del conflicto, en particular, en la manera cmo se
organizan y defienden a s mismas.
El espacio poltico para el cambio en las relaciones sociales - especialmente aquellas relacionadas con
el gnero se desarroll como consecuencia de los momentos difciles de la crisis social en Ayacucho.
Ahora corresponde a los responsables polticos, investigadores y profesionales encontrar la manera
de aliarse con estos nuevos espacios sociales para fomentar su expansin. Por ejemplo, la defensa del
quechua como lengua oficial y como valioso componente de la identidad sociocultural de la poblacin
andina peruana, debe retomarse para contribuir a la reconstruccin social y resiliencia de las zonas
andinas. Es ms, el uso de la lengua nativa en las comunidades indgenas canadienses es considerado
como un factor protector y beneficioso de la salud (95). Continuando con una perspectiva de gnero, es
tambin importante combatir los estereotipos comunes de las mujeres quechua hablantes, y sin olvidar
el marco de desigualdad e injusticia social que las rodea, diseminar tambin sus contribuciones y los
aspectos emancipadores de los mltiples roles que desempean en sus comunidades. En conclusin,
el estudio de la resiliencia activa de las mujeres quechua hablantes es una tarea importante, porque al
conocer los factores protectores de la supervivencia de estas valientes mujeres, la resiliencia de aquellos/
as que lo necesitan puede ser fomentada.

Agradecimientos
La recoleccin de datos de esta investigacin se llev a cabo gracias al generoso apoyo del Premio
a la Investigacin Doctoral otorgado por el Centro de Investigacin para el Desarrollo International

72

(Ottawa, Canad, International Development Research Centre (IDRC) 2010 Doctoral Research
Award). La Beca de Doctorado del Consejo Canadiense de Ciencias Sociales y Humanidades (Social
Sciences and Humanities Research Council-SSHRC Doctoral Fellowship) y la Beca de la Universidad
de Toronto apoyaron a esta investigadora en el tiempo que se desarroll este estudio. Es necesario
expresar el reconocimiento y gratitud a las dos organizaciones que colaboraron con este proyecto:
ANFASEP y el Proyecto Hatun an de la Universidad Nacional San Cristbal de Huamanga (UNSCH).
Asimismo, a todas aquellas personas y organizaciones de Ayacucho, quienes apoyaron este estudio, de
manera especial, a los colegas, Gumercinda Reynaga, Roberta Garca, y Jefrey Gamarra de la UNSCH
y Carmen Rosa de los Ros del Centro Loyola. Se agradece a Caty Cisneros, Gloria Huaman y Ruth
Jaujis por su asistencia entusiasta en la aplicacin de entrevistas. Finalmente, el reconocimiento a todas
aquellas mujeres ayacuchanas quienes depositaron su confianza en este proyecto y ofrecieron su valiosa
participacin, sin ellas esta investigacin no hubiera sido posible.

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Resiliencia de adolescentes
frente a la violencia en
Ayacucho y Cusco
Darsy Caldern1 y Mara Clelia Zagal2

Resumen
En el estudio denominado: Resiliencia y Violencia Poltica en dos Comunidades Educativas Andinas
(Cusco y Ayacucho), se realiz un anlisis secundario de la informacin recolectada, con la finalidad de
explorar, analizar y comparar las caractersticas de la resiliencia frente a la violencia poltica. La muestra
estuvo compuesta por estudiantes, padres de familia y docentes de dos instituciones educativas de
nivel secundario de la ciudad de Ayacucho, cuyas familias fueron afectadas por la violencia poltica, y
grupos similares de dos instituciones del Cusco, cuyas familias no estuvieron expuestas directamente
a la violencia poltica. Para efectos del presente artculo se focalizarn los resultados obtenidos
fundamentalmente del grupo de los estudiantes adolescentes.
Las tcnicas que se emplearon para recoger la informacin fueron las entrevistas y grupos focales. Se
investig con mayor detalle las consecuencias de la violencia poltica en la vida familiar y los recursos
personales y sociales que los adolescentes, docentes y padres de familia de ambas ciudades poseen para
enfrentar situaciones de violencia.
Los adolescentes de Cusco y Ayacucho presentaron similares recursos resilientes frente a la violencia.
Sin embargo, se encontraron diferencias en las caractersticas de los entornos a los que pertenecan los
estudiantes, los cuales han favorecido o limitado el uso de recursos personales. Un ejemplo de ello fue
las redes de apoyo, las cuales se mostraron ms slidas en la ciudad de Cusco, dnde los padres eran la
principal fuente de soporte de los adolescentes.

Introduccin
Diversos estudios en Latinoamrica sealan las consecuencias de la violencia poltica en la regin, aunque
muy pocos se dedican a investigar sobre la magnitud de los problemas de salud relacionados con este
tipo de violencia y su impacto en la sociedad (1,2). Es pertinente destacar el Informe Final realizado por
la Comisin de la Verdad y la Reconciliacin (CVR), que en su captulo VIII presenta un anlisis de las
consecuencias psicosociales, sociopolticas y socioeconmicas de la violencia poltica en el Per.
La violencia poltica que vivi el Per entre los aos 1980 y 2000 ha sido la de mayor duracin e impacto
sobre gran parte del territorio nacional y, a la vez, la de ms elevados costos humanos y econmicos
de toda la historia republicana del Per. La CVR ha recibido reportes sobre el nmero de peruanos
muertos o desaparecidos. Los clculos y las estimaciones estadsticas realizadas permitieron concluir
en que la cifra total de vctimas fatales de la violencia poltica fue de 69,280 personas (3). Adems, en el
Registro nico de Vctimas3 se han inscrito 84,747 personas4.
1.
2.
3.
4.

Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social, darsy40@hotmail.com

Ministerio de Educacin
Es un instrumento pblico de carcter nacional, inclusivo y permanente, al que pueden solicitar su inscripcin todas
las personas y comunidades afectadas durante el proceso de violencia ocurrida en el Per entre mayo de 1980 y
noviembre de 2000. URL disponible en: http://www.ruv.gob.pe/registro.html
El Registro nico de Vctimas reconoce la condicin de vctima o de beneficiario individual o colectivo a las personas
o grupos de personas que sufrieron vulneracin de sus derechos humanos durante el proceso de violencia entre abril
1980 y noviembre 2000.

79

El proceso de violencia vivido durante ms de dos dcadas evidenci la gravedad de las desigualdades
de ndole social, tnica y cultural que, incluso, an prevalecen en el pas. Y es que la violencia impact
desigualmente distintos espacios geogrficos y diferentes estratos de la poblacin. Esta tragedia afect,
principalmente, a las poblaciones del Per rural, andino y selvtico, quechua y ashninka, campesino,
pobre y analfabeto; sin que el resto del pas la sintiera y asumiera como propia. Adems, la crisis
econmica y momentos de severa crisis poltica que se vivi en dicho perodo agrav la situacin.
Estos hechos tuvieron consecuencias directas en la vida social y familiar de los afectados. El
desplazamiento masivo desde las zonas de violencia constituy un doloroso proceso de desarraigo
y empobrecimiento para cientos de miles de peruanos y peruanas. Esto produjo una urbanizacin
compulsiva de las ciudades, as como un retroceso histrico en el patrn de ocupacin del territorio
andino, lo que habr de afectar por largo tiempo las posibilidades de un desarrollo humano sostenible.
Las redes sociales de las poblaciones desplazadas fueron afectadas, pues debieron adaptarse forzosamente
a estructuras sociales distintas y a nuevas circunstancias. Adems, la poblacin que retorn a las zonas
afectadas, luego de solucionados los conflictos, tuvo que enfrentar graves problemas de tierras, conflictos
intercomunales y ausencia de apoyo del Estado para reorganizarse y sostener a sus familias. El estudio
(4) realizado por Diez (2003), seal que la situacin de los desplazados retornantes era ms precaria
que al inicio de la poca de violencia poltica, y que no han logrado alcanzar sus anteriores niveles de
productividad y capitalizacin.
As mismo la CVR seal que la violencia poltica intensific el miedo y la desconfianza entre los pobladores
de Ayacucho, hecho que a su vez contribuy a fragmentar y atomizar la sociedad. En esas condiciones, el
abandono, la indiferencia y el sufrimiento extremo han causado resentimiento y motivado recelo y violencia
en la convivencia social y las relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones familiares.
El balance de la violencia poltica vivido en el Per es, sin duda, desalentador para los individuos,
familias y comunidades. Pese a ello, en medio del desamparo y el trauma producto de los ms de
20 aos de violencia, se pueden narrar muchas historias individuales y comunales de superacin e
incluso mejoramiento de su calidad de vida. Cmo explicar este fenmeno? La respuesta se halla en el
concepto de resiliencia, acuado a comienzos de los aos 80 y, que durante estos aos, se presenta como
una lnea de investigacin para visibilizar los diversos matices del ser humano, que le permiten afrontar
situaciones de vulnerabilidad y adversidad.
La resiliencia es la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas
y ser transformado positivamente por ellas (5), mediante dimensiones como la autoestima, el manejo
de conflictos, emociones, problemas interpersonales, redes de apoyo. La experiencia latinoamericana
ha contribuido a los estudios de resiliencia con la elaboracin del concepto de resiliencia comunitaria.
Este concepto planteado por Surez (2001), a partir de observar que cada desastre o calamidad que
sufre una comunidad, que produce dolor y prdida de vidas y recursos, muchas veces genera un efecto
movilizador de las capacidades solidarias que permiten reparar los daos y seguir adelante (6).
Considerando este contexto, el presente estudio tuvo por objetivo: explorar, analizar y comparar las
caractersticas que promueven la resiliencia frente a la violencia en escolares, docentes y padres de
familia que fueron afectados por la violencia poltica en Ayacucho y en escolares docentes y padres
de familia que no estuvieron directamente expuestos a la violencia poltica en la ciudad del Cusco. Sin
embargo en el presente artculo se mencionarn los resultados obtenidos de los escolares adolescentes.

Metodologa
Se trat de una investigacin basada en el anlisis secundario de la informacin obtenida en la parte
cualitativa del estudio: Resiliencia y Violencia Poltica en dos Comunidades Educativas Andinas (Cusco
y Ayacucho), realizado durante los aos 2008 - 2009.

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El estudio se llev a cabo en cuatro instituciones educativas, dos de la ciudad de Ayacucho y dos de
la ciudad de Cusco. La informacin fue recolectada utilizando entrevistas semiestructuradas en
profundidad a un total de ocho estudiantes de tercero, cuarto y quinto de secundaria, ocho docentes y
ocho padres de familia por ciudad y mediante grupos focales (cuatro con estudiantes, dos con padres de
familia y dos con docentes por ciudad).
El anlisis se realiz a partir de la transcripcin y codificacin de la informacin, en funcin de las
siguientes categoras:
a. Percepciones de la violencia: Incluye apreciaciones sobre el significado y las causas de la violencia y
los efectos de la violencia poltica en las personas y su comunidad.
b. Afrontamiento en situaciones de violencia que fomentan la resiliencia: redes de apoyo, comunicacin,
manejo de conflictos, autoestima y proyectos de vida.

Resultados y Discusin
A continuacin, se presentan los resultados del estudio, organizados de la siguiente manera: primero,
se presenta la violencia como problema identificado por los participantes; luego, se comparan las
percepciones de estos sobre la violencia fsica y psicolgica a nivel familiar y sus causas; posteriormente,
se discute sobre los efectos de la violencia poltica, especialmente, en las familias de Ayacucho; y,
finalmente, se presentan los aspectos que fomentan la resiliencia en los adolescentes.
La violencia
Los estudiantes entrevistados coinciden en sealar -entre los principales problemas que afrontan las
ciudades de Cusco y Ayacucho- a la violencia, la desintegracin familiar, el alcoholismo, la pobreza y el
desempleo. Los adolescentes identifican a la desintegracin familiar, la falta de comunicacin, la falta de
apoyo y la desconfianza entre padres e hijos como sus principales problemas. Adems, los investigadores
perciben entre los estudiantes de Ayacucho una sensacin de abandono.
Los participantes ubican los actos de violencia en el contexto familiar, y se refieren a ellos como la violencia
fsica y psicolgica que se produce entre los miembros de la familia. Generalmente, es el padre de familia
quien violenta a la mujer y al nio. La nia o el nio son considerados como los ms vulnerables, porque
estn expuestos a actos de violencia del padre y la madre.
La violencia y la violencia familiar es comn en el Cusco. Ms comn la violencia contra la
mujer, porque hay mucho machismo. La violencia es a la mujer ms que al varn. (Grupo focal
alumnos, Cusco)
la violencia de la mujer es hacia los hijos ms que todo, porque a veces no controlamos nuestro
carcter. Tenemos problemas con el esposo, discutimos o peleamos etctera. Entonces, en quin nos
desahogamos: es en nuestros hijos, porque al esposo no lo podemos pegar, no le podemos hacer nada.
Entonces, la violencia de la mujer es hacia los hijos. (Grupo focal padres, Cusco)
Asimismo, todos los entrevistados coinciden en sealar que la violencia psicolgica produce ms dao
sobre las personas que la violencia fsica. Esto debido a que el maltrato psicolgico produce efectos
negativos y heridas profundas en la personalidad, autoestima, salud mental, y en el corazn de las
personas. Para ellos, la violencia fsica tiene efectos ms pasajeros y superficiales.
podramos decir que las dos, pero uno ms es no? La violencia psicolgica destruye, deteriora a la
persona, porque la persona se siente no querida, no amada. Y cuando uno se siente no amada, no
querida: se siente una persona inferior (Entrevista a alumna, Ayacucho)

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...hay casos en que, a veces, un violencia verbal es ms dura que una violencia fsica. (...) una violencia
fsica, por ejemplo, te dan un golpe, te duele ese momento, ya pasa; pero lo violencia verbal, pienso, que
te marca ms an... (Entrevista a docente, Cusco)
Justificacin de la violencia
En ambas ciudades se ha percibido cierta tolerancia al uso de la violencia fsica por parte de los docentes,
padres y estudiantes. Algunos entrevistados manifiestan que la violencia fsica es una forma efectiva de
ejercer disciplina y la justifican para corregir.
En algn momento, en la medida de lo posible, cuando se necesite un pequeo tirn de orejas, eso
siempre se va a quedar en m. Podemos hablarle mucho, mucho, pero a veces ya no te quiere escuchar,
porque la misma cantaleta me estas volviendo a repetir... entonces, funciona un pequeo tirn de orejas
y, entonces, hace que despierte la otra persona.... (Entrevista a docente, Cusco)
Bueno, por una parte, yo digo que para los alumnos que no entendemos podra estar bien (los castigos),
pero para las personas que no, que tratamos de comprender, no sera lo justo. Hay algunos profesores
que castigan a todos. Eso digo que no sera lo justo. (Entrevista a alumna Ayacucho)
mira en algunos casos quiz, quiz en algunos casos. Teniendo autoridad, es bueno darle chicotito,
pero hay que hacerle entender, porque motivo Hacerle entender bien, bien cul es el motivo que est
forzando a que se use, ese diramos, ese castigo fsico () mientras tanto, se le advierte, se le advierte,
se le advierte, si no hace caso pues hay que hacerle entender, pero no de frente como desfogue darle
(Entrevista docente, Ayacucho)
Causas de la violencia
Los participantes mencionan como causas de la violencia: la desintegracin familiar, la ausencia de
comunicacin, la baja autoestima, el alcoholismo, la pobreza y la precariedad de empleo. A continuacin,
se presenta, con detalle, los argumentos sobre las causas de la violencia que citan los entrevistados.
La desintegracin familiar
Los entrevistados sealan como una de las principales causas de la violencia a la desintegracin familiar
y al hecho que los padres por razones de trabajo dejan a los hijos a cargo de la madre o pariente.
La desintegracin familiar en el hogar, es el problema nmero uno, los paps muy poco vienen ac,
por la sencilla razn de que ellos trabajan fuera de la localidad, generalmente, en la selva y los hijos
casi por lo general viven solos o viven con sus hermanos menores o viven con la madrina (Entrevista
a docente, Ayacucho).
(Ahora) el problema es eso, pap solo viene sbado, domingo, (cansado, supuestamente, de tanto
trabajo), compra sus cosas y ya est, ya se va. Ese es el oficio del padre, de la madre que estn ahorita
desempeando, y si encuentran algn mal, empiezan ya, tambin, de frente a pum pum y todava te
estoy dando (Entrevista a docente, Ayacucho)
Ausencia de comunicacin
De igual manera la ausencia de dilogo y comunicacin en el interior de la familia se seala como una
de las causas de los problemas y violencia.
Yo conozco casos que se meten al pandillaje, porque no tienen orientacin de sus padres y no tienen
comunicacin de sus familiares; les hacen falta mucho el apoyo de sus padres y, tambin, comprensin.

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No tienen nadie con quien hablar, si a veces el padre es un poco duro a veces por la ignorancia (...) le
gritan, le gritan, le maltratan y el tiene que buscarse otros amigos no, luego, ah comienza el pandillaje
(con las malas juntas) (Entrevista a estudiante, Ayacucho)
Para m la violencia siempre es por la falta de comunicacin, siempre es por esopor eso aparte de la
comunicacin acuden a la violencia, porque creo que no tienen otra forma de cmo expresarse, porque
nunca oyen su voz, nunca les hacen caso y los representantes de cada pueblo siempre son un poco
desviados no (Entrevista a estudiante, Cusco).
(la causa de la violencia familiar es) La falta de comprensin en ambas parejas, en las parejas
ms que todo, a veces no hay comunicacin, a veces el pap se va por su lado, la mam por su lado
y a veces la mam se desespera y empieza hacer la violencia en la casa no?, choca con los hijos
(Entrevista madre, Ayacucho)
Los adolescentes de Ayacucho, principalmente, perciben que no tienen una comunicacin fluida con sus
padres, sienten que no existe suficiente confianza entre ellos y que no les brindan el soporte emocional
necesario para ayudarlos a superar sus dificultades y problemas.
Siento que mis padres no me entienden, porque como que no estn cerca de mi. Siento que ellos no me
comprendenLa comunicacin, en mi familia no hay mucha dialogacin con mis abuelos (...) peor que
antes, si yo confiaba en mi mam, pero despus tuvimos un problema y en la cual de ese problema no
hay la verdadera comunicacin. Mi mam se alej de m (Entrevista a estudiante, Ayacucho).
Falta de comprensin y comunicacin de los padres es el principal problema de los jvenes (Grupo
focal estudiantes, Ayacucho)
Adems, algunos padres mencionan que tienen dificultades para mantener el dilogo y la comunicacin
con sus hijos, y que necesitan la ayuda de expertos para poder mejorar su nivel de comunicacin.
(Dialogar y comunicarse) la verdad a nivel familia tambin es difcil, hay hijos que te tienen confianza
y hay hijos que totalmente son mudos Yo quisiera que haya bastante dilogo tambin, con (las
mams) charlas con los padres de familia tambin (Grupo focal Ayacucho, padres de familia)
Por ms que tengas confianza, a veces recelan los adolescentes a sus padres. Piensan que le va a pegar,
o les va a hacer alguna cosa. () a veces por eso no tienen confianza. Para tener confianza hay que
tenerla desde pequeo no? los adolescentes a veces cambian, a veces ms confan en sus amigos,
amigas. (Grupo focal Padres de Familia, Ayacucho).
Estos testimonios refuerzan lo identificado en el Informe Final de la CVR, donde se menciona que la
familia fue la institucin ms afectada por la violencia poltica, quedando en la mayora de los casos
familias desmembradas y dispersas.
Los efectos de la violencia poltica sobre la familia identificados por la CVR son tres: unos de carcter
destructor, pues produjeron prdidas irreparables al segar la vida de uno o varios miembros de la
familia. Otros son de carcter desestabilizador, pues por la violencia muchas familias fueron dispersadas,
desarticuladas. Y un tercer tipo es de carcter debilitador de la capacidad de proteccin y cuidado de
los hijos, as como de la capacidad de convivencia e interrelacin(7). Los padres al haber crecido en
familias dispersas, desestructuradas o debilitadas tienen dificultades para generar confianza y poder
comunicarse con sus hijos.

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Baja autoestima
Algunos estudiantes, docentes y padres de familia del Cusco identifican a la baja autoestima como uno
de los factores que permiten que se perpeten los actos de violencia.
Si una mujer se deja agredir es porque, francamente, ya tiene su autoestima realmente baja, que
piensa de que no vale nada y que por eso, tal vez, el hombre la deba seguir maltratando (y si pidiera
ayuda, sera lo mismo; porque, por ejemplo, las entidades no ayudan como realmente quieren) (Grupo
focal, Cusco estudiantes)
Lo que es violencia siempre trato de hablar con ellos, de que nosotros lo primero que tenemos que
hacer es amarnos a nosotros mismos, y que nadie tiene ningn derecho de agredirnos (Entrevista
docente, Cusco)
Alcoholismo
En ambas ciudades los entrevistados perciben el alcoholismo como causa de la violencia. Se considera
que el alcohol acta como un detonante para la violencia, puesto que produce un estado de irritabilidad
o la disminucin de inhibiciones, poniendo de manifiesto la necesidad de dominacin de la pareja. Los
participantes indican que el alcoholismo origina situaciones que no ocurriran en estado de sobriedad,
ya que lleva a la persona a comportarse de una manera diferente.
Si, ese (el alcoholismo) tambin sera una causa de la violencia familiar, porque mayormente los que
tienen problemas se van ah, a la cantina a tomar. Con eso se vuelven a su casa as embriagados y
empieza el problema. (Entrevista estudiante, Ayacucho)
... en ese tiempo al tomar mucha alcohol, yo crea que no saba lo que haca. En cambio, ahora que ya
tengo ms nocin de m, del comportamiento, de cmo se comporta la gente al tomar as, pienso que
tambin una cosa que ha influenciado demasiado en su comportamiento era el alcohol. Es una cosa
que no poda sacrselo, no poda (si alguien le deca) en ese sentido se senta una persona demasiado
fuerte y quera (oponerse) a todo, no nos quera tomar de consuelo a nosotros, sino quera que hagamos
lo que l quera. (Entrevista estudiante, Cusco)
Pobreza y empleo
Otro elemento que produce situaciones de violencia es la pobreza, la cual genera angustia y
preocupacin. Mencionan que la falta de recursos motiva peleas y conflictos al interior de la pareja y
la familia, causando agresiones fsicas y verbales. Ello, ligado a la falta o precariedad del empleo, genera
frustracin en los varones al no poder cumplir con su tradicional rol de proveedores de la familia. Este
hecho afecta el ejercicio de la masculinidad generando reacciones violentas.
Se dara eso (la violencia ... por falta de plata, por la necesidad. Algunos tienen varios hijos y no les
alcanza la plata y sus esposos toman y no les traen plata, solamente, la mujer a veces trabaja, por eso.
(Entrevista estudiante, Ayacucho)
mi amiga me dice que sus paps, igual por lo econmico, ltimamente han estado discutiendo
mucho. Lleg un da en que no haba para nada, entonces, era como las 10 de la noche. Me dijo que
su pap agarr sus cosas de ella y de su mami y las bot de la casa (Grupo focal alumnos, Cusco)
Violencia poltica: Miedo y abandono
En las entrevistas se ha podido percibir que el miedo se encuentra muy presente en los estudiantes,
padres y docentes de Ayacucho. Existe temor y desconfianza cuando se habla sobre la violencia poltica,
pues sienten que conversar sobre ello no les ayuda a superar lo vivido, sino revive nuevamente el dolor.

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Ya, bueno, creo algunos padres no es fcil hablar, porque al contar ciertas cosas creo que es como
si estuvieran, como si estuvieran volviendo a vivir esos momentos, verdad Y recordar es volver a
vivir como dicen y creo que este les hace duro. (Grupo focal alumnos, Ayacucho)
El dilogo y la reflexin alrededor de los hechos y consecuencias producidos por la violencia poltica
no son fomentados en los hogares ni en la escuela, a pesar de que existe curiosidad e inters de los
adolescentes por conocer lo sucedido.
Bueno ahora no se habla, no, no se habla nada de eso, pero si recuerdan un poco por las noticias, lo
que sus paps les ha contado, lo que ha pasado, pero hoy en da en el aula no se habla nada de esos
problemas que ha pasado anteriormente (Entrevista docente, Ayacucho).
Al respecto un padre de familia comenta, No les queramos contar (a nuestros hijos lo sucedido pero
pregunt, porque vio una pelcula Pap, esto ha pasado en Ayacucho, entonces, cmo era? Tena que
contarle la historia que ha pasado...ahsienten temor de hablar de la poca de la violencia (Grupo
focal padres, Ayacucho)
Las personas entrevistadas, que fueron vctimas directas de la violencia, evidencian miedo y tensin al
hablar de las experiencias vividas por ellos y por la comunidad; lo que dificulta no solo el proceso de
superacin personal, sino las relaciones familiares y sociales. Este comportamiento se puede explicar
por lo planteado en el Informe de la CVR, donde se seala que existi una imposicin del silencio;
se prohibi hablar sobre lo ocurrido, el miedo suscit tambin silencio y, de ese modo, la vivencia
traumtica en muchos casos qued encapsulada, incapaz de ser elaborada personal y colectivamente.
Algunos efectos de la violencia aparecieron ya en el momento del impacto, otros se mantuvieron latentes
para expresarse tiempo despus. Las secuelas tienen, generalmente, una impresin duradera y estn
presentes en las representaciones mentales que las personas tienen hoy de s mismas, de la sociedad, de
la democracia y de las posibilidades de convivir con otros (8).
El pensar que los hechos de violencia puedan volver a ocurrir produce gran ansiedad, preocupacin y
temor, en la poblacin. Los padres se sienten inseguros y creen que ya no tienen la suficiente fuerza para
poder superar nuevamente esa situacin, adems, les asusta el pensar que sus hijos pueden pasar por lo
mismo que ellos.
Se siente miedo, preocupacin, al escuchar cuando hay problemas (atentados), entonces, hasta
nosotros mismos, casi, casi pensamos decir: uy! a dnde me voy, mejor me voy al barranco. (Grupo
focal padres, Ayacucho)
Cuando se ve en las noticias que hay ataques a policas, ellos se desesperan, o sea se desesperan
piensan que va a volver. En ese momento solo pueden pensar eso, en proteger algunos a sus hijos, donde
llevarlos un lugar ms seguro, a veces hasta mandarlos al extranjero. (Entrevista a alumno, Ayacucho)
Por otro lado, los hijos tienen miedo de vivir lo que experimentaron sus padres o parientes.
Hay miedo de que vuelva a ocurrir actos de terrorismo dara miedo salir en las noches (Grupo
focal alumnos, Ayacucho)
como en esos tiempos vivan nuestros padres tambin as, pues no tenan a nadie que les apoye
o les ayude () no tenan alegra o no tenan una buena vida como quien dice () no que ellos
dicen bueno yo habr vivido as, pero mis hijos ya no. Tambin hay otros padres que transmiten esa
tristeza (Grupo focal alumnos, Ayacucho)

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La preocupacin frente al retorno de la violencia es un hecho latente que afecta a padres y a hijos,
aunque en diferente medida. De lo expresado tanto por las personas mayores, que vivieron durante
la violencia poltica, como por sus hijos se puede inferir: el miedo an persiste como una vivencia
colectiva, que va ms all de lo personal, al mbito familiar y social.
Adems, se puede percibir en los adolescentes de Ayacucho una sensacin de abandono e incomprensin
de sus padres, ya que la mayora de familias entrevistadas se encuentran desestructuradas, con padres
ausentes o distantes.
Con mis abuelos no nos llevamos bien, no le cuento mis problemas a nadie, porque no tengo con quien
contar, no hay confianza entre la familia (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Falta de comprensin y comunicacin de los padres es el principal problema de los jvenes (Grupo
focal estudiante, Ayacucho)
La ausencia de los padres fue mencionada recurrentemente por los docentes como muestra de
abandono. La ausencia se debe a diferentes factores: el abandono familiar, la migracin del campo a
la ciudad con la consecuente separacin de sus familias, la lejana de los padres por largas temporadas
por cuestiones laborales, y el ser hurfanos como producto de la violencia poltica. En lneas superiores
se mencion que una de las instituciones ms afectadas por la violencia poltica ha sido la familia. La
fuerte desestructuracin vivida ha podido estar influyendo en el desarrollo de las relaciones familiares
actuales en Ayacucho.
nuestros padres de familia no estn apoyando psicolgica, moral, econmicamente a los nios, a los
jvenes, .., el nio siente que su padre y su madre no est junto a l, entonces se siente solo y se siente
abandonado (Entrevista docente, Ayacucho)
Por otra parte, algunos padres tambin se sienten incomprendidos por sus hijos, creen que sus hijos no
los pueden comprender, porque no han vivido la dureza de la guerra. Existe una ruptura entre lo vivido
por padres e hijos que dificulta el dilogo y la comprensin mutua.
Muchos jvenes de ahora que no entienden ese trauma psicolgico que (sus padres tienen) piensan que
no les entienden.. (Entrevista docente, Ayacucho)
A veces uno le cuenta las cosas que ha pasado, todas esas cosas no?, y ellos este, la verdad,
no toman conciencia, todava son jvenes, piensan que la vida es fcil, no? ,o sea no han sido
golpeados. Pero si hubieran visto en ese tiempo de violencia, yo creo que hubieran tomado
conciencia. Ahora no les interesa, ni tienen miedo, (no hay, pues, ahora tanta violencia como
antes) (Entrevista madre, Ayacucho)
An perduran las heridas, el dolor y existe una sensacin de injusticia e incomprensin. La violencia
poltica ha generado desconfianza y diferencias al interior de las familias y las comunidades, debido a
las diversas posiciones tomadas por los individuos y grupos. En palabras de un docente de Ayacucho.
Es que eso ha sido muy doloroso (poca de Sendero) Hasta ahorita deja secuelas y ms las
habladuras aparte, cuando no saben cul ha sido el objetivo...militar, ya nos juzgan de una u otra
manera por eso prefiero no recordar (Entrevista docente, Ayacucho).
Segn lo mencionado por los entrevistados y lo determinado por la CVR, una de las peores secuelas de
la violencia poltica ha sido la desaparicin de miles de personas. Los familiares y seres queridos no han
podido culminar el rito de la despedida, adems, mantienen un deseo fundamental de recibir justicia,

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por parte del Estado, al considerar que es un derecho bsico de las vctimas y de ellos mismos. Es decir,
de vctimas han pasado a ser protagonistas, exigiendo sus derechos. Algunos testimonios de estudiantes
y padres de familia de Ayacucho dan cuenta de ello:
Sufren pues, a veces eran su padre o madre o el nico hermano que tenan. Las personas sufren mucho
y, tambin, algunas personas que no encuentran todava hasta ahora los restos de esas personas y
siempre siguen insistiendo. (Entrevista estudiante, Ayacucho)
La verdad el Estado nunca ha apoyado, porque hay muchas vctimas, pues, porque nosotros
pertenecemos a la Asociacin de Desaparecidos (ANFASEP ), tenemos ah nuestros hermanos, padres,
amigos que han desaparecido y, la verdad, nunca hemos recibido el apoyo de la autoridad (Entrevista
padre de familia, Ayacucho)
Segn los testimonios brindados por los padres de familia, los estudiantes y docentes entrevistados, las
consecuencias de la violencia poltica an siguen afectando la vida cotidiana de los ayacuchanos, sobre
todo la estructura familiar y la relacin entre padres e hijos. En los relatos de la muestra estudiada se
puede percibir una fuerte carga de emociones y sentimientos de injusticia y abandono.
Los rezagos..tenemos muchos paps que han sufrido todo en esa temporada y eso trae consecuencias
para sus nios, no? La consecuencia principal que nosotros vemos, (el problema principal que hallamos
en los paps) es el aspecto psicolgico (Entrevista docente, Ayacucho)
. los problemas que pasan en la niez, los problemas que han pasado las violencias sean social
o sea familiar de todas maneras repercute y eso est claramente bien demostrado y viene (pues) de
generacin en generacin (Entrevista alumno, Ayacucho 02)
Sin embargo, a pesar de lo expuesto anteriormente, tambin, se han encontrado respuestas para afrontar
estas situaciones difciles. Se ha podido identificar una serie de caractersticas a nivel individual como
comunitario, que han permitido motivar y fortalecer las actitudes resilientes. Estas fortalezas y recursos
se presentan a continuacin.

