ENFOQUE DIAGNOSTICO

1. DIARREAS AGUDAS
Anamnesis
Es importante conocer la duracin de los sntomas, los antecedentes
epidemiolgicos y el haber padecido antes molestias similares. Debe
investigarse las sospechas de deshidratacin, como mareos al incorporarse
o debilidad. El periodo de incubacin es una gua importante para conocer el
agente causal. Esto no siempre es posible, ya que existen alimentos
contaminados sin cambios en el sabor o aspecto. La nica instancia en la
cual se puede conocer el periodo de incubacin es cuando mltiples
personas se enferman despus de comer la misma comida. Los pacientes
con diarrea aguda infecciosa suelen tener dolor abdominal, fiebre y las
deposiciones pueden ser acuosas, de color marrn o sanguinolentas.
Los vmitos sugieren ingestin de comidas con toxinas preformadas, como
las que poseen Staphylococcus aureus o Clostridium perfringes. Los
parsitos que no penetran en la mucosa intestinal, como Giardia lamblia y
los criptosporidios, solo causan sntomas leves como diarrea pastosa,
distensin abdominal y ausencia de fiebre.
En ocasiones, los pacientes se encuentran ms comprometidos y presentan
fiebre alta, escalofros, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En estos
casos se debe pensar en Salmonella o Shigella, que invaden la mucosa
intestinal y provocan inflamacin abdominal importante. Otros agentes,
como Clostridium difficile o E. coli enterohemorrgica, producen igual
cuadro clnico a travs de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso
general importante es caracterstica de organismos que invaden
superficialmente el epitelio intestinal, como los virus (rotavirus, virus
Norwalk y otros).
Examen fsico
Una evaluacin del estado de hidratacin es importante, ya que la
deshidratacin es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea aguda
infecciosa. El aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de
hipotensin arterial ortostatica indican perdida de volumen. La fiebre alta
sugiere infeccin por un microorganismo invasivo. La disminucin de la
motilidad intestinal con disminucin de los ruidos hidroaereos es un signo
de gravedad.
Algunos tipos de gastroenteritis virales estn acompaados por erupcin en
la piel. La infeccin por Salmonella typhi puede asociarse con maculo
ppulas en el tronco.
Exmenes complementarios
La diarrea aguda infecciosa por lo comn se autolimita y, en consecuencia,
los exmenes complementarios y el tratamiento con antibiticos se
recomiendan solo en pacientes con cuadros infecciosos graves. En estos
casos es conveniente realizar un examen microscpico de la materia fecal
en busca de leucocitos polimorfonucleares y hemates. La materia fecal de
las diarreas agudas infecciosas producidas por microorganismos que

invaden e inflaman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos.

Se recomienda realizar hemocultivos y cultivo de materia fecal.
Cuando la diarrea es sanguinolenta y dura ms de 10 das conviene indicar
una sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o
neoplasia de colon.
Alrededor del 20% al 40% de las diarreas agudas, a pesar de que se las
investiga, no tiene diagnstico etiolgico.

Historia clnica
Investigacin epidemiolgica

Infecciosa

No infecciosa

Criterios de gravedad
SI
Laboratorio de rutina
Hemocultivo
Extendido de materia fecal
Cultivo de materia fecal

Evaluacin y tratamiento
NO
Tratamiento sintomtico

Tratamiento

Respuesta adecuada

Respuesta inadecuada
Diarrea mayor de 10 das

Sigmoidoscopia
2. DIARREAS CRNICAS
Los pacientes que tienen diarrea durante ms de cuatro semanas sern
considerados como portadores de enfermedades que producen diarreas
crnicas. El primer paso, como ya se mencion, es intentar diferenciar las
causas funcionales de las orgnicas. (Cuadro 1)
CUADRO 1. CRITERIOS
QUE SUGIEREN
CRNICA ORGNICA
Duracin de menos de tres meses
Deposiciones nocturnas
Prdida de peso (mayor de 5 kg)
Velocidad de eritorsedimentacin acelerada

DIARREA

Anemia
Hipoalbunemia
La especificidad de por lo menos tres criterios es de 90% o mayor; en
cambio, la sensibilidad de igual nmero es baja.
Los pasos para el estudio de la diarrea crnica son, es primer lugar, una
anamnesis y un examen fsico complementos. Los estudios de laboratorio
iniciales sern hemograma, eritrosedimentacin, creatinina, hepatograma,
proteinograma, ionograma plasmtico, calcemia, fosfatemia, tiempo de
protrombina y determinacin de tritrofina y tiroxina libre. Si la diarrea es
voluminosa (mayor de un litro por da) o existe hipopotasemia se solicitarn
determinaciones de polipptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina
y sustancia P. En caso de que haya accesos de enrojecimiento facial, se
determinar cido 5-hidroxiindolactico en orina.
El estudio parasitolgico y la investigacin de grasa cuantitativa en la
materia fecal y la fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exmenes
necesarios en todos los pacientes con diarrea crnica.
Con todos estos pasos se llega al diagnstico en aproximadamente el 75%
de los casos. Si todos los estudios fueron negativos, el prximo paso ser la
Historia clnica
determinacin del antgeno de Giardia en la materia fecal, que posee una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 98% en el diagnstico de la
diarrea crnica por este agente. La investigacin del uso de laxantes no
Diarrea
funcional en esta etapa. La
referido Diarrea
por el orgnica
paciente es otra de
las pesquisas
alcalinizacin de la materia fecal en busca de fenilftalena,antraquinonas y
bisacodilo se utiliza para este fin. Simultneamente se miden el sodio, el
potasio, el sulfato, el fosfato y la osmolaridad fecal.

Si a pesar de estos estudios el origen no se encuentra, los prximos pasos

sern: enteroclisis, tomografa computarizada de abdomen, ileoscopia y
anlisis de aire espirado para la investigacin de sobrecrecimiento
tacin, ionograma plasmtico, creatinina, tirotrofina, tiroxina libre.
bacteriano. Si no puede determinarse una causa de diarrea orgnica luego
nica: gastrina, pptido vasoactivo, sustancia P, histamina, calcitonina, 5-hidroxiindolactico urinario.
de estos estudios, se establece el diagnstico de diarrea idioptica.
uantitativa de grasa en la materia fecal.

No diagnstico

Diagnstico (75% de los casos)

Tratamiento

, alcalinizacin, sodio, potasio, sulfato, fosfato y osmolaridad en la materia fecal.

pia, anlisis del aire espirado para sobrecimiento bacteriano.

No diagnstico
Diarrea idioptica