Recursos resilientes
La resiliencia es la capacidad de las personas para resistir y recrearse ante situaciones traumticas,
mediante recursos individuales como la autoestima, la comunicacin, el manejo de conflictos, proyecto
de vida, actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, y recursos comunitarios como las
redes de apoyo, entre otros.
Se ha encontrado que los adolescentes de Cusco y Ayacucho han identificado similares recursos
resilientes para afrontar la violencia. Sin embargo, se hall diferencias en las habilidades que poseen
para ponerlos en prctica y en los aspectos del entorno que facilitan o limitan el aprovechamiento de
estos recursos.
A continuacin, se presentan de manera detallada los aspectos que promueven la resiliencia, tales como:
las redes de apoyo, la actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, la comunicacin, la
actitud proactiva para solucionar conflictos y la autoestima, y los proyectos de vida.

Redes de apoyo
Se observa que los estudiantes de Cusco poseen redes de apoyo ms slidas que los de Ayacucho. Al
parecer esta situacin se relaciona con el hecho de que los adolescentes de Ayacucho y sus familias se

87

encuentran afectados por las consecuencias de la violencia poltica. Muestra de ello es que los testimonios
de los participantes reflejan miedo, pena, inseguridad y abandono de manera ms recurrente que los
adolescentes de Cusco.
Segn los participantes, las redes de apoyo sociales son el principal recurso que fortalece su resiliencia.
Estas redes les brindan soporte emocional y, principalmente, son la familia (padres, hermanos, tos,
etc.), los amigos, los docentes y los grupos espirituales (iglesias).
Padres y hermanos
Los adolescentes de Cusco mencionan a sus padres y hermanos como la principal fuente de apoyo
emocional, en particular, la madre y la abuela. Sealan que pueden contar con el soporte de sus padres
y que estos motivan y fomentan sus esfuerzos, ayudndoles a sobreponerse ante las dificultades o a
plantearse nuevos retos.
(Mis padres, mis primos, mi familia me ha ayudado a decidir que estudiar) y me siento muy bien
porque s que mis padres me van a apoyar y me siento con ms ganas de estudiar y con ms ganas de
sobresalir y sobresalir (Entrevista estudiante, Cusco)
Con respecto a los adolescentes de Ayacucho, aunque estos identifican que es importante el apoyo de
los padres para superar y sobreponerse a los problemas, mencionan que no cuentan con ese soporte. Sin
embargo, afirman que cuentan con la presencia de otros familiares: hermanos y tos.
(la comunicacin y el apoyo de los padres) es lo ms importante, no?, porque si no, no tiene el apoyo
moral. A veces, tambin, te tiene deprimido, luego piensas mis padres ya no me quieren, pero buscas
apoyo, alguien quien te quiera no?..., y a veces ese apoyo no lo recibes de los padres (tampoco de otras
personas) y tus hermanos te apoyan (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Amigos
La mayora de los adolescentes entrevistados de Ayacucho identifican a sus amigos como la principal
fuente de apoyo social. Ellos relatan que sus pares los pueden escuchar y comprender cuando atraviesan
por una situacin difcil.
Con mis amigos..como paso la vida del colegio siempre al lado de ellos. Adems, mis familiares, mi
padre se va a trabajar, mi madre no vive conmigo y yo solo puedo decir que slo tengo a mis amigos
(Entrevista estudiante, Ayacucho)
Docentes
Algunos adolescentes de Cusco y Ayacucho reciben apoyo social y soporte emocional de parte de algunos
docentes. Encuentran a los docentes y los tutores dispuestos a escucharlos y brindarles consejos. En este
caso, la resiliencia se produce a partir de las relaciones significativas, caracterizadas por el afecto, el
reconocimiento y la trasmisin de experiencias y consejos.
Si hay profesores que los alumnos le confan, le cuentan y los profesores les dan consejos Yo saco
mi fuerza sobre los consejos, viendo los consejos que me dieron algunos profesores, algunas personas
mayores que me dieron consejos (Entrevista estudiante, Ayacucho)
En el colegio s (me apoyan) hay un profesor que siempre me ha apoyado, me empez a dar consejos
de que, o sea, que no me rinda ante los problemas Me dice eres una buena alumna y no puedes

88

rendirte ahora que ha pasado todo esto, y yo pienso que si tiene razn y (...) eso me ha ayudado
bastante (al principio mi dolor) me lo guardaba y ya pas un ao as. Despus ya empec a hablar
con mis profesores y ah como que me desahogu, as de pronto, as boom todo, y mi profesor tambin
me deca: No pens que tanto estabas guardando dentro de ti, y me he sentido bien cuando me he
desahogado, cuando le he dicho a alguien lo que senta (Entrevista estudiante, Cusco).
A pesar de lo mencionado, los estudiantes de ambas ciudades afirman que no se puede confiar en todos
los docentes, sino en unos pocos.
No en realidad no as, hay pocos profesores que se dan la confianza para hablar con los alumnos, pero
en pocos casos (Entrevista estudiante, Ayacucho 01)
Grupos juveniles y espirituales
Un espacio de apoyo importante es la afiliacin a grupos juveniles, sobre todo de carcter
espiritual-religiosos. Estos espacios permiten establecer vnculos interpersonales, socializacin
entre pares, favorecen un clima emocional positivo y brindan un sentimiento de pertenencia y
esperanza en el futuro.
En la iglesia, nos da algunos consejos, palabras que, lo podemos nosotros sacar provecho con esas
palabras (Grupo focal de estudiantes, Ayacucho)
En la catequesis como que te dan charlas tambin de tu vida y eso tambin me ayud, y me sentaba
as y sin querer, escuchaba y poco a poco esos consejos que te van dando, te hablan de la vida, de
la superacin personal, uno como que se senta bien y creo que eso tambin me ayud y a veces me
compraba esos libros, obras de superacin personal y yo pens que no iba a poder hacer nada sin
mam, pero cuando ella se fue, ya descubr cosas que yo poda hacer, (talentos, virtudes que yo tena
pero no saba) (Entrevista estudiante, Cusco)
El rol de apoyo de los grupos espirituales o religiosos, tambin, se ha observado en estudios que han
incorporado la variable espiritualidad. Un ejemplo de ello fue el estudio de casos y controles realizado
en un grupo de mujeres de Medelln, Colombia (9), para determinar la relacin entre resiliencia y
espiritualidad en mujeres maltratadas. Al trmino de la investigacin se demostr una correlacin
positiva entre resiliencia y espiritualidad, siendo las mujeres con alto grado de resiliencia quienes
reportaron altos niveles de espiritualidad y menor nmero de sntomas positivos de afliccin.

Actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos

Un elemento importante que se ha encontrado en algunos estudiantes y docentes entrevistados de
Cusco a diferencia de los de Ayacucho, fue la actitud favorable y proactiva ante el ejercicio de los
derechos humanos ante situaciones de violencia. En Ayacucho se vulneraron los derechos humanos de
las personas, que an ahora, luego de ms de 25 aos, le cuesta a la poblacin demandar y reconocer
sus derechos. En cambio en Cusco, algunos estudiantes y docentes identificaron a los actos de violencia
como un atentado contra los derechos de las personas y promueven la equidad de derechos y de gnero
como una herramienta fundamental para prevenir la violencia en la familia.
La violencia ocurre, porque simplemente no conocemos nuestros derechos (Grupo focal docente,
Cusco). Una estudiante de Cusco coment sobre el mismo tema: Ms que todo cuando la mujer no
conoce de sus derechos se deja maltratar, porque cuando una ya sabe qu derechos tiene, ya no se deja
maltratar (Entrevista estudiante, Cusco).

89

Comunicacin
La comunicacin es identificada por los estudiantes, docentes y padres de ambas ciudades como el
principal elemento que contribuye a la resolucin de conflictos como la violencia, y que promueve la
capacidad de resiliencia de las personas.
El mejor mtodo sera dialogar, con ellos (entre padres e hijos), porque eso es lo que hace falta en cada
uno, hablar, conversar con ellos, crear esa confianza en ellos para que les puedan contar lo que les pasa
y no pasar (...) que dialoguen, que no vayan a la violencia, porque es trgico para una adolescente (...)
(Entrevista estudiante, Cusco).
Algunos entrevistados sealan, que un primer paso para superar las dificultades es evidenciar la
situacin problemtica y poder dialogar sobre ella. El exteriorizar los sentimientos es relevante para
la superacin de las dificultades. Asimismo, el poder compartir e intercambiar experiencias y consejos
sobre cmo resolver los conflictos, permite aprender de las experiencias de los dems.
En este momento (de dilogo) nos ha servido para desahogarnos (el poder escuchar las vivencias de los
otros compaeros y contar las suyas) cada uno ha dicho su historia, capaz (el caso contado) puede ser el
mismo caso de nosotros y (nos ha ayudado a) saber afrontarlo de frente y ser fuerte en todo momento
y salir a ganar nunca retroceder y decir no aqu me voy a quedar, seguir ms adelante (Grupo focal
estudiantes, Cusco)

Actitud proactiva para solucionar los conflictos y autoestima

Los entrevistados de Ayacucho y Cusco refieren que la actitud proactiva para solucionar los conflictos
y la autoestima son las principales fortalezas internas que ayudan y motivan a las personas para poder
desarrollar su capacidad resiliente y superar la adversidad.
(Para salir adelante hay que) poner de uno mismo y un poco tambin del autocontrol, que tanto nosotros
mismos nos controlamos nuestras emociones y creo que lo que prima ms es la voluntad de hacerlo.
porque todo problema tiene una solucin menos la muerte (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Mi padre nos ha dado muestras de eso, nos ha dicho que siempre que si alguna vez tienes algn
problema, tienes que enfrentarlo cara a cara en el problema y no tratar de esquivarlo ni tratar de irte
por un lado y desviarte del problema, sino decirle, ponerle ac y ponerle un freno y decirle cmo se
resuelve esto (Entrevista estudiante, Cusco)
Los entrevistados consideran que tener una visin positiva sobre s mismo, confiar en su criterio y
su capacidad para tomar decisiones adecuadas son caractersticas individuales necesarias para poder
superar las situaciones de violencia y la adversidad en general.
(Cmo superar la adversidad) por fe en s mismo...sera a causa (de lo que sufri con su familia) ella
ahora, en ese momento reflexion y no pens quedarse as y ms ganas le dio de superar, como dice tuvo
ms esperanza y confianza en s misma (Grupo focal estudiantes, Ayacucho)
Ahora lo nico que pienso es que yo necesito salir adelante, porque debo confiar en m. La motivacin
de uno, la autoestima y quererse a s mismo es importante para superar los problemas (Grupo focal
estudiantes, Cusco)

Proyecto de vida
La capacidad de tener planes o proyectos de vida y llevarlos a cabo es una caracterstica de la resiliencia,
que forma parte de la autoestima y est ligada a la nocin de superacin y crecimiento personal. La

90

resiliencia facilita la formulacin de metas a largo o mediano plazo e implica la adopcin de expectativas
de una vida mejor, as como la bsqueda constante de un sentido y significado a su vida.
Todos los estudiantes entrevistados manifiestan expectativas de mejorar su calidad de vida en el futuro, y
confan en que es posible, si logran continuar sus estudios una vez finalizado el colegio, ya sea siguiendo
una carrera profesional o tcnica.
Principalmente sera salir del colegio y presentarme e ingresar a la universidad, eso creo que sera la
primera meta que todos se estn trazando y mis compaeros igual (Entrevista estudiante, Cusco)
La principal motivacin de los adolescentes de ambas ciudades es el deseo de tener un destino diferente
al de sus padres, alcanzar una mejor calidad de vida y superar la pobreza. Este deseo es motivado por
los padres y familiares.
Deseo estudiar ciencias de la comunicacin o biologa mis padres de eso no ms nos hablan.
Tambin, ellos siempre nos dicen que ustedes deben ser ms mejores que nosotros, que no debe ser igual
que nosotros, tienen que estudiar, ms que nada mi pap (Entrevista estudiante, Ayacucho)
Yo estoy pensando en salir adelante, y sacar a mi familia adelante.no repetir la misma historia de
mis padres, no hacer lo mismo que hicieron conmigo,mis padres, se alejaron de nosotros, y yo siento
que eso no sera bien (Entrevista estudiante, Ayacucho)

Conclusiones y Recomendaciones

Se identifica a la violencia como uno de los problemas que afecta a la poblacin ayacuchana y
cusquea, el cual es ms evidente en el entorno familiar. Los actos de violencia son consecuencias
de la violencia poltica, especialmente, para la regin de Ayacucho.
Los adolescentes de Cusco y Ayacucho muestran similares recursos resilientes para superar la
violencia familiar, pero se encuentran diferencias en los aspectos del entorno que facilitan o limitan
el uso de recursos personales, especialmente en lo que se refiere a las redes de apoyo que son ms
slidas en el caso de Cusco.
Las redes de apoyo ms significativas entre los estudiantes, docentes y padres de familia son los
grupos de apoyo espirituales.
Todos los participantes consideran que el mayor dao sobre las personas lo produce la violencia
psicolgica, al compararla con los efectos de la violencia fsica. Esto se infiere, ya que segn ellos:
la violencia psicolgica repercute directamente en la salud mental y en el equilibrio emocional de
las personas. Esta concepcin se relaciona con la justificacin de la violencia fsica: para algunos
entrevistados de ambas ciudades y diversas edades, las agresiones fsicas pueden ser vlidas y estar
justificadas cuando se trata de un justo castigo.
Los entrevistados identifican a la mujer y al nio como los miembros ms vulnerables, y al agresor
como aquel que se encuentra en una situacin de poder (el varn frente a la mujer y los hijos,
la madre frente al hijo). Asimismo, en Cusco a diferencia de Ayacucho se evidencia una mayor
conciencia de percibir a la mujer como sujeto de derecho. Por lo que se recomienda, que en las
instituciones educativas de Ayacucho se impulse con mayor nfasis la equidad de gnero.
A pesar de que algunos entrevistados mencionan a los tutores como personas que brindan soporte
y en las que se puede confiar, otros manifiestan tener una relacin distante. Es necesario fortalecer
el rol del tutor y la tutora dentro de las escuelas, as como el trabajo con los padres y las relaciones
entre padres e hijos. Estas acciones permitirn contribuir a una mejor formacin de los estudiantes
y crear una red de soporte ms slida, que aborde el problema de la violencia.
Es necesario fortalecer las acciones de no violencia que se vienen desarrollando a iniciativa de
diferentes instituciones del Estado y de la Sociedad Civil en Ayacucho. Es prioritario motivar el

91

92

trabajo colectivo, en el que se incluya a la familia y a los diversos grupos de la comunidad, con la
intencin de reforzar los lazos de solidaridad y confianza entre sus miembros, considerando a la
institucin educativa como un espacio articulador de los procesos.
De igual forma, si bien los participantes de Cusco poseen mayores recursos resilientes en
comparacin con los de Ayacucho, es necesario considerar que an persiste una alta prevalencia
de violencia familiar y en contra de la mujer en esta regin. Por lo tanto, es necesario desarrollar
intervenciones de manera colectiva e intersectorial que permitan fortalecer dichos recursos
resilientes y as poder revertir la situacin de violencia.
Adicionalmente, los entrevistados de Ayacucho consideran que el Estado peruano an no ha
cumplido con reparar a los afectados de la violencia poltica. Estn a la espera de que se reivindiquen
sus derechos mediante su reconocimiento como ciudadanos y las reparaciones individuales
y colectivas. Adems, se percibe que el tema de los fallecidos y desaparecidos y la necesidad de
encontrar justicia para estos y sus familias an no est resuelto.

Referencias
1. Organizacin Mundial de la Salud. Violencia Sexual y Fsica contra las Mujeres en el Per. OMS;
2002.
2. Pedersen D, et al. Violencia poltica y salud en las comunidades alto andinas de Ayacucho, Per.
Lima, Junio 2001.
3. Comisin de la Verdad y la Reconciliacin. Informe Final de la Comisin de Verdad-CVR, sobre el
Conflicto Armado en el Per. Lima, 2003.
4. Diez, A. Los Desplazados en el Per. Lima, 2003. URL disponible en: http://www.internaldisplacement.org/8025708F004CE90B/(httpDocuments)/59E7F182DE8D651A802570B700599C
67/$file/ICRC+PAR+Los+desplazados+en+el+Per%C3%BA.pdf
5. Melillo, A. Resiliencia. URL disponible en: http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero1/resiliencia1.htm
6. Melillo, A. op. Cit.
7. Comisin de la Verdad y la Reconciliacin. Informe Final de la Comisin de Verdad-CVR, sobre el
Conflicto Armado en el Per. Lima, 2003. Tomo VIII pp. 145.
8. Ibid pp 135.
9. Jaramillo Vlez D, Ospina Muoz D, Cabarcas Iglesias G, Humphreys J. Resiliencia, Espiritualidad,
Afliccin y Tcticas de Resolucin de Conflictos en Maltratadas. Revista de Salud Pblica,
Universidad Nacional de Colombia, 7 (3), Bogot, Colombia, 2005.

93

Encontrando rutas de bienestar:

Malestares y bsqueda de
ayuda en salud mental1
Miryam Rivera Holgun2 y Tanya Taype Castillo3

Resumen
El proceso de malestar-bienestar y la consiguiente bsqueda de ayuda es una construccin social e
individual. Se trata de un proceso intersubjetivo y personal, que se comprende y explica como producto
de las creencias, comportamientos y valores que provienen de la propia cultura. El abordaje del bienestar
y del malestar implica una configuracin del padecimiento y de su relacin con el entorno. Las personas
transitan por diferentes espacios e interactan con diferentes sujetos interlocutores con la intencin de
atender sus malestares.
El objetivo de la presente investigacin fue describir las percepciones del malestar-bienestar y las acciones
de bsqueda de ayuda de la poblacin que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de
salud mental de la Red de Salud Huamanga en Ayacucho. El estudio utiliz una metodologa cualitativa.
Los resultados evidencian como los problemas de salud mental y las percepciones de malestar- bienestar
de la poblacin estn mediados por el contexto sociocultural, el cual determina su forma de actuar. En
ella las experiencias y las vivencias adquieren un significado importante. Se encuentra como principal
resultado la coexistencia del bienestar con el malestar, expresada ms como emociones que cogniciones.
Se valora el sentirse bien, no solo con uno mismo, sino que las dems personas tambin se sientan
bien estando cerca de uno, vale decir, experimentar bienestar al sentirse aceptado y ser parte de un
grupo social. Otros elementos vinculados al abordaje son la atencin sanitaria con cario, respeto,
comprensin y confidencialidad.
Palabras clave: Salud mental, enfermedad, atencin de salud, servicios de salud.

Introduccin
En Ayacucho, la Comisin de la Verdad y Reconciliacin (1) encontr que casi la mitad de la poblacin
verbalizaba efectos actuales en su salud mental como consecuencia de los hechos de violencia que
afectaron sus vidas. Sin embargo, slo el 3% solicitaba atencin en salud mental en los sistemas sanitarios.
Las razones por las que se retarda la bsqueda de ayuda en los servicios de salud estn relacionadas,
principalmente, con la valoracin que tienen las personas de su salud y de sus condiciones materiales
de vida (2). Adems afectan, tambin, la vivencia de servicios de salud verticales, el desconocimiento de
1.
2.
3.

94

La presente investigacin fue realizada por Miryam Rivera Holgun para optar el grado de Magster en Salud Mental
por la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Pontificia Universidad Catlica del Per, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, riverahm@yahoo.com
Universidad Peruana Cayetano Heredia

las caractersticas culturales de la poblacin de parte del especialista (3), el escepticismo que tienen las
personas en relacin con la posibilidad de cambio en su malestar (4).
La atencin en salud mental en los sistemas sanitarios del pas se fundamenta en un paradigma biomdico
que privilegia el saber profesional (5). Asimismo, excluye el involucramiento y la participacin de la
poblacin en la identificacin de su problemtica y en cmo atender sus necesidades en salud mental (6, 7),
aun sabiendo que las propuestas orientadas a la comunidad suelen ser las ms realistas y ms efectivas (8).
Por ello, es necesario profundizar en el conocimiento de los grupos que asisten a solicitar atencin
en salud mental, ya que permite comprender la razn de su asistencia en un contexto complejo y
de desencuentros y resaltar aquello que la poblacin considera relevante en la atencin de su salud
mental. Se trata de dar cuenta del rol determinante que tienen los aspectos sociales y culturales en la
identificacin de sus malestares y en la bsqueda de ayuda.

Malestar-Bienestar
Los criterios de salud y enfermedad y de normalidad y anormalidad no son absolutos, sino situacionales y
relativos. El malestar-bienestar4 es una construccin dinmica, intersubjetiva y social, en cuya construccin
del padecimiento y de su relacin con el entorno, la persona busca diversos tipos de ayuda5. Se asume, que
se trata de un proceso marcado por el dinamismo propio de las vivencias, de sus percepciones de malestar
(2) y del contexto en el que se desarrolla.
Para comprender la dinmica en la construccin de nociones de malestar-bienestar y su influencia en
el proceso de bsqueda de ayuda, se revis algunos aportes. Pichn Rivire (9) considera a la conducta
humana como una totalidad no fragmentada de la realidad. Asimismo, el ser humano no est aislado o
fuera de su vida cotidiana; en cuya interaccin se produce una relacin dialctica permanente de la persona
con el mundo, con la determinacin del entorno en dicho proceso, y no solo como elemento integrador.
Desde la intersubjetividad, Benjamn (10) afirma que el individuo crece en las relaciones que establece
-y a travs de ellas- con otros sujetos. La idea de la intersubjetividad reorienta la concepcin del
mundo psquico, puesto que un sujeto se encuentra con otro sujeto. Aunque, se enfatiza el contexto
en el que se construyen tales relaciones y vnculos, pues, finalmente, las determina, ya que el lenguaje
permite dar sentido al entorno y objetivar la interpretacin subjetiva de esa realidad como lo sealan
Berger y Luckman (11). Se reconoce, tambin, que las personas perciben similitudes y diferencias en
la continuidad de sus vivencias y la de los otros respecto de su salud-enfermedad. Incluso estas son
fragmentadas, contradictorias, parcialmente compartidas, y construidas localmente en determinados
contextos histricos, y solo evidentes a partir de comportamientos y de una narrativa.
Lo antes mencionado refuerza las caractersticas propias del mundo andino, desde Anderson (12), se
considera que el vnculo que se establece en las zonas andinas no se realiza a nivel individual, sino se
4.

5.

Por malestar-bienestar se considera a la expresin de eventos y situaciones internas o externas identificadas por la
persona en s misma o en su relacin con el entorno- que son sealados como generadores de malestar o perturbacin o
de bienestar. Estn asociados a pensamientos, sentimientos o acciones y pueden, adems, estar referidos a situaciones
presentes, pasadas o futuras.
La bsqueda de ayuda es un proceso dinmico, referido al conjunto de prcticas, comportamientos y omisiones que
realizan las personas. Este proceso se presenta entre la deteccin del malestar, la evaluacin que hace la propia persona
de su situacin y la posibilidad de identificar diversos tipos de ayuda.

95

parte desde una lgica de un colectivo a otro colectivo. Se otorga importancia a la comunidad, a las
instituciones y, en particular, a las familias. Sin embargo, como seala Tubino (13), la movilidad social
existente plantea la tendencia al cambio y a la reinvencin constante de las formas de expresin cultural.
Es por ello que la familia todava se mantiene como el eje de las relaciones humanas, y en la que se valora
la reciprocidad y las relaciones humanas.

Objetivos
Se formul como objetivo: describir los significados del malestar-bienestar y las acciones de bsqueda
de ayuda de la poblacin que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de salud mental
de la Red de Salud de Huamanga en la Regin Ayacucho.

Metodologa
Se trat de un estudio cualitativo, en el que se realizaron intencionalmente 14 entrevistas en profundidad
a varones y mujeres, mayores de edad, jvenes y adultos de familias quechua-hablantes que vivan en
zonas urbano-marginales de Ayacucho.
Las entrevistas realizadas en castellano partieron, como plantea Bibeau (14), de acciones, hechos y
prcticas sanitarias, con ello se identificaron las primeras manifestaciones sobre los significados de
malestar-bienestar, las acciones de bsqueda de ayuda y la asistencia a los servicios de salud. El anlisis
interpretativo de la informacin sigui lo propuesto por Schust (15), mediante la construccin de
una narrativa del malestar-bienestar y de su atencin en relacin con un otro que acompaa -en una
red compleja- en el proceso de atenuacin del sufrimiento. Las citas refirieron a las respuestas ms
frecuentes y que permitieron comprender mejor el anlisis, as como a aquellas aisladas, pero con un
amplio contenido explicativo.
El instrumento como la investigacin se ajust a las normas y criterios ticos establecidos en los cdigos
internacionales de tica y las leyes vigentes.

Resultados y Discusin
1. Los/as protagonistas
Las personas entrevistadas para el presente estudio fueron mujeres y varones habitantes de la ciudad de
Huamanga (ver Tabla 1), quienes acudieron en busca de servicios de salud mental a los establecimientos
pblicos de la regin.
La mayora de personas entrevistadas y analizadas fueron migrantes de zonas rurales y quechuahablantes. Se comunicaban en castellano, tena estudios secundarios y se dedicaban a ocupaciones
diversas. Sealaron vivir en zonas con escasos recursos econmicos y con limitado acceso a servicios
sociales; adems, indicaron haber vivenciado historias de violencia de gnero, violencia social y violencia
derivada del conflicto armado interno. Varias personas entrevistadas perdieron a sus familiares como
consecuencia del conflicto armado interno. En su mayora, el grupo de estudio tena un alto nivel de
movilidad interna entre las principales ciudades de Ayacucho y las comunidades (por viajes de trabajo,
estudio, salud o familiares), aunque reconocieron como su centro de vida la capital de Ayacucho o
distritos aledaos. Su vida cotidiana era realizada en funcin de sus relaciones familiares y sociales.
Refirieron haber escuchado o conocer el trabajo de los psiclogos y consideraban que estos profesionales
podan ayudarlos.

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Tabla N 1: Informacin socio-demogrfica de las personas entrevistadas

Nombres
ficticios

Sexo

Edad

Lugar Nacimiento

Estudios

Ocupacin

Comparte
vivienda

Marilyn

23

Dpto. AyacuchoProv. Huamanga

Secundaria

Oficina

Pareja

Lourdes

19

Dpto. AyacuchoProv. Huamanga

Secundaria

Locutorio

Padres

Luisa

65

Primaria

Ama casa

Familia

Manuel

23

Secundaria

Estudiante

Solo

Johel

23

Secundaria

Estudiante

Solo

Jefferson

25

Secundaria

Estudiante

Solo

Daro

61

Superior

Jubilado

Familia

Janet

31

Secundaria

Ama casa

Familia

Caterina

19

Secundaria

Estudiante

Familia

Elisa

26

Secundaria

Ama de casa

Familia

Baltazar

64

Primaria

Vendedor

Familia

Eugenia

22

Secundaria

Estudiante

Familia

Estela

38

Dpto. Tambo- Prov.

La Mar

Secundaria

Ama de casa

Familia.
Esposo trabaja
lejos

Sara

40

Dpto. Ocros- Prov.

Huamanga

Primaria

Ama casa

Familia

Dpto. Vinchos-Prov.
Huamanga
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dpto. Sivia- Prov.
Huanta
Dpto. y Provincia
Huancasancos
Dpto. San MiguelProv. La Mar
Dpto. AyacuchoProv. Huamanga
Dto. Vinchos- Prov.
Huamanga
Dpto. Ocros- Prov.
Huamanga
Dpto. ChuschiProv. Cangallo

Fuente: Elaboracin propia

Entre las razones, que sealan las personas entrevistadas, para acudir a una consulta se encuentran:
la preocupacin por su desempeo productivo, sea este laboral o acadmico; las dificultades con los
miembros de su familia, y las dificultades en sus relaciones interpersonales y sociales. Esto presenta
distancia con los reportes de los profesionales de salud que para estos casos indican depresin, ansiedad
y violencia familiar (16). En su contexto, es que las personas vivencian y otorgan significado a sus
malestares, los cuales estn ligados a sus interacciones con su mundo cotidiano; es all donde buscan
espacios para lograr bienestar y ayuda de los servicios sanitarios.

2. Malestar, bienestar, entre lo individual y lo colectivo

Las personas cuando identifican sus malestares lo hacen en una cercana relacin con situaciones de
bienestar y con los significados culturales atribuidos por su grupo de referencia como el de sentirse
parte de un colectivo social. Se demuestra que la identificacin y construccin de sus malestares se
presentan en correlato con aquello que consideran bien-estar. Por ello, el planteamiento de los malestares
y, paralelamente, los recorridos del bienestar se integran e intentan dimensionar y dar sentido a las

97

vivencias. Las dimensiones del malestar son expresadas por las personas de un modo integral, vale
decir, haciendo mencin a la dinmica interactuante entre pensamientos, sentimientos, emociones y
acciones. Todas estas, a su vez, dentro de un engranaje social y cultural determinan y otorgan sentido a
las relaciones interpersonales y sociales que se establecen:
han quedado huellas, dolores en la mente de los seres que han quedado vivos. Son amargados,
son explosivos, son personas que actan, a veces, de una manera muy brutal, que uno a veces no lo
puede entender si es que uno no ha vivido, o no ha visto de cerca las cosas. ... Siempre he dicho que el
pueblo ayacuchano necesita bastante apoyo psicolgico, porque estamos un poquito mal de la cabeza
de repente. Estamos con muchas cosas dentro, que nunca han recibido una ayuda o se dej as. Y
esas personas siguen con ese dolor, con esa rabia dentro no? Sera muy bueno, que esa parte tambin
nuestro gobierno piense no? (Sara, 40 aos).
La construccin del concepto de malestar-bienestar tambin est en relacin con ser personas
socialmente productivas, tanto en lo laboral (en trminos de proveedor/a econmico y preocupacin
por el desempeo) como en lo acadmico, y con tener relaciones interpersonales ptimas con las
personas significativas. En ello, la discriminacin se presenta como una constante, sea por ser mujer
con roles sociales fijos, por contar con escasos recursos econmicos o por provenir del campo. T
no eres como para mi hijo,t eres una paisana`... -as me dice mi suegra- me estn enfermando
peor (Janet, 31aos).
As, tambin, el malestar-bienestar se encuentra vinculado con las emociones y las actitudes.
El grupo de estudio identifica el malestar como fue descrito por la CVR (1) y el IESM (17)- con la
necesidad de cario, que es percibida como una carencia bsica irremplazable. Tambin lo identifica
con la tristeza por lo vivido, el miedo ligado a situaciones amenazantes y desconocidas, la sensacin
de soledad: -Estoy- aburrido con la casa, inclusive la ciudad, la misma calle,... aburrido6 estoy
(Daro, 61 aos), y con la percepcin de insatisfaccin, de vaco: T seguas lo que el resto haca y que
para ti te pareca normal llega al punto que t te sientes tan vaco!, y no saba cmo llenar ese
vaco (Johel, 23 aos).
Finalmente, se hace referencia a los sentimientos como la culpa y la decepcin. Se observa que los
aspectos emocionales son desencadenados por los recuerdos y vivencias pasadas que se hacen presentes,
incluso en nuevas relaciones: La mam la haba regalado a un convento, cmo odiaba a su madre... esa
clera la volcaba a todas las personas (Zara, 40 aos).
Desde lo actitudinal se encontraron dificultades en la comunicacin y falta de dilogo en la familia, lo
que coincide con lo expresado por Theidon (18); adems, frustracin y mentira. Incluso el resentimiento
estara modificando la forma de expresar afecto o de exteriorizar sus emociones por lo vivido (como lo
manifest una participante en alusin al conflicto armado interno): En Ayacucho se encuentra bastante
eso, en los mismos colegios, los mismos profesionales viven con mucho resentimiento adentro y de
repente aprovechan la mnima oportunidad para volcar esa rabia, esa ira (Sara, 40 aos).
Muchos pobladores/as sufrieron persecucin, discriminacin y estigmatizacin. La violencia se ha
establecido en los distintos espacios en los que se desenvuelven las personas: en las instituciones y
en la misma vida comunitaria. Esta situacin tambin fue hallada por la CVR (1). La violencia se
instal en las relaciones institucionales e influenci las dinmicas sanitarias, generando inferencias e
interferencias en las atenciones en salud, como tambin lo seala Rivera (3).
6.

98

Expresin local que alude a soledad. Otras acepciones: desgano, poca paciencia, agresividad, falta de empata o
ausencia de alegra.

Segn Darghouth , Pedersen, Bibeau y Rousseau (2006), las manifestaciones somticas son tambin
relevantes al abordar los malestares (19), entre ellos se tiene el dolor de cabeza en las mujeres y la
sensacin de cansancio en los varones. Los aspectos cognitivos del malestar se asocian con la ausencia
de la familia y tensiones en la convivencia. Cuando se trata de trminos locales, los nombran como
entidades (concepcin andina de humanizar pensamientos): En la casa cuando ests de cualquiera
cosita vienen (los pensamientos) (Elisa, 26 aos).
Demostrando que el mundo real est inmerso en procesos dinmicos no polarizados, las personas
entrevistadas para describir su malestar se refirieron y describieron espontneamente otra categora:
el bienestar.
Las expresiones de bienestar refieren a sentirse bien, tranquilo/a y tener confianza en s mismo/a
(expresin frecuente), gracias al cario y al afecto recibidos, y considerados adems como potencial
sanador. El bienestar se presenta, en primer lugar, a partir de la importancia atribuida al grupo social
de referencia, a la interaccin activa con otros: la familia (hijos u otros familiares), los padres de familia
y amigos/as y el entorno cercano en el caso de los ms jvenes y solteros/as. Las personas valoran
el mantener relaciones activas y gratificantes, siendo las interrelaciones ms valoradas en momentos
crticos, las que se relacionan con la empata, la escucha y la solidaridad: -Estar- sin sentir presiones,
sentirte bien no solo contigo mismo, sino sentir que los dems se sienten bien contigo y como se dice
irradiar esa fuente de inspiracin, -esa-confianza ante los dems (Manuel, 23 aos).
En segundo, lugar la expresin de bienestar est en relacin con el percibirse como persona socialmente
productiva. En la mejora del propio desempeo (laboral o acadmico) es que valoran su capacidad de
realizar planes y alcanzar sus metas. El reconocimiento social y la posibilidad de ser ejemplo para otros
refuerzan su actuar social-productivo.
Se observa que los/as personas se dan cuenta de que una situacin que deviene en malestar puede
ser transitoria y no fija, y que convive con otras situaciones: aunque sea, caminando alegrndote
doctora. Saliendo al centro (de la ciudad), con lnea (de bus), est sano. Si vuelta estoy entrando a mi
casa, duele... (Estela, 38 aos).
De esta manera, se refuerza la idea de como el malestar-bienestar tiene un fuerte acento emocional en
las personas, ligado a sentimientos, recuerdos, sensaciones y valoraciones, ms que a lo cognitivo per
se. As tambin, se identifica que no se trata de un malestar nicamente psicolgico-individual (intrapsquico), sino psicosocial, con la influencia determinante del entorno y, en particular, de sus familiares.
Es en el entorno en el que no solo encuentran sus propios vehculos de expresin y alternativas de
accin, sino que tambin es generador o habilitador de malestar- bienestar.
Las propias experiencias de malestar-bienestar crean contenidos que se intercambian y amalgaman
con las afirmaciones y comentarios de las diferentes personas con quienes interactan, como familiares,
amistades, vecinos, profesores o diferentes especialistas (profesionales de la salud mental, sanadores
tradicionales, entre otros). Se crea a partir de estas interacciones nuevos sentidos para estos contenidos
y as se toman decisiones o se dirigen acciones que contribuyan a la bsqueda de su bienestar.
La posibilidad de poder identificar en s mismo/a la sensacin de malestar o de bienestar o ambasconfigura uno de los escenarios relevantes para la bsqueda de ayuda.

3. Bsqueda de ayuda o itinerario, la atencin inmediata de la salud mental

Las acciones de bsqueda de ayuda estn referidas al conjunto de prcticas y de comportamientos u
omisiones que realizan las personas para manejar, hacer frente o evitar la situacin de malestar detectada

99

en su persona, y que acompaan la vivencia del malestar y del proceso de bsqueda de ayuda. Estas
pueden implicar el dar respuesta al malestar o el encontrar ayuda alrededor.
Se ha identificado que la bsqueda de ayuda es un proceso dinmico, que transita entre la identificacin
del malestar, la evaluacin que hace la propia persona de su situacin y la posibilidad de identificar
diversos tipos de ayuda. Las personas no solo buscan a un especialista (sanador tradicional o
profesional de salud mental) o a sus familiares, amistades o referente significativo para conversar, sino
tambin a profesores u otros. Tambin, determinan su actuar los mensajes de los medios masivos de
comunicacin, como la radio o la televisin; reciben diversas opiniones o alternativas de accin. Es por
ello, que transitan por cada uno de stos espacios, antes de llegar a un establecimiento de salud, pues
su propsito es atender lo que consideran les est perturbando y no les permite ser productivos/as.
Restablecer su tranquilidad y estar bien son las razones ms importantes para seguir un itinerario que
lleve a la persona a atender su salud emocional y mental.
En cada una de estas interacciones, la persona se nutre de las diferentes opiniones y genera cambios,
que afirman, contradicen, complementan o reformulan sus propias elaboraciones. Es ms, este proceso
no termina con la identificacin del malestar o cuando se ha acudido a la sesin con el especialista en
busca de ayuda, sino que contina interactuando con los nuevos escenarios que se crean al interior de la
relacin con el especialista o sanador, adems, de las nuevas interacciones que a partir de este se generan
con el entorno.
La bsqueda del bienestar moviliza diversas capacidades en las personas, las lleva a pensar de modo
creativo o a realizar acciones que podran generar adems- un crecimiento interior y social. En muchos
casos, las personas entrevistadas sealaron las acciones que realizaban en forma simultnea, como:

Hacer cosas por cuenta propia, entre ellas: autoevaluarse, pensar en varias alternativas, reconocer
su potencialidad, sentir que puede posibilitar un cambio. yo tena que darme cuenta que era
importante, y que (yo) no tena por qu hundirme con esos problemas que no son mos
(Graig, 19 aos). Tambin, considerar que pueden sentirse mejor, a partir de la interrelacin
con los otros y el experimentar ser parte de un colectivo.

Buscar comunicarse con la persona implicada en la situacin de malestar.

Consultar y buscar la ayuda (consejos, la escucha, etc.) en el ncleo familiar o social ms

prximo, pues motivan al cambio; adems, aconsejan u orientan, lo que deviene en una situacin
de alivio. Esta movilizacin de capacidades tambin es sealada por Darghouth et al. (19).

Buscar ayuda en instituciones pblicas o privadas, consideradas como las encargadas de

atender los problemas de la familia y del nio (Ministerios de Salud, de la Mujer y Desarrollo
Social, Ministerio de Educacin, etc.), instituciones religiosas o privadas y locales (4). Entre las
instituciones a las que acuden, destacan las alternativas culturales o tradicionales, y entre ellas,
a los sanadores/curanderos de prestigio en la comunidad.

Segn el tipo de malestar acuden al especialista que corresponde (17).

Duele mi cabeza, hemos ido a posta, calmante me han puesto, despus aire diciendo, me ha dado
Aire cuando le choca, ccumpun dicen en la chacra, con eso me han curado (Elisa, 26 aos).
Sin embargo, hay un buen grupo que refiere no conocer la dinmica de ayuda de las instituciones
de salud y si han acudido a la consulta mdica, esto obedece a algn tipo de cercana con el
establecimiento de salud, recomendaciones de familiares o amigos/as. Se observa, que es la propia
persona quien toma la decisin de salir del problema y se predispone a recibir ayuda.

100

Segn lo planteado, estas cuatro formas de poner en funcionamiento recursos, permite a las personas
activar simultneamente recursos sociales-colectivos y sus propios procesos internos. De este modo
identifican las acciones que les ofrecen mayores posibilidades de alivio a sus malestares o cules les
pueden ofrecer otras alternativas de mejora a su problema.
Es alrededor del espacio de la consulta en el establecimiento de salud, donde surgen varios elementos
que son resaltados y esperados con expectativa, por ello merecen ser tomados en cuenta. La escucha: 1)
una comunicacin no violenta, incluso expresada con cario y afecto; que deviene en un dilogo en el
que; 2) le hablan, es entendido y escuchado con empata y con respeto por la opinin de la otra persona;
y 3) por la experiencia del especialista que sabe: Si lo cuento me voy a sentir mejor creo que debera
compartir con una persona que sepa, porque ella ha estudiado (Graig, 19 aos).
No es solo la acogida y escucha lo que esperan las personas entrevistadas, sino tambin la palabra
que explique y est sustentada en el conocimiento para orientar y para ofrecer soluciones que an no
se han encontrado, o tambin que les replantee alternativas. En contraparte tienen la imagen de un
agente externo y vertical, con un rol mandatario para sealar directivas o recomendaciones y tambin
para corregir o sermonear incluso sobre los avances realizados: siempre los psiclogos tienen esa
mana, diciendo la verdad De repente me va a pedir qu es lo que has avanzado? (Jhoel, 23 aos).
La muestra estudiada se ubica en un rol de sumisin y al profesional en un rol paternalista. Algunas
personas sealan la bsqueda de una figura que tranquilice y aconseje; buscan la mirada que no juzgue
en una relacin emptica y no violenta. Esperan la confidencialidad y la discrecin alguien a la
que le puedas contar muchas cosas, y que te las sepa guardar. Sobre todo, eso es a lo que uno bastante
teme (Jefferson, 25 aos).
Finalmente, cabe sealar que en el contexto estudiado, una de las principales limitaciones de la consulta
en salud mental mencionadas est las idiomticas, cuando el personal de salud no habla quechua.

Conclusiones
Las personas al contar sus experiencias y vivencias de malestar hacen una recurrencia conjunta a sus
experiencias de bienestar, como a no siempre estar mal ni que ste sea un estado fijo o esttico. Ms
que categoras dicotmicas, el malestar y el bienestar coexisten como parte de un mismo proceso, son
dimensiones de un todo ms complejo e integral que expresa un continuo de salud-enfermedad.
Los resultados muestran que la construccin del concepto de malestar-bienestar est en relacin con
ser personas socialmente productivas. La actividad laboral o acadmica contiene como persona al
sujeto, le da un sentido a su vida (por la capacidad de realizar planes y de alcanzar sus metas) y lo
pone en armona con su entorno, en tanto es percibido como til para su comunidad. Es por ello,
que no acudir al servicio de salud no implica necesariamente desinters. En este proceso, se otorga
relevancia a las relaciones interpersonales, familiares y sociales, particularmente, a la relacin con sus
referentes ms cercanos.
La forma como se establecen y procesan las relaciones con las personas del entorno da sentido y
significado social a la experiencia de malestar-bienestar; en ese contexto se entiende la demanda y la
necesidad de cario planteada. Las personas valoran el mantener relaciones activas y gratificantes con
su familia, amigos y con el entorno social.
La presencia de violencia en las relaciones, las dificultades en la comunicacin o el no ser socialmente
productivo, junto con los dolores de cabeza o la vivencia de la soledad son las recurrencias ms visibles
y las que movilizan la bsqueda de ayuda.

101

Es necesario destacar que las secuelas del conflicto armado interno no fueron expresadas como causa
de malestar que derive directamente en la bsqueda de ayuda. Sin embargo, se han encontrado diversas
expresiones de malestar miedo, olvido, pensamientos, desconfianzas, violencia, discriminacin, como
tambin la afectacin en los vnculos afectivos, la soledad y el aislamiento- que guardan relacin cercana
con las causas y consecuencias de la violencia vivida en Ayacucho. El uso de los trminos y expresiones
locales como estar aburrido, mucho pensamiento, traumado, ataques o paqcha aparecen para
referirse a diversos malestares, los cuales tienen significados especficos que abordan una dimensin
cultural de malestar que requiere estudiarse con mayor profundidad.
La identificacin del malestar-bienestar y la bsqueda de ayuda aparecen como parte de un proceso
dinmico con y en el entorno, que se retroalimentan mutuamente y no derivan necesariamente en la
inmediata bsqueda de ayuda en los servicios sanitarios. En ese orden no fijo ni lineal, aparecen otros
elementos dicotmicos: el reconocimiento del potencial y las capacidades propias para resolver sus
problemas; los consejos y escucha ofrecida por referentes del entorno, incluido los familiares; para luego
acudir a espacios ms especializados como el de los sanadores tradicionales o el consultorio de salud
mental. En el proceso, la revisin con las personas significativas o con el grupo social de pertenencia
adquiere relevancia.
Una vez en la consulta aparecen nuevas tensiones. Las personas plantean que basta una o dos consultas
para sanar y no ms. Se resalta el ser escuchados y aconsejados, en un ambiente de confianza, y que no
se les juzgue, imponga o vigile. Se busca que se resuelva su problema. Por ello, una razn para no buscar
ayuda est relacionada con el escepticismo de las personas en relacin con la posibilidad de cambio en
su malestar, a partir del accionar de un especialista.
Las personas buscan establecer un vnculo interpersonal que genere bienestar y no procedimientos
a seguir como se revela en los establecimientos de salud. Sin embargo, estas personas igual acuden
a la consulta como parte de su itinerario y como estrategia de ir agotando las posibles opciones
recomendadas o conocidas. Esto no quiere decir que el llegar al consultorio sea la alternativa nica y
preferida, sino ms bien una accin exploratoria entre otras.
Ese potencial espacio de transformacin dado por el vnculo interpersonal y las interrelaciones sociales
son elementos fundamentales para iniciar procesos sanadores, como tambin lo son la reciprocidad y
el buen trato. Se trata as de procesos altamente vinculantes entre el paciente y el personal de salud.
Es en este proceso en el que se evidencia la necesidad, desde el proveedor de salud, de construir un
vnculo en el que predomine el respeto por el proceso del otro/a, as como respetar el carcter privado
y confidencial, el velar por los intereses de la poblacin y reforzar factores como: la participacin, la
autogestin y la dignidad (20).

102

Referencias
1. Comisin de la Verdad y Reconciliacin-Sede Sur Central. Ayacucho: Personas en una Guerra.
Apuntes desde la Salud Mental. Ayacucho: CVR; 2003.
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Salud Colectiva. 2007; 3 (3):271-283.
3. Rivera, M. Diagnsticos de Servicios de Salud Mental Dirigidos a Poblaciones Afectadas por
Violencia Poltica. Lima: MINSA; 2003.
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M. Signos, Significados y Acciones Relacionados a la Experiencia Depresiva en Comunidad
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Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Lima: MINSA; 1996.
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Instituto de Derechos Humanos de la Pontificia Universidad Catlica del Per. Memoria Revista
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de los profesionales de la salud. Lima: Edhucasalud; 2007.
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Epidemiolgico de Salud Mental Ayacucho. Lima: MINSA; 2003

103

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Lima: IEP; 2004.
19. Darghouth, S., Pedersen, D., Bibeau, G., Rousseau, C. Painful languages of the body: experiences
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la reconstruccin. Lima: PUCP; 2008.

104

Conducta suicida en estudiantes

de medicina de una universidad
nacional peruana1
Alberto Perales2, Jorge Alarcn, Elard Snchez, Mara Josefa Arcaya, Esmeralda Cortez, Alejandra
Parhuana, July Caballero, Rosa Carrera y Harold Torres3

Resumen
Objetivo: Estimar la prevalencia de vida de la conducta suicida y variables asociadas en estudiantes
de medicina de una universidad pblica peruana. Material y Mtodo: Es un estudio descriptivo y
analtico y de corte transversal. Se tom como universo a los estudiantes de primero a sexto ao de
la Escuela de Medicina. Se aplicaron cuestionarios previamente validados sobre conducta suicida y
pensamiento homicida, escalas de Ansiedad y Depresin de Zung, indicadores de conducta antisocial
y CAGE (problemas con el alcohol). Para determinar las asociaciones, se realizaron anlisis bivariados
y multivariados, considerndose estadsticamente significativo un p<0,05. Resultados: La prevalencia
de vida de la conducta suicida global fue de 30,7%, (deseos de morir, 28,5%; pensamiento suicida,
12,8%; plan suicida, 3%, e intento suicida, 4%); de ideacin homicida, 12,9%, y de indicadores de
conducta antisocial, 19,2%. La prevalencia de riesgo de alcoholismo fue de 7,3%. En la regresin
logstica, la conducta suicida global se asoci en forma significativa al sexo femenino, OR 2,69 (IC
95% 1,82 -3,96), niveles de depresin OR 4,96 (IC 95% 1,66-14,78) y pensamiento homicida, OR
3,58 (IC 95% 2,11-6,09). Mientras, que el intento suicida se asoci a presencia de ansiedad, OR
9,3 (IC 95% 2,18-39,73) y CAGE positivo (riesgo de alcoholismo), OR 4,15 (IC 95% 1,22-14,10).
Conclusin: uno de cada 25 estudiantes de medicina ha intentado suicidarse por lo menos una vez.
La conducta suicida se asoci a otras patologas de salud mental. Se propuso organizar un programa
de intervencin de ayuda al estudiante.
Palabras Clave: Conducta suicida, estudiantes de medicina, violencia autoinflingida.

Introduccin
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de conducta suicida y factores asociados en
estudiantes de la Escuela de Medicina de una universidad pblica de Lima, Per.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) clasifica la violencia en tres categoras generales:
autoinfligida, interpersonal y colectiva. La violencia autoinfligida comprende el comportamiento
suicida y las autolesiones.
La conducta suicida constituye un grave problema de salud pblica mundial, de compleja dinmica
multifactorial y de incremento creciente en la poblacin joven (1). El Director de la OMS inform que:
El mayor nmero de muertes violentas en el ao 2000 fue debido, no a la guerra sino al suicidio, con
815,000 casos de suicidio o sea un suicidio cada 14 segundos (2).
La razn entre tasas de suicidio consumado de hombres y mujeres vara de 1,0:1 a 10,4:1. En promedio,
existen cerca de tres suicidios masculinos por cada suicidio femenino y esto es ms o menos constante
en diferentes grupos de edad, con excepcin de la etapa de vejez avanzada, en la cual los hombres
tienden a presentar tasas an ms altas (1).
1.
2.
3.

Proyecto financiado por el Vicerectorado de Investigacin de la UNMSM. Cdigo: PEM2009C54, aprobado con RR
00071-R-10 del 18 de enero de 2010. Presentado en el Curso sobre Prevencin del Suicidio. Programa de Trauma y
Salud Global, UPCH y Academia Nacional de Medicina. Lima, 24-26 de marzo de 2011.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, perales.alberto@gmail.com
Universidad Nacional Mayor de San Marcos

105

Por otro lado, la poblacin universitaria constituye la lite intelectual de una sociedad, cuyos estudios
profesionales suelen iniciarlos en pleno periodo adolescente. En tales circunstancias, cuando este
grupo debiera estar disfrutando de la vida, muchos de ellos ya presentan conducta suicida. Es ms, el
comportamiento autodestructivo se evidencia aun antes del ingreso a la universidad, como lo sealan
Muoz y et al. Elllos, an siendo estudiantes de medicina, encuestaron en 2005 a 1500 estudiantes (de
una poblacin de 4,500, entre 15 y 24 aos) del Centro de Estudios de Preparacin para Ingreso a la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (CEPUSM) y encontraron las siguientes prevalencias de
vida: 48% presentaba deseos pasivos de morir; 30%, ideas suicidas; 15% haba preparado un plan suicida
y 9% ya haba intentado suicidarse por lo menos una vez. Dividiendo tal poblacin por criterios etarios,
en adolescentes y adultos jvenes, observaron que la conducta suicida se asociaba en el primer grupo a
poca cohesin familiar y en ambos grupos a tener antecedente familiar suicida y/o vivir solo (3).
La conducta suicida constituye un proceso que puede iniciarse temprana o tardamente en la vida de un
sujeto. Las primeras manifestaciones suelen vincularse a pensamientos transitorios sobre la muerte o la
insatisfaccin de vivir que, en lapso variable de horas, meses o aos, pueden devenir en planes concretos
de auto-eliminacin incluyendo, en algunos casos, una intensa preocupacin autodestructiva de
naturaleza delusiva. La manifestacin visible de la conducta suicida, que externaliza tal ideacin, abarca
un rango que va desde los denominados gestos suicidas y conductas autodestructivas manipuladoras del
entorno inmediato hasta serios intentos autodestructivos. El final de tal proceso conduce a la persona
afecta al xito letal o muerte autoprovocada.
Investigadores japoneses sealan que, contrario a lo esperado, los estudiantes de medicina muestran bajo
nivel de informacin y comprensin del fenmeno suicida (4). Por otro lado, existe poca informacin
sobre las causas especficas de la conducta suicida, aunque suele asociarse a trastorno psiquitrico y
previas alteraciones de personalidad (5), as como a antecedentes de autolesin, consumo de tabaco (6)
o de substancias, especialmente en grupos minoritarios (7).
La etiologa de este complejo sndrome implica variables etiopatognicas, biolgicas, psicolgicas y
socioculturales. Clsicamente se acepta su mayor relacin con los trastornos depresivos.
Diversos estudios han identificado una gama de factores de riesgo (Youth Suicide Risk Factors), entre
ellos: intentos previos: aproximadamente un tercio de los jvenes que cometieron suicidio mostraron
su intencin previamente (8); patologa psiquitrica: ms del 90% de los jvenes que se suicidaron
presentaron un trastorno mental de ansiedad, depresin, y/o historia de abuso de alcohol o sustancias (9);
historia familiar de trastornos psiquitricos: los adolescentes que cometieron suicidio, frecuentemente,
tuvieron un familiar cercano que se suicid o intent suicidarse (10); situaciones de estrs: niveles altos
de estrs se asociaron a la conducta suicida (11); haber estado en contacto con otras personas que
cometieron suicidio o haber sido expuestos a intensa cobertura de los medios masivos de comunicacin
sobre el tema: la probabilidad de generar una conducta suicida aument en los jvenes si recientemente
haban ledo, visto o escuchado acerca de suicidios cometidos (12, 13,14,15).
En el Per, son escasas las investigaciones sobre el tema en poblacin universitaria. Salvo un estudio
realizado en el ao 2000 por Perales y Sogi, quienes encontraron en los estudiantes de medicina una
prevalencia de vida de ideacin suicida de 23% (7.3% en el ltimo ao) y una prevalencia de vida de
intento suicida de 4% (1.2% en el ltimo ao) (16). Desde entonces no se ha encontrado informacin
nacional actualizada sobre el tema en poblacin estudiantil, aunque s, algunos datos en otros tipos de
poblaciones. Por ejemplo, en una investigacin realizada con una poblacin de adolescentes residentes
habituales en el distrito de Magdalena (Lima), cuyas edades fluctuaban entre los 12 y 17 aos de edad.
Se encontr que el 16% de los adolescentes refiri ideacin suicida; el 3%, intento suicida; y el 1,5%,
ideacin homicida (17).

106

Vsquez, en un contexto ms general, destaca la afectacin predominante de la poblacin joven (15-34

aos), fundamentalmente femenina (relacin de 3.4/1). Los motivos que condujeron al intento suicida
fueron, con mayor frecuencia, sentimentales, conyugales y familiares; y los mtodos ms utilizados los
qumicos, con sobredosis de psicofrmacos (ansiolticos principalmente) as como insecticidas. En el sexo
masculino se apreci el uso ms frecuente de mtodos mecnicos, generalmente violentos. Los diagnsticos
ms frecuentes fueron trastornos depresivos, ya sea reactivos, depresin mayor o distimia, seguidos de
trastornos psicticos, de personalidad y otros. Se observ reiteracin de intentos suicidas en ms de la
mitad de la poblacin muestral (18)
De las encuestas nacionales de Salud Mental realizadas por el Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi se resume: que sobre una muestra de 2077 adultos de 18 a 59 aos
se encontraron las siguientes prevalencias de vida: de consideraciones y pensamientos suicidas, 30,3%
y sobre intento suicida, 5,2% (19).

Material y Mtodo
El estudio es de nivel descriptivo y analtico y de corte transversal.
Se tom como poblacin al universo de estudiantes del primer al sexto ao de la Escuela de Medicina de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima - Per. Se excluyeron a los estudiantes
del sptimo ao, pues, cuando se realiz el estudio, se encontraban desarrollando su internado en
diferentes hospitales del pas y era imposible reunirlos. Los criterios de inclusin comprendieron: haber
nacido en el pas, tener matrcula regular en el ao 2010 y haber aceptado el Consentimiento Informado.
El estudio se desarroll durante el primer semestre lectivo del ao 2010.

Instrumentos
Se aplic en sesiones grupales un cuestionario autoadministrado a la poblacin objetivo (ao por ao de
estudio) bajo la supervisin de los investigadores, previo haber aceptado el Consentimiento Informado.
El cuestionario inclua: una ficha demogrfica, preguntas sobre conducta suicida y pensamiento homicida
utilizadas en la Encuesta Nacional de Salud Mental en el Per, (19), las escalas de autoevaluacin de
Ansiedad y Depresin de Zung que constan de 20 preguntas cada una, validadas para poblacin peruana
(20,21,22) y con punto de corte 50 para cada una de ellas, preguntas sobre indicadores de conducta
antisocial (23) (punto de corte, cuatro o ms respuestas positivas de 12 preguntas) y el cuestionario
CAGE, para despistaje de problemas con el alcohol, (punto de corte, dos o ms respuestas positivas de
cuatro preguntas) (24).

Recojo y Anlisis de datos

Antes de proceder a aplicar la encuesta, se ofreci a los estudiantes, por ao acadmico, una sesin
explicativa, enfatizando la participacin voluntaria y garantizando la confidencialidad del manejo de
los datos con uso exclusivo para los fines del estudio.
Luego de la verificacin, control de calidad y codificacin de los resultados, estos fueron ingresados a
una base de datos. Para el procesamiento y anlisis se emple el programa estadstico SPSS, versin 18.0
para Windows.
En una primera etapa se calcularon los promedios y desviacin estndar (DE) de las variables
continuas y frecuencias de las nominales. Para el anlisis bivariado de las variables nominales se
utiliz la prueba de chi cuadrado, y la prueba de t de Student para las variables continuas.
En una segunda etapa se realiz un anlisis multivariado de regresin logstica para identificar
las variables asociadas a conducta suicida e intento suicida. Se crearon en cada caso tres modelos:
uno que incluy todas las variables estudiadas, otro que incluy solo las variables que tuvieron

107

asociacin significativa en el anlisis bivariado, y, finalmente, el mejor modelo obtenido por el

mtodo de incorporacin progresiva (forward). En todo momento se consider estadsticamente
significativo un p<0.05.

Consideraciones ticas
Se cont con el permiso oficial del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo
Noguchi del Per para el uso del Cuestionario de Suicidio de la Encuesta Nacional de Salud Mental.
Se solicit permiso a las autoridades de la Facultad de Medicina para la realizacin del proyecto, el
cual fue aprobado y financiado por el Vice-Rectorado de Investigacin de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Asimismo, se obtuvo el permiso de los directivos del Centro de Estudiantes de
Medicina y, finalmente, el Consentimiento Informado individual de cada uno de los estudiantes que
voluntariamente participaron en el estudio. En compensacin, se les inform sobre los resultados de las
mediciones que cada uno haba alcanzado sugiriendo vas de ayuda.

Resultados
El universo de estudiantes de la Escuela de Medicina de primero a sexto ao fue de 919 sujetos. De
ellos, aceptaron participar en la encuesta voluntariamente 618, (67%), 17 fueron excluidos por no
haber llenado correctamente el cuestionario. El total de la poblacin qued conformado por 601
estudiantes (65.3%).
Con respecto a las caracterstica de la poblacin, el promedio de edad fue de 22,06 4,4 aos; el 58,1%
correspondi al sexo masculino; el 10% estudiaba y trabajaba; el 78% viva con su familia nuclear, el 8%
con parientes, el 5% viva solo y el 9 % en otras condiciones. Con respecto al lugar de procedencia, el
74% era de Lima y el 26% de diferentes lugares del interior del pas. Finalmente, el 99% era soltero y el
1% casado.

Anlisis de la variable conducta suicida

Los resultados generales sobre prevalencia de vida se muestran en la tabla N 1.

Tabla No. 1: Prevalencia de vida de conducta suicida

n= 601

Conducta suicida en general (incluye deseo de morir, pensamiento suicida,

plan suicida e intento suicida)

30,7

Deseo de morir

28,5

Pensamiento suicida

12,8

Plan suicida

3,0

Intento suicida

4,0

Pensamiento homicida

12,9

Indicadores de conducta antisocial [4to cuartil = 4 o ms respuestas

positivas]

19.2

Riesgo de alcoholismo [CAGE con 2 o ms respuestas positivas]

7,3

Es importante destacar que, de los 24 estudiantes con antecedente de intento suicida, 20 (83.3%) reiteran
haber pensado en repetir el intento.

108

Regresin logstica
Anlisis de la variable conducta suicida (en general)

En el proceso de regresin logstica, el mejor modelo para la conducta suicida en general se asoci en
forma estadsticamente significativa al sexo femenino: OR 2,69 (IC 95% 1,82-3,96); depresin, OR 4,96
(IC 95% 1,66-14,78), y pensamiento homicida, OR 3,58 (IC 95% 2,11-6,09).

Anlisis de la variable intento suicida

En el proceso de regresin logstica, el mejor modelo para el intento suicida incluy solo dos variables:
nivel de ansiedad, OR 9,3 (IC 95% 2,18-39,73) y CAGE positivo (problema con el alcohol, OR 4,15 (IC
95% 1,22-14,10).

Estresores y Modalidades
Estresores y conducta suicida

Los estudiantes sealaron tres principales motivos estresores asociados a la conducta suicida como los
ms frecuentes entre 17 opciones: problemas o conflictos con los padres (57.4%), problemas con los
estudios (54.5%) y problemas econmicos (38.5%). Asimismo, 7.7% no encontr motivo explicativo.

Modalidades utilizadas en el intento suicida

Los estudiantes afectados cubrieron un amplio rango de modalidades de intento suicida, sin un patrn
preferente. Los ms graves fueron: aventarse hacia un automvil, ahorcamiento, arrojarse desde una
altura, intentar perforarse el abdomen con un cuchillo (fue controlado por otros)

Estresores asociados al ltimo intento suicida

Los estresores ms frecuentes mencionados por los adolescentes fueron: problemas con los estudios
(66%), problemas o conflictos con los padres (50%), y problemas con la pareja o enamorado/a (40%).

Conducta de bsqueda de ayuda

De los 24 estudiantes afectados, solo 5 solicitaron ayuda profesional, 7 solicitaron ayuda a un familiar y
12 no comunicaron el hecho a nadie.

Discusin
La conducta suicida est constituida globalmente por deseos de morir, pensamiento suicida propiamente
dicho, elaboracin de plan suicida, intento suicida y la consumacin del acto. Esta conducta es una
secuencia no siempre regular, cuya culminacin puede darse en periodos variables de tiempo, desde
horas hasta aos (cuando ya el estudiante es profesional) o nunca completarse. Asimismo, constituye un
proceso cuyos inicios parecen presentarse, con ms frecuencia, antes del ingreso a los estudios mdicos.
Roy apunta que: Datos britnicos y escandinavos sealan que las tasas de suicidio para mdicos de sexo
masculino son de 2 a 3 veces mayores que las de la poblacin general de la misma edad; (tambin las
de mdicos mujeres). En Estados Unidos la tasa anual de suicidio para mdicos mujeres es alrededor de
41 en 100,000, mayormente asociada a depresin o dependencia de substancias. A menudo, el mdico
que comete suicidio ha experimentado recientemente dificultades profesionales, personales o familiares.
Y entre los mdicos, los psiquiatras son considerados como los que estn en mayor riesgo, seguidos por los
oftalmlogos y anestesilogos (25).
En el Per no existen investigaciones que puedan servir de comparacin al presente estudio, salvo el
trabajo realizado en estudiantes de medicina de la misma Facultad por Perales y Sogi, ya mencionado, el
cual registr una prevalencia de vida de intento suicida tambin de 4% (16). Por ello, en virtud de la falta

109

de estudios nacionales sobre el tema y solo como elemento referencial, se toma la licencia de comparar
los resultados del presente estudio con los obtenidos por la poblacin general de Lima Metropolitana
en la Encuesta de Salud Mental realizada en el ao 2002 (19), sustentndose la decisin en el hecho de
haber utilizado el mismo cuestionario para el fenmeno suicida. En mencionado estudio, para el grupo
etario adulto (18-59 aos), la prevalencia de vida de consideraciones o pensamientos de ndole suicida
fue de 30,3%; y la prevalencia de vida de conducta suicida (intento voluntario de auto lesin) 5,2%. El
4% obtenido en el presente estudio, lo ubica dentro de lo esperado.
Con respecto al pensamiento homicida ocurre lo contrario, ya que la prevalencia de vida en la
poblacin general de Lima Metropolitana es de 4,6% para adultos de 18 a 59 aos (19), mientras
que los resultados obtenidos arrojan 12,5%. Este hallazgo, cuyo significado ser ampliado con un
segundo estudio, est sealando un potencial de agresividad en los estudiantes con posible riesgo
de eclosionar de presentarse algn estmulo o la concomitancia de elementos facilitadores (alcohol,
drogas u otras situaciones) que lo desencadenen.
A este respecto, conviene recordar que la teora psicoanaltica ya haba sealado tal asociacin (26).
Los resultados de la regresin logstica para la conducta suicida global, se ubican dentro de lo
descrito en la literatura internacional (27). Sin embargo, la conducta de intento suicida se comporta
estadsticamente diferente, puesto que el anlisis especfico lo asocia con ansiedad. Los resultados
sealan que la conducta suicida, en general, y el acto suicida, en particular, tienen dinmicas diferentes.
Esta informacin es importante, cuando de programas de intervencin se trate.
Finalmente, de los estresores que ms frecuentemente motivan la conducta suicida (problemas o
conflictos con los padres, 57,4%; problemas con los estudios, 54,5% y problemas econmicos,
38,5%), llama la atencin que un 7,7% de los estudiantes informe que no tuvo motivo aparente para
explicar la conducta suicida. Este hecho en la clnica psiquitrica se asocia a la presencia de depresin
mayor, que suele vincularse a factores genticos. En cuanto al ltimo intento, surge como estresor
agudo problemas con los estudios, 66% y los problemas o conflictos con los padres 50%, que
hipotticamente pueden estar vinculados. De este modo, es recomendable incluir en los programas
de intervencin la participacin de los padres, desarrollar estrategias para facilitar la comunicacin
entre ellos y el estudiante a fin de solucionar conflictos. Tales estrategias pueden ser de particular
potencial teraputico.
En lo relativo a las modalidades del intento, la variedad es tan amplia que no emerge un tipo especfico.
Respecto de la conducta de bsqueda de ayuda, de los 24 estudiantes afectados, solo 5 solicitaron ayuda
profesional, 7 lo hicieron a un familiar y 12 (50%) no comunicaron el hecho a nadie. En la literatura
nacional se destaca que en poblacin adulta (18-59 aos) de la morbilidad sentida en los ltimos
doce meses (14.3% de la poblacin general) aproximadamente solo la cuarta parte se constituye en
morbilidad sentida expresada. El porcentaje de los que no buscan ayuda bordea el 76.8% (28). Como se
sabe, en la prctica clnica el suicidio en adolescentes suele ocurrir sin que los padres sean informados.
Estos suelen ignorar los hechos debido a que los estudiantes afectos no comunican su sufrimiento. La
conducta debe ser estudiada en su dinmica ntima, porque de ello depender, en gran medida, que la
ayuda llegue oportuna y efectivamente.
Finalmente, la prevalencia de vida de indicadores de conductas antisociales (19,2%) constituye un
resultado preocupante, ya que en la poblacin general de Lima Metropolitana (con las precauciones de
interpretacin que ya hemos apuntado) el registro es de 10%.
En necesario reflexionar, con respecto a que estos estudiantes, intelectualmente bien dotados, pueden
estar en riesgo de practicar inconductas profesionales una vez egresados. Es por ello, que los docentes de

110

los futuros profesionales de la salud deben vivenciar la responsabilidad de asumir la formacin integral
de los estudiantes, es decir no solo formarlos como cientficos sino como personas de bien. Sin embargo,
se debe dejar claramente establecido que tales indicadores no significan un diagnstico definitivo de
Trastorno de Personalidad Antisocial, sino slo sospecha de l. Los resultados exigen profundizar tal
indagacin para clarificar si dicha presuncin corresponde a tal diagnstico o tiene otra explicacin.
La ltima variable a considerar, de hecho preocupante, es el riesgo de alcoholismo en el 7,3% de los
estudiantes que puntuaron positivo en la prueba de CAGE.

Palabras Finales
El capital social que representa la poblacin de estudiantes de medicina para el pas constituye un
potencial de desarrollo que debe ser preservado. La muerte intencional de jvenes significa una
prdida de aos de vida productivos que debe evitarse. Y an, en el caso que la conducta suicida no
alcance su objetivo de muerte, los estudiantes que la presentan sufren interferencias en su rendimiento
acadmico y en su desarrollo personal en grado desconocido de intensidad. Conocer el problema en
su verdadera magnitud constituye el paso bsico previo para organizar los adecuados y oportunos
programas de intervencin.
Los hallazgos encontrados en el presente estudio obligan a profundizar la tarea cientfica explicativa de
los resultados y, moralmente, a disear un programa de ayuda para los estudiantes. En medicina estos
jvenes pasan, por lo menos, siete aos de su vida asistiendo a la Escuela de Medicina. Este tiempo
es suficiente para que la universidad se preocupe no solo por producir estudiantes tcnicamente bien
capacitados, sino, adems personalmente competentes como seres humanos para servir a otros seres
humanos frente a los problemas de salud que los afecten.

Recomendaciones
1. Profundizar el estudio por medio de entrevistas individuales de los casos ndice, tanto por exigencia
cientfica cuanto por responsabilidad tica institucional.
2. Establecer un programa orientado a implementar medidas preventivas y teraputicas en beneficio
del valioso capital social que esta poblacin representa para el pas.

111

Referencias
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2. Lee, J-W. Perspectiva Global de la Violencia. En Violencia en Latinoamrica. Perales, A (Ed). Actas
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Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, 1994-1996. Anales de Salud mental, 1997, XIII
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112

19. Instituto Especializado en Salud Mental. Estudio Epidemiolgico Metropolitano en salud mental
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22. Zung W W K. A Rating Instrument for Anxiety Disorders. Psychosomatics, 1971, 12: 371-79)
(Validado por: Perales A . Estudio de los niveles de estrs que afectan a la salud integral de los
magistrados en la labor jurisdiccional y fiscal. Informe Final, Lima. 2009)
23. Perales A, Sogi C, Sanchez E, Salas Rosa. Adaptacin del Cuestionario de Salud Mental. Serie
Monografas de Investigacin N 2. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo
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26. Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. W.W.Norton and Co.Inc. New York, 1945.
27. Dyrbye, LN., Thomas, M R., Massie, FS, Power, DV, Eacker, A, Harper, W, Durning, S, Moutier,
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U.S. Medical Students. Annals of Internal medicine; 2008, 149(5): 334-341
28. Instituto Especializado en Salud Mental. Estudio epidemiolgico de salud mental en la costa
peruana, 2006. Anales de Salud Mental, 2007, XXIII (1- 2):11-226).

Agradecimientos:
Al Vice Rectorado de Investigacin, en las personas de los Drs. Aurora Marrou y Felipe San Martn y
personal de apoyo, Eco. Erika Figueroa y Sec. Janet Zegarra.
A las autoridades de la Facultad de Medicina: al Dr. Manuel Palomino, Director de la Escuela de
Medicina, al Director del Instituto de tica en Salud, Dr. Salomn Zavala y a los Drs. Alejandro Barturn
(Coordinador del Dpto. de Psiquiatra) y Favio Vega.

113

Intervenciones breves frente

al consumo de alcohol
Fernando Luna Len1

Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Reporte global del estado de salud y el alcohol, del
ao 2011, seala que a nivel mundial el consumo promedio de alcohol puro per cpita es de 6.13 litros
por cada persona de 15 aos a ms. En el mismo reporte, tambin, se muestra que los ms altos niveles
de consumo se registran en el hemisferio norte y en la regin sudamericana.En primer lugar, en el
rango de 15 a ms aos se ubica Argentina (10 12.49 l/persona); Brasil, Chile, Ecuador, Uruguay, las
Guayanas y Venezuela le siguen en cantidad per cpita de 7.5 9.99 l/persona; finalmente, Per, Bolivia
y Colombia registran un promedio de 5 7,49 l/persona. En Per y Bolivia, una significativa parte del
alcohol no reportado, y que es consumido por su poblacin, proviene de la caa (alcohol al 96%) y la
chicha (maz fermentado con un promedio de 11-13 % de alcohol). Por lo tanto, el nivel de consumo de
alcohol en estas naciones es mayor.
El consumo per cpita de alcohol legalmente reportado para las Amricas muestra que, en promedio,
predomina el consumo de cerveza (54.7%); siguen las bebidas destiladas, con un 32.7%; y el vino, con
un 12%. Sin embargo, su distribucin no es uniforme, ya que el consumo de destilados es mayor en
Centroamrica y las Guayanas, mientras que el consumo de vino predomina en Argentina y Chile.
El alcohol es un problema de salud global. El 4% de las muertes a nivel mundial son atribuibles a la ingesta de
alcohol. Su consumo se asocia a ms de 60 enfermedades mayores y lesiones que causan ms de 2,5 millones
de muertes cada ao. El uso perjudicial es fatal para grupos etarios jvenes, ya que lidera entre los factores de
riesgo de muerte entre los 15-59 aos, letalidad mayor que la registrada para el VIH y la tuberculosis.
Los problemas generados por el consumo de alcohol estn relacionados con la morbilidad y la
mortalidad. Afectan tambin a terceros y provocan perjuicios sociales (ver tabla 1).
Tabla 1. Problemas por uso de alcohol asociados a la morbilidad,
a la mortalidad y los AVISAS (aos de vida perdidos por salud y discapacidad) (*)
Enfermedades o lesiones cuya causalidad est
asociada al alcohol

Muertes atribuibles al
alcohol por enfermedad
o injurias 2004

AVISAS atribuidas al alcohol

por enfermedad o injuria 2004

Neuropsiquitricos

Problemas por el uso del alcohol: ictus, demencia,

polineuropatas, sd. Wernicke -Korsakoff,
degeneracin cerebelosa.

6%

38.8%

Enfermedades
gastrointestinales

Cirrosis y pancreatitis

16.6%

9.6%

21.6%

8.1%

12%

10.8%

29.6%

26.3%

Isquemia miocrdica, si hay un episodio de

Enfermedades
consumo pesado mensual. Hipertensin arterial,
cardiovasculares y diabetes disritmias y shock hemorrgico. La Diabetes
Mellitus, asociada a bebedores pesados.

14 %

6.2%

Sndrome alcohlico fetal y

Detrimento del desarrollo de los neonatos.
complicaciones pretrmino

0.1%

0.2% Prematuridad y bajo peso.

---

Ms frecuente en pases no
desarrollados.

Tipo de
Desrdenes

Cncer

Colorectal de mama, laringe, hgado, esfago.

Injurias intencionales

Suicidio y violencia asociada al consumo pesado.

Injurias no intencionales

Accidentes de trnsito, cadas, desmayos,

envenenamientos asociado a altos niveles
sanguneos de alcohol y a la disminucin de
habilidades psicomotoras.

Alteraciones en la
inmunidad e infecciones

Condicionamiento de neumona y tuberculosis.

Tambin se asocia a la mayor transmisin de VIH
y una menor adherencia para el consumo de los
antirretrovirales.

Fuente: Elaborada a partir de los datos del Reporte global del estado de salud y el alcohol (OMS, 2011)
(*) El alcohol es el octavo factor de riesgo global de muerte. Es el tercer factor de riesgo para enfermar y producir discapacidad
Despus de estas posiciones se encuentran: 1) nios de bajo peso y 2) el sexo inseguro.

1.

114

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, fernandolunal@hotmail.com

a) Con respecto a la morbilidad, al alcohol se le asocia tanto con la incidencia de las enfermedades
como con el curso de las mismas. Al menos, 30 cdigos CIE-10 incluyen en su nombre o definicin
problemas por consumo de alcohol. Por otro lado, se sabe que se le identifica como componente
causal de al menos 200 patologas del CIE-10 (patologas desencadenadas por el uso de esta droga).
Los trastornos por su consumo incluyen la intoxicacin por alcohol (F10.0), el consumo perjudicial
(F10.1), la dependencia (F10.2), la abstinencia por alcohol (F10.3), el delirium (F10.4), la psicosis
secundaria al uso de alcohol (F10.5), la amnesia (F10.6), entre otras.
El volumen y patrn del alcohol consumido impacta en la morbilidad y produce injurias por tres
mecanismos:
a) Toxicidad directa y otros efectos del alcohol sobre el organismo y los tejidos.
b) Intoxicacin aguda.
c) Dependencia (alcoholismo crnico).
b) Sobre la mortalidad, el impacto del consumo de alcohol es asociado al volumen, patrn de
consumo y tipo de alcohol ingerido. Todo ello puede condicionar problemas de salud de forma
aguda (incidencia aguda), ms si se suma alguna condicin actual del individuo. La ingesta repetida
implica efectos crnicos y condiciones particulares como infecciones o desnutricin. La muerte
puede estar influida tanto por los efectos agudos o crnicos. De esta manera, el llamado consumo
perjudicial de alcohol est identificado como el principal factor de riesgo de muerte en hombres
entre los 15 y 59 aos.

c) Los perjuicios por el consumo de alcohol asociados a terceros incluyen perjuicios sociales
e impacto econmico para los pases. Asimismo, se generan costos sociales, ya que el consumo
perjudicial de alcohol incrementa las diferencias existentes entre los estratos sociales respecto de la
morbilidad y mortalidad. Esto se debe a que el consumo se presenta con ms frecuencia en personas
de estrato socioeconmico bajo. El dao a otros es entendido como el grado de afeccin de los
roles y responsabilidades de la vida diaria en la familia, el trabajo, las relaciones con los amigos y
compaeros de trabajo, y en el desempeo de carcter pblico. Tambin involucra intoxicaciones e
interferencias mayores o menores en la eficiencia laboral, pues la productividad del individuo se ve
reducida.
El consumo de alcohol afecta la armona familiar y las relaciones amicales. En India, de acuerdo a la
Organizacin Mundial de la Salud (2011), se observ que aquellas mujeres cuyo esposo era bebedor
reportaron, en un alto porcentaje, haber padecido enfermedades y lesiones durante el ao inmediato
anterior, as como estar endeudadas. Tambin, son afectados extraos o terceros por la accin del
individuo bebedor: vctimas de accidentes de trnsito, de peleas callejeras o de accesos de violencia.
Asimismo, existe incidencia de crmenes asociados a la intoxicacin como: homicidios, robos, asaltos
sexuales y delitos contra la propiedad En todos los casos, las vctimas son desconocidas para el infractor.
Por todo ello, los estados han ensayado diferentes estrategias para combatir el consumo del alcohol.
Entre las que han mostrado expectantes resultados se puede mencionar la aplicacin de restricciones
para la adquisicin de alcohol a menores de 18 aos. Otra, muy interesante, ha consistido en que el
Estado se encargue de la venta y distribucin del alcohol. Medidas administrativas como: la regulacin
de licencias para los lugares de expendio, la regulacin de la hora de venta al pblico (ley de la hora
zanahoria), el incremento de los precios e impuestos para la venta, leyes de tolerancia cero en consumo
de alcohol para conductores de vehculos o un lmite permitido (en Per, por ejemplo, es de menos
de 0,5 g/l alcohol por litro de sangre; en Brasil, en donde tambin se prohbe el expendio de bebidas
alcohlicas en las carreteras, es de 0,2 g/l), han tenido tambin efectos positivos. Otros pases, de igual
manera, han controlado el marketing y la propaganda de industrias relacionadas con el consumo de

115

alcohol, limitando las horas de su divulgacin, prohibiendo a los patrocinadores la asociacin del alcohol
al deporte. Tambin, se han restringido las promociones que reducen los precios de estas bebidas.
Incrementar el nmero de personas informadas y concientizadas sobre los efectos de este grave problema
de salud pblica global es uno de los objetivos de la OMS. Los gobiernos acuan lemas preventivos que,
por ley, deben ser incluidos en los envases y elementos publicitarios de las bebidas alcohlicas para
alertar a la poblacin sobre el riesgo del consumo de alcohol. Por ejemplo, en Ecuador se enuncia: El
consumo de alcohol es peligroso para tu salud y afecta a tu familia; en Panam se previene con el lema:
Consumir alcohol produce dao a la salud, en el Per, el dbil mensaje dice: Beber alcohol en exceso
es daino busca el mismo propsito.

El consumo del alcohol en la poblacin peruana

La III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per (Devida, 2006) revel
que el alcohol era la droga ms consumida en el pas (34.5 % de la poblacin haba consumido alcohol
en el ltimo mes; el 63%, en el ltimo ao, y el 86%, alguna vez en su vida). No se ha observado mucha
diferencia en el consumo de alcohol entre gneros. As se tuvo que por cada tres varones, dos mujeres
consumieron alcohol en el ltimo ao.
La menor edad de inicio de consumo de alcohol fue de 10 aos. El 25% de las personas que bebieron
alguna vez en su vida, lo haban hecho entre los entre los 10 y los 15 aos. A los 16 aos, la probabilidad
de que ya se hubiera consumido alcohol se elev a 30%. Entre los 17 y los 20 aos, se present el intervalo
de mayor riesgo para el inicio del consumo de alcohol. Esta probabilidad se increment al 70%.
Asimismo, la edad de inicio del consumo con cada generacin ha descendido como se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Edad de inicio de consumo de alcohol segn generaciones en el Per

y prevalencias de ao del consumo segn grupo etario
Intervalo de aos del
nacimiento de los encuestados
Nacidos antes de 1960

Edad que tenan al

momento de la encuesta en
el ao 2006 (aos).

Edad de inicio de
consumo (aos)

Entre 46 y ms

20.4

Nacidos entre 1960 y 1970

Entre 36 y 45

19.2

Nacidos entre 1971 y 1980

Entre 26 y 35

18.2

Nacidos entre 1981 y 1987

Entre 19 y 25

17

Nacidos entre 1988 y 1994

Entre 12 y 18

14.4

Elaborada a partir de los datos mostrados en la III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per
(DEVIDA, 2006)

Sobre el entorno en el que los jvenes se iniciaron en la bebida, un 39.4% recibi su primera copa en
su ambiente familiar. Por ende, la percepcin familiar del riesgo o peligro sobre el consumo de alcohol
fue baja. El segundo entorno de inicio fue el grupo de compaeros de estudio (27.4%), seguido por los
amigos del barrio en un 24.6%.

El alcohol, los accidentes y la violencia

El riesgo de accidentes y de violencia es mayor entre los individuos que beben, mas no entre los no
bebedores. El consumidor puede convertirse en vctima o victimario, as se observa en las tablas 3 y 4.

116

Tabla 3. Riesgo de accidentes en personas que consumen alcohol

TIPOS DE ACCIDENTES

Tasa de
accidentes

Registr como positivo el

uso reciente y/o actual de
alcohol
S

NO

Prevalencia de vida de accidentes

Ha tenido algn accidente o lesin.

5.2

6.0

3.9

Ha tenido algn accidente de

trnsito (choque, atropello u otro).

3.0

3.6

1.8

5.0

5.5

4.2

Prevalencia anual de accidentes

Ha sufrido algn accidente en
los ltimos 12 meses que le ha
impedido realizar sus actividades
habituales por uno o ms das.

Fuente: III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per (DEVIDA, 2006)

Tabla 4. Riesgo psicosocial por la conducta de usuarios de alcohol

COMPORTAMIENTO DE
RIESGO

TOTAL

Ha tenido relaciones sexuales

sin proteccin.

Registr como positivo el uso

reciente y o actual de alcohol
S

NO

17.5

21.1

11.5

Ha sido vctima de asalto o

robo.

16.7

18.7

13.3

Ha tenido problemas con su

pareja y/o con sus amigos.

12.0

14.3

8.1

Ha tenido problemas en sus

relaciones familiares.

11.3

13.1

8.2

Se ha endeudado, perdido
dinero o ha tenido que vender
sus cosas.

8.6

9.9

6.4

Ha faltado al trabajo o a la
escuela.

7.9

8.5

7.0

Se ha peleado a golpes o a
agredido a alguien.

6.0

7.1

4.0

Ha perdido el empleo o
dejado los estudios.

2.1

2.5

1.3

Ha tenido relaciones sexuales

no deseadas.

2.0

2.4

1.4

Ha tenido problemas con la

polica.

1.5

2.0

0.9

Fuente: III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Poblacin General de Per (DEVIDA, 2006)

De la poblacin que haba consumido alcohol en el ltimo ao, el 8,1% present signos de dependencia.

117

Desarrollo de la dependencia
a) Factores individuales
El desarrollo de problemas ocasionados por el consumo de alcohol en un individuo es complejo y
obedece a factores genticos, biolgicos, de personalidad, influencias medioambientales, desarrollo
del cerebro y consumo habitual. Estos factores, en un primer momento, predominan sobre los
efectos farmacolgicos del etanol, pero conforme va progresando la frecuencia de ingesta, los efectos
farmacolgicos del etanol empiezan a predominar sobre los factores endofenotpicos del individuo, y
llegan a producir dependencia.

b) Mecanismo fisiopatolgico intrnseco del alcohol

Como mecanismo intrnseco del alcohol para inducir dependencia, se tiene que esta sustancia
acta sobre el Sistema Cerebral de Recompensa (SCR), as como involucra diferentes sistemas de
neurotransmisores, como la Dopamina (DA), Noradrernalina (NA), Serotonina (5HTA), sistema
GABA, Glutamato, sistema opioide, entre otros. El SCR comprende al rea Tegmental Ventral (ATV) y
su proyeccin hacia el Ncleo Acumbens (NAc). Tambin, intervienen los ncleos septales, amgdala,
hipocampo, hipotlamo lateral y corteza prefrontal, entorrinal y el polo temporal.
El alcohol activa el SCR, principalmente, aumentando la actividad dopaminrgica en el NAc de dos
maneras:

El consumo de alcohol aumenta la liberacin de endorfinas en el cerebro. La liberacin de dopamina

parece estar modulada por el sistema opioide.
El sistema glutamatrgico podra, tambin, participar en las propiedades de refuerzo del etanol, ya
que la estimulacin de los receptores NMDA inhibe la liberacin de DA en el NAc.

La dopamina tiene un papel decisivo en los mecanismos de recompensa inmediatos y en el comienzo

de la adiccin. Tras la estimulacin del NMDA y el GABA A, se activa esta va de traduccin de seales
cAMP-PKA-CREB, lo que ocasiona cambios en la funcin y plasticidad neuronal asociados a la adiccin.
El alcohol tambin acta como reforzador de la conducta de consumo, al menos, en dos formas:

Produce efectos reforzantes positivos, sin disforia aparente, que hara que el individuo se esfuerce
en obtener el alcohol por sus efectos hednicos.
Acta como reforzador negativo al aliviar estados disfricos previos (dolor, angustia, depresin o
aburrimiento), as como al aliviar los estados displacenteros producidos tras la cesacin del alcohol.

En la etapa final de la adiccin, se observa la disminucin de los receptores de DA D2 en el estriatum,

asociada a impulsividad conductual. Este fenmeno empeorara por la disminucin de la funcin de
regulacin de las regiones del cngulo anterior y orbitofrontal.

c) Mecanismos sociales
Las empresas productoras de bebidas alcohlicas contribuyen a la percepcin del consumo de alcohol
como normalizado y poco peligroso. As estimulan su uso recreacional.

Historia natural
Los problemas por el consumo de alcohol pasan, progresivamente, por diferentes etapas: consumo
experimental, consumo ocasional, consumo habitual, consumo perjudicial (que implica dao fsico
o psquico a la salud), abuso (que implica consecuencias sociales, laborales, legales y familiares, ya que el
consumidor incumple obligaciones o lo hace en situaciones peligrosas, a pesar, de los problemas en los

118

que reiteradamente se ve involucrado), finalmente, dependencia (que implica la imperiosa necesidad

de consumir la sustancia). La dependencia puede ser a nivel fsico, psquico y social, se evidencia
por compulsin intensa, consumo continuo, incapacidad de control y otras consecuencias negativas,
adems, de tolerancia y sndrome de abstinencia (ver grfico 1 y tabla 5). En esta etapa se ubica el
alcoholismo crnico.

Tabla 5: Trastornos por el uso de alcohol. Cuadros clnicos y criterios

diagnsticos en la CIE 10 y el DSM IV-TR. Diferencias y semejanzas
CONSUMO PERJUDICIAL CIE-10

C. La forma de consumo ha persistido

al menos un mes o se ha presentado
reiteradas veces en un periodo de 12
meses.

ABUSO DSM IV-TR

A. Patrn desadaptativo
Deterioro clnicamente significativo.
1 o ms tems durante 12 meses.

DEPENDENCIA DSM IV TR y
CIE 10 (F10.2)
A. Patrn desadaptativo
Deterioro clnicamente
significativo 3 o ms de 7 tems
presentes durante un mes o
repetidas veces por 12 meses.

A. Afectacin de la salud fsica/

mental (sobredosis, hepatitis,
etc.), incluido el deterioro de la
capacidad de juicio o alteraciones del
comportamiento.

Observaciones

Limitaciones temporales y de
criterios.

La CIE 10 hace mayor referencia

al dao orgnico o psquico.
No es equiparable el concepto de
abuso del DSM IV TR.

B. La naturaleza del dao debe

ser claramente identificable y
especificada.
- Incumplimiento de obligaciones sociales
o laborales (patrn desadaptativo de
consumo).
----------- Uso continuado a pesar de conocer el
trastorno derivado.
- Uso reiterado en situaciones peligrosas.
- Uso a pesar de problemas legales
repetidos.

-Prioridad en el consumo de la
droga, con abandono de otros
intereses o actividades.
-Deseo persistente e infructuoso Se refiere a la mala adaptacin y
de controlarlo.
dao en la capacidad de control.
-Persistencia en consumo
a pesar de consecuencias
negativas.
- Aumento de la cantidad o
frecuencia.
- Emplea mucho tiempo en la
Trata del uso compulsivo,
obtencin/ recuperacin.
es decir, severidad de la
- Vivencia de compulsin, deseo dependencia.
irresistible o CRAVING (solo en
el CIE 10).
- Tolerancia.
- Sndrome de abstinencia.

D. El trastorno no cumple criterios

para ningn otro trastorno mental
o del comportamiento relacionado
con la misma sustancia en el mismo
periodo de tiempo (excepto para la
intoxicacin aguda).

Evidencia dependencia
farmacolgica.

En el DSM IV, especificar si:

Con o sin dependencia
fisiolgica (si presenta tems
1 2).
Calificar el curso:
B. Los sntomas no han cumplido nunca
los criterios para la dependencia de
sustancias de esta clase.

Remisin parcial, si no se
cumplen todos los criterios:
- Temprana, entre 1 y 12 meses
- Sostenida, 12 meses o ms
Remisin total, si no se cumple
ningn criterio:
- Temprana, entre 1 y 12 meses
- Sostenida, 12 meses o ms

Consideraciones para precisar el

diagnstico o seguir la evolucin
del mismo.

Las acciones de intervencin ms efectivas, evidentemente, se dan en los niveles de bajo y moderado
riesgo que involucran al 55 % de la poblacin. (Grfico 1).

119

NINGN RIESGO

RIESGO SEGN TIPO DE BEBEDOR DE ALCOHOL

BAJO RIESGO
ALTO RIESGO

Abstemios
40%

Consumo
ocasional
u habitual

TIPOS DE CONSUMIDORES DE ALCOHOL

GRFICO 1: INTERVENCIONES SEGN TIPO DE RIESGO EN CONSUMIDORES DE ALCOHOL

35 %

Consumo
perjudicial
Abuso
Bebedor pesado

DEPENDENCIA

Sd. Dependencia

5%

20 %

TRATAMIENTO

INTENSIVO

T. BREVE
CONSEJERA

PROMOCION DE LA SALUD

PREVENCIN PRIMARIA

REDUCCIN DE DAO

PREVENCIN SECUNDARIA

PREVENCIN TERCIARIA

Fuente: Elaborado en base a Babory y Grant (1994)

Importancia de la deteccin precoz

La deteccin es el primer paso en el proceso del abordaje de riesgo y manejo de casos de consumo de
alcohol. Se identifica y diferencia a las personas cuyo consumo puede poner en riesgo su salud, de aqullos
que ya estn experimentando problemas relacionados con el alcohol, incluyendo la dependencia.
Los objetivos de la deteccin precoz son tres:
a) Identificar y ayudar a los bebedores con consumo de riesgo perjudicial y abusadores para evitar
que progresen a la dependencia, y reducir el riesgo de daos graves a su salud.
b) Identificar y derivar a personas con dependencia de alcohol en un estadio inicial, y evitar la
progresin y complicaciones del mismo.
c) Identificar, con seguridad, conductas que sugieren alto riesgo para el bebedor.
La deteccin precoz puede ser realizada por cualquier profesional de la salud: mdico, psiclogo,
odontlogo, enfermera, obstetra o trabajador social que est capacitado y motivado.

Quines son los bebedores con consumo de riesgo?

Las conductas que sugieren alto riesgo para el bebedor son tres:

Beber en cantidades suficientes de alcohol para alcanzar moderada ebriedad varias veces a la
semana. Por ejemplo, tomar con los amigos a la salida del trabajo o ingerir alcohol mientras se
realiza alguna actividad recreacional.
Beber con regularidad lo necesario para alcanzar el estado de ebriedad una vez a la semana. Este
comportamiento es propio de los bebedores de fin de semana quienes, con frecuencia, argumentan
que no tienen que levantarse temprano al da siguiente.
Beber hasta llegar a la ebriedad completa en una larga jornada de consumo de alcohol una vez al
mes (ms de 8 UBES por ocasin).

Para uniformizar los criterios el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y el Instituto
Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo (NIAAA, 1995), ambas instituciones determinaron
lmites para varones de 21 aos a ms. El consumo por encima del cual hay riesgo para la salud se
muestra en la tabla 6. Adems, se muestran valores calculados para los volmenes de las bebidas que
ingiera el individuo evaluado.

120

Tabla 6. Riesgo considerado bajo segn cantidad de alcohol ingerido

Masculino
CRITERIOS NIAAA 1995
CONSIDERADOS DE BAJO
RIESGO
Tipo de bebida alcohlica y su
volumen que contiene UN UBE(*)
= 10 g de alcohol

Si bebe
por
ocasin
< 5 UBES

Si bebe
por da,
<2 UBES

Femenino
Si bebe
por
semana
< 14 UBES

Si bebe por
ocasin

Si bebe por
da

Si bebe por
semana

< 4 UBES

<1 UBES

< 7UBES

< 50 g

< 20 g

< 140 g

< 40 g

<10 g

<7g

<1
botella
normal

<6
botellas
normales

<2
botellas
normales

<
Botella
normal

<3
botellas
normales

< 4 Copas
de 40-50
cm3

< 1 Copa de
40-50 cm3

<7
Copas de 40-50
cm3

Cerveza 5%

255 ml

<2
botellas
normales

Pisco, ron, whisky,

vodka, caa diluida
u otros
30- 40 %

42 ml

<5
Copas
de 40-50
cm3

< 2 Copas
< 14
de 40-50 Copas de
cm3
40-50 cm3

Vino 10%

130 ml

<7
Vasos de
100 cm3

<2
Vasos de
100 cm3

<17
Vasos de
100 cm3

<5
Vasos de
100 cm3

<1
Vasos de 100
cm3

<9
Vasos de 100
cm3

Vino tinto 12%

105 ml

< 5 Vasos
de 100
cm3

< 2 Vasos
de 100
cm3

< 14
Vasos de
100 cm3

< 4 Vasos
de 100 cm

< 1 Vasos de
100 cm3

<7
Vasos de 100
cm3

Chicha pura sin

aadidos 5%

255 ml

<2
Jarras
mediana

<1
Jarra
mediana

<6
Jarras
mediana

<2
Jarras
medianas

<
Jarra
medianas

<3
Jarra medianas

13-15 ml

< 1 1/3
Copas
de 40-50
cm3

<
Copas
de 40-50
cm3

<4
Copas de
40-50 cm3

< 1 Copas
de 40-50
cm3

< 1/3 Copa

de 40-50
cm3

< 2 1/2
Copas de 40-50
cm3

Caa pura, alcohol en

bodega 96%

(*) UBE: Un trago o unidad de bebida estndar, contiene 10g de alcohol. El contenido de alcohol de una bebida depende de los grados de esta
y del volumen del envase que lo contiene. As, N de g de alcohol = Volumen de la bebida (cm) x Concentracin (% de alcohol) x Densidad
del alcohol (0.79 g/cm).

Estrategias de deteccin precoz del bebedor en riesgo

Inicialmente se pregunta: usted consume bebidas alcohlicas? Si la respuesta es afirmativa, segn el tipo
de bebida que ingiera el entrevistado, se contina con dos preguntas claves sobre el patrn de consumo,
referidas a la frecuencia y cantidad ingerida: cuntos das a la semana?, cuntos UBES en cada ocasin?
Se debe adecuar la pregunta a la realidad social del individuo. Por ejemplo, una persona que vive en Lima
dice que ingiere cerveza. Se conoce que una botella de cerveza de 620 ml contiene aproximadamente
dos UBES. Entonces, se adecua la pregunta de la siguiente manera: Cuntas botellas de cerveza
aproximadamente ingiere usted, cada vez que bebe?
Para identificar el ritmo de consumo pesado o excesivo por ocasin, se pregunta: con qu frecuencia
bebe ms de cuatro (si es mujer) o cinco (si es varn) UBES cuando toma?. Adecuando la pregunta al
ejemplo anterior, para el caso de un varn sera de la siguiente manera: con qu frecuencia consume ms
de dos y media botellas de cerveza en cada ocasin? Si la respuesta es afirmativa por ms de una vez al
mes, el individuo est en riesgo. De su respuesta se desprende que ingiere en ocasiones una importante
cantidad de alcohol que lo conduce a la intoxicacin y a presentar una forma de riesgo agudo.

121

Test de deteccin del nivel de riesgo

La OMS ha desarrollado el AUDIT (Test de identificacin de trastornos por uso de alcohol) para la
deteccin de problemas asociados al consumo de alcohol. Contiene 10 preguntas. Las tres primeras
miden la cantidad y frecuencia del consumo habitual y ocasional de alcohol (bebedor en riesgo). Las
siguientes tres preguntas indagan sobre la aparicin de posibles sntomas de dependencia. Y las cuatro
ltimas evalan los problemas recientes y pasados asociados con el consumo del alcohol.
La puntuacin mnima es de cero y la mxima es de 40. Una puntuacin de ocho o ms indica una
mayor probabilidad de consumo peligroso o daino para la salud. En el ao 2001, la OMS, en su clsica
publicacin sobre intervenciones breves para el consumo perjudicial y de riesgo de alcohol, present
cuatro zonas y sugiere intervenciones para cada una, segn el puntaje obtenido en el AUDIT.

La Zona I, de bajo riesgo, con un puntaje de cero a siete en el AUDIT, amerita solo educacin sobre
el alcohol.
La Zona II, de riesgo alto, con un puntaje de ocho a quince, amerita un consejo simple.
La zona III, ya con consumo perjudicial, con 16 a 19 puntos, trata de la necesidad de consejo simple
ms terapia breve y monitoreo continuo.
La zona IV, con un puntaje de 20 a 40, se refiere a la dependencia y amerita la derivacin a un lugar
especializado para su tratamiento.

Deteccin del estadio de motivacin para el cambio

Es importante no solo detectar el nivel del riesgo del consumo de alcohol, sino, tambin, la motivacin
para afrontar este problema. Prochaska y DiClemente (1982) desarrollaron el modelo terico de los
estadios de motivacin para el cambio, que son los siguientes:
1 Etapa precontemplativa, en la que hay una inconsciencia de la enfermedad. El individuo dice: Yo
no tengo problemas.
2 Etapa contemplativa, en la que empieza a percibir que algo anda mal y contempla la necesidad de
cambiar: Quizs tengo un problema.
3 Etapa de preparacin, en la que el individuo es consciente, sabe que tiene un problema y empieza
a pensar en la necesidad de cambio, as como en las estrategias para lograrlo: Tengo que hacer algo.
4 Etapa de accin, en la que empieza a realizar acciones para modificar su conducta.
5 Etapa de mantenimiento, en la que el individuo que ya ha logrado un cambio lucha por mantenerse
en este hasta que la nueva conducta se haga un hbito. Su duracin se extiende desde los seis meses
posteriores a la estabilizacin hasta cinco aos despus de iniciada la accin. Durante este estadio, el
paciente debe aprender cmo mantener los logros conseguidos hasta ese momento.
6 Recada, en la que la reanudacin del consumo puede hacer que el paciente retroceda aun el estadio
de precontemplacin. Ante una reanudacin puntual de consumo (desliz), lo importante es aprender y
reconducir dicho desliz para evitar una recada propiamente dicha.

Intervencin breve
Hasta 1977 haba un paradigma en los tratamientos para las personas con problemas relacionados al
consumo de alcohol. Los tratamientos eran intensivos, directivos, predominaba el estilo confrontacional
y buscaban la abstinencia total. Miller et al. en 1980 emplearon otro estilo de tratamiento menos
intensivo, cuyo objetivo era el moderar el consumo a niveles considerados como menos riesgosos para
la salud. Era una alternativa para evitar el rechazo y el alejamiento de las personas afectadas de los
sistemas de salud luego de la intervencin.

122

La Terapia Breve surge como respuesta a la gran demanda de personas en riesgo o con problemas
relacionados al consumo de alcohol. La terapia va ms all del consejo inespecfico, esta tiene metas
concretas, donde se evala el consumo, se da informacin acerca de los riesgos de mantener un consumo
excesivo y se ayuda a evocar estrategias para modificar su conducta de consumo.
La OMS define a la intervencin breve como: estrategia teraputica que combina la identificacin
temprana de personas con una conducta de consumo de alcohol u otra droga que las pone en riesgo,
y la oferta de un tratamiento antes que lo soliciten por su propia voluntad y, en algunos, casos incluso
antes de que adviertan que su estilo de beber puede causarles problemas. Esta intervencin est dirigida
a individuos que no han desarrollado dependencia severa.
Las caractersticas que se usan para describir las intervenciones breves incluyen: (1) Tener como
meta principal que el bebedor en riesgo identificado, reduzca su consumo de alcohol a niveles
considerados de bajo riesgo en contraposicin con la abstinencia; (2) Es dirigido por un mdico u
otro profesional de la salud de atencin primaria, en contraposicin a un especialista en adicciones;
y (3) Las intervenciones breves estn indicadas para reducir problemas relacionados con el alcohol
entre personas con consumo perjudicial.
Respecto del nmero de sesiones o contactos, Babor y Grant (1994) distinguen tres tipos de contactos:
a) contacto como mnimo o muy breve: de cinco a diez minutos, que puede incluir o no material de
ayuda; b) intervencin breve: de 15 a 30 minutos, que se extiende de dos a tres sesiones, con material
de auto ayuda y evaluacin de seguimiento (se trata la ambivalencia y se sugieren estrategias de cambio);
c) terapia breve moderada: con una duracin de cinco a siete sesiones; y d) terapia intensiva, incluye
ocho o ms sesiones.
Heather (1995; 1996) es uno de los pioneros en estas intervenciones. l distingue dos clases de
intervenciones breves. A) La intervencin breve oportunista, denominada intervencin breve,
diseada para individuos que no buscan ayuda en sus problemas de alcohol. Estos son identificados
mediante un proceso de tamizaje oportunista en entornos de atencin primaria. Muchas veces
tienen problemas de alcohol menos severos y menos motivaciones para cambiar. Las intervenciones
son tpicamente ms breves, menos estructuradas, menos basadas en la teora y son realizadas por
profesionales no especializados. B) El segundo tipo, las intervenciones breves de especialistas, se las
conoce como tratamientos menos intensivos, surgen como condicin de control en la evaluacin
del tratamiento tradicional. Se procede a la evaluacin de individuos que acuden a tratamiento por
problemas relacionados con dependencia de alcohol. Estas intervenciones son ms prolongadas,
estructuradas, fundamentadas en la teora y son llevadas a cabo por un especialista.
En los casos de consumo de riesgo o perjudicial (ZONA III, AUDIT 16-19) las intervenciones breves
se han encaminado a la modificacin del consumo. Estas deben ser personalizadas e incluir:

Informacin positiva sobre los beneficios de la moderacin.

Informacin sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.
Negociacin de la reduccin de consumo.
Material educativo de apoyo, siempre que sea posible.
Debe regirse por estrategias motivacionales.

Las recomendaciones para la terapia breve son:

Usar un enfoque basado en educacin de la salud.

Ser realista y evitar la confrontacin.
Proporcionar materiales educativos al paciente (biblioterapia dirigida).
Ofrecer opciones acerca de cmo realizar cambios.

123

Hacer nfasis en la responsabilidad que tiene el paciente para cambiar su conducta relacionada con
el consumo de alcohol.
Transmitir confianza en la capacidad que tiene el paciente para cambiar su conducta relacionada
con el consumo de alcohol.

Entrevista motivacional y la intervencin breve

La entrevista motivacional (EM) sistematiza la intervencin del profesional en funcin del estadio
de cambio en el que se halla el paciente en cada momento. La EM podra mejorar la efectividad y
rentabilidad de las intervenciones breves.
Fue originalmente desarrollada para preparar a las personas para cambiar las conductas de consumo
de sustancias (Miller 1983). Es un estilo de orientacin directiva, centrada en el cliente para ayudarlo a
explorar y resolver su ambivalencia hacia el cambio (Rollnick y Miller 1995).
El terapeuta debe saber discriminar el estadio de cambio en el que se encuentra cada cliente y as
seleccionar las estrategias ms adecuadas en funcin del estadio de cambio inicial. Adems, promueve
el progreso de los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (1986), comprende con precisin
el punto de vista del cliente, evita o disminuye la resistencia, aumenta la autoeficacia de los clientes y
expone y ahonda la discrepancia percibida entre la conducta real y la ideal (Miller y Rollnick 1991).
La EM ante el usuario no pretende ser una herramienta de consejera, donde el terapeuta experto le
diga al paciente qu es lo que debe de hacer (eso incrementa la resistencia de este), por el contrario es
una forma de terapia directiva, flexible e inteligente. La EM est presente en la intervencin cuando
confluyen simultneamente su espritu junto a los principios y las habilidades recomendadas por esta.
La intervencin breve al estilo motivacional es una terapia activa, inteligente y flexible, donde es
importante lo que se dice, pero es mucho ms importante el cmo se dice.
El espritu de la EM se refiere a:

La profunda empata, donde la terapia se centra en el cliente, colaborando con l sin juzgarlo,
reconociendo la ambivalencia para el cambio como fenmeno normal en ese proceso.
Respeto de la autonoma del usuario: el cambio es responsabilidad del cliente. Su eleccin personal
es respetada y se afirma su capacidad (autoeficacia) como experto que sabe mejor que nadie qu es
lo mejor para su vida. En estos casos, el terapeuta solo es un gua con experiencia, que le ayuda
en ese proceso de toma de decisiones; adems, es quien trata de mantener baja la reactancia del
paciente durante todo el proceso.
Evocacin:
- De las ideas, valores y deseos. Donde la confrontacin es el objetivo, pero no el proceso. As
se confronta la conducta del individuo con sus valores; o las consecuencias de la misma con sus
metas vitales. Se reflexiona, mas no se discute o argumenta con el cliente.
- Trae a la superficie la ambivalencia natural para su exploracin.

Los principios de la EM son:

124

Expresar empata: se debe escuchar, comprender, detectar las necesidades del cliente, sus
ambivalencias para el cambio, evocar sus propias razones y motivos para cambiar.
Crear discrepancias: entre las metas, principios, valores del cliente y sus conductas. Se debe hacer
evidente lo que quiere y busca para su vida, para los que ama, en contraste con lo que encuentra:
vergenza, dolor, enfermedad, accidentes, deudas, miserias, etc.
Evitar discusiones: evitar dar concejos o intentar persuadir al cliente, o la confrontacin directa.

Rodear o evitar la resistencia: respetar la opinin y decisin del cliente.

Fomentar la autoeficacia: alentar en la persona el sentimiento de que puede, creer que puede y que
lo lograr.

Las habilidades o destrezas de la EM son:

Preguntas abiertas: importantes para que el paciente hable y se sienta escuchado. Con ellas tambin
se dirige el curso de las entrevistas y constituye parte del estilo directivo de la EM. Ejemplo: Por
qu deseas hacer este cambio?, cmo crees que podras ir dando pasos hasta lograr el cambio que
te planteas?, cules son las mejores razones para hacerlo?, en una escala del cero al diez, cun
importante es para ti lograr hacer este cambio?

Afirmar: lo positivo del cliente, aunque parezca difcil. Ejemplo:

- Eres un padre que ama a sus hijos.
- Para ti es importante tu familia y quieres mantenerla unida, por eso ests dispuesto a someterte
al tratamiento, aunque no creas en l.

Escucha reflejada: habilidad mediante la cual el terapeuta devuelve al cliente en momentos especiales
de la intervencin y de forma verbalizada sus ambivalencias, discrepancias, sentimientos. Esto con
la finalidad que tome conciencia o reconozca su presencia, naturaleza y favorezca de este modo la
decisin al cambio. Ejemplo: Ests fastidiado contigo mismo, porque eres una persona que valora
la responsabilidad y amas a tus hijos, sin embargo, te cuestionas por qu el dinero que ganas para
ellos te lo gastas en la bebida.
- Resumen: herramienta fundamental con la que el terapeuta expone de manera ordenada e
intencional los puntos relevantes de la conversacin sostenida. Muestra las ambivalencias, los
argumentos expresados por el paciente a favor del cambio. As el cliente confirma que ha sido
escuchado y lo prepara para seguir relatando.

Estimular el dilogo del cambio: inducir al cliente para que en sus propias palabras se exprese en
torno a la conciencia de hacer un cambio. Esto implica reflexionar desde los simples deseos de
cambiar, razones para cambiar, la importancia y necesidad del individuo por cambiar, si se siente
listo para iniciar el cambio, si cree tener la capacidad para lograrlo; hasta lograr lo ms relevante: la
verbalizacin del compromiso de cambio.
Ejemplo: Qu es lo que piensas que hars ahora respecto de tu consumo de alcohol?
Deseo: Qu quieres hacer con esto de beber sin control?
Habilidad: Qu te hace creer que puedes superar este problema?
Razn/necesidad: Por qu quieres hacer este cambio y dejar de beber?
Importancia: Por qu es importante para ti dejar de beber?
Compromiso: Entonces, qu ests dispuesto a hacer ahora respecto de la bebida?

Los componentes de la EM presentes en los procesos de atencin son:

La retroalimentacin: se realiza a partir de la informacin dada por el cliente. Por ello, la atencin
activa es muy necesaria. Esta retroalimentacin puede venir de los resultados de un test de tamizaje
como el AUDIT u otro que haya sido aplicado.
Responsabilizar al cliente de las decisiones que tome y sus consecuencias. El terapeuta lo acompaa,
pero l es quien decide. Es tarea del paciente y no del profesional articular y resolver su ambivalencia.
Aconsejar: solo cuando el cliente lo solicite o d su consentimiento. En este caso, se le brinda
informacin que puede ayudarle a tomar la decisin que ms crea conveniente. Su contenido y
objetivo est en funcin de la etapa del cambio que tiene el cliente y del tipo de riesgo o diagnstico.

125

Men de opciones:
Si el paciente est listo: presentar planes u opciones para el cambio. Se presenta al cliente diferentes
alternativas, conversando acerca de las posibles ventajas y desventajas de cada una de ellas en su
situacin particular, para que a partir de la informacin obtenida l pueda tomar la mejor decisin.
Empata: presente en todo momento, pues es el cliente quien se sentir escuchado, entendido
y obtendr de l mismo las respuestas y motivaciones para cambiar, es decir, decidir desde su
realidad.
Autoeficacia: se afirma y estimula en el cliente sus experiencias exitosas al afrontar circunstancias
pasadas, validando de este modo sus capacidades para enfrentar el reto del cambio.

Conclusiones
El problema del alcohol es un problema de salud pblica global.
El alcoholismo constituye una enfermedad crnica. Los genes, el entorno familiar, ambiental y social
pueden facilitar alguna forma de adiccin, pero no destinan a las personas a permanecer en ese estado.
La deteccin es el primer paso en el proceso de abordaje de riesgo y manejo de casos. Identifica y
diferencia a las personas cuyo consumo de alcohol puede poner en riesgo su salud de aquellos que ya
estn experimentando problemas relacionados con el alcohol, incluyendo, la dependencia.
Las intervenciones breves son eficaces, especialmente, en poblacin en riesgo alto como son bebedores
pesados, abusadores y personas con consumo perjudicial de alcohol. Los dependientes o pacientes
alcohlicos crnicos se beneficiaran de un programa ms sistematizado.
Las intervenciones motivacionales son efectivas y deben ser aplicadas como terapia nica o para
favorecer la adherencia a otro sistema de tratamiento.
Las intervenciones motivacionales breves son necesarias para responder a la creciente demanda de
poblacin afectada por el consumo de alcohol.

126

Referencias
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22. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, preparing people to change addictive behavior.
New York: The Guilford Press, 2002.

127

Educacin a distancia en salud mental:

Oportunidades y dificultades
Mara Mendoza1 y Andreas Mhlbach2

Introduccin
En el Per, estudios sociales y epidemiolgicos (1-7) evidencian los problemas de salud mental en la
poblacin. Asimismo, enfatizan que es indispensable considerar los malestares y el sufrimiento desde
una perspectiva, que tome en cuenta la diversidad cultural del pas (8, 9). Actualmente, se cuenta con
informacin amplia y diferenciada que contribuye a la caracterizacin de la situacin de salud mental,
en la que se seala a la violencia familiar, la depresin y la ansiedad como los problemas ms frecuentes
en el pas. Adems, se identifican los problemas que estn relacionados con el consumo de alcohol,
sobre todo en la poblacin masculina. Como en otras poblaciones de Latinoamrica y del mundo,
muchos de estos problemas estn asociados a la pobreza, la edad, la exclusin social, el desarraigo,
el desplazamiento forzado por desastres y conflictos sociales, el crecimiento urbano desordenado, el
estigma, la discriminacin, las enfermedades fsicas graves y el entorno socio-familiar (10-13).
Esta informacin aunada a los avances cientficos y al mayor reconocimiento social de la salud mental,
como un derecho ciudadano, propician cambios. As, las polticas sanitarias como las prcticas de los
proveedores de servicios asistenciales y comunitarios se siguen modificando para asegurar el acceso
universal a servicios y programas de promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin en salud mental.
Por lo tanto, adems de desarrollarse proyectos de infraestructura y de polticas sanitarias que disminuyan
las barreras econmicas y las brechas entre la demanda sentida y expresada, es sumamente importante
la formacin de recursos humanos. existe... escasa capacitacin en salud mental, y en ocasiones, poca
sensibilidad en el trato; todo lo cual dificulta la atencin de calidad (14) Esta realidad, probablemente,
esta carencia impide la implementacin de estrategias que permitan manejar el prejuicio contra la salud
mental y mejorar el acceso a los servicios de salud.
En la mayora de las regiones del Per, el acceso de profesionales de la salud a la educacin presencial
es limitado: la oferta est generalmente centralizada en pocas ciudades del pas. As, la distancia
geogrfica y los recursos econmicos escasos disminuyen las posibilidades de actualizacin y de
especializacin en salud mental.
En este contexto, la Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca (FASPA) de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), motivada por una mayor disponibilidad de
tecnologas de informacin y comunicacin y su uso potencial en programas de capacitacin, desarroll
por primera vez en el Per un programa de educacin a distancia que se denomin: Curso a Distancia
en Salud Mental en Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos (CSMP). Este se implement
entre los aos 2001 y 2005.

Principales caractersticas del Curso a Distancia en Salud Mental en

Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos (CSMP)
El curso asumi los postulados de los enfoques psicopedaggicos humanista, constructivista,
sociocultural y cognoscitivo (15). Tuvo como intencin sensibilizar y presentar a profesionales de
salud y de otros sectores la problemtica de salud mental colectiva desde una perspectiva psicosocial,
intercultural y multidisciplinaria, comprometida con la equidad y los derechos humanos. Los objetivos
1.
2.

128

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi, marangemevi@yahoo.com.ar

Ministerio de Salud

especficos se orientaron a que los participantes lograran identificar los factores determinantes
psicolgicos y sociales que favorecen o deterioran la situacin de salud mental de las poblaciones;
reflexionar sobre la evolucin de la nocin de salud mental, identificando los aspectos y los dilemas
que la definen; reconocer los principales problemas de salud mental de las poblaciones; comprender las
nociones, estrategias y mtodos de promocin y prevencin en salud mental; y, finalmente, elaborar un
plan de intervencin especfico.
El CSMP fue dictado en cinco oportunidades entre los aos 2001 y 2005. Cada curso tuvo una duracin
de 17 semanas, cuyos contenidos se organizaron en seis unidades de aprendizaje. Cada unidad exigi
una dedicacin de seis horas aproximadamente en un periodo de dos semanas. Incluy la lectura de dos
a seis documentos (que en conjunto sumaban entre 35 y 50 pginas). Estos textos fueron seleccionados,
redactados, traducidos y editados. La estrategia pedaggica del CSMP contempl la lectura de los textos
seleccionados planteando la interaccin con ellos mediante actividades de orientacin, motivacin,
cognitivas y metacognitivas o de comprensin de las lecturas, y de interaccin en los foros.
Los elementos didcticos del CSMP integraron un ambiente virtual: Aula Virtual de Aprendizaje
(AVA) y un sistema de tutora y soporte continuo. El AVA fue el espacio en Internet utilizado como
la plataforma de aprendizaje del CSMP e integraba el mdulo/ambiente del coordinador y el mdulo/
ambiente del participante y tutora. El primero permita mantener el orden y gestionar los diferentes
procesos de aprendizaje y el segundo ofreca un ambiente amigable que guiaba al participante mediante
determinados formatos para cada tipo de pregunta, tarea o actividad determinada. El AVA incluy:
orientaciones, lecturas, actividades individuales (aprendiendo a aprender, previas de motivacin,
comprendiendo lo ledo, y las evaluaciones), actividades de comunicacin (noticia, chat y foro de
discusin), y otros recursos (Gua del Participante, Biblioteca y otros enlaces).

Estudio de seguimiento a participantes del CSMP

Los efectos de la capacitacin en salud mental mediante la modalidad a distancia (haciendo uso de
plataformas de formacin) no han sido suficientemente estudiados en el Per. Considerando la
importancia de tener acceso a informacin que permitiera retroalimentar esta propuesta acadmicas,
explorar sus posibles efectos en la realidad laboral, as como poder tomar decisiones para la
modificacin e innovacin de programas acadmicos en salud mental, se plante realizar un estudio de
seguimiento a los participantes del CSMP desarrollado por la Unidad de Salud Mental de la FASPA de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los objetivos del estudio fueron explorar las percepciones
de los participantes respecto de la contribucin de la modalidad a distancia y de la aplicacin de los
contenidos del Curso en su desempeo laboral.

Objetivos

Explorar la transferencia de los aprendizajes logrados durante el desarrollo del CSMP a la prctica
laboral/profesional cotidiana.
Explorar las percepciones de participantes respecto de la importancia/utilidad y dificultad de los
elementos didcticos del marco pedaggico (materiales, el aula virtual de aprendizaje, la interaccin
y la accin tutorial, y el soporte tcnico), los contenidos temticos, el sistema de evaluacin y la
organizacin.
Explorar la satisfaccin alcanzada por los participantes.

Material y mtodos
Se trat de un estudio descriptivo que utiliz mtodos cualitativos y cuantitativos. La poblacin incluy
a participantes que culminaron sus estudios en el CSMP durante los aos 2004-I, 2004-II y 2005-I. Se
consider estos perodos debido a la existencia de informacin accesible sobre esta poblacin, a la cual se

129

contact mediante correos electrnicos, nmeros de telfono o, en algunos casos, haciendo uso de
las redes sociales.
Una vez ubicados los sujetos del estudio, se les solicit contestar el Cuestionario on-line de Seguimiento
a Participantes del CSMP. Este instrumento fue elaborado segn los propsitos del estudio y sometido
a la consideracin de expertos para su validacin, antes de la aplicacin. El cuestionario const de 33
preguntas organizadas en cinco reas: demogrfica, apreciaciones sobre los aspectos metodolgicos
del CSMP, apreciaciones sobre las contribuciones del CSMP, apreciaciones sobre la transferencia de
aprendizajes, satisfaccin y recomendaciones.Fue alojado en un hosting/alojamiento Web, en un
servidor con sistema operativo Windows 2003 Server Advance que incluy una base de datos SQL
Server 2005. Se cre una cuenta de usuario, que garantizaba el anonimato, para que cada una de las 40
personas tuviera acceso al cuestionario. Tambin se cre un usuario-administrador de la informacin
para realizar el seguimiento de la recoleccin de datos. Los datos recolectados se exportaron a un
archivo Excel (97-2003).
Asimismo, se obtuvo informacin cualitativa mediante un grupo focal con los participantes del CSMP
residentes en Lima y de cuatro entrevistas en profundidad con aquellos que se encontraban en las
provincias del pas. Para ello se elaboraron guas con preguntas que indagaban acerca de sus expectativas,
apreciaciones sobre las temticas desarrolladas en el CSMP, las interacciones, la tutora y la evaluacin;
y sus reflexiones sobre el contexto actual y el posicionamiento de la salud mental, identificando en este
proceso las potencialidades de aporte del CSMP y brindando recomendaciones al respecto.
Tambin, se revisaron las fuentes documentarias existentes, se analizaron los datos recolectados en el
ao 2005 mediante 15 Cuestionarios de Evaluacin para el Participante (CEP-CSMP-2005). Los tems
de este instrumento indagaron sobre: los antecedentes y la motivacin de los participantes, as como
por sus apreciaciones respecto de la organizacin del curso, la conectividad y soporte tcnico, el AVA, el
diseo y desarrollo del curso, y los aprendizajes adquiridos. Adems, se analizaron los datos recogidos
por el Cuestionario de Uso y Acceso de Nuevas Tecnologas de Informacin y Comunicacin que fueron
contestados por 24 participantes al iniciar el Curso los aos 2004-I y 2005.
De la base de datos del AVA de 2005, se obtuvo informacin sobre las expectativas que los participantes
tenan al iniciar el curso, el desarrollo de sus actividades y su participacin en los foros de discusin. No
fue posible acceder a la base de datos del AVA de 2004. Sin embargo, se cont con el formato impreso
de los mensajes del foro 2004.

Resultados
A continuacin, se presentan los resultados del estudio, organizados en el siguiente orden: caractersticas
de los participantes del CSMP, motivaciones y expectativas, transferencia de aprendizajes y sugerencias
temticas para nuevos CSMP, apreciaciones sobre: los aprendizajes adquiridos, sistema de tutora,
participacin interactiva, elementos didcticos, sistema de evaluacin y satisfaccin expresada.
Caractersticas de los participantes del CSMP y de los participantes del estudio
En el periodo de observacin (semestre 2004-I, 2004-II y 2005-I) participaron en el curso 63 profesionales,
la mayor proporcin de ellos fueron psiclogos (34.9%), seguidos por enfermeras, trabajadoras sociales
y obstetras. Los mdicos y profesionales de las ciencias sociales participaron en menor proporcin (ver
tabla). El 69.8% cont con becas y el 30% financi sus estudios con recursos propios.

130

Tabla: Total de participantes inscritos en el CSMP durante los ao 2004 y 2005

Profesiones

Aos
Acadmicos

Total

2004 - I

2004 - II

2005 - I

Psiclogos

10

22

34.92

Enfermeras

14.29

T. Sociales

12.70

Obstetras

12.70

Mdico/ Psiquiatras

9.52

Socilogos/ Antroplogos.

7.94

Docentes

4.76

3.17

13

22

63

100.00

Comunicador/
Bilogo
TOTAL

27

Fuente: Archivos 20042005 del CSMP - UPCH

Del total de los participantes inscritos 41 participantes (65,1%) concluyeron el CSMP, el cual tuvo una
duracin de 17 semanas. 15 participantes (23.8%) se retiraron durante las primeras semanas y siete
(11.1 %) alrededor de la sexta semana.
De los 41 participantes que culminaron el CSMP, 30 contestaron el Cuestionario on-line de Seguimiento
a Participantes del CSMP. La tasa de respuesta fue de 73%.
El mayor nmero de participantes se encontraba en Lima (43.3%) y en las regiones de la sierra central:
Ayacucho, Huancavelica y Apurmac (40%). 15 participantes fueron psiclogos, cuatro trabajadoras
sociales, tres socilogos, tres enfermeras, tres obstetras, un antroplogo, una educadora. 11 profesionales
se encontraban laborando en el sector salud; 10, en las organizaciones no gubernamentales; cinco, en las
universidades; y el resto, en instituciones educativas y legales. Uno se encontraba desempleado. 12 de
los participantes estaban dedicados, principalmente, a programas comunitarios o a programas sociales;
cinco, a la gestin en salud mental; cinco, a la formacin universitaria de recursos humanos en salud
mental; cuatro, a la labor clnica; y tres se desempeaban en el rea legal.
Motivaciones y expectativas
Varios motivos estimularon a los participantes a matricularse en el CSMP. Se sintieron atrados por
las nuevas perspectivas tericas de la salud mental pblica o por las metodologas para el trabajo
comunitario y/o psicosocial.
Frecuentemente, mencionaron sus expectativas de aprender aspectos relacionados a interculturalidad
en las intervenciones de salud mental en los contextos andinos y amaznicos y con poblaciones
andinas afectadas por la violencia poltica, la teora y prctica de la promocin y prevencin en salud
mental. Tambin, esperaban enriquecerse del intercambio con sus compaeros y de la socializacin
de experiencias3.
3.

Esta informacin fue obtenida de las respuestas de los participantes a la Actividad 1.1 Objetivos de aprendizaje.
Unidad 1: Aprendiendo a Aprender. Base de Datos del Curso a Distancia Salud Mental en Poblaciones: Aspectos
Promocionales y Preventivos. Unidad de Salud Mental. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005.

131

En realidad, mi expectativa general es poder enriquecerme de la discusin. Es tan importante considerar

que, la Salud mental, ms all de ser medida, atendida o monitoreada, debe ser concebida desde una
perspectiva cultural () Mi trabajo me exige enfrentarme a poblaciones con un determinado bagaje
cultural diferente al occidental... que en casi todos los casos no permite la aplicacin de estrategias,
mtodos; es por ello que es mi deseo poder acomodar, amoldar o hacer un estudio al respecto Se
podra satisfacer esta necesidad a travs de socializar diversas experiencias en este campo, por ejemplo
con compaeros que trabajan con este tipo de poblacin. Realizar un proyecto, manual o estudio
utilizando un enfoque de interculturalidad. (Mujer, 38 aos, Apurmac)
Transferencia de aprendizajes
Todos los participantes en la encuesta on-line consideraron que sus aprendizajes tuvieron alguna
aplicabilidad en su prctica profesional. Cerca de la mitad inform situaciones de aplicacin de
estos en intervenciones, docencia, capacitacin o gestin. Los entrevistados manifestaron que los
aprendizajes fueron tiles para el trabajo interdisciplinario en el primer nivel de atencin, que incluye
un amplio espectro de profesionales. Adems, sealaron que adquirieron nuevas habilidades prcticas,
especialmente, en lo que se refiere a la elaboracin del diagnstico situacional de salud mental y de
propuestas de intervenciones de promocin y prevencin en salud mental, asumiendo un rol proactivo.
Otros relacionaron la aplicabilidad de los aprendizajes a elementos conceptuales que afianzaron su
inters por vincularse con la salud mental o ampliaron sus perspectivas para el desarrollo de sus tareas
profesionales. Como es de esperar, la percepcin de aplicabilidad fue mayor entre quienes desarrollaban
programas comunitarios y, tambin, entre quienes se desenvolvan en servicios clnicos.
Fortaleci mi inters por vincularme an ms a esta temtica. Me permite hasta la actualidad
compartir en un medio acadmico experiencias e investigar (Mujer, 34 aos, Cajamarca).
Me ayud en la intervencin comunitaria, desde el diagnstico as como la intervencin y el diseo de
los planes de promocin e intervencin. (Mujer, 45 aos, Ayacucho)
Los encuestados expresaron que los contenidos que usualmente aplican con mayor frecuencia en
su prctica laboral estn en relacin con enfoques conceptuales, determinantes de la salud mental,
problemas en salud mental, estrategias y mtodos de promocin y prevencin, elaboracin del
diagnstico en salud mental y de planes de accin. No sorprende, que estos aspectos sean priorizados
con mayor frecuencia por los mismos participantes en caso de dictarse nuevamente el curso. Dos
tercios de los entrevistados informaron haber realizado (conducido o participado) intervenciones de
promocin de salud mental en programas de prevencin y en programas de capacitacin sobre estos
temas, despus de concluidos sus estudios en el CSMP.
La experiencia de los profesionales demuestra que, al tratar de disear o implementar intervenciones, se
encuentran con dificultades para sensibilizar a profesionales administrativos, lderes comunitarios y otros.
Apreciaciones sobre los aprendizajes adquiridos y sugerencias temticas para nuevos CSMP
Los participantes consideraron que todas las unidades temticas del CSMP incrementaron sus
conocimientos tericos. Percibieron, especialmente, importantes las contribuciones de las reas temticas,
que fueron novedosas para ellos: los determinantes de la salud mental, los enfoques de gnero, la
interculturalidad, la equidad, los derechos y psicosocial y la promocin y prevencin en salud mental.
Los temas seleccionados en la unidad de aprendizaje: Problemas de salud mental (violencia familiar,
abuso de drogas, secuelas psicosociales de la violencia poltica, depresin y suicidio, y corrupcin) fueron
considerados necesarios para ser estudiados. Sin embargo, de acuerdo a los participantes la contribucin
de esta unidad fue limitada por diferentes razones. En el caso de los psiclogos, porque algunos de los

132

problemas abordados ya formaban parte de su experiencia profesional cotidiana. Asimismo, porque se

dispona de pocas experiencias documentadas en espaol y cercanas a la realidad peruana que les sirviera
de modelo. Adicionalmente, los participantes se orientaban ms hacia intervenciones con un enfoque
asistencial que promocional o preventivo, disminuyendo la contribucin percibida de esta Unidad.
Es claro que el aporte terico fue importante para todos los encuestados, con un especial nfasis para
profesionales no especializados en salud mental: por ejemplo, enfermeras, obstetras, trabajadoras
sociales, quienes a diferencia de los psiclogos, durante su formacin disponen de menor tiempo para
abordar estos aspectos.
A lo expuesto anteriormente se agrega, que en la poca en que se dict el CSMP, las reas temticas que
propona eran de reciente discusin y existan profesionales con experiencia clnica asistencial. Ellos
buscaban nuevas perspectivas que ayudaran a los participantes en la reflexin crtica de sus prcticas y
en las posibilidades de incorporar los enfoques de promocin y prevencin en ellas.
Porque me dio una base donde escribir mi experiencia de trabajo, para que no se agote solamente
en una buena experiencia, si no que se enmarque en el marco conceptual actualizado del trabajo en
promocin en salud mental. Otra parte importante fue el aprender a sistematizarlo en un proyecto
(Hombre, 55 aos, Lima)
Los participantes de las ltimas promociones propusieron como temas de inters para el CSMP: el
fortalecimiento de redes, sexualidad, intervenciones rpidas, recursos humanos y gestin en salud
mental y marketing. Asimismo, plantearon introducir temticas novedosas al menos en nuestro medio
como: psicologa ecolgica y medioambiente, pornografa infantil y prostitucin, patologas virtuales,
videojuegos y violencia juvenil.
Apreciaciones sobre el sistema de tutora
Generalmente, los participantes calificaron a la tutora como muy buena en el plano individual.
Consideraron que la retroalimentacin era muy adecuada, pues se sintieron orientados y motivados
para el desarrollo de sus actividades a la vez que recibieron sugerencias y nuevos puntos de vista. Sin
embargo, los participantes de las regiones manifestaron que les hubiera gustado una retroalimentacin
ms rpida que explicite sus errores para lograr la respuesta correcta y definitiva, y que esta no
consistiera en la formulacin de preguntas que los invite a pensar o a seguir investigando:
Cuando nosotros presentbamos trabajos no nos decan cul debera ser la respuesta correcta, en ese
aspecto quedaba un poco preocupada, porque no saba si haba contestado bien. Colocaban las notas,
pero no haba una aclaracin donde en tal pregunta el 80% ha fallado y en ese aspecto, creo que en este
nuevo curso si se puede mejorar ese punto. (Mujer, 52 aos, Apurmac)
Apreciaciones sobre la participacin interactiva
Algunos participantes reconocieron a los foros de discusin como espacios privilegiados de interaccin
entre los participantes, que contribuy a esclarecer los temas tratados.
Las opiniones de cada uno ha enriquecido el conocimiento para todos, ya que los aportes de cada
uno, segn sus especialidades y vivencias profesionales, han ejemplificado cada tema que hemos ido
tratando en el desarrollo del curso, adems de ello aclaraban ms los temas que tratbamos. (Mujer,
45 aos, Ayacucho)
No obstante, otros participantes, expresaron que los espacios de comunicacin e intercambio,
especialmente, el chat y las noticias entre compaeros contribuyeron poco o nada con sus aprendizajes.

133

Se constat que una de las mayores dificultades de los foros fue que los participantes pocas veces
se sintieron miembros activos de una comunidad virtual. Muchos de ellos calificaron su propia
participacin como poca o escasa. Explicaron este hecho haciendo alusin a las dificultades tecnolgicas
de ese entonces, a su disponibilidad de tiempo, a la poca participacin de sus compaeros o a que sus
intereses particulares no se vieron reflejados en los temas en discusin.
No tena mucho contacto pues los pcs de aquella poca eran muy lentos. Adems, hasta ahora la
comunicacin virtual es un problema crtico en Huancavelica (Hombre, 34 aos, Huancavelica)
Tuve dificultad para ingresar, el tiempo que dispona era escaso, motivo por el cual no la vea tan
importante (la interaccin) (Mujer, 34 aos, Ayacucho)
Poca comunicacin por este medio, no hay mayor inters en responder al compaero de grupo (Mujer,
39 aos, Huancavelica)
Otro motivo que desalent la interaccin en los foros, fue que la inseguridad de los(as) participantes
al realizar comentarios, pues los temas les resultaban novedosos. Adems, era la primera vez que
participaban de un curso a distancia y estaban preocupados por el manejo de las herramientas on-line
o dificultades en la conexin.
Al revisar los mensajes en los foros, se observ que, en general, cada participante tenda a
interactuar una sola vez en cada foro temtico, con mensajes centrados en el tema en discusin
y en respuesta a las preguntas o motivaciones presentadas por el tutor. Fueron escasos los
mensajes que expresaron desacuerdo manifiesto. Pocos mensajes presentaban nuevas preguntas
o reclamaban una mayor reflexin.
Finalmente, algunos participantes manifestaron que compartan el mismo entorno laboral o social
donde discutan los temas de los foros.
Apreciaciones sobre los elementos didcticos
Los encuestados consideraron que los elementos didcticos tuvieron una contribucin muy importante
para el logro de sus aprendizajes. Calificaron como valiosas a todas las actividades: aprendiendo a
aprender, de motivacin, comprendiendo lo ledo y las de evaluacin (elaboracin del diagnstico
situacional y el diseo de plan de intervencin). El sistema de tutora fue relevante. Los otros recursos
del AVA (Biblioteca, enlaces, Gua del Participante) fueron medianamente importantes.
No obstante, los participantes sealaron que los problemas tecnolgicos limitaron la potencialidad de
la metodologa. De hecho, las dificultades para conectarse o acceder al AVA fueron los factores que ms
disgustaron, como puede apreciarse en los relatos de los encuestados:
Deficiencias en el sistema virtual limitaron el desarrollo de la metodologa. Las deficiencias en
el acceso a Internet donde trabajo, ya que el fluido elctrico muchas veces no haba cmo trabajar
(Mujer, 38 aos, Lima)
Sin embargo, luego del tiempo transcurrido, la impresin general que expresaron sobre el AVA fue
positiva debido a su presentacin grfica, la cual result agradable para los participantes.
Apreciaciones sobre el sistema de evaluacin
El sistema de evaluacin les pareci adecuado. Sin embargo, recomendaron que se presentaran ejemplos
de otras experiencias o trabajos de otros participantes para ayudarles a forjar una mejor idea sobre
cuales debieran ser los productos finales. Algunos de los participantes sugirieron la coevaluacin y
autoevaluacin de sus trabajos.
Las apreciaciones respecto de la efectividad de los elementos didcticos y de la metodologa fueron
consideradas efectivas. Valoraron la modalidad a distancia desde una perspectiva de costo beneficio,
como se puede observar en el siguiente relato:

134

Fue muy efectiva y un buen canal de capacitacin, para los profesionales que estamos laborando en
sitios muy alejados, donde es bien difcil desplazarse a las grandes ciudades en bsqueda de cursos,
diplomados, postgrados y maestras (Hombre, 48 aos, Apurmac)
Otro aspecto apreciado fue la secuencia y organizacin del curso que les estimul a construir sus
aprendizajes por s mismos, especialmente, entre quienes preferan trabajar o tenan intereses
individuales predeterminados:
Me permiti introducirme al curso, saber qu esperar, cmo operar, etc. La idea de las lecturas y los
trabajos posteriores a ella fueron claves. Tambin la presentacin de trabajos de mayor envergadura.
Que sean trabajos individuales me pareci muy bueno. (Mujer, 31 aos, Lima)
Satisfaccin expresada
Los participantes manifestaron su satisfaccin con los logros obtenidos en el CSMP y que lo
recomendaran, a pesar, de las dificultades tecnolgicas. Sealaron como aspectos que ms les agradaron:
la modalidad a distancia, lo novedosa de la metodologa, las lecturas, el acompaamiento tutorial y trato
del equipo, adems de las facilidades para los pagos o el acceso a las becas.
Discusin de los resultados
Los resultados de la presente investigacin reafirman, como otros estudios, las posibilidades que brindan
las tecnologas de la informacin y la comunicacin para la educacin a distancia en salud mental en el
Per. Es decir, sus potencialidades para democratizar el conocimiento, promover el aprendizaje social y
activo y su transferencia en el mbito de la salud (16).
Los hallazgos muestran que los participantes percibieron contribuciones importantes del CSMP tanto
de los aspectos metodolgicos como temticos. Sin embargo, ello debe ser valorado considerando los
avances actuales. El CSMP significaba una propuesta novedosa en su momento en trminos tericos y
metodolgicos, que valoraba los aportes de la salud mental en poblaciones y la promocin y prevencin.
El hecho que la gran mayora de los participantes an lo considere elegible, muestra su vigencia y
potencialidades en la formacin de recursos humanos.
Existe evidencia de que la calidad de los cursos a distancia est vinculada a la comunicacin, la
retroalimentacin adecuada y oportuna, el uso del correo electrnico y el chat, la participacin
en los foros de discusin, as como la habilidad del tutor en el uso de herramientas tecnolgicas de
comunicacin (17). Fomentar la interaccin entre profesores, participantes y entre pares es un factor
necesario para la satisfaccin de quienes participan de la educacin a distancia (18), en tanto propician
experiencias de aprendizaje ms significativas (19).
Los elementos didcticos de la propuesta pedaggica del CSMP fueron considerados efectivos,
destacando las actividades metodolgicas y el sistema de tutora. La comunicacin e interaccin en
los foros y el uso de otros recursos aparecen como reas crticas y de poca contribucin al logro de los
aprendizajes de los participantes. Esto en parte se explica por el llamado analfabetismo tecnolgico,
las dificultades de soporte tecnolgico y de acceso a Internet. En la actualidad, estas dificultades seran
menores debido al desarrollo estas reas, lo que permite el uso intuitivo de herramientas on-line,
contando con servidores ms estables.
La participacin interactiva est relacionada con las expectativas, condiciones y estilos de aprendizaje
de los participantes. Es as, que hubo poca interaccin en los foros, lo cual limit las posibilidades
de interaprendizaje. Segn los participantes, por razones de tiempo, por la poca participacin de sus

135

compaeros o porque sus intereses no se vean reflejados en la discusin. Estrategias que pueden
promover la interaccin son: la incorporacin de actividades grupales, la socializacin de trabajos
individuales y eventualmente la coevaluacin.
El acompaamiento tutorial fue reconocido de manera significativa, el cual estuvo en relacin con la
dinmica del CSMP, que demandaba mayor desempeo individual y asincrnico del participante, como
la retroalimentacin del tutor.
La satisfaccin con los aprendizajes adquiridos y su aplicabilidad indican las posibilidades de la
educacin a distancia en salud mental. La transferencia de los conocimientos adquiridos constituye uno
de los principales retos; aunque, la mayora de los participantes manifest una intervencin concreta en
su prctica profesional que estuvo relacionada (aunque no necesariamente atribuible) al CSMP.
Conclusiones y recomendaciones
La educacin a distancia en salud mental facilita el acceso de los profesionales a procesos de capacitacin,
especialmente, a aquellos que residen en las regiones.
En la percepcin de los profesionales que participaron del CSMP, los logros conceptuales son los ms
significativos y, ciertamente, valorados. El desarrollo y fortalecimiento de actitudes interculturales
implica comprender, valorar, acoger y aprender de los grupos culturales con quienes se trabaja.
Considerando las caractersticas del Per, estas actitudes tienen un rol importante y son una demanda
constante, as como, el aprendizaje de tcnicas para sensibilizar a polticos, administrativos y lderes
comunitarios. Por lo tanto, se demuestra la necesidad de disear una propuesta del CSMP a distancia
con diferentes acentos temticos.
Los elementos didcticos ms efectivos, en el plano individual, fueron las actividades de motivacin,
comprendiendo lo ledo, aplicando lo aprendido y la tutora. Esta ltima fue muy valorada por los
participantes, demostrando que el acompaamiento constante es clave para el xito de esta modalidad
de capacitacin. La tutora permiti sealar desde el inicio los alcances y limitaciones del Curso,
as como, ayudar a los participantes a esclarecer sus metas y sus responsabilidades personales para
promover expectativas reales respecto de los cursos a distancia.
Las actividades interactivas no fueron muy frecuentes. Por lo tanto, es conveniente pensar en estrategias
que permitan la interaccin entre grupos para fomentar el interaprendizaje y la construccin de
comunidades virtuales. Actualmente, los equipos, el acceso, la conectividad y las habilidades en el
manejo de las tecnologas de informacin y comunicacin se han expandido notablemente entre los
profesionales. Si bien hay avances al respecto, el soporte tecnolgico para los participantes debe ser
permanente, al igual que la tutora.

136

Referencias
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16. Zubarew GT. Educacin mdica a distancia: diplomados on-line. Diploma de Educacin a
Distancia Desarrollo y Salud Integral del Adolescente. ARS Mdica Revista de estudios Mdicos
Humansticos. 2008; 15(15).
17. Ortiz-Rodrguez M, Telg R, Irani T, Roberts T, Rhoades E. College students perception of quality in
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18. Moore M. The theory of transactional distance. In: Moore M, editor. Handbook of distance
education. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 2007. pp. 89108.
19. Su B, Bonk CJ, Magjuka RJ, Liu X, Lee SH. The importance of interaction in web-based
education: A program-level case study of online MBA courses. Journal of Interactive Online
Learning. 2005; 4(1):119.

137

Determinantes ambientales y
la salud mental de mujeres
de un distrito urbano-marginal de Lima
Irene Hofmeijer1

Resumen
En el presente artculo, se describen los resultados de un estudio realizado durante cuatro meses
(mayo-agosto de 2009) en el distrito de Independencia en Lima, Per, como parte del Programa de
Investigacin Trauma y Salud Global (http://www.mcgill.ca/trauma-globalhealth/). Mundialmente,
el proceso acelerado de urbanizacin en los ltimos 30 aos ha resultado en cambios importantes
en el ambiente de urbano. En Lima, este proceso ha sido marcado por el incremento del nmero de
invasiones y asentamientos humanos. Varios trabajos sealaron que el proceso de urbanizacin conduce
hacia el aumento de factores relacionados al estrs, lo que podra tener un impacto negativo en la salud
mental. Este estudio buscaba explorar cmo la salud mental puede ser influenciada por determinantes
ambientales segn el lugar de residencia, en este caso, un barrio del distrito de Independencia en la
ciudad de Lima. Se aplicaron tres instrumentos de investigacin: el Cuestionario General de Salud
12 (CGS-12), para detectar la predisposicin a enfermedades mentales; una encuesta sobre estndar
de vida, para poder evaluar los determinantes ambientales; y, por ltimo, el McGill Illness Narative
Interview (MINI) a las participantes que mostraban predisposicin a enfermedades mentales. Los
resultados mostraron que un nmero mayor de mujeres de la zona baja reportaban problemas y
sntomas de malestar psicolgico, probablemente debido a la falta de una fuerte red social. Se concluye
que en comunidades en transicin es importante mantener la organizacin comunal para no perder
fuentes de apoyo que son claves para el bienestar psicolgico.

Introduccin
Por primera vez en la historia de la humanidad, en el ao 2007 la mitad de la poblacin mundial reside
en centros urbanos. El crecimiento acelerado de las zonas urbanas se concentra en pases en vas de
desarrollo, donde vive ms de un tercio de la poblacin mundial (1). En el Per, como en otros pases en
desarrollo, la urbanizacin se debe en mayor medida al desplazamiento de las personas buscando mayor
ingreso econmico en centros urbanos por falta de oportunidades en sus pueblos de origen (2). Esta
explosin urbana (3) afecta a los limitados recursos de ciudades que ya tienen dificultad en proveer y
desarrollar la infraestructura necesaria para cubrir las necesidades de sus pobladores.
A pesar de que la urbanizacin se considera como uno de los posibles factores de enfermedades mentales
en pases en va de desarrollo (4), se le ha prestado poca atencin. Se pronostica que la contribucin de los
trastornos mentales a los aos perdidos de vida saludable (AVISA) y a la mortalidad, aumentar en los
prximos aos (5). Los resultados del estudio de Carga Mundial de Morbilidad demuestran que la carga
de morbilidad atribuible a trastornos mentales, neurolgicos y abuso de substancias aumentar de 12.3%
en el ao 2000 a 14.7% en 2020 (6). Consecuentemente, para poder abordar futuras problemticas tanto
de salud mental como de salud urbana, es importante entender cmo los determinantes ambientales de
la urbanizacin impactan en la salud mental.
Haciendo frente a esta necesidad, el objetivo de este estudio exploratorio era evaluar cmo el bienestar
psicolgico puede ser influenciado por el lugar de residencia dentro de un barrio2 del distrito de
1.
2.

138

Universidad de McGill, Universidad Peruana Cayetano Heredia, irene.hofmeijer@gmail.com

Oficialmente la municipalidad de Independencia reconoce esta zona como asentamiento humano o pueblo joven.
En este escrito se ha respetado la denominacin de barrio dada por las participantes.

Independencia en Lima, Per. El lugar de residencia es un reflejo del grado de urbanizacin, considerando
que las caractersticas de la zona de residencia son adquiridas durante el periodo de instalacin en el
nuevo asentamiento. Se inicia este artculo con el marco terico vinculado a salud mental urbana y una
breve descripcin del proceso de urbanizacin en Lima, Per; seguido de los mtodos y resultados de la
investigacin de campo; finalmente, se concluye con reflexiones sobres los principales hallazgos.
Salud Mental Urbana
La urbanizacin es un proceso dinmico por el cual las ciudades crecen cuando grupos humanos
dejan de lado el modo de vida rural por un modo de vida urbano. Llegar a una definicin adecuada
de urbanizacin es complicado debido a la naturaleza interdisciplinaria de este campo de estudio.
La definicin de Wirth (7) quizs sea una de las ms adecuadas, porque justamente abarca la gama de
disciplinas involucradas:
La urbanizacin es el proceso dinmico y el producto que emerge de la compleja interaccin entre la
poblacin, la distribucin espacial-geogrfica, la historia, la cultura, la economa, y fuerzas polticas
para la formacin socio-ambiental que resulta en patrones de ajuste psicosocial y de adaptacin.
Siguiendo esta definicin se observa como la urbanizacin, la salud mental, y el ambiente de vida estn
intrnsecamente ligados.
A menudo, las caractersticas del lugar son las que determinan el impacto del ser humano sobre el
medio ambiente y viceversa, las condiciones del lugar influyen en la salud humana. Por ejemplo, a nivel
global, la migracin hacia centros urbanos, motivo principal de la urbanizacin, es un reflejo de fuerzas
ambientales y cambios ambientales de la zona rural que perjudican la vida diaria, tales como: desastres
naturales, inseguridad alimentaria, y problemas de agua. A nivel local, el medio ambiente urbano
expone la salud a nuevas amenazas, como la contaminacin del aire y la isla de calor urbano. Pedersen
(8) afirma que los seres humanos se adaptan con diversos grados de xito a una serie de limitaciones
ambientales mediante diversas estrategias biolgicas y socio-culturales. Harpham (9) argumenta que
la urbanizacin incrementa los factores de estrs, producto de los acontecimientos de la vida, y reduce
el apoyo social que conduce hacia ms problemas de salud mental. Ambos autores coinciden en lo
que McMicheal (10) identifica como los riesgos del comportamiento debido a cambios sociales que
acompaan el urbanismo como la primera va de influencia del medio urbano sobre la salud humana3.
Vlahov et. al (11) resumen en cuatro grupos las maneras de estudiar los factores urbanos que influyen en
la salud: 1) vulnerabilidad de la salud urbana; 2) la expansin urbana que se relaciona con los problemas
de la ciudad; 3) las ventajas de salud urbana que considera los recursos especiales y efectos protectores
de las ciudades; y 4) el modelo de condiciones de vida urbana que sintetiza los tres previos. Para abordar
la investigacin, se utiliza el marco terico vinculado a condiciones de vida urbana. Este modelo
conceptualiza la salud como un producto influenciado por una variedad de contextos que operan en
diferentes niveles, los que incluyen: las tendencias globales y nacionales, as como, los determinantes
que se ubican a nivel distrital y las condiciones de vida urbana (vase figura 1) (12). El estudio se
enfoca sobre los determinantes de las condiciones de vida urbana que comprenden: las caractersticas
poblacionales, el ambiente fsico, el ambiente social y los servicios.
Trasladando este modelo a la salud mental, Caracci (3) explica cmo cada determinante impacta en
el bienestar psicolgico. Primero, el ambiente fsico que incluye la infraestructura edificada, zonas
verdes, el aire, el agua, y la acstica contribuye al desarrollo de trastornos psicolgicos. Es reconocido
que la infraestructura construida tiene efectos directos e indirectos sobre la salud mental (13-16).
3.

La segunda va la constituyen los riesgos microbiolgicos y txicos debido al ambiente fsico, y la tercera los riesgos
de largo plazo debido a los impactos ambientales de mayor escala.

139

Un estudio en el contexto latino en Santiago de Chile demuestra que hay una asociacin significativa
entre la calidad de la infraestructura edificada y la presencia de los trastornos mentales ms frecuentes
(17). Segundo, el ambiente social, definido por redes sociales, apoyo social y capital social, regula el
comportamiento y las actitudes de cada persona y, en consecuencia, afecta la salud mental. Varios
estudios han demostrado que el apoyo social conduce hacia una mayor motivacin para el cuidado
propio y que modula la respuesta neuroendocrina del estrs, lo que resulta en una mejora del bienestar
psicolgico (18-21). El campo creciente de capital social (una manera de conceptualizar el mundo social
definido por las normas, redes y asociaciones que facilitan la accin cooperativa) (22), tambin, sugiere
que a mayor capital social se evidencie mayores niveles de salud mental (23-27). Por ltimo, el acceso a
servicios sociales y de salud, tanto formales como informales, determinan el nivel de atencin que cada
persona puede recibir.

Figura 1: Modelo de condiciones de vida urbana, traducido y reproducido de (12).

Urbanizacin en Lima, Per

Lima fue fundada por Francisco Pizarro en 1535. La cuidad fue organizada sobre una red cuadriculada
de 177 manzanas dirigidas hacia el sur desde la Plaza Mayor. Tom doscientos aos para que la ciudad
empezase a expandirse ms all de este ncleo urbano. De fines del siglo XIX hasta la dcada de 1920,
Lima creci paulatinamente, expandiendo sus lmites hacia el este y sur. Las clases altas se establecieron
en los barrios costeos de Magdalena, Miraflores, y Barranco, mientras que los sectores ms pobres
crearon las zonas urbano marginales de Barrios Altos y La Victoria, que hoy siguen siendo tugurios en
el centro de la cuidad (28-29).
La urbanizacin acelerada empez en el siglo XX, caracterizada por el crecimiento de barriadas. En
1940 Lima Metropolitana contaba con 520,528 habitantes. En veinte aos, la poblacin se triplic a
1578,298 habitantes (30). El crecimiento masivo en esta segunda mitad del siglo XX fue en su mayora
el resultado de las grandes olas de migracin de ciudades de provincia. Adems, la transformacin y
expansin de los servicios pblicos y la industrializacin observada en la capital motivaron la migracin
de movimientos de jvenes de zonas rurales, con la intencin de obtener mayor remuneracin en
nuevos empleos (28). En busca de espacios de vida, los nuevos ciudadanos empezaron a invadir, y
se instalaron sin derecho legal en terrenos pblicos y privados de la ciudad. En la dcada de 1940, los
inmigrantes se establecieron en el centro de la ciudad y ocuparon casas abandonadas, dejadas en masa
por propietarios que se mudaron del centro a distritos ms afluentes junto al mar.
Las primeras olas de invasin se concentraron alrededor de las faldas de los cerros colindantes al centro
de la ciudad (San Cosme, El Agustino y San Cristbal) y a lo largo de la orilla del ro Rmac (vase figura

140

2A). Durante las dcadas de 1970 y 1980, la ciudad creci hacia el norte y sur. En 1981 Lima contaba con
408 barriadas en las cuales resida el 31.9% de la poblacin urbana. En el ao 2004, estos asentamientos
ilegales se formalizaron y se organizaron en municipios, agrupados en tres grandes conos: Norte, Sur,
y Este. El paisaje urbano social y fsico ha sido testigo de una transformacin completa. El 59% de la
poblacin urbana, quien va adquiriendo un mayor poder econmico, reside en estas zonas perifricas,
marcadas por una economa informal, pobreza y extrema pobreza (31).

Figura 2: Crecimiento de Lima Urbana, reproduccin de (31)

Para los pobladores de zonas urbanas marginales, el proceso de urbanizacin se vivi y se sigue
viviendo en los asentamientos humanos. Varios estudios econmicos, sociolgicos y antropolgicos
buscan entender el dinamismo social dentro de estos barrios (28-39). De las primeras olas de
migracin, Collier (30) y Lloyd (28) presentan un marco crtico de la nueva realidad urbana con sus
organizaciones sociales informales. Lobo (32) analiza desde la perspectiva etnogrfica el tejido social
de estas comunidades. Altamirano (36-37) describe y explica la realidad del proceso de migracin y
asentamiento del inmigrante andino en la zona urbana. Rabanal (39) relata como la pobreza y exclusin
de estos grupos deja marcas imborrables en el colectivo humano, perjudicando la salud mental. Perales
et al (35) buscaron comprender los idiomas culturales de la experiencia de enfermedad mental en
estos grupos. Gracias a estos estudios, se llega a entender la complejidad del ambiente social creado
por estos nuevos inmigrantes para poder conjuntamente establecerse y superar las barreras impuestas
por el mundo urbano. Como lo explica Matos Mar (31), los invasores fueron ms all de las fronteras
impuestas por la ley para establecer su propio orden informal, para crearse espacios de vida.
En la nueva edicin de su libro Desborde Popular y Crisis del Estado: Veinte Aos Despus, Matos
Mar concluye que estas barriadas convertidas en barrios populares y, luego, distritos formales tienen
un nuevo rostro heterogneo, donde centros comerciales que mueven grandes sumas de dinero rozan
con la extrema pobreza (31). Ese rostro heterogneo, resultado de las diferentes olas de migracin,
se traslada al nivel local del barrio, donde las diferencias entre la cima y el pie del cerro son notorias.
Con el transcurrir del tiempo, cada una de estas zonas adquiere sus propias caractersticas. Estudios
previos en salud mental en el cono norte definen la zona baja del cerro como zona urbana y la
zona alta como zona marginal (34-35). El Diagnstico Situacional de la Salud Mental en el Distrito
de Independencia resume las diferencias del ambiente fsico, social, econmico, y enfermedades
mentales entre las zonas. Las viviendas de la zona baja suelen ser casas independientes, mientras
que las de la zona alta son improvisadas y forman parte de asentamientos humanos. La zona alta se

141

caracteriza por mayor pobreza y es ms propensa a problemas de violencia y alcoholismo (34). Por lo
tanto, el propsito de este estudio es entender cmo las diferencias de condiciones de vida entre estas
zonas pueden influenciar en la salud mental.

Objetivo del estudio

Explorar como el bienestar psicolgico puede ser influenciado por el lugar de residencia (alto o bajo)
dentro del barrio de Villa el Carmen (VEC), en el distrito de Independencia.

Hiptesis
Suponiendo que el ambiente de vida ms precario de la zona alta sera ms propicio para causar
trastornos psicolgicos, la hiptesis original era que las mujeres de la zona alta demostraran mayor
predisposicin a desarrollar enfermedades mentales.

Metodologa
Se trat de un estudio exploratorio que utiliz metodologa cuantitativa y cualitativa.
Grupo de estudio
El estudio se enfoc en mujeres por ser un grupo desproporcionalmente afectado por trastornos mentales
comunes (24). Adems, el mayor nmero de mujeres de la muestra estuvo constituido por aquellas que,
en aos anteriores, migraron a Lima para mejorar sus condiciones de vida (36) y se las consider como
actoras importantes y agentes de cambio en la tarea de enfrentarse y adaptarse a nuevas situaciones.(40).
Se entrevist a un total de ochenta mujeres entre las edades de 18 - 65 aos, 40 de ellas residan en la zona
alta y 40, en la zona baja del barrio de VEC del distrito de Independencia.
VEC cuenta con aproximadamente 5,000 habitantes. Existen seis comits dirigidos por una junta directiva,
de la cual el presidente representa al barrio en la Municipalidad. Los mismos comuneros se dividen en dos
grupos: Villa el Carmen 1 (VEC1) y Villa el Carmen 2 (VEC2), debido a que los nuevos pobladores no se
identifican con la poblacin previamente establecida. Principalmente, los descendientes y familiares de
los pobladores originales residen en VEC1 (zona baja).Algunas familias de nuevos inmigrantes alquilan
cuartos a los ms pudientes, quienes han podido construir casas de varios pisos. En VEC2 (zona alta)
residen en su mayora inmigrantes de los ltimos 20 aos, aunque se puede encontrar tambin a quienes
han llegado hace un ao. En algunas casas, se encuentran hijos de familias de la zona baja que no deseaban
dejar el barrio, pero se mudaron a VEC2 para tener un espacio propio ms amplio. Los de VEC2 sienten
que la junta directiva actual no representa sus necesidades y desean ser reconocidos como un barrio aparte
con su propia junta directiva. El estudio considera esta divisin impuesta por la misma comunidad para
marcar la lnea divisoria entre la zona alta y la zona baja.
Variables y categoras
El estudio incluy variables socio-demogrficas (edad, estado civil, educacin, etc.); variables
relacionadas a indicadores de consumo, tales como el consumo subjetivo (la percepcin si se cuenta
con los recursos suficientes para satisfacer las necesidad bsicas) y la capacidad de consumo (bienes
de consumo, produccin, fiscales, cuentas bancarias, tarjetas de crdito, seguros etc.); ambiente fsico
(caractersticas de los servicios de luz, agua, recojo de basura, caractersticas de la vivienda, calidad del
aire, saneamiento, etc.) y ambiente social (probabilidad de ser desalojado, seguridad ciudadana, voz
poltica y vnculos sociales). Asimismo, se consider como variables a la zona de residencia en VEC en
el distrito de Independencia (alta y baja) y al estado de salud general con nfasis en sntomas de malestar

142

psicolgico. Finalmente, las categoras de anlisis para indagar sobre las narrativas de la experiencia de
enfermedad fueron las siguientes: problemas de salud mental, construcciones de bienestar/malestar,
entorno social, y bsqueda de ayuda o atencin.
Instrumentos
Los instrumentos que se utilizaron en la presente investigacin fueron los siguientes:

Cuestionario General de Salud-12 (CGS-12):

El cuestionario general de salud tiene como intencin detectar trastornos psiquitricos noespecficos, puesto que mide cuatro elementos de angustia: depresin, ansiedad, discapacidad
social e hipocondra (41), Un puntaje positivo (dos o ms puntos) sugiere la presencia de un
problema de salud mental. Este cuestionario ha sido validado y utilizado en poblacin de la
Sierra del Per (42).

McGill Illness Narrative Interview (MINI):

El McGill Illness Narrative Interview es un protocolo de entrevista cualitativo diseado para
analizar narrativas de la experiencia de enfermedad, as como, comportamientos de bsqueda
de salud. Tiene tres partes que son las que siguen: narrativa temporal de sntomas y experiencia
de enfermedad; prototipos relacionados al problema de salud basados sobre experiencias previas
del entrevistado y su entorno social; modelos explicativos que incluyen etiquetas, atribuciones
causales, y tratamientos recibidos (43). El MINI ayud a aclarar las dimensiones socio-culturales
de la salud mental de la muestra. Se tradujo del ingls al espaol y se valid en grupos focales con
mujeres que presentaban caractersticas similares a las participantes de este estudio.

Encuesta sobre estndar de vida (versin adaptada de (44)):

Incluye gua de entrevista y observacin para evaluar ambientes de vida. Identifica la capacidad de
consumo, electricidad, calidad del alojamiento, bienes de consumo, bienes de produccin, bienes
fiscales, agua, instalaciones sanitarias, higiene, eliminacin de desechos, calidad del aire, riesgo
de desalojo, voz poltica, capital social, y expectativas de vida (44). La versin adaptada para este
estudio incluy preguntas acerca del acceso a servicios y reas verdes para poder evaluar los tres
grupos de determinantes ambientales.

Recoleccin de datos
La recoleccin de datos se realiz en cuatro etapas. Primero, para entender el contexto situacional,
se entrevist a informantes claves de la Municipalidad y del sector salud. Segundo, se valid los
instrumentos de investigacin siguiendo las pautas de Ermenco et al (45).Tercero, se recolectaron los
datos a travs de la aplicacin de los instrumentos de investigacin (primero, se aplic la encuesta sobre
estndar de vida, seguida del CGS-12). Todas las participantes firmaron un consentimiento informado
y las entrevistas fueron grabadas y transcritas. A las mujeres que obtuvieron un puntaje positivo, se
les invit a seguir con el MINI. Por ltimo, las actividades diarias de una mujer de cada zona fueron
observadas a manera de estudio de caso.
Anlisis de datos
Se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables socio-demogrficas, de consumo, ambiente
fsico, ambiente social y sntomas de malestar psicolgico segn zona de residencia (alta y baja).
Asimismo, las narrativas acerca de la experiencia de enfermedad y de bsqueda de atencin de salud
por problemas de salud mental se analizaron a partir de las categoras del estudio mencionadas
anteriormente.

143

Resultados
Siguiendo el modelo de condiciones de vida urbana explicado previamente, los resultados se han
organizado en cuatro categoras: caractersticas poblacionales, ambiente fsico, ambiente social, y acceso
a servicios. Luego, se presentan los resultados con respecto a la salud mental.
Caractersticas poblacionales
Las caractersticas poblaciones incluyen los aspectos demogrficos y las condiciones socio-econmicas.
En cuanto a las caractersticas demogrficas (vase tabla 1) se observan diferencias notorias entre los
dos grupos de mujeres en las variables educacin, empleo y lugar de nacimiento. En la zona baja, el 68%
de las mujeres ha concluido sus estudios secundarios o ha empezado estudios superiores, sin embargo,
solo el 42% present esta situacin en la zona alta. Tambin se hall que el porcentaje de mujeres que
trabajaban era superior en la zona alta (38%), en tanto que en la zona baja solo alcanzaba el 19%. El
lugar de nacimiento puede ser un indicador de la poca de la migracin. En la zona baja el 37% de las
mujeres haban nacido fuera de Lima, mientras, que en la zona alta el 58%.

Tabla 1: Resultados demogrficos de Villa el Carmen

ZONA
BAJA (n=40)

ALTA (n=40)

8-30

28%

33%

31-50

51%

51%

51-65

21%

16%

Soltera

21%

35%

Casada

47%

23%

Convivientes

30%

40%

Viuda

2%

2%

EDAD

Estado civil

Educacin
Ninguna

0%

2%

Primaria incompleta

0%

12%

Primaria completa

14%

21%

Secundaria incompleta

19%

23%

Secundaria completa

26%

21%

Estudios superiores

42%

21%

Ama de casa

77%

59%

Asalariadas

19%

38%

Estudiante

4%

2%

Catlica

93%

90%

Cristiana

7%

5%

Otra

0%

5%

Lima

63%

42%

Sierra

9%

42%

Selva

16%

11%

Norte

12%

5%

Empleo

Religin

Lugar de nacimiento

144

Para medir el consumo subjetivo, se pregunt a las participantes si tenan suficientes recursos para
satisfacer sus necesidades de comida, vivienda, ropa, cuidados para la salud, colegio de los nios y
estndar de vida. En la zona baja, dos mujeres respondieron que tenan ms que suficiente y ms
de la mitad sentan que sus familias tenan suficiente para satisfacer todas las necesidades. Las que
contestaron que tenan menos que lo suficiente eran aquellas que alquilaban cuartos, mujeres solteras, o
mujeres cuyos esposos estaban pasando por periodo de desempleo. En la zona alta, ms de la mitad de
las mujeres contestaron que tenan menos que lo necesario para satisfacer sus necesidades de comida,
cuidados para la salud, colegio de los nios, y estndar de vida. A pesar de la condicin de vida precaria,
pocas se quejaron de su vivienda, y la ropa nunca fue mencionada como un problema. Asimismo, las
mujeres de la zona alta utilizaban con mayor frecuencia el comedor popular, donde trabajaban un par
de turnos para contar con un sustento adicional. Estos resultados sugirieron que las familias de la zona
alta tenan menos recursos econmicos que las familias de la zona baja y concordaron con los hallazgos
de estudios previos (34).
La capacidad de consumo se evalu indagando sobre la posesin de bienes de consumo (televisin,
refrigeradora, etc.), bienes de produccin (mquina de coser, moledora de granos, carretilla, etc.), y
bienes fiscales (cuenta bancaria, tarjeta de crdito, y seguro). Los resultados (vase tabla 2) fueron
coherentes con los resultados del consumo subjetivo y se describen a continuacin: En la zona baja, las
viviendas contaban con ms artefactos elctricos y pocos miembros de la familia compartan camas;
mientras, que en la parte alta, los artefactos se limitaban a televisores y radios y era comn que se
compartan camas. Los bienes de produccin no eran comunes en ninguna de las zonas. En la zona baja,
algunas familias tenan ingresos por el alquiler de cuartos. En la zona alta se observ casos de crianza
de cuyes, conejos, patos o gallinas para el consumo propio. Haba una diferencia marcada en bienes
fiscales. Un nmero mayor de residentes de la zona baja tena tarjetas de crdito, sobre todo de grandes
tiendas (Saga Falabella y Ripley), lo que sugiri que acudan a los centros comerciales cercanos.
La mayora de las familias estaban cubiertas por el Seguro Integral de Salud (SIS). Adems, las mujeres
cuyos esposos tenan empleos formales tenan acceso a centros de salud de EsSalud. En la zona baja,
algunas mujeres tenan seguro privado por medio del empleador de su esposo. Los casos que tenan
seguro de vida eran porque los esposos eran militares o trabajaban para una compaa de seguridad.

Tabla 2: Indicadores de consumo de los habitantes de Villa el Carmen

ZONA
BAJA

ALTA

Bienes de consumo

Posesin de +10 bienes

Posesin 5-10 bienes

Bienes de produccin

Cuentas bancarias

24% de entrevistadas

5% de entrevistadas

Tarjetas de crdito

35% de entrevistadas

3% de entrevistadas

Seguro de salud

SIS, EsSalud, privado

SIS, EsSalud

Seguro de vida

4% de entrevistadas

2% of de entrevistadas

Bienes fiscales

145

Ambiente fsico
Los resultados demuestran diferencias importantes en el ambiente fsico entre las zonas (vase tabla 3),
sobretodo en el acceso a servicios pblicos. Mientras que la zona baja se encuentra bien abastecida y
cuenta con los servicios de electricidad, agua, y manejo de residuos de manera continua, en la parte alta
escasean estos servicios bsicos.

Tabla 3: Resumen de los resultados de las caractersticas del ambiente fsico

de Villa el Carmen
ZONA
BAJA

ALTA

Electricidad
Disponibilidad

Siempre servicio formal

Siempre servicio formal e informal

Disponibilidad
(en invierno)

4h 18h

4h 18h (filas medio-bajo)

8h30 10h30 (filas medio-alto)
Recoleccin semanal (ltimas filas)

Almacenamiento

Solo para uso nocturno

Para uso diario (filas del medio)

Para uso semanal (ltimas filas)

Tratamiento

Hierven agua para tomar

Tabletas contra el dengue

Hierven agua para tomar

Tabletas contra el dengue

Diario

Nunca, debe ser bajado a la zona baja

Servicios higinicos

S (compartido <8)

S (compartido <12)
No uso de silos (ltimas filas)

Higiene

Lavaderos y duchas

Lavatorios y duchas con balde

Cocina adentro

Combustible

Gas

Gas (algunas kerosene)

Materiales

Cemento + ladrillos
Mayormente techadas

Cemento + ladrillo, paneles de cartn,

tripley, esteras
Techo de calamina

Numero de cuartos

4+

Hacinamiento

Ms espacio personal
Poco espacio personal
Mayor densidad por terreno Menor densidad por terreno

Agua

Recojo de basura
Frecuencia
Saneamiento

Calidad de aire

Construccin

Otro
Cra de animales

Ninguna

Algunas criaban cuy, conejos, gallinas,

y patos.

reas verdes

Ninguna

Ninguna

En la zona baja, la mayora de las casas contaban con electricidad. Un par de participantes de esta
zona no tenan electricidad debido al corte de servicio por falta de pago. En la zona alta, solo las filas
del medio tenan acceso a la red de electricidad. Las casas de las ltimas filas establecan acuerdos con
los vecinos de ms abajo para contar con electricidad, por medio de cables que instalaban, y a quienes
pagaban una cuota mensual.

146

Durante el trabajo de campo de esta investigacin, se estuvo brindando el servicio de mantenimiento

al sistema de abastecimiento de agua, por lo que hubo paros anunciados del servicio. Normalmente,
el barrio contaba con un sistema de tubera para agua potable y alcantarillado. Una queja comn en
ambas zonas fue la disminucin de agua en la poca de verano. En la zona baja, todas las casas tenan
acceso a un cao propio conectado al sistema de tubera con servicio regular desde las 4h hasta las
18h. La mayora de las familias almacenaban agua en bidones pequeos para uso nocturno. Algunas
viviendas tenan tanques de agua elevados, lo que les permita tener agua las 24 horas del da. En
la zona alta haba tres escenarios de disponibilidad de agua. Primero, las filas del rea media-baja
tenan el mismo servicio que la zona baja. Segundo, las filas del rea medio-alta tenan caos, pero
el agua solo llegaba un par de horas en la maana (8h30 10h30). Estas casas juntaban agua para
uso diario en varios bidones y otros envases que lavaban diariamente. Por ltimo, las ltimas filas
tenan un acuerdo para el uso semanal de la bomba de agua. Cada casa tena acceso a esta por un
par de horas por semana, durante las cuales podan usar la bomba para juntar agua. Las casas con
mayor capacidad econmica tenan tanques grandes en los cuales almacenaban el agua. Las ms
humildes juntaban agua en los envases tales como botellas vacas o baldes. Era comn que los vecinos
se presten agua en momentos de escasez.
Un camin de basura municipal pasaba diariamente a recoger los residuos domsticos. El basurero
anunciaba su llegada tocando una campana. Los residentes de la zona baja no tenan inconvenientes,
ya que el basurero pasaba delante de sus casas. En zona alta, las mujeres tenan que bajar corriendo las
escaleras y, a menudo, el camin ya se haba ido cuando llegaban o no entregaban la basura, porque no
escuchaban la campana. Varias reportaron que dejaban la basura y la amontonaban al pie de la escalera.
Residentes de la zona baja se quejaban de esta prctica ilegal segn normas municipales. Tampoco se
permite la quema de basura, pero algunas mujeres de la ltima fila se quejaban del olor de la quema de
basura practicada por sus vecinos.
La red de alcantarillado permita a la mayora de las casas tener servicios higinicos propios. Las familias
pudientes de la zona baja haban instalado baos completos con duchas e inodoros. En algunas casas
donde viva una solo familia, los servicios higinicos eran compartidos con toda la familia extendida
que viva bajo el mismo techo. En la zona baja el bao era compartido entre mximo ocho personas,
mientras en la zona alta esta cifra poda llegar hasta doce. En la zona alta solo en las casas de la ltima
fila escaseaban de servicios higinicos, por lo que las familias usaban silos. Se not buenas prcticas de
higiene. Las casas tenan lavaderos o lavatorios especiales para lavarse las manos. En la zona alta donde
haba pocas duchas, se practicaba el aseo personal con baldes.
Para evaluar la calidad del aire interno en las casas, se pregunt a las participantes del estudio
acerca de las prcticas de cocinar. En casi todas las casas de ambas zonas se cocinaba dentro de
la casa, aunque en algunos casos se cocinaba en el patio. Todas las mujeres entrevistadas usaban
gas como combustible. Un par usaban kerosene si es que se acababa el gas. No se pudo generalizar
la calidad de aire, porque las prcticas de ventilacin variaban mucho entre cada casa. Algunas
mujeres estaban conscientes de la necesidad de ventilar la cocina y haban colocado su cocina
debajo de una ventana o tenan un sistema de ventilacin. Por ejemplo, una mujer mostr como
mova su techo al momento de cocinar para ventilar. Algunas casa tenan la cocina en cuartos
cerrados sin ventana y sin posibilidad de ventilar.
Los materiales de construccin eran la diferencia ms notoria entre las zonas. En la zona baja las casas
eran de material noble (vase figura 3A). Las excepciones eran mujeres jvenes con pareja nueva a

147

quienes se les haba dado un espacio a la espalda, en el patio, o en la azotea de la casa, donde haban
construido su cuarto con muros de tripley. La calidad de la construccin disminua con la altura, pero
igual haba algunas viviendas en la zona alta con muros de cemento y ladrillo. En las ltimas filas, las
casas eran de materiales tales como esteras, paneles de cartn, y tripley (vase figura 3B). En la zona baja
haban varias casas con ms de un piso y techadas. En la zona alta, los techos eran de calamina y pocas
casas eran techadas con material noble.

Figura 3: A - Zona baja; B - Zona alta

En la zona baja era comn que los cuartos estn divididos por paredes de ladrillo, mientras que en la
alta, haba un solo espacio y usaban cortinas para dividir los ambientes. El hacinamiento era menor en
la zona baja, donde el promedio de personas que compartan un cuarto era menos que en la zona alta
donde se observaba poco espacio personal. En la zona baja, se haban aadido cuartos y pisos a las casas
conforme fue creciendo la familia, por lo que se crearon ms espacios personales. En la zona alta, se
comparta un solo espacio entre todos.
Por falta de reas verdes en el mismo barrio, la mayora de las participantes comentaron que se iban a
los parques de enfrente, es decir, los de San Martn de Porres. Les gustaba mucho ir a los parques para
distraerse y sacar a pasear a los nios. Varias mujeres cuidaban sus plantitas. Una seora de la zona alta
tena un pequeo huerto con yuca y zanahoria.
Ambiente Social
Los resultados del ambiente social (vase tabla 4) mostraron una mayor cohesin social en la zona
alta. La metodologa usada no permite analizar detalladamente las redes sociales o capital social, sin
embargo, permite entender los vnculos sociales y sistemas de apoyo en las dos zonas.

148

Tabla 4: Resumen de los resultados de caractersticas sociales de

Villa el Carmen

ZONA
BAJA

ALTA

Percepcin de riesgo de desarrollo

Probabilidad de desalojo

Ninguna para propietarias.

Posible riesgo para inquilinas.

Ninguna para pobladoras establecidas hace un tiempo

y que cuentan con permiso municipal.
Riesgo moderado para nuevas pobladoras por la faltas
de derechos de propiedad oficial.

Crimen
Seguridad en la casa

100% se senta segura ninguna

queja de robos.

100% se sentan seguras ninguna queja de robos.

Seguridad en la calle

Miedo de los peligros por la entrada, especialmente, de noche.

Miedo de los peligros por la entrada, especialmente, de

noche.

Gobernanza local

Contentos con liderazgo local, se

sienten olvidadas por la Municipalidad.

Descontentos con liderazgo local, se sienten olvidadas

por la Municipalidad.

Elecciones

Poco inters y participacin mnima en elecciones locales.

Inters y participacin moderada en elecciones locales.

Voz poltica

Vnculos sociales
Familia

Ncleos familiares viviendo en una

Familia extendida vive en la misma unidad, pocos
unidad, muchos familiares viven en
familiares vive en el barrio o en Lima.
el mismo barrio o en Lima

Amistades

Unas cuantas cercanas en quien

confan.

Unas cuantas cercanas en quien confan.

Grupos comunales

Prcticamente ninguno, algunos

religiosos y junta directiva

Comits de barrio, Programa Vaso de Leche, Programa

de Comedor Populares.

Por lo general, la posibilidad de ser desalojada no era una preocupacin de las mujeres, porque sus
viviendas contaban con ttulo propio o se encontraban a nombre de un familiar. En la parte baja, solo
las inquilinas de cuartos mencionaron la posibilidad de desalojo. En la zona alta, los pobladores de las
ltimas filas, que haban llegado en los ltimos cinco aos, todava no tenan ttulo de propiedad. A
pesar de no contar con este documento, no sentan peligro de desalojo; como dijo una seora de la zona
alta: Hemos picado esta piedra, el cerro es nuestra pared, de ac nadie nos mueve.
Con respecto al barrio no haba temor a peligros, como coment una participante: Mi barrio es
tranquilo, no tengo miedo, aqu es seguro. (Entrevistada zona baja). Ms bien el 100% de la participantes
resaltaron que se sentan inseguras por la entrada. La entrada se ubicaba en parte de la avenida Tpac
Amaru, una va altamente transitada y compartida con el barrio vecino, Villa el ngel. Este barrio era
visto por las mujeres como peligroso y violento por ser un centro de produccin de drogas. El miedo se
incrementaba por la noche y las mujeres preferirn no salir de sus casas despus del atardecer. Ninguna
haba sufrido algn tipo de robo dentro del barrio; aunque, alguno de sus familiares haba sido asaltado
en la entrada. La seguridad dentro del barrio tambin se explica por el sistema de alarma comunitario.
Hace unos aos hubo problemas con jvenes que se reunan en la cancha de ftbol para consumir
drogas y, tambin, se presentaron problemas de violencia y robos. En respuesta a los acontecimientos,
los pobladores implementaron un sistema de alarma para avisar la llegada de desconocidos y posibles
peligros. Se haca sonar la alarma que consista en hacer ruidos con ollas cuando se vea entrar
desconocidos al barrio. El sistema ha tenido como resultado una disminucin notoria de los problemas
mencionados. No ha habido quejas en los ltimos aos.

149

En cuanto a voz poltica, las dos zonas se sentan olvidadas por las autoridades municipales:
No se preocupan por nosotros, nuestra plata va pagar la unidad pblica, de parques, un montn de
cosas. Ve algn parque ac? () no les interesa pues, nosotros los mantenemos a ellos. (Entrevistada
zona alta)
Al revisarse los mapas municipales, en varios de ellos no aparece VEC. Esto se debe a que inicialmente
la comunidad estuvo bajo la jurisdiccin del distrito del Rmac, antes de ser integrado a Independencia.
Tal situacin ha creado una serie de inconvenientes. Un ejemplo reciente fue la prevista clausura de la
entrada a VEC a raz de los trabajos de construccin del Metropolitano en la avenida Tpac Amaru.
Los paraderos y cruces que se definieron no consideraron las necesidades de la comunidad. El nuevo
diseo perjudic a los vecinos, porque para llegar a la avenida se tiene que contornar el terreno de la
Universidad Nacional de Ingeniera (UNI), pasando por un camino que cruza todo el barrio de Villa
el ngel y El Milagro. Las madres estaban preocupadas, pues este cambio expona a sus hijos a ms
peligros cuando regresaran a casa, luego, del colegio o de otros lugares. Tendran que tomar mototaxis
desconocidos de los otros barrios, puesto que la compaa que maneja los de VEC no tiene acceso a
Villa el ngel o El Milagro. Sus protestas pacficas han sido retribuidas con golpes de la polica.
Por lo general, el apoyo recibido de los lderes locales era mnimo, como comentaba una antigua
pobladora de la zona baja:
() esa posta fue construida por el pueblo mismo () estos dirigentes de ahora no valen para
nada, son una porquera, no tenemos proteccin. Somos nosotras [las madres] que se han peleado
por lo de pista.
Usualmente la junta brindaba apoyo a la comunidad organizando colectas para apoyar a las familias cuando
alguien mora o estaba enfermo. A nivel interno, haba una gran diferencia en participacin poltica entre
las zonas. En la zona baja, pocas mujeres asistan a reuniones comunales, solo participaban las que tenan
un rol en el comit de barrio, el Programa Comedores Popular (PCP), o el Programa del Vaso Leche
(PVL). En la zona de arriba, la mayora mostraban inters en la organizacin comunal y asistan a las
reuniones del comit si es que podan. Varias comentaron que estaban descontentas con la estructura de
gobernanza local, quejndose de que la junta directiva no tomaba en cuenta sus necesidades:
El problema es que no hay solucin, pues, si solucionan, solucionan por la parte baja, pero la parte de
arriba no ayudan pues. (Entrevistada zona alta)
Algunas comentaron que deseaban crear VEC2 para que sus necesidades tengan mayor reconocimiento
ante la Municipalidad.
Acerca de los vnculos sociales, se pregunt sobre la familia, amigas y participacin en grupos
comunales. Los espacios en la zona baja solan ser compartidos entre un solo ncleo familiar, mientras
que en la zona alta se comparta el espacio con la familia extendida. En la zona baja, las mujeres tenan
varios familiares en los alrededores, ya sea en el mismo barrio o en Lima, y si no era familia propia, era
familia poltica. En la zona alta, aparte de la familia extendida con quienes se comparta la vivienda,
pocas tenan familiares cerca. Las excepciones eran las mujeres que se haban mudado de la zona baja a
la zona alta para tener casas ms grandes. Los resultados mostraron significativas diferencias entre las
amistades de los dos grupos. Era comn para las mujeres tanto de la zona alta como baja el tener un
par de amigas ntimas en las cuales confiaban. Algunas comentaron que preferan no confiar mucho en
alguien del barrio por temor al chisme. Era notorio que en la parte alta haba ms apoyo entre familias,
como mencion una mujer de la zona alta: Ac la bueno, como te puedo decir la parte de arribita,
todos somos familia, o sea, pasa algo, todos somos unidos.
Era una actividad ms comn para las mujeres de la zona alta participar en grupos comunales, mas no
as para las de la zona baja. Las mujeres participaban en las actividades del PCP, a menudo trabajando
como cocineras a medio tiempo, lo que les daba acceso a servicios de salud de EsSalud y compensacin

150

en vveres. Las madres de los nios pequeos participaban en el PVL. En la parte baja, solo las mujeres
de la junta directiva participaban en grupos comunales y un par en la parroquia. Aparte del PVL, PCP,
la parroquia, y comits de barrio, no existen otros grupos sociales en la zona, como podran ser por
ejemplo: actividades de ONG u otros programas sociales del gobierno.
Acceso a servicios
La ubicacin central de VEC permita el acceso a varios servicios cercanos. El mayor impedimento para
acceder a servicios era para los residentes de la zona alta, donde no hay acceso vial y tenan que subir
largas escaleras (vase figura 4). En caso de emergencia, esto significaba que las familias no podan
contar con una evacuacin rpida.

Figura 4: Escalera en a la zona alta

Con respecto a la atencin de salud, los pobladores tenan varias opciones. Primero, hay una posta en la
zona baja donde atienden dos mdicos todas las maanas, pero todas las mujeres estaban descontentas
con este servicio:
En esta posta falta mucho, no tenemos gente especializada. Tenemos un doctor que no ata ni desata,
no sabe! siempre est buscando en los libros para ver qu nos receta. Y la otra ni es generalista, es
obstetriz, pero igual hace de todo. Adems, la que saca nuestra historia es ms antiptica, nos trata
mal, no provoca ir a la posta. (Entrevistada zona baja)
Por lo tanto, varias mujeres preferan ir al Hospital de la Solidaridad que queda a unos 100 metros de
la entrada. Si tenan alguna emergencia, acudan al Hospital Cayetano Heredia que queda a unos veinte
minutos a pie. Las mujeres que tenan seguro social optaban, primero, por la posta y si el problema era
ms serio por EsSalud, que se encuentra ubicado en la avenida Francisco Pizarro.
En cuanto a servicios sociales, la comunidad solo contaba con un comedor popular y dos organizaciones
del PVL. Si requera de otros servicios, tendran que acudir a otras zonas del distrito. Solo una mujer
que era promotora de salud mencion participar en actividades sociales fuera del barrio. Las madres
con hijos que estudiaban educacin primaria participaban en actividades de la institucin educativa.
Salud mental
Contrario a la hiptesis, se encontr que ms mujeres de la zona baja sufran de sntomas de malestar
psicolgico, medido a travs del CGS-12 (vase tabla 5). Por lo que se aplic el MINI a un grupo de
mujeres que puntuaron positivo en el CGS-12, a ocho de las diecisis mujeres de la zona baja y a tres de
las siete de la zona alta.
Puntaje CGS-12

Zona Baja (n=40)

Zona Alta (n=40)

Positivo

40.0%

17.5%

Negativo

60.0%

82.5%

151

El anlisis del MINI resalt cuatro lneas principales de narrativas de la experiencia de enfermedad:
depresin debido a un duelo prolongado; abandono por la pareja; estrs/frustracin debido a la
situacin econmica; e historia de abuso (en la infancia o actualmente por la pareja). En la zona alta,
las tres mujeres explicaron su malestar debido a la prdida de un ser querido. Si bien dominaban en las
narrativas la experiencia de enfermedad, los temas de las narrativas no eran mutuamente excluyentes,
por lo que la pobreza y el miedo al abuso masculino eran temas que tambin fueron mencionados en
todas las entrevistas.
El duelo prolongado fue la principal narrativa de la experiencia de enfermedad. En todos los casos un
ser querido masculino (esposo, padre, o abuelo) haba fallecido hace ms de un ao y sola ser la cabeza
de la familia. Una entrevistada de la zona baja hizo un buen resumen del sentimiento general: Desde
que mi pap falleci hace 14 aos me he sentido desprotegida, sola.
Las mujeres haban tenido la costumbre de acudir a la persona fallecida en caso de emergencia. Desde
el fallecimiento, se sentan abandonadas. Para las dos mujeres que perdieron a su esposo, la muerte no
solo result en una carga emocional, sino, tambin econmica por la falta de ingresos para sostener a
la familia.
Hace cuatro aos falleci mi esposo. Antes estbamos los cuatro juntos, con mis hijos. l era cerrajero
y yo lo ayudaba, trabajbamos juntos () ahora nos falta la cabeza [de la casa] para tomar cualquier
decisin, ahora soy padre y madre, sin ningn apoyo. (Entrevistada de zona alta)
La participante que dio el testimonio anterior, adems, no tena familia cercana en Lima. Por lo que
despus de la muerte de su esposo, busc apoyo en sus amigas del comedor popular.
Por el contrario, las mujeres de la zona baja comentaron que confiar en la gente del barrio era difcil por
los chismes.
Aqu est toda la familia de mi mam y de mi pap, pero entre las familias hay cizaa, si busco ayuda
por un lado, el otro chismea. No puedo confiar en ninguna ta. (Entrevistada de zona baja)
La participante que hizo el comentario anterior estaba en duelo por la prdida de su abuelo, quin haba
sido su apoyo y motivacin durante toda su infancia.
Una seora de la zona baja explic que su esposo la haba dejado cuando sus tres hijos eran pequeos.
Adems del fracaso matrimonial, su familia la miraba con mala cara y le daba poco apoyo. Se senta
rechazada por su hermana, cuya situacin era notablemente mejor y cuyos hijos haban podido
completar grados universitarios, mientras los suyos solo pudieron completar estudios tcnicos. Senta
que haba llevado una vida solitaria y sin fuente de apoyo.
La frustracin por la situacin econmica en el caso de las mujeres de la zona baja fue la segunda
narrativa de experiencia de enfermedad.
La falta de aporte al ingreso econmico de la familia haca que las mujeres se sientan intiles. Algunas
comentaron que tenan que quedarse en la casa para poder cumplir con las tareas domsticas:
me siento as, porque no puedo apoyar mi esposo econmicamente, quisiera apoyarlo, pero si me sale
un trabajo, Cmo se quedan mis hijos? (Entrevista de zona baja)
Otra razn que dan las mujeres de sentirse intiles es que se sentan limitadas por una actitud machista
de su pareja:
No s qu hago ac, mirndome la cara () le dije que me iba ir a trabajar y se molest. Se puso a
gritarme de que cmo iba dejar la bebe () no quiere que trabaje, solo quiere que est encargndome de

152

la bebe no ms, pero yo me siento intil y me comienza a dar dolores de cabeza. () Se cree machista,
cuando l me grita, me pongo a llorar. (Entrevistada de zona baja)
Por ms que la mujer est dispuesta a ayudar, es posible que el hombre vea su deseo de trabajar como
una amenaza al rol de jefe de familia y, por ende, a su masculinidad. El rechazo de la iniciativa de
trabajar resulta en frustracin para la mujer.
Una tercera narrativa o razonamiento relacionado a la experiencia de enfermedad fue el abuso o
violencia sufrida por familiares.
En un caso, una participante de la zona baja presentaba cicatrices del abuso infantil sufrido, el cual
nunca le permiti confiar en un hombre. Esto fue agravado por el abuso sexual por parte del esposo.
En otro caso, una mujer tena de pareja un alcohlico que le pegaba a menudo cuando estaba ebrio.
Lo que yo siento es rabia, yo siento clera, ira, impotencia. Quiero agarrarlo a golpes y darle de
alma, darle un cachetadn y reventarle la boca, como l lo hace cuando est mareado. (Entrevistada
de zona baja)
El temor al abuso fue destacado en varias entrevistas: () desde que tuvimos una discusin, ya no fue
como antes, vivo con el temor que me va levantar la mano. (Entrevistada de zona baja).
El rechazo y estigma social tambin fue resaltado como una narrativa de la experiencia de enfermedad:
me siento rechazada por la familia de mi esposo. Me rechazan, porque vivo en un cerro. (Entrevistada
de zona alta)
El instrumento MINI tambin encuestaba sobre la bsqueda de salud. La mayora de las mujeres
guardaban sus problemas y no buscaban apoyo, ni en su familia o en la comunidad, probablemente
debido al miedo al chisme.
() ac no se preocupa nadie, la gente vive por s misma, los problemas de uno es solo para el chisme,
no hay apoyo. (Entrevistada de zona baja)
Dos mujeres de la zona alta comentaron que reciban apoyo de amigas del comedor popular, quines
tambin pasaban por problemas similares.
Cuatro de las mujeres entrevistadas haban buscado ayuda de un profesional en salud. Solo una haba
ido directamente al Hospital de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Las otras que haban
acudido a consultas con mdicos generales o neurlogos por fuertes dolores de cabeza, haban sido
referidas a psiclogos o psiquiatras.
Por ms que se les haba recetado tratamientos continuos, pocas lo siguieron y ninguna lleg a completar
su tratamiento, lo que justificaban por falta de dinero y tiempo para las consultas.
Un par de mujeres comentaron que haban buscado apoyo en la religin, asistiendo a misas con ms
frecuencia en tiempos difciles.
Cabe resaltar que algunas entrevistadas atribuan sntomas fsicos a su malestar mental. Un par
explicaron que sufran de parlisis facial despus de episodios de nervios. Una queja comn entre todas
era padecer de fuertes dolores de cabeza. Otras, tambin, mencionaron que se sentan con poca energa,
con ganas de pasar el da en la cama. Dos haban intentado quitarse la vida.
Estrs, depresin, nervios y rabia eran palabras comunes que las entrevistadas utilizaron para describir
sus sentimientos. Algunas afirmaban: me ha dado mi recada o me ha dado la locura.

153

Solo una mujer, originaria del norte del pas, asoci su malestar a creencias culturales y mencion que
haba ido a buscar la ayuda de un curandero.
() no quiero terminar como mi prima que se le entr la locura. () Yo si fui a buscar ayuda
de un curandero y me dijo que me haban hechizado, que me queran volver loca. (Entrevistada
de zona baja)
Las mujeres solan personificar sus sentimientos de depresin, explicando sus sentimientos como si
fueran algo externo que las tomaba.
Cuando siento que ya me viene trato de lavarme la cara para que no me agarre () cuando me entra
me da por llorar, me siento impotente, me siento intil. (Entrevistada de zona alta).
Discusin
Los resultados que se encontraron con respecto a la mayor posibilidad de desarrollar sntomas de
malestar psicolgico en la zona baja, que fueron contrarios a lo que se esperaba o propona en la
hiptesis, definen la importancia del ambiente social al proveer redes de apoyo para ayudar al residente
de zonas urbanas marcadas por la pobreza a adaptarse al mundo urbano sin perjudicar su salud mental.
Las observaciones de este estudio indican que el ambiente social es un determinante que tiene mayor
influencia sobre la salud mental que el ambiente fsico. Sin embargo, la extrapolacin de estos resultados
debe ser hecha con cuidado considerando que el barrio de VEC del distrito de Independencia es un
contexto nico por sus caractersticas de aislamiento tanto geogrfico como poltico.
A continuacin, se discuten los resultados sobre la salud mental y el medio ambiente, seguidos por las
limitaciones del estudio.
La hiptesis que gui esta investigacin fue: el estatus econmico ms bajo y las condiciones de vida
ms precarias resultaran en mayores sntomas de trastornos mentales en la mujeres que residan en la
zona alta en comparacin con las que vivan en la zona baja.
Si bien los resultados confirman las condiciones de precariedad econmica en la zona alta, tambin,
muestran que en ella se presenta un mayor tejido social. Los resultados sugieren que en la zona alta
se mantiene un pensamiento comunal, demostrado por el compartir del agua y la electricidad para
satisfacer necesidades bsicas y el deseo de tener una junta directiva propia que les permita salir
adelante juntos.
En la zona baja, ms bien se observa las consecuencias del proceso de urbanizacin. Se trata de una
poblacin en transicin, que ya no videncia sus referentes culturales y que se frustra por sus expectativas
de acomodarse a una cultura marcada por el consumismo. Esta observacin es consistente con la de
Collier en Medalla Milagrosa, quin concluye que los jvenes de la segunda y tercera generacin ya no son
culturalmente marginados y se estn integrados a la vida metropolitana (30).
Es as que las narrativas de la experiencia de enfermedad de las mujeres que puntuaron positivo para
trastornos de salud mental, demuestran la frustracin econmica de las ama de casa, agudizada por las
actitudes machistas de la pareja, que no les permite cumplir sus deseos y las hace vulnerables a desarrollar
trastornos psicolgicos. Sin embargo, en la zona alta, el contexto comunal es un factor de proteccin.
La bsqueda de vivir segn los estndares que exige el mundo urbano en la zona baja lleva a un
alejamiento de las instituciones sociales, las cuales en un inicio aportaron en la satisfaccin de las
necesidades bsicas de la comunidad.

154

Despus de unos aos comenz a llegar ms gente, ya no eran solo nuestras familias. Ya no los
conocamos y tampoco los queramos conocer. Ya no haba necesidad de conocerlos. Comenzamos a
perder nuestra unin. Ya tenamos lo que queramos: aguas, electricidad y ttulo de propiedad. No
quedaba ms para pelear como grupo. Lo nico que queremos ahora era darles un mejor futuro a
nuestros hijos. (Entrevistada zona baja)
El testimonio anterior muestra que las necesidades de los dos grupos son diferentes, y que han ido
cambiando con el tiempo. En su estudio, Lobo concluye: () el xito de inmigrantes en adaptarse a la
vida urbana depende en su habilidad de adaptar sus sistemas de alianzas de sus pueblos de provincia a la
vida urbana. (p.176) (32). Los resultados de este estudio muestran que estos vnculos disminuyen con
el tiempo, y tienen un impacto en las fuentes de apoyo del nuevo poblador urbano.
Las diferencias, tambin, van ms all que las condiciones de vida. Tambin la realidad cultural de los
pobladores de la zona alta y baja es diferente, lo que se hace notorio en hbitos tales como la crianza de
animales como cuyes, gallinas, patos y conejos para consumo propio en la zona alta. Como comenta
Altamirano, la realidad de los inmigrantes llegados de la Sierra durante y despus de la poca del
terrorismo es diferente de los que vinieron en bsqueda de una mejor vida econmica (36). Por otro
lado, el aislamiento geogrfico de la zona alta, hace que sus pobladores estn menos expuestos al mundo
urbano, en consecuencia, la vida diaria se desarrolla mayormente dentro del barrio. Las salidas son
reservadas para ir al trabajo o en caso de necesidad para compras bsicas.
Limitaciones del estudio
Por tratarse de un estudio exploratorio que tuvo por objetivo indagar si el bienestar psicolgico puede
ser influenciado por el lugar de residencia dentro de un barrio; la mayor limitacin de este estudio fue
el utilizar una muestra no aleatoria, por lo que no fue representativa de la poblacin. Asimismo, las
entrevistas solo se hicieron durante das de semana, entre las 13h-18h, lo que puede haber influenciado
en que las mujeres entrevistadas presenten ciertas caractersticas que no necesariamente son compartidas
por todas la mujeres del barrio.
Hubiera sido interesante que el estudio evale las expectativas de bienestar de las mujeres. Se podra haber
preguntado sobre la percepcin de lo que significaba el bienestar para cada grupo (mujeres que residen
en la zona alta y zona baja) y cules eran sus expectativas a nivel individual, familiar y de comunidad
a largo plazo. Esto hubiera permitido explicar mejor el hallazgo sobre la narrativa de experiencia de
enfermedad por la frustracin al parecer debido a la necesidad de ajustarse a una realidad urbana
consumista, sin contar con los recursos necesarios y el debilitamiento de las redes de apoyo social.
Tampoco hay que olvidar, que el lugar donde se realiz el estudio era un caso particular. Se trat
de un barrio aislado geogrficamente y, por lo tanto, olvidado. VEC no se encontraba en los mapas
municipales, no era considerado en las polticas sociales ni en los discursos de las autoridades. Por lo
tanto, es posible que no se haya beneficiado de intervenciones comunitarias como ha sido el caso de
otras zonas del distrito de Independencia.

Conclusiones y Recomendaciones
La salud mental es un problema cada vez mayor en pases en vas de desarrollo, agudizado por la
rpida urbanizacin.
El Per es uno de los pases de Latinoamrica en el que se han incrementado en mayor medida los barrios
urbanos marginados. El proceso de migracin de las provincias hacia la capital no ha parado desde las
primeras olas de migracin de los aos 1940. Este movimiento ha resultado en cambios importantes

155

en las normas culturales y sociales, tanto de los antiguos como de los nuevos pobladores de estos
barrios de la ciudad de Lima.
Este estudio ha encontrado que un fuerte tejido social es un mecanismo de proteccin fundamental
para la salud mental. Las mujeres que residan en la zona alta mostraron menores posibilidades de
tener sntomas de malestar psicolgico por presentar mayor cohesin social, a pesar, de presentar
mayor desventaja econmica que las mujeres que vivan en la zona baja. Al parecer como parte del
proceso de urbanizacin y mejora econmica, se evidenci la prdida de los valores comunitarios,
los cuales fueron remplazados por aspiraciones individuales, y expuso al individuo a mayores riesgos
para su salud mental.
Por lo tanto, las polticas de salud mental deberan prever los problemas generados por la urbanizacin
para impulsar estrategias de prevencin que fortalezcan las redes sociales. Asimismo, las intervenciones
comunitarias deberan buscar fortalecer los mecanismos de proteccin, ayudando a mantener la
organizacin comunal creada por la misma comunidad.

Agradecimientos:
La autora agradece al Programa de Trauma y Salud Global. En particular agradece al Dr. Duncan
Pedersen, Dra. Ins Bustamante, Mara Mendoza, Dr. Luis Matos y Rosario Pizarro, por todo el apoyo
que cada uno brind en este estudio y a todos los pobladores de Villa el Carmen que participaron y
colaboraron con el trabajo de campo.

156

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Programa de Trauma y Salud Global

Investigador principal
Duncan Pedersen

Instituto Douglas - Universidad McGill, Canad

Co- investigadores
Laurence Kirmayer
Allan Young
Jaswant Guzder
Vctor Lpez
Bhogendra Sharma
Ins Bustamante
Chamindra Weerackoody

Universidad McGill, Canad

Universidad McGill, Canad
Universidad McGill, Canad
Centro de Estudios Biolgicos y Psicosociales, Guatemala
Centro de Vctimas de Tortura (CVICT), Nepal
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Per
Asociacin del Desarrollo Rural (PRDA), Sri Lanka

Coordinadora
Consuelo Errzuriz
Instituto Douglas - Universidad McGill, Canad


Investigadores del Equipo Central del Per

Ins Bustamante
Marina Piazza
Darsy Caldern
Gloria Cueva
Fabin Fiestas
Alfonso Gushiken
Luis Matos
Mara Mendoza
Miryam Rivera


Asistente - Per
Rosario Pizarro

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